Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
: Ny. SA
Umur
: 58 tahun
Kelamin
: Perempuan
Alamat
Pekerjaan
: Tani
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Status
: Sudah menikah
BB
: 57 kg
TB
: 155 cm
II. ANAMNESA
KELUHAN UTAMA
: sesak nafas
KELUHAN TAMBAHAN
: batuk berdahak
Pasien datang ke RSAY dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS karena kehujanan. Sebelumnya pasien sering sesak nafas jika suasana dingin atau kelelahan. Pasien menyangkal sering sesak napas sejak kecil. Pasien mulai sering sesak napas pada usia 40 tahun. Awalnya sesak napas hanya timbul satu bulan sekali tapi lama-lama frekuensi sesak semakin sering terutama dua tahun terakhir ini. Dan sejak tiga bulan terakhir, sesak napas datang setiap hari. Sesak napas dirasakan memberat pada malam hari atau saat suasana dingin atau jika pasien kelelahan. Dan hampir setiap malam sesak napas datang. Pasien juga mengeluh batuk berdahak bersamaan dengan sesaknya. Selama tiga bulan terakhir ini pasien rutin meminum obat dari hasil kontrol ke Poliklinik Penyakit Dalam RSAY. Pasien mendapat 4 jenis obat, namun pasien tidak tahu nama obatnya.
Pasien pernah di rawat sebanyak 3 kali dalam setahun ini karena asma. Riwayat sakit darah tinggi dan kencing manis disangkal pasien.
Di keluarga pasien ada yang punya penyakit asma (kakek). Pasien mengatakan tidak ada keluarga sedarah yang menderita hipertensi, kencing manis, maupun sakit yang lainnya.
Keadaan umum
Kesadaran
: Compos mentis
Nadi
: 120 x/mnt
Frekuensi nafas
: 38 x/mnt
Suhu
: 36,8 C
Berat Badan
: 57 kg
STATUS GENERALIS
KEPALA
Rambut
Mata
: Konjungtiva ananemis
Sklera anikterik
Telinga
Hidung
Mulut
LEHER
Bentuk
: Simetris
Trakea
KGB
JVP
: tidak meningkat
TORAX
ANTERIOR
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
POSTERIOR
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
ABDOMEN
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
GENITALIA EKSTERNA
EKSTREMITAS
Superior
: Oedem -/-
Sianosis -/-
Inferior
: Oedem -/-
Sianosis -/-
Hb
: 14,5 gr%
Leukosit
: 16.300/uL
Ht
: 41,5%
Trombosit
: 193.000/uL
Diff.count
LED
: 45 mm/jam
RESUME
Pasien seorang perempuan usia 58 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Sebelumnya pasien sering sesak nafas jika suasana dingin atau kelelahan. Awalnya sesak napas hanya timbul satu bulan sekali tapi lama-lama frekuensi sesak semakin sering terutama dua tahun terakhir ini. Dan sejak tiga bulan terakhir, sesak napas datang setiap hari. Sesak napas dirasakan memberat pada malam hari atau saat suasana dingin atau jika pasien kelelahan. Dan hampir setiap malam sesak napas datang. Pasien juga mengeluh batuk berdahak bersamaan dengan sesaknya. Selama tiga bulan terakhir ini pasien rutin meminum obat dari hasil kontrol ke Poliklinik Penyakit Dalam RSAY. Pasien mendapat 4 jenis obat, namun pasien tidak tahu nama obatnya.
Kepala
Hidung
Torak
Inspeksi
: dbn
Palpasi
: dbn
Perkusi
: dbn
Auskultasi
Darah rutin
Leukosit
: 16.300/uL
Diff.count
LED
: 45 mm/jam
V. DIAGNOSA KERJA
Bronkitis kronik
Emfisema paru
VII. PENATALAKSANAAN
1.
Tirah baring
2.
O2 2 liter/menit
3.
4.
Medikamentosa
Cefotaxim 2x1 g
Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan imunologis
Related Post
anak%28pediatrik%29 Laporan Kasus Demam Berdarah Dengue derajat II Demam Berdarah Dengue Laporan Kasus Hepatitis Viral Hepatitis Virus Laporan Kasus Gondongan Asma Bronkial Laporan Kasus Kejang Demam + Diare Kejang Demam Tumor Wilms Laporan Kasus Gastroenteritis Akut Tanpa Dehidrasi Bronkopneumonia Demam Rematik