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Cancrologie

20 pages [1] :A Les facteurs de risques concernent ladnocarcinome du sein. Les autres histologies sont rares. Facteurs de risques du cancer du sein - antcdents familiaux (mre, tante, soeur) - nulliparit - premire grossesse tardive - absence dallaitement - mastopathies bnignes hypooestrognie - age suprieur 40 ans - mnarche prcoce - haut niveau socio-culturel - rgime riche en graisse. [2] :E Le radium nest plus utilis, il est remplac par le csium, (qui prsente beaucoup moins de problmes de radioprotection). Cependant, le csium comme le radium jadis, est utilis en curiethrapie,non en radiothrapie mtabolique, qui consiste injecter un corps radioactif dans le sang (32 p 131 I). [3] :C Incidence annuelle environ 80 pour 100.000 annes femme. Col : 170/0000 femmes/corps : 20 0/0000 femmes. Mlanome malin : 4 0/0000 habitants. Clon : 50 0/0000 habitants. [4] :C A - Est un poison du fuseau, alcalode de la pervenche B D - Sont des agents alkylants E - Est un agent intercalant, anthracyclique. Le mthotrexate est un antifolique. La classe des antimtaboliques comprend : les antipuriques, les antipyrimidiques, les antifoliques. [5] :C 109 est peu prs gal 230 (si on considre une cellule initiale puis les divisions de chaque cellule fille), partir de la dtectabilit clinique, il faut 10 temps de doublement pour aboutir la mort, reprsentant 1012 cellules soit 1 kg de tumeur. [6] :B La chimiothrapie adjuvante est dbute aprs chirurgie ayant enleve toute masse tumorale. [7] :D Adriamycine : cardiotoxique. Cyclophosphamide : cystites hmorragiques. La prednisone : complications des corticodes. Alkran : est un agent alkylants, moutarde aromatique, dont la toxicit est commune tous les alkylants: diminution de la spermatognse, oncognse, toxicit hmatologique et digestive. [8] :E La radiothrapie est contreindique en cas dinfection, de ncrose tumorale, et dpanchement pleural volumineux. [9] :BD Lincidence du cancer gastrique diminue dans toutes les parties du globe.! [10] :B Signe classique: hmaturie totale isole, indolore. [11] :D 1 Certains fixent 3 le nombre de ganglions envahis, audessus duquel le pronostic sassombrit. Le degr de diffrenciation (classification de Scarf et Bloom) intervient un moindre degr. Les tumeurs centrales ou des quadrants internes sont galement de plus mauvais pronostic du fait de renvahissement mdiastinal potentiel. [12] :B 40% des cas, suivis par le cancer anaplasique petites cellules : 25%, tous deux lis au tabagisme. Puis, ladnocarcinome : 20%, le cancer broncholoalvolaire: 15%. [13] :C Par dfinition. [14] :D 10% en labsence des rcepteurs. Lhormonothrapie nest jamais utilise seule en traitement curatif. [15] :C Ce risque impose: une remise en tat bucco dentaire avant le dbut du traitement, et la prescription de gel fluor pendant le traitement, appliqu au moyen de gouttires laisses en place pendant environ 1/2 heure par jour. [16] :ABCE A - Atteinte du recurrent gauche, par compression ganglionnaire B - Atteinte du nerf phrnique C - Noplasique ou

ractionnel D - Traduit une compression des bronches proximales entrainant un trouble ventilatoire E - Syndrome de Pancoast Tobias (cancer de lapex) traduisant un envahissement loco rgional [17] :AC Le rle pronostic des rcepteurs hormonaux reste discut. Nanmoins, leur prsence permet de prvoir une rponse lhormonothrapie (de 80% si prsence de rcepteurs la progestrone et aux oestrognes). [18] :CE Sans commentaire. [19] :BDE Les cancers oesophagiens sont des pidermodes sauf pour la portion sous diaphragmatique (adnocarcinome). Les cancers du col utrin sont des pidermodes. [20] :AcDE Tout polype doit tre enlev, et le cadre colique vrifi (polypes sentinelles) D - Rsulte du nombre de polypes existants chez un patient; la probabilit de dgnrescence est de 100%. [21] :ABDE Les cancers lymphophiles donnent donc souvent des mtastases ganglionnaires rgionales, justifiant une radiothrapie des aires ganglionnaires drainant le territoire atteint. [22] :A Les poisons du fuseau empchent la formation du fuseau mtaphasique par action sur la

tubuline. Ils sont tous neurotoxiques. Ce groupe comprend - alcalodes de la pervenche (Vinblastine, Vindsine,Vincristine) - alcalodes de la podophylline : VP16 - VM26. [23] :ABCDE Le traitement dun cancer du sein Ti NOMO est radical. Il ny a donc plus de tissu tumoral ; il ny a donc aucune prcautions particulires. D - Est contre-indiqu. [24] :B Facteurs de risque : bas niveau socio-conomique, vie sexuelle prcoce, nombreux part nombreuses grossesses, premire grossesse prcoce, infections gnitales rptes. [25] :C Les autres ne sont pas hrditaires Le xroderma pigmentosum est une maladie autosomique rcessive, avec dfaut de rparation des lsions de ADN dues aux U.V. Elle dgnre toujours en carcinomes cutans multiples. [26] :E 40%, suivis par le cancer anaplasique petites cellules et dadnocarcinome (25 et 20% respectivement). Le carcinome pidermode et lanaplasique petites cellules sont les 2 formes lies au tabagisme, donc susceptibles de prvention. [27] :D A - Dissmmination lymphatique. B - Dissmmination veineuse cave infrieure. C - Envahissement direct par contiguit. D - Dissmination veineuse, suivant le drainage sanguin du tube digestif, vers la veine. 2

E - Dissmination systmique artrielle. [28] :C Les colites dues aux laxatifs ne dgnrent pas. La polypose familiale dgnre dans 100% des cas. [29] :C Trois phases 1 - croissance lente 2 - croissance rapide 3 - ralentissement par augmentation des pertes cellulaires. [30] :C Evident. [31] :ABD Ce sont des facteurs de risque du cancer du sein. Facteurs de risque du cancer du col - rapports sexuels prcoces - mariage avant 20 ans, premier enfant avant 20 ans - partenaires multiples - plus de 5 enfants - bas niveau socioconomique - mauvaise hygine gnitale, avec infections frquentes. [32] :BCE Touche les sreuses, avant tout la plvre Lassociation amiante + tabac multiplie par 50 le risque de cancer bronchique. [33] :CD Rectite et cystite. La vessie et le rectum sont des facteurs limitants les doses tolrables. Maximum : 60 grays. [34] :ACE A E - Dterminent le T de la classification TNM, correl au pronostic vital. C - Dont dpendra la rponse

:B Cest une forme clinique et non un syndrome paranoplasique. [43] :B Mais nallonge pas la survie. Elle est aussi efficace que la castration chirurgicale. La dose ncessaire est de 15-20 gys. [44] :B A.E - Sont plus tardives. C.D - Traduisent des mtastases osseuses. La mylmie survient avant le stade dinsuffisance mdullaire. [45] :CE Facteurs de risque du cancer du [37] sein :C - mnarche tardive Adnocarcinome le plus - mnopause prcoce souvent diffrenci de type - ge suprieur 40 ans lieberkhnien, parfois peu diffrenci de type trabculaire - haut niveau socio-conomique ou collode muqueux, rarement - nulliparit - absence dallaitement anaplasique ou indiffrenci, exceptionnellement carcinodes, - obsit (hyperoestrognie) - mastopathies bnignes - rgime lymphomes. riche en graisse. [38] [46] :E :BC Associ galement au A - Basocellulaire. carcinome indiffrenci du nasopharynx. [39] [47] :C :E Car athrogne, thrombogne. La dissmination veineuse se fait par le systme porte vers le foie. [40] Dissmination lymphatique vers :D les ganglions msentriques et le Le neuroblastome drive des canal thoracique (ganglion sus cellules des crtes neurales lorigine des mdullosurrnales. claviculaire gauche de Troisier). [48] Elles scrtent des :E catcholamines. Lacide vanylLa dose ncessaire pour striliser mandlique est un produit de (thoriquement) un cancer dgradation des anaplasique petites cellules est catcholamines. de 55 gys. Cest un cancer [41] chimio et radiosensible. :C Les carcinomes pidermodes Le risque dcroit lentement ncessitent des doses plus aprs arrt du tabac, le risque leves, de lordre de 65 gys. La redevient proche de celui du non fumeur, environ 10-15 ans chimiothrapie est trs peu efficace. aprs arrt du tabac. Les mlanomes malins sont peu [42] une hormonothrapie. Labsence de rcepteurs est de mauvais pronostic. [35] :BC C - Par augmentation du tabagisme Lincidence du cancer gastrique diminue mondialement. [36] :C Facteurs de risques - gastrite de Mntrier - gastrectomies anciennes (cancer sur inflammation chronique) - reflux biliaire - achlorhydrie 3

sensibles. Les glioblastomes et les adnocarcinomes sont intermdiaires. [49] :B Mtastases souvent prsentes au moment du diagnostic. Le drainage osseux se faisant par le systme cave infrieur, le premier relai mtastatique est donc le poumon. Secondairement dissmination gnrale. Latteinte mdullaire est locale. [50] :B Un taux dalpha foetoprotine suprieur 5000 U.l./ml est trs en faveur du diagnostic. [51] :E Examen trs peu sensible qui ne dtecte que des lsions dj importantes. Le dpistage doit permettre de mettre en vidence des carcinomes in situ. Les frottis endo et exocervicaux en sont le principe. [52] :C La courbe des Gompertz comprend trois parties - une phase initiale de croissance exponentielle, avec peu de pertes cellulaires - une phase de croissance rapide vitesse constante, rsultat dun quilibre entre les pertes cellulaires et prolifrations cellulaires - dernire phase de ralentissement de la croissance, les pertes cellulaires devenant trs importantes (ncrose) et la multiplication cellulaires au centre de la tumeur faible du fait des mauvaises conditions de vascularisation.

Seule lanatomie pathologique permet daffirmer le diagnostic de cancer du sein. Lintrt principal de la mammographie est le dpistage des microlsions infracliniques car la spcificit des signes observs est moins bonne dans ce cas. La cytoponction na de valeur que positive, sa ngativit nexclue pas le diagnostic. [59] :B Le Distilbne est administr per os la dose de 3mg par jour et il abaisse le testostrone plasmatique, au taux de castrat en 15 20 jours. Des doses plus leves (10, 20, 50,100 mg) nabaissent pas plus le testostrone et augmentent le risque cardiovasculaire. [60] :B Sans commentaire. [61] :B Mais il faut bien sr rechercher galement des mtastases hpatiques et osseuses (scintigraphie osseuse). [62] :E On considre que 109 cellules [55] correspondent une masse :ACD tumorale de 1 gramme. Sans commentaire. [63] [56] :D :ABCE Les pays haut risque sont: le Lagent pathogne modifie le Japon, le Chili, lAutriche, la gnome cellulaire ; cette Finlande. transformation aboutit aux caractres de malignit, il nagit [64] :E que comme promoteur du Elle constitue la seconde processus. mthode de traitement curatif. [57] Elle est toujours associe un :C curage ganglionnaire. Elle est Le virus dEpstein Barr est rserve aux stades A et B. retrouv dans - mononuclose infectieuse - lymphone de Burkitt africain [65] - cancer du cavum indiffrenci : C Chez renfant, la principale forme (surtout frquent en Asie du est la tumeur de Wilms. Sud-Est et Maghreb). [66] [58] :C :E [53] :ABE Bilan - clinique -NFS - VS lectrophorse des protides fibrinmie - phosphatases alcalines bilirubine - gamma GT - biopsie mdullaire - radiographie thoracique - scanner thoraco abdominal, qui rend actuellement inutile la lymphographie. Les autres examens seront fonction des rsultats prcdents, ou de signes dappels. [54] :ABE Facteurs favorisants les carcinomes cutans - lsions cicatricielles de la peau : cicatrices de brlures, radiodermites, fistules chroniques, kratoses arsenicales ou des goudrons - tats prcancreux: kratoses sniles, maladie de Bowen, xroderma pigmentosum, tumeurs fibropithliales de Pinkus. 4

On connait en effet le rle favorisant de la bilharziose dans les pays dendmie comme rEgypte. [67] :E Lantcdent dabcs du sein nest pas un facteur de risque, contrairement aux mastopathies bnignes (ou dystrophiques simples) ou dysplasiques. [68] :C Le ganglion de Troisier correspond le plus souvent la mtastase dun cancer sous diaphragmatique. Le ganglion de Troisier est annex au canal thoracique. Celui-ci se jette 9 fois sur 10 gauche dans la veine sous-clavire. [69] :ACD Pas de commentaire. [70] :ABDE Cest faux, il sagit le plus souvent dune bradypne inspiratoire. [71] :E Le tabagisme est un facteur de risque principalement pour les carcinomes pidermodes et les anaplasiques. [72] :C Classification TNM, pour les adnopathies - NO: pas dadnopathie palpable - Ni : adnopathie homolatrale mobile - Nia : non suspect .Nlb suspect denvahissement - N2b: adnopathie homolatrale fixe - N3 : adnopathie sus ou rtro-claviculaire homolatrale ou oedme du bras. [73] :D Le sminome pur na pas de marqueurs connus. Les

photons. Il est gal au rapport entre la dose absorbe deux profondeurs diffrentes. Lorsque lnergie augmente, les photons parcourent une distance plus grande dans lorganism. B - Plus lnergie augmente, plus les limites du faisceau sont prcises C - La courbe du rendement en profondeur dun faisceau a deux parties - augmentation initiale jusqu un maximum qui est dautant plus profond que lnergie est [74] leve, donc sous-dosage de :D la peau B - Au contraire, les cellules - puis dcroissance centrales sont moins bien progressive en profondeur oxygnes (moins bien D - Le risque de ncrose est vascularise. moins important quand Les pertes cellulaires sont lnergie augmente. importantes (ncrose) [83] C - Courbe de Gompertz :C E - Pas toujours : exemple des Il nest pas ncessaire de cancers hormonodpendants connatre les carcinognes, (prostate, sein, endomtre) cependant, pour certains [75] cancers, on les connait, et le :D dpistage pourra tre La chimiothrapie se conoit ici intensifi dans les groupes dans le cadre dun cancer exposs (de mme que pour assimil une maladie les facteurs de risque). gnrale demble. Exemple du [84] cancer du sein pour lequel on :D considre quil existe des Voir la classification TNM. T2 micromtastases ds le [82] : tumeur comprise entre 2 et 5 :E diagnostic, et ceci cm dans sa plus grande En effet, lefficacit biologique frquemment. La dimension N2 : adnopathie relative est le rapport entre le chimiothrapie a pour but de homolatrale fixe. Mo : pas taux de survie cellulaire aprs dtruire les micromtastases. de mtastase dcelable. irradiation par deux C - Chimiothrapie [85] rayonnements de nature noadjuvante. :B diffrente (rayonnement bta, [76] Un cancer du col utrin T3 delta, particules :D (classification FIGO) : atteinte Cest la dose partir de laquelle delta, protons...). les complications cutanes sont La rfrence habituelle (EBR = 1) du 1/3 infrieur du vagin et/ou est le rayonnement delta cest-- des paramtres jusqu la importantes et laissent des paroi. Le risque dire les photons, laquelle squelles. denvahissement local sera compare un rayonnement [77] antrieur vers la vessie (et les bta par exemple. Ainsi, les :C uretres) ou postrieur vers le photons ont tous la mme EBR, La classification TNM est rectum, justifient A.D.E. La quelle que soit leur nergie. clinique, parfois radiologique. lymphographie est A - Le rendement en profondeur [78] systmatique, en raison du augmente avec lenergie des :ABE tumeurs germinales non sminomateuses du testicule sont - le teratocarcinome, scrtant de lalphafoeto-protene - le choriocarcinome, scrtant de la B-HCG. Une tumeur testiculaire dont lhistologie est de type sminome, mais dont les marqueurs alpha. FP et/ou BHCG sont augments, doit tre considre (et traite) comme une tumeur non sminomateuse. Les cancers de la cavit buccale sont le plus souvent les carcinomes pidermodes. La dose,, ncessaire est de 65 Gys. Lhyposialie est constante, la rcupration est lente et la salive est dfinitivement de mauvaise qualit. [79] :BCD Autres facteurs Antcdents familiaux de cancer du sein. Antcdents de mastopathies bnignes. Rgime riche en graisse. Nulliparit - absence dallaitement. [80] :BCE Les mtastases osseuses ont pour origine, le plus frquemment: sein, prostate, rein, thyrode, poumon. [81] :C Ladnocarcinome recto-colique est : soit Lieberkuhnien (80%), soit trabculaire ou collode muqueux. Les cancers anaplasiques sont rares, les lymphomes et les carcinodes cellules en bague chaton sont des cancers ovariens secondaires un cancer digestif 5

les ganglions rtropritonaux. B.C. - Sont systmatiques, objectivant le syndrome tumoral. E - Moins utile depuis le scanner, sauf en pr-opratoire. [90] :A Ladministration de cyclophosphamide doit toujours saccompagner dune diurse force par hyperhydratation et mannitol. B - Toxicit digestive par ulcrations : stomatite et diarrhe sanglante. C - Toxicit neurologique (dficit sensitifs et auditifs) et rnale. D - Ulcrations muqueuses, cytolyse hpatique. E - Risque dincomptence myocardique ; dose maximale : 550 mg/m2. [91] :A Le sang provenant du foie circule dans la veine cave suprieure vers le coeur droit et les poumons, dont les capillaires constituent un barrage pour les cellules noplasiques. Les autres organes peuvent tre atteints secondairement partir du poumon. (Mais lextension est surtout lymphatique). [92] :C Stade I : 1 seul territoire ganglionnaire envahi. Stade Il : 2 territoires ganglionnaires du mme ct du diaphragme. Stade III : Envahissement ganglionnaire sus et sousdiaphragmatique. Stade IV: Envahissement viscral. La rate est considre [89] ici comme un ganglion. :D Lextension rgionale du cancer E - Correspond une atteinte viscrale contigu latteinte du rein est prcoce, vers la ganglionnair. veine rnale et les ganglions [93] hilaires. Le scanner est le meilleur examen pour visualiser : D les structures rtro pritonales A - Est systmatique, combin au toucher vaginal, au mieux sous en particulier la loge rnale. A - Ne permet pas de bien voir anesthsie gnrale. tropisme lymphatique (1er relai : iliaque externe). Par contre, les mtastases viscrales sont rares et trs tardives, cest un tumeur dvolution locorgionale. [86] :AD B - Est traite par chirurgie + chimiothrapie. c E - Sont traits par une association chirurgie + chimiothrapie + radiothrapie [87] :ABcE Lalpha foeto protene est un marqueur non spcifique des cancers: - tratocarcinomes : hpatique, testiculaire, ovarien, plus rarement gastrique, pancras, colon, mais il est augment - galement dans de nombreuses affections bnignes : toutes les pathologies hpatiques et les syndromes abdominaux, et la pathologie obsttricale. D - Le sminome testiculaire ne scrte rien. [88] :A 1 2 - A savoir 3 - Frquent 4 - La tumeur primitive peut ne pas tre retrouve, ainsi une mtastase indiffrencie rend recherche difficile. Mais il arrive quune histologie dadnocarcinome non diffrenci se solde par un chec dans la recherche du primitif. 6

Permet dapprcier: la paroi rectale, ltat des paramtres. B - Systmatique, en raison du tropisme ganglionnaire iliaque externe des pithliomas du col utrin. Pathologique sil existe une lacune ganglionnaire ou un blocage, non travers par les canaux sur les clichs du 1er jour (2 sries de clichs 24 et 48 heures). C - Pour les stades avancs (stade III) ou si lUIV au temps cystographique est anormale. E - Recherche une compression urtrale, facteur de mauvais pronostic. [94] :D Est trop tardif. Un nouveau frottis aprs traitement antiseptique, 10 jours aprs pourrait tre une rponse meilleure que D. B.C.E : Absurdes tant donn quun frottis classe III peut tre d une simple infection. [95] :D La classification de Papanicolaou comporte 5 classes: 1 - Cellules normales 2 - Prsence de cellules inflammatoires 3 - Cellules anormales suspectes 4 - Cellules tumorales 5 - Cellules noplasiques en grand nombre. Pour les frottis classe 4 et 5. Faire pratiquer demble des investigations plus pousses (biopsie). [96] :ABD Les facteurs de risque du cancer du sein * Terrain dhyperroestrognie - menarche prcoce, mnopause tardive - nulliparit, premire

grossesse tardive - strilit - clibat (li la nulliparit) - traitement oestrognique antrieur sans progestatifs associs - antcdent de mastopathies bnignes - obsit * Ages suprieur 40 ans: - antcdents familiaux (mre, tantes, soeurs) - niveau socio-conomique lev - rgime riche en graisses animales (sturs) [97] :ABCD A - Dfaut de rparation des lsions de ADN par les UV B dgnrent en pithliomas spinocellulaires, multiples. Affection hrditaire autosomale rcessive B - Glioblastome C - Adnocarcinomes rectocoliques D - Ostosarcome, dans 1% des cas. E - Est une affection bnigne sans dgnrescence. [98] :E Le geste chirurgical, dans les tumeurs de moins de 3 cm peut tre conservateur, avec une efficacit identique et moins de complications quune mastectomie . Le curage axillaire est systmatique, lenvahissement pouvant ntre quhistologique. La radiothrapie post opratoire est systmatique dlivrant 50 gys dans le sein et la paroi thoracique, sil existe un envahissement axillaire, irradiant galement les aires ganglionnaires axillaires, sus claviculaires et mammaires internes homolatrales. [99] :E Dans le risque de rechute, mais surtout dans les cancers haut

:C Le clon a un mode de dissmination hmatogne. Son drainage veineux se fait par le systme porte. Etant donn la frquence de ce cancer, 70% des mtastases hpatiques sont dorigine colique. Pour les autres, le drainage veineux se fait par le systme cave vers le poumon. Latteinte hpatique est donc plus tardive. [105] :C 30 temps de doublement correspondent 230 soit 10 exposant 9 cellules environ, et 1 gramme de tumeur. [106] :E La classification de Dukes est corrle la survie 5 ans Stade A - limit la paroi colique, 75% Stade B - effraction de la paroi, 50% Stade C - ganglions rgionaux, 35% Stade D - mtastases distance, infrieur 1%. [107] :DE Discutable actuellement pour D. E - Est actuellement observe, sans explication claire. A C - (Mnopause) semblent corrls limportance des [103] rcepteurs hormonaux. :C [108] Image en lcher de ballon, :B ralisant des opacits arrondies, priphriques. Lopacit peut tre Un frottis classe III (classification de unique, posant un problme Papanicolaou) est suspect, diagnostique avec un cancer primitif ou une affection bnigne. mais peut tre le fait dune infection. Seuls, les frottis La lymphangite carcinomateuse est galement classique au cours classe IV et V ncessitent des investigations (colposcopiede cancers pulmonaires et rnaux. Elle doit tre diffrencie biopsie) immdiates. [109] des miliaires (tuberculose. :BE pneumopathie intersticielle). Touche dans 90% des cas [104] potentiel mtastatique (sein) Une chimiothrapie pratique avant chirurgie est appele, noadjuvante. [100] :C Justifiant le curage axillaire systmatique afin de dcider du traitement complmentaire. [101] :A La chirurgie du cancer de lendomtre, outre lablation de lutrus, des annexes, dune colle vaginale, examine les ganglions pelviens (lymphadenctomie ou biopsie des ganglions suspects). Latteinte des 2/3 du myomtre augmente la probabilit datteinte ganglionnaire et le risque de rcidive pelvienne. La chimiothrapie nayant pas fait ses preuves, la radiothrapie post-opratoire est indique. Elle diminue la frquence des rcidives pelviennes. [102] :B Action palliative, efficace sur les symptmes urinaires et les mtastases Le Distilbne est au contraire source de complications, surtout thrombo-emboliques Le Nolvadex (tamoxifne) est un antioestrogne. Ce sont les antiandrognes (donc les oestrognes) quon utilise dans les cancers de la prostate. 7

lhomme alcoolo-tabagique. Il se place, en taux de mortalit, aprs poumon, clon, ORL (chez lhomme) Lendobrachyoesophage est un tat pr-cancreux dadnocarcinome (1/3 inf oesophage). [110] :C Toute infection est une contreindication transitoire une radiothrapie. Elle peut tre indique dans une compression cave suprieure aprs corticothrapie massive. Elle est le plus souvent pratique aprs chirurgie (dans les pithliomas) ou chimiothrapie (dans les anaplasiques) pour assurer le contrle locorgional de la tumeur. Lenvahissement parital relve de la radiothrapie palliative. Latlectasie de tout un poumon est due une compression de la bronche souche. La radiothrapie sera faite en deux temps, pour, mieux cerner la tumeur et rduire le champs dirradiation aprs le premier temps si la compression a t leve. [111] :BDE Affections lies au tabac: - cancer du larynx, cancer de la cavit buccale et du pharynx (en association lalcool), bronchique, cancer vsical - athrome et ses consquences cardiovasculaires - ulcres gastroduodnaux - problmes obsttricaux (avortement, prmaturit, mortalit prinatale, hypotrophie, hmatome rtroplacentaire) - bronchopneumopathie chronique obstructive - impuissance. [112] :BD

La faible diffrenciation et lenvahissement du col sont lis un envahissement ganglionnaire plus frquent. Lge est le facteur pronostic par son incidence sur les possibilits thrapeutiques. Autres facteurs de mauvais pronostics : utrus de plus de 8 cm, myomtre envahi sur plus de la moiti de son paisseur, lextension ganglionnaire. [113] :C Cest la voie habituelle. Ladriblastine est administre dans la tubulure de perfusion. Il faut viter tout extravasation, en raison du risque de ncrose des tissus. La voie intra-artrielle est aussi utilise. [114] :C Facteurs de risque du cancer du sein - antcdents familiaux de cancer du sein (mre, tante, soeur) - mastopathie bnigne - age suprieur 40 ans - mnarche prcoce mnopause tardive - nulliparit - absence dallaitement - haut niveau socio-conomique - alimentation riche en lipides. [115] :C Dans 30% des cas, des mtastases pulmonaires apparaissent dans la premire anne. [116] :D La blomycine peut entraner une raction de type allergique (ruption fbrile, choc anaphylactique). Elle provoque une fibrose pulmonaire qui limite la dose cumule 250mg/m2. [117] :E Surtout pour des doses suprieures 300mg/m2 Dose cumule ne pas dpasser: 250mg/m2. 8

[118] :BC Endmique en Afrique occidentale, le lymphome de Burkitt est aussi associ plus constamment une anomalie chromosomique : (translocation 8 - 14). c - Vrai pour les carcinomes indiffrencis. [119] :A Aigus : troubles du rythme et de la repolarisation. Chroniques : insuffisance cardiaque globale faisant limiter la dose cumule 550mg/m2. [120] :AB Les antimtabolites bloquent la synthse des acides nucliques. On distingue - les antifoliques: mthotrexate - les antipuriques : 6 mercaptopurine - thioguanine - azathioprine - les antipyrimidiques : - 5 fluoro-uracile - cytosine arabinoside [121] :ACD La vitesse de croissance dpend de 3 paramtres: - le coefficient de prolifration (pourcentage de cellules en cycles) - le coefficient de pertes cellulaires (d aux pertes par mort cellulaire et par migration) - la dure du cycle : sensiblement la mme pour un type tumoral donn. La prcision de rnonc (tumeur de lestomac) est un pige : il y a plusieurs types histologiques possibles, et mme pour un type histologique identique, deux tumeurs peuvent avoir des dures de cycle diffrent.

[122] :C Ladministration de Cisplatinum doit saccompagner dune hyperhydratation par perfusion de srum physiologique ou de mannitol, pour viter une insuffisance rnale aigu tubulaire. La toxicit est lie la dose - adriamycine : cardiotoxique - blomycine : fibrose pulmonaire - cyclophosphamide : cystite hmorragique - 5FU : lsions digestives avec diarrhes. [123] :D Prostate: phosphatases acides prostatiques si mtastases. Cancer mdullaire thyrodiens : thyrocalcitonine. Carcinome pidermode diffrenci thyrodien : thyroglobuline. Phochromocytome : catcholamines. [124] :ABE Les cancers des voies arodigestives surviennent dans 90% des cas chez lhomme alcoolo tabagique de plus de 50 ans (sauf pour le cancer du cavum). En pratique, une adnopathie cervicale dure, indolore doit faire pratiquer systmatiquement un examen ORL. [125] :CD La polypose rectocolique familiale dgnre dans 100% des cas. La rectocolite hmorragique dgnre surtout si elle est diffuse et svre. [126] :E Les antimtabolites comprennent - les antifoliques: methotrexate - les antipuriques : la

:CE La classification de Dukes prend en compte linfiltration en profondeur de la paroi colique et lextension rgionale ou [127] gnrale :ADE Le stade A est limit la paroi Carcinomes pidermodes = sans atteindre la sreuse pithlioma pidermode = Stade B : envahissement de pithlioma malpighien la sreuse et des tissus ils reproduisent plus ou moins la priocoliques structure dune pithlium Stade C : envahissement malpighien. gaglionnaire Localisation Stade D : mtastases - cavit buccale distance - pharynx, larynx, oesophage, Elle est actuellment plus anus utilise que la classification - peau TNM. - vagin, vulve [131] - col utrin :D - ronchec. Les radiations ionisantes [128] agissent en provoquant des :CD lsions de lADN. Certaines Ces deux types de cancer sont de ces lsions sont trs chimiosensibles. immdiatement ltales pour Les tumeurs testiculaires sont les cellules, dautres sont essentiellement des tumeurs rparables et la mort cellulaire germinales, qui comprennent est due une accumulation sminomes (radiosensibles) de lsions, dpassant les dysembryomes: possibilits de rparation tratocarcinome et enzymatique. La mort chororiocarcinome sont cellulaire peut tre galement chimiosensibles. due laccumulation de Les cancers testiculaires sont donc presque tous gurissables, toxiques ds aux radicaux libres fortement ractifs, par la radiothrapie pour les sminones, par la chimiothrapie produits au passage dune particule ionisante. Certaines (vinblastine, blomycine, lsions de lADN sont viables cisplatinum) pour le dysembryome videmment aprs avec dfaut de rparation enzymatique : ce phnomne orchidectomie. est responsable danomalies [129] chromosomiques ou gniques :AB Les drogues utilises nentrainent des cellules germinales et de lapparition de cancers radiopas dinsuffisance rnale. induits (surtout dans les Lalopcie entraine par la irradiations continues faible radiothrapie est partielle, dbit par dfaut de occipitale, due lirradiation de cette rgion du cuir chevelu dans radioprotection). [132] certains cas :D - La surveillance de la NFS doit Le drainage veineux de los tre hebdomadaire pendant la se fait par la veine cave radiothrapie qui prend le plus infrieure. Le premier organe souvent de grands volumes. relai pour les cellules [130] mercaptopurine, thioguanine, azathioprine - les antipyrimidiques : 5 fluorouracile, cytosine arabinoside. 9

:B Premier en frquence et en mortalit suivi par: Les cancers de lutrus (col-corps confondus) et les cancers rectocoliques. Les carcinomes cutans sont en fait les plus frquents mais de bon pronostic, donc souvent carts des statistiques. [137] :C 1-2 jours, cest--dire peu prs gal une cellule normale. [138] :BE Utile si le taux tait lev avant traitement. [139] :ABCDE A - Hpatocarcinome. [133] B - Cancer de vessie et des voies :E urinaires. Ceci grce au dpistage par frottis du col. De plus, lexamen C - Bronches, peau. clinique systmatique permet la D - Angiosarcome hpatique. E - Vagin chez les filles dont la dcouverte des cancers des mre a pris du Distilbne stades limits. Les cancers pendant la grossesse. bronchiques sont en [140] progression. Le cancer :ABCD intrapithlial est aussi plus Est un pige vis vis de la souvent diagnostiqu (fausse rponse (D) qui est vraie. augmentation de frquence, [141] due aux possibilits :ABCE diagnostiques). Facteurs de risque : diabte [134] HTA - obsit. :C Oestrognothrapie sans A - Cancer du larynx, des progestatifs associs. bronches. Nulliparit, mnopause tardive B - Mlanome malin. Surtout les tats antrieurs D - Cancer de lutrus. dinsuffisance lutale. E - Cancer du sein. C - Peut faire penser une LAL chez lenfant (donc [142] :ABC hmopathie). A et B - Sont vidents. [135] C - Ladnocarcunome est la :D forme la plus frquente, de La chimiothrapie la moins meilleur pronostic. Les autres inefficace actuellement est le DTIC (alkylant) donnant 20% de formes sont plus rares. rponses partielles de courte Lenvahissement ganglionnaire dure. Le mlanome malin est peu sensible la radiothrapie. est plus frquent dans les types Le traitement est donc curatif au indiffrencis. [143] stade localis, par chirurgie. :C [136] cancreuses est donc le poumon. 80% des ostosarcomes prsentent des mtastases pulmonaires dans la premire anne. Le cancer du col a une volution principalement 10cc rgionale. Les mtastases pulmonaires et osseuses sont rares et tardives. Les cancers du colon et de lestomac donnent en premier lieu des mtastases hpatiques (drainage par la veine porte). Le carcinome pidermode oesophagien est dvolution locorgionale (envahissement du mdiastin) tropisme ganglionnaire. 10

Le carcinome pidermode de lamygdale donne des adnopathies homolatrales ; des adnopathies bilatrales sobservent en cas datteinte de la base de la langue. D - Donne aussi le plus souvent des adnopathies homolatrales. Tous les cancers de la sphre ORL peuvent tre dcouverts devant une adnopathie cervicale, sauf les cancers de la corde vocale. Dans cette question, cest le caractre bilatral qui est discut. [144] :D Seule la prsence dembols parmi les items affirment la malignit car elle traduit la possibilit pour un cellule cancreuse de se dtacher de la tumeur primitive et de former une colonie noplasique (ici trs proche de la tumeur prumitive). [145] :A Les syndromes paranoplasiques sont nombreux, mais exceptionnellement circonstance de dcouverte. [146] :D Cest le contraire. Rappelons que la cytologie seule nest pas suffisante pour un diagnostic prcis et doit tre suivie dune tude architecturale du tissu. Aucun caractre cytologique ne peut affirmer lui seul la malignit, cest leur association qui permet de conclure. [147] :D Cancers lis au tabac : bronches, voies arodigestives suprieures, vessie. Le cancer de la vessie est li galement lexposition aux

histologique. C - Coefficient relatif aux morts cellulaires surtout (les cellules qui migrent sont beaucoup moins nombreuses). Ce coefficient varie au cours du temps : faible en dbut dvolution, il augmente avec la taille de la tumeur de part les mauvaises conditions de nutrition et doxygnation au centre de la tumeur. [152] :AB Par ordre de frquence dcroissante: bronches, VADS, clon. [153] :ABCD Rappelons quil existe des tissus constituants des barrires lextension dune tumeur: ainsi les cartilages des os pour les tumeurs osseuses La perte de ladhsivit est responsable des [150] mtastases. La perte de :ABCDE Cest une mesure de prvention linhibition de contact est responsable de la croissance secondaire car dpistant les maladies un stade prcoce (la thoriquement infinie. [154] prvention primaire du cancer :ABD consistant liminer les Alcool + tabac dans toute la facteurs de risques). Le sphre ORL. rendement est meilleur si le Lhygine bucco-dentaire favorise dpistage sapplique aux populations risque (problme les cancers de la cavit buccale par irritation chronique. de faisabilit demploi). [155] [151] :BC :ABC Sans commentaire. A - Rapport du nombre de [156] cellules en cycles au nombre :CD total de cellules. Les cellules Lalcool, le tabac, les hors antcdents familiaux ne sont cycle sont celles qui ne se pas des facteurs de risque de divisent pas cancer recto-colique - cellules en GO Facteurs de risque de cancer - cellules hautement recto-colique diffrencies Le coefficient varie au cours du rgime pauvre en fibres vgtales et riche en acides gras temps et en fonction du saturs (graisses animales) traitement. B - La dure du cycle varie peu antcdent de polype rectoentre les cellules au sein dune colique, de cancer recto-colique tumeur. Elle varie selon le type polypose recto-colique familiale recto-colite hmorragique diffus. cellulaire, donc selon le type amines aromatiques (colorants) et aux tats inflammatoires chroniques de la vessie (bilharziose). B - Rgime pauvre en fibres, riche en acides gras saturs. E - Poussire de bois. [148] :E A - Son incidence actuelle augmente et tend rejoindre celle du cancer du col. B - Le plus souvent (90%) il sagit dun adnocarcinome f. C - Lextension sanguine est rare en dehors des tumeurs msenchymateuses. D - Lhyperoestrognie est un facteur favorisant important. [149] :ACE Cest--dire les tumeurs drivant du tissu conjonctif. 11

[157] :DE Facteurs de risque du cancer du col - vie sexuelle prcoce, nombreux partenaires - mauvaise hygine gnitale - premire grossesse prcoce - nulliparit - haut niveau socioconomique - Lsions pr-cancreuses : dysplasie svre, dont la transformation maligne serait favorise par rherpes virus HSV 2 et HPV (human papilloma virus). [158] :C Il y a quatre stades dans la classification de Dukes qui est plus utilise que la classification TNM. Stade A - Limit la paroi colique sans atteinte de la sreuse. Stade B - Atteinte de la sreuse. Stade C - Ganglions rgionaux. Stade D - Mtastas. [159] :E La raret du cancer de lovaire na pas permis dtablir avec certitude des facteurs de risque. Pour certains : nulliparit, faible fcondit. [160] :C Du fait du drainage porte, du clon et de la frquence de ce cancer. [161] :DE Les antimtabolites comprennent trois groupes: 1 - Antifoliques : mthotrexate. 2 - Antipuriques : 6mercaptopurine, thioguanine, azathioprine. 3 - Antipyrimidiques: 5 FU,

acides prostatiques B - Calcitonine, ACE. C - Thyroglobuline. D-5 HIAA. [167] :ABDE Sans commentaire. [168] :ACE Le taux de rcepteurs permet de prvoir la sensibilit rhormonothrapie. Le dgr de diffrenciation est celui de Scarif et Bloom, not SBR I, Il ou III. SBRIII = trs peu diffrenci de mauvais pronostic. [169] :ABE D - Pige grossier: cest une anomalie bnigne, non une mastopathie. [170] :A Elle tmoigne de la compression du nerf rcurrent gauche, donc de lenvahissement mdiastinal, probablement par une adnopathie. [171] :C Orchidectomie par voie haute. Elle constitue un geste [165] diagnostique et thrapeutique. :BC (Mal pos, car le diagnostic de Lorchidectomie par voie scrotale est proscrire. sminome suppose que rorchidectomie a dj t faite). [172] :C Lorchidectomie est toujours Sans commentaire. faite par voie haute (inguinale) [173] afin de dgager le cordon trs :E haut. La radiothrapie est faite Sans commentaire. au niveau des aires ganglionnaires lombo aortiques, [174] :D iliaques primitives bilatrales, Drainage colique par le systme iliaques externes porte. Le grle, qui se draine homolatrales. Dose : 25 Gys. galement vers la veine porte, [166] est beaucoup plus rarement en :E cause que le clon. Le tableau classique du phochromocytome est celui des pousses hypertensives [175] :B paroxystiques, par dcharges Dose cumule limite : 250 de catcholamines. A - P.S.A. (antigne prostatique mg/m2. La blomycine est un radiomimtique. spcifique) ; phosphatases cytosine arabinoside. [162] :DE Le virus est retrouv avec une frquence trs leve au cours: - du lymphome de Burkitt africain (beaucoup moins au cours du lymphome de Burkitt des autres rgions) - du carcinome indiffrenci du cavum, trs frquent sur le pourtour mditrrannen et en Asie du Sud-Est. [163] :AB Sans commentaire : connaissance. [164] :DE Ce sont les poisons du fuseau qui empche la migration des chromosomes en mtaphase. Les poisons du fuseau comprennent 1 - Les alcalodes de la pervenche : vincristine (Oncovin), vinblastine (Velb), vindsine. 2 - Alcalodes de la podophylline : VP 16, VM 26. 12

[176] :C A - P.S.A. (antigne prostatique spcifique) non spcifique de cancer; phosphatases acides prostatiques, dont llvation est contemporaine des mtastases. B - ACE., non spcifique ; calcitonine. D-5 HIAA. E - Catcholamines. [177] :C Les histiocytofibromes malins reprsentent environ 10% des sarcomes des tissus mous. Dans tous les cas, le traitement initial est une xrse en bloc du compartiment cellulomusculaire atteint. [178] :ABC Sans commentaire. [179] :ACDE Lvolution peut tre rapide mais, typiquement, elle est lente. Jamais de mtastases. Lpithlioma baso-cellulaire pigment peut tre difficile diffrencier dun mlanome. [180] :DE La bta HCG est secrte par les choriocarcinomes, en premier lieu testicule, placenta. [181] :C Notamment: ototoxicit, lie la dose. [182] :ABC Sans commentaire. [183] :C 40% puis ladnocarcinome et lanaplasique, chacun environ 20%. [184] :B Par le systme porte.

:AC Dose [194] :BE La bta HCG est secrte par les choriocarcinomes quelle que soit leur localisation. [195] :BD [186] Les stades limites du cancer de :B En effet, la corde vocale est trs lendomtre sont classiquement traits par peu vascularise. Un cancer - curithrapie localis la corde ne donne - hysterctomie totale quexceptionnellement des - plus ou moins radiothrapie mtastases ganglionnaires. complmentaire sur les ganglions [187] pelviens. :BC [196] Le drainage lymphatique du :D systme digestif sousSans commentaire. diaphragmatique se fait par le canal thoracique auquel est associ le ganglion de Troisier. [197] :B Les cancers ORL sont souvent Connaissance. rvls par des mtastases [198] ganglionnaires mais celles-ci sont rarement sus-claviculaires : B Il sagit dun cancer laiss en isoles. place, traiter comme un stade 1 [188] du col. Donc, par curithrapi :BC utro-vaginale puis chirurgie. Sans commentaire. [199] [189] :B :D Trois drogues ont radicalement Lie la diffrence de lalcoolomodifi le pronostic des cancers tabagisme, chez lhomme et la femme. du testicule : blomycine, [200] vinblastine, cisplatinum. :ADE Actuellement, sont galement LACE est marqueur non utiliss, car trs efficaces : spcifique des cancers. La VP16, ifosfamide. positivit avant traitement et la [190] rgression aprs permettent de :AB correler le taux dACE la Lalcoolo-tabagisme est le tumeur, ainsi, B.C. sont faux facteur principal retrouv dans dans ce contexte. 90% des cas des cancers [201] buccopharyngs. :AB [191] Connaissance. :ABD [202] Sans commentaire. :BDE [192] Facteurs de risque :AE - rgime hyperlipidique, carn, Les mtastases osseuses ont pauvre en fibres pour origine principale : sein, - antcdents familiaux de cancer prostate, rein, bronches, colique pancras, thyrode. - antcdents personnels de [193] [185] :B La thymidine tritie est incorpore dans la cellule lors de la synthse de lADN donc en phase S. 13

cancer colique, polype, rectocolite hemorragique. [203] :A Connaissance. [204] :D A - Choricarcinome. B - Hpatocarcinome surtout. C - Non spcifique dun cancer ni de lsion cancreuse. E - Prostate mtastatique. [205] :E Sans commentaire. [206] :BE A C - Dorment des mtastases ganglionnaires. D - Mtastases hmatognes. E - Mtastases rgionales discutables quant au mcanisme (migration dans le LCR). [207] :CDE Sans commentaire. [208] :A B - Blomycine. C - Cyclophosphamide. D - Vincristine. E - Cispiatinum. [209] :B La biopsie ganglionnaire est contre-indique car elle peut induire une effraction capsulaire pouvant tre lorigine dune dissmination tumorale. Il faut pratiquer dans ce cas une carcinologique exploratrice avec examen extemporan. [210] :E Il sagit dune patiente ge stade IV; le traitement sera donc palliatif. On utilisera en premier lieu un traitement progestatif par actate de mdroxyprogestrone (Prodasone ou Farlutal).

Lhormonothrapie oestroprogestative est contreindique puisque le cancer de lendomtre est hormonodpendant. [211] :BC B - Il sagit dun dficit congnital en DNA rparase : des pithliomas baso et spinocellulaires ainsi que des mlanomes apparaissant ds lenfance sous leffet des radiations UV. C. Cette maladie ncessite une rectocolectomie prventive. [212] :C Sans commentaire. [213] :AB A - Est un signe radiologique de malignit. B - Est la 1re cause de calcification rnale en Europe (en pays dendmie, cest le kyste hydatique). Le kyste simple du rein est trs rarement calcifi. C D E - Sont des signes indirects du syndrome tumoral. [214] :BD La radiothrapie mdiastinale est utilise comme complment du traitement chimiothrapique mais nest presque jamais utilise seule car elle nest quexceptionnellement curative, malgr la grande radiosensibilit de cette tumeur. Lirradiation encphalique est prophylactique, vu lextrme frquence des mtastases crbrales. [215] :C Il sagit dun cancer pidermode, donc le traitement doit, si possible, tre chirurgical. Vu latteinte de lperon Iobaire, le meilleur traitement est la pneumonectomie, dautant que lexploration fonctionnelle respiratoire est normale.

[216] :A A - La mdiastinoscopie a comme but lvaluation mdiastinale, un envahissement contre- indiquant en principe la chirurgie. Elle est frquemment pratique dans le mme temps opratoire que la thoracotomie. Elle ne permet quune visualisation du mdiastin droit, la partie gauche lui chappant. Pour visualiser le mdiastin gauche, il faut pratiquer une mdiastinotomie. [217] :BD Ces deux localisations sont le sige damas lymphodes et donc, des siges frquents de lymphome malin. Les lymphomes crbraux se voient avec une frquence accrue lors du SIDA. [218] :C Il sagit dun cancer pidermode oprable, donc lintervention proposer est une lobectomie, qui laissera au patient un VEMS post-opratoire suffisant. La pneumonectomie nest pas ncessaire dans ce cas et laisserait un VEMS postopratoire limite. La radiothrapie et la chimiothrapie ne sont pas des thrapeutiques de premire intention, contrairement au cas du carcinome anaplasique petites cellules. [219] :C Cependant certaines tumeurs bnignes peuvent tre invasives localement (par exemple les fibromes dermodes de la paroi abdominale). [220] :B Le mlanome malin aux stades 1 et 2 est chirurgical. La chimiothrapie dans les stades 3 donne 10 20% de rponses compltes ou partielles. Il ny a 14

pas de chimiothrapie efficace sur le mlanome. [221] :D Evident. A,B,C,E sont audessus de toute thrapeutique chirurgicale curative. [222] :D Ou image de vertbre borgne qui signe la malignit. Classiquement le pdicule est respect dans le mylome, la diffrence des mtastases osseuses. A,B,C peuvent tmoigner dune pathologie maligne mais ne sont pas pathognomoniques. E ralise limage dun abcs des parties molles (ex. mal de Pott). [223] :ABCDE La dissmination lymphatique des cellules tumorales se draine dabord dans les relais ganglionnaires, mais peut atteindre le canal thoracique et par l, la circulation cave avec essaimage artriel. [224] Question annule. [225] :ABCD On peut galement rajouter comme argument en faveur de la malignit, lpaississement cutane en regard de la tumeur. [226] :ACD A noter que le prurit ne fait pas partie des signes daltration de ltat gnral. [227] :CDE Les circonstances de rvlation dun cancer du cavum sont - adnopathie cervicale,

surtout digastrique (ganglion de Kuttner) - signes rhinopharyngs : obstruction nasale, pistaxis - signes datteinte de loreille moyenne : hypoacousie, acouphnes, otalgies... Toute otite sreuse de ladulte doit faire rechercher un cancer du cavum - signes neurologiques : atteinte du V et du VI. [228] :B Sans commentaire. [229] :E Les rgimes riches en graisses ont t incrimin dans la gnse des cancers du sein et du clon. [230] : A B (C) D E Q C M discutable. A. Etat pr-pithliomateux (ou carcinome in situ) prcdant lapparition dun pithlioma spinocellulaire. B. Classique - Un polype adnomateux dcouvert lors dune coloscopie doit tre rsqu, la filiation polypecancer tant considre comme obligatoire par certains. C. Papillome cutan est un mauvais terme. On peut considrer: - Le papillome corn, qui correspond une kratose snile, et donc dans ce cas il faut le cocher. - Les papillomes viraux, qui correspondent des verrues vulgaires ou planes, qui ne dgnrent jamais. Donc rponse trs discutable D- Peut prcder lapparition de baso ou de spinocellulaire. E - Les tumeurs vsicales nont pas une bnignit ou une malignit tranche, cest souvent lvolution aprs traitement qui permet de le dire. [231] :ABE

mastite carcinomateuse (PeV 3). B - Correspond une tumeur inflammatoire souvent relie une adnopathie par une trane de lymphangite. PeV 1 est dfini par une croissance tumorale rapide. [239] :B B - Anisocaryose. C - Anisocytose. [240] [233] :E Le cancer mdullaire de la Question annule. thyrode est une tumeur du [234] systme APUD. Il peut tre :DE A- Classe la maladie en stade III. associ un phochromocytome, une B - Classe la maladie en stade hyperparathyrodie primaire, IV. C - Ne rentre pas dans les signes ou une maladie de Recklinghausen dans le cadre gnraux de la classification. dun syndrome. Cependant une cholestase doit faire rechercher une atteinte Il est dvelopp aux dpens des cellules C thyrodiennes hpatique du Hodgkin, ou des et scrte de la calcitonine. Il adnopathies comprimant le peut se rvler par une choldoque, ce qui modifie le diarrhe, des flushes, une stade. D E - Les signes rentrent dans la hypocalcmie (lie une hypercalcitonmie), des classification. variations tensionnelles. B - sont: Llevation de LACE a une - fivre prolonge sans foyer valeur diagnostique. La infectieux thyroglobuline slve dans les - sueurs nocturnes - amaigrissement> 10 % du poids cancers vsiculaires de la thyrode. du corps. [235] :AE [241] :D Evident. Il sagit du 1er diagnostic [236] voquer devant une :A condensation dune vertbre Les mtastases osseuses du chez un homme g. Les cancer du sein sont le plus souvent ostolytiques et sont soit autres causes frquentes de condensation vertbrale sont asymptomatiques soit rvles par des fractures pathologiques. la maladie de Paget osseuse, la maladie de Hodgkin, et [237] un degr moindre, la :C splnomgalie mylode et C - Lge, la localisation et les spondylodiscites. lhistologie sont en faveur dun [242] carcinome prostatique. :ABDE [238] A - Est directement li la :B lyse cellulaire, ainsi que E. A - Correspond la classique Les 5 cancers les plus ostophiles sont : sein, prostate, thyrode, rein, bronches. [232] :A Le fait quil sagisse dun adnocarcinome limine le mlanome et lamygdale (frquemment il sagit dun lymphome). Parmi les 3 autres, le plus frquent et le plus ostophile est le cancer du sein. 15

c - Cette lyse cellulaire peut tre responsable dune insuffisance rnale aigu, do limportance de lhyperhydratation prchimiothrapique. D - Il existe une hypocalcmie en rapport avec Ihyperphosphormie lie la lyse tumorale. [243] :CE Sans commentaire. [244] :E Evident, il faut rechercher sur ce terrain un cancer des voies aro-digestives suprieures. [245] :C A - Est un aspect trs vocateur de mylome mais pas absolument spcifique. B D - Ppeuvent se voir lors des gammapathies monoclonales bnignes. E - Ne tmoignent que de Ihyperimmunoglobulinmie (la VS est normale dans les mylomes chanes lgres, non scrtants et cryoglobuline) C - Seul ce critre permet de poser le diagnostic de mylome : plasmocytes dystrophiques nombreux (> 15 %) sur le mylogramme. [246] :B Cancer trs ostophile, et le plus frquent chez la femme. [247] Question annule. [248] :AC Sans commentaire. [249] :ABE Sans commentaire. [250] :A Sans commentaire.

[251] Question annule. [252] :BE Sans commentaire. [253] : Question annule. [254] :B Evident. Le basocellulaire a une malignit purement locale. [255] :D Il sagit dune urgence cancrologique. La thrapeutique instituer est une radiothrapie dcompressive associe un traitement anti-oedemateux par corticothrapie gnrale. [256] :ACE Evident. [257] :BC Le mylome nest pas responsable dune hyperglycmie mais dune hyperlipmie, peuttre en rapport avec une activit antilipoprotine de limmunoglobuline monoclonale. [258] :D Le chylothorax survient lors de toute pathologie compressive lymphatique notamment les processus malins. On observe galement des chylothorax par traumatisme du canal thoracique. [259] :B La dgnrescence est quasi obligatoire dans cette maladie, imposant une colectomie totale. La lentiginose de Peutz Peghers ne dgnre quexeptionnellement, tout comme la ploypose juvnile. [260] :B Le cancer du sein ralise frquemment des images mixtes. [261] 16

:B Plus exactement, la rgression est partielle quand plus de 50 % de la masse tumorale a disparu. [262] Question annule. [263] :ABCDE Tous ces cancers peuvent donner des mtastases osseuses. Les cinq cancers les plus ostophiles sont : sein, prostate, thyrode, rein, bronches. [264] :ABC A et C - Sont lis au virus Epstein Barr. A est - Frquent surtout en Chine du Sud et au Maghreb. C est - Frquent en Afrique Centrale. B - Est li aux infections cervicales par Papilloma virus (HPV) dont certains types sont oncognes. [265] Question annule. [266] :AC A - Est la consquence de nombreuses chimiothrapies, mais rAdriamycine est particulirement alopciante. On peut essayer de limiter cet effet secondaire par le port de casques rfrigrants en cours de traitement. C - li existe une toxicit cumulative de lAdriamycine apparaissant au del de la dose cumule de 550 mglm2. D - Est une complication des alcalodes de la pervenche (Vinblastine, Vinscritine). E - Complique les traitements par Busulfan, Mthotrexate et Blomycine. [267]

cm marge anale). C - Idiot : tumeur rectale, non colique. E - Non curateur. [274] :C C - Le seul examen pouvant donner une histologie, de plus le plus sensible. A B - Peut tre associ, moins sensible et pas dhistologie. D E - Aucun rapport. [275] :BCDE A - Non peut donner une atteinte rcurentielle gauche et non droite. B C D E - Evident. [276] :BCDE A - Image classiquement non maligne (macro calcifications). B - Oui, effet oedme non visible la mammographie. C - Envahissement cutan. D E - Classiques. [277] :ABCD Connaissance. E - Polypes utrins et non du col. [278] :CD Connaissance. A - Peut se discuter (taux de rponse trs faible). B E - Aucune rponse connue. [279] :BCD (Score de Durie-Salmon [271] connatre). :D D - Par action sur la thymidihate [280] :ABCDE synthtase A - Oui, cest son mode daction. Connaissances. B, C, D, E - Connaissance. [272] :C C - Connaissance. [281] :ACE [273] Connaissance. :D D - Le traitement curateur dune B - Non par dfinition. D - Jamais, cest une tumeur moins de 8 cm de la classification initiale de la marge anale ne peut tre quune intervention chirurgicale maladie. [282] avec amputation abdomino:ABD prinale. A - Ne se voit pas dans le cas A, B - Impossible (tumeur 2 :BD A - A une toxicit cardiaque (il sagit dune anthracycline). C - A une toxicit surtout muqueuse et digestive (colites ulcreuses). E - Donne principalement des ractions allergiques, une atteinte pancratique. [268] :ADE Ces complications, classiques et graves, peuvent tre limites par le traitement prradiothrapique de toute infection dentaire et le port de gouttires fluores. [269] :B A - Intervention classique. C D E - Drivations laissant la tumeur en place. B - La duodnectomie est indispensable en cas de chirurgie carcinologique. [270] :D A - Aucune spcificit. B - Cancer de lovaire. E - Cancer du sein. C - Tumeurs hpatiques et germinales. D - Le plus spcifique voquant une tumeur digestive quand il est trs lev, trs vocateur dadnocarcinome pancratique. 17

dun kyste bnin, toujours bien limit. B - Effet oedme. C - A linverse de leur prsence laurait fait voquer. D - Effet oedme ou infiltration. E - Na aucune valeur dorientation. [283] :B Peut faire la part entre thrombus thrombotique et thrombus noplasique ce que ne fait pas le scanner, lchographie ni la cavographie. D - Mauvais examen pour le diagnostic de thrombose. [284] :D Il est impratif de ne pas aborder directement le testicule en cas de suspicion de cancer. Seule lhistologie donnera le diagnostic. [285] :C Connaissance : le mlanome malin est la tumeur cutane la plus mtastasiante. D E - Donnent trs rarement des mtastases (carcinome localis aux cordes vocales) voire jamais (glioblastome). [286] :B Connaissance, peut tre associ lendoxan ou ladriamycine. [287] :E Connaissance, si mtastase non ganglionnaire mais dorgane = D2. [288] :E E - Mme au stade mtastatique la chimiothrapie dans le cancer rnal est quasiment inefficace. Sorienter plutt vers linterleukine 2. [289]

[300] :D Cest une tumeur excessivement chimio sensible. Sil persiste des masses aprs un premier traitement chimiothrapique, en faire lexrse pour vrifier labsence de tumeur viable. Sil existe encore de la tumeur active alors reprendre un traitement. [291] Sinon surveillance simple. :D Lhmaturie terminale signe une [301] :B pathologie vsicale. Connaissance (os et moelle = A B C E - Signes cliniques ou biologiques pouvant voquer un neuroblastome si tumeur solide de lenfant). cancer du rein. [292] :C [302] :AC Connaissance. B - Faux, moins frquent que [293] pour les tumeurs du quadrant :CE interne. Connaissance. E - Faux chez les femmes non [294] mnauposes. :ABCDE D - Faux ce nest pas un signe Sans commentaire. inflammatoire. [295] [303] :B :AE Connaissance. Connaissance. Les 2 tumeurs MX et non MO car il ny a pas malignes les plus hormonoeu de bilan la recherche de sensibles sont celles du sein et mtastases. de la prostate. [296] [304] :A :AD Connaissance : devant des Connaissance. mtastases osseuses rechercher une tumeur du sein, [305] :AC rein, thyrode, prostate en Sur le terrain premier, mais ce sont des Sujet jeune, donc penser un adnocarcinomes. Iymphome ou une tumeur Les tumeurs bronchiques sont thyrodienne. les premiers cancers [306] pidermodes donnant des :AD mtastases osseuses. Connaissance. [297] [307] :C :ABCD Connaissance. Lyse tumorale = libration [298] dlments intra cellulaires (K+, :E phospore) + hyperuricmie. Connaissance. Risques majeurs = anurie etldonc [299] hyper kalimie. :D [308] Connaissance. :A Car tumeur infiltrante donc nphrectomie indispensable (donc pas B-C). D E - Non car N- M-. [290] :B Cest une tumeur oprable et seule la chirurgie est un traitement curateur du cancer du rein. 18

:E Le CA 15.3 est le marqueur du cancer du sein, FACE est beaucoup moins sensible et spcifique. [309] :ABC (D et E ne saccompagnent pas de dysplasies pithhales, ne dgnrent donc pas). [310] :BDE Dfinition mme du syndrome de Pancoast-Tobias. [311] :BD Cest une homonothrapie donne rarement demble classiquement. Inhibe la synthse dhomones (andrognes ou oestrognes), par feed-back ngatif. [312] :ADE Connaissance. B - Cest linverse. C - Cest linverse. [313] :ABD C E - Pas ncessaire. D - Rythme suffisant car la patiente na pas apparemment de facteur de risque particulier donc surveillance classique. [314] :BE Si femme non mnaupose et ganglions histologiquement envahis, la chimiothrapie adjuvante augmente la survie, quel que soit le score de Scarif-Bloom. [315] :AE Connaissance. [316] :ADE (Tachycardie du fait de la dshydratation). [317] :BCDE On naffirme la malignit

D E - Ne sont pas des lsions pr-cancreuses. A - Favorise rapparition de carcinome spino cellulaire. C - Non, mais peut dgnrer. En ralit statistiquement exceptionnel. [327] :BCE A - On peut obtenir une rmission complte mais jamais de gurison (rechute invitable). D Seule rallogreffe de moelle permet actuellement de gurir la LMC. [328] :B Connaissance. [329] :CD Connaissance. [330] :ABD D - Du fait de Ihyperoestrognie associe aux dysovulations prolonges. [331] :C Pour pratiquer une exrse maximale, tablir le stade, donner Ihistologie. [332] :B Le syndrome inflammatoire est exceptionnel dans les autres cancers thyrodiens et voque fortement le diagnostic surtout si [324] le patient est g (type :AD histologique rarissime chez le Connaissance. E - Pas dtudes scientifiques le sujet jeune). [333] prouvant, bien que les :B radiations soit un carcinogne Cest la mammographie qui est la connu. plus sensible. B - Non. C - Non. [325] [334] :A :ACE Le dosage du CA 15.3 est aussi Connaissance, cest le marqueur du cancer de lovaire. trs utile pour la survie de la [335] patiente et actuellement est :C prfr lACE. Evident, le pronostic dpend [326] essentiellement du stade. :B Au sens strict du terme, seule B [336] :C est juste. quen ayant une histologie. [318] :D Connaissance. Ladnocarcinome est une tumeur du 1/3 infrieur (30 %) et de type cylindrique glandulaire, comme ceux de lestomac. [319] :D Une tumeur bnigne ne mtastase jamais. [320] :E Diagnostiquera les micromtastases grce ltude histologique. [321] :B Connaissance. [322] :C La tumeur est diagnostique lors dun examen systmatique devant une augmentation de volume de labdomen. Dans les 2 cas la laparotomie suit et fera le diagnostic. [323] :E Non le sige est essentiellement sur les zones exposes au soleil, principalement la face. 19

Une lvation < 3 fois normale peut se voir dans les ascites cirrhotiques mais jamais une telle valeur. [337] :C (PEV1) connaissance. [338] :D Connaissance : inoprable car atteinte du 1/3 infrieur du vagin ou atteinte de la paroi. [339] :C A - Non T3 si suprieur 5 cm B - Non atteinte du muscle pectoral D - Non Mo = absence de mtastase E - Non Mx = pas de condition minimale requise pour savoir si il y a des mtastases. [340] :ABCD Connaissance. [341] :ABE C - Non, plutt des adnocarcinomes D - Non [342] :AC (Tumeurs embryonnaires et tumeurs hpatiques malignes primitives ou secondaires). [343] :ACE B - Non le frottis fait le diagnostic de malignit mais pas de cancer invasif, il faut une biopsie pour faire la preuve de linvasion. D - Non stade Il. [344] :BCD Lirradiation nest indique que quand il y a une extension dpassant la paroi colique. Pas dans les stades A et B de Dukes.

Une radiothrapie doit tre associe, survie 40 % 3 ans. [353] :B Sur lge, le type histologique, la localisation ganglionnaire. [354] :B Il existe une atteinte sus et sousdiaphragmatique (splnomgalie et ganglions cervicaux et mdiastinaux) ainsi que des Pas de rponse. signes gnraux (sueurs et QCM sans rponse, litem D serait le plus acceptable mais si temprature 38,2). la fraction djection tait infrieure 50 %. Dans ce cas [355] il ne faudrait pas faire dinjection : A C E de doxorubicine. Les adnocarcinomes se [348] dveloppent partir dlments :C glandulaires. Problme mcanique simple. [356] [349] :B :A Connaissance. Lhormothrapie par [357] antioestrognes augmente la :C mdiane de survie des femmes Cest la priode ou le risque de mnauposes avec des leucmie secondaire est tumeurs mammaires, ganglions maximale. envahis et rcepteurs A - Non, aucun rapport. hormonaux positifs. Cest le B - Non, le risque diminue avec le traitement de choix. temps, il nest donc pas major [350] 5 ans. :C E - Non, la radiothrapie tait Reprsente environ 10 % des abdominale haute. tumeurs thyrodiennes, forme D - Non, pas major 5 ans. familiale frquente (50 %) Complication du MOPP. scrtion particulire de Apparat ds le dbut de la thyrocalctonine chimiothrapie. Doit faire rechercher dautres [358] tumeurs endocines :ABC (phochromocytome, D E - Ne sont pas des facteurs adnomes parathyrodiens) favorisants connus. La diarrhe motrice et les flushs B - Penser au lymphome de sont caractristiques du CMT Burkitt. (substances neuro endocrines [359] scrtes probablement en :C cause). Connaissances. [351] [360] :E :D Connaissance. Connaissances. La coelioscopie [352] a un intert pour les tumeurs :E ovariennes. Evident : tumeur de pronostic [361] redoutable fort potentiel de :C mtastase le long du nvraxe. Connaissances. [345] :A Evident, cest lexamen la plus simple et le plus fiable. [346] :C D - La mlanose de Dubreuilh nest pas hriditaire A B E - Non, vident. [347] 20

[362] :E Connaissances. [363] :E D - Los est la structure qui absorbe le plus dans lorganisme quel que soit le type de rayonnement. A B C E - Raisons pour lesquelles cette technique dirradiation a t dveloppe. [364] :D La radiographie pulmonaire est presque toujours parlante, par contre elle ne dpiste que 15 % des tumeurs pulmonaires asymptomatiques. [365] :ACE B E - Aucun rapport. A C D - Peuvent permettre de dfinir le temps de doublement tumoral. [366] :ABE C - Cancers coliques. D - Lymphome (classification de Lukes et de Collins). [367] :BD Connaissances. [368] :AB A - Dans toutes les tumeurs thyrodiennes. B - Thyrocalcitonine marqueurs spcifiques du CMV. [369] :ABCDE Connaissances. [370] :ABCDE Raisons essentielles de rexistence de la classification TNM. [371] :AD B - Non, 10%. C - Non, voque plutt une

thyrodite ou une hmorragie intra-kystique. E - Non. [372] :ABE C - Non, cest un cancer hormono-rsistant. D - Non, pic vers 40 ans. [373] :AD B - Non, cest une chirurgie curative. C - Non, car dgnre exceptionnellement (plutt en tumeur sarcomateuse). E - Ne dgnre jamais. [374] :ABC Connaissances. Devant une mtastase osseuse, penser aussi aux adnocarcinomes mammaires et rnaux mais aussi bronchiques. [375] :AB Connaissances. [376] :CD Connaissance. [377] :BC Sans commentaire. [378] :E E - Examen de premire intention pour les pathologies ovariennes, excellente sensibilit. [379] :A Connaissances. [380] :E E - Le caractre mtastatique affine la malignit. [381] :D Connaissances. [382] :D Connaissances. Cest encore actuellement le facteur pronostic majeur du cancer du sein. La prsence dun

envahissement ganglionnaire chez la femme de moins de 50 ans impose une chimiothrapie adjuvante. Chez la femme postmnaupose avec des Rh+, elle doit faire proposer une hormonothrapie. [383] :AB In situ = dans la muqueuse ne dpassant pas la membrane basale. [384] :AB Connaissances. [385] :B Connaissance. [386] :D Connaissance. [387] :B Connaissance. [388] :AE B, D - Sont des Adnocarcinomes. C - Non, les aires inguinales ne sont pas des relais ganglionnaires satellites du col utrin. [389] :C Si lon traite par radiothrapie, une curiethrapie interstitielle doit tre pratique. Mais on nest pas oblig de pratiquer en 2 sances ou associe une hyperthermie interstitielle. [390] :AD Connaissance. [391] :CD Sont aussi considrs comme facteurs favorisants les hyperplasies muqueuses, les amines aromatiques, le caf, la saccharine et les mtabolites du tryptophane. [392] :AD Connaissance. 21

[393] :B Par le systme portaI. [394] :D Une mtastase hpatique isole et oprable doit tre retire. [395] :DE D - Oprabilit, le patient doit tolrer la lobectomie voire la pneumonectomie. E - Ne pas oprer un cancer mtastatique: illogique. [396] :ABCDE A - Tous les adnocarcinomes. B - Les tumeurs embryonnaires. C - Le mylome multiple. D - Ladno-carcinome mammaire. E - Les tumeurs malignes hpatiques et les tumeurs embryonnaires. [397] Sans commentaire. [398] :A A - Car seuls les lymphocytes T ont un intrt dans lefficacit de la vaccination antigrippale mais toutes les drogues chimiothrapiques naltrent pas la fonction du lymphocyte T (les drogues doivent tre lymphotoxiques, exemple : corticodes, endoxan). [399] :D Connaissances. [400] :C A B D - Adnocarcinomes E - Adnocarcinome trs particulier. [401] :D Voir dans la question le terme lymphoedme plutt que

mobile. a : non suspect b : suspect - N2 : ganglion homolatral fix. - N3 : ganglion sus ou retro claviculaire homolatral, ou oedme du bras. [2] :BE Voir les facteurs de risques de cancer du sein. [3] :ABD Plus de trois ganglions envahis est considr comme de mauvais pronostic - La classification histopronostique de Scarif et Bloom comporte 3 grades: I: Bien diffrenci. Il: Moyennement diffrenci. III : Indiffrenci, de mauvais pronostic. Labsence de rcepteurs hormonaux rend peu probable la rponse lhormonothrapie. Autres facteurs de mauvais pronostics - T> 5 cm - sein inflammatoire - mtastase. [4] :E Lirradiation simpose aprs chirurgie car elle assure un meilleur contrle loco-rgional que la chirurgie seule (rcidives locales moins nombreuses). Les ganglions tant envahis, la radiothrapie devra concerner, [410] outre la paroi thoracique :BCD rgionale du sein, les aires Connaissances. ganglionnaires axillaires, sus[411] claviculaires et mammaires :B Connaissance, mais lextension internes homolatrales. La chimiothrapie vise traiter ne doit pas atteindre le 1/3 les mtastases infracliniques infrieur car dans ce cas cest probables dans ce contexte (N+, un T2b. (Classification TNM). SBR III). [1] [5] :A :B Classification TNM - Ti : <2cm, T2 :2 5cm, T3 :5- Sil tait lev initialement, surtout. 10cm, T4 : >10cm ou [6] envahissement cutan. - NO: pas de ganglion palpable. : C Masse battante, soufflante, - Ni : ganglion homolatral lymphadnectomie probablement? C - Car laisse la veine axillaire en place, diminution nette du risque de lymphoedme. [402] :B B - Peut se voir. D - Plus rare. E - Plutt la commissure labiale. [403] :ABE C - Carcinomes pidermodes. D - Tumeurs embryonnaires. [404] :ABDE Connaissances. [405] :ABDE La prvention secondaire consiste dceler et traiter les lsions pr-cancreuses. C - Plutt prvention primaire. [406] :ABC Connaissances. [407] :BCE Connaissances. [408] :BE A C D - Ne scrtent pas dACE, plutt rserv aux adnocarcinomes. [409] :ABD Connaissances. 22

expansive, para ombilicale = anvrisme de laorte abdominale. D - Non, car la masse est expansive. A - Pige grossier. [7] :B Examen rapide, sensible, permettant dapprcier la thrombose associe. [8] :B Na pas dintrt, car cliniquement il nexiste aucune anomalie. [9] :B Par rupture danvrisme. Lembolie artrielle est galement redoutable. La thrombose est quasi toujours associe. [10] :B Dindication formelle. La rupture menace en permanence. [11] :CDE La stase salivaire et la dysphagie voquent une obstruction pharynge, qui, sur ce terrain alcoolotabagique fait penser un cancer des voies arodigestives suprieures. Limmobilit larynge est fortement suspecte denvahissement noplasique dans ce contexte. [12] :C La dysphagie sans trouble respiratoire, avec stase salivaire, et avec une adnopathie cervicale voquent une origine basse, hypopharynge (sinus piriforme). [13] :AC Laltration de ltat gnral peut-tre une contre-

vise obtenir la strilisation tumorale. Le vagin est irradi pour diminuer le taux de rcidives son niveau. La colpohystrectomie a lieu 6 semaines plus tard. Elle sera suivie de radiothrapie externe en cas denvahissement ganglionnaire histologique. [18] :B Le cancer du col utrin est une maladie volution principalement loco-rgionale. Les mtastases sont rares et tardives (en dehors des mtastases ganglionnaires pelviennes). La rcidive survient souvent sur cicatrice vaginale de lintervention chirurgicale. [19] :E Lge, la clinique, la mammographie sont fortement vocateurs, ncessitant un bilan la recherche du cancer avant tout. [20] :B Seule lhistologie est affirmative, sur la tumeur primitive. [21] :B [16] Valable pour toute tumeur :BCE maligne. Les calcifications se Le carcinome pidermode du col na pas de marqueur connu. voient dans les tumeurs bnignes Le bilan systmatique pour tout (macrocalcifications), les adnopathies mtastatiques sont stade comprend typiquement petites, dures, - lymphographie indolores. - UIV [22] - cystoscopie. :CE LUIV recherche une Les rcepteurs ont un intrt compression urtrale et son pronostique et thrapeutique retentissement sur le haut (sensibilit lhormonothrapie). appareil La lymphographie recherche un Les frottis seraient raliss, mais titre systmatique, pour le envahissement ganglionnaire pelvien dont le premier relai est dpistage du cancer du col utrin, sans rapport avec iliaque externe (ganglion de lextension de la tumeur du sein. Levoeuf et Godart). [23] [17] :B :C Voir la classification TNM. Cest le traitement classique. T2 : tumeur entre 2 et 5 cm. La curicthrapie utrovaginale indication lanesthsie gnrale. La prparation la chirurgie ncessite la renutrition du malade. Lexistence dune mtastase oriente le traitement vers une attitude palliative. Le contrle local na ici plus dintrt. La chirurgie associe une laryngectomie totale et une hypopharyngectomie unilatrale (dans les tumeurs classes T3). Lvidement ganglionnaire est bilatral. La radiothrapie est toujours associe, ncessitant des doses de lordre de 65 gys. [14] :B La certitude ne peut-tre quhistologique (biopsie). [15] :BDE Lexamen doit tre fait sous anesthsie gnrale - pour obtenir une bonne dcontractation - pour faciliter lexamen par plusieurs mdecins. Ltat de la cloison rectovaginale est apprcie par le toucher bimanuel vaginal et rectal. 23

Ni a : car on palpe des adnopathies, mais leur aspect clinique est bnin. [24] :D La tumorectomie est gnralement pratique pour les tumeurs de moins de 3 cm. Le curage axillaire est systmatique. La radiothrapie concerne le sein et la paroi thoracique sous mammaire systmatiquement si on trouve un envahissement ganglionnaire histologique, il faut irradier galement : aires ganglionnaires axillaires, susclaviculaires, mammaire interne homolatrale. [25] :BCDE Le cancer du sein est trs ostophile. Les mtastases hpatiques et thoraciques sont galement frquentes. LACE a un intrt dans la surveillance postthrapeutique. [26] :D Les signes inflammatoires tmoignent dune volutivit importante, et impose la chimiothrapie premire, avant toute chirurgie. [27] :BE Les chimiothrapies les plus utilises dans le cancer du sein sont - cyclophosphamide, adriamycine, 5 fluoro-uracile, mthotrexate. [28] :C La chirurgie et la radiothrapie sont systmatiques. Dans ce cas, il faut oprer ds que les signes inflammatoires ont disparu. Elle associera mammectomie et curage

:C Du fait de la barrire hmatoencphalique. Les patients en rmission complte aprs la chimiothrapie peuvent bnficier dune radiothrapie prophylactique sur fencphale (30 Gys en 10 sances). [35] :D Le taux de survie 2 ans est de 10 20 % dans les formes localises, la plus faible parmi les cancers bronchiques, et ce, malgr la chimiosensibilit et la radiosensibilit. [36] :E Les formes dissmines ont une mdiane de survie de huit mois environ. [37] :Ac Les facteurs de risque entrent tous dans le cadre des hyperoestrognies relatives ou absolues B - Est faux : ce sont les mastopathies bnignes qui sont un facteur de risque. [38] :B Ti : infrieur 2 cm. T2 : 2 5 cm. T3 : plus de 5 cm. T4 : extension cutane ou de la paroi thoracique, (quelle que soit la taille). Ni : car cest un ganglion axillaire homolatral. Ni a : car il nest pas suspect denvahissement (peut-tre d une lsion, mme minime du membre suprieur droit, ou tre simplement ractionnel, sans cellules noplasiques). [39] :D [33] A - Peu sensible. :A B E - Ne font quorienter le Justifie une scintigraphie diagnostic. osseuse. Les mtastases crbrales sont c - Intrt dans la surveillance. galement frquentes, justifiant Non spcifique du cancer du sein. Doit tre dos avant le un scanner crbral lors du traitement, puis pendant et aprs bilan dextension. sil tait lev initialement. [34] axillaire homolatral. La radiothrapie suit les modalits habituelles. [29] :C Lassociation radio chirurgicale assure un bon contrle locorgional. Le cancer du sein doit tre considr comme une maladie gnrale, tant donn la frquence des micromtastases au moment du diagnostic. Dans le cas prsent, le tableau initial rend trs probable lexistence de micromtastases initiales. [30] :E Na rien voir. Il se voit dans le cancer de lapex, dans le cadre dun syndrome de Pancoast Tobias: - lyse de la 1re cte - nvralgie C8 Dl - claude Bernard Horner. Lenvahissement mdiastinal est trs frquent au cours du cancer anaplasique petites cellules. [31] :A Evident. Le syndrome cave suprieur est une indication du traitement durgence rpondant parfaitement la chimiothrapie avec corticothrapie. [32] :B Inutile, car parfaitement inexistant au niveau mdiastinal. A C D - Sont systmatiques. E - Permettra de voir limmobilit de la corde vocale (par paralysie rcurrentielle) 24

D - Est le seul examen permettant un diagnostic formel, dhistologie prcise. [40] :B Cest le traitement classique des formes limites non centrales. Le curage axillaire homolatral permet dapprcier lextension ganglionnaire, conditionnant la suite du traitement. Un curage limit entrane peu de risque de lymphoedme du bras. Lirradiation est systmatique aprs chirurgie. Elle entrane un meilleur contrle locorgional donc moins de rcidives, bien que namliorant pas la survie. (Si les ganglions sont indemnes, dans un stade limit, lirradiation comprend le sein et la paroi thoracique. En cas denvahissement ganglionnaire, on irradie en plus les aires ganglionnaires, axillaires, sus-claviculaires et mammaires internes homolatrales). [41] :D D - Est admis par tous, bien que discut en fonction du nombre de ganglions atteints. A - Discutable car les avis divergent amplement. c - Prescription de tamoxifene. cependant, la chimiothrapie du cancer du sein est extrmement controverse dans ses indications. Dans les stades localiss (Ti T2), lindication de chimiothrapie dpend - du grade histopronostic de Scarif et Bloom (grade III?) - du nombre de ganglions envahis (suprieur 3 ?). [42] :E

T4 : envahissement cutan ou de la paroi thoracique (sauf le grand pectoral et son aponvrose) quelle que soit la taille de la tumeur. N3 : adnopathie sus ou rtroclaviculaire, ou oedme du bras. La dtermination est clinique (non histologique). [43] :DE A - Concerne le bilan prthrapeutique si une chimiothrapie comprenant des anthracyclines est entreprise (mesure du coefficient djection systolique). Elle est parfois remplace par une ventriculographie isotopique voire, plus rcemment par la biopsie endomyocardique. C - Une radiographie thoracique face et profil est suffisante. B - En cas de signe dappel. D E - Systmatiquement, recherche de mtastases infracliniques, une scintigraphie positive sera complte par des radiographies localises. [44] :BCE A - Surtout avec la Vincristine. B - Adriamycine - Endoxan. C - Toute chimiothrapie. D - Cisplatinum E - Adriamycine Endoxan. Ne pas oublier le risque de cystite hmorragique avec le cyclophosphamide, et la cardiotoxicit de ladriamycine. [45] :BCE B - Le cancer du sein est rput hormonosensible. Labsence de rcepteur privant de lintrt de lhormonothrapie. C - Classification histopronostique de Scarif et Bloom. Le grade III (not SBR III) correspondant un type indiffrenci de mauvais

tratomateux pouvant tre dissoci E - Remplace ou associe au scanner abdominal recherchant adnopathies rtropritonales et mtastases viscrales. Le bilan est complt par une UIV. [48] :C Systmatique et immdiate devant toute tumfaction testiculaire. Seule la voie haute, cest dire inguinale doit tre utilise permettant la section haute du cordon, et le respect du scrotum. La biopsie transcrotale est proscrire, du fait du risque de greffe tumorale scrotale de mauvais pronostic. [49] :BD Ce sont les 2 risques majeurs du cisplatinum. La surdit est de perception, fonction de la dose cumule. Le risque dinsuffisance rnale doit faire pratiquer, pendant ladministration du cisplatinum, une diurse force par perfusion de srum glucos, Lasilix et Mannitol. [50] :C [47] 10 jours correspondent :ABDE grossirement au moment o A - Systmatique dans le bilan dextension (de plus, il existe une laplasie mdullaire ventuelle est la plus importante (Nadir). dyspne !). Certains prfrent actuellement le scanner Cette aplasie ncessiterait la thoracique permettant de dceler mise en chambre strile, lantibiothrapie des petites mtastases, majeure, parfois des notamment des culs-de-sac transfusions de leucocytes. pleuraux, difficilement Bien sr, les prlvements visualisables sur une bactriologiques compltent radiographie le bilan. standard. La NFS permet de distinguer B - Scrte par les choriocarcinomes, voqus ici en 2 groupes de malades, selon laplasie ou non, distinction raison de la gyncomastie. fondamentale pour le C - Sans intrt. D - Dont laugmentation traduirait traitement. [51] lexistence dun contingent pronostic. Les critres sont cytologiques. SBR I : bien diffrenci ; SBR li: moyennement diffrenci E - Mauvais pronostic car: dbut de dissmination, avec risque accru de micromtastases au moment du diagnostic ; de plus, le curage ganglionnaire ne concerne pas les ganglions susclaviculaires. A - Est au contraire de meilleur pronostic quune tumeur centrale ou des quadrants internes qui envahissent plus rapidement le mdiastin. [46] :E La palpation dune masse testiculaire chez lhomme jeune, doit faire penser au cancer du testicule. La gyncomastie traduit une scrtion dHCG, donc une tumeur non sminomateuse (qui inclut les tumeurs ayant un contingent sminomateux et un autre contingent) ; ici il sagit dun choriocarcinome. La masse abdominale fait suspecter une atteinte ganglionnaire, qui gauche est le plus souvent lombo aortique prrnale. La dyspne deffort voque des mtastases pulmonaires. 25

:E Classification de Whitemore - stade A - cancer occulte, dcouvert sur pice dadenomectomie - stade B 1 - nodule limit lintrieur de la glande touchant 1 seul lobe et/ou taille < 1,5 cm B2 - Idem, touchant 2 lobes et/ou> 1,5 cm - stade C - envahissement locorgional : pelvis, ganglions pelviens - stade D - mtastase Laugmentation des phosphatases acides prostatiques est contemporaine des mtastases osseuses. [52] :ABCDE La rponse E est mettre entre parenthse. Le distilbne, la dose de 2-3 mg/jour est le plus utilis. Cependant, la toxicit, notamment cardiovasculaire, avec risque de thrombose est un facteur limitant. Son action est constante sur les symptmes urinaires, mais elle namliore pas la survie. Son intrt est donc palliatif. Les antiandrognes (actate de cyprotrone-flutamide) sont moins toxiques mais moins efficaces que le DES. Les analogues de la LH-RH donnent actuellement des rsultats excellents, de plus en plus utilis en premire intention avant le distilbne. Les progestatifs sont parfois utiliss en dernire intention, peu efficaces, ils ont un effet de brve dure. [53] :D Cependant, il existe terme un chappement au traitement qui ncessitera une autre hormonothrapie, dont lefficacit sera brve. [54]

:ABC Le dosage des phosphatases acides prostatiques permet de vrifier lvolutivit mtastatique. Loestrognothrapie diminue le taux de scrtion de la LH hypophysaire par rtro-controle ngatif et diminue la testostrone libre (celle qui est active). En fait la surveillance est surtout clinique, vrifiant lamendement des symptmes et la tolrance cardiovasculaire. [55] :C Le mdullogramme est un examen cytologique. La biopsie du ganglion est indispensable pour connatre larchitecture du tissu. Les autres examens sont videmment injustifis ce stade dtablissement du diagnostic. [56] :A En fait, elle tend tre remplace par le scanner abdominal. Le bilan, actuellement, comprend - examen clinique - radiographie thoracique - scanner abdominal et thoracique - NFS avec plaquettes - VS - lectrophorse des protides - fibrinmie - dosage des phosphatases alcalines - transaminases bilirubine - gamma GT. Tous ces examens sont systmatiques. Ponction biopsie osseuse en cas de signes gnraux (fivre, sueurs, amaigrissement) dans les stades III et IV. Les autres examens seront pratiqus en cas de signes dappels. [57] :B Il existe une atteinte ganglionnaire mdiastinale et sus-claviculaire : ce sont deux territoires non contigus du mme ct du diaphragme = stade Il. 26

A = absence dvolutivit clinique (ni fivre, ni sueur, ni amaigrissement) a = absence dvolutivit biologique (VS<40). [58] :ABE La rponse E est mettre entre parenthse. Par ailleurs, hypoplasie mdullaire (surveillance hebdomadaire de la NFS) risque de strilit par toxicit gonadique enfin, risque leucmigne. Lalopcie est inconstante et transitoire. [59] :B Lirradiation en mantelet est ralise par un faisceau prenant les ganglions cervicaux, susclaviculaires, axillaires, mdiastinaux, en protgeant le larynx et une partie des poumons. Pendant lirradiation (qui se fait en talement classique et < 5 x 2 grays par semaine). La surveillance de la NFS doit tre rgulire tant donn lirradiation dune grande quantit de moelle hmatopotique. Risques tardifs : asialie, fibrose des apex pulmonaires, pricardite, hypothyrodie, caries, insuffisance coronaire distance. [60] :D Les stades I et Il ont une survie 5 ans de 90 %. Facteurs de bon pronostic de stade l-II - coupl VS/signes gnraux favorables ; cest-dire A et Vs < 50 ou B et VS <30 A et VS <50 ou B et VS < 30 - stade Il avec seulement 2 aires ganglionnaires atteintes, sans atteinte massive du mdiastin - la rponse la

chimiothrapie qui doit tre complte (au mieux ds la premire cure). [61] :ABcD complications de la chimiothrapie (MOPP) - prcoces: hypoplasie mdullaire, nausesvomissements, polynvrite, alopcie - tardives : leucmies aigus, strilit, limmunodpression est lente rgresser (do le risque de zona). complications de la radiothrapie (en Mantelet) - prcoce : asialie, dysphagie, alopcie occipitale transitoire, hypoplasie mdullaire - tardives: sclrose des apex (asymptomatique), asialie, hypothyrodie, pricardite rgressive, baisse de la capacit respiratoire (rgressive en 1 an), syndrome de Lhermitte, spontanment rgressif. [62] :B Lopacit systmatise rtractile par compression proximale voque dans ce cadre, un cancer, proximal. La rponse se fait plutt par limination des autres items. [63] :C Toute hmoptysie, surtout chez une femme, doit faire pratiquer une fibroscopie bronchique, permettant des biopsies et un lavage bronchoalvolaire. [64] :D Le cancer pidermode touche presque exclusivement les grosses bronches, sous forme de bourgeonnement. Le cancer anaplasique petites cellules est mdiastinopulmonaire, avec nombreuses adnopathies mdiastinales. La radiographie montre souvent un

largissement du mdiastin. La fibroscopie trouve une infiltration de la muqueuse, avec compression extrinsque. Ladnocarcinome donne plus souvent une image ronde priphrique unique. [65] :C ABE.- Sont des problmes dont il faut tenir compte pour lanesthsie, mais ne sont pas des contre-indications, si ces lsions sont stabilises. D - Hpatomgalie nest pas synonyme de mtastase hpatique, ni de cirrhose. c - Lexistence dune adnopathie sus-claviculaire tmoigne dune extension rgionale. Le traitement chirurgical dans ces conditions serait inutile car namliorant pas le pronostic. contre-indications la chirurgie - tumeur moins de 2 cm de la carne - cancer anaplasique petites cellules - extension pleurale, costale, pricardique (qui peuvent tre des dcouvertes opratoires) - mtastases ganglionnaires ou viscrales - tat gnral mdiocre - EFR. altres (le traitement, en cas de contre-indication chirurgicale, fait appel la radiothrapie). [66] :D Une grosse bourse isole chez un homme jeune, avec palpation normale de lpididyme doit fairepenser au cancer du testicule. Le drainage lymphatique du testicule est lombo-aortique. Des adnopathies inguinales peuvent sobserver: - en cas denvahissement du scrotum - sil existe des antcdents chirurgicaux pour hernie inguinale ou pour testicule 27

ectopique. [67] :D La suspicion du diagnostic doit faire pratiquer un abord du testicule par voie haute. Jamais de biopsie transcrotale, ni dorchidectomie par voie scrotale du fait du risque de greffe noplasique scrotale. La cytologie du sperme na aucun intrt. La lymphographie ferait partie ventuellement du bilan dextension (mais remplace par le scanner). [68] :BC bta HCG : traduisent lexistence dun contingent de choriocarcinome. Alphafoetoprotine: traduit lexistence dun contingent de teratocarcinome. Les associations sont possibles. Llvation de ces marqueurs signent une tumeur non sminomateuse pure. Les prlvements pour recherche de marqueurs sont pratiqus - dans le sang, avant orchidectomie - dans le cordon, pendant lintervention puis, lors de la surveillance sils taient levs initialement. [69] :AD A - Est le premier geste, diagnostique et thrapeutique. D - Le sminome est trs radiosensible. Les doses ncessaires (25-35 Gys) sont parfaitement tolres. La lymphadnectomie lomboaortique est donc inutile, et source de complications plus frquentes. [70] :BCD

Lotalgie rflexe est caractristique de lorigine pharynge. La dysphagie des localisations oesophagienne nest pas douloureuse. Labsence de rgurgitation lors dune dysphagie est en faveur dune atteinte haut situe. [71] :E Les cancers des cordes vocales donnent des dysphonies isoles, et les adnopathies sont exceptionnelles, lors denvahissements importants du larynx. Le cancer sus-glottique est un cancer du larynx donnant des signes respiratoires avec une voie diminue damplitude. La dysphagie est le fait denvahissement postrieur oesophagien. Ici, le terrain, la dysphagie haute, doivent faire rechercher un cancer pharyng dont le plus frquent est le cancer du sinus piriforme (hypopharynx). [72] :D Le sinus piriforme est visible en laryngoscopie indirecte et peut tre biopsi pour un diagnostic histologique indispensable. La fibroscopie laryngo-trachale est trop lourde pour faire le diagnostic, elle fera partie du bilan la recherche dun 2e cancer. Les autres examens donnent une imagerie utile au bilan dextension mais ne font en aucun cas le diagnostic de certitude. [73] :C Dans la classification TNM, il sagit dun T3NOMO. La thrapeutique est lourde: - pharyngo-laryngectomie totale, avec trachotomie dfinitive, (ncessitant lapprentissage dune voie oesophagienne), videment

ganglionnaire - radiothrapie post-opratoire, des doses leves (65-70 Gys sur la tumeur primitive) en 6 7 semaines. Lirradiation concerne tous les ganglions cervicaux, les creux sus-claviculaires et la tumeur. Les problmes poss lors de lirradiation sont lpithlite et la mucite. La cavit buccale doit tre remise en tat avant la radiothrapie. (Actuellement, la chimiothrapie pr-opratoire est en cours dtude). [74] :ACD Le bilan dextension du cancer de loesophage comporte systmatiquement: - TOGD - fibroscopie oesogastrique - fibroscopie trachobronchique - examen ORL - radio pulmonaire - echographie hpatique ou scanner abdominal (meilleur car visualise dventuelles adnopathies coeliaques). [75] :A Sans commentaire : vident. [76] :AB La scintigraphie permet de visualiser les zones fixantes donc en activit mtabolique. Sa positivit est plus prcoce que les images radiologiques. Les radiographies du rachis centres sur la zone douloureuse sont systmatiques car les troubles peuvent tre indpendants du cancer. [77] :ABCE C E - Sont palliatives contre la dysphagie. B - A montr une efficacit dans le cancer de loesophage. sans gain de survie A - Traitement des malades inoprables. [78] :AC Voir facteurs de risque, qui sont 28

en fait, tout ce qui augmente lexposition aux oestrognes. [79] :A La frquence augmente avec laugmentation de la longvit et du niveau conomique. [80] :B T1N0M0. Ti : tumeur limite au corps de lutrus. Ti a: hystromtrie < 8 cm. Ti b: hystromtrie > 8 cm. [81] :C Qui sera suivie dune curithrapie vaginale si la lsion atteint listhme. La radiothrapie postopratoire nest pas admise par tous. [82] Question annule. [83] :B Cest une tumeur dvolution essentiellement loGorgionale. Le scanner pelvien se discute, mais ici, il sagit dune petite lsion, survie suprieure 80 % 5 ans. [84] :B Evident. [85] :A En effet rhypercalcmie peut provoquer des signes neurologiques (confusion, coma) et des signes cardiaques (hyperexcitabilit myocardique). [86] :E La scintigraphie hpatique et/ou crbrale en 1987 sont des propositions peu plausibles. [87] :C Le Nolvadex (Tamoxifne) est un antioestrogne

sminomateuses, et le traitement est celui des tumeurs non sminomateuses. [94] :C Le sminome est trs radiosensible. Des doses de 25 Gys sont suffisantes pour les ganglions iliaques et lomboaortiques dans les stades I. [95] :A Une hypercalcmie est vraisemblablement lorigine de lobnubilation. [96] :A Aucun examen nest ncessaire devant ce lcher de ballon, nayant pas de diagnostic diffrentiel. [97] :C Sans commentaire. [98] :ABCE Llndocid diminue la rsorption osseuse. [99] :CD Connaissance. [100] :ACD Le cancer de la prostate est hormonodpendant aux andrognes (testostrone). Le but de lhormonothrapie est de [92] faire baisser la testostronmie. :ABCE Bien que le scanner soit de plus Laction est palliative. [101] en plus mme dtudier les :B ganglions abdominaux aussi Il permet dapprcier lefficacit bien ou mieux que la de lhormonothrapie sur les lymphographie. De mme, lchographie du foie et scanner mtastases et une reprise volutive (chappement abdominal font double emploi. lhormonothrapie). [93] :ABD En effet, lexamen histologique [102] :CE ne suffit pas, les contingents Le traitement est urgent. cellulaires pouvant tre de Laminectomie en cas plusieurs natures. doprabilit, radiothrapie sinon, Ainsi, laugmentation dun marqueur alors que lhistologie ou parfois de premire intention. conclue un sminome signe la Les doses initiales sont modres, car des doses fortes prsence de cellules non agissant par intraction avec les rcepteurs doestrdiol. [88] :D On peut proposer une radiothrapie antalgique centre sur le ou les vertbres lombaires douloureuses. [89] :C Il sagit du classique FAC. [90] :ABC A B - Evident. C - Ici, lexamen histologique doit tre complt par la recherche de marqueurs btaHCG et alpha foeto-protine, dans le sang priphrique et dans le sang du cordon, prlev lors de linterventio. Laugmentation franche de lun des marqueurs signe une tumeur non sminome pur, dont le traitement diffre radicalement. [91] :E Le dosage des marqueurs doit tre fait avant toute intervention pour suspicion de cancer testiculaire, servant de rfrence pour la surveillance ultrieure. 29

risqueraient dans un premier temps, daggraver la compression. On associe des corticodes. [103] :A Rponse trs discutable mais seule possible. LADM est dlivr en injections intraveineuses lentes exclusivement intratubulaires si le systme veineux est dlabr, on prfre utiliser un cathter. [104] :AB Les examens systmatiques avant chaque cure sont ceux susceptibles davoir un rapport avec les drogues utilises, non avec le bilan dextension - NFS avant toute chimiothrapie - ECG ou chographie, pour ladriamycine. [105] :B Connaissance. [106] :ABDE A B - Sont lis la mucite. D - Alopcie constante, transitoire. E - Problme principal de radriamycine. Actuellement, dautres anthracyclines (Farmorubicine@)) sont comparables radriamycine pour refficacit, mais beaucoup moins cardiotoxiques. [107] :C Les caractristiques du toucher rectal chez cet homme de 74 ans permettent de poser quasiment le diagnostic de cancer de prostate confirmer nanmoins par Ihistologie. [108] :BC La biopsie peut tre ralise par voie transrectale,

mdullaire et non un simple mylogramme. [114] :ABE Le pronostic est meilleur chez les sujets jeunes. Le type Il histologique a le meilleur pronostic. [115] :BD Le traitement des formes de bon pronostic consiste en une chimiothrapie par MOPP ou alternance MOPP-ABVD associe une radiothrapie en mantelet, ou une radiothrapie exclusive en mantelet + lombosplnique pour striliser les foyers sous diaphragmatiques, puisquil ny a pas eu de laparotomie. [116] [111] :ABDE :AD Le diagnostic de maladie des Le meilleur traitement dans ce griffes du chat est limin sur le cas est la pulpectomie qui caractre ancien et non permet de faire chuter le taux douloureux de lAdnopathie. Les des andrognes. La castration ganglions dans cette maladie oestrognique ne semble pas sont initialement douloureux et une bonne indication puisquil existe un antcdent dembolie inflammatoires et voluent vers labcdation. pulmonaire. La radiothrapie vertbrale peut [117] tre utilise la demande titre : E antalgique. Rappelons que ces Les diagnostics A B C peuvent mesures sont palliatives et non tre limins. Jlimine le diagnostic de LLC curatives. devant lge du patient (ce nest Enfin, labstention, parfois videmment pas formel) et le justifie, ne lest pas dans ce cas du fait de latteinte osseuse. caractre asymtrique des adnopathies. [112] [118] :ACE :B Ces 3 signes permettent de Evident. classer la maladie en A [119] (absence) et B (prsence de ces signes). Cela a une QUESTION ANNULEE. importance pronostique. [120] [113] :B :AC Question de connaissances A: Permet de faire un bilan gnrales. dextension de latteinte mdiastinale. C : Indispensable car une [121] :E atteinte mdullaire classe la La survie 10 ans des stades II maladie en stade IV. A bien traits par chimiothrapie Il faut pratiquer une biopsie transparitale ou transurtrale (lorsque le syndrome obstructif ncessite une rsection transurtrale). [109] :ABDE C - Est un marqueur de tumeurs ovariennes surtout avec panchement de srum. [110] :E Classification de Whitmore A : foyers cancreux intraprostatique sans expression clinique. B : lsion nodulaire localise la prostate. C : lsion dpassant la capsule prostatique. D : Mtastase. 30

et radiothrapie est de rordre de 95 %. [122] :ABDE Sans commentaire. [123] :ABE Importance du palp pour bilan dextension. [124] :E Sans commentaire. [125] :CDE Sans commentaire. [126] :BD Terrain et AEG doivent faire suspecter demble le no pulmonaire. [127] :B Sans commentaire. [128] :B Sans commentaire. [129] :ACDE Sans commentaire. [130] :B Sans commentaire. [131] :B Sans commentaire. [132] :AC Sans commentaire. [133] :E Sans commentaire. [134] :D Sans commentaire. [135] :B Schwartz-Barther. [136] :C Sans commentaire. [137] :C Sans commentaire. [138]

:B Il sagit dun syndrome paranoplasique (syndrome de Schwartz Barther) d la scrtion par les cellules tumorales dADH. Cliniquement, il se manifeste par des troubles de conscience, des cphales, parfois des crises comitiales pouvant faire voquer des mtastases crbrales. Le traitement consiste principalement en une restriction hydrique, la prescription de Ledermycine, et le traitement du cancer luimme. [139] :D Cet examen simple permet dliminer une hyponatrmie de dpltion ou de dilution, la natriurse tant dans ce cas en rapport avec les apports. [140] :C La restriction hydrique est efficace sur les symptmes lorsquelle permet la natrmie de remonter au del de 115 mEq/l. Dans les cas o rhyponatrmie est menaante, on utilisera lassociation srum sal hypertonique + Lasilix. [141] :E En faveur de ce diagnostic, lassociation fumeur-opacit mdiastinale - syndrome de scrtion inapproprie dADH, signe quasiment le diagnostic. [142] :AC Le cancer pulmonaire anaplasique petites cellules est trs radio et chimiosensible. Cependant, la survie reste limite. On propose en gnral une polychimiothrapie comprenant le cyclophosphamide, le mthotrexate, ladriamycine, la vincristine, ou plus rcemment ltoposide et la cisplatine. Cette chimiothrapie est complte

par une irradiation mdiastinale et encphalique titre prophylactique. La chirurgie na que trs peu dintrt vu la dissmination de la maladie au moment du diagnostic. Les corticodes peuvent tre utiliss en cas de compression mdiastinale ou dhypertension intracrnienne. [143] :E En cas de dissmination demble, la survie est denviron 2% 2 ans. En cas de tumeur localise, elle est de 10 15% 2 ans. [144] :CE C : A la recherche dune deuxime localisation dans les voies arodigestives, frquente. E : Dans le bilan dextension minimum. [145] :C Egalement la mauvaise hygine bucco-dentaire. D : Favorise le cancer de rthmode. [146] :CDE La radiothrapie est pourvoyeuse de complications redoutables telles que la radioncrose, osseuse ou muqueuse, et les asialies. Do lintrt des extractions dentaires de dents suspectes et la pose de gouttires fluores. [147] :C Cest le premier diagnostic voquer sur ce terrain, les facteurs de risque tant les mmes. A: Donne des dysphagies accompagnes de rgurgitations, et des toux nocturnes par inhalation bronchique. [148] :B Les 3 facteurs favorisants du 31

cancer de la langue mobile sont: le tabac, lalcool et la mauvaise hygine dentaire. [149] :B Evident. [150] :BD A: Est souhaitable mais parfois illusoire. B : Fondamental, pour limiter le risque de ncrose radique. Lemploi de gouttires fluores est galement hautement souhaitable. D : Surtout en cas de mauvais tat dentaire. [151] :ABCDE C E : Par le biais de Ihyposcrtion salivaire. [152] :CD Les facteurs de risque du cancer du clon sont: - rge (le risque slve significativement partir de 40 ans) - rexistence de polyadnomes ou de tumeurs villeuses fortiori lexistence dune polypose familiale diffuse - les antcdents familiaux ou personnels de cancer colique (risque multipli par 3) - les colites inflammatoires (RCH surtout) - lalimentation pauvre en fibres et riche en graisse. [153] :D En principe, colonoscopie annuelle pendant les 5 annes qui suivent le traitement. LACE peut tre intressant doser lors de la surveillance condition de lavoir dos en propratoire. [154] :D Classification du Dukes A : tumeur limite la paroi

[161] :ACD A: Par voie sous-cutane. C : Laccoutumance peut arriver plus ou moins rapidement selon les individus. D : Effet secondaire trs frquent. E : Les effets peuvent survenir diffrentes doses initiales selon la susceptibilit individuelle. [162] :ADE Les facteurs de risque du cancer du sein sont - rge suprieur 40 ans - le clibat - rabsence dallaitement - rexistence dune mastopathie kystique - un niveau socio conomique lev - des antcdents personnels ou familiaux de cancers hormonodpendants - la nulliparit ou une premire grossesse tardive aprs 30 ans QUESTION ANNULEE. - des premires rgles prcoces [159] et une mnopause tardive. :B Il sagit dune tumeur risque : C : Nest pas un facteur de risque elle est volumineuse, il y a plus du cancer du sein mais est de quatre ganglions envahis, il contre-indiqu en cas de cancer dclar. ny a pas de rcepteurs [163] hormonaux et il sagit dun grade 3 de Scarf et Bloom. cela : B C D E Classique. justifie donc dune [164] chimiothrapie adjuvante qui doit tre poursuivie au moins 12 : B mois, maximum 2 ans si pas de Voir classification TNM. [165] rechute entre temps. [160] QUESTION ANNULEE. :D [166] La radiothrapie donne :ABCD dexcellents rsultats antalgiques sur les mtastases A: Le caractre infiltrant est de mauvais pronostic. osseuses douloureuses et B : Il sagit du grade permet dviter les histopronostique de compressions mdullaires lors diffrenciation tumorale. datteinte du rachis. Les mtastases hpatiques justifient C : On considre que plus de quatre ganglions envahis sont de dune polychimiothrapie. mauvais pronostic. Lhormonothrapie nest pas indique du fait de labsence de D : Evident. E: Au contraire, facteur de bon rcepteurs hormonaux. pronostic (80 % de rponses une hormono thrapie). intestinale sans la dpasser. B : tumeur dpassant la musculeuse et envahissant le tissu prirectal sans atteinte ganglionnaire. C : atteinte mtastatique ganglionnaire rgionale. Survies 5 ans A: 67 % B : 77 % C : 32 %. [155] :E Le traitement du cancer colique est essentiellement chirurgical, la radiothrapie et la chimiothrapie tant peu efficaces. [156] :A Voir questions prcdentes. [157] :E Evident. [158] 32

[167] QUESTION ANNULEE. [168] QUESTION ANNULEE. [169] QUESTION ANNULEE. [170] QUESTION ANNULEE. [171] QUESTION ANNULEE. [172] :B A - Non, la localisation nest pas classique. B - Oui, sur laspect de la lsion, ladnopathie satellite et le terrain. C - Non, sur la localisation. D - Non, sur laspect fixe de la corde vocale + ladnopathie. E - Non, sur ladnopathie et laspect fixe de la corde vocale. [173] :C A - Naffirmera pas le diagnostic de la lsion. B - Peut confirmer la mtastase mais en gnral adnectomie. C - Oui, vident, donnera le diagnostic histologique. D - Non, aucun intrt. E - Ne donne pas de diagnostic, qui est histologique. [174] :ABD A - Oui, systmatiquement bilan pr-opratoire + dextension. B - Oui, avant radiothrapie. C - Non, pas systmatiquement en fonction du bilan et de la clinique, mtastases rarement prsentes. D - Oui, la recherche dune deuxime localisation + bilan

pr-thrapeutique dextension. E - Aucun intrt. [175] :ABCDE A - Oui, risque septique. B - Oui, risque traumatique aggrave la mucite. C - Oui, protection dentaire. D - Oui, vident. E - Oui, vident. [176] :ABC A - Oui, (terrain). B - Oui, sur la duret et la localisation (1er relai envahi). C - Oui. D - Non. E - Non menuisier = ethmode. [177] :AE A - Oui, vident. B - Non. C - Non, il ny a dlment glandulaire dans cette rgion. D - Non (oreille). E - Oui, vident. [178] :CDE A - Non, pas systmatique. B - Non, pas systmatique. C - Oui, recherche 2me localisation, mtastase, propratoire. D - Oui, pr-radiothrapique. E - Oui, recherche dune 2me localisation. [179] :ABCD A - Oui, vident. B - Oui, vident. C - Oui, vident. D - Oui, vident. E - Non, vident, la surveillance sera progressivement espace. 1988 Corrigs C.C.Q.C.M. 1988 D 1990 CORRIGES U [180] :A A - Oui, confirme le diagnostic, toujours avoir une histologie. B - Non, ne donne pas lhistologie. C - Non, trop compliqu, pas de

certitude davoir lhistologie. D - Non, vident, naffirme pas le diagnostique. E - Non, pas dhistologie. [181] :D A - Non, plutt hyperphosphormie (insuffisance rnale). B - Non. C - Non, insuffisance rnale pas dobstacle. D - Oui, mtastase condensante + insuffisance rnale. E - Non. [182] :D A - Non (voir UIV) rarissime. B - Non (voir UIV). C - Non, sur lUIV et llvation parallle de lure et de la cratinine. D - Oui, vident par lnonc. E - Non, la vessie serait dilate. [183] :E A - Non, lobstacle est plus haut. B - Idiot. C - Non, lobstacle est urtral.. D - Idiot. E - Oui, luretre droit car le rein droit est fonctionnel. [184] :A A - Oui, vident. B - Non, aucun rapport. C - Non, aspcifique. D - Non, plutt traumatique ou septique. E - Non, le plus souvent indolore. [185] :AD A - Oui, AFP et HCG. B - Non. C - Non. D - Oui, recherche de mtastases. E - Non. [186] :E A - Non, mme au stade 1 une radiothrapie lombo-aortique et iliaque homolatrale sera associe. 33

B - Non, aucun rapport. C - Non. D - Non, cancer bilatral rarissime. E - Oui. [187] :A A - Oui, la gurison dfinitive est de plus de 90 %. B - Non. C - Non. D - Non. E - Non. [188] :D A - Non, le carcinome embryonnaire nest pas radio sensible. B - Idiot. C - Non, systmatique car 80 % des patients nen ont pas besoin. D - Oui, ou un curage ganglionnaire limite 20 % de mtastases infracliniques ganglionnaires. E - Non, pas au stade 1 mais au stade 2. La chirurgie nest indique que sil existe des masses tumorales rsiduelles pour en pratiquer lexrse. [189] :CD A - Rares. B - Rares. C - Oui, les mtastases osseuses sont prfrentiellement au niveau du bassin et du rachis dorso-lombaire. D - Oui, sont les plus frquents. E - Rares. [190] :ACD A - Oui, geste simple en dehors des contre-indications opratoires. B - Non, risque daggravation si hormono-sensibilit. C - Oui, strodiens ou mieux non strodiens (Eulexine, Anandron). D - Oui, associ aux antiandrognes car risque

daggravationsi ceux-ci sont utiliss seuls en monothrapie les 2 premires semaines de traitement. E - Non, illogique.

D - Non. E - Non. [195] :C A - Non. B - Non. C - Oui, mtastases dorgane [191] (os) = D2. :BD D - Non. A - Non, systmatique mais E - Non. peut tre leve. [196] B - Oui dautant plus quil y a :A des mtastases osseuses. A - Oui, maladie mtastatique = C - Non. traitement systmique = D - Oui, excellent marqueur hormonothrapie dans les sensible mais non spcifique. cancers E - Non, cancer de lovaire. prostatiques. [192] B - Non, tumeur peu chimio:CE sensible, jamais en premire A - Non, le mthotrexate est intention. une mauvaise drogue pour le C - Non. cancer prostatique. D - Non, pas dans ce cas (pas de B - Non, le cancer prostatique rtention mentionne dans est peu chimio-sensible. lnonc). C - Oui, efficace rapidement. Alternative la chirurgie, intrt E - Non, peut-tre lombaire aprs lhormonothrapie, si inefficace si compression plusieurs en fonction des douleurs, du tages. risque de compression. D - Non, trop dangeureux et [197] inefficace. :D E - Oui, cest une urgence A - Non. thrapeutique ; un geste doit B - Non. rapidement dcomprimer la C - Non. moelle. D - Oui, entre 60 80 % en [193] traitement hormonal de premire :C ligne. A - Non, lsion condensante. E - Non. B - Non, sciatique. C - Oui, sur le terrain, laspect des lsions, lapparition rcente [198] de la sciatique compatible avec : A E A - Oui, sur ses variations. les lsions osseuses. B - Non, les lsions resteront D - Non, sur laspect condensant des lsions et lge condenses mmes inactives. C - Non, en dehors de mtases du patient mais peut se voir. ganglionnaires, hpatiques. E - Moins probable : lge, D - Non. laspect condensant plus E - Oui, idem PSA. vocateur du cancer [199] prostatique. :C [194] A - Rarissime. :B B - Pas au niveau de la langue A - Non. mobile. B - Oui, seule lhistologie c - Oui, les cancers de la langue prostatique confirme le mobile sont pratiquement tous diagnostic. des cancers pidermodes C - Non. 34

plus ou moins diffrencis. D - Non, cancers cutans. E - Non, pas la langue mobile. [200] :D A - Non, mtastases osseuses rarissimes. B - Aucun intrt Ti NO langue mobile. C - Non. D - Oui, bien sr connues dans toutes les tumeurs ORL sur ce terrain. E - Non. [201] :BD A - Non. B - Oui. c - Non. D - Oui, connaissance, groupes lymphatiques de drainage. E - Non. [202] :AB A - Oui, il est ncessaire de pratiquer un curage ganglionnaire pour vrifier lventualit dun envahissement ganglionnaire pour adapter le traitement et pour dfinir le pronostic. B - Oui, possible lsion linguale peu tendue. On ne pourra pas tre aussi sr du traitement radical de la tumeur primitive (pas dtude histologique comme cest possible aprs chirurgie). c - Item, incomprhensible. D - Non, la lsion est carcinologiquement chirurgicale. E - Non, suffisant. [203] :BCE A - Oui, peut se voir en cas de K prostate comme en cas de maladie de Paget. B - Non, il ny a pas classiquement dhypertrophie osseuse dans les cas dune mtastase. c - Non, idem, probablement

aucun renseignement sur examen gynecologique. E - Non, videment Radiographie du thorax mais pas tomographies. [209] :AC A - Possible Nia = banal, lnonc nest pas clair. B - Non, car tumeur < 2 cm. C - Possible. Nlb cliniquement malin, lnonc nest pas clair. D - Non, idem B. E - Non, car il existe un ganglion donc ce nest pas NO. [205] [210] :AB A - Oui, jamais lev en cas de : C A - Non, ce nest pas une tumeur Paget. Ml. B - Oui, bien sr, signe de B - Non, pour Ti la mammectomie maladie prostatique. ne simpose pas. C - Non, aucun rapport. C - Oui, le plus logique chez cette D - Non spcifique. femme, excellent rsultat E - Non spcifique. esthtique et rsultat [206] cancrologique identique la :D mammectomie curage. Il faudrait A - Non. connatre le caractre envahi B - Non. ou non du ganglion car si il existe C - Non. D - Oui, le traitement du cancer, des mtastases ganglionnaires il faut associer une donc tiologique, doit tre entrepris. Cancer de la prostate chimiothrapie. D - Non, risque sans = radiothrapie de rcidive locale. hormonothrapie. E - Non. E - Non. [207] :AC [211] :E A - Oui. A - Non, illogique en premire B - Non. intention + Ti Ni MD probable. C - Oui, problme dhyperoestrognie (cycle long). Les traitements systmiques nont pas prouv leurs efficacits. D - Non. Si cest une tumeur Ti sans E - Non, plutt protecteur car envahissement ganglionnaire on obligatoirement au moins une aurait plutt opt de toute faon grossesse avant 35 ans. pour une chimiothrapie si [208] envahissement ganglionnaire. B - Non, infections gnitales (QCM absurde). multiples en dehors dun bilan A - Non, CA 19.9 = K digestifs plus particulirement pancras. soigneux. C - Non, pas dhormones. B - Non, en dehors de signes D - Non, pas dhormones. dappels, aucun intrt, trop E - Parat le plus raisonnable. coteux. [212] C - Non, ne fait pas partie dun :B bilan dun Ti. A - Non. D - Non, pas systmatique, Paget. D - Peut se voir avec une mtastase lytique. E - Non, hypertrophie donc Paget. [204] :C A - Non, connaissance, le Paget nest pas inflammatoire. B - Non, idem. c - Oui. D - Non, jamais. E - Non, vident. 35

B - Rponse logique vu quil sagit dune tumeur Ti de bon pronostic. C - Non. D - Rponse moins satisfaisante vu lge de la patiente (grossesse aprs 40 ans). E - Non. [213] :E Connaissance du TNM. [214] :BCDE A - Non, ce nest pas un facteur aggravant. B - Oui. C - Oui. D - Oui. E - Oui. [215] :A A - Oui, femme jeune endessous de 50 ans (ge de la mnopause dans la population gnrale) on propose une chimiothrapie en cas denvahissement ganglionnaire (dure = 6 mois). B - Non, il a t montr que 6 mois quivalent des dures plus longues. C - Non, du fait de lge. D - Non. E - Non. [216] :D A - Non, les douleurs osseuses sont rebelles aux antalgiques, il faut essayer de soulager rapidement la patiente, effet de la chimio plus alatoire et parfois plus tardif que la radiothrapie sur les douleurs. B - Non, la tumeur est RHProbabilit de rponse < 10 %, effet lent de plus sur les douleurs. C - Non, pour les mmes raisons. D - Oui, le plus logique du fait

:BCE A - Non, efficacit minime dans le cancer du sein. B - Oui, 30 % de rponse en monothrapie. C - Oui, 30 % de rponse en monothrapie. D - Non. E - Oui, probablement les antracyclines sont les drogues majeures dans le cancer mammaire association classique = FAC (5FU Adria-Endoxan). [221] :C A - Non, illogique, il faut aprs lefficacit clinique incomplte de la chimiothrapie, en cas dabsence de mtastase viscrale, pratiquer un traitement loco-rgional de rduction tumorale maximale. B - Non, na jamais fait la preuve de son efficacit. C - Oui, voir au-dessus. [218] D - Non, non carcinologique. :BCD A - Non, mtastases au niveau E - Non, non carcinologique. [222] pelvien rares. :C B - Oui, localisation osseuse A - Non. classique dans le cancer du B - Non. sein. C - Oui, les cancers du sein C - Oui, les 3 localisations inflammatoire sont hautement prfrentielles en dehors des mtastatiques. ganglions sont ros, le foie, le D - Non. poumon. E - Non. D - Oui. E - Non, pas de signes dappels [223] :E ne fait pas partie du bilan A - Non, nexplique pas la tumeur systmatique. crotale ni abdominale, ge peu [219] en faveur. :D B - Non, la tumeur est testiculaire A - Non. et lge ne concorde pas. B - Non. C - Non, tumeur testiculaire. C - Non. D - Non, la gyncomastie nest D - Oui, le caractre pas un signe de lymphome, ni de inflammatoire gomme tous les sarcome, ni de cancer autres facteurs pronostiques, anaplasique. ces tumeurs doivent tre traites comme des E - Oui, sur 1) La tumeur testiculaire. maladies mtastatiques 2) La masse rtropritonale demble. probable. E - Non. 3) La gyncomastie (scrtion [220] des douleurs osseuses et de lexistence des mtastases hpatiques qui font le pronostic vital court terme, il est logique de reprendre une chimiothrapie chez cette jeune femme. Vu le dlai dvolution (6 mois) utiliser de prfrence dautres drogues que lors du traitement adjuvant. E - Pas dhormonothrapie vu lge de la patiente et le caractre RH- de la tumeur. [217] :DE A - Non, 4 heures. B - Non, pas les douleurs neurognes, risque mme de majoration. C - Non, accoutumance trs faible la morphine. D - Oui. E - Oui, si la dose dpasse celle ncessaire pour avoir la sdation des douleurs. 36

HCG). 4) La dyspne = probables mtastases pulmonaires ou ganglionnaires mdiastinales compressives [224] :ABcD A - Oui, la dyspne est un signe fonctionnel imposant de toute faon une radiographie du thorax et recherche des mtastases. B - Oui, vident. c - Non, ce nest pas un marqueur de tumeur testiculaire. D - Oui, vident. E - Oui, exploration de la masse. [225] :C A - Non. B - Non. C - Oui, toujours faire le geste le plus simple donnant lhistologie de la tumeur primitive avec certitude. D - Non. E - Non, jamais de biopsie testiculaire en cas de tumeur testiculaire, toujours orchidectomie. [226] :BD A - Non. B - Oui, toxicit neurologique (VIII). C - Non. D - Oui, par atteinte tubulaire aigu rversible voire glomrulaire tardive alors irrversible. E - Non. [227] :C A - Non. B- Non. C - Oui, toujours penser au risque de granulopnie 1 2 semaines aprs chimiothrapie (toxicit mdullaire maximale)

risque de chocs septique gravissimes. La neutropnie impose une antibiothrapie bactricide immdiate. D - Non. E - Non. [228] :C A - Non, sur lhistologie. B - Non, la tumeur est surrnalienne. C - Oui, le plus probable (ge, tumeur surrnalienne, envahissement mdullaire et osseux et surtout les cellules groups en rosettes qui affirment le diagnostic sur ce terrain) cest un neuroblastome non scrtant. D - Non. E - Non. [229] :C A - Non, inutile, tumeur mtastatique et diagnostic ne faisant pas de doute (prsentation chimique, cellules groupes en rosette). B - Illogique maladie mtastatique. C - Oui, vident. D, E - Non. [230] :ABE A - Systmatique. B - Systmatique. C - Non. D - Oui, 15 jours aprs chimiothrapie rechercher une neutropnie une thrombopnie. E - Oui, car probablement neutropnique. [231] :C A - Non, sur lapyrexie, limage radiologique. B - Non, sur laspect radiologique. C - Oui, premier diagnostic voquer, peut tre apyrtique. Une pneumopathie interstitielle

hypoxmiante chez un enfant immunodprim en cours de traitement chimiothrapique doit faire voquer ce diagnostic en premier. D - Non, les bronchites ne sont pas hypoxmiantes. E - Non, pneumopathies nodulaires jamais interstitielles. [232] :C A - Non, une voie dabord veineuse sre suffit. B - Non, jamais du ct opr car remaniement veineux et lymphatique post opratoire et radiothrapique. Risque de lymphangite et de thrombose. C - Oui. D - Non, jamais dadriamycine car ncrose des tissus systmatique. E - Non, mme raison quen D. [233] :AB A - Oui, vrifier labsence de neutropnie et de thrombopnie. B - Oui, anthracycline contreindique en cas dinfarctus rcent, de trouble du rythme, dinsuffisance cardiaque. C - Non, pas de drogue nphrotoxique. D - Non, en dehors de signes dappels, non systmatique. E - Non. [234] :B A B C, D E - Non. B - Oui, ainsi que les plaquettes. [235] :DE A B C - Non (connaissances). D - Oui, systmatique en labsence de casque rfrigrant. E - Oui, cumulative (risque majeur au-dessus de 500 mg/m2). [236] :ABE C - Non, nexplique pas laltration de ltat gnral. D - Non, le patient est apyrtique. E A - Evoquer systmatiquement. [237] :AB 37

Connaissances. [238] :BD A - Ne se fait plus. Scanner thoracique plutt. C E - Ne se fait plus. Le scannera supplant tous ces examens. [239] :D Pour voir les rapports vasculaires de la tumeur. [240] :C La maladie est non mtastatique, le traitement doit tre agressif. La chirurgie est actuellement la seule possibilit thrapeutique pour obtenir une gurison. Elle doit donc toujours tre tente si les conditions le permettent. [241] :DE A, B, C - Lsion bnignes (adnome ou kyste). D, E - Sont deux pithliomas donc des cancers (pithlioma stroma amylode doit faire penser un cancer mdullaire de la thyrode). [242] :AB A - Non spcifique. B - Oui seule classiquement les tumeurs malignes saccompagnent dadnopathies. C - Non plutt voquant un kyste ayant saign. D, E - Aucun rapport avec une pathologie tumorale. [243] :D A - Non plutt lchographie. B - Jamais. C - Cest linverse : 10 % des nodules froids sont des cancers. E - Non, la scintigraphie dlivre une dose non thrapeutique lorsquelle est diagnostique.

[244] :B Pour bien mettre dventuels reliquats thyrodiens au repos. [245] :BD B - Marqueur des cancers papillaires de la thyrode, son lvation doit faire rechercher une volution tumorale. D - Pour adapter lhormonothrapie substitutive. C - Non (marqueur des cancers mdullaires de la thyrode). [246] :C C - Pourra seule , lors dune biopsie, donner lhistologie de la tumeur primitive, pouvant ainsi faire le diagnostic prcis. [247] :C C - La prsence dun ganglion sus-claviculaire (dautant plus axillaire) contre-indique la chirurgie (cancer au moins N3). [248] :B B - Na dintrt quen cas de chirurgie exclue dans ce cas. A, C, D, E - Systmatique (bilan dextension + bilan biologique la recherche dun syndrome de Schwartz Barter: natrmie ou dune hypercalcmie). [249] :D D - Et encore de survie, on ne peut pas parler de gurison 1 an. [250] :C C - Ce patient prsente une hypercalcmie nette (normale de la calcmie 2,2 2,5 mmolell) la confusion mentale est un signe frquemment associ ce trouble mtabolique. Aprs normalisation de la calcmie si la confusion persiste faire un scanner crbral pour liminer une mtastase crbrale.

[251] :AE A - Frquence la plus leve entre 60 et 70 ans. E - Risque multipli par 3. B - Non, le facteur dittique est le rgime pauvre en graisse. C, D - Non pas de rapport prouv. [252] :ABC A - Oui par le rgime alimentaire et par rablation des polypes. B - Oui 30 % des cancers digestifs (les cancers coliques reprsentent 25 %). C - Connaissance. E - Non, les relais ganglionnaires sont les relais honteux puis hmorrodaires puis latroaortiques et latro-caves. [253] :B B - Permet de faire de biopsies et de confirmer le diagnostic. [254] :BCE B - Recherche un envahissement urtral. A - Non, se fait chez lhomme en cas de doute sur un envahissement vsical (aprs UIV plutt). C - Recherche une deuxime localisation. E - Recherche dadnopathies rtropritonales et surtout des mtastases hpatiques. [255] :C C - La tumeur est accessible au TR et est 4 cm de la marge anale, seule lamputation abdomino-prinale est faisable et carcinologiquement satisfaisante. [256] :BDE B, D, E - Recherche dune deuxime localisation, de mtastases hpatiques, une lvation de lACE doit fortement voquer une rvolution tumorale et faire pratiquer un bilan 38

approfondi. [257] :C Rponse C? A, B, D - Faux, vident. E - Non mais rgime dittique particulier 48 heures avant. C - Parat le moins faux mais sensibilit de 50 % pour les tumeurs (50 % de faux ngatifs). [258] :A A - Cest un cancer typique du bas-fond coecal daprs lnonc, au niveau de la valvule ilocoecale laspect aurait t celui de la rponse C. [259] :ACD A - Recherche de mtastases hpatiques. C - Bilan pr-opratoire + recherche de mtastases (rarissimes). D - Refoulement voire envahissement de luretre droit. [260] :C C - Donne une symptomatologie type syndrome de Koenig. A - Non (pas de chirurgie sur le grle). [261] :B B - Stade B2 plus prcisment (atteinte de la sreuse) prsentation la plus frquente des adnocarcinomes coliques. [262] :BD Connaissance. [263] :ABCD Connaissance. [264] :ABCD - On se place en cas de rcidive ou de deuxime

tumeur. D - Oui, mais non chirurgicale, par traitement mdical (chimiothrapie par 5 FU par exemple). [265] :C C - Connaissance (territoire de drainage). A - Non totalement aspcifique. B - Non ce sont des adnocarcinomes. D - Non, 1/3 moyen. E - Non, il ny a pas de stnose dcrite par lendoscopie ni de stase alimentaire. [266] :BE Connaissance. A - Non, cest plutt un signe tardif. C - Non, linverse. D - Non, cest une dysphagie par obstacle tumorale. [267] :C Connaissance. D - Faux (vrai dans le cas des adnocarcinomes, pas dans les carcinomes pidermodes). [268] :ABD Bilan classique. C - Ne se fait plus depuis que lon a lchographie. D - Aucun intrt, ne voit pas les aires lymphatiques de drainage de loesophage. [269] :ABC C - Pour la chirurgie. B - Oui, si un TQ bas est due une cirrhose pouvant compliquer la chirurgie. A - Recherche dune deuxime localisation. [270] :E E - Seule la chirurgie carcinologique permet actuellement desprer une gurison. [271] :D

D - li y a un envahissement cutan, cest un T4. [272] :ADE Connaissance. [273] :BCE A - Non, plutt le cisplatine ou les vinca-alcalodes. D - Non, plutt le cisplatine. [274] :BCE A - Nest pas un lment pronostic, intervient quand la probabiit denvahissement de a chane mammaire interne. B, C, E - Oui, avec la taille de la tumeur et lexistence des mtastases viscrales, de signes inflammatoires ce sont les facteurs pronostics classiques.

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Cardiologie cc
18 pages [1] :A Sans commentaire. [2] :C Sans commentaire. [3] :B Sans commentaire. [4] :D Sans commentaire. [5] :C Lischmie aigu artrielle est une complication classique du rtrcissement mitral. Son mcanisme est rembolie partir dun thrombus auriculaire gauche ; thrombus favoris par la stase sanguine loccasion du passage en arythmie. Dans ce cas-ci, la conduite tenir est la dsobstruction en urgence : la sonde de Fogarty est idale sur ce terrain artres saines. Le traitement hparinique dose efficace est systmatiquement prescrit. Dans un second temps, il faudra rduire le trouble du rythme puis faire le bilan du rtrcissement mitral (estimation de la surface mitrale lcho-dopper continu). [6] :D Sans commentaire. [7] :BD Sans commentaire. [8] :D Sans commentaire. [9] :ABDE Sans commentaire. [10] :D Se voit dans linfarctus du myocarde. La prolapsus de la valve mitrale est une affection frquente (4 6 % de la population) surtout chez la femme souvent asymptomatique. Les signes fonctionnels se rsument des prcordialgies atypiques, une asthnie, une dyspne des palpitations. Lauscultation retrouve typiquement un click msotlsystolique suivi dun souffle, parfois un click isol, un souffle tlsystolique isol dont la chronologie peut tre prcise au phonogramme. LECG peut montrer des anomalies de la repolarisation (T ngatives, sous dcalage ST) variables dun ECG lautre. Lchographie fait le diagnostic avec en bidimensionnel un bombement dun ou des deux feuillets de la valve vers loreillette en systole des valves paisses daspect myxode et en TM un aspect en hamac ou en louche. Les troubles du rythme ventriculaires et auriculaires sont frquents. Le traitement est rarement ncessaire comme dans ce casci. On a dcrit cependant des extrasystolies ventriculaires graves avec morts subites. Lendocardite bactrienne est galement peu frquente ; la prophylaxie nest pas systmatique mais souhaitable en cas de souffle Les accidents ischmiques artriels transitoires ou constitus sont retrouvs dans 3 % des cas ; un mcanisme fibrilla-plaquettaire est incrimin. Les autres complications sont linsuffisance mitrale par aggravation du prolapsus ou rupture de cordage. Les complications en regard de la 1 frquence du prolapsus sont cependant rares et le prolapsus de la valve mitrale peut tre considr comme une affection bnigne dans limmense majorit des cas. [11] :D Sans commentaire. [12] :DE QRS> 0,12s; rSr en Vi; axe du QRS -600. [13] :D Sans commentaire. [14] :CE Sans commentaire. [15] :D Un interrogatoire prcis et soigneux est la premire tape du diagnostic tiologique dune syncope. Lassociation ici dun bloc bifasciculaire (BBD + HBAC) et de syncope lemportepice typique oriente vers un syndrome dAdams Stockes. Lindication dun pace maker sentinelle se pose alors, parfois prcde dune exploration endocavitaire si le doute persiste quant la smiologie de la syncope. On y recherchera : un ddoublement de H ; un HV suprieur ltat de base 70 ms ou une rponse positive lajmaline (HV>100 ms ou apparition dun BAV Il ou III). Une cardiopathie sous jacente doit tre recherche devant des anomalies de conduction, dans ce cas-ci il sagit vraisemblablement dune maladie de Lengre en raison de lge du patient. 1.2.CAS CLINIQUE N3 [16]

:E Bloc de branche droit: QRS O,i3s avec rSr en V1V2. Hmi-bloc antrieur gauche : axe de QRS -60 avec QD1 SQ3. [17] :C Sans commentaire. [18] :C Sans commentaire. [19] :ABC Sans commentaire. [20] :D Les blocs de branche bifasciculaires ne contreindiquent pas la Cordarone, la Digoxine ni le Tildiem, mais lassociation des trois doit tre vite. Le trouble tant ici bien tolr avec chappement haut situ on peut se contenter dune surveillance sous scope aprs arrt des mdicaments bradycardisants. A plus longue terme, si une association potentiellement bradycardisante est indispensable, un pace maker dfinitif pourra tre propos. [21] :CD La tuberculose est ltiologie la plus frquente. [22] Elle permet de diffrencier ce tableau dune cirrhose dcompense. [23] :A La constriction prdomine sur les cavits droites. [24] :ABCE Le tableau hmodynamique retrouve une galisation des pressions diastolique de loreillette droite lartre pulmonaire, significative si

suprieure au tiers de la systolique du VD, avec aspect de dip plateau. [25] :C En attendant la chirurgie, on mettra en route le traitement de linsuffisance cardiaque. On recherchera une tuberculose (crachats, ponction pleurale, examen anatomopathologique du pricarde) et on mettra en route un traitement aussi tuberculeux. [26] :A Sans commentaire. [27] :D Elle recherche des lsions bilatrales. Elle permet le bilan dextension de la thrombose et apprcie le risque emboligne (vacuit de la veine cave). [28] :D Sans commentaire. [29] :B En cas datteinte des gros troncs veineux (veine iliaque, veine cave) un traitement fibrinolytique peut tre entrepris en rabsence de contre-indication et si la phlbite est vue suffisamment tt. Ce traitement ne diminue pas le risque dembolie pulmonaire mais semblerait diminuer les squelles post-phlbitiques. [30] :A Dans la myocardiopathie hypertrophique le souffle est de localisation msocardiaque. [31] :ABCE B - Est le tmoin du caractre serr du rtrcissement aortique E - Claquement douverture de lappareil valvulaire. [32] :ADE C - Les calcifications aortiques sont situes au niveau du point G 2

avec un mouvement vertical D - Lsion de jet du rtrcissement aortique. [33] :ABCD A - Signes dhypertrophie ventriculaire gauche systolique B - Les troubles de conduction peuvent se voir par coule calcaire sur le septum C.D. - Lhypertrophie ventriculaire gauche peut entraner un bloc de branche gauche complet avec aspect QS en V1V2. [34] :C Le rtrcissement aortique est serr si le gradient pic pic est suprieur 70 mmHg A.B.D. - Apprcient le retentissement sur le ventricule gauche. [35] :BCD C - Les embolies sont calcaires, elles sont trs rares. [36] :C Les drivs nitrs ainsi que les diurtiques doivent tre utiliss avec prudence dans le rtrcissement aortique car ils risquent de provoquer un collapsus par diminution trop importante de la prcharge. Le tableau de ce patient est une indication formelle au remplacement valvulaire : le pronostic dun rtrcissement aortique avec insuffisance cardiaque est infrieur un an. Dans son bilan (outre le bilan infectieux et propratoire usuel) le doppler continu permettra de calculer le gradient VG-aorte, destimer la surface aortique, les explorations invasives comprendront un catthrisme gauche ainsi

quune coronarographie dautant que le patient prsente des douleurs angineuses. [37] :AD sans commentaire. [38] :C Examen non invasif, il permet de visualiser en cas dIM un aspect de prolapsus dune valve mitrale. Une preuve de contraste (injection de microcavitation par une veine brocchiale) permet le diagnostic de rupture septale (jet ngatif dans le VD). Le doppler puls peut mettre en vidence les flux anormaux. [39] :ABc A - La mise en place dun catther de Swan-Ganz permet la surveillance de la pression capillaire pulmonaire et du dbit cardiaque et ladaptation du traitement. [40] :A Elle est leve D - LHTAP est de type post capillaire sans gradient entre la pression artrielle pulmonaire et la pression capillaire pulmonaire. E - Elles sont augmentes du fait de la vasoconstriction gnralise (stimulation du systme sympathique, hypoxie). Ce patient doit tre propos au chirurgien. En attendant lintervention, une contre pulsion par ballonnet intraaortique pourra tre propose. [41] :A Dure <0,1 Os. Amplitude < 2,5 mm. [42] :D Laxe de QRS est perpendiculaire la drivation isolectrique (aVL) et dans le sens de la drivation la plus positive (D2).

[43] :C Indice de Sokolow (SV1 + RV5) > 35 mm. [44] :C lschmie sous picardique car T ngative. Lsion sous picardique car ST sus dcal. [45] :C Sans commentaire. [46] :C Sans commentaire. [47] :E Cest une prescription de premire intention mais les troubles digestifs frquents (20 %) obligent souvent au changement de thrapeutique. La prescription est prcde dune dose test avec surveillance ECG quelques heures aprs la prise dun comprim dhydroquinidine simple la recherche dun allongement de respace PR, dun largissement du QRS, dun allongement de lespace QT qui contreindiqueraient la poursuite du traitement. [48] :A Sans commentaire. [49] :A Sans commentaire. [50] :E Il faut attendre lanticoagulation efficace avant denvisager une rduction. [51] :B Sans commentaire. [52] :D Lchographie montre les signes indirects de rgurgitation (fluttering diastolique de la valve mitrale et du septum). Elle 3

permet dapprcier le retentissement sur le ventricule gauche (mesure des diamtres ventriculaire gauche, calcul de la fraction de raccourcissement). Le doppler continu et puls permet le diagnostic de la rgurgitation avec une spcificit et une sensibilit suprieures 90 %. Diffrentes mthodes pour lapprciation quantitative de la rgurgitation sont proposes. [53] :D Sans commentaire. [54] :ACDE La diastole commence avec la fermeture des sigmodes et se termine avec la fermeture des valves auriculoventriculaires. La premire phase est la relaxation isovolumtrique (D) la pression ventriculaire chute trs rapidement ; quand elle est infrieure celle de loreillette, les valves auriculoventriculaires souvrent. Dbute alors le remplissage rapide (E) puis remplissage lent (C). La systole auriculaire (A) survient en tldiastole, elle contribue 20 % du remplissage ventriculaire total. La fermeture des valves auriculo-ventriculaires survient quand la pression ventriculaire est suprieure celle de loreillette. [55] :ACDE La pricardite rhumatismale nvolue pas vers la constriction. Les consquence du RAA sont par ordre de frquence : le rtrcissement mitral, linsuffisance aortique,

linsuffisance mitrale, linsuffisance tricuspidienne, le rtrcissement aortique, rtrcissement tricuspidien. Latteinte tricuspidienne est rarement isole et on retrouve toujours une atteinte mitrale ou aortique. Il ny a jamais datteinte pulmonaire. [56] :A La prophylaxie de lendorcardite bactrienne est imprative, la porte dentre principale tant stomatologique. Lradication des foyers dentaires se fera sous couverture antibiotique. C et D - Ne sont pas dconseills devant labsence dinsuffisance cardiaque. La patiente devra par la suite tre suivie rgulirement par un examen clinique et des examens paracliniques simples (ECG radiographie de thorax, chographie, doppler pulse. doppler continu). Lindication chirurgicale ne doit pas en effet tre porte au stade des signes fonctionnels qui sont tardifs. A ct de la classique augmentation de lindex cardiothoracique au del de 0,6, la mesure des diamtre du ventricule gauche lchographie et la surveillance des fractions djection langio-scintigraphie ventriculaire gauche aident poser lindication opratoire. [57] :ABD Sans commentaire. [58] :ABCDE A - Recherche drosion costale au bord infrieur des ctes provoques par la circulation colatrale. B - Elle montre un refoulement de licesophage par la dilatation de laorte sus jacente. C. D. - Elles visualisent la stnose et permettent le bilan : circulation colatrale ; tat des

complexe supraventriculaire et laspect ventriculaire. [64] :AC Lindication entre les deux se faisant selon la tolrance hmodynamique. [65] :BCD Les bta-bloquants sont galement possibles en labsence de dysfonction ventriculaire gauche. [66] :D Il sagit dun rtrcissement mitral avec retentissement sur [61] le coeur droit (axe droit ; bloc :CD La notion dextrasystole implique incomplet droit) et HTAP (clat de B2 pulmonaire, la prmaturit, elles sont larges grosses artres pulmonaire car ventriculaires. la radio). [62] [67] :B :D Il permet de quantifier les Elle permet de faire le extrasystole-ventriculaire et diagnostic du rtrcissement recherche les critres de gravit mitral : aspect en genou, de cette extra-systol ie. mesure de la surface en Plusieurs classifications ont t bidimensionnel, attraction proposes. On retient, comme paradoxale de la petite valve critres de gravit, des et diminution de lamplitude la extrasystoles nombreuses (>30 pente EF en TM ; dapprcier par heure), polymorphes, rptitives, en salve, la prsence ltat de lappareil valvulaire et de tachycardie ventriculaire (plus sous-vavulaire de 3 extrasystoles successives), (remaniements, calcifications) ; de calculer la surface mitrale le caractre li leffort. La ; dapprcier le retentissement signification du phnomne R/T (dilatation de loreillette est actuellement discute. gauche; des cavits droites, [63] HTAP). :BCD Le doppler continu permet le Ce sont les trois critres calcul du gradient et de la indispensables pour parler de surface mitrale. tachycardie ventriculaire. Lactivit auriculaire est difficile Le couplage des deux examens permet de poser reprer et on peut saider en faisant un trac ECG rapide 50 demble lindication chirurgicale. mm/s ou bien avec une sonde [68] oesophagienne. :D La capture et la fusion sont deux phnomnes pathognomomiques Sans commentaire. [69] de TV. La capture est un :E complexe dorigine supraventriculaire, la fusion a un La dilatation de loreillette gauche et la fibrillation aspect intermdiaire entre le segments en amont et en aval. E - Elle permet de visualiser la stnose au temps gauche si la stnose nest pas franchissable par voie artrielle rtrograde. [59] :ACDE A.E. - Sont les consquences de toute HTA. C - Elle prdomine au niveau des membres infrieurs. D - Elle est tardive [60] :D A la recherche dun syndrome de Turner. 4

auriculaire favorisent la stase sanguine et la formation dun thrombus auriculaire gauche. La localisation crbrale est la plus frquente. [70] :CE La mesure de la pression ventriculaire gauche et de la pression capillaire pulmonaire par catther de Swan-Ganz ou la mesure de la pression dans loreillette gauche par catthrisme trans-septal permettent de calculer le gradient de pression oreillette gauche - ventricule gauche ainsi que la surface mitrale. [71] :AC Sans commentaire. [72] :ABD Sans commentaire. [73] :E A - La trinitrine hormis son effet sur la prcharge est aussi antispastique. [74] :AB D - Le HDL-cholestrol est au contraire protecteur et nest pas athrogne. Le rapport Apo A/Apo B est inversement corrl au risque athrogne (lapoprotine A est la principale protine du HDLcholestrol, lapoprotine B du LDL-cholestrol). [75] :ABDE La consommation modre dalcool serait protectrice vis vis de la coronaropathie ; cest ainsi que lon explique la frquence relativement faible des maladies cardio vasculaires en France. [76] :A Sans commentaire. [77] :E

Le spasme peut tre associ aux lsions athromateuses. Le test au Mthergin ne sera ralis quen labsence de stnose significative. Il peut tre ralis en cours de coronaropaphie ou en milieu dunit de soins intensifs cardiologiques avec enregistrement continu de lECG. [78] :AE La libration de leffet stimulant sous bta-bloquant favorise la vasoconstriction. [79] :C Sans commentaire. [80] :C Les blocs de branche peuvent en effet donner un ddoublement des bruits du coeur. Llargissement du QRS avec grande onde R dans les prcordiales gauches donnent le diagnostic de bloc de branche gauche complet. [81] :ABCD Sans commentaire. [82] :ACE Les troubles de conduction auriculo-ventriculaires sont rares. [83] :C Elle permet de surveiller les diamtres ventriculaires gauches, la fraction de raccourcissement (qui est corrle la fraction djection) et de runir les arguments en faveur dune indication opratoire. [84] :B Sans commentaire. [85] :C Sans commentaire. [86] :BC A - Ne permet pas une bonne visualisation des axes vasculaires des membres 5

infrieurs. D - Le catthrisme par la mthode de Seldinger nest pas souhaitable devant la prsence de lsion probable ce niveau. B - Ne visualise pas laorte. [87] :D Ils ne diminuent pas la survenue des accidents dischmie aigu et nagissent pas sur les lsions athromateuses et exposent aux accidents des anticoagulants. [88] :E Sans commentaire. [89] :E Cest le signe indirect de linsuffisance aortique lchographie TM. [90] :E Elle signe linsuffisance mitrale. Les autres rsultats attendus seraient une HTAP postcapillaire avec pressions capillaires leves sans gradient alvolo-capillaire avec pressions droites leves. Le dbit cardiaque serait abaiss. [91] :B Cest une augmentation de la pression auriculaire due au reflux. [92] :E Le seul traitement est chirurgical avec remplacement valvulaire. En attendant, on mettra en route un traitement mdical (intrt des inhibiteurs de lenzyme de conversion). [93] :E Dans les pricardites le sus dcalage du segment ST est

concave vers le haut. [94] :E Un panchement de 500 ml est un panchement important qui donnerait un tableau de tamponnade. [95] :C Le traitement comprend le repos au lit, les anti inflammatoires non strodiens. Les anticoagulants sont contre indiqus en raison du risque thorique dhmopricarde et de tamponnade. Les corticodes favoriseraient les rechutes. [96] :BDE Lvolution des pricardites aigus bnignes est favorable marque par des rechutes possibles. LECG montre lvolution lectrique caractristique avec aplatissement du segment ST puis ngativation de T, enfin normalisation de T au bout de plusieurs semaines. [97] :AE Sans commentaire. [98] :D Sans commentaire. [99] :E A et C - Indique lhypertrophie auriculaire gauche. B - Indique lhypertrophie auriculaire droite. C - Se voit en cas dhypertrophie ventriculaire droite. [100] :E En TM on voit: - un paississement des feuillets mitraux - des calcifications - une diminution de ramplitude CE et de la pente EF avec

disparition de londe a - une attraction de la petite valve vers la grande valve qui signe la fusion commissurale. [101] :D Sans commentaire. [102] :B Il ny a pas dinsuffisance ventriculaire gauche : les consquences hmodynamiques se situent en amont au rtrcissement. [103] :CD Lauscultation retrouve un souffle systolique rpeux maximal au deuxime espace intercostal droit, irradiant dans les vaisseaux du cou, le long du bord gauche du sternum. Son maximum est msosystolique, il se renforce aprs diastole longue (ici aprs une extrasystole). Un clic protosystolique peut tre entendu ainsi quun souffle protodiastolique tmoignant dune insuffisance aortique associe. Labolition du B2 et un maximum tlsystolique se retrouvent dans les RAC serrs. [104] :B A - Peut se voir. C - Traduit un bloc de branche gauche. D - Traduit rhypertrophie ventriculaire gauche. E - Les troubles de conduction sont dus des coules calcaires sur le septum. [105] :BD Cest latteinte idiopathique avec calcification (maladie de Monckeberg) qui est la plus frquente. Elle survient plus frquemment sur des anomalies congnitales (bicuspidie aortique). Latteinte rhumatismale constitue 10 % des RAO et est tardive vers 50-60 ans. B et D - Sont des causes 6

dinsuffisance aortique. [106] :E Etant donn la prsence dune symptomatologie fonctionnelle, on sattend trouver un RAO serr. Le gradient VG-aorte est significatif partir de 50 mm Hg et le RAO est considr comme serr si le gradient est suprieur 70 mm Hg (lindex cardiaque tant conserv). [107] :B Les embolies dans le RAC sont rares et ce sont des embolies calcaires. C - Le pronostic de survie est alors faible (infrieur un an) et rindication chirurgicale est formelle. [108] :C Tableau typique dangor deffort quant au sige, aux irradiations, au type de la douleur. Les circonstances de dclenchement (marche en cte rapide), leur reproductivit (seuil ischmique) et larrt leffort sont galement typiques. [109] :CD C - Cest un bloc auriculoventriculaire du premier degr. D - Lindice de Sokolow est suprieur 35 mm et donc indique une hypertrophie ventriculaire gauche. E - Londe T peut tre ngative en D3 de faon physiologique. [110] :BD Sans commentaire. [111] :D On commencera le bilan par un doppler carotidien, examen non invasif; il ne

dtecte que la stnose suprieure 50 %. Langiographie prcise mieux le sige, le degr de stnose, son tendue. [112] :D Lpreuve deffort permet de faire le diagnostic dangor deffort, den apprcier la svrit (niveau deffort pour lequel apparaissent les signes, trouble du rythme ventriculaire...) Couple la scintigraphie myocardique, elle a une sensibilit et une spcificit respective de 85 % et de 90 %. Pour certains, la coronarographie serait systmatique chez cet homme jeune. [113] :BCD Sans commentaire. [114] :C Toute fivre de plus 20 jours chez un patient porteur dun souffle cardiaque doit tre considre comme une endocardite infectieuse. Dautant plus que dans ce cas le tableau clinique est tout fait vocateur dendocardite dOsier. On pratiquera, avant toute antibiothrapie, 9 12 hmocultures rparties sur 48 heures loccasion des pics fbriles ou des frissons. Elles permettent lidentification des germes et lantibiogramme. [115] :BE La porte dentre dentaire est la plus frquente, le germe est alors le plus souvent un streptocoque non groupable. Les soins dentaires doivent se faire sous couverture antibiotique chez les valvulaires. [116] :B

partiellement flottant dans le courant sanguin. [122] :BDE C - La phlbographie se fait partir dune veine du dos du pied. B - Si la thrombose nest pas adhsive, il ny a pas de gne au retour veineux et donc pas doedme. [123] :ABE [117] E - Cest le meilleur examen. :C Elle doit tre bilatrale avec Sans commentaire. cavographie: elle fait le [118] diagnostic (non opacification :B dun segment veineux, produit Il faut traiter durgence de contraste moulant le linsuffisance cardiaque, en sachant que, si elle est rebelle au caillot), permet le bilan : traitement mdical, une indication importance de lobstruction, son tendue, prsence dun chirurgicale sera pose. caillot dans la veine cave. Le Lantibiothrapie sera entreprise doppler non invasif est une fois les hmocultures faites, ralisable au lit mais les faux elle est parentrale par voie ngatifs sont frquents (25 veineuse, sur perfusion %). laiguille, associant deux [124] antibiotiques bactricides, des :ABE synergiques vise Les indications classiques antistreptococciques (pnicilline sont les thrombus flottants G et aminosides) pendant 6 des gros troncs veineux : semaines au moins. veine fmorale iliaque ou [119] cave (lindication est plus ou :BD moins systmatique selon les Tout foyer infectieux doit tre quipes), les contreradiqu. indications au traitement [120] anticoagulant, lembolie :C pulmonaire malgr un Sans commentaire. traitement anticoagulant [121] efficace. :ACD A - Cest le syndrome de Cockett, La mise en place de certains filtres peut se faire par voie compression de la veine Iliaque jugulaire. gauche par artre iliaque droite. CD - Concernent la phlmatia coerula : phlbite avec ischmie [125] :B artrielle aigu par compression. Elle voque une atteinte de Gamma : caractrise la phlbite lartre fmorale droite surale. (dissection type I ou III de De B - La thrombo-phlbite est au contraire le stade constitu avec Bakey). On distingue trois organisation du caillot et raction types 1 - (60 % des cas) Porte inflammatoire de la paroi au contraire de la phlbothrombose dentre au dessus des qui est le stade initial avec caillot sigmodes, aortiques, atteinte Labsence de vgtation nlimine pas le diagnostic. Elles apparaissent comme des chos anormaux ne limitant pas les mouvements des valves en TM. en bidimensionnel elles sont attenantes aux valves et on peut apprcier le nombre, la localisation, leur caractre pdicul. A - Le fluttering est diastolique. 7

de laorte ascendante horizontale et abdominale jusquaux artres iliaques. Les gros vaisseaux du cou et les coronaires peuvent tre touchs. 2- (10% des cas). Forme limite ratteinte entre les sigmodes et lartre sous-clavire gauche 3 - Atteinte de lartre sousclavire gauche jusquu carrefour iliaque. Certains distinguent un type IV qui va de lartre sous-clavire gauche jusquaux artres rnales. [126] :BC Le souffle diastolique nest retrouv quau cours des types I et II o il existe une dissection de lanneau entranant soit la bascule dune sigmode, soit la dilatation de lanneau par hmatome parital. [127] :ABC B - Linfarctus du myocarde par dissection coronaire se retrouve dans 10 % des cas. C - Lhypertrophie ventriculaire gauche due aux antcdents dhypertension est souvent retrouve. [128] :A Laortographie visualise typiquement une image en double manchon avec une ligne claire correspondant la zone dissque. Laorte est parfois comprime par le faux chenal. La densit entre laorte et le manchon nest parfois pas la mme; ils ne sont parfois pas opacifis dans le mme temps. On retrouve enfin des signes de rgurgitation dans le VG en cas dIA, une absence de visualisation dune colatrale. [129] :C En labsence de traitement: - 25 % de dcs dans les 24

premires heures - 66 % de dcs au cours de la premire semaine - 80 % de dcs au bout dun mois. (95 % dans les types I et lI 35 % dans les types III) [130] :ACE Lhypertension artrielle est retrouve dans 75 % des cas. C.E - Sont des maladies du tissu lastique. Les autres formes tiologiques concernent : les cardiopathies congnitales (coarctation de laorte, bicuspidie aortique, CIV) la grossesse, laortographie, les canulations artrielles pour circulation extra-corporelle. [131] :AE Les indications chirurgicales principales sont les types I et Il. La mortalit opratoire est de 25 30%. Le traitement consiste en un remplacement de laorte dissque par une prothse en dacron. On utilise parfois des colles biologiques. [132] :ABDE Sans commentaire. [133] :ABCDE A - Est souvent normal. On recherche une ascension de la coupole diapharagmatique, une atlectasie en bande, un panchement pleural, une amputation dune branche de lartre pulmonaire, une hyperclart. B - Est anormal dans la plupart des embolies massives. On peut trouver une tachycardie sinusale, des troubles du rythme supraventriculaire, une rotation axiale droite avec aspect S1Q3, un bloc de branche droite, des troubles de la repolarisation dans les prcordiales 8

droites. Tous ces signes sont fugaces. C - Montre un effet shunt. D - Normale, elle limine lembolie pulmonaire mais les faux positifs sont nombreux. E - Elle permet le diagnostic de phlbite, dapprcier ltendue de la thrombose, recherche lexistence de thrombus cave. [134] :BD Sans commentaire. [135] :A Elle est systmatique dose iso-coagulante. [136] :D Elle permet dapprcier le degr dobstruction : obstruction <40 % ; embolie peu importante, obstruction comprise entre 40 et 59 % ; embolie svre, obstruction > 60 % ; embolie massive (index de Miller). Lhypocapnie importante et la prsence des signes ECG sont galement en faveur dune embolie pulmonaire grave. [137] :AB A - Hparinothrapie par voie veineuse dose efficace 5 mglkglj. C - Se discuterait dans les formes graves avec embolie massive si vues tt. [138] :E Cette indication se discuterait en cas de caillot flottant cave, de contre-indication au traitement anticoagulant, de rcidive dembolie pulmonaire malgr un traitement anticoagulant dose efficace. [139] :C Il faut un bilan de coagulation systmatique avant tout traitement anticoagulant, avec

La survenue leffort de ces syncopes est tout fait vocatrice. Lexistence dun obstacle ljection rend difficile laugmentation physiologique du dbit cardiaque leffort do apparition des symptmes [141] leffort. :CE [146] Lhparine se fixe sur :B rantithrombine III et acclre la Lchographie cardiaque permet neutralisation de la thrombine. de faire le diagnostic de Elle neutralise galement le rtrcissement aortique en facteur Xa. visualisant des sigmodes [142] paissies, parfois calcifies, :C Le temps de cphaline active louverture diminue. Elle apprcie la voie intrinsque de apprcie le retentissement sur le la coagulation, facteurs XII, XI, ventricule gauche (degr dhypertrophie). IX, VIII ainsi que le tronc Le doppler continu permet de commun : V, X, Il et I. Cest le calculer le gradient et la surface test le plus courant pour la aortique avec une bonne surveillance dun traitement lhparine. Le test de HowelI est corrlation ltude un test de coagulation global et hmodynamique. [147] le temps de Quick explore la :C voie intrinsque facteur VII, X, Lindication chirurgicale doit tre V, Il, I. porte devant ce rtrcissement [143] aortique serr. La survenue de :B On distingue une thrombopnie syncope est un indice de gravit. prcoce (au 3e jour), modre, Les traitements digitaliques et sans signe clinique, rgressant vasodilatateurs ne sont pas souhaitables car augmentent le spontanment en quelques jours et une thrombopnie plus gradient VG-aorte. [148] tardive (10e jour) de :D mcanisme immunologique En effet la patiente prsente des avec risque de thrombose, troubles de la conduction avec imposant le passage BAV I et bloc de branche droit. rhparine de bas poids Ces troubles sont soit ds une molculaire ou aux anti coule calcaire sur le septum, vitamines K. soit un processus dgnratif [144] (maladie de Lengre) et il existe :AC un risque de bloc auriculoA rexamen clinique, en faveur ventriculaire postopratoire. du caractre serr on retient: [149] - un B2 aboli la base ou :CD ddoubl paradoxalement Sans commentaire. - un Bi diminu la pointe - un maximum tlsystolique du souffle [150] :B - un pincement de la Sans commentaire. diffrentielle de la TA. [151] [145] :D :C numration plaquettaire de rfrence, si lhparine est utilise. [140] :D Sans commentaire. 9

Lischmie aigu du nombre infrieur est une urgence vasculaire. [152] :C Sans commentaire. [153] :ACD Sans commentaire. [154] :B Il peut constituer une contreindication ranesthsie gnrale dautant que le patient a dj fait des accidents ischmiques transitoires. [155] :C La chute tensionnelle est presque constante portant sur la systolique. [156] :E Le territoire septal profond associe latteinte antroseptale et infrieure. [157] :BC Les CPK slvent partir de la 6e heure et se normalisent partir de 48-72 heures. La fraction MB est spcifique du myocarde. Limportance de llvation est lie ltendue de la ncrose. [158] :D Les troubles du rythme sont frquents dans les trois premires heures. Les extrasystoles ventriculaires sont frquentes (70 %). Les tachycardies ventriculaires sont vues dans 10 30 % des cas. Les troubles du rythme sont responsables de 30 40 % des dcs prcoces. [159] :C Le syndrome de Leriche est d latteinte de la bifurcation aortique. Cliniquement, il existe une claudication

D - Traduit une insuffisance vraisemblablement fonctionnelle par hypovolmie efficace. [166] :BDE B - Est un signe dinsuffisance tricuspidienne. Linspiration [160] majore le retour veineux et :C En cas de surcharge paritale, augmente donc la fuite avec galisation des pressions le doppler montre une auriculaires et ventriculaires. disparition du ressaut sur la D - On retrouve une HTAP portion descendante de la (pression capillaire> 12 mm Hg) courbe. En cas de stnose, on note une de type post-capillaire (absence de gradient entre lartre disparition de londe ngative pulmonaire et le capillaire), ainsi de reflux diastolique, une quun gradient acclration de la vitesse auriculoventriculaire systolique, avec courbe plus (la pression capillaire tant le empate. La stnose est reflet de la pression dans significative si on note une dmodulation du signal en aval. loreillette gauche). E - Traduit linsuffisance [161] ventriculaire droite. :A [167] B - Est viter devant la :C prsence de souffle systolique Sans commentaire. sur les axes iliaques. [168] D - Nest pas assez :C performante pour la Les premires enzymes visualisation des artres slever sont les CPK vers la 6e priphriques. heure. Certains dosent la A - Il faudra liminer un myoglobine qui est leve ds la anvrysme de laorte 3e heure. Cest un test sensible abdominale. mais peu spcifique. [162] [169] :A :C Il sagit dune atteinte bilatrale Le malaise vagal est frquent tage et on retiendra donc le dans les infarctus infrieurs, il pontage aorto-bifmoral. Il se ragit bien lAtropine. fera au moyen dune prothse en dacron. La mortalit opratoire est de 2 % et la [170] :A permabilit 5 ans de 80 %. B - Infarctus latral. [163] C - Infarctus antro-septal. :BC D - Infarctus septal profond. Sans commentaire. E - Infarctus infro-latral. [164] [171] :ACE :E A.C. - Se voient dans Lanomalie la plus prcoce est linsuffisance tricuspidienne. une ischmie sous endocardique [165] : onde T ample, positive :BCE symtrique. Puis apparait la B.C. - Tmoignent du retentissement sur le foie avec lsion sous-picardique : sus dcalage de ST convexe vers le cytolyse et cholestase puis haut englobant londe T. insuffisance hpato-cellulaire. intermittente de fesse ou de cuisse bilatrale, une impuissance. A lexamen, on note labolition des deux pouls fmoraux. 10

Associe londe Q de ncrose qui apparait vers la 6e - 12e heuren, elle costitue londe en dme de De Pardee. Ce sus-dcalage disparat en quelques jours Londe T se ngative la 48e heure. Londe Q de ncrose est le plus souvent dfinitive, londe T volue de faon variable. [172] :C Il associe bradycardiehypotension avec baisse de la pression veineuse centrale, nauses vomissements. [173] :AB Sans commentaire. [174] :AD Le galop droit est un signe de dcompensation cardiaque droite indiquant alors une embolie pulmonaire grave. La tachypne importante traduit un effet shunt important; une Pa 02 <60 mmHg est un indice dembolie pulmonaire grave. [175] :B Lhparine est utilise en perfusion continue intraveineuse dose efficace 500 Ul/kg/j. Le relais sera pris ensuite par les antivitamines K. La dure totale du traitement anticoagulant sera de 3 6 mois selon les auteurs. [176] :ACD Langiographie permet de confirmer le diagnostic et dapprcier limportance de lamputation pulmonaire (embolie peu importante si < 40 %, embolie svre si comprise entre 40 et 59, massive si > 60 %. Elle est effectue dans le mme temps que la phlbographie qui permettra

de faire le diagnostic de phlbite et recherchera sur les images de cavographie un thrombus flottant. La scintigraphie, examen non spcifique, liminera le diagnostic si elle est normale. Dans ce cas-ci elle naide pas au diagnostic (langiographie sera faite de toute faon) mais est un examen de rfrence qui pourra tre rpt par la suite afin de juger de lvolution sous traitement. [177] :B Cest une fibrillation auriculaire car il ny a pas dactivit auriculaire organise et les QRS sont fins et irrguliers. C - Un flutter serait rgulier [178] :A Cest le diagnostic le plus probable devant le passage rcent en arythmie. Laccident voque une topographie sylvienne superficielle droite. E - Si la stnose carotidienne gauche avait t en cause, la topographie de laccident ischmique aurait t droite. [179] :E Lchocardiogramme permettra un nouveau bilan : retentissement (recherche dune dilatation de loreillette gauche, des cavits droites, recherche de signes dHTAP), mesure de la surface mitrale, apprciation de lappareil sous valvulaire, recherche de calcifications. Le doppler continu permet la mesure du gradient de pression, le calcul de la surface mitrale. Dans certains cas, lindication opratoire peut se poser au vu des rsultats de lcho-doppler sans ncessit dexamen invasif. [180] :A

On discutera galement le remplacement valvulaire, la rduction du trouble du rythme. [181] :AC Sans commentaire. [182] :B Lhparinothrapie doit tre faite en intraveineuse continue ou discontinue (toutes les deux heures), la dose de 500 Ul/kg/j, de faon tre efficace (TCK deux fois le tmoin). [183] :E Sans commentaire. [184] :C Sans commentaire. [185] :D A - Lactivit rnine plasmatique serait leve. C - Lintoxication la rglisse peut donner une HTA avec hypokalimie, mais laldostrone est normale [186] :AC Sans commentaire. [187] :C Cest le diagnostic le plus probable devant le tableau dHTA avec hypokalimi, hyporaldostronisme, ARP basse et inefficacit du test au Captopril. A - HTA avec hypokalimie et aldostrone normale. B - LARP et laldostrone sont levs. D - LARP et laldostrone sont leves. Le test au Captopril est positif. [188] :BE C - Lcho est rarement positive. E - Montre une fixation en cas dadnome, une fixation bilatrale en cas dhyperplasie. On pourra faire aussi une 11

phlbographie des surrnales avec dosage daldostrone. [189] :CD ce traitement est mis en route en attendant la chirurgie. Il comportera galement un rgime dsod et une recharge potassique. [190] :C Le renforcement prsystolique correspond la systole auriculaire, or la patiente est en arythmie par fibrillation auriculaire donc sans systole auriculaire. A - Signe dHTA. B - Signe dinsuffisance tricuspidienne. D - Signe dinsuffisance aortienne. E - Signe dinsuffisance pulmonaire. [191] :D La systole auriculaire assure 20 % du volume de remplissage du ventricule gauche. [192] :AC A - Est un tournant volutif de la maladie. C - Est une complication classique du rtrcissement mitral par embolie partir dun thrombus de loreillette gauche, favorise par la stase sanguine, elle-mme favorise par la fibrillation auriculaire et la dilatation de loreillette gauche. Leur frquence est estime 65 %. [193] :B Sans commentaire. [194] :CD La prsence dun trouble du rythme supraventriculaire sur valvulopathie mitrale impose

dune prothse valvulaire. E - Indication une plastie ou prothse valvulaire. Actuellement, on peut proposer au rtrcissement mitral pur sur valves souples, la ralisation dune valvuloplastie avec mise en place du ballon de dilatation par catthrisme trans-septal. [203] :AE A - En faveur du caractre jectionnel : le frmissement systolique, le maximum msotlsystolique lirradiation aux vaisseaux du cou. D - Elles seraient sous la ligne dcrite. Les calcifications sont tudies en OAD et OAG. [204] :A Sans commentaire. [205] :B Les troubles de conduction sont [198] possibles au cours du :ABCDE rtrcissement aortique par Toutes ces ventualits coule calcaire sur le septum, peuvent se voir. mais les syncopes ne sont pas [199] lies leffort. :A [206] Il ncessite un catthrisme :ABCE droit et gauche. Le gradient peut tre mesur au A - Montre des sigmodes paissies, calcifies louverture doppler continu. diminue. [200] B - Apprcie le retentissement :D sur le ventricule gauche. Elle apprcie en outre le C - La fraction de retentissement (dilatation de loreillette gauche, dilatation des racourcissement calcule partir des diamtres mesurs est cavits droites, HTAP) elle corrle la permet de mesurer la surface fraction djection. mitrale. Le doppler permet la E - Le doppler continu estime le mesure du gradient VG-aorte et la surface gradient de pression et aortique. rapprciation de la surface [207] mitrale. :C [201] Sans commentaire. :AE Sans commentaire. [202] [208] :D :CDE C - Cest une contre-indication Le diagnostic est voqu devant le caractre de la douleur la commissurotomie coeur augmentant rinspiration, ferm. D - Ncessite la mise en place rassociation avec un frottement lanticoagulation. [195] :A Il recherchera les troubles de la repolarisation pendant les crises douloureuses ainsi que les troubles du rythme et de conduction associs. Il faudra au besoin le rpter. Dans un deuxime temps, il faudra proposer un test au Nthergin aprs avoir limin une stnose significative la coronarographie. [196] :B Sans commentaire. [197] :BCD LAvlocadyl est contre-indiqu du fait de son activit sympathicomimtique intrinsque. 12

pricardique et une fivre prcoce. [209] :BCD Sans commentaire. [210] :C Sans commentaire. [211] :C A - Le surpoids ne fait pas partie, stricto sensu, des facteurs de risque cardiovasculaires prouvs. Il doit tre corrig cependant. B.D. - Lapoprotine B est un des constituants des CDL et son lvation est athrogne. Le taux de LDL-cholestrol lev est au contraire protecteur. E - LHTA est par dfinition une TA> 160/95 mmHg. [212] :ACDE Sans commentaire. [213] :C Elle doit tre ralise avec un matriel de ranimation proximit. Les contreindications sont langor instable, la stnose du tronc commun, IHTA et rinsuffisance cardiaque non contrles, le thrombus du VG, la pricardite, les troubles du rythme et de conductions graves, le rtrcissement aortique et la cardiomyopathie obstructive. Elle est positive devant une douleur angineuse et/ou un sous dcalage de ST horizontal ou descendant de 1 mm au moins pendant 0,08s. D - La scintigraphie au repos ne permet pas de dtecter lischmie. Elle visualise les zones ncroses. [214] :B Sans commentaire. [215]

:CE E - En raison des antcdents dasthme. C - En raison des effets secondaires majeurs (neuropathie priphrique, amaigrissement, hypoglycmie, atteinte hpatique...). [216] :E On choisit la chirurgie en raison de lge jeune du patient et de latteinte bitronculaire. [217] :B Sans commentaire. [218] :D Ils diminuent la mortalit aprs infarctus du myocarde. [219] :B Le caractre expansif de la masse est fondamental. [220] :A Examen le plus simple, la radiographie dabdomen sans prparation de face et profil montre souvent des calcifications linaires diminuant ranvrisme. Nanmoins, lchographie est souvent demande de premire intention. [221] :B Question annule. [222] :B Il existe une relation de type exponentiel entre la taille de lanvrisme et le risque de rupture 5 ans. Le risque est majeur au del de 5 6 cm de diamtre. [223] :C Lopration consiste en une mise plat-greffe par prothse anastomose en terminoterminal. [224]

:C Sans commentaire. [225] :C Sans commentaire. [226] :BCE Sans commentaire. [227] :D Le phnomne de vol vertbral peut avoir une traduction neurologique svre. [228] :D Le risque de rupture impose lintervention chirurgicale. [229] :A Lanmie svre est une cause dangor fonctionnel, le souffle systolique au foyer aortique nest pas synonyme de rtrcissement aortique symptomatique. [230] :ABcDE Lensemble du tableau est en faveur dune anmie aigu importante et mal tolre. [231] :E La correction de lhmorragie et de lanmie est prioritaire. [232] :C Sans commentaire. [233] :BE La prsence de prodrome et la bradycardie sont en faveur de ces hypothses. [234] :E Sans commentaire. [235] :B Sans commentaire. [236] :E Lpisode douloureux throracique unique et atypique ne justifie pas la mise sous antiangineux avant toute investigation complmentaire. 13

[237] :C Lactivit auriculaire rgulire et diphasique, 300lminute, est bien vue dans les drivations infrieures. [238] :B Le flutter est une tachycardie supraventriculaire le plus souvent rgulire. [239] :A Sans commentaire. [240] :B Malgr le caractre modrment emboligne, lanticoagulation simpose en cas de flutter auriculaire. [241] :CD Ce sont les deux traitements les plus efficaces. [242] :AC Lindication de la mxiltine est ltage ventriculaire. [243] :E Les donnes auscultatoires, radiologiques et lectrocardiographiques sont en faveur du diagnostic du rtrcissement mitral. [244] :D Lchocardiogramme pourra confirmer ce diagnostic. [245] :D Le RM se complique volontiers daccs paroxystique de fibrillation auriculaire avant que celle- ci ne devienne permanente. Le fait que le rythme cardiaque au cours de laccs soit irrgulier et que cet pisode se soit accompagn dune embolie crbrale plaide galement en faveur de ce diagnostic. [246]

sinscrit dans un tableau dIVD avec turgescence jugulaire ; enfin, le microvoltage traduit surtout labondance de lpanchement. [253] :B Le traitement comportera le repos au lit jusqu disparition de la douleur et de la fivre et la prescription daspirine (2 3 g/24 h) ou danti inflammatoires non strodiens. Le traitement corticode dans cette tiologie nest pas indiqu dans un premier temps et favoriserait les rechutes. [254] :D Le bigminisme ventriculaire est dfini par lalternance dun complexe sinusal et dune ESV. [255] :B Le Holter de 24 heures permet dapprcier la svrit de lhyperexcitabilit ventriculaire (classification de Lowa). [250] [256] :BC :BC Le trac ECG prsente Exceptionnellement, une rvolution classique en quatre tachycardie ventriculaire peut stades: 1- Sus-dcalage de ST concave tre irrgulire, spontanment ou sous anti-arythmique. en haut [257] 2- Retour de ST la ligne :AC isolectrique avec T aplatie La Xylocare est surtout efficace 3- T ngative 4- Retour de londe T la ligne dans les troubles du rythme ventriculaire la phase aigu de isollectrique en quelques linfarctus. semaines ou quelques mois. [258] [251] :BCDE :D La tamponnade peut galement Le traitement antiarythmique prventif fait appel aux mailler lvolution dune mdicaments de la classe I ou pricardie aigu bnigne mais reste une complication plus rare lamiodarone. [259] (ce QCM sous-entend que :C ltiologie de la pricardite est Le souffle traduit une insuffisance virale). mitrale tlsystolique. [252] :CDE Le pouls de Kussmaul [260] correspond une diminution de : B D E La fibrillation auriculaire et les lintensit du pouls lors de extrasystoles sont les troubles du linspiration, le foie douloureux :E La rponse est lvidence (E), bien quune erreur de lnonc ou de litem existe dans la topographie droite de lembolie et non gauche (hmiparsie droite). [247] :CE Lenregistrement simultan des pressions dans le capillaire pulmonaire ou 10G et le VG permettra dtablir le gradient de pression entre les deux cavits et dvaluer la surface mitrale en fonction du dbit cardiaque (formule de Gorlin). [248] :AC Sans commentaire. [249] :C La douleur est soulage lors de la position penche en avant ou assise, et est aggrave par le dcubitus. 14

rythme les plus frquemment rencontrs dans le prolapsus mitral. Nanmoins, malgr leur caractre irrgulier, les palpitations sont compatibles avec nimporte quelle arythmie. [261] :BC La proposition (D) sobserve dans la cardiomyopathie obstructive. A et E - Sont des signes de rtrcissement mitral. [262] :AC La survenue dextrasystoles isoles sans phnomne rptitif au caractre rptitif, nimpose pas un traitement antiarythmique. Sinon, les bta-bloquants sont les plus efficaces dans cette pathologie. [263] :B La frquence est estime de 5 20 % selon les tudes. [264] :D Latteinte de la petite valve est la plus frquente. [265] :ACE Une prophylaxie de lendocardite est ncessaire comme dans toutes les valvulopathies. [266] :BDE La paralysie sensitivo-motrice ne permet pas de trancher dans le mcanisme de Iischmie et lexistence dune claudication ancienne plaiderait plutt pour une origine thrombotique aigu athromateuse. [267] :ABC Tous ces lments traduisent lexistence dune artrite antrieure. Lvolution rapide nest pas en faveur car lexistence dune circulation

sont formellement indiques en cas dantcdents veineux. [275] :C Sans commentaire. [276] :D Lhypertrophie concentrique du VG est un bon reflet de la svrit du RA. [277] :D Devant un gradient VG - AO 90 mm Hg, a fortiori si le patient est symptomatique, il y a une [270] indication de remplacement :ACE valvulaire. Le dlai suprieur 8 heures [278] dischmie complte, la :E prcarit du terrain et Dans ce tableau, seule la lexistence dun lit daval de coronarographie, pratique en mauvaise qualit sont autant mme temps que le cathtrisme darguments pour faire une gauche, permettra dliminer amputation demble. formellement une athrosclrose [271] cornarienne. :E Les tests deffort ne sont pas Il sagit dune phlbite indiqus dans le RAO. superficielle. Aucun de ces examens nest ncessaire, sauf [279] :CE en cas dextension au niveau Sans commentaire. de la crosse de la saphne [280] interne, o certains problmes :D diagnostiques peuvent tre Classe 3 : dyspne apparaissant tranchs par une pour des efforts lgers, gnant la phlbographie. vie courante. [272] :CD Le repos au lit est contre[281] :D indiqu. Une contention Lexistence dun B3 traduit une lastique peut tre indique. rgurgitation mitrale assez [273] importante. :ABC [282] Il sagit dune thrombose :D veineuse profonde. Le roulement diastolique peut Une preuve au fibrinogne accompagner une fuite mitrale marqu se fait dans quelques pure. La perte de la systole centres spcialiss avec une auriculaire due la fibrillation bonne corrlation avec les auriculaire fait quil ne pourra tre rsultats de la phlbographie. En pratique, un doppler veineux en aucun cas prsystolique. et surtout la phlbographie sont [283] :AB suffisants. Sans commentaire. [274] [284] :AD :ABCE Souvent prises de faon Bien que certains auteurs aient systmatiques, ces mesures collatrale rend le caractre de lischmie souvent incomplet. [268] :B Sans commentaire. [269] :ADE Lacidose saccompagne souvent dune hyperkalimie pouvant tre menaante. La stase vasculaire et la ncrose musculaire peuvent saccompagner dune CIVD. 15

pu rapporter des atteintes des muscles papillaires dorigine syphilitique et pouvant tre responsable dIM, cette tiologie est surtout classique dans lIA. [285] :ABDE Sans commentaire. [286] :BD Seuls ces deux examens permettent une tude maphologique prcise du mcanisme lsionnel. [287] :D Une ventuelle asymtrie des pouls constituerait un argument de plus en faveur dune dissection. [288] :D La scintigraphie myocardique na vraiment aucun intrt dans le diagnostic de la dissection aortique. [289] :D Seule laortographie rtrograde permettra de confirmer le diagnostic et dapprcier lextension exacte de la dissection. [290] :D Sans commentaire. [291] :B Etant donn les chiffres tensionnels, cette mesure thrapeutique sera prise immdiatement en attendant lintervention chirurgicale puisquil sagit ici dun type I ou Il (aorte ascendante). [292] :C Larc suprieur droit rpond au tronc veineux brachiocphalique droit. [293]

:E Le fluttering mitral est un signe dinsuffisance aortique. [294] :D Une maladie mitrale voluant depuis 20 ans, et en oedme pulmonaire, est incompatible avec des pressions droites et artrielles pulmonaires normales. [295] :B Londe V capillaire est en gnral dautant plus leve que linsuffisance mitrale est plus svre. [296] :E La prsence dinsuffisance ventriculaire gauche (OAP rcent) contre-indique lemploi des btabloquants. [297] :C Le renforcement prsystolique du roulement, gnr par la systole auriculaire, fait dfaut en cas de fibrillation auriculaire. [298] :D La contribution de la contraction auriculaire au remplissage ventriculaire est en effet importante dans le RM. [299] :ACE Les troubles du rythme ventriculaire sont rares dans la stnose mitrale. [300] :B Les digitaliques sont prescrits de premire intention. [301] :CD Une anticoagulation efficace doit tre obtenue rapidement do lemploi de lhparine. [302] :A Linsuffisance aortique importante saccompagne dun souffle systolique de dbit.

[303] : QUESTION ANNULEE [304] :C Le streptoccoque non groupable est lorigine de 35% des endocardites et est le germe le plus souvent rencontr devant une porte dentre dentaire. [305] :C Une association de deux antibiotiques bactricides est ncessaire. Les streptoccoques sont en rgle trs sensibles la pnicilline G (excepts ceux du groupe D). [306] :D La mise en vidence de vgtations valvulaires permet daffirmer le diagnostic dendocardite. [307] :ABCE La survenue dabcs septal peut tre lorigine de trouble conductif. [308] :ABE Il dbute aprs le claquement douverture mitrale, augmente leffort. Le renforcement prsystolique de ce roulement disparat en fibrillation auriculaire. [309] :ACD Dans le RM pur, il ny a pas dHVG mais il peut y avoir des signes de retentissement ventriculaire droit. A et C sont des signes dhypertrophie auriculaire gauche. B est un signe dhypertrophie auriculaire droite. [310] :E En gnral, il existe un mouvement paradoxal antrieur de la petite valve (feuillet postrieur) qui suit la grande valve. [311] :D 16

Lallongement de larc infrieur gauche traduirait une dilatation du ventncule gauche qui nexiste pas. On peut voir nanmoins un dplacement de larc infrieur gauche par une dilatation du VD avec une pointe susdiaphragmatique. [312] :B Le ventricule gauche tant normal et la stnose mitrale situe en amont, il ny a aucune raison dobserver une augmentation de la pression tldiastolique du ventricule gauche. [313] :BCE La douleur thoracique de la pricardite peut imiter dans son caractre constrictif une douleur dorigine coronarienne; nanmoins, dans ce cas, laccentuation des douleurs lors de la respiration, la position antalgique penche en avant et la fivre demble oriente vers une origine pricardique. [314] :C La ponction pricardique vise diagnostique est sans aucun doute raliser en dernier recours pour prciser ltiologie de la pricardite mais en aucun cas pour en faire le diagnostic elle est en gnral rserve aux formes sub-aigus dvolution tranante. La ponction pricardique vise dcompressive est par contre plus frquemment ralise en cas de tamponnade. [315] :B Il sagit classiquement dun sus-dcalage de ST concave vers le haut voluant en 4 stades avec retour la ligne

isolectrique puis rengativation de londe T ; ces anomalies sigent en rgle dans toutes les drivations. On peut galement rencontrer un sous-dcalage de PQ, des troubles du rythme supraventriculaire (ESA, FA), une alternance lectrique ou un microvoltage en cas dpanchement abondant. [316] :E Le risque dvolution dune pricardite aigu idiopathique vers une pricardite constrictive est trs rare. [317] :B Le traitement classique de la pricardite aigu idiopathique comprend le repos au lit, la prescription dantiinflammatoires non strodiens ou de salicyls, et ventuellement dantalgiques. Les corticodes sont viter, car ils pourraient favoriser les rechutes. [318] :BD La rponse ce QCM est discutable : la svrit de Ihypoxmie et les signes de choc avec baisse de la pression artrielle sont les 2 lments traduisant le plus la gravit de cette EP mais la tachycardie importante, les signes de coeur pulmonaire aigu lECG et les formes syncopales se voient plus souvent dans les EP graves. La rponse ABCDE pourrait donc tre galement accepte. [319] :C Il ny a pas de faux ngatifs la scintigraphie pulmonaire mais uniquement des faux positifs. [320] :ABCD Les indications des traitements fibrinolytiques concernent les embolies pulmonaires graves

sur le plan hmodynamique (tat de choc et signes dinsuffisance ventriculaire droite), prouves par une angiographie pulmonaire (montrant une amputation dau moins 40 %) ladministration peut se faire par voie veineuse centrale ou priphrique ; souvent ladministration en bolus de trs fortes doses est galement possible. Exemple de posologie streptokinase aprs 100 mg dhmisuccinate dhydrocortisone pour viter les allergies : 250 000 UI / 30 minutes (dose de charge) puis 100 000 UI I heure pendant 24 heures.

que le rseau profond est normal. [324] :ACD Une autre complication est la thrombose veineuse superficielle. Enfin les thromboses veineuses profondes peuvent se compliquer de varices mais linverse nest pas vrai. [325] :C Limportance des varices et le fait quil sagisse dune incontinence de la valvule ostiale de la saphne interne plaident pour un traitement chirurgical, dautant que le rseau profond semble [321] normal (contre-indication la :ADE Lhmorragie digestive de grande chirurgie dans le cas contraire). Les sclroses sont abondance impose larrt du plutt rserves aux varices traitement anticoagulant et tronculaires modres et aux lexistence dun thrombus varicosits. fmoro-iliaque gauche impose [326] dinterrompre chirurgicalement la :B veine cave par un clip ou de La sclrose et le traitement mettre en place un filtre de chirurgical sont contreGreenfiels, afin dviter dautres indiqus au cours de la migrations pulmonaires. grossesse dans la mesure o [322] les varices peuvent :ABD partiellement rgresser aprs Une contre indication au laccouchement. traitement anticoagulant au long [327] cours est galement une contre:DE indication mais dans litem C, on A B C - Sont des caractres nenvisage quune contreindication lhparine qui pourrait communs la crise dangor et linfarctus du myocarde. ventuellement faire utiliser les [328] antivitamines K. :C D est discutable : en gnral Laspect dischmie souslinterruption cave se fait surtout endocardique (onde T amples dans les caillots flottants de la veine cave, mais cette indication et pointues) et de lsion souspicardique est visible de peut tre tendu aux caillots V2 V5. iliaques. Il sagit donc probablement [323] dun infarctus antrieur :A tendu. Le reflux la toux au niveau du [329] Scarpa traduit une incontinence :B de la valvule ostiale de la B est le plus prcoce (3 saphne interne. Lpreuve de premires heures) et le plus Perthes (varices diminuant la transitoire. Dans les heures marche avec un garrot) montre 17

qui suivent, apparition de E puis antrieur une svrit et une tendue de lischmie de A. myocardique leffort responsable dune dysfonction [330] ventriculaire gauche. Cette chute :E tensionnelle peut galement Les CPK sont les premiers sobserver en cas de cardiopathie enzymes &lever mais en rgle pas avant la 6me heure. volue quelque soit son origine traduisant alors une inadaptation [331] de la performance ventriculaire :D La xylocane est le mdicament gauche leffort. [336] de choix dans les arythmies :A ventriculaires la phase aigu La coronarographie simpose en de rinfarctus du myocarde. La rponse E aurait galement raison de la svrit probable put se discuter mais lapparition des lsion coronaires. [337] de taux sriques efficaces :D aprs une dose de charge de cordarone est retarde et donc La survenue de douleurs spontanes chez ce patient qui laction sera moins immdiate prsentait jusque l uniquement quavec la xylocane. un angor deffort authentifi par [332] une preuve deffort trs positive :DE (importance du sous-dcalage Les fibrinolytiques administrs qui survient pour un faible palier) prcocement (avant la quatrime heure) permettent de doit tre considr comme un angor instable et justifie limiter la taille de rinfarctus en lhospitalisation en unit de soins repermabilisant lartre intensifs. coronaire thrombose (tude [338] GISSI par exemple). Latnolol :B en IV puis per os a galement fait preuve dune efficacit dans Le caractre irrgulier, le dbut brutal et la fin progressive des la prvention de la mortalit crises de tachycardie sont en prcoce et tardive, et la faveur dune fibrillation prvention des rcidive auriculaire. dinfarctus (tude ISIS). [333] [339] :B :B Compte tenu de la survenue de Critre de positivit : souscrises de tachycardie dcalage de ST > 1 mm paroxystique, lenregistrement de partir du point J, de dure > cette bradycardie sinusale doit 0,06 sec avec un segment ST faire suspecter soit un syndrome horizontal ou descendant. bradycardie - tachycardie soit [334] une maladie arythmique :C Le seuil douloureux peut tre auriculaire, avec dysfonction sinusale. nettement suprieur au seuil [340] ischmique chez certains :A sujets. Lenregistrement de Holter est [335] lexamen faire en priorit : il :CE permettra dapprcier la svrit La chute tensionnelle leffort de la bradycardie sinusale, sa doit faire arrter lpreuve et traduit en labsence dinfarctus variation au cours du 18

nycthmre, lexistence de pauses (surtout si > 2,5 sec), le nombre dpisodes ventuels de fibrillation auriculaire avec leur dure et leur frquence et enfin la succession de ces diffrentes phases les unes par rapport aux autres. [341] :CD Il faut traiter les accs paroxystiques de FA pour prvenir leur rcurrence dans la mesure o ils sont mal tolrs dune part et o ils risquent toujours doccasionner des accidents emboliques dautre part. Ce traitement anti-arythmique risquant daggraver la dysfonction sinusale, un entranement lectrosystolique endocavitaire permanent par un stimulateur est indiqu (si la question fait appel la conduite tenir immdiate, pourront se discuter A ou C, bien que cette bradycardie soit bien tolre). [342] :E Aucune de ces propositions nest exacte. En effet, lauscultation pulmonaire est peu en faveur dun OAP. Les gaz du sang ne refltent pas une dcompensation respiratoire chez un bronchitique insuffisant respiratoire. Labsence de fivre et laspect radiologique sont peu vocateurs dune tuberculose ou dune pneumonie pneumocoque. [343] :ABE Un trac normal est possible. B traduit un bloc de branche droit. On peut galement voir une dviation axiale droite. [344] :ABCDE

Tous ces aspects peuvent se voir au cours dune embolie pulmonaire. Plus rarement on peut trouver une saillie de larc moyen gauche traduisant une distension de lartre pulmonaire. [345] :ABDE Tel que le QCM a t modifi (pour tayer le diagnostic de la maladie thromboembolique) ces 4 items sont retenir. B permettra daffiner lanalyse mais sera difficile obtenir en urgence. [346] :BCE Les signes cliniques de thrombose veineuse sont moins frquents (ils seraient prsents dans environ 50 % des cas dans une srie rapporte de 174 EP). Langoisse est assez frquente (50 %) et la dyspne est le signe le plus frquent (80 % des cas environ). [347] :E Labsence de signes dinsuffisance cardiaque droite ne permet pas dliminer formellement une E.P. importante dautant quexiste une baisse de la pression artrielle. [348] QUESTION ANNULEE. [349] :A Tous les autres mdicaments sont des hypotenseurs. [350] :E Tous les autres facteurs sont susceptibles de donner ou daggraver une hypotension orthostatique. [351] :E Un BAV paroxystique survient typiquement remporte pice et nest pas dclench ou

influenc par un changement postural. Larthrose cervicale parat galement difficile retenir comme cause de malaise. [352] QUESTION ANNULEE. [353] :A Lassociation tachypne, tachycardie, signes dinsuffisance ventriculaire droite, et laspect ECG et radiologique sont trs en faveur dune embolie pulmonaire. [354] :C Lassociation hypoxie hypocapnie traduisant un effet shunt et une hyperventilation, est typiquement prsente au cours dune embolie pulmonaire. Il faut nanmoins savoir que les gaz du sang peuvent tre normaux (dans environ 10 % des cas). [355] :D La rponse ce QCM est difficile ; en pratique, le diagnostic tant presque certain, il est surtout utile de demander une angiographie prcisant la gravit de IE.P. La scintigraphie pulmonaire est surtout intressante dans les formes sans tableau de gravit, avec ventuellement renouvellement de lexamen 15 jours plus tard pour confirmer un diagnostic ventuellement hsitant. [356] :ABE Bien quil ny ait pas de paralllisme anatomoclinique net, lexistence dune tachypne importante dune cyanose, dune hypotension artrielle, dune syncope, et de signes cliniques et ECG de retentissement cardiaque droit plaide pour une E.P. grave, surtout sils sont runis. [357] :E A priori, un voyage de quelques 19

heures en position assise est tout de mme bien diffrent dun alitement prolong, et insuffisant pour favoriser la survenue dune thrombose veineuse. [358] :B Sans commentaire. [359] :BCDE On est en prsence dune embolie pulmonaire avec des signes cliniques de gravit qui doivent faire discuter une thrombolyse du caillot par fibrinolytique ou une embolectomie surtout si langiographie pulmonaire a confirm lexistence dune amputation suprieure 40 % du lit vasculaire. C et D se discuteront ventuellement plus tardivement mais pas dans ce contexte durgence, moins quon ait la preuve de lexistence dun caillot flottant qui pourrait continuer emboliser et expliquer la dgradation du malade ou moins quune embolectomie chirurgicale soit ralise car ce dernier geste est toujours associ une interruption partielle de la veine cave, en raison notamment de limpossibilit danticoaguler ces patients dans la priode postopratoire immdiate. [360] :A Par ordre de frquence, A est voquer en premier lieu. Il faudrait avoir quelques renseignements supplmentaires sur lauscultation pour tayer ce diagnostic. [361] :BCDE La diminution du 2me bruit au foyer aortique traduit un remaniement valvulaire

important, e frmissement systolique, lintensit du souffle, enfin un click proto-systolique traduisent des valves sigmodes, qui gardent encore une certaine mobilit. [362] :ACDE A et E peuvent traduire des signes dinsuffisance cardiaque gauche. D est frquente au cours du rtrcissement aortique. [363] :ACD Le PR 0,22 sec correspond un BAV du premier degr. La dure de QRS infrieure 0,12 permet dliminer un bloc de branche gauche complet, laspect asymtrique de la ngativation des onde T traduit plutt une surcharge systolique du ventricule gauche mais il est parfois bien difficile de diffrencier cet aspect dune vritable ischmie. [364] :C La mesure pratiquement simultane du gradient de pression et du dbit cardiaque lors du cathtrisme permet une valuation de la surface aortique plus prcise que le doppler continu (formule de Gorlin : surface aortique = flux aortique systolique VG-aorte) Lexamen doppler dans les mains dun exprimentateur entran permet une valuation prcise du gradient transorificiel mais labsence de mesure fiable du dbit cardiaque limite lvaluation de la surface. [365] :ABCD Les embolies artrielles sont le plus souvent dorigine calcaire, mais sont rares. Lautre complication est la dfaillance cardiaque gauche, puis globale.

[366] :C Lemploi des drivs nitrs (ou dautres vasodilatateurs agissant surtout sur la prcharge) doit se faire nanmoins avec prcaution car une baisse trop importante de la pression tldiastolique du ventricule gauche peut entraner une baisse du dbit cardiaque. Le traitement digitalique est dconseill chez les malades prsentant un obstacle important rjection ventriculaire gauche (rtrcissement aortique serr, cardiomyopathie obstructive). [367] :E La dyspne au moindre effort correspond la classe 4 de la NYHA (pour rappel, classe 3 = gne pour les efforts de la vie courante et classe 2 gne modre apparaissant pour des efforts inhabituels, classe 1 = pas de gne fonctionnelle). [368] :B Le B3 rsulte des vibrations de lensemble du ventricule survenant la fin de la phase de remplissage rapide protodiastolique du ventricule. [369] :B Le bref roulement diastolique correspond une stnose fonctionnelle de lorifice mitral en rapport avec limportance de la fuite mitrale et donc du flux protodiastolique de remplissage rapide du ventricule (hyperdbit). [370] :E En labsence de fivre ou de signes gnraux pouvant voquer une endocardite, lhypothse la plus probable est une rupture de cordage. Le syndrome de rupture avec douleur thoracique et oedme pulmonaire est rare. Le volume cardiaque normal la radiographie traduit le caractre trs rcent de cette fuite mitrale. 20

Les tiologies des ruptures de cordage sont par ordre de frquence les formes dystrophiques (prolapsus valvulaire mitral) et les formes dgnratives (sujet g) dans environ 50 % des cas, les endocardites infectieuses dans 25 % des cas, les atteintes rhumatismales dans 20 % des cas, puis viennent linfarctus du myocarde et les traumatismes. [371] :B Laspect chocardiographique associe la prsence dchos anormaux dans loreillette gauche en systole (TM), des vibrations systoliques de la valve mitrale et une grande vitesse douverture (TM). En bidimensionnel, on notera parfois lexistence dun prolapsus et on recherchera le passage de lextrmit distale du feuillet derrire le niveau de fermeture mitrale en systole. [372] :D Sans commentaire. [373] :ABE Sans commentaire. [374] :D Sans commentaire [375] :AB Le rythme mitral de Durozier associe lclat de Bi, le claquement douverture mitral et le roulement diastolique. Le renforcement prsystolique du roulement ne peut tre entendu chez cette patiente en fibrillation auriculaire, en raison de la perte de la systole auriculaire. [376] :D On peut videmment observer des signes de

surcharge ventriculaire droite (dviation axiale droite de QRS avec Si Q3, bloc incomplet droit, inversion du rapport RIS en Vi). Les signes dHAG ne peuvent sobserver chez cette patiente en fibrillation auriculaire. [377] :B Lchocardiogramme coupl au doppler permet une mesure assez prcise de la surface mitrale : en bidimensionnel on mesure directement la surface de lorifice mitral par planimtrie et le doppler permet galement une valuation de la surface mitrale par la mesure du profil vitesse du flux trans mitral. [378] :C Le territoire infrieur correspond aux drivations D2 - D3 - VF et le territoire latral correspond V5-V6. [379] :D Lassociation de la bradycardie, de la chute tensionnelle et des sueurs ainsi que la topographie de linfarctus voquent plus un choc vagotonique. [380] :B La positivit du test au mthergin et la normalit de la coronarographie plaident en faveur dun mcanisme spastique. Une autre tiologie dinfarctus associe des artres coronaires normales est reprsente par lembolie coronaire. Une coronarographie normale est retrouve dans environ 4 % des infarctus et dans i6 % des infarctus survenus chez des patients de moins de 35 ans. [381] :A A i heure 30 du dbut de la douleur, le bilan enzymatique sera en gnral normal. [382]

:B Les btabloquants sont viter au cours du spasme coronaire car ils sont susceptibles de pouvoir le dclencher ou laggraver. Le tabagisme peut provoquer des spasmes coronaires. [383] :D La notion de lexistence dune prothse aortique et dune fivre prolonge la suite dune extraction dentaire doit faire voquer en premier lieu une endocardite sur prothse. [384] :E Lexistence et surtout lapparition dun souffle diastolique chez ce patient suspect dendocardite traduirait une fuite aortique et donc une ventuelle dsinsertion de la prothse, et serait un argument important pour une greffe bactrienne sur la prothse. [385] :BCE Toute suspicion dendocardite impose de rechercher des signes cutans (purpura, faux panari dOsIer) et une splnomgalie, dont lexistence confortera le diagnostic. Les frissons peuvent correspondre des dcharges bactrimiques partir du foyer infectieux. [386] :B Au moins 6 hmocultures, avant toute antibiothrapie, de prfrence lors dune pousse fbrile ou de frissons, et ensemencer sur milieux aroanarobies. [387] :C Streptocoques non groupables. [388] :D Une suspicion dendocardite impose de dbuter un traitement 21

antibiotique une fois les prlvements effectus : double antibiothrapie, bactricide, par voie parentrale. [389] :CD La consommation dalcool et lobsit sont des facteurs favorisant ou aggravant le dveloppement dune HTA. La tachycardie de repos peut traduire une activation du systme sympathique, qui peut tre un facteur daugmentation du dbit cardiaque des rsistances priphriques et de la pression artrielle mais qui peut galement correspondre une adaptation pour maintenir un dbit cardiaque constant sur une cardiopathie hypertensive. Cette rponse ne parat pas devoir tre retenue. [390] :ABC Il sagit du bilan biologique de premire intention. A est demand surtout pour dpister dautres facteurs de risque cardiovasculaire associs. [391] :ABC A et B sont des examens simples pour juger du retentissement de IHTA sur le coeur et pour rechercher une HVG. [392] :BDE Le rgime dsod strict est souvent trs difficile suivre, a fortiori chez un chauffeur routier. Le rgime hypocalorique, larrt de lalcool et une activit physique rgulire peuvent permettre un meilleur contrle tensionnel, surtout si cela saccompagne dune perte de poids.

[393] :BC Les bta-bloquants sont contreindiqus en raison des antcdents dasthme. Le labtalol, qui possde la fois des proprits alpha et btabloquantes est galement contre-indiqu. [394] :CE Le souffle holosystolique augmentant rinspiration est un souffle dinsuffisance tricuspide. Comme autre signe dIVD, on peut galement citer rhpatomgalie sensible. [395] :D Les autres signes sont en rapport avec lintoxication digitalique, qui ne peut provoquer de bloc de branche dans la mesure o la digitaline dprime la conduction suprahissienne ou nodale mais jamais la conduction infrahissienne. [396] :E 90 % de la digoxine est excrte sous forme intacte par le rein. En cas dinsuffisance rnale, il convient donc dadapter et de diminuer la posologie de digoxine. Classiquement, on disait quil fallait mieux utiliser dans ce cas la digitaline ; cependant la digitaline expose la production de digoxine issue du catabolisme hpatique, dont les quantits sont difficilement prvisibles. Aussi, il faut actuellement prconiser remploi de la digoxine en cas dinsuffisance rnale, en diminuant la posologie. [397] :B Llvation de la pression artrielle pulmonaire moyenne est secondaire llvation de la pression capillaire pulmonaire (pression capillaire pulmonaire

moyenne normal = 12 mm Hg, PAP systolique 30, diastolique 15, moyenne 20). Lindex cardiaque normal est compris entre 2,5 et 3,5 l/min/m2. [398] :C Les inhibiteurs de renzyme de conversion ont fait la preuve dune efficacit dans la diminution de la mortalit au cours de linsuffisance cardiaque grave (stade 4). lI possde la fois des proprits vasodilatatrices sur le systme artriel et veineux. La rponse A pouvait galement se discuter, ainsi que la rponse B. Ce QCM est donc litigieux. [399] :B Il vaut mieux viter dassocier un diurtique pargneur de potassium au traitement par les inhibiteurs de lenzyme de conversion en raison du risque accru dhyperkalimie. dautant quexiste une insuffisance rnale. [400] :BC B en raison de lhypercholestrolmie, C en raison de linsuffisance cardiaque. La trs discrte lvation des triglycrides est contingeante Ihypercholestrolmie et ne ncessite pas de rgime pauvre en hydrates de carbone, dautant quil ne prsente pas de surcharge pondrale. [401] :E Les contre indications habituelles aux digitaliques sont le bloc auriculo-ventriculaire de haut degr non appareill, la tachycardie ventriculaire, les cardiomyopathies obstructives, le tachycardies atriales survenant dans les syndromes de Wolff, Parkinson, White. [402] :CD 22

Les bta-bloquants sont en principe contre-indiqus dans linsuffisance cardiaque svre, bien que certains auteurs aient pu les proposer dans cette indication. Lemploi de rhydralazine est dconseill chez le patient coronarien, en labsence dassociation un btabloquant, en raison de son effet tachycardisant. [403] :AD Le propanolol et le vrapamil sont contre-indiqus en raison de leur effet dpresseur sur la contractilit myocardique, chez ce patient prsentant une diminution importante de sa fraction djection. [404] :AB Les drivs nitrs vont, en diminuant la prcharge, diminuer le travail du myocarde et la consommation du myocarde en 02 et amliorer la symptomatologie du patient tant sur le plan de rangor que sur celui de linsuffisance cardiaque. [405] :ABC Les inhibiteurs de lenzyme de conversion sont des vasodilatateurs mixtes agissant la fois sur le versant artriel et veineux, Ils vont en sopposant aux effets vasoconstricteurs de langiotensine Il, diminuer la post charge et la prcharge do une amlioration de la dyspne, une diminution de la PA et une augmentation de la fraction djection. [406] :D La fibrillation auriculaire tant probablement rcente et sans doute responsable de laggravation depuis 3 mois de son insuffisance cardiaque, il semble licite de

tenter une rduction mdicamenteuse par lassociation digoxine-cordarone mme si cette rduction sera difficile obtenir. Enfin, ladministration de Lopril (captopril) semble licite dans cette myocardiopathie volue, dans la mesure o les inhibiteurs de lenzyme de conversion ont fait la preuve dune efficacit dans la rduction de la mortalit chez de tels malades. [407] :BCDE La dcouverte dune HTA dapparition brutale et svre chez ladolescent doit faire voquer une HTA secondaire, avant de parler de premires manifestations dune HTA essentielle, et afin de retrouver une tiologie ventuellement curable. [408] :E Il sagit dune saillie ou dune modification du bouton aortique (arc suprieur gauche). [409] :E Souffle mso-systolique entendu au 2 et 3 espace intercostal gauche et irradiant dans le dos dans la rgion paravertbrale gauche. [410] :A Sans commentaire. [411] :E La coarctation de laorte reprsente une cause rare dHTA mais curable par un traitement chirurgical radical. [412] :C Les tests de coagulation sont normaux: plaquettes 310 gIl signifie 310.lOg/l, le temps de saignement par la mthode dlvy (brassard tension) est normalement infrieur 10

minutes (mthode de duke, TS 5 minutes). [413] QUESTION ANNULEE. [414] :A La posologie habituelle de lhparine est de 300 500 UI/kg /24 heures mais est adapter chaque patient en fonction du TCK (1,5 3 fois le tmoin) et de lhparinmie (0,2 0,4 UI/ml) [415] :B Sans commentaire. [416] :A Le relais par les antivitamines K par os peut tre entrepris ds la cdation des signes cliniques et sera prolong pendant 3 mois au moins. [417] :ABCE LECG la recherche de signe de coeur pulmonaire aigu (dviation axiale droite, bloc incomplet droit, trouble de repolarisation en prcordiales droites), les gaz du sang la recherche dune hypoxmiehypocapnie. On observe habituellement une augmentation des LDH au cours de IEP mais qui nest absolument pas spcifique ; le dosage enzymatique est surtout utile pour liminer une ncrose myocardique (CPK normales). [418] :ADE A et E sont surtout discriminatifs dans les thromboses haut situes. La phlbographie reste la mthode de choix en permettant la visualisation de la thrombose. [419] :A Sans commentaire. [420] :ABE La numration des plaquettes au 23

cours dun traitement hparinique doit tre ralise au moins une fois par semaine afin de dpister prcocement une thrombopnie. Le thrombolastogramme est un test global de la coagulation coteux et peu reproductible qui nest plus utilis en pratique. La mesure de la vitesse de sdimentation, acclre initialement permet dapprcier la rgression progressive du syndrome inflammatoire sous traitement. [421] :AC La survenue dune thrombopnie au cours dun traitement hparinique curatif impose rarrt immdiat de rhparine et la mise en route dun traitement par antivitamines K demi-vie brve (Tromexane par exemple), lorsque le risque thrombotique est important. [422] :D Lchodoppler est un examen non invasif, facilement reproductible qui prcise de faon assez fiable la topographie et limportance des lsions athromateuses, et qui peut dpister une ventuelle thrombose (interruption du flux). [423] :C Lchotomographie est lexamen le plus simple et le meilleur pour dtecter et valuer la taille dun anvrysme de raorte abdominale, mais cet examen peut tre gn par une distension gazeuse abdominale importante. Langiographie mme artrielle est moins prcise en raison de la prsence de thrombus qui peuvent

masquer lanvrysme ou minorer artificiellement sa taille. Le scanner abdominal est sans doute aussi performant que lchographie mais plus onreux. [424] :B Le doppler coupl lchographie des troncs cervicaux sera demander en premire intention avant une ventuelle angiographie cervicoencphalique, afin de dpister dventuelles lsions associes chez ce patient polyartriel (souffle cervical gauche). [425] :ABCDE Les douleurs dorsolombaires sont le matre symptme. Mais il faudra voquer le diagnostic de fissuration devant la survenue dun tat de choc, devant une constipation (ilus rflexe ou compression par un anvrysme ayant rcemment augment de volume) enfin une pousse dischmie distale pouvant tre en rapport avec une anmie svre. [426]

dterminant en faveur de ce diagnostic et lexamen clinique permet dliminer dautres tiologies mais ne peut faire partie de la rponse compte tenu de la formulation de la question.

[428] :DE Lassociation dune hypokalimie probablement induite par les diurtiques et les laxatifs, et de signes dhypokalimie sur ECG (allongement important de QT, aplatissement des ondes T, ESV polymorphes couplage tardif) doit faire suspecter fortement lventualit de torsades de pointe, surtout chez un malade qui fait des malaises. La description des malaises napporte pas dlment dterminant en faveur de ce diagnostic et lexamen clinique permet dliminer dautres tiologies mais ne peut faire partie de la rponse compte tenu de la formulation de la question. [429] :BcE En cas de torsades de pointe, tout anti-arythmique est proscrire car il ne pourrait que les aggraver. QUESTION ANNULEE. Le traitement repose sur la [427] correction de lhypokalimie, la :D stimulation cardiaque rapide 1000 l2OImin, mme en Commentaire : voir question suivante. labsence de bradycardie basale Commentaire de la question excessive. Enfin, ladministration suivante de magnsium fortes doses a Lassociation dune souvent un effet spectaculaire hypokalimie probablement mme en labsence induite par les diurtiques et les dhypomagnsmie. laxatifs, et de signes [430] dhypokalimie sur ECG :E (allongement important de QT, Tous ces mdicaments antiaplatissement des ondes T, arythmiques susceptibles ESV polymorphes couplage dallonger le QT sont proscrire tardif) doit faire suspecter formellement. fortement lventualit de [431] torsades de pointe, surtout chez : B D un malade qui fait des malaises. Lamiodarone et le sotalol, qui est La description des malaises un bta-bloquant possdant une napporte pas dlment activit anti-arythmique de la 24

classe III, ont tous deux une activit anti-angineuse. [432] : QUESTION ANNULEE. [433] : QUESTION ANNULEE. [434] : QUESTION ANNULEE. [435] QUESTION ANNULEE. [436] QUESTION ANNULEE. [437] QUESTION ANNULEE. [438] QUESTION ANNULEE. [439] :E On pourrait ventuellement observer une augmentation des produits de dgradation du fibrinogne. [440] :DE La posologie initiale avant adaptation aux tests de coagulation est de 400 600 Ul/kg par 24 heures administrer en continue la seringue lectrique ou en injections intraveineuses discontinues toutes les deux heures. [441] :AD A, la recherche dune thrombopnie induite par lhparine, D pour surveiller lefficacit biologique. Le dosage de lantithrombine III nest pas raliser demble dans la mesure o il existe une cause de phlbite (priode post-opratoire et alitement). [442] :E

Lhparine nagit quen prsence de lantithrombine III (AT III) qui est son cofacteur, et ce complexe va agir essentiellement par rinhibition de la thrombine active et du facteur Xa ; cela explique la baisse de lAT III au cours dun traitement hparinique par consommation. Une baisse de lAT III sobserve galement au cours des thromboses mais de faon moins constante. [443] :E Les taux normaux de protine C sont de 65 145 %. Les antivitamines K diminuent de faon importante les taux de protine C, mais lhparine ninterfre pas (protine vitamine K- dpendante). [444] :D Le Sintrom est un driv coumarinique dont lefficacit est obtenue au bout de 48 heures environ. A noter que ladministration dantivitamines K chez un patient prsentant un dficit en protines a pu conduire la survenue de ncrose cutane. [445] :E Sans commentaire. [446] :BCE Le TCA explore la voie intrinsque de la coagulation, son allongement peut traduire une diminution des facteurs XII, Xl, prkalliscrine, kininogne de haut poids mollculaire, VIII, IX, X, V, VII, et fibrinogne, une anomalie de la fibrinoformation ou la prsence dinhibiteurs (hparine). [447] :A La normalit du temps de reptilase (insensible lhparine) associe raugmentation du temps de

normalit. [454] :AC La rgulation de la synthse daldostrone se fait surtout par IACTH dans ladnome avec conservation dun rythme nycthmral, alors que la rgulation se fait partir du systme rnineangiotensine dans Ihyperplasie bilatrale. Donc QUESTION ANNULEE. dans ladnome : pas de [450] freinage de laldostrone par surcharge sale, diminution QUESTION ANNULEE. de laldostrone [451] lorthostatisme (fait 8 h et 12 :CD Le rgime dsod nest pas strict h, rythme nycthmral). Dans (natriurse 100 mmol/24 H) et ne Ihyperplasie, cest le contraire. peut dans ce cas expliquer [455] rhypokalimie. :ABCE La normalit de la chlormie Les effets secondaires sont permet raisonnablement en gnral rversibles, dexclure des pertes digestives cependant dans de rares cas, dorigine haute. la gyncomastie a pu En cas dalcalose mtabolique, Ihypokalimie est due une fuite persister larrt du traitement. rnale de potassium. Les spironolactones peuvent [452] donner une acidose :C hyperchlormique avec La constatation dune hyperkalimie et une hypokalimie associe une altration de la fonction rnale HTA en labsence de cause pouvant voquer un tableau vidente (diurtiques, laxatifs, rglisse) et en rgime normosod dinsuffisance rnale. doit faire voquer en premier lieu un hyperaldostronisme primaire. [456] [453] :AC :ABC A sexplique par le souffle et Dans les urines, on trouvera une le frmissement fmoral droit. alcalose urinaire contrastant avec B est exclu car le pouls lalcalose sanguine, une fmoral est bien peru. C est hyperkaliurie avec natriurse responsable de rabolition des normale (Na u/K u> 1, pouls en aval. E est faux car phnomne dchappement K u les axes tibiaux et pdieux > 20 mEq/24h) sont permables. La mesure de lactivit rnine [457] plasmatique est basse en :AC position couche et peu Explication identique. stimulable en position debout. [458] Enfin on note une lvation de :BCD laldostrone plasmatique et de la A nest pas ralise en ttrahydroaldostronurie. On pratique couvrante mais pratiquera un cycle de la permet dapprcier la cortisolmie pour sassurer de sa foncetion mtabolique thrombine plaide pour la rponse A. [448] :A La normalit du fibrinogne et du facteur V permet dliminer B et C. Le surdosage en hparine ne peut expliquer la baisse du facteur VII. [449] 25

tissulaire de lartriopathe en stade III. B vrifiera rtat de raorte abdominale. Lpreuve deffort permet damliorer la sensibilit du doppler de repos. Lartriographie des membres infrieurs est videmment indispensable chez ce patient. [459] :CDE Langiographie digitalise par voie veineuse est thoriquement faisable mais rarement suffisante pour faire un bilan complet des lsions artrielles, car elle ncessiterait alors des quantits importantes de produit de contraste. C et D sont le plus souvent ralises soit de manire conventionnelle soit par technique numrise. Enfin, la voie axillaire est rare mais possible. [460] :C C sera choisi car les lsions sont tages et bilatrales. [461] :C Les caractres et la dure de la douleur, sa rsistance la trinitrine et les modifications ECG avec image en miroir sont en faveur dun infarctus du myocarde. [462] :CD Les Bta-bloquants intraveineux la phase aigu de linfarctus du myocarde ont fait la preuve de leur efficacit dans la baisse de la mortalit (tude ISIS 1) mais la frquence cardiaque 50/min est dans ce cas une contre-indication leur emploi. Lassociation de raspirine un traitement thrombolytique permet de rduire de manire plus importante la mortalit (tude ISIS 2). Par contre, ladministration systmatique dinhibiteurs calciques ou de Xylocane intraveineuse ne semble pas procurer de bnfice significatif.

de digitaliques. Il serait vain de vouloir rduire la fibrillation auriculaire avant tout traitement. Chez cette patiente, lemploi de drivs nitrs doit tre vite en raison de lhypotension artrielle. [468] :B Au cours du RM, les thromboses de loreillette gauche sont favorises par la dilatation de 10G et la stase sanguine dans cette cavit, ainsi que par la survenue [464] dune fibrillation auriculaire. :ABCE [469] La preuve absolue dune :BC revascularisation ne peut tre A D et E ne sont pas des apporte que par lopacification critres de svrit du RM. coronaire. Nanmoins, certains [470] critres cliniques de reperfusion :ABDE existent quon appelle syndrome Ces signes traduisent de de revascularisation : il sagit manire directe ou indirecte des critres A C E. Nanmoins, ces critres sont peu sensibles et une HTAP au cours du RM. Le dbord droit correspond peu spcifiques, et on a aussi une dilatation de lOD, la dcrit des aggravations partie suprieure de la double paradoxales suivies dune bosse de larc moyen gauche amlioration (B). est forme par le tronc de [465] lartre pulmonaire dilate. D :AD Nous sommes en prsence dun traduit un aspect doedme pulmonaire, E est vident. infarctus infrieur (signes ECG [471] en D2D3VF), lexamen :C angiographique rvlera donc a Lchocardiographie doppler priori une stnose de lartre permet actuellement de coronaire droite et une quantifier de manire hypokinsie infrieure. extrmement fiable le [466] gradient de pression :B diastolique entre 10G et le En effet, la thrombolyse a lavantage davoir repermabilis VG, et la surface fonctionnelle lartre, qui tait occluse par une de lorifice mitral. Cet examen permettra le plus souvent thrombose. Cependant, elle dviter le cathtrisme chez laisse persister en gnral une stnose de lartre plus ou moins cette patiente jeune. [472] svre pouvant tre responsable :AB de nouveaux pisodes Les hmoptysies au cours du dischmie. RM peuvent survenir [467] loccasion dun infarctus :BC Il faut traiter cet OAP en urgence, pulmonaire par embolie, loccasion dun OAP ou de tout en essayant de ralentir la frquence cardiaque par lemploi surinfections bronchiques, qui [463] :ABD Un AVC de moins de 3 mois est une contre-indication absolue. Lulcre gastro-duodnal rcent ou la rtinopathie diabtique sont des contre-indications plus relatives, mais reprsentent un risque de saignement indiscutable. Enfin, on doit se trouver plus de 8 10 jours dune intervention et plus de 3 mois de limplantation dune prothse vasculaire en dacron. 26

Monckeberg est une des thologies du RA calcifi dgnratif. [478] :A Devant laggravation de la symptomatologie, le remplacement valvulaire aortique simpose. E (opration de Bentall) est le traitement chirurgical dune lA par maladie [473] annulo-ectasiante. :AD Compte-tenu du risque potentiel [479] :D dun accident embolique lors Lexistence dun dficit sensitivodune rcidive de la FA, moteur au cours dune ischmie rindication des anticoagulants aigu est un signe de gravit. est formelle. Les quinidiniques [480] sont prescrits pour prvenir les :ABD rcidives de fibrillation Un autre signe est une asymtrie auriculaire. des pouls ou de la pression [474] artrielle. :B Devant lapparition de ce souffle [481] :B diastolique la suite dun Le clivage se produit au niveau pisode fbrile, du tiers externe de la media. Ichocardiographie simpose [482] dune part pour confirmer :ABDE linsuffisance aortique, et pour Ces complications rsultent de la rechercher dventuelles progression de la dissection vgtations. respectivement vers un des [475] troncs supra-aortique (A), vers :ABD les artres rnales (B) et lartre Les ondes T ngatives et dAdamkiewicz (D). Enfin, la asymtriques en prcordiales progression rtrograde de la gauches sont en faveur dune dissection peut tre responsable hypertrophie ventriculaire dune fissuration dans le sac gauche plutt de type pricardique (E). systolique mais peuvent se rencontrer dans rIA. Par ailleurs, lnonc ne prcise pas [483] HVG diastolique, la rponse D : B C Le traitement anticoagulant est parat donc acceptable. contre-indiqu. Lindication [476] chirurgicale est formelle dans :D cette dissection de type I de De Les syncopes mictionnelles Bakey. Le traitement hypotenseur nocturnes sont en gnral permet dviter les -coups dorigine vaso-vagale. Aucun tensionnels nfastes. lment de lnonc voque A [484] B C ou E. :D [477] Le souffle dIA est mieux peru :C dans la position penche en Le contexte infectieux et avant, bras relev, en expiration lapparition brutale du souffle force. plaide en faveur dune [485] endocardite. La maladie de sont frquentes. Elle tmoigne dune hypertension veinocapillaire pulmonaire. Par contre, la greffe oslrienne est trs rare. Les troubles du rythme sont auriculaires uniquement et on ne peut parler dinsuffisance ventriculaire gauche. 27

:E Tous les autres critres sont en faveur dune fuite aortique de faible importance. Le diamtre chographique tldiastolique normal du VG est compris entre 40 et 55 mm environ chez radulte. E napporte en fait aucune information sur limportance de la fuite mais ne signifie pas que la fuite est importante. [486] :B Sans commentaire. [487] :C Cest Ithiologie la plus probable compte tenu des antcdents dangines rptition lors de radolescence. [488] :C Nous sommes en prsence dune fuite aortique paraissant minime modre chez un sujet jeune asymptomatique. Il convient donc de le surveiller rgulirement cliniquement et chographiquement. [489] :A Le fluttering diastolique de la grande valve mitrale correspond des vibrations sous leffet de la rgurgitation aortique. [490] :D Le schma actuel dune prophylaxie antibiotique au cours de soins dentaires chez un patient valvulaire comporte la prise orale de 2g damoxicilline (ou ventuellement de pnicilline type Oracilline) 1 heure avant les soins et 8 heures aprs. [491] :C Les ulcres mallolaires externes orientent plus vers une origine artrielle.

:B Lhmibloc antrieur gauche se traduit par un aspect qR en Dl et rS en D3 avec une dviation axiale gauche de laxe de QRS au-del de 3Q0 [498] :A Le bloc de branche droit peut prendre un aspect rsR ou rSRen [493] Vi avec un allongement de la :ACD dure de QRS 12/1 00 La manoeuvre de PerthesDelbet (A) permet de sassurer secondes. Lorsque londe r initiale est peu visible, laspect de la permabilit du rseau rsR peut ressembler un aspect profond. qR. D correspond un aspect de [494] bloc de branche incomplet droit. :ABCDE [499] Les phlbotoniques sont des mdicaments veinoconstricteurs : B La mise en place dun pacequi peuvent jouer un rle de contention mcanique discrte maker est imprative, devant ce BAV paroxystique syncopai. (notamment les drivs de [500] lergot de seigle). Ces :D mdicaments ont seulement LAIT chez cette femme jeune une action sur les symptmes associ une notion fonctionnels. Lindication des dessoufflement rcent et de cures rside palpitations irrgulires voquait surtout dans les troubles dj un RM. Lauscultation trophiques post-phlbitique. confirme ce diagnostic, de mme [495] que laspect lectrique et :D Le caractre lemporte-pice radiologique. [501] de la syncope, sa dure, la :D constatation dun pouls Seule dans ces examens 35/min au dcours de la lchocardiographie est utile pour syncope et lexistence de trouble de conduction sur lECG confirmer lexistence du RM. [502] basal plaide :D fortement en faveur dun BAV Le RM se complique volontiers paroxystique. de fibrillation auriculaire, en [496] raison de la dilatation de :ABDE loreillette gauche. Laspect Cf commentaire prcdent. paroxystique et irrgulier des Commentaire de la question palpitations est en faveur de ce prcdente Le caractre lemporte-pice diagnostic. de la syncope, sa dure, la constatation dun pouls [503] 35/min au dcours de la :E syncope et lexistence de Il sagit trs vraisemblablement trouble de conduction sur lECG dun embol cruorique partir basal plaide dune thrombose de loreillette fortement en faveur dun BAV gauche. paroxystique. [504] [497] :AC [492] :A Le fait que les varices ne rapparaissent pas lors de la station debout avec un garrot signifie quelles sont en rapport avec une incontinence de la crosse de la saphne interne. 28

Le traitement anticoagulant simpose ainsi que le traitement quinidinique pour prvenir les rcidives de fibrillation auriculaire. [505] :A En effet, le souffle msosystolique au bord gauche a les caractres dun souffle jectionnel daccompagnement (par hyperdbit) et le roulement msodiastolique est un roulement de Flint. [506] :C La notion dune scarlatine au cours de lenfance voque une origine rhumatismale. [507] :ABCDE Tous ces signes tmoignent de limportance de la fuite aortique ; lintensit du souffle diastolique est moins bien correle au volume de la fuite que la dure du souffle dans la diastole. Nanmoins, un souffle diastolique 4/6 tmoigne en rgle dune fuite plus importante quun souffle 1 2/6. Le souffle systolique jectionnel daccompagnement est en gnral dintensit modr mais peut devenir trs intense lorsque lIA est volumineuse. [508] :D LHVG de type surcharge diastolique est caractrise par des ondes T amples et positives dans les drivations prcordiales gauches, alors que IHVG de type surcharge systolique se caractrise par des ondes T ngatives et asymtriques. [509] :B Pour mmoire, voici les paramtres chographiques normaux: diamtre tldiastolique VG

38 56 mm ; diamtre TS du VG : 22 40 mm ; pourcentage de raccourcissement: 33 % fraction djection : 60 70 %. [510] :BE LIA est la valvulopathie la plus expose la greffe bactrienne. La dissection peut se voir dans les lA survenant au cours danvrysmes dystrophiques mais pas dans les tiologies rhumatismales. [511] :D Il faut raliser un remplacement valvulaire aortique sans tarder; ce patient aura nanmoins un pronostic post-opratoire moins bon que sil avait t opr plus tt dans la mesure o il existe dj une dilatation ventriculaire importante et une baisse de la fonction du VG, dont on nest pas certain de la rcupration post-opratoire. [512] :C II sagit dune tachycardie jonctionnelle dite tachycardie de Bouveret. [513] :E On sait aujourdhui que la classique crise polyurique souvent dcrite larrt de ce type de tachycardie est en rapport avec une libration de facteur atrial natriurtique. Nanmoins, la rponse cette question est difficile car dautres types de tachycardies peuvent entraner une polyurie et dautre part le caractre extrmement brutal du dbut et de la fin de la crise est galement assez vocateur. [514] :AE Les manoeuvres vagales peuvent parfois tre sans effet lorsque le tonus adrnergique

est trs lev. On peut obtenir un arrt de la tachycardie, parfois prcd dun ralentissement. Nanmoins la rponse B nest pas cocher. [515] :CD Linjection rapide de Striadyne (adnosine triphosphate) entrane une dpression de la conduction du noeud auriculoventriculaire en raison dun puissant effet vagomimtique. Linjection intra-veineuse lente de Vrapamil (Isoptine) est galement souvent efficace par son effet freinateur sur la conduction nodale. La Cdilanide peut tre efficace mais de manire plus retarde. [516] :E Le principal risque volutif de ces tachycardies fonctionnelles paroxystiques est leur rcidive. Elles ne donnent pas dembolies systmiques. [517] :AC Il sagit dun malaise par hypotension artrielle orthostatique, en rapport avec une posologie un peu forte dhypotenseurs. [518] :E Seul le mtoprolol est chronotrope ngatif et favorise la bronchoconstriction. Seule la nifdipine est vasodilatatrice. Aucun des 2 ne facilite la conduction nodale. [519] :CDE Lassociation bta-bloquant Vrapamil a une action inotrope ngative, chacun des deux mdicaments tant lui-mme inotrope ngatif. La nifdipine est souvent responsable de bouffes vasomotrices ou doedmes des membres infrieurs, surtout en dbut de traitement. [520] :BC 29

En bloquant la synthse dangiotensine Il, le captopril tend diminuer laldostrone. Par cet effet, il tend plutt augmenter la kalimie. Cest la raison pour laquelle il est prfrable de lassocier avec un diurtique hypokalimiant. Il faut diminuer la posologie en cas dinsuffisance rnale. Enfin, le captopril est contreindiqu en cas de stnose bilatrale des artres rnales, du fait du risque dinsuffisance rnale aigu. dans ce cas. [521] :ABC A justifie de dbuter la posologie de la prasozine trs progressivement, en donnant la premire prise au moment du coucher. La Dihydralazine est contre-indique dans rangor du fait de la tachycardie rflexe quelle induit et qui augmente le travail cardiaque. LAldomet peut entraner des anmies hmolytiques auto-immunes. Enfin, larrt brutal de la clonidine peut entraner un rebond hypertensif. [522] :E Le contexte (alitement, pltre) et la symptomatologie sont trs en faveur dune embolie pulmonaire. [523] :BDE Ce sont les examens demander immdiatement devant toute suspicion dembolie pulmonaire. [524] :AD Laspect S1Q3 traduit une rotation vers la droite de laxe de QRS. Des ondes P amples en D2 voque une hypertrophie auriculaire droite, qui na pas le temps

dapparatre de manire aussi aigu. [525] :ABCDE Sans commentaire. [526] :BCDE Seule langiographie pulmonaire permettra de confirmer le diagnostic dembolie pulmonaire. La phlbocavographie est trs importante pour dpister une ventuelle thrombose veineuse profonde et lexistence de caillots flottants. B peut ici avoir un intrt pour suivre lvolution de la maladie. [527] :AE Le traitement comporte dans limmdiat une oxygnothrapie compte-tenu de lhypoxmie et Ihparinothrapie doses efficaces. [528] :E Le rythme ventriculaire est irrgulier et il ny a pas dactivit auriculaire visible : il sagit donc dune fibrillation auriculaire. [529] :B Le souffle holodiastolique au bord gauche du sternum correspond une insuffisance aortique le souffle holosystolique apexien est un souffle dinsuffisance mitrale; le bref roulement msodiastolique lapex correspond un souffle daccompagnement dhyperdbit du linsuffisance mitrale, il ne sagit pas dune stnose mitrale autonome. [530] :A En effet, les signes auscultatoires sont en faveur dune 1M importante, non tant en raison de rintensit du souffle quen raison de

lexistence dun B3 (galop protodiastolique) et dun roulement diastolique daccompagnement. [531] :ACD Le passage en fibrillation auriculaire peut tre lorigine dune pousse dinsuffisance cardiaque en raison de la perte de la systole auriculaire dans le remplissage ventriculaire. La stase sanguine favorise la formation de thrombus dans loreillette gauche, pouvant donner des embolies systmiques. [532] :C Lchodoppler permettra de quantifier la fuite aortique et la fuite mitrale, et dapprcier le retentissement de ces fuites sur le ventricule gauche (dilatation des cavits et fonction VG) et loreillette gauche ; de plus, cet examen recherchera la prsence dun ventuel thrombus dans la cavit auriculaire gauche. [533] :AC Le traitement anticoagulant est ici systmatique sauf contreindication. Le traitement digitalique permettra de ralentir le rythme ventriculaire, voire de rduire le trouble du rythme. Un choc lectrique externe ne sera envisag quultrieurement aprs une anticoagulation de plusieurs semaines, et aprs arrt des digitaliques. [534] :AC Les antiarythmiques de classe lA (quinidiniques-Rythmodan) ou de classe IC (Flcane, Rythmol, Cipralan) sont les mdicaments les plus efficaces dans la prvention des rcidives de fibrillation auriculaire. Les btabloquants peuvent tre utiles lorsquil sagit de FA dorigine catcholergique, ce qui nest pas le cas ici. 30

[535] :B Le patient est asymptomatique bien quactif (arbitre de football) et prsente des signes dischmie lectrique au repos et leffort, dont lorigine coronarienne est atteste par la coronarographie : il sagit donc dune ischmie silencieuse. [536] :A La lsion sous-endocardique est un sous-dcalage de ST horizontal ou descendant. Un sous- dcalage oblique ascendant de ST est non spcifique dinsuffisance coronaire. [537] :ABCE Tous ces critres traduisent la svrit de lischmie : apparition prcoce au cours de leffortet pour une faible acclration de la fquence cardiaque, amplitude du sousdcalage, persistance tardive lors de la rcupration. [538] :ABCE Tous les anti-angineux A B et C peuvent tre proposs. Ladjonction danti-agrgants peut tre utile pour viter la formation dune thrombose coronaire. [539] :B Il sagit dun patient porteur de lsions coronaires proximales tritronculaires avec bon lit daval donc a priori accessibles un geste de pontage. Dans ce cas, on prfre le pontage une dilatation endoluminale, car il y a 3 troncs coronaires revasculariser. [540] :C

Sans commentaire. [541] :D La symptomatologie (surtout la triade : cphale, sueurs, palpitations; plus accessoirement la gne thoracique) associe IHTA, ainsi que laugmentation de la glycmie sont en faveur dun phochromocytome. [542] :CE La mesure de lexcrtion urinaire des mtanphrines sur 24 H a une sensibilit proche de 100 %. Le dosage des catcholamines urinaires libres reste utile. [543] :E Parmi ces antihypertenseurs, les inhibiteurs calciques sont les moins susceptibles de perturber les rsultats des tests. Parmi les autres mdicaments pouvant perturber les tests, citons : les IMAO, les rserpiniques ; la guanthidine, la phentolamine. [544] :BDE La vanille est galement contreindique. [545] :C Le traitement mdical en propratoire repose sur lassociation alpha et btabloquant (labetolol). [546] :A Il sagit dune HTA svre associe une hypokalimie importante : on doit voquer le diagnostic de syndrome de Conn, dautant que la prise de pastis sans alcool semble occasionnelle. [547] :E Dans les Hyperaldostronisme secondaires (B, C, D), on a classiquement un rapport Na/K urinaire infrieur 1 en rgime

normosod. Labsence de ce signe ne permet cependant pas dliminer formellement ces diagnostics. [548] :BCDE Au cours de C et D, lhyperkalimie est secondaire lacidose. Elle est la consquence de la lyse cellulaire dans B.

le rythme ventriculaire, mais sera inefficace pour rduire le flutter. [555] :D La stimulation lectrique de loreillette peut se faire par voie endocavitaire (la sonde tant introduite par voie veineuse) ou par voie transoesophagienne (la sonde tant introduite par voie nasale). Le rythme [549] sinusal est obtenu dans 60 :BCDE 70 % des cas, soit Les hypokalimies svres peuvent donner des constipations immdiatement, soit aprs un passage en FA transitoire. pouvant aller jusqu lilus Principe : capturer loreillette paralytique. par la stimulation de faon [550] interrompre le circuit de la :ABE tachycardie. La stimulation Les signes ECG dune doit se faire une frquence hypokalimie sont rapparition lgrement suprieure celle dune onde U, rhorizontalisation de la frquence de loreillette puis la dpression du segment en flutter. ST, raplatissement voire la Les formes rcentes et sans ngativation de londe T, enfin cardiopathies sous-jacentes des troubles du rythme suprasont les formes les plus ventriculaires (ESA, FA) et ventriculaires (ESV, TV, torsades accessibles la stimulation. [556] de pointe favorises par :BCD lallongement du segment QT). B et C sont des facteurs de [551] risque cardiovasculaire. :C [557] Le flutter auriculaire est une tachycardie rgulire 1 5OImn, :B - Non transmural : pas donde QRS fins. Lactivit auriculaire est reprsente par des ondes F Q. -Antroseptal : Vi, V2, V3. 300/mn. - Latral: Dl, VL, V5, V6, haut: [552] Dl, VL. :B - E : Vi, V2, V3, D2, D3, VF Une rgularit parfaite une antroseptal et infrieur. frquence de 1 50/mn est trs vocatrice de flutter. [553] [558] :B :A Les blocs des infarctus Dans 20 % des cas gnralement chez les sujets de infrieurs (gnralement en rapport avec une atteinte de sexe masculin, le flutter ne la coronaire droite) sont de saccompagne pas de sige nodal : en effet, le cardiopathie dcelable. noeud de Tawara est irrigu [554] par une branche de la :B coronaire droite chez 90 % En raison de risque dembolie artrielle lors de la rgularisation. des sujets. Ces lsions sont La striadyne permettra de ralentir en rapport avec lischmie ou 31

la priode initiale avec une hypertonie vagale. Ils sont le plus souvent rgressifs sous atropine IV. [559] :D Le dlai pour la mise en route dune thrombolyse est dpass (> 6 heures). E - Est contre-indiqu en raison du BAV. [560] :ABD - 34 50 % des infarctus infropostrieurs se compliquent dinfarctus du ventricule droit. - 5 % des infarctus antrieurs se compliquent dinfarctus du VD. [561] :B Linsuffisance respiratoire chronique est suggre par rhypercapnie (PCO2 55 mmHg) le facis rythrosique et rhippocratisme digital. [562] :ABD A - Londe P a une hauteur suprieure ou gale 3 mm en D2 ou VF = hypertrophie auriculaire droite. B D - Signes de surcharge ventriculaire droite. [563] :E Sans commentaire. [564] :ABDE - Oxygnothrapie faible dbit (1 l/mn). - Restriction hydrique en raison de rhyponatrmie qui tmoigne dune hyperhydratation globale. [565] :BC A - Souffle dinsuffisance aortique. B - Lauscultation dun RM comprend classiquement - clat de Bi - B2 - claquement douverture mitrale - roulement diastolique. C - Souffle dinsuffisance

tricuspide = signe de Carvalho. [566] :ACE A C - Signes dinsuffisance tricuspide. B - Insuffisance aortique. D - Rtrcissement aortique. [567] :BCD Insuffisance cardiaque avec foie cardiaque (BC) et insuffisance rnale fonctionnelle (D). [568] :BD B - Signes dinsuffisance tricuspide. C - Signe de rtrcissement aortique. D - La pression capillaire pulmonaire donne indirectement la pression de loreillette gauche. Le barrage mitral cre un gradient ventricule gauche-oreillette gauche en tldiastole (25-10 = 15 mmHg). [569] :E Sans commentaire. [570] :DE Hparinothrapie doses efficaces (300 500 voire 600 U/kg/24 h) administre au mieux en perfusion ou par voie intraveineuse toutes les deux heures en doses fonctionnes. [571] :AD Les thrombopnies lhparine surviennent entre le 5me et 15me jour de traitement anticoagulant. Les prcoces survenant avant le 5me jour de traitement sont modres et nimposent pas larrt du traitement. Celles survenant aprs le 5me jour de traitement, svres, sont souvent associes des thromboses artrielles et/ou veineuses. [572] :E 32

Lantithrombine III diminue lors des traitements par lhparine, car cest un cofacteur de lhparine. [573] :E La protine C est un facteur vitamine K dpendant qui diminue lors des traitements par les AVK mais qui est peu affecte par lhparine. [574] :D Sans commentaire. [575] :D LINR est un indice permettant de normaliser le temps de Quick en fonction de la thromboplastine utilise. [576] :ABC D E - Ne sont pas ralises en premire intention. [577] :ACD Lasthme contre-indique lemploi des bta-bloquants (Sectral, Tnormine). [578] :ABD LEnalapril est un inhibiteur de lenzyme de conversion. La baisse de Iangiotensine II se traduit pas une baisse du rtrocontrle ngatif sur la production de rnine. D - Vrai, car le diurtique augmente IARP. C - Faux : entrane une baisse de laldostrone. [579] :E Il sagit dune contreindication lutilisation des inhibiteurs de lenzyme de conversion. [580] :D Pour affirmer le diagnostic de stnose bilatrale des artres

rnales. [581] :CDE E - A la recherche dune porte dentre qui est ici vidente. [582] :BDE [Lapparition du souffle diastolique tmoigne dune insuffisance aortique qui nexistait pas auparavant. Lexistence dun amaigrissement tmoigne de latteinte de ltat gnral de cette endocardite sub-aigu. [583] :ABE A - Tmoin de la rgurgitation aortique. E - En raison de linsuffisance mitrale ancienne. [584] :BDE A - Peut se discuter dans des dlais assez brefs si la tolrance hmodynamique reste mdiocre. D - La pniciline sera associe un aminoside. [585] :BD Les portes dentre stomatologiques ou ORL sont les plus frquentes. [586] :C Association synergique Pnicilline-aminoside par voie parentrale. [587] :A Le passage en fibrillation auriculaire au cours dun rtrcissement mitral marque un tournant volutif dans lvolution de la maladie. B C D - Sont galement des causes dclenchantes de fibrillation auriculaire. [588] :AC A - Pour viter une migration embolique. C - Dose de charge de

Cordarone permettant des taux sriques efficaces au bout de 7 10 heures. D - La Cdilanide peut tre utilise mais des posologies infrieures (1/2 ampoule 4 fois par jour). E - Anesthsique local qui ressemble la xylocane. Pas daction rtage supraventriculaire. [589] :D La rduction par choc lectrique externe a plus de chances de russir lorsque la fibrillation est rcente, condition dans ce cas prcis que loreillette gauche ne soit pas trop dilate. [590] :AD Classification de VaughamWilliams. Diminue le courant sodique rapide. D - Permet seulement deux prises par jour. [591] :ABCDE La kalimie devra tre surveille rgulirement car toute hypokalimie favorise lallongement de QT et la survenue de torsades de pointe et de syncope. [592] :AE Lemploi du Srcor impose de tester la sensibilit du malade au mdicament par la pratique dun ECG, 24 heures aprs la premire prise (raction didiosyncrasie). Signes dalerte - allongement de QRS > 25 % - allongement de QT > 0,04 sec - allongement de PR > 0,24 sec - ESV nombreuses et polymorphes. B - Signe dimprgnation. [593] :D Une masse abdominale battante dont le caractre expansif permet 33

de la rattacher un anvrisme. [594] :BC C - Les calcifications se voient dans 60 % des cas. [595] :B Confirme le diagnostic et permet de mesurer la taille de lanvrisme. [596] :A Les embolies compliquent 10 % des anvrismes de laorte abdominale. [597] :C Embolectomie par sonde de Fogarty. [598] :ABCDE Seul rlectrocardiogramme peut faire le diagnostic prcis de trouble du rythme, car tous ces diagnostics saccompagnent dune frquence cardiaque irrgulire. [599] :AB Le souffle systolique de pointe correspond une insuffisance mitrale organique ou fonctionnelle. [600] :D Insuffisance cardiaque gauche dclenche par le passage en fibrillation auriculaire. [601] :ABC A B C - Association de diurtiques (A), de vasodilatateurs (B) et de digitaliques. E - Contre-indiqu dans rinsuffisance cardiaque en raison de son effet inotrope ngatif (lsoptine). [602]

linterprtation des rsultats. Dans ladnome de Conn, IARP est trs abaisse et peu stimulable par rorthostatisme; laldostrone plasmatique est le plus souvent leve. [611] :B Si le patient a un poids stable, les sorties sodes sont gales aux apports sods soit environ 240 mmol/jour. [612] :D Sans commentaires. [613] :AB A et B en raison de rhypokalimie, car ce sont des diurtiques hypokalimiants. [614] :C La clairance de la cratinine se calcule par la formule U*V/P o U et P sont les concentrations urinaire et plasmatique de cratinine et V le dbit urinaire quil faut ici rapporter en ml/min. [615] :B Le caractre migrateur de la douleur avec irradiation dorsale et lombaire, le terrain hypertendu, et lasymtrie tensionnelle voque fortement le diagnostic de dissection aortique. [616] :ACD La radiographie thoracique recherchera un largissement du mdiastin. Lchocardiographie [609] recherchera une image de :BC dissection par voie On peut galement rencontrer transthoracique ou mieux par des troubles de rexcitabilit voie transoesophagienne. ventriculaire type Laortographie reste de lexamen dextrasystoles ventriculaires, de rfrence et permettra de une diminution de lamplitude voire une inversion des ondes T prciser le type exact de la dissection et son extension. et un allongement de QT. [617] [610] :E :AB Lapparition dune dyspne avec En effet, la plupart des mdicaments antihypertenseurs turgescence des jugulaires dans ce contexte traduit un risquent dinterfrer sur ces hmopricarde compressif ( dosages et de gner :BCD A - Contre-indiqu. B - Diminue la prcharge (retour veineux) et la pression de remplissage du ventricule gauche. [603] :B Il sagit dun masse battante et expansive, non douloureuse, mdiane ou lgrement latralise gauche. [604] :B Lchotomographie permet de mesurer le diamtre de lanvrysme et de rechercher une ventuelle thrombose. [605] :A Labolition du pouls fmoral est en faveur dune thrombose de liliaque primitive ou externe. [606] :B Le risque de rupture est important ds que lanvrysme atteint la taille de 6 cm, ce qui impose une correction chirurgicale. [607] :C Sans commentaires. [608] :BC Ce patient prsente une HTA svre et rcente avec hypokalimie importante. Il faut donc voquer B et C. 34

tamponnade) par fissuration de la dissection dans le sac pricardique [618] :CD Les principaux facteurs tiologiques reconnus de dissection sont les maladies du tissu lastique (comme le syndrome de Marfan) et lhypertension artrielle. [619] :A B est contre-indiqu au cours dune dissection. C et D napportent rien de plus. La matrise de la pression artrielle est fondamentale. [620] QUESTION ANNULEE [621] QUESTION ANNULEE [622] : QUESTION ANNULEE [623] : QUESTION ANNULEE [624] QUESTION ANNULEE [625] QUESTION ANNULEE [626] QUESTION ANNULEE [627] QUESTION ANNULEE [628] QUESTION ANNULEE [629] :BD B voque la survenue dune fibrillation auriculaire qui a pu tre lorigine dun accident embolique. D plaide en faveur dune embolie le dbut tant

:D Lapprciation de limportance des lsions sous-valvulaires QUESTION ANNULEE. est primordial dans la [637] dcision thrapeutique: si :B La spironolactone (Aldactone) est elles sont peu importantes, on peut proposer une dilatation un diurtique pargneur de [630] percutane par ballonnet ou potassium : sa structure de :ABC une comissurotomie driv strodien proche de A B C tmoignent de la prchirurgicale; dans le cas laldostrone en fait un existence dune artriopathie antagoniste de cette hormone au contraire, on prfrera le des membres infrieurs. remplacement mitral par une niveau de son rcepteur. [631] valve prothtique. [638] :D [645] :E Lexistence dune circulation :AE Londe U tmoigne de collatrale plaide en faveur A favorise la stagnation du Ihypokalimie. dune thrombose artrielle. sang au niveau de loreillette [639] [632] dilate et la formation de :B :ADE thrombus. Dans ce contexte, La ranimation post-opratoire Ce trac montre un rythme E voque un embol dorigine ventriculaire irrgulier et une dune intervention tardive pour auriculaire gauche. fibrillation auriculaire dite ischmie des membres [646] infrieurs surveillera lapparition agrosses mailles: les ondes P dune acidose-hyperkalimie et dorigine sinusale ont disparu et dune insuffisance rnale aigu sont remplaces par des ondes F QUESTION ANNULEE. [647] secondaire la rhabdomyolyse de fibrillation rapides et et la myoglobinurie. Par ailleurs, irrgulires dont lamplitude est QUESTION ANNULEE importante en raison de la roedme de revascularisation [648] dilatation auriculaire. du membre justifie la pratique daponvrotomies de dcharge. QUESTION ANNULEE [633] [640] [649] :A :ABC A parait le plus plausible en A B et C augmentent la QUESTION ANNULEE raison de la concidence de cet kaliurse. D est un diurtique [650] accident avec le passage rcent pargneur de potassium dit en fibrillation auriculaire. antialdostrone. E peut tre QUESTION ANNULEE [641] responsable de nphropathie : intersticielle chronique, qui ne QUESTION ANNULEE. saccompagne pas en rgle [651] [642] dhypokalimie. QUESTION ANNULEE :A [634] A est indispensable. C est contre- [652] :ABDE indiqu. E sera donn en relais Toutes ces tiologies peuvent QUESTION ANNULEE de A. D est parfois prescrit pour saccompagner dun ralentir une fibrillation auriculaire. [653] hyperaldostronisme primaire :D Dans ce cas, on prfrera tenter ou 1 mg = 100 UI. une rduction du trouble du secondaire, pouvant tre [654] rythme par une association responsable dune :E digitaline-cordarone. hypokalimie. Sans commentaire. [643] [635] [655] :A :A :D A traduit le barrage entre 10G et En cas dhyperaldostronisme le VG. D et E peuvent tre nots LINR permet une primaire, IARP sera basse normalisation de la valeur du mais sont des signes indirects, alors quelle est leve en cas temps de Quick quelle que non spcifiques du RM. dhyperaldostronisme soit la [644] secondaire. classiquement plus progressif en cas de thrombose aigu. C et E plaideraient plutt pour une thrombose. [636] 35

[667] :ABC C pouvait tre d laugmentation du volume djection systolique lors de chaque contraction ventriculaire en raison de la bradycardie. [668] :E Sans commentaire. [669] :C Les streptocoques responsables de la maladie dOsier nappartiennent pas au groupe A (responsable dinfections aigus de type septicmie, rarement dendocardite). C - Deux groupes selon quils appartiennent ou non au groupe D, a - groupables (groupeD) : entrocoques (streptocoque faecalis), non entrocoques (streptocoque bovis) b - Non groupables. [670] :AB A et B sont videmment les examens primordiaux effectuer. [663] E - Est un stigmate :D immunologique de lendocardite, Une onde P sur deux est bloque. Celle qui conduit le fait ventuellement utile pour tayer le avec un espace PR constant. diagnostic. [664] [671] :E :D Espace AH = temps de Les streptocoques nappartenant conduction intranodale. pas au groupe D sont les plus Le trouble de conduction se frquents. La sensibilit la situe en aval du tronc du pnicilline y est constante et faisceau de His puisque toujours excellente. Lassociation lintervalle AH est normal. un aminoside permet une [665] action bactricide synergique. :C Cause la plus frquente chez les sujets de plus de 60 ans, d [672] des lsions dgnratives du : A E Pouvoir bactricide du srum : on tissu de conduction avec tudie leffet bactricide de atteinte des branches du diffrentes dilutions du srum du faisceau de His. malade sur la souche [666] pralablement isole, et on :CDE dtermine ainsi la dilution A - Le Sectral dprime surtout la conduction nodale qui est ici maximale du srum capable dexercer une bactricidie normale. thromboplastine utilise. [656] :ACDE Sans commentaire. [657] :ABCE Le temps de Quick explore la voie tissulaire. [658] :C Sans commentaire. [659] :C Sans commentaire. [660] :ABCE Sans commentaire. [661] :BD A - Une glycmie jeun suffit ici puisque les chiffres sont nettement suprieurs ceux de la dfinition de lOMS (> 1,20 g/l). [662] :D En raison du risque de complication. 36

(destruction bactrienne). Il y a une forte corrlation entre lefficacit thrapeutique et un pouvoir bactricide du srum> ou = la dilutionl/8. Il est mesur au moment du pic srique de lantibiotique et au moment du taux rsiduel. [673] :ABC A - Principale complication, consquence des dgts valvulaires. B - Par rupture danvrisme mycotique. C - Les embolies des endocardites du coeur gauche peuvent toucher tous les viscres (embolies septiques de fragments de vgtation). [674] :A Peut confirmer le diagnostic en montrant un sus-dcalage du segment ST contemporain de la douleur compte-tenu de la frquence des crises. [675] :B B - Se voit dans les syndrmes de Wolf Parkinson White. A lacm de la crise peuvent se voir aussi une fibrillation ventriculaire, une tachycardie ventriculaire ou fonctionnelle, une dysfonction sinusale. [676] :ABCDE Le spasme peut survenir sur des artres coronaires normales ou sur une lsion athromateuse prexistante. [677] :BCD A - A viter car il peut aggraver le spasme. B C D - Sont des vasodilatateurs coronaires pouvant prvenir ou lever le spasme. E - Est contre-indiqu car il est utilis pour dclencher le spasme.

[678] :ABCDE A et D par trouble du rythme. [679] QUESTION ANNULEE. [680] :B La greffe bactrienne sur lendocarde se fait en rgle au cours dune bactrimie. [681] QUESTION ANNULEE. [682] :BCDE Sans commentaire. [683] :AD Sans commentaire. [684] : QUESTION ANNULEE

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Cardiologie
14 pages [1] :E La douleur thoracique migratrice est typique de la dissection aortique. LHTA est un facteur de risque frquemment retrouv (plus de 3/4 des cas). Les autres facteurs favorisants sont classiquement: la grossesse, les maladies du tissus lastique (maladie de Marfan), la coarctation aortique, la bicuspidie aortique, les causes iatrogniques (aorthographie, circulation extracorporelle). [2] :B Il existe un largissement de la diffrentielle. [3] :D La douleur accompagne de palpitations est plus typique dangor de Prinzmtal. Elles traduisent des troubles du rythme. On peut voir galement des troubles de conduction dans rangor spastique. [4] :D Laugmentation primitive daldostrone entrane une baisse de la rnine par feedback ngatif. [5] :C Londe Q signe linfarctus du myocarde transmural. [6] :C Sans commentaire. [7] :C Lincidence OAG ne permet pas de voir loreillette gauche. Celleci peut se voir sur le profil (partie suprieure du bord postrieur) et sur OAD (partie suprieure du bord postrieur). [8] :D Cest un vasodilatateur artriel utilis dans IHTA grave. [9] :E Territoire associant le territoire antro-septal (Vi, V2, V3) et le territoire infrieur (D2, D3, VF). [10] :D Il traduit le caractre serr du rtrcissement aortique quand il est suprieur 6/100me de seconde. Le temps djection corrige est alors galement augment, suprieur 110% en labsence dinsuffisance ventriculaire gauche. [11] :C D et E - Donnent des 1M par rupture de cordage. A - Est rare par rupture de ranneau. B - Le mcanisme est une dilatation de ranneau. [12] :A c -Est galement possible. [13] :B Le blocage de lAtpase entrane une hypokalicystie, une augmentation du sodium intracellulaire. Les changes sodium-calcium sont alors augments et rentre du calcium dans la cellule est responsable de linotropisme. [14] :E Sans commentaire. [15] :A Les ulcres artriels sont trs douloureux. [16] :BCDE A - Permet dapprcier la continence des perforantes. 1 C - Manoeuvre de Perthes. Physiologiquement la marche, les veines superficielles dilates se collabent (aspiration du sang vers le rseau profond). Si le rseau profond est thrombos, elles restent dilates et la marche saccompagne de douleur. [17] :ABCE A B - Les troubles ioniques potentialisent laction bathmotrope de la digoxine. C - La digoxine est limine par le rein. Le surdosage est donc possible si on ne tient pas compte de la fonction rnale. D - Le clofibrate ne donne pas dinteraction avec la digoxine. E - Les quinidiniques augmentent la digoxine. [18] :ACE B - Peut tre responsable dinsuffisance cardiaque; mais le ventricule gauche nest pas atteint, le retentissement se faisant en amont du rtrcissement. D - Au stade volu, peut tre responsable dinsuffisance ventriculaire droite E - Linsuffisance cardiaque est due laugmentation de lobstruction et aux troubles de compliance. [19] :A Le souffle est typiquement holosystolique. [20] :E Le roulement tldiastolique de Flint traduit la gne louverture mitrale par le flux de rgurgitation. Le roulement protodiastolique

de Flint est d laffrontement entre la rgurgitation aortique et le remplissage rapide ventriculaire. [21] :D Sans commentaire. [22] :D Lamiodarone bloque les canaux potassiques de la phase 3 du potentiel daction. [23] :A Chez les patients hospitaliss pour bilan dune syncope, une cause prcise nest reconnue que dans la moiti.des cas lorsquune tiologie est retrouve, le diagnostic est fait grce la clinique dans 50 %, puis grce au Holter dans 30% des cas, lECG de surface dans 10% des cas...une cause cardiaque est alors retrouve dans la moiti des cas. Il sagit, alors, aussi souvent de troubles du rythme que de bradycardie. Le Holter examen non invasif pouvant tre rpt, dtecte et quantifie mieux les troubles du rythme que les blocs auriculoventriculaires. Le syndrome dAdams Stockes saccompagne le plus souvent mais pas toujours de troubles de conduction lECG de surface. Dans ce cas-ci, on pourra faire dans un second temps une exploration endocavitaire si on soriente vers un bloc auriculoventriculaire paroxystique. [24] :E A - Les radios standards ne permettent de visualiser lanvrisme que si les parois sont calcifies. B.D - Les examens avec opacification sous estiment le diamtre de lanvrisme qui est souvent le sige dune

est moins frquent que la fibrillation auriculaire au cours des cardiothyroses. Les complications thromboemboliques y sont galement moins frquentes. Linsuffisance cardiaque se voit en cas de cardiopathie sousjacente. Les digitaliques permettent le ralentissement de la frquence ventriculaire ou la dgradation en fibrillation auriculaire. [30] :AE Larc moyen gauche est form dans sa partie suprieure par lartre pulmonaire gauche, dans la partie infrieure par lauricule gauche. [31] :C Le Npressol est un vasodilateur artriel musculaire qui provoque une tachycardie rflexe. [32] :D LAdalate est plutt tachycardisant. Cest un vasodilatateur artriel donc sans action sur la prcharge. Enfin, il na aucune interaction avec les catcholamines. [33] :D Sans commentaire. [34] :C Le patient prsente un syndrome vagal tel quon peut le voir dans les infarctus infrieurs. Ce syndrome vagal ragit bien latropine. [35] :C Lembolie artrielle priphrique [28] est une complication classique, :BE la fibrillation auriculaire Lexpansion systolique signe favorisant la stase sanguine et linsuffisance tricuspidienne. la formation de thrombus [29] auriculaire gauche. :ABCDE Le flutter peut se voir dans toutes [36] les cardiopathies (surtout mitrales : C hypertensives et ischmiques). Il La gangrne est le stade tardif thrombose paritale. E - Cest le meilleur examen : il permet la surveillance de lanvrisme. [25] :C Il ny a pas doedme pulmonaire du fait de la prdominance de la compression sur les cavits droites avec obstacle au retour veineux. D et E - (diminution du pouls linspiration). Traduisent le mme phnomne : le ventricule droit comprim ne se remplit correctement qu linspiration, avec bombement du septum interventriculaire vers le ventricule gauche gnant son remplissage et donc diminution du dbit systmique. [26] :B Parmi les diffrentes perturbations lipidiques, lhypercholestrolmie est un facteur de risque prouv cardiovasculaire. Dans ce cas-ci, il sagit trs certainement dune hypercholestrolme monognique htrozygote (atteinte avant 40 ans). Lhypertriglycridmie endogne est galement athrogne : les VLDL transportent aussi du cholestrol (15%). Latteinte est tardive. [27] :A Toute manifestation fonctionnelle doit faire envisager un bilan en vue dune chirurgie. La survenue dune syncope est une indication formelle au remplacement valvulaire. 2

aprs passage en fibrillation auriculaire dans 75% des cas. [42] :B Cest un bta-bloquant non cardioslectif avec activit sympathomimtique intrinsque ce qui permet une absence de bradycardie et une diminution de leffet inotrope ngatif. [43] :D [38] Les accidents thrombo:AD E - Dans le cadre de rinfarctus emboliques surviennent avec une frquence de 2,5% 5% du myocarde rcent, on penserait une embolie partir patientlanne, plus frquemment en position mitrale quen position dun thrombus mural. aortique. La valve de Starr en [39] position mitrale a un risque de :ABCD Les drivs nitrs diminuent le thrombose in situ de 0,3%. La valve Bjork comporte un risque travail du coeur et donc la lev de thrombose in situ (1,5%) consommation doxygne en avec une mortalit de 5 % donc diminuant la prcharge. La est contre- indique en mitral. mtabolisation est hpatique par les gluthations-transfrases [44] :D en mononitrate disosortide, Sans commentaire. mtabolite actif. Llimination [45] est urinaire. :B [40] A D E - Peuvent se voir dans :ABE Lathrome est possible en cas toute artrite. [46] de dyslipidmie. :C Une anomalie dinsertion du Sans commentaire. muscle jumeau interne peut comprimer lartre poplite. Cliniquement, le patient se [47] :BE plaint dune claudication intermitente et on retrouve une Les bta-bloquants et rlsoptine sont des dpresseurs abolition du pouls la myocardiques. LAdalate in vitro dorsiflexion du pied. Une phlbite poplite peut tre est inotrope ngative (comme tous les la cause dune ischmie artrielle mais par compression. anticalciques) mais in vivo raction vasodilatatrice avec tachycardie Cest une dgnrescence kystique dont laugmentation de rflexe prdomine et donc le dbit cardiaque est conserv. volume ou la rupture peut [48] donner une oblitration artrielle. Le diagnostic peut se : C D Sans commentaire. faire lchographie. [49] [41] :A :C La clonidine est un La stimulation lectrique peut tre endo-cavitaire ou bien par antihypertenseur daction centrale pouvant donc donner voie oesophagienne. Elle une somnolence, une scheresse permet la rduction parfois dune ischmie aigu et une revascularisation ne peut malheureusement pas tre envisage. [37] :C Le risque est faible pour la communication inter-auriculaire car elle met en jeu des flux basses pressions. 3

de la bouche ; lhypertension orthostatique se voit dans la plupart des antihypertenseurs. [50] :A La clonidine est plutt bradycardisante. [51] :C 1-3 - Traduisent une lA importante. [52] :B B - Le tronc coeliaque nat au dessus des artres rnales. A - Lischmie aigu survient le plus souvent par embolie distale partir du thrombus parital. D E - La compression urtrale et lrosion vertbrale sont classiques mais rares. C - La rupture peut se faire en pritoine libre ou dans un organe de voisinage. [53] :D Sans commentaire. [54] :D Les digitaliques augmentent la conduction dans le systme His-Purkinje do trouble du rythme ventriculaire. [55] :C Les bta-bloqueurs sont inotropes ngatifs. [56] :D Dans lordre croissant : angor, syncope, insuffisance cardiaque.gauche puis globale. En cas dinsuffisance globale, le pronostic vital est en jeu dans les 6 mois. [57] :C Sans commentaire. [58] :C Le froid est galement un facteur favorisant classique de rangor.

[59] :BC D - Se verrait en cas dobstacle ljection pulmonaire. E - Se verrait en cas dinsuffisance aortique. A - Se voit sil y a insuffisance ventriculaire gauche. [60] :CD Le Sectral est cardioslectif, liposoluble avec activit sympathomintique intrinsque. La Tnormine est cardio slectif hydrosoluble sans activit sympathomimtique intrinsque. La prazosine est un alphabloquant priphrique effet vasodilateur artriel par action sur les cellules musculaires. [61] :CD Llsuprel et les amiphtamines sont tachycardisants et donc augmentent la consommation doxygne. LAdalate est aussi plutt tachycardisant mais son effet sur la post-charge est prpondrant et diminue donc le travail du coeur. [62] :ABCE A B E - Sont les effets directs de la vasodilatation. C - Se voit en cas de surdosage. Cliniquement, la mthmoglobinmie se traduit par une cyanose. Le traitement consiste en une perfusion de bleu de mthylne. [63] :AD Sans commentaire. [64] :E 1 - Cest reffet chronotrope ngatif. 2 - Cest reffet dromotrope ngatif. 3 - Laugmentation du calcium intra-cellulaire est responsable de leffet intrope positif.

4 - Les digitaliques provoquent une dilatation par leve du tonus sympathique. [65] :D La prescription de quinidine se fera aprs administration dune dose test (un comprim dhydroquinidine simple) avec surveillance de lECG la recherche dun allongement de lespace PR, du QRS, de lespace QT contre-indiquant la poursuite du traitement. [66] :B Sans commentaire. [67] :B Sans commentaire. [68] :B Laugmentation linspiration est vocatrice dune douleur pleurale ou pricardique. [69] :E Sans commentaire. [70] :E Question litigieuse: le but, bien sr est dobtenir si possible une revascularisation du membre mais la chirurgie nest pas toujours possible (stade de lischmie) et elle ne se fera pas forcment avec une sonde de Fogarty. [71] :AB A - La douleur typique dune pricardite est diffrente dune douleur dangor avec augmentation linspiration, aux changements de positions, soulage par la position assise. B - Le frottement est inconstant et fugace dans le temps et selon la position du sujet. Il disparat en apne. C - Le segment PQ est sousdcal. D - Le sus dcalage est concave vers le haut et diffus. 4

[72] :ACE A - LECG peut tre normal dans un cas sur deux. Mais sa normalit nlimine pas le diagnostic. Il peut montrer une tachycardie sinusale, des troubles du rythme supraventriculaire, une rotation axiale droite avec aspect classique 51Q3, un bloc de branche droite, des troubles de la repolarisation dans les prcordiales droites. C - Cest un examen sensible peu spcifique. Normale, elle limine le diagnostic, mais les faux positifs sont nombreux, toute atteinte pulmonaire pouvant la positiver. E - La gazomtrie rvle une hypoxie hypocapnie. [73] :ABCE A - Cest la voie utilise pour la crise dangor. Elle shunte le premier passage hpatique ; leffet est rapide. B.C - Voies utilises pour le traitement de fond. E - Cest la voie de lurgence. [74] :BC Les digitaliques ralentiront la frquence cardiaque. Lindication aux anticoagulants est formelle devant ce trouble du rythme supraventriculaire sur valvulopathie mitrale. [75] :A Ces trois mdicaments augmentent la dure du potentiel daction et la priode rfractaire. [76] :D Les CPK slvent le plus prcocement la 6me heure et redeviennent normales en 48 - 72 heures. Il faut faire doser la fraction MB qui est plus

spcifique du myocarde. Les ASAT slvent au bout de la 24me heure et redeviennent normales en 4 5 jours. Les LDH slvent aprs la 24me heure et persistent leves pendant une semaine. On peut doser les diffrentes fractions de la LDH = dans linfarctus du myocarde la LDH est plus leve que la LDH2. On peut enfin faire un dosage semi-quantatif de myoglobine qui slve la 3me - 4me heure, dosage sensible mais peu spcifique. [77] :D En cas de bloc de branche gauche complet, les complexes ventriculaires prennent un aspect dans les prcordiales droites.Un infarctus antroseptal peut tre souponn devant le signe de Cabrerra qui est un crochetage large (suprieur 0,04 s) de la branche ascendante du QRS. [78] :D Ces nouvelles douleurs sont vraisemblables de langine de poitrine. LECG de repos peut montrer des signes dischmie mais peut tre aussi normal (50% des cas). La scintigraphie au thallium de repos est normale sauf en cas dinfarctus pass inaperu. Le Holter est moins sensible que lpreuve deffort dans le diagnostic dinsuffisance coronaire. LECG deffort est le 1er examen ralis la recherche dune coronaropathie. Il doit tre fait dans la mesure du possible, sans traitement; lpreuve doit tre maximale, cest dire que le patient doit atteindre une frquence cardiaque de 220 ge. Elle est positive quand apparat une douleur angineuse typique, un sous dcalage horizontal ou descendant ST de

1 mm au moins pendant au moins 0,08 S. Lpreuve doit se faire en milieu spcialis avec matriel de ranimation proximit (dfibrillateur). Les contre-indications sont linsuffisance cardiaque et IHTA non contrles, langor instable, la stnose du tronc commun, le rtrcissement aortique serr et la cardiomyopathie obstructive, la pricardite,les troubles du rythme ventriculaires svres le bloc auriculo-ventriculaire de haut degr (BAV Il Mobitz 2 ; BAV III). La sensibilit de lpreuve deffort est de 70% et sa spcificit de 80%. Son couplage la scintigraphie myocardique amliore la sensibilit 85% et la spcificit 90%. [79] :C La tachycardie en elle-mme augmente la consommation doxygne. Les drivs nitrs diminuent le travail du coeur par diminution de la prcharge (effet vasodilatateur veineux) et au total diminuent la consommation doxygne du myocarde. [80] :C Le renforcement prsystolique correspond la systole auriculaire qui nexiste plus en cas de fibrillation auriculaire. [81] :D Lchographie peut aider au diagnostic dendocardite en montrant les vgtations chomobiles ne gnant pas les mouvements de la valve. Elle permet un bilan prcis des lsions valvulaires, une apprciation du retentissement hmodynamique. [82] :E Le bta-bloquants ne peuvent sutiliser seuls car ils peuvent aggraver lhypertension artrielle. Ils doivent tre associs aux 5

alpha-bloquants qui sont le traitement mdical de choix en attendant la chirurgie. Les phochromocytomes scrtant de la dopamine sont rares ; la stimulation des rcepteurs dopaminergiques ne provoque pas dhypertension. [83] :ABCE A.B.C.E Lanvrysme de laorte peut tout fait: A - Gner le retour veineux. B - Comprimer un uretre. C - Comprimer une racine nerveuse L5 [84] :BDE Les oedmes sont la traduction clinique dune hyperhydratation extra-cellulaire. Au niveau des capillaires, les liquides ont tendance rintgrer le secteur plasmatique (pression hydrostatique pression oncotique). Il y aura donc oedme si la pression hydrostatique augmente (insuffisance cardiaque, obstruction veineuse), si la pression oncotique diminue (hypoprotidmie), sil y a un trouble de permabilit du capillaire. [85] :ACE Sans commentaire. [86] :C Sans commentaire. [87] :B Les CPK et leur fraction MB (plus spcifique du myocarde) slvent ds la 6me heure pour tre maximale vers la 20me heure et se normaliser en 48 - 72 heures. La myoglobine est la premire enzyme se positiver ds la 3me heure. Cest un dosage semi-quantitatif, sensible mais peu spcifique. [88]

Lindication bactriologique est moins frquente (5% des cas). Elle est pose en cas dhmocultures restant positives aprs 8 jours de traitement ou une rechute mettant en cause le mme germe, ce qui se produit le plus souvent avec le staphylocoque et les levures, surtout lorsquelles surviennent sur prothse. La localisation tricuspidienne est classiquement difficilement accessible rantibiothrapie. [92] :E Parmi les propositions donnes, seuls les dpts cornens ne contre-indiquent pas le traitement. [93] :A Linsuffisance mitrale se constitue au fil des annes avec fusion commissurale, rtraction des cordages et calcification. Le traumatisme donne une dsinsertion annulaire. Lendocardite bactrienne, une rupture de cordage ou une dchirure valvulaire, linfarctus du myocarde une rupture de pillier ou de cordage par ischmie. La rupture spontane se voit sur valve myxode ou chez les vieillards. [94] :D La fibrillation ventriculaire survient dans les premires heures : elle est responsable de 30 40% des dcs. Le choc [91] cardiognique primaire par :CD atteinte de plus de 40% de la Un retentissement masse myocardique ou par hmodynamique important est complication mcanique survient une indication formelle la dans 15% des cas. Les ruptures chirurgie ; cest rindication la (2%) surviennent au 8me jour. plus frquente (90-95 % des Les blocs auriculo-ventriculaires cas). Linsuffisance cardiaque se voient dans 10% des cas. peut tre en rapport avec des [95] dlabrements valvulaires mais :E aussi avec dautres Il sagit dun bloc auriculomcanismes (destruction par les vgtations : communication ventriculaire avec dissociation des ondes P et des QRS avec anormale....). :C La rupture de cordage mitral est suggr par le contexte nu du souffle. Elle est due une snscence de la valve mitrale. [89] :C Le tableau est tout fait compatible avec une pricardite aigu devant le caractre de la douleur (augmentant linspiration). Lauscultation peut tre tout fait normale : le frottement pricardique est variable et fugace dans le temps selon la position du malade. Llectrocardiogramme ne montre pas de signe dinsuffisance coronarienne et le sous- dcalage de PQ est un signe de pricardite. Lembolie pulmonaire massive est limine devant labsence de signe clinique dinsuffisance ventriculaire droite. Le pneumothorax spontan ne donne pas de sous-dcalage de PQ, lauscultation et la radiographie du thorax font le diagnostic. [90] :E Ce syndrome est caractris par une agnsie des troncs veineux profonds. Le syndrome de Cockett est la compression de la veine iliaque gauche par lartre iliaque primitive droite avec phlbite gauche rptition. 6

chappement bas situ puisque les QRS sont largis. [96] :ACE A - lhomme hypertendu est le terrain classique. LHTA est retrouve dans 75% des cas. C - Le souffle diastolique signe la dissection type I ou Il avec atteinte de laorte ascendante. E - Elle signe la dissection des branches de laorte. [97] :ACD Linfarctus antroseptal est d locclusion de linterventriculaire antrieure. La rupture myocardique survient dans 5 10% des cas la fin de la 1re semaine. Le dysfonctionnement de valve survient surtout en cas dinfarctus infrieur par rupture de cordage, ischmie ou rupture du pillier. Le syndrome pricardique tardif (aprs la 3me semaine) est le classique syndrome de Dressler. [98] :ADE Les hmocultures permettent didentifier et de tester le germe. Ngatives, elles nliminent pas le diagnostic. Les complexes immunscirculant et lhmaturie sont les tmoins des phnomnes immunologiques de lendocardite ; lhmaturie est due une glomrulonphrite extramembraneuse. La radio de thorax et les ASLO ne sont daucune utilit pour le diagnostic. [99] :C LHTA, la grossesse, les maladies du tissus lastique (maladie de Marfan), les causes iatrogniques (circulation extra-corporelle aortographie), la coarctation aortique, la bicuspidie aortique sont les principaux facteurs de risque de la dissection aortique.

La principale cause de dcs (80% de dcs spontans un mois) est due une tamponnade. Les infarctus du myocarde sont vus dans 10% des cas. [100] :c Les varices sont dues une altration de la paroi veineuse et donc voluent pour leur propre compte. Elles imposent la contention lastique. Le stripping est possible si les troncs veineux profonds sont repermabiliss. [101] :D La hernie hiatale est une cause classique agissant par le biais dune anmie. La polyglobulie et le cancer du pancras agissent par le biais dune hyperviscosit. La maladie de Behcet est une maladie inflammatoire touchant le systme veineux. [102] :C Le click est mso-tlsystolique et souvent suivi dun souffle tlsystolique. Les troubles du rythme sont frquents auriculaires et ventriculaires : les extrasystoles ventriculaires frquentes sont retrouves dans 30 % des cas. On leur attribue les morts subites. A lchographie, on retrouve deux aspects typiques en TM qui sont laspect en hamac et laspect en louche des valves mitrales en systole, en bidimensionel un bombement dune ou des deux valves vers loreillette gauche. [103] :E Cet examen fait le diagnostic, permet dvaluer la svrit de latteinte pulmonaire : degr dobstruction ; perfusion capillaire. La mortalit est de 0,01% 0,2%. Les contreindications sont une

hypertension artrielle pulmonaire : PAP suprieure 60 mm Hg; une pression ventriculaire droite tldiastolique suprieure 20 mm hg. Les autres examens proposs ne montrent pas danomalies spcifiques dans lembolie pulmonaire. La scintigraphie permet cependant dliminer le diagnostic si elle est normale, mais les faux positifs sont frquents. [104] :E A lchographie TM, on peut voir: - une diminution de la pente EF - un paississement des valves mitrales - une attraction paradoxale de la petite valve vers la grande valve qui signe la fusion commisurale - une diminution de lamplitude des valves mitrales avec disparition de londe a. [105] :B Dans le syndrome dAdams Stockes, la syncope qui est due un trouble de conduction auriculo-ventriculaire survient lemporte-pice sans facteur dclenchant. A - Au cours du myxome, la syncope survient loccasion de lenclavement de la tumeur dans lorifice mitral. C - La syncope survient au passage en orthostatique. D - Elle survient la rotation de la tte. E - Elle survient aprs stimulation du sinus carotidien. [106] :D Sans commentaire. [107] :C Le territoire correspond une atteinte antroseptale (Vi ,V2 V3) et latrale haute (Dl,VL). [108] :ACDE 7

A - Par embolie, partir dun thrombus auriculaire gauche surtout en cas darythmie. C - Par embolie, partir du thrombus parital. La thrombose est rare. D - Par compression artrielle (phlegmatia coerulea). E - Par embolie septique. [109] :AC Sans commentaire. [110] :CD Lanvrisme ventriculaire apparat partir du iOme jour. On le suspecte devant une persistance du sus-dcalage du segment ST au del de la 3me semaine. Il favorise la formation dun thrombus intraventriculaire gauche et les troubles du rythme ventriculaire, linsuffisance cardiaque gauche. [111] :A Les surcharges diastoliques se caractrisent par un indice de Sokolow suprieur 35 mm, une onde T positive de grande amplitude. [112] :D Toutes les propositions sauf (D) sont des causes classiques de thromboses veineuses: la hernie hiatale par le biais de lanmie, le cancer du pancras et la polyglobulie par une hyperviscosit, le lupus par les troubles de coagulation (anticoagulant circulant). [113] :E Cest une artrite gigantocellulaire qui touche laorte et ses branches. Elle atteint les femmes jeunes : (maladie des femmes sans pouls). Latteinte histologique associe un infiltrat gigantocellulaire de la mdia. Lassociation avec la tuberculose est frquente. [114]

:C Il sagit dun tableau associant des signes droits et un tat de choc : la compression par un panchement prdomine en effet sur le coeur droit avec obstacle son remplissage. [115] :ABC A - Cest laspect le plus typique avec lsion sous-endocardique. B - Cest laspect visible en cas de spasme. C - On peut voir une ischmie sous-endocardique ou sous picardique. [116] :ABDE Sans commentaire. [117] :ADE A et E - Lanvrisme favorise souvent le dveloppement dun thrombus et de troubles du rythme ventriculaire. D - La partie anvrismale du muscle cardiaque nest plus fonctionnelle. [118] :ACD A - Les embolies systmiques sont dcrites (3% des prolapsus). Etant donn la raret de ces complications en regard de la grande frquence du prolapsus (6% de la population), la dcouverte de cette anomalie nimpose pas la mise sous anticoagulant. [119] :AC Il ny a pas dhypertrophie ventriculaire gauche (barrage mitral). [120] :AC La maladie dAdams Stockes est par dfinition une syncope due des troubles de conduction. Un bloc de branche gauche et un bloc auriculoventriculaire du 1er degr (E) ne peuvent tre responsable

dune syncope. A - Est la consquence dune bradycardie associe un QT long et une extrasystole ventriculaire prcoce. [121] :ADE A - Cest leffet bathmotrope positif. D - Est responsable de leffet intrope positif. E - Ce sont les premiers signes de surdosages avec nauses, vomissements. C.B - Par contre, sous laction des digitaliques, le QT se raccourcit et le tonus sympathique diminue. [122] :BD Sans commentaire. [123] :E Sans commentaire. [124] :C Sans commentaire. [125] :B Les anomalies de la contractilit entrane une diminution de la fraction djection et une augmentation de la pression tldiastolique ventriculaire gauche. [126] :D Une valve mcanique en position aortique peut donner rauscultation un souffle systolique. Un souffle diastolique traduit une dsinsertion. [127] :C E - Le Npressol est volontiers donn chez la femme enceinte. [128] :BC On recherche un sus-dcalage convexe vers le haut de ST, des troubles du rythme et de la conduction. [129] 8

:ACE La vasodilatation artrielle est responsable des cphales, dune tachycardie rflexe ellemme responsable dune augmentation des besoins en oxygne du myocarde et pouvant donc provoquer un angor. Le Npressol est donc contre-indiqu en cas de coronaropathie. [130] :ACD C D - Sont ds lhypokalimie. [131] :C Sans commentaire. [132] :E 3 - Cest le roulement prsystolique de Flint. 4 - Cest un souffle systolique daccompagnement. [133] :D Le Lopril donne plutt une hyperkalimie. Lassociation avec les diurtiques pargneurs de potassium nest pas conseille. [134] :C Le tableau est typique avec notion dHTA; douleur thoracique irradiant dans le dos, souffle dinsuffisance aortique et ECG normal. [135] :C On peut voir des hyper ou des hypothyrodies. Il sagit le plus souvent dune hyperthyrodie dissocie avec lvation de la T3 et T4 normale. Enfin, il faut noter que limprgnation cordaronique sans dysthyrodie donne des anomalies du bilan thyrodien (T4 leve, T3 normale ou basse, TSH ultra sensible normale). [136] :E Le souffle est parfois prcd

dun click msosystolique peu intense. Les signes stthacoustiques sont cependant variables dans le temps et avec la position du patient. [137] :A Londe T ample, positive et symtrique est le premier signe: elle tmoigne de lischmie sousendocardique; puis apparat le sus-dcalage de ST convexe vers le haut qui correspond une lsion souspicardique. Enfin ronde Q apparat la 6me heure tmoignant de la ncrose transmurale. Associe au sus dcalage de ST, elle constitue londe de Pardee. Londe T ngative symtrique est un signe tardif apparaissant aprs la 24 me heure. [138] :B Les rechutes sont classiquement favorises par la corticodes. Les pricardites aigus bnignes nvoluent jamais vers la constriction et rarement vers la tamponnade. La tamponnade se voit en cas dhmopricarde, de pricardite purulente, tuberculeuse noplasique, chez linsuffisant rnal chronique terminal, postradique, pricardite des maladies de systme. La constriction se voit essentiellement aprs tuberculose parfois aprs pricardite purulente post radique et aprs hmopricarde. [139] :ACE A - Cest un signe tardif tmoin de la gravit de lischmie. E - Est juste mais ce nest pas un signe majeur! [140] :ACD Elles constituent 50 % de toutes les pricardites et surviennent

chez les sujets jeunes. Les rechutes sont frquentes favorises par la corticothrapie. Lenqute tiologique, non faite systmatiquement, retrouve parfois une tiologie virale (coxsackie, grippe, MNI, hpatite virale) ou des germes atypiques (mycoplasme, chlamydiae) pouvant justifier dun traitement spcifique (cyclines, macrolides) en plus des antiinflammatoires. B - Le pouls paradoxal est un signe de tamponnade. [141] :ABCDE Les signes digestifs (nauses, anorexie, vomissements, diarrhe) sont les premiers signes de surdosage. Est vocatrice galement la dyschromatopsie. Les troubles de conduction varis peuvent apparatre. De mme, les tachycardies supraventriculaires et ventriculaires, notamment lapparition dune tachysystolie auriculaire ou lacclration dune fibrillation auriculaire doit faire suspecter un surdosage. On recherchera galement un facteur favorisant troubles ioniques (hypokalimique), interactions mdicamenteuses, insuffisance rnale. [142] :BCE Llsuprel est un agoniste bta un et bta deux. Il a des effets chronotrope, inotrope et surtout bathmotrope positif. Il augmente donc la consommation doxygne du myocarde par augmentation du dbit et de la frquence. Il est par ailleurs bronchodilatateur et est utilis en arosol dans lasthme. Il a enfin une action tocolytique, lipolytique et hyperglycmiante. [143] :ACE Le Npressol est un vasodilatateur artriel daction directe sur la cellule musculaire rflexe pouvant tre responsable 9

de crise dangor chez le coronarien. Lassociation aux btabloquants permet dviter les crises dangor. Le lupus induit est rare et se voit surtout avec Ihydralazine. [144] :ABC La tachycardie est la premier signe dinsuffisance cardiaque. Le bruit diastolique B3 correspond au remplissage rapide du ventricule gauche, le souffle systolique de pointe a une insuffisance mitrale fonctionnelle par dilatation de lanneau. [145] :ABCDE La digoxine est limine par le rein. Le surdosage peut tre donc favoris par linsuffisance rnale, ainsi que par les troubles ioniques (hypokalimie, hypercalcmie), les interactions mdicamenteuses (cordarone, quinidine). Elle se manifeste par des troubles digestifs, neurosensoriels, des troubles du rythme supraventriculaires et ventriculaires, des troubles de conduction. [146] :AC Lactivit rnine plasmatique est au contraire basse par rtrocontrle ngatif. La kalimie est basse par fuite de potassium dans les urines. De mme, lalcalose par fuite des ions H+ dans les urines. Lintoxication la glycyrhizine est un diagnostic diffrentiel et ralise un hyperminralocorticisme sans hyperaldostronisme. [147] :B Le mtaraminol est un bta sympathomintique rarement utilis actuellement.prescrit dans 1 choc cardiognique, il accrot considrablement les

rsistances artrielles priphriques. [148] :C Laugmentation de volume inluctable, rpond la loi de Laplace: la dilatation augmente la tension paritale. [149] :E La rduction de la fibrillation auriculaire nest pas une indication des quinidiniques. [150] :E Lextraction tissulaire myocardique en oxygne est maximale ltat basal. [151] :C Le QT est normal ou court. [152] :C Le galop prsystolique ou B4, engendr dans le ventricule par la systole auriculaire, est absent en cas de fibrillation auriculaire. [153] :D Les embolies calcaires oculaires, artrielles priphriques ou coronaires sont des complications rares du rtrcissement aortique. [154] :A Lhpatomgalie du foie cardiaque est ferme, lisse et douloureuse. [155] :E Sans commentaire. [156] :ACE Q.C.M. de pneumologie. [157] :ABDE La distance parcourue entre le dmarrage et rapparition de la douleur dfinit le primtre de marche. [158] :BD

Lhypomagnsmie est un facteur aggravant. Lhypokalimie est un facteur de gravit de lintoxication digitalique. [159] :ABCE Lespace QT est normal. [160] :ABC Le cathtrisme est rarement utile au diagnostic de rtrcissement mitral. [161] :BE Le traitement classique de lembolie pulmonaire peu importante repose sur lanticoagulation. [162] :D Il sagit dun signe tardif de pronostic pjoratif. [163] :E Une artriographie des membres infrieurs simpose pour complter le bilan. [164] :E Il sagit dun trouble rythmique bnin, survenant dans 15 20 % des infarctus, surtout infrieur et ne ncessitant pas de traitement. [165] :B Son utilisation principale est ltage auriculaire. [166] :E Il sagit de vibrations induites par le jet de rgurgitation sur la grande valve mitrale. [167] :B La force ncessaire la fermeture est plus grande pour sopposer la pOG leve et le remaniement de lappareil sousvalvulaire stoppe brutalement le jeu de la valve. [168] :A Sans commentaire. 10

[169] :C Lchotomographie abdominale est lexamen le plus simple non traumatique, permettant de confirmer avec une grande sensibilit lexistence dun anvrisme de laorte abdominale. Langiographie ne permet parfois pas dvaluer la taille avec prcision lorsquexistent des thrombus muraux non opacifis; cependant elle participe au bilan de lextension des lsions en propratoire. [170] :E Tous les autres mdicaments ont une action dpressive sur la conduction auriculoventriculaire. [171] :B Llvation des CPK est la plus prcoce par rapport aux SGOT et aux LDH mais elle ne se fait en rgle que vers la 6me heure. [172] :D Le bloc auriculo-ventriculaire est une contre-indication aux bta-bloquants. [173] :ACE Les dissections aortiques de type III intressent laorte descendante partir de la naissance de lartre sous clavire gauche. [174] :ABCDE Tous ces items doivent faire suspecter une rupture rtropritonale dun anvrisme de laorte abdominale D et E - Sont des formes particulires traduisant une fistule aorto digestive ou aortoveineuse (VCI, veine iliaque, veine rnale gauche). [175]

aboutit luctablement un syndrome de fissuration ou de rupture. [182] :B La localisation sous-rnale de lanvrisme aortique pargne donc le tronc coeliaque. [176] [183] :ABCE :D Les stnoses orificielles ne La mortalit par choc sobservent pas la phase cardiognique et dchance aigu mais uniquement des myocardique majeure est en annes aprs la crise. Par rgle plus tardive. contre, des fuites valvulaires [184] peuvent se voir la phase :ABCD aigu. Linsuffisance cardiaque La reprise de conscience est peut tre secondaire une rapide et complte. myocardite ou une atteinte [185] valvulaire. :CD [177] Ce sont les deux cardiopathies :ABCDE ayant pour caractristique un Un accident ischmique obstacle ljection du ventricule crbral peut tre en rapport gauche. avec une embolie calcaire qui [186] reste tout de mme :CD exceptionnelle. Les drivs nitrs gardent leurs [178] places dans le traitement curatif :BD et prventif des crises Les manoeuvres vagales ne sont utiles que pour la rduction dangor spastique. des tachycardies jonctionnelles ou le ralentissement des [187] :ACDE tachycardies supraLinsuffisance cardiaque ventriculaires. La digitaline et survenant dans lvolution des lisoprotrnol seront contremyocardiopathies obstructives indiqus. est marque par une baisse de [179] dbit cardiaque. :B [188] Le choc cardiognique peut:E tre primaire (en rapport avec Sans commentaire. ltendue de la nvrose [189] myocardique) ou secondaire des complications mcaniques. : D Sans commentaire. [180] [190] :B :E Le RM constituant un barrage en amont du ventricule gauche Sans commentaire. [191] nentrane donc pas dIVG. Par :D ailleurs, il se complique Le RIVA, qui a une frquence exceptionnellement comprise entre 60 et 100/minute, dendocardite bactrienne sobserve souvent lors dun lorsquil est pur. ralentissement sinusal et peut[181] tre combattu par latropine. Isol, :C il est parfaitement tolr. Il Laugmentation de volume :ADE A et D - Sont des signes dHVD. E - Est un signe dHAD. Un bloc de branche droit serait galement en faveur de ce diagnostic. 11

sobserve surtout dans les 1DM infrieurs. [192] :E Lefficacit de la trinitrine est un bon argument en faveur de lorigine coronarienne des douleurs mais manque parfois. [193] :B Linsuffisance aortique fait partie du tableau. [194] :B Dans le flutter auriculaire, la frquence auriculaire se situe autour de 300/minute, la conduction se faisant souvent en 2/1 avec une cadence ventriculaire autour de 1 50/minute. [195] :ABD On trouve galement une augmentation de la pression tldiastolique du ventricule gauche. [196] :BE La pression capillaire pulmonaire est le reflet des pressions de remplissage du ventricule gauche et nest donc pas augmente (contrairement la pression artrielle pulmonaire) en labsence de cardiopathie gauche. [197] :ABE Sans commentaire. [198] :CD La surveillance rgulire des plaquettes est imprative lors de tout traitement hparinique afin de dpister au plus vite une ventuelle thrombopnie induite par lhparine. [199] :E Sans commentaire. [200] :C La paraplgie peut tre en

rapport avec la dissection de lartre dAdam Kiewicz. [201] :C Loedme des chevilles et la lourdeur des mollets sont compatibles avec des varices non compliques. [202] :E Lesprance de vie moyenne est de 6 mois aprs apparition des signes dinsuffisance cardiaque. [203] :D La tachycardie rflexe induite par la dihydralazine est responsable dune augmentation de la Mv02. [204] :C Il sagit le plus souvent dune ncrose apicale. [205] :BE Lindication dinterruption de la veine cave infrieure est la contre-indication absolue aux anticoagulants ou lchec dun traitement anticoagulant bien conduit. La pose systmatique de filtre cave en cas dembolie suprieure 50% est une attitude discute et non reconnue par toutes les quipes. [206] :ACD Lhypertrophie ventriculaire gauche, laugmentation de la tension paritale et de la dure djection expliquent llvation de la Mv02. [207] :AC Les valvulopathies aortiques peuvent tre responsables dangor fonctionnel, en labsence dathrome coronarien. [208] QUESTION ANNULEE

[209] :C Lautre mthode dtude des veines perforantes est rpreuve de Pratt utilisant une bande lastique. [210] :C Le dveloppement de telles supplances est progressif en cas de coronaropathie athromateuse. [211] :B Le flux rgurgitant aortique induit des vibrations de la grande valve mitrale. [212] :C Llvation de la pression intraventriculaire gauche serait un facteur de chute du dbit cardiaque, par lintermdiaire de la stimulation des barorcepteurs. [213] :B Question non valide: la forme injectable de la cdilanide est le deslanoside, mais il existe une forme buvable de cdilanide Lanatoside C. [214] :ABCDE Sans commentaire. [215] :ABE La survenue de douleur du membre la marche avec garrot est en faveur dune obstruction des troncs veineux profonds. [216] :CE Sans commentaire. [217] :BD Le roulement prsystolique de Flint traduit une stnose mitrale fonctionnelle en rapport avec une rgurgitation aortique importante. [218] :ABCE Le flutter est nanmoins peu emboligne compar la fibrillation auriculaire. 12

[219] :ABE Les signes dhypertension artrielle pulmonaire avec bas dbit cardiaque apparaissent en rgle dans les embolies pulmonaires obstruant plus de 50% du lit vasculaire. [220] :BD La rupture en paroi libre et les embolies dorigine cardiaque sont des complications de rinfarctus du myocarde. [221] :A Lapparition dune fibrose pulmonaire fait suite aux oedmes pulmonaires lsionnels. [222] :E Leffet hypertenseur de la rglisse vient de la glycirrhizine. [223] :E Le souffle diastolique dinsuffisance aortique sige classiquement au foyer aortique cest-- dire au 2me espace intercostal droit, mais son foyer daudibilit maximale, notamment lorsque la fuite est modre, est plus souvent latro-sternal gauche. [224] :D Lamiodarone ralentit la frquence sinusale, augmente le temps de conduction nodale (BAV I) et le temps de repolarisation (espace QT) la conduction infra-nodale est en gnral peu modifie, si elle est normale ltat basal. Cette rponse est discutable car en cas danomalie prexistante de la conduction infra-nodale, on peut voir des largissements de QRS sous amiodarone, mais cela reste rare. [225] :D

La compression du sinus carotidien entrane une augmentation du tonus vagal, qui va provoquer un blocage au niveau nodal et un ralentissement de la frquence ventriculaire, mais cette manoeuvre ne peut rtablir le rythme sinusal. Par contre, la compression du sinus carotidien peut permettre la rduction dune tachycardie jonctionnelle (Bouveret). [226] :A Le B2 correspond la fermeture des sigmodes aortiques ou pulmonaires, et son ddoublement na rien voir avec le claquement douverture mitral. Le ddoublement de B2 est physiologique chez les sujets de moins de 50 ans linspiration mais sa persistance lexpiration est pathologique et peut se voir en cas de retard dactivation dun ventricule par rapport lautre (bloc de branche), dallongement de la dure de ljection du ventricule par surcharge diastolique ou systolique (CIA ou HTAP par exemple), ou daugmentation de limpdance ljection ventriculaire. [227] :C Lendocardite dOsier est exceptionnelle voire absente, pour certains auteurs, dans la CIA. Elle est frquente dans la ttralogie de Fallot ou la CIV, plus rare dans le canal artriel et encore plus rare dans la coarctation de laorte. [228] :D Les proprits de ladrnaline sopposent aux anomalies qui caractrisent le choc anaphylactique : les effets adrnergiques corrigent la vasodilatation extrme artriolaire et veinulaire,

droite avance avec souvent la coexistence dune ascite ce stade (tableau danasarque). [234] :A LHTAP de linsuffisance [229] respiratoire chronique est de :BD la vasoconstriction hypoxique et Dans la maladie de Takayashu, une hyperviscosit sanguine lacclration de la vitesse de secondaire la polyglobulie. sdimentation se rencontre au [235] dbut de la maladie, lors de la :D phase aigu inflammatoire. Lischmie chronique [230] msentrique se traduit au :AC contraire par des douleurs postUne oblitration de la lumire artrielle nentrane en rgle pas prandiales, dautant plus prononces que le repos est de souffle puisque le dbit est plus abondant. nul. [236] Une fistule artrio-veineuse :C haut dbit se caractrise par un Chez les malades trs fatigus, souffle continu une oblitration iliaque (systolodiastolique). Un souffle traduit lexistence dun unilatrale peut tre traite, lorsque lautre axe est bon, par coulement de type turbulent et un pontage fmoro fmoral non laminaire. crois (80 % de permabilit [231] 5 ans). Le pontage axillo:ACE fmoral peut galement se B et E donnent des tableaux discuter (mais moins de 50 % dinsuffisance cardiaque droite. de permabilit 5 ans). [232] [237] :AB :D La digoxine provoque une augmentation du dbit cardiaque Pour rappel, le stade I est de son effet inotrope positif et asymptomatique et dcouvert une diminution de la pr-charge par la palpation des artres ; le stade Il correspond la et de la post-charge, une claudication intermittente et le augmentation du tonus stade Vaux troubles trophiques parasympathique et une diminution du tonus sympathique, avec douleurs permanentes et gangrne. qui est plus marqu au niveau des vaisseaux que leffet vasoconstricteur propre des [238] :A digitaliques. Do une diminution Labsence de modification des rsistances vasculaires inspiratoire plaide contre artriolaires. La tension rinsuffisance tricuspide qui est myocardique de repos nest par galement holosystolique mais contre pas modifie. qui augmente rinspiration. Il [233] sagit donc plus probablement :ABCDE de rassociation dun A B D E sont des signes rtrcissement mitral et dune classiques dinsuffisance insuffisance mitrale. cardiaque droite. C peut galement se voir dans le [239] :C tableau dinsuffisance cardiaque restaurent la pression capillaire ; les effets bta 1 renforcent lactivit cardiaque et amliorent le dbit, les effets bta 2 assurent une bronchodilatation immdiate. 13

La rupture est la complication la plus redoutable et la plus frquente. Elle survient dans 50 % des cas danvismes de plus de 6cm de diamtre 1 an, contre 15 20% lorsquils sont dun diamtre infrieur 6 cm. [240] :C Cette rponse est discutable dans la mesure o labolition du B2 traduit limportance des calcifications des valves aortiques et non le caractre serr du rtrcissement. Il sagit nanmoins de la rponse la plus probable. [241] :D Lembolie paradoxale est la migration dun embol du versant veineux ou des cavits droites vers les cavits gauches et la circulation systmique par lintermdiaire dune communication inter-auriculaire ou inter-ventriculaire. Linversion du shunt de gauchedroit droit-gauche peut se faire la faveur dune HTAP, dun obstacle sur la voie pulmonaire ou dun effort de toux par exemple. [242] :C Il sagit dun malade porteur dun rtrcissement aortique serr symptomatique. Lindication opratoire est donc formelle et la coronarographie simpose (dautant quil prsente un angor spontan), afin de dpister dventuelles lsions coronaires susceptibles de justifier un geste de revascularisation par pontage en mme temps que le remplacement valvulaire aortique. [243] :B Lpreuve deffort est classiquement contre-indique en cas de stnose aortique serre, et galement en cas de

myocardiopathie obstructive. [244] :D Une insuffisance mitrale peut saccompagner dun bruit protodiastolique (B3) (remplissage rapide) et dun roulement mso-diastolique de stnose fonctionnelle par hyperdbit, lorsquelle est volumineuse. [245] :ABE La dissection aigu de laorte de type Il dans la classification de De Bakey prsente une porte dentre au niveau de la partie initiale de laorte ascendante, et une extension se limitant laorte ascendante et pargnant la crosse et les vaisseaux destine encphalique. [246] :AE La correction des facteurs de risque de lathrome et notamment la suppression dfinitive du tabac, ainsi que lexercice physique rgulier (marche, bicyclette) pour dvelopper la circulation collatrale sont les principaux lments du traitement (avec les vasodilatateurs) chez ce patient prsentant une artriopathie de classe Il peu svre et permettant la marche. [247] : QUESTION ANNULEE [248] QUESTION ANNULEE [249] : QUESTION ANNULEE [250] :ABD Une embolie pulmonaire ne peut avoir pour point de dpart la veine porte ou le tronc splnomsaraque qui est une veine dorigine de la veine porte, en raison du barrage reprsent 14

par le foie. [251] :ABCE Laltration de la fonction rnale est rgressive lorsque le traitement est assez efficace et assez prcoce. Il peut exister une hypervolmie comme une hypovolmie (dshydratation extra-cellulaire avec taux dangiotensine Il trs lev). Dans ce dernier cas, le traitement vasodilatateur est logique mais pourra dmasquer Ihypovolmie et devra alors saccompagner dun remplissage. Lanmie hmolytique est de type mcanique avec prsence de schizocytes. [252] :ACE Ce bilan minimum permet dliminer quelques grandes causes dHTA (rnales, syndrome de Conn...). Le dosage des VMA urinaires et langiographie digitalise ne sont pas faits en premire intention. [253] :BD La rponse est ici discutable ; le syndrome de Raynaud nest pas une contre-indication absolue aux bta-bloquants mais justifie de prendre des prcautions en raison de laggravation possible de la vasoconstriction des extrmits. Par ailleurs, les insuffisances rnale ou hpatique ne sont pas des contre-indications mais ncessitent des adaptations de posologie ou la prescription dun bta-bloquant mtabolisme principalement hpatique en cas dinsuffisance rnale (propranolol par exemple) et vice versa. [254] :D Les indications classiques de la dilatation endo-luminale des

artres des membres infrieurs sont les stnoses isoles et courtes, de sige iliaque primitif ou externe. Actuellement, les indications sont souvent plus larges allant jusquaux lsions fmoropoplites et aux recanalisations docclusions artrielles compltes tant aigus que chroniques. [255] :C Le stade III de lartrite est une indication une revascularisation chirurgicale. [256] QUESTION ANNULEE [257] QUESTION ANNULEE [258] :E Le stade I des artriopathies des membres infrieurs est asymptomatique et caractris par la dcouverte dune abolition ou dune diminution dun ou de plusieurs pouls lexamen clinique. [259] :E Le stade IV est caractris par lapparition de troubles trophiques. A noter que la question est discutable car laltration des phanres peut sintgrer dans les troubles trophiques. La rponse E est de toute faon plus complte et sous-entend la possibilit dulcration et de gangrne. [260] :D Lendocardite de la valve tricuspide est lapanage du toxicomane (porte dentre veineuse) mais peut galement se voir aprs chirurgie (utrine) ou infection cutane (furoncle). Le germe le plus souvent en cause est le staphylocoque dor.

[261] :D Une scintigraphie pulmonaire de perfusion strictement normale permet dliminer une embolie pulmonaire mais seule langiographie permettra daffirmer le diagnostic dembolie pulmonaire. [262] :A Lanvrisme circonscrit du ventricule gauche est classiquement de dcouverte plus tardive, une fois que la fibrose sest installe dans la zone infarcie. [263] :D A B C E sont toutes des tiologies dinsuffisance cardiaque dbit leve. Linsuffisance cardiaque au cours dune insuffisance mitrale se caractrise en gnral par une baisse du dbit cardiaque. [264] :C Pas de commentaire. [265] :ABD Laspect Si Q3 en drivations standards avec dviation axiale droite et bloc de branche incomplet droit sont les signes ECG classiques dembolie pulmonaire, avec les troubles de la repolarisation en prcordiales droites et la tachycardie sinusale. [266] :CE Pas de commentaire. [267] QUESTION ANNULEE [268] :ACE La syncope deffort est tout fait classique dans la cardiomyopathie obstructive et le rtrcissement aortique mais elle peut galement se voir dans HTAP primitive. Les syncopes dans le myxome sont 15

classiquement posturales cest-dire lies un changement de position. [269] :ABE La cyanose est discutable; il sagit plus en gnral dune pleur ou dune lividit des tguments. Loedme peut se voir un stade plus tardif ou lors de la revascularisation, mais il est unilatral. [270] :ABCDE Tous ces items caractrisent lendocardite aigu ; comme autres germes, on trouve aussi les bacilles Gram ngatif et le pneumocoque. [271] :ABE On peut trouver galement des opacits floues prihilaires et non une hyperclart ; le dbord auriculaire droit nest pas classique, au moins tant que IVG ne retentit pas sur les cavits droites. [272] :AD LHTAP post-capillaire est en rapport avec des cardiopathies gauches donc dans cette question uniquement RM et infarctus du myocarde antrieur tendu. [273] :ACD En raison de laugmentation de la toxicomanie, on voit de plus en plus de vgtations tricuspides lchocardiographie mais on ne peut dire que le diagnostic en est plus facile que dans les autres localisations. [274] :E Les signes priphriques dendocardite bactrienne comprennent galement les placards rythmateux palmoplantaires de Janeway, les taches de Roth et les

hmorragies rtiniennes au fond doeil. Les adnopathies cervicales ne sont pas un signe vocateur. [275] :C Compte tenu de la frquence de lvolution vers la rupture des anvrismes de laorte abdominale dont le diamtre dpasse 6 cm, lindication chirurgicale doit tre porte fortiori si il ny a pas de contreindication opratoire. [276] :C La tachycardie sinusale est de loin le signe ECG le plus frquent puisquil est not dans environ 50 % des cas (pour mmoire, raspect Si Q3 environ 10 % des cas, le bloc de branche droit complet 10 %). [277] :C La possibilit de survenue dun bloc auriculoventriculaire justifie la pratique rgulire dECG au cours de la surveillance dun patient trait pour endocardite. Il sagit en gnral dabcs annulaire de raorte stendant au septum inter-ventriculaire. Le diagnostic repose sur rchocardiographie et le traitement sera chirurgical. [278] :B Les signes radiologiques connatre concernant le rein homolatral la stnose sur UIV sont 1) taille du rein pouvant tre diminue (diffrence> 1,5 cm) 2) retard dapparition du produit de contraste sur les clichs prcoces 3) hyperconcentration unilatrale sur les clichs 10 et 15 minutes 4) retard de lavage ventuellement sensibilis par linjection de furosmide, mais

cette preuve tend tre abandonne. [279] :D La palpation des artres fmorales recherchera une diminution des 2 pouls fmoraux afin de conforter le diagnostic de coarctation de laorte. La palpation thoracique recherche une circulation collatrale avec hyperdbit, lECG, des signes dHVG et la radiographie thoracique, des rosions du bord infrieur des ctes, une cardiomgalie et une modification du bouton aortique. [280] :D La dissection aortique de laorte descendante (type III) pargne lanneau aortique ; seules les dissections de type I ou Il peuvent saccompagner dinsuffisance aortique. [281] :E Le roulement protodiastolique au cours dune insuffisance mitrale peut traduire un hyperdbit en diastole travers lorifice mitral (dbit cardiaque + dbit rgurgit dans loreillette gauche) et donc une fuite volumineuse. [282] :B LHTA dans la coarctation aortique est gnralement rapporte une ischmie rnale; IARP est le plus souvent leve. Elle peut nanmoins tre normale. La question est mal pose, mais cest la seule rponse possible. [283] :E Se rapporter la question 10 pour les autres signes de stnose de lartre rnale sur lUIV. [284] :A La prvalence dune maladie est le nombre de sujets malades un moment donn dans une population. Lincidence est le 16

nombre de nouveaux cas de maladie apparue pour une priode donne. [285] :C Les manoeuvres vagales diminuent la conduction nodale et par consquent sont susceptibles de ralentir la frquence ventriculaire sans changer la cadence auriculaire. [286] :ACDE Il faut noter que la valeur de ces signes peut tre mise en chec en cas de stnose bilatrale. [287] :ABCDE Lanvrisme artriel sige en gnral rextrieur du parenchyme crbral sur une des branches du polygone de Willis. 10 20 % des malades ont des anvrismes multiples. 90 % sigent dans le territoire carotidien. Les anvrismes artrio-veineux peuvent se calcifier et tre vu la radiographie simple et sont des malformations congnitales vraies. [288] :BCD La rponse cette question est un peu difficile car un anvrisme peut tre douloureux la palpation mais ce nest pas ce caractre douloureux qui voquera le diagnostic ; dautre part, rabolition des pouls fmoraux indique quil sagit dun patient artriel et donc que la masse abdominale pourrait tre un anvrisme ; mais E nest pas retenir. [289] :ABD La stnose mitrale est un obstacle situ en amont du ventricule gauche et par consquent ne retentit pas sur ce ventricule. [290]

:CE On ne retient pas A B D car dans ces cas, IHTA agit par lintermdiaire de lathrosclrose. [291] :C Lendactriectomie ne concerne que les stnoses athromateuses de lartre rnale. Les nphrectomies totales ou partielles pour rein atrophique sont devenues trs rares. Enfin, les dysplasies rpondent habituellement bien la dilatation percutane transluminale. [292] :A Le pronostic vital des patients porteurs dune artriopathie des membres infrieurs est bien souvent li aux autres localisations de lathrosclrose et ces patients dcdent souvent dinfarctus. Dans une grande tude amricaine, lge moyen des oprs de lsions aortoiliaques est de 57 ans, et ils ont une esprance de vie de 10,7 ans contre 18,6 ans chez des sujets normaux de mme ge. Pour les oprs de lsions poplites, les chiffres sont de lordre 62 ans dge moyen, 7,2 ans desprance de vie, contre 13,7 ans chez les sujets normaux de mme ge. Il semble donc que les localisations aorto-iliaques aient un pronostic moins bon que les lsions plus distales. [293] :E La pression tldiastolique du ventricule gauche est la pression de la fin du remplissage du VG, tmoignant donc directement de la prcharge. [294] :C La pression artrielle diastolique est surtout fonction

des rsistances priphriques. [295] :B La connaissance de la valeur du dbit cardiaque est imprative pour interprter un gradient de pression : en effet, lorsque le dbit est effondr, un faible gradient de pression pourra correspondre une stnose serre. La formule de Garlin ncessite davoir le dbit cardiaque et le gradient de pression pour calculer la surface aortique. [296] :C Lhypoxie - hypocapnie - alcalose est la consquence de leffet shunt et de lhyperventilation. [297] :C Il sagit dune symptomatologie absolument typique et mme si une preuve deffort est demande, la normalit de cette preuve ne pourra carter formellement le diagnostic dinsuffisance coronaire. [298] :E La diminution de la pente EF est un signe de stnose mitrale ou de diminution de la compliance du ventricule gauche. [299] :E On observe au contraire une augmentation de la vascularisation pulmonaire. [300] :B Pas de commentaire. [301] :D La douleur la pression des masses musculaires traduit un stade avan de lischmie du membre. La rigidit musculaire avec ou sans contracture traduit un stade encore plus avanc et la constatation de plages de ncrose en plus des signes prcdents, une ischmie 17

dpasse. [302] :ABDE La polykystose rnale ne saccompagne classiquement pas dhypokalimie, mais comporte frquemment une HTA au cours de son volution ; cette HTA est en gnral moins svre que dans les glomrulopathies, en partie du fait de la perte sode obligatoire. [303] :BD Llargissement de QRS et les ondes T amples positives et pointues sont des signes dhyperkalimie. [304] :AE Une soif anormale est souvent associe des taux leves de rnine et dangiotensine II. La glycirrhyzine mime un hyperaldostronisme primaire avec des taux daldostrone normaux. Le diagnostic est fait par interrogatoire. [305] :ABDE LHTA est permanente dans 50 % des cas avec ou sans coups et se limite des accs hypertensifs dans les autres cas. Il existe une dcharge intermittente de catcholamines qui entrane une natriurse accrue et une hypovolmie avec hmoconcentration, responsable des accs dhypotension orthostatique. Lhyperglycmie est secondaire aux dcharges, de catcholamines. [306] QUESTION ANNULEE [307] QUESTION ANNULEE [308] :C Si lon dirige le faisceau

le captopril et rnalapril (inhibiteur de lenzyme de conversion) sont des vasodilatateurs mixtes (versant veineux et artriel). [314] :D La manifestation ECG la plus frquente au cours dune douleur angineuse effort est la lsion sous-endocardique (sousdcalage du segment ST). [315] :D Les embolies cruoriques sont de trs loin les plus frquentes. [316] :D Langiographie pulmonaire est la mthode diagnostique la plus spcifique (absence de faux positifs) ; elle est nanmoins un peu moins sensible que la scintigraphie pulmonaire pour les embolies de faible tendue (moins de 15% dobstruction du lit vasculaire). La scintigraphie pulmonaire est sensible (puisquune scintigraphie normale limine le diagnostic) mais peu spcifique (nombreux faux positifs). [317] :ADE Les phlbites des membres suprieurs sont beaucoup plus rares que les phlbites des membres infrieurs et par consquent moins souvent en cause dans lembolie pulmonaire, mais elles sont tout aussi embolignes. Les deux grandes causes sont dune part iatrogne (cathter sous-clavier par exemple) et dautre part le syndrome du dfil thoracobrachial, o les phlbites peuvent tre dclenches par un effort [313] physique. :A [318] La dihydralazine agit :BDE essentiellement sur le versant Lexpansion systolique du foie artriolaire, le dinitrate disosorbide essentiellement sur cardiaque traduit la prsence dune insuffisance tricuspide. le versant veineux. [319] La prazosine (alphal bloquant) dultrasons de frquence donne sur un corps en mouvement, ce faisceau est rflchi avec une frquence diffrente de celle darrive et la diffrence entre ces 2 frquences est directement proportionnelle la vitesse du corps tudi (vlocit sanguine). [309] :C Lhypoxie hypocapnie est secondaire reffet shunt et lhyperventilation provoques par robstruction du lit vasculaire pulmonaire. [310] :C Le syndrome de Leriche correspond une thrombose de la bifurcation aortique et est caractris par une claudication haute (fesse-cuisse) et bilatrale, une impuissance et une abolition des pouls fmoraux. [311] :A Un B3 et un roulement protodiastolique sont vocateurs dune insuffisance mitrale importante, en prsence dun souffle holosystolique de pointe, irradiant dans laisselle. [312] :B Lchographie abdominale est un examen trs performant pour le diagnostic et lvaluation de la taille dun anvrisme de laorte abdominale. Cependant, elle ne dfinit pas bien la situation de la masse par rapport aux artres rnales, ce qui est un lment important pour le chirurgien. 18

:ABD Lactivit rnine plasmatique est habituellement trs leve avec hyperaldostronisme secondaire. Ladministration de captopril entrane une normalisation de la pression artrielle (caractre angiotensine dpendant de IHTA). [320] :D La claudication intermittente caractrise le stade Il. Le stade I est asymptomatique et dcouvert par des signes dexamen clinique (ABC) ou para-clinique (E ou doppler systmatique). [321] :D Linsuffisance aortique est la valvulopathie qui expose le plus au risque de greffe bactrienne. Par ordre de frquence, les valvulopathies rhumatismales les plus souvent observes sont linsuffisance aortique, linsuffisance mitrale, le rtrcissement aortique et exceptionnellement le rtrcissement mitral pur. [322] :E La survenue de la fivre au cours de linfarctus est en gnral retarde et lexistence demble de fivre au cours dune douleur thoracique orienterait plutt vers une origine pricardique. [323] :E La cupule digitalique est simplement un signe dimprgnation digitalique et non un signe de surdosage (zone thrapeutique pour la digoxine : 0,8 2 mg/ml - zone thrapeutique pour la digitoxine : 15 30 mg/ml). [324] :C Lapparition dune grosse

IV: gangrne distale). [337] :C La scintigraphie la iodomthylbenzylguanidine marque, analogue des QUESTION ANNULEE catcholamines capt par le QUESTION ANNULEE tissu tumoral, permet de [326] [332] localiser un ventuel :C phochromocytome. Lacclration de la vitesse de QUESTION ANNULEE [338] sdimentation souvent au[333] :B dessus de 100 mm la :ABC premire heure devant une Lclat du B2 au foyer pulmonaire Sans commentaire. [339] baisse brutale de lacuit traduit existence dune :ABC visuelle, voque fortement le hypertension artrielle La radiographie simple ne diagnostic de maladie de pulmonaire qui nest pas Horton. constante, surtout lorsque le RM mettra en vidence que les calcifications ventuelles ; [327] est peu serr. De mme, une enfin, lapprciation prcise du :D insuffisance tricuspide associe La diphnylhydantone (E) et souvent fonctionnelle, nest diamtre de lanvrysme par (Dihydan), anti-arythmique de pas constante en cas de RM peu langiographie conventionnelle ou numrise peut tre source classe lb, est administre en serr, car elle traduit le derreur en cas de thrombus perfusion intra-veineuse lente retentissement sur les cavits calcifi pouvant rduire de 100 mg toutes les 5 minutes, cardiaques droites. artificiellement la lumire. lors des arythmies ventriculaires [334] [340] de lintoxication digitalique, :C :E jusquau contrle de larythmie Le Doppler est un examen nonCest la description prcise de ou jusqu lapparition de signes invasif prescrire en premire ce syndrome. de toxicit (par exemple intention pour apprcier la [341] nystagmus, vertiges, nauses). permabilit des artres en aval :ABCDE On peut galement utiliser la dune stnose par Une embolie pulmonaire peut lidocane. renregistrement ou non dun tre responsable dun infarctus [328] signal. pulmonaire. Une thrombose [335] veineuse peut donner QUESTION ANNULEE :C exceptionnellement des signes [329] Loedme nest pas dischmie (ex : phlegmatia :ABCE caractristique du tableau de caerulea ou phlbite bleue des Lhmiplgie peut tre la rischmie aigu des membres membres infrieurs). consquence dune dissection infrieurs, mais peut se des troncs supra-aortiques rencontrer lors de la destine encphalique ; la recanalisation ce qui justifie la [342] paraplgie peut rsulter dune :AD pratique des aponvrotomies de atteinte de lartre dAdam Les rponses B C E dcharge. Kiewicz. sappliquent la nvralgie du [336] [330] Trijumeau. :C :BE [343] Les stades de gravit de La chute avec blessure traduit :ACDE rartriopathie chronique la brutalit de la syncope, A C E peuvent tre sources oblitrante des membres lemporte pice. Un blocage infrieurs sont surtout dfinis par dembols dans la circulation paroxystique de la conduction systmique. D peut se la symptomatologie ; le stade III au niveau de lhmibranche compliquer dischmie des correspond lapparition de postrieure gauche entranera douleurs lors du dcubitus. (Pour membres infrieurs soit dans le un bloc auriculo-ventriculaire cadre dune phlegmatia mmoire, le stade I : patient complet, en raison de la caerulea, soit dans le cadre asymptomatique, stade Il: coexistence dun bloc de dune embolie paradoxale. Claudication intermittente, stade cuisse unilatrale au cours dune phlbite traduit extension de la thrombose veineuse au niveau ilio-fmoral. [325] branche droit et dun hmibloc antrieur gauche sur lECG de base. [331] 19

(foramen ovale permable). [344] :CD Les bta-bloquants agissent dans rangor essentiellement en diminuant le travail du coeur et en ralentissant sa frquence leffort. [345] :BC Seules la ttralogie de Fallot et la transposition des gros vaisseaux appartiennent au cadre classique des cardiopathies cyanognes. On peut nanmoins observer une cyanose au cours dune CIA vieillie avec vasculopathie pulmonaire entranant une inversion du shunt, voire au cours dun canal artriel persistant avec lvation des rsistances pulmonaires. [346] :ABD Larc moyen gauche double bosse est constitu dune part par le tronc de lartre pulmonaire en haut et la dilatation de lauricule gauche en bas. [347] :ACD Sans commentaire. [348] :D Cest une complication classique, mais en fait rare du rtrcissement aortique. [349] :C Il sagit plus frquemment dun angor deffort. Loedme pulmonaire est rarement inaugural et est souvent prcd par une dyspne deffort. [350] :E Lexpansion volmique permet de maintenir le remplissage du coeur. [351] :A Il sagit dun sus-dcalage de

[358] :A Le TP est un taux efficace (entre 25 et 35 % ), donc il ny a plus lieu de poursuivre lhparine et le Sintrom peut tre poursuivi la mme dose. [359] :E Linfarctus du ventricule droit sassocie gnralement un [353] infarctus infrieur et non :E A B D sont galement des signes antrieur, car il est la consquence de loblitration radiologiques rencontrs dans de la coronaire droite. rembolie pulmonaire mais E est [360] plus caractristique de :AB linterruption dun gros tronc Sans commentaire. artriel pulmonaire. [361] [354] :ABCD :B Les contre-indications formelles LECG deffort est le premier examen demander en face dun des digitaliques sont les cardiomyopathies obstructives, angor deffort stable, dune part les BAV de haut degr non pour conforter le diagnostic et appareills, les troubles de la dautre part pour apprcier le seuil dapparition de la douleur et conduction sinusale, les troubles du rythme dun ventuel sous-dcalage de ventriculaire, et enfin les ST. flutteurs ou fibrillations [355] auriculaires survenant au cours :D Une scintigraphie pulmonaire de dun syndrome de WolffParkinson-White. Le perfusion normale permet dliminer le diagnostic dembolie rtrcissement aortique serr et les cardiothyroses pulmonaire mais linverse nest videmment pas vrai. Cest donc reprsentent des contreindications plus relatives. un examen sensible mais non [362] spcifique. :ACE [356] Sans commentaire. :D Les digitaliques en diminuant la conduction nodale permettent de [363] :ABCDE ralentir la frquence Sans commentaire. cardiaque dune fibrillation [364] auriculaire. Ils sont contre:CD indiqus dans les cas A, B, C et Une embolie pulmonaire ne E. peut tre la consquence que [357] dune pathologie thrombotique :C situe sur le versant veineux ou Les BPCO peuvent se dans les cavits droites du compliquer dinsuffisance coeur. ventriculaire droite (coeur [365] pulmonaire :ABC chronique) lorsquelles voluent Lisoprnaline est un bta 1 et vers linsuffisance respiratoire bta 2 stimulant. Il provoque chronique. ST, concave vers le haut. [352] :D Lexistence dune hyperkalimie traduit une intoxication digitalique massive dans la mesure o le blocage complet de la pompe Na/K ATPase empche la rentre du potassium dans la cellule. 20

donc par son action bta 2 une vasodilatation mais la vasodilatation coronaire est galement secondaire laugmentation de la frquence cardiaque et de la contractilit (effet bta I) et on sait que radnosine joue un rle local important dans ladaptation du dbit coronaire aux besoins. [366] :CE A et B allongent le QT, peuvent tre lorigine de torsades de pointe et sont donc contreindiqus. La digoxine intraveineuse va ralentir la frquence cardiaque et se trouve donc galement contreindique. En plus de C et E, un autre traitement possible consiste acclrer la frquence cardiaque en stimulant le coeur laide dune sonde dentranement environ 100 par minute et il faut galement corriger toute hypokalimie. [367] :C La turgescence des veines superficielles peut se rencontrer au cours dune phlbite mais nest pas un signe dischmie des membres infrieurs. [368] :D Le pace-maker sentinelle prend le relais lorsque la frquence cardiaque descend en dessous de 72/min, donc lventualit dune frquence cardiaque 60/min ne peut se rencontrer. Par contre, toutes les autres hypothses sont possibles si le patient est en rythme spontan plus de 72Imin. [369] :B La constation dune raction pricardique la phase aigu dun infarctus du myocarde est une ventualit assez frquente, qui impose en rgle la diminution des doses

dhparine de faon obtenir un TCA environ 1 fois et demi le tmoin. [370] :A Les Bta-bloquants permettent dtre la fois un traitement de IHTA et de langor. Une autre ventualit aurait t les inhibiteurs calciques. [371] :E Le traitement chirurgical est le traitement le plus efficace dans ce cas et semble indiqu comptetenu de linsuffisance ostiale et de la svrit de la maladie veineuse (ulcre variqueux). [372] :B Le territoire Vi V4 est caractristique de la localisation antro-septale. Lorsque les signes sont de VI V6, on parle dinfarctus antrieur tendu. [373] :C Sans commentaire. [374] :C Les drivations V3R et V4R sont les drivations prcordiales droites symtriques de V3 et V4. [375] :BDE La rupture dun anvrysme dans la VCI entrane une grosse fistule artrio-veineuse, avec insuffisance cardiaque par augmentation brutale du dbit, thrill la palpation, souffle continu et oedmes des membres infrieurs. Cette rupture peut galement saccompagner dune hmaturie voire dembolie pulmonaire. [376] :AD On noubliera pas dadjoindre ce traitement des antalgiques puissants. [377] :ACD Sans commentaire. 21

[378] :AD Sans commentaire. [379] :AD LHTA, le tabac et le diabte sont des facteurs dathrome mais ne favorisent pas les thromboses veineuses. [380] :AB La stnose mitrale peut donner des signes dinsuffisance cardiaque gauche, mais tant en amont du ventricule gauche, elle nentrane pas dinsuffisance ventriculaire gauche. Enfin, lIT et la CIA peuvent se compliquer dinsuffisance cardiaque droite. [381] :ABCE Labus de glycirrhyzine peut donner ou aggraver une HTA qui saccompagne volontiers dune hypokalimie. D est un antihypertenseur central. [382] :BDE Il sagit dune HTA modre ; il conviendra de vrifier les chiffres tensionnels lors dune prochaine consultation. Etant donn la surcharge pondrale, un rgime amaigrissant peut tre demble propos et contribuera diminuer les chiffres tensionnels. [383] :AC Laspect en double bosse parfois ralis correspond la saillie du tronc de lartre pulmonaire en haut et de rauricule gauche en bas. Le plus souvent, larc moyen gauche est globalement convexe. [384] :ABCD Les malaises anoxiques sont rencontrs dans la ttralogie de Fallot. La coarctation est une des causes dinsuffisance

cardiaque chez le nourrisson. [385] :AD Il se diffrencie ainsi du choc cardiognique o la pression capillaire est leve. La pression capillaire et la pression veineuse sont en rgle abaisses. [386] :C La phlbocavographie sera lexamen le plus performant pour faire le diagnostic de thrombose cave infrieure et pour apprcier son extension et laspect ventuellement flottant du caillot. [387] :D Devant ces deux syncopes deffort, le diagnostic le plus probable est celui de myocardiopathie obstructive. On aurait pu discuter un rtrcissement aortique, mais le caractre du souffle et rimportance de lhypertrophie, atteste par les ondes Q de V4 V6, sont plus en faveur du premier diagnostic. [388] :D Le sous-dcalage horizontal du segment ST est le critre de positivit lectrique le plus spcifique dinsuffisance coronaire lors de lpreuve deffort. [389] :D La dihydralazine (Npressol) est un vasodilatateur artriel peu employ dans le traitement de HTA en raison notamment dune tachycardie rflexe. Cette tachycardie le rend contreindiqu chez le coronarien. [390] :B Lexistence dun B3 au cours dune insuffisance mitrale tmoigne dune fuite importante. De mme, un bref roulement msodiastolique dhyperdbit

rponses A et B sont ambigus dans la mesure o elles ne sont que des indices indirects de limportance de la fuite. [395] :ADE La tamponnade par rupture de la paroi libre du coeur au cours dun infarctus du myocarde est responsable dun tableau de dissociation lectromcanique avec absence dactivit hmodynamique et persistance de complexes lectriques normaux. Cest une complication pratiquement toujours mortelle. Le drainage pricardique associ au remplissage et une intervention chirurgicale de rparation [393] permettent dans de rares cas :D de sauver le malade. Les manoeuvres vagales [396] permettent de dprimer la :ABDE conduction nodale; ainsi, moins Le galop gauche tmoigne dinflux auriculaires seront dune dysfonction myocardique conduits aux ventricules. En cas de flutter, cela aura pour effet de et nest donc pas entendu dans ce cas. Il faut savoir que lECG diminuer la frquence peut tre normal et que la ventriculaire, ce qui permettra douleur prend souvent un danalyser plus facilement les caractre constrictif de type auriculogrammes. angineux. Lchocardiogramme [394] peut tre normal en cas de :ABDE pricardite sche. La rponse cette question est [397] difficile : en effet, dans linsuffisance aortique, il faut bien : C D La scintigraphie de perfusion diffrencier les signes qui est encore plus sensible que tmoignent de limportance du langiographie notamment pour volume de rgurgitation de ceux les embolies pulmonaires (EP) qui rendent compte du de petite taille (<15 %), et une retentissement ventriculaire scintigraphie pulmonaire gauche. La pression diastolique suffisamment prcoce normale aortique diminue et la pression permet dexclure une EP. Par systolique aortique augmente tmoignent de limportance de la contre, langiographie est plus rgurgitation, E tant secondaire spcifique puisquil ny a pas de faux-positifs. laugmentation du volume [398] djection systolique. :ACD Laugmentation de la pression Il sagit en rgle de douleurs capillaire pulmonaire et de la pression tldiastolique du VG se abdominales ou thoraciques mais pas de douleurs rencontrent un stade tardif de lombaires, enfin la polyurie lvolution, mais ces indices tmoignent du retentissement sur nest pas un signe classique. [399] le ventricule gauche. Donc, les peut galement tre entendu dans les 1M importantes. [391] :D Le refroidissement des extrmits plaide pour une phlegmatia caerulea. La phlegmatia caerulea est le tableau observ en cas de thrombose ilio-fmorale massive: cest un tableau hyperalgique brutal avec oedme important, cyanose, et signes dischmie aigu, pouvant voluer vers la gangrne. [392] :ABCDE Sans commentaire. 22

les artres de petit et moyen calibre ainsi que les veines superficielles. Elles ne sont pas spcialement ectasiantes, et ne saccompagnent pas frquemment de varices. [407] :AC A et C sont les causes de loin les plus frquentes. B, D, E sont plus rares. [408] :AD Le stade I (asymptomatique) de lartrite relve uniquement du [401] traitement mdical. Il sagit donc :B de supprimer imprativement les Les thromboses superficielles facteurs de risque et de prescrire justifient un traitement antides marches rgulires afin de inflammatoire local et gnral, dvelopper la circulation ainsi quune ventuelle collatrale. La prescription de contention lastique, mais en vasodilatateurs au stade I nest aucun cas un traitement en rgle pas ncessaire ; il en va anticoagulant ou un alitement. de mme a fortiori pour les [402] anticoagulants. E est :C videmment exclu. Lchographie permettra non [409] seulement de mettre en :DE vidence fanvrysme et mais Il sagit de lpreuve de Perthesaussi daffirmer son caractre Delbet: si lors de cette preuve thrombos. les veines superficielles [403] saffaissent, le rseau profond est :E permable et E peut tre Sans commentaire. envisag. Si les veines [404] superficielles gonflent, le rseau :D profond est obstru et on ne peut Ltat vasculaire daval est raliser dveinage. videmment impossible [410] apprcier par la :ABE tomodensitomtrie, On ne peut parler dinsuffisance contrairement A, B, C et E. ventriculaire gauche au cours du [405] rtrcissement mitral, lobstacle :ABD Avec lhyperthermie, on observe tant situ en amont du ventricule gauche. Enfin, le coeur plus volontiers une petite pulmonaire chronique postacclration de la frquence embolique est responsable cardiaque. De mme, il existe une augmentation de la chaleur dinsuffisance ventriculaire droite. cutane. [406] [411] :BDE :DE La maladie de Lo Buerger est Il sagit dune congestion passive une artrite inflammatoire rare, et la surface du foie cardiaque reste lisse. Laspect muscade est qui survient avec prdilection d la juxtaposition de zones chez lhomme jeune gros hmorragiques rougetres fumeur. Les lsions touchent :C Les anvrysmes de laorte abdominale tant le plus souvent sous-rnaux, il sagit de la msentrique infrieure. [400] :A Question un peu ambigue : il sagit en fait dune claudication haute au niveau de la fesse mais pouvant galement descendre dans la cuisse. 23

centrales et de zones priphriques jauntres. [412] :ABCE Au cours de linsuffisance rnale, il est thoriquement logique de proposer des btabloquants liposolubles, mais en pratique, il suffit de rduire la posologie des bta-bloquants hydrosolubles. La grossesse ne reprsente pas une contreindication, et leur emploi est autoris sous rserve dune surveillance particulire (risque thorique de bradycardie nonatale et daugmentation de la motricit utrine). [413] :AB Les bta-bloquants sont thoriquement viter en raison de leur pouvoir vasoconstricteur potentiel. Le Mthergin (driv de lergot de seigle), utilis pour dclencher les spasmes, est donc contreindiqu. E na aucune place ici. [414] :CDE La cordarone est efficace, mais doit tre viter en premire intention chez un sujet jeune en raison des effets secondaires potentiels. Par contre, les antiarythmiques de classe lA (quinidine) et IC (cibenzoline et propafnone) sont indiqus comme traitement prventif des rcidives. La mexiletine (classe lB) est surtout utile ltage ventriculaire. [415] :ADE Le souffle d lA dbute ds le B2. Le roulement tldiastolique de Flint correspond aux turbulences ralises par le flux rgurgitant et le flux de remplissage sur la valve mitrale. Le claquement douverture mitral fait partie de lauscultation du RM. [416] :B

La phlbite bleue ou phlegmatia caerulea correspond une thrombose ilio-fmorale massive, avec dbut brutal, douleur intense, oedme volumineux et froid de lensemble du membre, cyanose, et abolition des pouls. Son risque est lvolution vers la gangrne. Cest une urgence chirurgicale. [417] :C Les dimensions dun anvrysme de laorte abdominale sont mal apprcies par laortographie en raison de la possibilit dune thrombose son niveau, qui dforme la lumire et gne lopacification de la poche. Les examens les plus performants pour valuer sa taille sont lchographie et la tomodensitomtrie. [418] :D Le plus souvent, lembol passe par un foramen ovale restant permable. [419] :D En post-opratoire, une fausse reprise prcoce du transit avec diarrhe traduit une colite rdactionnelle, rsultant dune ischmie colique pendant lintervention, mais cette complication, dont D permet le diagnostic, volue en gnral favorablement. [420] :D En cas de thrombose veineuse superficielle, le risque de migration embolique est trs faible. A, B, C et E se rencontrent frquemment. [421] :E Lulcration dune plaque dathrosclrose peut tre source dembolie systmique. [422] :D

Les nodules dOsier sont gnralement fugaces et disparaissent sans laisser de trace. Ils nvoluent jamais vers la suppuration. [423] :D Le B3 de remplissage rapide est rarement entendu au cours des RA serrs ; on entend plus volontiers un galop prsystolique (B4). [424] :C Loedme dune phlbite surale touche uniquement la cheville. [425] :D Lapparition dun cordon veineux sus-pubien doit faire discuter une thrombose des veines du petit bassin. [426] :ABE Toutes ces pathologies sont susceptibles dtre responsables dune ischmie des membres infrieurs leffort. [427] :B Etant donn les rsultats satisfaisants de la dilatation endoluminale percutane, y compris en cas docclusion totale de la fmorale, E peut tre propos, mme si la claudication est relativement peu invalidante. B est systmatique. [428] :BDE Les claudications hautes (fesse) traduisent en gnral des lsions haut-situes (aorte, artre iliaque primitive, artre iliaque interne ou hypogastrique dont une des branches extrapelvienne donne lartre fessire). [429] :ABCE La rupture de cordage est responsable de lvolution vers linsuffisance mitrale aigu (E). Les troubles de la repolarisation sont souvent en postrieur. 24

[430] :ABE A est d labsence de circulation collatrale, B traduit limage de rembol, et E labsence dartriopathie, contrairement la thrombose artrielle aigu. [431] :AC B est faux car le rythme auriculaire est en gnral 300/min (ondes F diphasiques avec ngativit prdominante en D2D3VF). Les manoeuvres vagales dpriment la conduction nodale donc C est vrai mais F est faux. Enfin les digitaliques peuvent ralentir la frquence ventriculaire. [432] :ABC D et E ne sont pas des signes de pricardites aigus. Par contre, une pricardite peut favoriser la survenue de C. [433] :A A est un vasodilatateur prdominance veineuse, qui va diminuer la prcharge et raliser une sorte de saigne interne. B C D sont contreindiqus. [434] :B LHTA est un facteur important dathrosclrose, mais ne favorise pas directement la thrombose. [435] :C Il est prconis de dbuter un traitement par un alphabloquant de petites doses, avec une premire prise au moment du coucher pour viter une hypotension frquente en dbut de traitement. [436] :C LHTA labile du sujet jeune saccompagne souvent dune hyperractivit sympathique et rpond donc bien un

myocarde. B - Entrane un hmopricarde. E - Maladie de Marfan, dEhler Danlos, lastorrhexie... [445] :ABE Le premier diagnostic voquer est celui de dissection de laorte. [446] :ACE A - Associe dans 70 90 % des cas. B - La douleur irradie le plus souvent vers le dos. Evolution descendante. C - Traduit latteinte du plancher sigmodien. [447] :ADE Les anvrysmes post-infarctus favorisent les thrombi intraventriculaires avec risque [440] dembolies priphriques. :A A slve dans les 6 heures, D D E - Sont les autres complications classiques de dans les 10-12 heures, et B lanvrysme post-infarctus. dans les 24 heures. [448] [441] :BCD :BD Sont les causes classiques dtat B par embolie systmique. E est faux, il persiste une zone de de choc associ un tableau dinsuffisance cardiaque droite fibrose cicatricielle. Il sagit dune thrombose coronaire dans aigu. [449] la grande majorit des cas, :ACE mais pas dune embolie. A - Traduit en rgle un infarctus [442] tendu avec un risque plus grand :CD Il doit tre recherch en position dvolution vers lanvrisme. C - Est une complication demi-assise. C correspond classique des anvrismes. une insuffisance tricuspide E - Surtout si le sus-dcalage souvent associe. Cest un persiste au-del de la troisime signe dinsuffisance ventriculaire droite, donc D est semaine. vrai. [443] [450] :ACE :E La rgularit parfaite 150/mn B D - Evoquent une atteinte artrielle. est trs vocatrice de Flutter. Entre 130 et 210 il sagit le plus [451] :CE souvent dune tachysystolie. A - Stade III. [444] B - Stade I. :BDE A - Lextension de la dissection D - Stade IV. aux artres effrentes de laorte [452] :ACDE peut atteindre les coronaires A - Un tiers des pricardites avec possibilit dinfarctus du traitement bta-bloquant comme C. Il faut viter de commencer par B, D ou E. [437] :E Le sous-dcalage de ST correspond une lsion sousendocardique et les grandes ondes T positives une ischmie sous-endocardique. [438] :D C doit tre vit, B est contreindiqu, et A est le traitement des pricardites rhumatismales. [439] :D Le pouls lent avec dissociation radio-jugulaire est en faveur de D. 25

aigus. B - Le pouls petit qui diminue linspiration (pouls paradoxal de Kussmaul) se voit en cas de tamponnade. D - Rechute dans 1/3 des cas, surtout en cas de traitement corticode qui est contreindiqu. [453] :ACD A - Dure de 0,08 0,10 secondes. E - Dure de QRS : 0,08 0,10 secondes. [454] :ACDE - Type I le plus frquent dbute au niveau de laorte ascendante et stend sur larc aortique et parfois sur la totalit de laorte. D - Extension de la dissection aux artres rnales entranant une ischmie rnale. E - Extension aux artres destine mdullaire. [455] :AC La maladie dAdams-Stockes correspond des syncopes dont lorigine est le plus souvent une pause ventriculaire prolonge secondaire un bloc auriculo-ventriculaire complet. Plus rarement, il sagit dune torsade de pointe. [456] :ABCDE A - 15 % des cas, survenue sur coeur normal. B - Le dosage des hormones thyrodiennes est systmatique. D - Lors dune diastole courte, le VG na pas le temps de se remplir, et le pouls de la systole suivante peut ne pas tre ressenti. E - Holliday heart. [457] :AD A et D sont dpendants de la contraction auriculaire. [458] :C Lapparition dun dficit

sensitivo-moteur traduit en rgle une ischmie dj avance. [459] :E Sans commentaire. [460] :D Artriopathie oblitrante des membres infrieurs stade III. [461] :D Par ordre de frquence : insuffisance aortique, insuffisance mitrale, plus rarement sur un rtrcissement aortique, exceptionnellement sur un rtrcissement mitral. [462] :E Dose de charge de xylocane en bolus (1 mg/kg) en une minute suivie dune perfusion continue de 1,2 2 g124 h. [463] :ABCD Sans commentaire. [464] :ABE Les dissections aortiques de type I ou Il de De Bakey, cest-dire intressant laorte ascendante sont des indications chirurgicales. Les types III (D) ne sont pas des indications formelles. [465] :ACD Les autres causes classiques sont la maladie de Paget, lanmie... [466] :ABCDE D et E sont des facteurs favorisant la survenue de thromboses veineuses profondes. [467] :ABDE A - La marche est indique pour augmenter la circulation collatrale. [468] :ACE E - Tension artrielle plus

leve aux membres suprieurs quaux membres infrieurs. [469] :ABDE Sans commentaire. [470] :ABCDE Sans commentaire. [471] :ABCDE A B C E - Par compression. E - Est observ le plus souvent aprs chirurgie aortique. [472] :AB - La scrtion drythropotine se fait en quelques heures expliquant la hausse retarde des rticulocytes vers le cinquime jour. On ne doit pas se fier dans les premires heures la mesure de rhmoglobine ni de rhmatocrite. - Lhyperleucocytose apparat au deuxime ou troisime jour. [473] :ABCDE Sans commentaire. [474] :ACDE A - Aprs la 24me heure. B - Lsion de tuberculose. D - Thrombus intra-cavitaire au contact de la zone infarcie. [475] :BCDE Sans commentaire. [476] :BCD D - Pouls paradoxal = diminution du pouls linspiration. [477] :BE Signes en rapport avec un surdosage ou une intoxication. [478] :AE A - Signes dune dissection de laorte ascendante (atteinte du plancher sigmodien). E - Toujours rechercher une asymtrie tensionnelle aux deux bras. 26

[479] :AE A - Les formes rhumatismales reprsentent encore la premire cause mais les formes dystrophiques sont de plus en plus frquentes. E - Surcharge en volume, puis en pression. [480] :B Sans commentaire. [481] :C Ce trouble de conduction rpond gnralement bien latropine. [482] :B Le tronc coeliaque est situ audessous des artres rnales. [483] :ABC B - Galop. C - 1M fonctionnelle. [484] :CDE A B - Compliquent la dissection de laorte ascendante. [485] :ABCD D - Syndrme de Dressler survenant la deuxime ou troisime semaine. E - Complique les infarctus infrieurs par atteinte ischmique du pilier postrieur. [486] :CDE A - Anomalie de la relaxation des fibres myocardiques avec lvation des pressions de remplissage du ventricule gauche. B - Au contraire, production de lactates. [487] :ABE B - Cest la pancardite (endocardite, myocardite, pricardite). C - Se sont videmment les lsions cicatricielles qui sont lorigine des valvulopathies

Le BAV paroxystique peut tre voqu sur la brutalit de la syncope, qui explique la chute et la blessure et sur la dure brve de lpisode sans amnsie postcritique. [496] :ADE La FA post-prandiale est plutt de mcanisme vagal. Elle est classiquement grosses mailles au cours du rtrcissement mitral. A D E sont vraies. [497] :ABE Les douleurs angineuses spontanes sont plutt de mcanisme spastique , ce qui doit faire viter lemploi des btabloquants; on prfre dans ce cas utiliser les inhibiteurs calciques. La myocardiopathie dilate reprsente une contreindication lemploi des btabloquants en raison de la baisse de la fonction VG. [498] [492] :BCDE :B Lintensit du souffle diastolique Les btabloquants naffectent nest pas un trs bon gravit pas la conduction intraventriculaire ; par contre, ils dinsuffisance aortique. Nanmoins, un souffle dpriment la fonction sinusale diastolique intense et persistant et la conduction nodale. E est longtemps dans la diastole traduit vrai, car le vrapamil est un inhibiteur calcique, qui dprime en gnral une fuite plus fortement la conduction nodale importante quun souffle minime. Labaissement de la PAD et et qui est inotrope ngatif. laugmentation de pression [493] diffrentielle sont des bons :A critres de gravit. Enfin, D et E Le jeune ge dune part et traduisent le retentissement sur lexistence dune insuffisance les cavits gauches. coronaire sont en faveur de [499] lutilisation des btabloquants. :ABDE Lutilisation dinhibiteurs calciques aurait pu se discuter. Une diplopie isole nest pas un signe classique daccident [494] ischmique transitoire. :D [500] Il existe au contraire une :B augmentation de la vitesse du Sans commentaires. Lartre flux transmitral en raison de la centrale de la rtine est une diminution de la surface de branche de lartre ophtalmique, lorifice fonctionnel. A B C E ellemme branche de lartre sont vraies. carotide interne. [495] [501] :E acquises. [488] :ABC D - Labsence de modifications ECG au cours dune crise dAngor doit faire remettre en cause ce diagnostic. [489] :ABC D - Est une branche de la veine porte. E - Se jette dans 10G. [490] :B Lvolution dune thrombose veineuse se fait soit vers la mobilisation (embolie) soit vers la fibrinolyse physiologique, soit vers une rorganisation avec repermabilisation secondaire. La suppuration est vraiment exceptionnelle. [491] :C Sans commentaire. 27

:A Llvation massive et prcoce des CPK la suite dune thrombolyse dans linfarctus du myocarde est un des signes de reperfusion. [502] :B Les syncopes lemporte-pice voquent une origine cardiaque. Etant donn leur frquence, un enregistrement de Holter permettra denregistrer un ventuel trouble conductif paroxystique contemporain de la syncope. En labsence dune frquence aussi leve de ces syncopes, une preuve lectrophysiologique sera plus contributive pour rvler un trouble conductif. [503] :D La rigidit musculaire est un signe de gravit au cours dune ischmie aigu des membres infrieurs, qui traduit une ischmie critique avance. [504] :D La phlbocavographie permet de dpister dventuels caillots flottants susceptibles dtre lorigine dune nouvelle migration pulmonaire. [505] :ACDE A et C par lintermdiaire dune migration dun embol dans la circulation systmique, partir de loreillette gauche ou de la poche de lanvrisme. D peut donner une ischmie aigu au cours dune phlbite bleue (phlegmatia caerulea), et E par migration dune vgtation. [506] :ACD Lhparinothrapie et le traitement vasodilatateur (papavrine) sont toujours de mise, mais D reprsente le traitement radical devant cette

:BD Le flutter auriculaire est un trouble du rythme du une macro-rentre au niveau auriculaire avec une activit auriculaire environ 300/min. La frquence ventriculaire le plus [509] souvent 1 50/min (conduction :BC La rupture et les accidents 2/1) est ralentie par les emboliques priphriques sont manoeuvres vagales qui de loin les complications les dpriment la conduction nodale. plus frquentes dun anvrysme Les digitaliques peuvent tre de laorte abdominale. indiqus car ils diminuent la [510] conduction nodale. :BCD [516] Lexistence dun souffle sur un :ABD trajet vasculaire traduit un flux La premire lettre indique la turbulent en raison dune cavit stimule, la seconde lettre stnose, qui dans ce cas peut la cavit dtecte et la troisime se situer soit sur lartre iliaque lettre le mode de fonctionnement. externe soit sur la fmorale I signifie que le pace-maker est commune qui la prolonge. inhib par complexes [511] ventriculaires. :ACD [517] Le stade III est caractris par :AB des douleurs de dcubitus des La syncope lemporte-pice membres infrieurs soulages dAdams-Stokes est une perte de par la position jambe pendante connaissance brutale sans ou par la marche autour du lit. prodromes. [518] :D [512] A - Est quasiment toujours :BCD entendu. Linfarctus pulmonaire est un D - Est pathologique sur une infarctus rouge. valve de Starr aortique car traduit [513] une fuite aortique. :ACD [519] A est trs frquente. A rECG, :E on trouve des signes de surcharge droite aigu. C traduit 1M fonctionnelle par dilatation de lanneau mitral. rexistence dune hypertension [520] artrielle pulmonaire. E se :C rencontre dans les C - Le click est msosystolique. tamponnades ou les crises D - li sagit en rgle dESV. dasthmes svres mais pas [521] dans lembolie pulmonaire. :A [514] De faon schmatique: :ADE A - Membres infrieurs. Les autres signes sont les B - Cerveau. caractres de la douleur (pouvant classiquement devenir E - Coronaires. dorsale et descendante), lexistence dune asymtrie [522] tensionnelle et dun souffle :B diastolique. B reprsente 10 % des [515] cardiopathies congnitales, ischmie dorigine embolique. [507] :E Sans commentaires. [508] 28

associe - CIV - stnose pulmonaire - dextroposition de laorte - hypertrophie du ventricule droit. Cest une cardiopathie cyanogne qui ne saccompagne pas dinsuffisance cardiaque. [523] QUESTION ANNULEE. [524] :ABCE D - Le rapport efficacit/prix est inacceptable pour le dpistage dune HTA rno-vasculaire. Faire un bilan biologique minimum avec F0, lectrocardiogramme, radiographie du thorax. [525] :D A B C E peuvent favoriser la survenue de thromboses veineuses. [526] :C Sans commentaires [527] :C La thrombose est la complication de loin la plus frquente de lathrosclrose dune artre. [528] :B Au cours dune HTA maligne (PAD> 130 mmHg), le fond doeil montre classiquement un oedme papillaire (Stade IV). [529] :E La douleur dinfarctus du myocarde rsiste la trinitrine contrairement au douleurs angineuses classiques. [530] :A La question tait sans doute: quelle est la proposition inexacte? La myocardiopathie chronique obstructive est une cause dinsuffisance mitrale

chronique; B C D et E peuvent tre responsables dune 1M aigu, E par rupture de pilier par exemple. [531] :B Il sagit dune affection congnitale hrditaire et familiale due la dgnrescence systmatise des fibres lastiques. [532] :E Cette maladie commence dans le jeune ge et se prolonge pendant toute lexistence. [533] :D Il est important de sassurer de la permabilit du rseau veineux profond avant dentreprendre toute veinage chirurgical. La sclrothrapie des crosses de saphne interne donne des rsultats moins bons et moins dfinitifs que la chirurgie et est susceptible de gner un veinage ultrieur. [534] :ABCE Lapparition de troubles sensitivo-moteurs au cours dune ischmie aigu des membres infrieurs est un signe de gravit. Lacidose hyperkalimique est rechercher et traiter immdiatement. Une thrombose veineuse massive haut situe peut donner des signes dischmie (phlegmatia caerulea). Le pronostic dpend du lit daval et sera plus grave lorsque rischmie se produit sur un rseau normal dpourvu de circulation collatrale. Au cours dune endocardite, une vgtation peut emboliser dans la circulation systmique. [535] :ABCE La thrombose aigu est rare mais peut raliser un vritable syndrome de Leriche. Les

compressions digestives de mme que les fistules digestives se font en rgle au niveau duodnal. [536] :BD Il existe plus frquemment une dfense abdominale la palpation quune vritable contracture. [537] :BD Langiographie est moins fiable car la poche est souvent le sige dune thrombose qui diminue artificiellement le calibre intraluminal. [538] :AE Un AVC de moins de 3 mois et un ulcre duodnal non cicatris reprsentent des contreindications un traitement fibrinolytique. La streptokinase peut donner des manifestations allergiques et il peut tre utile de lassocier un corticode injectable. Enfin, lutilisation de streptokinase moins de 3 mois auparavant est plus une cause dinefficacit quune relle contreindication, en raison de la prsence danti-corps. [539] :CD Les indications chirurgicales privilgies au cours dune endocardite peuvent tre soit dordre hmodynamique (insuffisance cardiaque non contrle par le traitement mdical) soit dordre infectieux (impossibilit de striliser le foyer infectieux). [540] :BE Citons galement les interventions neurochirurgicales (pntration de lair au niveau des sinus dure-mriens favorise par la position assise) et de nombreuses chirurgies (cervicofaciale, pulmonaire, gyncologique). On peut la rencontrer au cours 29

davortements clandestins mais la grossesse normale ne se complique pas dembolie gazeuse. [541] :BCD Au cours de BCD, le ventricule gauche est soumis une surcharge supplmentaire de volume au cours de chaque diastole. [542] :BDE La stnose mitrale pure est trs rarement le sige dune greffe bactrienne. Il ny a pas dendocardite sur CIA. [543] :CDE Le syndrome vagal est contemporain de la phase aigu de linfarctus du myocarde. Il saccompagne dune bradycardie, voire de troubles de conduction et dune hypotension qui sont amliors par ratropine. [544] :AC Linsuffisance aortique est la valvulopathie qui est le plus souvent le sige dune endocardite. Les vgtations peuvent persister sous forme dchos denses cicatriciels aprs la gurison de lendocardite. Contrairement la bicuspidie, la CIA nest jamais le sige dune endocardite.

Dermatologie
[1] :AC A - Parmi les localisations caractristiques de la gale, les faces latrales des doigts (espaces interdigitaux) o rexamen recherche la lsion spcifique : le sillon termin par une vsicule perle. B C D - La gale est une dermatose trs prurigineuse et trs contagieuse - Le prurit gnralis respectant le visage, souvent nocturne, est un signe capital; parfois existe la notion dun prurit familial ou collectif. - La contagiosit surtout directe par contact cutan direct prolong avec une personne infeste (contamination familiale ou sexuelle). E - Les nodules scabieux, trs vocateurs du diagnostic, prsents dans la rgion axillaire ou gnitale (chancre scabieux du fourreau de la verge). [2] :ABCD Leczma volue par pousses comportant typiquement 4 stades : rythme, vsicule, suintement, desquamation. Les lsions histologiques comportent: une spongiose, une exosrose, un infiltrat lymphocytaire et polynuclaire et, un stade tardif, une parakratose. [3] :AC La rosole (1re floraison de la syphilis secondaire) survient 45 jours aprs un chancre non trait sous forme de macules rondes, rose ple (fleur de pcher), non prurigineuses, du tronc. Le THPA est positif dans un dlai de 12 jours aprs le chancre. Cette ruption doit faire rechercher - lventuelle cicatrice cuivre du chancre - son adnopathie satellite - surtout les lsions muqueuses hautement contagieuses: plaques fauches linguales, perlche et laryngite. [4] :BD Les lsions secondaires au prurit sont : excoriations, dyschromies, surinfection (imptigo, folliculite), usure unguale, lichnification. [5] :ABD Les dermocorticodes peuvent aggraver les lsions virales (Herps, Zona, Molluscum contagiosum). Ils sont formellement contreindiqus dans la rosace quils amliorent (malheureusement) par leur effet vasoconstricteur et anti-inflammatoire. En dehors des dermatoses infectieuses et parasitaires, une troisime contre-indication est lrythme fessier du nouveaun. [6] :ABD Les 3 complications majeures du psoriasis sont: I) Lrythrodermie psoriasique 2) Le psoriasis pustuleux 3) Le rhumatisme psoriasique (arthrite, spondylarthrite). [7] :E La pnicilline est inactive sur les trichomonas (protozoaires flagells) et les chlamydia. Une salpingite ne doit pas faire lobjet dun traitement minute ! ! Au traitement antibiotique de la sknite, il faut adjoindre le traitement du (ou des) partenaire(s), des conseils dhygine, la dclaration obligatoire n30 non nominative, 1 une srologie trponmique Ji, J30, J50. [8] :ABC Lecthyma est un imptigo creusant ncrotique, recouvert dune paisse crote noirtre entour dun halo rouge. Il laisse toujours une cicatrice. II sige surtout sur la jambe, chez renfant en mauvaises conditions dhygine ou chez ladulte dnutri, thylique, diabtique, artritique. [9] :ABCDE Evident. [10] :CD Un ulcre veineux est typiquement mallolaire interne, de grande taille, bords propres, fond rouge et bourgeonnant, peu douloureux, saccompagnant de jambes lourdes, dun oedme, mallolaire, de capillarite ectasiante avec tlangiectasies en chevelu, de capillarite purpurique et lichenode, dun pseudo-Kaposi veineux, dune dermite ocre, dune botte sclrodermiforme rtractile, de remaniements ostoarticulaires de voisinages, et de varices. [11] :CE Le TPHA est positif 12 jours aprs le chancre, le VDRL, 20 jours aprs; ils sont donc tous deux positifs au 45me jour, au dbut de la rosole. Les trponmes sont absents des lsions cutanes de la rosole mais, en revanche, fourmillent sur les plaques muqueuses. [12] :BC Dans le pemphigus vulgaire, il existe un dpt dIgG sur la substance intercellulaire dterminant histologiquement

:D Lpithlioma baso-cellulaire a une volution strictement locale (jamais de mtastase ganglionnaire ou viscrale). Les muqueuses ne sont jamais atteintes. Le problme majeur est rimportance des rcidives locales aprs traitement insuffisant. [18] :ABCDE Les aspects cliniques de reczma sont polymorphes. [19] :ACD Lrythme noueux est une hypodermite septale sans vascularite. Parmi ces tiologies; on trouve: streptocoque, sarcodose, yersiniose, PIT, RCH, Crohn, Behet, lpre, mdicament, chlamydia pistacci. Le cancer du pancras peut dterminer une hypodermite sans vascularite. Des infiltrats nodulaires dermohypodermiques peuvent tre rencontrs au cours de LLC. [20] :C La spongiose est la lsion histologique la plus constante, rsultant dun oedme interkratinocytaire (exosrose). [21] :D Les chlamydia sont des bactries trs fragiles intracellulaires obligatoires, se dveloppant dans les cellules pithliales. Les prlvements doivent tre riches en cellules. Chez lhomme, le prlvement est endo-urthral par couvillon ou curette, chez la femme le prlvement est endocervical. [16] La mise en vidence du germe :ABD se fait, soit par examen direct par Dans la varicelle, le prurit est coloration par MGG, ou mieux en maximal au stade de IF directe, soit par isolement sur dessication. cultures cellulaires (Mac Cay, Lintertrigo inguinal Hela 29). Trichophyton Rubrum est souvent frocement prurigineux, [22] :E sa bordure est vsiculeuse. La corticothrapie locale est [17] une acantholyse et lIF directe une fluorescence en maille. Le taux danticorps antisubstance intercellulaire circulant reflte la svrit et ltendue du pemphigus. [13] :ACE Les vaginites trichomonas reprsentent 20% des vaginites. Elles sont favorises par lhyperoestrognie et lalcalinit du milieu vaginal. La trichomonase masculine sexprime par une urthrite aigu ou plus souvent subaigu complique de cystite, hmospermie, prostatite et balanite. Le diagnostic se fait par un examen direct ltat frais entre lame et lamelle, mettant en vidence le protozoaire flagell se dplaant par saccades (celui-ci ne produit jamais de kystes). Le traitement est gnral et peut comporter FlagyI ou Naxogyn ou Fasigyne. [14] :C Latteinte du cuir chevelu est trs frquente et peut tre isole. Le psoriasis occipital est souvent prurigineux et lichnifi. Classiquement, le psoriasis respecte le cheveu et ne donne pas dalopcie. [15] :E La verrue sborrhique est une tumeur pithliale bnigne, ne dgnrant pas. 2

contre-indique dans les dermatoses infectieuses. La seule indication dans un ulcre de jambe serait une cicatrisation hypertrophique ou un eczma priulcreux. [23] :ABCE Le traitement dun imptigo comporte une antibiothrapie locale et gnrale, une antisepsie, une viction scolaire jusqu la cicatrisation des lsions et le traitement des gtes et des porteurs sains dans lentourage. [24] :ABE Des ulcrations gnitales chez un Europen nayant jamais quitt la mtropole peuvent correspondre : syphilis, chancre mou, maladie de Nicolas Favre, gale, aphtes, ulcrations, des ammoniums quaternaires, gangrne de la verge, pithlioma spinocellulaire et mlanomes malins ulcrs. [25] :C La dermatite atopique peut sobserver tout ge. Typiquement, elle apparait le 3me mois (jamais avant) chez le nourrisson. Les plis de flexion sont atteints prfrentiellement. Des antcdents personnels ou familiaux datopie sont retrouvs dans 70% des cas. Llvation des IgE est dautant plus importante que la dermatite atopique sassocie des manifestations respiratoires (asthme, rhinite allergique). [26] :E Paradoxalement, le psoriasis peut siger dans les plis et prend le nom de psoriasis invers. Longle psoriasique peut tre atteint au niveau de la matrice ou au niveau du lit et de

rhyponychium dterminant une onycholyse ou une hyperkratose sous unguale avec pachyonychie. [27] :B Les coiffeurs sont principalement exposs au risque des dermites par irritation (thiaglycolates des permanentes et des shampooings) qui sont beaucoup plus frquentes que les eczmas allergiques (teinture ayant une amine en para, gants de caoutchouc, nickel). Les allergies du personnel soignant proviennent des sulfamides, des phnothiazines, des antiseptiques (mercuriels, formol, ammonium quaternaire). [28] :B La topographie aux lobules de loreille et la face antrieure du poignet gauche (montre) est absolument typique dune allergie aux bijoux de fantaisie contenant du nickel, auquel environ 10 % des femmes occidentales sont allergiques. [29] :ABCD Les germes responsables de limptigo sont : staphylococcus aureus et streptococcus pyognes. Le risque de glomrulonphrite aigu postinfectieuse serait de 3%. Il na jamais t observ de RAA aprs un imptigo streptococcique (= antignes neutraliss par les lipides cutans ?). [30] :ACD Les signes en faveur de lorigine artrielle dun ulcre de jambe sont: sige la face externe de jambe, au tiers infrieur ou suspendu en plein mollet, douleur importante, bords abrupts, fond ple ou escarrotique, fonte musculaire,

peau fine dlabre froide, symptomatologie fonctionnelle dartrite, abolition des pouls distaux. Lassociation ulcre artriel et pouls distaux bien perus doit faire rechercher: I) Des embolies de cristaux de cholestrol qui associent en plus: des orteils pourpres, un livedo rticularis, une gangrne des extrmits et un syndrome douloureux important. 2) Un ulcre hypertensif de Martorell. [31] :ABCE Les pdiculoses pubiennes peuvent tre considres comme une M.S.T.. Les lsions de grattage occipitales dune phtiriase du cuir chevelu peuvent simptiginiser. [32] :B Lrythromycine doit tre administr raison de 2g/j pendant 15 jours. Les ttracyclines sont efficaces mais contre-indiques chez la femme enceinte. Le Bactrim, la rifampicine sont dnus dactivit trponmicide. Les aminosides nont quune faible activit inhibitrice in vitro, de trs fortes doses incompatibles avec la pratique thrapeutique. [33] :ACDE Le cytodiagnostic de TZANCK met en vidence des cellules acantholytiques caractristiques du pemphigus. La biopsie dune bulle jeune permet de situer le clivage. On peut mettre en vidence dans le sang des anticorps antimembrane basale (pemphigode bulleuse). Une immuno-lectrophorse peut tre utile au diagnostic dune amylose bulleuse associe un mylome. [34] :AC Larthrite gonococcique atteint surtout la femme (85%). lI sagit 3

la plus souvent dune oligoarthrite asymtrique touchant les genoux, les poignets, les doigts et les chevilles. Il s associe trs frquemment une tnosynovite des extenseurs des doigts et du poignet, (des lsions cutanomuqueuses, larges maculopapules centre pustuleux). [35] :D Le chancre typique est une rosion superficielle, de 5 10 mm, ronde ou ovalaire, contours trs rguliers, surface lisse vernisse, indure et indolore. [36] :E Les dermocorticodes sont contre-indiqus dans les dermatoses infectieuses et lacn. [37] :BC La dure moyenne dincubation de la syphilis est de 3 semaines (10 jours 3 mois). Le chancre est indolore. Ladnopathie est constitue de plusieurs ganglions durs indolores dont un est plus important que les autres. Des cellules ballonisantes au cytodiagnostic correspondent un herps gnital. La streptomycine est inactive sur le trponme. [38] :ACD Les lments urticariens sont fugaces. Une atteinte des paumes et des plantes peuttre constate au cours de lurticaire retarde la pression. Lurticaire hmorragique, rare, est due lextravasation de globules rouges. [39] :ACDE La septicmie gonocoques (atteignant 85% la femme) associe un syndrome fbrile, une oligo-arthrite (genoux,

apparition dun nodule, prurit, douleur, raction inflammatoire, saignement. [45] :ABD Le pemphigus est lorigine de lsions buccales et oesophagiennes pouvant gner ralimentation. [46] :BDE Le prurit de la dermatite atopique dtermine des lichnifications importantes, elles-mmes prurigineuses dterminant un cercle vicieux quil faut briser par des dermocorticodes et ventuellement des goudrons. [47] :ABD Le prurit des cholestases hpatiques survient quil y ait ou non ictre. Le prurit serait li une forme molculaire particulire dacide biliaire. Dans la maladie de Hodgkin, un prurit svre inaccessible aux thrapeutiques usuelles est un facteur de mauvais pronostic. [48] :B Lorigine mdicamenteuse des urticaires serait la plus frquente, [42] puisquelle interviendrait dans 30 :B La syphilis tertiaire peut donner 50% des cas. Les anti-Hi sont le traitement de choix. une lsion hypodermique Lassociation un anti-H2 na peu gnralement unique = une ou pas dintrt. Le traitement gomme (histologiquement = repose avant tout sur lviction du hypodermite lobulaire sans facteur dclenchant. vascularite). [49] [43] :D :C 3 dermatophytes anthropophiles La perle est le signe sont le plus souvent en cause : pathognomonique = ferme, surface lisse, parfois tr. Rubrum, e. floccossum, tr. tlangiectasique ou pigmente. interdigitale. [50] [44] :D :D Ltiologie dune angiodermite La perle est un terme ncrotique peut tre: appartenant lpithlioma I) Hypertensive = classique baso-cellulaire. Les caractres faisant redouter ulcre hypertensif de Martorell (les pouls distaux sont la transformation sont: conservs) augmentation de taille, ou polychromie, induration, poignets, doigts, chevilles), une tnosynovite des extenseurs du poignet, et du tendon dAchille, de larges maculo-papules cutanes centre pustuleux ou ncrotique au voisinages des articulations. La rponse la pnicilline est spectaculaire. [40] :B Le traitement de lherps circin repose avant tout sur les imidazols locaux. Un traitement gnral par grisofuline ou ktaconazole est indiqu si les poils ou les duvets sont atteints. Nystatine et amphotricine B sont inactives sur les dermatophyties. [41] :E Un ulcre de jambe peut se compliquer dinfection, dhmorragie, de dermopidermite (eczma variqueux), de phlbites superficielles, de dermites rysiplatodes. de ttanos, de troubles ostoarticulaires et de cancer cutan (pithlioma spino-cellulaire). 4

2) Artritique. [51] :B La dermatite atopique atteint typiquement les plis de flexion. Elle est aigu, suintante, microvsiculeuse chez le nourrisson. Chez ladulte, elle est sche, lichnifie. [52] :B Le chancre syphilitique est typiquement une rosion superficielle de 0,5 2cm, arrondie ovalaire, fond lisse verniss, indolore, indure, accompagne dune adnopathie satellite. Non trait, le chancre cicatrise en 4 8 semaines en laissant parfois une petite cicatrice, cuivre. [53] :CE Les rythmes scarlatiniformes constituent de vastes nappes rouge vif, sans espace de peau, saine, grenus la palpation, voluant vers la desquamation. Les tiologies sont: scarlatine, rash scarlatiniforme mdicamenteux (B lactamines, sulfamides, salicyls, AINS, tranquillisants), septicmies mningocoque, streptocoque ou staphylocoque, fivre typhode, varicelle, vaccine, maladie de Kawasaki, raction aigu de greffon contre hte. A noter que le classique rash morbilliforme de la MNI (avec ou sans ampicilline) peut tre scarlatiniforme. [54] :ABC Une adnopathie inflammatoire et fistulise voque soit le chancre mou (fistulisation par un seul pertuis), soit la maladie de Nicolas et Favre (fistulisation par multiples pertuis en pomme darrosoir). [55] :ABCDE

Les facteurs tiologiques des pithliomas cutans sont: les radiations solaires (UVB surtout), les radiations ionisantes, larsenic, les hydrocarbures polycycliques, les gnodermatoses (xroderma pigmentosum, pidermo-dysplasie vrucciforme), lupus tuberculeux, lupus chronique, ulcre de jambe, lichen rosif... et les lsions prpithliomateuses. [56] :C Lexanthme subit ou rosole infantile atteint les enfants de 6 18 mois. Evolue en plusieurs stades: I) Fivre brutale 39 - 40C rgressant brutalement le 3me jour. 2) Dans un dlai de 24 h aprs la dfervescence thermique = ruption fugace de macules roses ples du tronc. 3) Disparition de lruption dans un dlai de 24 48 h. [57] :ABCDE Larsenicisme chronique donne plus frquemment des pithliomas spino-cellulaires. Il convient de rechercher dautres signes cutans dintoxication larsenic = kratodermie palmoplantaire, saillies verruqueuses, dyschromies. [58] :C Lurticaire cholinergique reprsente 5 10% de tous les urticaires et 10% des urticaires. Elle est constitue de petites papules entoures dun halo rythmateux sigeant sur la moiti suprieure du tronc, la suite dune hypersudation. [59] :E Lrythme noueux est une dermo-hypodermite nodulaire aigu, sigeant sur les faces antrieures de jambe,

suprieure et laile du nez, pouvant se compliquer aprs traumatisme de staphylococcie maligne de la face et thrombophlbite du sinus caverneux. [65] :C LAtarax (antihistaminique), en raison de son action anticholinergique marque, est [60] le traitement lectif de lurticaire :ACD cholinergique. Laspirine et tous les AINS sont [66] gastrotoxiques. :E Les anticoagulants peuvent La dermatite atopique de aggraver un saignement. ladulte est responsable [61] typiquement de lsions sches :ABCD lichnifies, prurigineuses, des Lrysiple est une dermite plis de flexions. Le prurit de la oedmateuse avec participation gale est gnralis. La lymphatique, due au trichophytie atteint plutt les streptocoque B hmolytique du espaces interorteils et les plis groupe A. La pnicilline est le inguinaux. traitement de choix. Non trait, [67] chez un sujet dbilit, rvolution :ABCE pourrait se faire vers la La prostatite est une redoutable cellulite ncrosante. complication de lurthrite non [62] ou mal soigne. La grosse :BD bourse Les lments en faveur de lorigine artrielle dun ulcre sont transilluminante est un signe dhydrocle (et non pas : sige sur la face externe de dpididymite). jambe, douleur (de lulcre, de [68] claudication intermittente ou crampes de dcubitus), peau fine : C E Une fausse srologie positive dlabre froide, abolition des peut provenir de: pouls distaux. I) Erreur de technique (25% de [63] faux-positifs) :C 2) Etats pathologiques = En France, les drogues les plus collagnoses, vaccination, souvent responsables de stupfiants, hmopathie, syndrome de Lyell sont dans brucelloses, lordre dcroissant: AINS, leptospiroses, viroses, sulfamides, barbituriques, mycobactries atypiques allopurinol, carbamazpine, 3) Grossesse = les noramidopyrine. trponmatoses endmiques [64] donnent de vraies srologies :E positives. Le furoncle est une folliculite profonde et ncrosante due au staphylocoque dor. Sa [69] :ACE frquence est augmente en cas Les vergetures sigent sur les de terrain dbilit ou diabtique. Une topographie dangereuse (le cuisses et labdomen lors de la corticothrapie gnrale. Les furoncle de la mort !) est la lvre comprenant environ 3 10 lments chauds et douloureux, voluant vers la rgression complte en passant par les diffrents stades de la bilignie (donc ni ulcration, ni cicatrice). Ce tableau survient dans un contexte grippal (fivre, arthralgies, asthnie). 5

corticodes locaux ne donnent de vergetures quau niveau des grands plis en raison de locclusion. [70] :ABE La dermatite atopique dtermine chez le nourrisson une atteinte des zones convexes du visage. Latteinte des plis de flexion se voit surtout chez ladulte et le grand enfant. Parakratoses achromiantes, pleur du visage, pigmentation de la rgion orbitaire, deuxime pli palpbral infrieur (signe de DennyMorgan), dermographisme blanc etc... [71] :D Lintertrigo candidosique est ici typique. Il soppose au A- Psoriasis invers = bien limit, rythmateux, diffus. B- Intertrigo trichophytique = fond du pli normal, bordure bien limite, polycyclique, saillante vsiculeuse ou squameuse. C- Erythrasma, brun chamois, rouge corail en lumire de Wood. E. Eczma allergique = vsiculeux et suintant. [72] :A Les bijoux de fantaisie contiennent du nickel, auquel environ 10% des femmes occidentales sont allergiques [73] :D Le FTA est positif le 10me Jour; le TPHA le 12me jour; le VDRL le 20me Jour; le Nelson le 30me jour. [74] :C Les lsions syphilitiques, tous les stades, ne grattent pas. [75] :BDE Le chancre mou est lorigine dune adnopathie inguinale trs inflammatoire type de

bubon, 10 jours aprs le chancre, menaant de fistuliser par un seul pertuis. Ladnopathie syphilitique est ferme, indolore, mobile, non inflammatoire. [76] :B Laspirine peut entraner une urticaire par effet immunologique ou par histaminolibration directe. La sensibilit est croise entre les benzoates et les drivs de lindomtacine. [77] :C Lrythrasma est caus par corynbactrium minutissimum; les lsions cutanes sont des taches brunes chamois des plis inguinaux, parfois des aisselles. La fluorescence est rouge corail en lumire de Wood. Les topiques imidazols sont efficaces.

[78] :E Le mycoplasme ne donne pas dulcration gnitale. [79] :D La maladie de Weber Christian est une hypodermite lobulaire sans vascularite, qui donc soppose lrythme noueux, qui est une hypodermite septale sans vascularite. Les causes drythme noueux les plus frquentes sont = streptocoque, sarcodose, yersinioses, PIT, RCH, Crohn, Behet, mdicaments (sulfamides, salicyls, pyrazols, antibiotiques). [80] :B Chlamydia trachomatis serait responsable de 30 50% des urthrites non gonococciques. Les chlamydia trachomatis de srogroupe D et K peuvent entraner une urthrite et une conjonctivite (agent TRIC). Une [88] :C srologie syphilitique est systmatique devant toute M.S.T. La mlanose de Dubreuilh 6

[81] :E Loedme de Quincke atteint lhypoderme, nest pas prurigineux, mais donne une sensation de tension cutane. Ses localisations muqueuses peuvent tre graves avec troubles de la parole et de la dglutition, voire asphyxie si loedme sige sur la glotte. [82] :B Evident. Un pithlioma spinocellulaire na pas une volution aussi aigu. [83] :C C. Lrythme noueux est une dermo-hypodermite nodulaire. [84] :ABC Pemphigus = dpts dlgG et C3 sur la substance intercellulaire donnant un aspect en maille. Pemphigode bulleuse = dpts dlgG et C3 homogne et linaire le long de la membrane basale. Dermatite herptiforme = dpts dlgA le plus souvent au sommet des papilles dermiques. [85] :BE Les pustules du psoriasis sont des pustules non folliculaires amicrobiennes. [86] :E Sans commentaire (connaissance). [87] :B Lpithlioma baso-cellulaire a une malignit strictement locale. Il natteint jamais les muqueuses.

volue vers un mlanome malin invasif; ceux ci reprsentent 5 10% des mlanomes. [89] :D Les tests picutans utilisent dans un premier temps une batterie standard puis dans un second temps une batterie oriente. Ceux-ci se pratiquent en dehors de toute pousse, sur peau saine (sous peine de raction trs violente: Angry Back). [90] :B Le diagnostic dune grosse jambe rouge douloureuse pose souvent un problme. Les arguments en faveur de lrysiple sont ici la fivre et la plaque limite. Le traitement comprendra, de toute faon, pnicilline et traitement anticoagulant efficace. [91] :D Trichophyton schoenleini est responsable des teignes faviques, frquentes en Afrique du Nord et en Europe Centrale. La lsion caractristique est le godet favique. La lumire de Wood montre quelques cheveux fluorescents vert ple. [92] :D Erysipelothrix rhusopathiae est responsable du rouget du porc. Pseudomonas aruginosa est responsable au niveau de la peau, decthyma gangrneux. [93] :C Une marge dexrse plus importante diminue les rcidives locales, mais namliore pas la dure de survie. [94] :ACDE La Biclinocilline semploie la dose de 1 MU/J pendant 15 jours 1M. LExtencilline, 2,4 M U ou 2

injections 1M 1 semaine dintervalle semble aussi efficace pour une syphilis primaire. En cas dallergie la pnillicine, on peut employer - rythromycine 500 mg 4 fois par jour pendant 15 jours - chlorhydrate de Ttracycline 2 g par jour en 4 prises pendant 15 jours (contre-indiqu chez la femme enceinte). [95] :AB Cliniquement, le staphylocoque donne des bulles plus flasques, claires, base moins rythmateuse. Le streptocoque donne des lments plus petits, plus vite troubles, sur base rythmateuse. [96] :BC Le chancre syphilitique est typiquement une rosion superficielle, ronde ou ovalaire, contours trs rguliers, de surface vernisse, de couleur rose, indolore et indure. [97] :D La prsence des pouls distaux limine le diagnostic dulcre de jambe dorigine artritique pure. Rponse difficile: mais nexclue pas les ulcres artriolocapillaires (collagnoses, angiodermite ncrotique). La dermite ocre traduit une capillarit habituellement associe une insuffisance veineuse. [98] :D La gutre sclrodermiforme est une manifestation de stase veineuse chronique au mme titre que la dermite ocre. [99] :B Sans commentaire. [100] :C Le streptocoque reste localis 7

dans lamygdale ou le pharynx, seule la toxine rythrogne atteint la peau. [101] :ABD La syphilis connat une phase septicmique dbutant avant la sroconversion, la srologie de dpistage dans les banques du sang peut donc mconnatre une syphilis en phase prsrologique. Le traitement dune syphilis par ttracycline doit rpondre une posologie leve (2g par jour pendant au moins 15 jours). Un traitement trop court risque de laisser voluer bas bruit une syphilis qui se rvlera au stade secondaire. [102] :AC Les localisations habituelles de la dermatite atopique du nourrisson sont: le visage (joues, front), sillon sous auriculaire, cuir chevelu, face dextension des membres et sige. Latteinte du pouce suc est galement dcrite. [103] :ABE Dans le cadre de leczma, des bulles peuvent tre observes en cas de dysidrose mais sont inhabituelles dans la dermatite atopique. [104] :AC La gale pargne en rgle le cuir chevelu, visage, cou et la partie suprieure du dos. [105] :AC Il existe des urticaires vsiculobulleux mais il sagit l dun aspect exceptionnel. [106] :ABD Lpithlioma basocellulaire ne se dveloppe jamais sur les muqueuses. Sa malignit est uniquement locorgionale en particulier au visage en zone priorificielle.

[107] :D Cest latteinte de tous les grands plis qui voque le psoriasis. Dans le psoriasis invers, les lsions sigent quasi exclusivement dans les plis. [108] :A Le psoriasis ralise sur la muqueuse gnitale masculine une plaque rythmateuse bien limite pas ou peu squameuse, dvolution chronique sans tendance rulcration. [109] :E La dure de laffection permet dcarter une dermatose primitivement infectieuse. Les propositions C et D ne permettraient aucunement de relier rruption une toxidermie bulleuse. Litem E permettra de documenter une ventuelle bullose auto-immune. [110] :B Sans commentaire. [111] :E Sans commentaire. [112] :AC La localisation aux jambes nest pas spcifique. Lhistologie des nodules drythme noueux ne permet habituellement pas une orientation tiologique. [113] :ABCE La priode dincubation de la syphilis est classiquement de 21 jours.; elle peut tre raccourcie jusqu une semaine en cas dinoculation massive sur peau lse ; elle peut tre prolonge jusqu trois mois par une prescription dantibiotique concomitante. [114] :BD Le test de Nelson se positive un mois aprs lapparition du

chancre. La culture du trponme est impossible. [115] :A Lanthrax comme le furoncle sont uniquement staphylococciques. Limptigo peut tre mixte. [116] :E Chez la femme, la culture est indispensable en complment de lexamen direct. Le prlvement sera fait au niveau de lurtre et lendocol et non pas au niveau du vagin. [117] :E La lsion lmentaire de rimptigo est une vsiculo-bulle qui secondairement se transformera en pustule. [118] :ABCE Classiquement les ulcres veineux purs ont un sige pri ou sus-mallolaire alors que les ulcres artriels sigent sous les malloles et sur le dos du pied. Lindolence relative et le caractre superficiel de lulcre sont galement vocateurs. [119] :ABC Connaissances. [120] :AC La marge anale est un gte classique mais le terme fesses est trop vague. [121] :ABC Lurticaire cholinergique reprsente une raction rflexe tout facteur induisant une lvation de la temprature du corps. [122] :BC La rhinite allergique tmoigne du terrain atopique. Lichtyose vulgaire existe chez 10% des patients porteurs de dermatite atopique. 8

[123] :B Cette localisation reprsente 30 40% des cas chez le caucasoide. [124] :C Sans commentaire. [125] :ACD LAphtiria constitue un des traitements des pdiculoses et des phtiriases. Le Pvaryl appartenant la classe des imidazols, possde une activit anti-mycosique large spectre et une activit anti-bactrienne sur les cocci Gram (+). [126] :ABCE Il sagit dun diplocoque Gram ngatif. [127] :ABc Dans la syphilis secondaire, toutes les ractions sont fortement positives. En cas de fausse srologie positive, le VDRL est faiblement positif alors que les ractions trponmiques sont ngatives. La syphilis tertiaire saccompagne dune srologie souvent dissocie (VDRL ngatif) et volontiers fluctuante. [128] :BDE Les ractions trponmiques sont le FTA, TPHA et Nelson. Les ractions non trponmiques comprennent le VDRL, KLINE, Bordet Wassermann. [129] :CD Au cours du Sida, lherps est volontiers extensif, ulcro ncrosant. Le danger de lherps dans la dermatite atopique est le risque de Kaposi Juliusberg. Chez la femme enceinte rinnocuit de raciclovir nest pas tablie

formellement cependant certains auteurs commencent lutiliser avec succs en fin de grossesse pour la prvention de lherps nonatal. [130] :ABCDE Les toxidermies ont des expressions trs polymorphes parfois associes chez un mme malade. [131] :AD Le TPHA est constamment positif au stade de la rosole syphilitique. [132] :B Le bacille de Dderlein, commensal vaginal, soppose la colonisation par les germes pathognes tel que le gonocoque. Le diagnostic de vulvo-vaginite gonococcique est bactriologique : prlvement urthral endocervical. [133] :B Le titre du V.D.R.L. quantitatif est fidlement corrl lvolutivit de la maladie: diminution voire ngativation aprs traitement efficace, rascension en cas de recontamination. En outre, cet examen est de ralisation simple et peu coteuse. [134] :C (question difficile) Lhistiocytofibrome (bnin) est de consistance trs dure ; le naevus dysplasique est de coloration htrogne. Une pousse de folliculite peut rendre un naevus douloureux. Cependant linfiltration profonde peut sobserver dans le basocellulaire pigment simulant alors le mlanome malin. [135] :B La corticothrapie peut induire

globulaire. [142] :ABE Les propositions C et D se [136] rapportent respectivement au :BCDE pemphigus et la pemphigode C. Peut se transformer en bulleuse. mlanome. [143] [137] :B :AD Le nickel est un composant La gale pargne le cuir chevelu et la partie suprieure du dos. Un habituel des bijoux fantaisies (boucles doreille, bracelet prurit de ces rgions fera montre). rechercher une pdiculose [144] associe. :E [138] La rcurrence dun herps :D La mycostatine (Nistatine) est la labial est un fait banal et sans aucune spcificit loccasion seule substance de la liste de tout pisode infectieux. Elle propose, dpourvue dactivit est classiquement dcrite dans contre les dermatophytes. les mningites [139] mningocoques et les :B pneumonies pneumocoque. La mycologie recherchera une Cependant chez le nouveau-n, candidose ou un dermatophyte: lisolement dun herps virus causes frquentes dintertrigo partir de lsions cutanes, inguinal. La bactriologie peut souvent dissmines, est un tre utile pour le diagnostic argument de valeur pour drythrasma. En seconde intention devant un intertrigo non ltiologie herptique dune mningoencphalite. infectieux, la biopsie cutane [145] simpose. :A [140] La frquence des naevo:D carcinomes ou mlanomes Les chlamydoses, en particulier dans leurs atteintes respiratoires, malins augmente avec lge. Incidence: 0,4/10 exposant 5 peuvent saccompagner avant 20 ans puis augmentation drythme noueux mais les jusqu 16,4/10 exposant 5 au principales causes de ce symptme restent la sarcodose, del de 80 ans. la tuberculose, les streptococcies, les yersinioses et [146] :A les entrocolites inflammatoires. Sans commentaire. [141] [147] :BCE :A Lhyperalgie voque davantage Les iodides sont des bulles un ulcre d origine artrielle ou une angiodermite ncrotique bien claires prdominant dans la bouche et aux plis. Si le que lulcre veineux surinfect mdicament nest pas arrt, soit douloureux ; la topographie les lsions deviennent juxtamallolaire (surtout interne) purulentes voire vgtantes et soppose la localisation suspendue des ulcres artriels ulcres. Laspirine peut tre ou capillaritiques. La dermite ocre responsable dErythme pigment fixe centre parfois traduit la stase veineuse bulleux. chronique avec extravasation la transformation en psoriasis pustuleux ou rythodermique. 9

[148] :A Sans commentaire. [149] :BD Il existe des lgG circulantes anti-membrane basale dans 70% des pemphigodes bulleuses. Dans les pemphigus, les lgG anti-substance intercellulaire (de rpiderme) sont observes avec une frquence variable. Lintrt diagnostic de ces tests est modifi : faux positifs (pidermolyse bulleuse acquise, pemphigode cicatricielle...) et surtout: moindre sensibilit par rapport limmunofluorescence cutane directe. [150] :ABE Larthropathie sobserve plus frquemment chez les sujets HLA B27 (rhumatisme axial) ou B13, B17, B38, DR7, (Rhumatisme priphrique). La transformation pustuleuse est parfois dclenche par rutilisation de corticodes par voie gnrale,.danti-paludens de synthse ou de topiques irritants. [151] :BCD Lulcration buccale nappartient pas au tableau des candidoses. [152] :BDE Les rosoles dorigine mdicamenteuse sont plus volontiers prurigineuses que les rosoles infectieuses. [153] :ABCE Les propositions A, B et C caractrisent lurticaire vraie mais manquent volontiers dans la vascularit urticarienne. [154] :C La dermo-hypodermite aigu correspond lrythme noueux. Il ny a pas de ncrose de lpiderme dans un rysiple

(peut se voir dans les cellulites o les tissus cutans et souscutans se ncrosent). D correspond au syndrome de Lyell. [155] :D Le grattage des lsions laide dun abaisse langue (par exemple) fait se dtacher des squames en lambeau. [156] :B Evident [157] :ABC Les chlodes surviennent plus souvent sur peau noire. Au dbut, il y a accumulation de fibroblastes et de nocollagne progressivement remplacs par du collagne pais hyalin dorganisation irrgulire anormale. [158] :ABD Lrysiple de jambe rcidivant survient sur le terrain suivant : femme, obsit, diabte, oedmes chroniques avec troubles circulatoires. Lrysiple peut entraner une dcompensation du diabte. Le traitement associe une pnicillinothrapie IV (12 millions par jour en moyenne), une anticoagulation efficace, le traitement de la porte dentre par des soins locaux, une surlvation des membres pour viter la stase. Un lever prcoce, une mobilisation active rapide et le port dune contention lastique constituent la prvention des squelles : le lymphoedme chronique source de rcidive. Une antibiothrapie prophylactique est indique dans les rysiples rcidivants, par Oracilline par exemple. [159] :ABCD Lurticaire nest videmment pas 10

responsable dintertrigos. [160] :AC Fivre et arthralgies font partie du tableau de lrythme noueux. Lhistologie des nodules retrouve des infiltrats inflammatoires privasculaires dermohypodermiques non spcifiques. [161] :BE La vaseline salicyle a pour but de dcaper les squames paisses. [162] :ACD Lhistologie nest pas spcifique dune tiologie, elle confirme simplement la dermohypodermite nodulaire. Le dosage de lenzyme de conversion se fait lorsque lon suspecte une sarcodose (syndrome de Lfgren : IDR ngative, adnopathies mdiastinales, bilatrales symtriques). [163] :B Lexrse totale est en pratique ralise. Il est vrai que dans un centre spcialis, devant une lsion douteuse de grande taille, une biopsie est possible avec ventuellement examen extemporan. Les thrapeutiques tant lourdes en cas de tumeur maligne (exrse large pouvant ncessiter une greffe), il faut avoir un diagnostic avant de prendre une dcision. [164] :C Les lsions cutanes des septicmies gonocoques sont des lsions pustuleuses sur halo purpurique sigeant principalement aux extrmits (doigts, orteils, talons), aux poignets, aux genoux, prs des

articulations atteintes. Les lsions peuvent avoir un aspect ncrotique. [165] :ABCDE Cette question est trs difficile car mal formule ; il manque dans lnonc des prcisions fondamentales : degr de la brlure et brlure traite ou non. Sil sagit dune brlure non traite, on observe : une hmoconcentration avec hyperprotidmie, hypernatrmie, augmentation de lhmatocrite, lhyperglycmie est possible (scrtion dhormones hyperglycmiantes par le stress), la tendance est ralcalose augmente par rhyperventilation ractionnelle la douleur. Si la brlure a t traite tous les items peuvent se voir; lhyponatrmie signifie un remplissage excessif du patient. Lacidose ne doit pas se voir avec un traitement adapt. [166] :ABCDE Les cicatrices de brlures sont souvent rythmateuses, dysesthsiques, prurigineuses dans certains cas elles sont hypertrophiques ralisant parfois des chlodes. Des zones hypopigmentes et hyperpigmentes sont habituelles. La cancrisation se voit surtout sur les grandes cicatrices (pithlioma spino cellulaires). La palmure cutane correspond aux cicatrices rtractiles des brlures des mains que le traitement doit tenter dviter. [167] :ABCE Les krions sont des des dermatophytoses zoophiles dont: - T mentagrophytes (chevaux) - T octracum (bovids) - T verrucosum

Les lsions sigent au cuir chevelu chez les enfants, au niveau de la barbe et de la moustache chez lhomme. Les lsions dbutent par des plaques rythmato-squameuses qui se tumfient, deviennent inflammatoires ; les orifices pilaires dilats suppurent, les cheveux (ou poils) tombent. La tendance spontane est la gurison avec cicatrices plus ou moins alopciques. [168] :AD Evident. [169] :E Limptigo est constitu de bulles sans cornes, trs fragiles, dont le contenu se trouble rapidement ; elles laissent place des rosions et des crotes jauntres. Il peut y avoir des adnopathies satellites ; ce nest pas ce qui caractrise laffection. [170] :ABC Cest une dermo-hypodermite nodulaire aigu. Les pousses se succdent pendant 4 6 semaines en moyenne. La fivre en gnral modre, est habituelle. [171] :D Le baume du prou est contenu dans les rouges lvres. [172] QUESTION ANNULEE [173] :C Le Nickel est run des allergnes le plus souvent responsable des eczmas de contact (bijoux, pices, cls, poignes de porte, bouton de jean). Dans les caoutchoucs synthtiques, rallergne est reprsent par des substances ajoutes antioxydants, 11

acclrateurs. Le chrome est retrouv dans les peintures, les rsines pour le tannage, le collage du cuir, leau de javel, le ciment, le matriel dimprimerie... Les rsines poxydiques sont utilises par les cordonniers. [174] :B Le tableau est caractristique par laspect en cocarde des lsions, leur topographie symtrique, latteinte buccale. Un syndrome de Lyell peut dbuter par un rythme polymorphe avec atteinte des muqueuses oculaires, buccales, gnitales, (syndrome de Stevens Johnson); lextension de lrythme intense avec survenue de dcollements cutans en plages, atteignant plus de 1215 % de la surface corporelle, dfinit le syndrome de Lyell. [175] :B Il sagit du dveloppement autour dun naevus pigment, dun halo achromique rond ou ovalaire dextension centrifuge. La dpigmentation dbute ladolescence ou lge adulte ; elle ne dpasse pas 2 cm de diamtre en gnral. Le plus souvent le naevus central plit puis disparat. Il sagit dun phnomne bnin. [176] QUESTION ANNULEE [177] :ACE Les intertrigos candidosiques sont favoriss par lobsit, la macration, le diabte, lhypersudation. En cas dintertrigo interfessier, il faut rechercher et traiter une candidose digestive associe, souvent dans les suites dune antibiothrapie. Au niveau des mains, latteinte du 3me espace interdigital est

dune toxine rythrogne par certains streptocoques A. D peut tre streptococcique, staphylococcique ou mixte. E nest pas une dermatose bactrienne. [181] :D Il nest pas possible de dbuter un traitement en labsence de diagnostic. Le risque de surinfection tant trs important, il faut assurer des soins antiseptiques. Losine est un mauvais antiseptique. [182] :B Latteinte des ongles se voit dans 20 50 % des cas ; elle est rarement isole. Latteinte du cuir chevelu est galement trs frquente et peut tre isole. [183] :ABCDE Les pithliomas baso-cellulaires sont souvent multiples, ceci de faon concomitante ou successive dans le temps (10 30 %). [179] [184] :BE :CD Les bulles surviennent au Les chlodes sont des tumeurs centre de la cocarde. cutanes fibroblastiques soit La topographie aux membres post-lsionnelles (plaies, souvent de faon bilatrale et brlures, lsions symtrique est trs vocatrice inflammatoires...), soit genoux, coudes, paumes, plantes; les lsions peuvent tre spontanes, plus frquentes chez les noirs. Il sagit dune sclrose plus diffuses. hyaline du derme avec collagne Les atteintes muqueuses pais, hyalin, disposition frquentes sont inconstantes. irrgulire lpiderme est normal Latteinte associe de 2 muqueuses dfinit cependant le et il ny a donc pas de risques de syndrome de Stevens-Johnson. cancers pithliaux. [185] Le caractre hmorragique de :ABC la lsion est inhabituel. Lhmatome sous ungual est un [180] diagnostic frquent mais il faut :AD toujours se mfier du mlanome B est une lsion croteuse acral. chronique streptococcique La pigmentation progresse avec sigeant le plus souvent aux la repousse de longle et elle ne membres dborde pas sur le versant infrieurs. cutan. Lexanthme de la scarlatine est en rapport avec la scrtion trs vocatrice ; il existe souvent des facteurs favorisants (gants de caoutchouc, mnagres, plongeurs, ptissiers (rle du sucre)) Au niveau des pieds, les dermatophytoses sont plus frquentes. [178] :CD La prvention des rcidives se fait par dsinfection des gtes microbiens par bains antiseptiques quotidiens et antibiothrapie locale (auromycine) : narines, conduits auditifs externes, ombilic, anus, cicatrices danciens furoncles. Il faut rechercher un diabte par principe mais il nest pas habituel. Les furoncles de la face se traitent par antibiothrapie gnrale compte tenu du risque de staphylococcie maligne de la face. 12

Un naevus pigmentaire peut apparatre au cours de la vie. [186] :ACD La pemphigode bulleuse, affection du sujet g le plus souvent, se caractrise par la survenue dun prurit, de lsions urticariennes sur lesquelles se dveloppent des bulles contenu citrin. La bulle est en rapport avec un clivage au niveau de la jonction dermo-pidermique sous laction danticorps antimembrane basale ; on retrouve en immunofluorescence directe des dpts dlgG et de C3 le long de la membrane basale. Les anticorps anti-substance intercellulaire sont retrouvs dans le pemphigus. Lhyperosinophilie se voit dans environ 50 % des cas. Le traitement de cette affection repose sur la corticothrapie gnrale et les soins antiseptiques. La corticothrapie locale peut tre utilise dans certaines formes localises. [187] :AC Le prurit de la gale prdominance nocturne (fin de soire, nuit) respecte en gnral la face, le cuir chevelu et le dos. [188] :B Il nest pas question de pratiquer une exrse large en labsence de diagnostic. Si la lsion savre tre un mlanome, on reprendra avec une marge, fonction de lpaisseur de la lsion. En cas de lsion de grande taille de diagnostic clinique non vident, une biopsie est ralisable afin den confirmer la nature et de dcider de la thrapeutique adopter; ce geste nest pas contre-indiqu ; cependant

lorsque la lsion est petite, il est aussi simple de lter en totalit. [189] :A Le psoriasis donne au niveau du gland des taches rythmateuses bien limites, peu ou pas squameuses, dvolution chronique. [190] :A On peut galement faire un cytodiagnostic la recherche de cellules ballonises, multinucles avec des inclusions intranuclaires (rponse en 10 mn). Une immunofluorescence peut tre pratique ; elle dtecte lantigne viral avec des anticorps monoclonaux ; elle peut se faire sur les prlvements ou les cultures. Elle est rapide (1 2 heures), spcifique et permet de diffrencier HSV1 et HSV2. La srologie na aucune valeur dans lherps rcidivant. [191] :ABCDE Affection trs contagieuse (petites pidmies scolaires). Limptigo est streptococcique, staphylococcique ou mixte. La bulle sous-corne trs fragile se rompt vite laissant des rosions et des crotes jauntres caractristiques. Les lsions sont localises autour du nez et de la bouche. Laffection traite est bnigne. La glomrulonphrite peut compliquer les formes prolonges non traites. [192] :ABC Lhistamine est le mdiateur qui joue un rle majeur dans cette affection. Elle est apporte par lalimentation ou fabrique, stocke, puis libre par les mastocytes, les polynuclaires basophiles et bien dautres cellules. Une pousse durticaire se

signes mineurs peuvent se voir chez latopique : dermatite des mains, chilite, Pytiriasis alba, kratose pilaire, pleur faciale, pigmentation pri-orbitaire, dermographisme blanc.... [195] :D Une fluorescence rouge corail est obtenue. [193] [196] :ABCD :BD cette affection atteint le plus souvent des sujets entre 20 et 40 Il sagit dun furoncle de la base dun cil ; un oedme ans. inflammatoire de la paupire Lruption est prcde de prurit peut sy associer. ou de sensations de brlure ; [197] puis viennent des lsions :CD rythmateuses ou papuleuses Cette affection est une urticariennes surmontes de rickettsiose (R. conori) vsiculo-bulles. saisonnire (t - automne) Les lsions sont groupes en transmise par une piqre de mdaillon, en anneau et sont le tique. plus souvent symtriques. La Aprs une incubation de 4 10 topographie prfrentielle est la jours surviennent: fivre leve, face dextension des membres. cphales, arthralgies, Lhistologie montre un exanthme. dcollement au niveau dune Lescarre noirtre est situ sur papille dermique et les parties dcouvertes ou aux limmunofluorescence directe plis de flexion, sur le scrotum, retrouve des dpts granuleux au cuir chevelu, ou rtro dlgA et de C3 au sommet des auriculaire (enfant). papilles dermiques. Laffection est constamment associe une La lsion unique est indolore entropathie au gluten ; elle peut recouverte dune crote noire adhrente. tre galement associe [198] dautres maladies dysimmunes. :BDE Les sulfones reprsentent le Le purpura rhumatode touche traitement de choix. Le rgime lenfant et ladolescent. sans gluten permet la correction Il sagit dun purpura vasculaire des dsordres intestinaux et le par vascularite ; lhistologie contrle de lruption avec une cutane peut retrouver une dose moindre de sulfones. vascularite allergique avec [194] dpts dlgA. :BcE Latteinte rnale (50 % des cas La peau de lenfant atopique est trs sche (xrose voire ichtyose environ) se traduit par une hmaturie, une protinurie, vulgaire). Il ny a pas de rarement par un syndrome kratodermie palmaire mais une nphrotique par hyperlinarit palmaire. glomrulonphrite segmentaire Lexistence dun ou deux plis au et focale avec dpt dlgA. niveau de la paupire infrieure [199] (pli de Denne-Morgan) correspond laccentuation dune : D Lorsque le psoriasis se particularit anatomique par le processus inflammatoire. Dautre manifeste comme un intertrigo traite par anti-histaminiques per os ; en topiques, ils sont inefficaces et peuvent tre responsables dune sensibilisation. La corticothrapie par voie gnrale est rserve aux formes graves (oedme de Quincke). 13

peuvent tre dissmines ou plus localises et ont une prdilection pour les rgions palmo-plantaires et pri-orificielles. Deux caractres sont importants : induration et absence de prurit. [203] :BCD Les diabtiques sont un terrain favorisant la survenue des rysiples, mais tous les rysiples ne rvlent pas un diabte latent. [200] La stase lymphatique est un :ABCDE facteur de rcidive. La porte La principale complication dentre (souvent un intertrigo, un initiale des brlures graves ulcre) doit tre traite. tendues est lhypovolmie. [204] Secondairement le risque :ABCDE infectieux devient majeur do Limptigo est une dermatose limportance des soins locaux. streptococcique staphylococcique [201] ou mixte, trs contagieuse :BCDE Les complications infectieuses (petites pidmies scolaires). Lviction scolaire est conseille sont frquentes ; lulcre peut jusqu cicatrisation. tre la porte dentre dun Laffection dbute par des bulles rysiple, dune gangrne contenu clair, serties dun halo streptococcique, dune rythmateux, sans cornes septicmie, du ttanos (vaccination indispensable). Les donc fragiles. La bulle se rompt rapidement laissant des rosions hmorragies en jet ou en et des crotes jauntres nappes sont rares. La dgnrescence maligne nest mellicriques. Cest le plus souvent ce stade que lon voit pas exceptionnelle et une lenfant. biopsie simpose devant un La localisation des lsions est ulcre dont les bords pri-orificielle (autour du nez et deviennent anormalement de la bouche) mais dautres bourgeonnants. rgions peuvent tre concernes [202] par auto-inoculation (cuir :BE chevelu, pieds). Lincubation de la syphilis est Une glomrulonphrite peut en moyenne de 3 semaines. compliquer les formes Les syphilides font partie de prolonges mal traites ; par tableau de la phase Ilaire en contre il ny a jamais de RAA 2me floraison (la premire dans es suites dun imptigo. correspondant la rosole [205] survenant 6 semaines aprs le :BC chancre). Ces syphilides Lagent de lherps circin est un surviennent aprs une phase de latence, entre le 9me mois dermatophyte ; tous peuvent tre et le 12me mois de la maladie. responsables (M.canis T.Rubrum, T.mentagrophytes, Elles peuvent prendre des E.floccosum...). La lsion initiale aspects multiples et varis : est une tache rythmateuse croteuses, acniformes, sborrhiques, psoriasiformes, prurigineuse centre squameux, vgtantes, ulcreuses... Elles bordure vsiculeuse et chronique, il atteint les plis interfessiers, inguinaux, la rgion gnitale, lombilic, les plis sous-mammaires et ventuellement les espaces inter digito-plantaires. les creux poplits et axillaires sont rarement atteints. Les trichophyties natteignent pas tous les plis en mme temps. 14

dextension centrifuge. Au cours de lvolution, le centre tendance plir prenant une teinte bistre : gurison centrale. Se traite par des imidazols en applications locales. [206] :B Le rash de la scarlatine est une ruption rouge intense sans intervalles de peau saine, daspect rugueux au toucher, sigant sur le tronc, les racines et particulirement intense au niveau des plis. Une desquamation particulire y fait suite du 8me au 30me jour. [207] :D Au cours de lvolution, les lsions passent par toutes les couleurs de la bilignie locale mais nvoluent jamais vers lulcration. [208] :C Lherps circin est d un dermatophyte. [209] :D La prsence danticorps antisubstance intercellulaire est le mcanisme physiopathologique responsable des bulles du pemphigus, avec phnomne dacantholyse. [210] :D Lincubation de la syphilis primaire est de 3 semaines. Le chancre est classiquement indolore, superficiel, indur la palpation, fond propre. Les adnopathies satellites sont fermes indolores et nvoluent pas vers la fistulisation contrairement celles qui accompagnent le chancre mou ( hmophilus Ducreyi). [211] :D Les tests picutans se prsentent sous la forme de patch contenant les allergnes,

sensibilisation cet allergne. [219] :A Les trois premires causes sont le syndrome de Lfgren, la primoinfection tuberculeuse, les streptococcies. Nombreux rythmes noueux restent dtiologie non retrouve. [220] :C Cest la phase suintante et croteuse que les surinfections surviennent le plus souvent. [221] :E Les pithliomas baso-cellulaires ne donnent pas de mtastases. Certains, particulirement agressifs, ont une extension locorgionale majeure (pithliomas baso-cellulaires trbrant) pouvant entraner de svres complications voire la mort. [222] :B Par opposition au chancre syphilitique, le chancre mou du hmophilus Ducreyi, est douloureux, base non indure, fond sale, saccompagne dadnopathies inflammatoires douloureuses avec pri-adnite qui voluent vers la fistulisation. Lincubation est de quelques jours, (2 5 environ). [223] :CE La trichotillomanie (tic [217] darrachage) se voit plutt chez :B lenfant et lalopcie gurit Les plaques de proriasis larrt du tic. Les teignes rythmato-squameuses, sont trs bien limites, non infiltres tondantes sches (microsporiques et et pargnent le visage ; par contre latteinte du cuir chevelu trichophytiques) nentranent pas dalopcie dfinitive (gurison est frquente. avec le traitement ou [218] spontanment la pubert). Les :A Les pidermotests (patchtests) teignes faviques (Krion) donnent permettent de mettre la peau au des alopcies cicatricielles dfinitives. La pseudo-pelade contact des allergnes (quelle soit idiopathique, ou en suspects, dobserver les rapport avec un lupus, un lichen, ractions (rythme, une sarcodose...) est vsicules...) un allergne responsable dune alopcie donn, et daffirmer une qui sont disposs en gnral sur le tgument du dos, laisss en place et observs 48 et 96 heures pour dpister rythme, infiltration, papules, vsicules. [212] :E Les piqres de puce donnent des papules ou papulovsicules des zones couvertes, de disposition linaire. [213] :ABCD Si lacyclovir semble avoir une action sur les douleurs la phase aige du zona, en revanche il na pas daction prventive sur les algies postzostriennes. [214] :C Limptigo est une dermatose streptococcique, staphylococcique ou mixte. Limptigo, primitif chez lenfant est le plus souvent secondaire une dermatose prurigineuse chez ladulte (imptiginisation). [215] :C Les hmorragies muqueuses sobservent dans les purpuras thrombopniques. [216] :C Le rle oncogne de certains papilloma virus est certain. 15

cicatricielle donc dfinitive. Par contre lalopcie de la pelade nest pas une alopcie cicatricielle mais certaines pelades (en particulier pelades dcalvantes totales) ne gurissent pas et donc lalopcie y est dfinitive (question mal pose ; cicatricielle devrait remplacer dfinitive). [224] :BCDE Frquent, lurticaire cholinergique fait de petites papules situes surtout la partie suprieure du tronc, survient aprs toutes les causes dlvation de la temprature interne : effort, exposition la chaleur, prise de boissons chaudes, motions. [225] :ACE Lruption dbute derrire les oreilles, autour de la bouche puis stend, descend sur le reste du tgument en 2 4 jours. Elle nest pas prurigineuse, comme la majorit des ruptions virales. La desquamation importante secondaire au rash, se voit dans la scarlatine. [226] :ABCE La srologie na dintrt que pour confirmer le diagnostic de primo-infection (titre multipli par 3). Dans les rcurrences le taux danticorps ne varie pas de faon significative. [227] :BC La gale norvgienne se dveloppe chez les sujets immuno-dprims ; elle se caractrise par des lsions croteuses dissmines remplies de sarcoptes scabiei ; elle est donc trs contagieuse. Elle est peu prurigineuse. [228] :ABE

Le bourrelet est individualis surtout dans les rysiples du visage; il est rarement observ au niveau des jambes. Les hmocultures sont inconstamment positives. Les streptococcies cutanes ne se compliquent jamais de RAA. [229] :B Le candida albicans peut donner chez le petit enfant une atteinte gnito-fessire dbut pri- anal avec plages rythmateuses surmontes de vsicules, bordes dune collerette desquamative. Il ne sagit pas dun rash scarlatiniforme. [230] :C A, B : Sont les caractres principaux du prurit de la gale. Le visage, le cuir chevelu, sont respects. Le chancre scabieux est une localisation frquente chez lhomme adulte, qui peut aider au diagnostic. [231] :B Lvolution des pithliomas spino-cellulaires est lente. Les premires mtastases sont ganglionnaires ; les mtastases viscrales sont inconstantes et tardives. [232] :D Lagent de la gale est sarcoptes scabiei. La contamination se fait le plus souvent par contact intime (rapports sexuels), plus rarement par de la literie contamine (draps, vtements). [233] :CDE Le visage et le cuir chevelu sont respects. Les paumes et les plantes galement, sauf dans la gale du nourisson. [234] :ACD La gale est due sarcoptes scabiei et non un poux. Il existe 3 varits de poux chez

La congestion active et loedme initiaux, gnent plutt la cicatrisation. [241] :E Le caractre chronique de lruption bulleuse fait demander un examen histologique avec immunofluorescence la recherche dune maladie bulleuse auto-immune (type pemphigus ou pemphigode bulleuse). [242] :CE Le facteur pronostic le plus [236] important est lpaisseur; en:ABCE dessous de 0,75 mm, les Les teignes tondantes sches mtastases sont trs rares. Les (microsporiques ou autres facteurs sont: niveau trichophytiques) atteignent souvent lenfant, gurissent sous denvahissement du derme, traitement ou spontanment la une ulcration de la lsion, lactivit mitotique, le type pubert. Lalopcie non clinique (SSM, nodulaire...), la cicatricielle (par opposition lalopcie des teignes faviques et localisation (dos, bras, cou, cuir chevelu de moins bon de certaines teignes suppures) pronostic), le sexe (survie nest donc pas dfinitive. infrieure chez lhomme) et [237] bien sr le stade clinique :E (ganglions, mtastases). Le nickel est responsable dun [243] grand nombre deczmas de :DE contact; on peut citer: eczma Le mlanome malin peut tre aux bijoux fantaisies (boucles doreilles, montre), ou bouton de achromique, est rare chez lenfant, survient le plus Jean. souvent de novo, en peau [238] saine. Les localisations :B muqueuses, rares, sont Nombreux intertrigos inguinaux sont mycosiques : candidosiques, particulirement graves. li semble que les expositions dermatophytiques. Le solaires intenses et non prlvement mycologique est laccumulation dexpositions donc le premier examen faire. rptes soient incrimines [239] dans la gense du mlanome. :D [244] Lacn rosace (qui devrait :ACD dailleurs tre appele rosace) est une pathologie atteignant plus Les kratoses actiniques sont susceptibles de se transformer volontiers la femme entre 30 et en pithliomas baso ou 50 ans, associant rythrose spinocellulaires. Les cornes faciale, couperose, cutanes peuvent se papulopustules sans substrat transformer en pithlioma comdonien. spino-cellulaire. Les [240] leucoplasies voluent le plus :ABC lhomme : pdiculus capitis, pdiculus corporis et phtirius inguinalis agent de la phtiriase pubienne. On peut trouver au niveau des cils des poux de cuir chevelu, exceptionnellement phtirius inguinalis. [235] :BCDE Lascabiol doit tre utilis avec prudence chez le petit enfant en raison de sa neurotoxicit limitation du nombre dapplications et / ou rduction du temps de pose. 16

en rabsence de signes cliniques, la biopsie intestinale montre une atrophie villositaire divers degrs selon les patients. [245] [252] :BCE :B Les naevi congnitaux se compliquent plus frquemment La furonculose est staphylococcique. de mlanome que les naevi [253] acquis. :ABC [246] Sans commentaire. :C [254] Les psoriasis pustuleux :ABDE localiss sont le plus souvent - La perle constitue llment palmo-plantaines; il existe une smiologique de base des forme gnralise grave. Les rtinodes ont considrablement pithliomas baso-cellulaires. - Lextension locale peut dans amlior le traitement de ces certains cas tre trs importante, formes pustuleuses. entranant de svres [247] complications voire la mort. :B Seul rythme pigment fixe est - Les deux traitements les plus souvent utiliss sont la chirurgie obligatoirement dorigine mdicamenteuse (barbituriques, et la radiothrapie. paractamol, phnactine, AINS, sulfamides...). Il sagit [255] :ABC dune toxidermie faite de - D E. Orientent vers un purpura plaques peu nombreuses thrombopnique. (souvent unique) maculeuses, - La vascularite peut survenir rythmateuses bien limites alors que le traitement est dj qui se pigmentent surtout au arrt ; (souvent 2 3 semaines cours des rcidives qui aprs). surviennent au mme endroit. [256] [248] :ABC :D Cest dans rinsuffisance rnale Il faut devant une lsion chronique que lon retrouve un chronique de la lvre penser avant tout une leucoplasie ou prurit. On peut citer dautres un carcinome spino-cellulaire. causes : diverses hmopathies, certains cancers, lhyperthyrodie [249] (Basedow), une intolrance :D mdicamenteuse, certaines Evident. parasitoses, Ihmochromatose... [250] [257] :D :D Les ulcres dorigine artrielle La biopsie cutane pour examen sont suspendus (jambe) ou histologique et distaux (pied). La face interne du 1/3 infrieure de jambe est la immunofluorescence directe sont indispensables devant le localisation la plus classique des ulcres dorigine veineuse. caractre chronique de laffection pour orienter ou affirmer le [251] diagnostic. :E [258] Cest la dermatite herptiforme et non la pemphigode bulleuse : A - Lacantholyse est reprsente qui est associe une entropathie au gluten ; mme par un dtachement des cellules souvent vers un pithlioma spino cellulaire. 17

pidermiques par rupture du systme de cohsion. Elle se voit dans le pemphigus, bullose auto-immune due des anticorps anti-substance intercellulaire. - B C D E. Le dcollement est entre le derme et lpiderme et non intra-pidermique. - Le pemphigus sborrhique est une varit de pemphigus : dcollements trs superficiels, lsions rythmato-squamo croteuses des zones sborrhiques du visage et du tronc, respect habituel des muqueuses. [259] :AD La rosole survient 6-8 semaines aprs le chancre, se compose de macules roses sur le tronc. Elle passe souvent innaperue. TPHA, VDRL, FTA sont positifs. [260] :ABCD On ne donne jamais dantiinflammatoires non strodiens dans une infection cutane (risque dextension avec symptomatologie abatardie). Limptigo est contagieux. [261] :ABDE Latteinte du cuir chevelu ralise une alopcie en clairire, temporale. [262] :AC B. Est vocateur de rcurrences herptiques. [263] :ABE Question mal pose. La(les) adnopathie(s) qui accompagne(nt) le chancre sont soit unique, soit multiples, lune tant de volume plus important (dnomme prfet de laine). Elles nont pas de caractre inflammatoire.

[264] :A La primo-infection herptique se fait au niveau dun site (gingivostomatite ou aires gnitales). Laphtose est buccale ou bipolaire (buccale et gnitale). Le pemphigus dbute souvent par des bulles puis des rosions buccales ; les localisations gnitales, oculaires sont plus rares mais peuvent survenir au cours de lvolution de la maladie. Les atteintes muqueuses de la pemphigode bulleuse sont rarement initiales (bouche, nez, oesophage surtout). [265] :ABCD Question mal pose. Ils sont assez souvent multiples si on suit les patients dans le temps (survenue dautres lsions). Au moment du diagnostic dun basocellulaire, il est le plus souvent unique. [266] :ABCD Il faut le rechercher dans les sites prfrentiels du psoriasis des plis (dit psoriasis invers) plis inguinaux, inter-fessiers, rgion gnitale, ombilic, espaces interdigitaux plantaires, plis sous-mammaires. Latteinte des ongles peut sobserver dans tous les types de psoriasis, voire tre isole. Il existe des psoriasis palmoplantaires. [267] :ABCE Le prurit de la maladie de Vaquez est souvent un prurit leau, surtout leau chaude. Un prurit svre et rebelle aux antiprurigineux est un argument de mauvais pronostic dans une maladie de Hodkin. [268] :AC Sans commentaire. [269] :BD

:CD Sans commentaire. La kratose du fumeur sige prfrentiellement sur la lvre infrieure. [278] :CE A B D Evoquent plutt une origine artrielle. [279] :C Il faudra rechercher une hypertrichose malaire associe vocatrice du diagnostic. A B D - Nont pas de localisation lective aux mains. [280] :C Langiodermite ncrotique donne des ulcres douloureux dvolution rapide, bordure violace, suspendus. Elle correspond une vascularite et se voit sur un terrain particulier (HTA, diabte). [281] :C Par argument de frquence. [282] :AC B - Donne des sensations de [274] brlures, voire de douleurs. :BCD [283] La surinfection peut survenir sur :ABCDE des ulcres artriels ou veineux. Il sagit dune vascularite avec La dermite ocre (troubles donc un purpura vasculaire : trophiques de la maladie postpalpable, infiltr. La fivre, les phlbitique) voque plutt une arthralgies font frquemment origine veineuse. associes. Le purpura sige [275] plus volontiers aux zones :ABCDE dclives (non spcifique de Le chancre scabieux est cette affection). Les atteintes rechercher chez lhomme au extracutanes les plus niveau du gland, localisation frquentes sont digestives et classique. rnales. [276] [284] :CD :ABCDE La lvre infrieure est plus souvent atteinte (facteurs locaux : Limptigo ne se complique pas de RAA mais peut se tabac). Il sagit dans 95 % des cas de carcinomes pidermodes compliquer de GNA. Lisolement (spino-cellulaires). Lextension (viction solaire) simpose ganglionnaire inconstante nest jusqu gurison des lsions en pas spcialement tardive. [277] A C - Ne sont pas efficaces sur les dermatophytes. E - Non plus, et de toute faon nest pas absorbe. [270] :D Sans commentaire [271] :E La cause la plus frquente est le syndrome de Lbfgren (sarcodose). [272] :A Cest un intertrigo le plus souvent inguinal, d corynebacterium minutissimum. Le pityriasis versicolor (qui atteint la partie haute du tronc) donne une fluorescence verte. [273] :A La peau devient fine, parchemine, fragile, avec visualisation des axes vasculaires superficiels. Sy associe frquemment un purpura ecchymotique, des tlangiectasies. 18

raison de limportante contagiosit. [285] :ABCE Les pithliomas basacellulaires de type pagetode sigent essentiellement sur le tronc (plages roses avec surface mouchete, squames, crotelles, de contours trs nets). C Sont les pithliomas basocellulaires tatous. [286] :ABDE Les bulles de rimpetigo sont trs superficielles, elles ne laissent pas de cicatrices. Chez radulte, un imptigo (prenant plutt le terme dimptigination), doit faire rechercher une dermatose prurigineuse sousjacente (gale, eczma). [287] :C La maladie de Paget traduit un envahissement pidermique par des cellules tumorales dun epithelioma galactophorique, sous-jacent. [288] :E Une syphilis traite trs prcocement ne laisse pas de cicatrice srologique. [289] :D Il existe des formes pustuleuses de psoriasis (psoriasis pustuleux palmo-plantaire, psoriasis pustuleux gnralis) avec des pustules amicrobiennes. [290] :C Lvolution chronique, rcidivante dulcrations buccales et gnitales fait rechercher une aphtose, une maladie de Behcet. Les candidoses donnent une balanite et ne donnent pas dulcrations buccales.

[291] :C Le favus (teigne favique) trichophyton svit le plus souvent en Afrique du Nord, et donne des godets (plaques croteuses inflammatoires avec de rares cheveux gristres, friables). La teigne de cet enfant est surinfecte (pustules, adnopathies) et ncessite une antibiothrapie en plus du traitement spcifique. [292] :ADE La pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg est une primoinfection herptique svre gnralise que risquent les enfants atopiques ayant des lsions deczma profuses. [293] :CE Dermatose rythmatosquameuse chronique, le psoriasis touche lectivement les coudes, les genoux, les bords cubitaux des avant-bras, la rgion sacre, le cuir chevelu, les ongles. Latteinte du visage (sauf les oreilles) est trs rare. li existe des formes pustuleuses, localises ou gnralises. [294] :AC Lrythrasma intertrigo bactrien (le plus souvent inguinal) est d corynebacterium minutissinum, et se traite aisment par les imidazols locaux. [295] :E A et B sont allergisants et non ncessaires (la corticothrapie locale est antiprurigineuse). [296] :C Lurticaire cholinergique (petites papules multiples) survient aprs les efforts, les motions, les boissons chaudes, la chaleur (dclenchement par toutes les causes daugmentation de la 19

temprature interne). Les lsions prdominent au tronc. [297] :ABCD Lhistologie est celle dun eczma quelquen soit rorigine (constitutionnel ou acquis). [298] :C - B, E sont indiqus dans les acns inflammatoires. - C se prescrit en cas de prdominance de lsions rtentionnelles, D de lsions inflammatoires. [299] :A - D et E ne donnent pas de purpura vasculaire. - B touche lectivement renfant. - Les hmopathies en particulier avec gammapathie donnent des vascularites allergiques. [300] :AB Ces lsions se localisent plus particulirement entre les doigts, la face antrieure des poignets. [301] :ABC Un prurit entrane des lsions de grattage qui peuvent se surinfecter; les lentes ne doivent pas tre confondues avec des pellicules qui nadhrent pas aux cheveux. [302] :ABDE Cette lsion, qui devrait dailleurs sappeler mlanome (cellules mlanocytaires cantonnes lpiderme) est faite dune plage pigmente htrochrome (allant du rose au noir) contours trs encochs, augmentant lentement de taille. Sur cette plage peuvent apparatre une lsion plus infiltre, voire nodulaire signant linvasion en profondeur. [303] :D Le FTA se positive en premier,

:ABCE Sans commentaire. [312] :ABCDE Toutes ces rgions peuvent tre atteintes. [313] :B La lichnification, consquence du prurit, nest pas une lsion vsiculeuse (paississement cutan, augmentation des stries, voire pigmentation). Les lsions de la pdiculose sont des macules ou papules centres par [305] le point de piqre. Les trichophyties dont la bordure est QUESTION ANNULEE. souvent vsiculeuse, sont [306] rarement gnralises. Le zona :B est bien sr vsiculeux mais Les corticodes sont la localis et en gnral non thrapeutique lective des prurigineux. pousses. Les soins antiseptiques associs essaient [314] :C dviter les surinfections. Lge - Les syphilides ne sont en moyen dapparition des symptmes est de 8 mois dans gnral pas prurigineuses. - B est synonyme de environ 1/3 des cas, les lichnification (zone de peau symptmes apparaissent vers rouge sombre, paissie avec lge de 3 mois. surface [307] quadrille cre par le prurit; cette :AD lsion tant elle-mme B C E Sont des localisations prurigineuse). classiques. A D Peuvent tre atteints dans les gales trs profuses ou dans [315] :D les gales norvgiennes. Les mtastases ganglionnaires [308] cervicales sont un site :A mtastatique classique. D E - Orientent vers une [316] thrombopnie. Les purpuras thrombopniques ont volontiers : E Le mlanome survient le plus une localisation initiale au souvent de novo et non sur un niveau des rgions dclives. naevus pr-existant. Le SSM est Par contre, ils ne sont pas de meilleur pronostic, il est infiltrs. souvent moins pais lors de son [309] diagnostic. La jambe est la :CE localisation lective chez la A B D - Sont en gnral des femme, le tronc chez rhomme. rgions pargnes, sauf dans [317] les gales profuses ou :D norvgiennes. Les deux examens [310] bactriologiques la recherche du streptocoque sont le QUESTION ANNULEE. prlvement cutan local (porte [311] avant le TPHA. Le chancre est typiquement une exulcration (caractre superficiel). [304] :C Les pustules sont amicrobiennes. Lhistologie montrant les aspects de psoriasis permet de confirmer le diagnostic (hyperkratose, hyperacanthose, micro-abcs fait de polynuclaires dans lpiderme). 20

dentre, ou suintement, ou liquide de bulle si rysiple bulleux) et les hmocultures. Un examen direct immdiat du prlvement cutan peut retrouver des cocci gram + en chanettes et donc quasiment confirmer le diagnostic. [318] :E Il sagit de lherps circin : tche rythmateuse bordure plus ou moins vsiculeuse centre squameux, dextension centrifuge, prurigineuse, unique ou multiple. [319] :CE Question mal pose. Ce ne sont pas des lsions prcancreuses hrditaires mais des maladies hrditaires comprenant des lsions susceptibles de dgnrer (polypes pour C, tumeurs nerveuses surtout pour E). [320] :AC Sans commentaire. [1] :AE Le sige sus-mallolaire interne oriente vers une origine veineuse, de mme que les plaques de dermite ocre et les quelques dilatations variqueuses. [2] :C Labolition des pouls tibiaux postrieurs et pdieux est un signe dartrite. [3] :A Le doppler artrio-veineux est un examen simple, non invasif, permettant de mettre en vidence les freins circulatoires artriels et les incontinences ostioles. [4] :BDE En plus de la vaccination antittanique, il faut mettre en route la premire phase

thrapeutique (dtersion) qui sera suivie des deux suivantes: culture de bourgeon charnu et pidermisation. [5] :B Laspect est typiquement celui dun eczma priulcreux quil faut asscher par une pte reau, puis dans un second temps, en cas de non gurison, appliquer une corticothrapie locale, priulcreuse, la plus prudente possible sur ce mauvais terrain. [6] :E Laspect clinique est trs vocateur de teignes inflammatoires = krion du cuir chevelu. Il nexiste aucun signe gnral, aucune douleur et aucune raction ganglionnaire. [7] :DE Sans commentaire. [8] :ABC Lexamen direct des poils parasits montrerait: - soit un parasitisme de type microde = correspondant trichophyton mentagrophyte - soit un parasitisme de type mgaspore : trichophyton pchraceum. [9] :CD Lexamen en lumire de Wood est ngatif. Le rservoir animal est pour T. mentagrophytes : les quids, les souris blanches et les cobayes. Ochraceum = bovids (do contamination des leveurs et des vtrinaires). [10] :BCE La teigne est une maladie dclaration obligatoire, justiciable dviction scolaire. Mais les teignes dermatophytes zoophiles nont

pas de contagiosit interhumaine, les mesures dviction scolaire sont abusives. Il importe de traiter lanimal responsable. [11] :A Le prionyxis subaigu inflammatoire voque en premier lieu une tiologie candidosique. [12] :B Le prlvement est indispensable pour confirmer lorigine fongique. [13] :D Le traitement gnral est le Nizoral (ktoconazole). [14] :A Le port de gant de protection est impratif afin de protger lindex des dtergents et savons.

[15] :B Le premier pisode voquait une urthrite gonococcique amliore par le traitement minute. La persistante dun coulement doit voquer une infection mixte, en premier lieu gonoccoque chlamydia. [16] :C Lultramicroscopie fond noir met en vidence des trponmes. Lurthrite syphilitique est trs rare. [17] :ADE Cette formule est celle dune trponmatose ancienne (syphilitique ou endmique). Les ractions non trponmiques (cardiolipidiques) tendent se ngativer. Les tests trponmique persistent. [18] :E Les ttracyclines constituent le traitement de choix dune infection [25] :C chlamydia. Les pnicillines sont inactives sur les Evident (voir cours). [26] chlamydia. 21

[19] :C La localisation est typique dune allergie aux bijoux de fantaisie contenant du nickel auquel sont allergiques 10% environ des femmes occidentales. [20] :B Le patch-test est un examen simple et peu coteux. [21] :BC Lviction de lallergne est impratif, quand il est possible. La dsensibilisation des eczmas de contact nexiste pas. [22] :C Leczma de contact est une hypersensibilit retarde mdiation cellulaire (type IV de GelI et Coombs). 2 tapes sont envisages I) ltape de sensibilisation, correspondant la migration des cellules sensibilises de lpiderme au relais ganglionnaire 2) ltape de rvlation avec migration des cellules ractives vis--vis de lantigne, du ganglion lymphatique lpiderme. [23] :C Il faut y ajouter la cellule de Langerhans qui prsente lantigne au lymphocyte immunocomptent et produit linterleukine 1. [24] :CE Le prurit, le polymorphisme des lsions, la solidit des bulles et labsence (ou la raret) des lsions muqueuses sont de bons lments en faveur de la pemphigode bulleuse.

:BC En IF: les dpts sur la membrane basale ont un aspect homogne et linaire. II sagit le plus souvent dlgG et de C3. Dans le pemphigus, les dpts danticorps, antisubstance intercellulaire, sont en maille dans lpiderme. Ceux-ci sont prsents dans le srum, leurs taux sont un indicateur pronostique. [27] :BC Voir question prcdente; lssinophilie est trs frquente au cours de la pemphigode bulleuse. HLA B8 est retrouv chez 77 87% des malades atteints de dermatite herptiforme. [28] :D Il est extrmement commun que les phytiriases du cuir chevelu se compliquent dimptiginisation au niveau des excoriations de grattage, sigeant surtout dans la rgion occipitale. [29] :AB Evident. [30] :D Les imptigos se compliqueraient dans 5% des cas de glomrulonphnite aigu. [31] :ACE Il faut associer un traitement antiparasitaire un traitement antibactrien (antisepsie et antibiothrapie). [32] :AC Une ruption rosoliforme est une ruption de macules rondes ou ovulaires de taille variable de teinte rose ple ne faisant aucune saillie et mnageant des intervalles de peau saine. [33] :BC

Il faut de principe devant toute ruption suspecte chez une femme enceinte, envisager une rubole et pratiquer une srologie. [34] :ACE Toute rosole doit faire systmatiquement rechercher: - une cicatrice de chancre et son adnopathie satellite - des microadnopathies, vocatrices si occipitales ou pitrochlennes - et surtout les plaques muqueuses = fourmillant de trponmes, trs contagieuses. Labsence de prurit est un argument pour lorigine syphilitique et contre lorigine mdicamenteuse. [35] :CDE Les squelles dyschromiques sont la leucomlanodermie du cou (collier de Vnus) = taches blanches arrondies, irrgulirement rparties sur un fond bistre. [36] :AB Les deux srologies simposent devant une ruption rosoliforme de la femme enceinte. [37] :BCD Le tabs et le signe dArgylI Robertson font partie de la syphilis neurologique tertiaire. Entre le 3e et le 6e mois aprs le chancre peuvent survenir deux types dalopcie 1) alopcie en clairire : aires alopciques de la rgion temporo-occipitale 2) alopcie diffuse: plus rarement rencontre Les papules inflitres correspondent aux syphilides papuleuses de la deuximes floraison de la syphilis secondaire. [38] :D 22

La pnicilline est fortement contre-indique, les aminosides inefficaces. La seule solution thrapeutique : les macrolides. [39] :BCE La plaque psoriasique est typiquement une plaque arrondie bord net, rythmateuse, rouge vif, surleve et squameuse. [40] :ADE Les localisations les plus typiques sont les genoux, les coudes et la rgion sacre. Les ongles doivent tre systmatiquement inspects dans lexamen dun psoriasis. Latteinte du pli interfessier fait partie du psoriasis invers. [41] :BD Le syndrome de KaposiJuliusberg est la surinfection par le virus de lherps ou de la vaccine dune dermatite atopique. Les 3 grandes complications du psoriasis sont le psoriasis pustuleux, lrythodermike et le rhumatisme psoriasique (central ou priphrique) [42] :C La vaseline salicyle locale suffit traiter ces quelques plaques de psoriasis. Les traitements gnraux sont inutiles. La corticothrapie gnrale est interdite ; cest son arrt que sont observes les complications graves du psoriasis : rythrodermie et psoriasis pustuleux. [43] :ABDE Les nodules drythme noueux sigent symtriquement aux membres infrieurs, Ils sont peu nombreux de 3 10. lIs sont chauds, dououreux, hypodermiques. Lvolution est caractristique vers la

:A Le caractre indur, indolore du chancre, les adnopathies non inflammatoires sont trs [44] vocateurs de syphilis. :CD [60] Voir rponse prcdente. :B [45] Labsence disolement de :AB trponmes au microscope Les entropathies fond noir na aucune inflammatoires doivent tre signification, car cest un recerches devant tout examen difficile, rpter 3 rythme noueux. jours de suite. La srologie ne [46] commence se positiver quau :AB del du 10e jour aprs le Les autres manifestations chancre. rechercher sont les [61] adnopathies cervicales sous:ACD angulomaxilaires et les Le test de Nelson est inutile, le [55] polyarthrites aigus. TPHA est positif affirmant la :ABD [47] Un stress est retrouv dans 50 % trponmatose. Il importe de :BC pratiquer un VDRL quantitatif, des cas, au cours du mois Positivit au ascension des dont on surveillera la prcdant la premire pousse anticorps 3 semaines dcroissance ou la ngativation de psoriasis. La rgression dinvervalle. (si traitement prcoce avant 6 estivale tmoigne de leffet [48] semaines). Ce test na bnfique des UVA. Des :AB nanmoins pas de valeur antcdents familiaux de Une antibiothrapie (monothrapie) de 15 jours 3 psoriasis sont retrouvs 1 fois sur absolue, il existe des ngativations spontanes du 3. semaines est indique. VDRL. [56] On utilisera : aminosides, [62] :ABCE phnicols, cyclines, :E A tmoigne dun psoriasis cotrimoxazole, quinolones... Lhomosexualit est un facteur invers. Le psoriasis respecte le [49] de risque pour toutes les MST. visage, en revanche loreille est :BD [63] un sige frquent de psoriasis Chlamydia trachomatis serait :CD responsable de 30 50 % des (replis du pavillon, conduit auditif Le chancre syphilitique est externe). Le psoriasis atteint le urthrites non gonococciques. indolore. Les adnopathies ne cuir chevelu, sans atteindre le [50] sont pas inflammatoires. cheveu (pas dalopcie). La :AE [64] kratodermie palmoplantaire est La gonococcie pharynge est :A sche et fissuraire. en gnral asymptomatique et Le diagnostic clinique de de gurison spontane en 10 [57] psoriasis est vident, rendant :E 12 semaines. Le diagnostic de psoriasis est fait inutile tout examen [51] complmentaire diagnostique. cliniquement. Une biopsie :ABD Une biopsie cutane montrerait: cutane peut tre utile dans Les complications locoUune hyperkratose certaines formes. rgionales sont la prostatite, parakratosique, une On a dcrit des associations au lpididymite (plus frquentes hyperacanthose, une couche diabte, Ihyperuricmie, toutefois avec chlamydia granuleuse absente, des trachomatis). Les septicmies lhypertriglycridmie. microabcs de Munrogonoccoque peuvent provoquer [58] Sabouraud et des pustules :B une polyarthrite, accompagne spongiformes multiloculaires de Le soleil ralise une UVAde tnosynovites et de lsions Kogoj-Lapire. thrapie naturelle. maculopapuleuses centre [59] ncrotique ou pustuleux. rgression (en passant par les diffrents stades de la bilignie) [52] :ACDE Sans commentaire. [53] :BD Linfection chez la femme peut revtir plusieurs formes : cervicite, urthrite, sknite bartholinite, salpingite. [54] :AB On peut ajouter ces deux traitements (1) procane-pnicilline 4,8 M Ui 1M + probndice 1g per os ou (2) amoxicilline 3g + probnicide 1g per os. 23

[65] :BDE Les lsions buccales du psoriasis sont la langue scrotale et la glossite exfoliatrice margine (ou langue gographique). Les aphtes nappartiennent pas au psoriasis. Les atteintes unguales sont: dpression en d coudre, onycholyse, hyperkratose sous-unguale avec pachyonychle. Le psoriasis respecte le cheveu. Latopie nest pas associe au psoriasis. [66] :B Le psoriasis est familial dans 1/3 des cas. Les HLA plus frquemment rencontrs sont HLA B13 - B17 - CW 6- DRW 7. Le soleil amliore la dermatose dans la majorit des cas (efficacit des UVA dans la PUVA). Toutefois, chez certains sujets, lexposition solaire aggrave la dermatose. Lors dune exposition trop intense, un psoriasis peut apparatre sur les zones insoles, il est alors qualifi dactinique. Lvolution est imprvisible ; trois grandes complications dominent: rrythrodermie, le psoriasis pustuleux et le rhumatisme psoriasique. [67] :C Le mthotrxate ne doit tre employ que pour les psoriasis svres, en raison de sa toxicit mdullaire, hpatique et son oncognicit chez ce sujet jeune. [68] :ADE Le caractre nodulaire infiltr et le saignement sont malheureusement des signes tardifs On peut ajouter ces critres : bords polycycliques, taille suprieure 1cm, contours encochs, surface

irrgulire. [69] :ABCD Un halo achromique prinaevique se voit au cours des halo-naevus de Jutton. Un halo achromique peut aussi entourer un mlanome malin tmoignant dune raction immunologique du patient. [70] :A Lpaisseur est lindice de Breslow. Une paisseur infrieure 0,76 mm permet desprer une survie 5 ans de 96%. [71] :D La palpation ganglionnaire est un geste fondamental dans la surveillance dun mlanome malin. La prsence dadnopathies fait tomber lesprance de survie 5 ans 25%. [72] :E Le pityriasis versicolor est d malassezia furfur. La peau moite ou des affections chroniques dbilitantes paraissent jouer un rle favorisant. Les lsions sont des macules pigmentes trs finement squameuses. Sur peau fonce, les macules semblent dpigmentes. Les lsions sont vertes en lumire de Wood. Le pityriasis ros de Gilbert commence par un mdaillon unique, suivi de multiples lments rythmato-squameux du tronc. Les macules de lpre indtermine sont hypoesthsiques. Au moindre doute avec une syphilis secondaire, une srologie est imprative. [73] :BD Les paumes et les plantes sont toujours indemmes. 24

A. Est vocateur de syphilis. C. De vitiligo. E. De lpre. [74] :ACD Les taches sont vertes en lumire de Wood. Le scotch-test montre des levures arrondies, groupes en amas, en grappes de raisin. Le signe du copeau est le dtachement la curette dune fine squame non adhrente. [75] :ACDE Laffection parat peu contagieuse (les cas conjugaux sont rares). [76] :ABDE Le traitement doit: - tre appliqu lensemble du revtement cutan - tre prcd dune dtersion cutane - utiliser des antifongiques actifs sur le pytirosporum orbiculare. [77] :A - Noter que, contrairement lnonc de la question C, lHxomdine nest pas un ammonium quaternaire. - Le Selsun doit tre laiss sur le tgument pendant vingt minutes. - Les imidazols (Daktarin, Pvaryl, Fazol) en applications biquotidiennes pendant 3 semaines sont actifs et bien tolrs. - Le Nizoral (200m g15 pendant 5 10 jours) ne doit sadresser quaux formes inaccessibles aux traitements locaux. [78] :E En particulier si sujets blonds... [79] :D A - Strictement pidermique. B - Effraction de la membrane

basale. C - Envahissement de tout le derme papillaire. D - Atteinte rticulaire. E - Mtastases distance. [80] :C Lanciennet ne joue aucun rle, en revanche le pronostic est meilleur chez les femmes et certaines localisations sont plus pjoratives : cuir chevelu, plante du pied ou rgion mdiothoracique. [81] :E Sans commentaire. [82] :CDE Ce tableau clinique associant syndrome gnral, angine, adnopathies et rash rampicilline est trs vocateur de MNI. Les manifestations cutanes de la MNI sont constitues par des exanthmes ruboliformes, morbilliformes, voire scarlatiniformes. Ils sigent sur le tronc et la racine des membres et dvolution fugace. Ce tableau clinique mme trs vocateur de MNI ne saurait liminer une toxidermie et une rougeole. [83] :AD Sans commentaire (vident). [84] :ABC Noter la frquence des manifestations cutanes survenant quand rampicilline est associe une autre pathologie = MNI, infection CMV, LLC, hyperuricmie traite par allopurinol. [85] :E Le seul diagnostic est clinique. La rintroduction serait dangereuse. [86]

rhinite allergique. [91] :ABC Les lsions muqueuses, les bulles en peau saine et le signe de Nikolsky voquent les pemphigus. Dans la pemphigode bulleuse : les lsions muqueuses sont plus rares, les bulles surviennent en peau rythmateuse, il ny a pas de signe de Nikolsky. Des antcdents digestifs (maladie coeliaque 7) orienterait vers une dermatite herptiforme. [92] :A Evident. [93] :AB Le prlvement doit porter sur une bulle rcente. La biopsie montre un clivage intrapidermique profond au dessus de lassise basale. Le dcollement se fait par acantholyse. [94] :CDE Surveillance I) de la corticothrapie gnrale 2) du taux des anticorps antisubstance intercellulaire, corrl la svrit et lextension du pemphigus. [95] :A Evident. [96] :C Il sagit dune cellulite diffuse avec phlbite extensive. [97] :ABDE Les hmocultures sont trs souvent positives. [98] :D [90] Lantibiothrapie est dont :E Lichtyose autosomale dominante prcoce adapte au staphylocoque. dite vulgaire sassocie dans 1/3 [99] des cas une dermatite atopique, un asthme ou une :ABCD La prise dampicilline augmente considrablement la frquence des rash dans la MNI, qui sobservent alors dans plus de 90% des cas. [87] :C La dermatite atopique du grand enfant touche les grands plis de flexion, les plis du coude, les creux poplits et la face latrale du cou. Thorax et fesses sont aussi des locations inhabituelles : ceci rend la question difficile. [88] :ABD Les dpressions ponctiformes sont un signe de psoriasis. Les critres mineurs de la dermatite atopique sont I) terrain atopique personnel ou familial 2) positivit immdiate des tests cutans divers allergnes 3) dermographisme blanc, blancheur cholinergique retarde 4) xrose 5) ichtyose vulgaire, kratose pilaire, accentuation des plis palmaires 6) pleur faciale, aspect sombre des rgions sous orbitaires 7) repli sous palpbral infrieur 8) cataracte antrieure sous corpsculaire 9) kratocone 10) infections cutanes rcidivantes 11) tendance aux dermatoses non spcifiques des mains 12) elvation des IgE sriques totales [89] :B Terrain atopique : rhinite, conjonctivite allergique, asthme. 25

:ABCDE Sans commentaire.

dermatite atopique. D. Est un des nombreux signes mineurs caractrisant ratopique (au mme titre que le 2e pli sous [100] palpbral, la kratose pilaire, :C Ihyperlinarit palmaire...). Les caractres suspects de la [105] tumeur imposent ici une :BCD histologie, ce qui exclut les Sans commentaire. items A et [106] D. :CD La biopsie partielle ne permet La corticothrapie expose au pas une tude satisfaisante risque de corticodpendance. (infiltration en profondeur, morphologie cellulaire variable Les topiques antihistaminiques induisent des allergies de dune zone lautre). contact. [101] [107] :C :BCE Lpaisseur tumorale est 10 % des dermatites atopiques mesure prcisment au persistent chez ladulte. micromtre oculaire (au Lassociation lasthme est lIlOOmm). Pour rpaisseur dautant plus craindre que la infrieure 0,76 mm, les dermatite atopique est svre. chances de gurison aprs [108] exrse largies sont proches :ADE de 100 %. Les propositions B et C [102] norientent pas spcifiquement :BD vers le diagnostic deczma. Leffet nfaste des radiations [109] solaires est origine du sige frquent des mlanomes sur les : C D Lanamnse est un lment zones dcouvertes, de capital du diagnostic. laugmentation de lincidence Les items A et B se rapportent au chez les sujets carnation terrain atopique qui ne constitue claire. La grossesse peut entraner une pousse volutive pas un facteur de risque deczma de contact. du mlanome. [103] :CD [110] Leczma des mains dapparition : B D Si le sige initial correspond tardive chez la mre peut toujours la zone de contact, les tmoigner dune sensibilisation lsions deczma peuvent de contact. Lge moyen du dbut de la dermatite atopique secondairement stendre est 8 9 mois mais les lsions distance. [111] caractristiques sont dj :B notes chez 30% des patients Les cellules de Langerhans avant rge de 3 mois. La porteuses des antignes HLA-DR bronchite asthmatiforme rcidivante dun nourrisson est captent rallergne puis le prsentent aux lymphocytes T. considre comme un La phase de sensibilisation dure quivalent dasthme. environ une semaine. En cas de [104] nouveau contact, les :ACD lymphocytes sensibiliss affluent A. C. Appartiennent aux dans le derme dans les 48 localisations classiques de la 26

heures, responsables dune raction dallergie retarde. [112] :C Le nickel est contenu dans les bijoux fantaisies, pices mtalliques de certains vtements, matriel de cuisine, certaines lessives, amalgames dentaires. [113] :E Il sagit de la seule mthode admise pour prouver la responsabilit dune substance dans leczma de contact. Linterprtation est cependant dlicate et les discordances avec la clinique ne sont pas rares. [114] :ACE Les pices de monnaie de 1 franc et 50 centimes contiennent du nickel et peuvent induire une sensibilisation travers la poche du pantalon [115] :BE Lviction du produit sensibilisant est indispensable la gurison. Les dermocorticodes pendant quelques jours permettront dacclrer la gurison de la pousse actuelle. Les antihistaminiques locaux sont viter car allergisants. La dsensibilisation spcifique est rarement utilise dans les eczmas de contact mais obtient parfois des rsultats satisfaisants. Cest le cas des patients traits par Caryolysine locale qui dveloppent une allergie de contact dans un tiers des cas. [116] :BDE Le prionyxis est absent dans les infections dermatophytes. [117] :ABE La candidose vaginale peut tre

le point de dpart dune localisation secondaire unguale par autoinoculation. [118] :A Les facteurs gnraux favorisant les candidoses sont: le diabte, limmunodpression (essentiellement dficit de limmunit cellulaire) et la corticothrapie. [119] :ABCE La glossite peut revtir plusieurs aspects : rythmateuse, langue noire villeuse, glossite losangique mdiane. [120] :C La localisation unguale impose rutilisation dun antifongique diffusion systmique; le mtronidazole et la grisofulvine sont inactifs sur le candida albicans. [121] :D Les transaminases sont doses au 15e et 30e jour de traitement puis mensuellement. Larrt du mdicament simpose si leur taux augmente au del de deux fois la normale. [122] :ABC Sans commentaire. [123] :E Lexamen direct au microscope fond noir, sans coloration, permet de visualiser le trponme spiral, de 10 mm de long environ, mobilit lente et majestueuse. [124] :AB Le bacille de Ducreyi est difficile visualiser au direct et lexamen au Giemsa est plus sensible que le Gram. La culture sur milieu spcial permet dobserver un coccobacille coloration

bipolaire, dispos en chane de bicyclette. [125] :CD La benzathine pnicilline est une pnicilline retard dont les injections quotidiennes sont inutiles. Les injections 1M de pnicilline tant douloureuses, lassociation procane-pnicilline G est prfrable pour un traitement de 15 jours. La spectinomycine est inactive sur le trponme. [126] :B Une pnicillinothrapie bien conduite assure une gurion certaine qui se traduira par la ngativation ou la diminution du titre du VDRL alors que le TPHA reste positif de faon prolonge. [127] :AB Au cours des rcurrences herptiques, le titre des anticorps naugmente pas ou peu et la recherche dlgM spcifiques est gnralement ngative si bien que la srologie nest ici daucun intrt. [128] :E Chez cette patiente aux antcdents dherps gnital on proposera une surveillance clinique virologique (immunolluorescence directe) toutes les deux semaines partir de la 30e semaines damnorrhe puis hebdomadaire partir de la 37e semaine. [129] :E En cas de rcurrence herptique gnitale symptomatique du prpartum. Le risque dherps nonatal est de 2 5%. Chez les patientes asymptomatique terme mais prsentant des antcdents dherps gnital, le risque nest que de 0,1 %. 27

[130] :C Lnonc ne prcise pas les rsultats de la virologie maternelle au moment de raccouchement or les rcurrences prouves virologiquement sont asymptomatiques dans un tiers des cas. [131] :CD Les pemphigus entranent un dcollement intra-pidermique : suprabasal dans le pemphigus vulgaire, sous-corn dans le pemphigus superficiel. [132] :ABCD Les rosions font suite toute dermatose vsiculo-bulleuse sans prjuger de son tiologie. [133] :D Limmunofluorescence directe cutane montre des dpts linaires le long de la jonction dermo-pidermique, en lgG et C3. La microscopie lectronique permet de localiser le clivage dans la portion suprieure de la lamina lucida, mais nest pas ncessaire au diagnostic. [134] :D Des lgG circulantes antimembrane basale sont observes dans 70% des pemphigodes bulleuses, sans incidence pronostique. [135] :C En premire intention, les corticodes constituent le traitement de choix. Les immunosuppresseurs ne sont pas utiliss en monothrapie car leur dlai daction est trop long. Ils sont en revanche associs avec intrt aux corticodes dans les formes trs svres de pemphigode bulleuse et chez les sujets prsentant une

Au stade de syphilis secondaire, toutes les ractions srologiques sont positives. [142] :E Devant une ruption vocatrice et un VDRL fortement positif, la confirmation par TPHA nest pas indispensable. Pour diagnostiquer une infection chlamydia associe, la proposition (D) risque dtre peu contributive. [143] :C La spectinomycine est prescrite en traitement minute des urthrites gonococciques. La pnicilline est lantibiotique de choix pour le traitement de la syphilis. En cas dallergie, on prfrera les cyclines aux macrolides. [144] :D Les chlamydiae sont responsables de 80% des [139] strilits tubaires et 40% des :AE strilits fminines globales. Lantibiothrapie est rserve Les chlamydiae peuvent tre aux infections septicmiques diagnostiqus rapidement par la documentes (hmocultures, mise en vidence des antignes cartographie bactrologique par immunofluorescence directe cutane) et adapte aux ou Elisa. germes isols aux diffrents prlvements. Aucun traitement Mais ces techniques sont rarement utilises. ne permet de rduire la dure [145] de la pousse drythme :CDE polymorphe. Sont galement actives les [140] fluoroquinolones. :AD [146] Le psoriasis en goutte :AD sobserve habituellement chez Un prlvement vise lenfant ou adulte jeune, souvent prcd dune infection mycologique est ici ncessaire. ORL, il ralise une ruption de Lvolution centrifuge des dermatophyties justifie de papules rythmatosquameuses lentriculaires bien prlever sur le pourtour des lsions. limites respectant le visage [147] la diffrence de la syphilis :E secondaire qui atteint Le cuir chevelu est normal dans lectivement les rgions la pelade pribuccale, sillon nasognien Les teignes trichophytiques, de paumes et plantes. transmission interhumaine, [141] ralisent de multiples plaques de :C contre-indication lemploi de fortes doses de corticodes. [136] :D Description typique drythme polymorphe. [137] :B Il sagissait dune rcurrence herptique. Lherps est la cause la plus frquente des rythmes polymorphes de ladulte jeune et les sries rcentes montrent lefficacit du Zovirax dans la prvention des rcidives drythme polymorphe post herptique. [138] :ABCE Les lsions rgressent habituellement sans squelle au niveau cutan. Latteinte oculaire constitue par contre un facteur pronostique important. 28

petite taille; les cheveux casss trs courts sont en gnral non visibles Lpidermophyton ne parasite jamais phanres [148] :BC La teigne microsporum canis ne se transmet pas dhomme homme mais lextension des lsions par auto-inoculation est toujours possible chez le patient et fera rechercher systmatiquement dautres localisations cutanes (herps circin...). [149] :E Sans commentaire. [150] :ABC La maladie de Nicolas-Favre provoque un microchancre unique inconstant et fugace. Lincubation est de lordre de 20 jours. Lassociation fuso-spirillaire peut entraner des ulcrations gnitales mais le diagnostic se fait au microscope fond noir. Il est difficile dcarter totalement le chancre syphilique : en effet, la clinique nest pas toujours typique; par ailleurs, il nest pas prcis si le patient a appliqu lantiseptique avant ou aprs les prlvements bactriologiques. Enfin, le recul de 5 jours ne suffit pas pour conclure linefficacit de la pnicillinothrapie. [151] :B La courte incubation (5 jours) et laspect des lsions voquent fortement ce diagnostic. [152] :CDE Lhmophilus ducreyi rsiste lExtencilline en raison de la production dune btalactamase. [153]

:ABDE Sans commentaire. [154] :ABCDE Les staphylocoques blancs peuvent contaminer tout prlvement cutan. La faible positivit du TPHA est probablement en rapport avec une cicatrice srologique de la syphilis contracte deux ans auparavant. Mais ne permet pas dliminer une recontamination rcente et une contrle srologique simpose. [155] :B Le bacille de ducreyi est extrmement difficile visualiser lexamen direct au Gram. Le diagnostic repose sur la culture sur milieu spcifique. [156] :B Le staphylocoque dor peut induire un imptigo bulleux compatible avec les lsions thoraciques. Il faudrait admettre alors la coexistence de deux dermatoses indpendantes: une staphylococcie cutane aigu et une ruption buccale chronique. [157] :A La photosensibilit nest pas un caractre habituel dans le pemphigus. Le prurit manque le plus souvent. Le polymorphisme est li la coexistence dlments dge diffrent. [158] :D Les principales associations pathologiques notes dans le pemphigus vulgaire sont: - le traitements mdicamenteux (D-pnicillamine surtout) - la myasthnie et le thymome. Des observations dassociation des noplasies profondes sont dcrites mais exceptionnelles

et isoles. [159] :D Le dcollement bulleux, dans le pemphigus, est d lacantholyse (perte de cohsion entre les kratinocytes), ellemme lie au dpt local dlgG anti-substance intercellulaire. [160] :B Ces anticorps sont dcels dans la peau par immunofluorescence directe et dans le srum par immunofluorescence indirecte. [161] :B Le pemphigus volutif justifie le recours de fortes doses de corticodes en traitement dattaque. Le rgime sans gluten nest indiqu que dans la dermatite herptiforme. [162] :CE La dshydratation reflte ltendue des lsions cutanes suintantes ; latteinte buccale entrave une rhydratation et un apport protido-calorique satisfaisants. [163] :C Le pemphigus est beaucoup plus rare que la pemphigode bulleuse, les bulles y sigent typiquement en peau saine, le prurit est absent. Les bulles fragiles se rompent rapidement et ron observe surtout des rosions post-bulleuses. La prsence de lsions buccales est note dans 10 40% des sries de pemphigodes bulleuses. Lge de la patiente, la grande dimension des bulles, ltendue des lsions sont des arguments contre la dermatite herptiforme. [164] :B Lhistologie typique de pemphigode bulleuse rvle une bulle sous pidermique riche en 29

osinophiles, dont le toit est constitu par un piderme non acantholytique et non ncros. Linfiltrat dermique sous jacent est compos en majorit de polynuclaires osinophiles. [165] :B Limmunofluorescence directe retrouve des dpts linaires dlgG le long de la jonction dermo-pidermique. Cet aspect nest pas spcifique mais est indispensable au diagnostic de la pemphigode bulleuse. Les propositions (A) et (D) se rapportent au pemphigus. C - Sobserve dans la dermatite herptiforme. [166] :AB Les corticodes reprsentent le traitement de rfrence de la pemphigode bulleuse. Lutilisation des immunosuppresseurs tend se rpandre car elle permet de rduire les doses de corticodes et donc den minimiser les effets secondaires. [167] :B Les titres danticorps antimembrane basale nont aucun intrt volutif [168] :D Eruption caractristique par son aspect en cocardes, sa topographie symtrique, latteinte muqueuse. [169] QUESTION ANNULEE [170] :B Lherps est une cause frquente drythme polymorphe. Certains patients font un rythme polymorphe chaque rcurrence herptique. Cest le cas de cette femme qui fait une pousse dherps labial avec le soleil des cmes,

complique drythme polymorphe. Dans 15 % des rythmes polymorphes rcidivants on retrouve une pousse dherps 3 10 jours plus tt. [171] :AC La fivre est habituelle dans cette affection parfois trs leve (40). Les atteintes oculaires svres saccompagnent de kratite soit par rosions cornennes soit par diminution de la scrtion lacrymale. Ces rosions conjonctivo-palpbrales voire cornennes peuvent laisser des squelles svres. [172] :E Aucun nest indispensable. La srologie herptique est de peu dintrt dans les rcurrences ; il est vrai quen pratique on la fait quand mme. [173] :ABCDE Les plaques dues des teignes microscopiques sont le plus souvent de grande taille (4 7 cm), peu nombreuses (1 4), surface recouverte de squames gristres hrisses de cheveux casss courts. Lalopcie nest pas cicatricielle, les cheveux repoussent aprs le traitement. Ces teignes sont lapanage de lenfant, elles gurissent spontanment la pubert. Microsporum canis (le plus vraisemblablement en cause ici) peut tre responsable dherps circin (lsion du pre). [174] :C Le psoriasis ne donne jamais dalopcie, par contre, toute lsion squameuse du cuir chevelu agace la patiente, qui touche sa lsion ; un prurit peut en rsulter.

[175] :BCE La lumire de wood met le plus souvent en vidence une fluorescence intense des lsions. Lexamen mycologique direct montre des filaments mycliens ; la culture sur milieu de Sabouraud permet didentifier le dermatophyte en 10 30 jours. La biopsie est inutile. La numration fait partie de la surveillance dun traitement par la grisfuline. [176] :BD Le traitement dune teigne est double : par voie gnrale et locale. Lamphotricine B et la Mycostatine nont pas dactivit sur les dermatophytes. La solution de Milian est un antiseptique color (vert) de toute faon non adapt pour le cuir chevelu ; les lsions ne sont pas surinfectes, cest inutile. [177] :ABC Lenqute pidmiologique est indispensable (A et B). Il est habituel de contrler la gurison par un examen mycologique. Lviction scolaire est thoriquement la rgle jusqu ngativation de lexamen direct; en pratique elle se discute cas par cas. [178] :ABCD Sans commentaire. [179] :D Sans commentaire. [180] :DE Sans commentaire. [181] QUESTION ANNULEE. [182] :ABC Sans commentaire. 30

[183] :BE Laffection respecte le cuir chevelu, la face, le dos ; elle peut atteindre le cuir chevelu chez lenfant. Le chancre scabieux correspond cette papule excorie, sigeant sur le pnis ou le scrotum. Le Parfnac peut tre responsable dune eczmatisation. [184] :CD Le dermographisme est rapanage de lurticaire. La contagion et la recrudescence nocturne du prurit sont deux caractres fondamentaux. Aprs application dAscorbiol le prurit est rapidement interrompu (24 h environ) ; il peut revenir secondairement sans pour autant signifier un chec thrapeutique ; il faut prvenir les patients afin dviter les applications itratives irritantes de scabicide. [185] :ABDE Le sarcopte femelle vit dans la couche corne; aprs fcondation, il reste en surface mais ne saccroche pas aux poils. D et E sont des lsions induites par le grattage donc non spcifiques. La vsicule perle contient la femelle qui pond ses oeufs. La gale se surinfecte frquemment chez les gens hygine mdiocre. [186] :D Le prurit cde en 24 48 heures ; il ny a pas de traitement par voie orale de la gale. [187]

:BC Traiter lentourage est indispensable de mme que la dsinfection de la literie, des vtements, des gants, des chaussures (poudre Aphtiria). La gale est une parasitose humaine, le parasite a un cycle cutan humain complet. [188] :ABCD Lruption de rrythme noueux est accompagne voire prcde de quelques jours par des arthralgies et une fivre; une rhinopharyngite, des douleurs abdominales et malaise peuvent galement se voir. La diarrhe nappartient pas au syndrome mais peut tre une tiologie. [189] :E La femme jeune est le terrain lectif sur lequel survient lrythme noueux. [190] :BCD Le staphylocoque et le trponme ne sont pas responsables drythme noueux. Cest lors de la primo-infection tuberculeuse que lon voit lrythme noueux. [191] :ABE La sarcodose dans le cadre du syndrome de Lfgren (rythme noueux, arthralgies, adnopathies hilaires bilatrales) est la premire cause. Les maladies noplasiques connues pour donner des rythmes noueux sont les hmopathies (LMC, LLC, LAM). La PAN peut donner des nodules cutans sigeant sur les trajets artriels des membres infrieurs faits dlments dges diffrents, douloureux avec tendance la ncrose et lulcration. [192]

:BCD La biopsie montre des infiltrats inflammatoires pri-vasculaires dermo-hypodermiques napportant aucun lment de prsomption histologique. La biopsie est justifie en cas de doute diagnostic. [193] :D Compte tenu des antcdents de diarrhe il est ncessaire de rechercher une infection Yersinia enterocolitica (responsable de diarrhe fbrile avec douleurs abdominales). Il faut faire une coproculture et une srologie. [194] :B Sans commentaire. [195] :E Trs souvent aucune tiologie nest retrouve; il ny a donc pas de traitement tiologique. Le traitement de rrythme noueux associe le repos et les antalgiques on peut tre amen prescrire des anti-inflammatoires non strodiens. [196] :C Le diagnostic est vident sur: - notion de contamination par le frre - localisation prinarinaire des lsions avec auto-inoculation sur les membres infrieurs - aspect bulleux puis croteux des lsions - rsistance vidente des traitements non adapts. [197] :C Il retrouve du streptocoque (environ 30 % des cas) ou du staphylocoque (environ 75 % des cas), ou une infection mixte (environ 15-20 % des cas). [198] :BC Le traitement de rimptigo associe un traitement local et 31

gnral par des antibiotiques actifs sur le streptocoque et le staphylocoque. [199] :A Certains imptigos peuvent se compliquer de glomrulonphrite aigu poststreptococcique par contre il ny a pas de rhumatisme articulaire aigu dans les suites. [200] :ABE Laffection est contagieuse; le patient peut sauto-inoculer distance des lsions faciales initiales et peut transmettre laffection dautres enfants. Nombreuses dermatoses peuvent simptiginiser ; tout imptigo de ladulte dans une localisation inhabituelle fera chercher une autre dermatose pr-xistante (gale, eczma, varicelle, herps...). [201] :C Sans commentaire. [202] :ABCD Tous sont des caractristiques des SSM. A ce stade, il est extrmement probable sil sagisse dun SSM et que les aires ganglionnaires soient libres. [203] :E - La plupart des mlanomes malins ne se dveloppent pas sur naevus pr-existant. - Lors de la phase dextension superficielle, le mlanome est une lsion plane. - Le saignement est un signe observ sur des mlanomes prsentant un nodule, plus on moins ulcr saignotant, ce qui est tardif. [204] :D La lsion est de petite taille : il est plus simple de lter en totalit.

Dautre part, une biopsie se ferait au centre de la lsion. Ce geste biopsique nest pas contre-indiqu en cas de suspicion de mlanome ; on le rserve aux lsions douteuses de grande taille. [205] :ABE Le naevus jonctionnel se caractrise par des thques mlanocytaires intrapidermiques faisant la jonction dermo-pidermique saillie dans le derme papillaire. La prsence de cellules naeviques isoles dans la moiti suprieure de lpiderme doit tre considre comme un signe de transformation. [206] :D Le tableau est caractristique de psoriasis. [207] :BD Le psoriasis peut atteindre les plis, se manifestant par un intertrigo chronique avec surtout atteinte des grands plis (inguinaux, sous mammaires, espace interfessier). La muqueuse conjonctivale nest pas atteinte, contrairement aux muqueuses buccales et gnitales qui peuvent prsenter des lsions (plaques rythmateuses du gland, langue gographique, aspect lichnode des muqueuses jugales et gingivales). D peut se voir dans les arthropathies psoriasiques, plus frquentes chez lhomme. [208] :E Lexamen qui confirmerait un diagnostic cliniquement vident est lexamen histologique dune biopsie. Il est inutile devant ce tableau. [209] :B Il sagit dun psoriasis tendu ;

la puvathrapie est tout fait adapt. [210] :ABCD Les localisations habituelles sont les crtes tibiales, les faces antro-internes et antroexternes de jambe. [211] :E Le terrain, (femme jeune), le caractre bilatral, lassociation un fbricule et des arthralgies sont des caractres habituels de tout rythme noueux quelque soit la cause. [212] :BCD Ltiologie infectieuse la plus courante est le streptocoque. Les yersinioses (yersinia enterolitica, yersinia pseudo-tuberculosis) sont une tiologie rare. Seule la primo-infection tuberculeuse peut saccompagner drythme noueux et elle concerne maintenant surtout les immigrs. [213] :ABE Le syndrome de Lfgren est ltiologie la plus frquente drythme noueux. Les entropathies chroniques (RCH, Crohn) peuvent saccompagner drythme noueux (dans 1 10 % des cas). Dans la P.A.N. on peut observer des nodules cutans sigeant sur les trajets artriels des membres infrieurs avec tendance la ncrose et lulcration ; il ne sagit pas dun rythme noueux. [214] :BD Lhistologie cutane est la plupart du temps non spcifique, montrant des infiltrats inflammatoires pri-vasculaires dermo-hypodermiques. La VS fait partie du bilan mais nest pas spcifique videmment dune tiologie particulire. [215] :D 32

Il faut demander une coproculture et un srodiagnostic des yersinioses. [216] :B La sarcodose peut saccompagner duvite, de paralysie faciale, dadnopathies priphriques mais ces manifestations nappartiennent pas au syndrome de Lfgren. [217] :E Le seul traitement de lrythme noueux (hormis un ventuel traitement tiologique) est le repos au lit et les antalgiques si ncessaire. [218] :C Le caractre de la lsion : exulcration (caractre superficiel), base ferme, indolore, accompagne dune adnopathie non inflammatoire voque avant tout un chancre syphilitique. Le gonocoque ne donne pas de chancre. [219] :B Lincubation est de 3 semaines. [220] :BDE Labsence de traitement conduit un tableau de syphilis secondaire 6 8 semaines aprs le chancre. [221] :B Cest le temps quil faut pour que les trponmes disparaissent du chancre. [222] :DE Le trponme ne rsiste pas la pnicilline correctement administre. Empcher est un bien grand mot! au moins linformer et lui donner des conseils de protection. [223] :ABCDE On peut rajouter certaines

kratoses actiniques, les histiocytofibromes pigments. [224] :C La trs forte suspicion clinique de mlanone malin autorise une xrse demble totale. [225] :C Cest le critre pronostic le plus important avec le chiffre de 0,75 mm en-dessous duquel les mtastases sont trs rares. Plus lpaisseur est importante, plus le pronostic est dfavorable. A, B, D - Sont galement des facteurs pronostic mais de moindre importance. [226] :BD Lexposition solaire intense semble tre un facteur de risque, et non laccumulation dexpositions rptes (comme cest le cas pour les pithliomas). Le type de peau est galement un facteur important. [227] :B Le furoncle est une infection staphylococcique dun folicule pilo-sbac. [228] :D Evident. [229] :D Les infections cutanes, dont les furoncles, sont plus frquentes et volontiers rcidivantes chez les sujets diabtiques. Il est important de vrifier la glycmie des patients ayant des furoncles rptition. [230] :BD Il ne faut jamais donner dantiinflammatoires non strodiens dans une infection cutane pour ne pas risquer une extension de linfection avec une symptomatologie abtardie. Une antibiothrapie gnrale nest pas indique (pas

souvent associe une gonococcie. La spectinomycine na aucune action sur les chlamydias et les mycoplasmes. Le traitement (qui tend actuellement tre raccourci) est dau moins 10-12 jours chez lhomme et 15 jours3 semaines chez la femme. On peut parfois mettre le micro[232] organisme en vidence par :C Les principaux gtes traiter sont immuno fluorescence directe, : les narines, les conduits auditifs, sur les scrtions gnitales. [238] lombilic, le prin, lanus, les :CDE cicatrices danciens furoncles. Les macrolides, les [233] ttracyclines et plus rcemment :AD les quinolones de nouvelle Les toxidermies ne donnent gnration (fluoroquinolones) habituellement pas ce type de sont les antibiotiques actifs sur lsions maculo-papuleuses les chlamydias. squameuses parses non [239] confluantes. Lrythrasma est un :BE intertrigo inguinal de couleur chamois. La varicelle donne une Le prurit de la gale respecte la tte, (cuir chevelu, visage), ruption vsiculeuse. souvent le dos. Les [234] localisations gnitales sont :C frquentes chez lhomme Il faut bien sur voquer une syphilis secondaire et la sologie adulte. Une aggravation du prurit par le parfenac peut tre est le premier examen en rapport avec un eczma de demander. contact. Lattnuation du prurit [235] aprs application dun :E Il peut tre intressant de vrifier corticode peut sexpliquer par laction anti-inflammatoire et la persistance de rurthrite nest spcifique daucune (leucocytes sur le gram et peutpathologie. tre micro-organismes comme gonocoque, trichomonas...) et de [240] :CD retrouver le germe responsable ; Le prurit de la gale (traitement non suivi), Il faut vrifier la srologie HIV (terrain). recrudescence vesprale et nocturne respecte la tte Le test de Nelson, complexe, (visage, cuir chevelu) souvent coteux, (test dimmobilisation le dos, est frquemment des trponmes) na quasiment conjuguai ou familial, Il faut plus dindications. quelques jours pour quil [236] disparaisse aprs :C traitement; (parfois plus). La trobicine (spectinomycine) donne en traitement des urthrites gonococciques ne peut [241] :ABDE dcapiter une syphilis contacte Les sillons et vsicules perles en mme temps. ont une topographie lective au [237] niveau des espaces :D interdigitaux et des faces Au contraire, elle est assez dadnopathie, pas de fivre, pas de terrain particulier et le furoncle nest pas sur la face). [231] :D Un arrt de travail est indispensable compte-tenu de la profession du patient. 33

antrieures des poignets. Un imptigo chez ladulte doit faire rechercher une dermatose purigineuse sous-jacente, en particulier la gale. Les sarcoptes sigent dans la couche corne de lpiderme. [242] :D Il ny a pas danti-parasitaire par voie orale actif sur le sarcopte. Il ne faut pas rpter les applications dascabiol, produit pouvant tre responsable de dermite irritative. [243] :BC Il faut traiter lentourage pour viter les recontaminations. Les vtements seront enferms dans un sac avec de la poudre aphtiria pour une dure de 24 heures. Les draps peuvent tre lavs 600. [244] :CDE La dermatite sborrhique atteint le trs jeune nourrisson (ds le premier mois) et sige initialement au cuir chevelu (squames grasses). Leczma du nourrisson, un peu plus tardif (2- 3 mois) se caractrise par des lsions vsiculeuses puis suintantes et croteuses qui sur le visage atteignent les convexits. Lruption est trs purigineuse. Nimporte quel rythme fessier peut tre colonis par e candida albicans. [245] :E Le diagnostic est clinique. Aucun examen nest ncessaire. [246] :ABCDE Aucune de celles-ci nest contre-indique chez latopique. [247] :C Une proportion importante deczmas du nourrisson disparat spontanment vers 2 ans. Certains critres auraient

une valeur pjorative (dbut tardif, topographie atypique en fonction de lge). [248] :ABD Localement il faut assurer des changes frquents avec toilette leau, bains de sige avec antiseptique dilu, et appliquer un imidazol antimycosique. Leczma du visage sera trait par une corticothrapie locale, prudente, trs faible (hydrocortisone, classe la plus faible) et de trs courte dure en association avec une bonne antiseptie locale. Pas dantibiothrapie en labsence de surinfection. [249] :C Evident. [250] :BCD On peut citer dautres caractres inquitants : perte de la striation cutane normale, ulcration de la lsion, saignement, nodule. [251] :E La majorit des mlanomes surviennent en peau saine et non sur naevus prexistant. [252] :D Le diagnostic de mlanone tant voqu, la lsion tant de petite taille, il est prfrable de rter en totalit demble plutt que de faire une biopsie qui de toutes faons na aucune raison de se faire en bordure Lexamen histologique est videmment indispensable. [253] :ABE Il sagit dun naevus caractris par la prsence de thques naeviques dans les couches basales de lpiderme faisant saillie dans le derme papillaire. Cette activit jonctionnelle tmoigne dune ventuelle activit de croissance du naevus 34

; (cas de la quasi totalit des naevis des enfants). [254] :D Laspect de lsions en cocardes avec bulle centrale, sigeant de faon symtrique sur les zones dextension des membres accompagnes de lsions muqueuses, voque avant tout lrythme polymorphe. [255] :AD Les tiologies infectieuses (avant tout le virus de lherps, le mycoplasme) et mdicamenteuses (pyrazols, sulfamides, Al NS, pnicillines, barbituriques, hydantones, phnothiazine), sont les principales causes. Certaines maladies gnrales (LEAD Behcet, Crohn certains cancers), ont t incrimines plus rarement. [256] :B La rcidive au moment des expositions solaires voque avant tout des rcurrences herptiques dclenches par les rayons ultra violets. [257] :AC Les rythmes polymorphes saccompagnent souvent de signes gnraux: malaise, fivre, arthralgies. Latteinte muqueuse touche les lvres, la cavit buccale, les muqueuses gnitales. Les rosions conjonctivo-palpbrales peuvent saccompagner drosions cornennes, imposant un avis ophtalmo urgent. [258] :E Le diagnostic se fait sur linterrogatoire et laspect clinique. [259] :C

La smiologie des lsions, (transitoirement bulleuses puis croteuses), la localisation prinarinaire, rauto-inoculation (jambes) et la contagiosit interhumaine (frre atteint) voquent rimptigo. [260] :C Limptigo est streptococcique et bu staphylococcique. [261] :BC Les corticodes sont videmment contre-indiqus. La possibilit dune infection streptococcique impose un traitement par voie gnrale pour viter une ventuelle glomrulonphrite poststreptococcique. [262] :A A la recherche dune atteinte rnale post-streptococcique. [263] :E Chez enfant, rimptigo est le plus souvent primitif. Chez radulte il est souvent secondaire une dermatose prurigineuse (gale, eczma...) quil faut rechercher systmatiquement. [264] :BCE A est la dfinition du purpura. Un purpura vasculaire est fait dlments papuleux, plus ou moins infiltrs. [265] :B Latteinte rnale (hmaturie, protinurie, syndrome nphrotique par glomrulonphrite segmentaire et focale dpts dlg A) conditionne le pronostic du purpura rhumatode. [266] :D Lge, le purpura vasculaire, la symptomatologie abdominale voquent avant tout le diagnostic de purpura

personne atteinte (rapports sexuels) ou encore par contacts troits et prolongs (cas du personnel soignant) ou exceptionnellement par du linge contamin (draps). [275] :E Evident. [276] :ABCDE Les teignes tondantes sches microsporiques et trichophytiques atteignent les enfants de 4 12 ans. Les [269] teignes microsporiques donnent :BC des plaques peu nombreuses Lvolution de la dermatose en fonction des priodes de travail et de grande taille (47 cm) recouvertes de squames de vacances est un trs bon gristres avec cheveux casss argument. Les tests picutans courts; (par opposition aux fait avec les allergnes teignes trichophytiques qui manipuls lors du travail sont donnent de nombreuses petites videmment dcisifs. plaques avec cheveux ras [270] englus dans des squames). La :C Les chromates contenus dans le lsion cutan du pre est un herps circin. Les lsions ciment, le cuir font partie des gurissent sous traitement ou allergnes les plus courant. spontanment la pubert [271] sans alopcie squellaire, ce :A Le mdecin traitant peut trs bien qui nest pas le cas des teignes faviques et suppures. dclarer la maladie. Il peut tre [277] impossible de tester tous les :C allergnes manipuls lors du travail une forte suspicion conduit Le psoriasis du cuir chevelu nest jamais responsable dclarer la maladie. dalopcie. [272] :A Labsence de lsions au niveau [278] de certaines zones prurigineuses : B C E Les teignes microsporiques (thorax, dos), le type de lsions donnent en lumire de wood des mains et des bras peuvent une fluorescence verte intense faire voquer la gale et non un eczma de contact des produits comme les teignes faviques ; les teignes trichophytiques et manipuls. les teignes suppures ne [273] donnent pas de fluorescence. :D Les sarcoptes se localisent dans Lexamen direct peut permettre un diagnostic rapide ; les la couche corne. Il est cultures demandent environ 3 prfrable de gratter la peau au semaines. niveau des sillons et vsicules. [279] [274] :BD :E Le traitement des teignes La gale se contracte soit par associe un traitement gnral contacts intimes avec une rhumatode. [267] :E La corticothrapie est indique dans certaines complications (rnales aprs PBR, testiculaires...) Il faut proposer un repos au lit. [268] :B Le type de profession, lge et la localisation des lsions voque une origine professionnelle. 35

par Grisofulvine ou Ktokonazole (Nizoral) et un traitement local par un imidazol. Le traitement doit tre poursuivi 6 8 semaines. [280] :ABCE Lviction solaire se poursuit thoriquement jusqu ngativation de lexamen direct et de rexamen en lumire de wood. [281] :B Le tableau clinique est typique dimptigo: lsions bulleuses phmres remplaces par des crotes jauntres de topographie pri-buccale et pri-narinaire. [282] :BD Laffection est assez souvent mixte streptococcique et staphylococcique. [283] :BDE On associe un traitement par voie gnrale (rythromycine ou pnicilline V) et un traitement antiseptique local. [284] :D Il faut vrifier 3 semaines 1 mois plus tard, labsence datteinte rnale. [285] :C Le contexte (imptigo), le caractre trs superficiel des dcollements voque un syndrome de Lyell staphylococcique. [286] :E Ce tableau nest pas celui dun imptigo qui donne des bulles phmres vite remplaces par des crotes jauntres, de topographie pri-buccale et pri-narinaire et qui touche lenfant. Les bulles de porphyrie touchent les zones photoexposes et surtout les dos des mains et avant- bras. La

topographie et lvolution ne vont absolument pas avec le diagnostic de zona. Le dbut de la maladie par des rosions buccales, suivi de bulles cutanes chez un patient de 40 ans voque un pemphigus ; certains dentre eux sont induits par des prises mdicamenteuses. [287] :AC Les bulles de pemphigus surviennent en peau saine, ne sont pas prurigineuses; lruption est monomorphe. Ceci par opposition la pemphigode bulleuse o les bulles sigent sur des placards rythmateux ou urticariens et prurigineux. [288] :D Certains mdicaments peuvent induire un pemphigus : D pnicillamine, pnicillines, lopril, thiopronine, pyritinol, rifampicine, phnylbutazone, piroxicam... Des associations de pemphigues et de noplasie ont t rapportes, elles sont trs rares et possiblement fortuites. [289] :D Le clivage est intrapidermique avec cellules acantholytiques (cellules pidermiques dtaches, libres dans la cavit de la bulle). Un examen cytologique du produit de grattage du fond dune rosion montre les cellules acantholytiques. [290] :BD La topographie des lsions prurigineuses, leur non contagiosit depuis 1 an excluent une gale. Les diagnostics de dermatite atopique et dimptigo sont vidents. [291] :AD Les streptococcies cutanes ne se compliquent jamais de RAA. [292] 36

:AB Laffection est streptococcique et I ou staphylococcique. [293] :ABCD Le traitement associe une antibiothrapie gnrale active sur le streptocoque surtout, le staphylocoque et une antiseptie locale. Le traitement de choix est lrythromycine. [294] :ABC Il existe un terrain atopique familial en faveur du diagnostic; la topographie des lsions aux plis est caractristique de mme que la fissure rtroauriculaire frquente chez les atopiques. [295] :E Le diagnostic de dermatite atopique se fait sur linterrogatoire et lexamen clinique. [296] :D Le diagnostic de psoriasis est vident: il sagit dune dermatose rythmatosquameuse voluant par pousses, rythme par les pisodes de stress ; les localisations au niveau lombaire et au niveau du cuir chevelu sont habituelles. [297] :E - Latteinte des plis (inguinaux, inter-fessiers, rgion gnitale, ombilic, plis sous-mammaires) peut tre la seule manifestation, rendant le diagnostic difficile. - 20 % des psoriasiques souffrent dune atteinte articulaire (priphrique avec mono, oligo ou polyarthrites ou centrale, avec spondylarthrite de tableau voisin de la SPA). [298] :E Le diagnostic de ce psoriasis

est ais sur lhistoire, lexamen clinique. [299] :B - Latteinte diffuse du tgument (plaques multiples) est une bonne indication la puvathrapie. - E nest pas dans cette forme un traitement de 1re intention. [300] :A - Le diagnostic de syphilis est trs probable : terrain, caractres de la lsion (fond propre, indolore, indure, adnopathies non inflammatoires, non douloureuses) la diffrencient du chancre mou. - D ne donne pas ce type de lsion. - C donne des rosions rondes groupes en bouquets, douloureuses. - Les aphtes sont trs douloureux. [301] :B Ces examens peuvent tre ngatifs surtout si le patient a appliqu des antiseptiques. [302] :C Une squelle srologique se manifeste par une positivit des ractions trponmiques (TPHA, FTA), les ractions cardiolipidiques tant ngatives (VDRL). Le TPHA se positive dans une syphilis rcente vers le 8-10me jour, le VDRL vers le 15me jour, le FTA vers le 510me jour. [303] :E Lulcration du chancre mou est douloureuse de mme que les adnopathies qui voluent souvent vers la fistulisation. [304] :CD A et B dfinissent un terrain risque pour la survenue dune

[310] :C Il faut en plus quilibrer le diabte. Le traitement per os vise striliser le foyer digestif ventuel. [311] :BD Le diagnostic dimptigo est vident sur lexistence de crotes jauntres de topographie pribuccale et pri-narinaire, avec auto-inoculation distance (lsions des mains et des doigts). Les adnopathies sont en rapport. Leczma atopique est diagnostiqu sur le terrain atopique et les plaques lichnifies des plis. [312] :AB Limptigo est streptococcique et/ou staphylococcique. [313] :ABDE Le traitement associe une antibiothrapie par voie gnrale dirige contre le streptocoque et accessoirement le staphylocoque et une [307] antiseptie locale. Le traitement :ACE gnral vise avant tout Les intertrigos candidosiques se localisent prfrentiellement dans prvenir les complications poststreptococciques (GNA). les plis interfessiers, inguinaux, [314] sous-mammaires, axillaires et :ABDE interdigitaux. Ils forment des - D et E prouvent lexistence placards rouges, bords bien dun terrain atopique familial. limits, avec collerette desquamative et pustules un peu - Latteinte des plis est latteinte lective de leczma atopique distance ; le fond des plis peut chez lenfant aprs 2-3 ans. tre recouvert dun enduit - La fissure sous et derrire le blanchtre. lobule de loreille est un [308] marqueur mineur datopie. :ABCD [315] E - Est une dermatose bulleuse :E auto-immune atteignant Le diagnostic est clinique, prfrentiellement les faces orient par le contexte familial dextension des membres. datopie. Les IgE sont [309] frquemment augmentes. :ACDE La grisfuline nest active que sur [316] :C les dermatophytes. autre M.S.T. [305] :AB Le diabte favorise les infections; lobsit favorise la macration, surtout dans les plis. [306] :CDE - Candida Albicans est un saprophyte du tube digestif. - Un intertrigo dermatophytes a une bordure active, rythmateuse, vsiculeuse, contours plus ou moins polycycliques, et avec une tendance la gurison centrale (centre prenant une couleur bistre). Il se localise surtout au niveau des plis inguinaux et des espaces inter-orteils. - Le psoriasis invers (psoriasis des plis) atteint les plis inguinaux, interfessiers, la rgion gnitale, lombilic, les plis sous mammaires; lintertrigo est fait de plaques rythmateuses lisses peu squameuses bordure bien limite ; un intertrigo psoriasique peut se surinfecter (bactries, mycoses) et avoir alors un aspect modifi. 37

ou dun sillon. Il ny a pas de srologie (parasitisme pidermique !). [323] :CE La gale norvgienne, trs croteuse, trs contagieuse (multitude de sarcoptes), souvent peu prurigineuse touche limmunodprim, le sujet g. [317] [324] :A :BE Il sagit digA et de C3. Une antibiothrapie et des soins [318] antiseptiques locaux sont :D Une entropathie au gluten est indispensables vu la surinfection. constamment associe. Mme D est aberrant! Lascabiol est irritant et ne doit pas tre en labsence de stigmates rappliqu inutilement; les gales cliniques et biologiques de norvgiennes ncessitent des malabsorption, la biopsie intestinale montre une atrophie applications rptes, et des kratolytiques. villositaire de degr variable. [325] [319] :ABCDE :AB Les sulfones (disulone) sont le Surtout dans les gales traitement de choix ; le rsultat anciennes, eczmatises, le prurit peut en effet persister rapide peut tre immdiat. plusieurs jours aprs le [320] traitement (ou diminuer puis :AB rcidiver), ce qui ne doit pas Si les contacts cutans troits conduire des rapplications et prolongs avec une itratives dascabiol. Lascabiol, personne contamine irritant, peut aggraver certaines reprsentent le mode de contamination habituel (rapports lsions prsentes (eczma en phase rythmato-vsiculeuse). sexuels), la gale peut se Les nodules scabieux peuvent contracter par de la literie souille (environ 5 % des cas). tre longs disparatre (ils reprsentent une raction [321] inflammatoire cutane aux :ABC antignes parasitaires et ne Un mpetigo chez ladulte doit contiennent pas de sarcoptes). A toujours faire rechercher une distance, certains peuvent dermatose prurigineuse sousjacente et en particulier la ncessiter une corticothrapie locale. gale. Les placards rythmateux et vsiculeux voquent une [326] :AB eczmatisation. Sarcoptes Scabiei est lagent de Le sarcopte ninduit pas dimmunodpression, par contre la gale, parasite strictement humain. Les vtements, la literie celle-ci favorise le dveloppement des sarcoptes : seront enferms 48 heures dans possibilit de gale norvgienne. un sac avec de la poudre Aphtiria ou lavs 600. [322] :CE [327] On ralise le grattage au mieux : A D au niveau dune levure perle Les piments, lalcool sont Le tableau clinique (placards urticariens, bulles groupes en bouquets, ge jeune), lhistologie (bulle sous pidermique) et lIF (dpts granuleux au sommet des papilles dermiques) font porter ce diagnostic. 38

galement des facteurs irritants. [328] :BDE Une ulcration est galement vocatrice de transformation. [329] :B Le lichen plan buccal a une prdilection pour la langue et la partie postro-infrieure des joues. [330] :CD La destruction de la lsion est imprative (cryothrapie, voire chirurgie selon les cas). A est trop agressif pour ce type de lsion. Une surveillance rgulire est indispensable (possibilit de rcidives, autres lsions). Il faut supprimer les facteurs de risque (traumatisme, tabac...). [331] :CD La leucokratose est employe pour une leucoplasie hyperkratosique ; leurs tiologies sont diverses (tabagisme, irritation) et leur transformation possible nest pas inluctable. Le lichen buccal (surtout ancien, rosif, atrophique) peut se transformer en lsion maligne. [332] :BE Le mlanome malin existe galement sur les muqueuses buccale, ORL, gnitale. [333] :B Les naevi jonctionnels (thques naeviques pidermiques faisant saillie dans le derme superficiel) peuvent voluer vers un mlanome (ventualit rare), mais ne peuvent tre considrs comme lsions prcancreuses. B est en fait dj un mlanome intra-pidermique et devrait tre appel mlanome. [334]

:AD B est lindice de Breslow. La classification de Clark tient compte de lenvahissement en profondeur. Un niveau Il signifie que la membrane basale a t franchie et que le derme papillaire est envahi de faon discontinue. [335] :D Lindice de Breslow est constitu par lpaisseur de la tumeur; en dessous de 0,75 mm, les mtastases sont trs rares. B et E sont des facteurs de mauvais pronostic. [336] :A Aucun autre examen cit ne peut faire porter le diagnostic de psoriasis. Ceci dit, lhistoire de la maladie et lexamen clinique trs vocateurs ne rendent pas indispensables la biopsie pour porter le diagnostic. [337] :BDE B D E sont des localisations classiques du psoriasis. [338] :B Les UVA amliorent les lsions (principe du traitement par la puvathrapie). Il existe une prdisposition familiale pour le psoriasis. Lvolution chronique est peu prvisible, rythme souvent par les pisodes de stress qui dclenchent des pousses. [339] :CE Il nest pas question dutiliser des agents antimitotiques chez ce patient jeune nayant pas un psoriasis svre rsistant aux traitements classiques. A, B, D sont des traitements possibles; la dcision dpendra de lextension des lsions, et des possibilits du patient (disponibilit pour la Puva,

niveau de comprhension pour le dioxyanthranol qui est irritant si mal utilis). B et D peuvent tre associs (par exemple corticothrapie locale et kratolytiques si lsions trs squameuses, puis relai par Puva).

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Endocrinologie
[1] :D Il peut galement entraner: asthnie, cphales, impuissance, alopcie, tension des seins et raction cutane allergique. [2] :C A - Leucmie : aucun rapport B - Wilms : nphroblastome, cancer du rein de lenfant, non scrtant C - Neuroblastome : sympathome, scrtant en majorit de la noradrnaline dont les catabolites urinaires sont HVA et VMA D E - Sphingolipidoses [3] :D A - Na jamais t prouv pour la dose dli 31 radioactif utilise dans le traitement de lhyperthyrodie B - Ou thyrodite radique, surtout 10 15 jours aprs ladministration dIRA, prvenir parles antithyrodiens de synthse. D - Incidence maximale pendant les deux premires journes aprs le traitement, puis incidence annuelle denviron 3 % ensuite, en moyenne 30 % 5 ans. E - Rarement patente. [4] :D A - Risque dinsuffisance rnale aigu chez le non diabtique galement en rapport avec rhyperviscosit urinaire. B C - Classiques. E - Le traitement par biguanides en est la cause principale. [5] :ABD A - Logique. B - La rcidive est frquente avec le traitement mdical. C - Les complications sont trop frquentes pour la poser systmatiquement en premire intention chez le sujet jeune. D - Logique. E - Discutable, la non adhrence un traitement long est galement prendre en compte pour poser lindication opratoire. [6] :ABC D - Lautonomie thyrodienne est dfinie par un fonctionnement thyrodien normal ou augment en labsence de TSH ou de tout autre stimulant circulant. Elle est caractristique du gotre multinodulaire toxique ou de ladnome toxique, mais pas de la maladie de Basedow. La rponse devrait donc tre (A, B, C, D, E). [7] :ABCDE En fait, toutes les propositions peuvent se voir. A B - Sont trs classiques. Daprs une tude en 1983 lHtel Dieu de Paris: symptme le plus frquemment rencontr C -49 %. D - 0,6 %. E -29 %. [8] :A 4 - Associe une hypothyrodie. [9] :A A - Avec gotre chez la femme de plus de 40 ans, par inhibition de la libration hormonale par la thyrode (inhibition de laction de lAMPc). B - Hyperthyrodie. C D E - Pas dincidence sur le mtabolisme thyrodien. [10] :C A - Essentiellement le carcinome anaplasique petites cellules. B - Les signes de catabolisme prdominent dont ramyotrophie. 1 c - Au contraire, elle est leve, trs suprieure au taux retrouv dans une maladie de Cushing. D - Lalcalose hypokalimique est marque. E - Signe dautonomie de la tumeur. [11] :B A - En pratique, on prfre mlanger les insulines dun mme laboratoire. B - Gnralement, elle se conserve + 4 porte du rfrigrateur. C - Variations interindividuelles importantes. D - Agit en 30 minutes pendant 6 8 heures, avec un pic maximal deffet vers 2 3 heures. E - Cest pourquoi elle est utilise par voie sous-cutane, avec une rsorption lente. [12] :AC A - Risque de compression aigu loccasion dune hmorragie intra-glandulaire par exemple. C - Difficult de dtecter un nodule froid, qui pourrait tre malin, sur une scintigraphie htrogne. B D E - Ne ncessitent pas une exrse prventive. [13] :E SIADH - Hyponatrmie et hypoosmoralit par rabsorption inapproprie deau libre par le tube collecteur, avec scrtion daldostrone normale. [14] :ABC A - MIT, DIT, T3 et T4. B - LT3 (25 pg par comprim). C - LT3 et LT4 (20 de LT3 et 100 pg de LT4 par comprim). D - LT4 (5 par goutte). E - LT4 (50 ou 100 pg par

la consquence du diabte mais il est vrai que lhyperinsulinmie empche lamaigrissement (traitement par sulfamides ou insuline). B - Lobsit entrane une insulino rsistance, ncessitant une scrtion accrue dinsuline et dmasquant donc les patients incapables daugmenter leur insulinmie. C - Voir rponse B. D E - Les sulfamides hypoglycmiants ne sont [16] introduits quaprs chec ou :BC A - Au contraire, intolrance aux contre-indication hydrates de carbone frquente du rgime seul puis associs aux biguanides. B - En rapport avec une [21] hypovolmie, trs frquente, :BE elle-mme due rhypertonie C - Ce sont les biguanides qui artrielle sont contre-indiqus en cas sympathique C - Consquence de B, peut se dinsuffisance rnale en raison dun risque dacidose lactique voir loccasion dune intervention chirurgicale ou dun lors dune anoxie tissulaire. D - Cest le cas des sulfamides traumatisme hypoglycmiants, et non des D - Aucun rapport. biguanides. Les biguanides E - Cette proposition devrait diminuent labsorption digestive tre retenue, puisquelle est du glucose, la noglucognse associe 5% des hpatique, et, augmente phocromocytomes. lutilisation priphrique du [17] glucose. :B C - L encore, cause du risque A - Survenant essentiellement aprs lge de 40 ans, 25% des dacidose lactique. cancers thyrodiens de ladulte. [22] :ABCE B - Constitue la moiti des D - Au contraire, la peau est fine carcinomes de la thyrode et survient dans la moiti des cas et fragile, les vaisseaux sont bien visibles, on note galement une avant cicatrisation difficile. lge de 40 ans. C - Rare chez lenfant - forme [23] familiale. :E E - Exceptionnel chez lenfant. A - Elvation de la thyroxinmie [18] totale par augmentation de la :AE TBG. Sans commentaire. B - Fixation de ramiodarone dans [19] le tissu adipeux, do perturbation :CDE pendant plusieurs A - Hyperfixation homogne. semaines de la fixation B - Nodule hyperfixant. thyrodienne diode 131. C D E - Scintigraphie blanche. C - Surcharge iode due au [20] produit de contraste, diminution :AE A - Lobsit est la cause et non de la fixation de lIode 131. comprim). [15] :AD A D A - Hyperalbuminorachie classique, mme dans un diabte non compliqu. D - Signe de dmylinisation avec, au contraire, respect de laxone. E - Au contraire, diminution de la vitesse de conduction sensitive. 2

D - Baisse de la thyoroxinmie totale par diminution de la TBG. [24] :A A - Mcanisme auto-immun. B - Celles-ci ne sont que rarement symptomatiques. C - Cause la plus frquente jusque vers 1960, plus rare maintenant chez les franais de souches. D - Plutt un tableau dinsuffisance surrnale aigue chez lenfant ou de trouble des rgles chez la femme adulte. E - Lhmorragie surrnalienne doit tre bilatrale et si elle est symptomatique, elle entrane le plus souvent une insuffisance surrnalienne aigue. [25] :BD A - Survenue tout ge, mais rarement aprs 60 ans. B - Trs vocatrice chez un hypertendu non trait, en rapport avec rhypovolmie. C - Sans rapport. D - Signe trs classique lors de crises qui associent aussi HTA, cphales, palpitations. E - Faux vertiges en rapport avec lhypotension orthostatique. [26] :ACD A - En rapport avec lhypercatabolisme azot. D - Lies lostoporose. [27] :AD A - Lexrse de ladnome est choisie de premire intention, sauf en cas de contre-indication opratoire, aprs une restauration de leuthyrodie par antithyrodiens de synthse. D - Il faut se mfier dune hypothyrodie secondaire surtout si le parenchyme thyrodien extranodulaire nest pas totalement teint.

B C E - Non, car le nodule est autonome. [28] :A 4 - Les bta-bloquants ne modifient pas la cartographie thyrodienne de la maladie de Basedow, qui montre une hyperfixation bilatrale et symtrique. [29] :A 2- En rapport avec lacidose, moins que le pH ne soit trs bas, responsable alors dune dpression respiratoire. 3 - Signe fondamental de lacidoctose, la phase de coma est prcde, plus ou moins longtemps auparavant, dun syndrome polyuro-polydipsique. 4 - Absent, au contraire du coma hypoglycmique o on le retrouve souvent. [30] :D D - Cette prdominance matinale est vocatrice de psychasthnie. [31] :A A - Risque dagranulocytose brutale, surveiller par une NFS hebdomadaire pendant 6 semaines puis tous les 15 jours pendant 2 mois, ou en cas de fivre, angine ou infection. Sa frquence est de 0,7%. [32] :B B - La prolactinmie est multiplie par 4 6 lors dun test la TRH chez un sujet normal. [33] :AE A - Par augmentation de la rabsorption tubulaire du phosphore. C - Hypercalciurie par augmentation de labsorption intestinale au calcium. E - Anomalie de la tolrance du glucose dans 50% des cas, et

diabte patent dans 10%. [34] :BC Il faut utiliser des diurtiques antialdostrone. A E - Thiazidiques. D - Diurtique de lanse. [35] :ABE E - Diminution de la tolrance au glucose dans 50% des cas. [36] :BCD A et B - Par dfinition, lhypercortisolisme, quel quen soit lorigine, saccompagne dune perte.du rythme nycthmral. C - Il est mme explosif. D - Il sagit du test de freinageminute, dont la seule indication est de distinguer un syndrome de cushing dun hypercortisolisme dentranement. E - Les tiologies des syndromes de Cushing se prsentent comme suit: - maladie de Cushing 69 % - cortico surrnalomes malins 14 % - paranoplasiques 5 %. [37] :ACE B - Evocatrice dhyperaldostronisme primaire. C - En rapport avec lhypovolmie; trs vocatrice de phochromocytome chez un hypertendu non trait. D - Evocateur dHTA rnovasculaire. E - La neurofibromatose de Recklinghausen touche 5% des sujets porteurs de phochromocytome. [38] :A 1- On peut observer une hyperthyrodie transitoire au dbut de la maladie, la prsence danticorps anti-thyrodiens confirme le diagnostic. 2 - La scintigraphie est soit 3

normale, soit htrogne avec des zones dhypofixation. 3 - Profil de Ihypothyrodie, usuel dans cette forme de thyrodite. 4 - Le gotre nest pas soufflant ici, il est vasculaire dans la maladie de Basedow. [39] :B 1 - Frquente; latteinte parasympathique prcde latteinte sympathique. 2 - Signe de neuropathie priphrique. 3 - D un relchement du sphincter vsical interne durant ljaculation. 4 - Sans rapport. [40] :B A - Non, cest le cas des hypoglycmies fonctionnelles. B - Traduit une insulinmie inadapte la glycmie, studie au mieux lors dune hypoglycmie. C - Au contraire, il est lev paralllement la scrtion dinsuline. Il serait abaiss en cas dadministration exogne dinsuline. D E - Au contraire, tolbutamide et glucagon masquent des hypoglycmies dans ce contexte. Le glucagon agit comme stimulant de Iinsulino-scrtion et est parfois utilis comme test dclenchant une hypoglycmie quand lpreuve de jeune est reste ngative. [41] :B B - Utilis comme hypoprolactinmiant et comme anti-parkinsonien. [42] :ADE A - Avec aspect de Buffalo neck. B - Au contraire, la peau est fine, atrophique et fragile.

C - Non, amyotrophie des racines des membres. D - En rapport avec lhyperminralocorticisme, peut tre svre. E - Signe trs prcoce chez la femme. [43] :BC A - Agit au bout de 15 minutes pendant 6 heures. B - Agit en 30 minutes pendant 16 18heures. C - Agit en 60 minutes pendant 18 20 heures. D - Agit en 90 minutes pendant 24 30 heures. E - Agit en 120 minutes pendant 30 heures. [44] :BD A - Non, il survient progressivement, en quelques heures ou quelques jours. Par dfinition, lhyperosmolarit est le reflet dune dshydratation intra-cellulaire. Cependant la dshydratation atteint les deux secteurs, intra et extra vasculaires. C - Non, la kalimie est artificiellement majore par lacidose. En fait, la dpltion potassique est importante et est encore aggrave par linsulinothrapie qui fait rentrer le potassium dans les cellules D - La frquence respiratoire est proportionnelle la svrit de lacidose, sauf dans les cas extrme o lacidose est majeure, responsable dune dpression respiratoire mtabolique. [45] :C 1- Cest un signe dadnome hypophysaire et non pas dhyperscrtion de GH. 3 - Sans rapport. [46] :B B - Ou noplasie endocrinienne multiple de type Il, il associe: - phochromocytome

- cancer mdullaire de la thyrode E - Peut galement sobserver. [52] - hyperparathyrodie dans 50% :AC des cas. On utilise lhydrocortisone per os, la dose de 30 40 mg par [47] jour chez ladulte. On peut :D galement recourir lactate Lassociation dun nodule de cortisone en intrathyrodien froid en scintigraphie et dune diarrhe inexplique doit musculaire, ou lhmisuccinate faire voquer le cancer dhydrocortisone en intramdullaire de la thyrode et faire veineuse, en cas durgence on doser la thyrocalcitonine et rantigne carcino-embryonnaire. adjoint galement au traitement un minralo-corticode, en [48] pratique la 9 :D Le C peptide est un tmoin de la alphafluorohydrocortisone ou Fluorocortisone, un comprim scrtion rsiduelle dinsuline 50 microgrammes par jour, ou endogne chez le diabte la dsoxycortone en intrainsulino-dpendant et sa musculaire en cas durgence. prsence serait dun meilleur Le synacthne ne peut pas tre pronostic, au niveau de employ, puisque la maladie rquilibration du diabte et de ses complications dgnratives. est surrnalienne. [53] [49] :CD :E B E - Cest au contraire son Trois diagnostics sont traitement. envisageables ici - le syndrome de Turner, avec un C - Risque dhyperkalimie. D - Risque de dcompensation caryotype 45, XO dune insuffisance surrnale - le pseudo-hermaphrodisme fminin par bloc enzymatique en aigu par le biais dune dpltion 21 hydroxylase, avec virilisation sode. et un caryotype normal A - Sans rapport. - le retard pubertaire simple. [50] [54] :A :ABDE Une coarctation de laorte est associe dans 10 20% des cas. A - Elle est le plus souvent On peut galement retrouver les permanente (60 %), avec ou sans crises paroxystiques malformations suivantes - cubitus valgus, racourcissement surajoutes. du 4me mtacarpien, anomalies B - Intolrance aux hydrates de carbone par: rnales, anomalies des ongles - diminution de la libration - hypertension artrielle, dinsuline, mdie par les tlangiectasies intestinales rcepteurs alpha-adrnergiques responsables dhmorragies - augmentation de la production digestives. hpatique de glucose, mdie [51] par les rcepteurs :ABCE btaadrnergiques. A - Impose larrt immdiat du C - Au contraire, hypovolmie traitement. souvent responsable dune B - Exceptionnellement dcrite. hypotension orthostatique. C - Dans le cadre de ractions D - Divers types de troubles du allergiques, pouvant associer rythme peuvent sobserver par galement fivre ou myalgies. 4

un effet adrnergique. E - Cest le symptme le plus frquent, prsent dans 80% des cas. [55] :A 1 - Retard de fermeture de la fontanelle postrieure responsable dune tte augmente de volume compare au corps. 2 - Sa persistance doit alarmer. 3 - La peau est typiquement sche, ple et froide. 4 - La hernie ombilicale est vocatrice, par hypotonie musculaire, mais pas la hernie inguinale. [56] :A Sans commentaire. [57] :C 1 - Non, il faut commencer par vrifier sil y a toujours une ctonurie sur une urine frache (cest--dire une urine nouvellement fabrique, et non pas une urine rcemment mise !). En effet, il peut sagir dune ctose de jene, nimposant pas de supplment dinsuline ordinaire. 2 - Il faut rechercher une modification de lalimentation qui aurait pu entraner une hypoglycmie. En effet celle-ci entrane galement une ctonurie, en rapport avec un dficit en glucose intra-cellulaire (comme dans le cas dun carence en insuline). 3 - Absolument pas. 4 - Ce nouvel examen permet, outre la vrification de la prsence de la ctonurie, galement la mesure de la glycosurie pendant cet intervalle de temps dune 1/2 heure. [58] :A 1 - Il existe une atteinte musculaire clinique, biologique

:ABE Celles-ci se trouvent gnralement sur le bord postro-interne des lobes latraux du corps thyrode, audessus du point de pntration de lartre thyrodienne infrieure, au contact du cartilage cricode. [63] :AD La scrtion de prolactine est rgule: - principalement ngativement par la dopamine et ses agonistes - mais galement positivement par la TRH, le vasoactiveintestinal-peptide (VIP) sous contrle srotoninergique et par les endorphines - les oestrognes ont galement un rle de sensibilisation de lhypophyse, en multipliant le nombre de cellules prolactine. Enfin, le rflexe de succion est un puissant stimulant de la libration de prolactine chez la femme non gestante comme chez la femme enceinte. [64] : A.B.C.D A - Directement par [61] hyperscrtion de prolactine. :D B - Soit avec D - Cette dyspne, ample et hyperprolactinmie, par profonde, est vocatrice dconnection hypothalamodacidose, et corrle au degr hypophysaire et suppression de facidose. Il sagit dun mcanisme de linhibition dopaminergique de rgulation visant liminer du de la tumeur, ou par adnome mixte GH et prolactine. Soit C02. avec galactorrhe sans E - On parle de ctose de hypoprolactinmie, en rapport jene, en rapport avec une lipolyse, elle-mme secondaire avec leffet lactogne de la GH. C - Par lvation de la TRH. une D - Neuroleptique, action par carence en glucose intraeffet antidopaminergique. cellulaire. Il faut donc toujours E - Au contraire, la vrifier lexistence dune prolactinmie est basse, dans ctonurie sur le cadre dune insuffisance des urines fraches, avant anthypophysaire. dinjecter un supplment [65] dinsuline ordinaire. :ABCE [62] et histologique. 2- Par dficit en vitamine B12, mais le plus souvent, lanmie est normocytaire. 3 - Elvation galement des triglycrides, par dfaut de dgradation et diminution du HDL. 4 - Non, le bilan hpatique est normal. [59] :D D - Lautonomie du nodule le rend insensible ladministration dhormone exogne. E - Ce test, test de Querido, permet de vrifier lexistence de parenchyme thyrodien autour du nodule et sa normalit, n carte lhypothse dune hyperthyrodie sur lobe unique. [60] :D A - La TSH ne slve pas puisque latteinte est hypophysaire. B C - Lhyperthyrodie empche toute rponse de la TSH la TRH exogne. D - Oui, la rponse est ample et prolonge, avec une TSH de base dj leve, par dfaut de rtro-contrle ngatif. 5

A - Dans 10 20% des cas. B - Il sagit dune transformation noplasique des cellules C de la thyrode, scrtrices de thyrocalcitonine. La consquence directe de cette hyperscrtion de calcitonine est la prsence dune diarrhe dans 30% des cas. C - Il sagit du syndrome de Sipple (ou noplasies endocriniennes multiples de type Il) associant cancer mdullaire de la thyrode, phochromocytome et parfois hyperparathyrodite primaire. D - Non, la prcocit du diagnostic est essentielle au pronostic, do la ncessit dun dpistage dans la famille par mesure de la calcitonine plasmatique basale et sous pentagastrine. E - ACE, calcitonine et L-dopadcarboxylase sont scrts par les cellules C normales et noplasiques. Ils constituent des marqueurs biologiques [66] :D D - Le but est de freiner la scrtion de TSH afin dviter toute stimulation tumorale par celle ci. Lhormonothrapie est donc imprative. E - La T4 est initialement remplace par la T3, de demivie plus courte, qui est ellemme, arrte douze jours avant la scintigraphie. Lhormonothrapie doit tre interrompue pour cet examen. [67] :C Il sagit dune neuropathie priphrique, sans participation pyramidale. C.A.D. = polynvrite ou multinvrite. A cette

neuropathie priphrique peut sassocier une neuropathie vgtative. [68] :E Elle est habituellement bilatrale mais frquemment asymtrique. Elle est rductible au stade dexophtalmie simple, mais ne lest plus au stade dexophtalmie oedmateuse. Elle est indolore mais saccompagne dune sensation de corps tranger intraoculaire avec larmoiement. [69] :D A - Classiquement, la maladie de Basedow saccompagne dune hyperthyrodie, mais celle-ci nest pas systmatique. B - Le test au TRH est bloqu dans une hyperthyrodie, par un rtro-contrle ngatif par les hormones thyrodiennes au niveau hypophysaire. C - Les anticorps thyrostimulants, autrefois appels Long Acting Thyroid Stimulator (LATS), sont des anticorps anti-rcepteurs de la TSH. Ils ont plusieurs dnominations, qui sont fonction de leur mthode de dtection, et sont prsents dans 75 95% des cas, selon le type. Lintrt de leur dosage dans la pratique clinique est trs controvers = il serait diagnostique et pronostique. D - Non, la fixation au traceur est augmente et homogne, non influence par ladministration de thyroxine. E - Lhypercalcmie peut se voir dans lhyperthyrodie quelle que soit sa cause par hyperrsorption osseuse, effet direct des hormones thyrodiennes. [70] :C A - Evolution extrmement rapide, dcs en moins dun an dans 90 % des cas. La survie 10 ans pour les autres cancers cits est: 6

B - De 44 86% suivant la diffrenciation. C - De 90%. D - De 80 %. [71] :C A - Lheure du prlvement nest pas prcise : 5 microg/100 ml 20 h est normal. De plus, une cortisolmie isole ne permet pas de dterminer le niveau de latteinte, surrnalienne ou hypophysaire. B - Le tableau nest pas spcifique de la maladie dAddison. Le diagnostic ne peut tre affirm quavec des dosages hormonaux. C - La stimulation par le synacthne est indispensable pour affirmer le niveau surrnalien du dficit. D - Le test la mtopyrone ne permet pas de dire si latteinte est surrnalienne ou hypophysaire. E - Non, IACTH plasmatique est leve dans la maladie dAddison. Dans ce cas, le traitement est uniquement symptomatique. [72] :ACD B - Inhibe la synthse des catcholamines, en bloquant lhydroxylation de la tyrosine en Dopa, la dose de 1 4g par jour E - A ne donner quaprs administration dalpha-bloquant car il y a un risque de crise hypertensive, cela, par bloquage de la vasodilatation mdie par les rcepteurs bta Les btabloquants sont utiles contre les troubles du rythme et la tachycardie. [73] :CDE

A - Ils peuvent, plus rarement, tre postrieurs ou rtroviscraux. B - Non, car les rcurrents passent au niveau de lextrmit infrieure du lobe latral du corps thyrode, or le gotre cervical tant plus frquent, il saccompagne plus souvent dune paralysie rcurrentielle que le gotre endothoracique qui est rare. C - La compression peut tre : trachale, veineuse, nerveuse ou oesophagienne. D - Le volume du gotre et le risque compressif aigu font prfrer le traitement chirurgical au traitement mdical long et dont le succs est incertain. [74] :CE Il freinent la biosynthse des hormones thyrodiennes: C - En bloquant lorganification de liode. E - Et en inhibant le couplage des iodothyrosines. De plus, le propylthiouracile inhibe la conversion priphrique de T4 et T3. En revanche, ils nont pas daction sur leffet des hormones thyrodiennes ni sur la TSH. [75] :BD A et C - Le diabte insipide est dorigine hypophysaire par carence en ADH, son administration exogne est donc efficace. B - Le lithium entrane un diabte insipide nphrognique, dans lequel le tube collecteur rendu insensible laction de IADH, ladministration exogne de celle-ci est donc inefficace. D - Diabte insipide nphrognique, mme commentaire que B. E - Le trouble est primitivement un trouble de la soif, avec ADH

normale. Ladministration exogne dADH ne corrige donc pas le trouble, qui est surtout dorigine psychique [76] :BCD A - Il est responsable dune hypertriglycridmie mais pas dune hypercholestrolmie ; en revanche, les deux troubles sont souvent associs chez lobse, avec potentialisation du risque vasculaire. B - Une hypercholestrolmie peut se voir dans tous les syndromes de rtention biliaire si la fonction hpatocellulaire est conserve. La surcharge est constitue dune lipoprotine anormale, la lipoprotine X. C - Cette hypercholestrolmie par surcharge en lipoprotines normales, est due une exagration de la synthse hpatique de rApo B, sous la dpendance de lhypoprotidmie, et un catabolisme frein des lipoprotines VLDL et LDL. D - Les hormones thyrodiennes ont un rle sur la synthse, la mobilisation et la dgradation des lipides plasmatiques. E - Au contraire, il a t signal une diminution inconstante du cholestrol total. [77] :ABC Dans ces trois situations, le seuil rnal du glucose est abaiss A - Cest mme la dfinition que celle du diabte rnal. B - Il est donc fondamental, pour un diabtique insuffisant rnal, de surveiller sa glycmie au bout du doigt, et non pas sa glycosurie. C - En rapport avec lhyperfiltration glomrulaire. D - Sans rapport. [78] :CDE A - Non, cest la TBG (thyrod Binding Globulin) qui est 7

implique, la thyroglobuline est un constituant de la collode, et fixe toute la T4, la T3 et presque tout le MIT et DIT intrathyrodiens. B - Au contraire, sa libration de la thyrode est freine par la T4 et stimule par la TSH. C - Cest une glycoprotine iode de poids molculaire denviron 660 000, constitue de quatres chaines peptidiques. D - Cest un constituant normalement intrathyrodien, qui apparait dans le plasma lors de divers dsordres thyrodiens, dont le cancer. Elle nest donc pas spcifique, mais cest un marqueur biologique du carcinome. E - En effet, cest une molcule exclusivement thyrodienne. [79] :E Au contraire, le rgime doit tre normalement sal. cest dans le cas dune corticothrapie vise anti-inflammatoire que le rgime doit tre dsod pour viter une rtention hydrosode. [80] :C A - Une T4 libre abaisse ne permet pas de dire si rhypothyrodie est centrale ou priphrique. B - Elle ne signe pas rhypothyrodiear lhormonmie totale diminue en cas de baisse de la TBG (syndrome nphrotique, cirrhose, andrognes, traitement corticode). De plus, elle ne prcise pas le niveau de latteinte, thyrodienneu ou hypophysaire. C - Une TSH leve signe lhypothyrodie priphrique ( lexception des rarissimes

adnomes hypophysaires TSH). D E - Sont vocateurs, mais naffirment pas le diagnostic. [81] :B Il sagit dune ncrose hypophysaire loccasion dun accouchement hmorragique. Elle se traduit par une insuffisance ant-hypophysaire partielle ou complte, avec absence de monte laiteuse dans le post-partum et amnorrhe sans bouffes de chaleur (puisque les gonadotrphines sont basses). Cependant, la symptomatologie peut tre retarde. [82] :CD C - La thyrodectomie totale est systmatique car la maladie est multicentraique dans 80 100 % des cas. D E - Lexamen extemporan des ganglions cervicaux est systmatique car ceux-ci sont prconcement envahis mais le curage jugulaire interne nest pas obligatoire. [83] :B La demi-vie de la T3 est de deux jours, alors que celle de la T4 est de 6-8 jours. Le dlai daction de la T3 est galement plus court, et ltat dquilibre est atteint en 10 jours pour la T3, et 5 semaines pour la T4 (5 fois la demi-vie). [84] :BCD A - Ce coma est plutt vocateur dune acidoctose ; le coma hypoglycmique est souvent agit. C - Lalcool favorise lhypoglycmie en bloquant la noglucognse hpatique. D - Lexercice physique favorise lhypoglycmie en augmentant la consommation priphrique de glucose.

Lhypoglycmie peut survenir pendant ou aprs leffort, au moment de la reconstitution des rserves musculaire en glycogne. Il faut donc diminuer la dose dinsuline avant leffort, et absorber des hydrates de carbone en quantit suffisante. E - Les diurtiques de lanse et les thiazidiques sont hyperglycmiants. [85] :E 1 - Ils favorisent la multiplication des cellules hypohysaires prolactine, et donc font otre un adnome. 2 - Par leur effet antidopaminergique. Dautres mdicaments peuvent tre incrimins rserpine, mthyldopa, cimtidine, opiacs. 3 - Elle saccompagne dune lvation de la TRH, qui stimule elle-mme la scrtion de la prolactine. 4 - Les adnomes GH saccompagnent galement dune hyperprolactinmie dans 30 40 % des cas - par dconnection pypothalamohypophysaire - car ladnome est mixte, GH et prolactine. [86] :B 1 - Rapportes au syndrome tumoral, souvent rebelles, 2 - Au contraire, prise de pids en rapport avec la croissance osseuse et linfiltration des tissus mous. 3 - Signe dvolution de la maladie 4 - Au contraire, intolrance aux hydrates de carbone, voire diabte patent. [87] :E 1 - La mtopyrone inhibe la 11 bta hydroxylase qui transforme le compos S en cortisol et la costisolmie chute. 8

2 - Cette chute de la cortisolmie constitue une leve du rtro-contrle inhibiteur sur lhypophyse, et IACTH plasmatique augmente. 3 4 - Laugmentation de IACTH plasmatique stimule la synthse de strodes par la surrnale en fait la synthse de compos S puisque celui-ci ne peut tre transform en cortisol. La positivit de ce test est donc marque par une lvation du compos S plasmatique, et son mtabolite urinaire, les 17 OH strodes (qui sont aussi les mtabolites du cortisol). Ce test tudie donc la persistance dun rtro-contrle surrnalo-hypophysaire. [88] :D La protrusion du globe oculaire et la parsie de la convergence sont des signes dophtalmopathie basedowienne. Les deux autres signes peuvent exister dans toutes les thyrotoxicoses, quelle que soit leur tiologie. [89] :C Le dosage de linsulinmie doit toujours tre compat celui de la glycmie. [90] :C Cest une des causes classiques dinsuffisance cardiaque dbit lev (bien que ce paramtre soit rarement tuid en pratique courante) ; cela tant d leffet chronotrope positif et inotrope positif des hormones thyrodiennes. [91] :C Le traitement par btabloquants et plus spcifiquement le propanolol (ou Avlocardyl), est presque systmatiquement associ au traitement par antithyrodiens de synthse. Les btabloquants sopposent

vite que le Nomcarzole, ce compos possdant un effet priphrique L iode minral (Lugol) aura lui aussi un effet rapide . Par contre, la chirurgie en urgence et riode radioactif sont contre-indiqus, pouvant aggraver la crise aigu thyrotoxique. [98] :CD Sans commentaire. [99] :ABCE Avec la classique triade associant: cphales, palpitations, sueurs et pleur. HTA paroxystique, douleurs thoraciques constrictives, angoisse, tremblements. [100] :A Lanaplasique tant quant lui, [94] celui de moins bon pronostic. :BCDE [101] En labsence denvahissement :D ganglionnaire et de mtastase, Sous traitement hormonal le traitement est chirurgical. freinateur, la TSH nest plus Liode radioactif nest pas indiqu dans ce type de cancer stimulable sous TRH. [102] non hormonodpendant. :A [95] Sans commentaire. :AB [103] LActrapid agit aprs 15 :D minutes pendant 6 8 heures. FSH et LH, normalement leves LEndopancrine 40, aprs 20 minutes pendant 6 8 heures. chez une femme mnopause (cas probable chez cette patient [96] de 55 60 ans), sont, dans le :BC Ce sont deux insulines daction- contexte dinsuffisance anthypophysaire, normales ou intermdiaire; la Rapitard abaisses. contenant en plus une composante ordinaire. La [104] Rapitard agit aprs 20 :D minutes, pendant 14 20 Cest plutt le cancer vsiculaire heures. La Monotard aprs environ une heure pendant 18 qui provoque des mtastases osseuses. 20 heures. Ce sont cependant Un cancer peut se rvler par un des donnes thoriques, et il nodule froid mais seulement 10 peut exister des variations 15% des nodules froids sont individuelles. cancreux. [97] [105] :BDE :C On utilisera de prfrence le La thyroglobuline constitue un propylthiouracile qui agit plus lhyperactivit sympathique rencontre au cours des hyperthyrodies. LAvlocardyl possde de plus une action priphrique dinhibition de la conversion de T4 et T3 au profit de la rT3. [92] :B Lhyperglycmie est possible au cours des phochromocytomes, mais elle sassocie une insulinmie normale ou basse (inhibition de la scrtion dinsuline par les catcholamines). NB: Lhypokalimie nest pas de rgle mais est possible. [93] :C Ce nest pas une ostomalacie mais une ostoporose. 9

marqueur biologique de choix dun cancer thyrodien diffrenci opr. La prsence de quantits dtectables de Tg implique lexistence dun tissu de nature thyrodienne en activit (non fiable 100%). [106] :BD La tuberculose tait auparavant la cause la plus frquente, actuellement, cest la rtraction corticale auto-immune. [107] :ACDE Sans commentaire. [108] :BC Le papillaire, bien que lymphophile, donne souvent des mtastases locorgionales ou pulmonaires. [109] :D Un nodule extinctif est gnralement bnin (mais dans 1% des cas, on aurait trouv un cancer). [110] :ADE Les calcifications corticosurrnaliennes sont un des signes les plus vocateurs de lorigine tuberculeuse dune insuffisance surrnale. [111] :AD Sans commentaire. [112] :C Tout nodule non fixant doit tre considr jusqu preuve du contraire, comme possiblement malin. [113] :E Il existe une diffrence de 0,2 gIl (1,1 mm/l) entre le plasma veineux et le sang total. (Le dosage sur plasma veineux tant suprieur). [114] :C

Au contraire, les sujets atteints de panhypopituitarisme ont tendance faire des hypoglycmies. [115] :E La ractivit de la scrtion daldostrone sapprcie lors de la mise en orthostatisme. [116] :E Les donnes histologiques nont pas de valeur formelle. [117] :CD Do rextrme prudence ncessaire lors dune intervention de lobectomie ou de thyrodectomie. [118] :ABC (Mauvaise question car la surveillance aprs plusieurs annes ne se fait pas au mme rythme!). La thyroglobuline doit rester indtectable. La frquence des scintigraphies dpend des quipes; souvent ron effectuera une scintigraphie aprs la chirurgie puis 6 mois et le rythme ultrieur sera guid par lvolution et les coles, le plus souvent une fois par an pendant deux ans, puis gnralement tous les cinq ans (sauf anomalie lors du dosage de thyroglobuline). [119] :ABCD Liode radioactif constitue le traitement des mtastases. [120] :ABCE Il faut savoir quune hypotension orthostatique peut rvler un phochromocytome et que rhypertension artrielle paroxystique, quoique classique et vocatrice, ne constitue quun des troubles tensionnels possible. [121] :AE En cas dinsuffisance rnale, le

seuil rnal du glucose est lev, faisant de la glycosurie un mauvais moyen de surveillance chez un diabtique insuffisant rnal. [122] :ACE Sans commentaire. [123] :AB Une rgle majeure: toujours corriger le dficit corticotrope avant le dficit thyrotrope (risque vital dans le cas contraire) [124] :E La dure totale du traitement doit tre suprieure 12 mois. Une dose leve sera prescrite pendant les premiers mois avec dcroissance progressive en fonction de lvolution clinique. [125] :B Jamais de K+ au dbut du traitement dune insuffisance surrnalienne aigu. Les antibiotiques peuvent tre utiles dans le cas dune ventuelle infection, responsable de la dcompensation. [126] :E Sans commentaire. [127] :C Lamiodarone est contre-indique chez les sujets porteurs de dysthyrodie (que ce soit une hyper ou hypothyrodie). [128] :CE Forme rare de certains goitres basedowiens. La chirurgie est prconise pour tre sre quil nexiste pas de cancer thyrodien sur Basedow. [129] :AE Mais la migration dans le mdiastin postrieur est trs rare; celle-ci se fait gnralement dans le mdiastin antrieur. La voie 10

dabord chirurgicale est double: cervicale et thoracique. [130] :BCE La thyrodite subaigu de De Quervain est une des causes classiques de scintigraphie blanche (de mme que lhyperthyrodie par surcharge iode, par prise dhormones thyrodiennes, lathyrose, lectopie thyrodienne). [131] :ABCDE Dans le cadre du NEM : type lia (syndrome de Sipple) associant hyperparathyrodie, cancer mdullaire de la thyrode, phochromocytome ; NEM type llb associant cancer mdullaire de la thyrode, nvromes muqueux, anomalies de squelette au phochromocytome (syndrome dysmorphique). Il existe une forme associe la maladie de Von-Lippel-Lindau. [132] :C La thyrocalcitonine constitue un marqueur de cancer mdullaire stroma amylode, dvelopp partir des cellules C scrtrices de calcitonine. [133] :AC Il est ncessaire deffectuer, entre autre, un bilan thyrodien avant la mise sous Lithium. [134] :E Les anticorps antithyrodiens (antithyroglobuline et antimicrosomes) doivent tre prsents un taux significatif. [135] :B Le pige serait dassocier dans ce cas un rgime hyposod un traitement par hydrocortisone. [136] :B

Ces deux pathologies saccompagnent dune hyperscrtion dACTH, lorigine de la mlanodermie. [137] :D Le cancer papillaire est trs lymphophile, au contraire du cancer mdullaire qui mtastase par voie sanguine. [138] :ABE Gotre ectopique correspondant au trajet embryologique de lbauche thyrodienne. [139] :ABCD Les dysfonctionnements sexuels chez lhomme sont : diminution de la libido, jaculation rtrograde, impuissance dont ltiopathognie est vasculaire (30 %), neurologique (30 %), psychologique (30 %). Chez la femme, il sagit essentiellement dune diminution de la libido. [140] :ACDE Lhyponatrmie est secondaire une squestration liquidienne qui entrane une hyperhydratation intracellulaire par hypoosmolarit sanguine. Lhypercapnie est secondaire lhypoventilation ; lhypoglycmie est rare, surtout prsente si lorigine de lhypothyrodie est hypophysaire. [141] :A Il sagit de lhyperlipidmie de type I selon la classification de Frederickson. Il sagit dune affection familiale autosomique sur mode rcessif. Le risque principal en est la pancratite aigu. [142] :ABD A - Le chylomicron est form de TG, phospholipides, cholestrol formant des particules.

E - Le test de dcantation seffectue sur du srum conserv 4 pendant 24 h minimum. Les CM remontent la surface en une couche crmeuse superficielle. [143] :B Une exophtalmie pulsatile est vocatrice de fistule artrioveineuse. [144] :C Il sagit dun cancer scrtant de nombreuses substances (calcitonine, prostaglandines, kinines) lorigine de diarrhe motrice rebelle, de troubles vasomoteurs type de flush, de variations tensionnelles brutales dhypocalcmie. [145] :E Lhypoglycmie saccompagne de signes neurologiques et de signes catcholaminergiques (notamment tachycardie). [146] :DE Sans commentaire. [147] :BC Sans commentaire. [148] :CDE Sans commentaire. [149] :D Lhypothyrodie mdicamenteuse secondaire une prise de produits contenant de liode (cordarone, produits de contraste...) sassocie une iodmie totale leve, des taux de T3 et T4 effondrs, une fixation nulle la scintigraphie. [150] :C Le tonus dopaminergique provoque la synthse et la libration de PIF. La dopamine a une action inhibitrice sur la scrtion de prolactine.; la 11

compression de la tige pituitaire entrane une dconnection hypothalamo-hypophysaire bloquant laction dopaminergique. [151] :D Au cours du coma hyperosmolaire, lhyperglycmie dpasse toujours 33 mmols/l. [152] :E Sans commentaire. [153] :BDE Chez lhomme, la symptomatologie est moins bruyante (troubles de la libido, impuissance rare, gyncomastie avec ou sans galactorrhe), le diagnostic est souvent fait au stade de microadnome. [154] QUESTION ANNULEE [155] :ABCD Sans commentaire. [156] :ADE Ces examens permettent dtablir rorigine surrnalienne ou hypophysaire [157] :CE Sans commentaire. [158] :E Labsence de surcharge liquidienne et doedme est un signe ngatif trs important dans le diagnostic dun syndrome de Conn. [159] :E Sans commentaire. [160] :C Sans commentaire. [161] :B Il sagit dune hypokalimie avec

alcalose mtabolique. [162] :D La surveillance de la NFS doit tre rgulire surtout en dbut de traitement. [163] :C LHTA avec hypokalimie et alcolose mtabolique doit faire voquer un hyperaldostronisme primaire. Le phochromocytome peut tre associ des phacomatoses, au cancer mdullaire de la thyrode (syndrome de Sipple). [164] :B Les oestrognes levant la scrtion antihypophysaire, par action antidopaminergique. [165] :BCD Sans commentaire. [166] :C Sans commentaire. [167] :C Ce sont les sulfamides qui augmentent la scrtion pancratique dinsuline. [168] :B Sans commentaire. [169] :C Lhyperthyrodie est lorigine dune gyncomastie par augmentation de la production hpatique doestrogne, par conversion accrue des strodes circulants. [170] :D Sans commentaire. [171] :ABCE Sans commentaire. [172] :BCE Il existe une hypodypsie et un apptit exagr pour le sel.

[173] :D Lexrse chirurgicale nest souvent pas ralisable du fait de lextension locale. La cobaltothrapie cervicomdiastinale nest intressante quen cas dextension locale limite, en labsence de mtastases distance. Les rsultats du traitement demeurent mauvais. [174] :C Sans commentaire. [175] :C Sans commentaire. [176] : A ou B La scrtion de cortisol est de lordre de 10 30 mg par jour. [177] :D Sans commentaire. [178] :C Les biguanides nont aucune action au niveau pancratique. [179] :AC Sans commentaire. [180] :ABDE Lexopthalmie oedmateuse maligne se caractrise par une saillie des globes oculaires, non rductible, associe des signes inflammatoires locaux majeurs (paupires, conjonctives) et des atteintes neuromusculaires (III, IV paires crniennes). Elle est plus frquente chez rhomme, spontane ou provoque par un traitement trop brutal de la thyrotoxicose. [181] :ABCD Sans commentaire. [182] :A Le taux de C-peptide sanguin est bas en cas de diabte, par carence insulinique. 12

[183] :D Sans commentaire. [184] :ABE Le test de restriction hydrique est la principale preuve diagnostic du diabte insipide: on constate une absence de scrtion ractionnelle dADH : la clairance de leau libre reste positive tout au long de lpreuve. Le risque en est la dshydratation globale majeure. [185] :AB Sans commentaire. [186] :BDE Sans commentaire. [187] :BCD Ces trois mdicaments peuvent entraner une surcharge en iode. [188] :ACDE Les premiers signes sont labsence de lactation, labsence de repousse des poils pubiens, rabsence de retour de couches (avec amnorrhe sans bouffe de chaleur ni sueur). [189] :B Les anticorps antimicrosomiaux sont quasiconstants, les anticorps antithyroglobuline peuvent tre ngatifs dans 10 20 % des cas histologiquement prouvs. La thyrodite de Hashimoto prdispose au lymphome malin thyrodien (risque relatif = 67) et ncessite une surveillance prolonge. [190] :C Le goitre de la thyrodite autoimmune apparat en gnral progressivement, sans douleur, sans signe de compression ; il est htrogne voire

multinodulaire dans 20 % des cas, de consistance ferme voire mme franchement dure. Lhypothyrodie de cette forme de thyrodite est invitable et progressive succdant une phase dhyperthyrodie fugace et transitoire puis une phase deuthyrodie plus ou moins prolonge. [191] :D Les antialdostrones sont les mdicaments les plus adapts pour traiter la scrtion excessive daldostrone par un adnome de la corticosurrnale (syndrome de Conn) en rgle ils sont donns avant rintervention chirurgicale, permettant de corriger rhypokalmie et de prvoir la russite du traitement chirurgical suivant la normalisation de la kalimie. [192] :E Lhyperuricmie peut tre due un excs de production dacide urique par augmentation de la purinosynthse de novo (C, goutte primitive), par augmentation du catabolisme des acides nucliques endognes (B), par augmentation du catabolisme des acides nucliques alimentaires lie la prise excessive daliments purinofores cest--dire particulirement riches en nucloprotines (A). Elle peut aussi tre due une dfaut dlimination rnale (D) mais il ny a pas de preuve que le dfaut dlimination intestinale soit un mcanisme de production de lhyperuricmie. [193] :ACDE Les hmatomes sous-duraux se voient surtout mais pas exclusivement chez lenfant. [194] :AD B C. Il existe une hyponatrmie

avec volumes extracellulaires augments. E. Il existe une acidose mtabolique avec trou anionique lev. D. La dshydratation peut tre hyponatrmique en particulier dans les circonstances o seules les pertes hydriques sont compenses. [195] :ACDE A D. Acidoses mtaboliques par perte de bicarbonates, avec hyperchlormie et trou anionique normal. C E. Acidoses avec trou anionique lev.

plus grande partie du cholestrol li au LDL). [199] QUESTION ANNULEE. [200] :ACD Lors de Ihypertriglycridmie de type IV alcoolo-dpendante, le cholestrol HDL et lapo Al ne sont pas diminus (de mme en cas destrognothrapie) au contraire des autres formes de types IV. Les marqueurs de lathrosclrose sont laugmentation du cholestrol LDL, la baisse du cholestrol HDL ; llvation de lapo B et la baisse de lapo Al semblent tre les marqueurs les plus fidles. Llvation primitive du cholestrol HDL est associ des taux de morbidit coronarienne faibles (syndrome de longvit). [201] :BD F.S.H. est constamment leve en raison de laltration de la spermatognse. La testostronmie est le plus souvent abaisse, parfois normale, correspondant aux cas de Klinefelter normoandres, la LH est donc le plus souvent leve, un degr moindre que la F.S.H.. [202] :E La clairance de leau libre est positive et le reste, lors de lpreuve de restriction hydrique, mais losmolalit urinaire slve aprs linjection en fin dpreuve de vasopressine ou de DDAVP.

[196] :BDE Sans commentaire [197] :BD Lalcool peut tre responsable dune majoration de la rponse insulinique induite par rabsorption de sucre (signes de glucopnie aprs vodka-orange) mais ninduit pas directement de scrtion insulinique. Lhypoglycmie postalcoolique proprement dite est plus rare sobservant surtout chez lenfant, chez le sujet dnutri en jene prolong. Lalcool bloque en effet la noglucognse hpatique et la glycognolyse est galement inefficace, les rserves glycogniques du foie tant puises ou trs faibles (enfant). [198] :B La carence en hormones thyrodiennes entrane une diminution de la synthse du cholestrol par baisse de lactivit de HMG C0A rductase mais une diminution encore plus importante de son catabolisme (les hormones thyrodiennes [203] stimulent lexpression des :A rcepteurs au LD2 en particulier Lors de rhyperparathyrodie au niveau du foie qui est secondaire linsuffisance responsable de lpuration de la 13

rnale, la phosphormie est normale ou haute par trouble de lexcrtion des phosphates. Dans le cadre des hypercalcmies des cancers on peut distinguer deux types : le premier o lhypercalcmie est lie la prsence de mtastases osseuses, la phosphormie est normale, rAMPc urinaire est bas; le second appel hypercalcmie humorale maligne o les mtastases osseuses sont absentes ou peu tendues, lhypercalcmie saccompagne dhypophosphormie, dun AMPc urinaire lev mais il existe une alcalose hypochlormique hypokalimique et non lacidose hyperchlormique de lhyperparathyrodie primaire, elle est lie au PTHrp : parathormone related peptide (ou parathormone like peptide). Le granulome sarcodien est capable dhydroxyler la vitamine D, lhypercalcmie de la sarcodose est lie cette hypervitaminose D et se rvle souvent loccasion dune exposition solaire. [204] :ABCDE Lhyperthyrodie fait partie des causes dhypertension artrielle surtout systolique. Au cours des hypoglycmies on peut voir des pousses tensionnelles lies llvation des catcholamines. Lhypertension du syndrome de Cushing est en partie attribue leffet minralocorticode propre li lexcs du cortisol et un effet favorisant la scrtion dangiotensinogne. [205] :CDE La natrmie est le plus souvent leve, elle peut parfois tre normale voire lgrement abaisse (mais ralisant alors une hyponatrmie mesure

avec osmolarit plasmatique augmente et donc dshydratation intra-cellulaire). Une acidose mtabolique modre avec trou anionique, expliqu par la rtention de phosphates sulfats due linsuffisance rnale, par la production accrue de lactates, se rencontre dans 50 % des cas ; la rserve alcaline nest pas effondre comme dans lacidoctose. Les taux dinsuline sont insuffisants pour contrler lhyperglycmie mais capable dempcher lipolyse et ctognse : ainsi les taux dacides gras libres sont infrieurs ceux constats lors de lacido-ctose. E. en liaison avec lhmoconcentration. [206] :BCD Il sagit dune polyurie hypotonique lie une carence vraie ou fonctionnelle en ADH ou une insensibilit du tubule distal IADH, comme on peut le voir, entre autres, dans lhypercalcmie et lhypokalimie. [207] :ABCDE A. Le diabte est li surtout une insulinorsistance et IHTA lhypervolmie circulante. C. Les catcholamines induisent IHTA et un diabte a) par augmentation du dbit glucos hpatique par stimulation de la glycognolyse hpatique (abta2), du glucose par les muscles (bta2) c) pas stimulation de la glycognolyse musculaire (bta2) et de la lipolyse (btal) d) par inhibition de la scrtion dinsuline et stimulation de la scrtion de glucagon. E. Le cortisol stimule la production hpatique de glucose et induit une insulinorsistance priphrique ; son action minralocorticode et favorisant la 14

scrtion dangiotensinogne pourrait expliquer IHTA. D. Le syndrome de Turner fait partie des nombreux syndromes gntiques causes de diabtes secondaires ; lhypertension artrielle est frquente avec ou sans coarctation. B. Lintolrance aux hydrates de carbone est plus frquente que le diabte vrai dont lincidence est de 2 ou 3 % lors de la thyrotoxicose. Lhyperthyrodie aggrave le diabte pr-existant, en raison de llvation de labsorption glucose et du raccourcissement de la demivie plasmatique de linsuline. Lhyperthyrodie entrane une HTA systolique. [208] :CD Se souvenir que les diurtiques entranent une hyperuricmie par hypo-uricurie. Luricmie est leve lors de la crise de goutte, rarement elle peut tre transitoirement normale lors de crises pluri-articulaires trs inflammatoires. Dans 50 % des cas la localisation initiale de laccs aigu typique est la mtatarsophalangienne du gros orteil. [209] :ABCE Sans commentaire. [210] :ACD Lhypercholestrolmie essentielle, type Il A et quelle que soit sa varit polygnique, familiale avec ses trois degrs, forme mineure xanthomatose tendineuse hypercholestrolmique familiale, forme homozygote de xanthomatose cutanotendineuse, possde la mme formule biologique: - srum clair aprs 12 heures

[219] :C Le coma hyperosmolaire possde un dbut insidieux progressif sur plusieurs jours et survient dans 95 % des cas chez des diabtiques non insulinodpendants. D. cf commentaire[205]. [220] :ABC La moindre arrive de sodium au niveau de la macula densa [215] entrane, probablement par la :E mdiation de prostaglandines, Le terme de tophus goutteux laugmentation de la scrtion dsigne un dpt durate de de rnine puis dangiotensine Il sodium volumineux qui peut se et daldostrone. faire dans le rein en particulier Une restriction sode svre rinterstitium au mme titre quau induit une inapptence. vrai sige dlection quest le Une telle restriction sode pavillon de roreille. Question mal pose, cependant il (environ 1,25 g de chlorure de sodium) nest pas prescrite faut savoir que ratteinte rnale dans lhypertension artrielle histologique est quasi constante habituellement o lon se rautopsie des goutteux. contente dune restriction [216] modre. :ABCE [221] Le dficit oculomoteur touche le :ABCDE plus souvent le droit infrieur, Le vrai type V est trs rare, entranant un dfaut dlvation beaucoup daspect souvent unilatral ou lectrophortiques de type V asymtrique. (hyperchylomicronmie et Une mydriase est possible en hyperprbta-lipoprotinmie) particulier dans lexophtalmie sont en fait des types IV maligne avec compression du engorgs o nerf optique. Ihyperchylomicronmie est lie [217] un dfaut transitoire du :ABCDE catabolisme des chylomicrons Il existe des signes lis la en comptition avec le taux trs contre-rgulation (ACDE) qui lev de VLDL. peuvent prendre raspect de Le vrai type V possde une bouffes vasomotrices souvent alternes avec une pleur et des double dpendance aux graisses alimentaires et aux signes directs sucres. Aprs dcantation il neuropsychiques(B). existe 2 phases : un anneau [218] crmeux li aux chylomicrons, :ABC un aspect lactescent li au QUESTION ANNULEE. La tuberculose surrnale nest VLDL. [214] pas lapanage des calcifications Les triglycrides (VLDL) sont :C surrnaliennes bilatrales. trs augments et entranent du Il ny a pas durgence une Latteinte mdullosurrnale se fait de leur contenu en ventuelle insulinothrapie car il manifeste par labsence de ny a pas de ctonurie. rponse hyperadrnalurique lors cholestrol une petite augmentation du cholestrol La premire mesure de lpreuve au 2. (en pratique quand le rapport thrapeutique est dsoxyglucose. de jene - augmentation du cholestrol total du cholestrol LDL et de lapo B - triglycrides normaux - cholestrol HDL et sa principale apo protine Al normaux ou diminus - augmentation des bta-lipo protines (LDL) en lectrophorse. [211] :B Le signe le plus prcoce de glomrulopathie diabtique est lapparition dune microalbuminurie couple une augmentation de la filtration glomrulaire et du volume rnal. La microalbuminurie est dtecte par une mthode radio-immunologique ; elle nest pas dtecte par les bandelettes urinaires dont le seuil est de 300 mg protines par litre. [212] :C La thyroglobuline est le marqueur des pithliomas diffrencis thyrodiens aprs le traitement, indtectable aprs destruction totale du tissu thyrodien. En labsence de reliquat thyrodien le dosage de thyroglobuline pendant le traitement par T4 permet de suspecter une rechute, la sensibilit diagnostique est accrue par une stimulation par TSH pralable au dosage. En prsence de reliquats thyrodiens, les rsultats sont moins satisfaisants. [213] lamaigrissement, donc rgime hypolipidique car le plus hypocalorique. Question mal pose car un rgime purement hypolipidique serait hyperglucidique et risquerait de faire rentrer le sujet dans une zone risque de pancratite aigu (triglycrides>15 g/l). Ici le rgime doit tre svre et hypo-tout. 15

lpreuve, le rgime doit apporter au moins 300 g de glucides - lactivit physique doit tre normale pendant la priode prcdant lpreuve - aucune affection aigu ne doit tre survenue dans les 15 jours [222] prcdant lexamen :ABCDE Lors de lhypoglycmie il existe - pas de prise de mdicament modifiant la tolrance glucidique des signes dhyperadrnergie en particulier au niveau de roeil, - jeun depuis 12 heures au des signes de neuroglucopnie moins et 18 heures au plus - pendant lpreuve le malade avec possibilits dirritation peut boire de leau mais pas de pyramidale. th ou caf et il ne doit pas [223] fumer. :C - examen ralis au repos dans Loedme maculaire pose de une ambiance calme. dlicats problmes [228] thrapeutiques, des tudes :D rcentes sont en faveur du Il faut se rappeler que le 99 mTc traitement laser prcoce dans nest pas organifi par la thyrode ce cas, quil y ait ou non une contrairement liode radioactif baisse dacuit visuelle. 131 ou 123. [224] [229] :C QUESTION ANNULEE Lhypothyrodie primaire peut [225] saccompagner de troubles :C menstruels en particulier par le Les hypoparathyrodies et pseudohypoparathyrodies sont biais dune hyperprolactinmie associe. dautres causes endocriniennes. La cataracte au La plupart des femmes cours du diabte est volontiers hyperthyrodiennes ont des cycles normaux. sous capsulaire postrieur. [230] [226] :E :A Cf commentaire [207] Larrhnoblastome ou androblastome est la forme la [231] plus frquente des tumeurs virilisantes de lovaire lorigine : D On nobserve pas habituellement dun hirsutisme. danticorps anti-microsomiaux C. Donne un syndrome dhyperoestrognie, cependant marquant ainsi une diffrence avec la thyrodite auto-immune. il existe quelques cas de Cependant dans 50 %, on tumeurs virilisantes cellules observe transitoirement la de la granulosa. prsence danticorps [227] antithyroglobuline des taux peu :B significatifs. Un certain nombre de [232] conditions doit tre respect :C pour la validit de lHGPO: - absorption de 75 g de glucose Les bandelettes Keto-diastix et dilu dans 200 300 ml deau, Keto-diabur dtectent le glucose conditions que les en moins de 5 minutes corps ctoniques, actone et - les 3 jours prcdents triglycrides sur cholestrol (en g/l) est voisin de 5, on peut penser que laugmentation du cholestrol est lie celle des triglycrides). 16

actoactate, ne soient pas trs positifs ; elles ne dtectent pas le bta hydroxybutarate pourtant produit prfrentiellement lors de lacido-ctose. [233] :C Evident. [234] :ACD Lhyperlipoprotinmie de type III est caractrise par: - un srum opalescent jeun - une augmentation importante et trs quilibre du cholestrol total et des triglycrides (de rordre de 4 5 g/l le plus souvent) - une broad-bta lipoprotine lors de llectrophorse des lipides - une VLDL anormalement riche en cholestrol en ultra centrifugation - une grande frquence du phnotype homozygote E2/E2 de rapo E. Le type III peut se voir dans rhypothyrodie qui donne principalement des types Il a. [235] :DE Les acides gras essentiels sont: acides linolnique, linolique et arachidonique. [236] :D Lorsque la glycmie est leve lors du dbut de lexercice fortiori sil existe une ctose, rexercice aggrave les perturbations mtaboliques: le dbit glucos hpatique sexagre considrablement, la captation du glucose est faible, la lipolyse et la ctognse semballent. Il faut savoir que la priode risque pour rhypoglycmie se situe lors de la phase de rcupration, phase qui peut durer jusqu 10 heures lors defforts intenses et prolongs et qui est celle o le muscle reconstitue ses

Le risque dhyperthyrodie des sujets porteurs dun goitre simple est accru. [240] :A La carence en minralocorticodes et en glucocorticodes explique la fuite urinaire de sodium, de chlore et dune quantit deau proportionnellement moins importante dans linsuffisance surrnale primaire dcompense. Il en rsulte une hyponatrmie, une dshydratation extracellulaire et un transfert deau du secteur extracellulaire vers le secteur intracellulaire, expliquant les troubles de conscience et les crampes. [241] :D La potomanie suscite aprs un certain temps dvolution un diabte insipide induit par mise au repos de lappareil neurohypophysaire sous leffet dune hypotonie plasmatique. Le principe de lpreuve de dconditionnement est lemploi initial dextraits posthypophysaires et la substitution progressive de placbo : si la polyurie disparat, le diagnostic de potomanie est pos ; si la polyurie ne se modifie pas du tout, il sagit dun diabte insipide organique vrai si la polyurie samliore incompltement, il peut sagir dun diabte insipide vrai partiel ou avec composante de potomanie. [242] [239] :D :E Le goitre simple caractris par Une partie des acides amins lexistence dun goitre associ provenant du catabolisme est utilise telle quelle pour la une euthyrodie clinique et resynthse de protines, une biologique doit tre diffrenci autre partie est transamine pour du goitre endmique qui apparait chez des sujets le plus former dautres acides amins utilisables pour la synthse. souvent en carence iode. Lopothrapie thyrodienne peut [243] faire rgresser le volume du goitre et doit tre poursuivie au QUESTION ANNULEE. [244] moins un an. rserves de glycogne partir du glucose : la prise de supplments de sucres complexes, la fin de lexercice et rpte quelques heures plus tard, est indispensable. [237] :B La macroangiopathie est la cause principale de dcs chez le diabtique : en particulier par sa localisation coronarienne. Sil nexiste pas de diffrence histologique entre athrosclrose du sujet non diabtique et macroangiopathie diabtique, cette dernire se caractrise par sa topographie distale artriolaire. Dans lartrite des membres infrieurs, on note une atteinte quasi-constante des axes des jambes, le tronc tibiopronien en tant la zone dlection. La fmorale profonde est touche plus tt et plus intensment que dans lathrome banal. [238] :B En cas dhyperhydratation globale, le dbit urinaire est faible, car cette situation est en gnral consquence chez un malade oedmateux dune surcharge hydrique entranant soit un bas dbit cardiaque (insuffisance cardiaque) soit une hypovolmie circulante (cirrhose dcompense, syndrome nphrotique). 17

:E Le diagnostic de S.I.A.D.H. repose sur lassociation des critres biologiques suivants: hyponatrmie avec hypoosmolalit plasmatique ; natriurie importante en phase de constitution de lhyponatrmie puis en rgime stable, natriurse adapte aux apports ; urines plus concentres que le plasma (elles devraient tre dilution maximale) ; fonction rnale normale, fonctions surrnale thyrodienne hypophysaire normales ; et absence de signes cliniques dhypovolmie ou dinflation hydrosode. Luricmie est le plus souvent abaisse tandis quen rgle la kalmie et le ph sont normaux. [245] :ADE Linsuffisance rnale fonctionnelle cest--dire conscutive une rduction de la pression de perfusion rnale et, en consquence, de la filtration glomrulaire peut sobserver en cas dhypovolmie vraie (A) ou en cas dhypovolmie efficace (D E). Les urines sont concentres, riches en cratinine et en ure avec en particulier un rapport U/P de lure> 8 ; la concentration en sodium des urines est basse (sauf en cas de perte rnale de sodium o sa concentration reste > 20 meq/l) et infrieur celle du potassium du fait de lhyperaldostronisme ractionnel la baisse de perfusion rnale. [246] :BCDE Lhyperkalimie peut tre secondaire un dfaut dexcrtion rnale (D), un transfert du potassium cellulaire vers le secteur extracellulaire

lors des acidoses (E), ou des lyses cellulaires (BC). Lors de lacido-ctose diabtique, la kalimie peut tre haute, normale ou basse, mais il y a toujours un dficit potassique qui va se rvler pendant les premires heures du traitement et que lon peut apprcier environ 5 mEqlkg. [247] :BD Une hyperphosphormie existe dans 20 % des cas, lanomalie la plus frquente du mtabolisme phosphocalcique est lhypercalcmie (50 % des cas). Le plus souvent il nexiste quune formation partielle de la G.H. lors de IH.G.P.O., parfois on retrouve une ascension paradoxale. Lhyperprolactinmie peut sexpliquer par un adnome mixte ou par la compression de la tige pituitaire qui lve linhibition hypothalamique des cellules prolactiniques. Le bec acromgalique dsigne la saillie du tubercule de la selle turcique. [248] :ABCD Chez lhomme, lapport de vitamine K est assur par lalimentation et surtout par la synthse de la flore intestinale. La vitamine K ncessite pour son absorption intestinale une scrtion biliaire normale. En cas dinsuffisance hpatique svre la synthse des facteurs de la coagulation vitamine K dpendants, entre autres, nest plus assure. [249] :BD Il sagit dun traitement substitutif vie et non dune corticothrapie au long cours Le traitement doit prescrire tout diurtique, laxatif et apport de potassium. [250]

:BDE Linsulinopnie, au moins relative, est le point de dpart dune squence logique qui mne lacidoctose. B. Cf commentaire [236]. D E. Erreur habituelle de raisonnement des diabtiques qui savent que sils injectent leur dose habituelle dinsuline tout en mangeant moins, ils feront une hypoglycmie : survient alors une infection ou des troubles digestifs, le malade na pas faim et mange moins ; en consquence il diminue sa dose dinsuline, alors mme que linfection entrane une augmentation importante des besoins en insuline ; apparat alors une hyperglycmie et une ctose, responsable de nauses qui pousse le malade moins manger et donc encore diminuer son insuline... jusqu larrive lhpital en acidoctose. Les vomissements font aussi partie du tableau clinique de lacidoctose. [251] :B A C D E sont des polyuries osmotiques entranant une dshydratation intra et extracellulaire. Le diabte insipide entrane une polyurie hypotonique avec perte prdominante de leau intracellulaire. [252] :E Cf commentaire [237] [253] :E On parle de diabte si par la technique la glucose oxydase sur plasma veineux on obtient deux glycmies jeun > 7,7 mmoles/l ou si lors de rHGPO, la glycmie jeun est < 7 mmole/l mais> 11 mmoles/l la deuxime heure. Lintolrance aux hydrates de 18

carbone est dfinie par une glycmie entre 7,7 et 11 mmoles/l la deuxime heure de rHGPO. [254] :C C. Cela entrane une alimentation hyperlipidique favorisant lathrosclrose. Lalimentation du diabtique (qui est en fait recommander tous) comporte 50 60 % dhydrates de carbone. [255] :D Lhypercalcmie de la maladie de Basedow peut tre parfois trs svre et constituer un risque vital, en rgle elle reste modre (< 110 mg/I) et est observe dans 25 % des cas environ. [256] :D Lhypercalcmie de Ihyperparathyrodie primaire explique ce diabte insipide nphrognique secondaire. [257] :B Les protines contiennent 16 % dazote. [258] :D La cratininurie reflte rimportance de la masse musculaire ; souvent lindice utilis la rapporte la taille et exprime en mg/cm/jour. La 3-mthylhistidinurie rapporte la cratininurie reflte le pourcentage de masse musculaire catabolise. [259] :B hyperoxie = hyperoxmie = hypoventilation alvolaire = PaCO2 augmente = ph diminu. [260] :DE Les maux perforants plantaires comme lostoarthropathie diabtique sont insensibles. La survenue de la

microangiopathie diabtique est bien corrle lquilibre glycmique. Ljaculation rtrograde est lie une atteinte sympathique du sphincter interne. La ncrose papillaire est la squestration ischmique en rgle de papille rnale en aval de la jonction cortico-mdullaire ; elle est associe dans la moiti des cas une glomrulosclrose, et est favorise par linfection, lischmie rnale et lobstruction. [261] :BC Le sige dlection est le pavillon de loreille : hlix ou anthlix ; un tophus est indolore recouvert dune peau saine qui permet de voir par transparence la taille blanchtre du dpt uratique. [262] QUESTION ANNULEE. [263] :ABCDE Lthylisme aigu peut induire aussi des hyperuricmies transitoires importantes. E. Par le biais dune hyperlactacidmie qui baisse rlimination rnale dans la cirrhose en particulier alcoolique. [264] :ACDE Les douleurs abdominales peuvent faire suspecter un tableau chirurgical mais le ventre reste souple. [265] :ACDE Sans commentaire. [266] :ABCD Latteinte des nerfs crniens touche surtout le VII et les oculomoteurs VI et III; pargnant en rgie le III intrinsque. Les douleurs se voient ainsi

[276] :BCDE La maladie dAddison induit une opsiurie. Il existe des cas QUESTION ANNULEE dhypoaldostronisme isol, par [268] exemple par anomalie :D enzymatique de la voie de Il sagit dun hypogonadisme synthse de laldostrone, qui hypogonadotrope isol avec se traduisent chez lenfant par anosmie. une dshydratation. [269] [277] :B :ABCDE C D. analysent ctonurie et Il faut noter que la pression glycosurie. artrielle est le plus souvent A analyse la glycosurie. E permet lanalyse de la glycmie abaisse. [278] avec un lecteur de glycmie. :DE [270] Pour retenir le diagnostic :B dhypoglycmie fonctionnelle, Dans cette circonstance, il est contre-indiqu davoir recours au lors de IHGPO, il faut une glycmie infrieure 2,2 mmol/l test dhypoglycmie (O,4g1I) concomitante dun insulinique pour faire la preuve de la carence en ACTH, cortisol malaise. et GN. Une glycmie infrieur 2,2 [271] mmol/l concomitante dune :C insulinmie suprieure 8 En particulier on note une plus pU/ml est vocatrice de grande consommation de sucres linsulinome. rapides. Une glycmie infrieur 1,65 mmol/l (O,3g11) affirme une [272] :B hypoglycmie organique. B est une insuline rapide, 2 Lors des glycognoses, il existe injections ne couvrent pas la un stockage excessif du priode du nycthmre. glycogne non mobilisable, d des dficits des enzymes de la glycognolyse. [273] [279] :A :D A: par le biais dune A - Hyperthyrodie avec goitre. hyperlactacidmie (lie B, E - Euthyrodie. laugmentation du NAD rduit C - Hyperthyrodie. dans la cellule hpatique, du fait [280] du mtabolisme de lthanol) qui :A induit une baisse dexcrtion A - Consquence du volume rnale de lacide urique. tumoral et non de laction de [274] lhormone de croissance. B, C, :C Il existe au niveau du tubule rnal D, E - Signes radiologiques un antagonisme cortisol-ADH qui classiques de lacromgalie, lis lexcs dhormone de ne fonctionne plus lors dune croissance. insuffisance corticotrope. [281] [275] :D :CD A, E - Font partie des Lalcool induit des types IV manifestations vasomotrices parfois V. bien dans les mono-multinvrites que dans la polynvrite. [267] 19

:ABDE B - Acidose tubulaire distale. C - Au contraire hypercalciurie (lithiase). E - Bien visible sur la 2me phalange des mains. Rfrence - Nphrologie par M. LEGRAIN (Abrgs, Masson). [288] :AC B - Hypothyrodie [282] E - Peut tre une complication :A A - Lobsit est prsente dans des hypertriglycridmies. [289] 60 80% des diabtes non :D insulino-dpendants. Par liaison au rcepteur des C - Reprsente 15% des andrognes (Flutamide et diabtiques en France. Nilutamide). [283] [290] :AE :B A, E - Signes classiques de A - Augmentation des thyrodite de De Quervain. chylomicoses. B - Thyrodite aigu. B - Bande bta llectrophorse. C - Classiquement C - Augmentation des VLDL hyperthyrodie transitoire, Ihypothyrodie est rare (10%) et (bande pr-bta). D - Augmentation des VLDL et survient une LDL. phase tardive. E - Augmentation des LDL ou D - Scintigraphie blanche. remnants (bande broad-bta). [284] :AD E - Item litigieux, raugmentation [291] :C de la frquence des Augmentation de la masse hypoglycmies lors des grasse et non de leau totale. traitements par insuline [292] humaine a t voque mais :B aucune tude na pu confirmer cette hypothse. Rfrence - E. B - En milieu hospitalier en GALE, LANCET, 25 nov. 1989, rabsence dinsuffisance surrnale, avec dosage glycmie, page 1264. peptide [285] C et insulinmie. :BC B - Leucopnie, agranulocytose D - Sur 5 heures, pour les hypoglycmies fonctionnelles. ou aplasie mdullaire (0,7%). C - Surdosage avec passage en [293] :C hypothyrodie. Evident, mains moites et [286] chaudes. :BD [294] C - Amaigrissement par :E hypermtabolisme avec Inhibiteur de la xanthine-oxydase. polyphagie. [295] D - Classique mais inconstant :B (50%). En labsence dhypercatabolisme E - Goitre diffus, lastique et chez un sujet absorbant une battant. ration protidique suffisante - 1g [287] (60%). B - Manifestation psychologique de la mnopause o les symptmes dpressifs sont frquents (40%). C - Consquence de lhypoestrognie. D - Se voit dans le syndrome prmenstruel. 20

de protines ingres entrane rlimination urinaire denviron 016g dazote. [296] :B A - Alcalose mtabolique. C, D - Hypokalimie avec acidose sans trou anionique. E - Hypokalimie avec les diurtiques de lanse et thiazidiques mais acidose avec hyperkalimie avec les diurtiques inhibiteurs du tube contourn distal (spironolactone). Question litigieuse. [297] :ABDE Les effets de ladministration continue sont diffrents de ladministration pulsatile stimulation initiale des hormones gonadotropes (FSH, LH) puis en 2 4 semaines inhibition aboutissant un hypogonadisme. [298] :BCE A, B - La masse grasse reprsente 10 15% de la masse corporelle chez un adulte jeune de sexe masculin et 20 25% chez une jeune femme. [299] :ACE A - Action intermdiaire (12 heures). B - Complication des biguanides. C - Les biguanides ne jouent pas sur linsulinoscrtion. D - Association parfois proscrite si chec dune monothrapie. E - Tratognes chez lanimal. [300] :ACD A - Stimulent rinsulinoscrtion de la cellule bta. B - Les biguanides ne sont pas hypoglycmiants et diminuent la noglucognse hpatique, rabsorption digestive du glucose et augmentent

lutilisation priphrique du glucose. D - Arrt des biguanides deux jours avant un examen avec injection de produit de contraste. E - Au contraire, association mdicamenteuse risque avec miconazole, anti-inflammatoires non strodiens, antivitamines k... [301] :DE B - Rgime normo-sal. C, E - 2 3 prises quotidiennes (20 6omgljour). D - 25 1 00mg/jour. [302] :ABCDE Toute agression (infection, stress...) ou dperdition sode (sudation, perte digestive...) doit faire doubler la dose dhydrocortisone et de 9 alphafluorocortisone. [303] :ABE A - Localiss aux tendons dachille (90%), tendons extenseurs des mains et des quadriceps. B - De valeur avant 40 ans. C, D - Hypertriglycridmie. E - Dpt langle interne des paupires. [304] :ABE B - Surcharge iode possible, la thyrode est fonctionnelle 12 semaines de vie foetale. C - Lamiodarone a une forte affinit tissulaire et son limination peut demander plusieurs mois. (Rfrence - Guide pratique des mdicaments Ph. DOROZ, diteur Maloine). [305] :D A, B, C - Pathologie autoimmune avec prvalence accru du HLA DR5, lhistologie infiltration lymphocytaire diffuse,

destruction des follicules et fibrose, lvation franche des anticorps antimicrosomes et antithyroglobuline dans le srum des patients. D - Biopsie parfois ncessaire pour le diagnostic diffrentiel. E - Hypothyrodie frquente la phase tardive. [306] :D A - La cellule bta produit la proinsuline qui est clive dans le granule scrtoire en une molcule dinsuline et une molcule de peptide C. B, C - Moyen classique dvaluer linsulinoscrtion endogne chez un patient insulino-trait ou non. D - Le peptide C semble inactif et ne pas se lier un rcepteur. E - Insulinoscrtion rsiduelle effondre. [307] :D A - Plus de 80% des cas surviennent chez la femme. C - A la phase initiale. D - Sont au contraire fortement levs. Antithyroglobuline - 55% des cas. Antimicrosomes 93% des cas. [308] :C B, C - Hypoglycmie ractive avec hyperscrtion dinsuline en rponse aux repas. D - Survenue de symptmes vocateurs lors dune baisse de la glycmie. E - Suppression des sucres rapides, de lalcool et du caf, fractionnement des repas. [309] :ABC A, B, C - Par crainte de la redoutable acidose lactique (mortalit de 50%). Autres contre- indications - insuffisance cardiaque, respiratoires, grossesse, dshydratation, opacification intravasculaire, 21

chirurgie... [310] :ABCDE A - Par compression chiasmatique. B - Par compression du chiasma, du nerf optique ou du tractus optique. C - Par compression du chiasma et/ou du nerf optique, par exemple lors dune ncrose hmorragique (rare). E - Syndrome tumoral. [311] :BE A - Malaise distance des repas. B - Tumeur bnigne le plus souvent (91%), croissance lente. C - Prise de poids (20%) par hyperinsulinisme. D - Au contraire, aggravation avec exercice, jene, alcool, sulfamides... E - A distance dun repas. [312] :BCE A - Dficit sod avec hyponatrmie, hypernatriurse. B, C - Par dficit en gluco et minralo-corticodes. D, E - Dshydratation avec hyperprotidmie et hmoconcentration. [313] :ABE B, D - La glycosylation de lhmoglobine A est un phnomne non enzymatique et donc essentiellement irrversible. Elle se produit dans lrythrocyte en proportion directe de la glycmie. E - Traduit la glycmie moyenne des 8 semaines prcdentes de prlvement. [314] :D La T3 libre est augmente dans la maladie de Basedow. Le dosage des hormones T3 et T4 libres est fiable car ninterfre pas avec les protines porteuses comme le dosage

microadnome (diamtre infrieur lOmm). B, D - Lrosion de la selle turcique est rare dans les microadnomes. C - Examen de choix. [320] :D A - Pas trs frquent lors des interventions par voie transphnodale et alors gnralement transitoire. B - Reprsente 25 50% des diabtes insipides acquis. C - Crniopharyngiome. D - Le diabte insipide nphrognique congnital est par contre plus frquent (par insensibilit [317] du tubule rnal IADH). :C E - Le diabte insipide est A - Entrane une acidose par exceptionnel dans les adnomes perte de bicarbonate. non oprs. B - Varit dhyperplasie [321] surrnale congnitale avec :C insuffisance surrnale B - Fonction de la FSH. entranant une C - Lovulation survient 24 36 perte de sel majeure la heures aprs le pic de LH et naissance ou dans les dpend autant de ramplitude du premires semaine et une pic que de la frquence de hyperkalimie. libration de la LH qui est C - Perte dions H+ par pulsatile. vomissement. E - Lestradiol slve en fin de E - Entrane une acidose avec au maximum le tableau dacido- phase folliculaire 8 jours environ avant le pic de LH. ctose. [322] [318] :C :B La natriurse dpend directement A - Infiltration lymhocytaire de lapport sod. diffuse rhistologie. B - Evolution frquente vers une [323] :B hypothyrodie la phase A - Analogue retard permettant tardive. de baisser voir normaliser les C - Thyrodite inflammatoire. D - Evolution possible vers des taux plasmatiques de LH et dans certains cas de rduire le volume troubles de compression tumoral. imposant lintervention. B - Traitement de Ihyperplasie E - Pas danomalie biologique congnitale des surrnales. notable dans la thyrodite de C - Moins souvent efficace que Riedel. les analogues de la [319] somatostatine. :C [324] A - Pas danomalie visuelle :C habituellement avec un des hormones T3 et T4 totales. [315] :B A, B, E - Ce sont les 3 voies du mtabolisme hpatique de lthanol, elles aboutissent la production dactaldhyde. [316] :B B - Dans le syndrome de Conn la natriurse est avant tout fonction des apports en sel. La natrmie est le plus souvent normale ou parfois discrtement leve. A, C - Lhypokalimie avec alcalose mtabolique est classique avec lvation de la kaliurse. 22

B - On prescrit parfois des hormones thyrodiennes pour freiner la TSH. C - La fiabilit de la scintigraphie li 123 est meilleure pour les nodules froids. D - Goitre homogne et diffus. E - La TSH est basse, voire indorable. [325] :C En labsence de trouble dhydratation extracellulaire Ihypernatrmie est secondaire une perte deau pure. [326] :BCD B - Evaluation de la maturit osseuse (ossification du ssamode du pouce). C - Recherche dune dysgnsie gonadique XC (Turner). D - Avec un bilan hormonal la recherche dune pathologie hypothalamohypohysaire (crniopharyngiome, adnome...). [327] :D B - Utilis dans la crise aigu thyrotoxique. C, E - Hormonothrapie inadapte (qualit) et une dose beaucoup trop leve pour un traitement initial. D - Faible dose trs progressivement augmente pour viter une dcompensation de rangor. [328] :C A - Hypercalcmie avec hypercalciurie. B - Calcium et phosphore sanguins et urinaires normaux. C - Lhypocalciurie (< lOOmg/24 heures) est trs vocatrice. D - Calcmie habituellement normale. E - Dans les cancers osseux avec ostolyse on note une

hypercalcmie. [329] :B B - Alcalose mtabolique avec augmentation des bicarbonates. C, D - Dans les hypokalimies majeures. [330] :B A - Complication de Ihypercholestrolmie. B - La dyslipidmie de type IV est une hypertriglycridmie pure (endogne) avec augmentation des VLDL. Risque de pancratite aigu surtout si triglycridmie > 20g/l. [331] :E E - Fait partie du bilan ophtalmologique de tout patient diabtique, la recherche ici dune rtinopathie diabtique non prolifrative. [332] :AC A,C - Calcmie et phosphormie sont normales ou basses. B - Elvation modre des phosphatases alcalines par Ihyperostoblastose. D - Tendance lacidose mtabolique parfois observe. E - Au contraire, hyperaminoacidurie. [333] :BDE A - Parfois hyperphosphormie par augmentation de rabsorption tubulaire du phosphore. B - La GH stimule linsulinoscrtion et diminue reffet de rinsuline sur le tissu musculaire et adipeux. C - Contrairement au sujet normal chez qui HGPO baisse le taux plasmatique de GH, chez racromgale, la GH reste leve lors du test.

D - Par compression des cellules gonadotropes par radnome GH. E - Tumeur mixte (GH et prolactine) ou leve du tonus inhibiteur dopaminergique par compression de la tige pituitaire. [334] :ABDE A - Parfois jusqu 12 cp/jour. B, D - Traitement symptomatique important avant normalisation des hormones thyrodiennes. E - Risque dhypothyrodie nonatale. [335] :BDE A - Lhyponatrmie de dilution est la plus frquente. C - Au contraire, nause, dgot de leau. [336] :D A, B - Le diabte insipide nphrognique peut sobserver dans les hypercalcmies et es hypokalimies importantes par nphropathies secondaires. C - Non, la diffrence de certaines nphropathies interstitielles chroniques. D - Central par localisation hypothalamo-hypophysaire ou nphrognique par hypercalcmie. [337] :AC A, C - Do lintrt du dosage des hormones libres dans ces situations. La TBG est augmente par les estrognes, le clofibrate, le 5-fluorouracile, le mylome, les carcinomes hpatobiliaire... D - La TBG est diminue par les andrognes, les strodes, le syndrome nphrotique, la cirrhose hpatique, la malnutrition protique... [338] :D A, C - Utile dans le cancer stroma amylode ou cancer mdullaire de la thyrode. D - Doit tre indtectable en 23

labsence de reliquat thyrodien. [339] :ABCD A, B - Contenu liquide lchographie. C, D - Tumeur solide lchographie que seule lhistologie peut diffrencier avec certitude. E - Scintigraphie blanche ou fixation htrogne diffuse sur lensemble de la glande. [340] :CDE A - Natrmie normale ou discrtement leve. B - Elle est basse. C, D, E - Sous laction tubulaire distale de laldostrone change accru dions potassium excrts (hyperkalimie-hypokalimie) contre des ions sodium rabsorbs. Lchange des ions sodium se fait de faon comptitive contre des ions K+ et H+, do lalcalose mtabolique. [341] :C A, B, E - Se rencontre dans rhypothyrodie. Erreur probable dans lnonc de ce QCM complments multiples, le terme hypothyrodie devrait sans doute remplacer celui dhyperthyrodie. [342] :ACE A - Thyrodectomie totale extracapsulaire, premire tape du traitement. B - Moins efficace que C dans un cancer diffrenci qui capte bien liode. E - Pour freiner totalement le TSH, toujours indiqu. [343] :E A - Amnorrhe primaire. B - Pas danomalie du caryotype, le mcanisme est une insensibilit priphrique

aux andognes. c - Pas dorganes gnitaux internes (reliquats Wolffiens uniquement). D - Les seins sont prsents. [344] :E A, B, c - chez le diabtique lartriosclrose est prcoce et multifocale. Elle ralise la macroangiopathie. D - LHTA atteint 60% des diabtiques de plus de 40 ans et linfarctus du myocarde reprsente 50% des causes de mort vasculaire chez le diabtique. [345] :AD Tableau dacidose respiratoire aigu (hypoxie, hypercapnie non encore corrige par une lvation des bicarbonates) avec hyperventilation alvolaire (PCO2 + P02> 120). [346] :ABD A, D - Do le dpistage systmatique. E - Les tiologies sont agnsie de la glande thyrode (3/4), trouble congnital de lhormonognse (1/5), origine iatrogne. [347] :BE A - Fonction minralocorticode normale. c - Traduit une lvation de IACTH. D - LACTH ne rpond pas lors du test. [348] :BE 95 % des sujets diabtiques de type I sont HLA DR3 ou DR4. Lassociation HLA B8 est lie lassociation DR3 et HLA B8. [349] :ACD B, C, D - Lsions pouvant directement entraner la ccit.

[350] :AC A, C - Lhypocalcmie avec hypocalciurie est constante dans lhypoparathyrodie. Le but du traitement est une normocalcmie. B, D - On retrouve une hyperphosphormie avec hypophosphaturie, mais sa surveillance ne fait pas partie du suivi thrapeutique. [351] :BE B, E - Les ostoblastes produisent la phosphatase alcaline et lostocalcine. C - Reflte lactivit ostoclastique. [352] :ACE A - Permanente, vive, irradiant vers les mchoires. C - Hyperthyrodie modre et transitoire. D - Thyrodite aigu. E - Goitre diffus, ferme, douloureux avec adnopathies satellites. [353] :BD A - Apparat pour des taux dhmoglobine rduite suprieurs 5g/dl. Traduit donc rhypoxie. B, D - Baisse de la vigilance, flapping, sueurs, HTA sont les signes dhypercapnie. C - Signes dinsuffisance cardiaque droite. [354] :ABCDE Lensemble des lsions cites sont acquises, ont une traduction radiologique et contribuent donner au visage du patient le classique aspect chevalin du visage linspection. [355] :BD A - Lhyperpigmentation des plis palmaires est caractristique. B - La pigmentation des cicatrices postrieures au dbut de la maladie est beaucoup plus nette. 24

C - Le vitiligo peut tre prsent et traduit une destruction immunitaire des mlanocytes. E - Ongles et dents stris de noir. [356] :BDE A - Les affections digestives sont avant tout responsables dhypokalimie par fuite digestive. B, D - Augmentation de lamplitude des ondes T, allongement de PR, largissements de QRS, bloc auriculo-ventriculaire partiel ou complet voire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire. C - A une acidose mtabolique. E - Peut tre utilis pour corriger une hyperkalimie svre constituant une urgence (risque darrt cardiaque si kalimie > 7mM/l). [357] :E Sans commentaire. [358] :D Tous les mdicaments proposs peuvent tre utiliss pour traiter une hypercalcmie sauf les digitaliques. La digitaline est au contraire contre-indique dans les hypercalcmies comme dans les hypokalimies. [359] :E Les rsines type cholestyramine abaissent la cholestrolmie de 15 25 % par inhibition du cycle entrohpatique des acides biliaires. Elles sont les mdicaments de premire intention aprs chec du rgime dans les dyslipidmies type lia. [360] :D A la recherche dun

prolactinome qui pourrait avoir t favoris par les oestroprogestatifs. Lautre contrle indispensable est celui des btaHCG. [361] :AD La diminution du pooi glucidique intracellulaire entrane une lipolyse avec production dacides gras libres qui nourrit le cycle de Krebs. Il se produit alors une augmentation de la ctogense hpatique secondaire la btaoxydation des acides gras libres. [362] :ACE A - Lorsque la dnervation cardiaque (para et orthosympathique) est trs volue, il existe une tachycardie de repos avec possibilit darythmie paroxystique et mort subite. B - Dans la neuropathie priphrique. C - Par lsion du systme orthosympathique. E - Classique, avec diarrhe nocturne. [363] :ABCE A - Les hypoglycmies fonctionnelles entranent des accidents mineurs. B - Par rhyperinsulinisme chronique. C - Orientent vers une tumeur pancratique. [364] :AD B E - Physiopathologie pour linstant mal comprise. [365] :E C - Peut correspondre une localisation multiple dune phochromocytome bnin. D - Peut correspondre une localisation ectopique (paragangliome). E - Le seul critre est la prsence de mtastase dans un

tissu o il ny a pas de tissu sympathique. Rfrence : Abrg dEndocrinologie par J. Hazard chez Masson. [366] :ABD Signes dhyperthyrodie. [367] :C La glycmie jeun doit tre retrouve deux reprises > ou = 7,7 mmol/l pour affirmer le diabte. Dans le cas prsent, seul lHGPO permettra daffirmer le diagnostic. [368] :E Sans commentaire. [369] :D Les antidiabtiques oraux sont contre-indiqus durant la grossesse. E - Item mal formul car un rgime seul peut tre prconis si le diabte est modr; mais il faut exiger un quilibre glycmique strict sinon linsulinothrapie simpose. [370] :B Pour cette raison, les biguanides doivent tre interrompus deux jours avant et aprs opacification intravasculaire. [371] :E B - Malgr les mtastases, la thyrodectomie permet une rduction tumorale et conduit une hypothyrodie favorisant la captation diode radioactif par les mtastases et donc un traitement par iode 131. [372] :ACD Sans commentaire. [373] :AC D - Apparat plus tard car ncessite une imprgnation andrognique qui est secondaire 25

raugmentation de volume gonadique. E - 13 ans. [374] :ABDE B - Les signes de thyrotoxicose pure sont habituels. E - Zone hypofixante avec extinction du parenchyme adjacent. Rfrence : Abrg dendocrinologie par Hajard et Masson. [375] :AC B - Prognathisme... C - Par adnome mixte ou compression de la tige pituitaire. D - Lhypercalciurie est classique et peut entraner des lithiases. E - Lhyperglycmie provoque peut tre utile en montrant si lacromgalie persiste une absence de freination de la GH. [376] :ACD B - Une glycosurie aussi massive voque plutt un coma hyperosmolaire. E - PaCO2 basse car hyperventilation. [377] :B Sans commentaire. [378] :C ABE - Signes de neuropathie autonome. [379] :A Reprsente environ 50 % des hypothyrodies congnitale suivi par rathyrose (30 %) et les troubles de Ihormonogense (15 %). [380] :E Sans commentaire. [381] :D Sans commentaire. [382]

:D Au contraire on observe une polyphagie contrastant avec lamaigrissement. [383] :BE B - Surtout observe dans linsuffisance surrnale aigu avec troubles ioniques. D - Des troubles gnitaux avec amnorrhe peuvent tre observs. E - Typiquement, il sagit dune asthnie physique mais on peut observer des pisodes dpressifs alternant avec une irritabilit [384] :ABCD Sans commentaire. [385] :ACD A D - Traitement symptomatique utile avant obtention de reuthyrode. C - Risque dhypothyrodie nonatale faisant prescrire une contraception avec le Nomercazole. E - Item litigieux, la posologie initiale tant de 8 12 cp, mais la prise se faisant habituellement en 3 4 fois par jour et non en deux prises matin et soir. [386] :ADE Sans commentaire. [387] :E Le signe du tabouret traduit une faiblesse musculaire. Lamyotrophie portant sur les racines peut parfois tre trs importante. [388] :B A - Etiologie rare (3 %). B - Reprsente de loin la lsion la plus frquente (82,5 %). C - Dans le cadre dune NEM type I. D - Seconde tiologie en frquence (14,5 %). Rfrences: endocrinology,

volume 2 par De Groot dit chez : B E C - Le goitre est en rgle W.B.SAUNDERS. absent. [395] [389] :CD :ABCE A, B - Entrane une Sans commentaire. hypokalimie avec HTA mais la [390] rnine est basse. :ABC [396] A - Systolo-diastolique en rgle :ABCD modre. B - La neuropathie diabtique B - Avec une sborrhe. atteint surtout les 11Ime, D - Le test de freinage est indispensable pour le diagnostic. Vlme et VIlme paires De plus la cortisolmie 8 heure crniennes. D - Signe peu spcifique. peut parfois tre normale et la perte du rythme circadien a alors Rfrences : Abrg de Neurologie par J. Cambier chez une grande valeur. Masson. E - LACTH peut tre normal [397] dans une vritable maladie de :ADE Cushing. Un taux dACTH non effondr alors que la cortisolmie A - Syndrome polyuropolydipsique frquent mais en est leve indique un gnral modr. dysfonctionnement B, D - Anorexie, nauses, hypothalamohypophysaire. constipation et vomissements Rfrences : Abrg sont frquents. dEndocrinologie par J.Hazard [398] dit chez Masson. :CE [391] C, E - Saccompagnent dune :AE hypercalcmie avec D - La scintigraphie blanche et hypercalciurie par rhyperthyrode clinique et hyperabsorption biologique sont classiques dans intestinale du calcium. la thyrote subaigu mais il nest pas [399] alors observ darrt de la :DE synthse des hormones B - Au contraire thyrodienne. hmoconcentration avec E - Thyrotoxicose factive de deshydratation intracellulaire diagnostic parfois dlicat. par perte du pouvoir de [392] concentration des urines. :BC D - A la diffrence du diabte Lhyperplasie bilatrale est secondaire une hyperscrtion insipide nphrognique. [400] dACTH dorigine hypophysaire :B (70 % des syndromes de La colchicine doit Cushing) ou ectopique. systmatiquement tre [393] prescrite jusqu la disparition :BCE des tophis (1 6 mois). A, D - En rapport avec le [401] syndrome tumoral et non :C Ihyperscrtion de G.H. C - Aucune raison de suspecter C - Par augmentation de la une hypoparathyrodie avant rabsorption tubulaire du lintervention. Il faudra par phosphore. contre surveiller la calcmie en [394] 26

post-opratoire. [402] :E Rfrence : Abrg de Nphrologie par M. Legrain dit chez Masson. [403] :C D, E - Complication des hypertriglycridmies. [404] :D Sans commentaire. [405] :C Les taux de gonadotrophines sont trs levs (FSH > 20 mUI/ml et LH > 10 mUl/ml) et correspondent des taux de post-mnopause. [406] :BC Sans commentaire. [407] :ACDE B - Les thiazidiques sont anticalciuriques par augmentation de la rabsorption tubulaire du calcium. [408] :CD A - Le potassium extra cellulaire reprsente 2 % du capital potassique total de lorganisme. B - Une lvation du PH artriel de 0,1 u entrane une baisse de 1 mM de la kalimie. [409] :ABCD C - Par la constitution dun troisime secteur. D - Entranant une polyurie omotique. E - Perte deau hypotonique entranant une dshydratation intracellulaire avec hypernatrmie. [410] :BCD Sans commentaire. [411] :BD Le tableau associe soif avec

scheresse de la langue, parfois des troubles neurologiques (somnolence, agitation, crampes voir coma) et une hyperthermie. Lhyperomolarit extracellulaire est un lment fondamental et est en gnral reflte par rhypernatrmie. [412] :ABCD Le diagnostic du diabte noninsulino dpendant est souvent tardif par rapport au dbut de rhyperglycmie chronique. Ceci explique la prsence possible de complications du diabte lors de sa dcouverte. [413] :ABDE A - Surtout dans le diabte de type I. B - Insulinorsistance. D, E - Anomalies clairement dmontres dans le diabte de type Il. [414] :ABC D - Une faim imprieuse et non une soif peut tre observe. [415] :ADE A - Li laccs de catcholamines, hormones hyperglycmiantes. B - Lhyperparathyrodie nest pas associ au diabte. Cependant un hyperinsulinisme secondaire lhypercalcmie peut sobserver chez ces patients. D - Saccompagne dans 60 70 % des cas dun trouble de la tolrance glucidique et dans 6 25 % des cas dun diabte. Rfrences : Diabetes Mellitus par H. Rifkin chez Elsevier. [416] :ABCE Ces accidents surviennent surtout chez les diabtiques gs prenant des sulfamides longue demi-vie et sont favoriss par linsuffisance rnale ou hpatique svre et certains mdicaments : Salicyls, AINS, IMAC non 27

slectifs, Perhexilline... [417] :E A - Amnorrhe primaire. B - Le gnotype est masculin (46, XY) et le morphotype extrieur fminin. C - La scrtion de facteurs anti-mulhrien est responsable de labsence dutrus et de trompe. D - Dans la forme complte la morphologie est fminine avec un dveloppement mammaire. Rfrences : Abrg dEncrinologie par J. Hazard chez Masson. [418] :ACD Le rgime doit tre pauvre en cholestrol (<300 mglj), en graisses satures dorigine animale et riche en graisses polyinsatures longue chaine. E - La suppression des sucres simples est surtout prconise dans le traitement des hypertriglycridmies de type IV. [419] :ABE Sans commentaire. [420] :ABD Cest inutile en labsence dautres signes associs [421] :ABCE Sans commentaire. [422] :E Sans commentaire. [423] :E Sans commentaire. [424] :ABD Les signes dhyperthyrodie pure sont gnralement importants dans ladnome toxique. [425] :BC B - Recherche dune

leucopnie, voire dune agranulocytose. C - Si surdosage, risque dhypothyrodie avec lvation de la TSH et augmentation du gotre. [426] :BCE A - Au contraire, hypokalimie. B - Souvent importante avec hypochiormie. C - Secondaire la dshydratation. D - Acidose tubulaire par dfaut de rgnration des bicarbonates. [427] :ACDE Sans commentaire. [428] :ABDE B - 1 cas pour 15000 naissances. C - Au contraire le dficit enzymatique dans la forme classique porte sur la phnylalanine hydroxylase qui catalyse la transformation de la phnylalanine en thyrosine. La phnylalanine saccumule (do la rponse D) et la thyroxine est la limite infrieure de la normale. E - Les acides phnylctoniques saccumulent dans les urines. [429] :AE A - Lhyponatrmie est observe en cas de dshydratation intracellulaire mais est parfois faussement abaisse par rhyperglycmie ou une hypertriglycridmie. B - La kalimie est souvent leve (acidose) malgr une baisse du stock potassique global. D - Au contraire, acidose mtabolique. [430] :CDE

La thyroglobuline est leve dans les cancers diffrencis de la thyrode, la maladie de Basedow active, la thyrodite subaigu, ladnome, le gotre endmique et durant la grossesse. La thyroglobuline est normale dans le cancer mdullaire. Rfrences : Diagnostic Endocrinologique par Moore et Eastman chez B.L. Decker. [431] :E C - Ces anticorps sont en faveur dune rtraction corticale des surrnales et sont en principe ngatifs dans une tuberculose. D - Latteinte est globale. E - Des antcdents de tuberculose ou une autre localisation de la tuberculose et la prsence de calcification surrnaliennes IASP seraient en faveur de cette tiologie. [432] :E Chez ce patient la part des glucides doit reprsenter 50 % de la ration nergtique globale dun rgime normocalorique. [433] :D Sans commentaire. [434] :D Sans commentaire. [435] :ABCD A - Avec natriurse leve et hypochlormie. B - Li la dshydration souvent majeure de ces patients. [436] :ACDE B - Nest pas un facteur de risque cardio-vasculaire bien que souvent prsent chez le DNID en surpoids. [437] :A B, C, D - Sont incrimins dans le diabte insulino-dpendant. 28

[438] :C A - Au contraire, chute de la pilosit et des cheveux. B - Infiltration bilatral et symtrique du tissu sous cutan prtibial observe dans la maladie de Basedow. C - Bien visible lchographie qui distingue dans llargissement de la silhouette cardiaque visible sur la radiographie thoracique lpanchement pricardique de lpaississement du myocarde et llargissement des cavits. [439] :BC C : est le plus frquent B : Limipramine [440] :ABD A, B, D - Signes dhyperthyrodie. C, E - Sobservent dans la maladie de Bosedow. [441] :B A, B - Hyperinsulinisme que reflte llvation du peptide C. C, D - On peut observer chez le sujet obse une lvation de la cortisolmie sans perte du rythme circadien. E - Les taux de T3 dpendent plus des apports nutritifs que du poids de lindividu. Chez les sujets suraliments la T3 srique slve et baisse lors du jene. [1] :C Llment vocateur dune origine iatrogne est la prise de Cordarone (permet dvoquer le diagnostic mais non de le confirmer). [2] :ABCD La cholestrolmie est leve en cas dhypothyrodie. LECG sert de rfrence; avant le

[8] :AC La question est mal pose. On ne sait de quel type de coma il sagit. Vu le cas clinique, on considrera quil sagit dun coma acidoctosique. [9] :BE Ce sont deux causes de fausse hyponatrmie. La natrmie peut sembler basse si le plasma contient une grande quantit de substances qui prennent la place de leau (car les concentrations en Na+ sont exprimes en mmol/litre de plasma). [10] :C Sans commentaire [11] :ABD Sans commentaire. [12] :BDE Sans commentaire. [13] :AC A - En cas dhyperprolactinmie de dconnexion hypothalamohypophysaire (voir plus loin). C - Aspect au maximum en polichinelle, il faut, bien entendu, prciser le caractre acquis.de [6] ces troubles. :BD Le diagnostic probable est celui [14] :BC dune acido-ctose diabtique La radiographie de la selle survenue aprs une turcique mettra en vidence: pylonphrite. - des lments en faveur de la [7] tumeur de la selle turcique :BDE - des lments en faveur de B - Hmocultures recherchant lacromgalie. une septicmie. D - LECBU sera pratiqu avant [15] :ACE le dbut de lantibiothrapie. E - La kalimie permet dajuster Lhyperprolactinmie peut avoir deux origines la rquilibration hydrolectrolytique, en sachant - par dconnexion hypothalamohypophysaire (en quil peut cas dadnome comprimant la exister une fausse tige pituitaire hyperkalimie chez un patient et empchant le passage du en acidose. LECG est donc PIF), levant donc le tonus important pour inhibiteur normalement exerc apprcier la kalimie. traitement il met souvent en vidence une bradycardie sinusale, et apprcie le retentissement cardiaque. [3] :AE Lchographie recherche une ventuelle pricardite. CPK: peuvent tre levs en cas datteinte musculaire associe Ihypothyrodie. Chez cette patiente coronarienne, il peut tre intressant de demander les CPK-MM (musculaires) et les CPK-MB (myocardiques) en cas de doute. [4] :D Le traitement sera dbut, faible posologie, en milieu hospitalier chez cette patiente coronarienne, en augmentant trs progressivement les doses avec surveillance clinique et ECG. 1 comprim Levothyrox = 50 g dose de dpart = 1/4 de comprim. [5] :ACDE Sans commentaire. 29

par le PIF sur les cellules prolactine - par adnome mixte (scrtion de GH et de prolactine). [16] :E Sans commentaire. [17] :C Le rgime dsod est formellement contre-indiqu chez les insuffisants surrnaliens. Les minralocorticodes sont ncessaires en cas dinsuffisance surrnalienne dorigine basse, mais non en cas dinsuffisance corticotrope. [18] :BC Sans commentaire. [19] :E Limpubrisme est exclu, car quil sagit dune amnorrhe secondaire. [20] :D Une seule rponse est demande : test de grossesse. Mais les deux diagnostics voquer en premier dans ce contexte sont la grossesse et rhyperprolactinmie. [21] :A Sans commentaire. [22] :B C D E Il existe des cas dinsuffisance anthypohysaire associ une hyperprolactinmie (ex: macroadnome non scrtant), mais, dans ce cas, lexamen clinique ne serait pas normal. [23] :ABDE De nombreux mdicaments sont responsables dune hyperprolactinmie, do la ncessit de toujours pratiquer un interrogatoire prcis pour senqurir des mdicaments absorbs. Le Parlodel est par

glycmie capillaire. [40] :ABCDE Lhyperglycmie peut donner un tableau trs polymorphe et notamment se prsenter sous un tableau neurologique ou psychiatrique. [41] :BD Ces crises typiques sont prsentes dans 30 50 % des cas. Le jeune ge du malade est vocateur, mais peut-on dire que cest un lment particulirement vocateur [42] :BDE [27] Il est responsable dune :D hyperleucocytose Ce trouble visuel est le plus polynuclaires. classique, li une [43] compression du chiasma :D optique par tumeur, mais de Sans commentaire. nombreux autres troubles [44] visuels peuvent se rencontrer. :C [28] Sans commentaire :ADE [45] Lacromgalie est souvent :BD associe un macroadnome, Ces tumeurs drivent toutes du expliquant ainsi laugmentation systme APUD. frquente de volume de la selle [46] [37] turcique. :ACD :C [29] Lintervention sur un Tout coma chez un diabtique :C phochromocytome, trs doit tre considr comme un Sans commentaire. dlicate, doit tre effectue coma hypoglycmique jusqu [30] dans un service spcialis preuve du contraire et doit donc :A (prparation propratoire ncessiter une injection de Sans commentaire. prcautions anesthsiques glucose hypertonique en IV. [31] ranimation postopratoire). [38] :AD [47] :C Il peut, dans certains cas de Les biguanides sont formellement : E coma hyperosmolaire, exister une petite ctonurie (se limitant contre-indiqus en raison de rge Valeur de lOMS = 8 mmol/litre et de linsuffisance rnale (risque jeun. dacidose lactique). Cependant. traces ou +). [48] les sulfamides hypoglycmiants De mme, possibilit dune :ABD ne sont pas particulirement petite acidose, mais mineure. Thoriquement, IHGPO de la recommands en cas La glycmie est gnralement femme enceinte seffectue avec dinsuffisance rnale. suprieure 20 mmol/litre. 100 g de glucose (mais pour [39] [32] dautres auteurs 75 g sont :B :DE suffisants). Donc: La cause la plus probable est [49] - la glycosurie est un mauvais cependant lacidoctose :D diabtique en elle-mme (mais paramtre de surveillance complment multiple, mettre les - apprendre rautosurveillance par Valeur de lOMS est suprieure contre le traitement mdical de premier choix dune hyperprolactinmie. [24] :C Tableau en faveur dune acromgalie. [25] :E Labsence de freinage de la GH sous HGPO est actuellement le test le plus fiable. [26] :C Mais la phosphormie est aussi un bon lment. deux rponses). [33] :B La polydipsie est un trs bon signe dacidose dans ce contexte. [34] :CD (car ncessit de deux rponses). Lindication de srum bicarbonat isotonique tant limite dans cette indication ; en effet, en cas dacidose diabtique ; celui-ci est gnralement prconis pour une acidose svre avec pH< 7,10 et bicarbonates effondrs. [35] :BC Certains prconisent des injections 1M toutes les heures de petites doses dinsuline, mais cette mthode me semble moins intressante. [36] :C Faire une glycmie capillaire et prlever glycmie Labo (mais ne pas attendre les rsultats de la glycmie Labo pour dbuter le resucrage). 30

ou gale 11 mmol/l. [50] :C Cet hypercorticisme dentranement est li lobsit. [51] :BCE Sans commentaire. [52] :D La thyroxine et les drivs amphtaminiques sont fort nettement contre-indiqus dans ce type de pathologie. [53] :BCE Lantcdent dirradiation cervicale dans lenfance est un facteur de risque de cancer thyrodien. [54] :BD Sans commentaire. [55] :D Tout nodule thyrodien froid doit tre explor chirurgicalement (certaines quipes cependant pratiquent actuellement une cytoponction aiguille) par des gens entrans, mais seul un rsultat positif (malignit) est significatif. Cependant, lexistence dans ce contexte dadnopathies cervicales justifie sans aucun doute la chirurgie. [56] :CE Si lon administre de liode 131, il faut attendre laugmentation de la TSH (mais ce traitement nest pas systmatique, notamment dpend des coles). [57] :BCD Bien que cela puisse sembler surprenant, lenvahissement ganglionnaire nest pas un lment pronostic du cancer papillaire. [58] :ABCD Lindication et la frquence de

la scintigraphie dpendent des quipes. Dans litem, le rythme de surveillance nest pas prcis, il semble cependant justifi de le cocher dans la surveillance. [59] :C Sans commentaire. [60] :B Sans commentaire. [61] :BD Le propranolol possde, en plus de son effet bta bloquant, un effet dinhibition de la conversion priphrique de T4 en T3 au profit de la RT3 (reverse T3). Lamlioration ressentie les premiers jours chez les hyperthyrodiens traits, est due au bta- et non aux antithyrodiens de synthse dont le dlai daction est plus long. [62] :E Une origine immunologie est voque dans la pathognie de la maladie de Basedow. [63] :ABC Sans commentaire. [64] :BC La NFS doit tre pratique - de faon urgente en cas de fivre (prvenir le patient) - toutes les une deux semaines pendant les trois premiers mois puis tous les mois, en raison du risque grave dagranulocytose aigu - avant traitement, pour ne pas imputer tort aux ATS une ventuelle granulopnie antrieure. [65] :C Il semble que la malade soit passe en hypothyrodie : certains diminuent le traitement. Par la suite, certains adjoignent des hormones thyrodiennes, le Nomercazole ayant peut-tre 31

une action immunosuppressive. [66] :ABCD Lvolution la plus classique est lvolution sur le plan oculaire, lexophtalmie pouvant dailleurs voluer de faon totalement indpendante de lhyperthyrodie. Toutes les autres volutions sont cependant possibles bien que linsuffisance thyrodienne et Ihypoparathyrodie doivent tre rares en cas de thyrodectomie subtotale. [67] :C Cynomel = LT3 = hormone pure. [68] :A Euthyrol = LT3 et LT4. Sous Euthyrol, FT3 et FT4 sont en rapport avec ltat fonctionnel. [69] :C Sans commentaire. [70] :AC Le Cynomel = LT3. Le Lvothyrox = LT4. Thyroxine = D-LT4. [71] :BD Une pathologie digestive ne peut tre limine, bien que peu vocatrice dans ce contexte. On peut bien entendu voquer un processus inflammatoire, bien que ce ne soit pas spcifiquement lanorexie et lamaigrissement qui lvoque mais le reste de rexamen. [72] :BDE Il peut exister une pousse dhyperthyrodie dans la maladie de Hashimoto : cependant celleci, long terme, volue gnralement vers Ihypothyrodie. [73]

chirurgie, on peut aussi ajouter de lhmisuccinate IV). [80] :C Linsuffisance surrnalienne aigu doit tre voque de premire intention chez tout insuffisant surrnalien allant mal. Les signes digestifs, frquents, peuvent faire errer le diagnostic vers une pathologie chirurgicale (une telle pathologie peut dailleurs exister et dcompenser secondairement une insuffisance surrnalienne). [81] :D Le gotre nest pas un lment en faveur dune thyrotoxicose, mais de son tiologie. Le gotre dans ce contexte est vocateur dune hyperthyrodie lie une maladie de Basedow, mais il nest pas d lhyperscrtion isole dhormones thyrodiennes. [82] :E Laspect scintigraphique dcrit est celui dune maladie de Basedow. Pour certains, il existe des cas typiques de maladie de Basedow o lon peut ventuellement se passer de la scintigraphie. [83] :A A - La tachycardie est un trs bon lment de diagnostic, de surveillance. Elle est permanente, persiste au repos, augmente leffort, est gnralement sinusale lECG. [84] :D [79] D - Les antithyrodiens de :BCD La prparation pr, per et post- synthse seront associs aux bta bloquants, aux sdatifs et au opratoire est indispensable, notamment en raison du risque repos. [85] dinsuffisance surrnalienne aigu. Ce protocole cit est peu : E Sans commentaire. satisfaisant. La veille [86] notamment, on utilise plutt de :C lactate de cortisone 1M, de En cas dhypoglycmie, il existe mme que le jour de des signes lis: lintervention (lors de la :BCD Pour le diagnostic dhyperthyrodie en 85, on utilisait essentiellement T3 et T4 libres, mais actuellement, la TSH ultrasensible est trs intressante (tant diminue avant laugmentation de T3 et T4). [74] :C Sans commentaire. [75] :AD Les rechutes sont gnralement lies un arrt prmatur de traitement (ce qui est frquent! [76] :ABCE Sans commentaire. [77] :CE La perte du cycle nycthmral du cortisol est un signe biologique majeur en faveur dun hypercortisolisme. [78] :DE Un examen surrnalien et hypophysaire permettent dorienter vers une pathologie surrnalienne primitive ou hypophysaire. NB : Cest une mauvaise question car lexploration dun hypercortisolisme se fait en plusieurs tapes: I) Confirmer lhypercortisolisme. 2) Et aprs, prciser son origine, cest au niveau de cette deuxime tape que se situent ces deux examens. 32

- la carence cellulaire en glucose, pouvant donner des signes neurologiques ou psychiatriques ; les crises convulsives sont plus volontiers gnralises, mais une crise localise nexclue absolument pas le diagnostic - la raction de systme sympathique --> A.D. et bien dautres signes. [87] :AD Le Daonil est un sulfamide hypoglycmiant puissant de courte dure daction, qui naurait pas du tre prescrit chez cette patiente obse et insuffisante rnale. [88] :C En cas dhypog!ycmie, il existe une raction adrnergique compensatrice, masque ici par la prise de bta- (Avlocardyl). [89] :AB Linsuffisance rnale contreindique gnralement la prise de Daonil; ventuellement, on peut diminuer la dose de ce mdicament demi-vie courte et limination rnale. [90] :D Il faut toujours prescrire en premier un rgime hypocalorique assez strict, avant lutilisation dantidiabtiques oraux, dautant que cette patiente est obse et que le Daonil nest pas une bonne indication. [91] :ABDE Sans commentaire [92] :CD Llargissement de la silhouette cardiaque peut exister en dehors de toute insuffisance cardiaque et tre lie au coeur myxoedmateux. [93]

:D Le test au TRH a actuellement de moins en moins dintrt depuis lutilisation de la TSH ultrasensible. [94] :AE Lhypothyrodie peut en effet entraner un lger retentissement surrnalien, biologique mais avec cortisol normal. Cependant, il peut exister une vritable maladie dAddison associe une hypothyrodie dans le cadre dune pathologie endocrinienne autoimmune,.mais dans ce cas ce nest pas une association frquente et le mot, souvent, de litem limine cette possibilit. [95] :BC Une frquence cardiaque 70 par minute au repos est une frquence cardiaque normale. [96] :B Sans commentaire. [97] :D Les critres OMS permettant de porter le diagnostic de diabte sucr sont: - glycmie jeun suprieure ou gale 7,7 mmol/l (1,4 g/l) ou post prandiale suprieure ou gale 11,1 mol/I (2 g/l) sur plasma veineux. [98] :E Sans commentaire. [99] :C Connaissance. [100] :E Connaissance. [101] :C Connaissance. [102] :E Connaissance. [103]

:ABCDE Le syndrome de Cushing constitue lune des tiologies de retard pubertaire chez renfant. [104] :E Le cycle du cortisol, le C.L.U. des 24 heures avec dosage de la cratininurie, labsence de freinage au test de Nugent, sont des lments pour le diagnostic dhypercortisolisme, mais non des lments orientant vers une tiologie. ACTH bas oriente vers une origine basse. [105] :E Sans commentaire. [106] :C Les deux causes possibles sont ladnome surrnalien bnin et le corticosurrnalome. Bien quil ny ait pas dlment clinique permettant dinfirmer le corticosurrnalome, celui-ci semble peu probable dans ce contexte. De toute faon, la chirurgie sera ncessaire dans les deux cas (sauf cas particulier). [107] :D En cas de nodule autonome extinctif, celui-ci serait hyperfixant avec extension au parenchyme adjacent. [108] :ABE La ponction dune thyrode nodulaire est ngative (ou blanche). [109] :BC Le refoulement trachal est uniquement d la taille de la tumeur. [110] :D Sans commentaire. [111] :BCD Sans commentaire. 33

[112] :D Le tableau voque une hypothyrodie. La TSH est le paramtre le plus prcocement touch (slve en cas dhypothyrodie dorigine basse). [113] :D Sans commentaire. [114] :C Mauvaise question, il ne faut jamais prescrire un antidiabtique oral avant davoir prescrit un rgime hypocalorique pondral(car surcharge) adapt. [115] :E On ninstitue jamais un traitement antihypertenseur sur un seul chiffre tensionnel non menaant. [116] :E Soit: - Lvothyrox LT4 (un comprim = 50 ou 100 .ig). - Thyroxine DLT4. [117] :ADE Sans commentaire. [118] :B Le malade fait des malaises hypoglycmiques car il est surdos en insuline, mais au lieu de diminuer sa dose dinsuline, il prend du sucre, ce qui de plus le fait grossir. [119] :CD Ce sont deux insulines semilentes, la Rapitard contenant en plus une composante ordinaire. [120] :D Connaissance. [121] :A Lhmoglobine glycosyle A1C

reflte lquilibre glycmique des deux trois mois prcdents. Il est souhaitable den pratiquer le dosage dans le mme laboratoire. [122] :ABCDE Sans commentaire. [123] :ABCE Sans commentaire. [124] :ACE La rponse de la GH sous TRH constitue une rponse paradoxale de la GH. [125] :ABDE D E - Est litigieux car ces deux signes ne sont pas prsents dans rnonc, mais il semble prudent de les mettre. [126] :AB Le Parlodel marche mal. La somatostatine en cours dtude donne des rsultats encourageants, mais ne constitue pas un traitement de fond. [127] :BC Au cours de I ISA., une perte de connaissance peut tre due une hypoTA saggravant en orthostatique, une hypoglycmie, une hyponatrmie. La tachycardie est un mcanisme de compensation de ltat de choc. [128] :ABCD Dans IISA, peuvent se voir soit une fivre soit une hypothermie, soit une temprature normale. Le bronzage important, en rapport avec une mlanodermie, est un signe dhyperscrtion. [129] :B A - Une IS dorigine hypophysaire saccompagne dun taux dACTH bas.

A E - Existent vraisemblablement chez ce patient plthorique. [135] :BC Le rgime et lexercice physique sont les bases du traitement du DNID. [136] :BC Il faut aussi conseiller au [130] patient de surveiller ses :CE Il faut apporter du srum glucos glycmies capillaires. [137] isotonique, associ 12 :ABCD grammes de sel par litre, sans La question est mal pose, car potassium (hyperkalimie). Des transfusions cest llvation des hormones qui entrane les manifestations de GR ou de macromolcules cliniques. Lexophtalmie nest sont ncessaires en cas de pas une consquence de collapsus. llvation des H thyrodiennes, [131] mais est en rapport avec les :BD dsordres auto-immuns. Le traitement subtitutif doit [138] compenser le dficit en :AB glucocorticodes et en Dans ce contexte minralcorticodes. dhyperthyrodie, la TSH basse [132] oriente vers deux tiologies de :ABCD lhyperthyrodie primitive. Le Catapressan, ainsi que les [139] autres antihypertenseurs :ABD centraux, ne modifie pas Le vitiligo, comme dautres lquilibre glycmique, au maladies auto-immunes peut contraire des diurtiques (Lasilix-thiazidiques). Les bta- tre associ la maladie de Basedow, mais nest pas un bloquants ne dsquilibrent pas signe clinique de la maladie. un diabte mais doivent tre employs avec prudence (bta[140] bloquants cardioslectifs) car ils :BDE masquent les signes Le Lugol fort est actuellement dhypoglycmie. peu utilis. Il peut tre utile pour [133] la prparation un traitement :ABC chirurgical. B C - Sont effectus dans le [141] cadre de la surveillance des :BCD complications du diabte. Les complications oculaires A - Dosage apportant peu de (exophtalmie oedmateuse) renseignements, car il ne sont susceptibles dtre prsente pas de signes de aggraves par les traitements carence en radicaux, notamment une insuline = rponse litigieuse. thyrodectomie subtotale. [134] [142] :ADE :D D - Lhypertriglycridmie est en Sans commentaire. rapport avec lhyperglycmie [143] prolonge. E - La principale origine iatrogne est le sevrage, brutal, total ou relatif, au cours ou au dcours dune corticothrapie dautant quelle a t plus intense et plus prolonge. Chez elle, on limine dans le texte une prise mdicamenteuse, un acte chirurgical. 34

potentialisation de linhibition de la noglycognse hpatique. [152] :B Il faut choisir un sulfamide, de mtabolisme rnal, de demi-vie courte ou intermdiaire, en dbutant le traitement par une posologie modre, afin dviter les hypoglycmies des sulfamides hypoglycmiants. [153] :BCD Sans commentaire. [154] :BDE Ladnome toxique saccompagne en sus dhyperthyrodie. Lors de la thyrodite de De Quervain, la thyrode est typiquement douloureuse, augmente de volume de faon diffuse, avec diminution de la mobilit par rapport la trache. Parfois il existe une hypertrophie isole dun lobe, douloureuse ou un nodule mal limit, douloureux. [155] :CE Sans commentaire. [156] :E Sans commentaire. [157] :D Sans commentaire. [158] :C Sans commentaire. [159] :D Sans commentaire. [160] [151] :C :ABDE Sans commentaire. Les hypoglycmies ne se rencontrent en principe pas car [161] :E les biguanides ne sont pas insulinoscrtants, nanmoins il Sans commentaire. y a potentialisation de reffet [162] lorsque cette mdication est :ABC associe aux sulfamides et Sans commentaire. surtout lorsquils sont pris [163] jeun, associs de lalcool. Il y :E a en effet dans ce cas l une :ABCD Sans commentaire. [144] :AB Sans commentaire. [145] :B Sans commentaire. [146] :BE Sans commentaire. [147] :E Sans commentaire. [148] :B Le Clomid (clomifne) a une action dinhibition comptitive du rtro-contrle des oestrognes au niveau hypothalamique, ce qui entra;ne une lvation de FSH responsable de la maturation folliculaire, qui elle-mme favorise Ihyperscrtion doestradiol, et ainsi la survenue dun pic de LH, dclenchant lovulation. [149] :CD Sans commentaire. [150] :ABD Le rgime doit apporter une quantit suffisante de glucides dabsorption lente (55 % de la ration calorique globale). Le son permet de diminuer le pic hyperglycmique post-prandial. Le rgime doit apporter des lipides, tels que lhuile de tournesol, polyinsaturs. 35

La mlanodermie est tmoin dune hyperscrtion dACTH, tmoin elle-mme dune IS primitive. [164] :ABE Les principales tiologies de lS primitive sont la tuberculose surrnale et la rtraction corticale dorigine auto-immune. [165] :ABD Le rgime doit tre normosod. En cas de rgime hyposod, il y a risque dIS, aigu. [166] :ABC La surveillance a pour but de vrifier leffet strictement substitutif du traitement. [167] :BD Sans commentaire. [168] :ABE Les trois signes spcifiques dune maladie de Basedow sont exophtalmie, gotre diffus vasculaire, et myxoedme prtibial (rare). Le vitiligo est en faveur dune pathologie autoimmune, comme le Basedow. [169] :BCDE Sans commentaire. [170] :BCE La surveillance du traitement doit comporter un dosage de T4 libre pour valuer leffet du traitement, une NFS car il existe un risque dagranulocytose aigu sous .Nomercazole, et un ECG (dysthyrodie, prise de btabloquant). [171] :BD Sans commentaire. [172] :B Devant un nodule froid, surtout avec antcdents dirradiation cervicale, prsence dadnopathies, lattitude est

lexploration chirurgicale avec extemporan. [173] :BD Devant un nodule froid en scintigraphie, ranatomopathologie retrouve 90 % dadnomes bnins et 10 % de cancers. [174] :D Une biopsie thyrodienne laiguille ngative nlimine pas le diagnostic. [175] :ADE Lorsquil y a association papillovsiculaire, le pronostic est celui du cancer papillaire. Le cancer papillaire dissmine par voie lymphatique. [176] :ACD Sans commentaire. [177] :E Sans commentaire. [178] :ABCD Les antihypertenseurs (rserpine et mthyldopa). Les antidpresseurs tricycliques agissent en diminuant le stock ou en inhibant la synthse des catcholamines. Les neuroleptiques agissent en bloquant les rcepteurs dopaminergiques. [179] :ABC Le test pratiquer devant une hyperprolactinmie est le test au TRH : en cas dhyperscrtion tumorale, la prolactine slve peu ou pas. [180] :C Sans commentaire. [181] :BE Pendant la grossesse, il y a risque de pousse congestive avec ncrose hmorragique de ladnome, ainsi quune

possibilit de croissance progressive de ladnome (rle des oestrognes). [182] :AD LECG et le taux des transaminases permettent dliminer un 1DM. Lors dune hypothyrodie, le myocarde est infiltr et il existe souvent un panchement pricardique riche en albumine et en cholestrol. [183] :D Cet examen permet de diagnostiquer lorigine haute ou basse de lhypothyrodie. [184] :D Le traitement de rhypothyrodie doit tre trs progressif, avec surveillance journalire de rECG, dautant plus que le sujet est g et quil existe une symptomatologie cardiaque (la prise de bta-bloquants est conseille en cas dangor). Une insuffisance surrnalienne fonctionnelle peut se dmasquer brutalement en dbut de traitement, dautant plus que rhypothyrodie est ancienne. [185] :ABE Sans commentaire. [186] :CE Larythmie complte peut survenir en cas de surdosage. [187] :ABCD La pilule peut, par stimulation de la synthse de CBG, augmenter la cortisolmie. [188] :AD Les vergetures de lhypercortisolisme sont ciassiquement larges, pourpres, horizontales, occupant la racine des membres, labdomen. Par ailleurs, il existe une amyotrophie des racines des membres. 36

[189] :D Lhypercortisolisme secondaire lobsit rpond aux freinages rapides et faibles. Le cycle nycthmral est le plus souvent non aboli. [190] :ABE La mtopirone, par inhibition de la 11 bta hydroxylase, bloque la synthse de cortisol. La chute de la cortisolmie entrane une stimulation de la scrtion dACTH et une lvation des hydroxystrodes urinaires et des dsoxycorticostrodes sanguins. [191] :AD Aprs surrnalectomie locale unilatrale, un traitement suppltif est ncessaire en raison dune insuffisance voir edune atrophie de la surrnale contralatrale. Lapparition dun adnome hypophysaire corticotrope aprs surrnalectomie bilatrale pour maladie de Cushing ralise le syndrome de Nelson (ACTH leve, non freinable, hyperstimulable par le LVP). [192] :A Sans commentaire. [193] :BD Sans commentaire. [194] :D Sans commentaire. [195] :D Sans commentaire. [196] :BCE Jusqu 50% des exophtalmies bilatrales seraient dorigine basedowienne. Elle est frquemment asynergie, parfois unilatrale en particulier au

bromocriptine freine lhyperscrtion de GH chez nombre dacromgales en test aigu. Elle peut constituer un traitement chez les sujets rpondeurs, trs rarement en premire intention. Elle serait plus active dans les cas dadnome mixte GH prolactine. [207] :ABD Sans commentaire. [208] :A La chirurgie de premire intention, par voie transphnodale est le plus souvent le traitement de racromgalie. QUESTION ANNULEE. Les analogues retard de la [199] somatostatine constitue un :CD traitement prometteur. Ils Il sagit dune exophtalmie sadministrent par vois sousmodre sans complication cutane. Ils sont parfois visuelle qui ne ncessite quun [203] emplyoys en courtes cures traitement local par collyre pour : B C prchirurgicales. viter le risque cornen et une II existe une hypovolmie, une [209] surveillance ophtalmologique dshydratation globale qui :C rgulire. La thyrotoxicose doit ncessite une expansion tre traite, le traitement volmique. Lapport de potassium Sans commentaire. [210] mdical chez cette femme est dembl est contre-indiqu adapt. Les antithyrodiens de compte tenu de lhyperkalimie, il : C Il est de bon usage de mesurer synthse ne semblent pas faudra dans la suite compenser modifier le cours de le dficit du stock potassique qui la glycmie capillaire, de prlever un tube pour dosage lophtalmopathie. existe toujours dans de glycmie au laboratoire puis [200] lacidoctose. de resucrer. :ABE [204] [211] A. Vise diagnostic, acidose :C :BCE dont tmoigne la baisse des Dans un tiers des cas Lhypoglycmie peut favoriser A bicarbonates, la ctonurie. Il dacromgalie, il existe une et D. faut aussi rechercher une cause hyperscrtion de prolactine : [212] prcipitante, en particulier adnome mixte ou compression infection dautant que de la tige pituitaire entranant une : A D E La recherche dune insuffisance lacidoctose, en soit, peut libration du frein rnale hpatique, dinteractions entraner une hyperleucocytose. hypothalamique. mdicamenteuses ou Lhypothermie tant frquente [205] derreurs de rgime est dans lacidoctose, toute fivre :BD fondamentale. incite la recherche dune La GH nest pas freine lors de infection IHGPQ chez racromgale. On BE. Sont les examens dont il [213] note une diminution aurait fallu imprativement les :C paradoxale de la GH sous Lrsultats avant lintervention. Il faut ensuite prendre le relai, dOPA chez lacromgale. [201] en hospitalisant, par une [206] :AE perfusion de G 10% et ds que :B A. Par dshydratation. La 2 bromo alpha-ergocriptine ou possible par un apport oral de dbut. Lasymtrie oculopalpbrale se recherche dans le regard vers le bas. La rtraction de la paupire suprieure peut sintgrer dans leffet sympatomimtique li la thyrotoxicose. [197] :AB Lexophtalmie est classe en trois grades selon la mesure de lindex oculo-orbitaire. Les muscles oculomoteurs sont paissis du fait de la raction inflammatoire et de loedme la phase initiale, dont ils sont le sige. [198] D. Provoque par lacidose lors de cette dcompensation diabtique. [202] :DE Il existe au cours de lacidoctose une fuite urinaire de sodium que lon peut apprcier 10 meq/kg lie en particulier llimination des corps ctoniques sous forme de sel de sodium, la diurse amniotique. La carence en insuline entrane un dysfonctionnement de la lipoprotine lipase avec dfaut du catabolisme des VLDL et des chylomicrons avec possibilit de type I ou V, srum lactescent, ceci rajoute une composante de fausse hyponatrmie cette hyponatrmie avec osmolarit leve et donc dshydratation intracellulaire. 37

glucides. Il faut arrter les hypoglycmiants oraux et apporter 400 g de glucose per os 400 g de glucose IV par 24 heures. [214] :C On est en prsence dune hypothyrodie primaire avec des anticorps antimicrosomes positifs, thyrodite autoimmune la phase involutive. Les anticorps antithyroglobuline sont ngatifs dans 10 20% des thyrodites de Hashimoto prouv histologiquement. [215] :B LECG est aussi un examen pratiquer rgulirement dans la surveillance de lopothrapie substitutive. [216] :A Dans les formes importantes dhypothyrodie chez le sujet g, il ne faut pas hsiter commencer par une posologie de 12,5 mg de T4 (Lvothyrox 50 : 1/4 cp) et faire des paliers longs (4 8 semaines). [217] :CDE Les extraits thyrodiens ne doivent plus tre employs. La T3 est rserve des indications particulires tenant compte de sa 1/2 vie courte de 24 heures. [218] :D Sans commentaire. [219] :D Le traitement substitutif doit tre poursuivi vie. [220] :ACDE La thyrodite lymphocytaire peut survenir tout ge, elle est plus frquente dans les 4me et 5me dcades. Elle affecte surtout le sexe fminin (9/10). La thyrodite peut tre dcouverte au stade

courbe de taille, lge osseux et lge des premires rgles de la mre sont en faveur de ce diagnostic. B - Absence de dveloppement des testicules et grande taille. c, D - Pas de signe dhypogonadisme. [226] :A A - Age osseux en rapport avec la taille des testicules (2 3,2 [222] cm 12 ans). :D [227] Il existe un nombre considrable :E de mdicaments contenant de Sassurer de la progression de liode. Lenqute anamnestique la pubert et de la croissance. oriente, mais ne permet pas [228] dcarter une pathologie induite :A par liode. La captation iode est augmente, normale ou abaisse c - Propos dans les cryptorchidies (1000 1500 dans le Hashimoto. Dans lhyperthyrodie induite par liode, units par semaine pendant 3 semaines). D - Entrane une la captation reste paradoxalement satisfaisante, du maturation osseuse et limite la taille finale. fait dun dfaut dorganification [229] (fixation de liodure sur la thyroglobuline de liodure prsent : A C - Dans la pubert retarde en excs dans la thyrode) et simple la taille finale est dune augmentation de la TSH. normale. En effet le taux dorganification D - Syndrome de Klinefelter est un des rgulateurs de la (XXY). captation de liodure. [230] [223] :BDE :AB A - Sobserve dans la gigantoOn peut voir apparatre dautres acromgalie en cas dadnome endocrinopathies auto-immunes somatotrope chez lenfant. et dautres malades autoB - Caractre bilatral trs immunes non endocriniennes vocateur. Lhypothyrodie est en soi D - Diabte prsent dans 1/3 semblable aux autres formes des cas. dhypothyrodie, mais son E - Syndrome tumoral. association au goitre ferme la rend caractristique. On ne voit pas dvolution vers la [231] :AC cancrisation, le Hashimoto A - Adnome mixte (GH + prdispose au lymphome malin prolactine) ou compression de thyrodien. la tige pituitaire. [224] B - Hmianopsie bitemporale dans les tumeurs QUESTION ANNULEE. hypophysaires. [225] C - Spondylose dErdheim. :A D - Signe dhypercorticisme. A - Le bon tat gnral, le E - La voix bitonale se voit dans volume testiculaire, linflchissement progressif de la les compressions du nerf dhyperthyrodie de rserve (T4 T3 normales, TSH augmente). [221] :D Il existe un syndrome inflammatoire dans la thyrodite de De Quervain. Les anticorps antimicrosomiaux sont les plus spcifiques du Hashimoto. 38

rcurrent [232] :BC B, C - Signes radiologiques classiques dacromgalie. La selle turcique pouvant prsenter un paississement et une condensation de la paroi sellaire (bec acromgale) sous leffet de la GH et/ou un agrandissement voire une destruction du plancher sous leffet du volume tumoral. [233] :BCE A - Item discutable : adnome mixte et compression de la tige pituitaire pouvant causer une hyperprolactinmie mais il ne sagit plus dune acromgalie au sens restrictif. B - Augmentation rabsorption tubulaire du phosphore. C - Elvation paradoxale alors que le test est ngatif chez le sujet normal. E - Trs vocateur. [234] :AE A, E - Classique avec les dpt durate dans la goutte, damylose dans le mome. [235] :C A - Rgime normosal. B - Inadapt. C - Est parfois donn systmatiquement aprs lintervention titre prventif. D - Dans les insuffisances corticotrope (central) il ny a pas de dficit minralocorticode. [236] :BCE B - Classique. C - Signe la persistance de tissus adnomateux chappant aux mcanismes de rgulations normaux (voir QCM 9). D - La bromocriptine baisse la GH et est parfois utilise dans le traitement de lacromgalie. E - Un traitement efficace normalise IGF 1 (trs bon tmoin).

[237] :BCD A - Polyphagie. B. C, D - Classique. E - Diarrhe. [238] :ABE A - Le goitre se voit dans 90 99% des cas. B, E - Goitre diffus, homogne, lastique ou ferme et vasculaire. [239] :ABCD B - Rare, mais possible. D - Par atteinte oculomotrice. [240] :ABcD c - Justifiant un traitement anticoagulant. D, E - Rpond trs bien aux Bta-bloquants (traitement de choix) et mal aux digitaliques. [241] :CD A - Patiente trop jeune. B - Geste insuffisant. E - Traitement symptomatique dappoint. [242] :ABCE A - Signe une hypothyrodie par surdosage. B - Allergie mdicamenteuse. C - Hpatite cytolitique, cholestase et statose sont rares mais ont t dcrites (Rf. : J. Frexinos, Hpato-gastroentrologie clinique, Simep). E - Trouble hmatologique dans 0,7% des cas. [243] :ABDE A - Surveillance des troubles hmatologiques. B - Surveillance hpatite cytolytique (rare). D, E - Surveillance efficacit et surdosage (hypothyrodie avec lvation de la TSH et augmentation du goitre). [244] :B B - Contrairement la maladie de Basedow (stress, pisode de la 39

vie gnitale...). C - Sapplique parfois la maladie de Basedow sur goitre pr-existant. D - Cest linverse : adnome hypophysaire TSH en rponse une hypothyrodie priphrique (rare). E - Syndrome de Gorlin (Il B) : phochomcytome, cancer mdullaire de la thyrode et nvromes muqueux. [245] :ADE A - Car apportant le caractre hypofixant du nodule avec extinction du reste du parenchyme. C - Le parenchyme sain est ractiv par la TSH et devient visible la scintigraphie (test de Querido). E - Le terme toujours prte discussion mais lchographie apporte des renseignements (taille, nature) sur le nodule. [246] :ABC A, B, C - Hyperthyrodie priphrique avec rtrocontrle ngatif de la TSH. D - Maladie de Basedow. E - Maladie de Basedow, thyrodite chronique de Hashimoto. [247] :BE A - Dans les nodules compenss o la production dhormones thyrodiennes est insuffisante pour entraner une hyperthyrodie. B - Traitement de choix. Possibilit de traitement complmentaire par Iode 131 aprs administration dhormone thyrodienne pour prserver le tissu sain. E - Frquents troubles du rythme. [248] :D

A - La cytoponction laiguille fine na pas sa place dans diagnostic. B - Difficile diffrencier dune autre tumeur solide. D - La scintigraphie est lexamen de choix. E - Pathologie bnigne. [249] :AC C - Avec alcalose mtabolique dans le tableau complet. D - Hyperkalimie avec acidose hyperchlormique. E - Hyperkalimie. [250] :A A - Effondre dans les hyperaldostronismes primaires. B - Anomalie de la tolrance aux sucres frquente dans ladnome de Conn. C - Eleve dans les deux cas, mais Na/K urinaire> 1 dans Ihyperaldostronisme primaire uniquement. D, E - Elev dans les deux cas. [251] :BCE A - Effondre dans les deux cas. B - Gradiant daldostrone latralis du ct de ladnome. C - Freination en cas dhyperplasie uniquement. D - Hyperfixation latralise du ct de ladnome. [252] :AE A, E - Bonne rsolution. B - Phlbographie des veines surrnales. C, D - Rsolution insuffisante. [253] :E E - 3 5mg/kg/jour, constitue le traitement de premire intention, la surrnalectmie bilatrale subtotale ne normalisant le plus souvent pas la pression artrielle. [254] :E A, B, C, D - Signes cliniques

A, B - La patiente ntant pas en surcharge pondrale, doit suivre un rgime normocalorique (1600 2000 cal/jour). La ration glucidique est donc insuffisante au profit des graisses (viande, oeuf). C - Non, glycmie jeun : 2g11 et HbA1 = 13%. D, E - Mauvais quilibre glycmique justifiant une insulinothrapie reposant sur 2 voire 3 injections par jour dune insuline semi-lente et/ou rapide. [261] :E A, B - Pas darguments dans lobservation. C - Le fond doeil montre quelques anomalies pouvant au plus correspondre une rtinopathie non-prolifrante. D - Glomrulopathie forme [257] nodulaire sobservant un :ACDE stade de lsions diffuses A - Linsuffisance surrnale avances. survient habituellement 10 15 jours aprs latteinte tuberculeuse E - HTA traiter imprativement chez une initiale. diabtique prsentant un dbut C, D - Signes classiques. de rtinopathie et [258] nphropathie. :BDE [262] A - Dangereux, au contraire :ADE rgime normosal. A - Voir question [246]. B, D - Dficit gluco et B - Inefficace dans le diabte minralocorticode corriger. de type I o linsulinotscrtion C - Inadapt. endogne est nulle. E - Traitement tiologique. C - Inefficace voire dangereux [259] (hypoglycmie). :C D - Indispensable pour une A - Le diabte gestationnel bonne prise en charge. survient chez la mre durant la E - Un quilibre glycmique grossesse. optimum doit tre obtenu avant B - Le diabte M.O.D.Y. le dbut de la grossesse. survient plus tard et nest pas [263] insulino-dpendant demble. :AE C - Tableau typique. A - Aggravation des D - Ne donne pas un diabte complications chroniques du demble insulino-dpendant. diabte par dsquilibre E - Habituellement non insulinoglycmique, dpendant et tableau diffrent. hypertension artrielle... [260] :A classiques dinsuffisance surrnale basse. [255] :B A - Hyponatrmie par fuite urinaire de sodium. C, D - Dficit glucocorticode et minralocorticode. E - Elvation de IACTH pour leve du rtrocontrle ngatif par les glucocorticodes. [256] :A A - A raliser en milieu hospitalier sous surveillance troite. Confirme lorigine basse du dficit (absence de rponse). B - Surtout utilis dans les hypercorticismes. D - Dans la maladie dAddison on ralise au contraire une preuve de diurse provoque (test de Robinson). 40

Mdecine, Flammarion. [269] :D A - Inutile, compte-tenu de [264] lanciennet des troubles et de la :D bonne tolrance de A - Paralysie flasque touchant Ihypokalimie. D - Bananes, initialement les jambes. B - Pouvant entraner une mort abricots secs, lentilles, levure, pommes... subite. [270] C - Attente de la musculature :C lisse, ilus paralytique. A - Signes apparus trop D - Dans rapidement (6 mois). Ihyperminralocorticisme B - Dficit thyrotrope rarement intolrance aux hydrates de aussi complet et isol, sans carbone voire diabte dans atteinte des autres fonctions plus de la moiti des cas. antihypophysaires. E - Exceptionnel. C - La rapidit dinstallation des [265] troubles et la prise de cordarone :B sont en faveur dune A - Au contraire, hypothse iatrognique chez hyperprotidmie par cette patiente sans goitre. dshydratation. D - Age trop tardif. B - Avec les diurtiques de E - Absence de goitre. lanse et les thiazidiques. c, E - Avec les antialdostrones [271] :ABCD qui sont hyperkalmiants. D - Au contraire, hyponatrmie. A - Hypercholestrolmie. B - Signes dhypothyrodie [266] (bradycardie sinusale, bloc :C auriculo-ventriculaire, bloc de C - Par perte extrarnale de branche, bicarbonate. troubles de la repolarisation diffus A - Item litigieux car une hypoprotidmie pourrait se voir avec microvoltage) et signes dinsuffisance coronarienne. en cas de malabsorption C - Effondre. secondaire D - Eleve par leve du un abus prolong de laxatif. rtrocontrle ngatif par les [267] hormones thyrodiennes. :A E - Montrerait une scintigraphie A - Kaliurse leve si perte blanche ou une diminution rnae (diurtique) et basse si globule de la fixation de liode, perte extra-rnale (digestive). mais B - Item litigieux car les examen non indispensable. diurtiques thiazidiques et de lanse inhibent la rabsorption [272] du chlore :A et augmentent la chlorurie. Dans ce contexte, et compte-tenu [268] des antcdents dangor, on :ABCD recherchera une insuffisance A, B - Protinurie modre cardiaque avec des zones possible. hypokintiques (ischmie) et un D - Prsente prcocement avec, un stade avanc, perte panchement pricardique (hypothyrodie). Un bilan du pouvoir de dilution des cardiaque soigneux est urines. indispensable avant toute Rf. : P. Godeau, Trait de B, C, E - Evident. D - Insuffisante. 41

opothrapie substitutive. [273] :D A DEFINIR PUISQUE NON PRECISE A, B - Inadapt et posologie trop leve. C - Absurde. D - On peut dbuter le traitement par LT4 dose plus leve compte-tenu des antcdents dangor et de rge de la patiente. On augmentera ensuite par palier de 10 jours minimum sous stricte surveillance cardiologique. [274] :ACDE A, D - Surveillance de la tolrance cardiaque, la survenue de signes dangor devant ventuellement faire interrompre le traitement substitutif. E - Abaissement puis normalisation de la TSH, du cholestrol et des CPK (musculaires). [275] :AE A, E - Clairance de eau libre positive. B - Diabte sucr. C - Nphropathie calcique. D - Natriurse fonction des apports. [276] :ADE A- Densit 1005 C - Utile pour les pathologies parathyrodiennes (PTH). D - Osmolarit urinaire < 300mom/l ; osmolarit plasmatique le plus souvent normale. E - Fortement positive (perte du pouvoir de concentration des urines). [277] :BD A - Perte de poids plus importante (polyurie). B - Absence de concentration

doser avant de raliser la radio de crne. E - Etudie lovulation et la qualit du corps jaune. [282] :ABCDE A - En rgle modre et rpondant amplement au TRH. Reprsente la majorit des hyperprolactinmies. C - Rare. D - Prolactinmie environ lOOmg/ml dans les microadnomes et> 200mg/ml dans les macroadnomes. Rponse nulle ou diminue au TRH. [283] :CDE A - Pas dindication devant une hyperprolactinmie chez ladulte. B - Pas de premire intention pour linstant. C, D - Recherche dun processus tumoral. E - La rponse normale est une stimulation de la prolactine. Cette rponse est ample dans les tiologie iatrognes et rhyperprolactinmie fonctionnelle, elle est diminue dans les adnomes. [280] [284] :BCDE :C A - Pas de galactorrhe (pas A - Pas danomalie radiologique. dhyperprolactinmie). B - Item litigieux, car une image B - Premier diagnostic similaire pourrait tre observe voquer. avec un macroadnome C - Les oestrognes contenus dans la pilule contraceptive sont (diamtre> lOmm) peu important. D, E - Atteinte de lensemble de alors incrimins. D - Saccompagnant dans 25% la selle turcique. [285] des cas dune :B hyperprolactinmie mais A - Non, car risque de croissance rarement dune tumorale et dsir de grossesse. galactorrhe. E - Neuroleptiques, tricycliques, B - Sera alors poursuivi ou arrt alpha-mtyl-dopa, cimtidine... (selon les coles) lors de la grossesse. donnent une D, E - La radiothrapie, avec le hypoprolactinmie en rgle risque majeur dinsuffisance modr (<200mg/ml). anthypohysaire quelle [281] comporte, :ABCD risque de compromettre une A - Ovaire polykystique. B - Grossesse, indispensable grossesse ultrieure. des urines. D - Dshydratation par polyurie do hyperthermie. Surveillance hospitalire indispensable. [278] :E A - Ne permet pas de diffrencier un diabte insipide central et nphrognique. B - Stimule IADH (test de Cortes et Ganod) et rduit la diurse (diagnostic diffrentiel avec la potomanie). C - Inhibe IADH : utilis dans le syndrome de scrtion inappropri dADH. D - Augmente losmolarit plasmatique et donc losmolarit urinaire chez le sujet normal. E - Ngativation de la clairance de leau libre dans le diabte insipide central, pas deffet dans le diabte insipide nphrognique. [279] :BCE B, C, E - Connaissances. D - Hypogonadisme hypognadotrope avec anosmie par agnsie du diencphale. 42

[286] :B Une kalimie > 7mM/l reprsente un risque majeur de trouble du rythme ou de la conduction cardiaque pouvant entraner tout moment une mort subite. [287] :C Secondaire la compression du membre infrieur droit avec lyse musculaire. [288] :DE D, E - Libres par la lyse musculaire. [289] :E A - Traitement durgence des hyperkalimies menaantes, moins efficace que rhmodialyse cependant. C - Traitement de rhyperkalimie, mais insuffisant ici. E - Moyen le plus efficace et le plus rapide de corriger lensemble des troubles associs linsuffisance rnale aigu. [290] :A Par dshydratation secondaire la polyurie survenant lors de la reprise de la diurse et pouvant tre aggrave par une compensation excessive des pertes urinaires. [291] :C C - On peut aussi observer des troubles digestifs (dgot de leau, anorexie, nause, vomissement), des troubles nerveux (cphales, crampes, convulsion voire coma), une asthnie et parfois une hypothermie. [292] :ADE A - Oedmes gnraliss, blancs, mous, indolores,

dclives, prenant le godet. [293] :C B, D - Peuvent tre observes dans les hmodilutions importantes (hyperhydratation extracellulaire). C - La natrmie reflte lhydratation intracellulaire. [294] :ABE Signes cliniques dhyperhydratation intracellulaire. [295] :C 40% du calcium est li aux protines plasmatiques (albumine) et linterprtation de la calcmie doit toujours tenir compte de la protidmie. B, E - Rptition. [296] :B A - Acidose mtabolique. B - Par perte dion H+. E - Les hypercalcmies peuvent saccompagner dune alcalose mtabolique (cancer, vitamine D, Sarcodose) Rf. : P. Godeau, Trait de Mdecine, Flammarion. [297] :BC A - Hyperkalimie. B - Sobserve dans les aspirations prolonges mal compenses. C - Cest le mcanisme principal par transfert intracellulaire du K+. [298] :E A - Aggravation de lhyperhydratation globale. B, C - Aggravation de lhyperhydratation extracellulaire. D - Inadapt. E - Corrigera rapidement lensemble des troubles hydrolectriques associs. [299] :D

Les critres de diabtes retenus sur une HGPO (75g de glucose, dosage glycmie sur plasma veineux) ont: - deux glycmies jeun > 7,7mM/l. - et/ou glycmie 120 minutes 11,1 mM/l deux fois ou avec une valeur intermdiaire 11,lmM/l (OMS, 1979). [300] :D Dans un premier temps, on conseille un rgime apportant les 2/3 des apports antrieurs. La moiti de cette ration doit tre compose de glucides. [301] :CD B - Au contraire, cest lindication de choix. C - Contre-indication relative en labsence dinsuffisance hpatique mais association lalcool dconseille. D - Contre-indication absolue car risque dacidose classique. [302] :D A, B, C, E - Sulfamides hypoglycmiants. D - Biguanides. [303] :BE A - Non, cependant ils peuvent aggraver lhyperinsulinisme et on prfre les biguanides chez le diabtique avec surpoids. B - Contrairement aux biguanides o linsuffisance rnale mme modre est une contreindication absolue, avec les sulfamides, seule linsuffisance rnale svre est une contreindication. D - A priori non, tant que le patient est en surpoids majeur, mais il serait utile dvaluer linsulinothrapie. E - Comme pour la rtinopathie. [304] :BC B - Hypertriglycridmie endogne souvent associe au 43

diabte (glucido-dpendante). C - Oui, car deux glycmies jeun > 7,7mM/l (critre OMS, 1979). [305] :ABCD A, B, C, D - Font partie du bilan du diabte. E - Inutile, le diagnostic de diabte tant dj port. Aucun intrt dans la surveillance dun diabte. [306] :D D - Traitement de premire intention du diabte de type Il et de la dyslipidmie de ce patient. Si chec, on introduira des hypoglycmiants oraux (biguanides) dans un deuxime temps. [307] :ABCE A - Une perte de poids est indispensable. B - Reflet de la glycmie de 6 8 semaines prcdentes. C - Doit se normaliser sous rgime bien suivi. D - Aucun intrt ici (hyperinsulinisme). E - Doivent tre infrieurs 7,7mM/l. [308] :E Tableau clinique trs vocateur dun hypercorticisme. A - Ne pourrait expliquer que HTA et donne un intolrance aux hydrates de carbone plus quun diabte franc. [309] :CE A - Au contraire, peau mince et fragile rsistant mal aux traumatismes. B - Se voit dans certaines insuffisances surrnales lentes. D - Hyperthyrodie. [310] :D Frquente intolrance aux hydrates de carbone voire diabte franc. Ces troubles sont

lis une stimulation de la noglucogense et une insulinorsistance priphrique avec hyperinsulinisme induit par les glucocorticodes. [311] :A En rgle gnrale, les 17 OHstrodes urinaires sont levs (> 8mg/24 heures) mais ne sont pas fiables. On prfre le dosage du Cortisol libre urinaire qui est le critre le plus fiable et est retrouv lev sur les urines de 24 heures (> lOOmg/24 heures). [312] :A A - Freinage faible qui doit abaisser les 17 OH-strodes urinaires et le cortisol libre urinaire chez le sujet normal (test positif) et pas dans les vritables hypercorticismes (test ngatif). B - Test de freination utilis dans le phochromocytome. C - Diagnostic des hyperaldortronismes. D - Freinage fort permettant de diffrencier une maladie de Cushng (freinage positif) dune scrtion ectopique (freinage ngatif). [313] :A A - Associ lhydrocortisone (2Omgljour) pour prvenir une insuffisance surrnale. [314] :DE D, E - Traduisent une atteinte des fibres mylinises de gros diamtre, tmoin classique de la polynvrite diabtique. [315] :ABD A, B - Le terme indispensable de lnoncer peut prter discussion, si lexamen clinique est complet il peut suffire pour le diagnostic de neuropathie diabtique.

D - Lassociation dune macroangiopathie avec artrite des membres infrieurs et dune neuropathie priphrique et vgtative est classique dans le mal perforant plantaire. [316] :BCDE B - La polynphrite est avant tout sensitive mais une atteinte motrice est possible, notamment dans la forme cachectique avec amyotrophie proximale (cuisses). C - Les douleurs disparaissent souvent aprs un certain temps dvolution de la neuropathie. D - On ne dispose que de traitements symptomatiques mais non curatifs. E - Permettant de la stabiliser ou de ralentir la dgradation des paramtres cliniques et lectrophysiologiques. [317] :BCD B - Dorigine souvent mixte (vasculaire et nerveuse) chez le diabtique. C - Tmoin de latteinte de lensemble du systme cardiovasculaire. D - Mise en vidence par un test au carmin. On observe aussi : gastroparsie, anhydrose, troubles de la motricit pupillaire... [318] :BC D, E - Port de chaussures larges ne comprimant pas les pieds et nentranant pas de macration. [319] :C A - Aucun lment clinique ni paraclinique. B - La glycmie normale, labsence dhypertriglycridmie associe sont contre ce diagnostic. C - Diagnostic le plus probable, compte-tenu des antcdents familiaux et du chiffre trs lev de la cholestrolmie chez un sujet jeune. 44

D - Pas de signe clinique, donne des hypercholestrolmies moins importantes. E - Cholestrolmie trop leve. [320] :E A - Hypertriglycridmie (L IV) : surcharge en VLDL ou chylomicron. B - Dyslipidmie mixte avec surcharge en VLDL (llb, III). C - Chylomicron. E - Surcharge pure en LDL (lia). [321] :B A - Lapo A est la fraction soluble des HDL et des chylomicrons. B - Lapo B est la fraction soluble des VLDL et LDL, elle est leve (> O,9g/l) dans les hypercholestrolmies de type lia et llb. [322] :AE A - Atteinte prcoce faisant la gravit du pronostic. Lartrite des membres infrieurs est plus tardive. D - Dans les hypertriglycridmie importantes (> 20g/l). E - Sige le plus souvent aux tendons dAchille (90%). [323] :AE A - La ration lipidique doit reprsenter 1/3 de la ration calorique. B, E - Rgime pauvre en cholestrol (oeuf, abats...) et riche en graisses polyinsatures (poisson, huile vgtale...). C - Rgime normocalorique. D - Apport de 50% de la ration calorique sous forme de glucide dont 60 80% de sucres dabsorption lente. [324] :A A - Traitement de premire

intention des hypercholestrolmies. Abaisse la cholestrolmie de 20 25% par inhibition du cycle entrohpatique des acides biliaires. Rduction de 19% des accidents coronariens chez les sujets traits. B, C, E - Traitement de rhypertriglycridmie. Abaissent de 25 50% la triglycridmie. D - Entrane une rduction indsirable de 20 30% du HDL Cholestrol. Rf. : Ph. Doroz, Guide Pratique des Mdicaments, Maloine. [325] :AC C - Il faut deux glycmies jeun > ou = 7,7 mmol/l pour affirmer le diabte. Chez ce patient dont la glycmie jeun nest pas normale, HGPO est ncessaire pour pouvoir affirmer le diagnostic. [326] :ABE Dyslipidmie lie la consommation dalcool, de sucre et la ration calorique. [327] :AD A - Triade mtabolique: hypertriglycridmie, diabte, hyperuricmie. E - En rabsence danomalie clinique vocatrice dacromgalie autre que IHTA et une intolrance aux hydrates de carbone, il nest pas recommand de doser le GH. [328] :B A - Pas dans un DNID. D - La lithiase unique est possible sur ce terrain. [329] :DE A - Le rgime de lintolrance aux hydrates de carbone ou dun diabte et de Ihypertriglycridmie doit carter les glucides simples

mais les glucides complexes doivent reprsenter 50 % de la ration calorique. C - Inefficace dans ce type de dyslipidmie qui dpendent du sucre et de lalcool. [330] :E Pas de mdicament hypolipmiants ni antidiabtiques oraux en premire intention. [331] :C B - Type IIB C - Type IV D - Type III (Broad bta) [332] :E Hypertriglycridmie pure. [333] :B Sans commentaire. [334] :B A C - Agissent sur le cholestrol. E - Rien voir, il sagit dun psychostimulant. [335] :ACE Sans commentaire. [336] :ABCDE C - Cardiopathie ischmique lie la macroangiopathie. D - Myocardiopathie. [337] :BD B - On dispose de deux glycmies jeun > ou = 7,7 mmom/l, ce qui suffit au diagnostic de diabte sucr. D - Elvation du cholestrol et des triglycrides avec CT/GT < 2,5. [338] :ABC Sans commentaire. [339] :DE B - 200 g de glucide sont conseills en cartant les sucres simples. 45

[340] :E Un hypolipmiant ou un antidiabtique ne sera prconis quaprs chec du rgime bien suivi. [341] :B Les biguanides sont contreindiqus en cas dinsuffisance cardiaque, respiratoire, hpatique ou rnale. [342] :D FSH et LH faible rpondent au LHRH. [343] :B A la recherche dun retard de lge osseux. [344] :C Tableau vocateur avec antcdent familial probable de retard pubertaire simple, tableau clinique dimpubrisme, FSH et LH basse avec rponse prfrentielle de la FSH au LHRH. Rfrence : Mdecin de la reproduction par MauraisJavis chez Flammarion. [345] :A Sans commentaire. [346] :C D E - Seraient nuisibles en bloquant la croissance. [347] :ABCE La mlanodermie touche aussi les zones dcouvertes, points de frottement (coudes, genoux), les plis de flexion palmaires. C - Orthostatique initialement qui aussi observe en dcubitus par la suite. E - Observe chez 1/5 des patients. [348] :BC Sans commentaire. [349] :D

C, D, E - Les examens seront raliser dans un deuxime temps. [354] :AD Laugmentation du LDL cholestrol (dont la fraction soluble est lapo B) est athrogne. Les VLDL sont peu athrognes. [355] :ABC Sans commentaire. [356] :ABCE C, E - Trouble de la tolrance glucidique et hyperuricmie sont souvent prsent sur ce terrain. [357] :ACE B - Ne peut pas tre prconis en labsence dune enqute alimentaire prcisant la part des lipides dans la ration calorique globale et le niveau de cette dernire. [358] :ADE B - Surtout pas. D - Le tabac est un facteur de risque majeur de lathrome. Se [352] mfier cependant dune prise :ADE de poids larrt du tabac. Les lments de surveillance [359] sont le poids, la pression :D artrielle et les inogrammes Un litre de vin rouge 100 sanguins et urinaires. La contient 80 grammes dalcool. persistance dun [360] amaigrissement, de :D lhypotension artrielle et de Dyslipidmie avec lvation lasthnie sobserve en cas de franche des triglycrides et sous dosage. Le surdosage entrane une prise de poids trop moindre du cholestrol. TG/CT suprieur 2,5 mais infrieur rapide, une lvation de la 10 (sinon on aurait pu envisager tension artrielle et une un type V). Le contexte thylique hypokalimie. est habituellement retrouv dans Rfrences : Abrg dEndocrinologie par J. Hazard ce type de dyslipidmie. [361] chez Masson. :D [353] Fausse hyponatrmie due la :A prsence en grande quantit de Le dosage du cholestrol total et des triglycrides associ un triglycrides. Ceci sobserve aussi dans les grandes aspect du srum permet en hyperglycmies, les perfusions gnral de classer la plupart de mannitol, le mylome forte des dyslipoprotinmie. A - Une lvation franche de la kalimie serait cependant en faveur dun dficit primitif car le dficit minralocorticode est absent ou modr dans les insuffisances secondaires. D - La mlanodermie est lie laugmentation de synthse de ACTH et ne sobserve pas dans les dficits surrnaliens secondaires. [350] :ABE A - Calcifications surrnaliennes bilatrales dans la tuberculose. E - En faveur dune rtraction corticale des surrnales si taux levs. [351] :AD B - La posologie habituelle est de 25 100 microgrammes par jour et la dose prconise ici est donc beaucoup trop leve. C - Corticothrapie inadapte. D - Rle fondamental de lducation. E - Rgime imprativement normosal. 46

concentration de protides plasmatiques. [362] :AE A - Mesure essentielle chez ce patient. B - Ce sont les glucides simples quil faut supprimer dans la dyslipidmie type IV. E - Les drivs du clofibrate. C, D - La rduction des apports lipidiques est peu efficace dans ce type de dyslipidmie. Lapport lipidique doit cependant tre quilibr. [363] :ABDE Sans commentaire. [364] :ABCDE A - Explique rallongement du temps de dconcentration sur le rflexogramme achillen. E Thyrodite de Hashimoto ou traitement par iode ou chirurgie dune maladie de Basedow. [365] :D Peut sobserver dans de nombreuses pathologies (syndrome de base T3) en labsence dhypothyrode vritable. De plus un taux abaiss de T3 peut se voir dans les hypothyrodes centrales comme priphriques. C - Llvation de la TSH est trs prcoce mais peut manquer en cas de dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire associ. D - Effet stimulant du TRH sur la scrtion de prolactine. [366] :ABCD Sans commentaire. [367] :B Compte-tenu de lge de la patiente et du risque cardiaque que reprsente le traitement substitutif on dbutera une faible posologie augmenter

:A C - Aldostrone et rnine ne sont pas modifies. D - Au contraire, il est retrouv une hyperosmolarit urinaire avec clearance de leau libre ngative. Rfrence : Trait de Mdecine par P. Godeau chez Flammarion. [377] :BD Sans commentaire. [378] :C E - Peut tre parfois propos pour son action inhibitrice de IADH sur le tube contourn distal. [379] :C Sans commentaire. [380] :ABC A - La kaliurie devrait tre nulle. [372] [381] :C :D C - Calcul partir de la Acidose mtabolique sans trou formule V = 0,6 x poids x (f(Na;140) - 1), urinaire en faveur dune fuite de le dficit hydrique (V) est ici de bicarbonate tubulaire. Dans lacidose tubulaire proximale, le 5,4 I. Il se situe donc entre 3 et 7 litre mais la rponse la plus pH urinaire devient infrieur 5,8 ds que les bicarbonates proche est 7 litres. plasmatiques sont infrieurs au [373] seuil de rabsorption tubulaire. :ACD Ce patient garde un pH urinaire B - Signe dhyperhydratation lev malgr des bicarbonates cellulaire. D - Surtout chez le nourrisson. plasmatiques effondrs 14 mmom/l, ce qui est en faveur [374] dun acidose tubulaire distale. :ACE A - Fausse hyponatrmie lie [382] la prsence en excs dune :BC substance occupant un grand Lapport de chlorure de potassium volume plasmatique. C - Fausse hyponatrmie lie est urgent. La dose de 2 g en 8 h (rponse B) est la prsence en excs dune insuffisante et la rponse C exclu substance osmotiquement le potassium. Il est possible de active. E - Hyponatrmie de dpltion. perfuser jusqu 20 mmol/h (1,5 g) de chlorure de potassium [375] la concentration de 75 mmol/l :A (5,7 g). Tableau trs vocateur avec hypo-osmolarit plasmatique et Rfrence : Guide pratique des mdicaments par Pb. Doroz chez osmolarit urinaire leve. Maloine. Pathologie pulmonaire. [383] [376] progressivement par palier de 10 15 jours. [368] :A B - La persistance dune TSH leve signe un sous-dosage. [369] :A B - La persistance dune TSH leve signe un sous-dosage. [370] :B Tableau clinique et biologique de coma hyperosmolaire ou dshydratation globale. [371] :D Le traitement repose sur la rhydratation qui doit tre faite initialement avec des soluts hypotoniques (glucos 25 g/l puis glucos 50 gIl). 47

:ABC B - Si topographie vocatrice rechercher un symtme de canal carpien bilatral. [384] :ABD Sans commentaire. [385] :A C - Le test au TRH est interressant dans les dficits thyrotropes. [386] :AB A - Lanmie est habituellement micro ou macrocytaire. Son caractre macrocytaire doit faire rechercher une maladie de Biermer associe. B - Lhypercalcmie sobserve dans lhyperthyrodie mais pas lhypothyrodie. D - Taux correspondant la mnopause. E - Le TRH est lev dans Ihypothyrodie basse et son action stimulante de la scrtion de prolactine peut entraner une hyperprolactinmie modre (normale chez la femme < ou = 20 nglml). [387] :A Sans commentaire. [388] :E Basedow et thyrodite de Hashimoto sont deux pathologies auto-immunes parfois difficiles diffrencier.

Gastro-entrologie
[1] :B Toutes les autres propositions sont exactes. Il faut se souvenir que dans 2/3 des cas, le sige initial de la douleur est pigastrique et non au niveau de rhypochondre droit. [2] :E Proposition vidente. [3] :D Habituellement en France, lhpatite alcoolique aigu (HAA) survient sur des lsions de cirrhose ; cependant IHAA peut survenir tous les stades de foie alcoolique. Dans les pays anglo-saxons, HAA sur foie sain (statome) est frquente. [4] :C Le traitement immdiat habituel de la crise de colique hpatique repose sur la prescription dun antispasmodique ; les morphiniques, qui augmentent la tension des voies biliaires, sont viter. [5] :B Affection frquente autosomique dominante, la maladie de Gilbert est responsable dictre bilirubine non conjugue. En dehors dune anomalie possible de la clearance de la BSP, le reste du bilan hpatique est strictement normal. [6] :ABCD Evident non comment. [7] :AB Lhmicolectomie gauche, thoriquement plus satisfaisante sur le plan carcinologique, donne en fait exactement les mmes taux de survie et de rcidive que la colectomie segmentaire. Celle-ci lavantage dviter un dcrochement de langle gauche. [8] :AD Evident. [9] :BC Lhpatite A peut exceptionnellement tre responsable dhpatite fulminante mais jamais dhpatites chroniques.Les anomalies biologiques hpatiques observes au cours des infections CMV et EBV sont en rgles modres et toujours transitoires. [10] :B La persistance de lantigne HBe dans le srum au del de 10 semaines fait craindre une volution vers la chronicit. [11] :C Organe fragile, particulirement expos. [12] :B Langiocholite se dfinit comme une infection bactrienne de la voie biliaire principale. Sa cause majeure est la lithiase de la voie biliaire principale. [13] Rponse? Le Questran, chlateur des sels biliaires, aggraverait la statorrhe en diminuant encore les possibilits rduites du cycle entrohpatique. [14] :C Lantigne de surface du virus HB, ou enveloppe, est une partie non infectante du virus. [15] :BD A - Labsence de paralllisme anatomo-clinique est classique 1 en matire dappendicite aigu. [16] :ABDE C - Cest le cas de la hernie crurale. [17] :BDE A - Lapparition rcente des troubles mme fonctionnels invite pousser les investigations surtout pass lge de 40 ans. [18] :ABE Sans commentaire. [19] :AD C - Le cholestrol synthtis par le foie est diminu en cas dinsuffisance hpatocellulaire. [20] :BE C - La survenue dune fivre au cours de lamibiase doit faire rechercher une atteinte hpatique (abcs amibien du foie). [21] :ABCE C - En cas de surdosage. E - Epithlium renouvellement rapide (48 h pour la muqueuse intestinale). [22] :D Au cours de langiocholite lorigine, de lictre peut tre mixte 1 - n est essentiellement li robstacle responsable dune cholestase. Le facteur V, tmoin de rinsuffisance hpatique, est normal mme si le TP est abaiss. Linjection lente (perfusion) de vitamines K (20 mg) normalise en rgle le TP. 2 - Le sepsis peut tre directement responsable dictre (septicmie gram -). [23]

:C E - La douleur post prandiale immdiate voque soit une gastrite soit une colopathie fonctionnelle (litem E est donc inexact et la correction discutable). [24] :B A - Elle est toujours surestime. [25] :A La recherche dun astrixis ncessite un tat de conscience incompatible avec la dfinition du coma stade III. [26] :ABE Ce sont les causes les plus frquentes de pancratite aigu sous nos climats B D - Peuvent donner des pancratites aigus. Pour lascaris, en cas de localisation, dans le Wirsung et non dans la VBP. [27] :BC Par argument de frquence devant le tableau, la diverticulite doit tre voque en premier lieu mais la crainte du cancer impose des explorations complmentaires en commenant, compte tenu du contexte infectieux, par un lavement aux hydrosolubles. [28] :AD A - Il sagit dun signe tardif, le transit baryt nest plus gure utilis dans le cadre du bilan dune pancratite chronique. B - Li L2 et non L4 E - Na aucune signification pathologique. [29] :AC Vise crer un gradient de pression entre la cavit pritonale et le milieu intrieur, afin que lascite se draine. Cest le type danastomose quil faut utiliser si lon ralise une anastomose portocave pour

jamais observe (pas datteinte du grle) dans la RCH. [37] :B D - Cela se voit en rgle dans les occlusions incompltes ralises habituellement par les obstructions terminales. [38] :D Il sagit dun complication rare des fistules cholcystoduodnales ; cliniquement elle ralise une occlusion voluant par accs [31] avec migration des douleurs. :ABE Radiologiquement, le signe Le diagnostic de hernie pathognomonique de la fistule diaphragmatique postest la prsence dair dans les traumatique est voies biliaires (arobilie). vraisemblable.Elle peut livrer passage lestomac (A) la rate [39] :ABD (E) ou au colon (B), au grle et Lintervention simpose (A); au grand piploon. lamputation abdominoprinale [32] est indispensable (B) compte :ADE tenu de la proximit du ple A - Lchographie est en rgle infrieur de la tumeur par suffisante. D - Elle est ralise dans le cadre rapport la marge anale. [40] du bilan pr-opratoire pour :ACD rechercher des lsions B E - Sont des consquences associes (rein gauche). possibles. [33] A - Impose la recherche par :BD NFS et toucher Rectal au E - Langiome stellaire au cours minimum. dune maladie hpatique est un C - La dcompensation ictrosigne dinsuffisance ascitique dune cirrhose bien hpatocellulaire et non compense jusqualors peut hypertension portale. rvler un carcinome [34] hpatocellulaire (le terme :D dadno cancer est imprcis) La gamma glutamyl transfrase est un test sensible de dpistage dune anomalie hpatique. [41] Cependant elle na aucune valeur : C D E E - Les ascites infectes du tiologique. cirrhotique sont en rgle plus [35] pauvres en protides que les :A Latrophie villositaire nest jamais ascites non infectes . Une modre au cours dune maladie ascite riche en protides (>20 g/P) doit faire rechercher une coeliaque. pathologie maligne ou une [36] tuberculose. :D [42] Lhyperoxalmie responsable :CDE dune lithiase ncessite une D - Cette indication est atteinte ilale. Celle-ci nest ascite rfractaire. Les anastomoses termino-latrales saccompagnent au contraire dune ascite. B D E - Sont des traitements prventifs des rcidives hmorragiques lies lhypertension portale. [30] :ACE C - Elle se traduit, sur la radiologie de face, par un pneumopritoine. 2

actuellement en plein essor. La sphinctrotomie endoscopique permet alors souvent, en permettant un bon drainage des voies biliaires, de refroidir le malade en vue dune chirurgie secondaire ventuelle. [43] :BD A - Latrophie villositaire totale est en rgle prdominante au niveau duodnojjunale. Latteinte ilale traduit rextension de la maladie. C - Il tmoigne alors dune atteinte idale. D - Consquence de la malabsorption de la vitamine D E - La rintroduction du gluten entrane en rgle une rechute clinique et histologique. La dure du traite-ment est controverse. [44] :BE Douleur, fivre, ictre. [45] :A Rponse vidente. C, D, E - Sont des traitements envisags pour les ascites rfractaires au traitement. Actuellement les larges ponctions suivies de perfusion dalbumine ont un regain dintrt, leur tolrance est bonne et elles diminuent la dure dhospitalisation. [46] :C Quelle que soit leur taille, les varices oesophagiennes nentrainent jamais de dysphagie. [47] :A Rponse vidente (connaissance pure) [48] :D Au cours dune hpatite fulminante, mortelle dans 80

90 % des cas, le TP est toujours infrieur 20 %, traduisant une grande insuffisance hpatocellulaire. [49] :E (Connaissance pure). [50] :BCE En cas doubli, refaites un rapide schma et la rponse devient vidente. [51] :ABE D - La hernie de cloquet est li la prsence dintestin dans la gaine de muscle prin. [52] :AD Sans commentaire. [53] :CD Ces signes traduisent une fistule colovsicale dont il faut retrouver la cause. E - Fissure anale [54] :ABCE D - Il sagit dune cause danmie hmolytique chronique qui peut se compliquer de lithiase pigmentaire. On peut donc rarement observer un ictre biliaire bilirubine mixte. [55] :BCD Evident. [56] :A La fivre doit faire rechercher une localisation hpatique ou une surinfection bactrienne. [57] :D Il ny a pas dulcre duodnal sans acide. [58] :C En ralit devant un tableau typique D et E sont totalement illogiques. Q C M mal pos. [59] :B Il existe au cours de la maladie 3

de Gilbert un dfaut partiel en en glutamyl transfrase qui diminue la conjugaison de la Bilirubine. [60] :E Evident. [61] :A Le duodnum et le jjunum sont atteints prfrentiellement. Lilon peut tre touch, le colon jamais. [62] :B Sans commentaire. [63] :BD A C - Sont en faveur dune obstruction. D - Lexistence dinterventions antrieures favorise la formation de brides sur lesquelles les anses grles se volvulent. [64] :ACD B, E - Au niveau de listhme du pancras, il ny a pas de voies biliaires au contact. [65] :ABCE Voir corrections antrieures. [66] :D Sans commentaire. [67] :B 4 - Le test au D-xylose tmoigne dune atteinte duodno-jjunale. [68] :D En cas de mtastase unique, la rsection du colon gauche est ncessaire, associe une rsection pulmonaire. A - La chimiothrapie donne un taux de rponse de 20 % environ et son efficacit nest pas dmontre en dehors des mtastases hpatiques. [69] :E

Seul IlgM anti-HA permet daffirmer le diagnostic dhpatite virale A rcente. D - 70% des patients de plus de 40 ans ont en France des anti HA lgG tmoignant dune infection ancienne. [70] :D Lorsque le processus tumoral (en rgle pancratique) ne peut tre enlev, il est indispensable de raliser une chirurgie gastrique qui enlve lorgane cible dont une gastrectomie totale. Actuellement lefficacit des nouveaux antiscrtoires (Omprazole) a rduit considrablement la ncessit dune gastrectomie totale. [71] :BCD Ces lsions exposent un risque de dgnrescence, peut tre lie la survenue de dysplasie pithliale svre. [72] :ABCD D - La grosse vsicule au cours dun ictre tmoigne dun obstacle complet situ en amont de runion du cystique et du choldoque. Il sagit donc en rgle dun cancer de la tte du pancras. [73] :DE La grosse vsicule au cours de la pancratite chronique est exceptionnelle. B - Le hile est en aval de lembranchement du cystique et la vsicule est donc normale. C - La vsicule est en rgle atrophique donc non palpable. [74] :ABC En labsence de ces causes, 10 15% des vagotomies supraslectives peuvent saccompagner de rcidives ulcreuses aprs 1 10 ans. [75] :BCD

E - La vagotomie supraslective respecte les branches motrices destines la rgion antrale et ne ncessitent aucune intervention de vidange. [76] :ABE Non vident. [77] :C 1 - Il faut nanmoins savoir que la pancratite chronique saccompagne, dans 15 20 % des cas, de lithiase vsiculaire [78] :A 3 - Trypanosomiase SudAmricaine, la maladie de Chagas entrane une destruction du systme nerveux intrinsque de loesophage aboutissant une achalasie, source de stase puis de dilatation. [79] :C Par ordre de frquence ; le trouble du transit 44%, rectorragie 10%, douleurs abdominales 14%, AEG 13%, syndrome occlusif 16% [80] :E Maladie autosomale dominante touchant environ 4% de la population, lie un dficit en glutamyl-transfrase do ralentissement de la conjugaison. Les inducteurs enzymatiques diminuent limportance de lictre, le bilan hpatique est normal. [81] :B La PH mtrie oesophagienne est positive chez 85 95% des patients ayant un RGO. Il quantifie le nombre, la dure des reflux, les reflux alcalins. Son intrt rside dans la mise en vidence dun RGO dans les pathologies intriques (asthme, douleur thoracique) et dans lvaluation de mdicaments sur le nombre et lintensit des reflux.

[82] :ABC Afin de retrouver un tonus correct du SIC. [83] :BDE Le traitement supprime le rservoir de lithiase (vsicule), sassure de la libert du choldoque, la radiomonomtrie per-opratoire vise sassurer de la libert de la voie biliaire principale en fin dintervention afin de ne pas mconnatre un calcul rsiduel. Actuellement, lexploration se fait surtout par choldoscopie. [84] :BD Cliniquement sont aussi une valeur pronostic. Age 55 ans. Biologiquement, ont une valeur pronostique pjorative : leucocytose> 16000/, glycmie> 12/mmol/l ladmission, LDH <35, ASAT < 25. Dans les 48 premires heures, diminution de rhmatocrite de plus de 10 %, ure sanguine >8 mmol/l, Pa 02 <60 mm Hg. Bicarbonate diminu de 4mmol, volume de squestration liquidienne suprieure 6 I. Le scanner permet galement de classer la gravit de la pancratite en apprciant la ncrose. [85] :ACE Le virus A est un virus ARN transfusion orofcale, incubation 30 60 jours, virmie courte 2 3 semaines, virus dans les selles 1 semaine avant et quelques jours aprs lhpatite clinique. [86] :ACD Le retentissement sur le tube digestif sous forme de compression, ou de stnose duodnale est apprcie par un T.O.G.D. ou une fibroscopie. [87]

E - Plus longues que hautes dans les occlusions du grle. [95] :BD Connaissance pure. [96] :ABD B - Par inhibition enzymatique hpatique. C - Non, on peut mme observer une bradycardie, voire un BAV. [97] :AC B - Au contraire, entrane une lutte avec augmentation des bruits hydroariques. E - Au contraire, dshydratation et choc sont prcoces par cration dun troisime secteur. [98] :ABCDE A - Lie la malabsorption en vitamine D. B - Tmoignant de lostomalacie. C - Par maldigestion lipidique ou perturbation du cycle entrohpatique. D - Par carence en vitamine K (vitamines liposolubles A D E K). E - Par carence en folate, en rgle rserves hpatiques de folates (3 mois). [91] [99] :D :B Au niveau du 1/3 infrieur de 1 et 3 Peuvent donner des loesophage, on peut avoir un hpatites chroniques actives. adnocarcinome. 2 Responsable dhpatite [92] cholestatique. :ABDE [100] A - Il sagit dune complication des diverticules du colon droit et : A C du coecum. Si lhmorragie est A - Par bloc intra hpatique (dans le monde, cest la bilharziose qui importante ou se reproduit, arrive largement en tte). indication chirurgicale. D - Non, mortalit 50% 40 E -Il faut ici surtout traiter le ans. cancer. E - Permet de diminuer la [93] prvalence de certaines :ACE complications. A - Msentrium commune responsable de volvulus total du nouveau-n et du nourrisson. [101] Le maximum des lsions sige : B D ce niveau o se situe le sillon Sans commentaire. [102] dtranglement. :A [94] La mode de contamination :ABE :ABD Association dun cancer ORL dans 15% des cas environ. B - En raison du croisement de laorte et de loesophage C - Cest le gauche et non le droit D - Plus d1/3 des patients ont une contre indication opratoire. [88] :ABCDE D - Li un pseudokyste E - Hypertension portale segmentaire par compression, stnose ou thrombose de laxe veineux. [89] :D Le traitement mdical de lachalasie utilise les drivs nitrs retard ou ladalate, diminue la contractilit musculaire lisse et en particulier la pression du SlO. [90] :C La contracture signerait une perforation dune anse sphacle et tmoignerait dun retard considrable au diagnostic. 5

majeure actuelle pour lhpatite virale B est la transmission pour voie sexuelle. [103] :C Celle-ci peut tre lie un cancer pylorique ou un ulcre. [104] :A En revanche, le cancer rectosigmodien peut bnficier dun traitement radiochirurgical (surtout pour le rectum). [105] :BCD A - Lhpatite A ne donne jamais dhpatite chronique. E - 10 % des hpatites B voluent vers la chronicit, 30 40 % des hpatites non A non B voluent vers la chronicit. [106] :CDE Maladie autosomique dominante voluant toujours vers la cancrisation. Une colectomie totale simpose ds le diagnostic pos. C - Il existe souvent des malabsorptions. [107] :B La vagotomie de lantre ne ncessite pas de pyloroplastie. [108] :ABCDE A - la molcule narrivera pas in situ. B - Lursolvan est inefficace sur les lithiases pigmentaires. C - Risque dhpatotoxicit foetale. D E - Echec et taux de rcidive important dans ces indications. [109] :A La douleur est typiquement une crampe avec sensation de faim douloureuse. [110] :C La pHmtrie des 24 h serait encore plus sensible.

[111] :D Question danatomie, viennent ensuite B et E. [112] :ABCD Sont aussi voquer: infection du liquide dascite, pneumopathie, abcs dentaire, infection urinaire. [113] :BD Sont des antiacides A - Action anticholinergique. C - Inhibiteur spcifique des rcepteurs H2, empche la rtrodiffusion des ions H+. [114] :ABCD D - Lendobrachyoesophage est une lsion acquise secondaire la cicatrisation dune oesophagite ulcre avec remplacement de la muqueuse oesophagienne dtruite par la muqueuse gastrique Le risque de dgnrescence est de 10% type dadnocarcinome. [115] :ACD E Cest le contraire, les niveaux sont plus larges que haut. [116] :ABCD Litem B est discutable car la douleur au toucher rectal est en faveur dune pritonite et non de son tiologie... [117] :D La plupart des cancers se dveloppent partir dun polype, la coexistence dun cancer et de polypes encore bnins nest donc pas exceptionnelle. [118] :E Annule car pas de question pose. [119] :A Connaissance. [120]

:D Elle supprime la scrtion acidogastrique nerveuse (vague) et humorale (gastrine antrale); viennent ensuite ACB E - Nest pas un traitement de lulcre duodnal. [121] :C Car la vsicule ne peut concentrer le mdicament. [122] :AB Le signe de VON WAHL est le mtorisme abdominal immobile, rnitent, tympanique par distension de lanse sus-jacente la strangulation. [123] :AD Connaissance. [124] :ABCDE Connaissance. [125] :BC B - Traduit rocclusion du grle. C - Affirme lexistence dune communication biliodigestive. [126] :ACD A - Dchirure longitudinale de la muqueuse de la jonction oesogastrique lors defforts de vomissements. D - Par bloc intrahpatique et hypertension portale. [127] :BC D - Il sagit de protection passive par immunoglobulines. [128] :D 1 et 3 Traitement dinsuffisance pancratique exocrine. [129] :B Il peut saccompagner dun ilus rflexe et dun tat de choc hypovolmique. [130] :B A - Poly A Billroth 2. B - Finsterer Billroth 2. 6

D - Pan Billroth 1. [131] :D En dedans des vaisseaux fmoraux au-dessus de la ligne de Malgaigne (pine iliaque antrosuprieure pine du pubis), la hernie crurale est audessus de la ligne de Malgaigne. [132] :A B C - Cest ce quon observe dans les occlusions coliques. [133] :DE Voir commentaires antrieurs [134] :AB Non commente, connaissance. [135] :BCE B - En rapport avec lpanchement intrapritonal. C - Signe rhmopritoine. E - Est en faveur dune rupture de rate. [136] :ACD B - Evoque la leptospirose. E - Signerait une pritonite par perforation. [137] :BCE D - Rien voir, non commente. A - Terrain plus g, sige de la douleur, touchers en rgle normaux. [138] :ABC D - Evoque plutt une prcardite. [139] :ABCDE E - En rgle paranoplasique. [140] :ABC Sans commentaire. [141] :BCDE D - Tumeur endocrine scrtant de la gastrine entranant une

hyperscrtion gastrique acide. E - Quand le dbit acide basal > ou gal 15 mol/h et lorsque la concentration acide basal est suprieure 100 mgIl, le diagnostic est trs probable. [142] :D Connaissance non commente. [143] :B Le dbut est progressif, le mtorisme est diffus immobile et silencieux. Il existe une distension du grle et du colon. [144] :C Il existe un envahissement ganglionnaire et/ou une atteinte lymphatique ou vasculaire. La radiothrapie pelvienne diminue dans ce groupe de patients, la frquence des rcidives. [145] :D Voir question n : 143. [146] :D Certains auteurs prfrent la vagotomie avec antrectomie dbordant lulcre. [147] :A En labsence de contre indications opratoires, la chirurgie simpose jusqu 7 cm de la marge lamputation abdominoprinale est la rgle au-del de 11 cm (jusqu 14 cm); on ralise une rsection antrieure avec rtablissement de la continuit entre 7 et 11 cm. Tout est affaire dcole. [148] :E Les indications du traitement chirurgical au cours de la pancratite chronique sont: - douleurs rsistantes au sevrage et un traitement mdical prolong - ictre rtentionnel avec dilatation des voies biliaires - stnoses digestives

- Hypertension portale segmentaire - faux kystes - complications aigus ncessitant un traitement durgence. [149] :ABCDE Sans commentaire. [150] :BCE B - La contracture permanente est pathognomonique. C - Lulcration a une forme de raquette grosse extrmit externe. E - La douleur est dclenche par la selle et prolonge. [151] :BD Sans commentaire. [152] :C Le polype juvnile peut tre class dans le groupe des hamarthomes ; il a une tendance lauto limination dans les selles. La dgnrescence du Peutz-Jegher est rare [153] :ACE Seuls les obstacles situs sur le trajet de bile, entre la vsicule et le duodnum, peuvent tre responsables dune grosse vsicule. [154] :D Cette vaccination est bien tolre. Elle est conseille mais non obligatoire pour le personnel hospitalier. [155] :AC Lhyperamylasnie a une valeur diagnostique mais non pronostique. [156] :ABD Le cancer muco-rosif est un cancer superficiel dont le diagnostic, difficile, repose sur rendoscopie avec biopsies (parfois simple dpoli de la 7

muqueuse). Il est rare en France mais frquent au Japon. [157] :ACD Il existe typiquement un intervalle libre entre le repos et la douleur. Toutefois la douleur ulcreuse peut tre atypique, voire absente. [158] :CDE Le cancer de roesophage touche surtout rhomme alcoolotabagique. [159] :B Un cancer peut avoir un aspect endoscopiquement bnin. Les biopsies sont donc indispensables. [160] :AB Question un peu intriguante car le polype hyperplasique est classiquement considr comme non noplasique. Toutefois, un dveloppement dadnocarcinome partir de polypes hyperplasiques a t signal et le polype hyperplasique peut tre associ des polyadnomes. [161] :C Le D-xylose explore labsorption jjunale. Le Schilling explore labsorption ilale Les rsultats de IHGPO sont trop dpendants de la fonction pancratique endocrine. [162] :A Comme dans tout coma mtabolique, il nexiste pas de signes de localisation. [163] :ABCE Lhyperamylasmie a une valeur diagnostique. Lhypoglycmie et Ihypocalcmie ont une valeur pronostique (signe de gravit). Lhypertriglycridmie est une tiologie possible.

[164] :ACD La question est mal pose car les rponses mlangent une lsion susceptible de se cancriser (loesophagite), des facteurs carcinognes (alcoolotabagisme) et une association pathologique frquente (cancer du pharynx). [165] :BDE Le Shilling explore labsorption de lilon et le D xylose explore labsorption du jjunum. [166] :ABCDE Sans commentaire. [167] :CE Les ventuelles rctorragies accompagnant les thromboses hmorrodaires ne sont pas absorbantes [168] :B En fait la rponse complte serait la ligature de la gastroduodnale + vagotomie pour traiter rhmorragie et lulcre. [169] :D Le monomre de chlorure de vinyle comme le thorostrat expose au risque dangiosarcome alors que la cirrhose alcoolique et rhmochromatose exposent au risque de carcinome hpatocellulaire. [170] :D Cette complication limite les indications de la drivation porto-cave qui est pourtant trs efficace dans le prvention des rcidives dhmorragie digestive. [171] :D La VSS ou vagotomie fundique ne sectionne que les fibres scrtoires fundiques et

respecte les matrices destines lantre, ce qui rend inutile un geste de drainage. [172] :D La dfinition de la gastrite est histologique. Il faut refuser les diagnostics radiologiques de gastrite gros plis. [173] :ABDE Idalement, le traitement chirurgical rtablit les processus antireflux physiologiques. [174] :ABD La vitamine B12 (Schilling) est absorbe au niveau de lilon. [175] :D La migration se fait la faveur dune fistule cholcystoduodnale ou cholcysto gastrique. Le blocage du calcul survient plus souvent dans lilon que dans le jjunum. [176] :D Lendoscopie, en priode hmorragique, montre un coulement de sang par la papille (hmobilie ou wirsungorragie) mais ne permet pas den prciser lorigine. [177] :A Lilus biliaire est la complication la plus rare. [178] :A Les brlures de loesophage sont essentiellement dues labsorption dalcalins. [179] :B Lexulcration respecte la musculaire muqueuse . Lulcre intresse la musculeuse. [180] :C La dysphagie sidropnique ou syndrome de Plummer-Vinson est rare en France. Un haut risque de survenue de cancers 8

du tractus digestif suprieur y est associ. [181] :CDE En cas de liquide ros, la ponction lavage est refaire. [182] :CE La gastrine est scrte par lantre. Seules les interventions comportant lablation de lantre peuvent faire baisser la gastrinmie. La vagotomie isole fait augmenter la gastrinmie. [183] :A Limpulsivit la toux suppose une communication avec labdomen (hernie). [184] :DE Dans le syndrome de ZollingerEllison, cette tude doit tre complte par un test la scrtine. Dans la maladie de Biermer il existe classiquement une achlorhydrie rsistante la stimulation. [185] :AE Le caractre transfixiant dorsale est trs vocateur. [186] :CD Les pullulations agissent sur le contenu intra luminal (sels biliaires, lipides, protides, glucides, Vit B12). Laction sur la muqueuse est beaucoup plus inconstante. [187] :BE La question est intriguante car toutes les rponses proposes peuvent voluer vers une occlusion fbrile. Mais ce sont essentiellement B et E qui sont rvle par une occlusion fbrile. [188] :B Il sagit dun carcinome pidermode. La question est

ambigu car la sensibilit la radiothrapie nest pas nulle. Toutefois, la radiothrapie seule nest pas habituelle. [189] :A La thrombopnie est habituellement due lhyperplnisme( pancytopnie moelle riche) [190] :C Quelque soit le niveau de loesophage, la tumeur la plus frquente est lpithlioma malpighien. [191] :A LIgA est au contraire augmente. [192] :D Lrythrose palmaire est un signe dinsuffisance hpatocellulaire. [193] :E Aucun de ces items nest utile puisque le sujet a dj lhpatite. Par contre des gamma globulines non spcifiques pourraient tre indiques pour lentourage. [194] :AE La question est ambigu car larrt du tabac est conseill ou du moins une diminution de la consommation vesprale. [195] :CD Une oesophagectomie partielle avec gastrectomie polaire suprieure peut galement tre propose. [196] :AD Une rectosigmodectomie est ralise en cas de cancer de la charnire rectosigmodienne. [197] :C Lhypocalcmie est un critre de gravit.

[198] :C La douleur du cot droit au TR est llment cl du diagnostic. [199] :C Lictre de la cirrhose est habituellement d linsuffisance hpato cellulaire. [200] :E On distingue les hmatomes sous-capsulaires avec parfois ruptures en 2 temps et les ruptures constitues demble, trs hmorragiques. [201] :C La polypose familiale adnomateuse a le risque le plus lev (proche de 100%) et une colectomie prventive est indique. [202] :C La ralisation dune anastomose bilio-digestive suppose une voie biliaire large. [203] :ABCDE La question est difficile. Lentropathie exsudative des cirrhoses est habituellement modre et intervient peu dans Ihypoprotidmie. [204] :ABCE Typiquement, lalimentation calme la douleur. [205] :BDE Les diverticules peuvent se rompre, sinfecter ou saigner. [206] :C Schmatiquement, la scrtion acide est normale ou leve dans lulcre duodnal et faible ou moyenne dans lulcre gastrique. [207] :ACD Lhypertension portale segmentaire et la cholestase sont dues la compression des axes 9

vasculobiliaires. [208] :ABCDE Une cholcystite aigu ncessite un traitement prcoce. [209] :D La question est mal rdige car la rponse la plus juste serait: il peut exister des intervalles de muqueuse saine. En effet il existe des Crohn coliques sans intervalles de muqueuse saine. [210] :B Plus rarement, il peut sagir dune fistule cholcystogastrique. [211] :D Le drain de Kehr ralise un drainage biliaire externe. Il est mis en place aprs choldocotomie. [212] :B La hernie hiatale par roulement peut strangler. [213] :D La fivre et Ihyperleucocytose suggrent un processus infectieux. Lapparition de glaires rectales et les signes urinaires voquent une infection. [214] :E Lhpatocyte synthtise tous les facteurs de la coagulation (sauf le facteur de Willebrand). [215] :CD L hmicolectomie gauche comporte la ligature de lartre msentrique infrieure au ras de laorte. [216] :BE Le vaccin est prpar partir de lAg de surface (Ag HBs). Les particules virales compltes sont limines.

la paroi vsiculaire, par des germes dorigine digestive. [223] :B Un ictre douloureux et fbrile doit faire voquer en premier chef une angiocholite. Lexamen complmentaire le plus simple et le plus rentable pour tablir le diagnostic est lchographie, la recherche dune dilatation des voies biliaires tmoignant dun obstacle incomplet sur les voies biliaires. Lchographie permet aussi au mieux dobjectiver la prsence dune lithiase vsiculaire volontiers associe. [224] :E Sans commentaire. [225] :BD Les bactrimies sont probablement dues au passage de germes dorigine digestive de [221] la bile vers le sang. Ces germes :C sont donc souvent des bacilles Labstention thrapeutique ou arobies gram ngatif: un traitement mdical sont Escherischia ccli, Klebsiella, contre-indiqus en raison des Enterobacter; mais aussi des risques dangiocholite. Streptocoques faecalis ou plus Chez un sujet en bon tat rarement des anarobies : gnral, la chirurgie est Bactrodes fragilis ou indique ; elle permet Clostridium perfringens. rextraction des calculs de la En labsence dun traitement VBP par choldocotomie, et la urgent, une septicmie peut cholcystectomie. survenir, complique elle-mme La sphinctrotomie de collapsus et/ou dinsuffisance endoscopique est indique chez les patients prsentant un rnale. risque anesthsique et dans les [226] :BCE cas de lithiase rsiduelle. Lappendicite mso-coeliaque se [222] rvle habituellement par une :C Lobstruction du canal cystique occlusion fbrile avec douleur provoque proche de lombilic. par un calcul est lorigine dune distension de la vsicule. Lappendicite pelvienne peut tre rvle par des signes urinaires Laugmentation de pression et et/ou simuler une salpingite aigu leffet toxique du contenu notamment. vsiculaire (acides biliaires, phospholipides) entranent une Le toucher rectal nest pas douloureux prs dune fois sur inflammation et un oedme de deux, mais il est indispensable la paroi vsiculaire. lexamen clinique. Secondairement, il se produit [227] une infection du contenu et de [217] :ABCD La maladie de Dubin Jonhson est due un trouble de la scrtion biliaire de la bilirubine conjugue. Ltude de la clearance de la BSP montre 2 pentes. [218] :AC La cphalopancratectomie gauche na ici aucun intrt puisquil sagit dune compression duodnale. [219] :C La question est ambigu car si lhmorragie est abondante, il sagit souvent dun polype dj transform. [220] :CE En fait la douleur peut tre trs atypique, voire absente. 10

:BD Diverses catgories de laxatifs peuvent tre responsables de la maladie des laxatifs: les drivs du diphnylmthane (phnolphtaline, bisacodyl), les anthraquinoniques vgtaux (comme le sn) ou de synthse, les agents surfactants (dioctylsulfosuccinate, acides biliaires), les laxatifs salins. Par contre, les mucilages, les huiles minrales, les laxatifs sucrs (lactulose, sorbitol) ne sont pas en cause. [228] :D Les lsions doesophagite par reflux sont facilement traites par les inhibiteurs des rcepteurs H2 ou romprazole ; les stnoses peptiques par dilatation endoscopique. Les indications opratoires du reflux gastro-oesophagien sont donc surtout : la persistance dune symptomatologie gnante pour le malade sans traitement mdical et surtout les rcidives symptomatiques et endoscopiques chaque essai darrt du traitement par les inhibiteurs des rcepteurs H2. [229] :AB Lassociation dune douleur provoque de la rgion vsiculaire et dune inhibition respiratoire constitue le signe de Murphy; ce signe, trs vocateur, nest cependant pas spcifique dune douleur vsiculaire. [230] :BD Les mcanismes de la toxicit gastrique de laspirine et des AINS sont multiples. Ils inhibent la synthse locale de prostaglandines, do hyperscrtion acide et hypoxie relative sensibilisant la barrire gastrique cette agression.

[231] :AB Les hernies hiatales par roulement reprsentent 5 10% des hernies hiatales. Le cardia et loesophage restent en place et la hernie est paraoesophagienne, contenue dans un sac pritonal. Elles ne saccompagnent gnralement pas de reflux gastro-oesophagien. [232] :CD Il faut prciser que seulement 30 50% des ulcreux duodnaux sont hyperscrteurs, les autres tant normoscrteurs. A noter par ailleurs quun dbit acide basal suprieur 30 mEq/h (en fait, 26 mEq/h) est quasiment spcifique du syndrome de Zollinger-Ellison. [233] :E Une rupture de tous les plans de la paroi abdominale est une viscration. [234] :BE Le sphincter infrieur de loesophage joue vraisemblablement le rle le plus important dans les mcanismes anti-reflux ; il est caractris par lexistence dune zone de haute pression basale par rapport la pression de lestomac et du reste de loesophage. [235] :BCDE Locclusion sur bride est une complication tardive. [236] :ABC En cas de forte suspicion clinique de cancer du pancras, lexamen complmentaire le plus rentable est le scanner abdominal. Lchographie abdominale a plus dintrt comme examen de dbrouillage diagnostique

dun ictre. Il est rare que lon ait besoin de faire appel la cholangiopancratographie rtrograde par voie endoscopique (en cas de normalit de lchographie et du scanner). [237] :B La stnose du pylore sur ulcre bulbaire reste une des rares indications chirurgicales au cours de la maladie ulcreuse duodnale. [238] :D Le traitement du mgaoesophage idiopathique ou achalasie oesophagienne est au mieux ralis par roesocardiomyotomie de Heller qui concerne les 2 couches musculaires de roesophage et respecte la sous muqueuse et la muqueuse. Une autre possibilit thrapeutique est ralise par les dilatations endoscopiques. [239] :ABCD Une compression du choldoque peut donner lieu un ictre rtentionnel, une compresssion du duodnum entrane des vomissements rpts postprandiaux, une compression de raxe splno-portal peut tre lorigine dune hypertension portale segmentaire. Une ascite peut tre chyleuse, consquence dune compression lymphatique ; plus souvent elle est lie la pancratite chronique et est riche en amylase (de mme que lpanchement pleural). [240] QUESTION ANNULEE. [241] :BCDE Lilus biliaire est la consquence, rare, dune fistule cholcystoduodnale avec migration dans la lumire intestinale dun volumineux calcul qui se bloque 11

dans lilon, provoquant ainsi une occlusion intestinale. A noter par ailleurs le problme de diagnostic diffrentiel pos au cours dune pousse de sigmodite entre une occlusion inflammatoire et une occlusion mcanique sur sigmodite pseudo-tumorale. [242] :BCDE La diminution ou larrt de la scrtion biliaire, en cas de cholestase prolonge, entrane une malabsorption des vitamines liposolubles, dont la vitamine K. Il en rsulte une baisse du TP avec maintien du facteur V (vitamine K indpendant). Par ailleurs, sous linfluence de la cholestase, lhpatocyte fabrique en excs : phosphatases alcalines, gamma GT, 5nuclotidase. [243] :ABCD Une activit gamma GT existe dans plusieurs organes : foie, reins, pancras, intestin grle, cerveau. Une lvation de la gamma GT srique peut sobserver au cours des maladies hpatobiliaires, de lalcoolisme, de certaines prises mdicamenteuses (notamment inducteurs enzymatiques), et dautres maladies, dont les nphropathies (lvation modre et non constante), lhyperthyrodie, le diabte, etc... [244] :D Une lithiase vsiculaire symptomatique chez une femme jeune, un bon tat gnral, est une indication la cholcystectomie. Labstention thrapeutique ne se discute quen cas de lithiase vsiculaire strictement asymptomatique, de dcouverte fortuite.

[245] :C Lrosion de lartre gastroduodnale par lulcre est en effet le risque important des ulcres de la face postrieure du premier duodnum, mais il sagit l dune ventualit rare. [246] :C Ll.l.A. sobserve essentiellement chez le nourrisson. Elle ralise une occlusion grave, par strangulation. Les invaginations point de dpart dans la rgion ilocaecale sont les plus frquentes. Il est exceptionnel que le boudin dinvagination descende jusque dans le clon gauche (dfaut daccolement des segments en cause). Chez le grand enfant ou ladulte, il existe en gnral un obstacle organique (Meckel, polype chez lenfant ; tumeur chez ladulte). [247] :B Toute altration de ltat gnral doit inviter, chez le colopathe, une rvision du diagnostic ou la recherche dune maladie associe. [248] :D On dispose de deux mthodes de traitement du mgaoesophage idiopathique : la myotomie de Heller et les dilatations pneumatiques ou hydrostatiques du cardia. Les rsultats long terme de la myotomie de Heller sont bons dans la trs grande majorit des cas. Linconvnient majeur de cette technique est roesophagite post-opratoire ; cest pourquoi une intervention anti-reflux est volontiers associe ce geste. [249] :ABCD Les complications de la diverticulose colique sont les

cholestase, la malabsorption de la vitamine K naffecte pas la synthse du facteur V, qui est donc conserv. [254] :AE La constipation rsulte dun retard lvacuation des matires associ une surdigestion : le poids sec des selles est alors suprieur 22 % du poids total de celle-ci. Chimiquement, il est possible de considrer comme constip un sujet ayant moins de 3 selles par semaine ou moins de 35 g de selles par jour. [255] :D Rponse discutable. Sil sagit dune anmie par saignement (ce qui nest pas prcis), on peut penser un ampullome vatrien malgr la relative raret de cette QUESTION ANNULEE. pathologie. [252] [256] :BDE :C La gamma GT srique est un Toute pritonite aigu index de dpistage trs sensible gnralise (saccompagnant dalcoolisme chronique etJou de habituellement chez le sujet pathologie hpato-biliaire. jeune, sans antcdents Son taux lev permet de particuliers, dune contracture rattacher une augmentation des abdominale) est une indication phosphatases alcalines une opratoire formelle et urgente. cholestase. [257] Lintrt de son dosage est :ABCE tempr par son absence de La cholcystectomie est spcificit : lvation de la gamma GT par des mdicaments efficace sur les complications directement relies la lithiase inducteurs enzymatiques vsiculaire ; troubles notamment, le diabte, la larva dyspeptiques et migraines sont migrans viscrale, la parfois associs la lithiase distomatose, les vsiculaire mais nen sont pas hyperthyrodies... des complications reconnues. La cholcystectomie a une [253] mortalit globale de 0,25 1%, :D et, aprs 60 ans, denviron 3%. Le foie est responsable de la synthse des facteurs I, Il, V, VII, [258] :BCE et X de la coagulation. En cas Toute fissure daspect dinsuffisance hpato-cellulaire, inhabituel ou dautres on observe un allongement du localisations que 6 et 12 heures TP avec abaissement de ces doit faire facteurs de coagulation. craindre une affection En revanche, en cas de hmorragies et les complications inflammatoires. Les complications inflammatoires comportent : les crises de sigmodites aigus, les abcs pri-sigmodiens, les fistules, les pritonites, les occlusions intestinales, et les sigmodites chroniques pseudo-tumorales qui posent parfois un problme difficile de diagnostic diffrentiel avec un cancer... [250] :BCDE Les gastrites chroniques saccompagnent volontiers datrophie muqueuse, de polypes adnomateux, de mtaplasies intestinales , de dysplasies muqueuses, toutes ces anomalies prdisposant au cancer. [251] 12

vnrienne ou noplasique, ou une localisation de la maladie de Crohn. [259] :AB La douleur typique de lulcre duodnal est post-prandiale tardive ; calme par lalimentation, elle reprend 2 3 heures aprs. [260] :ABCE Le caractre essentiel de la douleur ulcreuse est dtre rythme par les repas, postprandiale tardive. [261] :ABCDE Les formes mineures dhpatites alcooliques sont les plus frquentes; les symptmes associs la forme majeur y sont rduits voire absents. [262] :C Lexistence dun pneumopritoine, tmoignant dune perforation digestive dans la cavit pritonale, est une contre-indication la fibroscopie gastrique en raison des risques daggravation de la perforation lis linsufflation dair par le fibroscope. [263] :D Cest une affection congnitale qui peut tre reconnue tardivement, chez le grand enfant ou radulte, caractrise par une absence de cellules ganglionnaires dans les plexus de Messner et Auerbach dans le rectum (et la partie basse du sigmode chez ladulte) avec mgaclon prdominant sur le clon gauche. [264] :ACD Le traitement de la cholcystite aigu est la cholcystectomie, effectue aprs une ranimation de quelques heures sil existe des signes de

gravit, ou, dans les autres cas, au mieux dans les 24 48 heures. [265] :ABE Il est important de faire le diagnostic de tumeur villeuse (diagnostic histologique) en raison des risques de cancrisation de cette lsion, qui doit tre enleve en totalit par voie endoscopique ou par intervention chirurgicale. [266] :ABCD Il faut parfois galement suspecter un reflux gastrooesophagien devant des manifestations atypiques : ORL, dysphoniques, pharyngiennes, douloureuses thoraciques, respiratoires (asthme et toux) et le confirmer par la P-mtrie. [267] :AE Les principales causes des diarrhes motrices sont: - des troubles fonctionnels (horaire matinal et post-prandial des selles) - les causes hormonales: hyperthyrodie, tumeurs carcinodes neuropathies : diabte, vagotomie - certaines allergies ou intolrances alimentaires. [268] :BCDE Les anticholinergiques sont contre-indiqus car ils diminuent la pression de repos du sphincter infrieur de loesophage. A noter quil y a discussion sur lintrt de la position ventrale ou dorsale du dcubitus en inclinaison, chez le nourrisson. [269] :ABCE Dans les cas o il existe un facteur dclenchant de lencphalopathie hpatique, le traitement de ce facteur dclenchant entrane la disparition de lencphalopathie : 13

dsordres hydrolectrolytiques, hmorragie digestive, infections notamment du liquide dascite. Le lactulose semble le traitement associ le plus utile... [270] :ABCD Lassociation dune maladie ulcreuse bulbaire une pancratite chronique, invite rechercher lventualit dune hyperparathyrodie primitive. [271] :ABCD Il faut redouter cette complication grave lorsque, au cours dun syndrome occlusif bas, la largeur du caecum mesure sur IASP est suprieure 12 cm. [272] :B La cardiomyotomie est le traitement donnant les meilleurs rsultats long terme. [273] :C Les ulcreux gastriques sont volontiers hypo ou normoscrteurs acides. [274] :B Lchographie peut mconnatre une lithiase de la VBP qui nest formellement limine que par opacification directe des voies biliaires. [275] :CE Les autres causes datrophie villositaire totale sont: les carences globales en immunoglobulines, dexceptionnelles lambliases, la sprue tropicale. Les duodno-jejuno-ilites ulcreuses chroniques non spcifiques, le syndrome de ZollingerEllison les pullulations bactriennes de lintestin grle peuvent galement saccompagner dune atrophie villositaire qui est cependant

chez renfant. Les hernies inguinales sont des hernies de rhomme ; les hernies crurales, des hernies de la femme. [283] :ABC La suture immdiate ne peut tre pratique quexceptionnellement en cas de plaie colique par arme blanche. [284] :ABCDE Sans commentaire. [285] :ACE B - La fistule colique est une complication, en fait indirecte, qui ne se voit plus, consquence dune ncrose colique dans la hernie avec phlegmon pyostucoral et pistulisation la peau. [286] :ABCDE La forme la plus frquente nest pas mentionne ; cest la forme latro-caecale gauche. [287] :A Lanmie et le cancer oesophagien sont en fait la consquence de loesophagite par reflux, et non du reflux QUESTION ANNULEE. gastro-oesophagien lui-mme. [279] [288] :C :ABE Lictre tmoigne dune A - La douleur survient en fait obstruction de la voie biliaire typiquement 5 15 minutes principale. aprs une selle plus ou moins [280] pnible. :D E - Les excellents rsultats Il sagit bien sr dune thrapeutiques de la pneumopathie dinhalation. sphinctrotomie latrale tmoignent du rle [281] important de lhypertonie du :ABE Sphincter anal interne. Dans de rares cas, un hmangiome hpatique peut se [289] :D calcifier partiellement. La tomodensitomtrie est un Cependant, il ne se rvle presque jamais par une douleur examen cl du pronostic dune pancratite aigu grave ; cet abdominale. examen, rpt au besoin, [282] apporte des critres pronostiques :ABDE morphologiques prcis. Cest toujours une hernie acquise ; hernie de faiblesse ce [290] :C qui explique son inexistence toujours trs htrogne, en plages. [276] :BE Le caecum est normalement non accol. En cas de dfaut daccolement du clon ascendant, il peut se produire un volvulus du caecoascendant, donnant lieu une occlusion intestinale aigu de dbut brutal, trs douloureuse, avec un niveau hydro-arique sigeant en regard de lhypochondre gauche. [277] :AC Les spironolactones sont contre-indiques en cas dinsuffisance rnale ou dhyponatrmie chez le cirrhotique en raison des risques daggravation de lhyponatrmie, dhypovolmie efficace et surtout de syndrome hpato-rnal. Ces risques sont majors par limportance de linsuffisance hpato-cellulaire. [278] 14

Le campylobacter pylori est maintenant appell hlicobacter pylori. La prsence de cette bactrie dans lautre est quasiment constante en cas dulcre duodnal (95 % des cas). [291] :A D, C - Sont des signes de pritonite. E - Est un signe de pneumopritoine. [292] :ABD C - La prsence dune adnopathie satellite doit faire voquer un cancer anal ou un chancre syphilitique. [293] :C C - Typiquement, il sagit dune augmentation du nombre de selles, essentiellement postprandiales. [294] :BD Il ny a aucune indication lutilisation de corticodes au cours dhpatites virales aigus. [295] Sans commentaire [296] :C Le syndrome hpato-rnal peut tre provoqu par une infection bactrienne, mais il nest pas cause de fivre. Cest une insuffisance rnale fonctionnelle grave, tmoignant toujours dune insuffisance hpato-cellulaire svre. [297] :C La prvalence des ulcres gastro-duodnaux est augmente en cas de cirrhose. Une anmie macrocytaire ou hormocytaire nexclut pas un saignement digestif. [298] :CD

:ABCD E - Une rsection ilale peut favoriser la survenue dune lithiase vsiculaire. [306] :D D - La radiothrapie comporterait des risques daggravation dune fistule oeso-bronchique. [307] :BCDE D, E - Ladministration prolonge de strodes androgniques ou anabolisants, ou de contraceptifs oraux peuvent donner lieu la formation dadnomes ; mais le dveloppement de vritables carcinomes hpatocellulaires est controverse. [308] :ABDE C - Une caractristique biologique de lhpatite alcoolique est justement une lvation des ASAT suprieure celle des ALAT. E - Cest une ventualit trs rare [302] ; beaucoup plus frquente en cas :ABCD de survenue sur foie En cas dictre, rchographie montre une dilatation des voies cirrhotique. biliaires intrahpatiques et de la [309] voie biliaire principale dans 80 : A B C Lenzyme de cholestase la plus 90 % des cas : la constatation sensible est la Gamma-GT, la de voies biliaires de calibre plus spcifique la 5 normal ne permet donc pas Nuclotidase. dcarter le diagnostic. [310] [303] :BCDE :ABDE B - Imprvisible, en cas A - Par hypoalbuminmie. dhpatite immuno-allergique. B - Par hypocalcmie. C - Pour certains mdicaments, il E - Par dficit en vitamine K. peut mme y avoir une volution [304] cirrhogne. :B La pathognie des diverticules D - Par dfinition dune hpatite cytolytique. coliques fait intervenir une E - Cest assez vocateur lvation de pression intraluminale engendre par les dhpatite mdicamenteuse. [311] contractions pristaltiques. La :ABD prise de fibres alimentaires C - Peut tmoigner dune rgularise le transit intestinal, hpatopathie chronique, non diminue le temps de transit, et obligatoirement cholestatique. diminue la pression E - Est un signe dhmolyse intraluminale. intratissulaire. [305] Aucun traitement mdical nest efficace en cas dadnocarcinome gastrique. Cependant un traitement par inhibiteur scrtoire gastrique instaur devant une ulcration gastrique peut en masquer les symptmes initialement; do limportance des biopsies en cas de lsion ulcre gastrique. [299] :BE En fait, la tomodensitomtrie est lexamen le plus utile et le plus performant. [300] :ABDE Une hernie trangle est par dfinition, irrductible. [301] :ABCD E - Lilus biliaire est une occlusion intestinale par blocage dun volumineux calcul dans lilon, consquence dune fistule cholcysto-duodnale. 15

[312] :E Les mtastases osseuses des adnocarcinomes rectaux sont exceptionnelles. [313] :B Q.C.M. discutable ; une bonne rponse serait: la coloscopie. La recherche du sang dans les selles nest en fait quun moyen de dpistage de masse, bien imparfait. [314] :ACDE Cette hernie comporte en fait un risque relativement faible dtranglement. [315] :ACD Une septicmie Gram - peut tre un mode rvlateur dune appendicite aigu chez un sujet dbilit ou sous corticothrapie. [316] :D Lhyperamylasmie est un critre diagnostique de pancratite aigu, qui peut dailleurs manquer dans certains cas. [317] :ACD A - Lpreuve la BSP nest pas ncessaire au diagnostic. C - li sagit dun dficit partiel en glucuromyl transfrase. E - Ladministration de phnobarbital entrane une diminution de la bilirubine srique. [318] :ACE B - Est le fait des foies secondaires. D - Est le fait des foies cardiaques. [319] :ABCE Lefficacit des traitements antiulcreux est telle que lon rpugne faire oprer un patient pour une premire manifestation ulcreuse. [320]

[328] :ABCDE A - Ltiologie de la pancratite chronique est alcoolique dans 85 90 % des cas en France. C - Un amaigrissement rapide doit cependant faire rechercher un diabte associ. E - Il sagit dun diabte sans particularit propre, volutive ou thrapeutique. [329] :ABCD B - Sans traitement, la mortalit du delirium tremens est de 20 %. E - Une rhydratation est indispensable. [330] :CE C, E - Ces causes, videntes ds linspection, ne doivent pas faire [323] mconnatre une lsion rectale :BE notamment. En fait, il faut voquer ce [331] diagnostic de principe devant tout abdomen aigu et demander : A C D Le nombre dlments/mm3 est un clich en position debout un paramtre capital : en cas centr sur les coupoles la dinfection du liquide dascite, le recherche dun pourcentage des polynuclaires pneumopritoine. est gnralement suprieur 50 [324] %. Plus de 250 :ACDE polynuclaires/mm3 doivent faire Q.C.M. difficile, et en fait sans considrer que lascite est intrt clinique car les formes infecte. topographiques de hernies [332] peuvent tre nombreuses. :BCD [325] B - Cause la plus frquente chez :ABCDE B est la circonstance de loin la lenfant. plus frquente ; la rupture intra- C - D un topique, certains tissus synthtiques... abdominale dune suppuration, plus rare, dfinit la pritonite en D - Par lintermdiaire dune mycose prinale, ou dune deux temps. allergie locale. [326] :BDE Ce sont des ventualits [333] :ACE exceptionnelles. A et C - Contre-indication de la [327] spironolactone (risque :AE daggravation de linsuffisance D - Tmoigne dun dficit en rnale vitamine K. La diminution du taux de facteur ou de lhyperkalimie). E - Contre-indication des V (dont la synthse est indpendante de la vitamine K) diurtiques en gnral. reflte assez bien la svrit de [334] :ABCDE linsuffisance hpato-cellulaire. :C A, B, E - Ne donneraient pas dictre. D - Donnerait une pritonite par cholpritoine. Lhmorragie digestive en cas de traumatisme du foie est due une hmobilie. [321] :B A - Lalcool est le plus souvent responsable de pancratite chronique. C et D : Nest pas une cause de pancratite. [322] :ABDE C - Caractrise une hernie inguinale 16

En fait, les douleurs reprsentent la symptomatologie la plus frquente. [335] :CE A - Labsorption des sels biliaires nest pas dpendante de labsorption lipidique, mais linverse est vrai. C - Vitamine liposoluble, ainsi que les vitamines A, E, K. E - Diarrhe osmotique. [336] :DE D - Pouvant tmoigner dune chute du taux de prothrombine. E - Tmoignant dune encphalopathie hpatique. [337] :ABCDE A - Cest la mthode la plus efficace si les conditions techniques la permettent. B - Affirmation en fait discutable: larlocardyl permet la prophylaxie primaire de la rupture de VO. ; la prophylaxie secondaire nest en fait effective que dans une certaine mesure, pour les Child A, et en tous cas a des rsultats infrieurs ceux obtenus par les sclroses de VO. C - Mais le pourcentage de rcidives est important distance... [338] :ABCD La vagotomie tronculaire diminuerait la vidange gastrique. [339] :D Exceptionnellement ralise... [340] :C C - Dans la hernie par roulement, le cardia est intrabdominal. [341] :D La fibroscopie est

indispensable pour affirmer une oesophagite par reflux; mais le diagnostic de reflux gastrooesophagien, surtout sil nexiste pas doesophagite associe, ne peut tre tabli que par une pH mtrie. [342] :ABCDE A - Une microlithiase symptomatique est habituellement une indication la cholcystectomie. Le traitement mdical nest propos quen cas de contreindication chirurgicale, condition que les calculs vsiculaires soient non calcifis, de petite taille (L 15 mm) et que la vsicule soit fonctionnelle. [343] :ABE A et B - Indications possibles limites. E - Habituellement, en cas de contre indication ou de refus de la chirurgie, condition que la vsicule soit fonctionnelle et quil y ait au plus 3 calculs. [344] :ABCDE B, C, D, E - Complications exceptionnelles. [345] :ABCE Le pronostic global trs dfavorable, mme aprs chirurgie dexrse, est li la difficult de dtection des tumeurs de petites tailles. [346] :ABDE C - La cage thoracique est bien protge par la ceinture de scurit. A, B, D, E - Sont exceptionnels et ne doivent pas occulter rintrt majeur du port de la ceinture de scurit. [347] :DE A - Volontiers associ la cirrhose thylique. B - Tmoigne dune insuffisance

hpato cellulaire plus ou moins marque associe ou non une anastomose porto-cave. C - Tmoigne habituellement dune insuffisance hpatocellulaire. [348] :ABE A - Possible, mais peu frquent. D - Le T.R est souvent douloureux droite. [349] :CD C et D sont en comptition ; les dilatations pneumatiques ont volontiers la prfrence de la plupart des quipes dans le traitement, au moins initial, du mgaoesophage idiopathique. [350] :ABCD E - La R.C.H peut saccompagner de lsions hpatiques ; essentiellement statose, cholangite sclrosante, pricholangite, hpatites chroniques, voire cirrhoses. Mais on ne pourrait pas affirmer que la RCH soit lorigine dune ascite. [351] :ABD Les dumping syndromes sont traits et/ou prvenus par des mesures dittiques reprsentes par la limitation de la quantit de liquides et de solides contenant des sucres simples, la suppression des liquides au moment du repas, et la multiplication des petits repas. [352] :A B, C - Une diarrhe sanglante ou glaireuse tmoigne dulcrations de la muqueuse digestive. D, E Un poids des selles 150 g/jour et une quantit de graisses fcales 2 g/jour sont des valeurs normales. On ne parle de statorrhe que lorsque la quantit de graisses fcales est suprieure 6 g/jour. [353] :AD 17

A et D - Ce sont des aliments riches en fibres alimentaires. Les fibres, et notamment le sont, peuvent cependant tre utiles dans le traitement de troubles fonctionnels intestinaux avec constipation ; le son doit alors tre introduit trs progressivement. [354] :ABC A - Il peut sagir de douleurs atypiques, et il existe des formes indolores. B - Anmie par saignement, prsente plus de 2 fois sur 3. C - Tmoignant dune extension mtastatique, de trs mauvais pronostic. [355] :ACE B - Chez les sujets en mauvais tat gnral, gs, ou sous corticothrapie, la smiologie des pritonites aigus peut tre trompeuse. D - Le pneumopritoine nexiste quen cas de pritonite aigu par perforation en pritoine libre dun organe creux. [356] :ABCE Les manifestations ORL du reflux gastro-oesophagien sont frquentes (34 % pour une srie) et atypiques. Elles peuvent comporter: une paresthsie pharynge (plus quune pharyngite chronique), des fausses angines, des manifestations larynges (dysphonie), et des rhnopharyngites (mais pas de rhinites chroniques isoles). [357] :ABCD Une intervention urgente nest pas indispensable; les patients porteurs dun plastron appendiculaires sont volontiers oprs aprs traitement mdical antibiotique intensif. [358] :B

due une lithiase biliaire. Les causes principales sont les traumatismes, les interventions chirurgicales, certaines maladies infectieuses, notamment la fivre thypode, ou le CMV ou les cryptosporidies au cours du SIDA, la priartrite noueuse. [363] :AD B - Le contraire est bien dmontr. C - Les AINS prsentent le risque de rcidive ulcreuse et de complications hmorragiques ils ne seront donc prescrits quen cas de ncessit absolue, aprs fibroscopie de contrle et sous traitement anti-ulcreux. D - Aprs cicatrisation, lulcre duodnal rcidive avec une frquence de 60 90 % au cours de la premire anne. Sous traitement dentretien, les rechutes cliniques sont prvenues tant que dure le traitement. Toutefois, la frquence relle des rcurrences est sous-estime du fait du caractre asymptomatique de la majorit des rechutes sous anti[360] H2. Le taux rel des rcidives :ABE endoscopiques sous traitement A - Les consquences dentretien est de lordre de 20 anatomiques les plus 35 %, toutefois sans frquentes dune brlure complication. caustique de [364] roesophage peuvent :ABDE tre : la stnose brve C - Peut sobserver dans 2,5 12 chance, la cancrisation % des cas. longue chance. [365] C - Il est dangereux de :ABCDE pratiquer un lavage A - Diarrhe grasse ou diarrhe oesophagien et gastrique, de aqueuse, qui peut en fait faire vomir les manquer dans 3 10 % des cas. malades, de leur faire avaler B - 75 % des cas. des produites neutralisant le C - 70 % des cas. caustique. D - Latrophie villositaire peut [361] galement tre subtotale, mais :BC elle fait partie de la dfinition de Voir commentaires de la la maladie coeliaque. question n 48. E - Critre de dfinition de la [362] maladie. :ADE D - Dans environ 10 % des cas, [366] :ABD la cholcystite aigu nest pas La dilatation des voies biliaires intra-hpatiques limine une cholestase intra-hpatique (A, C). Labsence de dilatation du choldoque ne fait pas voquer le diagnostic dictre par cancer du pancras ou par pancratite chronique (D, E). [359] :ABD La dysphagie est presque toujours observe. Elle est slective pour les solides dans 2/3 des cas, elle est mixte dans les autres cas. Variable initialement, elle tend saccentuer. Certaines particularits peuvent exister: lintolrance aux liquides chauds ou glacs, le soulagement par lingestion dun volume important de liquide ; la progression des aliments est parfois favorise par la position debout, bras levs, ou par une manoeuvre de Valsalva. Enfin parfois, la dysphagie est une dglutition douloureuse (odynophagie). 18

C - Lirradiation scapulaire est le fait dune irritation phrnique, ce qui ne peut pas tre le cas au cours dune ulcration bulbaire. E - Un ulcre bulbaire, et non une ulcration superficielle, peut se compliquer dune stnose pylorique, qui ne donne en fait pas un tableau de syndrome occlusif. [367] :ACE A - Ce sont des images daddition (exoluminales). C - Rectorragies abondantes, par rosion vasculaire, ou plus souvent minimes, au cours dune pousse inflammatoire. E - Un polype pdicul peut en effet se coucher et se cacher ainsi dans un diverticule. [368] :ABCD E - Les selles dcolores tmoignent dun ictre, li une lithiase choledocienne et non la cholcystite. [369] :AC Il est inutile de demander les srologies dEBV ou dhpatite A au cours du bilan tiologique dune hpatite chronique. [370] :B Chez un patient splnectomis, toute fivre doit faire redouter une pneumococcie aigu, frquente et grave sur ce terrain. [371] :E A - Un polype hyperplasique nest pas une lsion prcancreuse ; cependant on a montr que la prsence de polypes hyperplasiques dans un colon rendait plus probable lexistence de polypes adnomateux coexistants. [372] :C

C - La pHmtrie de 24 heures tant elle-mme plus sensible que la pHmtrie de 3 heures. D - Ne peut objectiver quune oesophagite peptique, ventuellement associe au reflux GO. B - Peut objectiver une hypotonie du sphincter infrieur de loesophage associe au R.G.O., mais non le R.G.O. lui-mme. [373] :AD Le terme de dendobrachyoesophage ( ou oesophage de Barett) est employ pour dsigner un tat dans lequel la muqueuse tapissant la partie infrieure de loesophage est cylindrique de type cardial, consquence dune mtaplasie lie un reflux gastro-oesophagien. [374] :AC A - Cest une mthode de dpistage de masse, prsentant de nombreux faux positifs et faux ngatifs, elle est sans valeur lchelle dun indinvidu donn. C - Cest la seule mthode de dpistage compltement fiable [375] :ABCDE Toutes ces tiologies sont possibles, cest tout lintrt de la fibroscopie oesogastroduodnale au cours des hmatmses. Ltiologie cependant la plus frquente est la rupture de varices oesophagiennes ; en sachant que la prvalence des ulcres duodnaux est augmente chez les cirrhotiques. [376] :CE A B - Sont des signes de reflux gastro-oesophagien. [377] :BDE Pour que les calculs biliaires

puissent tre dissous par traitement mdical, il faut: - que les calculs soient radiotransparents, - que la vsicule biliaire soit fonctionnelle, et donc opacifie par cholcystographie orale. Enfin, il est recommand de ne pas traiter les calculs de plus de 15 mm de diamtre. E - Est une indication opratoire formelle. [378] :BD B - Cest une intervention lourde et mutilatrice, surtout ralise en cas doute avec un cancer de la tte du pancras. [379] :BCD Manquent dans la grille de rponse comme thrapeutiques possibles - le laser, pour vaporiser la tumeur (palliatif), - la chimiothrapie, utilisant le cisplatine (+ 5FU ou vindsine blomycine) qui, associe la radiothrapie externe, augmente le taux de rscabilit de la tumeur. [380] :AB Le caractre le plus typique de la douleur ulcreuse est son horaire post-prandial, douleur rythme par les repas. [381] :BE Les agents infectieux pouvant causer une diarrhe sanglante sont: - Shigelloses +++ - Salmonelloses (rarement) - Campylobacter fetus - Amibiase - Clostridium difficile - Escherichia Ccli entroimasif Virus: CMV, herps. [382] :DE La gamma GT peut parfaitement tre normale chez un thylique chronique. Son lvation isole peut par ailleurs tre due de 19

nombreuses causes en dehors de lalcoolisme et de toute lsion hpatique : prise mdicamenteuse prolonge, diabte, obsit, hyperthyrodie, larva migrans... [383] :BC A - Peut occasionner (rarement) une occlusion par stnose ilale. D - Occlusion par obstruction de lilon par un calcul biliaire. [384] :ACDE E - Ce dosage nest pas ralis en pratique. La concentration srique des acides biliaires est leve galement en cas dinsuffisance hpato-cellulaire. [385] :D Le meilleur test biologique diagnostiqu de maladie coeliaque est le test au D. Xylose, anormal dans 90 95 % des cas de maladie coeliaque de radulte. Cest un test trs sensible, mais bien sr peu spcifique. [386] :AD A et D sont les seules causes importantes dictre bilirubine non conjugue chez ladulte. Une autre cause dlvation de la bilirubine libre chez ladulte est la rsorbtion de volumineux hmatomes. Les maladies de Criggler-Najjar de type Il et de Dubin-Johnson sont exceptionnelles. [387] :CD A - Au dbut dune hmorragie, les pertes de globules rouges et de plasma tant parallles, rhmatocrite se modifie peu. B - Son apprciation est souvent trs subjective. C - Cest le reflet le plus prcis de la volmie. [388] :ABD

A et D sont les caractristiques typiques de la douleur ulcreuse. Il faut souligner cependant la frquence des atypies et surtout des ulcres asymptomatiques. [389] :E A - Est typique dune fissure anale : douleur intense survenant 5 15 minutes aprs une selle plus ou moins pnible, rapidement croissante et durant 2 3 heures. E - La douleur dune thrombose hmorrodaire externe est en fait volontiers trs modre. [390] :CDE A B - Peuvent accompagner une hpatite aigu banale. C D E - Tmoignent de linsuffisance hpatocellulaire. [391] :ABC A - Classique dcompensation oedmato-ascitique. B - Une ascite de 300 ml nest objective gnralement qu laide de lchographie. D - Le signe du glaon ncessite pour tre obtenu une ascite abondante en pritoine libre et une hpatomgalie. E - Risque de perforation du ccum. [392] :ADE E - Par hypoalbuminmie. [393] :BE A - Son sige le plus frquent est pigastrique. Elle peut galement siger lhypocondre droit, voire plus rarement en arrire, dans lpaule droite, ou dans lhypocondre gauche. B - Elle atteint son intensit maximale demble ou trs rapidement. C - Elle dure de 15 minutes quelques heures.

plus frquente, rechercher systmatiquement. D nest dclenchant quen cas de grande insuffisance hpatocellulaire ou danastomose porto[394] cave. :D [400] Cest le tableau clinique typique du cancer de la tte du pancras, : A B C D en fait trs inconstant. La douleur Le R.G.O. peut galement tre responsable dautres est prsente un moment manifestations, moins typiques; quelconque de lvolution dans douleurs thoraciques dorigine 75 90 % des cas. Une grosse oesophagienne ou vsicule nest palpe que dans manifestations oto-rhino15 40 % des cas. laryngologiques. [395] [401] :D :ABD Lencphalopathie hpatique La pathognie de saccompagne dun dsquilibre lendobrachyoesophage nest plasmatique des acides amins en fait pas unique, mais le rle avec une baisse du rapport du R.G.O. semble acquis, bien molaire plasmatique : acides que lon ne sache pas pourquoi amins ramifis/acides amins seulement 10 % des patients aromatiques, lorigine dune atteints de R.G.O. ont un accumulation intra-crbrale de endobrachyoesophage. faux neurotransmetteurs. [402] Cependant, 7 tudes contrles :ABC prospectives nont pu montrer un D - Teste surtout la rponse intrt clinique formel la insulinique, E est un examen perfusion dacides amins bactriologique ( ne pas aromatiques. confondre [396] avec un examen coprologique :D fonctionnel). En fait, souvent chez lenfant A - Teste labsorption jjunale aucune cause nest retrouve. essentiellement. [397] B - Teste labsorption de la :C vitamine B12, donc reflte A - Tmoigne de lalcoolisme chronique, mais non de lhpatite. labsorption ilale. D - Tmoigne dune hpatopathie alcoolique chronique (cirrhose). [403] :AE E - Nest pas assez spcifique B - Est plutt constipant. pour tre vocateur dhpatite alcoolique aigu. C - Nest pas efficace long [398] terme. :BCD D - Est un laxatif irritant. Une fivre chez un cirrhotique [404] doit faire rechercher ces causes :B de parti pris ; cependant il faut Une dilatation des voies savoir que B, C et mme D biliaires intrahpatiques peuvent survenir sans aucune tmoigne dun obstacle sur la fivre chez le cirrhotique. voie biliaire principale, A et C [399] sont donc exclus. :ABCDE [405] A est la cause dclenchante la :DE D - Cest plus volontiers une crampe douloureuse. E - A lorigine du signe de Murphy. 20

Le reste de lexamen clinique doit tre normal. D - Est le signe dun sigmode spasm. [406] :ACDE A - Au cours dune pousse de sigmodite aigu. C - li sagit alors en gnral dune hmorragie artrielle au contact dun diverticule. Lartriographie en urgence est lexamen de choix. D - Sigmodite aigu, abcs pri-sigmodien. E - Par fistule colo-vsicale. B - Les troubles du transit sont plus type de constipation ou dalternance diarrheconstipation. [407] :A B - Ceci est faux si lon se rfre lchographie, exact si lon se rfre la cholangiographie rtrograde. Enonce telle quelle, B est une assertion fausse. D - Le foie de cholestase est ferme bord infrieur mousse. E - Ceci nest vrai quen cas dictre cholestatique, ce qui nest pas prcis dans lnonc. [408] :C A B E - Indiscutables. D - Les risques de cancer rectocolique sont majors en cas de pancolite et/ou dge jeune au moment du diagnostic, Ils sont ngligeables en cas de forme localise au rectum. [409] :DE La vagotomie hyperslective donne par ailleurs peu deffets indsirables, contrairement aux autres vagotomies (dumpingsyndromes, diarrhe...). [410] :ABDE A - Survie globale 5 ans de lordre de 5 %. C - La fibroscopie

oesophagienne est lexamen de dtection le plus sensible. D - Lexrse vise curative nest ralisable que dans 10% des cas...Ce taux pourrait tre augment par une radiochimiothrapie pr-opratoire. E - 95 % : pidermode, 5 % : adnocarcinome. [411] :ABDE La lithiase vsiculaire asymptomatique a en fait gnralement un volution bnigne. La probabilit de survenue dune douleur biliaire sur une priode de 10 20 ans est denviron 20 % et la probabilit dune complication denviron 5 %. Il nest pas justifi de proposer systmatiquement une cholcystectomie aux patients asymptomatiques porteurs dune lithiase vsiculaire. [412] :ABC Des manifestations ORL peuvent galement sobserver. [413] :ABDE A - Les rectorragies sont souvent minimes et accompagnent une pousse inflammatoire, mais elles peuvent tre abondantes par hmorragie artrielle au contact dun diverticule. [414] :AD A - Pousses de pancratites aigus. D - Signe quasi constant. [415] :ABCD A - Epanchement pleural transsudatif, volontiers droit, communiquant avec lascite. B - Il est de rgle de doser lamylopleurie devant tout panchement pleural qui ne fait pas sa preuve. C - Epanchement pleural ractionnel. 21

D - Classique syndrome de Demons-Meigs, avec ascite et panchement pleural intarissables disparaissant spectaculairement lablation dune tumeur bnigne de lovaire (fibrome, thcome, tumeur de Brenner). [416] :E Si lon prend en compte les rcidives asymptomatiques, 90 % environ des ulcreux duodnaux rechutent dans lanne suivant leur cicatrisation. [417] :C Cest le critre essentiel, utilis pour poser lindication opratoire. [418] :A Aucun commentaire, rponse indiscutable. [419] :B Le clostridium difficile agit en fait par lintermdiaire de deux toxines, une entrotoxine (toxine A) et une cytotoxine (toxine B). Clostridium difficile est galement responsable du quart des diarrhes simples postantibiotiques, et il est prsent chez 1 % de la population en moyenne. [420] :D Il est inutile de demander une srologie dhpatite A dans le bilan tiologique dune hpatite chronique. [421] :ABCDE Les causes principales sont lalcoolisme et la lithiase de la voie biliaire principale. Dautres causes sont possibles : postopratoire, post cholangiographie rtrograde, infections virales notamment

oreillons et CMV, mdicaments (corticodes, azathioprine, diurtiques, L asparaginase), angite ncrosante, sans oublier lulcre perfor bouch dans le pancras... E - Il sagit dune hypertriglycridmie de type I. [422] :CD C D - Stnoses de la voie biliaire principale et duodnum, accessibles une chirurgie. Les autres indications sont essentiellement les faux kystes pancratiques. [423] :BDE Il est important dinsister sur le fait quune voie biliaire principale normale en chographie nlimine pas une lithiase du choldoque (A). [424] :AE Le taux de rcidive ulcreuse est plus lev aprs vagotomie hyperslective (VHS), quaprs vagotomie tronculaire (VT); (au long cours, 28 % versus 39 % pour une tude danoise), cependant les squelles fonctionnelles (diarrhes, dyspepsie, dumping syndrome) sont beaucoup moins marqus pour la VHS. [425] :D La coloscopie est le seul examen utile au diagnostic de cancer du clon droit chez un sujet haut risque. [426] :AB C D - Signes dinsuffisance hpato-cellulaire. E - Nest pas assez spcifique pour permettre dvoquer une hypertension portale. [427] :B La dysphagie du cancer de loesophage est habituellement marque pour les solides, dvolution progressive,

A - Est un signe frquent au cours de lencphalopathie hpatique. B et D - Spcifique et peut se rencontrer dans les encphalopathies mtaboliques et rnales. [8] :C Seule la prsence dun germe affirme linfection, cependant un taux de polynuclaires suprieur ou gal 250 mm3 chez un patient prsentant une suspicion dinfection du liquide dascite suffit faire dbuter le [2] traitement antibiotique. :E [9] E - Retrouv exclusivement :A (quasi) dans les hpatites B - La patiente ne prend pas de alcooliques aigus, savoir mdicament qui peut par cependant que les lsions de lAmiodarone ailleurs entraner des hpatites peuvent saccompagner de corps cytolitiques dvolution cirrhogne. de Mallory. B D - Ces signes sont vocateurs C - Seul loxyphnactine et la phnolphtaline sont des laxatifs dune atteinte mdicamenteuse. responsables dhpatites [3] chroniques. :B D - La sensibilit hpatique A - Il y a un risque dans ce type fminine lalcool est plus dhpatite fulminante mortelle. faible que celle de lhomme D - De rares mdicaments mais la peuvent tre responsables dose 20 g124 h est trs faible. dhpatite chronique cirrhogne E - Lhmocromatose peut tre citons limine sur la normalit de la Aldomet, Oxyphnictine, ferritine. lsoniazide, Amiodarone, [10] Dupran. :BD [4] Lantigne HB5 est :A ncessairement ngatif en cas D - Est au contraire un de gurison. inhibiteur. D - LAC HBc de type lgG peut [5] tre le seul marqueur dune :E infection ancienne car lAC Hbs Le retrait du mdicament en cause amnerait la normalisation peut disparatre. des troubles dans la majorit des cas. [11] D - La prescription dinducteurs :CE est interdite car dangereuse. Rponse fausse (C D E) [6] A.B.D - Sont des Inducteurs :CE enzymatiques et doivent tre A.B.D - Signes dhypertension vits chez cette patiente portale. E - Nest pas hpatotoxique. [7] C - Lrythrocine est :ABD hpatotoxique ( cholestase et dapparition rcente. En fait, tout signe dappel oesophagien peut rvler un cancer. [1] :C C E - Sont les seuls mdicaments que le patienta pu prendre logiquement pour ces lombalgies. Les salicyls donnent trs rarement des hpatites cytolytiques. B - Donnent surtout des cholestases D - Inducteur enzymatique pur. 22

peut tre utilis si ncessaire sous surveillance). [12] :BD Aprs restriction hydrosale. D - Linsuffisance rnale majore Ihyponatrmie. [13] :ABDE A B D - Par malabsorption du fer, de la vitamine K et de la vitamine D. E - Test dexploration dune malabsorption duodnojjunale [14] :BE Sans commentaire. [15] :D Par fuite digestive dalbumine. [16] :E E - Li latrophie villositaire totale duodnojjunale, parfois tendue lensemble du grle. [17] :A B - Cf Question prcdente. C - Le transit peut montrer des signes vocateurs : fractionnement de la baryte, dilatation jjunale, raret des plis muqueux, voire absence de ces plis. [18] :ACD A - Prcise lextension en hauteur du processus terminal. C et D - Recherche une atteinte mtastatique et pour C un deuxime cancer. Nb: Des radios de rachis lombaire une scintigraphie osseuse sont ncessaires dans ce contexte. [19] :C La normalit des gamma GT permet de rattacher llvation des phosphatases alcalines une ou des mtastases osseuses.

[20] :AB Sans commentaire. [21] :CE Au niveau du 1/3 infrieur on peut avoir un adnocarcinome non radiosensible ou une tumeur pidermode qui, elle, est radiosensible. B D - Chimiothrapie en rgle inefficace dans les cancers de loesophage. [22] :BC En fait seul la PHmtrie peut quantifier un reflux oesophagien acide. La scintigraphie ne permet pas de diffrencier reflux acide et alcalin. A et D - Peuvent visualiser des consquences du reflux acide (oesophagite). E - Permet de visualiser des circonstances favorisantes : hypotonie du sphincter infrieur de roesophage. [23] :ABD Dans de trs rares cas (estomacs oprs), on observe des reflux alcalins trs toxiques pour la muqueuse oesophagienne. [24] :ADE Sans commentaire. [25] :A Evident, non commente. [26] :AE Sans commentaire. [27] :DE Une surveillance endoscopique simpose avec biopsies. [28] :AB A - Transforme lacidit du contenu gastrique. B - Tarit la scrtion gastrique acide. 23

D - Nest indiqu quen cas doesophagite peptique. [29] :B A - Traitement du mgaoesophage idiopathique. B - Fundoplicature et gastropexie. C E - Traitement de lulcre gastro-duodnal. D - Traitement dun cancer du bas oesophage ou du cardia. [30] :BD Connaissance. [31] :D Hors programme, il y a aussi les drivs nitrs. [32] :AE Voir cas clinique prcdent [33] :C A - La recherche dun cancer de roesophage, complication du mgaoesophage. [34] :D A - Lvolution chronique est peu en faveur de ce diagnostic. B - Labsence de fivre limine langiocholite. D - Les calcifications pancratiques et le terrain font que ce diagnostic est le premier voquer. [35] :B B - En rapport avec loedme de la tte du pancras et/ou la sclrose qui comprime la voie biliaire intra-pancratique. D - On ne nous donne aucune donne sur les transaminases, une hpatite chronique aigu ne peut tre limine. Labsence de fivre et llvation des phosphatases alcalines 4 fois la valeur normale sont peu en faveur de ce diagnostic. [36]

[44] :A B - Diagnostic rendu trs probable par la ngativit de lantigne Hbs. Nanmoins, seul la ngativit de llgM HBc liminera dfinitivement ce diagnostic. C D - Ne donnent jamais une telle cytolyse. [45] :B Sans commentaire. [46] :E Seuls les lgM-HAV sont levs un stade prcoce de la maladie. [47] :BD En fait, on ne fait jamais de PBH au cours dune hpatite virale A banale (ce qui est la rgle). [48] :A Mode de contamination fcoorale. [49] :AE Labsence dantigne HB5, lexistence danti HBe 50 est en [41] faveur dune gurison proche, on :D attend la monte des anticorps C - La cholangiographie est antiHbs. inutile au cas dictre. [50] Lchographie permet de :B visualiser le parenchyme La mre nest plus antigne HB5 hpatique (recherche de mtastase), la vsicule biliaire, et est anticorps anti-E, le foetus ne court aucun risque. En cas de la voie biliaire extrahpatique (dilatation), la tte du pancras. contamination par le virus B, le risque au 3e trimestre est celui [42] daccouchement prmatur, de :BC mort in utero et surtout de C Est plus vraisemblable par transmission au nouveau n de argument de frquence lantigne HB5 surtout si la mre A D E - Ne donnent jamais de est antigne HBe (+). grosse vsicule. [43] :E [51] :ACDE Le malade tant inoprable et Evident. en labsence de stnose [52] digestive, la pose dune prothse transtumrale par voie : A C E endoscopique (ou radiologique A - Le virus B nest pas transparitale) peut amener un directement cytopathogne. B - Les lsions hpatiques aigus certain confort ce type de sont moins svres chez les malade. :D La drivation de la voie biliaire est rendue par la distension des voies biliaires qui exposent au risque de cirrhose biliaire secondaire. B - Cest le traitement de certaines lithiases choldociennes. [37] :C Compression de la veine splnique par le parenchyme pancratique calcifi. [38] :C Le Questran (cholestyramine) permet de chlater les acides biliaires et de les liminer. [39] :C (sociologie lmentaire). [40] :A Cette triade nest prsente que dans 40 50 % des lithiases choldociennes symptomatiques. 24

immunodprims. [53] :ABC Evident. [54] :AE A - Une porte dentre serait en faveur dune adnopathie inflammatoire (E), en cas de doute, rexploration chirurgicale simpose. [55] :C Mise en vidence de niveaux hydroariques. [56] :B Risque de sphacle intestinale rechercher lors de rexploration chirurgicale et imposant une rsection partielle. [57] :BC A E - Sont des occlusions par obstacle. D - Est une occlusion fonctionnelle par ischmie. [58] :C Toute occlusion fbrile impose la recherche dune appendicite mso-coeliaque [59] :ABE Evident. [60] :D Confirm par une chographie, indispensable pour localiser le sige de cette suppuration profonde. [61] : AB Evident. [62] :ABDE Voir corrections autres interrgions mme sujet [63] :BE Sans commentaire [64] :D

Lhypoalbuminmie entrane une baisse de pression oncotique vasculaire, une fuite du liquide vers le milieu extracellulaire et oedme. [65] :BCE Voir corrections autres interrgions sur le mme sujet. [66] :BD B - Prdominant point de Mac Burney. [67] :B A - Les conditions dexamen de ASP ne permettent pas dliminer un pneumopritoine. [68] :C (Connaissance non commente) [69] :DE D - La flore arobie est domine par E.coli. E - Bacteroide fragilis est un anarobie non sporul responsable dtat septicmique et de suppuration. [70] :BE Le Flagyl diminuerait la frquence des abcs de paroi. [71] :E B - Na rien voir avec la question. A C D - Ne donne de rectorragie quen cas dhmorragie importante avec acclration du transit. [72] :C Recherche dune cause locale par TR, examen protologique avec anuscopie, rectoscopie. [73] :AB Sont les causes prdominantes dhpatopathie chez lhomme. [74]

:D A B E - Ne peuvent tre limin que par un examen anuscopie + restocospie. [75] :AD A - Le traitement rduit la frquence des rcidives tant quil est administr, cependant le taux de rcidive larrt du traitement dentretien est identique celui des patients nayant eu quun traitement dattaque. D - Complication frquente de la cimtidine exceptionnelle avec la ranitidine. [76] :BCE Le tableau abdominal voque un syndrome abdominal aigu avec irritation pritonale. Ceci est compatible avec latteinte de ces 3 organes. [77] :ABE B - Lchographie simple rapide a une grande valeur dorientation. A - La ponction lavage pourrait tre ralise, en fait la laparotomie en urgence simpose devant ce tableau. En pratique on fera - chographie immdiate - ponction dialyse - la paratomie exploratrice. [78] :B Dj commente. [79] :ADE (Idem 59). [80] :AE Sans commentaire. [81] :DE Lendobrachyoesophage est une lsion acquise secondaire la cicatrisation dune oesophagite ulcre. Cette cicatrisation se fait par extension de la muqueuse gastrique qui remplace la muqueuse oesophagienne dtruite. Le diagnostic est endoscopique avec biopsie, le 25

risque de dgnescence type dadnocarcinome du bas oesophage est de 10 %. [82] :ABC Le but du traitement est double ; amliorer les mcanismes antireflux - rgle Hyginodittiques - mtoclopranide - viction des mdicaments diminuant le tonus du SIC. Rduire raggressivit pour roesophage du liquide de reflux en utilisant des alginates isoles ou associe aux anti-acides et aux anti-scrtoires lorsquil existe (pour ces derniers) une oesophagite. [83] :AB B - Les colopathes prsentent souvent une intolrance importante la distension colique. [84] :ABCD Seule la coloscopie sera effectue afin dliminer une pathologie associe surtout sil existe des modifications de la syptomatologie. [85] :C Cette patiente tant obse et asymptomatique , il nest pas draisonnable de proposer une abstention thrapeutique. [86] :CD On conseille galement des boissons abondantes, un rgime riche en fibre, lexclusion des excs de graisses, de viande et alcool et si possible des dfcations rgulires. [87] :ACE Connaisssance [88] :B La lipase est une enzyme dont

contraceptifs oraux et le caractre trs cytolytique de lhpatite permettent dliminer cette hypothse.Les ostroprogestatifs donnent des hpatites cholestatiques. B - Lhpatite pidmique lge de 12 ans doit certainement tre une hpatite A. Celle-ci ne donne jamais de forme chronique. C - En faveur, la profession et le changement rcent daffectation. [94] :B Connaissance. [95] :D Lapparition de troubles de la conscience, des manifestations hmorragiques, la diminution de la taille du foie font craindre une volution dfavorable traduite sur le plan biologique par une chute des facteurs de coagulation. [96] :B La transmission du virus B se fait par voie parentrale ou par les scrtions humaines. Les sujets haut risque sont les personnels du centre dhmodialyse, des centres de transfusions sanguines, les dentistes, les homosexuels, les toxicomanes, les cirrhotiques alcooliques, les conjoints et les enfants de [91] porteurs chroniques de lantigne :B Hbs. Lensemble des personnels Les risques de compression sont un risque de compression mdicaux et paramdicaux en gastroduodnale, biliaire (ictre contact potentiel avec le sang des malades. avec dilatation des voies [97] biliaires), colique (lavement :AE baryt de la veine splnique, A - Tmoignant du HTP segmentaire). Cest la dveloppement dune persistance dune hyperamylasmie qui voque le hypertension portale en rapport avec une hpatite diagnostic. chronique active. [92] E - Tmoignant dune rplication :D virale persistante. La DNA Sans commentaire polymrase et lHBV-DNA [93] srique :C sont des marqueurs de A - La prise au long cours des lorigine est (quasi) exlusivement pancratique en cas de maladie volue du pancras, il existe une diminution de la scrtion du suc pancratique avec une maldigestion lipidique (statorrhe > ou gal 6g/24 h 3 jours de suite) et protidique (cratorhe). [89] :C B - Explore une malabsorption proximale (duodnojjunale). E - Eleve en cas de pousse na aucune valeur. D - Laugmentation du taux de lactoferrine est en faveur dune pancratite chronique. C - Aprs stimulation par scrtine et pancrozymine retrouvant une augmentation de la concentration du suc pancratique en protine et une baisse du pH par diminution de la scrtion deau et de bicarbonate et diminution de la concentration denzyme. [90] :C Survenant dans les semaines suivant une pousse aigu, les faux kystes sont visualiss au mieux par lchographie. 26

rplication plus sensible que lantigne HBe. [98] :ABD A - Tmoigne dune occlusion dorigine basse. B - Le mtorisme est plus important en cas docclusion colique, il est volontiers oblique. D - Est en faveur dune occlusion mcanique (volvulus du clon pubien). [99] :AD Connaissance. [100] :AD B C - En rapport avec des occlusions coliques par obstruction, par stnose sur sigmodite diverticulaire. [101] :C La coloscopie dans un premier temps permet souvent de passer le pied de lAnse et de dvolvuler le colon. En cas dchec ou de suspicion de sphacle, la chirurgie simpose. [102] :D Cf Autres interrgions. [103] :E La maladie de Gilbert donne un ictre bilirubine libre par anomalie de la conjugaison. Les malades en dehors de rictre sont asymptomatiques. [104] :E Seul le taux de bilirubine libre est augment. [105] :C La PBH nest jamais indique dans la maladie de Gilbert. [106] :C Lassociation, chez un alcoolique ictrique, dune fivre avec foie sensible augment de volume avec lvation des ASAT suprieurs

llvation des ALAT est en faveur du diagnostic dhpatite alcoolique aigu. [107] :C Celles-ci montrent: 1 - Une ncrose hpatocytaire, des corps de Malory vocateurs 2 - Un infiltrat inflammatoire portaI 3 - Une fibrose Les lsions prdominent dans la rgion centroglobulaire. [108] :D Sans commentaire. [109] :A A En labsence de toute anomalie nutritionnelle. Rle direct de lalcool. [110] :A Le contexte pidmiologique et le tableau sont trs en faveur dune hpatite aigu dbutante. [111] :BCD Ces trois virus ont un mode de contamination parentrale prdominant et sexuel pour les virus B et le LAV. Le virus delta est un virus ARN qui ncessite la prsence dantigne HB5 (qui lui sert de manteau) pour se dvelopper. [112] :E A - Tmoin dune surinfection pour le virus Delta. B - Signe de gurison C - Tmoin dune rplication virale intense toujours associe lantigne HBs. D - Tmoin dune rplication virale arbotive. [113] :C 10 % des hpatites virales B voluent vers la chronicit (0 % des HVA et 30 40 % des hpatites non A non B). [114] :A

Connaissance. [115] :BDE Sans commentaire. [116] :A Sans commentaire. [117] :A Le vaccin est prpar partir seulement de lantigne HB5. [118] :BE Tmoignant dune mauvaise tolrance de lascite. La hernie risque dentraner une rupture ombilicale avec risque majeur de porte dentre infectieuse pritonale. [119] :CDE Sans commentaire. [120] :B D E - Ont un intrt pour traiter lencphalopathie hpatique qui peut survenir aprs infection du liquide dascite. [121] :A - Restriction des apports sods. - Restriction modre des apports hydriques. - Diurtique si la natrmie le permet en labsence dinsuffisance rnale. [122] :AB B - La normalit de ralfa foetoprotine nlimine pas formellement le diagnostic. [123] :ACD B - Est un signe dhypertension portale. [124] :AE E - Nest pas contre indiqu car il sagit dun pargneur potassique. [125] :ABC Sans commentaire. [126] :D 27

Sans commentaire. [127] :ACE La question est mal pose car la colique hpatique, qui est une douleur biliaire, a plusieurs tiologies dont la cholcystite aigu. [128] :ACE La cholcystographie nest pas demande dans ce contexte durgence. [129] :C Lchographie peut montrer, outre la lithiase, une vsicule distendue, douloureuse au passage de la sonde, paroi paisse. [130] :B Le traitement de la cholcystite aigu lithiasique est chirurgical. Lintervention est souvent effectue vers la 48me heure, aprs antibiothrapie. [131] :ABCE Le cancer de la vsicule est associ une lithiase dans 80 90 % des cas. [132] :C Lilus biliaire est une complication rare de la lithiase biliaire. Il est observ aprs fistule bilio digestive. [133] :ABC LASP peut montrer le calcul, des signes docclusion et/ou une arobilie. Les renseignements supplmentaires apports par un ASP en position couch sont discuts et une rponse BC ne serait pas criminelle Enfin, il sagit dune chographie hpatobiliaire et pas seulement hpatique. [134] :AD Ces 2 lments sont la base du

traitement mdical de toute occlusion. [135] :B Le geste essentiel est la leve de locclusion, donc lablation du calcul aprs sphinctrotomie. [136] :B Il sagit dune occlusion. Le risque est donc celui dune perforation intestinale. [137] :C Le degr alcoolique dune boisson exprime le volume dalcool pur quelle contient. 11 g dalcool pur, dont la densit est de 0,8, contient: 11 x 0,8 = 88 g dalcool pur. [138] :ABCE Les arthralgies sobservent au cours des hpatites virales. [139] :ABCDE Une hpatomgalie douloureuse avec fivre et hyperleucocytose nest pas toujours une angiocholite! [140] :BCD La cholestase intrahpatique (responsable dune dilatation des voies biliaires intrahpatiques) est une contre indication car elle accrot le risque de cholpritoine. [141] :E Les corps de Mallory (hpatocyte transform en un corps hyalin acidophile) sobservent en cours des hpatites virales aigus. [142] :D La pousse modre de sigmodite ralise classiquement un tableau dappendicite gauche. [143] :CE En cas de volvulus du clon

pelvien, il existe IASP une volumineuse image hydroarique. [144] :C Le lavement baryt est formellement contre-indiqu car la perforation est craindre en permanence. La question est un peu ambigu car une chographie peut aider au diagnostic dabcs. [145] :ABCD La question est mal pose car la malade semble dj en occlusion (vomissements ; arrt des gaz). [146] :ABCE Il peut sagir dune colostomie terminale mais transitoire, (rtablissement secondaire de la continuit). Prvenir le malade est indispensable. [147] :BE Le repos est conseill mais il parait inutile quil soit strict et prolong. [148] :CE La recommandation essentielle est E car la transmission, du VHB est surtout parentrale. [149] :C Il sagit en fait dune rponse incomplte car la meilleure proposition serait dassocier la vaccination et une srothrapie par immoglobulines spcifiques anti-hpatite B. [150] :E Une lvation importante des transaminases na pas de valeur pronostique. [151] :CE La question est ambigu car le diagnostic dinsuffisance hpato cellulaire ne peut pas tre port devant des oedmes isols des membres infrieurs. Cependant, 28

linsuffisance hpatocellulaire peut tre responsable dune rtention hydrosode se traduisant par des oedmes. La rponse pourrait donc tre CDE. [152] :ABD La question est encore mal pose car il faudrait prciser Babinski bilatral. La rponse pourrait donc tre AB. [153] :C Le taux de protides peut tre trs variable au cours dune infection dascite, mais ce sont les ascites avec faible taux de protides qui sont particulirement sujettes au risque dinfection. [154] :ABD La question est difficile car la prise dAldomet est relativement courte. La consommation dalcool est faible mais, chez la femme, ds 20 glj, le risque dhpatopathie nest pas nulle. De plus, rexistence dun bloc bta des IgA est en faveur de ltiologie alcoolique traduisant une lvation. [155] :ABCDE Aucun mdicament nest formellement contre-indiqu mais il vaudrait mieux viter le diazpam qui peut ventuellement entraner des troubles de la conscience sur ce terrain ainsi que rrythromycine et la glafnine qui peuvent causer des hpatites allergiques. [156] :BD Lhyperkalimie et non Ihypokalimie est une contreindication. [157] :BD Une dysphagie chez un alcoo-

lotabagique doit faire systmatiquement voquer un cancer de roesophage et donc faire pratiquer une endoscopie. Toutefois ici, les caractres de la dysphagie, la notion de reflux et laspect endoscopique sont trs vocateurs dune stnose peptique. [158] :B La diverticule de Zencker, ou diverticule pharyngo oesophagien sobserve surtout chez rhomme aprs 60 ans. [159] :C Lthylo-tabagisme est en France le principal facteur tiopathognique. [160] :C Le rcurrent droit ne descend pas en-dessous de la sous clavire. Par contre, une paralysie rcurrentielle gauche peut sobserver dans le cancer de loesophage thoracique car le rcurrent G a un trajet thoracique (il passe sous la crosse de laorte). [161] :C La triade douleur-fivre-ictre est vocatrice de lithiase de la voie biliaire principale. [162] :B Lchographie est le premier examen radiologique demander en cas de suspicion de pathologie biliaire. [163] :ABCDE Lictre peut tre hmolytique, en particulier lors dune infection clostridium perfringens. [164] :C Les morphiniques sont contre-

indiqus car ils entranent un spasme du sphincter dOddi. [165] :AC Les tubages gastriques aprs stimulation (y compris la pentagastrine) du Zollinges Ellison(ZE). Le test linsuline emploie la stimulation vagale. [166] :C La composante hydrolectrolytique de la diarrhe du ZE est toutefois prdominante. [167] :AC La fibroscopie gastroduodnale (et pas seulement gastrique) est ralise de toute faon dans le bilan (recherche) dulcres mais seule une ventuelle tumeur pancratique dveloppe dans la paroi duodnale serait ainsi visualise. En propratoire, la tumeur nest localise que dans 30 50 %. [168] :BDE Le but du traitement est de faire diminuer la scrtion acide soit par diminution de la libration de gastrine (somatostatine) soit par action sur la cellule paritale (anti-H2). [169] :BCE Lassociation entre cancer de loesophage et cancer ORL est statistiquement significative. [170] :ACD La dysphagie paradoxale voque plutt un trouble moteur de loesophage. [171] :AC Les diverticules piphrniques sont habituellement asymptomatiques. [172] :D Lendoscopie oesophagienne est indispensable devant toute dysphagie. 29

[173] :C Typiquement, la stnose peptique est centre, rgulire, courte et bas situe. [174] :C La question est mal pose car B est aussi une rponse possible. [175] :D La fibroscopie avec biopsies est rlment cl de la dmarche diagnostique. [176] :A Le bilan dextension comprend la recherche de mtastases hpatiques. [177] :C La dgastrogastrectomie peut tre un geste techniquement difficile. [178] :B Cette forme reprsente environ 80 % des cancers du rectum. [179] :ABC La coloscopie totale recherche un autre cancer et/ou un polype. [180] :B Il sagit dune tumeur du 1/3 suprieur du rectum, lamputation abdominoprinale serait donc inutilement mutilante. [181] :ACE Le dosage de lalpha foetoprotine est demand dans la surveillance des carcinomes hpatocellualires et des cancers du testicule. [182] :BCE Le risque de cancrisation est maximal avec la polypose familiale diffuse. [183]

adnocarcinomes. [192] :ABC La question pourrait tre indique dans un reflux alcalin (rle des sels biliaires). [193] :B Lintervention de Nissen ralise une fundoplicature (la grosse tubrosit est entoure autour de loesophage). [194] :BC Ces 2 examens simposent [186] puisquil existe un syndrome :ABC infectieux et un syndrome Lexistence dun bon tat subocclusif. gnral (malade jeune) peut [195] tre retenue en faveur du :ACD Taylor. Ici cependant, lchec Le Dolosal est contre-indiqu du traitement antiulcreux initialement car il risque de antrieur est un trs fort majorer le syndrome occlusif argument en faveur de (favorise la constipation). rintervention. [196] [187] :ABC :B La question est mauvaise car le Cette question aurait du tre place en dernier car le caractre acide ne peut tre traitement est bien sr adapt au dmontr que par la pHmtrie diagnostic retenu. mais TOGD et scintigraphie permettent la mise en vidence des reflux sans prjuger de son [197] :B pH. Lendoscopie ne met pas Le lavement baryt est contreen vidence le reflux. indiqu en raison du risque de [188] perforation. :ABDE [198] Les anticholinergiques en :C particulier diminuent sa Un cancer du sigmode pression. compliqu est galement un [189] diagnostic possible. :AD [199] Lendoscopie est le meilleur examen et doit tre demande : B C D Lrythrose palmaire et les demble. angiomes stellaires sont des [190] signes dinsuffisance hpato:AE Ulcre et stnose sont souvent cellulaire. [200] associs. Lulcre peut se :C perforer mais il ne sagit pas vritablement dune rupture de Le rapport ASAT/ALAT lev est en faveur de ltiologie alcoolique loesophage. de rhpatopathie. [191] [201] :DE :ABC Les cancers dvelopps sur endobrachyoesophage sont des Lascite est habituellement un :ACD Les vomissements sont trs peu spcifiques. [184] :C LASP peut visualiser le pneumopritoine qui signe la perforation dun organe creux. [185] :AC Les irrigations gastriques antiacides sont indiques en cas dhmorragie. 30

signe dhypertension portale et dinsuffisance hpatocellulaire. [202] :B La prsence de 3000 polynuclaires/mm3 dans le liquide dascite doit faire porter le diagnostic dinfection dascite mme en labsence de germes au dbut. [203] :D La maladie coeliaque est dfinie par: 1) un syndrome de malabsorption 2) une lsion histologique caractristique, mais non spcifique de lintestin grle proximale: latrophie villositaire totale ou subtotale 3) une amlioration clinique et histologique sous rgime sans gluten. [204] :AD Lensemble de ces rsultats est vocateur dune malabsorption ; nanmoins, pour mettre directement en vidence celleci, il conviendrait de raliser un test au D-xylose (grle proximal) et un test de Schilling avec facteur intrinsque (absorption de la vitamine B12 dans lilon). [205] :D La carence en vitamine D et calcium explique les douleurs osseuses. Le tableau biologique le plus habituel est celui de lostomalacie : hypocalcmie, hypophosphormie, hypocalciurie, augmentation des phosphatases alcalines. [206] :C Un rgime sans gluten strict amne habituellement une amlioration clinique spectaculaire en quelques semaines.

Le traitement diurtique dentretien peut trs bien comporter un diurtique antialdostrone (Aldactone) doses rduites. [212] :D [207] Il ne faut pas confondre ascite :BCE rcidivante du fait dune erreur En cas de rsistance (rare) au thrapeutique (arrt du rgime rgime sans gluten, il faut sans sel ou des diurtiques) et rechercher avant tout des ascite rfractaire, rebelle au erreurs dittiques. traitement mdical bien conduit, Un lymphome ou des qui pourrait ncessiter dautres ulcrations intestinales thrapeutiques (ponctions constituent des causes itratives, ponctionclassiques de rsistance clinique au rgime sans gluten concentrationrinjection, valve de Le Veen) au cours de la maladie [213] coeliaque. Enfin, il existe de rares patients : B Chez ce patient thylique intolrants non seulement au gluten mais dautres protines, chronique, une cirrhose est probable: hpatomgalie ferme, des oeufs ou du poisson. circulation veineuse collatrale. [208] La cause principale :BE Le rpose au lit et le rgime sans dhmatmse chez le cirrhotique est la rupture de varices sel sont le traitement de base oesophagiennes. Il nen demeure dune pousse ascitique. Il est pas moins quune hmorragie parfois suffisant, notamment dun ulcre gastroduodnal est lors dune premire possible seule une endoscopie dcompensation ascitique. haute permettra dtablir avec [209] certitude lorigine de :ABCE lhmorragie. Lefficacit de ce traitement [214] sera jug sur lobtention dune :D bonne natriurse, prcdant la La mise en place dune bonne diminution du poirds et du voie dabord veineux est le geste primtre ombilical. le plus urgent chez un patient [210] prsentant une hmorragie :AC digestive. La transfusion Ce traitement diurtique doit simpose demble chez ce tre arrt si la natrmie est patient rcidivant une infrieure 130 mEq/l ou sil hmorragie, avec une apparat une insuffisance hmoglobine 7 g. rnale. Le ionogramme sanguin doit tre surveill de faon [215] :C rapproche au dbut du La fibroscopie traitement diurtique chez un patient cirrhotique dcompens. oesogastroduodnale doit tre ralise pour tablir lorigine de [211] Ihmatmse; il faut la pratiquer :BD au mieux sur un estomac Le rgime sans sel doit tre prpar, lav leau glace bien expliqu au patient: il est laide dune sonde gastrique. trs important. La normalisation du test au Dxylose demande plusieurs mois. La rparation histologique est en rgle gnrale, confirme au bout dun an. 31

[216] :BE Le traitement par sclrose des varices oesophagiennes est en gnral entrepris de prime abord. Il a une efficacit rapide pour une faible morbidit. [217] :AC Lencphalopathie hpatique doit tre prvenue dans la mesure du possible par du lactulose ou de la nomycine, introduits de faon systmatique. [218] :BD Une cirrhose peut tre ralise chez la femme avec des prises alcooliques de lordre de 20 g/jour durant plusieurs annes. Le syndrome dalcoolisme foetal est dautant plus marqu que la consommation alcoolique est importante est quelle a lieu durant le 1er trimestre de la grossesse. [219] :BCDE La gamma G.T. a une sensibilit de 75% dans le dpistage de lalcoolisme chronique. Elle peut slever aprs 2 3 semaines dintoxication thylique et diminuer 10 jours environ larrt de cette intoxication. [220] :AC Les manifestations de sevrage tmoignent de la dpendance lalcool ; elles peuvent raliser un delirium tremens prvenir par une bonne hydratation associe des tranquillisants et une vitaminothrapie parentrale Bi. [221] :ABCDE Le disulfirame est une inhibiteur de lactaldhyde dshydrognase; lingestion dalcool durant un traitement par disulfirame donne lieu des

manifestations lies la toxicit de lactaldhyde, produit de loxydation de lthanol. Ces manifestations comportent: nauses, vomissements, flush vasomoteur, hypotension artrielle ; do sa contreindication chez le patient de plus de 60 ans, chez linsuffisant cardiaque. Il est galement contre-indiqu en cas de troubles neurologiques. [222] :C Il sagit dun prurit li la cholestase. [223] :C Les douleurs de Ihypochondre droit irradiant en hmiceinture droite sont le plus souvent biliaires ou pancratiques. [224] :C La cholestase clinique et biologique existant chez ce patient incitent explorer avant tout les voies biliaires, le foie et le pancras, et donc demander une chographie abdominale. [225] :C Le prurit prcdant lictre - la grosse vsicule palpable - le foie de surface irrgulire (mtastases?) voquent au premier chef le diagnostic de cancer de la tte du pancras. [226] :A Cest la cause la plus frquente des rectorragies ; qui ne doit pas faire mconnatre une cause sus-jacente, en particulier tumorale. [227] :C La coloscopie est imprative, la recherche de polypes ou de tumeurs coliques. [228] :AB

Lanciennet de la constipation et des douleurs abdominales sont en faveur dun trouble fonctionnel, mais ne permettent pas dliminer une tumeur associe, responsable des rectorragies. [229] :CD Une rgularisation du transit par des fibres alimentaires ou des mucilages est utile, et pourrait permettre larrt des laxatifs dont on connat les risques long terme. Des antispasmodiques sont utiles pour combattre les phnomnes douloureux. [230] :E Seule une coloscopie totale normale (ou un lavement baryt en double contraste de bonne qualit) permet dliminer le diagnostic de cancer colique. [231] :B Un taux de polynuclaires suprieur 2501mm3 dans lascite doit faire considrer cette ascite comme tant infecte. Un seuil de sensibilit plus grand est obtenu dans le diagnostic dinfection du liquide dascite si lon utilise 75/mm3 comme valeur limite suprieure du nombre de polynuclaires. [232] :B Des hmocultures sont justifies mme en labsence de fivre, ce qui est frquent. Une coproculture est galement justifie. [233] :A Le traitement diurtique nest pas impratif; il peut tre inutile notamment en cas de 1re pousse ascitique. [234] :A Lastrixis nest pas spcifique de rencphalopathie hpatique ; il peut tre observ au cours des 32

encphalopathies hypoxiques, toxiques, et linsuffisance rnale notamment. [235] :ABD Linsuffisance hpatocellulaire se traduit par une diminution des synthses protiques hpatiques et notamment des facteurs de la coagulation et de lalbumine. [236] :ABCD En fait, les manifestations dun carcinome hpatocellulaire greff sur cirrhose peuvent tre trs rduites ou absentes : dans de tels cas, le diagnostic repose sur 2 examens effectus systmatiquement chez tout patient porteur dune cirrhose : lchographie et le dosage de lalphafoetoprotine. [237] QUESTION ANNULEE. [238] QUESTION ANNULEE. [239] :BDE Les autres causes dclenchantes (en dehors de lhmorragie digestive) sont: les infections, les dosrdres hydrolectrolytiques provoqus par les diurtiques. Lorsquaucun facteur dclenchant na pu tre mis en vidence, le pronostic est sombre. [240] :AC Lartriographie est en fait rarement utile, essentiellement demande si une intervention chirurgicale est envisageable ; lchographie et le dosage de lalphafoetoprotine suffisent gnralement, avec une ponction biopsie guide sous chographie si lhmostase le permet et si une histologie est ncessaire. [241]

:B La rcidive fait partie de lhistoire naturelle de la maladie ulcreuse. [242] :CD Les mdicaments antiscrtoires gastriques sont: les inhibiteurs des rcepteurs H2 de lhistamine, les anticholinergiques, lomprazole (inhibiteur de la pompe proton). [243] :CE Le mcanisme de cette gastrotoxicit fait appel essentiellement une inhibition de la synthse des prostaglandines. [244] :ACE Larrt du tabac est essentielle pour diminuer lincidence des rcidives de la maladie ulcreuse. [245] :BC Un dbit acide basal suprieur 26 mEq/h et une gastrinmie basale suprieur 221 pg/ml sont quasi spcifiques dun syndrome de Zollinger-Ellison. Un dbit acide basal infrieur 11 mEq/h et une gastrinmie basale infrieure 93 pg/ml permettent dexclure raisonnablement un ZollingerEllison. En cas de suspicion clinique, des valeurs intermdiaires sont une indication du test la scrtine. [246] :A Cette squence caractrise les formes typiques. Un autre lment smiologique important est lexistence de frissons. [247] :B Llvation de la gamma G.T.

permet, en pratique courante, de rattacher une lvation des phosphatases alcalines une cholestase. [248] :B Lchographie abdominale montre typiquement une dilatation de la voie biliaire principale, une vsicule lithiasique. [249] :E Une lithiase choldocienne ralise un obstacle intermittent lcoulement biliaire ; il en rsulte une stase biliaire et une contamination par les germes intestinaux; do linfection de la voie biliaire principale ou angiocholite. [250] :ABDE Ces anomalies sont le reflet du syndrome de malabsorption. Le test au D-xylose (sucre absorption duodno-jjunale) est anormal dans 90 95% des maladies coeliaques de ladulte. [251] :BE Le rgime sans gluten permet habituellement une amlioration rapide: rduction de la diarrhe et reprise pondrale en quelques semaines. [252] :D Lhypoalbuminmie reflte la fois la rduction des ingesta, la malabsorption protique et lentropathie exsudative ; elle est prsente dans prs de 40% des cas chez ladulte. [253] :B Une malabsorption peut entraner une insuffisance pancratique exocrine fonctionnelle, par atteinte de la phase intestinale de la scrtion pancratique. [254] :B Seules des biopsies duodnales 33

ou jjunales permettent daffirmer une atrophie villositaire totale ou subtotale du grle proximal, condition ncessaire (mais non suffisante) au diagnostic de maladie coeliaque. [255] QUESTION ANNULEE. [256] QUESTION ANNULEE. [257] QUESTION ANNULEE. [258] QUESTION ANNULEE. [259] QUESTION ANNULEE. [260] QUESTION ANNULEE. [261] :B La pH-mtrie oesophagienne est le seul examen posant avec certitude le diagnostic dun reflux gastro-oesophagien acide. [262] :AB En cas de reflux gastrooesophagien (RGO) acide, le rle majeur toxique pour la muqueuse oesophagienne est tenu par la pepsine (en milieu acide). En cas de reflux alcalin (reflux duodno-gastrique) ce rle est tenu par les sels biliaires dconjugus et en particulier les acides biliaires secondaires tels le dsoxycholate. [263] :ADE Le SlO est une entit physiologique, identifiable par la manomtrie qui dcouvre sur 2 4 cm une zone de haute pression gnralement comprise entre +20 et +40 cm deau par rapport la pression

gastrique. Le Sl0 possde 2 proprits essentielles 1)11 est le sige dun tonus permanent. 2)11 se relaxe lors de la dglutition et de la distension oesophagienne, pendant toute la dure du parcours de londe pristaltique. [264] :A La fibroscopie oesogastrique est le seul examen qui permette la mise en vidence dune oesophagite peptique, lapprciation de son stade de gravit, et la pratique de biopsies. [265] :AE Les oesophagites peptiques superficielles sont de loin les plus frquentes, dvolution habituellement bnigne. Ce nest que dans environ 3 % des cas que roesophagite rosive se complique, complications qui surviennent dailleurs plutt demble quau cours du suivi des patients. [266] :DE Lendobrachyoesophage (EBO) ou oesophage de Barrett est caractris par le remplacement de la muqueuse malpighienne normale du bas oesophage par une muqueuse glandulaire. Cette mtaplasie est gnralement acquise et rsulte dagressions rptes de la muqueuse malpighienne par un RGO pathologique. La prvalence de radnocarcinome li lEBO est de rordre de 10 15%, par contre son incidence est beaucoup plus faible, de lordre de 2 20 pour 1000 patients/anne. [267] :ABD Ces moyens sont relativement efficaces sur la symptomatologie du RGO ;

mais en ce qui concerne les lsions doesophagite peptique, seuls les anti H2 et lomprazole ont dmontr leur efficacit. [268] :B Une autre intervention est possible ; il sagit de la diversion duodnale totale qui comporte a) une vagotomie tronculair b) une antrectomie c) une anastomose gastrojjunale termino-latrale sur une anse en Y de 70 cm. Cette intervention supprime la possibilit de RGO acide ou alcalin. [269] :C Les formes subaigus de carcinose pritonale peuvent simuler une urgence chirurgicale. Lanciennet des troubles, lamaigrissement, les donnes de lexamen clinique (zones mates et zones sonores, palpation de masses tumorales piploques) permettent dvoquer le diagnostic. [270] :C LASP peut permettre de rvler, outre des aspects non spcifiques de niveaux hydroariques, des signes en rapport avec la carcinose pritonale, infiltrant ou comprimant les anses intestinales (aspect fig et irrgulier, segmentaire et plurifocal). [271] :BC Dans ce contexte, il faut viter doprer demble et sans diagnostic. Laspiration gastrique et la rhydratation permettent le plus souvent de passer un cap critique, avec retour un transit intestinal quasi normal. En fonction du cancer primitif en cause, un traitement chimiothrapique pourra tre instaur. 34

[272] :C Ces zones de matit pourraient galement correspondre des masses tumorales piploques. [273] :D Lintoxication thylique chronique, mais surtout la prsence sur laire pancratique de calcifications IASP sont fortement vocatrices de pancratite chronique. [274] :B Laugmentation de volume de la tte du pancras est vraissemblablement lorigine dune compression du bas choldoque. Une lithiase de la voie biliaire principale ne peut cependant tre formellement exclue que par une cholangiographie rtrograde. [275] QUESTION ANNULEE. [276] :C Ce patient a plusieurs raisons pour prsenter une hypertension portale responsable dune splnomgalie: - une compression du tronc porte par le pancras augment de volume (hypertension portale segmentaire) - une possible cirrhose alcoolique associe - une possible thrombose portale ou de la veine splnique. [277] :ADE Labsence de contracture abdominale et la baisse de la TA peuvent parfaitement accompagner un infarctus msentrique ou un infarctus du myocarde qui sont des diagnostics diffrentiels importants.

lhpatite alcoolique comporte typiquement: - des altrations hpatocytaires - des corps de Mallory - une infiltration polynuclaires neutrophiles - une fibrose pricellulaire. Ces lsions tendant tre maximales dans la rgion centrolobulaire. [287] :ABDE Les formes majeures dhpatites alcooliques peuvent entraner la mort par insuffisance hpatocellulaire. En cas dvolution favorable, le foie peut redevenir normal ou prsenter une fibrose ou une cirrhose distance de lpisode dhpatite. Les formes mineures, plus frquentes, ont un potentiel QUESTION ANNULEE. volutif immdiat beaucoup moins grave. [282] [288] :ABC QUESTION ANNULEE. La cholcystographie per os ne [283] garde pour seule indication que la vrification du caractre QUESTION ANNULEE. fonctionnel de la vsicule biliaire. [284] [289] :ACDE :C La valeur nergtique de lalcool est de 7,1 kcallg ; 1 litre Lpaississement de la paroi vsiculaire peut galement de vin 100 apporte 80 g sobserver en cas dalcool, soit 560 kcal. dhypoalbuminmie importante, En faite, cette valeur nest que par oedme de la paroi thorique, lutilisation (diagnostic diffrentiel entre nergtique de lalcool tant cholcystite aigu et hpatite bien moindre. alcoolique aigu avec [285] hypoalbuminmie). :ACE La carence en folates constate [290] :B chez de nombreux alcooliques La cholcystectomie est est lie au dfaut dapport imprative, elle peut se raliser secondaire au rgime, et aprs quelques heures de laction directe de lalcool qui traitement antibiotique et inhibe labsorption intestinale antispasmodique. des folates. Cette carence en folates nest cependant pas toujours en cause dans la [291] :C macrocytose observe. La pritonite biliaire est due [286] une perforation de la vsicule :ADE dans la cavit pritonale. Elle se Les lsions histologiques de [278] :AC Sur le plan morphologique, le scanner abdominal est galement un examen utile, qui permet la classification des lsions observes en stades de gravit. [279] :BCD Sur le plan biologique, ne pas omettre la surveillance de lamylasmie, de lamylasurie, ventuellement de la lipasmie. [280] :BCD Il sagit de traiter et de surveiller au mieux ce patient en tat de choc, en milieu de ranimation chirurgicale. [281] 35

traduit par une contracture abdominale et des signes gnraux svres. [292] :C La malabsoption porte sur les trois principaux macronutriments: - protides: cratorrhe 3 g124 heures (N < 1,8 g) - lipides: statorrhe 15 g/24 heures (N <3 g) - glucides : existence de glucides dans les selles, en dehors des fibres alimentaires. NB : Le patient ne suit vraisemblablement pas son rgime sans gluten, mais on ne peut raffirmer avec certitude sur les donnes de lobservation. [293] :D Calories glucidiques : 250x4 Kcal = 1000. Calories lipidiques : 81 x 9 Kcal = 729. Calories protidiques: 60 x 4 Kcal = 240. Total calorique : 1969 Kcal/jour. [294] :B La dperdition nergtique fcale est de 3X4 + 15X9 + 40X4 = 12 + 135 + 160 = 307 KcaI et 1969 (entres) -307 (sorties) = 1662 Kcal [295] :C B et E - Il ny a pas de relation de cause effet. D - La dperdiiton nergtique fcale est de 307 Kcal, et suggre fortement (mais ne prouve pas) que le malade ne suit pas son rgime. [296] :AE A - Exact, si lon considre les poids et tailles des parents. B - NB : Si ron utilise les quations de Harris et Benedict (dpense de repos pour un

homme = 66,47 + 13,75 x P + 5 X T6,67 A; P = Poids en kg, T = taille en cm, A = ge en annes) en multipliant par 1,6 pour une activit modre, on a 961 Kc/jour. C - NB : Il est exceptionnel pour un sujet ayant une activit modre davoir une dpense globale de 3 400 Kc/jour. D - Une ingestion de 1900 Kcal/jour est normale, voire un peu basse. [297] :BE A - La protidmie est trop dpendante de ltat dhydratation. B - Exact, avec les restrictions suivantes - lalbuminmie dpend de lhydratation, de lexistence dun 3e secteur - il peu exister une fuite protidique notamment par entropathie exsudative en cas de maladie coeliague, rendant ce marqueur inoprant. C - RBP : courte demi-vie. [298] :B Linfection bactrienne de la voie bilaire principale est une angiocholite et se traduit principalement par la fivre et les frissons (qui ne sont pas mentionns dans lobservation). Une angiocholite peut se commliquer comme cest le cas dans lobservation, dinsuffisance rnale. Il peut y avoir une lvation de lamylasmie, voire une pancratite aigu clinique, lorsque le calcul dtermine une obstruction du canal de Wirshung. [299] :ADE Phosphatases alcalines et gamma GT sont augmentes

en cas de cholestase. En cas dictre cholestatique, il y a une lvation de la bilirubine directe ou conjugue. [300] :E Le diagnostic, apport ici par les lments cliniques, biologiques, et chographiques est formel ; il ny a pas de diagnostic diffrentiel. [301] :CD C et D - Tmoignent dune insuffisance rnale aigu, de mauvais pronostic dans ce contexte. [302] :ABE La septicmie peut galement se compliquer de choc septique. [303] :C A - Il ny a pas dindication de dialyse rnale 250 p mol/i de cratininmie. D - La sphinctrotomie endoscopique, pourrait permettre un drainage biliaire et une intervention ultrieure (s elle est possible) en cas de terrain risque opratoire important (mais ce nest pas le cas ici). [304] :ADE Aprs choldocotomie et extraction des calculs de la voie biliaire principale, le choldoque est habituellement referm et un drainage biliaire externe (drain de Kehr) est ralis. Une anastomose biliodigestive, en gnral choldocoduodnale, nest justifie que sil existe de trs nombreux calculs dans une voie biliaire large, chez un malade g. [305] :C Le tableau clinique prsent par cette patiente est une occlusion intestinale aigu. Ltranglement herniaire en est la cause (tumfaction douloureuse irrductible situe sous la ligne 36

de Malgaigne). [306] :ACE Sans commentaire. [307] :BC C - En arrire. B - En dehors ; veine, puis artre. - en dedans : le ligament de Gimbernat au bord tranchant - en avant: larcade crurale. [308] :C C - Ce fait explique que lindication opratoire dune hernie crurale soit formelle. [309] :B Cest une urgence chirurgicale, explique par le risque de ncrose du grle trangl. [310] :D Il sagit dune hernie crurale trangle habituelle, justifiant dun traitement classique. [311] :D Le caractre smiologique le plus typique de douleurs pancratiques est lirradiation transfixiante dans le dos. [312] :E Lchographie hpatobiliaire permet de distinguer les ictres avec voie biliaire principale dilate (obstacle biliaire extrahpatique) et les ictres avec voie biliaire principale non dilate (en gnral, ictre dont lorigine est une maladie hpatique). [313] :E Lictre cholestatique explique la diminution du stercobilinogne fcal en raison de labsence de bilirubine dans la lumire ntestinale. [314] :E Le mcanisme en est une

malabsorption de vitamine K en raison de la carence dacides biliaires dans la lumire digestive. [315] :BC Les tumeurs carcinodes se caractrisent par des taux de 5 HIAA urinaires (mtabolite terminal de la srotonine) suprieurs 10 mg124 heures (52 p mo1124 heures), de srotonine sanguine suprieurs 0,25 mg/l (1,42 p molli). Le dosage de la srotonine sanguine est dun meilleur apport diagnostique ; il existe en effet des tumeurs carcinodes, souvent dbutantes, o seule la srotonine sanguine est leve. [316] :C Les carcinodes appendiculaires sont les plus frquents et sont dcouverts au cours de 0,6 p100 des appendicectomies, mais ils ne sassocient quexceptionnellement un syndrome carcinode. Lintestin grle reprsente la localisation principale de la tumeur associe au syndrome carcinode. [317] :D Lchographie et la tomodensitomtrie sont les mthodes de choix pour la recherche de mtastases. Le premier examen raliser, du fait de sa simplicit, est lchographie. [318] :CD Llvation du taux de Gamma GT et des phosphatases alcalines sont, dans lordre, les anomalies biologiques les plus sensibles vocatrices de mtastases hpatiques. [319] :BCE Les principaux caractres des

diarrhes motrices sont: le nombre lev dmissions contrastant avec un volume fcal quotidien modr ; lhoraire matinal et post prandial prcoce des selles ; leur caractre souvent imprieux prcd par des coliques ; la prsence dans les selles de dbris vgtaux ; refficacit des ralentisseurs du transit; labsence habituelle de retentissement sur ltat gnral. [320] :ABDE La principale tiologie des diarrhes dorigine endocrinienne est lhyperthyrodie. Plus rarement en cause sont les tumeurs carcinodes (scrtion de srotonine) et le syndrome de Zollinger-Ellison (hyperscrtion de gastrine). Le syndrome de Verner-Morrisson (scrtion de VIP) et le cancer mdullaire de la thyrode (thyrocalcitonine) sont exceptionnels. [321] :CE Lattitude thrapeutique la phase initiale, dpend du degr de gravit, la constatation - dune absorption dun verre (150 ml) ou davantage dacide fort ou de Destop - de troubles psychiques confusionnels - de troubles de lhmostase avec CIVD - dune dyspne lie une acidose (voir la radio-pulmonaire) - dune perforation de loesophage (pneumomdiastin) ou de lestomac (pneumopritoine). amnent rapidement le patient en salle dopration. [322] :ABCDE Tous gestes susceptibles daggraver les lsions ou de gner lexploration endoscopique. [323] :ABDE A - Tmoin dun pneumomdiastin par perforation 37

oesophagienne. B - Tmoin dune perforation gastrique. D - Tmoins dune pneumopathie dinhalation associe, ou dune fistule tracho-bronchique. E - Le simple oedme laryng rpondra aux corticodes ; une destruction du carrefour obligera une trachotomie difficile. [324] :AE Lendoscopie haute est indispensable et doit tre ralise en urgence. Elle permet lvaluation des lsions : de lrythme et des ptchies, la ncrose, en passant par les ulcrations (et peut servir vacuer le produit caustique restant le cas chant dans lestomac). [325] :E E - Est de toute faon indispensable, quune indication opratoire soit pose ou non, mais elle pourra tre remplace par une nutrition entrale par jjunostomie. [326] :ABC Une corticothrapie parentale administre demble semble utile pour prvenir les stnoses sauf dans les brlures graves ; o elle majore les risques de perforation et dinfection. [327] :AB Au dbut dune hmorragie, les pertes de globules rouges et de plasma tant parallles, rhmatocrite se modifie peu ; et le taux de lhmoglobine ou de lhmatocrite sous-estime donc lanmie. Ultrieurement, rhmodilution compensatrice se produisant, il y a chute progressive de ces chiffres. Cela explique que la gravit dune hmorragie se dtermine

initialement, essentiellement sur des critres cliniques. [328] :CD En vue dune transfusion. [329] :C A partir du moment o la volmie est assure, il faut compenser le dficit en globules rouges. [330] :E Une incompatibilit ABO se manifesterait plutt par une hypotension accompagne dun saignement anormal du champ opratoire (CIVD). [331] :BC Tout incident au cours dune transfusion impose, de toutes faons, larrt immdiat de celle-ci et le contrle de la compatibilit transfusionnelle. [332] :ACE B - La CTF est leve en cas de saignement chronqiue D - La rticulocytose, initialement leve au dbut dun saignement sabaisse avec lpuisement des rserves en fer. [333] :ABC A,B,C - Diminuent la pression du sphincter de loesophage, de mme que les repas gras, lalcool, le tabac, la thophylline, la nifdipine, les alpha-bloquants, les bta sitmulants, les prostaglandines, la progestrone... D - Augmente, au contraire la pression du SlO. [334] :ABE - Ulcre oesophagien ( la jonction muqueuse malpighienne - muqueuse cylindrique) et stnose peptique sont les consquences rares mais graves du reflux gastrooesophagien

en fait de peu dintrt pour le diagnostic de greffe dun hpatocarcinome sur cirrhose, sauf lorsquelle rvle un liquide hmorragique. [340] :C Lanmie tant bien tolre, transfuser cette jeune femme serait une faute professionnelle. [341] :AcD Ces conseils, notamment la suppression de laspirine et larrt du tabac, sont essentiels pour viter les rcidives ulcreuses aprs traitement. [342] :ADE Lomprazole est galement un [336] traitement dont lefficacit est :A remarquable ; aux doses de 40 Il ne faut pas confondre mg/jour ou 20 mg/jour, en dcompensation (ictrocomparaison avec 150 mg x ascitique) dune cirrhose et 2/jour de ranitidine ; on a les encphalopathie hpatique. La pourcentages respectifs de cause la plus probable de dcompensation est une pousse cicatrisation suivants dhpatite alcoolique aigu ; une - 4 semaines: 80 %, 69 %, 59 autre cause possible pourrait tre % - 8 semaines: 96 %, 89 %, 85 un carcinome hpato-cellulaire %. ou une thrombose portale. [343] C et D - Ne peuvent tre :C responsable que dune Une fibroscopie de contrle est aggravation clinique aigu ; et indispensable aprs traitement notamment dune dun ulcre gastrique, pour ne encphalopathie hpatique. pas mconnatre un cancer [337] forme ulcreuse. :D [344] Lencphalopathie hpatique :ABC ayant pour cause dclenchante B et C - Lindication opratoire une hmorragie digestive est vidente. (mlna) et vraisemblablement une infection (378) (infection du A - Lindication est pose en liquide dascite au premier chef). raison de lchec du traitement mdical, et pour ne pas laisser [338] voluer une ventuelle lsion :C dysplasique. Le mlna tmoigne dune hmorragie digestive ; la fibroscopie oeso-gastro[345] :CD duodnale doit en dterminer lorigine (la rupture de VO. est la Plusieurs tudes ont montr la prvalence familiale des plus probable). cancers du colon et du rectum. [339] Une tude amricaine a montr :D notamment que le risque de Lanalyse du liquide dascite est (RGO). - Le RGO joue un rle pathognique dans la survenue dun endobrachy-oesophage, mais on ne sait pas pourquoi seulement 10 % des patients atteints de RGO ont un endobrachyoesophage et si le RGO est initiateur ou seulement rvlateur dune anomalie prexistante. [335] :E A, B, C - La vagotomie ne rgle en aucun cas le problme du reflux gastro-oesophagien, et elle risque daltrer la vidange gastrique. 38

polype tait de 21 % dans la fratrie des cancers coliques (tude faite sur trois gnrations) contre 9 % dans le groupe tmoin. [346] :D Aprs dtection et exrse de polypes coliques, une coloscopie doit tre prvue tous les ans, et ceci tant que des polypes sont retrouvs. Aprs la premire coloscopie de contrle normale, les coloscopies suivantes sont faites tous les 3, puis tous les 5 ans, condition de ne pas retrouver de nouveaux polypes. [347] :D A - Dukes A. B - Dukes B ; Bi dAstler Coller. C - Dukes B; B2 dAstler Coller. [348] :C Une tude publie rcemment, portant sur 1296 patients oprs dun cancer du colon au stade B2 ou C, a montr quun traitement chimiothrapique associant 5 EU et Lvamisole pendant i an diminuait la mortalit de 33 % et le taux de rcidives de 41 % avec une mdiane de survie de 3 ans, pour les stades C. [349] :A Ce traitement augmente en effet la mdiane de survie, de faon significative. [350] :AB Cest surtout lanciennet de ces troubles qui fait voquer ce diagnostic. [351] :ABC Le polype rectal, quant lui, est trop petit (5 mm), pour se compliquer de rectorragies. Les causes les plus probables sont A ou LB ; les diverticules sigmodiens sont trs rarement lorigine de rectorragies qui

sont alors trs abondantes. [352] :C La coloscopie est indispensable pour rechercher une cause aux rectorragies (cancer colique ?) et pour dpister et enlever dautres polypes. [353] :CD Cette rgularisation du transit, trs importante obtenir dans les colopathies fonctionnelles avec constipation, doit exclure lutilisation par la patiente de laxatifs agressifs pour la muqueuse colique. [354] :ABE Sans commentaire. [355] :E Chez cette patiente, il faut considrer quil existe un cancer colique jusqu preuve du contraire [356] :A Sans commentaire. [357] :D Sans commentaire. [358] :B Sans commentaire. [359] :C Sans commentaire. [360] :A Sans commentaire. [361] :ABC Le syndrome occlusif avec vomissements, arrt des matires et des gaz, complte le tableau clinique. [362] :AC Il sagit ici dune forme habituelle o la hernie est engage dans lanneau crural, entre larcade crurale en avant, le ligament de Gimbernat en dedans, le 39

ligament de Cooper en arrire et les vaisseaux fmoraux en dehors. Le sac herniaire est alors situ en-dessous de larcade crurale. [363] :A Une hernie trangle est une urgence chirurgicale. [364] :ABD A - Si le grle contenu dans la hernie est indemne. B - Si le grle est ncrotique ou reste douteux. C - A ne jamais pratiquer... D - En cas de fragment piploque contenu dans la hernie. E - Inutile, car le diagnostic est certain. [365] :ABE C et D - Ne sont pas des arguments car ils manquent trop de spcificit. [366] :BC E - Une vitaminothrapie K na pas dindication en labsence de dficit en vitamine K; cependant elle peut tre ralise de principe, en attendant les rsultats de lhmostase complte. [367] :ABC La sclrose de varices oesophagismes en urgence est la mthode la plus efficace. Si elle ne peut tre ralise en urgence dans de bonnes conditions, on a le choix entre sonde de Blakemore, ou selon les quipes, somatostatine ou vasopressine. [368] :C En fait, le traitement prophylactique des secondes rcidives dhmorragies digestives par rupture de varices oesophagisme est au mieux reprsent par les

sclroses endoscopiques des varices oesophagiennes. Le propranolol a montr une efficacit suprieure au traitement par sclroses endoscopiques seulement en prophylaxie primaire. [369] :BCD La svrit et le pronostic dune cirrhose est grossirement value laide de la classification de Child-Pugh prenant en compte la bilirubine, lalbumine, la prsence dune ascite, dune encphalopathie et le T.P. [370] :AB La rsection ilale entrane une rupture du cycle entrohpatique des sels biliaires. Les sels biliaires non rabsorbs par lilon rsqu exercent une action irritante au niveau du colon. Par ailleurs, la suppression de la valvule ilocaecale perturbe les conditions normales dvacuation du grle. On observe une acclration du transit global (et non uniquement colique, rponse D) ; de plus, la colonisation bactrienne rtrograde du grle a des consquences propres sur les sels biliaires. [371] :A La cholestyramine, administre avant les repas, peut absorber les sels biliaires, ds leur arrive en excs dans la dernire colique ; elle reprsente ainsi un moyen thrapeutique parfaitement adapt. [372] :AB C - Le toucher rectal permet parfois de palper des nodules de carcinose pritonale, mais ce nest en aucun cas un moyen de la rechercher. D - Le toucher rectal nest

A - Une cirrhose nest lorigine dun ictre que si elle est complique (hpatite alcoolique ou virale, greffe carcinomateuse, infection...). B - La prise de Pexid a t brve, et elle est ancienne. C - Les mtastases hpatiques donnent le plus souvent une cholestase anictrique, mais ce tableau est possible. D - Une hpatite B donnerait plus volontiers un ictre cytolytique que cholestatique. E - Une grosse vsicule nest pas indispensable au diagnostic de cancer du pancras, qui resterait le diagnostic le plus [374] probable. :CD [379] C - Coloscopie la recherche :ABDE dune rcidive tumorale ou dun A B D - Sont des signes nouveau cancer. biologiques habituels de D - Le dosage de lACE ne lhpatite alcoolique. simpose quen raison de C - Signerait une hpatite lantcdent de cancer colique. alcoolique majeure, voluant en [375] gnral vers la mort. :B E - Peut se voir en raison dune Un ictre apparaissant frquente baisse de progressivement et sans rmission, sans douleur ni fivre, lalbuminmie. [380] avec une altration de rtat :BD gnral, une anorexie marque, A - Parmi les anticoagulants un prurit et une vsicule augmente de volume voque au oraux, cest la phnindione premier chef un cancer de la tte (pindione) qui est le plus souvent du pancras. responsable dhpatite. [376] B - Hpatites cholestatiques, :A avec manifestations Lchographie abdominale doit allergiques. tre rexamen demand de C - Peut en fait donner une premire intention devant un cytolyse discrte cholestase. ictre cholestatique, afin de D - Hpatites cytolytiques dterminer si les voies biliaires svres en cas dintoxications sont dilates. aigus. [377] [381] :B :CE La cholestase, du fait de Les classes de laxatifs labsence dacides biliaires dans exposant la maladie des la lumire intestinale, entrane laxatifs sont: les une malabsorption des graisses anthraquinones bourdaine, et des vitamines liposolubles, sn, alos, rhubarbe..., les dont la vitamine K. laxatifs issus du diphnyl[378] mthane : base de :E daucune utilit pour le diagnostic dhmorodes. [373] :D Le test au carmin value grossirement la dure du transit intestinal. Aprs ingestion de deux comprims de carmin 0,50 g, une coloration rouge des selles apparat normalement au bout de 20-24 heures et disparat au bout de 48 heures. Ce test est utile pour confirmer une acclration du transit, en cas de diarrhe motrice, o la coloration rouge des selles apparat en moins de 18 heures. 40

phnophtaline ou de bisacodyl. [382] :C A - Lhypokalimie constitue un signe ventuel de la maladie des laxatifs. B - Sont plus en rapport avec rge de la patiente et son statut hormonal. C - En raison de rhypokalimie. D - Trop peu spcifique pour tre vocatrice. [383] :ABD Au cours des constipations terminales, les patients prouvent le besoin daller la selle, mais ne peuvent vacuer ou vacuent avec difficult. A loppos, au cours des constipations par inertie colique, les patients nprouvent pas le besoin daller la selle pendant plusieurs jours. [384] :ABCD E - Les pansements gastriques base de gel de magnsium, tendent plutt donner une diarrhe, fortes doses. [385] :ACDE Le syndrome du prine descendant est un trouble de la statique rectale caractris par la descente de langle anorectal plus de 2 cm audessous de la ligne pubococcygienne. Il est responsable essentiellement dune incontinence anale (C). Frquemment, il est associ dautres troubles de la statique rectale: prolapsus rectal (E), procidence interne du rectum ou rectocle lorigine de constipation terminale (D) ou dulcre solitaire du rectum responsable de rectorragies (A). [386] :ABD La mlanose recto-colique ralise un aspect cuivr de la

muqueuse, en plages plus ou moins confluentes et tmoigne de la prise rgulire danthraquinone. Sur le plan histologique, le chorion comporte des histiocytes contenant des pigments mlaniques et lipofuschinique. Cet aspect peut rgresser larrt de lintoxication. [387] :DE Examen de la marge anale et toucher rectal sont les gestes indispensables de lexamen clinique la recherche dune lsion locale ayant saign. [388] :ABD Lchographie endorectale est lexamen le plus performant pour objectiver une atteinte des diffrentes couches de la paroi rectale, un envahissement de la graisse prirectale ainsi que des ganglions ou des organes de voisinage. Cest un temps essentiel du bilan des cancers du rectum. Le toucher rectal nen donne pas moins limportants renseignements : degr de mobilit de la tumeur, existence dune infiltration de la graisse avec induration prirectale... [389] :B Question un peu discutable Lorsque le ple infrieur de la tumeur est situ plus de 8 cm de la marge anale, une rsection antrieure avec rtablissement de la continuit peut tre ralise. Lorsque le ple infrieur de la tumeur est situ moins de 6 cm, lamputation abdominoprinale simpose. Entre 6 et 8 cm, en fait, on peut envisager une rsection rectale suivie danastomose trs basse la pince ou suivie danastomose colo-anale transanale (Parks), sauf si la tumeur est trop volumineuse (mais la radiothrapie pr-opratoire peut permettre de la rduire). 41

[390] :A A - Le cancer ne dpasse pas la musculeuse. Il ny a pas denvahissement ganglionnaire. B - Le cancer stend au-del de la musculeuse, sans envahir les ganglions. C - Envahissement ganglionnaire. [391] :ACD A - A voquer de principe. C - Affection rare, autosomale rcessive, lie un trouble de lexcrtion biliaire de bilirubine conjugue. La proportion de bilirubine conjugue varie entre 40 et 80 %. D - Type I : maladie des premiers jours de la vie (dficit total en glucuronyl transfrase). Type Il: affection rare, autosomale dominante due un dficit profond en glucuronyl transfrase (en quelque sorte, forme trs svre de maladie de Gilbert). E - Rare, ictre bilirubine conjugue (dfaut de captation et de stockage de la bilirubine dans rhpatocyte). [392] :B Le jene entrane une lvation de la bilirubine srique (preuve de provocation). Ladministration dun inducteur enzymatique comme le phnobarbital (mais aussi un moindre degr le mprobamate) entrane une diminution de la bilirubine srique en augmentant lactivit de la glucuronyl transfrase existante. [393] :AD A - Maladie hmolytique (sphrocytose). B C E - Elvation de la bilirubine conjugue. [394]

:AE A - Les ictres bilirubine non conjugue nentranent jamais de bilirubinurie. Lurobilirubinurie est augmente en cas dhmolyse pouvant donner des urines oranges ; elle est normale en cas danomalie de la glucuronyl transfrase. B - La bilirubine peut passer la barrire mninge, et du fait de sa liposolubilit, pntrer dans les cellules crbrales du nouveau-n exclusivement, et tre ainsi lorigine de lictre nuclaire. E - La bilirubine srique est normalement de 5 17 mmol/l, presque entirement sous forme non conjugue. [395] :DE A - Le retentissement de la maladie de Gilbert est trop minime pour justifier ce traitement. D - Le diagnostic est clinique et biologique : lvation isole de la bilirubine libre sans stigmates dhmolyse. E - Transmission autosomale dominante. [396] :ACD B - Signe une cytolyse hpatique. E - Signe habituellement une insuffisance hpato-cellulaire. [397] :C Lchographie hpatique et des voies biliaires est lexamen le plus simple et le plus utile, il rpondra dabord une question simple : les voies biliaires sont-elles dilates? [398] :BC A - Non, car il sagit dun ictre cholestatique. D - Non, car le foie est de consistance normale et car un tel ictre est rare dans ces cas. E - Non, car la patiente a t

cholecystectomise il y a plusieurs annes. [399] :C C est le seul moyen de confirmer un ventuel ampulome vatrien, en le visualisant et en effectuant des biopsies. [400] :AE En fait cette patiente prsente dj trs vraisemblablement une angiocholite (infection des voies biliaires). Il est craindre une septicmie colibacille et un choc septique. [401] :AD A - Signe dune polynvrite thylique. B E - Non spcifique. C - La dyschromatopsie dune nvrite optique rtro-bulbaire, est en fait plus lie au tabac qu ralcool. [402] :D Il sagit dune hyperlipidmie de type IV (triglycrides VLDL) lie lalcoolisme. Lalcool inhibe loxygnation des acides gras, qui sont donc forms en excs et estrifis pour former des triglycrides. Larrt de lintoxication thylique doit permettre de normaliser le bilan lipidique; il ny a pas dautre mesure prendre. [403] :D La constatation dune tension artrielle leve une prise tensionnelle nest pas suffisante pour dbuter un traitement antihypertenseur. Il faudra contrler la tension artrielle plusieurs reprises. [404] :A Cette grille comporte 12 cases disposes sur 2 lignes. La premire regroupe 6 signes objectifs : aspect du visage, conjonctive, langue, signes du tremblement (bouche, langue, 42

extrmits). La deuxime ligne estime les troubles subjectifs intressant lappareil nerveux (insomnie, cauchemar...), les troubles digestifs (soif, brlures gastriques...), lappareil moteur (crampes...). Les trois autres cases permettent de noter ltat du foie, de la T.A., du poids. Lvolution dans le temps permet de fixer un certain nombre de stades de dpendance. [405] :D Il sagit dune anmie de Biermer typique : anmie macrocytaire argnrative (VGM en p3 = Uf(Ht;GR en millions) x 10 = 122 j3) avec baisse des autres lignes sanguines. La vitamine B12 est basse. De plus, on a une clinique vocatrice avec une vraisemblable glossite de Hunter et des signes neurologiques sensitifs. [406] :BDE D - Les mgaloblastes peuvent disparatre en moins de 48 heures. Les mylocytes et mtamylocytes gants persistent. E - Le test de Schilling est fauss en raison du cycle entro-hpatique de la vitamine B12 injecte, qui est excrte par la bile et qui se trouve ensuite en comptition avec la vitamine B12 marque dans rilon. [407] :E Il sagit dun traitement vie ; on pourrait rdiger lordonnance ainsi Vitamine B12, 1000 gamma 1M tous les jours pendant 10 jours puis une injection tous les mois de 1000 gamma 1M (en fait 100 gamma suffiraient). [408]

:BC A E - Ne sont pas modifis par le traitement. D - Les signes neurologiques rgressent trs lentement. [409] :B Une fibroscopie gastrique devra tre faite rgulirement tous les 6 mois 1 an pour dpister un cancer gastrique favoris par la gastrite atrophique fundique.

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Hmatologie
[1] :C Sans commentaire. [2] :E Transformation presque invitable, avec survie brve. [3] :D Il sagit de la voie exogne de la coagulation. [4] :ACE B - Purpura secondaire la thrombopnie D - Purpura trs rare, secondaire aux troubles de lhmostase. [5] :BDE B - Signe dhyperviscosit. D - Par hyperviscosit. E - Par thrombopathie. [6] :C 2 - Il sagit dun trouble de lagrgation plaquettaire (nombre de plaquette normal). 4 - Il sagit dun purpura vasculaire hmostase primaire normale. [7] :D Il sagit dune polyglobulie avec signes fonctionnels indiquant un traitement durgence par saigne, dautant que le chiffre des plaquettes est < 800 000 (thrombocytose post saigne, facteur de thrombose). [8] :A Les localisations les plus frquentes sont ORL et digestives (fonction de la richesse en lments lymphodes). [9] :C A - Les leucmies aigus lymphodes et non myloblastiques sont plus frquentes. B - Cest une caractristique des leucmies aigus lymphoblastiques. C - Complication de pronostic trs sombre, trs peu sensible aux traitements. D - Faux; caractristiques des LAM1, LAM2, LAM3. [10] :B A - Surveillance du traitement par AVK (peu utilis). B - Doit tre compris entre 1,5 et 2,5 fois le tmoin. C - Surveillance du traitement par AVK. D - Concerne les traitements antiagrgants. Non utilis couramment. E - Etudie la formation des caillots. [11] :CE C - Argument diagnostique majeur mais inconstant. D - Oriente vers une cause secondaire de purpura (et non vers un purpura thrombopnique idiopathique). E - Signe classique des anmies hmolytiques. [12] :ABE A - Classique. B - Idem. C - Donne une anmie et non une aplasie. D - Ne donne pas daplasie, mais une insuffisance mdullaire par envahissement. E - Complication gravissime des hpatites virales B ou non A non B. [13] :A 1 - Allonge le TT, le TP et le TCA (touche la phase finale, commune). 2 - Dficit en facteur VIII et IX touchant la voie endogne. 3 - Oui, mais ne sert pas de surveillance. 1 4 - Concerne lhmostase primaire. [14] :B A - Diminue laction des AVK par hypercatabolisme B - Par perturbation de lhmostase primaire et dplacement des AVK lis aux protines plasmatiques. [15] :B Sans commentaire. [16] :B Oriente vers une cause secondaire. [17] :BDE A - Non, anmie normo ou macrocytaire (par rgnration). B - Permet le diagnostic diffrentiel avec les anmies immuno allergiques. C - Anmies par carence martiale et inflammatoire. D - Caractrise la rgnration prsente dans IAHAI. E - Consquence de lhmolyse extra-vasculaire. [18] :ACE B - Au contraire, persiste la vitropression. D - Sans relation. [19] :ADE Le VII et le X peuvent tre abaisss dans la CIVD, mais ne permettent pas de la diffrencier de la fibrinolyse. [20] :C 1 - Entrane une hyperleucocytose. 2 - Classique. 3 - Classique. [21] :D Etiologie des carences en

vitamine B12 - Malabsorption prolonge: * Biermer, * Gastrite atrophique, * Gastrectomie totale, * Rsection ilale, * Pullulation microbienne intestinale, * Consommation par Bothriocphales, - Carence dapport: *rgime vgtarien strict pendant des armes (rare). [22] :D A - TS augment, TCA augment. B - TCA augment. C - TCA augment. D - TCA augment, TP augment (facteurs communs aux deux voies). [23] :C Limmunisation rhsus rsulte du contact dhmaties foetales rhsus positif avec le sang dune mre rhsus ngatif. [24] :D VGM = Ht/GR = 120 p3. CCMH = Hb/Ht = 0,33. [25] :AD Sans commentaire. [26] :BD A - Pas danomalie de lhmostase. B - TS allong par dficit en facteur Willebrand. C - Pas datteinte de lhmostase primaire. D - Rgressive aprs dialyse. E - Hypovitaminose K. Pas datteinte de lhmostase primaire. [27] :BCDE A - Plus frquente chez le sujet g. B - Tmoin dune insuffisance mdullaire. C - Contrairement aux L.A. lymphocytaires.

D - Evocateur de promylocytes (association avec CIVD). E - PAS (LAL = PAS +, peroxydase -). [28] :B Sans commentaire. [29] :D Sans commentaire. [30] :C Le TCA doit tre maintenu entre 1,5 et 2,5 fois le tmoin pour obtenir une hypocoagulabilit satisfaisante. [31] :E Se normalise en 3 mois environ, sinon impose la poursuite pendant un mois du traitement martial. [32] :BD Facteurs vitamino K dpendants = Il, VII, IX, X. [33] :CE A - Nest pas un argument dorientation. B - Idem (signe fonctionnel de PG). C - Argument clinique majeur mais non constant. D - Nest pas un argument dorientation. E - Elment du syndrome myloprolifratif, peut saccompagner dune hyperleucocytose, avec mylmie discrte, basophilie modre possible. [34] :ABCE D - Affecte lhmostase primaire et non la voie intrinsque de coagulation. [35] :D 1-Sans rapport. 2 - Peut donner des dficits en facteurs de la coagulation mais ne concerne pas lhmostase primaire. 2

3 - Sans rapport. 4 - Laspirine est antiagrgant plaquettaire. [36] :A 4 - Dfinit lhmophilie mineure (5 - 25 %), hmophilie majeure: taux de facteur < 1%. [37] :E Ils sont prsents essentiellement dans les types Ml, M2 et M3 en fagots (leucmies aigus promylocytaires). Ils sont absents des myloblastes normaux. [38] :ABC Ainsi quau cours des infections bactriennes, des inflammations, lors de toutes rgnrations mdullaires, des mtastases mdullaires de cancer, des syndromes myloprolifratifs avec de la mylofibrose. D - Stade III : Pas datteinte mdullaire. [39] :AE A - Coagulopathie de consommation, entre autres des plaquettes. B - Pathologie de lagrgation plaquettaire. C - Pas datteinte de lhmostase primaire, thrombose en rapport avec un dficit gntique. D - Hmostase primaire normale. E - Thrombopnie avec plaquettes gantes, consquence du dfaut de synthse dADN.. [40] :BD A - Traitement des leucmies myloblastiques et non lymphoblastiques. B - Est obligatoire pour obtenir une rmission complte. C - Le jeune age est un facteur

de bon pronostic et permet dobtenir jusqu 80 % de rmission. D - Ncessite un recul de 5 ans. [41] :ACD La thrombocytose lors de rhmorragie aigu tmoigne de rhyperactivit mdullaire. [42] :ABDE C - Est observ habituellement dans les splnomgalies mylodes. [43] :A 4 - Fait partie de la voie extrinsque, explore par le temps de Quick, les autres font partie de la voie intrinsque de la coagulation. [44] :D Il sagit dun dficit constitutionnel qualitatif ou quantitatif en facteur Willebrand, qui permet ladhsion des plaquettes au sous-endothlium. La ristoctine mime le sous endothlium et permet de mesurer lactivit biologique du facteur Willebrand. [45] :A La LLC touche de faon prdominante les hommes de plus de 50 ans, avec une altration de ltat gnral modre, des polyadnopathies diffuses, une moelle riche avec infiltration lymphocytaire, et comporte des complications infectieuses lies au dficit immunitaire cellulaire et humoral. [46] :C Variable de 1 10 ans, en moyenne 4 ans. [47] :D Rversible en gnral en 10 jours, mais parfois mortelle.

Mcanisme immunoallergique: Avafortan, Baralgine, Algobuscopan, Viscralgine forte. [48] :BC A - Sans rapport. B - Lieu cUabsorption de la vitamine B 12 et du facteur intrinsque. C - Par dfaut de scrtion du facteur intrinsque. D - Sans rapport. E - Non, mais rinfestation par le Bothriocphale est une cause. [49] :CE A.B. - Se voient dans la maladie de Willebrand C - Le dficit en facteur VIII naffecte pas la voie exogne D - Explore la fibrinoformation E - Dficit en facteur VIII retentit sur la voie endogne et allonge le TCA. [50] :E A - Pas datteinte prfrentielle des sexes. B - Il sagit dun purpura dclive, touchant les membres infrieurs, ptchial, symtrique, favoris par lorthostatisme avec lments dges diffrents, parfois associ de loedme. C - Non, favoris. D - Non, il sagit dun purpura vasculaire. E - Oui, et se compliquer dhmorragies digestives. [51] :AB A - Ou purpura thrombotique thrombocytopnique chez ladulte (SHU chez lenfant. n sagit dune microangiopathie thrombotique. B - Le purpura vasculaire est un des symptmes les plus frquents. C - Pas de modification de lhmostase primaire. D - Saccompagne de tlangiectasies et non de purpura. E - Pas de modifications de 3

lhmostase primaire. [52] :D Cest aussi un co-facteur de lhparine. [53] :C Par perte des fonctions de stockage essentiellement plaquettaires. [54] :C Polyglobulie primitive appartenant aux syndromes myloprolifratifs. Les complications propres la maladie sont les thromboses par hyperviscosit sanguine 1) Artrielles (crbrales, coronaires, rtiniennes, membres infrieurs). 2) Veineuses (msentriques, rnales, membres infrieurs, Budd-Chiari) - hmorragies muqueuses ou viscrales - complication de lhyperuricmie - HTA - lulcre gastroduodnal est plutt une association quune complication. Les deux grands risques volutifs sont I) Lacutisation (favorise par le Phosphore 32). 2) La mylofibrose avec mtaplasie hpato-splnique. [55] :D Ponction iliaque chez lenfant, sternale chez ladulte, montre un frottis trs riche avec infiltration majeure par prolifration homogne de blastes. Le reste des lignes est en faible pourcentage. La L.A est affirme pour une valeur de 30% de blastes. Si le frottis est pauvre, la BM est parfois ncessaire. Elle permet en outre un caryotype, et de prciser le type

cytologique en cause. [56] :C Dfinition des stades topographiques de gravit croissante ayant un intrt pronostique thrapeutique. - Un territoire ganglionnaire atteint Il - Deux territoires ou plus, dun mme cot du diaphragme; 11(2) : deux territoires. 11(3+): trois ou plus. III - Atteinte sus et sous diaphragmatique limite au tissu lymphode (amygdale et rate en font partie). IV - Atteinte viscrale (extralymphode) poumon, foie, moelle, os. [57] :C A - Atteinte osseuse ncessitant une laminectomie en urgence. B - Dpression de limmunit cellulaire, limmunit humorale est conserve, mais il existe complications auto-immunes. C - Fait partie du tableau des L.A. promylocytes. D - Complications infectieuses ou atteinte tumorale. E - Participe aux critres dvolutivit de la maladie. [58] :C Rpartition dans lorganisme I) Fer hminique - hmoglobine (75% du fer total), 1 litre de sang = 0,5 gr de fer - myoglobine 5% - enzyme = 0,5%. 2) Fer non hminique, Fer de rserve: - hmosidrine (lentement disponible) - ferritine (rapidement disponible en fonction des rserves) contenue dans le foie, la rate, la moelle) - fer plasmatique: 0,1% li la transferrine. [59]

:C Agranulocytose par mcanisme immunoallergique. [60] :E Les anticorps prsents dans le plasma dun sujet sont ceux qui correspondent aux antignes que ne possdent pas lhmatie. Par ailleurs, il nexiste pas danticorps anti-O. La substance H est rgule par un systme gntique indpendant (prcurseur intermdiaire). [61] :ABC Acutisation progressive ou brutale, voque devant une fivre, une altration de ltat gnral, un prurit, une augmentation de volume de la rate ou du foie, des signes vocateurs de localisation blastique (douleurs osseuses, adnopathies, nodules cutans). Laffirmation du diagnostic est biologique, dfinie par la prsence de plus de 30% de blastes dans le sang ou dans la moelle.

B - Fait partie du syndrome tumoral. D - Dpend de linsuffisance mdullaire lie lenvahissement blastique. E - Complication mtabolique lie toute hypercellularit. [64] :E A - Argument clinique majeur en faveur du Vaquez devant une polyglobulie. B - Permet le diagnostic de polyglobulie vraie si suprieur 32m1/cg chez la femme, 36m1 chez lhomme. C - Frquente dans ce syndrome myloprolifratif. D - Par impossibilit de formation de rouleaux rythrocytaires responsables de la sdimentation. E - Evocateur dune polyglobulie secondaire. [65] :E A - Envahissement blastique. B - Anomalie de synthse et de maturation des prcurseurs (moelle riche). C - Envahissement [62] mtastatique. :C 1) Temps dlvy allong, par dficit D - Anomalie de synthse et de qualitatif ou quantitatif en facteur maturation avec moelle riche, possibilit dvolution vers Willebrand, jouant un rle lenvahissement blastique. dans ladhsion des plaquettes E - Anmie hmolytique au sous-endothlium. constitutionnelle corpusculaire, 2) TCA peut tre normal en cas autres lignes non touches. de dficit qualitatif. [66] 3) Agrgation anormale la :AC ristoctine (qui mime le sous A - Syndrome tumoral endothlium). Quantit blastique. quantifiable B - Reflte lhypercellularit, en pourcentage. Lagrgabilit non spcifique de lacutisation. est normale avec les autres C - Signe vocateur de agents (ADL, collagne). transformation. 4)11 est normal sil sagit dun D - Lacutisation est dfinie par dficit qualitatif. laugmentation des blastes (et [63] non des mylocytes). :C E - Complication volutive de la La L.A. est dfinie par une prolifration blastique mdullaire L.M.C. en phase chronique. [67] suprieure 30 %. :E A - Nest pas constant. 4

Le temps de saignement explore lhmostase primaire, il est influenc par la quantit (I) et, qualit (2) des plaquettes, leur agrgabilit(3) (modifie par les traitements par aspirine), ltat du sousendothlium, deux protines plasmatiques, le facteur Willebrand et le fibrinogne (4). [68] :E A - Non, hmatocrite normal. B - Non, hmatocrite normal. C - Non, taux dhmoglobine normal. E - Le calcul du VGM HE/GR permet de mettre en vidence une pseudopolyglobulie microcytaire. vocatrice de thalassmie htrozygote ou mineure.

A - Donne des thrombocytoses Principales tiologies des mylmies - polynucloses neutrophiles ractionnelles (infection, inflammation), - rgnration mdullaire, - mtastase mdullaire de cancer, - syndrome myloprolifratif, - mylofibrose. [74] :ABC Les adnopathies nexistent que lors de lacutisation. Les autres complications sont la rupture de la rate, les thromboses artrielles ou veineuses, les hmorragies, linsuffisance mdullaire, la mylofibrose, et enfin, lacutisation et les complications lies au traitement. [75] :ABC [69] Ainsi que les infections :A bactriennes, le tabac, les Besoins quotidiens: 2 4 corticodes, le lithium, microg/jour, couverts par ladrnaline, la splnectomie, les rgime quilibr. Lieu de rgnrations mdullaires, les rserve: le foie. cancers profonds, Hodgkin et [70] LNH, les maladies mtaboliques :E et inflammations, les ncroses A C - Macrocytose associe tissulaires, les syndromes une anmie. myloprolifratifs et chez le B - Anmie microcytaire. nouveau-n. D - Non ncessaire dans ce [76] contexte clinique vocateur. :BD [71] A - Uniquement si thrombopnie :D Diagnostic le plus vraisemblable profonde et/ou symptomatique. B - Permet dapprcier le risque en raison de lge, de la de saignement mning Doit diffusion des lsions, de labsence cUaltration de ltat sassocier la recherche de bulles intra buccales gnral. hmorragiques pour apprcier la [72] gravit. :E A - Evocateur danmie quelque C - Uniquement en fonction de ltiologie. soit la cause. D - Premier geste vise B - Sans rapport. C - Anmie macrocytaire et non diagnostique (permet de diffrencier les atteintes centrales microcytaire comme au cours et des carences martiales.. priphriques). D - Taux normal. E - Valeur normale = 30 40%. E - Uniquement si origine priphrique (aprs avoir fait D). [73] :BCD 5

[77] :D 1- Lieu de synthse inconnu, parfois augment dans les grandes insuffisances hpatiques. 2 - Vitamine K dpendant. 3 - Vitamine K dpendant I synthtiss dans le foie. 4 - Non Vitamine K dpendant [78] :C A - Fait partie du tableau initial. B - Argument du diagnostic initia.l C - Spcifique de la maladie, lapparition de nouvelles anomalies fait craindre racutisation. E - Non vocateur. [79] :E A - Insuffisance mdullaire avec anmie. B - Ainsi que les lymphomes ou la maladie de Waldenstrm. C - Anmie peu frquente dans le tableau initia.l D - Atteinte de Irythropose. E - A rechercher systmatiquement devant D AHAI. [80] :CE A - Pas de rgnration, micro ou normocytose. B - Pas de rgnration, normocytose, normochromie. D - Anmies normocytaires ou macrocytaires argnratives (hypophyse, thyrode). [81] :BD A - Anmie modre, hyperleucocytose, plaquettes normales ou augmentes (en phase chronique). C - Anmie microcytaire, GB normaux, thrombocytose. E - Anmie discrte, hyperleucocytose modre, thrombocytose modre possible. [82]

:BCD Ainsi que les infections, maladies inflammatoires, le lithium, ladrnaline, la splnectomie, les rgnrations mdullaires, les cancers, les lymphomes, les maladies mtaboliques, les ncroses tissulaires, les syndromes myloprolifratifs, chez les nouveaux-ns ; au cours de la grossesse et des rgles. [89] :ABE A - Il sagit de 2 gnes diffrents (synthse du facteur vm et IX). B - Les femmes ayant un enfant atteint (male) peuvent tre htrozygotes (XXh) ou malades (XhXh). C - Si, si la femme est conductrice ou malade. D - Pas dexplication actuellement lapparition dhmophiles dans des familles sans antcdents hmorragiques. E - Lexpressivit de laffection est trs variable, et parfois indtectable. [90] :ABDE A - Signe presque constant. B - A voquer devant une splnomgalie, une pancytopnie [86] et des adnopathies au mme :E Par dfinition. Pour la femme, la titre quune hmopathie. maligne chez les sujets issus de zones valeur est de 32 mI/kg. gographiques concernes.. [87] C - Au contraire, oriente vers une :B A - Insuffisant en cas daccident cause secondaire de purpura. D - Qui peut elle-mme tre la grave. cause danmie, de leucopnie et B - Apporte tous les facteurs vitamino K dpendants. Dose = de thrombopnie par hypersplnisme. 0,15 1 ml/kg. Correction E - Peut exceptionnellement presque immdiate du TP. On donner lieu des ruptures de peut utiliser du plasma frais congel en deuxime intention rate atraumatique. [91] (absence du premier). :BCDE C - Voie incontre-indique. B - Purpura ptchial souvent en Patient sous anticoagulant. relief. Existence dlments D - Non, administration IV. Ne dges diffrents, drythme, corrige le TP que de faon durticaire, doedme retarde. inflammatoire. Pas dhmorragies E - Antidote de lhparine. muqueuses associes.. [88] :BCD A - Permet dviter le dsamorage de la pompe cardiaque dans les grands hypovolmies B - Soluts macromolculaires puis sang group. C - En raison de la perte parallle globules/plasma. D - En raison du stress. E - Non, environ 500 mg soit 0,5 g. [83] :ABC Ainsi que la carence martiale, les cancers, les rgnrations mdullaires, le stress, lexercice les maladies inflammatoires ou infectieuses. [84] :C A - Pas de purpura. B - Purpura extrmement rare. [85] :D Il sagit dune anmie (Hb = 7,7 gr/DL) normochrome car CCMH = Hb/HT = 0,33, macrocytaire car VGM = HtIGR>100 ; argnrative car les rticulocytes sont < 150 000/mm3. 6

C - Dfinition du purpura. D - Proche des grosses articulations des membres infrieurs, bilatral, grossirement symtrique, voluant par pousses favorises par lorthostatisme. E - Gonflement et arthralgies des grosses articulations des membres infrieurs, mobiles et fugaces. [92] :BCD A - Tableau de polyadnopathies dans un contexte infectieux avec asthnie et douleurs diffuses. B - A voquer chez tout sujet transplant. C - Mode de dcouverte frquent. D - Moins frquent que le Hodgkin. E - Polyadnopathies, fivre et asthnie. [93] :BD En premier lieu : tube digestif puis sphre ORL, puis viennent la peau, les testicules, la thyrode, le cerveau, les glandes salivaires. [94] :A La polyglobulie est secondaire rhypoxie tissulaire corrigeable par oxygnothrapie. Les saignes ne sont quexceptionnellement utilises (en cas dhyperviscosit menaante). [95] :A Par dfinition, ragranulocytose mdicamenteuse est une atteinte de la ligne granuleuse par toxicit et expose le sujet toutes les atteintes bactriennes en raison du type de cellule concerne. [96] :D

Devant un TCA allong avec TP normal, voque un dficit en facteur VIII (hmophilie A) puis, si le VIII est normal, en facteur IX (hmophilie B). [97] :B A - Avec immunit humorale conserve, cellulaire dprime. B - La plus frquente, parfois associe une thrombopnie immunologique. CDE - Ne fait pas partie des complications de ces affections. [98] :ABD A - Apparat aprs baisse de la ferritinmie. B - Aprs baisse du fer srique. C - Anmies inflammatoires. D - Premire anomalie dans la constitution de lanmie. E - Pas de rapport. [99] :AD A - Purpura ptchial, parfois maculopapuleux,dclive, parfois associ des rythmes, plaques urticariennes, oedmes inflammatoires. B - Peut saccompagner darthralgies ou doedmes articulaires et non dhmarthrose. C - Pas danomalie de lhmostase. D - Fait voquer une invagination intestinale aigu, une stnose duodnale, une perforation intestinale. [100] :D La macrocytose isole ne ncessite aucune exploration complmentaire et se traite par sevrage alcoolique en quelques mois. [101] :E Lachlorhydrie gastrique est la cause et non la consquence de la carence en vitamine B12 observe au cours du Biermer, ceci par le biais du dfaut de

scrtion de facteur intrinsque conscutif la gastrite. Lanomalie de lhmogramme qui disparait le plus tardivement est la polysegmentation des leucocytes. [102] :C Lanmie inflammatoire est initialement normochrome, normocytaire, argnrative. Elle devient ensuite microcytaire (le diagnostic diffrentiel avec lanmie par carence martiale se fait alors laide du coefficient de saturation de la sidrophilline et le dosage de la frritinmie). [103] :C Rgnration si rticulocytes > ou gal 120 150 000/mm3 [104] :ABE A - Touche les paumes, les muqueuses, le visage. B - Classiquement dclench par leau. C - Ne fait pas partie du tableau. D - Evoque un polyglobulie secondaire. E - Elment clinique majeur du diagnostic, mais inconstante. [105] :D Sans commentaire. Dfinition. [106] : BE A - Normo ou microcytaire. B - Dysmylopose par dfaut de synthse de lADN. Diminution des mitoses et macrocytoses. C - La baisse de lrythopotine entrane une anmie normocytaire normochrome argnratrice. D - Polyglobulie normocytaire. E - Macrocytose associe une augmentation des Gamma GT. [107] :CD A - Microcytaire. B - Normo ou microcytaire. C - Dfaut de synthse de lADN. 7

D - Associe une augmentation des Gamma GT. E - Normocytose. [108] :BE Les cinq antignes principaux du systme rhsus sont D C, c, E, e. Il ny a pas danticorps anti d (d signifie = absence de D). Le sujet simmunise contre les antignes quil ne possde pas. [109] :C I) Thrombopnie immunoallergique. 2) Granulopnie. 3) Antiagrgant plaquettaire. 4) Granulopnie.. [110] :E Lhyperleucocytose modre avec inversion de la formule sanguine et hyperlymphocytose compose de lymphocytes normaux, de grands mononuclaires bleuts (hyperbasophiles), avec hmoglobine et plaquettes normales font voquer le diagnostic de mononuclose infectieuse (sans complication auto-immune). La MNI peut parfois simuler une leucmie aigu (angine, adnopathies, hyperleucocytose avec cellules dallure blastique ; prennent alors toute leur valeur, la qualit du cytologiste et le respect des autres lignes. En cas de doute persistant, un mylogramme est ncessaire. [111] :E cest un symptme frquent, le plus souvent bien tolr car dinstallation progressive, li plusieurs mcanismes: - diminution de synthse de lrythropotine - hmolyse extra-corpusculaire par accumulation de produits toxiques normalement purs par le rein - peuvent aussi intervenir:

carence en folates, carence en fer. [112] :B La grossesse peut entraner deux types principaux danmie: 1) Hypochrome et hyposidrmique par carence en fer. 2) Mgaloblastique, par carence en acide folique. Elle ne donne pas de carence en vitamine B12. [113] :E Il sagit dune pseudopolyglobulie microcytaire hypochrome voquant une thalassmie mineure (ou trait thalassmique) dont le diagnostic se fait sur llectrophorse de lhmoglobine. A - La dfinition est donne par la mesure de la masse globulaire totale: > 36m1/kg chez lhomme, >32m1/kg chez la femme. B - Donne une augmentation de lhmoglobine, du nombre de globules rouges, sans variation du VGM. c - Sans rapport. D - Donne une anmie normochrome, normocytaire, (VGM normal) rgnrative. [114] :C En dehors des tiologies ne ncessitant pas de ponction sternale (alcoolisme chronique, insuffisance thyrodienne ou anthypophysaire), la dcouverte dune anmie macrocytaire non rgnrative impose la pratique dun mylogramme la recherche dune tiologie carentielle (folates ou B12) ou non (anmies rfractaires, chimiothrapies, congnitales). [115] :ABCDE

:C Il est donc ncessaire deffectuer une injection toutes les 8 heures, lors des traitements curatifs. [118] :D VGM = HtINb GR = 120 i CCMH = Hb/Hte= 0,33. Il sagit donc dune anmie normochrome (CCMH entre 30 et 36%) et macrocytaire (VGM > 100 p3). [119] :C C Les sources alimentaires sont les lgumes verts, les fruits, le foie. Le stock hpatique est puisable en quelques mois. Les apports alimentaires couvrent largement les besoins [116] quotidiens (50 100 pgr) mais :A la croissance, la grossesse, la 1 - Cest une maladie de la retraite touchant ladulte de plus lactation les majorent. [120] de 50 ans le plus souvent, :ABD nexistant pas chez lenfant. A - A partir du 2me trimestre, 2 - Cest un syndrome lymphoprolifratif par prolifration le volume plasmatique et le volume globulaire augmentent, monoclonale des lymphocytes mais le premier plus vite que le matures de type le plus souvent second, entranant une B. anmie fausse, physiologique. 3 - Ce sont des lments de B - Etiologie classique avec mauvais pronostic. augmentation du volume 4 - Les complications possibles plasmatique et une baisse du sont: - avant tout, les infections (cause taux premire de la mortalit), lies au dhmoglobine sans anmie vraie, lis Ihyperprotidmie dficit immunitaire de la importante (immunoglobuline maladie et linsuffisance monoclonale). mdullaire C - Au contraire, risque - les infiltrations tumorales dhmoconcentration par - les complications de dshydratation extracellulaire. linsuffisance mdullaire D - Par augmentation parfois - rhypersplnisme - les complications auto-immunes considrable du volume plasmatique. - lapparition dune autre pathologie maligne: syndrome de E - Ne comporte gnralement pas dhmodilution en raison du Richter (survenue dun faible taux de chanes lgres lymphome), dans le sang (pas cancers, la transformation en dhyperprotidmie, leucmie aigu est hypogammaglobulinmie exceptionnelle. franche). [117] Elle saccompagne dune positivit du test de Coombs direct de type complment (llgM est souvent difficile dtecter la surface des hmaties, car elle ne se fixe qu 4C), les lgM diriges contre les antignes du groupe li. Elle peut sobserver chez ladulte, au cours de la maladie des agglutinines froides (idiopathique, lgM souvent monoclonale de titre lev) ou des hmopathies malignes (LLc, Waldenstrm, lymphome), ou chez lenfant, au dcours dinfections (virales: MNI, grippe, oreillons, hpatite, rougeole, CMV, etc...; des pneumonies atypiques mycoplasme, des rhinopharyngite)s. 8

E - Non, pour les mmes raisons que D, saccompagnerait par ailleurs, plutt dune macrocytose. [124] :CE A - Evocateur de polyglobulie quelle quelle soit. B - Signe dhyperviscosit non spcifique. c - Argument fondamental du diagnostic, mais inconstant. D - La seule dfinition de la polyglobulie vraie repose sur la mesure de la masse globulaire, et nest, de toute faon, pas un lment dorientation. E - Augmentation des autres lignes avec parfois mylmie [122] discrte due au syndrome. :BE [125] A - Il existe une spinomgalie inconstante, mais orientant vers : B 1 - Concerne les facteurs le diagnostic. vitamino K dpendants (Il, VII, IX; B - Parfois mode de X), qui entrent dans la voie dcouverte, classiquement extrinsque de la coagulation unilatrales ou bilatrales, explore par le TQ. asymtriques mais 2 - Non, comporte le plus souvent hautes (latrotrachales avec un allongement du TS nombre mdiastin en chemine). normal de plaquettes, C - Ne font pas partie du allongement du TCK TQ tableau. D - Il existe une splnomgalie normal. 3 - Retentissement sur les voies sans adnopathies intrinsques et extrinsques de la E - Le fort syndrome tumoral, coagulation. en particulier mdiastinal, est 4 - Ne concerne que la voie une particularit de cette intrinsque de la coagulation. affection. [126] [123] :A :C B - Posologie insuffisante (100 A - Non, hmatocrite normal. 250 mg/jour). B - Non, il ny a pas danmie. c - Oui, ou pseudopolyglobulie C - Indication exceptionnelle (grande malabsorption). microcytaire avec environ, 6 D - Contrle exact des apports millions de GR et taux dHb impossible. normal, fer srique normal, E - Lacide folique est indiqu caractristique de la dans les anmies par hmolyse thalassmie mineure (ou trait chronique. thalassmique). [127] D - Non, la dfinition de la :B polyglobulie repose sur la mesure de la masse globulaire Le volume sanguin total est abaiss (N = 60 80 ml/kg),avec totale. un volume rythrocytaire normal Dautre part, il existerait une (25-35 ml/kg) et un volume normocytose. [121] :ACD A - Mylmie des grandes polynucloses ractionnelles. B - Pas de splnomgalie, mylmie uniquement lors de la rgnration.. C - Mylmie parfois importante, constitue des prcurseurs granuleux tous les stades de la maturation. D - Idem, item C (syndrome myloprolifratif). E - Pas de splnomgalie, leuconeutropnie avec polynuclaires grands et hypersegments. 9

plasmatique diminu (N = 4050 ml/kg). Il sagit donc dune hmoconcentration conscutive au traitement diurtique sans polyglobulie vraie. [128] :BC A - Non, les plaquettes sont normales. B - Oui, avec thrombopnie, baisse du fibrinogne, allongement du TT, TCK, TP, augmentation des PDF et prsence de complexes solubles (test rthanol), test de Von Kaulla normal ou peu raccourci. C - Oui, la thrombopnie est explique par lhypersplnisme D - Non, nentrane ni thrombopnie, ni baisse du fibrinogne ou du facteur V. E - Non, la thrombopnie pourrait tre auto-immune, mais pas dexplication pour rhypofibrinognmie. [129] :BD Les facteurs vitamino K dpendants sont les facteurs Il, VII, IX et X. [130] :BC A - Donne un allongement isol du TQ. B - Touche la voie intrinsque et extrinsque de la coagulation. C - Idem, item B. Le diagnostic diffrentiel se fait sur la correction (hypovitaminose K) ou non des anomalies aprs injection de vitamine K (test de Kohler).. D - Nallongent pas le TQ (voie intrinsque uniquement concerne). E - Idem item D. [131] :BC Les tiologies de thrombocytoses sont: 1- Secondaires: splnectomie, cancers

(paranoplasiques) - carence martiale, rgnration mdullaire - maladie infectieuse ou inflammatoire - stress, exercice, grossesse. 2 - Primitives: syndromes myloprolifratifs (LMC, Vaquez, splnomgalie mylode primitive, thrombocytmie essentielle). [132] :C A - Non, laplasie comporte par dfinition une atteinte des trois lignes B - Non, comporte une hyperlymphocytose avec polynuclaires normaux en chiffres absolus C - Etiologie la plus probable, respect des deux autres lignes. D - Moins probable en raison du respect des deux autres lignes. [133] :D Le saignement chronique est la cause de 90% environ des anmies ferriprives en France. Linflammation nest pas responsable dune anmie ferriprive. [134] :E La correction des anomalies se fait dans le sens inverse de leur constitution: hypochromie, microcytose, fer srique, sidrophilline, ferritine. [135] :B A - Diagnostic clinique et srologique. B - Geste indispensable pour affiner le diagnostic, permet la mise en vidence des cellules de Steinberg et la classification histologique. C - Diagnostic sur la NFS et la ponction sternale. D - Diagnostic clinique et

srologique E - Diagnostic clinique, sur la NFS et le mylogramme. [136] :AB A - Donne une thrombopnie priphrique par excs de consommation. B - Purpura par vascularite ncrosante. C - Donne un syndrome hmorragique sans purpura. D - Il existe des ecchymoses, mais classiquement pas de purpura ptchial. E - Ne donne pas de purpura. [137] :BDE A - Non, la voie endogne B - Touche la voie endogne par dficit en facteur IX. C - Concerne la voie exogne, explore par le TQ. D - Par dfaut de synthse des facteurs V, X, Il, du fibrinogne. E - Ne retentit que sur lhmostase primaire, explore par le temps de saignement. [138] :B Les facteurs vitamino K dpendants sont les facteurs Il, VII, IX, X. La vitamine K est souvent en quantit insuffisante chez le nouveau-n en raison de limmaturit hpatique et du retard du dveloppement de la flore intestinale. Le traitement curatif se fait par voie veineuse sauf en cas (rare) de carence dapport. [139] :C Cest une maladie de la retraite qui touche le sujet de la soixantaine, et ne touche jamais renfant. [140] :C Les anomalies sinstallent dans rordre suivant: baisse de la ferritine, augmentation de la transferrine, baisse du fer srique, microcytose, hypochromie. 10

[141] :B A - Donne des thrombopnies immuno-allergiques. B - Etiologie classique et la plus courante (Avafortan, salgydal, optalidon, baralgine...). C - Donne des anmies hmolytiques Coombs positif, des leucopnies, des thrombopnies. D - Donne des anmies mgaloblastiques par carence en acide folique, thrombopnies, granulopnies, agranulocytoses, pancytopnies. E - Donne exceptionnellement un purpura thrombopnique une anmie hmolytique. [142] :A Besoins quotidiens = 2 4 pgr, couverts par un rgime quilibr (sources alimentaires: viandes, poissons, foie, fruits de mer); rserves hpatiques importantes (3 5 mg), suffisantes pour 3 4 ans au moins. [143] :BCD B - Les hmaties sdimentent plus vite car elles sont moins freines par le plasma (augmentation de la VS). C - Mcanisme inverse (baisse de la VS). D - Augmentation de la VS par formation de rouleaux rythocytaires. [144] :C A - Anmie normochrome normocytaire argnrative avec hmaties en rouleaux (lie en partie lhmodilution). B - Non, plutt tumeurs ovariennes. C - Complications classiques, anmie hmolytique Coombs positif type lgG, traitement:

corticothrapie. D - Association non classique. E - Association non classique. [145] :ADE A - A voquer devant tout purpura fbrile, ainsi que lOsier, les syndromes malins des maladies infectieuses ruptives. B - Non, purpura thrombopnique. C - Ne donne pas de purpura. D - Par vascularite ncrosante. E - Vascularite par immuns complexes IgA [146] :AD B - Non, anomalie acquise, spcifique, prsente ds le dbut de la maladie. Lors de racutisation, de nouvelles anomalies chromosomiques peuvent sassocier. C - La mylmie est une caractristique du tableau biologique chronique lorsque les lments granuleux sont prsents en mme pourcentage que dans la moelle, tous les stades de maturation. D - Le pourcentage de blastes est normalement infrieur 10% dans le mylogramme. Lacutisation est affirme plus de 30 % de blastes dans la moelle. E - Fait partie du tableau biologique chronique typique. [147] :ABD A - Fait partie du trisyndrome des anmies par hyperhmolyse donnant anmie, ictre, splnomgalie B - Prsente la priode dtat au deuxime septennaire. C - Ne fait pas partie du tableau. D - Splnomgalie de surcharge par dyslipidose. E - La splnomgalie est exceptionnelle.

[148] :B A - Non, donne un allongement du TT, du TQ, du TCA. B - Oui, TCA allong, TQ normal, TT normal, TS normal. C - Non, TCA allong, TQ normal, TT normal, TS allong. D - Non, allonge le TCA, le TT, TQ, TS normal. E - Non, allonge le TCA, le TQ, TT normal, TS normal. [149] :A Il sagit dune lyse intratissulaire prdominant dans la rate, le second organe concern est le foie.

- cancers - rgnration mdullaire - maladies infectieuses et inflammatoires - stress, exercice, grossesse - syndromes myloprolifratifs. [153]

supprime. [154] :ABc A - Oui, il existe au sein des deux classes, des produits de dlai et de dure daction diffrents. B - Laction tant indirecte, empchant la finition hpatique des facteurs Il, VII, IX, X. c - Au contraire de lhparine. [150] Extrmes de dlai daction: 1 :B A - Il sagit dun purpura ptchial 3 jours, de dure :1 6 jours. D - Au contraire, donc contrevasculaire sans hmorragie indiqus lors de la grossesse. muqueuse. E - Le sulfate de protamine est B - Purpura ptchial, cutanolantidote de lhparine. En cas muqueux parfois ecchymotique, de surdosage par AVK, on avec bulles hmorragiques et utilise le PP5B ou la vitamine K hmorragies muqueuses en intra-veineuse. associs. c - syndrome hmorragique sans [155] :B purpura. D - syndrome hmorragique sans Les tiologies sont: - infections bactriennes purpura. - tabac E - Purpura exceptionnel. - corticodes, lithium, adrnaline [151] - splnectomie :E - rgnration mdullaire La maladie de Biermer est une - cancer maladie auto-immune - hodgkin et LNH caractrise par une - maladies inflammatoires malabsorption de B12 par - ncroses tissulaires tarissement de la scrtion en facteur intrinsque. Le traitement - syndromes myloprolifratifs - nouveau-n, stress, se fait donc par voie parentrale grossesse, effort. (attaque: 1000 kg/jour pendant La typhode est une maladie 10 jours pour reconstituer les infectieuse leucopniante et rserves, puis entretien par une neutropniante. injection de 1000 kg/mois), et vie. [152] [156] :A :ABcE Les tiologies des syndromes D - II existe au contraire une thrombopnie par consommation. mononuclosiques sont: - la mononuclose infectieuse Les tiologies sont: (virus EBV) - splnectomie - les infections CMV - carence martiale 11

- la toxoplasmose - infections virales: rubole, hpatite virale, varicelle, herps - infections bactriennes: typhode brucellose, rickettsiose, syphilis - allergies mdicamenteuses: hydantones, phnylbutazone, pnicilline. La coqueluche donne une hyperlymphocytose. [157] :B Le traitement est: - causal si possible (arrt dun mdicament, intervention si kyste de lovaire) - corticothrapie la dose de 1 2 mglkg pendant quelques semaines avec baisse progressive la normalisation de lhmoglobine, puis entretien faible dose - en cas de corticorsistance: splnectomie (si destruction splnique pure ou prdominante lpreuve isotopique) - sinon: discussion dimmunosuppresseurs = chloraminophne, endoxan. [158] :D Lors du traitement par vitaminothrapie B12, la mgaloblastose disparait en quelques heures, et la crise rticulocytaire dure du 6me jour au deuxime mois. [159] :B A - Il sagit dune anmie argnrative par carence martiale. B - La plus frquente des anmies hrditaires (corpusculaire) avec hyperhmolyse rgnrative. C - Non, bien sur, insuffisance mdullaire sans possibilit de rgnration par envahissement blastique. D - Il sagit dune anmie

normochrome macrocytaire argnrative (avec rythropose inefficace). E - Il sagit dune anmie normochrome normocytaire argnrative, due principalement la baisse de synthse de lrythropotine et une hmolyse extracorpusculaire par accumulation. [160] :ABCDE A - Thrombopnie avec plaquettes gantes par dfaut de synthse dADN et asynchronisme nuclocytoplasmique. B - Par consommation plaquettaire priphrique. C - Par hmodilution. D - Par insuffisance mdullaire ou dysimmunit. E - Par consommation priphrique. [161] :BCDE A - Non, au contraire de lanmie. B - Linfection est la cause premire daugmentation de la VS. C - Oui, avec hmaties en rouleaux sur le frottis. D - Oui, au 2me trimestre, puis se normalise quelques semaines aprs laccouchement (lie lanmie par hmodilution). E - Oui, les deux peuvent tre associs (inflammation). La question est mal pose, il nexiste pas dhyperfibrinognmies autonomes. [162] :ABD A - Les LNH stendent par voie sanguine au contraire des Hodgkin qui se propagent de proche en proche, par voie lymphatique B - Cette localisation est vocatrice de lymphome lymphoblastique T de haute malignit. 12

C - Atteinte frquente au cours des Hodgkin et des LNH. D - Atteinte pleurale rare dans le Hodgkin, plus frquente dans les LNH. E - Mode de dcouverte frquent de lune et lautre affection. [163] :ACDE A - Le traitement est bien sr, larrt du mdicament. B - Il sagit danmie hmolytique lgM froides fixant le complment. C - Est dvolution chronique, de bon pronostic (corticosensibilit, amlioration par splnectomie). D - Type LLC. E - Ainsi quau cours de la PR. [164] :D Sans commentaire. [165] :B Evident. [166] :ACDE Evident. [167] :CDE La mdiane de survie dune LMC est de rordre de 3 -4 ans ; tous les traitements, en rabsence dallogreffe de moelle ne modifient pas cette volution naturelle. Lallogreffe osseuse partir dun donneur familial HLA compatible doit tre ralise de prfrence en phase chronique. Cest la seule approche thrapeutique susceptible de gurir le patient. La greffe peut tre ralise actuellement jusqu un ge limite de 50 ans. La survie 4 ans pour les patients greffs, en phase chronique est de 60 % alors quelle nest que de 15- 30 % dans les greffes ralises plus tardivement. [168] :C

cependant, il est possible davoir une thrombocytose modre symptomatique en cas de carence martiale dans moins de 20 % des cas. E. La carence martiale entrane parfois une leuconeutropnie. [171] :AcD A. Lanmie hmolytique est frquente dans la LLC, 6 % au moment du diagnostic et plus de 7 % en cours de maladie. Dans les 2/3 des cas, le Coombs est positif ly GG+C ou complment seul. B. Il nintgre pas le cancer de lestomac comme une des causes rechercher devant une AHAI, cependant il existe dans la littrature quelques observations de cancers pithliaux ou dautres types associs une AH coombs positif. c. Le LED est une cause classique dAHAI, sintgrant parfois en cas de thrombopnie associe dans un tableau de syndrome dEvans (thrombopnie [170] immunologique . Le test de :B coombs est gnralement de A. Lanmie par carence type complment ou 1gO martiale est argnrative. +complment et B. Lanmie ferriprive est exceptionnellement lgG--lgM-microcytaire (la concentration complment. en hmoglobine des D. LAldomet donne des tests rythroblastes augmente trop de coombs positifs dans 20 % lentement) et un degr de des cas mais seuls 3 % plus devient hypochrome. Elle dveloppent une vritable est la plupart du temps anmie hmolytique. Le argnrative car due un mdicament induit un anticorps dfaut de synthse de qui se pose sur le OR. Il sagit lhmoglobine et donc un dune vritable AHAI et non dune dfaut de production des OR anmie immunoallergique. dans la moelle. c. Les sidroblastes mdullaires Lanticorps responsable dans les cas hmolysants est une 1g M sont des rythroblastes mdullaires contenant du fer et chaude non agglutinante fixant le complment. leur nombre est bien sur E. Il y a dans la littrature diminu en cas de carence quelques observations dAHAI au martiale par baisse des cours de LMc. Il faut le savoir rserves. mais il sagit dune situation D. La question tant pose: exceptionnelle. Une carence en fer engendre [172] habituellement, je rpond non :A litem D. Question de connaissance gnrale. [169] :AC A. Il est indispensable devant toute thrombopnie <ou gale 100 000/mm3. Il permet dorienter rapidement le diagnostic du mcanisme selon la prsence ou labsence de mgacaryocytes (en fait leur diminution) en cause priphrique ou centrale. B. Aucun intrt en premire intention pour orienter le diagnostic. C. Intrt moyen, indispensable devant toute thrombopnie isole: recherche dune coagulopathie de consommation pour tude : TP, TCK, temps de thrombine, fibrine, complexes solubles, D dimres, facteur V. D. Aucun intrt. E. Aucune indication avant le mylogramme. 13

Les dficits acquis ou constitutionnels en facteurs de la coagulation ne donnent pas une symptomatologie clinique de purpura ptchial et ecchymotique. ce type depurpura est vocateur de thrombopnie. [173] :D Evident, connaissances de base. [174] :C La diminution du VOM ou microcytose traduit constamment une diminution de lhmoglobino synthse.. Les anomalies de la synthse de lhmoglobine peuvent tre dues une hyposidrmie, une anomalie rare de la synthse de lhme ou un dfaut de synthse de la globine (surtout thalassmies). Dans tous les cas, la concentration corpusculaire en hmoglobine normale nest pas atteinte au terme du nombre normal de mitoses avec donc augmentation du nombre de mitoses pour permettre aux rythroblastes datteindre une concentration corpusculaire en hmoglobine normale, aboutissant une microcytose sans toujours empcher lhypochromie. Ainsi, la microcytose est toujours le premier symptme de ce type danomalie. [175] :C QCM de connaissance gnrale. [176] :CE QCM vident. [177] :BD La spinomgalie est un des critres majeurs qui devant une polyglobulie vraie permet dvoquer le diagnostic de

polyglobulie primitive. La thrombocytose > 400 000/mm3 est galement un des lments retenus. Cest Ihyperleucocytose> 12 000 mm3 (en rabsence dinformation) qui est vocatrice de polyglobulie primitive (item trs discutable). Lrythrose faciale importante nest que la consquence de la polyglobulie et noriente pas le diagnostic. [178] :B Sans commentaire. [179] :A Rserves en B12. [180] :C Sans commentaire. [181] :E Sans commentaire. [182] :B Sans commentaire. [183] :A Par vascularite. [184] :D Elle est alors infrieure la normale. [185] :CD Le PPSB est contre indiqu en cas de CIVD par apports de facteurs de la coagulation activs. Le traitement de la maladie de Willebrand est substitutif par apport de sang ou de PFC mais surtout par les concentrs ou les fractions antihmophiliques A lyophilises utilises pour obtenir un taux de facteurs VIII entre 30 et 40 %. Les surdosages en AVK, lhmophilie B, peuvent tre traits par PPSB. [186] :BE

Ladministration de vitamine K corrige lallongement du TP lorsque celui-ci est li une carence en vitamine K agissant sur les facteurs Il, VII + IX et X. Les causes de carence en vitamine K sont schmatiquement : les carences dapport en vitamine K, les dfauts dabsorption de la vitamine K et lutilisation des Antagonistes de la vitamine K. [187] :C Il ny a pas de purpura ptchial au cours des dficits acquis ou congnitaux en facteurs de la coagulation. Le purpura ptchial doit faire rechercher une pathologie de la ligne plaquettaire et en premier lieu une thrombopnie. [188] :ACDE A. Dans la maladie de Vaquez, les taux de plaquettes sont augments, suprieurs 400.000/mm3 chez 60 % des malades. Les taux plus levs (>1 .000.000/mm3) sobservent surtout chez les patients traits par saignes (du fait de la carence martiale induite). C. Des thrombocytoses chroniques (augmentation modre du taux de plaquettes) peuvent sobserver en cas de sidropnie. Elles se corrigent sous traitement de la carence martiale. D. La thrombocytose est frquente dans tous les cancers, essentiellement ceux affectant les bronches, reins, les seins. E. Aprs une Splnectomie, les plaquettes augmentent dans 40 % des cas entre 400.000 1 000.000/mm3 (exceptionnellement plus), ceci dans les jours qui suivent pour revenir la normale en quelques semaines. La menace de thrombose, quoique faible, existe et peut conduire la mise sous antiagrgants plaquettaires. Exceptionnellement. des 14

thrombocytoses modres peuvent persister des annes. [189] :AB A. Voir commentaire de la question prcdente. B. Idem. C. La carence en acide folique donne essentiellement des signes hmatologiques, de pancytopnie avec thrombopnie modre entre 50.000 100.000/ml. Le mcanisme essentiel est celui de squestration plaquettaire splnique. E. La LLC saccompagne parfois de thrombopnie dont le mcanisme nest pas univoque : li au traitement, par insuffisance mdullaire, hypersplnisme, exceptionnellement mcanisme auto-immun. [190] :ABE A. La thrombopnie est frquente, en gnral modre aux alentours de 1 00.000/mm3. B Lanmie est macrocytaire. Cette macrocytose (augmentation du VGM) est en gnral franche suprieure 120 mm3. Elle explique que les sujets ayant dj un taux abaiss de GR tolrent encore bien leur anmie. C. Il existe une leucopnie modre. D. Le taux de rticulocytes est normal ou mme lgrement augment en pourcentage. En valeur absolue, il est normal, infrieur 1 00.000/mm3. E. Les granulocytes sont de grande taille et leurs noyaux sont hypersegments. Cette anomalie est prcoce et cest la dernire disparatre sous traitement. [191] :ABE A. Lhmoglobinmie est

instantane et traduit la libration dhmoglobine dans la circulation. Elle signe lhmolyse intravasculaire. B. Lhmoglobinurie est la consquence de lhmoglobinmie et signe une hmolyse intravasculaire grave car elle nest dtecte que si lhmoglobinmie est suprieure 150 mg/ml. Elle apparat trs rapidement aprs laccident. c. Laugmentation des rticulocytes est un phnomne secondaire, maximum 6 8 jours aprs laccident hmolytique aigu. D. Laugmentation de la bilirubine libre survient dans un second temps et reste souvent trs modre. une bilirubinmie normale nlimine pas le diagnostic danmie hmolytique. E. Lhmoglobine libre dans la circulation est immdiatement capte par lhaptoglobine qui la transforme en cellules macrophagiques. La baisse de rhaptoglobine est donc un phnomne prcoce et constant. Elle est trs vite consomme et lhmoglobine passe alors dans le plasma puis essentiellement dans les urines. [192] :B Lankylostomiase entrane une anmie par carence martiale, lie la consommation intraluminale de fer. Cest le bothriocphale qui est responsable de carence en vitamine B12 et danmie macrocytaire par consommation par le taenia. La gastrectomie donne une carence en vitamine B12 obligatoire en 2 9 ans et est donc cause danmie mgaloblastique. La maladie coeliaque entrane une carence en folates isole par malabsorption digestive.

Les anses borgnes jjunales entranent une carence en folates. Les mylodysplasies type anmie rfractaire donnent souvent une macrocytose. [193] :B La leucmie aigu promylocyte (M3) est associe une CIVD, dans plus de 95 % des cas. Celle-ci doit tre obligatoirement recherche avant mise en route du traitement dinduction qui risque de laggraver. Elle est mme le plus souvent prvenue avant le dbut de la chimiothrapie par un traitement de CIVD permettant le maintien des plaquettes un chiffre constamment> 50 000/mm3 (par transfusions plaquettaires multiples) et hparinothrapie (1 mg/kg 4 mglkg de faon obtenir un temps de thrombine> 1 minute) et apport de fibrinogne sous forme de PFC ou de concentrs de fibrinogne pour le maintien distance des taux> 1,5 g/l. [194] :A Evident. [195] :C Evident. [196] :D Une hmaturie microscopique nest jamais retenir comme cause de carence martiale car les pertes de fer sont alors trs infrieures aux apports et incapables de provoquer une hypersidrmie. [197] :E Evident. Lhmarthrose est une des manifestations cliniques que lon retrouve associes aux dficits en facteurs de la coagulation et plus particulirement au cours des hmophilies. 15

[198] :BD Une thrombopnie < 80 000/mm3 entrane une augmentation du TS. Les dficits en facteur VIII et IX nentranent pas daugmentation du TS puisquil ny a pas datteinte de lhmostase primaire. Toute thrombopathie se caractrise entre autre anomalie par un allongement du TS. La protine C active a pour rle essentiel linhibition de lactivit procoagulante des facteurs Va et Villa. Il ny a pas datteinte de lhmatose primaire. [199] :ABCD Le test de Schilling consiste faire absorber une dose de vitamine B12 minime radiomarque et injecter en 1M de la vitamine B12 non radioactive de faon saturer lorganisme en vitamine B12 et entraner une limination de la vitamine B12 urinaire importante, normalement> 10 15% de la vitamine B12 radioactive injecte. Dans la maladie de Biermer, ce taux est < 5 %. Le test est constamment perturb. Le test de shilling est corrig par ladjonction de FI. Le FI est absent dans le liquide gastrique ce qui est lorigine du dfaut de labsorption de la vitamine B12. [200] :BE Les facteurs de la coagulation vitamine K dpendants sont Il, VII et X, IX. [201] :A La frquence des leucmies dans la population est denviron 9/100.000/an. Lincidence annuelle rapporte lge de la leucmie dans la population

dge suprieur 60 ans est denviron 69/1 00.000. Lincidence et la prvalence de la leucmie continuent augmenter aprs 60 ans. Lincidence est gale chez lhomme et la femme en fonction de lge. La leucmie la plus frquente cet ge est la leucmie aigu myloblastique dont lincidence est denviron 7 fois suprieure celle de la leucmie aigu lymphoblastique. [202] :C Il sagit dun syndrome de coagulation intravasculaire dissmine (connaissance de base, dfinition ). [203] :C Linsuffisance rnale chronique saccompagne de complications hmorragiques. Les troubles de lhmostase primaires y sont dterminants et intressent les diffrentes fonctions plaquettaires, le facteur Vlll/Willebrand et le vaisseau. Lallongement du temps de saignement est le signe le plus frquent. On peut galement, beaucoup plus rarement, observer une thrombopnie modre. Un certain nombre danomalies sont dcrites : hypoagrgabilit plaquettaire IADP et la thrombine, diminution de la disponibilit du facteur III, lvation du facteur Vlllcoagulant mais diminution du facteur Willebrand, augmentation de la synthse par la cellule endothliale de la prostaglandine ou PG 12 (puissant antiagrgant plaquettaire). [204] :C Les microangiopathies thrombolytiques dsignent des affections caractrises par une hmolyse par fragmentation lie des lsions anatomiques des

petits vaisseaux, sy associe souvent une thrombopnie. Ces microangiopathies thrombotiques sobservent dans : le purpura thrombotique thrombocytopnique, le syndrome hmolytique et urmique, IHTA maligne, la grossesse, les microangiopathies des cancers. Elles associent classiquement : une anmie hmolytique mcanique avec schisocytose, une thrombopnie, parfois des signes de CIVD. [205] :C Les anmies hmolytiques lies des anticorps reconnaissants les antignes du systme ABO sont lis aux accidents transfusionnels. Les anticorps (ac anti A, ac anti B ) sont des ac naturels, rguliers et agglutinants. Cette dernire proprit est lie leur appartenance la classe des lgM. Ils sont responsables danmies hmolytiques intravasculaires. Dans les AHAI autoanticorps chauds, lAC est de type lgG appartenant dans 80 % des cas la sous classe des IgGi et fixe gnralement le complment. Lhmolyse est intratissulaire. Le test de Coombs direct est positif traduisant la prsence de lAC sur les globules rouges. Les antignes reconnus par les autoanticorps chauds font gnralement partie du systme Rhsus. Le traitement initial est la corticothrapie doses initiales de 1 1,5 mg/kg/j voire 2 mg/kg/j avec une efficacit juge aprs 3 semaines 1 mois de traitement. [206] :B Les leucmies aigus les plus frquentes dans la population gnrale sont les leucmies myloblastiques. Les LAL sont moins frquentes que les LAM 16

sauf chez lenfant de moins de 15 ans. [207] :BDE A. Il sagit dun tableau de carence martiale qui donnera au maximum : une anmie normochrome normocytaire argnrative ou hypochrome microcytaire argnrative, une thrombocytose modre, une leuconeutropnie modre. B.E. Le tableau hmatologique est celui dune pancytopnie avec anmie macrocytaire argnrative avec taux de rticulocytes bas. Les carences en vitamine B12 et en folates peuvent donner un tableau hmatologique de pancytopnie. Ces deux diagnostics sont voquer dans ce cas. Cependant, en gnral il faut noter que le VGM est plus augment quici, suprieur l2Op3 et que le taux de rticulocytes en valeur absolue est en gnral normal aux alentour de 80 1 00.000/mm3, exceptionnellement abaiss. D. Le tableau est compatible avec une AREB. Le tableau hmatologique priphrique associe - Lanmie est modre ou franche normocytaire ou macrocytaire avec une rticulocytose en gnrale normale ou basse mais parfois augmente. Sur lames, existence de macrocytes, schizocytes, microcytes, hmaties hypochromes. - La thrombopnie est frquente et saggrave avec lvolution. Il existe souvent des anomalies cytologiques des plaquettes (micromgacaryocytes ou plaquettes gantes) avec trouble des fonctions plaquettaires. - Il existe dans 2/3 des cas une leuconeutropnie avec souvent

vitro montrent des anomalies identiques celles de lhmophilie svre. Cette anomalie est dcouverte par la constatation dun allongement important du temps de coagulation. Elle ne ncessite pas de traitement mme en situation chirurgicale. [211] :BCD A - Il sagit dune fausse plyglobulie donc avec un hmatocrite normal. B - Le taux dhmoglobine est normal grce la polyglobulie compensant la microcytose. C - li y a une microcytose par dfinition. D - Le nombre de globules rouges est lev dou le terme de polyglobulie. E - Il sagit dune fausse polyglobulie avec un volume normal, cest--dire infrieur 36 ml/kg chez lhomme, 32 ml/kg chez la femme. [212] :BC [209] Il sagit danticorps dont laction :D D - La capacit de saturation de inhibitrice sexerce sur les facteurs plasmatiques de la la sidrophiline se normalise coagulation. On le retrouve lorsque les rserves en fer se surtout dans le lupus et quelques sont reconstitues. A - Habituellement le traitement observations ont t faites dans est de un mois pleine dose et les PR. Cest le plus souvent une lgG, dirige contre la partie de 2 3 mois demi-dose. B, C - Le taux dhmoglobine se phospholipidique du complexe normalise plus rapidement que prothrombinase. Il nest pratiquement jamais responsable la CTS, ainsi que le taux de de manifestations fer srique. hmorragiques. Il ne ncessite E - Les troubles digestifs pas de traitement particulier. On sobservent lors du traitement a remarqu une plus grande initial mais ne constituent pas frquence des thromboses un artrielles ou veineuses lorsque critre darrt du traitement. cet anti-coagulant est prsent. [210] Par ailleurs on retrouve cet :E anticorps dans le syndrome des Le dficit en facteur XII ainsi avortements rpts, associs ou quen prkallicrine et en non des thromboses, sans que kininogne de haut poids le mcanisme des troubles de la molculaire nentrane aucune grossesse li cet tendance hmorragique anormale alors que les tests in antiphospholipide soit connu. une Monocytose modre. Il existe plus souvent des formes hyperleucocytaires avec mylmie et quelques blastes circulants. [208] :ABC Le diagnostic biologique de CIVD repose sur lassociation - thrombopnie vraie - allongement du TCK - allongement du TP - facteurs V et VIII constamment diminus - facteurs Il, VII, X faiblement diminus - baisse du Fibrinogne - baisse du Plasminogne - baisse de lAntithrombine 3 - augmentation des PDF (D Dimres) - prsence de complexes Solubles - temps de lyse des Euglobulines normal au diminu - temps de thrombine modrment augment par Hypofibrinmie. 17

[213] :ACE B - Laplasie mdullaire correspond par dfinition une moelle pauvre en cellules. D - Le stade III de lostomylofibrose primitive correspond une quasi disparition du tissu hmatopotique hormis quelques mgacacyorytes dystrophiques lostosclrose prdomine. A - Il sagit dune cytopnie centrale moelle riche (troubles qualitatifs des cellules mylodes avec des avortements intramdullaire). C - La moelle est riche avec des signes de dysrythropose (mgaloblastes). E - La moelle est envahie par une prolifration blastique. [214] :D D - Il sagit dune splnomgalie accompagne dune anmie trs rgnrative. La macrocytose est probablement en rapport avec la rticulocytose abondante, le volume des rticulocytes tant plus important que les globules rouges matures. On voque en premier lieu une hmolyse. A - Lanmie inflammatoire nest pas rgnrative (Rticulocytes < 150 000 / mm3). B - On ne trouve pas non plus danmie rgnrative dans lhypertension portale. C - Litem est discutable en raison dune possible anmie hmolytique auto-immune pouvant compliquer un syndrome lymphoprolyfratif. Mais ce nest pas ce que lon voquera en premier.

D - Lanmie de Biermer nest pas rgnrative. [215] :BD A - Faux. Sa frquence saccroit avec lge (3 % aprs 70 ans ; 6 % aprs 80 ans). B - Labsence de lyse osseuse est un des critres de bnignit. C - Faux. Le taux dlgG doit tre infrieur 20 g/l (et 10 g/l pour une IgA). D - Il sagit dune complication classique. La substance amylode est de type AL. E - La normalit de la calcmie ne fait pas partie de la dfinition de la bnignit. Une gammapathie monoclonales peut sobserver chez des sujets ayant un adnome prothyrodien responsable dune hypercalcmie. Lassociation hypercalcmie et immunoglobuline monoclonale ne signifie donc pas toujours mylome multiple ou lymphome. [216] :AD A - Le TCK doit tre compris entre 2 et 3 fois le temps du tmoin, Il explore tous les facteurs inhibs par le complexe hparine AT III. B - Sert pour la surveillance des traitements par anti-vitamine K. C - Sans objet. D - A ne pas oublier. La surveillance doit tre hebdomadaire voire bihebdomadaire afin de dpister lapparition dune thrombopnie lhparine. E - Ce dosage na pas dutilit en routine, Il peut tre indiqu lors dune inefficacit de lhparine pour rechercher un dficit congnital en antithrombine III. [217] :ABCDE

Il faut rechercher toute cause de saignement chronique. Item C - Il faut rechercher une hmosidrinurie chronique dans le cadre dhmolyse intravasculaire (prothses cardiaques, microangiopathie, maladie de Marchia Faver Micheli). [218] :BDE Smiologie classique. A - Linsuffisance respiratoire chronique peut entraner une polyglobulie secondaire. [219] :CD A et B - Anmie normochrome normocytaire le plus souvent, parfois hypochrome et/ou microcytaire. D - li sagit dune anmie argnrative. E - La capacit totale de saturation est abaisse avec un fer srique abaiss. Le coefficient de saturation est normal. [220] :ABCDE Tous ces facteurs subissent une activation avant de dvelopper leur action sur les diffrentes tapes de la coagulation. [221] :ACE Cette triade correspond la dfinition du syndrome de Felty. On peut observer en outre, des adnopathies, une anmie, une thrombopnie, des ulcrations cutanes des jambes, une pigmentation brune des parties dcouvertes. [222] :C C - La prsence dune anmie (Hb < 10 g/dl) traduit un envahissement mdullaire important. Il sagit alors dun stade C de la maladie. (Hb < 10 g/dl et/ou plaquettes < 100 000/mm3). Cest un lment de trs mauvais pronostic. 18

[223] :C A - Une lvation de la basophilie peut accompagner la transformation aigu. B - Elment de mauvais pronostic. D - Dans la forme chronique, ils sont infrieurs 5 %. Leur lvation traduit une transformation aigu ou subaigu. E - Traduit un envahissement mdullaire important, lors dune TA. C - li sagit dune anomalie constitutive de la maladie qui persiste tout au long de son volution. Il faut noter que lon a observ quelques cas de disparition du chromosome Ph sous traitement par Interfron. Cette notion rend la QCM discutable. [224] :D La transfrase est le reflet des rserves en fer. Cest le dernier paramtre se normaliser avec la ferritine. [225] :CD A, B et E - Stade Il. La dfinition du stade III correspond une atteinte de territoires ganglionnaires de part et dautre du diaphragme, ventuellement associ une atteinte splnique (III S). [226] :CE A - Explore la fibinoformation. La synthse du fibrinogne nest pas vitamine K dpendante. B - Il ny a pas de thrombopnie induite par les AVK comme pour lhparine. C - Le TCA explore le X, IX et le li, vitamine K dpendant. D - Le V nest pas vitamine K dpendant. E - Le TQ explore en plus le VII (voie extrinsque). [227]

:ACDE A - A partir du 2me trimestre, le volume globulaire et le volume plasmatique augmentent mais le volume plasmatique augmente plus vite que le volume globulaire do anmie par hmodilution. B - Il sagit dune vritable anmie. C et D - Certaines immunoglobulines monoclonales en particulier les lgM de la maladie de Waldenstrm peuvent entraner une augmentation du volume plasmatique et une baisse de taux dhmoglobine sans anmie vraie. C - Le volume plasmatique augmente de faon parfois considrable sans doute par augmentation de la scrtion daldostrone. [228] :ABC A - Possible mais tout fait exceptionnel, les localisations extraganglionnaires tant essentiellement mdullaire, pulmonaire, pleuropricardique, hpatique et osseuse. B - Des adnopathies rtropritonales peuvent comprimer les artres et entraner une stase en amont. On a pu aussi constater des dilatations calicielles lies lexistence dune fibrose rtropritonale parfois apparemment primitive. C - Ce phnomne rare a t observ, prcdent ou accompagnent les pousses de MDH et cdant avec le traitement de la maladie mme si le seul traitement utilis est une radiothrapie sur les aires ganglionnaires (rle possible des complexes communs circulants).

D et E - Non dcrits. [229] :E Dans les grandes sries publies dAHAI, lassociation un LED est retrouve dans 1,6 24,4 % des cas. La prsence de lhmolyse chronique dans le lupus (8 %) est infrieure celle du Coombs positif (43 %). [230] Rponse impossible. Face une anmie trs rgnrative voquent une hmolyse chez un enfant de 2 ans, plusieurs diagnostics peuvent tre retenus. A - Le diagnostic se fait habituellement entre 3 et 18 mois. B - Rvlation de laffection entre 3 mois et 3 ans (en rgle entre 6 et 18 mois). C - Non, car pas de rgnration du fait de lenvahissement mdullaire. D - Maladie surtout du nourrisson (82 % des cas avant 2 ans et demi, 55 % entre 3 et 9 mois) chez le grand enfant le dbut peut tre insidieux rvl par lanmie. E - Maladie nonatale. [231] :A La ferritine est le reflet direct des rserves en fer. cest le premier facteur diminuer lors dune carence martiale. [232] :ACDE A - Il sagit de la premire cause de mortalit. B - Nexiste pas. C - Anmie hmolytique sont des complications classiques. D - Signe de gravit de la maladie (Stade C). E - Il sagit du syndrome de Richter suspecter devant une aggravation brutale (altration de ltat gnral, ganglion 19

grossissant et comprimant). [233] :ACD A et C - Sont des facteurs intervenant au niveau du tronc commun de la coagulation. D - Le facteur XII intervient dans la voie intrinsque qui est explore par le TCK (voir N : 2). B - Mme si un facteur plaquettaire est ncessaire la coagulation, dans le TCK il est remplac par la cphaline. E - Le VII nintervient que dans la voie extrinsque qui nest pas explore par le TCK. [234] :BCE A - La thrombopnie est habituellement par envahissement mdullaire. B - Mme sil y a une anomalie de lhmostase primaire, le nombre de plaquettes est normal dans la forme typique. Il existe en effet une forme particulire de maladie de Willehand qui peut comporter une thrombopnie (pseudo maladie de Willebrand ou Willebrand de type plaquettaire). C - II sagit dune thrombopathie mais le chiffre des plaquettes est normal. Il se caractrise par labsence dagrgation des plaquettes. D - Une thrombopnie est retrouve dans 95 % des cas du fait dune coagulation intravasculaire. E - Il sagit dune purpura vasculaire. [235] :ABD Question de smiologie simple. Pas dautres commentaires. [236] :BCE A - Pas dinfluence sur le fer srique de faon directe. B - Entrane une lvation du fer srique (cellules hpatiques

:BCDE A - Non. Par exemple anmie hmolytique dclenche par certains mdicaments dans les dficits en G6PD. B - Oui, lhmolyse tant provoque par un anticorps dirig contre un antigne mdicamenteux fix sur lhmatie ou par un complexe antigne mdicamenteux - anticorps se fixant sur lhmatie et activant le complment. C et D - Le traitement par ALDOMET peut induire des lgG antirhsus (dans 10 % des cas aprs 6 mois de traitement 1 glj). [237] E - Hmolyse Coombs de type :E anti lgG. Anticorps dirig contre Les phasmaphrses ou changes pharmatiques visent un antigne mdicamenteux fix sur lhmatie, lie la dose, faire diminuer rapidement le progressive et extra-vasculaire. taux du pic monoclonal. Leur efficacit est passagre et sont [241] :ABCE proposes dans lattente de lefficacit de la chimiothrapie. (Ou A C E). A - Polyglobulie secondaire par [238] hyperscrtion approprie :C drythropotine par hypoxie A - Expose un risque de tissulaire : dsaturation en 02 du rechute rapide. sang artriel. La silicose par B - Le sujet est trop g pour troubles de la diffusion une allogreffe qui nest plus (pneumopathie interstitielle indiqu aprs lge de 50 ans diffuse). du fait B - Peut tre propos comme un taux de complications cause danomalie du transport de extrmement lev. loxygne en tant que cause D - Contre-indiqu. E - Pas dans le traitement dune dinsuffisance cardiaque chronique acquise. (Voir Abrg leucmie aigu, traitement dHmatologie MASSON classique de la LMC. dHmote J.BERNARD, LEVY, [239] VARET). :E (Item discutable). E - Lassociation dune C et E - Causes classiques splnomgalie qui est le plus dhyperscrtion inapproprie souvent majeure une drythropotine par le tissu rythromylmie tumoral. (rythroblastose + mylmie) fait voquer en premier lieu une D - Le cancer ne fait pas partie des causes tumorales classiques mylofibrose. A, C et E - Pas de mylmie ni que sont les tumeurs du foie (hpatome, adnocarcinome, rythroblastose. harmartomes), du rein, des B - Pas de splnomgalie. carcinomes gastriques, [240] riches en fer). C - Hypersidrmie par libration du fer des globules rouges dans la circulation dans les hmolyses aigus ou lors dune insuffisance mdullaire associe une hmolyse chronique. D - Au contraire, on constate une hyposidrmie par stockage anormal du fer dans les macrophages. E - Apport exogne de fer, qui peut aboutir lhmochromatose si frquentes et rptes. 20

bronchiques, prostatiques et ovariens, les leiomyocarcinomes de lutrus, les myxomes de loreillette, les phochromocytomes. [242] :BE Il sagit des deux sanctuaires leucmiques classiques de la LAL. Les localisations testiculaires sont traites par la chimiothrapie gnrale. Les localisations mninges ncessitent des traitements par voie intrathcale. [243] :BD A et c - Le fibrinogne et le facteur V font partie du tronc commun de la coagulation. Leur dficit affecte les deux voies de la coagulation. E - Affecte les deux tests car la diminution du VII vitmino-K dpendant, allonge le temps de Quick. B et D - Le VIII c et le XII font partie uniquement de la voie intrinsque explore spcifiquement par le TCK. [244] :CE A - Non. Il &agit le plus souvent dun sujet g (50 70 ans). B - Non. les lsions osseuses sont rares (2 % des observations). Il sagit de lsions ostolytiques de fractures spontanes pathologiques, ou de dminralisation diffuse. D - Non. Complication trs rare. C - Plusieurs mcanismes peuvent expliquer lanmie : saignements, dilution due au taux lev digM monoclonale sriques, hmolyse, hypersplnisme, insuffisance mdullaire. E - Les anomalies de lhmostase sont lies pour la plupart au pic dlgM

(thrombopathie, inhibiteur de la coagulation...). [245] :B B - Mesure le taux de prothrombine rsiduel du srum aprs coagulation, na donc pas dintrt chez un sujet sous hparine. A - Le temps dHoweIl est utile mais nest plus utilis car peu fiable. C - TCK test essentiel dans la surveillance du traitement par hparine. D - Ncessaire pour dpister la survenue dune thrombopnie lhparine E - Trs utile pour quilibrer un traitement par hparine. [246] :D A et B - Les transfusions dans le traitement des anmies ferriprives ne sont ralises quen cas danmie trs svre et surtout mal supportes cliniquement (angor) ce que lon ne craint pas chez une femme jeune avec une anmie qui nest pas majeure. C - Thrapeutique agressive, qui peut laisser des tatouages aux points dinjections. La voie orale lui est bien prfrable. E - Le traitement dune carence martiale est prolong (suprieur ou gale 3 mois). [247] :B Cest lexamen indispensable pour affirmer laplasie montrant une moelle hypocellulaire, voire dsertique, avec de rares zones cellulaires entre les adipocytes et parfois des anomalies de la trame de soutien. A - Un mylogramme pauvre isol nest pas suffisant pour affirmer laplasie. [248] :C Les prsentations

isoniazide. Coombs de type complment. C - Anmie hmolytique autoimmune induite par ALDOMET (lgG antirhsus). D - Exemple : hmolyse par antipaludens dans les dficits en G6PD. E - Non. Nintervient que dans les immunisations transfusionnelles. [254] :DE A et B - TCK et temps de Quick sont allongs dans les deux. C - Le fibrinogne est abaiss dans les deux. D - Les plaquettes sont normales dans la fibrinolyse primitive et abaisses par [250] consommation :D dans la CIVD. A et E - Exposent un risque E - Les complexes solubles thrombotique. sont prsents dans la CIVD et B et C - Exposent un risque absents dans la fibrinolyse hmorragique par surdosage en aigu. AVK. [255] [251] :C :ABC Une thalassmie entrane une A - Mylmie ractionnelle par anmie microcytaire avec un fer rgnration mdullaire. Sortie srique augment ou normal. daplasie. A, D, E - Anmies B - Par mylofibrose secondaire un envahissement de la moelle normocytaires normochromes. B - Anmie macrocytaire. (rythromylmie). [256] C - Mylmie ractionnelle dans :B une anmie rgnrative. Une grossesse extra-utrine D et E - Absence de mylmie entrane une anmie aigu par ractionnelle, ou associe un hmorragie importante et syndrome myloprolifratif ou rapidement volutive. On une mylofibrose. nentre pas dans le cadre des [252] saignements chroniques qui :B dpltent progressivement le Cest le seul diagnostic voquer. Une hyperlymphocytose capital martial. majeure associ une polyadnopathie fait rechercher [257] :ABCD en premire intention une LLC. A - Hyperhmoglobinmie. [253] Libration dhmoglobine dans :ABCD le plasma par lyse aigu des A - Hmolyse de type pnicilline globules rouges. (antigne mdicamenteux fix B - La bilirubine libre (ou sur lhmatie, Coombs de type indirecte) est augmente dans lgG). B - Hmolyse de type rifampicine, lhmolyse dans les heures qui quinine, sulfacides, phnactine, suivent. extraganglionnaires des LNH sont surtout des tumeurs digestives, en particulier lestomac ou des tumeurs de la sphre ORL. [249] :CD C - Peut entraner une anmie hmolytique ant-immune vraie (lgG anti Rhsus). D - Anmie hmolytique antimmune frquente au cours de la LLC. A, B et E - Sont des causes danmies hmolytiques congnitales corpusculaires. Test de Coombs ngatif. 21

C - Les rticulocytes augmentent fortement dans les heures qui suivent. D - Lhaptoglobine est effondre dans lhmolyse intravasculaire car elle capte lhmoglobine libre. A et D - Sont des signes trs prcoces dhmolyse aigu. B et C - Apparaissent dans les heures qui suivent (ici aprs 6 heures). E - Les hmolyses par incompatibilits transfusionnelles ABC chez un sujet non immunis sont mdies par les hmolysines rgulires, prxistantes limmunisation de type lgM. [258] :ACDE A - La carence martiale quelle quen soit la cause peut tre accompagne de thrombocytose. C - Thrombocytose possible. D - Apparait dans les premires 48 heures avec un maximum en 7 15 jours. E - Dans le cadre dun syndrome myloprolifratif. B - Des thrombopnies sont possibles, avec plaquettes gantes. [259] :AC A - Signe caractristiques, rares hiatus. B - Au contraire, elles sont nulles ou trs diminues. C - Accompagne une myloprolifration. donc une augmentation du mtabolisme des acides nucliques. D - li ny a pas de syndrome inflammatoire associ. E - Une anmie normochrome normocytaire argnrative est trs inconstante. [260] :AE Il ny a aucune modification de lhmostase primaire.

B et C - Augmentation importante du VIII (facteur Willebrand) ainsi que le VII, X et V. D - Lactivit fibrinolytique est fortement diminue surtout au 3me trimestre. [261] :BD A - Est en faveur de la malignit. C - Il sagit dimmunoglobulines de type lgG ou IgA. E - Nintervient pas dans les caractres bnins ou malins. [262] :ABDE 4 apects peuvent tre pris par les lsions osseuses dans la maladie de Kahler: - Aucune lsion. - Diminution diffuse de la densit osseuse (A). - Une tumeur osseuse lytique (D). - Des lsions ostolytiques multiples lemporte-pice sans liser de limitation ni ostocondensation. [263] :ACDE B - Ce sont plutt les chirurgies thoraciques avec CEC, pelvienne (utrine), hpatobiliaire (anastomoses portocave) qui se compliquent de CIVD. Les autres causes sont classiques. D - La CIVD est constante dans la LAM3. [264] :D Devant une thrombopnie isole modre sans signe clinique hmorragique, il conviendra dliminer les fausses thrombopnies EDTA lies une hyperagrgabilit des plaquettes (probablement par un mcanisme immunologique) en prsence dEDTA. [265] :C Sans commentaire. [266] :ACD Sans commentaire. [267] 22

:BCD Ce QCM est mal pos car nous navons aucune notion de lanciennet du trouble hmorragique, ce qui serait trs important pour voquer le diagnostic de thrombopathie congnitale o les signes cliniques hmorragiques sont en gnral trs prcoces. [268] :ABD La transferrine est la protine qui fixe le fer au ple sanguin de la cellule intestinale. En cas de carence martiale, cest le pourcentage de saturation de la transferrine et le coefficient de saturation qui sont modifis et pas le taux de transferrine srique. [269] :BE Sans commentaire. [270] :ABDE Sans commentaire. [271] :E Pour retenir le diagnostic des maladies de Vaquez, il faut les critres suivants : Al + A2 + A3 ou Al + A2 + 2 critres du groupe B. Groupe A: Ai = volume globulaire total >ou = 36 ml/kg chez Ihomme et> ou = 32 ml/kg chez la femme. A2 = saturation artrielle en oxygne > 92 %. A3 = splnomgalie. Groupe B: Bi = plaquettes > 4000001mm3. B2 = GB> 120001mm3. B3 = score des PAL> 100. B4 = vitamine Bi2 srique > ou = 900 pg/ml. [272] :D La VGM est ici plus de 120 p3. On rappelle que le VGM se calcule selon la formule Uf(Ht;nbre de GR)

[273] :C Sans commentaire. [274] :B On rappelle que dans rinfection par le virus EBV, la cible cellulaire du virus est reprsente par les lymphocytes B du sujet qui contiennent intgr dans leur gnome le virus. Le virus EBV pntre dans la cellule B par lintermdiaire dun rcepteur spcifique et peut entraner une immortalisation des lymphocytes B. Ce que lon appelle raction mononuclosique caractrise par la prsence dans le sang priphrique des malades de grands lymphocytes bleuts hyperbasophiles est en fait, la raction des lymphocytes T circulants du patient, le plus souvent CD8+, cytotoxiques, reconnaissant la membrane du ly B infecte par EBV, des dterminants antigniques du virus prsents dans le contexte des molcules HLA de lhte. [275] :AC Le risque dinfection par le virus HIV des hmophiles loccasion des traitements substitutifs a disparu totalement depuis 1985 avec la mise au point de nouvelles techniques de prparation du F VIII. [276] :BE On rappelle que lAldomet est responsable danmies hmolytiques auto-immunes test de coombs positif lgG antirhsus. [277] :BE Lanmie inflammatoire est normochrome normocytaire argnrative ou modrment hypochrome microcytaire argnrative. Le taux de

saturation de la sidrophiline est normal ou modrment diminu. Le fer srique est bas mais les rserves en fer sont normales. [278] :D Sans commentaire. [279] :D Sans commentaire. [280] :D Le risque dvolution de la maladie de Vaquez vers une leucmie aigu est de 10 % aprs traitement par phosphore 32 radioactif. Ce risque de leucmie aigu est trs faible en cas de traitement par les seules saignes. [281] :C Sans commentaire. [282] :D Sans commentaire. [283] :A Sans commentaire. [284] :A Sans commentaire. [285] :D Le temps de Quick explore VII X V accessoirement fibrinogne. [286] :AD Sans commentaire. [287] :AB Sans commentaire. [288] :ABD Sans commentaire. [289] :CDE Sans commentaire. [290] :C Sans commentaire. 23

[291] :B Sans commentaire. [292] :D Sans commentaire. [293] :AC On rappelle les causes de polynucloses neutrophiles psysiologiques: - nouveau-n, - exercice violent, - menstruations, - grossesse. Il y a donc ici deux rponses exactes un Q.C.M. complment simple. Q.C.M. annuler dans la forme prsente! [294] :C Les complications de la Maladie de Vaquez sont: - Complications thromboemboliques veineuses et artrielles cause du dcs dans 10 40% des cas. - Hmorragies cause du dcs de 6 30% des patients. - Maladie ulcreuse gastroduodnale. - Evolution secondaire vers une mylofibrose mdullaire avec mtaplasie mdullaire chez 3 10% des sujets. - Leucmies aigus dont rincidence est de 1% si le traitement a t constitu de saignes, et de 10 13% en cas de traitement du Vaquez par chlorambucil au phosphore radioactif (P32). Il sagit en gnral de LA myloblastiques. - Autres maladies malignes : les traitements par chlorambucil au P32 exposent au risque accru de tumeurs du tractus gastro-intestinal et de la peau. [295] :A

La rponse est A. Il existe frquemment une baisse des taux des immunoglobulines polyclonales de mcanisme non lucid, en partie responsable des complications infectieuses plus frquentes rencontres dans le mylome avec un risque accru dinfections bactriennes germes encapsuls et notamment pneumocoque. N.B. : Les lsions habituelles radiologiques osseuses du mylome sont: aspect oestoporotique, lsions lytiques remporte pice, fractures. Il existe cependant des mylomes lsions osseuses ostocondensantes. Ces mylomes sont rares, parfois associs dautres signes cliniques trs inhabituels : neuropathies priphriques, troubles endocriniens, organomgalie. [296] :ACDE Les signes et symptmes des anmies hmolytiques immunologiques par incompatibilit ABO incluents : fivre, frissons, douleur thoracique, hypotension, nauses, dyspnes, douleur au site dinfusion et dans la rgion lombaire, hmoglobinurie et choc. Chez le sujet anesthsi, les seuls signes peuvent consister en agitation, hypotension artrielle, saignement gnralis ou au point de ponction li une CIVD. Loligurie sinstalle plus tardivement. [297] :ACDE Ce Q.C.M. a peu dintrt. Devant des ganglions de ce type chez un patient de 50 ans, on voquera en premier lieu : D, C puis E et A en dernier. On rappelle que les adnopathies des leucmies aigus sont frquentes dans les formes

lymphoblastiques, rares dans les formes myloblastiques. [298] :E Sans commentaire. [299] :ABCDE On prcisera que: - Labsorption de lacide folique se fait tout au long de lintestin grle mais principalement au niveau du jejunum sous forme de monoglutamates par un mcanisme actif. - Parmi les causes mdicamenteuses, on rappellera : toutes les classes danticonvulsivants probablement par un mcanisme de malabsorption des folates alimentaires, les inhibiteurs de la DHFR: Mthotrexate, trimethoprim (Bactrim), triamtrne (Triam), Pentamidine et Pyrimthamine. [300] :AB On notera que - La consommation chronique de cigarettes est responsable de polyglobulie secondaire par lintermdiaire dune maladie pulmonaire secondaire avec hypoxmie artrielle lie lhypoventilation artrielle. - La polynuclose neutrophile est frquente, modre, rversible. [301] :AD On notera que: - Lafibrognmie congnitale comme lhypofibrinognmie et les dysfibrinmies se caractrisent par un allongement du temps de thrombine. - Lintoxication aux AVK entraine une baisse des facteurs de coagulation Il, VII, IX, X et des anticoagulants physiologiques : protine C et protine S. - On retiendra que le facteur V est soit normal soit modrment diminu dans les fibrinolyses aigus primitives isoles. 24

[302] :ABE - La thrombopnie est modre de lodre de 50 100.000/mm3 proportionnelle au volume de la rate avec une dure de vie des plaquettes normale en gnral. - Lhypervolmie plasmatique est lie lhmodilution par drivation vers la rate dune fraction leve du dbit cardiaque et pouvant saccompagner dune augmentation du dbit cardiaque 4-8 l/min/m2 avec risque de retentissement cardiaque. - Les anmies de lhypersplnisme sont lies : lhmodilution, la squestration splnique avec destruction des globules rouges dans les cordons de la pulpe rouge avec signes dhmolyse biologiques, de rares crises danmie aigu dans certaines tiologies (crises drpanocytaires, accs aig de paludisme) - La neutropnie est modre lie une margination augmente des polynuclaires dans la rate. [303] :BCD Les causes de polynucloses neutrophiles sont: - Les infections, les syndromes inflammatoires, les hmopathies : causes frquentes. - Des anomalies mtaboliques: insuffisance rnale, Maladie de Cushing, acidose diabtique. - Des produits chimiques et mdicaments: histamine, hparine, benzne, plomb, mercure. - Les corticodes, ladrnaline, le tabac. - Des augmentations phmres lies : motion,

thalassmies htrozygotes associe: - Une psuedopolyglobulie ou une anmie discrte (110g 10g Hb les femmes, 130 10g hommes) - Une microcytose (65 5 FI) - Une hypochromie avec taux de mticuloytes normal ou peu augment - Un taux dHbA2 suprieur 3,5%, parfois un taux dHbF suprieur 1% et infrieur 3% - Le bilan du fer srique est normal. En cas de sidropnie associe, il peut y avoir normalisation du taux dHbA2. [307] :ABDE Il ny a jamais de splnomgalie dans le PTL [308] :BD La conduite tenir est: - Examen clinique complet la [305] recherche dun foyer infectieux :BCE ou dune porte dentre Les signes cliniques associs - Bilan infectieux complet avec: sont hmocultures multiples, - Pleur cutane et muqueuse prlvement gorge, prlvement - Polypne deffort cutan sil y a lieu, coproculture... - Tachycardie deffort, - Bilan bio standard, radio de tachycardie de repos ou au thorax, isolement en chambre moindre effort seule essentiellement en milieu - Crampes nocturnes, claudication intermittente selon strile - Mise en route du ABiothrpie le terrain large spe