LIQUIDACIN INDEMNIZACIN AREAS COMUNES (Diligenciar en papelera del asegurado si es persona jurdica) SINIESTRO AREAS COMUNES N 713-12-33 CASO

ONBASE 8265 _____________________________(Nombre Asegurado o del representante legal de la entidad asegurada), mayor de edad identificado(a) con la cdula de ciudadana nmero _________________ de___________ (Dpto.__________), obrando en mi propio nombre y representacin (asegurado persona natural) / en nombre y representacin de la EDIFICIO ACUARELA PH., en mi condicin de ______________________(cargo) y como tal la representacin legal de la entidad, manifiesto que acepto como indemnizacin la suma de TRES MILLONES CUATROCIENTOS OCHENTA Y UN MIL TRESCIENTOS OCHENTA Y CUATRO PESOS M/CTE. ($3.481.384.oo), de acuerdo con la siguiente liquidacin: LIQUIDACION
CIA IHM BARNES BARNES BARNES MECANIMEC FERREBOMBAS FERREBOMBAS FERREBOMBAS FERREBOMBAS FACTURA 5256800 20-222006 20-222006 20-222006 3487 2420 2420 2460 2511 FECHA DESCRIPCION

08/06/2012 MOTOBOMBAS 14/06/2012 BOMBA SUMERGIBLE 14/06/2012 SWITCH FLOTADOR 14/06/2012 ACCESORIOS 23/07/2012 M.O. MONTAJE ELCTRICO 15/08/2012 CAMBIO FLAUTA TUBERIA E/PRESIN 15/08/2012 M.O. INSTALACIN 21/08/2012 TANQUE HIDROFROT L300 19/09/2012 PRESOSTATOS EQUIPO PRESIN

TOTAL PERDIDA ACEPTADA SEGN FACTURAS VARIAS (-) DEMERITO POR USO 48% FECHA (6 AOS 2006) SUBTOTAL INDEMNIZACION (-) DEDUCIBLE PACTADO EN LA POLIZA 10% MINIMO 1 SMMLV TOTAL INDEMNIZACION A CARGO DE LA PREVISORA S.A.
Amparo afectado: ROTURA DE MAQUINARIA

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7,784,776.00 3,736,692.48 4,048,083.52 566,700.00 3,481,383.52

Por el Siniestro ocurrido el da veintiocho (28) de abril del 2012, se present daos en el adaptador macho PVC de 2, por corto elctrico afectando las motobombas, el cual se encuentra amparado bajo la Pliza de Areas Comunes N 1000631-33. Expresamente manifiesto: - Que con el pago de esta suma declaro a paz y salvo a LA PREVISORA S.A. COMPAIA DE SEGUROS por las obligaciones que contrajo al expedir la pliza antes mencionada, contenidas en su clausulado general, particular y anexos, en todo lo que concierne al siniestro No. AC 713-12-33, en consecuencia desisto de toda accin o reclamacin judicial o extrajudicial contra LA PREVISORA S.A.

COMPAA DE SEGUROS, tendiente a obtener indemnizacin alguna por los hechos aqu indemnizados. - Que no existen otros seguros amparando los bienes objeto de esta reclamacin. - Que no existen otras personas naturales o jurdicas que tengan derecho o inters asegurable sobre los bienes reclamados. - Que la pliza sobre la cual se efecta la reclamacin no posee endosos que designen como beneficiarios a terceras personas (naturales o jurdicas) diferentes del firmante de esta solicitud. Por lo anterior, solicito girar el valor de la indemnizacin TRES MILLONES CUATROCIENTOS OCHENTA Y UN MIL TRESCIENTOS OCHENTA Y CUATRO PESOS M/CTE. ($3.481.384.oo), a __________________________ (nombre de la persona natural o sociedad asegurada), cdula de ciudadana/NIT nmero __________________ de _______________________ /o a los siguientes proveedores as: PROVEEDOR ________________ ________________ _________________ NIT _________________ _________________ _________________ VALOR ___________________ ___________________ ___________________

Liberando de toda responsabilidad a LA PREVISORA S. A. COMPAIA DE SEGUROS por la calidad o idoneidad de los bienes o servicios provedos. En constancia de lo anterior, se suscribe este documento en ____________________ (ciudad), a los ________________ ( ) das del mes de _________________ de ________________ ( ). FIRMA _______________________________________ C. C. No _________________________ de __________ NOMBRE: _________ ___________________________ DIRECCIN / TELFONO ________________________
Estudio, Elaboro: (Viviana Garca) 28/Noviembre/2012 Copia: 95110_Expediente Caso Onbase 8265