Aproximacin al diagnstico dermatolgico: Cuando el estudiante de medicina o el mdico se enfrenta a una alteracin dermatolgica, debe afrontar el diagnstico de una

forma estructurada, siguiendo metdicamente una serie de pasos que se describen en este texto hasta llegar al diagnstico y que estn resumidos en la tabla 1. Tabla1 Pasos a realizar en el diagnstico dermatolgico I. Impresin clnica inicial II. Historia mdica previa III. Examen fsico cutneo A. Identificar las lesiones primarias B. Identificar las lesiones secundarias C. Identificar los patrones morfolgicos D. Identificar los patrones de distribucin E. Identificar causas etiolgicas F. Identificar causas estructurales IV. Examen fsico general V. Historia de las lesiones cutneas VI. Estudios Complementarios VII. Diagnstico y Diagnostico diferencial I-Impresin clnica inicial: Est el paciente enfermo? II-Historia mdica previa: Enfermedades previas, medicaciones previas, historia familiar de enfermedades sistmicas y cutneas. III- Examen fsico cutneo: Consiste en realizar un examen detallado de la piel, pelo, uas y membranas mucosas, describiendo las lesiones primarias y secundarias, la morfologa de las lesiones, tanto de las lesiones individuales incluyendo el color, tamao, consistencia, como la agrupacin de las lesiones. Tambin hay que describir la distribucin de las lesiones en relacin a las zonas de afectacin, el patrn de distribucin la extensin y las estructuras anatmicas involucradas en las lesiones cutneas. A)Lesiones primarias: son lesiones que aparecen de novo sin lesiones previas. La mayora de las enfermedades cutneas presentan alguna lesin de novo el algn estadio de su evolucin.
1. Mcula: rea plana de la piel de color diferente de la piel normal, suele

describirse con un adjetivo que califica el color: eritematosa, pigmentada, purprica. 2. Ppula: lesin circunscrita, elevada y slida de tamao inferior a 1 cm. 3. Ndulo: lesin elevada, slida de tamao mayor de 1 cm, cuando la lesin tiene carcter inflamatorio puede utilizarse el trmino de tubrculo 4. Tumor: Lesin slida, sobreelevada de mayor tamao con tendencia a persistir
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5. 6. 7. 8.

Vescula: lesin elevada llena de lquido de menos de 1 cm Ampolla: lesin elevada, llena de liquido de ms de 1 cm Pstula: lesin elevada llena de pus de menos de 1 cm habn: elevacin circunscrita de la piel, de forma y dimensiones variables, edematosa y de evolucin fugaz con pocas horas de duracin.

Otras lesiones primarias

1. Placa: lesin elevada de la piel de ms de 2 centmetros de dimetro formada

por la coalescencia de varias ppulas o ndulos. 2. Quiste: Cavidad cerrada, con revestimiento interior epitelial, endotelial o fibroso, conteniendo lquidos o semislidos. 3. Absceso: coleccin localizada de pus en una cavidad (de ms de 1 cm) 4. Petequia: extravasacin de sangre en la piel 5. Equmosis: extravasacin de sangre en la piel de mayor tamao 6. Prpura: presencia de sangre en la piel de hasta 2 mm, que puede ser palpable. 7. Angioedema: Edema difuso de la dermis y tejido subcutneo 8. Comedones: presencia de un tapn de queratina y restos sebceos en el folculo pilo-sebceo 9. Surco: Lnea ms o menos tortuosa, algo sobreelevada, de color variable, producido por el caro de la sarna. 10. Telangiectasia: dilatacin visible de vasos cutneos de pequeo tamao. 11. Poiquilodermia: combinacin de atrofia, hiperpigmentacin reticulada y telangiectasias 12. Esclerosis: induracin de los tejidos subcutneos 13. Infarto: rea de necrosis cutnea por oclusin de los vasos 14. Gangrena: muerte tisular, generalmente debida a la perdida del riego sangunea Cuando se describen las lesiones elementales primarias, los trminos pueden ser combinados B)Lesiones secundarias: son las lesiones que aparecen a partir de alguna alteracin patolgica de la piel y son:
1. Costra: 2. 3. 4. 5.

Concreciones de serosidad, pus, sangre y detritus dermoepidrmicos o sus combinaciones. Escamas: lesiones secas derivadas del estrato crneo, ocurren en patologas secas con aumento de la produccin de queratina Excoriaciones : erosin producida por el rascado, suele ser lineal e indican un proceso prurtico Erosin o lcera: situaciones en las que se pierde la superficie cutnea. Las erosiones son superficiales y las lceras ms profundas Cicatrices: marcas permanentes derivadas de un dao drmico, pueden ser atrficas, hipertrficas o queloideas
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6. Fisuras: grietas cutneas que aparecen sobre piel seca y en afectaciones

cutneas crnicas 7. Atrofia: prdida del espesor y consistencias normales de la piel. 8. Esclerosis: reas de endurecimiento de la piel, debido a dao drmico 9. Liquenificacin: expresin clnica del engrosamiento de la piel, se caracteriza clnicamente por la prominencia de las estras o surcos que normalmente la cubren. 10. Infiltracin: Aumento de espesor de la piel, con participacin de la dermis y, a veces, de tejidos ms profundos, producida por inflamacin o por neoformaciones tumorales. 11. Goma: ndulo que se reblandece y ulcera, evolucionando sucesivamente por los estadios de crudeza, reblandecimiento, ulceracin y reparacin. Cuando se describen las lesiones se pueden combinar trminos de las lesiones primarias y secundarias. C) Patrones morfolgicos: 1. Forma de las lesiones individuales: anular, iris, arciforme, lineal, redonda, oval, umbilicada, etc. 2. Agrupacin de las lesiones mltiples: aisladas, diseminadas, agrupadas, herpetiformes, zosteriformes, anulares, arciformes, lineales, reticulares, etc. 3. Color 1. difuso: rojo, pardo, grisceo, blanco, azul, anaranjado, etc. 2. blanquea con la diascopia? 3. Con la luz de Wood se acentan los contrastes? 4. Consistencia de la lesin: blanda, dura, ptrea, seca, hmeda, mvil D)Distribucin 1. Extensin: circunscrito, generalizado, universal 2. Patrn: simetra, reas expuestas, sitios de presin, reas intertriginosas 3. Localizacin caracterstica: flexural, extensoras, intertriginosas, palmas y plantas, dermatotomal, tronco, extremidades inferiores, reas expuestas, etc. E) Identificar las causas etiolgicas: Mediante la observacin es posible obtener algn dato que oriente hacia la causa etiolgica de algn rash. F) Identificar las causas estructurales: Mediante la observacin de las lesiones cutneas se ha de intentar determinar que estructuras histolgicas estn afectas en la patologa. Pudindose determinar la localizacin anatmica de la unidad reactiva afectada principalmente: epidrmica, drmica, subcutnea, apndices, o combinaciones de ellas. IV- Examen fsico general: si esta indicado, con atencin particular a los signos vitales, como linfadenopatia, hepatomegalia, esplenomegalia V- Historia de las lesiones cutneas: 7 cuestiones principales:
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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Cuando empez? Pica, quema o duele? En qu zona del cuerpo empez? Cmo se ha diseminado? Cmo han cambiado las lesiones individuales? Existen factores desencadenantes? Ha recibido tratamientos previos?

VI- Estudios Complementarios

1. Diascopia: Consiste en presionar con dos laminillas de microscopio la

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superficie cutnea, lo cual facilita saber si el color rojo de una mancha cutnea es debido a la dilatacin capilar (eritema) o a la extravasacin de sangre (prpura). Examen con luz de Wood: La luz de Wood, es una luz ultravioleta de longitud de onda larga (320-400 nm), que es muy til en el diagnstico de enfermedades cutneas como la dermatofitosis (Verde), el eritrasma (rojo coral). Tambin es til en el examen de las lesiones blanquecinas de la piel, donde acenta el contraste de las lesiones epidrmicas, sin cambiarlo en las alteraciones pigmentarias drmicas. Test clnicos A. Signo de Nikolsky: desprendimiento de la epidermis por medio de la presin lateral del dedo sobre la piel sana en enfermedades ampollosas intraepidrmicas. B. Signo de Darier: desarrollo de un habn en las lesiones cutneas de las mastocitosis tras el rascado. C. Signo de Auspitz: aparicin de pequeos puntos hemorrgicos (roco hemorrgico) tras la extraccin de las escamas en las placas de psoriasis. Test epicutneos: Estos tests consiste en la provocacin de una reaccin de hipersensibilidad tipo 4. Se utiliza para el estudio y la confirmacin de las dermatitis de contacto alrgica. Las sustancias a investigar se aplican en la espalda en unos discos de aluminio en oclusin. Estos parches son revisados a las 48 horas y quitados de la espalda. A las 96 horas son revisados de nuevo para descartar las reacciones tardas. Las pruebas de fotoparche consisten en la utilizacin combinada de los tests epicutneos y la radiacin ultravioleta, utilizndose en el estudio de las fotoalergias. Test microscpicos: La obtencin de muestras de las lesiones cutneas para su examen microscpico, es un procedimiento util que permite confirmar de forma rpida los diagnsticos de presuncin. Estas tcnicas incluyen el examen directo y sus variantes mediante la utilizacin de tinciones (Gram, azul de toluidina) o de sustancias queratolticas (KOH), mediante las cuales se incrementa la eficacia del procedimiento diagnstico. A. El examen directo consiste en la obtencin de una muestra de piel, pelo, uas o de lesiones inflamatorias (vesculas, pstulas) y su examen
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microscopico sin utilizar tinciones especiales. Es util en la observacin de demodex, cuerpos de molluscum, pediculosis, etc. B. Tincin de Gram: debe ser realizada cuando se supone una etiologa bacteriana C. Preparacin de KOH: se utiliza para el diagnstico de las dermatofitosis. Consiste en la incubacin de escamas, pelo o fragmentos de uas con KOH a concentraciones de entre 10 y 40%, lo que deshace la queratina y permite la visualizacin de las hifas o esporas. D. Test de Tzank consiste en el estudio microscpico de las clulas obtenidas en la base de vesculas o ampollas, mediante la tincin de Giemsa o azul de toluidina. E. Diagnostico de escabiosis: mediante el rascado profundo o el afeitado de un surco y posterior visulacin con aceite de inmersin es posible visualizar el sarcoptes o sus huevos. 6. Biopsia cutnea: La biopsia cutnea tiene un gran valor en el diagnstico, se realiza con facilidad y puede ser realizada mediante escisin biopsia (con bistur),4 biopsia por afeitado, o punch biopsia ( biopsia en sacabocados).Para el estudio dermatopatolgico las biopsias deben ser fijadas en formol al 10%. Un gran nmero de enfermedades dermatolgicos pueden ser diagnosticas por tcnicas de inmunofluorescencia. Esta tcnica va a permitir demostrar la presencia de anticuerpos fijadas a antgenos epidrmicos o drmicos. Para las tcnicas de inmunofluorescencia directa las biopsias deben ser congeladas en nitrgeno liquido y conservadas hasta su procesamiento. VII-Diagnstico y diagnstico diferencial: Con la informacin obtenida mediante la utilizacin de la descripcin clnica de las lesiones cutneas y la utilizacin de las pruebas complementarias debe intentar realizarse una impresin diagnstica y las posibilidades de diagnstico diferencial. Los pasos a realizar para llegar a este diagnstico estn resumidos en la tabla 1. el seguimiento metdico de estos pasos desarrolla un pensamiento lgico que de forma progresiva se va utilizando de forma intuitiva y ms rpida, lo que permite al dermatlogo establecer un diagnostico sin tener que detenerse en cada uno de los pasos.

***HISTORIA CLINICA*** La historia clnica completa consta, de una historia de rastreo pertinente, la cual incluye preguntas de significado especial en desordenes de la piel, incluyendo (datos generales, antecedentes personales-familiares y enfermedad actual o historia de las lesiones), as como un sucinto interrogatorio concerniente a los sntomas sistmicos mayores. Los datos generales relevantes son:

Raza: el tipo de piel de los pacientes debe ser anotado, ya que este puede dar informacin en algunos aspectos de su constitucin gentica, y dar predisposicin a ciertas enfermedades o patrones de reaccin. Factores Geogrficos: Se deben anotar los lugares pasados y actuales de residencia del paciente y la cantidad de tiempo que vivi en cada uno. Una larga visita incrementa el riesgo significativo a los factores de riesgo medioambientales, pero incluso 5 minutos de exposicin pueden ser suficientes para la inhalacin de esporas de coccidioidomicosis o para sufrir la picadura de un insecto portador de leishmaniasis. Ocupacin: Es de suma importancia la historia ocupacional, tanto la antigua como la actual, ya que anteriores ocupaciones pueden tener gran importancia en relacin con la enfermedad actual, tanto para carcingenos como para sensibilizantes. Pasatiempos: Pueden predisponer a una exposicin excesiva al sol, a traumas, a irritantes o sensibilizantes qumicos. Factores Sociales: Se debe interrogar acerca de las condiciones de vivienda, nivel econmico y de nutricin del paciente, ya que son una gua tanto para el diagnstico, como para direccionar la terapia de manejo. En los antecedentes personales y familiares: se deben especificar y aclarar los detalles de enfermedades anteriores, de los tratamientos recibidos, con sus posibles reacciones adversas. Adems de medicaciones recientemente recibidas, en forma regular o intermitente, o las medidas empricas (bebidas, baos de ramas, emplastos), frecuentemente utilizadas entre nuestros pacientes. No debe omitirse un interrogatorio sobre la existencia de problemas familiares semejantes al de la enfermedad actual, dato de gran valor cuando estamos frente a una posible genodermatosis, o antecedentes epidemiolgicos que indiquen alguna relacin con la dermatosis del paciente. En la historia de las lesiones (enfermedad actual), tendremos en cuenta: Inicio de las lesiones drmicas: El tiempo de inicio de la lesin debe ser determinado tan exacto como sea posible. Anotando el momento de las exacerbaciones y las recurrencias. Sitio de inicio: El sitio o sitios en donde los cambios de la piel fueron inicialmente notados son de obvia importancia para el diagnstico. El paciente puede fallar en mencionar lesiones insignificantes o confusas y llevar su atencin a lesiones tardas o ms conspicuas.

Caractersticas de las lesiones: Se debe interrogar al paciente acerca de las caractersticas de las lesiones originales y cualquier cambio subsiguiente en la apariencia o caractersticas de la mismas. Extensin: El curso de las lesiones, la tasa de crecimiento y el patrn de su extensin o diseminacin a otras regiones del cuerpo son importantes. Factores Provocadores: Deben ser interrogados (fro, calor, luz, etc.) y tanto los factores que exacerban como los que las alivian. Sntomas: La presencia o ausencia de prurito, su carcter y periodicidad son de importancia diagnstica, constituyndose en el principal sntoma dermatolgico, asociado con un gran nmero de dermatosis, particularmente a las de tipo inflamatorio. Otros sntomas como dolor, ardor y calor son propios de la inflamacin. La parestesia, hipoestesia, anestesia e hiperestesia, representan grados diversos de alteracin en la sensibilidad cutnea. Terapia Tpica: La terapia prescrita por el mdico, automedicada o empricamente realizada, puede modificar el aspecto de las lesiones por un efecto irritante o sensibilizante. La exploracin de factores ambientales: La naturaleza de las lesiones y su distribucin pueden sugerir el posible papel de medicamentos, exposicin solar, ectoparsitos, o de irritantes o sensibilizantes qumicos o medioambientales. Con un buen interrogatorio es posible establecer la asociacin entre los factores y las lesiones drmicas. La opinin del paciente al respecto nunca debe ser desechada, ya que puede ser correcta u orientadora. Factores Psicolgicos: En el momento del interrogatorio el mdico se debe hacer una idea del estado emocional y los conflictos domsticos y ocupacionales. Posterior al anlisis de la historia clnica y los hallazgos al examen fsico, se debe explorar el posible papel que juegan los factores psicolgicos, ya que ellos son los responsables de iniciar, agravar y perpetuar varias dermatosis. Aunque muchos pacientes actan en forma exagerada e ilgica asumiendo que cualquier lesin cutnea o de otra localizacin, son causadas por el stress. EL EXAMEN DE LA PIEL La mayora de los pacientes referidos al dermatlogo, presentan cambios objetivos en la apariencia o consistencia de la piel. El anlisis detallado y crtico de estos signos fsicos permiten un diagnstico morfolgico. La habilidad para obtener estos signos fsicos cutneos e interpretarlos correctamente debe ser adquirida por el mdico en su fase de entrenamiento. El diagnstico morfolgico debe ser el primer paso para un diagnstico definitivo.
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El paciente debe ser examinado con buena luz, idealmente luz da natural, siendo importante evaluar el cuerpo entero, ya que podemos encontrar lesiones ms fcilmente identificables y que no han sido modificadas por cambios secundarios. Los adolescentes y los ancianos con frecuencia niegan la existencia de otras lesiones diferentes a las presentadas en el examen, los primeros por no estar dispuestos a desvestirse y los segundos por que no se las han visto. Las membranas mucosas deben ser examinadas rutinariamente. En el examen de la piel primero la forma de las lesiones individuales debe ser estudiada, luego el patrn de las lesiones y finalmente su distribucin sobre el cuerpo.