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Comisin: Q4

Integrantes:
Cingolani David Pol Fernando Schroh Marcos Sierra Sergio 05-22437-5 05-22169-6 05-22584-3 05-21269-0 davidkf17@gmail.com polfernandoa@gmail.com marcos.o6sch@gmail.com sergio.regino.sierra@gmail.com

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Descripcin de la organizacin

Estrategias Empresariales (ESEM) es una empresa que se encuentra ubicada en capital federal dedicada a la administracin de las siguientes Obras Sociales y Prepagas de Salud: Obra social de los supervisores de la industria metal mecnica de la repblica argentina (Ossimra) Obra social del personal de la industria molinera (Ospim) Obra social del personal cervecero argentina (Ospaca) Prepaga Healt Medical

Cada obra social/prepaga (cobertura) tiene sus propias seccionales en distintos puntos del pas, las cuales cuentan con un equipo administrativo encargado de recibir las solicitudes de prestaciones medicas y realizar la gestin de afiliados. Estrategias Empresariales cuenta con un Nivel Central en el cual existen cuatro equipos de trabajo: un equipo de administrativos el cual se encarga de cargar las solicitudes de prestaciones medicas de todas las seccionales Un equipo de mdicos auditores internos encargados de autorizar todas las solicitudes de prestaciones medicas de todas las seccionales de todas las obras sociales y prepagas. Un equipo de mdicos que se encarga de la adquisicin de las prtesis necesarias para las operaciones quirrgicas que se autorizan y que requieren de prtesis, como as tambin la adquisicin de las prtesis para el caso en que no se necesite la operacin quirrgica (a las prtesis que no requieren operacin quirrgica se las denominan rtesis). Un equipo de mdicos auditores en terreno encargados de realizar la auditoria en terreno de las internaciones (en los establecimientos que estn internados los afiliados). A su vez cada obra social/prepaga ofrece a sus afiliados diversos planes, convenios y/o capitas de cobertura, los cuales brindan distintos tipos de servicios: Practicas ambulatorias Internaciones Medicamentos Prtesis Traslados

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Descripcin de los problemas de la organizacin

Uno de los principales problemas que se presenta en la Gestin de Autorizaciones de prestaciones mdicas es que en la actualidad estas autorizaciones se realizan va fax, siendo el volumen de faxes recibidos y enviados por da de aproximadamente 400, lo cual implica un alto volumen de manejo de documentacin no digitalizada, lo cual trae aparejado varios inconvenientes: Prdida de tiempo y de recursos humanos por tener que recibir los faxes. Perdida de documentacin. El no tener un control ni un registro de la documentacin. Incompatibilidad en las autorizaciones por no contar con un histrico de las mismas. Falta de controles en la posterior facturacin por no poder cotejar lo facturado por los prestadores con lo autorizado por la obra social. Otros problemas que se presentan en el seguimiento de las Auditorias de internacin, que realizan los mdicos Auditores a los pacientes Internados, son: Una mala atencin a los pacientes por no tener un control y un seguimiento de la calidad de atencin medica. No tener un control y un seguimiento de las prcticas realizadas. (Que puede generar que las clnicas facturen alguna practica no realizada). No tener un control y un seguimiento de la facturacin por das de internacin. (Que puede generar que esta no se corresponda con los das que el paciente estuvo internado por lo cual se podran estar facturando por una mayor cantidad de das de internacin que los reales) Otros problemas que se presentan en la Adquisicin de Prtesis son: Prdida de tiempo y de recursos humanos por ir a las casas de prtesis personalmente para pedir los presupuestos y una vez seleccionado volver para la adquisicin de prtesis. No tener un registro ni un control de los presupuestos que llegan. No tener un seguimiento seguro por calidad y precio de las prtesis. (Para detectar por ejemplo casos en los que empleados arreglen con una casa de prtesis determinada).

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Objetivo:

Objetivo y alcance

El objetivo del proyecto es desarrollar un sistema integrado de coberturas medicas, buscando optimizar la administracin de los diversos recursos logrando as aumentar en un mnimo de 25% el padrn de afiliados en los primero 12 meses desde su puesta en marcha.

Alcance: El alcance ser definido en cada propuesta

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Alcance Mnimo:

Objetivo y alcance

EL alcance del sistema contendr: Gestin de coberturas: Llevara la administracin para cada cobertura (obra social/prepaga) de sus seccionales, planes de coberturas, convenios y capitas, prestaciones medicas, prestadores (establecimientos mdicos, asociaciones medicas, profesionales particulares, farmacias) y proveedores de prtesis. Gestin de afiliados a las distintas obras sociales/prepagas: administrara las altas, modificaciones y bajas de cada afiliado correspondiente a cada cobertura, seccional dentro de la cobertura y plan al que pertenece. Gestin de autorizaciones de prestaciones medicas: Realizara la carga de solicitudes de prestaciones medicas para su posterior control y autorizacin por parte del mdico auditor.

Gestin de compra de prtesis mdicas: Se realizara la gestin de compras de prtesis, con el registro y control de presupuestos de proveedores y la posterior eleccin de proveedor para una compra determinada y el envi de la solicitud de compra, no incluyndose la facturacin ni el registro contable de la transaccin.

Gestin de auditora en terreno de las internaciones: En base a las solicitudes de prestaciones de internacin, se realizara la gestin de las auditorias de terreno, con sus resultados, y el registro y control de auditores, prestadores auditados, prestaciones medicas y afiliados intervinientes en la auditoria.

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Alcance Mximo:

Objetivo y alcance

Al alcance mnimo se le agregan: Estadstica de autorizaciones e internaciones: Realizara las estadsticas de solicitudes de prestaciones mdicas y de adquisicin de prtesis como as tambin de las auditorias de las internaciones autorizadas para que se puedan implementar distintas polticas para poder reducir costos y poder brindarle una mejorar calidad de atencin al paciente. Servicio de consulta de Afiliados: Al automatizarse por completo los procesos de la organizacin mediante un sistema web, se contara con el soporte necesario para brindar un nuevo servicio a las coberturas que ESEM gestiona, el cual consistir en que puedan tramitar el acceso de sus afiliados a informacin de inters para los mismos, desde sus hogares mediante el sistema web.