La rubrique Les soins au fminin est coordonne par le docteur Pierre Fugre. Il est professeur titulaire, Universit de Montral, et obsttricien-gyncologue, Centre hospitalier de lUniversit de Montral, Hpital Saint-Luc, Montral.
Par Louise Guay, M.D., et Patrick Barab, M.D.
Depuis quelques annes, la prvalence des problmes dalcool augmente surtout chez les jeunes femmes en ge de procrer. La vulnrabilit mtabolique des femmes lalcool explique lapparition prcoce de complications mdicales. Les femmes consultent de prfrence leur mdecin pour ces problmes. Il est plus facile de ne pas remarquer un problme dalcool chez les femmes, car les quantits consommes sont souvent moindres et le tabou li cette consommation les porte la dissimuler. La frquence des comorbidits psychiatriques (dpression, trouble anxieux) peut aussi masquer le problme. Dre Guay est professeure adjointe de clinique, dpartement de psychiatrie, Universit de Montral, et psychiatre consultante en toxicomanie et en obsttrique, Centre hospitalier de lUniversit de Montral, Hpital Saint-Luc.
Lalcool et la grossesse La dtection et le traitement des problmes dalcool est particulirement important chez la femme enceinte. Les risque lis cette consommation sont graves et doivent tre expliqus la patiente (syndrome alcoolo-ftal).
Le rle du mdecin Le mdecin de famille a un rle cl jouer dans la dtection de lalcoolisme chez les femmes et son traitement. Certaines techniques dentrevue, comme lentrevue motivationnelle, peuvent tre utilises profit, de prfrence une confrontation moralisatrice. La connaissance des ressources spcialises de traitement et des
Dr Barab est rsident IV, dpartement de psychiatrie, Centre hospitalier de lUniversit de Montral.
le clinicien mai 2002
63
Les soins au fminin
logues, soit une prvalence nettement suprieure que dans la population 1. Chmage, prcarit demploi, insatisfaction au travail gnrale.1 Les donnes sur lusage de lal2. Isolement social cool durant la grossesse indiquent que la 3. Conjoint(e) alcoolique plupart des femmes diminuent ou cessent 4. Traumatismes, agressions physiques ou sexuelles pendant lenfance leur consommation, sauf celles qui sont 5. Troubles de lhumeur ou troubles anxieux (prsents ou passs) dpendantes de lalcool. Selon une tude 6. Perte significative canadienne rcente, 3 % des femmes 7. ge (les personnes ges de 21 ans 34 ans et de 50 ans enceintes ont reconnu avoir eu des 64 ans sont plus haut risque) pisodes de consommation excessive dalcool au cours de leur grossesse. Aucune des femmes ntait alcoolique, mais 83,1 % avaient eu groupes de soutien (Alcooliques Anonymes) sera utilise au moins 10 pisodes de consommation excessive dalavec profit. cool, en majorit au premier trimestre de leur Les femmes et lalcool grossesse.2 La proportion des cas graves na pas diminu et la prvalence demeure la plus leve dans les groupes Sophie est une jeune femme ge de 27 ans qui vous dj risque de complications prinatales, soit les consulte pour des symptmes dpressifs (tristesse, somfemmes seules ou les fumeuses.3 meil fragment, fatigue, inapptence, perte de poids et difficults de concentration). En linterrogeant, vous Les particularits de lalcoolisme apprenez quelle boit une bouteille de vin tous les jours fminin pour se remonter . Sophie habite avec un homme qui consomme de la cocane et qui ne semble pas lui La consommation dalcool chez la femme est souvent apporter beaucoup de rconfort (tant plutt brutal solitaire et dissimule. Elle est moins lie la conviviaavec elle). Elle nutilise pas de moyen contraceptif de lit, davantage des affects tonalit ngative. Les faon rgulire et semble ambivalente face un ventuel femmes recherchent livresse ou le sommeil en buvant. dsir de grossesse. En gnral, les femmes ingrent moins dalcool que les 1. Comment abordez-vous les diffrents problmes hommes et boivent de manire plus discontinue, avec cliniques de Sophie? des priodes dabstinence plus frquentes et plus 2. Ses symptmes dpressifs sont-ils attribuables une longues. La dure totale de la consommation avant de dpression majeure ou sa consommation dalcool? consulter pour ce problme est plus courte chez les femmes que chez les hommes en raison de la toxicit Lpidmiologie accrue de lalcool chez la femme. Les femmes alcooliques ont souvent eu un pre Des recherches utilisant de simples tests de dpistage au alcoolique. Elles ont t amenes sen occuper tout en bureau du mdecin ou lhpital ont dmontr de tant ignores, voire parfois abuses par eux. Pour tenter graves problmes dalcool chez 11 % 17 % des de sen rapprocher, elles ont alors commenc patientes ambulatoires des omnipraticiens et gynco-
Les 7 facteurs de risque de lalcoolisme fminin
64
le clinicien mai 2002
Les soins au fminin
consommer de lalcool. Plus tard, ces femmes auront tendance avoir des conjoints qui seront eux aussi alcooliques, de qui elles chercheront ardemment lattention et la reconnaissance et envers qui elles auront souvent tendance avoir des comportements salvateurs mal adapts.
Les consquences mdicales
Chez la femme, lactivit de la deuxime enzyme de dgradation de lalcool, laldhyde dshydrognase, est moindre, ce qui explique que les femmes ont des pics dalcoolmie plus levs que ceux des hommes. La toxicit accrue de lalcool chez la femme pourrait tre due un plus petit volume de distribution et un effet de premier passage hpatique moins important. Les femmes alcooliques ont un taux de mortalit de 50 % 100 % plus lev que les hommes alcooliques, dcdant en gnral 15 ans plus tt. Les femmes souffrent dhpatites et de cirrhoses alcooliques plus rapidement que les hommes (doses cumules dalcool plus faibles). De plus, labus dalcool confre un risque accru de cancer du sein, de fractures osseuses (toxicit de lthanol sur les ostoblastes), dulcres et dhmorragies digestives, dhypertension, danmie, dobsit, de malnutrition et dinfection par le virus de limmunodficience humaine (VIH) et autres maladies transmises sexuellement. Les femmes qui abusent dalcool ont davantage damnorrhe, de cycles menstruels irrguliers et de dysmnorrhe, dinfertilit et sont mnopauses prcocement.4
tratognes. La complication la plus dramatique de lalcoolisme chez la femme enceinte est le syndrome alcoolo-ftal, qui reprsente une des trois principales causes de retard mental. Ce syndrome est prsent chez le tiers des enfants ns de mres alcooliques et sa prvalence est de 0,4 3,1 pour 1 000 naissances. On croit que les prises rapides dimportantes quantits dalcool sont les plus nocives pour le ftus. Ce syndrome se prsente cliniquement par un retard de croissance prnatal ou postnatal, une altration du systme nerveux central (retard mental), une dysmorphie faciale (petite tte, visage aplati) ainsi que des malformations cardiaques, gnito-urinaires ou des oreilles et des yeux.
Lalcool et la sexualit Bien que la consommation dalcool puisse tre un prlude aux activits sexuelles, sa consommation abusive amne une diminution de la frquence et de lintensit des orgasmes, de la dyspareunie et une insatisfaction sexuelle globale malgr une impression subjective dexcitation sexuelle accrue lors dune intoxication lalcool. Le fait dtre intoxique augmente galement le risque de grossesse non dsire, dagression sexuelle et de contamination par le VIH.
Les comorbidits psychiatriques
La dpression. Les femmes alcooliqes ont plu souvent de dpression que les femmes non-alcooliques (19 % contre 7 %). Soixante-six pour cent des femmes rapportent que la dpression est apparue avant lalcoolisme. La situation est inverse pour les hommes. Les femmes alcooliques font quatre fois plus de tentatives de suicide que la population gnrale. Les troubles anxieux. Le trouble panique, la phobie sociale et le trouble danxit gnralise sont plus
Lalcoolisme et la grossesse Les problmes dalcool chez la femme enceinte sont souvent accompagns de conditions socioconomiques dfavorables et de soins prnataux insuffisants. Par ailleurs, lthanol et lactaldhyde sont
le clinicien mai 2002
65
Les soins au fminin
zodiazpines, bien quindique dans certains cas, ne lest pas pour une femme abusant dalcool. Une tolrance rapide sinstallera et lon se retrouvera avec une double dpendance.
Les approches thrapeutiques
Faire le diagnostic dabus ou de dpendance lalcool. Le premier dfi est de russir diagnostiquer le problme dalcool. Cette difficult est lie dune part au tabou social entourant lalcoolisme fminin. La femme hsite souvent aborder directement ce problme; elle se sent coupable, honteuse, et craint le jugement moral ou le rejet. Il faut donc laborder avec empathie sans adopter un ton moralisateur ou accusateur. Lutilisation de questions ouvertes et exploratoires gnre plus dinformation que les questions fermes, trop directes, qui ne font quaugmenter sa rsistance se confier. On cherchera par exemple lui faire prciser quelle place lalcool occupe dans sa vie, et dans quelles circonstances elle y a recours. Utilise-t-elle lalcool pour soulager certains symptmes anxieux ou dpressifs, ou encore pour calmer ses insomnies? Limportance de la comorbidit psychiatrique chez ces patientes contribue souvent masquer le problme dalcool. Ces patientes ont tendance considrer leurs symptmes anxieux ou dpressifs comme une justification leur consommation. Lalcool est ainsi vu comme une automdication laquelle elles saccrocheront dautant plus que leur souffrance psychologique est intense. Travailler la motivation au changement. Certains mdecins se sentent, avec raison, dmunis devant une patiente qui nest pas prte reconnatre son problme dalcool. Or, il est bien dmontr que des interventions mdicales, mmes brves, peuvent avoir un impact majeur sur la dcision dune patiente se mobiliser pour rgler son problme dalcool.
frquents chez les femmes alcooliques ges de 20 30 ans que chez les hommes. Les troubles anxieux constituent un facteur de risque important pour les problmes lis lalcool. Les troubles alimentaires. Une proportion de 30 % 40 % des femmes alcooliques prsente des troubles alimentaires (anorexie-boulimie). Les proprits dsinhibitrices de lalcool faciliteraient les impulsions boulimiques. Le trouble de stress post-traumatique. Il est souvent associ lalcoolisme chez la femme. Lalcool serait ici utilis pour apaiser les symptmes anxieux et les troubles du sommeil. Les dpendances mixtes. On retrouve souvent une consommation concomitante de tranquillisants et dalcool chez les femmes. La prescription mdicale de ben-
66
le clinicien mai 2002
Les soins au fminin
La technique de lentrevue motivationnelle de Miller et Rollnick nous enseigne comment utiliser lambivalence ou la rsistance chez la femme pour laider changer, tout en respectant son rythme. Le manque de motivation de la patiente devient, dans cette perspective, un dfi lanc aux habilets thrapeutiques du mdecin, et non un tort dont il faut blmer la patiente. Si les techniques de confrontation ont eu leur heure de gloire, on les remet aujourdhui en question, surtout avec des personnes qui consultent un mdecin. En effet, il importe avant tout de crer un lien thrapeutique avec la patiente. La confrontation risque plutt de la faire fuir. La rencontre dun proche. Lalcoolisme a des rpercussions sur lensemble de la famille. Il est donc important de rencontrer le conjoint ou une autre personne significative. Cette dmarche permet dapprcier la capacit de soutien du conjoint ou, au contraire, linfluence ngative quil peut avoir, soit en niant le problme, ou en le facilitant de faon indirecte (co-dpendance). Rfrer et/ou traiter? Dans la plupart des cas, le suivi de la patiente peut seffectuer en externe. Lorientation vers un sevrage interne sera indiqu lors de cas graves et complexes, comme les dpendances mixtes lalcool et aux tranquillisants ou lors dune grossesse. La rfrence des groupes de soutien (Alcooliques Anonymes) viendra laider maintenir son abstinence. Le problme du gardiennage des enfants sera considr dans toutes ces approches thrapeutiques. Quelle que soit lorientation, il importe que le mdecin garde un contact avec sa patiente tant donn les risques de rechute inhrents cette problmatique.
Le rle ducatif du mdecin. Le mdecin doit informer sa patiente sur les consquences de sa consommation alcoolique, que ce soit pour sa sant ou celle de son futur bb. Lducation sur la prvention des maladies transmissibles sexuellement et la contraception prennent ici toute leur importance. Lapproche de la patiente enceinte. La grossesse fournit gnralement la femme un incitatif puissant pour labstinence ou pour la diminution de sa consommation et mme pour une dmarche de traitement. Bien que le mdecin ait naturellement tendance sidentifier au bb pour le protger, il faudra veiller ce que les investissements se fassent aussi sur la future mre; la femme alcoolique se mobilisera dautant plus si elle sent les bienfaits personnels quelle peut en tirer, entre autres 95 pour son estime personnelle. Le post-partum, avec son niveau de stresseurs levs, est une priode risque pour la rechute. Cest aussi une priode de vulnrabilit pour la morbidit psychiatrique, mme dans des conditions optimales.3
Conclusion tant donn le nombre grandissant de problmes dalcool chez les femmes, il est capital que le mdecin de premire ligne puisse les dtecter et amorcer le traitement. Des centres de traitement spcialiss dans les problmes dalcool et de toxicomanie existent, mais leur liste dattente ainsi que leur loignement en rebutent plus dune.
le clinicien mai 2002
67
Les soins au fminin
Prsentation de cas Ma patiente est enceinte de deux mois, peut-elle boire un verre dalcool loccasion? Lalcool traverse le placenta et est toxique pour le ftus; il peut causer de graves dommages, comme un retard mental et des malformations diverses quon nomme le syndrome alcoolo-ftal. On ne connat pas exactement les quantits dalcool ncessaires pour causer ce syndrome. On sait cependant que le fait de prendre une ou des cuites peut tre trs dommageable, car le ftus absorbe alors autant dalcool que la mre. De plus, il nliminera lalcool que trs lentement. Cest pourquoi il est plus prudent pour une femme enceinte dviter tout alcool tout au long de sa grossesse.
Ma patiente est dpressive. Le fait de boire quelques verres de vin le soir lui remonte le moral et laide sendormir, que dois-je en penser? Ds quon boit un verre dalcool, on a limpression de mieux se sentir, dtre moins nerveuse et plus joyeuse. Cependant, lalcool est loin daider les personnes qui ont des tendances dpressives. Au contraire, il augmente les symptmes dpressifs et la fatigue ds le lendemain. Lalcool peut aider sendormir mais le sommeil est agit, beaucoup moins rparateur et, la longue, les insomnies reviennent. Donc, si votre patiente est dpressive, il vaut mieux prescrire un mdicament spcifique pour ce genre de problme (antidpresseur) et conseiller une psychothrapie si ncessaire.
Malgr les besoins vidents, le Qubec na pas encore de programmes prinataux de traitement intgr en alcoolisme et toxicomanie. Des hbergements mreenfant plus nombreux pour ces personnes pourraient viter les placements en famille daccueil, interventions lourdes de consquences ngatives pour lenfant et pour sa mre. Lintervention vigilante du mdecin de premire ligne demeure donc la plus importante pour ces femmes risques levs. Clin Rfrences 1. Blume, SB : Addiction in Women. Dans : Galanter, M, Kleber, HD : Textbook of Substance Abuse Treatment. The American Psychiatric Press, Washington, 1999, p. 485. 2. Gladstone, J, et coll. : Characteristics of Pregnant Women who Engage in Binge Alcohol Consumption. Can Med Assoc J 156(6):789, 1997. 3. Raskin, VD : Treatment of addiction in childbearing populations. Dans : Miller, NS : The Principles and Practice of Addictions in Psychiatry. Saunders, Philadelphia, 1997, p. 297.
4. Archie, CL : Illicit drugs and alcohol: The effects on reproductive health of women. Infertility and reproduction medecine clinics of North America 9(4):725, 1998.
Suggestions de lecture 1. Straussner, SLA, Zelvin, E : Gender and Addictions. Jason Aronson. New Jersey, 1997, p. 29. 2. Zerbe, KD : Womens Mental Health in primary care. W.B. Saunders, Philadelphia, 1999, p. 73. 3. Blume, SB : Women Clinical Aspects. Dans : Lowinson, JH, et coll. : Substance abuse: A comprehensive texbook. Williams and Wilkins, Baltimore, 1997, p. 645. 4. Cyr, MG, Moulton, AW : Substance abuse in women. Obst Gyn Clin N Am 17(4):905, 1990. 5. El-Guebaly, N : Alcohol and polysubstance abuse among women. Can J Psychiat 40(3), 1995 p. 73. 6. Mourad, I, Lejoyeux, M : Lalcoolisme fminin. Dans : Ads, J, Lejoyeux, M : Alcoolisme et Psychiatrie. Masson, Paris, 1997, p. 201. 7. Miller, WR, Rollnick, S : Motivational Interviewing, Preparing People to Change Addictive Behavior. The Guilford Press, New-York, 1991.
70
le clinicien mai 2002
Les soins au fminin
Ressources pour les patients et les mdecins Drogue : aide et rfrences Information sur tous les services en toxicomanie Montral et au Qubec 7 jours/7, 24heures/24 Tlphone : (514) 527-2626 Sans frais : 1-800-265-2626 Groupes dentraide Montral Alcooliques Anonymes Tlphone : (514) 376-9230 Centre Dollard-Cormier (Montral) Tlphone : (514) 385-3490
Erratum Dans larticle du mois davril, Les bandelettes TVT , on aurait d lire que les bandelettes sont faites de polypropylne, dont la marque dpose est ProleneTM.
