NGRIJIREA PACIENILOR CU TUBERCULOZ PULMONAR

Este o afeciune de natur infecioas, determinat de o bacterie denumit Mycobacterium tuberculosis. Aceast bacterie se poate localiza n orice parte a corpului, ns de obicei atac plmnii. Infecia cu micobacterii: o boala infecioas cronic caracterizat prin formarea de granuloame tisulare produse de acumularea predominent de cellule mononucleate. Cronicitatea este datorat persistenei agenilor etiologici, care i-au dezvoltat mecanisme ce le permit supravieuirea i chiar creterea ntr-una din celulele efectorii cele mai performante ale sistemului imun de aprare: celulele fagocitare ale liniei monocit-macrofag. Bacteriile tuberculozei devin active dac sistemul imun nu reuete s le mpiedice creterea. Unele persoane dezvolt TBC curnd dup infecie, iar altele mai trziu, atunci cnd, din diverse motive, este deprimat sistemul imun. Diferena dintre infecie i boal Infecie TBC absena simptomelor stare de sntate nu transmite bacilii tuberculozei de obicei test la tuberculinPozitiv radiografia de torace normal examen de sput negativ TBC simptomatologia cuprinde: - tuse de peste 2 sptmni - dureri toracice - hemoptizie - astenie - apetit pierdut - febr transmit bacilii tuberculozei de obicei test la tuberculin pozitiv anomalii radiologice examen de sput pozitiv

ngrijire n secii sau spitale de pneumoftiziologie: ngrijiri similare pacienilor cu alte afeciuni respiratorii; ngrijiri specifice pacienilor cu TBC (pulmonar i extrarespiratorie); - Caracter infecios i contagios al TBC pulmonare: Izolarea de restul bolnavilor; Circuite funcionale separate; - Susceptibilitate crescut fa de suprainfecii bacteriene i micotice; Categorii de pacieni cu infecie tuberculoas: - in funcie de localizarea infeciei TBC:

TBC respiratorie; TBC extrapulmonar: osteo-articular, ganglionar, meningite TBC, localizri digestive (intestinal, hepatic, peritoneal). n funcie de stadiul infeciei TBC: Suspeci la controlul epidemiologie (infirmarea/confirmarea infeciei); TBC pulmonar activ fr BK + la examenul direct; V TBC pulmonar activ cu BK + la examenul direct: pacieni cu profil social i psihologic deosebit; TBC pulmonar activ/vindecat cu insuficien ventilatorie i respiratorie sever.

Culegerea de date Particulariti ale profilului social i psihologic al pacientului cu TBC: - Cazuri defavorizate social; - Deficit al capacitii de integrare social; - Alcoolici, cu tulburri psihice;

- Tulburri de comportament: agresivitate, negativism; Tipuri de atitudine fa de boal: - Exagerarea gravitii bolii i simptomelor: comportament nevrotic; - Negarea i minimalizarea severitii bolii: indisciplin social i terapeutic. Manifestri de dependen

1.MANIFESTRILE CLINICE - Debutul frecvent insidios, - deseori ns este acut, cu hemoptizie sau cu aspect pseudogripal sau pseudopneumonic - Tabloul clinic este nespecific. Manifestrile generale sunt: astenie fizic, anorexie, scdere ponderal (semnificativ la > 10% din masa iniial), transpiraii predominant nocturne i senzaie de febrilitate cu temperatur variabil. La femei poate aprea amenoreea recent nejustificat. Simptomele respiratorii sunt dominate de obicei de tusea persistent; tusea ce persist peste 3 sptmni impune o investigaie radiologic i/sau bacteriologic pentru TBP. Expectoraia este de obicei mucopurulent, n cantitate mic, dar poate fi absent, n special la femei. Hemoptizia este relativ frecvent, uneori inaugural (i motiv de consult medical). De obicei este mic (chiar doar spute hemoptoice), dar poate fi i masiv, ameninnd viaa pacientului. Examenul fizic toracic este relativ srac (n special n formele incipiente sau localizate) i este nespecific. Pot fi prezente raluri crepitante localizate, n special dup tuse, localizate supraclavicular, suprascapular sau interscapulovertebral; n formele cu afectare endobronic pot aprea raluri sibilante sau ronflante localizate. Rareori este prezent sindromul complet de condensare i, excepional, suflu amforic (cavern mare, situat superficial). De reinut: Manifestrile clinice sunt nespecifice i uneori absente. Tusea persistent (> 3 sptmni) este cel mai important semn de apel pentru tuberculoza pulmonar. 2. SEMNE RADIOLOGICE Radiografia toracic este elementul central al demersului diagnostic n tusea persistent i un element important n demersul diagnostic n majoritatea bolilor respiratorii. Ea nu permite ns stabilirea diagnosticului pozitiv n tuberculoza pulmonar (ca i n multe alte boli pulmonare), fiind un element mai degrab de orientare dect de certitudine diagnostic. Leziunile radiologice ce pot fi prezente n tuberculoza pulmonar sunt numeroase i foarte diferite: - Noduli cu mrimi diferite: micronoduli (< 3mm) cu margine bine definit, presupui a rezulta prin diseminare hematogen;prezena diseminat n ambele cmpuri pulmonare definesc imaginea miliar, caracteristic tuberculozei diseminate; noduli acinari (dimensiuni de 4-10 mm sau mai mari dac rezult prin confluena mai multor acini) ce constituie condensarea unuia sau mai multor acini vecini; au marginea relativ imprecis, contur relativ neregulat i structur uor neomogen (bronhiologram aeric); sunt presupui a rezulta prin diseminare bronhogen. macronodul (> 10 mm, deseori cu diametrul de civa centimetri), de obicei unic, bine delimitat, uneori cu calcificri vizibile. - Imagine cavitar (vezi figura1 ), tipic cu perei relativ subiri (3-5 mm), fr nivel lichidian (evacuate)

Fig 1 Imagine cavitar

Fig 2 .Imagine miliar - Opaciti de natur fibroas: opaciti n band sau extinse, uneori cuprind un ntreg lob sau chiar hemitorace - Complicaii:pneumotorax sau piopneumotorax, pleurezie de nsoire. Leziunile radiologice nu ofer certitudinea diagnosticului de tuberculoz. Suspiciunea de tuberculoz este crescut de urmtoarele argumente: - localizarea preferenial a leziunii dominante n segmentele apical i posterior ale lobilor superiori - segmentul apical (superior) al lobului inferior; localizarea dominant n jumtile inferioare se ntlnete doar n 15% din cazuri; - asocierea de leziuni la distan, n doi lobi sau chiar n ambii plmni - dinamica lent n timp a leziunilor radiologice (de ex. la 2 sptmni mrirea cavitilor, nmulirea si/sau confluarea nodulilor acinari, apariia unei caviti n interiorul unei condensri). 3. DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI PULMONARE Diagnosticul tuberculozei pulmonare se bazeaz pe argumente clinice, epidemiologice i radiologice la care se adaug rezultatele examenului microscopic al sputei pentru prezena de bacili acid-alcoolo-rezisteni (BAAR).Se recolteaz minim 3 esantioane de sput. Diagnosticul tuberculozei pulmonare presupune microscopie pozitiv pentru minim un eantion
Probleme de dependen

1.Hemoptizie 2.Risc de complicatii 3.Tuse chinuitoare 4.Alterarea echilibrului termic - Febra 5. Scaderea ponderal , 6. Diminuarea apetitului - anorexia Obiective

1. Administrarea medicaiei tuberculostatice 2. Complianta la tratament

3. Prevenirea recidivelor tuberculoase 4.Prevenirea reactiilor adverse 5. Reducerea diseminarii bacilului in populatie 6. Supravegherea si educaia pacienilor cu tuberculoz 7. Alimentaia i repausul la pat 8. Asigurarea condiiilor de mediu Particularitile de ngrijire ale pacienilor cu infecii TBC Asigurarea condiiilor de mediu: Organizarea seciei sau spitalului de ftiziologie dup aceleai principii cu cele ale seciilor/spitalelor de boli infectocontagioase: - Circuite funcionale separate pentru bolnavi, alimente, lenjerie,medicamente - Dezinfecie curent i terminal riguroas; - Existena tancurilor septice; - Incinerarea zilnic n crematoriu a materialelor septice; - Utilizarea materialelor sanitare de unic folosin; - Respectarea riguroas a msurilor de protecie de ctre personalul medical. Condiii optime de mediu n saloane: luminozitate, confort termic, aerisire direct, terase; Curenia: zilnic, prin mijloace umede sau prin aspiraie, urmat de dezinfecia pavimentelor, suprafeelor impermeabilzate ale pereilor, mobilierului i obiectelor de uz curent; Scuiptoare: de unic folosin, incinerabile sau metalice, dezinfectate de mai multe ori zilnic, prin aburi supranclzii; Amplasarea pacienilor n saloane: n funcie de gradul de contagiozitate; Spitalizri prelungite: confort psihic (ambian familiar, facilitarea integrrii n colectivitatea pacienilor i personalului); Atitudine pozitiv a personalului faa de pacieni (efect psihologic); ngrijiri generale ale pacienilor cu TBC: Poziia pacientului n pat: - Orizontal, n decubit dorsal cu o pern; - Poziia semieznd poate facilita meninerea ntredeschis a leziunilor cavitare; - Poziii speciale n funcie de localizarea leziunilor cavitare pulmonare: - Lobii superiori: Trendelenburg (asumat progresiv); - Poziii speciale pentru facilitarea drenajului postural; - Decubit lateral pentru coleciile pleurale asociate. Regimul de repaus: - Adaptat severitii bolii; Imobilizare la pat n cazul hemoptiziilor, n poziii adecvate; Evitarea eforturilor fizice susinute. Aeroterapie:

Aerisire direct n camer sau pe teras

Alimentaia:

Adaptat severitii bolii; Pacieni emacizai: diet hipercaloric: 3500 cal/zi-femei; 4000 cal/zi- b a r b a t i ; Insulinoterapie la cei cu diabet zaharat asociat; Evitarea alimentelor meteorizante i care determin hiperaciditate; TBC intestinal: aport scazut de fibre vegetale i a celor iritante (prjeli, condimente, grsimi); adaus de vitamine liposolubile; regim hiperproteic. Supravegherea pacientilor cu TBC - Curba febril; - Transpiraiile nocturne = semn de evoluie defavorabil; - Curba ponderal; - Urmrirea expectoraiei: cantitate, schimbarea aspectului macroscopic sau aspect hemoptoic; - Sesizarea i anunarea prompt a hemoptiziilor, dispneii brusc instalate,junghiurilor toracice intense; suspicionarea precoce a localizrilor TBC secundare intestinale: dureri abdominale,scdere ponderal, subfebriliti, greuri,scaune semiconsistente cu mucus, meteorism; - Recunoaterea semnelor de insuficien ventilatone i respiratorie acut; - Urmrirea posibilelor efecte secundare i intoleranei medicamentoase: - reacii adverse la tuberculostatice sau efecte secundare ale corticoterapiei. Explorri specifice efectuate la pacienii cu TBC: - Intradermorecaia la tuberculin; - Recoltarea corect a produselor biologice pentru examene bacteriologice (sput, lichid pleural, lichid de ascit, lichid cefalo-rahidian, fecale, aspirat gastric); - Explorri radiologice i alte investigaii imagistice; - Explorri endoscopice: fibrobronhoscopie, pleuroscopie; - Explorri funcionale: probe ventilatorii spirometrice; Administrarea medicatiei tuberculostatice: Tratament strict supravegheat, (DOTS) conform schemei prescrise (dubl, tripl,cvadrupl asociere), zilnic sau intermitent; - Efecte secundare medicamentoase: Toxicitate renal: Streptomicina, HIN, kanamicina; Toxicitate hepatic: HIN, PZM, EMB, RMP; Ototoxice: Streptomicina, kanamicina, viomicina; Toxicitate nervoas: PZM, EMB, HIN; Semnalarea oricrui simptom neobinuit, nou aprut medicului. Educaia pentru sntate a pacienilor cu TBC: - Contientizarea caracterului contagios, transmisibil al bolii; - Contientizarea caracterului curabil al bolii prin tratament corect; - Comportament adecvat pentru ntreruperea cilor de transmitere a infeciei; - Evitarea autoinfeciilor secundare digestive; - Adoptarea unui mod de via sntos la externare: orar de via organizat; - Importana abandonrii fumatului i consumului de alcool pentru prevenirea recidivelor; - Importana respectrii schemei terapeutice n ambulator i controalelor periodice pentru prevenirea recderilor; - Profilaxia transmisiei intrafamiliale i la locul de munc a bolii; - nelegerea necesitii tratamentelor active, eventual agresive. Reinei

-Mycobacterium tuberculosis, agentul etiologic al tuberculozei, este un bacil aerob, acid-alcoolo-rezistent, cu multiplicare relativ lent i care este distrus de razele ultraviolete. -Transmiterea tuberculozei se face aproape exclusiv pe cale aerian i este interuman.

-Sursa de infecie este reprezentat aproape exclusiv de bolnavii cu tuberculoz pulmonar, i n special de cei cu microscopie pozitiv a sputei. Densitatea surselor de infecie, precum i durata i gradul de intimitate al contactului cu acestea sunt factorii determinani ai riscului de infecie pentru persoanele sntoase. -Manifestrile clinice sunt nespecifice i uneori absente. Tusea persistent (> 3 sptmni) este cel mai important semn de apel pentru tuberculoza pulmonar. -Este de dorit ca instituirea unui tratament antiTB s fie bazat pe un argument bacteriologic