Niños en edad pediátrica

Ficha de Inscripción No._____ No. Carnet__________ Fecha____________________

Paciente__________________________________________________________________
Edad___________ Fecha Nacimiento_____________ Escolaridad__________________
Dirección:________________________________________________________________
_____________________________________ Departamento______________________
Centro de Salud que pertenece:_____________________________Tipo Sangre________

Datos Familiares:
Madre____________________________________________________________________
Edad:_____________ Estado Civil:___________________ No. Hijos:_______________
Ocupación:_____________ Escolaridad__________ No. de Cedula:_________________
Ingresos Mensuales C$________________ Ingresos por Ayuda C$ _________________
No. Teléfono_______________ Tipo Sangre:_____ Firma:_______________________

Padre____________________________________________________________________
Edad:_____________ Estado Civil:___________________ No. Hijos:_______________
Ocupación:_____________ Escolaridad__________ No. de Cedula:_________________
Ingresos Mensuales C$________________ Ingresos por Ayuda C$ _________________
No. Teléfono_______________ Tipo Sangre:_____ Firma:_______________________

Responsable_______________________________________________________________
Edad:_____________ Estado Civil:___________________ No. Hijos:_______________
Ocupación:_____________ Escolaridad__________ No. de Cedula:_________________
Ingresos Mensuales C$________________ Ingresos por Ayuda C$ _________________
No. Teléfono_______________ Tipo Sangre:_____ Firma:_______________________

Datos de Hermanos(as):

Nombres y Apellidos Edad Profesión Si trabaja Por parte

cuanto gana padre, madre o
ambos
 Datos de la enfermedad:

Fecha en que se diagnostico la enfermedad:____________ Cuantos años tiene de

padecer de Lupus____ Su Lupus es: Sistémico____ o Discoide_____
Médico que le trata actualmente:_____________________________________________
Hospital en que ha sito atendido(a):__________No. de Expediente__________________
No. de Hospitalizaciones________________

Medicamentos que está tomando actualmente:

Nombre del Fármaco Dosis en mg vía Tiempo de Tomarlo

Historia Clínica:
Seleccionar
Articulaciones: Artritis con dolor marcado
Eritema malar (alas de mariposa) □ Exantema discoide □
Exantema cutáneo : Enrojecimiento y picazón
Fotosensibilidad (le afecta el sol)
Ulceras bucales y/o nasales
Serositis: Pleuresía □ Pericarditis □ Peritonitis □ otros □
Estado General: Cansancio □ fiebre □ Dolor abdominal □
Perdida de peso □ caída del cabello □
SNC: Pérdida de memoria □ desorientación □ depresión□
Convulsión □ psicosis □ . Vasculares: F de Raynaud □
Otros:
Datos de Laboratorio
En sangre: Anemia □ Leucopenia □ Trombocitopenia □
Anticuerpos Antinucleares positivo □ Células LE positivas □
Daño Renal: Proteinuria persistente(+++) □ Cilindruria □
Alteraciones Inmunológicas (IgM□ IgG□ VDRL(+) persistente□
Otros:
Lista de Medicamentos que toma o tomó en algunas crisis:

Nombre del Medicamento SI NO

Corticoides: Prednisona ¿Cuántos mg diarios?
Otros anti-inflamatorios. Cual?
Enalapril u otro anti-hipertensivo. Cual?
Inmunosupresores: Azatioprina □ Ciclofosfamida □ Metotrexate□
Calcio □ Minerales □ Multivitaminas □ Hierro □ Plaquinol □
Antidepresivos. Cuales?
Ansiolíticos. Cuales?
Protector Solar □ Otros □

Ha tenido algunas de estas complicaciones, especifique en que sistema:

Renal □ Cardiaca □ Pulmonar □ Sistema Nervioso Central □ Ojos □
Piel □ Muscular □ Vascular □ Pélvica □ Articular □ Hematológica □
Otras □ _________________________________________________________________
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Por que medio se informo de la existencia de la Fundación?___________________

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Esta ficha fue llenada por:______________________________

FLESNIC

Firma del Responsable o Paciente______________________________

E-Mail ______________________________