Patologia chirurgicala arteriala

Ateroscleroza

Bolile cardiovasculare cauza principala de deces in Europa de Vest si SUA Ateroscleroza - principala cauza a infarctului miocardic dar si cerebral majoritatea deceselor.

Definitia histopatologica lipsa consens. Arterioscleroza termen general acceptat . The World Health Organization definition

a variable combination of changes of the intima of arteries consisting of focal accumulations of lipid, complex carbohydrates, blood and blood products, fibrous deposits and calcium deposits associated with medial changes

HIPERLIPIDEMIA

Nivel crescut de lipoproteine circulante

Sinteza/aport

crescut Epurare scazuta (genetica).

Concentratii crescute de colesterol trigliceride in plasma sangvina.

sau

Hiperlipidemia familiala 1:500 UK.

ereditara transmisie AD .

Hiperlipidemia secundara - DZ, hipotiroidism, abuz alcool, obezitate, sdr. nefrotic, sarcina, obstructie biliara, mielom, medicamente (tiazide, steroizi, blocante, CO).

EPIDEMIOLOGIE
Incidenta Arterioscleroza si complicatiile sale
Principala

cauza de morbiditate si mortalitate in tarile

dezvoltate >50% decese >80% arterioscleroza + HTA.

In general prevalenta creste cu varsta.

Barbati > Femei

6:1

varsta 35 to 44 2:1 varsta 65 to 74

Factorul ereditar influenteaza severitatea bolii

afectarea structurii si functiei peretelui arterial Indirect HTA, hiperlipidemie, DZ, obezitate.
Direct

PATOLOGIE
Leziuni Ateroame lipidice Placi aterosclerotice fibroase Placi complicate (rupte).

Distributia leziunilor

Aorta abdominala > aorta toracica. Artere coronare, aorta terminala si ramurile sale (inclusiv viscerale), carotida, subclavia si ramurile lor In jurul ostiumurilor .

Rar in arterele pulmonare.

Patogeneza multiple teorii

Boala aterosclerotica obstructiva

Boala aorto-iliaca
Aorta infrarenala si arterele iliace - localizari frecvente ale bolii obstructive aterosclerotice cronice

Clinic

Claudicatia intermitenta simptom de debut. Obstructie mai proximala mai multe grupe de muschi afectate mai invalidanta.

Sdr. Leriche la barbati - puls femural slab, claudicatie si impotenta

Severitatea simptomatologiei distributia si severitatea proceselor obstructive

DIAGNOSTIC

Boala obstructiva aorto-iliaca simptomatica anamneza si examen obiectiv general

Claudicatia grupele musculare proximale Aparitia durerii distanta predictibila Disparitia durerii dupa repaus scurt

ale mb inf

Impotenta

Puls

femural si distale slabit / absent (cazuri severe / tip III) Paloare la ridicarea piciorului Tulburari trofice ale pielii, fanerelor

Pseudoclaudicatie hernie de disc

durere radiculara sau

Apare

si in ortostatism static Nu dispare la simplul repaus din mers ci pacientul trebuie sa se aseze sau sa se intinda

Angiografia

Folosita cand evaluarea clinica indica necesitatea revascularizarii si pacientul nu are contraindicatii pentru chirurgie

Nu este folosita ca metoda de diagnostic Folosita pentru detalii anatomice necesare chirurgului vascular in alegerea procedeului chirurgical Evalueaza oportunitatea unei proceduri endovasculare (angioplastii transluminale)

TRATAMENT CHIRURGICAL

SELECTIA PROCEDEULUI Starea generala a pacientului Distributia si extensia bolii Experienta chirurgului

ENDARTERECTOMIA AORTOILIACA
- doar Tip I

BYPASS AORTO-FEMURAL SINTETICA

Cel mai folosit Rate de permeabilitate

CU

PROTEZA

de 90% la 5 ani si 75% la 10

ani

PROCEDEEE ENDOVASCULARE

Angioplastie transluminala percutanata cu balon - PTA

Asistare laser, termo-ablatie Rezultate asemanatoare chirurgiei la pacienti cu boala limitata Morbiditate si costuri scazute Utile la pacientii tarati.

Ateromectomii endovasculare

Boala aterosclerotica infrainghinala

Evolutia nu este o deteriorare constanta spre ischemie ci pot aparea ameliorari ale simptomatologiei datorate largirii colateralelor

Simptome cardinale ale ischemiei periferice a membrelor inferioare

Claudicatia

intermitenta Durerea in repaus Gangrena

Anamneza si examenul obiectiv general Temperatura Paloarea la ridicare Roseata la atarnare Absenta pulsului Palparea pulsurilor orienteaza catre sediul obstructiei Ultrasonografia Doppler Angiografia

computerizata

Angiografia
Apreciaza

fezabilitatea unei interventii Indica tipul de tratament/interventie Apreciaza starea aortei si a vaselor iliace
Localizarea

stenozei/ocluziei Starea arterelor distale

TRATAMENT MEDICAL

Indicatii

Boala de severitate scazuta Interventie imposibila tehnic, contraindicata, nereusita Adjuvant chirurgiei

Masuri generale

Scaderea in greutate Corectia dezechilibrelor metabolice (hiperlipidemie, anemie, policitemie) Tratamentul HTA, IC, DZ Renuntarea la fumat Gimnastica medicala

INDICATII CHIRURGICALE Boala subclinica

La pacienti cu simptomatologie unilaterala Controversata interventia contralaterala in absenta simptomatologiei

Claudicatia intermitenta

Orice decizie terapeutica trebuie sa tina cont de faptul ca poate aparea ameliorarea semnificativa prin masuri generale de tratament Ameliorarea este mai probabila in primele 6 luni de la debut Trebuie apreciat gradul de afectare a activitatii pacientului

Durerea de repaus si ischemia

Indicatii chirurgicale absolute.

Revascularizarea trebuie efectuata in urma unei angiografii .

Percutaneous transluminal angioplasty PTA - sonde cu balon , laser - folosite in segmentul femuro-popliteal

Interventia chirurgicala aleasa in functie de

Localizarea ocluziei Material de grefa disponibil Experienta chirurgului.

Proceduri de by-pass by-pass femuro-popliteal cel mai folosit by-pass femuro-tibial Grefe Autologe vena safena Sintetice PTFE (polytetrafluoroethylene)

Verificare postoperatorie

US Doppler intraoperator
Angiografie intraoperator

Angioscopie utilizata larg in centrele specializate in chirurgie vasculara

ANEVRISME AORTA

DEFINITIE

Dilatare anormala ireversibila a unei artere Anevrism aortic

Diametrul

aortei >4cm Diametrul >0,5 cm mai mare decat diametrul segmentului adiacent

CLINIC

Majoritatea accidental.

asimptomatice

descoperite

Pulsatie epigastrica Majoritatea descoperite ultrasonografic.

Ruptura unui anevrism aortic durere severa, acuta centroabdominala si dorso-lombara.

In unele cazuri durere surda, continua in spate ore/zile inainte de rupere datorata expansiunii acute a anevrismului Simptome si semne ale pierderii de sange variabile cu cantitatea de sange pierduta
paloare,

tahicardie, anurie, etc.

Deces rapid in sangerarile intraperitoneale

Supravietuirea dupa ruptura unui anevrism

Peritoneu

posterior intact Tamponada tesuturilor Dimensiunea bresei arteriale Hipotensiunea secundara hemoragiei Chirurgie de urgenta

MANAGEMENT

Anevrismele aortei abdominale simptomatice

chirurgie

de urgenta.

Investigatii si pregatiri preoperatorii minim necesare.

Boala aterosclerotica a carotidei

Cauza importanta de AVC Localizare: bifurcatie si sinus carotidian Placa aterosclerotica este trombogena prin ulceratie sau stenoza Atac ischemic tranzitor, AVC, amauroza fugace sau infarct retinian

CLINIC AIT

Plegia bratului contralateral Amauroza fugace de partea leziunii Tulburari de vorbire

Necesar examen neurologic complet

INVESTIGATII

Angio-CT RMN angiografia risc 1% - 4% de AVC

ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA - INDICATII

Embolia arteriala

Sursa cea mai frecventa de emboli arteriali atriul stang in FiA 2/3 cazuri Ventriculul stang post IM. Valve mitrale si aortice artificiale

CLINIC Ischemia acuta a membrului The six P pain, pallor, pulselessness, paraesthesiae, paralysis, perishing cold.

Debut brusc durerea si paloarea apar initial Parestezia urmata de anestezie impune interventia de urgenta Paralizia este semn de ischemie grava. Simptomatologie foarte sugestiva

US Doppler poate fi utila Angiografia doar daca exista dubii asupra diagnosticului