PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA PARA MDICOS

Es un programa que orienta al mdico para la evaluacin y el tratamiento inicial del paciente traumatizado

HISTORIA
Nebraska, 1976 Cirujano ortopedista Cirujanos y mdicos en el ejercicio privado de la medicina en Nebraska, en conjunto con la fundacin para la Educacin Mdica de Lincoln 1978, prototipo del ATLS Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos

NECESIDAD
39 pases 70% principal causa de muerte 10 pases es la segunda causa de muerte Pases en desarrollo Quemaduras, ahogamientos y cadas

El trauma es una enfermedad, y en ella encontramos a un husped (el paciente) y a un vector de transmisin (vehculo, el arma de fuego).

METAS

Evaluar el estado del paciente con precisin y rapidez Reanimar y estabilizar al paciente resolviendo los problemas en orden prioritario Determinar si los recursos del hospital son suficiente para resolver en forma adecuada los problemas del paciente Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario del enfermo Asegurar que el paciente reciba una atencin ptima en cada fase del tratamiento

PRIMERA ETAPA
Primeros segundos a minutos despus del accidente. Apnea: lesiones cerebrales graves, lesiones cardiacas, ruptura de grandes vasos.

SEGUNDA ETAPA
Algunas horas despus del traumatismo Hematoma subdural o epidural, hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin heptica, hemorragias graves.

TERCERA ETAPA
Varios das o semanas despus del traumatismo. Secundaria a sepsis o falla orgnica mltiple

Situacin que pone en peligro la vida

A pesar de no tener un diagnostico definitivo, ello no deber impedir dar un tratamiento indicado Que la falta de disponibilidad inicial de una historia clnica detallada no ser requisito esencial para proceder a la evaluacin

ABCDE

OBJETIVOS
1. Identificar la secuencia correcta de prioridades en la atencin del paciente politraumatizado 2. Aplicar los principios descritos en la revisin primaria y secundaria en la atencin del paciente politraumatizado 3. Aplicar la pautas y tcnicas que se deben utilizar en las fases de reanimacin inicial y de atencin definitiva del tratamiento del paciente politraumatizado

OBJETIVOS
4. Identificar la forma en que la historia mdica del paciente y los detalles del accidente contribuyen a la identificacin de lesiones 5. Anticipar los peligros latentes relacionados con la revisin primaria y tratamiento del paciente traumatizado y realizar las acciones necesaria para minimizar su impacto

OBJETIVOS
6. Realizar la evaluacin y el tratamiento iniciales en un paciente politraumatizado simulado, efectuando las prioridades en secuencia correcta y explicando las tcnicas de manejo durante el tratamiento inicial y estabilizacin

Preparacin

Triage

Revisin Primaria (ABCDE)

Revisin Secundaria (revisin de cabeza a pies e historia)

Auxiliares y procedimientos durante la reanimacin

Reanimacin

Auxiliares para la revisin secundaria

Reevaluacin y monitoreo continuos despus de la reanimacin

Cuidados definitivos

PREPARACIN

Fase Prehospitalaria
Coordinacin de grupos para atencin en

accidente Notificacin del traslado Mantenimiento de la va area. Control de hemorragias externas y choque Inmovilizacin adecuada del paciente Traslado Hospital: Fcil acceso, cercano, adecuado Triage

PREPARACIN

Fase Hospitalaria
Equipo, Material y Personal antes arribo

paciente Manejo de la va area, ventiladores Soluciones intravenosas, derivados sanguneos Equipo listo para monitorizacin Laboratorio, Radiologa y Estudios especiales Interconsultas correspondientes

TRIAGE

Mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basado en los recursos disponibles y necesidades de tratamiento, existen dos situaciones:
Mltiples lesionados
Con peligro inmediato la vida y lesiones mltiples.

Accidentes masivos o lesionados: Tratamiento primario a los que tienen mayor posibilidad de

sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material, equipo y personal.

Revisin Primaria (ABCDE)

Identificar las situaciones que amenazan la vida. Tratamiento en funcin de las lesiones sufridas, SV y mecanismo de lesin. Evaluar en forma rpida y eficiente.

Revisin Primaria (ABCDE)

Es indispensable mantener las funciones vitales e iniciar la resucitacin (ABCDE).

A: (AIRWAY) Mantenimiento de la va area y control de

la columna cervical B: (BREATING) Respiracin y ventilacin C: (CIRCULATION) Circulacin con control hemorragias D: (DEFICIT NEUROLOGIC) Dficit neurolgico E: (EXPOSITION) Exposicin y Control Ambiental: Prevenir hipotermia

MANTENIMIENTO DE LA VA AREA Y PROTECCIN DE LA COLUMNA CERVICAL

Asegurar su permeabilidad y Proteger simultneamente la columna cervical Elevacin del mentn o desplazamiento mandibular hacia delante. Aspirar al paciente para evitar obstruccin con secreciones

MANTENIMIENTO DE LA VA AREA Y PROTECCIN DE LA COLUMNA CERVICAL

Detectar obstruccin de va area buscando cuerpos extraos, fx. faciales mandibulares de trquea y/o laringe. Pacientes con TCE y alteracin del estado de conciencia requieren de una va area definitiva

RESPIRACIN Y VENTILACIN
Asegura un buen intercambio de gases para mxima oxigenacin. EVALUACIN Exponer cuello y trax. Determinar la frecuencia y profundidad de respiraciones.

CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS

Causa de muerte mas importante secundaria a trauma. La hipotensin puede ser de origen hipovolmico. Revisin del estado hemodinmico. Identificar fuentes de hemorragia externa o interna.

CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS

Observacin clnica
Estado de conciencia: Se altera la perfusin

cerebral. Coloracin de la piel: Cara color cenizo y la palidez acentuada de extremidades. Pulso: Los centrales femoral y carotdeo deben ser evaluados bilateralmente buscando amplitud, frecuencia y ritmo

DFICIT NEUROLGICO
Evaluacin neurolgica Establece el nivel de conciencia. Determina tamao, simetra y reactividad de pupilas.

EXPOSICIN/CONTROL AMBIENTAL
El paciente debe ser desvestido para un buen examen y una evaluacin completa. Al trmino cubrirlo con cobertores y as evitar hipotermia.

REANIMACIN
Maximiza la vida del paciente Resucitacin agresiva Tratar lesiones que amenazan la vida

Riesgo potencial de compromiso de VA asegurar y proteger

Traccin del mentn o elevar mandbula

Px. consciente la permeabilidad de VA puede establecerse en forma normal y mantenerse con una cnula

Px. inconsciente s/reflejo nauseoso cnula orofarngea

RESPIRACIN/VENTILACIN/OXIGENACIN

Intubacin endotraqueal es forma definitiva de controlar VA comprometidas por causas mecnicas, problemas ventilatorios o px. inconscientes

Proteger columna cervical

Px. c/contraindicacin o no se puede realizar, se establece VA Qx.

Px. Traumatizados recibir oxgeno suplementario

No intubados colocar mascarilla con reservorio

Se instala en vas venosas perifricas en extremidades superiores

Establecer un mnimo de 2 vas IV con cateteres de gran calibre

Velocidad de administracin de lquido es directamente proporcional a el dimetro interno del catter e inversamente proporcional a su longitud

Al instalar catter se extrae sangre:

Clasificacin sangunea Pruebas cruzadas Estudios hematolgicos Qumicos basales Pruebas de embarazo

Iniciar terapia vigorosa con sol. salina balanceada En forma de bolos administrando 2 a 3 lts. p/respuesta apropiada del Px. Soluciones IV calentar 37 a 40 grados Estado de shock origen hipovolmico Px s/respuesta a terapia IV se administra sangre especfica o tipo O negativa

Shock hipovolmico no tratar con vasopresores, corticoesteriodes o bicarbonato de sodio Si continua intervencin Qx. Hipovolemia prevenir prdida de calor corporal

MONITORIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA

Requieren politraumatizados Taquicardia inexplicable, fibrilacin auricular, extrasstoles ventriculares y cambios de segmento STlesin cardiaca o trauma cerrado Actividad elctrica sin pulsotaponamiento cardiaco, neumotrax a tensin y/o hipovolemia profunda Bradicardia, conduccin aberrante y extrasstoleshipoxia, hipoperfusin e hipotermia

SONDA URINARIA
Diuresis horaria es un parmetro indicador

del estado de volemia y refleja perfusin renal DH se realiza mejor c/sonda vesical

En pacientes con sospecha ruptura uretral:

No insertar s/revisin rectal o genital Sangre en meato urinario Fx plvica Prstata elevada o no palpable

Equimosis perineal
Sangre en escroto

Evita o reduce la distencin gstrica y disminuye riesgo de broncoaspiracin Buena funcin se coloca bien y c/succin efeciva En Fx. de etmoides la sonda se coloca por via orogastrica

FR y gases arteriales monitorizan VA y respiracin del Px sean adecuadas Detector colorimtrico de CO2deteccin de CO2 exhalado Oximetra del pulso determina colorimtricamente la saturacin de O2de la Hb no mide ventilacin, PaO2

No retraso para reanimacin de Px Rx AP de trax y AP de plvis guan los esfuerzos de reanimacin Rx trax lesiones que ponen en peligro la vida y requieren Tx temprano Rx de pelvis Fx c/necesidad de transfusin sangunea

Rx no evitarse en Px embarazada Lavado peritoneal Dx y USG deteccin temprana de hemorragias internas ocultas Obesidad y el aire en los intraabdominal en intestino puede comprometer imgenes en USG

Debe realizarse durante la revisin primaria. El proceso de traslado debe iniciarse de inmediato por el personal administrativo. No deben suspenderse las maniobras de evaluacin o resucitacin. El mdico que refiere debe comunicarse con el mdico que recibir al paciente.

Consiste en una revision de cabeza a pies. Incluyendo evaluacin de los signos vitales. Cada regin del cuerpo se examina teniendo cuidado de no pasar desapercibida una lesin o restndole importancia Escala de coma de Glasgow Estudios complementarios: radiogrficos, laboratorios.

Toda revisin mdica debe incluir: Mecanismo que produjo la lesin este debe investigarse, si no se puede del paciente directamente, se interroga al personal que prest atencin prehospitalaria y a los familiares. AMPLIA

A:Alergias M:Medicamentos tomados habitualmente P:Patologa previa LI:Libaciones y ultimos alimentos A:Ambiente y eventos relacionados con el trauma

Ocurre en accidentes automovilsticos, cadas y otros mecanismos. En caso de accidente automivilstico obtener esta informacin: uso de cinturn, deformacin del volante, direccin del impacto, eyeccin del pasajero El mecanismo del incidente puede predecir el tipo de lesin.

El tipo, extensin y el tratamiento est determinado por factores como: la regin anatmica, los rganos cercanos a la lesin, el trayecto y velocidad del objeto penetrante.

Pueden ser aislados o asociados a un traumatismo cerrado o penetrante: como consecuencia de incendios, explosiones etc.La hipotermia prolongada puede causar lesiones por congelamiento.

Obtener informacin de exposicin del paciente a substancias qumicas, toxinas o radiaciones por dos razones:
I ) En el paciente ocasionan diversas

alteraciones pulmonares y cardiacas o el deterioro de otros rganos II ) Pueden ser peligrosos para el personal que atiende al accidentado.

Cabeza
Se revisa toda la cabeza y cuero cabelludo

buscando laceraciones, contusiones o evidencia de fractura. Los ojos se pueden exp1orar haciendo que el paciente lea las letras de un frasco y debemos valorar: agudeza visual, pupilas, hemorragia conjuntival o del fondo de ojo, lesiones penetrantes, lentes de contacto, luxacin de cristalino o compresin ocular.

Si no va asociado a obstruccin de va area hemorragia mayor sera tratado posterior a estabilizar al paciente y puede ser postergado sin compromiso para el paciente. Si la fractura es en la parte media de la cara puede haber lesin de la lmina cribosa del etmoides y de poner sonda gstrica debe ser instalada por va oral.

Inspeccin buscando datos de una lesin cerrada o penetrante, desviacin traqueal y uso de msculos accesorios para la respiracin. Palpar buscando dolor, deformidad, edema, enfisema subcutneo, desviacin traqueal y simetra de pulsos. Auscultar las arterias cartidas en busca de soplos. Obtener una radiografa lateral de columna cervical.

Inspeccin de la pared torcica anterior, lateral y posterior buscando signos de lesiones cerradas o abiertas, el uso de los msculos accesorios para la respiracin y movimientos respiratorios laterales. Palpar toda la pared torcica buscando datos de lesin abierta o cerrada, enfisema subcutneo, color y crepitacin. Percutir buscando matidez o timpanismo Auscultar la pared anterior de trax y las bases posteriores buscando ruidos respiratorios bilaterales y ruidos cardacos.

Inspeccin de abdomen anterior y posterior buscando signos de trauma cerrado y/o penetrante y hemorragias internas. Palpar el abdomen buscando dolor, aumento en la resistencia muscular involuntario, franco dolor a la descompresin o tero grvido. Percutir el abdomen buscando despertar dolor sutil a la descompresin. Auscultar en busca de presencia/ausencia de ruidos intestinales.

Obtener una radiografa de pelvis. Si es necesario, realizar lavado peritoneal diagnstico o ultrasonido abdominal. Si el paciente est hemodinmicamente estable obtener una tomografa computarizada de abdomen.

Perin
Contusiones y hematomas Laceraciones Sangrado uretral

Vagina
Laceraciones vaginales Presencia de sangre en cupula vaginal

Recto
Sangre rectal Tono del esfinter anal Integridad de la pared intestinal Fragmentos oseos Posicin prostatica

Inspeccin de las extremidades superiores e inferiores en busca de lesiones cerradas o penetrantes, incluyendo contusiones, laceraciones y deformidades. Palpacin de las extremidades superiores e inferiores en busca de dolor, crepitaciones, movimientos anormales y sensibilidad. Palpacin de todos los pulsos perifricos en busca de su presencia, ausencia e igualdad.

Revisar la pelvis en busca de fracturas y hemorragia asociada. Inspeccin y palpacin de la columna torcica y lumbar en busca de lesiones penetrantes o cerradas, incluyendo contusiones, laceraciones, dolor, deformidad y sensibilidad. Evaluar las radiografas de pelvis en busca de fracturas. Segn est indicado, obtener radiografas de sitios sospechosos de fracturas.

Evaluacin de las funciones sensitivas y motoras de las extremidades. Reevaluacin del estado de conciencia, tamao y reflejos pupilares. Escala de Glasgow (cambios en el estado neurolgico, alerta sobre la tendencia al deterioro.

Parlisis, paresias o debilidad sugieren lesin importante de la columna vertebral o del SNP. Inmovilizar totalmenteal paciente. Todo paciente con lesin neurolgica requiere de la participacin temprana de un neurocirujano. Monitorear frec. el estado de conciencia y realizar exmenes neurolgicos

Reevaluar su estado de oxigenacin, ventilacin y perfusin cerebral (trauma craneoenceflico con deterioro neurolgico). Peligros latentes:

Lesin cerebral secundaria Presin de perfusin cerebral Presin intracraneana (maniobras

diagnsticas y teraputicas).

Rx adicionales de la columna y las extremidades. TAC de la cabeza, trax, abdomen, y columna. Urografa con medio de contraste. Angiografa. USG de esfago. Broncoscopia, etc.

REEVALUACIN
Paciente traumatizado debe ser reevaluado constantemente. Monitoreo continuo de los SV y del gasto urinario. (Diuresis en adultos: 0.5 ml/kg/hr, en nios >1 ao: 1 ml/kg/hr). Monitoreo cardiaco. Determinacin de gases en sangre. Aliviar el dolor intenso.

TRATAMIENTO MDICO DEFINITIVO

Los criterios de triage ayudan a determinar el nivel, la urgencia y la magnitud de las medidas de manejo inicial en el paciente politraumatizado. Toman en cuenta el estado fisiolgico del paciente, las lesiones anatmicas evidentes, el mec. de la lesin, la patologa concomitante y factores que puedan modificar el pronstico del paciente.

Frecuentemente sobrepasan los recursos locales y regionales. En los desastres que causan mltiples vctimas y que presionan los recursos locales, el triage debe ser dirigido a la identificacin de los individuos que tienen las lesiones que ponen en peligro la vida.

En los desastres que causan mltiples vctimas y que sobrepasan los recursos locales el triage debe ser dirigido a la identificacin de los individuos con la mayor posibilidad de vida. PLANEACIN en desastres estatal, local o regional: todos los planes deben:

Polica local, bomberos, oficinas de defensa civil y agencias estatales encargadas de materiales peligrosos y preparacin para desastres.

Ser probados y reevaluados freccuentemente Tener previstos los problemas de comunicacin. Proporcionar locales para el almacenamiento de equipos, provisiones y materiales especiales necesarios. Proporcionar todos los niveles de asistencia.

Prepararse para el transporte de las vctimas a otras instituciones. Considerar las necesidades urgentes de pacientes hospitalizados por condiciones no relacionadas con el desastre.

PLANEACIN DENTRO DEL HOSPITAL: Aviso al personal. Preparacin de las reas de triage y tx. Clasif. De los enfermos hospitalizados. Revisin e inspeccin de abastecimientos y otros materiales esenciales para el funcionamiento del hospital.

En caso necesario establecer medidas de descontaminacin. Instalacin de medidas de seguridad. Establecer un centro de informacin para la familia, amigos y medios de comunicacin.

A) Registrar: Todos los acontecimientos y el tiempo en que ocurrieron. B) Consentimiento para el tratamiento C) Pruebas forenses: En sospecha de una accin criminal como causa del traumatismo todo el personal a cargo del tratamiento del paciente debe preservar las pruebas que la fundamentan