TULBURAREA HIPERKINETIC CU DEFICIT DE ATENTIE ATENT ( THDA)

= ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)

Doua notiuni cheie: deficitul de atentie si hiperactivitatea caracterizeaza simptomatologia ADHD. Simptomele trebuie evaluate in functie de varsta, sunt evidentiabile in copilaria mica ( inainte de 7 ani), persista in timp si apar in diferite contexte. Exista trei subtipuri: THDA tip combinat THDA tip predominant de inatenie THDA tip predominant de hiperactivitateimpulsivitate

Mituri legate de ADHD

Mituri legate de ADHD

Mituri legate de ADHD

 Istoric
Primul tablou clinic complet al ADHD a fost realizat de Sir. Heinrich Hoffman, in anul 1845. Acesta, pe langa carti de carti de medicina, inclusiv psihiatrie, a scris si carti pentru copii. Astfel a luat nastere lucrarea "Povestea lui Fidgety Philip", care este povestea unui baietel cu sindromul ADHD.

 Istoric
Ulterior, descrierea hiperactivitatii la copii cu afectiuni cerebrale ( postttraumatice, postencefalita, retard mental, epilepsie) a dus la conturarea unui posibil sindrom de supraactivare (syndrome of overactivity). Still a descris in 1902 tulburarea in termeni foarte elocventi: copiii aveau defecte ale controlului motor, acestia erau hiperactivi, incapabili de a se concentra, cu dificultati de invatare si probleme de conduita. Cercetatorii s-au gandit la o etiologie organica mai ales dupa pandemia de gripa de dupa Primul Razboi Mondial si dupa epidemia de encefalita letargica pe care a determinat-o. Copiii care au supravietuit au avut ulterior tulburari severe de comportament cu supraactivitate, comportament disruptiv si impulsiv

 Istoricprima Strauss foloseste pentru

data termenul de minimal brain damage Syndrome ( 1947) referindu-se la copiii cu intarziere mintala care prezentau hiperactivitate, lipsa atentiei, impulsivitate, perseverarea in actiuni inutile si defecte cognitive. Se considera ca acestia aveau leziuni cerebrale, chiar daca nu puteau fi puse in evidenta Ulterior s-a folosit termenul de minimal brain disfunction pentru a incerca un compromis intre cele doua presupuse etiologii, organica si psihogena ( Clements si Peters, 1962). Termenul de afectare cerebrala minima isi are originea in observtia ca afectarea este provocata de infectii, hipoxie, traume ( inclusiv cele perinatale)

Un mare numar de studii clinice, electrofiziologice si imagistice au determinat o serie de modificari care pot sa se asocieze cu ADHD. De exemplu: volum cerebral total scazut, lob frontal de volum redus, ganglioni bazali mai mici, reducerea grosimii substantei cenusii din lobul drept prefrontal si din lobul occipital stang. Studiile de imagistica functionala au demonstrat o activitate redusa in cortexul frontal premotor drept, cortexul temporal drept, si bilateral in putamenul posterior si la nivelul cortexului cingulat. Efectul terapeutic a o serie de agenti care altereaza transmiterea neuraminelor a dus la ipoteza implicarii sistemului dopaminergic si noradrenergic

 Epidemiologie 3-5% din copiii de vrst colar (3) predominenta la sexul masculin ( B: F=3:1) Etiologie tulburarea este mai frecventa la rudele de gradul I in familiile cu ADHD exista o prevalenta mai ridicata a tulburarilor afective si anxioase, a tulburarilor de invatare, a tulburarilor legate de o substanta si a tulburarii de personalitate antisociala (2) studiile recente demonstreaza existenta unui substrat neurobiologic al afectiunii. Se pare ca exista o lipsa de Dopamina care este implicata in controlul comportamentului. Cand o persoana se concentreaza, creierul elibereaza anumiti neurotransmitatori care ii permite persoanei sa-si focalizeze atentia asupra unor anumiti stimuli si sa-i ignore pe ceilalti. La cei cu ADHD acesti neurotransmitatori sunt scazuti. Unele studii au aratat ca metabolismul anormal al glucozei la nivelul SNC ar putea fi cauza, astfel unele zone din creier care controleaza atentia foolsesc mai putina glucoza Alte studii au demonstrat asocierea cu consumul de alcool, fumatul si consumul de droguri al femeii insarcinate Unii doctori incrimineaza toxinele din mediu si additivii alimentari (3)

 Tablou clinic
Pana la 4-6 ani: diagnosticul este foarte dificil de pus deoarece copiii mici nu au activitati care sa necesite o atentie foarte sustinuta cu toate acestea, atentia copiilor poate fi retinuta intr-o varietate de situatii: de exemplu, un copil de 2-3 ani poate sta de regula cu un adult care rasfoieste carti ilustrate. cei mai multi parinti observa activitatea motorie excesiva atunci cand copilul incepe sa mearga, dar nu putem pune diagnosticul deoarece poate fi o hiperactivitate normala copiii mici cu hiperactivitate/ deficit de atentie se misca excesiv de mult si de regula sunt dificil de astamparat, agitati, mai irascibili, cu probleme de somn, cu asa-zis temperament dificil

Scolari (6-11 ani): - de regula, tulburarea este diagnosticata pentru prima data in anii de scoala elementara, cand adaptarea scolara este compromisa simptomele de inatentie afecteaza activitatea in clasa si performanta scolara simptomele ADHD sunt cele mai evidente in timpul claselor elementare

Hiperactivitate/impulsivitate
prezinta miscare excesiva ( alearga prin clasa, deranjeaza orele), vorbire excesiva iau decizii impulsiv- nu pot astepta sau amana gratificatia impulsivitate emotionala au in general abilitati sociale deficitare si isi fac cu greu prieteni datorita comportamentului intruziv si a tendintei de a actiona necontrolat au tendinta de a trece la indeplinirea sarcinilor fara a asculta instructiunile complete si adesea actioneaza in viteza, de ex. ridica mana inainte de a auzi

Inatentia

nu au staruinta/persistenta in realizarea sarcinilor/ atingerea scopurilor distractibilitate crescuta ( nu pot rezista sa nu reactioneze la stimuli irelevanti care actioneaza in jurul sau sau la ganduri lipsite de importanta) viseaza cu ochii deschisi dificultati de a relua activitatea daca a fost distras dificultati in a-si reaminti ce are de facut autocontrol emotional scazut ( nu se poate linisti singur- trebuie sa intervina intrebarea cineva, sau elabora un raspuns au nivel scazut de toleranta si emotional mai potrivit social daca este renunta repede la activitatile la care nu suparat) au o solutie imediata au risc mai ridicat de ranire accidentala

astfel, copiii cu tipul predominant inatent: pot ramane nediagnosticati pana la sfarsitul copilariei sunt adesea neintelesi fiind gresit interpretati ca avand lipsa de motivatie astfel, problemele de atentie, faptul ca nu se pot organiza sau distractibilitatea contribuie la rezultatele scolare proaste. par mereu cu un pas in urma celorlalti si adesea viseaza cu ochii deschisi atunci cand activitatea este monotona sau plictisitoare. (9) dupa Barkley (1998), THDA tip predominant de inatenie se caracterizeaza prin o procesare lenta a informatiilor si probleme de concentrare ( atentie selectiva) . Astfel in zgomotul de fond din clasa ei nu pot sa discearna detaliile esentiale de cele neesentiale. Aceasta apare adesea dintr-o supraincarcare cu informatii si imposibilitatea de a stabili limitele in care sasi focalizeze atentia, apar erori din neglijenta, dificultati in realizarea temelor ( nu poate sa sustina atentia pentru teme plictisitoare) si aparenta lipsa de motivare. Daca totusi isi face temele sub controlul sustinut al parintilor elevul poate sa le uite acasa sau sa le rataceasca in dezordinea din ghiozdan

Adolescenti - jumatate din cei diagnosticati cu ADHD vor indeplini criteriile de diagnostic si in timpul adolescentei - spre finele copilariei si inceputul adolescentei, semnele activitatii motorii excesive ( ex. alergatul si cataratul excesiv, nu sta un moment locului) sunt mai rare, iar hiperactivitatea se poate reduce la neastampar ori la sentimentul de tremor sau neliniste interioara - adolescenta este o etapa in care se consolideaza identitatea personala, parerea despre sine, influentata in mare masura de acceptarea parintilor si a celor din jur precum si pe competenta personala - adolescentii cu ADHD care au de obicei rezultate proaste la invatatura si probleme de socializare vor avea un risc mai ridicat de a dezvolta probleme de internalizare ( anxietate sau depresie) si de externalizare ( agresivitate, comportament opozitional-sfidator, infractionalitate) (7) mai ales cei cu tip de ADHD predominant impulsiv pot sa se asocieze cu copii problema si sa incalce regulile ajungand pana la furt, consum de droguri etc. uneori pot fi foarte buni intr-un domeniu - se focalizeaza pe o singura idee

Adulti nelinistea poate duce la dificultati in participarea la activitati sedentare

 Diagnostic pozitiv
Criteriile DSM- IV-TR de diagnostic pentru THDA

Criteriile DSM- IV-TR: DSM- IV-TR:

A. Fie (1) sau (2): (1) ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome de inatenie au persistat cel puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i discrepant cu nivelul de dezvoltare: Inatenia (a) incapabil adesea de a da atenia necesar detaliilor ori face erori prin neglijen n efectuarea temelor colare, la serviciu sau n alte activiti; (b) adesea are dificulti n susinerea ateniei asupra sarcinilor sau activitilor de joc (c) adesea pare a nu asculta cnd i se vorbete direct (d) adesea nu se conformeaz instruciunilor i este incapabil s-i termine temele pentru acas, sarcinile casnice ori obligaiile la locul de munc ( nedatorate comportamentului opoziionist sau incapacitii de a nelege instruciunile); (e) adesea are dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor; (f) adesea evit, are aversiune, nu este dispus s se angajeze n sarcini care necesit un efort mental susinut ( cum ar fi efectuarea temelor n clas sau acas); (g) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti ( de ex. jucrii, teme pentru acas, creioane, cri, instrumente); (h) adesea este uor de distras de stimuli irelevani; (i) adesea este uituc referitor la activitile cotidiene; (2) ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome de hiperactivitateimpulsivitate au persistat timp de cel puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i n contradicie cu nivelul de dezvoltare:

Criteriile DSM- IV-TR: DSM- IV-TR:

Hiperactivitatea (a) adesea se joac cu minle sau picioarele sau se foiete pe loc; (b) adesea i las locul n clas sau n alte situaii n care este de dorit s rmn aezat (c) adesea alearg de jur mprejur sau se car excesiv de mult, n situaii n care acest lucru este inadecvat ( la adolesceni sau la aduli poate fi limitat la sentimentul subiectiv de nelinite); (d) adesea are dificulti de n ase juca sau n a se angaja n activiti distractive n linite; (e) adesea este n continu micare sau acioneaz ca i cum ar fi mpins de un motor (f) adesea vorbete excesiv de mult; Impulsivitatea (g) adesea trntete rspunsuri nainte ca ntrebrile s fi fost complet formulate; (h) adesea are dificulti n a-i atepta rndul; (i) adesea ntrerupe sau deranjeaz pe alii ( de ex. intervine n conversaiile sau jocurile altora)

Criteriile DSM- IV-TR: DSM- IV-TR:

B. Unele simptome de inatenie sau de hiperactivitateimpulsivitate care au cauzat deteriorarea erau prezente nainte de etatea de 7 ani. C. O anumit deteriorare din cauza simptomelor este prezent n dou sau mai multe situaii ( de ex. la coal i acas) D. Trebuie s fie clar proba deteriorrii semnificative clinic n funcionarea social, colar sau profesional E. Simptomele nu survin exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasive, al schizofreniei ori al unei tulburri psihotice i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental ( de ex. o tulburare afectiv, anxioas, disociativ sau de personalitate).

Se diagnosticheaz trei subtipuri: THDA tip combinat - dac ambele criterii A1 i A2 sunt satisfcute pentru ultimele 6 luni THDA tip predominant de inatenie - dac criteriul A1 este satisfcut, iar criteriul A2 nu este satisfcut pentru ultimele 6 luni THDA tip predominant de hiperactivitate- impulsivitate - dac criteriul A2 este satisfcut, iar criteriul A1 nu este satisfcut pentru ultimele 6 luni (2) N.B. Simptomele de ADHD trebuie s persiste timp de cel puin 6 luni, trebuie s cauzeze distress semnificativ, sa apar n mai mult de un loc ( ex. acas, coal) i trebuie s fi evidente nante de 7 ani ( vrsta colar).

 Tratament
simptomele int pe care familia i profesorii le consider importante manifestri comorbide opiunile familiei, educatorilor i profesorilor privind modalitatea de intervenie motivaia familiei + dinamica ei evaluarea mediului familial i colar durata tratamentului civa ani

 Tratament
principalele scopuri : creterea calitii vieii maximizarea funcionrii copilului n toate ariile de activitate mbuntirea relaiilor cu prinii, fraii, profesorii, prietenii scderea comportamentelor disruptive mbuntirea performanelor colare creterea independenei n privina autongrijirii, efecturii temelor de cas creterea stimei de sine ameliorarea siguranei n comunitate ( traversarea strzii sau folosirea bicicletei)

 Tratament
cele mai eficiente strategii terapeutice pentru reducerea simptomelor sunt cele bazate pe medicaie i cele combinate (medicaie + intervenii comportamentale) Pentru alte arii de funcionare ( comportament opoziional, agresiune, abiliti sociale, relaii printe-copil i performane colare) cele 3 tipuri de terapii s-au dovedit sensibil egale (medicaie, medicaie + intervenii comportamentale, intervenii comportamentale )

 Tratament psihoterapic
Terapia comportamental beneficii n ariile ce implic familia deoarece aceasta poate face fa activ tulburrilor cronice ale copilului Psihoterapia familiei

 Tratament psihofarmacologic:
Pacientul i familia vor fi anunai din vreme de alegerea medicamentelor, de efectele secundare i de opiunea schimbrii lor n caz de ineficien ATOMOXETINA inhibitor al recaptrii Noradrenalinei AMFETAMINE Dextroamfetamina, Metilfenidat Efecte: stimuleaz activitatea SNC amelioreaz performanele diminuate de oboseal Antipsihotice

 Exemplu practic
Jeremy este elev n clasa a patra. Pentru a treia oar n decurs de 5 minute, nvtoarea lui Jeremy i spune s stea jos i s i in minile la un loc. Este ca i cum Jeremy ar avea arcuri la picioare; el nu merge, ci sare... Nu st jos linitit pentru c se agit tot timpul. Nu numai agitaia aceasta l face s fie diferit de restul clasei, dar i faptul c vorbete fr oprire. Nu se poate abine s nu-i mprteasc ideile cu ceilali din clas, chiar dac, adesea sunt nepotrivite i nu intereseaz pe nimeni. Astfel deranjeaz clasa i pe nvtoare care, astfel, nu mai poate desfura orele dup cum i-a propus. Jeremy pare total opusul colegului su, Leonard. Pentru Leonard, giumbulucurile lui Jeremy trec neobservate alturi de aproape tot ce se ntmpl n clas. Spre deosebire de Jeremy, Leonard este foarte tcut i particip foarte rar la discuiile din clas, cu excepia cazurilor n care subiectul chiar l intereseaz. Despre Leonard putem spune c viseaz cu ochii deschii. El este aproape ntotdeauna cu un pas n urma celorlali. Leonard duce rareori la capt o activitate; se oprete adesea n mijlocul unei activiti i trebuie s i se atrag atenia ca s revin cu picioarele pe pmnt. Leonard nu se descurc la materiile colare. Se pare c nu reuete niciodat s fie pe aceeai lungime de und cu restul clasei. Iniial, nvtoarea a crezut c este un copil care nva mai greu, pn ntr-o zi cnd n clas se discuta despre programele de computer. Leonard i-a surprins pe toi cu cunotinele sale avansate n acest domeniu. Atunci a nceput nvtoarea s se gndeasc la faptul c exist un alt motiv pentru care Leonard are rezultate colare mediocre... n acest exemplu, Jeremy i Leonard au n comun mai mult dect faptul c sunt colegi de clas. Orict ar prea de incredibil, se pare c au acelai diagnostic: ADHD... (7)