HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DR.

JUAN GRAHAM CASASUS

OBSTRUCCION INTESTINAL

DR. CARLOS ALBERTO RUIZ LARIOS RESIDENTE DE 1 AO DE CIRUGIA GENERAL

HISTORIA
PAXAGORAS (350 a. de C.) CREO UNA FISTULA ENTEROCUTANEA EN UN PACIENTE CON HERNIA ESTRANGULADA PARA ALIVIAR LA OBSTRUCCION.

SIGLOS XVIII Y XIX ADMINISTRACION ORAL DE MERCURIO O PLOMO, LAVADOS GASTRICOS TRATAR RESOLVER LA OBSTRUCCION
1885 GREEVES---REPORTO LA RECUPERACION EXITOSA DE UN PACIENTE CON OBSTRUCCION (5 DIAS EVOLUCION)

 1912 HARTWELL Y HOGUET---ADMINISTRACION DE SOLUCIONES SALINAS PARENTERALES PROLONGABA LA VIDA EN PERROS CON OBSTRUCCION INTESTINAL.

SEGUNDO DECENIO DEL SGLO XX SE CREO LA TECNICA RADIOLOGICA PARA EL DIAGNOSTICO DE OBSTRUCCION INTESTINAL. DECENIO DE 1930-1939 SE EMPLEARON SONDAS NASOGASTRICAS O NASOINTESTINALES PARA PREVENIR O ALIVIAR LA DISTENSION INTESTINAL EN PACIENTES CON OBSTRUCCION.
1940-1950 INICIO EL USO DE ANTIBIOTICOS COMO TRATAMIENTO ADYUVANTE.

ANATOMIA
DUODENO
Duodeno: lat. duodeni = de doce en doce Es la porcin extraperitoneal y fija del intestino delgado, extendindose desde el ploro al ngulo duodenoyeyunal. Recibe las secreciones provenientes del pncreas e hgado, y el quimo parcialmente digerido en el estmago.

Situacin. Parte posterior y superior de la cavidad abdominal. Entre L-1 y L-3 Longitud 25 cm Medios de fijacin. Peritoneo que lo aplica a la pared posterior Conductos de desembocadura Msculo de Treitz Unin con estmago y yeyuno

M. de Treitz

Porciones
1 Bulbo duodenal. Entre el ploro y vescula biliar. cuello de la

2 Descendente. Entre el cuello de la vescula biliar al borde inferior de la cabeza del pncreas.
3 Horizontal. Entre el borde inferior de la cabeza del pncreas y los vasos mesentricos superiores. 4 Ascendente. Entre los vasos mesentricos superiores y el ngulo duodeno yeyunal.

YEYUNO-ILEON
Yeyuno: Lat. jejunus vaco
ilium bajo vientre Porcin del tubo digestivo que se extiende del ngulo duodeno yeyunal a la vlvula ileocecal. Yeyuno: Constituye aproximadamente los 2/5 proximales del intestino delgado y es el sitio donde se absorbe la mayor parte de los nutrientes.

Ileon: Corresponde a los 3/5 distales del intestino delgado. En esta estructura se terminan de absorber los nutrientes antes que los residuos pasen al colon.

Localizacin:
Cavidad abdominal. Regin inframesoclica.

Dimensiones:
Longitud 6-7 m Dimetro de 2 a 3 cm

Yeyuno

Disposicin:
Las asas superiores e izquierdas se disponen horizontalmente. Las asas inferiores y derechas se disponen verticalmente.

Ileon

Fijacin Unin con duodeno y ciego Mesenterio: Repliegue peritoneal que lo fija a la pared posterior del abdomen, extendindose del ngulo duodeno yeyunal a la vlvula ileocecal. Relaciones Anteriores: Epipln mayor y pared abdominal. Posteriores: Vena cava inferior, aorta, duodeno, riones y ureteros. Superiores: Colon y mesocolon Inferiores: Vsceras plvicas transverso
Mesenterio

 VALVULA ILEOCECAL (BAHUIN) 2 VALVAS

SUPERIOR O ILEOCOLICA (GRUESA, HORIZONTAL)

INFERIOR O ILEOCECAL (VERTICAL)

CARACTERISTICA CALIBRE Y GROSOR PARIETAL DISPOSICION DE ASAS MESENTERIO (CONTENIDO GRASO) # VALVULAS CONNIVENTES # ARCADAS VASCULARES PLACAS DE PEYER

YEYUNO MAYOR HORIZONTAL MENOR MAYOR MENOR MENOR

ILEON MENOR VERTICAL MAYOR MENOR MAYOR MAYOR

Vascularizacin Arteria mesentrica superior rama de la aorta abdominal. Vena mesentricas superior que se anastomosa con la vena esplnica para formar la vena porta.

A. Mesentrica superior

V. Mesentrica superior

Mesenterio

Inervacin Simptica. Fibras postganglionares provenientes del ganglio celaco y mesentrico superior Parasimptico. Nervio Vago

El divertculo de Meckel es la malformacin congnita ms frecuente del intestino delgado y que consiste en la persistencia de un vestigio del conducto onfalomesentrico. Se presenta en el 2 a 3 % de la poblacin. Diverticulo verdadero.Generalmente, el curso de esta patologa es asintomtica. Suele localizarse a 80cm Valvula ileocecal.

DEFINICION
SINDROME QUE RESULTA DE LA DIFICULTAD DE PASO, PARCIAL O COMPLETA, DEL CONTENIDO INTRALUMINAL A TRAVES DEL TRACTO DIGESTIVO, DEBIDO A UNA LESION INTRINSECA O EXTRINSECA AL PROPIO INTESTINO.

ETIOLOGIA
ANORMALIDADES INTRALUMINALES
CALCULOS BILIARES BEZOARES CUERPOS EXTRAOS PARASITOS IMPACTO FECAL (COPROSTASIS)

CALCULOS BILIARES

TRICOBEZOAR

ASCARIS

 ANORMALIDADES INTRAMURALES
NEOPLASIAS

ESTENOSIS POR ISQUEMIA

HEMATOMA INTRAMURAL ATRESIAS

AMILOIDOSIS
INTUSUSCEPCION ENTERITIS RADIACION DIVERTICULITIS ENF DE HIRSCHPRUNG

 ANORMALIDADES EXTRALUMINARES
ADHERENCIAS

HERNIAS (INTERNAS Y EXTERNAS)

NEOPLASIAS METASTASICAS VOLVULO

MALROTACION INTESTINAL
CUERPOS EXTRAOS (PROTESIS, DRENAJES) ABSCESOS INTRAABDOMINALES

ADHERENCIAS

RESPUESTA INFLAMATORIA FIBROPROLIFERATIVA. -FIBRINA SE DEPOSITA SUPERFICIE DE LA SEROSA FORMANDO REDES FIBROSAS LAS CUALES UNEN SUPERFICIE SEROSAS ADYACENTES. -FIBROBLASTOSEPENDERA ACCION FIBRINOLITICA

CLASIFICACION
CLASIFICACION ORIGEN TIPO OBSTRUCCION MECANICA DEFINICION LUZ DEL INTESTINO ESTA FISICAMENTE OBSTRUIDA CON UNA MASA O ESTRECHEZ DE APERTURA PERISTALSIS DETENIDA EN UNA AREA DEL INTESTINO, PRODUCIENDO UN REFLUJO DEL CONTENIDO INTESTINAL UNICO CUADRO CARACTERIZADO POR INICIO RAPIDO DE LOS SINTOMAS

NO MECANICA (PARALITICA)

INICIO

AGUDO

CRONICO

EPISODIOS REPETIDOS DE OBST INTESTINAL PARCIAL O COMPLETA DEBIDO A UN CONTINUO FACTOR DE RIESGO

EXTENSION

PARCIAL

- LUZ INTESTINAL PERMITE MOVIMIENTO DE ALGUNOS CONTENIDOS INTESTINALES. - ACTIVIDAD ES LENTA O COMPROMETIDA

COMPLETA

- OCLUSION TOTAL DEL LUMEN. - REFLUJO COMPLETO CONTENIDO INTESTINAL PROXIMAL (OBSTRUIDO POR UNA MASA O UNA SECCION SIN PERISTALSIS).
DUODENO Y YEYUNO YEYUNO TERMINAL E ILEON CUALQUIER PORCION

LOCALIZACION

INTESTINO DELGADO ALTO INTESTINO DELGADO BAJO INTESTINO GRUESO

EFECTOS SOBRE EL INTESTINO

SIMPLE

- LUZ OBSTRUIDA. - FLUJO SANGUINEO RAMAS MESENTERICAS INTACTO.

COMPROMISO FLUJO SANGUINEO EN AREA OBSTRUIDA - SECCION INTESTINO ROTADA SOBRE SI MISMA Y BLOQUEA AMBOS EXTREMOS. - IMPIDE PASO CON PROGRESION ANORMAL CONTENIDO INTESTINAL (VOLVULOS, HERNIAS ESTRANGULADAS).

ESTRANGULADO

ASA CERRADA

ASA CERRADA

FISIOPATOLOGIA
FENOMENO OBSTRUCTIVO DILATACION PROXIMAL INTESTINAL FENOMENO SECRETORIO INTRALUMINAL ACUMULACION SECRECIONES Y GAS SEG PROXIMAL MECANISMO OBSTRUCCION INTESTINAL (SPERLING 1938). 1) ESTASIS INTESTINAL 2) DISTENSION

3) INCREMENTO DE LA PERISTALSIS INTESTINAL 4) AUMENTO PRESION INTRALUMINAL EN EL SEGMENTO OBSTRUIDO 5) AUMENTO SECRECION INTESTINAL 6) DISMINUCION CAPACIDAD DE ABSORCION 7) MAYOR DISTENSION INTESTINAL 8) PERISTALSIS DE LUCHA 9) ESTASIS CIRCULATORIA

10) AUMENTO PRESION VENOSA

11) HIPOXIA TISULAR (ASA OBSTRUIDA) 12) HEMORRAGIA INTERSTICIAL E INTRALUMINAL 13) PERDIDA VIABILIDAD PARED INTESTINAL 14) INCREMENTO DE LA REACCION INFLAMATORIA PERITONEAL CON AUMENTO PERMEABILIDAD A BACTERIAS Y TOXINAS. 15) PERITONITIS

Gas:

Deglutido (rico en N2 70 % que no se absorbe) Intestinal (fermentacin bacteriana) CO2 (neutralizacin del bicarbonato) Deglutido Secrecin salival, biliopancretrica, intestinal gstrica,

Acumulacin de Lquido:

+ Ausencia de motilidad

Distensin intestinal Prdida de H2O y electrolitos

K, Cl, Alcalosis Deshidratacin vmito

Proliferacin bacteriana Translocacin bacteriana

absorcin secrecin

Presin intraabdomial

Edema y estasis venosa Isquemia Perforacin

Hipoventilacin

Sepsis

Oliguria GC Hipotensin

ORIGEN DEL GAS INTESTINAL

WANGENSTEEN 1995---MAYOR PARTE DEL GAS CONTENIDO EN INTESTINO PROVIENE DE LA AEROFAGIA. FUENTES PRINCIPALES GAS INTESTINAL:
1. INTERACCION QUIMICA PARTE ALTA DEL INTESTINO ENTRE HCl GASTRICO CARBONATOS SECRECIONES BILIO-PANCREATICAS. FERMENTACION BACTERIANA GASES DIFUNDEN DIRECTAMENTE AL INTESTINO PROVENIENTES SANGRE Y VICEVERSA AEROFAGIA

2. 3.

4.

 OXIGENO DEGLUTIDO ALCANZA DUODENO (BICARBONTO E HIDROGENO) CO2 ACUMULACION CO2 INTRALUMINAL CONCENTRACIONES N2 DISMINUYEN (DEBAJO CONCENTRACIONES SERICAS)
FLUJO N2 EN SENTIDO INTESTINO-TORRENTE CIRCULATORIO

DISTENSION INTESTINAL Y EDEMA DE PARED

CONTENIDO INTESTINAL:
GASES AGUA

ELECTROLITOS
NUTRIENTES SECRECIONES DIGESTIVAS MOCO Y CELULAS DE DESCAMACION

SECRECIONES DIGESTIVAS (9000ML/DIA):

SALIVA 700-1500ML JUGO GASTRICO 800-2000ML BILIS 500-600ML JUGO PANCREATICO 1000-2000ML INTESTINO DELGADO 2000ML

 CARGA ELECTROLITICA INTESTINO DELGADO:

Na 740 mEq K 70-80 mEq Cloro 600 mEq Bicarbonato Sodio 250 mEq

OBSTRUCCION: ALTERACION ABSORCION (PRODUCE SECRECION HACIA LA LUZ)

ABSORCION LIQUIDOS Y ELECTROLITOS:

BASE VELLOSIDADES INTESTINALES

ABSORCION NUTRIENTES:
PUNTA DE LAS CRIPTAS

 PRESION INTERSTICIAL INTESTINAL SOBREPASA 3-5mmHg POR ENCIMA PRESION INTRALUMINAL (CONGESTION VASCULAR) FLUJO DE PROTEINAS HACIA LA LUZ INTETSINAL SEGMENTO INTESTINO OCLUIDO:
SECUESTRA 3-4 L LIQUIDOS EN PARED INTESTINAL (APARTE DEL QUE SE ENCUENTRA DENTRO DE LA LUZ)
LIQUIDO ABUNDANTE Y RICO EN PROTEINAS FAVORECE PROLIFERACION BACTERIANA

IRRITACION PERITONEAL:
PERDIDA LIQUIDOS A MANERA EXUDADO HACIA CAVIDAD PERITONEAL.

 RESULTADO
PERDIDA MASIVA AGUDA DE LIQUIDOS MINIMOS CAMBIOS CONCENTRACION PLASMATICA Na Y Cl. PERDIDA CONSIDERABLE K HEMOCONCENTRACION SECRECION HORMONA ANTIDIURETICA VASOCONSTRICCION ESPLACNICA ANTIDIURESIS OLIGURIA INSUF RENAL ACIDOSIS GRAVE

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS DEPENDERAN:

SITIO DE OBSTRUCCION TIEMPO EVOLUCION FRECUENCIA VOMITOS CUANTIA SUCCION SNG

EFECTOS PRESION INTRALUMINAL EN LA PARED INTESTINAL

LEYES DE LAPLACE Y HOOKE:
1. EL ASA INTESTINAL QUE TENGA MAYOR RADIO TAMBIEN TENDRA MAYOR TENSION SOBRE LA PARED SE DILATARA MAS RAPIDO QUE LAS DE MENOR RADIO. CUANDO SE EJERCEN PRESIONES EN DOS ASAS INTESTINALES DIFERENTES LA QUE TENGA EL MAYOR DIAMETRO ALCANZARA SU LIMITE DE ELASTICIDAD ANTES QUE LA DE MENOR DIAMETRO

2.

3.

COLON (CIEGO)
LIMITE ELASTICIDAD TISULAR--- DIAMETRO 12 CM DIAMETRO CERCANO 15CM--- NECROSIS FOCAL, DESGARRO PARCIAL SEROSA Y PERFORACION.

DESCOMPRESION INTESTINAL DURANTE LA CIRUGIA PARA EVITAR LACERACIONES Y PERFORACION CON CONTAMINACION POSTERIOR

PRESENTACON CLINICA

SINTOMAS: DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO

DOLOR CONTINUO-- ESTRANGULAMIENTO

NAUSEA VOMITO AUSENCIA EVACUACIONES

SIGNOS DISTENSION ABDOMINAL MAS PRONUNCIADA ILEON DISTAL

RUIDOS INTESTINALES HIPERACTIVOS (PRINCIPIO), MINIMOS EN ETAPAS AVANZADAS

 VOMITO
MAS PROMINENTE OBSTRUCCIONES PROXIMALES ( GASTRICO-BILIAR) FECALOIDE OBSTRUCCION BAJA, MAS ESTABLECIDA, CRECIMIENTO BACTERIANO EXCESIVO.

EXPULSION FLATOS Y/O HECES MAS DE 6-12 HORAS DESPUES DEL INICIO SINTOMAS OBSTRUCCION PARCIAL

DESHIDRATACION:
TAQUICARDIA HIPOTENSION PERDIDA TURGENCIA PIEL MUCOSAS SECAS

FIEBRE SUGIERE POSIBILIDAD ESTRANGULAMIENTO

 BUSCAR CICATRICES OPERACIONES ABDOMINALES PREVIAS MASAS PALPABLES:

NEOPLASIAS ABSCESOS INTUSUSCEPCION

DEFECTOS HERNIARIOS TACTO RECTAL

ELIMINAR LESIONES PRESENCIA DE HECES PRESENCIA SANGRE (NEOPLASIA, INTUSUSCEPCION ASPECTO GROSELLA)

CARACTERISTICAS
CALIDAD DOLOR ABDOMINAL Y LOCALIZACION

INTESTINO DELGADO ALTO

-ABDOMEN ALTO -EPIGASTRICO -COLICO CON INCREMENTO Y DECREMENTO, OCURRIENDO CADA 4-5 MIN POSTPRANDIAL

INTESTINO DELGADO BAJO

-CUADRANTE SUPERIOR DERECHO -COLICOS INTERMITENTES -APARECEN CADA 15-20MIN (APROX) POSTPRANDIAL

INTESTINO GRUESO
- CUADRANTE INFERIOR DERECHO E IZQ - COLICO - INTERMITENTE - NO ASOCIADO ALIMENTOS

APARICION DEL DOLOR

SONIDOS INTESTINALES

INMEDIATAMENTE DESPUES ALIMENTOS

HIPERACTIVOS EN CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO

DESPUES DE 1 HORA ALIMENTOS

- HORAS DESPUES ALIMENTOS

- HIPERACTIVO EN - HIPERACTIVO EN CUADRANTE CUANDRANTES SUPERIOR IZQ Y SUPERIORES Y PROB DERECHO. PROXIMAL A LA - DISMINUIDOS O OBSTRUCCION AUSENTES EN - DISMINUIDOS O CUADRANTES AUSENTES EN INFERIORES UNO O AMBOS CUADRANTES INFERIORES

CARACTERISTICAS

INTESTINO DELGADO ALTO

INTESTINO DELGADO BAJO

INTESTINO GRUESO

DISTENSION ABDOMINAL
EVIDENCIA DE MALAABSORCION

NO PROMINENTE

PROMINENTE EN ABDOMEN ALTO Y EPIGASTRIO

- ELECTROLITOS SERICOS - ABSORCION VITAMINAS

PROMINENTE EN ABDOMEN BAJO Y AREA PELVICA

- DEFICIT DE VOLUMEN - ANEMIA - COAGULOPATIAS

- ELECTROLITOS SERICOS - ABSORCION VITAMINAS - ABSORCION VITAMINA K

PERDIDAS (VOMITO O EVACUACIONES)

VOMITO - LIQUIDO CLARO (GASTRICO) - LIQUIDO VERDOSO (DUODENAL)

EVACUACIONES - DIARREA ACUOSA

ANEMIA VOMITO LIQUIDO VERDOSO (YEYUNAL) BILIAR (DORADO) PROCEDENTE SITIO DESEMBOCADURA CONDUCTO BILIAR INTESTINO FECALOIDEDESDE PROXIMIDAD CIEGO EVACUACIONES - AUSENCIA UNA VEZ TRACTO DISTAL SE HA VACIADO

GAS ABDOMINAL, DISTENSION Y EVACUACIONES ANORMALES HECES ADELGAZADAS (ACINTADAS) OBSTRUCCION PARCIAL EVACUACIONES ACUOSAS ESCASAS EN OBSTRUCCIONES PARCIALES Y COMPLETAS

LABORATORIO
LEUCOCITOSIS MODERADA (<15 000)---OBSTRUCCION SIMPLE
> 15000 ESTRANGULAMIENTO

AUMENTO HEMATOCRITO
HEMOCONCENTRACION DESHIDRATACION

ELECTROLITOS SERICOS
GASOMETRIA ARTERIAL
ALCALOSIS METABOLICA

IMAGENOLOGIA
SERIE ABDOMINAL (SENSIBILIDAD 70 A 80%)
DE PIE DECUBITO SUPINO TORAX

HALLAZGOS ESPECIFICOS
ASAS INTESTINO DELGADO DILATADAS (> 3 CM DIAMETRO) NIVELES HIDROAEREOS (PX DE PIE) ESCASEZ AIRE EN COLON

NIVELES HIDROAEREOS (SIGNO DE LA ESCALERA)

IMAGEN EN PILA DE MONEDAS

SIGNO DEL COLLAR DE PERLAS

NEUMOPERITONEO

GRANO DE CAFE

TOMOGRAFIA
SENSIBILIDAD 80 A 90%

ESPECIFICIDAD 70 A 90%

TRATAMIENTO
REANIMACION CON LIQUIDOS
CATETER VENOSO CENTRAL

SONDA FOLEYVIGILAR DIURESIS SNG ANTIBIOTICOS

TRATAMIENTO CONSERVADOR
1. OBSTRUCCION PARCIAL DEL INTESTINO DELGADO 2. OBSTRUCCION QUE OCURRE EN EL PERIODO POSTOPERATORIO TEMPRANO 3. OBSTRUCCION INTESTINAL CAUSADA POR ENF DE CROHN 4. CARCINOMATOSIS

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO TIENE XITO EN 65-81% EN PACIENTES CON OBST INTESTINAL PARCIAL.
TRATAMIENTO QUIRURGICO EN AQUELLOS CUYOS SINTOMAS NO MEJORAN DESPUES DE 48 HORAS

TRATAMIENTO QUIRURGICO
DEPENDERA DE LA CAUSA SIEMPRE REVISAR INTESTINO AFECTADO
SEGMENTO NO VIABLE RESECCION

CIRUGIA LAPAROSCOPICA:
ASAS INTESTINALES DISTENDIDAS Y MULTIPLES ADHERENCIAS INDICE DE CONVERSION A CIRUGIA ABIERTA 33%.

PREVENCION
ADHERENCIAS
TECNICA QUIRURGICA ADECUADA MANEJO CUIDADOSO DEL TEJIDO USO Y EXPOSICION MINIMA DEL PERITONEO A CUERPOS EXTRAOS AGENTES BASADOS EN HIALURONANO
SEPRAFILM (HIALURONATO SODIO + CARBOXIMETILCELULOSA)