ACID PEPTIC DISORDERS

Marwani Bratasaputra

Definisi

Sejumlah keadaan dengan patofisiologi akibat dari kerusakan yang ditimbulkan oleh aktivitas asam dan pepsin yang disekresi oleh lambung

 Lambung pendapatkan aliran darah dari a. celiaca N. Vagus menstimulasi lambung Epitelium berupa selsel kolumnar dengan banyak kelenjar (glandula) Sel-sel mukus paling banyak di cardia dan antrum

Normal Gastric Function 1. Primary function of the stomach

Secretion of substances important to

digestion & absorption Movement of gastric contents downstream to small bowel

Normal Gastric Function

2.Classes of secretory cells
A. Mucous secreting cells of the cardia:
1. Protect underlying cells from mechanical forces of
digestion 2. Lubrication of mucosa to move food over surface 3. Retain water within the mucous gel providing aqueous environment for underlying cells. 4. Forming an unstirred layer above the mucosa impending but not blocking diffusion of hydrogen ions from the lumen to the superficial epithelial cells.

B. HCL-Secreting parietal cells of the body which also secrete intrinsic factor. C. Pepsinogen-Secreting chief cells of the body. D. Gastrin-Secreting G cells of the Antrum (body has 2 sources of Gastrin stomach and pancreas).

Normal Gastric Function

3. Neural & Hormonal influence on gastric function:
A. Cephalic phase: (smell/thinking) initiates cholinergic impulse via the vagus nerve stimulating parietal secretion of acid & G cell secretion of Gastrin which also stimulates acid. B. Gastric phase: causes distention of the stomach by food which causes further secretion of acid and gastrin. Protein will also stimulate G cells to produce Gastrin and acid. C. Intestinal phase: will cause gastric acids to stimulate secretion of secretin & cholecystokinin which will also inhibit the action of gastrin on the parietal cells.

Dispepsia
Dispepsia: Adalah suatu keadaan nyeri atau ketidakenakan (discomfort ) yang persistens atau rekurens pada daerah ulu hati (epigastrik) yang disebabkan oleh barbagai macam kelainan
Prevalensi dispepsia di dunia kira-kira 25%, umumnya yang mencari pertolongan medik hanya seperempatnya Kuranglebih 40% bersifat organik, sedangkan 60 % sisanya adalah fungsional

Epidemiologi
Prevalensi(25%) Hasil pemeriksaan Endoskopi: Ulkus peptikum 22% Esophagitis 10% Cancer 1% Dispepsia fungsional 67%

Dispepsia

Dispepsia fungsional (60%)

Penyebab Non-Gastrointestinal
(penyakit jantung, otot dll.)

Dyspepsia Struktural/Organik
GERD, ulkus peptikum, penyakit pankreas, penyakit kandung empedu, dll. (40%)

DISPEPSIA STRUKTURAL
Gastroesophageal reflux disease(GERD) dengan berbagai sebab Ulkus peptikum (karena H. pylori, NSAIDs,

penyakit Crohn, Sindroma ZollingerEllison, dll ) Beberapa macam obat : analgetika, nitrat, penghambat kalsium, teofilin, alkohol, tembakau, kafein

DISPEPSIA FUNGSIONAL
Dispepsia

lebih dari 3 bulan tanpa penyebab organik (disebut pula dispepsia non ulkus, dispepsia esensial, dispepsia idiopatik)

Sudah

dilakukan pemeriksaan yang memadai dengan tes diagnostik standar tetapi tidak didapatkan kelainan Merupakan 60% kasus dispepsia

Patogenesis Dispepsia Fungsional

Radang pada mukosa gaster dengan Helicobacter pylori: Pada 30-60% kasus dispepsia fungsional didapatkan H. pylori Asam lambung: Respons produksi asam lambung meningkat akibat gastrin-releasing peptide Gangguan motilitas lambung, gangguan pengosongan lambung Gangguan fungsi sensorik Gangguan saraf pusat dan psikologik : kecemasan, depressi dll.

Diet, obat, dan faktor lingkungan: Intoleransi terhadap makanan/obat tertentu Kopi (50%) Aspirin, NSAID, dll

Gejala-gejala dispepsia fungsional

Ulcer-like dyspepsia Dysmotility-like dyspepsia

Nyeri pada malam hari Rasa panas epigastrik yang terlokalisasi

Mual
Heartburn(rasa bloating panas di dada) Earlysatiety Rasa panas Bila dimasuki Retrosternal makanan semakin memburuk Kembung Postprandial

Bila dimasuki makanan nyeri berkurang

Alarm Symptoms
Berat badan turun tanpa diketahui sebabnya

Muntah yang rekurens

Perdarahan lambung Ikterus Teraba massa Nyeri tekan epigastrik dan distensi abdominal

Gejala lain

Kembung, rasa penuh (sebah), mual cepat kenyang, akibat relaksasi fundus yang abnormal Regurgitasi asam lambung Disfagia Muntah yang rekurens

Dispepsia: Pengelolaan
Umur<45 tahun tanpa alarm symptoms dilakukan pemeriksaan H. pylori, dan bila positif dieradikasi Bila H pylori negatif disarankan perubahan pola hidup dan / atau PPI/Prokinetic

Bila tak berhasil dikakukan endoskopi

Bila terdapat gejala psikiatrik perlu evaluasi psikiatri

GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GERD)

(Penyakit Refluks Gastroesofageal)

Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)

GERD adalah sindroma (kumpulan simptom) ataupun

kerusakan mukosa esofagus yang diakibatkan oleh refluks dari asam lambung ke esofagus Gejala-gejala klasik GERD Heartburn (pyrosis): rasa tidak enak (discomfort) seperti terbakar di daerah dada Regurgitasi: cairan berasa pahit asam di mulut ketika penderita berbaring

Insidensi GERD
Keluhan heartburn
40% mengeluh setiap bulan 20% mengeluh setiap minggu 7% mengeluh setiap hari

Prevalensi GERD semakin bertambah pada umur di atas 30 tahun

High Prevalence of Gastroesophageal Reflux Symptoms

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

59%

19.8%

Weekly

Monthly

Frequency of heartburn and/or regurgitation

Locke et al. Gastroenterology 1997;112:1148.

Kenapa penting mendiagnosis dan mengobati GERD

GERD berpengaruh negatif pada kualitas hidup1
GERD merupakan satu faktor risiko untuk

terjadinya keganasan esofagus (adenokarsinoma) 2

1. 2.

Revicki et al. Am J Med 1998;104:252. Lagergren et al. N Engl J Med 1999;340:825.

Etiologi dan Patogenesis

Esofagus dan gaster dipisahkan oleh suatu zona tekanan tinggi yang dihasilkan oleh kontraksi Lower Esophageal Sphincter (LES) Mekanisme terjadinya refluks gastroesofageal :
Relaksasi LES (lower esophageal sphincter)

yang tidak memadai (adekuat) sehingga terjadi refluks spontan Aliran retrograd yang mendahului kembalinya tonus LES setelah menelan Meningkatnya tekanan intra abdomen

EMPAT MEKANISME FISIOLOGIK YANG MELINDUNGI MUKOSA ESOFAGUS TERHADAP RANGSANG (INJURY) ASAM LAMBUNG

Etiologi dan Patogenesis

Clearance Mechanism Faktor-faktor yang berperan : gravitasi, peristaltik, ekskresi air liur, bikarbonat.

Bila mekanisme ini terhambat, dapat terjadi esofagitis. Mucosal integrity /ketahanan epitelial esofagus

Etiologi dan Patogenesis

Kompetensi LES :
Tonus LES menurun karena Hiatus hernia Ukuran LES Obat-obatan Faktor hormonal Transient LES relaxation

Delayed gastric emptying

Manifestasi klinik GERD

Classic GERD Extraesophageal/Atypical

GERD Complicated GERD

Manifestasi klinik GERD

Typical symptoms
(Heartburn/regurgitation)

Atypical symptoms

Complications

With oesophagitis

Chest pain (visceral hyperalgesia) Without oesophagitis Hoarseness (reflux laryngitis)

Oesophageal erosions and/or ulcers Stricture

Asthma, chronic cough, wheezing Dental erosions

Barretts oesophagus

Oesophageal adenocarcinoma

Nathoo, Int J Clin Pract 2001;55:4659.

Manifestasi Ekstraesofageal GERD

Paru THT

Asthma Pneumonia Aspirasi Bronkitis kronik Fibrosis pulmoner

Lain-lain

Nyeri dada (Chest pain) Erosi Dental

Parau (Hoarseness Laringitis Faringitis Batuk kronik Globus sensation Disfonia Sinusitis Subglottic stenosis Kanker Larings

Potential Oral and Laryngopharyngeal Signs Associated with GERD

Edema and hyperemia of larynx Vocal cord erythema, polyps, granulomas, ulcers Hyperemia and lymphoid hyperplasia of posterior pharynx Interarytenyoid changes Dental erosion Subglottic stenosis Laryngeal cancer

Vaezi MF, Hicks DM, Abelson TI, Richter JE. Clin Gastro Hep 2003;1:333-344.

Patofisiologi GERD ekstraesofageal

Gejala-gejala Complicated GERD

Disfagia
Kesulitan menelan

Odinofagia
Nyeri retrosternal waktu menelan

Perdarahan

Kapan kita melakukan tes diagnostik

Diagnosis tak jelas Gejala tak khas Gejala disertai komplikasi Respons terhadap pengobatan tak memadai

Gejala-gejala rekurens
Bila akan dilakukan pembedahan antirefluks

Tes diagnostik GERD

Barium swallow Endoskopi Ambulatory pH monitoring

Esophageal manometry

Barium Swallow
Tes diagnostik yang bermanfaat

untuk penderita dengan disfagia

Striktur (lokasi, ukuran) Massa (lokasi, ukuran) Hiatal hernia (ukuran, tipe)

Keterbatasan
Tidak dapat melihat dengan detail

mukosa pada esofagitis erosif dan Barretts esophagus

Endoskopi

Indikasi endoskopi
Alarm symptoms Terapi empirik gagal

Evaluasi Preoperatif
Deteksi Barretts esophagus

Ambulatory 24 hr. pH Monitoring

Penelitian fisiologik

Mengukur refluks di proksimal dan distal esofagus Symptom correlation

Ambulatory 24 hr. pH Monitoring

Normal

GERD

Esophageal Manometry
Limited role in GERD Assess LES pressure, location and relaxation
Assist placement of 24 hr.

pH catheter

Assess peristalsis
Prior to antireflux surgery

Tujuan terapi GERD

Menghilangkan gejala Menyembuhkan esofagitis Mengatasi atau mencegah

komplikasi Mempertahankan remissi

Modifikasi gaya hidup untuk pengobatan GERD

Tidur dengan bantal lebih tinggi

Hindari makan 2-3 jam sebelum tidur

Atur berat badan Stop rokok

Modifikasi diet
Makan lebih frekuen dengan porsi sedikit Himdari makanan berlemak/gorengan,

peppermint, coklat, alkohol, minuman berkarbonasi, kopi, teh

Bilaperlu minum obat bebas

Suppressi Asam
H2-Receptor Antagonists Proton Pump Inhibitors (PPIs) (H2RAs) Omeprazole Cimetidine

Ranitidine Famotidine Nizatidine

Lansoprazole Rabeprazole Pantoprazole Esomeprazole

Keefektifan pengobatan medik GERD

Pengobatan
Modifikasi gaya hidup/antasida H2-receptor antagonists PPI dosis tunggal Increased-dose PPI

Response
20 % 50 % 80 % sampai 100 %

Pada penderita dengan gejala menetap dilakukan modifikasi terapi

Meningkatkan ketaatan berobat Optimalkan farmakokinetik obat
Menyesuaikan waktu pemberian obat 15-30 menit

sebelum makandan tidak sebelum tidur, supaya aliran darah ke sel parietal lebih banyak karena diaktivasi oleh makanan, sehingga penyerapan obat lebih optimal

Pertimbangkan untuk mengganti dengan obat

PPI yang lain

GERD merupakan kondisi kronik yang dapat kambuh

Esofagitis relaps dengan cepat sesudah terapi

dihentikan
> 50 % relaps dalam waktu 2 bulan
> 80 % relaps dalam waktu 6 bulan

Karena itu diperlukan pengobatan

pemeliharaan yang efektif

Komplikasi GERD
Esofagitis erosif/ulseratif

Striktur Esofagus/peptik
Barretts esophagus

Adenokarsinoma

Erosive Esofagitis erosif

Ada suatu hubungan antara alarm symptoms dengan komplikasi esofagitis erosif dan striktur esofagitis/peptik

Erosive Esophagitis
LA Classification

Grade A - >1 isolated mucosal breaks <5mm long Grade B - >1 isolated mucosal breaks >5mm long Grade C - >1 mucosal breaks bridging the tops of folds; <75% of circumference Grade D same as Grade C but involves >75% of circumference

Striktur esofagus/peptik
Barium Swallow
Endoskopi

Striktur esofagus/peptik
Terjadi pada 7%-23% penderita esofagitis yang

tak diobati* Gejala paling umum adalah disfagia Mungkin diperlukan tindakan dilatasi esofagus Pengobatan PPI jangka panjang diperlukan uktuk mengurangi risiko pembentukan kembali striktur*
Murphy et al. Endoscopy. 1998;30:367-370.

Barretts Esophagus

Kanker esofagus
Barium Swallow Endoskopi

Kapan diperlukan operasi antirefluks

Intractable GERD jarang
Kesulitan mengatasi striktur Perdarahan hebat dari esofagitis Ulkus yang tak kunjung sembuh

GERD yang memerlukan pengobatan jangka

panjang dengan PPI 2 kali sehari pada penderita muda yang cukup sehat Gejala regurgitasi/aspirasi persisten Not Barretts esophagus alone

Daftar Pustaka
Makmun, D, Penyakit Refluks esofageal, dalam : Sudoyo, AW, dkk (eds), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, ed.V, Interna

Publishing, Jakarta, 2009, hal. 480-487. Goyal, RK, Diseases of the Esophagus, in: Fauci ,AS, et al, Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th ed, McGraw-Hill, New York, 2008, pp. 1847-1854

Terima kasih