ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Tn.

Y DENGAN GANGGUAN SENSORI PRESEPSI :HALUSINASI PENDENGARAN dan PENGLIHATAN DI RUANG ELANG RUMAH SAKIT JIWAPROVINSI JAWA BARAT

Disusun Oleh: Erin Yulia R 043315100064

PRODI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA JAWA BARAT 2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.Y DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI DENGAR dan LIHAT DI RUANGRAJAWALI RUMAH SAKIT JIWA CIMAHI PROVINSI JAWA BARAT

I. Pengkajian 1. Pengumpulan data a. Identitas 1) Identitas klien Nama Klien Umur Status Marital Agama Pekerjaan Alamat Pendidikan Terakhir Suku Bangsa No. Medrek Tanggal Masuk : Tn.Y : 19 tahun : Belum menikah : Islam : Pengangguran : Kp. Dangiang rt 02/ rw 01 desa dangiang Banjarwangi, Garut : SMA : Sunda : 0484444 : 24 Desember 2012

Tanggal Pengkajian Dx. Medis Jenis Kelamin Ruangan

: 27 Desember 2012 : skizoprenia Hebefrenik : Laki-laki : Ruang Elang

2) Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin Alamat : Tn.Y : 42 tahun : Laki-laki : Kp. Dangiang rt 02/ rw 01 desa dangiang Banjarwangi, Garut

II. Alasan Masuk Menurut data status kurang lebih sekitar 1 tahun yang lalu klien tampak berubah perilaku menjadi gelisah, mondar mandir, dan sikap bermusuhan. Lalu klien sering berobat ke alternatif tapi tidak ada perubahan dan baru kali ini di bawa dan di rawat di Rumah Sakit Jiwa Cimahi

Pada saat pengkajian tanggal 7 januari 2013 klien mengatakan mendengar suara suara orang memaki maki dan berkata kasar kepada dirinya di sertai wujud menyerupai laki laki dan wanita. Frekuensi tidak tentu, waktu tidak tentu. Perasaan klien apabila mendengar suara orang yang berkata kasar dan memaki maki disertai wujud menyerupai wanita dan laki laki adalah klien marah marah dan melampiaskannya dengan merusak barang barang di rumah seperti lemari. Masalah Keperawatan : 1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Dengar dan lihat 2. Resti perilaku kekerasan

III. Faktor Predisposisi 1. 2. Klien mengatakan baru kali ini mengalami halusinasi dan belum pernah di rawat Pengobatan Sebelumnya Klien mengatakan belum pernah mendapat pengobatan apapun. Selama ini klie hanya berobat ke alternatif tapi tidak ada perubahan 3. Trauma Klien mengatakan pernah mengalami pelecehan seksual poada masa sekolah. 4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Pada saat dikaji klien mengatakan bahwa di anggota keluarganya tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan pernah mempunyai pengalaman tidak menyenangkan yaitu dikurung. Masalah Keperawatan :Harga Diri Rendah

IV. Fisik 1. Tanda-tanda Vital : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu 2. Ukur Berat Badan Tinggi Badan Keluhan Fisik Masalah Keperawatan : 70 kg : 163 cm : Tidak ada : Tidak ada masalah : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36 C

V. Psikososial 1. Genogram

2.

a) Keterangan : : : : Perempuan Laki-laki Laki-laki Meninggal : Orang yangterdekat : Orang yang tinggal serumah :cerai / putus hubungan : Klien

: perempuan meninggal Penjelasan

Klienadalah seorang laki-laki ,klien anak ke-1 dari 3 bersaudara .klien belum pernah menikah. a. Orang yang tinggal serumah

Klien tinggal dengan ayah dan dan ibunya b. Pola Asuh Klien adalah anak ke-1 dari 3 bersaudara. Klien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pola asuh yang dianut keluarganya demokratis dimana semua anggota keluarga bebas mengambil keputusan. c. Pola Komunikasi Dalam komunikasi menurut klienselalu di libatkan dalam pengambilan keputusan dan selalu diajak berdiskusi.Klien tinggal dengan bapak, dan anak-anaknya.Di dalam keluarga tidak ada yang dibencinya. d. Pola Pengambilan Keputusan Dalam lingkungan keluarga, klien selalu dilibatkan dalam mengambil keputusan.Orang yang mengambil keputusan yaitu ayah dan kakaknya. Masalah keperawatan :tidak ada masalah 2. Konsep Diri a. Gambaran Diri Klien menyukai seluruh bagian tubuhnya b. Identitas Klien adalah seorang laki - laki dan puas dengan identitasnya. c. Peran

Peran Dirumah : Klien bersaudara Di RSJ d. Ideal Diri

berperan sebagai seorang anak laki- laki dan anak pertama dari 3

: klien berperan sebagai pasien yang menjalani program pengobatan .

Klien mengatakan saya ingin cepat pulang dan berkumpul dengan keluarganya serta ingin melanjutkan kuliah karena klien ingin menjadi seorang guru seperti ayahnya.

e. Harga Diri Klien mengatakan klien mempunyai kekurangan yaitu tidak dapat menyelesaikan masalah keluarganya sendiri namun klien tidak merasa malu dengan kekurangaanya. Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

3. Hubungan Sosial a. Orang Yang Berarti Klien mengatakan orang terdekatnya adalah ayah nya. b. Peran serta dalam kegiatan / kelompok masyarakat Peran serta dalam kegiatan kelompok dirumah : klien mengatakan suka bergaul dan suka mengikuti kegiatan di masyarakat seperti karang taruna. c. Peran serta dalam kegiatan kelompok dirumah sakit

Menurut klien , Selama di Rumah Sakit klien suka mengikuti kegiatan yang ada misalnya senam pagi atau makan bersama. d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien mengatakan tidak mempunyai hambatan dalam menjalin hubungan dengan orang lain.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah 4. Spiritual a. Nilai dan Keyakinan Klien mengatakan beragama islam dan percaya bahwa Allah SWT itu ada b. Kegiatan Ibadah Klien mengatakan selalu sholat lima waktu Masalah keperawatan : tidak ada masalah

IV. Status Mental

1. Penampilan Klien berpenampilan rapih dan menggunakan pakaian yang disediakan dari rumah sakit. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Pembicaraan Pada saat pengkajian klien berbicara dengan baik dan tidak berbelit - belit Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 2. Aktivitas Motorik Klien terlihat gelisah dan melihat pada satu titik Masalah Keperawatan : gangguan sensori persepsi halusinasi penglihatan dan pendengaran 3. Alam Perasaan Klien mengatakan khawatir suara yang berkata kata kasar dan memaki maki dirinya disertai wujud wanita dan laki laki timbul kembali. Masalah Keperawatan : Gangguan sensori presepsi halusinasi pendengaran dan penglihatan 4. Afek Afek klien sesuai Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah 5. Interaksi Selama Wawancara klien dapat mempertahankan kontak matanya pada saat berinteraksi,klien menerima kehadiran perawat, sikap klien selama interaksi bersahabat, klien maumenjawab pertanyaan yang diajukan perawat.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 7. Presepsi Halusinasi : Pendengaran dan penglihatan Klien mengatakan mendengar suara suara yang diseretai wujud wanita dan laki laki seperti berkata kata kasar dan memaki maki dirinya sehingga memancing emosinya Masalah Keperawatan : Gangguan sensori presepsi halusinasi 8. Proses Pikir pendengaran

Pada saat pembicaraan klien selalu focus pada topic pembicaraannya. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 9. Isi Pikir

Klien tidak mengalami obsesi, waham, maupun phobia Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah. 10. Tingkat Kesadaran

Klien tidak tampak bingung. Orientasi waktu : pada saat ditanya, sekarang pagi, siang atau malam.klien menjawab benar yaitu siang. Orientasi orang : pada saat ditanya nama perawat dan nama klien, klien dapat menjawab benar yaitu Dian dan nama diri sendiri yaitu Herman Orientasi tempat : klien menyadari bahwa dirinya berada di RSJ. Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah 11. Memori

Daya ingat jangka panjang : klien ingat siapa yang mengantarnya ke RSJ adalah orang tua nya . Daya ingat jangka pendek : klien mampu mengingat nama perawat dalam selang waktu 30 menit. Daya ingat saat ini klien mengikuti kata perawat seperti disuruh mengulang kata nama perawat dian, klien dapat menyebutkan dian. Konfabulasi, pasien bicara apa adanya Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah 12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Kliemn mampu berkonsentrasi dan berhitung sederhana. Masalah Keperawatan : tidak ada masalah 13. Kemampuan Penilaian

Pada saat dikaji klien mampu mengambil keputusan secara sederhana, contohnya ketika klien diberikan kesempatan untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi klien memilih makan dulu sebelum mandi. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah. 14. Daya Tilik Diri

Pada saat dikaji, klen mengetahui dan menyadari bahwa dirinya mengalami sakit gangguan jiwa. Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang 1. Makan

Frekuensi makan 3x sehari dengan menu yang sudah di sediakan RSJ Provinsi Jawa barat. Klien makan 1 porsi habis. Klien makan menggunakan tangan dengan rapih, cuci tangan sebelum dan sesudah makan. 2. BAB dan BAK Klien BAB dan BAK sendiri ke kamar mandi tanpa di bantu. Dalam sehari klien BAK 4 5 kali. BAB 1x/hari selalu ke kamar mandi dan bekasnya di bersihkan kembali. 3. Mandi Klien mengatakan mandi 1 x sehari tanpa bantuan petugas, tidak gosok gigi, mandi dengan tidak menggunakan sabun. 4. berpakaian Klien menggunakan pakaian yang disediakan oleh RSJ Provinsi jawa barat, pakaian selalu

rapih.pasien mampu memakai pakaian sendiri. 5. Istirahat dan Tidur Klien tidur siang tidak teratur, klien mengatakan bisa tidur malam sekitar jam 07.30-05.00 WIB. Lalu bangun dan mandi. Persiapan sebelum tidur seperti menggosok gigi, cuci kaki tidak pernah dilakukan. 6. Penggunaan Obat Klien mengatakan minum obat 3x sehari dengan pemberian perawat sesuai jadwal pemberian pada waktu setelah makan.

7.

Pemeliharaan Kesehatan (1)Perawatan lanjutan : kontrol kesehatan ke RSJ Prov.Jabar (2)Sistem pendukung : keluarga Klien mengatakan kalau pulang ingin berkumpul bersama dengan keluarganya.

8.

Aktifitas Didalam Rumah Menurut klien , di rumah klien akan melakukan aktifitas rumah seperti sebelum masuk RSJ seperti menyapu, cuci baju dan mengepel.

9.

Aktifitas Diluar Rumah Klien belum bekerja dan hanya bergaul dengan lingkungan dan masyarakat sekitar.

VIII. Mekanisme Koping Jika klien memiliki masalah, klien akan berbicara dengan ayahnya. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan a. b. c. Masalah dengan dukungan kelompok, yang mendukung kesembuhan klien adalah keluarganya. Masalah berhubungan dengan lingkungan klien melakukan interaksi dengan lingkunganya. Masalah pendidikan klien mengatakan baru lulus dari SMA dean berencana melanjutkan pendidikannya ke jenjang yang lebih tinggi.

d.

Masalah pekerjaan Klien belum bekerja

e.

Masalah perumahan Klien tinggal dengan bapak dan ibunya

f.

Masalah ekonomi klien mengatakan belum bekerja dan biaya hidupnya masih ditanggung oleh orang tuanya.

g.

Masalah dengan pelayanan kesehatan Menurut klien saat akan kontrol ke Rumah Sakit cukup jauh dari rumah tempat tinggalnya.

XI. Pengetahuan Kurang Tentang Klien kurang mengetahui tentang penyakit yang dialami sekarang dan kurang mengetahui cara mengatasi penyakit yang ada di dalam dirinya.

XII. Aspek Medik a. b. Diagnosa Keperawatan : gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran dan penglihatan Terapi Medik Risperidol 2mg 2x1/2 Triheksiprenidil (THD) 2 mg 3x1 setraline 50mg 1x1 malam :

XII. Daftar Masalah Keperawatan 1. 2. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran dan penglihatan Resiko perilaku kekerasan

ANALISA DATA Tabel 3.1 Analisa Data No Data Masalah

2.

DS : Klien mengatakan mendengar suara disertai wujud wanita dan laki laki yang memakimaki dan berkata kasar kepada klien sehingga memancing emosi klien. Frekuensi tidak tentu, waktu tidak tentu. DO : 1. Klien terliahat menggerakan matanya kekiri dan kekanan seperti mencarai sumber suara. 2. Klien tampak tidak focus 3. Subjektif : Klien mengatakan pernah memukul tetangga dan membawa senjata tajam Objektif : Klien terlihat bingung

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran dan penglihatan

Resti perilaku kekerasan

Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Dengar dan lihat

Intervensi Keperawatan Nama pasien : Tn.Y Ruangan Dx.Medis : Ruang Elang : Skizoprenia Hebefrenik :07 01 - 2013 Perencanaan Tujuan Klien mampu Kriteria Evaluasi Setelah 2 kali Intervensi SP 1 (Tgl.19/12/12 jam.11.00 ) 1. Bantu waktu, situasi mengenal halusinasi : a. Isi b. Waktu terjadinya cara c. Frekuensi d. Situasi pencetus e. Perasaan saat f. terjadi halusinasi g. Latih mengontrol 2. Dengan mengajarkan cara mengontrol halusinasi, klien 1. Dengan halusinasinya dapat masalah mengnal perawat Rasional No.Medrek Umur : 0484444 : 18 tahun

Tanggal pengkajian N o Diagnosa Keperawatan Gangguan sensori 1 presepsi :halusinasi 1 pendengaran dan 1 penglihatan 1 1

- Mengenali halusinasi pertemuan klien dapat yang di alaminya - Mengontrol halusinasinya - Mengetahui program pengobatan optimal secara menyebutkan : - Isi, frekuensi,

mengidentifikasi klien sehingga

bisa tentukan cara dalam proses penyembuhan

pencetus, perasaan - Mampu memperagakan dalam halusinasi

mengontrol

klien mampu mengatasi saat halusinasi muncul.

halusinasi cara

dengan

menghardik.

Tahapan tindakannya meliputi : h. Jelaskan menghardik halusinasi i. Peragakan menghardi j. Minta klien cara cara

memperagakan ulang k. Pantau cara penerapan ini, beri

penguatan perilaku klien l. Masukkan jadwal dalam kegiatan

klien S Setelah 2 kali pertemuan klien mampu : - Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan - Memperagakan cara bercakap cakap SP 2 (Tgl.26/12/12 jam.11.30 ) 1. Evaluasi yang lalu (SP 1) 2. Latih berbicara/bercakap dengan orang lain saat halusinasi muncul 3. Masukkan dlm jadwal kegiatan klien Setelah 3 kali pertemuan klien mampu : - Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan. - Membuat kegiatan jadwal sehari-hari SP 3 4. Evaluasi Dengan menganjurkan dalam klien jadwal agar kegiatan Dengan melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dapat mengalihkan halusinasinya.

dengan orang lain

kegiatan memasukkan kegiatan

yang lalu (SP 1 & 2) 5.

sehari-hari

Latih kegiatan agar mengalihkan halusinasinya.

halusinasi tidak muncul, tahapannya : Jelaskan pentingnya

aktivitas yang teratur

yang

mampu

untuk halusinasi Diskusikan

mengatasi

memperagakannya

aktivitas

yang biasa dilakukan oleh klien Latih klien

melakukan aktivitas Susun jadwal aktivitas sehari hari sesuai dengan aktivitas yang telah di latih (dari bangun pagi sampai tidur malam) Pantau jadwal berikan terhadap pelaksanaan kegiatan, penguatan perilaku

klien yang (+) Setelah 3 pertemuan SP 4 Dengan memberikan

klien mampu : - Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan - Menyebutkan manfaat dari program pengobatan

1. Evaluasi

kegiatan

pendidikan kesehatan agar memandirikan pasien dan mempercepat penyembuhan klien

yang lalu (SP 1,2 & 3) 2. Tanyakan program pengobatan 3. Jelaskan pentingnya penggunaan pada jiwa 4. Jelaskan akibat bila tidak digunakan obat

gangguan

sesuai program 5. Jelaskan akibat bila putus obat 6. Jelaskan mendapatkan obat/berobat 7. Jelaskan cara

pengobatan (5 B) 8. Latih klien minum obat 9. Masukkan dalam

jadwal harian klien

N o

Diagnosa Keperawatan Gangguan sensori 1 presepsi :halusinasi 1 pendengaran dan 1 pendengaran 1 1

Perencanaan Tujuan Keluarga mampu : Kriteria Evaluasi Setelah 2 kali Intervensi SP 1 (Tgl... )

Rasional

Merawat pasien dirumah pertemuan keluarga dan menjadi sitem pendukung yang efektif untuk klien dapat menyebutkan : Mengenai halusinasi

1. Mengetahui kemapuan masalah keluarga dalam merawat pasiem keluarga dalam merawat 2.Keluarga mengerti keadaan pasien pasien 2. Jelaskan tentang 1.Identifikasi pengertian halusinasi - Jenis halusinasi yang dialami klien Tanda dan gejala

halusinasi - Cara merawat pasien halusinasi berkomunikasi 3. Memberikan informasi pemberian obat, dan mengenai sumber kesehatan yang bisa dijangkau. pemberian aktivitas kepada klien 3. Sumber-sumber Cara

pelayanan kesehatan yang bisa dujangkau S Setelah 2kali pertemu- SP 2 (Tgl..... ) an keluarga mampu : Evaluasi kemampuan menyelesaikan kegiat- keluarga SP 1 an yang sudah Latih keluarga merawat pasien cara RTLkeluarga / jadwal merawat pasien SP 3 (Tgl..) Evaluasi kemampuan Mengetahui kemampuan Mengetahui kemampuan keluarga dalam merawat pasien Memberikan pengetahuan keluarga untuk merawat pasien

dilakukan Memperagakan merawat pasien Setelah 2kali pertemuan keluarga mampu : - Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan. - Memperagakan cara merawat pasien serta mampu RTL membuat

keluarga (SP 2) Latih keluarga merawat pasien RTL keluarga atau jadwal untuk merawat pasien

keluarga dalam merawat pasien Memberikan kemampuan

keluarga untuk merawat pasien Memudahkan keluarga untuk merawat pasien lebih lanjut

Impementasi dan evaluasi Tabel Implementasi dan evaluasi Nama pasien Ruangan Diagnosa Medis No Dx.Keperawa tan 1 Gangguan Sensori Persepsi: halusinasi pendengaran Sp. 1 Tanggal : 10 januari 2013 Pukul 1. : 13.00 wib Tanggal : 10 januari 2013 Pukul : 13.15 wib : Tn.Y : Ruang Elang : SR.Hebefrenik Imlementasi No.Medrek Umur Tgl Pengkajian : 0484444 : 18 tahun : 07 januari 2013 Ttd

Evaluasi

Membantu

klien S :Klien mengatakan mendengar suara orang yang mengajak bercakap-cakap dengannya, waktu terjadinya tidak tentu, frekuensi tidak tentu, perasaan saat ada suara tersebut biasa saja O : Klien masih terlihat suka berbicara sendiri, melirikan matanya kekiri dan kekanan seperti mencara sumber suara, ERIN YULIA

mengenali halusinasi : Isi waktu frekuensi situasi pencetus perasaan saat terjadi halusinasi

2.

Melatih

klien

dalam

mengontrol dengan

halusinasi

cara A : Klien tahu mengenai cara untuk pertama dengan cara menghardik cara tetapi klien belum mau mlakukannya, masalah belum

menghardik tahapannya mengontrol halusinasi yang : Menjelaskan

menghardik halusinasi

cara menghardik Meminta klien

teratasi P:

memperagakan ulang Memantau cara ini Masukan dalam jadwal kegiatan sehari-hari

menerapan Perawat : 1. Mengevaluasi kegiatan yang sudah dilakukan ( sp.1 ). 2. Latih cara menghardik 3. Lanjutkan sp.2 Latih cara mengontrol halusinasi kedua yaitu bercakap cakap dengan orang lain . Klien : 1. Latih cara menghardik halusinasi 2. Masukan dalam jadwal kegiatan sehari hari.

Sp.2 Tanggal : 15 januari 2013 Jam 14.30 1. Mengevaluasi kegiatan yang lalu (sp.1 ). Tanggal : 15 januari 2013 14.50 S: ERIN YULIA

4. Klien mengatakan suara yang 2. Melatih berbicara bercakap mengajak bercakap-cakap dengan orang lain saat dengannya dalah hal yang biasa halusinasinya muncul. 5. O : 3. Memasukan dalam jadwal

kegiatan.

klien masih suka berbicara sendiri, klien terlihat bingung A: Masalah belum teratasi 6. Klien mampu memeperagakan cara untuk mngontrol halusinasi dengan menghardik, klien belum mau mengobrol dengan orang lain. P: Lanjutkan intervensi Perawat 1. Mengevaluasi kegiatan yang sudah dilakukan sp.1 dan sp.2 2. Latih cara menghardik 3. Latih cara bercakap cakap dengan temannya mengenai isi halusinasi. Klien : 1. Latih cara menghardik halusinasi. 2. Latihan cara bercakap cakap 3. Masukan dalam jadwal kegiatan sehari hari.

DAFTAR PUSTAKA Carpenito, Lynda Juall. (1998). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC: Jakarta.

Keliat, Budi Anna dll. (1998). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa.. EGC: Jakarta.

Stuart dan Sundeen. (1995). Buku Saku Keperawatan Jwa. Edisi 3. EGC: Jakarta.