LAPORAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN SEMESTER IV DI RS BETHESDA YOGYAKARTA

Disusun oleh: Nama Nim : I Putu Agus Indra Saputra : 1002055

PRODI S1 ILMU KEPERAWATAN STI KES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA T.A 2011/2012

BAB I LANDASAN TEORI A. MEDIS 1. Pengertian a. Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius di antara penyakit nuerologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya ( Brunner & Suddarths, 2002 ) b. Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas .(Mansjoer Arif ,dkk ,2000) c. Trauma / cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001) d. Trauma kapitis merupakan akibat kecelakaan baik kecelakaan lalu-lintas maupaun kecelakaan lain seperti terjatuh, kejatuhan benda keras atau kecelakaan kerja 2. Anatomi dan Fisiologi Sistem persyarafan salah satu organ yang berfungsi untuk menyelenggarakan kerja sama yang rapih dalam organisasi dan koordinasi kegiatan tubuh. Otak merupakan suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat computer dari semua alat tubuh, bagian dari saraf sentral yang terletak di dalam rongga tenggkorak ( kranium ) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Selaput otak ( meningen ) selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang, melindungi struktur saraf halus yang membawa pembuluh darah dan cairan sekresi ( cairan serebro spinalis ), memperkecil benturan atau getaran yang terdiri dari 3 lapis :

a. Duramater ( Lapisan sebelah luar )

Selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat, dibagian tengkorak terdiri dari selaput tulang tengkorak dan durameter propia dibagian dalam. b. Arakhnoid ( Lapisan tengah ) Selaput halus yang memisahkandurameter dengan piameter membentuk sebuah kantong atau balon berisi cairan otak yang meliputi seluruh susunansaraf sentral. c. Piameter ( Lapisan sebelah dalam ) Selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan otak, piameter berhubungan dengan arakhnoid melalui struktur-struktur jaringan ikatyang disebut trebekel. Bagian-bagian otak : a. Serebulum; merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari otak, berbentuk telur, mengisi penuh bagian depan atas rongga tenggkorak. Fungsi : mengingat pengalaman-pengalaman yang lalu 1) Pusat persyarafan yang menangani; Aktifasi mental, Akal, Intelegensi, Keingian dan memori. 2) Pusat menagis, buang air besar dan buang air kecil b. Batang Otak berhubungan dengan serebrum dan medulla oblongata kebawah dengan medulla spinalis. 1) Diensepalon, bagian batang otak paling atas terdapat diantara serebelum dengan mensensepalon, Fungsinya ; Vaso kontruktor mengecilkan pembuluh darah, membantu proses pernafasan, mengontrol kegiatan reflek, membantu pekerjaan jantung. 2) Mesensepalon, atap dari mesesenpalon terdiri dari 4 bagian yang menonjol keatas, 2 disebelah atas disebut korpus kuadrigeminus superior dan 2 sebelah bawah disebut korpus kuadrigeminus inferior. Fungsi ; membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata, memutar mata dan pusat pergerakan mata. 3) Pons Varoli ; yang menghubungkan mesensepalon dengan pons varoli dengan serebelum Fungsi ; pusat saraf nervus trigeminus.

4) Medula oblongata ; bagian dari batang otak yang paling bawah yang menghubungkan pons varoli dengan medulla spinalis. Fungsi : menghantarkan impuls dari medulla spinalis dan otak c. Serebelum : terletak pada bagian bawah dan belakang tengkorak dipisahkan dengan serebrum oleh fisura transversalis dibelakangi oleh pons varoli dan diatas medulla oblongata. 3. Etiologi ( Cholik Harun dkk, 2007 ) Cidera kepala dapat disebabkan karena beberapa hal diantaranya : a. oleh benda / serpihan tulang yang menembus jaringan otak missal kecelakaan, dipukul, terjatuh dan luka tembak. b. Trauma saat lahir missal : sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau vacum. 4. Patofisiologi ( Carnwin Ej, 2002 ) Berdasarkan mekanisme, cedera kepala dibagi atas cedera kepala tumpul dan cedera kepala tembus. Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil-motor, jatuh atau pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembus disebabkan oleh peluru atau tusukan. Adanya penetrasi selaput durameter menentukan apakah suatu cedera termasuk cedera tembus atau cedera tumpul. :

Benturan benda tajam, pukulan

Kepala

Trauma kepala

Jejas / kerusakan jaringan

Iskemik

Hipoksia

Aliran darah ke otak TIK

Perub. Metabolisme aerob jadi anaerob & penimbunan as. Laktat

Hipersensitifitas

PCo Po Ph

Kematian Gg. pemompaan natrium dan kalium Oedema otak

5. Tanda dan gejala ( Cholik Harun dkk, 2007 ) 1) Sakit kepala, mual, muntah 2) Mengalami lupa ingatan ( amnesia retrograde atau antegrad) 3) Lemah ingatan, cepat lelah, amat sensitive 4) Pupil anisokor 5) TD turun 6) Suhu tubuh yang sulit dikendalikan Glascow coma scale ( GCS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif kelainan neurologis dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya penderita cedera kepala a. Cedera Kepala Ringan (CKR). GCS 13 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan ) kurang dari 30 menit atau mengalami amnesia retrograde. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio cerebral maupun hematoma b. Cedera Kepala Sedang ( CKS) GCS 9 12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak. c. Cedera Kepala Berat (CKB) GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Dapat mengalami kontusio cerebral, laserasi atau hematoma intracranial. Skala Koma Glasgow No 1 RESPON Membuka Mata : -Spontan -Terhadap rangsangan suara -Terhadap nyeri 2 -Tidak ada Verbal : -Orientasi baik -Orientasi terganggu -Kata-kata tidak jelas NILAI 4 3 2 1 5 4 3

-Suara tidak jelas 3 -Tidak ada respon Motorik : - Mampu bergerak -Melokalisasi nyeri -Fleksi menarik -Fleksi abnormal -Ekstensi -Tidak ada respon Total 6. Komplikasi a. b. c. d. e. f. g. h. i. Edema pulmonal Kejang Kebocoran plasma TIK meningkat Infeksi Lesi pada tingkat sel Epilepsi

2 1 6 5 4 3 2 1 3-15

Perubahan aliran darah dan metabolisme otak Kelainan respirasi akut

7. Pemeriksaan Diagnostik ( Marilynn E. Doenges, 2000 ) a.Skan CT ( tanpa / dengan kontras ): mengidentifikasi adanya SOL hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak. Indikasi CT Scan adalah : Nyeri kepala menetap atau muntah muntah yang tidak menghilang setelah pemberian obat obatan analgesia/anti muntah. Adanya kejang kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapat lesi intrakranial dibandingkan dengan kejang general. Penurunan GCS lebih 1 point dimana faktor faktor ekstracranial telah disingkirkan (karena penurunan GCS dapat terjadi karena misal terjadi shock, febris, dll). Adanya lateralisasi.

 Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, misal fraktur depresi temporal kanan tapi terdapat hemiparese/plegi kanan. Luka tembus akibat benda tajam dan peluru. Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS. Bradikardia (Denyut nadi kurang 60 X / menit). b. MRI : sama dengan CT scan dengan atau tanpa kontras c.Angiografi serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma d. EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis e.Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari garis tengah ( karena perdarahan, edema). 8. Penatalaksanaan ( Cholik Harun dkk, 2007 ) a. Tindakan terhadap peningkatan TIK Pemantauan TIK dengan ketat. Oksigenasi adekuat Pemberian manitol Penggunaan steroid Peninggatan tempat tidur pada bagian kepala Bedah neuro Dukung ventilasi Pencegahan kejang Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi. Terapi antikonvulsan CPZ untuk menenangkan pasien NGT

b. Tindakan pendukung lain

a. Dekompresasi dengan pembedahan : lesi massa intra cranial harus segera dikeluarkan, biasnya dengan pembedahan flap tulang

b. Ventilasi : oksigenasi dan hipokapnea. Kerusakan dan kematian neuron dapat terjadi dalam waktu 5 menit awitan hipoksemia. c. Posisi tubuh sejajar atau ditinggikan 15- 30 kecuali ada kontra indikasi, posisi deserebrasi dan dekortikasi meningkatkan TIK d. Hipotermia dapat menurunkan laju metabolisme e. Pengontrolan tekanan darah f. Drainase CSS g. Osmoterapi, agen-agen osmotic seperti; manitol, urea, gliserol, dan isosorbid dapat digunakan untuk menurunkan TIK

B. KEPERAWATAN 1. Pengkajian ( Marilynn E. Doenges, 2000 ) a. Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian. b. Pemeriksaan fisik Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, ataksik) Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK Sistem saraf : Kesadaran GCS. Fungsi saraf kranial trauma yang mengenai/meluas ke Fungsi sensori-motor adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri,

batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial. gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang. c. Aktifitas / istirahat Gejala : merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese d. Sirkulasi Gejala : perubahan tekanan darah atau normal, bradikardi e. Integritas Ego

Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis) Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung f. Eliminasi Gejala : mual, muntah dan mengalami perubahan selera Tanda : Muntah proyektil, gangguan menelan g. Neurosensori Gejala : kehilangan kesadaran sementara, amnesia sementara, vertigo, sinkope, tinnitus, kehilangan pendengaran Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma h. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot. i. Nyeri / ketidaknyamanan Gejala : sakit kepala Tanda : wajah menyeringai, gelisah 2. Diagnosa Keperawatan a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. b. Nyeri akut b/d kerusakan jaringan otak dan peningkatan tekanan intracranial c. Resiko terjadinya peningkatan intra cranial b/d adanya proses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah dalam otak d. Kurang mandiri dalam merawat diri b/d kelemahan fisik e. Resiko Infeksi b/d tindakan invasif

3. Nursing Care Plan

No 1.

Diagnosa Keperawatan Perubahan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral dan peningkata n tekanan intrakranial .

Tindakan Raional hasil Setelah dilakukan 1. Pantau status 1. Mengkaji tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam, diharapkan perubahan jaringan perfusi 2. Pantau hilang vital neurologis teratur secara kecenderungan tingkat

Tujuan dan criteria

adanya pada dan aliran yang

kesadaran

potensial peningkatan TIK tanda-tanda 2. Mempertahakan darah konsisten keadaan 3. Untuk menetukan apakah batang otak masih baik klien 4. Meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga akan mengurangi kongesti dan edema pada otak fase akut untuk pupil 4. Anjurkan untuk meninggikan kepala 15-30 atau kepala disejajarkan 5. Kolaborasi tim medis untuk keotak

dengan criteria : -Tak ada peningkatan 3. Evaluasi TIK -Tanda vital normal TD :110 /70 -120 /80 mmHg N : 60-90 */mnt R : 18-24 */mnt S :36-37 C

dengan 5. Diuretik dapat digunakan menurunkan air dari sel 1. Untuk mengetahui kondisi klien 2. Membantu mengurangi nyeri 3. Mengurangi nyeri dan rasa mual dan muntah 4. Agar klien dapat beristirahat 5. mengurangi rasa nyeri dan sakit kepala

pemberian diuretik 2. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. 2. 3. Observasi keadaan umum klien Ajarkan latihan teknik relaksasi Buat posisi kepala sejajar dengan kaki dan 4. Kurangi stimulus / batasi pengunjung 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat kepala

b/d kerusakan tindakan keperawatan jaringan otak selama 4 x 24 jam, dan peningkatan tekanan intracranial diharapkan nyeri akut berkurang criteria : -Klien tenang, -Nyeri pusing hilang -Skala nyeri 1-2 -Tanda vital normal : TD :110 / 70-120 / 80 mmHg N :60-90 * / menit R :18-24 * / menit dengan

Resiko terjadinya peningkatan intra b/d ruang

S :36-37 C Setelah dilakukan Kaji tingkat tindakkan kesadaran vital sensorik dan motorik ( ROM, kekuatan otot)

1. Untuk mengetahui kondisi klien membantu kemajuan mengetahui keadaan klien

keperawatan selama 4 2. Monitor tanda-tanda 2. dapat TIK 3. Kaji kemampuan 3. Mengetahui klien

cranial x 24 jam, diharapkan adanya peningkatan akibat criteria : -Kesadaran stabil -Pupil isokor -Reflek baik -Tidak mual dan muntah

proses desak tidak terjadi dengan penumpukan cairan / darah dalam otak

4. Bantu klien untuk 4. Agar TIK tidak meningkat menghindari batuk, muntah atau mengejan saat BAB

Setelah 4 Kurang mandiri dalam b/d kelemahan fisik

dilakukan tingkat 1. Untuk klien mengetahui kemandirian tingkat kemampuan klien dalam merawat diri klien

tindakan keperawatan 1. Kaji selama 4 x 24 jam, diharapkan Merawat sendiri bertahap klien diri secara

dalam merawat diri melakukan aktivitas sehari-hari 3. Libatkan memenuhi kebutuhannya

merawat diri mampu:

2. Bantu klien dalam 2. Mengurangi rasa leleh

klien 3. Membantu klien dalam merawat bertahap keefektifan diri secara

dalam beraktivitas

4. Kolaborasi dengan 4. membantu tim medis diberikan 5 Resiko infeksi tindakan invasif Setelah

asuhan keperawatan yang

dilakukan 1. Pantau tanda-tanda 1. Mengetahui infeksi sedini infeksi pada luka (Rubor, kalor, dolor, tumor, mungkin sehingga dapat dilakukan intervensi yang tepat

b/d tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam, diharapkan resiko

infeksi tidak terjadi dengan criteria : -Tidak ditemukan tanda-tanda kalor, fungtiolessa -Tidak ada pus/ anah -Tanda vital normal: S :36-37 C seperti robor, dolor, tumor,

fungtiolessa) 2. Rawat luka dengan teknik steril klien untuk memaksimalkan gizi protein terutama

2. Meminimalkan kontaminasi klien 3. Protein sangat berguna dalam pertumbuhan sel proses silang dengan perawat kepada

infeksi 3. Anjurkan

4. Berikan antibiotic: 4. Mencegah adanya infeksi Ceftriaxon 2x 1 gr

DAFTAR PUSTAKA 1. Brunner dan Sudarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol-2, EGC, Jakarta, 2002.

2. Doengoes, Marilyn. E, Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Pasien Edisi 3, EGC, Jakarta, 2000. 3. Santosa, Budi (editor), Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006, Definisi dan Klasifikasi, Prima Medika, Jakarta, 2005. 4. Suriadi & Rita Yuliani. Asuhan Keperawatan Pada Anak, Edisi I. Jakarta: CV Sagung Seto; 2001. 5. Syafudin,AMK. Anatomi fisiologi untuk mahasiswa keperawtan, Edisi 3.Jakarta: EGC; 2003. 6. http://dentingberdetak.blogspot.com/2011/07/askep-klien-dengan-trauma-kepala.html 7. http://ppniklaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=68:cederakepala&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66 8. http://ainicahayamata.wordpress.com/nursing-only/keperawatan-medikal-bedahkmb/askep-cedera-kepala/