Medicina, Ribeiro Preto, 36: 380-383, abr./dez.

2003

Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS ENDCRINAS, METABLICAS E NUTRICIONAIS Captulo III

CRISE TIREOTXICA
THYROID STORM

La M. Z. Maciel
Docente. Diviso de Endocrinologia. Departamento de Clinica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP CORRESPONDNCIA: Av. Bandeirantes, 3900 - CEP 14048 - 900 - Ribeiro Preto - SP. FAX: (16) 6331144 e-mail: lmzmacie@fmrp.usp.br

MACIEL LMZ.

Crise tireotxica.

Medicina, Ribeiro Preto, 36: 380-383, abr./dez. 2003.

RESUMO - A crise tireotxica uma condio clnica, grave, resultante da exacerbao abrupta do estado hipertireideo, na qual ocorre descompensao de um ou mais rgos. Incide com maior freqncia em pacientes com doena de Graves, apesar de poder ocorrer em pacientes com adenoma txico ou bcio multinodular txico. A apresentao clnica mais comum inclui febre (geralmente >38,5C), taquicardia (desproporcional febre), disfunes gastrointestinais (nuseas, vmitos, diarria e em casos graves, ictercia), anormalidades neurolgicas (variando de confuso a apatia e coma) e hipertenso, seguidas de hipotenso e choque. Apesar de ser rara, o diagnstico precoce e o tratamento agressivo so necessrios para evitar o desfecho fatal, que ocorre em 10% a 75% dos pacientes hospitalizados. UNITERMOS - Crise Tireidea.

1- INTRODUO A crise tireotxica (CT) constitui uma exacerbao aguda do estado hipertireideo e representa o grau mximo de expresso clnica da tireotoxicose. uma condio rara e fatal, se no diagnosticada rapidamente(1,2,3). Apesar de a CT poder se desenvolver em pacientes hipertireideos de longa durao, ela se manifesta mais freqentemente associada a um evento agudo como: perodo ps-cirurgias, tireoidianas ou no, infeco, trauma, sobrecarga aguda de iodo, uso de drogas anticolinrgicas e adrenrgicas, gravidez, ingesto de hormnio tireoidiano, embolia pulmonar, cetoacidose diabtica ou acidente vascular cerebral. Apesar de a literatura(2/5) sugerir que a administrao de iodo radioativo deva ser considerada como um fator desencadeante, investigaes recentes(6,7,8) colocam em dvida tal afirmao, apontando a suspenso da droga antitireoidiana, previamente administrao do iodo, como sendo o principal fator responsvel, pelo desencadeamento da crise. 380

2- PATOGNESE Desconhecida, ainda que algumas teorias tenham sido propostas, como as mostradas a seguir: Elevao rpida das concentraes dos hormnios tireoidianos, livres(9), decorrentes de alteraes nas concentraes de protenas carreadoras desses hormnios(10) ou da produo de inibidores de ligao do hormnio tireoidiano a essas protenas, como acontece na Sndrome do T3 baixo(11). Outra possibilidade seria a liberao rpida dos hormnios, associada a manipulao cirrgica(12). Participao do Sistema Nervoso Adrenrgico, apesar das concentraes normais de catecolaminas circulantes, detectadas nos pacientes. Entretanto, a dramtica melhora clnica, com agentes que depletam as concentraes de catecolaminas (como a Reserpina) ou com o uso de bloqueadores, sugere sua participao(13).

Crise tireotxica

3- APRESENTAO CLNICA Geralmente, os pacientes apresentam histria de hipertireoidismo e mostram as caractersticas clnicas da sndrome, exacerbadas e com maior gravidade. Burch & Wartofsky(14), em reviso de casos publicados, observaram que todos os pacientes apresentavam hipertermia marcante, taquicardia e disfuno do sistema nervoso central. Os autores propuseram os seguintes critrios diagnsticos. (Tabela I) 4- AVALIAO LABORATORIAL No se pode esquecer que o diagnstico da Crise Tireotxica clnico e que no existe teste laboratorial especfico que identifique tal condio. Se o paciente apresentar quadro clnico compatvel, no se deve retardar o incio do tratamento, aguardando testes laboratoriais. (Tabela II) 5- TRATAMENTO Suporte em unidade de terapia intensiva essencial. Os princpios do tratamento, descritos abaixo

so aplicados para os pacientes com hipertireoidismo grave, mesmo que no preencham os critrios diagnsticos para a CT. Medidas Gerais Alguns pacientes podero requerer administrao substancial de lquidos, enquanto, em outros, a administrao dever ser mais cuidadosa; esto indicados diurticos em pacientes com ICC. Digital - necessidade de doses altas nos pacientes com diagnstico de ICC. Hiperpirexia - dever ser agressivamente corrigida. A administrao de acetoaminofeno prefervel de aspirina, devido ao aumento das concentraes das fraes livres de T3 e T4 que esta droga induz, em decorrncia da interferncia na ligao s protenas carreadoras(15). Busca ativa por focos infecciosos. Tratamento Medicamentoso: consiste em administrao de mltiplas medicaes, cada uma delas com diferentes mecanismos de ao, como as indicadas a seguir. Betabloqueadores - proporcionam o controle dos sintomas induzidos pelo aumento do tnus adrenr-

Tabe la I: Crit rios diagns ticos para Cris e Tire otxica Dis funo te rmorre gulatria Te mpe ratura (C) 37,2 - 37,7 37,8 - 38,2 38,3 - 38,8 38,8 - 39,4 39,5 - 39,9 40 Efe ito Sis te ma Ne rvos o Ce ntral Ausente Leve - agitao Moderada - delrio, psicose, letargia extrema Grave - convulses , coma Dis funo gas trointe s tinal e he ptica Ausente Moderada: diarria, nusea/vmito, dor abdominal Grave: ictercia no explicada Pontos Dis funo cardiovas cular Taquicardia 99- 109 110- 119 120- 129 130- 139 140 Pontos

5 10 15 20 25 30 0 10 20 30

5 10 15 20 25

Ins ufici ncia Cardaca Conge s tiva Ausente Leve Moderada Grave (edema pulmonar) Fibrilao atrial

0 5 10 15 10 0 10

0 10 20

His tria pre cipitante Negativa Positiva

Score 45 - diagnstico de crise tireotxica Score 25 a 44 - compatvel com o diagnstico de crise tireotxica iminente Score < 25 - diagnstico de crise tireotxica pouco provvel

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Tabe la II: Avaliao laboratorial de pacie nte s com cris e tire otxica. Exame s TSH T3 e T4 (total ou livre) Eletrlitos Leuccitos Glicemia Desidrogenase lctica, TGO, bilirrubinas Supresso (TSH ser normal ou elevado, se a etiologia for excesso de secreo de TSH por tumor hipofisrio). Elevados Normais. Clcio poder estar elevado pela hemoconcentrao ou pelos efeitos dos hormnios tireoidianos sobre o osso Leucocitose com desvio esquerda, mesmo na ausncia de infeco Hiperglicemia leve a moderada, mesmo na ausncia de Diabetes Mellitus, provavelmente pelo aumento da glicogenlise e da liberao de insulina mediada por catecolaminas. Elevadas como decorrncia de disfuno heptica. Elevado na crise tireotxica, como em qualquer outra situao estressante, p o r m, s e o r e s ult a d o fo r no r ma l, d e ve r s e r int e r p r e t a d o c o mo inap ro p riad amente b aixo , co mp atvel co m insuficincia ad renal o u p o r incapacidade da glndula adrenal em atender demanda decorrente do acelerado t urnov er dos glicocorticides Taquicardia, fibrilao atrial Poder evidenciar aumento da rea cardaca e congesto pulmonar devido a ICC ou velamentos associados infeco pulmonar Dever ser realizada para excluir outras condies neurolgicas, se o diagnstico for incerto e nos pacientes com alteraes neurolgicas, aps a estabilizao inicial do paciente

Cortisol srico

Eletrocardiograma RX de trax

Tomografia computadorizada de crnio

gico e de grande importncia no tratamento, pois o controle da freqncia cardaca levar melhora da funo cardaca global. Entretanto, devero ser observadas outras situaes nas quais existe contra-indicao para o seu uso, por ex: asma brnquica. Propranolol: administrao endovenosa (EV), 1 mg/min, at que o bloqueio seja alcanado(16) ou, por via oral ou sonda nasogstrica, na dose de 60-80 mg a cada 4 h. Outra alternativa a utilizao de bloqueador de curta durao - esmolol - Dose de ataque 250 - 500 mg/Kg, seguida de infuso de 50 -100 mcg/min.(17). Tionamidas: administradas com a finalidade de bloquear a sntese de novo dos hormnios tireoidianos, o que ocorre 1 a 2 h aps a sua administrao. Entretanto, no tem efeito na liberao de hormnios pr-formados pela glndula. Alguns preferem o uso do Propiltiouracil, na CT, devido a sua atuao no bloqueio da converso perifrica de T4 em T3(18). 382

Dose: Metimazole: 30 mg a cada 6 h, por via oral ou sonda nasogstrica. Propiltiouracil: 200 mg a cada 4 h, por via oral ou sonda nasogstrica. Doses menores podero ser utilizadas em pacientes que no preencham os critrios para CT, mas que apresentem hipertireoidismo grave. Contrastes radiolgicos ou solues iodadas: cido iopanico ou outro contraste radiolgico. So potentes inibidores da converso perifrica de T4 em T3 (19). Devem ser administrados pelo menos 1 h aps a administrao das tionamidas. Dose: 0,5 a 1,0 gramas, por via oral, diariamente. Soluo de Lugol - 10 gotas, 3 vezes ao dia ou SSKI - 5 gotas a cada 6 h. Glicocorticides - administrados no sentido de reduzir a converso de T4 a T3 (20). Hidrocortisona: 100 mg, EV, a cada 8 h, apenas nos casos sugestivos de crise tireotxica. Nos pa-

Crise tireotxica

cientes com hipertireoidismo grave, que no corram risco de vida, a hidrocortisona no indicada. Ltio: tem sido utilizado para bloquear a liberao aguda do hormnio tireoidiano, entretanto, a sua

toxicidade renal e neurolgica tem limitado a sua utilizao(17). Plasmaferese: tem sido utilizada quando o tratamento tradicional no bem sucedido(21).

MACIEL LMZ.

Thyroid storm.

Medicina, Ribeiro Preto, 36: 380-383, apr./dec. 2003.

ABSTRACT - Thyroid storm is a relatively rare but life-threatening exacerbation of the hyperthyroid state in which there is evidence of decompensation in one or more organs. Thyroid storm is most frequently seen in patients with thyrotoxicosis secondary to Gravess disease, although it can occurs in patients with toxic adenoma or toxic multinodular goiter. Common clinical presentation includes fever (temperature usually > 38,5C), tachycardia (out the proportion of the fever), gastrointestinal dysfunction (including nausea, vomiting, diarrhea and in severe cases, jaundice), neurological abnormalities, varying from confusion to apathy and even coma and hypertension, followed by hypotension and shock. Despite its relative rarity, early diagnosis and vigorous therapy are required to avoid a fatal outcome; mortality rates of hospitalized patients range from 10% to 75%. UNITERMS Thyroid Crisis.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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