APENDICITIS

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Definicin
Inflamacin del apndice cecal o vermiforme que inicia con la obstruccin de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia el incremento de la presin intraluminal por el acumulo de moco asociado a poca elasticidad de la serosa
Apendicitis simple: apndice inflamado en

ausencia de gangrena, perforacin o absceso periapendicular

Es la enfermedad quirrgica ms frecuente en los servicios de ciruga y ocupa el primer lugar de intervenciones quirrgicas de abdomen agudo

Urgencia quirrgica

Historia
Londres, 1736;

Primera apendicectoma, Claudios Amyand

New York Medical Journal,1889,

Punto de Mc Burney: Sitio de hipersensibilidad mxima cuando se examina con los dedos, que en los adultos se encuentra a 1.55cm adentro de la apfisis espinosa anterior derecha del ilaco en una lnea trazada de ese punto al ombligo.
Apendicectoma laparoscpica: Semm, 1983

Introduccin
8 semana de desarrollo

embrionario
El ritmo de crecimiento del ciego

excede al del apndice y lo desplaza hacia la lnea media en direccin a la vlvula ileocecal
rgano inmunitario:
Ig A
tejido linfoide asociado al intestino no es esencial

 Longitud: 6-9 cm (1-30)

Las tenias del colon convergen en la unin del

ciego con el apndice

Tejido linfoide aumenta en pubertad
60 aos: obliteracin

Ausencia, duplicacin y divertculos apendiculares

Posiciones
Base: constante

Incidencia
Enfermedad de jvenes: 10-29 aos 40% M 2:1 Tasa de apendicectoma
12% hombres 25% mujeres

2 a 4 dcada de vida, con un promedio de 31 aos La tasa de apendicectomas negativas en mujeres en

edad reproductiva es de 23% y es ms alto a los 4049 aos.

Etiologa
Obstruccin de la luz intestinal
Fecalitos (40% y 65%-90% de apendicitis

gangrenosa) Hipertrofia del tejido linfoide Impacto de bario Tumores, semillas, parsitos intestinales

Patogenia:: ROTURA
Obstruccin proximal= en asa cerrada
Distensin (receptores estiramiento)
Dolor vago, sordo, difuso en epigastrio o abdomen medio Estimula persistaltismo = clicos
Secrecin normal contina Capacidad luminal 0.1ml

Nusea, vmito reflejo, dolor visceral difuso

Presin excede la p. venosa ingurgitacin y congestin

Inflamacin de serosa y peritoneo parietal= dolor en CID

 La mucosa es susceptible al deterioro de riego Se altera temprano su integridad = BACTERIAS Se afecta primero el retorno venoso Sufre el rea con la irrigacin ms deficiente Infartos en el borde antimesentrico La perforacin tiene lugar despus del punto obstruccin
Anlisis anatomopatolgico= engrosamiento y cicatrizacin

Microabscesos en la muscular propia del apndice cecal

Bacteriologa
Similar a la del colon normal

Infeccin polimicrobiana

 Cultivos intraperitoneales deben ser reservados

para pacientes con inmunosupresin y personas que desarrollan un absceso

Proteccin con antibiticos:

Apendicitis no perforada: 24 48 hrs

Apendicitis perforada: 7 10 das

Clnica
Dolor abdominal, incrementa al

caminar o toser Dolor difuso periumbilical, constante

clicos superpuestos

Dolor localizado a CID de 4-6 hrs (1-

12)
Variaciones del dolor:

Apndice largo: CII Retrocecal: flanco o espalda Apndice plvico: dolor suprapbico Apndice retroileal: dolor testicular

 + anorexia
vmitos: 75%; no prolongados; 1-2

(leo)
Antecedente de constipacin, (diarrea en nios) Secuencia de presentacin de MURPHY:

Anorexia= Dolor Abdominal = Vmito

Signos
Datos de irritacin peritoneal Signos vitales
Hipersensibilidad en CID Defensa y rigidez muscular

involuntaria Punto de McBurney

Paciente en posicin supina, con el muslo derecho hacia arriba

 Hipersensibilidad de rebote directo Hipersensibilidad de rebote referido Hiperestesia cutnea; T10-T12 der

Trada de Cope Dolor abdominal Vmitos alimentarios Febrcula

Signo del Obturador

Rotacin interna pasiva del muslo derecho flexionando

al paciente, en decbito supino.

Dolor hipogstrico al estirar el obturador interno

2.

Signo del Psoas

Foco irritativo cerca del msculo

El paciente acostado sobre el lado izquierdo a medida que

se extiende con lentitud el muslo derecho= estiramiento del psoas ilaco

+ dolor a la extensin

Signo de Rovsing
Dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se

ejerce presin en la palpacin en el cuadrante inferior izquierdo

Irritacin peritoneal

Signo de Summer
Aumento de la tensin de los

msculos abdominales percibido por la palpacin superficial de FID 90%

Signo de Von Blumberg

Dolor provocado al

descomprimir FID

Signo de Talopercusin
Se da un golpe seco con la mano empuada

sobre el taln del pie derecho, esto produce dolor en fosa iliaca derecha

Signo de Dumphy
Incremento del dolor en la FID con la tos

PUNTOS DOLOROSOS:
de Morris: 4 centmetros por debajo del ombligo, lnea que va de este a la espina iliaca anterosuperior derecha.

de Monro: punto medio de una lnea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo.

de McBurney: tres traveses de dedo encima de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la lnea que une a esta con el ombligo; unin del tercio externo con el tercio medio

PUNTOS DOLOROSOS:
de Lanz: en la unin del tercio derecho con el tercio medio de una lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores

de Sonnerburg: en la interseccin de la lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores, con el msculo recto anterior derecho

de Jalaguier: al centro de una lnea desde la espina iliaca anterosuperior derecha a la snfisis del pubis

Escala clnica

Alvarado
Cuadro clsico

9-10: certeza
7-8: alta 5-6: consistentes, no dxs

Laboratorios

Leucocitosis 10 000-18 000 mm3 2. Neutrofilia, bandemia (70-90%)

1.
3.

EGO Piuria, hematuria, bacteriuria

4.

Incremento de pr. C reactiva

>55mcg/l perforacin

Imgenes
Rx simple de abdomen, descartar
Patrn anormal de gas intestinal. Fecalito

Enema de bario Rx de trax

TAC
Masas inflamatorias periapendiculares. Plastrones,

abscesos

 Sonografa por compresin gradual

asa de intestino no peristltica que surge del ciego Sensibilidad de 56-95%

Engrosamiento de la pared, lquido periapendicular

Demostracin de apndice niega apendicitis aguda

Apendicolito

Colon por enema. Se aprecia falta de relleno del apndice cecal

 Laparoscopia:
mujeres en edad frtil con exploracin dudosa diagnstico-terapetico

Rotura apendicular
Tasa de apndice perforada: 25.8%... 24-72 hrs
<5 y >65 aos

Distal a la obstruccin luminal, borde antimesentrico

Fiebre 39; leucocitos 18 000/mm3, hipersensibilidad

localizada
Flemn, 2-6% = sntomas prolongados
Flemones y abscesos pequeos, tx conservador= ATB iv Apendicectoma

Diagnostico diferencial
Depende de 4 factores principales:

Localizacin anatomica del apendice 2. Etapa del proceso (simple o roto) 3. Edad 4. genero
1.

Adenitis mesenterica aguda

Es la enfermedad que con frecuencia se

confunde con apendicitis en nios. Infeccion de vias respiratorias superiores o que remiti en fecha reciente. Dolor difuso y la hipersensibilidad no se localiza con precision como en la apendicitis. Linfocitosis relativa Se resuelve de forma espontanea.

Gastroenteritis aguda
Viral se caracteriza por diarrea acuosa profusa,

nauseas y vomitos. Por salmonella se debe al consumo de alimentos contaminados. en algunos casos el dolor es intenso, localizado y se acompaa de hipersensibilidad de rebote. Son comunes escalofrio y fiebre. Fiebre tifoidea- postracin, rosola tifoidica, bradicardia relativa y leucopenia.

Enfermedad aparato urogenital masculino

Torsion testiculo

Epididimitis aguda
La elevacion del testiculo afectado mediante el reflejo cremasterico alivia el dolor

Diverticulitis de meckel
La inflamacion del diverticulo de Meckel produce

un cuadro similar al de la apendicitis. Requiere el mismo tratamiento Regla de los 2

2 pulgadas de largo (5cm) 2 pies desde la valvula ileocecal (60cm) 2% poblacion 2 aos de vida

2 tipos de epitelio (gastrico y/o pancreatico)

intususcepcion
La apendicitis es muy rara en nios <2 aos.

Se puede presentar dolor tipo colico y heces

mucoides sanguinolentas. El tratamiento de eleccin es la reduccion mediante un enema de bario. Pero este procedimiento es catastrofico en caso de apendicitis.

Enteritis de Crohn
Las manifestaciones de enteritis regional aguda

(fiebre, dolor, hipersensibilidad cuadrante inferior dereho y leucocitosis) simulan apendicitis aguda. La diarrea y la escasa frecuencia de anorexia, nauseas y vomitos apoyan el Dx de enteritis.

diverticulitis
Es dificil diferenciar

una diverticulitis de apendicitis. Es necesario considerar esta entidad en sujetos de edad avanzada y es conveniente realizar estudio de TAC.

IVU
La pielonefritis aguda en particular del lado

derecho pude simular apendicitis aguda retroileal. Hay presencia de escalofrio, hipersensibilidad en el angulo costovertebral derecho, piuria y bacteriuria.

Calculo ureteral
se presenta con un episodio agudo de clico

ureteral siendo tpico por la noche o en las primeras horas de la maana con inicio abrupto, afectndola paciente cuando descansa, apareciendo el dolor de intensidad importante y creciente en la zona del flanco siguiendo un curso alrededor del abdomen y por lo general se irradia hacia la zona inguinal y los testculos en el hombre o hacia los labios mayores en la mujer.

Trastornos ginecologicos
En 32 a 45% de las apendicectomias practicadas

en mujeres de 15-45 aos se encuentra un apendice normal. Las enfermedades de los organos internos femeninos que pueden diagnosticarse de modo erroneo como apendicitis : EIP, foliculo de Graaf roto, quiste o tumor de ovario torcido, endometriosis y embarazo ectopico roto.

 Enfermedad inflamatoria pelvica: sindrome clinico

que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y que se presenta por la infeccion ascendente de germenes procedentes del cervix incluyendo endometritis, salpingitis, ooforitis, absceso tuboovarico y peritonitis. Las secuelas incluyen dolor pelvico cronico, embarazo ectopico e infertilidad.

 la mayoria de la veces es bilateral. En personas

con apendicitis se presenta nausea y vomitos. El dolor y la hipersensibilidad son mas bajos y el movimiento del cervix provoca dolor intenso

 Foliculo de Graaf roto: la ovulacion da lugar en

ocasiones al escape de cantidades suficientes de sangre y liquido folicular para suscitar dolor breve y leve en el abdomen bajo. Si la cantidad de liquido es abundante y proviene de ovario derecho puede simular apendicitis. mittelschmerz

 Embarazo ectopico roto: los embarazos pueden

implantarse en la trompa de falopio (ampolla, itsmo), abdominal, ovarico o cervical. Mujer en edad reproductiva, prueba de embarazo positiva, dolor abdominal, ausencia de saco gestacional en el USG endovaginal, hipotensin.

 Quiste torcido de ovario: son comunes los quistes

serosos del ovario y por lo regular no causan sintomas. Cuando se rompen o tuercen los quistes del lado derecho semejan un cuadro apendicitis. Presencia de solor e hipersensibilidad en el cuadrant inferior derecho, rebote, fiebre y leucocitosis. Dx: examen vaginal, USG endovaginal, TAC.

Quirurgicos Obstruccion intestinal intususcepcion Colecistitis aguda Ulcera peptica perforada

Urologicos /ginecologicos Embarazo ectopico Ruptura foloculo ovarico Quiste ovario torcido EIP

medicas gastroenteritis neumonia Ileitis terminal cetoacidosis

Adenitis mesenterica
Diverticulitis de Meckel Diverticulitis colon pancreatitis

Torsion testicular
Litiasis ureteral

Apendicitis en nios
Es mas dificil el diagnostico en nios pequeos

que en adultos. Los factores que contribuyen incluyen incapacidad de los nios para responder al interrogatorio preciso, retraso del diagnostico por padres y mdicos y la frecuencia de molestias gastrointestinales. Progresion mas rapida a rotura Apendicitis perforada se recomienda 7-10 dias de antibiotico.

Apendicitis en edad avanzada

Aunque la incidencia es menor que en personas

jovenes, la morbilidad y mortalidad son mayores. Los factores que contribuyen son retrasos en el Dx, progresion mas rapida a la perforacion y comorbolidades.

Apendicitis en embarazo
Puede presentarse en cualquier epoca pero mas

comun en los dos primeros trimestres. A medidad que avanza la gestacion se dificulta el Dx ya que el apendice se desplaza de forma lateral y hacia arriba. Presencia de nauseas y vomitos despues 1er trimestre. Dolor e hipersensibilidad abdominales.

 Aumenta la cuenta de leucocitos arriba de los

valores normales del embarazo 15-20 mil con predominio de PMN. RX de abdomen o USG abdominal ? El factor mas importante relacionado con la muerte fetal y materna es la perforacion del apendice.

Apendicitis en pacientes con SIDA o infeccion por VIH

Presentan fiebre, dolor periumbilical iradiado a

CID, hipersensibilidad en CID e hipersensibilidad de rebote. No muestran leucocitosis. Hay mayor riesgo de ruptura apendicular posiblemente relacionado con el retraso en la presentacion.

 El Dx diferencial de dolor en CID es mas amplio

en comparacion con la poblacion gral: Ademas de los padecimientos antes mencionados es necesario considerar infecciones oportunistas:
CMV
Sarcoma Kaposi Tuberculosis linfoma

TRATAMIENTO
Intervencion quirurgica temprana.

Preoperatorio: hidratacion adecuada, corregir

anormalidades electroliticas, abordar padecimientos cardiacos, pulmonares y renales, antibioticos para disminuir complicaciones infecciosas.
Apendice Simple: hasta 24 horas Perforada o gangrenosa: hasta que el sujeto no

tenga fiebre y la cuenta de leucos sea normal.

Se sugiere profilaxis antibiotica preoperatorio 2g de cefoxitina IV en el momento induccion anestesica a todos los pacientes. 2. Se utiliza cefazolina 1-2 gr IV mas metronidazol 500mg IV dosis unica como profilaxis antibiotica. 3. Si no hay se utiliza cefotaxima y en caso de hipersensiblidad se usa amikacina.
1.

APENDICECTOMIA ABIERTA
Incision de Mc Burney (oblicua) o Rocky Davis

(transversal) en el CID. Cuando se sospecha un absceso es imprescindible una incision colocada lateralmente para permitir el drenaje. Debido a que es visible el ciego dentro de la incision puede seguirse la convergencia de las tenias hasta localizar la base del apendice.

 Se diseca el apendice con cuidado de ligar la

arteria apendicular. Se irriga la cavidad peritoneal y se cierra por planos. Cuando hay perforacion o gangrena deben dejarse abiertos piel y TCS y permitir que cicatrice por segunda intencion o cerrarse 4-5 dias mas tarde en un cierre primario tardio. Cuando no se encuentra apendicitis es necesario extender la busqueda para encontrar Dx alternativo.

Laparoscopia
No se popularizo hasta despues del xito de

colecistectomia laparoscopica Anestesia general Por lo general se requieren 3 puertos. En ocasiones 4 para apendice retrocecal. El principal beneficio es disminucin del dolor posoperatorio.

 Los pacientes que se benefician de

apendicectomia laparoscopica son mujeres jovenes en edad fertil, personas obesas y personas que trabajan. Contraindicada en el < 5 aos y adulto mayor, en este ultimo por los cambios fisiologicos durante el neumoperitoneo.

 Menor tiempo de hospitalizacion, periodo mas

corto antes de regresar a la actividad normal, trabajo y deportes Puede ser benefica en sujetos obesos. Es segura en mujeres embarazadas. Desventajas: mayor costo, mayor tiempo quirurgico, abscesos intraabdominales en el posoperatorio.

 Apendicectomia de intervalo?

ANESTESIA Y ANALGESIA POSTOPERATORIA

Va parenteral: paracetamol IV contando con

alternativas como ketorolaco o metamizol sodico.

El tiempo de reincorporacin laboral en

laparoscpica es 1-2 semanas y en abierta de 23 semanas.