Oleh : dr. Fahriza Utama, Sp.

B, FICS

IDENTITAS
Nama : Tn. E No. MedRec : 09.66.75 Umur : 38 Tahun Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Jl. Sukarjo Harjo Wardoyo No.7 RT 24 Kelurahan 7 Ulu Palembang MRS dari IGD : 17 Oktober 2012 / 09.38 WIB Diagnosis dari IGD : Appendicitis Infiltrat

ANAMNESIS
Tanggal 17 Oktober 2012 / 09.38 /IGD Penderita mengeluh nyeri perut kanan disertai sesak napas, nyeri saat menelan, BAK tidak lancar, sudah 4 hari tidak makan.

Tanggal 17 Oktober 2012 / 09.38 /IGD Tanda Vital TD : 120/80 mmHg N : 102 x/menit RR : 32 x/menit Temp 36,9 0C

PEMERIKSAAN FISIK

Status Lokalis Regio RLQ - Teraba massa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 17 Oktober 2012 / 09.38 /IGD
Rencana cek laboratorium rutin Rencana ECG Rencana Ro. Thorax

HASIL LABORATORIUM
Tanggal 17 Oktober 2012 / 09.38 /IGD Hb : 15,3 gr/dl Leukosit : 19. 500 /cmm Diff. Count : 1 / 0 / 1 / 75 / 15 / 8 Trombosit : 478.000 /ul Hematokrit : 42 %

TERAPI
Tanggal 17 Oktober 2012 / 09.38 /IGD IVFD RL gtt XX/menit Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr bolus IV Metronidazole Infus 3 x 500 mg Inj. Ranitidin 2 x 50 mg bolus IV Konsul Sp.B (+)

KRONOLOGIS
17 Oktober 2012 / 21.30 WIB Penderita masuk ke bangsal Bedah

18 Oktober 2012 / 19.45 WIB Sp.B visit D/ Penurunan Kesadaran ec. Hiperglikemia, rencana konsul Sp.PD, rencana USG Abdomen 19 Oktobe 2012 / 08.45 WIB Sp. PD sudah dihubungi, rencana cek BSS + cek Urin

Hasil laboratorium tanggal 19 Oktober 2012 / 08.50 WIB Hasil BSS = 519 gr/dl Hasil cek urin - Bj = 1.030 - Warna = kuning muda - Kejernihan = agak keruh - pH = 6,0 - Protein = +2 - Reduksi = +2 - Sedimen = Leukosit = 2-3 Eritrosit = 10-15

KRONOLOGIS

 Rencana terapi Sp.PD / 19 Oktober 2012 / 10.45 WIB - Kocor NaCl 0,5% 100 cc + 100 unit - Novorapid gtt XX/menit infus mikro - Cek BSS tiap jam 19 Oktobe 2012 / 14.00 WIB Cek BSS ulang = 366 gr/dl.

KRONOLOGIS

19 Oktober 2012 / 14.45 WIB Cek BSS ulang = 438 gr/dl, penderita mengalami penurunan kesadaran, lapor dokter jaga IGD

KRONOLOGIS
Pemeriksaan 19 Oktober 2012 / 14.45 WIB Tanda Vital TD 60/palpasi N : filiformis RR : 20 x/menit Kesan : Coma Refleks pupil : (-)/(-) EKG : sinus takikardi, HR 102 x/menit BSS : 400 mg/dl

KRONOLOGIS
Pemeriksaan 19 Oktober 2012 / 15.10 WIB Tanda Vital : TD : (-) Nadi : (-) RR : (-) EKG : flat Penderita dinyatakan meninggal dihadapan keluarga, paramedis, dan dokter pada pukul 15.15 WIB

DIAGNOSIS AKHIR
KAD + Sepsis ec. Appendicitis Perkembangan selama perawatan : memburuk Keadaan pasien : memburuk Kesimpulan pada saat keluar RS : meninggal Prognosis : ad malam