Ictericia Neonatal

CATHRINE ROJAS C. MD
PEDIATRA NEONATLOGA,PERINATLOGA COORDINADORA MDICA UCIN- CPO

Haga clic para modificarASESORA CIENTFICA PARA el estilo RECIN NACIDOS SALUD TOTAL de subttulo del patrn EPS-S

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DEFINICIONES

ICTERICIA: signo clnico definido como la presencia de color amarillo de piel y mucosas (>5 mg%) HIPERBILIRRUBINEMIA: expresin de un valor de laboratorio (>2 mg%)
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Criterios de Hiperbilirrubinemia por Laboratorio

Ms de 4 mg. al nacimiento. Ms de 6 mg. las primeras 12 horas de vida. Ms de 10 mg. las primeras 24 horas de vida Ms de 13 mg. primeras 48 horas de vida. Ms de 15 mg. En cualquier 1/18/13

DEFINICIN
Hiperbilirrubinemia:
No conjugada: es la elevacin de la bilirrubina srica no conjugada a niveles superiores a 1,3 1,5 mg/dl. Conjugada: es la elevacin de la bilirrubina srica mayor de 1,5 mg/dl y ms del 10 % de la concentracin srica total.

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EPIDEMIOLOGA

Ictericia: alteracin clnica mas frecuente en el periodo neonatal

60% RNT, Todos los r.n. B r > 2mg/dl en la 1 semana, 25-50 % supera los 7 mg/dl

80% RN PT Resuelve en 7-10 das CAUSAS MAS FRECUENTES:

Ictericia fisiolgica Ictericia por leche materna

< 10 % ictericia patolgica

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FACTORES DE RIESGO

MATERNOS

NEONATALES Cefalohematom a, caput, forceps Vitamina K, eritromicina TORCH Bajo peso, prematuro

Incompatibilida d ABO o Rh Lactancia materna oxitocina Raza amarilla o indoamericana DBT gestacional 1/18/13

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
Hemli sis GR

Hemoglobi na 75 25 HTO % % 60% HEM E Hemeoxig enasa Biliverdi CO na Biliverdi 2

na Reducta sa Bilirrubina

Eritropoyesis Ineficaz Hemoprotenas Hem Libre

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NO + Conjugada Albmin a

Carboxihemoglob Oxigen ina CO Exhalado

o Oxihemoglobi na

Metabolis mo de la Bilirrubina

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DETOXIFICACIN DE LA BILIRRUBINA

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Bilirrubina bilirrubina

Mono y digucornido de

ELIMINACIN DE LA BILIRRUBINA
Bilirrubina conjugada La mayor parte se elimina por va biliar

Intestino Pigmentos fecales

Una escasa cantidad de los conjugados se elimina por va renal

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ELIMINACIN DE LA BILIRRUBINA
Circulo enteroheptico Desconjugacin en intestino Por la b-glucoronidasa Reabsorcin
B-glucoronidasa

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TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA Bilirrubina. Sustancia lipoflica, insoluble en agua.

Necesita ser vehiculizada por la Albmina. Descopla la fosforilacin oxidativa en las mitocondrias cerebrales.

NEUROTOXICIDAD KERNICTERUS

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EFECTOS TXICOS DE LA BILIRRUBINA

v v v v v v

Inhibe enzimas mitocondriales, interfiriendo sntesis de DNA. Induce la Ruptura del DNA. Inhibe la sntesis proteica y la fosforilacin. Tiene afinidad por fosfolpidos de membrana. Inhibe el transporte de tirosina de importancia en la transmisin sinptica. Inhibe el intercambio inico y el transporte de agua renal, edema -encefalopata por bilirrubina.

Bilirrubina ingresa al cerebro cuando:

- Aumenta su concentracin plasmtica
- Se encuentra libre en el plasma - Se encuentra no conjugada - Existe dao de la barrera hematoenceflica

- En presencia de acidosis Respiratoria

v

La Encefalopata por Bilirrubina Aguda o crnica /manifestacin clnica del efecto neurotxico y su traduccin anatomopatolgica es el 1/18/13 Kernicterus

KERNICTERUS
Coloracin amarilla de los ganglios basales producida por impregnacin con bilirrubina. La complicacin ms grave de la HIPERBILIRRUBNEMIA . Es relativamente infrecuente, su incidencia aument con las nuevas polticas sanitarias de 1/18/13

Manifestaciones clnicadel Kernicterus.

Asintomtico en prematuros pequeos. Estadios: Primera 1/18/13

Factores de Riesgo de hiperbilirrubinemia

Prematurez: < 1.000 grs. Asfixia con Apgar </= 3, 5; o Hipoxia superior a una hora con PaO2 < 40 mmHg. Acidosis con pH < 7,10 > 1 hora. Hipotermia :Temperatura rectal <35C.

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Ictericia fisiolgica

> 24 horas de vida - resuelve antes de los diez das. Cifras mximas de bilirrubina inferiores a:

13 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche de frmula. 17 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche materna. 15 mg/dl en RN pretrmino alimentados con leche de frmula.

Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina indirecta (B. directa <1.5 mg/dl).

El incremento diario de bilirrubina no debe 1/18/13 superior a ser 5 mg/dl.

Etiologa Ictericia

Fisiolgica

Vida media del eritrocito corta (60 a 90 das). 1 gr. De Hb = 35 mg. de Bb. Inmadurez heptica (deficiencia de Glucoronil transferasa y de las protenas Y y Z). Presencia de B-Glucoronidasa.

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HIPERBILIRRUBINEMIA NO FISIOLOGICA

Ictericia antes de las primeras 24 horas de Vida Aumento de Bilirrubina plasmtica > 0.5 mg/dl/hra o 5mg da

Signos de enfermedad subyacente (Vmitos, letargia, baja de peso excesiva, apnea, alteracin de la termoregulacin, succin dbil) 1/18/13

Patolgica DE BILIRRUBINA 1. AUMENTO PATOLGICO DE LA OFERTA

Etiologa Ictericia

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Enfermedad Hemoltica: Incompatibilidad sangunea anomalas en morfologa del eritrocito (esferocitosis familiar), dficit de G-6-PD, infecciones severas. Hematomas y hemorragias: Cefalohematomas (su reabsorcin aumenta la oferta de Bb.). Incremento en la Reabsorcin Intestinal: Retraso en Nutricin enteral, obstruccin intestinal. Policitemia: Mayor volumen globular

Ictericia Patolgica 2. DISMINUCIN PATOLGICA EN LA ELIMINACIN

Etiologa

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Defectos Enzimticos congnitos: Def. de G-6-PD (Sind. De Crigler-Najar). I. Total, II parcial. S. Gilbert Ictericia acolrica familiar transitoria Sind, de Lucey Driscoll) EIM: Tirosinemia, galactosemia

TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA CONJUGACIN

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Ictericia por Leche Materna

Niveles de beta-glucoronidasa en leche materna, Mayor concentracin de la enzima en el intestino de los neonatos.

> reabsorcin de bilirrubina no conjugada a travs de la circulacin enteroheptica, 3 y 6 veces >ictericia

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ICTERICIA-LECHE MATERNA

Ictericia asociada a la lactancia materna

PRECOZ: Aparece en los primeros 3-4 das de vida Causa: menor ingesta que provoca el incremento en la circulacin enteroheptica TARDA: A partir de los 4 das, sigue aumentando y llega a un mximo a las 2 semanas. Puede persistir hasta las 12 semanas

Ictericia por lactancia materna (Newman-Gross)

Aunque se contine con la lactancia, comienza a disminuir en la 3er sem

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Causa: Factores presentes en la leche que alteran el

HIPERBILIRRUBINEMIA POR LACTANCIA MATERNA

Inicio: 4to - 7mo da Pico: a los 15 das Aunque se contine con la lactancia, comienza a disminuir en la 3er sem Desaparece: 8va - 12ma sem

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CAUSAS DE ICTERICIA

3. Alteraciones en la excrecin biliar - Alteraciones funcionales a nivel biliar

= Hepatitis neonatal = Enfermedades metablicas: Dficit de 1 antitripsina = Colestasis intraheptica familiar progresiva

- Alteraciones morfolgicas del rbol biliar

= Escasez conductos biliares intrahepticos Sindrmica: Sndrome de Algille No sindrmica

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ALTERACION EN LA ELIMINACIN DE BILIRRUBINA CONJUGADA

Sndrome de Dubin Johnson Sndrome de Rotor Hepatitis neonatal Dficit de alfa 1 antitripsina Colestasis intraheptica familiar Escasez conductos biliares intrahepticos

AVBEH

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CLNICA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

Coluria Acolia Hepatoesplenomegalia Aumento de enzimas de citolisis Aumento de enzimas de colestasis

ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL RN

Destruccin de GR que se produce en el feto y/o en el Recin Nacido, debido al paso transplacentario de anticuerpos de madres aloinmunizadas por incompatibilidad de Grupo sanguneo ABO (Clsico) o Rh (Rhesus)
Hemlisis por subgrupo: anti KELL, Duffi,Kid,MNSs.

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ENFERMEDAD HEMOLTICA R.N.

Coombs indirecto (madre) 1/18/13

Coombs directo (r.n.)

ENFERMEDAD HEMOLTICA R.N.

Patogenia

Exposicin materna

Transfusin de sangre incompatible Transfusin fetomaterna Amniocentesis Aborto Teora de la abuela IgG IgM

Produccin de Anticuerpos

Paso de Anticuerpos por la placenta

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TEORA DE LA ABUELA

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CARACTERSTICAS CLNICAS
RH + + ++ ABO +

HEPATOMEGALIA ESPLENOMEGALIA ICTERICIA PRECOZ

ANEMIA HIDROPS T.DE COOMBS

++ + +

+/-

ENFOQUE DIAGNSTICO DE UNA ICTERICIA NEONATAL

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Diagnstico:

Historia Clnica. Examen Clnico. Laboratorio.

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Historia clnica

Antecedentes de ictericia y anemia crnica familiar. Drogas tomadas durante embarazo.

Antecedentes perinatales: Embarazo y parto (parto 1/18/13 traumtico, frceps, induccin

Examen clnico:

Coloracin amarillenta de la piel Distribucin cfalo caudal Si hay hemlisis: palidez de piel y mucosas, hepatoesplenomegalia, edema generalizado (hidrops fetalis), hipoglicemia. Buscar cfalohematomas y otras hemorragias internas. Petequias y prpura sugieren 1/18/13 posibilidad de infeccin connatal.

Examen clnico ZONAS DE KRAMER

Zona 1 (cara): 4 7mg/dL Zona 2 (trax): 5 - 8.5 mg/dL Zona 3 (muslos): 6
11.5mg/dL

Zona 4 (piernas):9 -

17mg/dL Zona 5 (pies y manos): > 15mg/dL

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LABORATORIO

Grupo sanguneo y Rh Madre e Hijo Test de coombs directo en el RN: Bili seriada : Ictericia idioptica c/ 24 hrs Enferm hemoltica c/6-8 hrs Bilirrubinemia Diferencial: Ictericia >7 ds Hemograma ,reticulocitos
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SIGNOS DE ALARMA EN EL R.N. ICTRICO

Historia familiar de enfermedad hemoltica Vmitos Letargia Rechazo del alimento Fiebre o hipotermia Inicio de la ictericia en el primer da o prolongacin despus de diez das Coluria Acolia

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Tratamiento Objetivos:

Disminuir la carga de bilirrubina

Disminuir la produccin Disminuir la reabsorcin entrica

Aumentar la conjugacin heptica Eliminar la bilirrubina:

Fototerapia. Exanguneotransfusin. Frmacos

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Fototerapia:

De eleccin. Mecanismo de accin:

Fotooxidacin: destruccin fsica de la bilirrubina en productos ms pequeos y polares para su excrecin. Fotoisoimerizacin: va principal de excrecin, la Bb. Permanece igual, pero distinta conformacin especial

FOTOTERAPIA
Formacin de fotoismeros (hidrosolubles)

Isomerizacin estructural Fotooxidacin

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Fototerapia: Indicaciones > 35 semanas

Neonatos de menor riesgo ( 38 semanas y bien) Neonatos de mediano riesgo ( 38 semanas + factores de riesgo 35-37 6/7sem y bien) Neonatos de mayor riesgo (35 37 semanas + factores de riesgo)

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Fototerapia Recomendaciones:

El RN debe estar desnudo, exponiendo toda su piel a la luz. No se debe interrumpir la lactancia: Se recomienda poner al pecho al RN cada 2 horas. Cubrir los ojos. Control trmico cada 6 horas por posible sobrecalentamiento. Colocar a 20 a 40 cm. del RN. >Efectividad Luz azul 425 -475 nm

Fototerapia Complicaciones:

Prdida aumentada ,deposiciones verdosas. Alergias piel. Ictericia clnica enmascarada por luz. Sobrecalentamiento o enfriamiento. Aumento prdidas insensibles: aporte extra de lquidos (soluciones glucosadas sin efecto); exceso lquidos no afecta niveles Bb a excepcin deshidratacin. Buena hidratacin mantiene diuresis (eliminacin fotoproductos).

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Hipocalcemia RNPT

distrad o

atent o

Chupndose el dedo

bostezan do

charland o

brav o

Exangunotransfusin:

Se basa en la remocin mecnica de sangre del RN por sangre de un dador

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EXANGUINEOTRANSFUSIN
OBJETIVOS

Corregir anemia Disminuir bilirrubina Remover anticuerpos

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Zona

Peso al nacer

Bilirrubinemia hemoltica

Bilirrubinemia no hemoltica

<1000 1000-1500 1500-2500 <1000 1000-1500 1500-2500 <1000 1000-1500 1500-2500 <1000 1000-1500 1500-2500 <1000 1000-1500 1500-2500 <1000 1000-1500 1500-2500

Considerar Foto Seguir bilirrubina hasta <5 Seguir bilirrubina/observar Foto Considerar foto Seguir bilirrubina hasta < 5 Foto / considerer IgG Foto Considerar foto

C/12 24 H C/12 24 H Segn criterio C/ 8-12 H C/12 H C/12 24 H C/ 6-12 H C/ 8-12 H C/12 24 H C/ 4 - 8 H C/ 6 -12 H C/12 H

Seguir bilirrubina hasta <5 Seguir bilirrubina/observar Observar Considerar foto Seguir bilirrubina hasta < 5 Seguir bilirrubina/observar Foto Considerar foto Considerar foto Foto Max Foto Foto Foto Max > Considerar EXGT Foto Max Foto Max Foto Max > EXGT Foto Max > Considerar EXGT Foto Max > Considerar EXGT
EXANGUINOTRANSFUSION

C/12 24 H Segn criterio Segn criterio C/12 24 H +/-C/ 24 H C/12 24 H C/12 24 H C/ 24 H C/ 8 -12 H C/12 H C/12 - 24 H C/12 24 H C/12 24 H C/ 24 H C/4 - 8 H C/ 4 - 8 H C/ 6 - 12 H C/4 6 H

Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

Foto Max > IgG > Considerar EXGT Foto M > considerer IgG Foto Foto Max > IgG > Considerar EXGT pero > C/4-8 H 15mg/dL C/ 6 - 8 H Foto > IgG > Considerar EXGT C/ 6 - 12 H Foto M > considerer IgG Foto Max > IgG > EXGT Foto Max > IgG > EXGT Foto Max > IgG > Considerar EXGT
EXANGUINOTRANSFUSION

C/ 4 - 8 H C/ 4 - 8 H C/ 6 - 8 H C/ 4 - 6 H

TODOS 7 1/18/13

Criterios de ingreso por servicios

INTENSIVOS RNPT Primeras 24 horas post exanguinotransfusin v Hiperbilirrubinemia severa,posibilidad de exanguinotransfusin. v RNPT < 1000gr zona 4, 5, 6 ,7 enf hemoltica, zona 5, 6, 7 enf no 1/18/13
v

Criterios de ingreso por servicios

INTENSIVOS v RNAT Zona 5, 6 , 7. enf hemoltica v RNAT Zona 6, 7 enf no hemoltica v Todo RNAT zona 7, con enf hemoltica o no.

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Criterios de ingreso por servicios

INTERMEDIOS v ICTERICIA PRECOZ /PATOLOGICA, zona 3 o mayor. v RNPT 1000 -1500gr , Zona 4, enf hemoltica, Zona 5 o mayor sin enfermedad hemoltica. v RNPT 1500 -2500gr, Zona 5 con o sin enfermedad hemoltica. v1/18/13 RNAT ZONA 4 con enf hemoltica,

Criterios de ingreso por servicios

BASICOS v RNPT sin factores de riesgo, alimentacin enteral por succin. v RNPT Zonas 1,2,3 v RNAT sin factores de riesgo, Zonas 1,2,3 enf hemoltica v RNAT sin factores de riesgo Zonas 1,2,3,4, enf no hemoltica.
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FARMACOS

MESOPORFIRINA: inhibe el catabolismo del hemo, la produccin de bilirrubina Es esencialmente inocua, ya que puede por un lado,moderar los ndices de incrementode bilirrubina, y por el otro,disminuirsignificativamente losrequerimientos de Fototerapiaen los RN prematuros. FENOBARBITAL: es un inductor enzimtico, que estimula las etapas de captacin, conjugacin y excrecin de la bilirrubina. Por estar asociadoaun: potencial desarrollo de adiccin, sedacin excesiva y efectos metablicos adversos, han limitado su aplicacin a los RN con dficitde G-6-PD. Tambin puede ser til paradiferenciar el Sndrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo I. La administracin a la madre durante el embarazo en el ltimo trimestre se asoci con unadisminucin: en losniveles de bilirrubina sricaen el RN, y elriesgo de Kernicterus.

ADMINISTRACIN ORAL DE SUSTANCIAS NO ABSORBIBLES: estos al captar bilirrubina en la luz intestinal, reducen la absorcin enteral de sta y, as se puede disminuir los niveles de bilirrubina srica. Deben ser administrados en las primeras 24 hs de vida. Ej: de ellos 1/18/13 son:Agar,Carbn,Colestiramina.

Terapia Farmacolgica:
Mesoporfirina: Inhibe el catabolismo del Hem, por lo tanto, la produccin de Bb. Fenobarbital: Inductor enzimtico, que estimula las etapas de captacin, conjugacin y excrecin de la Bb. Potencial efecto de adiccin, sedacin excesiva y efectos metablicos adversos, se limita su aplicacin a RN con dficit de G-61/18/13

Graci as
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