ACCIDENTES PERSONALES

EXP 74797 Quito, 11 de diciembre de 2012 CLINICA INTERNACIONAL QUITO Presente.Por medio del presente autorizamos la atencin mdica respectiva al Sr. (a) BONILLA VALLEJO TANIA ALEXANDRA, ASEGURADORA DEL SUR COBERTURA: ACCIDENTES PERSONALES (atencin al cliente se limita a sucesos producidos dentro de las 48 horas y que sean causa de un accidente. No cubre enfermedades), caso contrario se solicita inmediatamente comunicarnos las novedades para su respectivo direccionamiento. Tipo de atencin: Diagnostico: Cobertura Inicial: Coordinado con: Autorizado por: DEDUCIBLE: emergencia TRAUMA EN DEDO MEIQUE DE MANO DERECHA 216.77 USD ANDRES OLIVO Auditoria Mdica 0

Se recuerda que:
1. No se cubrir insumos como: gastos de telfono, TV, cable, garantas de control remoto, alimentacin y cama de acompaante, refrigerios, vajilla desechable, tiles de aseo personal, set de limpieza y rasura, frascos recolectores, termmetro, guantes de manejo, vasos, agua embotellada, leche de formula, brazalete de identificacin, paales, fundas de basura, cereales, nebulizados, fundas de hielo, patos, bidet, batas, gorras, mascarillas, mandiles, botas desechables, bigotera, clamp umbilical, vacunas, vitaminas, zapato para yeso, cabestrillo, brace, muletas u otro tipo de ortesis y el IVA. Valores que debern ser asumidos por el afiliado. 2. La factura debe ser emitida a nombre DEL CLIENTE Y enviada a la siguiente direccin: calle Andaluca N 24-118 y Galicia sector La Floresta, Quito-Ecuador. 3. LAS FACTURAS SE RECEPTARAN EN NUESTRAS OFICINAS HASTA EL 20 DE CADA MES. 4. El formulario de reclamacin de atencin es un documento indispensable para la presentacin de los reclamos, los cuales deben ser respaldados debidamente con la documentacin mdica de acuerdo al tipo de atencin, diagnstico y procedimientos realizados.

5. No se reconocer valores superiores a los montos autorizados.

6. Se solicita adjuntar copia de factura por valores de copago, deducible etc. Asumidos por el cliente.

De haber alguna inquietud por favor comunquese a nuestra central al 2973 163, de antemano muchas gracias por su colaboracin. Atentamente,

ROBERTO ORTIZ ROMERO

ASEGURADORA DEL SUR