Una pausa en la jornada

"Lo que siempre quise saber acerca del glaucoma y nunca

me atreví a preguntar"

Texto completo.

MIS IDEAS ACERCA DEL GLAUCOMA:

--------------------------------------------------------------
CAUSAS PROBABLES del G.C.A.A.
MECANISMOS INVOLUCRADOS:
Tradicionales y novedosos.
FISIOPATOLOGIA DE LA RELACION:
PRESION - TENSION - LESION.
NEUROPROTECCION Y ENDOTELIO.
Equilibrio entre:
OXIDO NÍTRICO vs ENDOTELINA-1.
LAS 21 PREGUNTAS DE GLAUCOMA...
QUE NO HE PODIDO RESOLVER.

Dr. Alvaro G. Niño Rivero. MD O.

Director
Clínica Oftalmológica Integral COI Ltda.
Bucaramanga - Colombia.

Dedicado a los estudiantes inquietos no importa su edad.

Clínica Oftalmológica Integral COI Ltda. Bucaramanga -
Colombia
Muy apreciados colegas y amigos de la Salud Visual:

Dice el editor del Year Book 2000 de Oftalmología que “lo último publicado
en glaucoma, se enfoca o hacia la neuroprotección o hacia los aspectos
genéticos del mismo”; retomándolo, deseo compartir lo que pienso acerca de las
causas del glaucoma primario de ángulo abierto y del concepto de
"neuroprotección" de aquel fascículo de sustancia blanca, que conocemos como
"nervio" óptico y que junto con los aspectos genéticos relacionados con el
glaucoma (19), marcan la pauta en los progresos científicos relacionados con este
síndrome, multicausal, multifactorial y de diverso aspecto,(20,22),de cuyo origen
real poco se ha demostrado, máxime cuando muchos de los conocimientos
existentes al respecto, o son de difícil correlación o de dudosas interpretación y
verificación clínica.

La ciencia ha encontrado y sintetizado varias sustancias capaces de reducir al

presión intraocular, trabajando sobre el epitelio secretor de los procesos del cuerpo
ciliar, (glándula ciliar), olvidándosenos con el tiempo, que la razón de la
elevación de la presión intraocular no está en la hiperproducción del humor
acuoso sino en el aumento de la resistencia para su salida.

Así como para su producción en el epitelio ciliar secretor, (que le modifica

sustancialmente), el ultrafiltrado del plasma proveniente de los capilares
fenestrados de la coriocapilaris en el cuerpo ciliar, debe atravesar dos capas de
epitelio con sus respectivas membranas basales, en un sistema único en el cuerpo
de dos bombas trabajando en serie lo que potencializa su efecto, pero exige gran
sincronización,(25), también para dejar la cámara anterior del ojo, el humor
acuoso debe ser transportado activamente por otras dos capas de epitelios
antes de alcanzar el lumen del canal de Schlemm y de ahí si, por canales directos,
pasar a las venas acuosas y a las epiesclerales para llegar a la circulación sistémica.

La histología del ángulo córneo-escleral es sumamente hermosa y compleja,

llamando poderosamente la atención, que no existen comunicaciones directas,
ni de tipo poro o canal o de cualquier otra índole, entre la capa mas externa de
la red trabecular y sus espacios de Fontana, con el interior del canal de
Schlemm.(25).
La pared externa de la red trabecular está recubierta por membrana
citoplasmática de las prolongaciones de las células endoteliales, (que lo que
constituyen en verdad es el epitelio posterior de la córnea, ya que no es un
verdadero endotelio, pués no recubre un vaso, es mas un mesotelio), además de su
correspondiente lámina basal, (continuación de la Descemet), de algo de
estroma trabecular de tejido conectivo laxo, de la lámina basal del endotelio de
la cara interna del canal de Schlemm y por último de la propia célula endotelial
del citado canal. (25).

Resumiendo, una gotita de humor acuoso debe ser transportada y atravesar cinco
barreras, dos no porosas ni permeables para él, antes de alcanzar el interior del
canal de Schlemm !

Es en alguna de estas dos barreras impermeables, (en una o en ambas), de las

conformadas por membranas citoplasmáticas de "endotelios del ángulo", en donde
por alguna razón no aclarada aún, pero relacionada con la formación y rapidez de
la reciclación de las vesículas pinocíticas en las que viaja el humor acuoso, es en
donde debe estar la causa del aumento de la resistencia a la salida del mismo y
que conlleva al aumento sostenido de la presión intraocular.

Como en todos los sistemas acoplados del organismo, tiene que existir uno o
varios mecanismos de autorregulación de la intensidad de este transporte,
mediado por vesículas membranosas del tipo pinocitosis, ya que la composición
del fluido transportado no se modifica durante su paso por los dos “endotelios”,
por lo que no se trata de una actividad secretora propiamente dicha, sino un mero
transporte activo en vesículas membranosas, (pinocitosis), ya observadas con el
microscopio electrónico, con humor acuoso marcado radioactivamente.(25).
No es la presión mecánica sobre la pared las prolongaciones del endotelio
corneal a nivel trabecular, debe haber algún sistema mucho mas sensible a los
cambios sutiles de presión en la cámara anterior, que alerte a las células
endoteliales y a sus prolongaciones digitiformes a nivel trabecular, para que
incrementen o reduzcan la velocidad y magnitud absoluta de transporte,( rata
de salida), de humor acuoso a través de ellas.
Muchos se han hecho la pregunta: ¿En donde está la falla?, y aún no se sabe,
puesto que las estructuras angulares de los ojos con glaucoma primario de ángulo
abierto y los sanos son idénticas, tanto al microscopio óptico como ante el
electrónico. Entonces, si la falla no es estructural, debe ser funcional y la
función puede verse afectada por incompetencia de las membranas celulares de los
dos endotelios para la función de transporte activo por pinocitosis..., pero entonces
desaparecerían las vesículas pinocíticas que siguen viéndose; ¿o la falla está en el
mecanismo regulatorio de este transporte, que deja de retroalimentar a la
membrana celular...?

Lo siguiente pertenece al campo de mi especulación, pero tengo indicios para

pensar que la sabia naturaleza tuvo en cuenta a la córnea, para detectar los
cambios sutiles en la presión intraocular debida ya sea a los ritmos
circadianos de la secreción de humor acuoso o a factores mecánicos locales
que secundariamente influyan en el aumento de la misma.

Tradicionalmente se postuló a la córnea como una estructura rígida y homogénea

desde el punto de vista mecánico, hoy sabemos que no es así, puesto que exhibe la
viscoelasticidad propia de los tejidos compuestos de colágeno y sus distintas
capas se comportan mecánicamente de manera muy diferente en respuesta a
la tensión secundaria a la presión ejercida sobre ellas.

Una capa de la córnea desde mis épocas de residente me apasiona y en ella

cifré mi trabajo de tercer año, la capa limitante posterior conocida como la
lámina o “membrana” de Descemet.(12)... (a la que no debería llamarse
membrana pues biolológicamente no lo es).
Esta capa se considera meramente como la lámina basal de las células del epitelio
posterior o "endotelio" de la córnea y no ha despertado mayor interés en la clínica,
salvo en las estrías del buftalmos o en los descematoceles del queratocono agudo,
pero hace ya varios años Krstic, (25), publica en alemán sus estudios acerca del
aspecto que ella exhibe al microscopio electrónico y a la difracción con rayos X,
encontrando que es sumamente gruesa, multilaminar, compleja, única en la
naturaleza y muy diferente de las demás láminas basales de todos los epitelios
conocidos.
Su grosor de 12 micras llama la atención y contrasta, al ser casi el triple del de su
epitelio, (“endotelio”), que es de 4 o 5 micras, en una relación casi de 3 a 1, que
dá para pensar, ya que sería una exageración y un desperdicio de la naturaleza, si
solo fuera y sirviera de lámina basal.

Resulta claro que es secretada, desde el período de la gestación y a lo largo de la

vida, por las células endoteliales, pero está conformada por una serie de capas de
un enmallado bidimensional de varias capas de fibras de tropocolágeno, que no se
unen unas con otras, como las hojas de una hojaldra, siendo ocupado el espacio
entre ellas por un material gelatinoso amorfo, de glucosaminoglucanos, que le
otorgan sus características tincionales a la microscopía e influyen de seguro, en su
biomecánica y compresibilidad fluídica.

Cada una de estas capas esféricas, de enmallado en dos direcciones, está

conformada por un fino tejido de fibras de colágeno atípico de bajo peso
molecular y pequeño diámetro, que conforman triángulos equiláteros, que al
unirse por sus vértices conforman figuras hexagonales, con nódulos de
colágeno a manera de refuerzo en sus uniones. (25).

Esta configuración hexagonal reforzada, le otorga enorme resistencia a la

tensión, ya que las fuerzas aplicadas se reparten uniformemente en todas
direcciones, evitando la deformación de su estructura y conservando sus
propiedades, repartiendo esas fuerzas en última instancia, a la base de la
cúpula de varias capas de enmallado a nivel del limbo. ( L. de Schwalbe).

Este principio es el aplicado por los ingenieros civiles en la construcción de

grandes cubiertas sin columnas, para el diseño de las famosas cúpulas geodésicas,
de las cuales en Colombia es muy conocida la del "cine domo", en 360 grados, de
MALOKA, la ciudad de la Ciencia y tecnología en Bogotá, y que fuesen descritas
en 1.956, por el ingeniero estadounidense R. Buckminster Fuller, y muy bién
estudiadas en un célebre trabajo del King´s College de Londres, en donde se
demostró su enorme resistencia y bajo peso, máxime cuando estaban constituidas
por varias capas de enmallado esférico, bidimensional y reforzado en sus
vértices.(12)
De acuerdo a lo observado, la "membrana" de Descemet es una serie de redes
semiesféricas, cupuliformes, de triángulos inidos conformando un tejido hexagonal
sumamente resistente, que puede difundir las tensiones uniformemente a lo
largo de la circunferencia del perímetro de su base, comunicándole a la misma
que es la línea de Schwalbe, (que a su vez es el ápex del triángulo que constituye
el ángulo camerular y donde se insertan las trabéculas de la red del mismo y que
hace parte de la "membrana" basal de las células "endoteliales" que le recubren),

las sutiles diferencias de presión en la cámara anterior, ya que esa presión se

aplica perpendicularmente a cada punto de las redes y ellas lo transmitirían
uniformemente a la base descrita, en donde teóricamente podrían darse dos
fenómenos:

1. Un estiramiento de las trabéculas, como ocurre cuando se tensa el músculo

ciliar al otro lado.

2. El inicio de una reacción en cadena, de estímulos sobre las células

endoteliales adyacentes a la línea de Schwalbe, (que son las mismas que
emiten prolongaciones de membrana y citoplasma que recubren tanto las
trabéculas como las laminillas y la pared externa de la malla trabecular, en
donde está una de las mas fuertes barreras para el transporte del humor
acuoso hacia el canal de Schlemm), para que por medio de un
incremento del ATP, GMP o por cualquier otro mensajero intracelular,
se induzca a la membrana citoplasmática a formar vesículas
pinocíticas, que engloben porciones de humor acuoso a mayor
velocidad, con el fín de retirar el exceso de contenido dentro del
continente, y así volver a su volumen y presión-tensión normales. (
FEED – BACK ).
3.
Mirémoslo de esta manera, si por alguna razón del ritmo circadiano natural, ya
sea mediada por el cortisol u otra causa, se incrementa la rata de secreción de
humor acuoso por las dos capas del epitelio secretor de los procesos ciliares, el
aumento del volumen resultante en una cámara teóricamente rígida como la
anterior, hará que la presión se eleve.
Esta fuerza se aplicará uniformemente de manera vectorial, perpendicularmente
en todos los puntos de la pared del ojo, siendo soportada en su parte anterior
por la córnea y en ella también por las múltiples capas bidimensionales de
enmallado hexagonal reforzado que es la lámina de Descemet, que sufrirá una
compresión, una tensión y un estiramiento por esa causa, transmitiendo esta
fuerza tensional de manera gradual y proporcional a la magnitud de la
misma, a su base, que es la línea de Schwalbe y a las células endoteliales del
limbo cuyas prolongacioes recubren la pared interna de la red trabecular, con
el incremento de la rata de transporte activo en las vesículas pinocíticas de las
gotitas de humor acuoso, a través de las barreras endoteliales, hacia la luz del canal
de Schlemm.

La "membrana" de Descemet es delgada al nacer y se vá engrosando durante toda

la vida; en los ancianos se torna irregular en su espesor y aparecen unas
excrecencias en su periferia, al parecer de tejido tropocolágeno degenerado,
conocidas como los nódulos de Hassal y Henle.(25); es decir, con la edad, se ván
acumulando glucosaminoglucanos y restos de colágeno atípico y la lámina se vá
degenerando, seguramente alterando sus propiedades.

Postulo que la degeneración de las capas o la alteración del contenido o la

disposición espacial de sus componentes, altera la capacidad de transmitir los
cambios sutiles de tensión, a las células endoteliales localizadas en su base, de
forma que se pierde el mecanismo de autorregulación, feed-back, entre el
incremento de la tensión secundaria a la presión y el aceleramiento de la rata
de transporte endotelial de humor acuoso hacia la luz del canal de Schemm,
teniendo como resultado un incremento gradual y sostenido de la presión
intraocular...

Aún falta demostrarlo, pero explicaría por qué la naturaleza, que es sabia y
económica, diseñó en la evolución natural, una estructura tan compleja y única, de
varias y resistentes capas de enmallado hexagonal sin uniones entre ellas, como es
la lámina de Descemet, para la cual no hay función conocida.

Teóricamente se le podría aplicar un modelo mecánico de aplicación de presiones

variables, parecido al que diseñara hace años el Doctor Salomón Hakim Dow, para
explicar el comportamiento mecánico de una estructura esponjosa como es el
cerebro, ( por los espacios de los vasos sanguíneos), sometida a los cambios de
presión del líquido cefalorraquideo, al estar encerrada en una cavidad de paredes
rígidas como es la bóveda craneana, y que nos permitió entender por qué se pueden
alojar en él grandes masas, lentamente expansivas, sin elevar
proporcionalmente al contenido, la presión intracraneana, al comprimirse las
áreas cercanas a la masa en crecimiento, como lo harían las porciones de una
esponja, adyacentes al punto en donde se le aplica una presión, casi sin transmisión
de esta fuerza a estructuras mas distantes, las cuales hasta avanzados estadios,
conservan su forma y funcionalidad.

Observando la conformación de la lámina de Descemet con sus capas

separadas, sin uniones y con material viscoso entre ellas, creo que esta también
puede ser gradualmente comprimida por sectores en cuanto a su espesor se
refiere, deformándose selectiva y proporcionalmente a la magnitud de la fuerza
que de dentro a afuera se le aplique, transmitiendo esta presión en forma de
tensión, paralela a su superficie, hasta su sitio de inserción en la base, que es la
línea de Schwalbe. Puede imaginarse comprimir las hojas de una persiana de
abajo hacia arriba y ver como se acortan los extremos de cada vez mas hojas a
medida que la presión vá siendo mayor...

A mayor presión, mayor número de capas serán comprimidas, y mayor será

la magnitud de la tensión transmitida a la base en la circunferencia de la línea
de Schwalbe.

Es en ese punto, donde supongo, ocurre algo que podría ser similar, guardadas las
proporciones, a lo observado con las hojitas de la planta adormidera, la cual
cuando se la toca con diferente fuerza, responde de distinta manera. Si apenas la
roza el viento, no pasa nada, pero si se toca con un dedo, de acuerdo con la
magnitud del toque, sus hojas se van cerrando cada vez en número mayor.
Es un fenómeno de exitación local, que altera el potencial de reposo de sus
membranas celulares, desencadenando una cascada excitatoria con consumo de
ATP, que se transmite a sus fibras contráctiles, que después de un tiempo, superada
la excitación, vuelven a su estado de reposo.

Creo que al tensarse gradualmente determinado número de capas de

la lámina, (compuesta de varias capas de redes de enmallado
hexagonal bidimensional), esa fuerza, proporcional a la presión
ejercida, pero convertida en tensión para poder ser transmitida a su base, se
convierte en un estímulo para la célula "endotelial" adyascente a la línea de
Schwalbe, que es la que emite sus prolongaciones digitiformes para recubrir
las estructuras de la red trabecular, para que incrementen su rata de
pinocitosis del humor acuoso, incrementando así la salida neta del mismo, y
devolviendo la presión intraocular a los límites fisiológicos normales.

Hasta aquí mis ideas acerca del por qué, se eleva gradual y sostenidamente la
presión intraocular, en ausencia de una lesión macro o microscópicamente
evidente en la hipertensión ocular y en el glaucoma primario de ángulo
abierto, pero todavía sospecho que falta mucho por aclarar en el otro aspecto de la
enfermedad y es en el relacionado con la muerte de los axones de las células
ganglionares, en un patrón característico, como el observado en los glaucomas
progresivos con presión objeto controlada.

PARTE 2. LA NEUROPROTECCION:

Desde la pilocarpina hasta el betabloqueador pasaron decenas de años y desde el

timolol hasta nuestros días casi treinta años han transcurrido y solo ahora
entendemos que el glaucoma es mucho más que la mera pérdida de células
ganglionares como resultado de la alta presión ocular ejercida crónicamente
sobre ellas, lo cual no se pone en duda, pero no es la única razón para la
muerte, en inicios selectiva, de las células ganglionares de las gruesas fibras
arciformes del lado temporal de la retina y en últimas de toda la capa
ganglionar incluidas las delgadas y paralelas del haz papilo macular.
Estas células ganglionares, son neuronas unidireccionales, algunas de gran tamaño
como las arciformes de cuerpos cercanos a las treinta micras,(25), de localización
bién definida en la retina, a lado y lado de la mácula lútea, tienen axones
igualmente gruesos, que corren en haces arqueados, de varios de ellos, rodeados
cada uno y en conjunto, por las prolongaciones de las grandes células gliales y
recubiertos por la lámina limitante interna, que es la membrana basal fibrosa de las
mismas células de la glía estromal de la retina, o células de Müller.

Estos haces de largos y gruesos axones arqueados son los que llevan los impulsos
de grupos enteros de fotorreceptores extrafovelaes por la vía indirecta, es decir no
son exclusivas para cada fotorreceptor y se sabe que son las que responden a la
intensidad lumínica, al movimiento unidireccional, y permiten la sensibilidad
al contraste gracias a su interrelación funcional con las células amacrinas
unidireccionales del sistema de modulación y amplificación del impulso
luminoso. (24).
Experimentalmente se demostró que a una distancia de dos metros, cada célula
ganglionar de este tipo y sus amacrinas tipo II, transmiten los impulsos generados
en un área de 1 cm cuadrado; por tal motivo no transmiten agudeza visual, por su
baja discriminación, sino la información del contraste y del movimiento, pudiendo
excitar su centro e inhibir su periferia y viceversa, para la intensificación del
contraste . (24) Este es un mecanísmo filogenéticamente arcaico ya observado
desde los omatidios de la retínulas de los ojos compuestos de los insectos, muchos
de los cuales deben la conservación de su vida a la detección temprana de objetos
en movimiento en los 360 grados alrededor del animal en especial cuando no son
de presa.

Estas neuronas ganglionares arciformes, evolutivamente mucho mas antiguas que

las radiadas y casi paralelas células ganglionares enanas foveales específicas cuyos
axones conforman el haz papilomacular de la vía directa, se ubican lateralmente
en el nervio óptico, luego de haber entrado al disco del nervio óptico y al canal
escleral, por los polos superior e inferior.

(Las fibras radiadas del haz papilomacular, son mas pequeñas, con cuerpos de
10 micras de diámetro, de axones mucho mas delgados que los de las arciformes y
si comunican directamente a cada cono foveal con su correspondiente neurona
postsináptica en el cuerpo geniculado lateral, conformando la vía visual directa
de solo tres neuronas, de alta discrimininación, responsable de la agudeza
visual por su finísima discriminación, en especial en el centro de la fóvea. Estas
neuronas pequeñas prácticamente se conectan solo con conos y dado que tampoco
involucran interneuronas amacrinas tipo 2, transmiten directamente el estímulo del
fotón sobre el segmento externo del cono foveal, llevada a ellas por las bipolares
enanas y cuyos axones paralelos se ubican centralmente en el nervio óptico,
después de su paso por el lado temporal medial del disco y del canal escleral
superficial, (24)).

En el glaucoma primario de ángulo abierto GPAA, los cambios anatómicos

observados aparecen primero en los polos verticales del disco óptico, hacia el
lado temporal y los defectos campimétricos y de la sensibilidad al contraste lo
hacen precisamente en el territorio de éstas células ganglionares
arciformes"antiguas" que histológicamente se sabe (25), tienen axones mucho
mas gruesos que los de las fibras y casi paralelas provenientes de las neuronas
ganglionares de la fóvea.

Esta observación me permite suponer que:

"La tensión (T), sufrida por la membrana celular de este tipo de axón de
biológica membrana y de grueso diámetro, es mucho mayor que la soportada
por uno de calibre mas delgado, lo que le hace mucho mas vulnerable ante
cambios de la presión, (PIO)", en especial en la rodilla que tiene que hacer al
entrar al disco óptico por sus polos en un ángulo de casi 90 grados, en donde
además, por su lado externo, pierde el amortiguador sostén esponjoso de la
coroides, en especial en crecientes esclerales, quedando comprimido contra el
rígido borde del anillo escleral fibroso y en donde las trabéculas colágenas de
la lámina cribiforme o estroma del disco están menos desarrolladas que en las
partes mediales del mismo y donde la vasculatura capilar es deficiente en
comparación con las zonas mediales como se ha visto en las micrografías
obtenidas con el microscopio electrónico de barrido.

Sustento la anterior aseveración en la clásica fórmula de tensión,( T ), en

recipientes esféricos y de paredes delgadas, usada para los submarinos y que
es la siguiente: (23).

Presión x Radio de curvatura.

Tensión =
2 x espesor de la pared.
De acuerdo a ello, vemos que es el radio de curvatura, (la mitad del diámetro del
axón), el factor que es variable y marca la diferencia de tensiones soportadas por
los axones retinianos gruesos y delgados, a iguales presiones intraoculares, y que al
estar en el numerador de la ecuación, afecta mas al de mayor magnitud ya que la
membrana celular es la misma para todas las neuronas.
Otorgando valores medios a la ecuación de la siguiente manera obtuve lo
siguiente:

Por ejemplo, si la presión va de 10 mmHg a 20 mmHg, a 25 mmHg o a 35 mmHg

y si el diámetro del axón de la célula ganglionar arciforme es de 6 micras y el de la
ganglionar del haz papilomacular es de 2, sabiendo que el espesor de la membrana
celular que es el mismo para ambas es de 0,01 micras,(26), en el cuadro siguiente
se verán las tensiones soportadas por los axones intraoculares en cada rango de
presión anotado.

(Recordemos que la mayor parte del axón ganglionar está por fuera del ojo, en el
"nervio", rodeado de meninges y con la presión del líquido cefalorráquideo,
estableciendo otro gradiente, con respecto a la presión que soporta en el ojo
hipertenso !).

Tipo de axón Presión intra ocular Tensión en el axón.

Delgado 10 mm Hg 500 mmHg
Grueso 10 mmHg 1.500
mmHg
------------------------------------------------------------------------------------------------
Delgado 20 mm Hg 1.000 mmHg
Grueso 20 mmHg 3.000
mmHg
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Delgado 25 mm Hg 1.250 mmHg
Grueso 25 mmHg 3.750
mmHg
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Delgado 35 mm Hg 1.750 mmHg
Grueso 35 mmHg 5.250
mmHg
Por ello, con los incrementos de la presión intraocular, las tensiones sufridas por
los axones de las células ganglionares arciformes y la soportada por las radiadas
casi paralelas del haz papilomacular, no son iguales y la curva de la una respecto
a la otra no es lineal, sufriendo muchísimo mas la de mayor diámetro, o sea las
de las ganglionares arciformes...!

¡ Esto por si solo podría explicar por qué, dentro de determinados rangos de
hipertensión ocular, se mueren primero las fibras mas gruesas, que
transcurren por los polos superior e inferior del disco óptico, sitio de mayor
estrés tensional y de menor sosten y nutrición !

Pero viene entonces la observación de la progresión del daño glaucomatoso en

pacientes con la presión bien controlada o algunos raros casos de glaucomas con
presión normal monitorizada no solo de día sino las 24 horas, (recordemos que hay
picos nocturnos, que suelen corresponderse con los de mayor hipotensión arterial
sistémica), lo que dá para pensar que además del estrés tensional hay otros
factores involucrados en la muerte ganglionar glaucomatosa y muy
seguramente, de origen genético y vascular.

Entonces volvemos la mirada hacia el metabolísmo de estas neuronas ganglionares

y su aporte nutricional, diferenciadas de las congéneres del diencéfalo con las que
comparten un origen embriológico común, en que las d la retina están
especializadas, no mielinizadas y por fuera de la bóveda craneana.

Es que con frecuencia parecemos olvidar que el nervio óptico, que en realidad es
un fascículo de sustancia blanca y él y la retina son una porción adelantada del
cerebro y no una porción de tejido nervioso periférico, cuyo parénquima
retiniano está constituido por neuronas no mielinizadas, algunas especializadas
como los fotorreceptores y con un estroma de células gliales que cumplen
funciones más complejas que servir solo de sostén y envoltura a los demás
componentes ya que tienen función metabólica, de reparación y fagocitosis.

La retina y el nervio óptico comparten con el sistema nervioso central una serie de
características, visibles en lo que tiene que ver no solo con su parénquima neuronal
sumamente complejo, sino con el estroma de tipo astroglial, (células de Müller), y
con el de su nutrición, del tipo de vasos terminales con uniones tan firmes a nivel
de los endotelios que conforman una barrera hemato-rretiniana igual a la hemato-
encefálica, rodeada de pericitos totipotenciales, diferenciables tanto a fibroblastos
como a células endoteliales y otras mesenquimales, siendo los del endotelio
vascular coroidorretiniano, de importancia relevante en la comprensión de lo que
acontece en el daño necrótico y apoptósico en las células de la retina
glaucomatosa.

Pero su complejidad es aún mayor, dado que los vasos retinianos solamente
suplen las necesidades de los dos tercios más internos de la retina y no
colaboran con la nutrición de los axones del nervio óptico ni del epitelio
pigmentario, ni de los conos y bastones, cuya nutrición se deriva del plexo
conformado por el anillo de Zinn el que a su vez se origina de la confluencia de
todas las arterias ciliares posteriores cortas y en el caso del nervio, en parte,
también por vasos provenientes de las meninges que le recubren, ( la piamadre y la
aracnoides ) y muy poco, prácticamente en nada de los vasos de la arteria
central de la retina,(21).

Se sabe que los cuerpos de las neuronas ganglionares de la retina, sus dendritas y la
porción retiniana de sus axones, se nutren del sistema de la arteria central de la
retina, pero el disco óptico, la porción intracanalicular del fascículo,("nervio"),
óptico apoyado en las estructuras colágenas de la lámina cribosa y la porción
intraorbitaria del mismo, lo hacen por el sistema de las arterias ciliares
posteriores cortas, que además darán origen a los capilares de los lóbulos de la
coroides, que servirán de nutrición a las capas más internas de la retina y solo en
casos excepcionales al haz máculo-papilar cuando se presentan arteriolas
ciliorretinales.

Otra diferencia grande entre los vasos de la retina y los de la coroides-"nervio"

óptico, es que los primeros o retinianos no tienen un plexo autonómico, de
manera tal que su autorregulación no depende de los sistemas simpático,
parasimpático o no adrenérgico-no colinérgico, como en los de la coroides
-"nervio" óptico, sino que su autorregulación depende de las condiciones
homeostáticas de su entorno inmediato, en las áreas de la retina por ellas
perfundidas para mantener constante la presión de oxígeno en esa parte del
"nervio", mediante mecanismos autorregulatorios locales,(16).
Un "nervio" óptico normal, a nivel del disco óptico, donde las fibras aún no se han
mielinizado, consta de mas o menos un millón doscientos mil axones de células
ganglionares, cuyos cuerpos están repartidos en un orden claro en la retina, siendo
unos mas grandes que otros, con tamaños pequeños desde 10 hasta los mas grandes
de 30 micras,(25), y sus respectivos axones tampoco tienen la misma longitud
ni espesor, habiéndose visto por las fotografias obtenidas al inyectarles
colorantes como el amarillo de Lucifer,(24), que el grosor de su axón es
aproximadamente el 20% del grosor del cuerpo celular correspondiente y su
ingreso al disco se hace siguiendo un patrón característico y bien conocido,
correlacionable con la campimetría, que hace que el mayor acúmulo de los
mas gruesos, se ubique en los polos verticales, inferior y superior del mismo,
en los cuales las estructuras de sostén de colágeno de la lámina cribosa, son
mucho mas escasas que a nivel de su ecuador horizontal, nasal y temporal, al
igual que el esponjoso lecho coroideo.

Esta distribución no regular de la cantidad de axones a nivel del disco óptico hace
que las zonas con mayor parénquima y menor estroma, tanto de sostén como
de nutrición se ubiquen en las porciones inferior y superior del mismo, por
donde transcurren los axones arciformes de mayor diámetro de las fibras de la
retina temporal, las cuales cobran importancia relevante en la atrofia neuronal
progresiva observada en algunos tipos de glaucoma, con la presión intraocular
objeto conseguida o apartentemente normal, de origen altamente sospechoso
de ser isquémico, quizás por disfunción endotelial local. (¿Apoptosis de
pericitos endoteliales?),(16). En estos casos el compromiso del campo visual es
mucho mas cercano a la fijación, es decir a la agudeza visual, haciéndonos creer
que también compromete tempranamente a las células ganglionares radiales casi
paralelas de los axones del haz papilomacular de diámetro delgado, lo que indicaría
su orígen isquémico y metabólico-nutricional.
 Las células ganglionares de la retina son mucho más que meras
estaciones de relevo del impulso fotoelectroquímico iniciado con el
potencial de acción del fotorreceptor después de su estimulación con el
fotón sobre el cromóforo de su segmento externo vía GMP cíclico,(14);
son verdaderas centrales de inteligencia, unas maravillas de la
miniaturización que al recibir información adicional de las células
bipolares, horizontales y amacrinas, (de las que hay mas de treinta
variedades distintas, unas de ellas productoras de óxido nítrico y NADPH
y algunas moduladoras de la señal de sensibiliidad al contraste y al
movimiento unidireccional, transmitido por las células ganglionares
arciformes),(24), de las otras capas de la retina, procesan la señal que será
transmitida, como potencial de acción a sus sinapsis en los cuerpos
geniculados del mesencéfalo, pudiendo modular y amplificar, inhibir o
estimular el centro o la periferia del área excitada, ayudándose con las
amacrinas y horizontales, mejorando la señal que a su vez recibió de la
bipolar correspondiente a un fotorreceptor o incluso integrando a un grupo
de ellos.(15).
*No sobra recordar una vez mas, por que es clave para entender el glaucoma, que
todas las células ganglionares de la retina no son del mismo tamaño y el grosor de
su axón varía grandemente, de acuerdo a su ubicación, siendo las de la fóvea y área
centromacular del tipo pequeño, delgado y radiado casi paralelo conformando la
vía directa y las arciformes que rodean la parte central de la mácula y que llevan
impulsos relacionados con la sensibilidad al contraste y al movimiento, son de las
gruesas y arqueadas. Las pequeñas, temporales radiadas entran al disco óptico por
el haz papilomacular, mientras que las arciformes lo hacen en manojos gruesos,
conformados por varios axones, rodeado cada uno y envueltos todos, por las fibras
de las prolongaciones ramificadas de las células de Müller y su membrana basal,
que conforman la capa limitante interna de la retina.

Esta enorme actividad neuronal bastaría para darnos a entender su altísimo

requerimiento metabólico, dependiente de ATP, LO QUE LE HACE MUY
SENSIBLE A LA HIPOXIA, pero además, por su longitud de varios centímetros,
consume energía en sus movimientos internos, o flujos axoplásmicos, desde sus
dendritas al cuerpo neuronal y de éste en un largo trayecto por el axón, hasta el
botón sináptico en el cuerpo geniculado lateral de la base del cerebro.

Estos movimientos o flujos axoplásmicos son en ambas direcciones,

ortógrados y retrógrados, según vayan del cuerpo al axón o a la inversa y sus
velocidades difieren de acuerdo al tamaño de la molécula transportada y si
"van o vienen". Estos flujos le permiten transportar moléculas pesadas como
péptidos y proteínas estructurales o de información o recepción y vesículas
pinocíticas o secretorias y se demostró que consumen energía, al interrumpirlos,
bloqueando alguna enzima de la cadena respiratoria celular.

Se ha visto que la destrucción del axón en cualquier parte de su trayecto,

produce alteraciones en toda la neurona, la cual no presenta signos de
regeneración waleriana y su cuerpo se destruye por apoptosis en neuronas aisladas
o por necrosis en grupos compactos, por unos u otros mecanismos diferentes entre
cuatro y seis semanas después de la injuria severa producida al axón, por vías
bioquímicas no bien establecidas aún, pero en las cuales hay indicios, de que
pudieran deberse a la activación de una cascada de reacciones intracelulares
calcio dependientes que fragmentarían el ADN de la mitocondria y/o del
núcleo, o tal vez por la supresión de estímulos tónicos o factores de crecimiento
neuronal, tipo neurotrofinas, provenientes del sistema nervioso central y que
regularmente le llegan por el transporte axoplásmico retrógrado.

Al ocurrir una muerte celular en la capa ganglionar de la retina, el estallido

osmótico final de su membrana al no funcionar las bombas de sodio-potasio y otras
como sodio-calcio, permite la liberación extracelular de sustancias potencialmente
nocivas, nucleotidasas, proteasas, radicales libres, así como mediadores de la
inflamación y quimiotáxis, haciendo que las células vecinas se vean afectadas, en
especial por la toxicidad de moléculas intraneuronales como el glutamato que
desencadena una cascada potencialmente fatal, como de las liberadas por los
fagocitos del sistema inmune incluyendo al óxido nítrico inducible de los
macrófagos(7).

Con estas evidencias, mas los hallazgos recientes en materia de la

participación de mutaciones del genoma y sus distintos grados de penetración,
para desencadenar el proceso gradual y progresivo de destrucción observado
en algunos glaucomas primarios de ángulo abierto, es claro que cualquier cosa
que podamos manipular y que signifique mejorar las reservas funcionales de
la neurona ganglionar, hará que sea mas resistente a las injurias sobre el axón
intraocular y en la porción intracanalicular del conducto escleral y por ende,
se frene la cascada apoptósica calcio dependiente, y los otros muchos factores
de necrosis que deben estar implicados y aquí es donde entra en juego la
comprensión del verdadero significado de la neuroprotección óptica en el
glaucoma.

Se nos presentan estudios recientes(4) que muestran como hallazgo incidental, que
con el uso sostenido de algunas sustancias, prescritas como hipotensores oculares
beta-bloqueadores cardioselectivos,(Betaxolol), o incluso de otro tipo
farmacológico diferente, como los inhibidores de la anhidrasa carbónica
liberadores de CO2, ( dorzolamida), el campo visual parecía afectarse menos,
aún con presiones intraoculares mayores, que el observado con el tratamiento
con otras drogas que permitían la obtención mas o menos sostenida de menores
presiones, (también neuroprotectoras al reducir la magnitud del factor de riesgo
mas estudiado), pero no por mecanismos comparables con los mencionados.

Un fármaco no muy popular, estudiado hace tiempo respecto a este hallazgo es el

betaxolol (5) y su posible efecto neuroprotector, es decir preservante de la vida de
la neurona ganglionar, es ejerciendo un bloqueo de la entrada del ión de calcio a
la célula, en alguno de sus cuatro sitios de acoplamiento a nivel de membrana
celular para controlar su entrada o provocar su salida, (1. receptores específicos, 2.
canales con potencial de microvoltaje eléctrico, 3. intercambio por la bomba sodio-
calcio y 4. por la bomba de calcio), frenando la cascada de reacciones dependientes
de él, que terminarían por fragmentar el DNA, llevando a la neurona a su
destrucción; hasta aquí va lo que se encuentra publicado corrientemente, pero:

Si solo fuera por ello, se podría pensar que el daño sobre el axón, isquémico,
por presión mecánica u otra causa genética podría ser mantenido pero no
activaría la cascada apoptósica; ... pero entonces tendríamos células
ganglionares "parapléjicas", que de nada servirían para la conducción y
recepción retrógrada de los impulsos y neurotransmisores.
Permanecerían vivas pero no podrían cumplir con sus funciones !

En 1.971 Blumental publica en Am J. Ophthalmology,(1), su trabajo acerca de la

circulación ocular y el análisis del efecto de inducir hipertensión ocular, sobre el
flujo sanguíneo retinal y coroideo en humanos y dos años después, en el ámbito
experimental de laboratorio, Alm presenta en Exp.Eye Res, 1973, una publicación
que habla de la relación existente entre anormalidades del flujo sanguíneo
coroidorretiniano medido a nivel del disco del nervio óptico y los cambios de
presión intraocular, en un célebre estudio hecho con microesferas marcadas
radioactivamente inyectadas en ojos y cerebro de monos macacos, (2), y a los tres
años, en la misma revista, en 1.976, Stejernschantz, presenta los efectos de la
estimulación intracraneal del nervio oculomotor, sobre el flujo sanguíneo ocular en
conejos (3).

Como pueden ver, muchos de nosotros aún cursábamos la primaria, o como los
jóvenes residentes, ni habrían nacido, cuando ya se estaban sentando las bases para
pensar que algunas enfermedades del "nervio" óptico del grupo del glaucoma,
podrían estar relacionadas con cambios en los mecanismos de regulación del
flujo sanguíneo, de sus elementos estructurales y de sus sistemas
autorregulatorios en varias partes del ojo.

Por qué esta línea de investigación no tuvo un desarrollo adecuado, contando con
indicios tan claros, es algo que debe hacernos pensar acerca de la ética detrás del
patrocinio de la investigación básica por parte de laboratorios interesados en
obtener utilidades con los descubrimientos, dado que los recursos se destinaron
entonces, hacia el desarrollo de moléculas que permitiesen reducir la presión
intraocular disminuyendo la producción del humor acuoso, cuyo aumento no
es la causa del glaucoma y otorgando a la hipertensión ocular una importancia
desmedida como único origen de los daños observados en las fibras nerviosas de la
capa ganglionar de la retina del ojo glaucomatoso, manifiestos por la reducción del
número de axones, en un patrón característico a nivel del disco óptico,
correlacionable con la campimetría.

En 1.985 Klaver, publica en el Br. J. Oph. (6), sus mediciones de la viscosidad del
plasma y de la sangre, alteradas en los pacientes con glaucoma y doce años
después, O´Brien en Ophthalmology 1.997, presenta un célebre trabajo acerca de la
activación de la cascada de la coagulación en los paciente con glaucoma primario
de ángulo abierto, no tratados, (7), dando a entender, indirectamente que algún
factor derivado del vaso sanguíneo,(8), podría estar implicado en la génesis del
glaucoma primario de ángulo abierto.
Además los estudios demográficos muestran que la prevalencia de glaucoma
primario se encuentra aumentada en personas mayores de 60 años, con
factores de riesgo cardiovascular, diabetes, fenómenos vasoespásticos y raza
negra y claramente vemos como detrás de todas estas entidades hay una clara
disfunción en la perfusión capilar y en los mecanísmos de autorregulación del flujo
sanguíneo sistémico y local. (p.e.: Migraña, Raynaud).
Estos trabajos de investigación básica, han pasado desapercibidos y estas líneas de
investigación en el glaucoma parece que no están publicando nuevos hallazgos a la
velocidad que debieran dada la importancia de la pista encontrada, pero creo que
por ahí va a ser la cosa y lo que todos los hallazgos tienen en común es que se
relacionan con ese "nuevo" órgano, el mas grande del organismo, que "no
existía" cuando estudiamos medicina, con casi cinco kilos de peso y una superficie
comparable a seis canchas de tenis, (aunque por dirigirme a oftalmólogos debiera
compararle a un campo de golf), y que es el ENDOTELIO VASCULAR ,(11),
con sus múltiples y potentes efectos sobre la circulación, la homeostasis, la
fluidez de la sangre, la respuesta inmune, el cerebro y neurotransmisores (9),
entre muchísimos otros.
El endotelio recubre todos y cada uno de los vasos del organismo, tiene muchas
propiedades comunes a todos los sitios donde se encuentra y algunas otras
especializadas para órganos como el cerebro, corazón, riñón y seguramente el ojo,
única parte donde se puede ver directamente y donde aún no ha sido estudiado.
Las tres grandes funciones del endotelio(11) son:
1. Actuar como barrera macromolecular.
2. Proporcionar una estructura tromborresistente.
3. Regular la función del músculo liso vascular:
(Vasoconstricción: Vía ENDOTELINA-1 y otras
Vasodilatación: Vía OXIDO NITRICO).

En 1.985 Savador Moncada, Chileno, trabajando en Londres inició un proyecto

dirigido a investigar las propiedades de relajación vascular dependiente del
endotelio,(11), la cual había sido observada en tejidos vasculares aislados con
endotelios viables mas no cuando se les desvitalizaba ésta, su capa mas interna el
cual terminó con el descubrimiento de la vía L-Arginina - óxido Nítrico (NO),
que les valió el premio Nobel.

Este descubrimiento de que el factor relajante derivado del endotelio era el

óxido nítrico, permitió una revolución en el tratamiento de las enfermedades
cardiovasculares, ya que es el vasodilatador natural mas potente que se conoce y
dió a la terapia antianginosa con nitroglicerina, una explicación racional y a
nosotros los oftalmólogos unas luces acerca de lo que puede estar pasando con el
origen de algunos de los glaucomas y otras isquemias retinianas como en la
retinopatía diabética.
Por qué me atrevo a postular como candidato para explicar la muerte axonal, de las
ganglionares arciformes en primera instancia ante cambios en la PIO por un lado y
por otro el mecanismo neuroprotector óptico, al ENDOTELIO Y A LOS
PERICITOS de los vasos de suplencia sanguínea de los axones ganglionares
especialmente a nivel del "nervio óptico" en su porción intracanalicular?

1. Porque la disfunción endotelial se correlaciona con la mayoría de las

patologías isquémicas crónicas del cerebro y del corazón, al haber un
desequilibrio entre los sistemas reguladores del flujo, derivados del
endotelio, priman sustancias como la endotelina-1, la renina y la
angiotensina que son vasoconstrictoras, sobre el óxido nítrico su potente
vasodilatador.

2. La ENDOTELINA-1 es el mas potente vasoconstrictor del organismo,

superando 20 veces a la angiotensina, con el agravante de que se fija al
receptor por mas de 90 minutos antes de ser degradada.

3. Que en la síntesis del óxido nítrico en la célula endotelial del vaso

sanguineo a partir del aminoácido semiescencial la L-Arginina en presencia
de oxígeno, por la óxido nítrico sintasa, es Calcio dependiente !.(7) (*Esta
observación parece paradójica con el postulado efecto del betaxolol, pero
hay que buscar otras vías o pensar en concentraciones discímiles en
endotelio, en macrófagos y en células ganglionares, o que no actúe sobre el
calcio ?).
4. Que una droga sintética, un derivado docosanoide de las
prostaglandinas, sin sus mayores efectos colaterales, la
UNOPROSTONA, (Réscula), introducido hace años en el Japón,
(donde el porcentaje de glaucomas crónicos de ángulo abierto focales
isquémicos, que cursan con una supuesta presión intraocular normal es
muy alto), ha demostrado estabilizar mejor la pérdida progresiva del
campo visual de estos pacientes con su uso crónico, me ha dado mucho
que pensar, al saber que su probable mecanismo neuroprotector, al
permitir la vasodilatación de la retina y de la coroides al ser
administrado tópicamente, es por medio de la inhibición de la
ENDOTELINA-1,(18) que como vimos, junto con la prostaciclina son
las moléculas de la biología del endotelio que inducen una potente
vasoconstricción e isquemia.
Suena lógico, que al inhibirla, el equilibrio se vaya hacia la vasodilatación
dependiente del óxido nítrico de la íntima vascular mejorando la perfusión
sanguínea...

5. Es coherente que si el glaucoma isquémico ocurre por disfunción

endotelial, su tratamiento se oriente hacia la corrección de esa
disfunción... ¡ Bién por la unoprostona, si aclara el mecanísmo !

Entonces si un betabloqueador simpático selectivo y quizá modulador del

calcio, como el betaxolol parece que retarda la pérdida del campo visual (5),
medida indirecta de la viabilidad de las células ganglionares, por qué no
postular mejor, con mucho mas conocimiento de causa, otra sustancia como la
unoprostona, que inhibe la endotelina-1 de las células del endotelio vascular y
su efecto en la capa muscular, inhibiendo la vasoconstricción y llevando y
manteniendo así, el equilibrio dilatación constricción hacia la dilatación y su
consiguiente aumento de la perfusión y de la permeabilidad del lecho vascular
comprometido, en un feedback con la presión, (vias secretorias y excretorias
trabecular clásica y úveo escleral), permitiendo la suplencia adecuada de
sangre y sus nutrientes y la excreción de los metabolitos, que serían tóxicos al
acumularse en su deficiencia ?

Ojalá sea verdad todo lo expuesto y ya el panorama parece lógico, pero aún
me quedan muchas dudas y preguntas sin respuesta clara:

1. ¿Por qué si la causa de muerte celular en el glaucoma fuera la isquemia

hipóxica, no se ve neovascularización discal o extradiscal como en la
retinopatia diabética u OVCR?

2. ¿Tienen los pericitos vasculares y/o las células de Müller del hipertenso
ocular, algún papel en la apoptosis ganglionar del glaucoma ?

3. ¿Se ha visto que los polos inferior y superior del disco óptico son los
primeros en verse comprometidos en el glaucoma crónico; solo tiene algo
que ver el hecho de que por allí salen de la retina los axones de las células
ganglionares gruesas, empaquetadas en fascículos de axones de gran
diámetro envueltos en manojos de fibras de prolongaciones de células de
Müller?
 4. ¿Si los AINES bloquean la síntesis de prostaglandinas y unas de ellas, la
prostaciclina y la endotelina, producen vasoconstricción inducida por el
endotelio, no se ha pensado en ellos como vasodilatadores
neuroprotectores?

5. ¿Cuál es el verdadero papel del calcio Ca++ en el glaucoma; está actuando

como vasoconstrictor al estimular las fibras musculares lisas de las
arteriolas, o actúa sobre la cascada apoptósica, o tiene algo que ver con la
síntesis de óxido nítirico endotelial?

5. ¿Qué induce a las barreras del ángulo irido corneal a incrementar la rata de
salida del humor acuoso? ¿Obedece solo a factores locales de presión en su
pared o es un feed back no demostrado aún? ¿Podría estar algún segundo
mensajero intracelular involucrado?

6. ¿ Si las arteriolas cicliorretinales se originan en el plexo de las arterias

ciliares posteriores cortas, que si tienen inervación autonómica, su riego se
vé afectado con la pilocarpina o con los agonistas alfa, (Alphagan) ?

7. ¿ Estarían contraindicados los agonistas alfa tópicos y sistémicos en el

glaucoma isquémico o “ de presión normal” ?

8. ¿ Es distinto el patrón de progresión glaucomatoso avanzado en pacientes

que además tengan arteriola ciliorretinal ? Juega la coroides adyacente un
papel en la génesis del glaucoma ?

9. ¿Se encuentran infiltrados inflamatorios en las áreas de retina/disco óptico

muertas por glaucoma?
10. ¿Qué pasa si se induce un daño isquémico periférico crónico en el nervio
óptico fuera del canal escleral? Se reproduciría el defecto campimétrico
característico del glaucoma ?

11. ¿Existe alguna correlación confiable entre la sensibilidad al contraste, los

potenciales visuales evocados y la campimetría azul-amarilla en el
glaucoma, cuando "mejoran" con Betaxolol ?.
12. ¿ Es más sutil una campimetría supraumbral periférico dinámica que una
estática, dada la función natural de las células ganglionares arciformes que
detectan el movimiento y que ante estímulos estáticos presentan un centro
inhibido fisiológicamente ? (24)

13. ¿ Qué pasaría con las células ganglionares de la retina si se pinzan todas las
arterias ciliares posteriores, cortas y largas dejando indemne la arteria
central de la retina ?

14. ¿ Bastarían las anastomosis con las arterias ciliares anteriores en el círculo
mayor del iris para suplir la coroides-nervio óptico?. Habría glaucoma ?.

15. ¿ Podría estar involucrado el sistema nervioso autónomo en la génesis del

glaucoma, al romperse algún feed back existente entre la variación en la
presión ocular y perfusión sanguinea al nervio óptico?

16. ¿ Juega la "membrana" de Descemet y su raíz, la línea de Schwalbe algún

papel en la regulación fina de la presión intraocular ? Podrían al tensionarse
o comprimirse sus capas de enmallado bidimensional de colágeno atípico,
estimular la liberación de factores del endotelio trabecular ?(8).

17. Se altera la salida de humor acuoso por la vía clásica en las

escleroqueratoplástias penetrantes de tamaño grande ?

18. Acaso la presión intraocular medida sobre la córnea, es la misma en la

esclera y en la lámina cribosa de la excavación óptica, que tienen radios de
curvatura diferentes y esa medición se correlaciona con la tensión que
soportan las fibras de cada una de ellas, recordando que la presión es una
fuerza perpendicular a la superficie mientras que la tensión o resistencia a la
elongación, es horizontal a la misma ?(13).
(*¿Ha inflado un guante de cirugía y notado la diferente tensión palma/dedos ?)

19. ¿Qué pasaría con los test de medición de flujo sanguíneo ocular si
instilamos gotas de nitroglicerina, nitroprusiato de sodio o similar?

20. ¿Existe algún "tono" del SNC sobre la retina, es decir alguna neurotrofina
se transmite retrógradamente por el axón hacia el cuerpo ganglionar
manteniéndole vital?
 21. ¿Podría administrarse algún tipo de neurotrofina directamente en las zonas
de riesgo de daño por glaucoma?

22. ¿Por qué los oftalmólogos somos tan fríos al presentar nuestros
trabajos, dándole mas importancia al patrocinio y a la estadística que a
las ideas ? ¿Podría explicarse esto en 5 minutos?

COIC.O.I. Atentamente,
--------------------------------------------------------------
Alvaro Germán Niño Rivero MD - Oftalmólogo.
Universidad Industrial de Santander - Escuela
Colombiana de Medicina.
Director CLINICA OFTALMOLOGICA INTEGRAL
COI Ltda.
Bucaramanga, Santander - Colombia. Agosto 2.002

Dr. Alvaro Germán Niño Rivero MD

Clínica Oftalmológica Integral COI Ltda.

Cra 29 No. 50 – 89 Tel. PBX 6432225

Bucaramanga Santander - Colombia.

Email: coiltda@yahoo.com

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