B. 1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

2.

Ketidakseimbangan

nutrisi:

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan

ketidakmampuan untuk mencerna makanan 3. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh sekunder yang tidak adekuat (mis: penurunan hemoglobin, eukopenia, supresi/penurunan respon inflamasi) 4. Konstipasi berhubungan dengan perubahan pada pola makan.

C.

INTERVENSI KEPERAWATAN No 1. Diagnosa Tujuan/Kriteria hasil Keperawatan 1. Intoleransi aktivitas Melaporkan berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. 3. peningkatan toleransi aktivitas(termasuk aktivitas sehari-hari. 2. Intevensi Kaji kemampuan 1. pasien untuk melakukan untuk 2. melakukan tugas/AKS normal. Kaji kehilangan/gangguan keseimbangan gaya jalan, kelemahan 3. otot. Awasi tekanan darah, nadi, pernapasan selama dan sesudah aktivitas. 4. Berikan lingkungan tenang. Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing. 5. Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi. Rasional Mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan Menunjukkan perubahan neurologi karena defesiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan pasien/resiko cedera. Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan. Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru. Hipotensi postural atau hipoksia serebral dapat menyebabkan pusing, berdenyut dan peningkatan resiko cedera. 6. Regangan/stres

4. 5.

6.

2.

kardiopulmonal berlebihan/stres dapat menimbulkan kegagalan. 1. Kaji riwayat 1. Mengidentifikasi Ketidakseimbangan Menunjukkan nutrisi, termasuk defisiensi, menduga nutrisi: kurang dari peningkatan berat makanan yang kemungkinan intervensi. 2. Mengawasi masukan kebutuhan tubuh badan atau berat badan disukai. 2. Observasi dan catat kalori atau kualitas berhubungan stabil dengan nilai masukan makanan kekurangan konsumsi pasien. makanan. dengan laboratorium normal. 3. Timbang berat 3. Mengawasi penurunan ketidakmampuan badan tiap hari. berat badan atau 4. Berikan makan efektivitas intervensi untuk mencerna sedikit dan frekuensi nutrisi. makanan. sering dan/atau 4. Makan sedikit dapat makan diantara menurunkan kelemahan waktu makan. dan meningkatkan 5. Observasi dan catat pemasukan juga kejadian mencegah distensi gaster. mual/muntah, flatus 5. Gejala GI dapat dan gejala lain yang menunjukkan efek berhubungan. anemia (hipoksia) pada 6. Berikan dan bantu organ. hygiene mulut yang 6. Meningkatkan nafsu baik sebelum dan makan dan pemasukan sesudah makan, oral, menurunkan gunakan sikat gigi pertumbuhan bakteri, halus untuk meminimalkan penyikatan yang kemungkinan infeksi. lembut. Berikan Teknik perawatan mulut pencuci mulut yang khusus mungkin diencerkan bila diperlukan bila jaringan mukosa oral luka. rapuh/luka/perdarahan 7. Kolaborasi : dan nyeri berat. 1.Berikan obat sesuai 7. Kolaborasi : indikasi, mis.Vitamin Kebutuhan penggantian 1. dan suplemen tergantung pada tipe mineral, seperti anemia dan/atau adanya sianokobalamin masukan oral yang buruk (vitamin B12), asam dan defisiensi yag folat (Flovite); asam diidentifikasi. askorbat (vitamin C), 2. Diberikan sampai 2.Besi dextran defisit diperkirakan (IM/IV.) teratasi dan disimpan untuk yang tak dapat diabsorpsi atau terapi besi

oral, atau bila kehilangan darah terlalu cepat untuk penggantian oral menjadi efektif. 3. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh sekunder yang tidak adekuat (mis: penurunan hemoglobin, eukopenia, supresi/penurunan respon inflamasi). 4. 3. Mngidentifikasi perilaku untuk mencegah/menurunkan resiko infeksi. 2. 1. Tingkatkan cuci 1. tangan yang baik 2. oleh oemberi perawatan dan 3. pasien. Pertahankan teknik aseptic ketat pada prosedur/ perawatan luka. 4. Tingkatkan masukan cairan adekuat. 5. Pantau suhu, catat adanya menggigil dan takikardia dengan atau tanpa demam Kolaborasi: berikan antiseptic topical, antibiotic sistemik. Observasi warna 1. feses, konsistensi, frekuensi, dan jumlah. 2. Auskultas bunyi usus Awasi masukan 3. dan haluaran dengan perhatian khusus pada makanan/cairan. 4. Kaji kondisi kulit perianal dengan 5. sering. Kolaborasi: berikan obat anti diare, misalnya: difenoxsilat hidroklorida. Mencegah kontaminasi silang. Menurunkan resiko infeksi bakteri. Membantu dalam pengenceran secret pernafasan untuk mempermudah pengeluaran dan mencegah statis cairan tubuh. Adnya proses inflamasi/infeksi membutuhkan evaluasi/pengobatan. Mungkin digunakan secara propilaktik untuk menurunkan kolonisasi atau untuk pengobatan proses infeksi local.

5.

4.

Konstipasi berhubungan

1. Membuat/kembali pola normal dari fungsi 2. 3.

dengan perubahan usus. pada pola makan.

4.

Membantu mengidentifikasi penyebab/ factor pemberat dan intervensi yang tepat. Bunyi usus secara umum meningkat pada diare dan menurun pada konstipasi. Dapat mengidentifikasi dehidrasi, kehilangan berlebihan atau alat dalam mengidentifikasi defisiensi diet. Mencegah ekskoriasi kulit dan kerusakan kulit. Menurunkan multilitas usus bila diare terjadi.

5.

Dx 2 : Gangguan perfungsi jaringan berhubungan dengan penurunansuplai oksigen ke jaringan/ke sel Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24 jam,perfusi ke jaringan/ke sel efektif dengan kriteria hasil : 1) Tidak terdapat perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku,kelembaban)2) Tidak terdapat kebiruan pada kulit3) CRT dalam batas normal (kembali dalam kurun waktu kurang dari 2detik) I ntervensi : Mandiri 1) Perhatikan status fisiologis ibu, status sirkulasi dan volume darah. R: kejadian perdarahan potensial merusak hasil kehamilan,kemungkinan menyebabkan hipovolemia atau hipoksia uteroplasenta.2) Lakukan pemeriksaan fisik CRT dengan menekan kuku pasien. R: keadaan capillary refill test yang tidak kembali dalam waktukurang dari 2 dapat menandakan anemia.3) Auskultasi dan laporkan DJJ, catat bradikardi, atau takikardi. Catat perubahan pada aktivitas janin (hipoaktif atau hiperaktif). R: mengkaji berlanjutnya hipoksia janin. Pada awalnya janin berespon pada penurunan kadar oksigen dengan takikardia dan peningkatan gerakan. Bila tetap deficit, bradikardia dan penurunanaktivitas terjadi.4) Catat kehilangan darah ibu mungkin dan adanya kontraksi uterus. R: Bila kontraksi uterus disertai dilatasi serviks, tirah baring danmedikasi mungkin tidak efektif ddalam mempertahankan kehamilan.Kehilangan darah ibu secara berlebihan menurunkan perfusi plasenta.5) Anjurkan tirah baring pada posisi miring kiri R: menghilangkan tekanan vena kava inferior dan meningkatkansirkulasi plasenta atau janin dan pertukaran oksigen.

PENGKAJIAN A. Identitas a. Identitas Klien Nama : Ny. R Umur : 18 Tahun Agama : Islam Suku Bangsa : Sunda Pendidikan Terakhir : SMP Pekerjaan : Karyawan Alamat : Kp. Bongkor 04 / 03 Ciumbuleuit Bandung Diagnosa Medis : PIA0 Partus Marutus Spontan Hari ke 1 Tanggal Masuk : 17 April 2008, jam 09. 50 WIB Tanggal Pengkajian : 18 April 2008, jam 08. 30 WIB No. Medrec : 08041025

Gangguan keseimbangan cairan, lebih dari kebutuhan sehubungan dengan gangguan perfusi jaringan akibat adanya daya pompa jantung yg menurun.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien, dengan kriteria hasil: Gambaran adanya kestabilan volume caiaran dengan seimbangnya intake output Tanda vital dalam batas normal Berat badan stabil dan tidak ada edema

Monitor output urine, catat jumlah dan warnanya Monitor/hitung intake output 24 jam Atur posisi semi fowler selama fase akut Tetapkan jadwal intake cairan, dipadukan dengan minuman yang disukai ketika memungkinkan

Output urine mungkin sangat sedikit dan pekat, karena menurunnya perfusi jaringan Terapi diuretik bisa mengakibatkan kehilangan cairan yang tiba-tiba (hipovolemi) selagi edema / asites masih ada Dengan posisi berbaring semi fowler meningkatkan filtrasi glomerulus dan mengurangi produksi ADH sehingga menambah dieresis Retensi cairan yang berlebihan dimanifestasikan dengan adanya edema. Meningkatnya kongesti vaskuler yang akhirnya mengakibatkan edema jaringan sistemik