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Radioprotection des personnels en radiologie interventionnelle

Dr. Jean-Luc MARANDE Service de sant au travail AP-HP ANMTEPH Rabat le 11 juin 2009

Plan
Dfinition de la radiologie interventionnelle Le risque radiologique La lgislation Les obligations de lemployeur Les moyens de radioprotection Le suivi dosimtrique La radiologie interventionnelle Lutilisation de lamplificateur de brillance au bloc opratoire La surveillance mdicale renforce

Dfinition de la radiologie interventionnelle


On regroupe sous le terme radiologie interventionnelle, les actes mdicaux diagnostiques et thrapeutiques guids par la radioscopie actes radioguids invasifs actes chirurgicaux utilisant des rayons X en per-opratoire

Le risque radiologique 1
Risque dexposition externe intermittente du corps entier, des mains et de la tte (thyrode + cristallin) quand lappareil est sous tension par rayonnement diffus par le patient, la table, les accessoires rayonnement de fuite de la gaine du tube rayons X rayonnement primaire si le gnrateur est plac au-dessus du patient
(rayon primaire = rayon diffus x 500 ou 1000)

Le risque radiologique 2

Effets dterministes possibles radiodermite, opacits du cristallin, cataracte Effets alatoires possibles troubles hmatologiques persistants (anmie, leucopnie, thrombopnie) leucmies Rparation MP n 6

La lgislation en France
Directive 96:/29/EURATOM du CE du 13 05 96 fixant les limites des doses Arrt du 23 03 1999 fixant les rgles de la dosimtrie externe des travailleurs DATR Dcret n 2003-270 du 24 03 03 relatif la protection des personnes exposes des R.I. des fins mdicales et mdico-lgales Dcret n 2003-296 du 31 03 03 relatif la protection des travailleurs contre les dangers des R.I. Dcret n 2007-1570 du 5 11 07 relatif la protection des travailleurs contre les dangers des RI et modifiant le code du travail (dispositions rglementaires) Dcret n 2008-244 du 7 03 08 nouveau code du travail

Les trois principes de la Radioprotection


(directive 96/29/EURATOM du 13 05 96)

La justification

Lutilisation des RI doit tre justifie par des avantages conomiques, sociaux ou autres par rapport aux dommages sanitaires quils sont susceptibles de provoquer Toutes les expositions doivent tre maintenues au niveau le plus faible raisonnablement possible, compte tenu des facteurs conomiques et sociaux (principe ALARA). La somme des doses reues par une mme personne ne doit pas dpasser les limites rglementaires.

Loptimisation

La limitation

Dfinitions des zones


(art. R. 4452-1)

zone surveille
ds lors que les travailleurs sont susceptibles de recevoir, dans les conditions normales de travail, une dose efficace de > 1 mSv/an ou bien une dose quivalente > 1/10 de lune des limites fixes larticle R. 4451-13 ;

zone contrle
ds lors que les travailleurs sont susceptibles de recevoir, dans les conditions normales de travail, une dose efficace de 6 mSv/an ou bien une dose quivalente > 3/10 de lune des limites fixes larticle R. 4451-13.

Classification des travailleurs et les limites annuelles dexposition


(art. R. 4451-12/13 & R. 4453-3)

la somme des doses efficaces ne doit pas dpasser 20 mSv/an. Les limites de doses quivalentes sont : 500 mSv/an pour les mains, les avant-bras, les pieds, les chevilles et la peau / 150 mSv/an pour le cristallin. la somme des doses efficaces ne doit pas dpasser 6 mSv/an. Les limites de doses quivalentes sont : 150 mSv/an pour les mains, les avant-bras, les pieds, les chevilles et la peau / 50 mSv/an pour le cristallin.

personnels classs en catgorie A

personnels classs en catgorie B et tudiants

Expositions professionnelles aux RI : grandeurs dosimtriques (mSv/an)


Personnel catgorie exposition corps entier extrmits peau cristallin H F H F F* E H F

A
normale

B
normale

A
exceptionnelle

20 500 500 150

6 150 150 50

40 1000 1000 300

Les obligations de lemployeur


La dtermination des zones (ZC, ZS) Le classement des travailleurs La formation renouvele priodiquement (au moins tous les 3 ans) La fiche dexposition La notice rappelant les risques particuliers lis au poste de travail La mise disposition des moyens de radioprotection collective et individuelle La mise en place du suivi radiologique Les contrles obligatoires des installations et des ambiances

La fiche dexposition
tablie par le chef dtablissement (PCR MDT) elle comporte les informations suivantes : - nature du travail effectu - caractristiques des sources mettrices - nature des rayonnements ionisants - priodes dexposition du travailleur - autres risques : biologique, chimique, physique - contraintes organisationnelles du poste

Les moyens de radioprotection


Des matriels radiologiques performants radioprotection du patient & des travailleurs La qualit du poste

- les crans fixes : parois renforces, portes plombes, vitre au plomb, murs en bton - les crans mobiles : bas-volets articuls en plomb, cran de protection mobile en plomb

- chasuble, tablier avec ceinture de renvoi, bolro et jupette (0,35 ou 0,50mm de plomb) - lunettes plombes ou visire de radioprotection - gants fins interventionnels de protection quivalente 0,25mm de plomb, demi-gant de protection quivalente 0,50mm de plomb permettant de garder les gestes prcis - cache-thyrode (son port est trs discut)

Les EPI plombs

Protection des yeux contre les RI


Lunettes plombes souvent inconfortables 0,25 mm, non adaptes la vue ( ou adaptes mais dun cot lev) et non protectrices pour une partie du rayonnement diffus et les AES par projections Visire de radioprotection cran facial 0,1 mm (attnuation 80 %) permettant un port de lunettes et protgeant du rayonnement diffus et des AES par projections

Le suivi dosimtrique (1)

Chaque travailleur appel excuter une opration en zone surveille, en zone contrle fait lobjet dun suivi adapt au mode dexposition (art. R. 4453-19) Tout travailleur appel excuter une opration en zone contrle fait lobjet, du fait de lexposition externe, dun suivi par dosimtrie oprationnelle (art. R. 4453-24)

Le suivi dosimtrique (2)


(Dcret n 2003-296 du 31 03 03 art. R-231-80)

Sagissant de lexposition externe, la mesure de rfrence utilise pour vrifier le respect des valeurs limites repose sur la dosimtrie passive (art. R. 231-93) Lorsque les rsultats de la dosimtrie passive et de la dosimtrie oprationnelle (art. R. 23194) ne sont pas concordants, le mdecin du travail dtermine la dose reue par le travailleur en ayant recours, si ncessaire, lappui technique ou mthodologique de lIRSN.

Le suivi dosimtrique (3)

mesures individuelles de lexposition externe


dosimtrie passive thoracique (DP) dosimtrie active ou oprationnelle (DO) autres dosimtries extrmits la demande (TLD)

Travailleurs classs en catgorie A DP mensuelle + DO bague ou TLD Travailleurs classs en catgorie B DP trimestrielle DO si travail en ZC

La dosimtrie passive : le dosimtre


Quest-ce que cest exactement?
Cest un dosimtre RPL (RadioPhotoLuminescent) ou OSL (Luminescence Stimule Optiquement) dit InLight pour dtecter les rayons X, ()

A quoi sert-il?
Il permet de vrifier le niveau et le type dexposition externe de la personne qui le porte.

Quand est-il dvelopp?


Tous les mois ou tous les 3 mois ou en cas daccident. Le seuil de dtection est de 50 ou 100 Sv.

Comment lutiliser?
Il est toujours port sur la poitrine, cest dire sous un ventuel vtement radio-protecteur, pendant le temps de travail.

La dosimtrie active : le dosimtre lectronique


Quest-ce que cest exactement?
Cest un appareil qui doit tre sensible la nature du R.I. auquel la personne est confronte et qui intgre les doses dexposition externe.

A quoi sert-il?

Il donne une information en temps rel, en dose intgre et, le cas chant en dbit de dose, perceptible directement par loprateur (affichage et/ou alarme). Pour les R.I. susceptibles dtre mesurs, le seuil de mesure du dbit doit tre au plus de 0,5 Sv/h.

Comment lutiliser?

Il ne peut tre utilis que par des personnes habilites (code daccs au niveau de la borne). Il est toujours port sur la poitrine, cest dire sous un ventuel vtement radio-protecteur, pendant le temps de travail en zone contrle.

DP (seuil 50 Sv)

DO (seuil 0,5 Sv/h)

Bague TLD (seuil 1 Sv)

Radiologie interventionnelle (1)


Lexposition radiologique est leve zonage = zone contrle

(dbit de dose > 7,5 Sv/h) personnels classs en catgorie A (ou B)

+ dosimtrie active & dosimtrie des extrmits (bague main dominante ou non selon la spcialit, TLD)

Les personnels exposs mdecins, manipulateurs, infirmiers La surveillance de lexposition radiologique dosimtrie passive mensuelle

Les contrles obligatoires des installations et des ambiances

Radiologie interventionnelle (2)


Les moyens de radioprotection 1 la qualit du poste : installation

permettant de positionner le tube rayons X sous la table et quipe dun dispositif permettant destimer les doses les moyens supplmentaires : bas volets, vitre blinde devant lamplificateur, matriel scopie pulse limiter lintensit : plus on optimise la dose au patient plus on se protge (diminuer les mAs)

diminuer la largeur du champ du rayonnement primaire : diaphragmer intgrer les notions rayonnement primaire / rayonnement diffus

Les recommandations pratiques


Le rayonnement primaire
Il se propage en ligne droite. Il faut absolument viter de mettre les mains dans le champ (risque de radiodermite).

Le rayonnement diffus
Il est attnu mais se propage dans toutes les directions. On le rduit en limitant le rayonnement primaire. Il faut utiliser les moyens de protection individuelle quand on ne peut pas jouer sur la distance ou utiliser des crans.

Radiologie interventionnelle (3)


Les moyens de radioprotection 2 le temps : la bonne matrise de lacte
permet de limiter les temps de scopie la distance : lutilisation de guides pour les montes des sondes permet daugmenter la distance RX - main de loprateur (cardiologie)

seul le personnel indispensable lacte reste proximit du patient pendant lmission de rayons X

Radiologie interventionnelle (4)


Les moyens de radioprotection 3 les accessoires plombs 1. le tablier ou la chasuble 0,5 mm
(adapts la taille et lactivit et en nombre suffisant)

2. les lunettes ( corriges) ou la visire de radioprotection 3. les gants radio-attnuatteurs (gants


fins interventionnels, demi-gant de protection)

4. (le cache-thyrode)

Radiologie interventionnelle (5)


Formation et information remise de documents dinformation, affichage du plan du local, affichage du
rglement intrieur comportant les consignes de radioprotection, les coordonnes des PCR, Mdecins du Travail, formation des nouveaux arrivants (internes, CCA, MER, IDE)

Prvenir les risques associs


biologique (contrle des vaccinations, prcautions standards), physique (matriels
pour manutentions, attention aux postures vicieuses), brlure (par fuite du liquide de refroidissement), lectrique et le stress

Radiologie interventionnelle (6)


Grossesse
affectation ou maintien impossibles car travail en ZC justifiant dun classement en catgorie A

Allaitement
affectation possible si absence dexposition aux anticancreux (attention aux purges!)

Prise en charge des anomalies et des incidents dpassement du seuil du DO si suspicion dincident, dveloppement en
urgence du DP

Lutilisation des amplificateurs de luminance au bloc opratoire

Radio-exposition du chirurgien et de son aide (corps entier, mains, yeux)

Utilisation des amplificateurs de luminance au bloc opratoire


exposition radiologique leve (dosimtrie ?) personnel expos chirurgien et son aide, quipe danesthsie, (manip.) surveillance de lexposition dosimtrie passive mensuelle + dosimtrie active & bague ou TLD moyens de radioprotection temps, tabliers, gants risques associs biologique, manutentions, stress, GA amlioration possible formation pralable, amplificateur de bonne qualit avec un centreur, bonne utilisation de lappareil (gnrateur audessous et loin du malade + amplificateur audessus et proche du malade), systme dimagerie per-opratoire associ la navigation (CAO) Grossesse affectation impossible Allaitement affectation possible (? GA au bloc pdiatrique)

Laptitude est rglemente


(art. R. 4454-1)

Un travailleur ne peut tre affect des travaux lexposant des R. I. quaprs avoir fait lobjet dun examen mdical par le mdecin du travail et sous rserve que la fiche daptitude tablie par ce dernier atteste quil ne prsente pas de contre-indications mdicales ces travaux. Cette fiche indique la date de ltude du poste de travail et la date de la dernire mise jour de la fiche dentreprise.

Les contre-indications aux travaux sous R.I. sont classiques (sources scelles)

hmopathies malignes anomalies persistantes de lhmogramme (arrt du 28/08/91) glaucome non trait, opacits cristalliniennes corticales radiodermites chroniques maladies de la thyrode troubles neuro-psychiatriques

La surveillance mdicale renforce 1


examen mdical au moins une fois par an formation et information sur les dangers des RI et la radioprotection et lors de la grossesse principe ALARA surveillance de lexposition individuelle examens spcialiss complmentaires visites de reprise suivi spcifique des femmes enceintes et allaitant demande de modification de poste de travail au cas par cas

La surveillance mdicale renforce 2

examen mdical lors des expositions exceptionnelles examens spcialiss complmentaires tablissement dun bilan du suivi de lexposition radiologique

Le mdecin du travail tient jour un dossier mdical spcifique


(conserv au moins 50 ans aprs la fin de la priode dexposition)

un dossier mdical ordinaire un double de la fiche dexposition une fiche de suivi dosimtrique une fiche comportant les dates et les rsultats des examens complmentaires

La fiche de suivi dosimtrique


Dosimtrie passive dite corps entier
mesure de la dose efficace E mensuelle (cat. A) ou trimestrielle (cat. B) rsultats exprims en mSv nots dans la colonne profonde Hp (10)

Dosimtrie passive dite extrmits


mesure de la dose quivalente H mensuelle (cat. A) ou en fonction des tudes rsultats exprims en mSv nots dans la colonne peau Hp (0,07)

Dosimtrie oprationnelle (PCR)

Les autres actions du mdecin du travail

Il dlivre et tient jour une carte individuelle du suivi mdical rglementaire Il collabore laction de la personne comptente en radioprotection Il participe ltablissement et lactualisation de la fiche dexposition Il peut participer au choix des EPI

La grossesse et lexposition aux R.I. (1)


personnel majoritairement jeune et fminin femme enceinte la lgislation (principe ALARA)
1 lexposition de lenfant natre

(ftus) doit tre aussi faible que raisonnablement possible (dose efficace < 1 mSv) 2 Les femmes enceintes ne peuvent pas tre affecte des travaux qui requirent un classement en catgorie A (art. R. 4453-2)

La grossesse et lexposition aux R.I. (2)


deux situations sont possibles 1 lintresse souhaite rester son poste ngocier pour la sortie de la ZC (ne pas
rester proximit du patient pendant lmission de rayons X )

2 lintresse dsire changer de poste


cest le bon choix mais sassurer que le
nouveau poste propos nexpose pas dautres risques

Faire de la radiologie interventionnelle


Cest travailler en zone contrle. Les oprateurs sont les plus exposs. Il faut optimiser les moyens de radioprotection. Tous les personnels (PM + PNM) ont une surveillance mdicale renforce.

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