OFTALMOLOGA CLINICA

Campos visuales manuales y mecnicos

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CAMPOS VISUALES COMPUTARIZADOS Y MANUALES

Contenido
INTRODUCCIN ............................................................................................................................. 3 PRINCIPIOS FSICOS DE CAMPIMETRA ......................................................................................... 3 EL CAMPO VISUAL ..................................................................................................................... 3 TCNICAS CAMPIMTRICAS ...................................................................................................... 4 PANTALLA TANGENTE ............................................................................................................... 4 CAMPIMETRA MANUAL CINTICA Y ESTTICA ........................................................................ 4 PARMETROS QUE DEBEMOS TOMAR EN CUENTA PARA VALORAR EL CAMPO VISUAL ............. 5 EDAD.......................................................................................................................................... 5 TAMAO PUPILAR ..................................................................................................................... 6 OPACIDAD DE MEDIOS .............................................................................................................. 6 LENTES CORRECTORAS .............................................................................................................. 6 ARTEFACTOS.............................................................................................................................. 7 CONCEPTOS BASICOS Y REALIZACION DE LA PRUEBA ................................................................. 7 UMBRAL Y SENSIBILIDAD.......................................................................................................... 7 SELECCIN DEL TIPO DE EXAMEN A REALIZAR ......................................................................... 8 LENTE DE PRUEBA A ELEGIR ...................................................................................................... 8 COLOCACION DEL PACIENTE ..................................................................................................... 8 COMO REALIZAR LA PRUEBA..................................................................................................... 9 INTERPRETACION DE CAMPOS VISUALES ..................................................................................... 9 CONCEPTOS BSICOS ................................................................................................................ 9 TIPOS DE CAMPOS VISUALES HUMPHREY .............................................................................. 10 NDICES GLOBALES: ................................................................................................................. 15 TEST DE HEMICAMPO PARA GLAUCOMA ............................................................................... 15 ASPECTOS DE CAMPOS VISUALES NORMALES EN UNA CAMPIMETRA COMPUTARIZADA ....... 16 PATOLOGIAS VALORABLES EN CAMPIMETRIA ............................................................................ 17 CLASIFICACION TOPOGRAFICA DE LOS DEFECTOS DEL CV ..................................................... 17 DEFECTOS PREQUIASMTICOS ............................................................................................... 18 LOCALIZACIN DE LOS DEFECTOS PREQUIASMTICOS ...................................................... 18

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DEFECTOS QUIASMTICOS ..................................................................................................... 22 DEFECTOS POSTQUIASMTICOS ............................................................................................. 23 TOPOGRAFA DE LOS DEFECTOS POSTQUIASMTICOS ...................................................... 24 Bibliografa .............................................................................................................................. 28

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CAMPOS VISUALES COMPUTARIZADOS Y MANUALES

INTRODUCCIN
Campimetra, perimetria visual o estudio del campo visual es el estudio del campo visual y la deteccin de sus defectos o escotomas, mediante el empleo de un campmetro o permetro dependiendo de la tcnica usada y la informacin obtenida la campimetra se puede clasificar: Campimetra cualitativa: la ms utilizada es la campimetra deconfrontacin que es la tcnica sencilla sin necesidad de un campmetro dndonos informacin superficial de a condiciones del campo visual, por tal razn es una prueba de screening. Campimetra cuantitativa: son tcnicas ms complejas que necesitan de un campmetro. Las ms utilizadas son la campimetra de Goldman o dinmica (estmulos lumnicos de igual intensidad en movimiento) y la campimetra computarizada o esttica (estmulos lumnicos estticos de diferente intensidad.

PRINCIPIOS FSICOS DE CAMPIMETRA

EL CAMPO VISUAL
Cuando miramos hacia un objeto que est delante de nosotros, somos capaces de apreciar la presencia de otros objetos que estn alrededor, sin necesidad de modificar la direccin de la mirada. Todos estos detalles que podemos captar simultneamente manteniendo la fijacin en un punto determinado se denomina campo visual. La amplitud del campo visual se mide en grados, y se realiza a partir del punto de fijacin, hacia el lado nasal se extiende unos 60, hacia el lado temporal alrededor de90, la porcin superior se extiende alrededor de 60, y la inferior unos 70. La sensibilidad visual es mayor en la porcin central del campo visual, este punto de mxima agudeza visual se corresponde con la fvea y va disminuyendo en la medida que se aleja de ella hacia las zonas ms perifricas. A pesar de producirse una percepcin simultnea de los objetos en ambos campos visuales, estos se vern como

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nicos, gracias a una perfecta superposicin de las reas correspondientes de ambas retinas determinando la binocularidad y la estereopsis

TCNICAS CAMPIMTRICAS
El objetivo fundamental de la campimetra o perimetra es la evaluacin de la agudeza visual en todas las regiones del campo visual. Prueba de confrontacin Es una tcnica campimtrica rudimentaria que bien realizada, slo podemos detectar defectos importantes situados en el campo perifrico, no tiene ningn valor para defectos pequeos o centrales. La prueba se efecta con el paciente sentado frente al examinador, mirndole fijamente a los ojos, a una distancia de aproximadamente 50 cm. El examinador mueve su dedo ndice por los diferentes cuadrantes del campo visual y el paciente debe responder si los ve o no.

PANTALLA TANGENTE
Explora adecuadamente los 30 centrales, que son los que habitualmente proporcionan ms informacin. La tcnica consiste en mover unos estmulos, en forma de pequeos discos de color blanco, a travs de una pantalla negra situada a 1 2 metros de distancia del paciente, mientras ms alejada est la pantalla, ms eficaz es la prueba para detectar pequeos escotomas.

CAMPIMETRA MANUAL CINTICA Y ESTTICA

Campimetra cintica: el estmulo se mueve a travs del campo visual pudindose determinar en que puntos nos interesa que el paciente lo visualice. Existen reas dentro de las cuales se perciben determinados estmulos condicionados por su tamao y brillantez, estas reas reciben el nombre de ispteras. Su principal inconveniente es su falta de reproductibilidad. Es imposible efectuar dos campimetras cinticas iguales, la velocidad, direccin y localizacin del estmulo sern diferentes en cada prueba, por tanto si se obtienen 2 resultados diferentes no sabremos si es una alteracin real o es por modificaciones en la forma de tomar la prueba Campimetra esttica: el estmulo permanece inmvil y lo que se modifica es su tamao y su intensidad que vamos incrementando hasta que el paciente sea capaz de percibirlo. Puede resultar agobiante y tedioso debido a su larga duracin (30 a 90minutos), que depende de la distribucin y el nmero de puntos a explorar.

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El campmetro de Goldman es el campmetro manual ms ampliamente utilizado, consiste en una cpula de 33 cm. de radio con controles en la parte posterior capaces de modificar el tamao y la intensidad del estmulo. Un dispositivo fotomtrico mantiene constante el cociente entre la intensidad del estmulo y la iluminacin del fondo de la cpula. El campimetrista proyecta un estmulo preseleccionado hacia la cpula y controla la fijacin a travs de un telescopio que enfoca al ojo del paciente, este solo tiene que apretar el pulsador mediante el cual efecta las respuestas y de esa manera se va configurando la prueba.

PARMETROS QUE DEBEMOS TOMAR EN CUENTA PARA VALORAR EL CAMPO VISUAL

EDAD
El nivel de sensibilidad retiniana a los estmulos luminosos disminuye con la edad,se demostro que la sensibilidad disminuye en promedio de 0,5 dB por dcada en el punto de fijacin. En el resto del campo visual la disminucin fue de 0,6 dB, pero ni la forma, ni la inclinacin de la isla de la visin se vieron afectados por esas diferencias.

Campo visual normal en un sujeto de 67 aos.

Campo visual normal en un paciente de 19 aos.

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TAMAO PUPILAR
El tamao pupilar puede producir modificaciones en el campo visual. Si durante la realizacin de una campimetra la pupila se encuentra en miosis provocar una disminucin en los niveles de sensibilidad de los campos centrales y perifricos aun en pacientes normales..

OPACIDAD DE MEDIOS
Cualquier opacidad en los medios transparentes del ojo, producir una dificultad en la percepcin retiniana del estmulo.

Depresin generalizada en una paciente diagnosticada de cataratas

LENTES CORRECTORAS
Para ejecutar una campimetra en un paciente amtrope es preciso conocer la correccin ptica en visin lejana, la adicin de lentes esfricos para la visin prxima depender de la edad del paciente, si es afquico no, y de si est bajo el efecto deciclopljicos. La correccin estar adems condicionada por el tipo de lentes requerida.

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ARTEFACTOS
Llamados tambin falsos defectos en el campo visual ocurren con mayor frecuencia en la campimetra computarizada, por esta razn debemos tenerlos presentes a la hora de interpretar los resultados.

Falso defecto del campo visual que simula una contraccin perifrica pero realmente est provocado por el borde de la lente correctora.

CONCEPTOS BASICOS Y REALIZACION DE LA PRUEBA

El permetro automtico o computarizado es un instrumento asistido por un computador, cuya funcin consiste en determinar el campo visual. Tiene dos componentes principales: 1.-La unidad perimtrica. Es una superficie semiesfrica iluminada sobre la cual se proyecta estimulos luminosos. Tiene una mentonera a una distancia de visin prxima. 2.-La unidad de control. Es un panel, desde donde el perimetrista puede acceder a los pasos para realizar la prueba.

UMBRAL Y SENSIBILIDAD
El umbral luminoso deferencial se define como la mnima densidad de contraste que un sujeto es capaz de percibir sobre un punto determinado del campo o lo que es lo mismo, su mxima sensibilidad.

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Se le muestra al paciente en estmulo inicial, de modo que se va aumentando la intensidad del estmulo hasta que el paciente lo detecta. Luego se va disminuyendo la intensidad del estmulo hasta que deja de verlo.

SELECCIN DEL TIPO DE EXAMEN A REALIZAR

Al ir a realizar un campo visual, previamente debe revisarse la historia clnica del paciente. Evaluar el grado de colaboracin del paciente antes de elegir el test a realizar pues mltiples factores que pueden alterar el resultado del campo visual, dando un test mucho menos real. Si se realiza un campo visual en un estudio rutinario de la funcin visual en una persona sana, el test ms rentable en este caso son los de screening. No se desea cuantificar la sensibilidad luminosa punto por punto, ni se pretende obtener un estudio de la morfologa de los defectos encontrados. En pacientes con controles de tensin ocular, con enfermedades de la retina o coroides, lesiones de nervio ptico, opacidades de los medios o enfermedades neurolgicas, el tipo de test ms aconsejable es de deteccin de umbral. El test realizado debe ser muy sensible en la deteccin de los defectos del campo visual y debe proporcionar una descripcin cuantitativa y morfolgica de los posibles defectos encontrados. De forma que el estudio de este campo permita decir si est dentro de la normalidad, o sino que tipo de anomala est presente o cual es la localizacin probable de la lesin.

LENTE DE PRUEBA A ELEGIR

Se debe de usar siempre un lente cuando se necesite mejorar la AV de cerca. En astigmatismo se recomienda el uso de lente cuando el defecto pase de 1Dp. En personas mayores de 40 hay que tomar en cuenta la presbicia-

COLOCACION DEL PACIENTE

1. Se coloca un parche en el ojo que no se va a evaluar. 2. La cabeza del paciente se coloca sobre la mentonera del instrumento y con la frente bien apoyada. 3. Se debe ajustar la altura del instrumento de forma que el paciente quede a una distancia y altura del instrumento apropiadas. 4. La cabeza debe estar ligeramente torsionada lateralmente de modo que la nariz quede ms alejada de la fijacin, es decir el ojo ligeramente en abduccin. 5. Se debe comprobar que la barbilla este totalmente metida para de esta manera evitar que la ceja reduzca la amplitud del campo superior.

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6. A continuacin se observara la posicin del ojo a travs del monitor y ajustaremos la altura y centrado del ojo del paciente, de forma que la pupila quede centrada frente al punto de fijacin. 7. Luego se acercara la lente de prueba lo ms prximo posible al ojo del paciente sin tocar las pestaas.

COMO REALIZAR LA PRUEBA

Es necesario realizarla en una habitacin totalmente oscura. Se introducir los datos del paciente en la pantalla, la fecha de nacimiento ayuda a que el instrumento analice estadsticamente con precisin el campo. El paciente debe mantener la mirada de forma fija hacia el frente situada en una luz. Al paciente se le indica que hay un botn de respuesta que el paciente presionara cada vez que ve un estmulo.

INTERPRETACION DE CAMPOS VISUALES

La sensibilidad de la perimetra automatizada para detectar defectos del campo visual es muy alta, muchos pacientes considerados normales pueden presentar campos visuales anormales debido al gran nmero de artefactos que pueden aparecer al realizar un campo visual automatizado.

CONCEPTOS BSICOS

Apostilbs: unidad de intensidad luminosa Decibel: unidad de sensibilidad retiniana Isla de visin: es la analoga tridimensional que se hace del campo visual computarizado. o El tamao de la isla representa la extensin del campo visual y la altura representa el umbral visual (sensibilidad retiniana). o La zona ms alta representa la fvea, el rea de mxima sensibilidad retinal. Umbral diferencial a la luz: Es la intensidad del estmulo luminoso ms dbil y visible, sobre la iluminacin de fondo. Iluminacin de fondo: El permetro Humphrey usa una iluminacin de fondo de 31.5 apostilb. Intensidad de la luz del estmulo: Los estmulos usados pueden variar en intensidad en un rango muy amplio que va desde 0.08 a 10000 apostilbs o su equivalente 51 a 0 dB. o Estos valores son inversamente proporcionales y tienen su equivalencia con el campmetro de Goldmann. Tamao del estmulo: El campmetro Humphrey ofrece 5 tamaos que se designan en nmeros romanos del I al V. o El estndar es III, que subtiende un ngulo de 0.43 grados, que es lo suficientemente grande como para ser percibido an si hay una ametropa residual.

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Duracin del estmulo: La duracin del estmulo es 0.2 s, que es un tiempo menor que la latencia de los movimientos voluntarios oculares (0.25 s) frente a un objeto que estimula la fijacin. Presentacin aleatoria del estmulo: Esta caracterstica del campmetro de Humphrey hace que mejore la fijacin y evita la adaptacin local de la retina.

TIPOS DE CAMPOS VISUALES HUMPHREY

Existen dos tipos de campos visuales con el equipo de Humphrey:

Test Supraumbrales: la mquina detecta la capacidad del paciente para ver o no ver un estmulo, a esto se le denomina de screening o deteccin. o Se detecta el umbral en 4 puntos y luego se comienzan a presentar estmulos de 5dB sobre el umbral. o Si el paciente no las ve se trata de un defecto. Relativo: si el paciente lo ve con estmulo 6dB sobre el umbral Absoluto si an as no lo ve. Test Umbrales: determinan en cada punto la sensibilidad retinal. o El campmetro determina el umbral de un punto. o La estrategia mas usada es la de FULL THRESHOLD.

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HOJA DEL RESULTADO DE UN CAMPO VISUAL 30 -2

1. Tipo de examen: CENTRAL 30-2 THRESHOLD TEST Lase: 30 grados centrales, Test Umbral = determinacin de la sensibilidad retiniana

2. Identificacin del paciente: Nombre y apellidos, fecha de nacimiento, fecha del examen, ojo a examinar.

3. Estmulo y control de fijacin:

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Se sealan el tamao del estmulo que puede ir de I a V, o Estndar el III (4mm2); o El color es blanco o rojo y la intensidad de iluminacin de fondo que es 31.5 asb. o El tipo de fijacin puede ser central o en diamante..

4. Estrategia :

En general se usa Full Threshold.

5. Refraccin usada :

Se seala la refraccin para cerca del paciente.

6. Dimetro pupilar:

Se expresa en milmetros.

7. Prdidas de fijacin:

Se chequean presentando estmulos sobre la mancha ciega, que el paciente no debe ver si est fijando correctamente. Si las prdidas de fijacin son ms del 20% aparecer una XX frente a este item. Falsos Positivos: El campmetro suena como si presentara un estmulo, pero no lo presenta. y el paciente aprieta el botn, este ser un falso positivo, ms de 33% es significativo. Falsos Negativos: El paciente no responde pese a que se le presenta un estmulo ms brillante que el umbral en un punto retinal en el que previamente vio el estmulo. Indica un paciente fatigado, que no presta atencin al examen. 33% o ms es significativo.

La duracin del examen que en el test 30-2 es 15 minutos y en el 24-2, de 10 minutos aproximadamente, con el objeto de hacer ms corta la duracin del examen, se puede usar la modalidad Fast-Pac, pero su validez esta en discusin, por lo que nicamente se debe considerar si el examen habitual no es posible. Tambin se ha introducido recientemente el algoritmo SITA (Swedish Interaction Threshold Algorithm) que acorta la duracin del examen en un 70 % sin perder la validez.

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8. Grfico Numrico:

Los nmeros representan la sensibilidad retiniana para cada punto expresada en decibeles. o Los nmeros entre parntesis, indica que se chequeo el umbral.

9. Grfico de grises:

Expresa lo mismo que el grfico numrico pero a cada punto se le asigna una tonalidad del gris de acuerdo a su sensibilidad. Cunto ms oscuro, menor sensibilidad.

Total Deviation Corresponde a la diferencia en dB entre el resultado obtenido por el paciente y los valores normales corregidos por edad para ese punto, obtenidos de una base de datos que trae el programa. o Se expresa en dos grficos, uno numrico y uno de grises.

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Pattern Deviation
o o

No es universalmente aceptada en el anlisis del campo visual. Resulta de una manipulacin estadstica de los datos para eliminar una disminucin generalizada de la sensibilidad.

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NDICES GLOBALES:
Se encuentran en la esquina inferior derecha de la impresin, si alguno de estos se encuentra por fuera del rango normal, una p aparecer al frente. Este valor p representa la proporcin de sujetos normales en los cuales se ha encontrado un ndice de ese valor, entonces si p<1% aparece al lado de MD (Defecto Medio), quiere decir que menos del 1% de los sujetos normales para esa edad van a tener un MD a ese nivel. Cualquier ndice global con un valor p menor de 5 % tiene una alta probabilidad de ser anormal.

Median Defect (MD): Es el promedio de los valores del grfico numrico del Total Deviation. Indica cuan lejos esta el paciente de lo normal. No distingue deterioro difuso del localizado. Da el ndice del tamao del defecto del campo visual. Se acepta como normal hasta 2dB o p mayor a 5. Pattern Standard Deviation (PSD): Es la desviacin estandar entre valores deficitarios alrededor del promedio. Si p es menor a 5, es patolgico e indica presencia de escotomas. Short Fluctuation (SF): Es la fluctuacin del valor obtenido respecto al umbral. Representa la variabilidad de las respuestas del paciente durante el examen. Para determinarlo se mide la sensibilidad dos veces en 10 puntos. Un p menor a 5 indica que es patolgico. Se usa como indicador de confiabilidad del examen. Corrected PSD (CPSD): Es el resultado del PSD menos la SF.

TEST DE HEMICAMPO PARA GLAUCOMA

Provee informacin acerca de la diferencia existente entra la mitad superior e inferior de un campo visual. Existen cinco diferentes mensajes interpretativos: 1. Within normal limits: se refiere a que no hay una diferencia significativa y que la sensibilidad es de aprox. 99.5%. 2. Outside normal limits: aparece cuando las diferencias existentes entre las mitades superior en inferior son mayores a las esperadas en el 99% de la poblacin. 3. Borderline: cuando las diferencias son mayores al 97% de las esperadas en la poblacin normal. 4. Reduccin generalizada de la sensibilidad: aparece cuando la sensibilidad general esta por debajo del 99.5 %, pero no hay diferencias entre las mitades superior en inferior del campo visual. 5. Sensibilidad anormalmente alta: aparece cuando la sensibilidad general es mayor a la esperada, es decir > 99.5%. Generalmente se relaciona con una rata alta de falsos positivos o la presencia de artefactos.

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ASPECTOS DE CAMPOS VISUALES NORMALES EN UNA CAMPIMETRA COMPUTARIZADA
Si representamos un campo visual normal mediante el esquema de la isla de la visin, la cima corresponder a la fvea, que es el punto de mayor sensibilidad visual, luego se produce una acusada disminucin en el valor de los umbrales (normal: 3239dB) entre la fijacin y los 10 centrales. A partir de este punto el declive de la isla de la visin es menos pronunciado, hasta que se acerca a las regiones perifricas, donde los bordes se vuelven ms accidentados.

La presentacin de los campos visuales se realiza mediante grficos o mapas que representan la isla de la visin vista desde arriba. Estarn divididas, por dos lneas, una vertical y otra horizontal que se cruzan en el punto de fijacin en cuatro cuadrantes, dos temporales y dos nasales, superior e inferior, respectivamente. A pesar de que en los resultados perimtricos los cuadrantes se presentan casi iguales, la mitad nasal y la temporal son muy diferentes debido a la situacin excntrica del punto de fijacin. Esta excentricidad del campo visual es dada por la anatoma facial del paciente rbita, puente nasal y ceja, dando como resultado que los cuadrantes temporales sean de mayor tamao que los nasales. La mancha ciega de Mariotte se localiza en los cuadrantes temporales a unos 15 de la fijacin (punto deonde se cruzan el eje vertical y horizontal) y a 1,5 por debajo del meridiano horizontal. Habitualmente su ubicacin y tamao son constantes aunque en muchos pacientes puede sufrir ligeras variaciones.

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El dimetro medio de la mancha ciega es de unos 5,5 y su altura de 7,5, suele estar rodeada por una zona con sensibilidad disminuida de aproximadamente 1 de ancho.

PATOLOGIAS VALORABLES EN CAMPIMETRIA

CLASIFICACION TOPOGRAFICA DE LOS DEFECTOS DEL CV

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DEFECTOS PREQUIASMTICOS
Defectos prequiasmticos son aquellos que afectan a la retina, capa de fibras nerviosas o nervio ptico. Presentan una serie de caractersticas generales:

Son estrictamente unilaterales. o Excepcin: aparicin simultnea de lesiones retinianas o del nervio ptico bilaterales. Puede cruzar el meridiano vertical y frecuentemente no cruce el meridiano horizontal nasal, determinando la produccin de un escaln nasal. La lesin suele ser evidente en la exploracin oftalmoscpica,
o

Excepciones: neuritis pticas retrobulbares, dependiendo de su localizacin y extensin acompaandose de disminucin de la agudeza visual y defecto pupilar aferente relativo en algunos casos

LOCALIZACIN DE LOS DEFECTOS PREQUIASMTICOS Pueden estar localizados a nivel prerretiniano, retiniano, en la capa de fibras nerviosas o en nervio ptico, produciendo diferentes manifestaciones. a) Prerretiniano: Cualquier opacidad de medios, siendo la ms frecuente una catarata, produce una depresin difusa global de todo el CV del ojo afecto, dado que deprime la llegada de estmulos de forma uniforme sobre todos los fotorreceptores.

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b) Retina externa o coroides: Dibuja en el CV exactamente la forma y localizacin de la lesin que observamos a nivel oftalmoscpico, lo que explica que no respete ningn meridiano

c) Capa de fibras nerviosas-nervio ptico: las lesiones campimtricas observadas se representan en el CV por la mancha ciega fisiolgica. 1) Lesiones del nervio ptico o cercanas: pueden producir aumento de la mancha ciega. a. Sndrome de la mancha ciega grande b. Sndrome de los mltiples puntos blancos evanescentes (MEWDS) c. Retinopata externa oculta zonal aguda (AZOOR) d. Papiloflebitis.

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2) Haz papilo-macular: Produccin de un escotoma central, paracentral o centrocecal siendo este ltimo caracterstico, pero no patognomnico de neuropatas txicas/nutricionales

A: escotoma paracentral. B: escaln nasal de Rnne. C: escotoma cuneiforme temporal. D: escotoma arciforme en rea de Bjerrum

ESCOTOMA CENTROCECAL 3) Haces de fibras nerviosas arqueados: Las fibras de la mitad temporal de la retina se arquean antes de penetrar en los polos superior e inferior del nervio ptico, lo que determina la produccin de tpicos escotomas arqueados o en cimitarra en el rea de Bjerrum.

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En ocaciones pueden limitarse a una extensin en forma de coma de la mancha ciega denominado escotoma de Seidel. Adems si tenemos en cuenta la distribucin del rafe medio horizontal, lo que explica la aparicin del tpico escaln nasal de Rnne.

4) Haces de fibras nerviosas nasales: fibras nerviosas que entran en el lado nasal del nervio ptico siguiendo un curso radial, explica que su afectacin produzca defectos campimtricos cuneiformes que proceden de la mancha ciega y que no respetan el meridiano horizontal. 5) Defecto difuso: No debemos olvidar que el 50% de las neuritis debutan con un defecto difuso. 6) Neuropata ptica distal o sndrome del quiasma ptico anterior: las fibras nerviosas inferonasales tienen un recorrido en el nervio ptico contralateral antes de continuar hacia las cintillas pticas, por lo que su afectacin determinara un defecto unilateral del campo temporal predominantemente superior, denominado escotoma yuncional de Traquair. Una lesin en la unin del nervio ptico con el quiasma producira un defecto de CV homolateral acompaado de un defecto superotemporal contralateral, denominndose a la conjuncin de ambas lesiones, escotoma yuncional. Ante un escotoma yuncional debemos pensar en la presencia de una lesin compresiva en la unin del nervio ptico y el quiasma hasta que no se demuestre lo contrario, esto obliga a la realizacin de pruebas de neuroimagen. Los pacientes que refirien una prdida visual estrictamente unilateral muchas veces no son conscientes de la presencia del defecto superotemporal contralateral, entonces es obligatorio la realizacin de un CV bilateral en cualquier paciente que refiera una prdida visual compatible con una neuropata ptica unilateral.

d) Neuropata ptica bilateral: Puede producir cualquier combinacin de las lesiones previamente referidas, quizs la ms curiosa es la llamada hemianopsia altitudinal heternima o en damero, que produce un defecto altitudinal superior en un ojo e inferior en el contralateral y que suele ser secundaria la mayora de las veces a una neuropata ptica isqumica anterior bilateral afectando a zonas contrapuestas en ambos ojos. Las neuritis pticas presentan adems una serie de particularidades respecto a la neuropata ptica glaucomatosa que merece la pena resear. El dao en las neuritis suele residir en la mielina determinando una transmisin de estmulos variable.

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El haz papilomacular se afecta tan frecuentemente como los haces de fibras arcuatas, por lo que la visin central se afecta de forma precoz. o Esto determina una gran variabilidad en el CV residual tras una neuritis ptica resuelta, oscilando entre -3 y -20 dB, no slo de un da a otro, sino en ocasiones a lo largo del da.

DEFECTOS QUIASMTICOS
a) Hemianopsia bitemporal heternima Etiologa La causa ms frecuente los tumores hipofisarios. Debido a la localizacin, comienza afectando las fibras inferiores y por tanto las mitades superiores de los campos visuales, para irse extendiendo de forma progresiva hacia abajo hasta hacerse completa (comprometiendo las partes inferiores de los campos visuales). Otra posible etiologa son los craniofaringiomas, que debido a su localizacin producen una hemianopsia bitemporal que progresa de forma inversa a los tumores hipofisarios, es decir inicialmente es ms densa en la porcin inferior del campo visual.

No debemos olvidar que los adenomas hipofisarios tambin pueden producir inicialmente un defecto hemianpico o cuadrantanpico unilateral, consistente con el escotoma yuncional de Traquair. Por otro lado, la afectacin campimtrica determinada por los tumores hipofisarios depende tambin de la situacin anatmica del quiasma. Dentro del diagnstico diferencial de las hemianopsias bitemporales debemos tener siempre en mente que un nervio ptico de insercin oblicua (disco oblicuo o tilted disc) puede producir una pseudohemianopsia bitemporal, por lo que ante una hemianopsia bitemporal la presencia de un disco oblicuo podra evitar la realizacin de test de neuroimagen que tan slo serviran para confirmar la malformacin del nervio ptico referida. Sintomatologa Caractersticamente la agudeza visual (AV) suele ser normal a menos que se afecte el nervio ptico y suelen acompaarse de atrofia en banda ambos nervios pticos por degeneracin axonal retrgrada. Los pacientes afectos de una hemianopsia bitemporal heternima suelen presentar una alteracin de la percepcin de profundidad, que se manifiesta por dificultad en enhebrar agujas, coser, etc. Se debe a que la convergencia determina el cruzamiento de los dos hemicampos temporales ciegos, lo que delimita un rea triangular del campo visual completamente ciega con el pex en la fijacin, por lo que un objeto posterior a la fijacin cae en las mitades nasales ciegas de las retinas y no es percibido.

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b) Hemianopsia binasal Es muy raro que una compresin lateral del quiasma produzca una hemianopsia binasal, como sera el caso de la dilatacin de una o ambas cartidas internas, atrapando el quiasma entre las cartidas y las cerebrales anteriores. Ms frecuentemente se origina por dao de las fibras temporales de ambos nervios pticos. Otro posible mecanismo en casos de hidrocefalia es la distensin III ventrculo que determina un desplazamiento lateral de los nervios pticos contra la porcin supraclinoidea de la arteria cartida interna.

DEFECTOS POSTQUIASMTICOS
En las cintillas pticas se renen las fibras temporales homolaterales y nasales contralaterales, por tanto el defecto postquiasmtico tpico es una hemianopsia homnima contralateral. Uno de los datos que nos orienta sobre la localizacin de los mismos es el grado de congruencia, es decir la similitud en localizacin, forma, tamao y profundidad de las alteraciones campimtricas presentes en ambos ojos. La congruencia depende de la cercana de las fibras nerviosas de puntos correspondientes de ambas retinas entre s; este acercamiento se va produciendo de forma gradual a lo largo de la va ptica, de forma que las fibras nerviosas de puntos correspondientes acaban por estar adyacentes en el crtex occipital. Por tanto el grado de congruencia ser tanto mayor cuanto ms posterior sea la lesin, aunque la congruencia slo ser valorable en hemianopsias incompletas. Otro dato de valor localizador es la motilidad ocular intrnseca, dado que las fibras pupilares dejan la cintilla ptica antes de alcanzar el cuerpo geniculado lateral. La localizacin ms frecuente de los defectos postquiasmticos es el lbulo occipital (40%), seguida por el parietal (33%) y temporal (24%), siendo muy infrecuente la afectacin del tracto ptico o el ganglio geniculado. Etiologa Las lesiones vasculares suelen producir una hemianopsia de desarrollo sbito, teniendo unos lmites perfectamente delimitados. Dentro de las afecciones vasculares, la arteria cerebral posterior es la ms frecuentemente afectada. Por el contrario, los tumores producen una hemianopsia lentamente progresiva, con ms tendencia a superponerse que las lesiones vasculares. Caractersticamente, la afectacin campimtrica de etiologa tumoral comienza en la periferia y va extendindose hacia el

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centro, mientras que en caso de mejora, sta comienza en el centro y va extendindose hacia la periferia. TOPOGRAFA DE LOS DEFECTOS POSTQUIASMTICOS SNDROME DE CINTILLA PTICA La etiologa es variable (tumoral, vascular, desmielinizante, traumtica). Se caracteriza por la siguiente triada: hemianopsia homnima incongruente, atrofia ptica hemianpsica y anomalas pupilares.

Hemianopsia homnima izquierda con desdoblamiento de mcula (no valor localizador). Dada la localizacin anterior la hemianopsia producida es incongruente. Respecto a la atrofia ptica, la degeneracin axonal retrgrada produce una atrofia ptica contralateral a la cintilla y una atrofia ptica temporal homolateral. En cuanto a las anomalas pupilares, se ha descrito un defecto pupilar aferente relativo contralateral a la cintilla afecta, debido a que el campo visual temporal es 60-70% mayor que el nasal. CUERPO GENICULADO LATERAL La afectacin aislada y localizada es rara, siendo el defecto campimtrico ms frecuente una hemianopsia homnima incongruente, aunque sin valor localizador alguno. Caracteres asociados Las lesiones del ganglio geniculado lateral pueden manifestarse por defectos campimtricos aislados o acompaarse de signos neurolgicos por afectacin talmica o del tracto corticoespinal (alteraciones sensitivas o hemiparesia contralateral). Al igual que en el sndrome de las cintillas, la degeneracin axonal retrgrada conduce a una atrofia hemianpsica o sectorial de nervio ptico. Dado que las fibras pupilares abandonan la va ptica antes de alcanzar el cuerpo geniculado lateral, la motilidad ocular intrnseca no se ve afectada, lo que le diferencia del sndrome de cintillas pticas. Sin embargo, un tercio de pacientes con lesiones geniculadas o postgeniculadas pueden acompaarse de defecto pupilar aferente relativo contralateral a la lesin, a causa de la interrupcin de las conexiones entre vas visuales y los ncleos pretectales. RADIACIONES PTICAS

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Las radiaciones pticas de Gratiolet se separan en una mitad superior que discurre por el lbulo parietal y una mitad inferior que se dirige al lbulo temporal, rodeando el cuerno temporal del ventrculo lateral (asa de Meyer). Despus del cuerpo geniculado, la afectacin campimtrica no se acompaa de atrofia ptica ni de anomalas pupilares, con la excepcin de lesiones muy prximas a este, que como acabamos de comentar pueden presentar defecto pupilar aferente relativo contralateral. LBULO TEMPORAL La extensin anterior de las radiaciones pticas se sita ms rostral que la punta del cuerno temporal del ventrculo lateral, lo que explica que resecciones limitadas de la parte anterior del lbulo temporal puedan producir, no infrecuentemente, defectos campimtricos. La patologa del lbulo temporal tpicamente se manifiesta con cuadrantanopsia homnima superior contralateral. Esta cuadrantanopsia puede ser congruente o no segn la localizacin de la lesin; si se encuentra en la porcin ms anterior de la radiacin la lesin ser incongruente, mientras que si la lesin es ms posterior ser ms congruente. En ocasiones, cuando la lesin es ms localizada y slo afecta a la parte anterior no llega a completarse la cuadrantanopsia, y se limita a producir un defecto cuneiforme homnimo (trozo de pastel en el cielo).

Hemianopsia hemnima derecha incompleta de predominio superior. Aunque podra corresponder a una lesin del lbulo temporal, su elevada congruencia apunta ms a una lesin occipital. Otras caractersticas clnicas tpicas son que la agudeza visual no suele estar afectada y que los defectos campimtricos pueden pasar desapercibidos o no dificultar la vida rutinaria del paciente por afectar a los campos superiores, menos imprescindibles que los inferiores. LBULO PARIETAL Los defectos suelen ser ms congruentes que en el lbulo temporal, ya que la radiacin ptica completa pasa a travs del lbulo parietal. El defecto campimtrico tpico a este nivel es una cuadrantanopsia homnima inferior contralateral, que al igual que en las lesiones del lbulo temporal puede ser incompleta (trozo de pastel en el suelo) o si la lesin es extensa determinar una hemianopsia homnima incompleta de mayor densidad en la zona inferior.

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Cuadrantanopsia homnima inferior derecha. Aunque podra corresponder a una lesin del lbulo parietal, el respeto macular nos aclara la localizacin occipital (angioma cavernoso occipital izquierdo). Teniendo en cuenta que las etiologas son similares a las encontradas en el lbulo temporal, en estos casos la RNM es obligada. LBULO OCCIPITAL La afectacin a este nivel produce defectos casi exclusivamente homnimos y extraordinariamente congruentes, siendo la causa ms frecuente el infarto en el territorio de la arteria cerebral posterior. El respeto macular es atribuido a la combinacin de dos factores, la presencia de una circulacin colateral abundante de la arteria cerebral media y a que la representacin macular est magnificada a nivel occipital. El respeto macular tiene un valor localizador extraordinario, y tan slo podra producir confusin de forma excepcional con lesiones incipientes de la cintilla inicial, aunque en este caso el respeto sera inferior, y por tanto difcilmente demostrable con las tcnicas perimtricas que se utilizan habitualmente. Si adems de respeto macular, existe una zona ms amplia de CV indemne rodeando a la mcula, se produce la tpica lesin en sacabocados (cookie cutter).

Correlacin topogrfica de los defectos campimtricos en lesiones del lbulo occipital izquierdo. A: Hemianopsia homnima derecha con respeto macular. B: Escotoma central hemianptico derecho. C: Cuadrantanopsia homnima derecha superior. D: Hemianopsia homnima derecha con preservacin de la semiluna temporal derecha. E: Escotoma localizado en la semiluna temporal derecha. F: Cuadrantanopsia homnima derecha inferior.

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Hemianopsia homnima izquierda con respeto macular, correspondiente a un infarto occipital derecho. Lesiones parciales: Dada la irrigacin independiente de ambos labios de la fisura calcarina, puede producirse la afectacin aislada de cada uno de ellos:

Infartos del labio superior, que determinaran una cuadrantanopsia inferior contralateral homnima. Infartos del labio inferior, que produciran una cuadrantanopsia superior contralateral homnima.

Pueden no respetar de forma exacta el meridiano horizontal, ya que la representacin de los hemicampos superior e inferior es continua en la profundidad de la fisura calcarina. Lesiones bilaterales Las lesiones bilaterales del crtex estriado no son raras. Dado que ambos crtex estn adyacentes el uno al otro en la superficie medial del lbulo occipital, procesos patolgicos como tumores o traumatismos pueden afectar simultneamente a ambos lados. Tambin una etiologa vascular puede producir afectacin bilateral, dado que las arterias cerebrales posteriores derecha e izquierda proceden de un origen comn, la arteria basilar. Para el diagnstico diferencial con patologa de nervio ptico bilateral no nos sirve el respeto del meridiano vertical, que por tratarse de una afectacin bilateral no est presente, por lo que debemos basarnos en el grado elevado de congruencia de las lesiones occipitales, y el examen del fondo de ojo que puede mostrar alteraciones si la lesin es a nivel de nervio ptico y que ser normal en lesiones occipitales. La afectacin bilateral del crtex occipital puede producirse por una etiologa comn y simultnea o por eventos consecutivos, caracterizndose por escotomas homnimos bilaterales con algn grado de respeto macular (escotomas anulares), que en casos extremos puede llegar a producir una hemianopsia homnima bilateral o doble hemianopsia con defectos en tnel o en cerradura, debido al respeto macular. Tambin pueden producirse defectos altitudinales bilaterales, generalmente secundarios a heridas de guerra o traumatismos, que cuando afectan a los hemicampos superiores suelen ser mortales, mientras que si se trata de un defecto altitudinal inferior bilateral suele acompaarse de sintomatologa neurolgica, especialmente simultanagnosia y prosopagnosia. Ms excepcional sera la afectacin simultnea o consecutiva de un lbulo occipital por encima de la fisura calcarina y otro por debajo, que determinara un defecto campimtrico en damero.

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Bibliografa
INTRODUCCION: PRUEBAS OFTALMOLOGICAS: campimetra Dra. Cristina Muoz Gil. PRINCIPIOS FISICOS DE CAMPIMETRIA: PRINCIPIOS BASICOS DE CAMPIMETRIA - http://es.scribd.com/doc/14827380/PRINCIPIOS-

BASICOS-DE-CAMPIMETRIA PARAMETROS QUE DEBEMOS TOMAR EN CUENTA AL VALORAR EL CAMPO VISUAL: CAMPOS VISUALES NORMALES http://es.scribd.com/doc/14827735/CAMPOS-VISUALES-NORMALES CONDEPTOS BASICOS Y REALIZACION DE LA PRUEBA: REALIZACION DE UNA PERIMETRIA AUTOMATIZADA Dra. Beatriz Prez Alonso. INTERPRETACION DE CAMPOS VISUALES: INTERPRETACION DE CAMPOS VISUALES revista cientfica de oftalmologa- Dr. Luis W. Lu, MD, FACS ASPECTOS DE CAMPOS VISUALES NORMALES EN UNA CAMPIMETRA COMPUTARIZADA: CAMPOS VISUALES NORMALES http://es.scribd.com/doc/14827735/CAMPOS-VISUALES-NORMALES PATOLOGIAS VALORABLES EN CAMPIMETRIA: PERIMETRIA AUTOMATICA Y NEURO OFTALMOLOGIA. CORRELACION TOPOGRAFICA Muoz-Negrete FJ, Rebolleda G. http://www.oftalmo.com/seo/archivos/maquetas/3/78B7489B-450E-880882D3-00006CC8D8D3/articulo.html

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