NEONATOLOGIA FISIOLOGICA OBSTETRICIA Y PUERICULTURA UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTA

2012

REANIMACIN NEONATAL Segn la OMS hacia el ao 1995 un 19% de las muertes neonatales se deban a la asfixia, y que un porcentaje importante de stas pudo evitarse, si se hubieren aplicado tcnicas adecuadas de reanimacin. Por lo anterior se han creado programas de carcter internacional en instruccin de tcnicas avanzadas en reanimacin cardiopulmonar en recin nacidos (NALS o PRN), a fin de unificar criterios y as disminuir las cifras anteriormente expresadas. Se entiende que del 10% de los recin nacidos que requieren algn tipo de apoyo en la instauracin de sus funciones bsicas respiratorias, slo un 1% requiere de tcnicas ms complejas, el porcentaje restante de los neonatos requieren mnimas medidas o asistencia para el inicio de las respiraciones espontneas, regulando y completando de manera autnoma su proceso transicional de la vida intrauterina a la extrauterina. El ABC de la reanimacin, para los recin nacidos contienen los mismo principios conocidos y aplicados en los pacientes adultos, con algunas variaciones. 1 Va area permeable A (Airway) 2 Respiracin B (Breathing) 3 Circulacin C (Circulation)
Necesario para todo RN Evaluar respuesta del RN al nacer y riesgo de requerir RCP D calor, posicione cabeza, despeje va area, squelo y estimule para la respiracin Administre oxigeno suplementario Necesario con menos frecuencias Ventilacin a Presin Positiva Intubacin endotraqueal Raramente necesario Masaje cardiaco Administre Frmacos

FISIOLOGIA DE LA ASFIXIA El concepto de asfixia se conoce como la disminucin de oxigeno en sangre (hipoxemia), lo que a su vez trae como consecuencia una disminucin del PH, produciendo Acidosis Metablica. Esta secuencia de eventos permite conservar la vasoconstriccin existente en el periodo fetal y la persistencia de del ductus arterioso. Un recin nacido al intentar establecer su funcin respiratoria normal puede encontrarse con dos problemas. A) Permanencia de lquido en los espacios alveolares. Este normalmente lquido necesita de una presin 2 a 3 veces mayor en las primeras inspiraciones, para poder realizar la movilizacin fisiolgica del lquido desde los pulmones. Este proceso se puede ver afectado por Apnea o por un dbil esfuerzo respiratorio, esto ltimo a causa de prematurez, asfixia, drogas o anestsicos B) El no aumento del flujo pulmonar sanguneo La mayora de las veces el aire inspirado provee de un 21% de O2, que es suficiente para la vasodilatacin pulmonar. Al incrementarse las concentraciones de O2 y dicha vasodilatacin se contrae el Ductus arterioso, cuyo flujo ya se traslada hacia los pulmones donde se beneficia an ms con O2. El llanto y el esfuerzo ventilatorio inicial es suficiente en condiciones normales para movilizar el liquido de las vas areas, esto da paso a que la incorporacin de oxigeno sea a nivel celular evidencindose a travs del cambio de coloracin en la piel de azulada a rosada. De acuerdo a lo anterior es posible que en condiciones fisiolgicas el proceso no culmine si no hasta varias horas o das post nacimiento. (Ductus 12-24 horas, valores de saturacin monitorizada de O2 demora hasta 10 minutos en sobrepasar el 90%) Respuesta clnica de un RN a problemas en la transicin: Hipotona por dficit O2 a nivel cerebral, muscular y otros rganos Depresin del esfuerzo ventilatorio por dficit de O2 a nivel cerebral Bradicardia pobre O2 a nivel miocardio o tronco cerebral. Hipotensin sistmica por hipoxia del miocardio, prdida sangunea o carencia de retorno desde la placenta durante parto o previo nacimiento. Taquipnea por falla en la absorcin de lquido desde las vas respiratorias. Cianosis falta de O2 en sangre

APNEA Apnea Primaria: Cuando el recin nacido es privado de oxigeno, ocurre un periodo inicial de respiraciones rpidas. Si la asfixia contina cesan los movimientos respiratorios, la frecuencia cardiaca empieza a disminuir. La exposicin al oxigeno y a la estimulacin durante este apnea, en la mayora de los casos, se iniciaran respiraciones nuevamente. Apnea Secundaria: Este evento se produce cuando el recin nacido continua bajo asfixia, en este momento desarrolla: Respiraciones profundas, jadeantes (boqueo o gasping) La frecuencia cardiaca continua disminuyendo La presin sangunea comienza a caer Las respiraciones se hacen muy dbiles, hasta que se presenta un ltimo boqueo, es all donde se produce la apnea secundaria. Generalmente el recin nacido no responde a la estimulacin y requiere del inicio inmediato de ventilacin artificial con oxigeno (presin positiva). Los profesionales a cargo de este evento, deben recordar que cuanto ms demore el inicio de la ventilacin, ms tardar el paciente en iniciar en forma espontnea la actividad respiratoria, por lo tanto, se asociar el riego de dao cerebral. En ambos tipos de apnea hay cese de la respiracin y la frecuencia cardiaca puede estar en menos de 100 latidos por minuto, ante esto, el equipo de salud siempre debe pensar que se encuentra frente a una apnea secundaria e iniciar en forma inmediata la ventilacin.

PREPARACION PARA LA REANIMACION En toda unidad en la cual se deba a la atencin neonatal debe contar con un equipo de reanimacin de disposicin inmediata., esto significara que este deber estar en perfecto estado. Cada unidad deber tener a lo menos una persona idnea respecto a reanimacin, capacitada para llevar acabo ventilacin positiva, intubacin, masaje cardiaco e indicar drogas cuando stas sean requeridas. Esta persona coordinar el trabajo en Equipo. Dentro de las acciones a realizar en un proceso de reanimacin la palabra clave es la Anticipacin. Dentro de sta se consideran los siguientes aspectos: Anamnesis Perinatal Organizacin del equipo de trabajo Preparacin de materiales y equipos
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA NECESDIDAD DE RCP PREVIOS AL PARTO INTRAPARTO Diabetes, SHIE, Hipertensin crnica, Cesrea de urgencia, Frceps, Distocias de Sensibilizacin Rh, Metrorragias 2 y 3 trim., posicin y presentacin, Trabajo de parto Infecciones maternas, Embarazo no prematuro, RPM >24 hrs., T. de Parto controlado, Madre <15 aos, Madres con prolongado >24 hrs., RBNS o RBS no tratamientos con Sulfato de Mg, Drogadiccin reactivo, Bradicardia fetal, procedimientos materna, Antecedentes de Mortinatos, Poli o Anestsicos generales, Hipertona Uterina, Oligohidroamnios, Gestaciones mltiples, L.A. con Meconio, Madre con tratamiento RPM, Malformaciones Congnitas, narctico previo a 4 horas a parto, Prolapso Hipomotilidad Fetal de cordn, DPPNI, Placenta previa, Corioamnionitis

ORGANIZACIN EQUIPO DE TRABAJO El profesional a cargo debe tener en cuenta los siguientes principios para el xito: Equipos y materiales disponibles y funcionando Tcnicas de RCP adecuadas para pacientes Equipo coordinado Personal capacitado Personal disponible

MATERIALES Y EQUIPOS EQUIPO DE ASPIRACIN

-8

EQUIPO DE BOLSA Y MSCARA -740 con vlvula liberadora de presin

EQUIPO DE INTUBACIN otraqueales N 2mm, 2.5mm, 3mm, 3.5 mm y 4,0

FRMACOS

OTROS INSUMOS

, 10, 20, 50 cc

PRIORIZACION DE LAS ACCIONES Cobra importancia el ciclo repetido de la resucitacin la cual consiste en evaluar, decidir qu accin tomar y realizarla. Para ello se utiliza la toma de signos vitales como base para la evaluacin y con ello la toma de nuevas decisiones y accin. SIGNOS A EVALUAR: 1. Frecuencia respiratoria 2. Frecuencia cardiaca 3. Color Una reanimacin eficiente y efectiva es llevada a cabo a travs de una serie de acciones, evaluaciones, decisiones y ms acciones. Ejemplo:

ACCIN

EVALUACIN No respira

DECISIN Necesita Ventilacin Evaluacin Adicional

ACCIN Ventilacin presin Positiva Controlar Frecuencia Cardiaca

Estimulacin tctil Respira Adecuadamente

DIAGRAMA DE FLUJO PARA RCP NEONATAL

PREGUNTAS CLAVES: Respira o llora? Tiene tono muscular? Liquido amnitico claro? Gestacin de trmino? Si la respuesta es NO comenzar con las etapas iniciales de la reanimacin. PASO A: VA AREA Establecer va area y comenzar reanimacin: Proporcionar calor, secarlo, cambiar sabanas hmedas. Posicionar al nio de modo de permeabilizar la va area y aspirar secreciones si es necesario Estmulo tctil Dar oxigeno si es necesario (flujo libre) Este paso se modifica cuando hay nios con antecedentes de liquido amnitico con meconio Evaluacin: Si al cabo de 30 segundos el nio NO respira (apnea) o tiene frecuencia cardiaca menos de 100 latidos por minuto continuar con paso B. PASO B: RESPIRACIN Ventilacin positiva con bolsa y mascara por 30 segundos Evaluacin: Despus de 30 segundos se evala frecuencia cardiaca y si est a < 60 latidos por minuto debe continuar a paso C. PASO C: CIRCULACIN Comenzar con masaje cardiaco manteniendo ventilacin a presin positiva. Evaluacin: Despus de 30 segundos de masaje se evaluar frecuencia cardiaca y si sta contina < 60 latidos por minuto continuar con paso D. PASO D: FARMACOS Administracin de Epinefrina, manteniendo ventilacin a presin positiva y masaje cardiaco. Evaluacin: Si frecuencia cardiaca permanece < 60 latidos por minuto, mantener la presin positiva y masaje cardiaco, repitiendo la dosis de Epinefrina. Cuando la frecuencia cardiaca mejora y es > 60 por minuto, el masaje debe interrumpirse, mantenindose la ventilacin a presin positiva hasta que la FC este sea > 100 latidos por minuto y se establezca la ventilacin espontnea.

PRIMER PASO (A): VIA AREA PERMEABLE Proporcionar calor (calor radiante), secarlo, cambiar sabanas hmedas.

Posicionar la cabeza del nio correctamente y frente al operador, de modo de permeabilizar la va area y aspirar secreciones si es necesario (con pera de goma preferencia o Sonda aspiracin)

Estmulo tctil (golpecitos en planta y/o taln, masaje suave en dorso o abdomen)

Dar oxigeno a flujo libre si existe cianosis.

SEGUNDO PASO: VENTILACIN A PRESIN POSITIVA Dentro de los pasos de la reanimacin se considera uno de los ms importantes, pues manejando una buena tcnica de este procedimiento, y ante la ausencia de un experto en intubacin, se puede mantener al neonato oxigenado mientras se soluciona la contingencia. EQUIPOS: Bolsas de reanimacin: o Bolsa inflada por flujo (bolsa anestesia) o Bolsa autoinflable (o Amb) con reservorio Reanimador con pieza en T (Neopuff) Mascaras Conexiones O2 Red de oxigeno o tubo de oxigeno BOLSA INFLADA POR FLUJO Tradicionalmente llamada bolsa de anestesia, depende de una fuente de flujo de gases comprimida para su funcionamiento, permaneciendo colapsada mientras no se utilice. Se infla slo cuando le entra oxigeno o aire. En condiciones normales, cuando el gas fluye dentro de esta bolsa, este contina su salida al paciente sin inflar la bolsa. Para que esto suceda se debe tapar la salida de aire al paciente, quedando as el gas en la bolsa, esto se logra en el recin nacido al aplicar la mscara sobre su cara. (Boca y nariz). Si se utiliza esta bolsa, esta se debe inflar con oxigeno comprimido, si se conecta a una fuente con 100% de oxigeno desde una red central o tubo, el neonato recibir 100% de oxigeno. Si se quiere optar por una concentracin menor de oxigeno se requiere de un mezclador o blender, que corresponde a una pieza del equipo que mezcla cantidades variables de aire comprimido y oxigeno, permitiendo obtener concentraciones de oxigeno que van desde 21% al 100%.

Esta bolsa tambin puede ser usada para la administracin de oxigeno a flujo libre para lo cual solo se necesita colocar la mascarilla cercana a la nariz y boca del RN sin apoyarla.

BOLSA AUTOINFLABLE Como su nombre lo indica, se infla automticamente sin una fuente de gas comprimido. Siempre permanece inflada, lista para su uso. No depende de una fuente de gas porttil. Se vuelve a inflar una vez que el operador deja de presionarla. El reservorio permite que se entregue una alta concentracin de oxigeno. Si no se colapsa la bolsa, se puede entregar flujo libre por el reservorio

MASCARAS DE REANIMACIN Estas son de variadas formas, tamaos y materiales. La seleccin de una de ellas especfica para usar con un nio en particular depender de cun bien se adapte la mscara a su cara y de facilidad con que se obtenga un buen sellado. (Se recomiendan las acolchadas)

TECNICA DE VENTILACION CON BOLSA Y MSCARA Su uso est indicado cuando los primeros pasos de la reanimacin no han sido efectivos. Se debe formar y comprobar su cierre hermtico, entre mscara y cara. Antes de comenzar la ventilacin se debe corregir la posicin del neonato. El cuello deber extenderse suavemente para mantener la va area abierta. Un

modo de lograrlo es colocar un rollo debajo de los hombros. Y se acomodara tantas veces sea necesario para continuar. Si el cierre hermtico es correcto, generara presin positiva y expandir los pulmones cuando comprima la bolsa, si no es correcto no ocurrir dicha expansin. Los movimientos torxicos (deben parecer movimientos ventilatorios superficiales y sin esfuerzo) son el mejor indicador del funcionamiento y efectividad de la ventilacin, por lo tanto, del cierre hermtico de la mscara. Adems de mejorar los sonidos respiratorios bilaterales, en color y frecuencia cardiaca.

FRECUENCIA VENTILATORIA: Esta se debe realizar con una frecuencia de 40 a 60 por minuto. UNO Apretar DOS Aflojar TRES Aflojar CUATRO Apretar

Al presionar la bolsa en el paso uno y se deja de hacerlo al contar dos, tres, es probable que se est realizando ventilacin en la frecuencia adecuada. La posicin del operador, es colocndose a un lado o en la cabecera, para usar con mayor efectividad la bolsa y que adems esta permita la visualizacin de los movimientos del trax del nio, adems de permitir masaje cardiaco y acceso vascular si es necesario. ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA VENTILACIN: No presionar la mscara hacia abajo sobre la cara, esta presin puede aplastar la parte de la cabeza y puede daarla. No presionar sobre la trquea, obviamente se obstruye la va area. Cuidado con la presin que ejerzan los equipos y manos sobre los ojos del recin nacido.

TERCER PASO (C): MASAJE CARDIACO EXTERNO Este procedimiento se debe iniciar si la frecuencia cardiaca permanece < a 60 latidos por minuto, si ventilacin a presin positiva pasado 30 segundos es inefectiva. Esta consiste en compresiones rtmicas del esternn que: 1. Comprime el corazn contra la columna vertebral 2. Aumenta la presin intratorxica. 3. Permite la circulacin sangunea hacia rganos vitales. TCNICA DEL PULGAR Se utilizan dos pulgares para comprimir el esternn con las manos rodeando el trax y los otro cuatro dedos fijando la espalda, de esta forma se tiene mayor control de la compresin efectuada, y de asegurar una superficie firme.

TCNICA CON LOS DOS DEDOS Para esto se utiliza las puntas del dedo medio e ndice o anular de una mano, la otra mano se utiliza para dar soporte a la espalda. En ambas tcnicas el sitio donde se aplica la presin es en tercio medio inferior del esternn, este se ubica entre el apndice xifoides y la lnea media entre las mamilas, evitando aplicar la fuerza directamente sobre el apndice. Los dedos siempre debern estar sobre esta rea, es decir, durante y despus de la compresin. Esto ltimo debido a la prdida de tiempo en reposicionar los dedos y la prdida de control de la profundidad con que se aplica, la que puede causar dao al recin nacido.

La presin a aplicar corresponde a deprimir 1/3 del dimetro antero posterior del trax, para luego liberar y permitir su llenado.

El tiempo que implica la compresin deber ser ms breve respecto del tiempo de liberacin, esto generar un mayor gasto cardiaco. Mientras se realiza el masaje cardaco ms ventilacin en forma coordinada se debe evaluar simultneamente: Movimiento torxico simtrico y adecuado La recepcin de 100% de oxigeno La profundidad de compresin torxica Coordinacin entre compresin y ventilacin. Evaluar: pasados los 30 segundos de stas sumada la ventilacin, se evala la frecuencia cardiaca. Si estas superan los 60 latidos por minuto, se detienen y se contina slo con ventilacin a presin positiva a una frecuencia de 40 a 60 por minuto. Si es > a 100 latidos por minuto y el recin nacido inicia ventilacin espontnea se debe retirar lentamente la ventilacin a presin positiva. Si no existe mejora en la condicin ventilatoria y cardiaca ante este procedimiento, se debe evaluar y decidir la administracin de frmacos, adems de la intubacin del neonato, esto ltimo permitir una va ms efectiva y rpida para su administracin.

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL Se debe considerar que la ventaja de ventilar con bolsa y mscara, es que esta se puede iniciar inmediatamente sin la demora que implica la colocacin de un TET.

Se indica: Cuando la ventilacin con bolsa y mscara es inefectiva o si se requiere que la ventilacin a presin positiva sea ms prolongada. Cuando se utiliza la va area como ruta de administracin de frmacos. La seleccin del tamao del tubo endotraqueal (TET) est determinado por el peso del recin nacido. 2000 grs. 3000grs. TET N 3.5 mm > 3000grs. TET N 3.5 a 4.0 mm Para la eleccin de la rama que se adicionar al laringoscopio ser segn tamao del recin nacido utilizndose la N 1 para aquellos nios de termino o peso normal y N 0 para recin nacidos prematuros o bajo peso. Considerar la observacin previa, del estado de pilas y lmpara respecto de su buen funcionamiento. PUNTOS ANATMICOS RELACIONADOS CON LA INTUBACIN: Epiglotis: Estructura sobre la entrada de la trquea Esfago: Gua de pasaje entre la garganta y el estmago Cricoides Cartlago de la laringe. Glotis: Abertura de la trquea. Cuerdas vocales: Pliegue de las mucosas a ambos lados de la trquea, justo por dentro de la glotis. Trquea : La va de pasaje de aire que conecta la garganta con los bronquios principales Carina: Sitio donde confluyen la trquea y los bronquios principales.

PROCEDIMIENTO 1. Se debe administrar oxigeno a flujo libre durante todo el procedimiento 2. Estabilizar la cabeza del recin nacido con la mano derecha. 3. Introducir la rama del laringoscopio en la boca del recin nacido entre la lengua y el paladar, deslice y avance suavemente el extremo de la rama por el lado derecho y por encima de la base de la lengua, desplazndola hacia el lado izquierdo de la boca, hasta ubicarse en la vallcula. Puede ser necesario utilizar el dedo ndice de la mano derecha para abrir la boca del nio y facilitar la introduccin. 4. Una vez que la rama se encuentra ubicada en la distancia deseada, levantar el laringoscopio suavemente, de este modo desplazar la lengua exponiendo el rea farngea. (no hacer palanca) 5. Se ubican los hitos anatmicos. Si la punta esta correctamente ubicada en la vallcula se visualizar la epiglotis hacia arriba y la glotis abierta abajo. Si no se logra ver, corregir rpidamente la posicin de la hoja. 6. Cada intento de intubacin debe limitarse a 20 segundos, esto para minimizar el riesgo de hipoxia. Ventilar a PP por 30 seg. 7. Se deben visualizar las cuerdas vocales y la trquea, insertar TET, tomndolo con la mano derecha introducindolo por el lado derecho de la boca, esto evita que el TET bloquee la visin de la glotis. 8. Mantenga la glotis a la vista y coloque la punta del TET hasta que las guas de las cuerdas estn a nivel de las mismas, esto colocara el TET en la trquea, aproximadamente a mitad de camino entre las cuerdas vocales y la carina. Si las cuerdas estn cerradas esperar que se abran y no insistir en introducir puesto que puede producir espasmos. 9. Si las cuerdas nos e abren finalizados los 20 segundos de limite, detener el procedimiento y ventilar a PP. 10. Insertado el TET, fijarlo con una mano y retirar el laringoscopio sin movilizar el TET (afirmarlo con dedo afirmarlo en paladar duro del nio) 11. Verificar posicin del TET en trquea inmediatamente, auscultando la entrada de aire a ambos pulmones y observar movimientos torxicos simtricos. Este procedimiento se realiza conectando el TET a bolsa y ventilndolo (se necesitan de dos personas una ventila y la otra ausculta).

FARMACOS EN REANIMACIN Antes de la aplicacin de estos se deber chequear continuamente, los procedimientos anteriores a fin de corregirlos.

NALOXONA Antagonista de narcticos, en RN que presentan depresin cardiorrespiratoria secundaria al uso de narcticos en la madre

EXPANSORES VOLUMEN Se utiliza en nios con evidencias de sangramiento o signos de shock sin sangramiento. Se debe considerar la hipovolemia en todos aquellos que requieran de reanimacin. Se sugiere que utilizar para tratamientos de hipovolemia soluciones isotnicas cristaloides

ADREANALINA Estimula trabajo cardiaco, aumenta la fuerza y frecuencia de la contractibilidad cardiaca y causa vasoconstriccin perifrica, lo que permite un aumento del flujo sanguneo de las arterias coronarias y el cerebro. Si F. cardiaca < 60 lat.x min., previo a 30 seg de VPP y otros 30 seg de masaje cardiaco ms VVP. Epinefrina ampollas cuya concentracin es de 1:1000 y 1:10000, esta ultima recomendad a neonatos

Naloxona Clorhidrato 0.4 mg, en presentacin clnica (jeringa cargada)

Solucin fisiolgica Ringer lactato Sangre OIV si el tiempo lo permite

Solucin 1.0mg/ml: dosis 0.1mg/kg Intravenosa preferentemente o IM

Inicial de 10 ml/kg., la que se puede repetir si la respuesta es insuficiente. Va venosa lenta 5 a 10 minutos

0.1 a 0.3 ml/kg de la solucin 1:10000 Va venosa (preferentemente vena umbilical) o de TET. Rpido.