AHMAD FADHIL B MOHD DAUT 030.05.

247

IDENTITAS
Nama Jenis kelamin Umur Suku bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat
Ny. S Perempuan 32 tahun Jawa

Status perkawinan Menikah

Protestan
Ibu rumah tangga SMA

Bidara Cina, Jatinegara

Tanggal masuk RS 12 November 2012

Anamnesis dilakukan secara auto-anamnesis pada hari Senin, 19 November 2012 pukul 12.30 WIB

Keluhan Utama

Sesak nafas sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan

Nyeri saat menarik nafas, batuk + dahak kuning sejak 2 minggu SMRS, keringat dingin dan pusing

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

OS datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS. Sesak nafas yang dirasakan timbul saat OS melakukan aktivitas seperti berjalan dan berkurang saat OS istirahat. OS juga mengeluh sesak nafas yang dirasakan disertai mengi dan nyeri saat menarik nafas. OS juga mengeluh adanya batuk sejak 2 minggu SMRS. Batuk yang dirasakan disertai dahak. Dahaknya berwarna kuning dengan konsistensi kental. Volumenya dahaknya kira-kira 2 sendok teh. OS juga mengeluh selain sesak nafas dan batuk, OS juga sering keringat dingin dan pusing. Pusing dirasakan berdenyut-denyut hilang timbul di bagian atas kepala.

Riwayat penyakit sekarang

Sewaktu datang ke UGD, OS sempat diberikan terapi uap tetapi sesaknya tidak berkurang. OS juga sedang hamil 28 minggu. Ini adalah kehamilan yang ke-3 dan 2 anak yang lahir sebelumnya tidak ada masalah kesehatan dengan lahir secara pervaginam. OS mengaku rutin kontrol kehamilan. 1 hari SMRS, OS mengaku sesak nafas yang dirasakan semakin parah dari sebelumnya. Sesaknya itu disertai mengi dan batuk. OS mengaku batuknya makin parah dan berdahak. OS mengaku sangat cemas dan tidak nyaman sehingga dibawa keluarganya ke UGD RSUD Budhi Asih.

Riwayat penyakit dahulu

Maag (-) Penyak it paru (-)

Alergi (-)

Penyak it jantung (-)

Hiperten si (-) DM (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluhan yang sama (+) Hipertensi (+) DM (+)

Maag (-)

Asma (+)

Alergi (-)

Penyakit jantung (+)

Penyakit ginjal (+)

Keganasan (-)

Jarang berolahraga

Tidak merokok

RIWAYAT KEBIASAAN & KEHIDUPAN PRIBADI

Tidak minum minuman beralkohol

Tidak konsumsi jamu

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan Darah : 110 /70 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,4 c Pernafasaan : 20 x/menit Keadaan gizi : kesan baik Tinggi Badan : 150 cm Berat Badan : 60 kg IMT : 26,66 kg/m2 Sianosis : Udema umum : - ; Lingkar Perut : 86 cm Habitus : pyknikus Cara berjalan : pasien bisa berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan usia sebenarnya

Kulit Warna Effloresensi Petekie Jaringan Parut Pigmentasi Pertumbuhan rambut Lembab/Kering Suhu Raba Keringat Turgor Lapisan Lemak Ikterus Oedem : sawo matang : : : : : merata : lembab

: hangat
: ada : baik : merata : : -

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

 Kepala

Ekspresi wajah Simetri muka Rambut Pembuluh darah temporal

: tampak kesakitan : normal : hitam, distribusi merata : teraba pulsasi

Mata

Exophthalamus Enopthalamus Kelopak Lensa Konjungtiva Visus Sklera Gerakan Mata Lapangan penglihatan Tekanan bola mata Nistagmus

: : : tidak ada oedem : jernih : tidak anemis : normal : tidak ikterik : aktif ke segala arah : baik : normal : -

Telinga Tuli : intak Lubang Serumen : Cairan

Mulut

: : tidak ada kelainan : +/+ minimal

Selaput pendengaran Penyumbatan Perdarahan : -

: tidak ada cairan

Bibir Tonsil Langit-langit Bau pernapasan Gigi geligi : Faring Lidah Leher

: sianosis (-), lembab : t1-t1 tenang : tidak hiperemis : : caries (-), lubang (-)

Trismus : kering

: hiperemis (-) Selaput lendir : kotor, tidak tampak atrofi lidah

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 52 cm H2O Kelenjar Tiroid : ttm Kelenjar Limfe kanan : ttm

Thoraks

Inspeksi

Tampak simetris statis dan dinamis pada kedua lapangan paru, depan dan belakang Vokal fremitusd simetris sama kuat pada kedua lapangan paru, depan dan belakang Sonor di kedua lapangan paru, depan dan belakang Suara nafas vesikuler +/+ Ronkhi -/ Wheezing +/+

Palpasi
Perkusi Auskultasi

thoraks

Inspeksi Palpasi Perkusi

Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Tidak ada thrill, ictus cordis tidak teraba

Batas kanan : Sela iga V linea parasternalis kanan Batas kiri : Sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri Batas atas : Sela iga II linea parasternal kiri Bunyi jantung I-II normal reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Auskultasi

ABDOMEN

Inspeksi Palpasi Perkusi

Simetris, tampak membesar, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, tidak terdapat dilatasi vena

Supel, tidak ada defens muskular, tidak teraba adanya massa / benjolan, tidak terdapat nyeri tekan Hati, limpa dan ginjal tidak dapat diraba

Terdengar bunyi timpani di keempat kuadran abdomen

Auskultasi

Bising usus 3x/menit

ekstremitas

(-)

(-)

(+)

(+)

OEDEM

AKRAL HANGAT

(-)

(-)

(+)

(+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
HEMATOLO GI

JENIS
Hb Ht Leukosit Trombosit

12/11/12
11,9 g/dL 36% 10300/UL 253000/UL

14/11/12
10,8 g/dL 31% 7600/UL 276000/UL

21/11/12
11,4 g/dL 34% 6700/UL 254000/UL

Eritrosit
LED HATI JENIS SGOT

3600000/UL
65 mm/jam

3900000/UL
90 mm/jam

12/11/12 14 mU/dL

SGPT

15 mU/dL

KARBOHIDRA T JENIS GDS 12/11/12 107 mg/dL

GINJAL JENIS UREUM KREATININ ELEKTROLIT JENIS Na K Cl 12/11/12 143 mmol/L 3,5 mmol/L 108 mmol/L 12/11/12 18 mg/dL 0,40 mg/dL

AGD
JENIS pH pCO2 pO2 HCO3 TOTAL CO2 13/11/12 7,48 30 mmHg 154 mmHg 23 mmol/L 23 mmol/L

SATURASI O2
BE BTA JENIS SPUTUM 1 SPUTUM 2 SPUTUM 3

100%
1,0 mEq/L

14/11/12 NEGATIF NEGATIF NEGATIF

FOTO THORAKS

Daftar masalah
1. Asma bronkiale

Dasar yang mendukung: Adanya sesak nafas dan batuk yang lama. Wheezing +/+ dan kesan foto rontgen thorax yang tidak ada kelainan.

Tes spirometri Pre-bronkodilator PREDICTED ACTUAL FVC 2,99 1,33 FEV 2.58 0,95 FEV/FVC -71,43 Post-bronkodilator PREDICTED ACTUAL FVC 2,99 2,17 FEV 2,58 1,43 FEV/FVC -65,90

% 45 37 -% 73 55 --

 Peningkatan FEV1 atau FVC sebanyak lebih dari

20% menunjukkan diagnosis asma setelah diberikan bronkodilator. Tes fungsi paru dengan spirometri atau Peak Flow Meter untuk menentukan adanya obstruksi jalan nafas dengan rasio FEV1/FVC < 75% atau PEF < 150 liter/menit. Penyumbatan jalan nafas yang reversibel dilihat dari peningkatan FVC atau FEV > 12% setelah diberikan bronkodilator.

TERAPI
INHALASI SALBUTAMOL 1X2,5mg BATASI KEGIATAN FISISK

HINDARI ALERGEN

OLAHRAGA 12 KALI SEMINGGU

OKSIGEN 3L/MENIT

PROGNOSIS

Ad vitam Ad functionam Ad sanationam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

THANK YOU