Aaron Beck a artat cum reaciile pacienilor la diferite situaii sunt modelate de convingerile profunde.

Aceste convingeri profunde ne fac vulnerabili la anumite tipuri de stress. Pentru a verifica dac metoda lui se poate folosi i de ctre ali terapeui, Beck a ntreprins un studiu intensiv la University of Pensylvania. A evaluat relativa eficacitate a terapiei cognitive i a unui antidepresiv (clorhidrat de imipramin) n terapia a 41 de pacieni cu depresie, tratai n ambulatoriu. La sfritul studiului, terapia cognitiv s-a dovedit mai eficient dect imipramina. Metodologia terapiei cognitive era specificat ntr-un manual de tratament de 100 de pagini, mai trziu publicat ntr-un volum. Terapeuii erau supervizai sptmnal, sistematic, de ctre trei clinicieni experimentai. La sfritul tratamentului, amndou grupurile artau ameliorri semnificative statistic (p < 001) ale simptomatologiei depresive dup propria apreciere, dup aprecierea observatorilor i a investigatorilor. Rata de rspuns pentru ambele tipuri de terapie depea rspunsul la placebo la pacienii depresivi tratai n ambulatoriu. Pacienii supui terapiei cognitive prezentau, n proporie de 78,9 %, remisiune complet sau o ameliorare important, n timp ce doar 20 % din-tre cei tratai farmacologic prezentau un nivel similar al rspunsului tera-peutic. Ambele tratamente au obinut o ameliorare substanial a anxietii, att n aprecierea subiectiv, ct i n cuantificarea acestora cu ajutorul scalelor. Urmrirea, n continuare, a pacienilor care terminaser studiul a artat c, dei muli dintre ei aveau o evoluie marcat de reapariia intermitent a simptomatologiei, ambele grupuri artau meninerea beneficiilor terapeutice 12 luni de la ncheierea acestuia. Totui, simptomatologia depresiv monitorizat de pacieni era semnificativ mai sczut pentru cei tratai prin terapie cognitiv, dect pentru cei cu tratament farmacologic. n plus, n lotul tratat cu imipramin, rata cumulat a recderilor era de dou ori mai mare. Acesta a fost primul rezultat al unui studiu controlat care s demonstreze superioritatea oricrei intervenii psihologice sau comportamentale asupra farmacoterapiei, n depresia moderat i sever, la pacienii tratai n ambulatoriu. Un studiu efectuat mai trziu de grupul nostru compar efectele terapiei cognitive singure, n raport cu combinaia terapie cognitiv-amitriptilin. Ambele grupuri au artat o ameliorare clinic semnificativ i substanial. ase luni mai trziu, aceast ameliorare se meninea. Nu a fost obinut nici o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri la terminarea tratamentului i nici n aceast perioad. Adugarea amitriptilinei nu a crescut eficiena terapiei cognitive. Keith Dobson (1989) a trecut n revist rezultatele a 28 de studii controlate asupra depresiei unipolare. Au fost fcute 34 de comparaii. Rezultatele la sfritul tratamentului erau semnificativ mai bune cu terapia cognitiv, comparativ cu o list ntreag ce includea tratamentul medicamentos, terapia comportamental sau diverse psihoterapii. Alte aplicaii ale terapiei cognitive au indicat utilitatea ei nu numai n depresie, ci i n anxietatea generalizat, n tulburarea de panic, bulimia nervoas i n adiciile la heroin. Studiile preliminare au demonstrat, de asemenea, eficiena acestei abordri n tratamentul delirurilor la pacienii cu schizofrenie cronic. n 1976, Beck i-a pus ntrebarea: Poate o terapie att de tnr s concureze giganii din acest domeniu psihanaliza i terapia comportamental?. Se pare c cercetarea efectuat n ultimele patru decenii sprijin modelul cognitiv al depresiei i, ntr-un grad din ce n ce mai nalt, modelul cognitiv al tulburrilor de panic, al tulburrii anxioase generalizate, al tulburrilor alimentare i al tulburrilor de adicie. Studiile clinice indic utilitatea terapiei cognitive ntr-o gam larg de tulburri, n special, n depresie, tulburri anxioase i tulburri alimentare. Pentru aprecierea eficienei terapiei cognitive asupra unei game mai largi de tulburri psihopatologice, sunt necesare alte studii sistematice. Apariia manualelor de tratament care ncorporeaz conceptualizri cogni-tive specifice i strategii congruente pentru condiii att de

diferite cum sunt tulburrile delirante i cele adictive au construit deja temelia pentru aceste studii. Dei Beck subliniaz n ncheiere c terapia cognitiv i-a demonstrat capacitatea de a zbura prin propriile fore, arat c totui rmne de vzut ct de departe i pentru ct vreme. Conform modelului explicativ al depresiei, gndurile disfuncionale i au originea n schemele cognitive negative (postulate disfuncionale) timpurii dobndite n relaiile semnificative din copilria mic i de mai trziu. Beck consider c gndurile negative nu apar neaprat dup instalarea depresiei, ci c ele, gndurile disfuncionale, au o anumit prioritate temporal n psihogeneza depresiei, iar aceasta este rezultatul final al unor variabile complexe biologice, sociale, educaionale etc. Modelul explicativ al depresiei propus de Beck este valabil i pentru alte afeciuni psihice n care cogniiile interacioneaz complex cu strile afective i comportamentale. Figura 10.1. Modelul cognitiv al depresiei Se exerseaz cu grupa de studeni, n echipe de cte doi, pentru identificarea, n cazuri personale, a legturii dintre diverse simptome de tip depresiv i gndurile automate asociate simptomelor. Se caut n trecut antecedentele probabile ale acestor gnduri automate. Pregtirea pacientului pentru terapia cognitiv n vederea iniierii terapiei cognitive este necesar ca: (1) pacientul s neleag natura tratamentului cognitiv i motivul pentru care el este ales i (2) pacientul s fie pregtit de ctre terapeut s fac fa fluctuaiilor nivelului depresiei de-a lungul tratamentului.

Depresia este una din cele mai frecvente tulburari emotionale. Pentru ca depresia este atat de frecventa si poate debuta din diverse motive, s-au depus eforturi substantiale pentru determinerea cauzelor sale. Tristetea, pierderea setisfactiei in viata, gandurile negative si pierderea motivatiei sunt principalele simptome ale depresiei. Exista numeroase abordari psihologice care au ca scop intelegerea tulburarilor afective, insa noi ne vom opri asupra perspectivei cognitive. Teoriile cognitive ale depresiei se concentreaza nu numai asupra ceea ce fac oamenii, ci si asupra modului in care acestia se vad pe sine si lumea. Una din cele mai influiente teorii cognitive, elaborata de Aaron Beck, deriva din vasta sa experienta terapeutica avuta cu pacientii depresivi. Beck a fost uimit de felul in care acesti pecienti evalueaza evenimentele dintr-un punct de vedere negativ si autocritic. Apreciem si evaluam in mod constant ceea ce se intampla cu noi si ceea ce facem. Uneori suntem constienti de evaluarile noastre, dar alteori nu. Beck este de parere ca gandurile negative ale indivizilor deprimati tind sa apara rapid si in mod automat, ca din reflex, si nu sunt subiectul unui control constient. Astfel de ganduri sunt urmate de emotii neplacute: tristete, disperare etc. Beck a clasificat gandurile negative ale indivizilor deprimati in trei categorii, pe care le-a denumit triada cognitiva: ganduri negative despre sine, despre experientele prezene si respre viitor. Gandurile negative despre sine constau in convingerea persoanei ce este fara valoare si

inadecvata. Orice nesansa prezenta este blamata pe baza acestor inadecvari si deficiente. Chiar si in situatii ambigue, unde exista mai multe expilcatii plauzibile ale faptului ca lucrurie au mers rau, persoana deprimata se va blama pe ea insasi. Viziunea negativa a viitorului este una lipsita de speranta. Persoana crede ca deficientele sale o vor impiedica sa-si imbunatateasca veodata situatia. Acelasi autor afirma ca schema negativa (Sunt fara valoare, Nu pot sa fac nimic bine, Nu pot fi iubit) este formata in timpul copilariei sau adolescentei prin experiente de genul: pirderea unui parinte, respingerea sociala sau de catre semenii apropiati, critici aduse de parinti sau profesori sau o serie de alte evenimente. Aceste convingeri negative sunt activate ori de cate ori o situatie noua se aseamana, poate numai de departe, cu conditiile in care convingerile au fost invatate, rezultatul final fiind depresia. Indivizii deprimati fac erori sistematice de gandire (distorsiuni cognitive) care duc la perceptia eronata a realitatii intr-o modalitate care contribuie la o schema negativa a sinelui. Distorsiunile cognitive care caracterizeaza persoanele deprimate sunt: -suprageneralizarea consta in faptul ca se trage o concluzie generala pe baza unui singur eveniment ( un elev spune ca este nepriceput si prost daca ia o nota mica la o materie, chiar daca nivelul performantei lui este ridicat la celelalte materii); -abstractia selectiva consta in concentrarea asupra unui detaliu nesemnificativ, ignorand trasaturile mult mai importante ale unei situatii ( seful lauda performanta ta profesionala si tu o interpretezi ca o critica usoara); -amplificarea si generalizarea consta in amplificarea evenimentelor negative, nesemnificative si minimalizarea celor pozitive, importante (dupa o negociere soldata cu succes, un individ gaseste masina putin zgariata si o considera ca pe o catastrofa, in timp ce , faptul ca a reusit la intalnire nu face sa-i creasca aprecierea de sine) -personalizarea consta in asumarea incorecta a responsabilitatii pentru evenimentele negative din lume (daca ploaie strica buna dispozitie unei persoane aflata pe terasa unui bar cu prietenii, el se va acuza mai degraba pe sine si nu ploaia); -deductia arbitrara, care consta in tragerea unei concluzii cand exista putine dovezi pentru sustinerea ei ( un barbat trage concluzia, pe baza expresiei de tristete a sotiei, ca ea este dezamagita de el; daca ar fi verificat situatia, ar fi descoperit ca aceasta este trista din cauza imbolnavirii unei prietene). In cazul depresiei, aceste distorsiuni sau erori de gandire confirma imaginea persoanei ca este nevrednica si ca este responsabila de evenimente, situatii negative. Dar, aceste distorsiuni pot fi utilizate si de persoana care are o schema a sinelui pozitiva, pentru a-si supraevalua imaginea de sine. Terapia cognitiva a depresiei incearca sa identifice si sa corecteze gandirea distorsionata a individului. Increderea in propria abilitate de a exercita un control asupra evenimentelor negative poate creste rezistenta la depresie.

David A. Clark, PhD, este profesor de psihologie la Universitatea din New Brunswick, Canada, membru al Asociaiei Canadiene de Psihologie, membru fondator al Academiei de Terapie, redactor asociat al revistei internaionale de terapie cognitiv, International Journal of Cognitive Therapy Aaron T. Beck, MD, fondatorul terapiei cognitive, Profesor Emeritus de psihiatrie la Facultatea de Medicin a Universitii din Pennsylvania, preedintele Institutului Beck de Cercetare i Terapie Cognitiv i preedinte de onoare al Academiei de Terapie Cognitiv. Cartea de fa - un manual de tratament complet i detaliat pentru terapia cognitiv - ofer o prezentare reformulat, complet i actualizat a modelului cognitiv al anxietii, astfel nct modelul s fie neles n contextul rezultatelor cercetrii contemporane. Lucrarea are trei pri. Partea I este alctuit din patru capitole despre modelul cognitiv reformulat al anxietii i despre nivelul su empiric. Capitolul 1 prezint diferenele dintre fric i anxietate i ofer o argumentare a alegerii perspectivei cognitiviste asupra anxietii. Capitolul 2 prezint reformularea modelului cognitiv general al anxietii; sunt prezentate 12 ipoteze fundamentale ale modelului i vasta cercetare empiric relevant pentru aceste ipoteze este analizat critic n capitolele 3 i 4.

Partea a II-a este alctuit din trei capitole care explic modul n care sunt folosite elementele de baz ale terapiei cognitive pentru a diminua anxietatea. Capitolul 5 analizeaz mai multe msurtori standardizate ale simptomelor i ale cogniiei anxioase, care sunt utile pentru evaluarea pacientului i a eficienei tratamentului i ofer o explicaie detaliat pentru elaborarea unei formulri cognitive de caz n anxietate. Capitolele 6 i 7 descriu pas cu pas procesul de implementare a unor strategii de intervenie cognitiv i comportamental, n scopul reducerii simptomelor anxioase. Partea a III-a, este alctuit din cinci capitole care prezint adaptarea terapiei cognitive la anumite tulburri specifice: tulburarea de panic, fobia social, tulburarea de anxietate generalizat, tulburarea obsesiv-compulsiv i tulburarea de stres posttraumatic. Fiecare capitol dedicat unei tulburri specifice prezint un model cognitiv adaptat tulburrii respective i o analiz a cercetrii empirice, orientat ctre ipotezele fundamentale ale fiecrui model. n plus, capitolele ofer conceptualizri de caz specifice tulburrilor respective, precum i strategii de terapie cognitiv care vizeaz trsturi unice ale simptomelor fiecrei tulburri. n esen, Partea a III-a const n cinci scurte manuale de tratament pentru tulburri complexe de anxietate. Cuprins Volumul 1 Partea I. TEORIA COGNITIV I CERCETAREA N DOMENIUL ANXIETII CAPITOLUL 1. Anxietatea. O afeciune comun, dar multifaetat CAPITOLUL 2. Modelul cognitiv al anxietii CAPITOLUL 3. Statutul empiric al modelului cognitiv al anxietii CAPITOLUL 4. Vulnerabilitatea la anxietate Partea II. TERAPIA COGNITIV A ANXIETII: EVALUARE I STRATEGII DE INTERVeNIE CAPITOLUL
5. Evaluare cognitiv i formulare de caz CAPITOLUL 6. Intervenii cognitive n anxietate CAPITOLUL 7. Intervenii comportamentale: o perspectiv cognitivist Volumul 2 Partea III. TEORIA COGNITIV I TRATAMENTUL TULBURRILOR DE ANXIETATE SPECIFICE CAPITOLUL 8. Terapia cognitiv a tulburrii de panic CAPITOLUL 9. Terapia cognitiv a fobiei sociale CAPITOLUL 10. Terapia cognitiv a tulburrii de anxietate generalizat CAPITOLUL 11. Terapia cognitiv a tulburrii obsesivcompulsive CAPITOLUL 12. Terapia cognitiv a tulburrii de stres posttraumatic