METABOLISMO EN PACIENTES QUIRURGICOS

Docente: Dr. Rodrigo Heredia Alba

Alimento: Es cualquier sustancia Hidratos de carbono Grasas Protenas Vitaminas Minerales

Nutricin:
El ser vivo utiliza, transforma e incorpora a sus propias estructuras una serie de nutrientes que recibe mediante la alimentacin, con el objeto de obtener energa, construir y reparar las estructuras orgnicas y regular los procesos metablicos. Proceso involuntario y

automtico.

Definiciones:
Digestin: Mediante recursos mecnicos y qumicos,

transforma los alimentos que se ingieren para que puedan ser absorbidos. Absorcin: Penetracin de especies qumicas (nutrientes) a travs de la membrana plasmtica, para su utilizacin a nivel intracelular.

Aporte calrico de los distintos nutrientes: Hidratos de Carbono Lpidos Protenas Alcohol 4 Kcal./ gr. 60% 9 Kcal./gr. 25 % 4 Kcal./gr. 15% 7 Kcal./gr.

HIDRATOS DE CARBONO Conocidos tambin como carbohidratos, glcidos o azucares. Formado x por carbono, hidrogeno y oxigeno. Para uso directo como glucosa y para depsito como glucgeno. Una vez satisfechas las demandas, los excedentes pasan a formar tejido adiposo. Representan el 40-80% del total de la energa requerida.

GRASAS Y ACEITES (LIPIDOS) Son un extenso grupo de biomolculas cuya caracterstica principal es su insolubilidad en agua y solubilidad en solventes orgnicos

Fuente importante de lpidos tenemos las frutas secas, leche entera y sus derivados, aceites y carnes.

Clasificacin segn su funcin biolgica De deposito: tejido subcutneo, medula sea y grasa de rganos en general. Estructurales: P-lpidos, Glicolipidos, Esteroles Funciones de los lpidos Formacin de hormonas Eficaces aportadores de energa Vehculo de vitaminas liposolubles Aportadores de cidos grasos esenciales Componentes estructurales de membranas Componentes de la membrana celular

Funciones de los lpidos Reconocimiento celular Especificidad de la especie e inmunidad Aumentan el sabor sapido Producen sensacin de saciedad cidos grasos esenciales Alfa-linolenico (W3) u OMEGA3, se ubica en la retina, cerebro, espermios,etc. Fuentes: aceites de soya, pescados y mariscos, leche humana, algas, etc. Linolico (W6) u OMEGA6, componente de muchos tejidos y membranas. Fuentes: aceites vegetales, carne, hgado, yema de huevo, cerebro, leche humana

PROTEINAS
Formadas por carbono, hidrogeno, oxigeno y nitrgeno.

Funciones: Estructura Regulacin del metabolismo Detoxificacin Inmunidad Energa

Se clasifican en:
Aminocidos esenciales: Fenilalanina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, treonina, triptfano, valina Aminocidos no esenciales Aminocidos semiesenciales: Alanina, acido aspartico, acido glutamico, arginina, cisteina, cistina, citrulina, glicina, hidroxilisina, hidroxiprolina, histidina, prolina, serina, tirosina.

Fuentes de protenas Carnes,hgado, pescados, leche y sus derivados, los huevos, las legumbres (las protenas de origen animal poseen mayor predisposicin que las vegetales)

Las protenas de la dieta se usan para la formacin de nuevos tejidos o para el reemplazo (funcin plstica). Cuando las protenas consumidas exceden las necesidades del organismo, sus aminocidos producen amoniaco y las aminas que se liberan en estas reacciones, son altamente txicos, por lo que se transforman en urea en el hgado y se elimina por la orina al filtrarse en los riones

 Balance nitrogenado:

Es la relacin entre el nitrgeno proteico que perdemos y el que ingerimos. Un gramo de nitrgeno procede de 6,25 gramos de protena. El nitrgeno se elimina a travs de la orina (urea), por las heces y la piel.

MINERALES
Macrominerales (requerimientos mayor a 100mg/da): Calcio, fsforo, potasio, azufre, magnesio, sodio Microminerales u oligoelementos (requerimientos menor a 20 mg/da): hierro, zinc, selenio, yodo,cobalto, bromo manganeso

VITAMINAS
Son sustancias orgnicas imprescindibles en los procesos metablicos, no aportan energa, pero sin ellas el organismo no es capaz de aprovechar los elementos constructivos y energticos suministrados por la alimentacin. Las vitaminas deben ser aportadas a travs de alimentacin, puesto que el cuerpo no puede puede sintetizarlas. Una excepcin es la vitamina D, que se puede formar en la piel con la exposicin al sol y las vitaminas K, B1, B12 y cido flico que se forman en pequeas cantidades en la flora intestinal.

Vitaminas Liposolubles

Funcin

Fuente

Crecimiento, hidratacin de la piel, mucosas, pelo, dientes y huesos, visin, antioxidante natural Metabolismo del calcio y el fsforo

Hgado, yema de huevo, lcteos, zanahorias, espinacas brcoli, lechuga, damascos, duraznos, melones Hgado, yema de huevo, lcteos, germen de trigo, luz solar Aceites vegetales, yema de huevo, hgado, panes integrales, legumbres verdes, frutos secos, vegetales de hojas verdes

Antioxidante natural, estabilizacin de las membranas celulares, protege los cidos grasos

Coagulacin sangunea

Harinas de pescado, hgado de cerdo, coles espinacas.

Vitaminas hidrosolubles

Funcin

Fuente

B1

Funcionamiento S.N.C., metabolismo glcidos, crecimiento y mantenimiento de la piel

Carnes, yema de huevo, levaduras, legumbres secas, cereales integrales, frutas secas

B2

Carnes, lacteos, cereales, Metabolismo de levaduras y vegetales protidos, glucidos, interviene respiracin verdes celular, integridad de piel, mucosas y la vista Metabolismo de protidos, glucidos y lipidos, circulacin sanguinea, crecimiento, cadena respiratoria y SNC Carnes, hgado y rin, lcteos, huevos, en cereales integrales, levadura y legumbres

B3

Vitaminas hidrosolubles

Funcin
Metabolismo de protenas y aminocidos Formacin de glbulos rojos, clulas y hormonas. Ayuda al equilibrio del sodio y del potasio.

Fuente
Yema de huevos, las carnes, el hgado, el rin, los pescados, los lcteos, granos integrales, levaduras y frutas secas

B6

ACIDO FOLICO

Crecimiento y divisin celular. Formacin de glbulos rojos

Carnes, hgado, verduras verdes oscuras y cereales integrales.

B12

Elaboracin de clulas Sntesis de la hemoglobina Sistema nervioso

Sintetizada por el organismo. No presente en vegetales. Si aparece en carnes y lcteos.

CONCEPTO

ESTADO METABOLICO
FACTORES PATOLOGICOS

FACTORES QUIRURGICOS

EFECTOS DEL DEFICIT DE NUTRICION

HIPOPROTEINEMIA
BAJA FUNCION MEDULA OSEA ATROFIA DEL BAZO Y TEJ. LINFOIDE ALTERACION PRODUCCION ANTICUERPOS AUMENTO DE LA INFECCION ALTERACION FUNCION HEPATICA

CAUSAS DE NUTRICION INADECUADA

DEFICIT PREOPERATORIO ANCIANOS TRANSTORNOS ALIMENTICIOS TRANSTORNOS ENDOCRINOS INFECCIONES TRANSTORNOS DIGESTIVOS PATOLOGIAS INTESTINALES FISTULAS INTERNAS O EXTERNAS INSUFICIENCIAS HEPATICAS ENFERMEDADES CONSUNTIVAS HEMORRAGIA CRONICA ALBUMINURIA MASIVA SUPURACIONES CRONICAS

METODOS DE EVALUACIN NUTRICIONAL

Interrogatorio Valoracin global objetiva

Pruebas bioqumicas

La composicin corporal Los datos inmunolgicos

METODOS DE EVALUACIN NUTRICIONAL

COMPOSICIN CORPORAL.
Antropometra Imagenologa Impedancia bioelctrica Potasio total corporal Agua total corporal Pruebas de funcionalidad.
la dinamometra la estimulacin elctrica

EVALUACIN NUTRICIONAL
OBJETIVO: Evaluacin de las condiciones de nutricin del paciente crtico INDICACIONES: Todo paciente ingresante a quirofano

CONTRAINDICACIONES: Inestabilidad hemodinmica

Bien nutrido Desnutrido Desnutrido

VALORACION NUTRICIONAL GLOBAL

Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutricin

VIAS DE ALIMENTACION
VIA ORAL

ALIMENTACION POR SONDA

NUTRICION PARENTERAL

NUTRICION ENTERAL
INDICACIONES ANOREXIA DEBILIDAD INTENSA VIA BUCAL NO ES LA APROPIADA QUEMADURAS INCONCIENTES RECIEN NACIDOS LESIONES DE ESOFAGO

NUTRICION ENTERAL

DIETA NATURAL O POLIMERICA DIETA ELEMENTAL O QUIMICAMENTE DEFINIDA

CONCENTRACIONES 12.5 25 % A 40 A 40 A 50 ML HORA

DIETAS NE

NUTRICION ENTERAL
DIETA NATURAL O POLIMERICA

NUTRICION ENTERAL
DIETA ELEMENTAL O QUIMICAMENTE DEFINIDA ALTO VALOR NUTRITIVO ABSORCION COMPLETA A NIVEL DEL YEYUNO BAJO RESIDUO FECAL COMPOSICION FLEXIBLE Y ADAPTABLE A LAS NECESIDADES ESPECIFICAS DEL PACIENTE

NUTRICION ENTERAL
CARACTERISTICAS
DENSIDAD CALORICA OSMOLARIDAD VISCOSIDAD CONTENIDO DE LACTOSA PROTEINAS CARBOHIDRATOS GRASAS ELECTROLITOS VITAMINAS

NUTRICION ENTERAL
NECESIDADES NUTRICIONALES ENERGIA AMINOACIDOS HIDRATOS DE CARBONO GRASA AGUA ELECTROLITOS OLIGOELEMENTOS VITAMINAS

NUTRICION PARENTERAL

Su uso implica que la va digestiva no es -total o parcialmente- utilizable Los nutrientes iv. tienen caractersticas especiales Eliminacin proceso digestivo y heptico Rotura barrera cutnea > posibilidad de infeccin

NPT
Tcnica compleja Complicaciones : - morbimortalidad - prolongan estancia hospital - aumentan costes Equipos especializados: - minimizan / diagnstico precoz efectos 2os

Indicacin como terapia Primaria

Efectividad probada
Sindrome de mala absorc. Fistula Enterocutanea Falla renal aguda Fallo Hepatico (cirrosis) Quemados (+ NE)

Efectividad no probada

Enf. Inflamatoria intestinal.

Anorexia nervosa

Indicacin como terapia de Soporte

Efectividad probada
Enteritis rdica Enteritis quimioterpica Perioperatoria en malnutridos Pancreatitis Aguda & Grave

Efectividad no probada
Pancreatitis crnica Perioperatoria en caquexia cardiaca Vomitos con leo

CONTRAINDICACIONES
Duracin < 5 das Ciruga de Urgencia Pronstico no mejorable con SN Agresivo Rechazo de otros tratamientos Mdicos o Quirrgicos

VIAS

Perifricas

Antebrazo: Cubital Radial Brazo: Baslica Ceflica

Subclavia Centrales Yugular Interna Femoral

Acceso

Acceso Localizacin extremo catter

ELECCION DEL CATTER

 Material de fabricacin Tamao:

Grosor - (Dimetro ext./interno) (French/gauges) Longitud

Nmero de luces Percutneo, tunelizado, implantado Otros: valvulado, impregnados de antibitico y/o antisptico, heparinizado etc.

VIAS CENTRALES : Material

Larga

Duracin ( > 30 das )

Tunelizados Silicona

> Duracin < Infecciones

Silicona Poliuretano

< Infeccin < Cuidados Ciruga

TCNICAS DE ADMINISTRACIN

CONTINUA
24 h al da Indicacin : NP Hospitalaria NP Domiciliaria y con problemas de sobrecarga de volumen

CCLICA
Durante el da o la noche Indicacin: NP a Domicilio Contraindicacin: Prdidas muy elevadas (fstulas)

OBJETIVOS DE LA NUTRICIN PARENTERAL

Mantener estado nutricional ptimo Evitar consumo proteico y calrico Favorecer la respuesta inmunlogica Mantener un balance nitrogenado ptimo

COMPONENTES DE LA NPT
Soluciones intravenosas de glucosa Emulsiones de lpidos Aminocidos

SOLUCIONES DE GLUCOSA % 5 10 50 70 G/L 50 100 500 700 EMULSIONES DE LPIDOS 10 20 50 100 500 1000 Kcal/l 170 340 1700 2380

NUTRICION PARENTERAL TECNICA

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Agua Glucosa

50 a 100 ml/kg/dia 5 g/Kg/da 20 Kcal/Kg/da 60% - 70% de las caloras 1.5 g/Kg/da 30% 40% de las caloras Administrar en 24 horas 1.5 - 2 g/Kg/da

Lpidos

Aminocidos

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Sodio Potasio Gluconato de Calcio Oligoelementos Multivitaminas

3 - 5 mEq/kg/dia 1 3 mEq/kg/dia 1 amp 10 ml 1 amp 1 amp

NUTRICION PARENTERAL
NUTRIENTES PARA ALIMENTACION PARENTERAL VITAMINAS
POLIVITAMINICOS VITAMINA K ACIDO FOLICO V ITAMINA B12

GLUCEMIA
INSULINA 40 U/ML GLUCOSA 50% AMP 20 ML

Controles NPT

 Controles clnicos : - constantes: t; Fc; Fresp.; PVC... - balances hdricos Controles bioqumicos Controles NPD / prolongada Peso (1 2 x semana) Talla

 Diarios:
glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta estabilizacin

Semanales o Bisemanales:
Hemograma; Na+ / K+ / Cl- / Ca2+ / P / urea / creatinina

Quincenales o Mensuales:
prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa; perfil heptico; t. protrombina; Mg2+ / Zn

NUTRICION PARENTERAL
CONTROLES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA ELECTROLITOS UREA GLICEMIA GASOMETRIA (1 A LA SEM) EXAMENS BACTERIOLOGICOS Rx DE TORAX

NUTRICION PARENTERAL
DIABETES

MAS INSULINA

CONTROLES MAS SEGUIDOS

NUTRICION PARENTERAL
INSUFICIENCIA CARDIACA HIPERTENSION ARTERIAL

ELIMINAR CLORURO DE NA

VOLUMEN TOTAL 1000 A 1200 CC EN 24 HORAS

NUTRICION PARENTERAL
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

AUMENTAR INSULINA

BALANCE HIDROELECTROLITICO

Complicaciones NPT

 Mecnicas: cateterizacin Infecciosas: acceso venoso central y/o manipulacin de la bolsa Metablicas: nutrientes y situacin metablica

Complicaciones mecnicas: insercin catter

Neumotrax : < 4 % Malposicin Lesin arterial (subclavia / cartida) Hemtorax / hemomediastino Lesin plexo braquial / conducto torcico Embolismo (areo / catter)

Complicaciones mecnicas: tardas (catteres)

Obstruccin (fibrinolticos) Trombosis venosa / Tromboflebitis: - enf. riesgo
- Eco - Doppler

Desconexin accidental Prdida accidental

Complicaciones infecciosas (acceso venoso central)

Profilaxis:
protocolo insercin / cuidados

Origen infeccin:
mezcla NPT; piel; conexin/es; hematgena

Grmenes:
staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp.

Complicaciones metablicas (I)

Bioqumicas: - Hiperglucemia - Hipoglucemia - Estado hiperosmolar - Dficit electrolitos Efectos 2os lpidos

Complicaciones metablicas (II)

Dficits micronutrientes / otros Sndrome realimentacin Enf. hepato-biliar Enf. metablica-sea

Sndrome de realimentacin

Pacientes con MEP grave Realimentacin: I.V.; enteral ; oral ICC / insuf. respiratoria : aumento vol. circulatorio --> intolerancia hdrica Hipo: K+ / Mg2+ / P Dficit tiamina

Enfermedad hepato-biliar
Colecistitis alitisica (barro biliar):
no ingesta oral

Enfermedad heptica: esteatosis / colestasis intraheptica:

aumento transaminasas; GGT; f-alcalina exceso energa

Tto.: Intentar ingesta oral (mnima) / reduccin

calrica / metronidazol

Enfermedad metablica-sea
En pacientes con NP largo plazo:
osteoporosis osteomalacia /

Dolores seos ; fracturas (vertebrales) Balance negativo Ca2+ Ratio molar Ca2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1) Mantener aporte vit. D en NPT (?)

Frmacos: corticoesteroides; ciclosporina; tacrolimus, DPH; heparina

Complicaciones de la NPT
Hiperglucemia, diselectrolitemia, disfuncin heptica
Hipertrigliceridemia Aumento del BUN Sobrehidratacin

Infeccin

COMPLICACIONES RESUMEN
EXCESO DE GLUCOSA O CALORAS: HGADO GRASO, ESTADO HIPEROSMOLAR, ESTIMULACIN EN LA LIBERACIN, DE CATECOLAMINAS, AUMENTO DE LA FORMACIN DE LACTATO HIPERGLICEMIA AUMENTO DE LOS NIVELES SRICOS DE ELETROLITOS FIEBRE SED INTENSA DESHIDRATACION TAQUIPNEA CIANOCIS OBNIBILACION COMA