DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG

A. Biodata Nama Klien Umur/Tempat Tgl.Lahir Jenis kelamin Agama Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat Tgl/jam masuk RS Tgl Pengkajian Nomor CM/RM Ruangan Diagnosa Medis

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Pada Ny.S Dengan Cedera Kepala Sedang Di Ruang Nyi Ageng Serang RSUD Sekarwangi.
: Tn. S : 40th, Smi 02-12-1976 : laki-laki : Islam : Kawin : SLTA/Sederajat : Wiraswasta : Sunda-Indonesia : Kp.Ciburial 011/003, Desa Babakan : 02-07-2012 : 03-07-2012 : 338207 : Nyi Ageung Serang : CKS

Keluarga Penanggung Jawab Nama Umur Pendidikan : Ny. Noni : 38 th : SMA

Pekerjaan
Hubungan dengan klien Alamat

: IRT
: Istri : Kp.Ciburial

011/003, Desa Babakan Jaya

Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Nyeri pada daerah kepala Riwayat Kesehatan Sekarang P : Klien mengeluh nyeri bila banyak bergerak, dan nyeri berkurang pada saat klien istirahat / tidur Q : Klien mengatakan nyerinya berat R : Nyeri yang di rasakan klien pada daerah kepala yang menyebar ke leher dan punggung belakang

S : Pada saat dikaji klien dianjurkan skala nyeri 1-3 dan

klien menjawab nyerinya skala 3 T : Klien mengeluh nyeri bila bergerak dengan tiba-tiba

Riwayat kesehatan dahulu Penyakit yang pernah diderita : Pernah menderita hipertensi Dirawat Karena : Cidera kepala sedang

Riwayat Kecelakaan : Pernah jatuh di motor Riwayat Operasi oprasi : Belum pernah mengalami

Riwayat kesehatan keluarga Riwayat penyakit Serupa : Tidak ada yang

mempunyai penyakit serupa

Riwayat Penyakit Keturunan : Tidak ada

penyakit keturunan
Penyakit Bawaan : Tidak ada penyakit bawaan Genogram :

POLA KEBIASAAN Sehari-hari PASIEN (Data Biologis)

NO 1. DATA BIOLOGIS Pola Makan SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekwensi
Jenis Pantangan Gangguan Menelan

3x sehari
Nasi,laukpauk,sayur Tidak ada pantangan Tidak ada gangguan

2x sehari
Bubur biasa Tidak ada patangan Susah menelan

Gangguan Mengunyah
porsi

Tidak ada gangguan

1 porsi

Tidak ada gangguan

porsi

NO

DATA BIOLOGIS

SEBELUM SAKIT

Pola Minum

Frekwensi
Jumlah Jenis Kebiasaan Pantangan Keluhan

1 porsi
8 gelas / hari Air putih, the Tidak ada Tidak ada

porsi
8 gelas / hari Air putih Tidak ada Tidak ada

pantangan

pantangan

Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

Pola Eliminasi BAB Frekwensi Warna Bau

Pola Eliminasi BAK Frekwensi Warna Bau Jumlah Alat Bantu Gangguan Keluhan

1x sehari Belum BAB Kuning kecoklatan Belum BAB Khas BAB Belum BAB

4x sehari Kuning bening Khas air kencing 200cc / Bak Tidak ada Tidak ada Tidak ada keluhan

Tidak tentu Kuning bening Khas air kencing

Tidak ada Tidak ada Tidak ada keluhan

Pola Istirahat dan tidur Lama tidur siang Lama tidur malam Kebiasaan pengantar tidur Kesulitan tidur Kebiasaan penggunaan obat tidur Keluhan Pola Kebersihan Mandi Mencuci Rambut Sikat Gigi Mengganti Pakaian

3 jam 8 jam Berdoa Tidak ada Tidak nada Tidak ada keluhan 2x sehari 2x seminggu 2x sehari 2x sehari

Tidak tentu 9 jam Berdoa Tidak ada Tidak ada Tidak ada 1x sehari (di waslap) Belum keramas 1x sehari 1x sehari

Pola aktivitas dan olah raga Jenis Pekerjaan Waktu bekerja petani Tidak tentu Tidak ada Tidak ada

Lama bekerja
Jenis olah raga Frekwensi olah

Tidak tentu
Tidak ada Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada Tidak ada

raga
Keluhan Kegiatan diwaktu luang

Tidak ada
Tidur, nonton tv

Tidak ada
Tidak ada

Pemeriksaan Fisik (pendekatan system tubuh) Penampilan Umum Kesadaran : Compos Metis (CM) GCS: E:4 V:5 M:6 BB : 40Kg TB : 162 cm Tanda-tanda Vital Temperatur : 36oc Nadi : 88x/menit Respirasi : 27x/menit Tekanan Darah : 180/100 mmhg

Sistem Neurologik
Tingkat Kesadaran Kepala Bentuk : bulat Kulit kepala : bersih tidak ada ketombe Rambut : beruban distribusi merata Benjolan : tidak ada benjolan Kesimeterisan : simetris Nyeri : terdapat nyeri di bagian kepala Lesi : ada luka dibagian kepala Edema : tidak ada edema

Mata
Bentuk : simetris

Pengihatan
Pupil Peggunaan alat bantu

: baik dapat melihat dengan jarak

30 cm : mengecil saat ada reflek cahaya : kacamata : merah muda, tidak anemis : putih bening

Warna
Konjuntiva Warna Sclera

Leher
Kebersihan : bersih

Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran ROM : tidak dapat melakukan abduksi, aduksi, fleksi, ekstensi Nyeri Tyroid : ada nyeri di area leher : tidak ada kelenjar tyroid

Sistem Muskuloskletal
Ektermitas Kesimetrisan Kekuatan otot ROM fleksi Kuku Kapilari refil time Clubing finger Edema Reflek bisep Reflek tisep : simetris kiri dan kanan : atas bawah, kanan kiri skor5 : dapat melakukan ekstensi,

: pendek besih : kembali lagi dalm 2 detik : tidak terdapat clubing finger : tidak ada edema :+ :+

Sistem Pernafasan
Hidung Penciuman jeruk Ukuran Bersin-bersin Warna Mukosa Edema Perdarahan Nyeri sinus : baik dapat mencium kulit : simetris : terdapat reflek bersin : putih : tidak ada edema : tidak ada pendarahan : tidak ada nyeri

Dada
Ukuran Bentuk Nyeri Suara jantung bj1 lup, bj2 dup Fungsi pernafasan Suara nafas Pola nafas kanan : simetris : bidang : tidak ada nyeri : tidak ada suara tambahan
: terpasang O2 R 27 x /mnt : fesikuler : teratur antara kiri dan

Sistem Gastro-Intestinal
1. Mulut dan Kerongkongan Bau Nyeri : khas : tidak ada nyeri

Kemampuan Bicara : mampu berbicara

Kemampuan menggigit : mampu menggigit

Kemampuan mengunyah dan menelan : mampu mengunyah dan menelan dengan baik Pengecap : dapat mengecap rasa garam yang asin Ukuran dan bentuk lidah : simetris

Lanjutan
Kelembaban : bibir lembab Warna gusi : merah muda Edema : tidak terdapat edema Perdarahan : tidak ada perdarahan Caries : ada caries Sensitivitas terhadap Dingin dan panas : terdapat sensitif Refleks gag : terdapat gag reflek Suara serak : suara tidak serak Sputum : tidak terdapat sputum Batuk (Hematemesis /Hemaptoe) : tidak ada

Abdomen
Kebersihan Turgor 2 detik Distribusi rambut Peristaltik usus Palpasi hepar hepar : ada : 12 kali permenit : tidak ada pembesaran : bersih :dapat kembali dalam wakt

Rektum
Pigmentasi Hemoroid Ekskoriasi Rash Abses massa : : : : :

klien menolak untuk di kaji

Lesi : Nyeri : Gatal : Rasa terbakar/panas :

Data Sosial Pendidikan social, gaya hidup, Pola interaksi : pasien dapat berinteraksi dengan baik dengan keluarganya, dengan suster ataupun dokter dan dengan pasien lain

Data Psikologis Status emosi, Gaya komunikasi, Konsep diri : klien dapat menjaga emosinya dan gaya komunikasinya pun baik dengan orang lain Data Spiritual : klien beragama islam dank lien suka berdoa

Pemeriksaan penunjang pada pasien (tanggal)

lab 13/11/2012 Hb : 10,2 g/dl Normal p Normal l Leukosit : 8,700 mm3 Normal Trombosit : 226.000 /ul Normal Hematocrit : 31% Normal p Normal l URCUM : 46 (20-40 mg/dl) Kreatinin : 1,21 Normal p Normal l : 12-16 g/dl : 14-18 g/dl : 4000-9000 mm3 : 150.000-350.000 /ul : 35-45 % : 40-50 % : <0,9 mg/dl : <1,1 mg/dl

Therapi yang diberikan

Captropil 25 gr Dexametason 3x1 mg PO 13:00 amp 23:00, 07:00, 15:00 iv 16:00, 22:00, 04:00, 10:00 iv 04:00, 16:00 iv 04:00,1600

Piracetam

4x9 gr

Ranitidine 2x1 mg Ketorolac 2x1 mg Nacl 0,9/ivfd 20 tpm

ANALISA KEPERAWATAN
DATA ETIOLOGI MASALAH

Data Subjektif: Klien mengeluh nyeri di daerah kepala dan leher

Data Objektif: -klien tampak meringis -skala nyeri 3

Akibat trauma pada kepala

Aliran darah ke otak menurun Penekanan pembuluh darah dan jaringan cerebral Gangguan perpusi jaringan selebral

Gangguan

perpusi

jaringan selebral

Data subjektif : Kllien mengeluh sesak Data objektif : Klien tampak gelisah R: 27x/menit

Akibat cedera kepala Gangguan pola nafas tidak efektif Leserasi

Suplai nutrisi ke otak menurun

Perubahan metabolisme anaerob Hipoxia Gangguan pola nafas tidak efektif

Data subjektif : Klien mengeluh mual

Akibat cedera kepala Nutsisi Stress

kurang

dari

kebutuhan tubuh

Data objektif :
Porsi habis makan tidak

Manaiknya kapekolamin
Peningkatan sekresi asam lambung Mual dan muntah Anoreksia Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Amal ibadah seberat zarah pun akan Allah ketahui (Q.S A

SELESAI ASSALAMUALAIKUM