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HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

1. DATOS DE IDENTIFICACION 2. CONSULTA POR 3. PRESENTE ENFERMEDAD 4. EPISODIOS PREVIOS 5. TRASTORNOS SOMATICOS 6. ESTRS PSICOSOCIAL 7. ADAPTACION EN EL LTIMO AO 8. HISTORIA PERSONAL 9. HISTORIA FAMILIAR 10.PERSONALIDAD PREMORBIDA 11.EXAMEN FISICO 12.EXAMEN MENTAL 13.DIAGNOSTICO 14.TRATAMIENTO.

DIAGNOSTICO SEGN: DSM IV EJE I: TRASTORNOS CLINICOS OTROS PROBLEMAS DE ATENSION (13) EJE II: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y RM (10) EJE III: ENFERMEDADES MDICAS (5) EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES (6) EJE V: EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL. (7) CIE-10 EJE I: DIAGNOSTICOS CLINICOS a) SINDROME MEDICO (5) b) SINDROME PSIQUIATRICO (13) EJE II: INCAPACIDADES Y ESCALA DE EVALUACIN (7) EJE III: FACTORES AMBIENTALES Y CIRCUNSTANCIALES (6)

EXAMEN MENTAL PSIQUIATRICO

1) ASPECTO: APARIENCIA GENERAL: Arreglo personal, sexo, Edad aparente, Contextura fsica, Estatura, desarrollo muscular, Caracterstica raciales. ACTITUD AL ENTREVISTADOR: 1. Cooperacin examen. 2. Agresivo: De palabra- De hecho-Hostil- Irritable 3. Indiferente: Desdeoso, Evasivo, Suspicaz, Se esfuerza x agradar, Seductora CONACION: hiper, normo, hipobulico. CARACTERISTICA DE LA VOZ: 1. Volumen de la voz 2. Cuchicheante 3. Temblorosa 4. Quejambrosa 5. Montona 6. Dramtica 7. Ronca 8. Vacilante 9. Tartamudeante LENGUAJE CORPORAL: inquietud, posicin. 2) AFECTO Tono emocional que expresa y acompaa ideas.

1) PSICOMOTRICIDAD

1) PENSAMIENTO Contenido ideativo expresado a travs del lenguaje

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FORMA Contacto con la realidad

Principios de lgico-ilgico 1) PENSAMIENTO AUTISTA: Interpretacin personal de la realidad externa y los sucesos psquicos del pcte basados en los impulsos y fantasas, dan origen a una nueva realidad subjetiva. 2) PENSAMIENTO MAGICO: El pcte acepta q el pensamiento tiene poder directo sobre la materia y la mente de otros. Telequinesis: Mueve objetos Psicoquinesis: Produce cambios en obj. Telepata: Transmite pensamientos de mente a ora. Precognicin: Conoce lo que suceder en el futuro Milagros: Realiza actos imposibles x medios naturales, controla el pensamiento y actos de otra persona. 3) PENSAMIENTO ANIMISTA: Da vida a lo inanimado, normal en la infancia. 4) PENSAMIENTO CONCRETO: Disminucin en la capacidad de abstraccin y formacin de conceptos.

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3) SENSOPERCEPCIN Interpretacin de los estmulos (rganos de los sentidos) y compararlos con experiencias previas 1. SENSACION: Estimulacin de un Receptor. 2. PERCEPCION: Organizacin e interpretacin de datos, y hacer consiente la respuesta.

TRASTORNOS CUANTITATIVOS Dependen de la intensidad del estmulo, umbral y estado de funcionamiento mental. 1) AGNOSIA: Incapacidad para reconocer datos sensoriales, abolicin de la percepcin. 2) HIPOPERCEPCION: Disminucin del # de sensaciones recibidas. 3) HIPERPERCEPCION: Aumento de la percepcin de los estmulos, disminucin del umbral de excitabilidad.

TRASTORNOS CUALITATIVOS 1) TRASTORNOS DE SENSACIONES 1. Parestesias: Sensacin de adormecimiento y hormigueo. 2) TRATORNOS DE PERSEPCION a. ILUSIN: Precepcin distorsionada de un estmulo. o Auditivas o Tactiles o Visuales: Macropcia: Aumento tamao Micropcia: Disminucin tamao Pareidolia: Forma de las nubes, es voluntaria y es producto fantasa. b) ALUSINACIONES: Percepcin de una imagen q se produce sin estmulo y no es diferenciada x el individuo o SIMPLE: visual, auditiva. o COMPUESTA: visual +auditiva o VISUAL AMORFA: silueta o REFLEJA: escuchar colores o TACTILES: Activas: Tocar objetos inexistibles Pasivas: percepcin de ser tocado Cinestsicas: percepcin falsa de la posicin del cuerpo, miembros. Sexuales o genitales: Sensaciones de coito, masturbacin, penetracin.

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4) SENSORIO: a) CONCIENCIA Hipervigilia Aumento simple del nivel de conciencia Sensacin subjetiva de claridad mental Estado de transicin es diferentes trastornos mentales Aumento de la actividad motora y frecuencia verbal Somnolencia- letargia, sopor Dificultad para mantener la alerta y atencin La estimulacin verbal y fsica produce fluctuaciones de la somnolencia Obnubilacin Es una alteracin del sensorio ms profunda. Hay una distriabilidad de las percepciones auditivas y visuales y confusin y desorientacin temporoespacial. En muchos casos esta confusin lleva a delirio Estupor Mediante estmulos muy potentes puede reaccionar Ocasionalmente se producen respuestas ininteligibles Hay una incapacidad de producir respuestas de forma espontnea Coma- muerte cerebral. El cerebro deja de responder a los estmulos No hay reflejo pupilo- corneal Electroencefalograma (EEG) plano Confusin Incapacidad para distinguir lo que es real de lo que es imaginario. Despersonalizacin / desrealizacin En la despersonalizacin el paciente refiere un cambio entre el yo presictico y el yo actual. En la desrealizacin el entorno aparece como irreal, nebuloso, extrao e inslito.

Alteracin de la conciencia corporal o Anosognosia: Desconocimiento o indiferencia hacia una parte del cuerpo daado o Asterognosia: Fracaso para reconocer objetos a travs del tacto o prosopagnosia: Incapacidad o dificultad para reconocer objetos, caras familiares o elementos que tendran que reconocer como propios o Miembro fantasma: Sensacin de permanencia de un miembro amputado.

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b) ATENSIN

c) ORIENTACIN: tiempo, lugar, persona

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d) MEMORIA

e) CALCULO f) ABSTRACIN

g) INTELIGENCIA Demencia. Trastorno de la inteligencia que se caracteriza por dficit intelectuales provocados por una degeneracin del tejido intelectual. Oligofrenia. Dficit intelectual, adquirido de forma congnita o en periodos muy tempranos de la vida (infancia). Retraso mental. Desarrollo mental incompleto o detenido que produce el deterioro de las funciones completas de cada poca del desarrollo, tales como las cognoscitivas, lenguaje, motrices y socializacin

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h) JUICIO Y RACIOCINIO Adecuarse al principio de realidad y a partir de este emitir juicios. Raciocinio: Capacidad cognitiva que permite concluir. Da origen a la razn lgica INTROSPECCIN Y PROSPECCIN : Observacin consciente de la propia realidad Elaborar planes realistas consigo mismo

TRASTORNOS DEL SUEO DISOMNIAS 1. Trastornos intrnsecos del sueo: 1. Insomnio psicofisiolgico 2. Insomnio idioptico 3. Narcolepsia 4. Hipersomnia recurrente o idioptica 5. Hipersomnia postraumtica 6. Sndrome de apnea del sueo 7. Trastorno de los movimientos peridicos de las piernas 8. Sndrome de las piernas inquietas 2. Trastornos extrnsecos del sueo: 1. Higiene del sueo inadecuada 2. Trastorno ambiental del sueo 3. Insomnio de altitud 4. Trastorno del sueo por falta de adaptacin 5. Trastorno de asociacin en la instauracin del sueo 6. Insomnio por alergia alimentaria 7. Sndrome de la ingestin nocturna de comida o bebida 8. Trastornos del sueo secundarios a la ingestin de alcohol, frmacos o drogas 3. Trastornos del ritmo circadiano del sueo: 1. Sndrome del cambio rpido de zona horaria transocenico) 2. Trastorno del sueo en el trabajador nocturno 3. Sndrome de la fase del sueo retrasada 4. Sndrome del adelanto de la fase del sueo 5. Trastorno por ciclo sueo-vigilia diferente de 24 horas

(sndrome

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PARASOMNIAS 1. Trastornos del despertar: 1. Despertar confusional 2. Sonambulismo 3. Terrores nocturnos 2. Trastornos de la transicin sueo-vigilia: 1. Trastornos de los movimientos rtmicos 2. Trastornos del hablar nocturno 3. Calambres nocturnos en las piernas 3. Parasomnias asociadas habitualmente con el sueo REM: 1. Pesadillas 2. Parlisis del sueo 3. Erecciones relacionadas con trastornos del sueo 4. Erecciones dolorosas relacionadas con el sueo 5. Arritmias cardacas relacionadas con el sueo REM 6. Trastornos de la conducta del sueo REM 4. Otras parasomnias: 1. Bruxismo nocturno 2. Enuresis nocturna 3. Distona paroxstica nocturna

TRASTORNOS SEXUALES

TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL, PARAFILIAS: Exhibicionismo. necesidades sexuales y fantasas sexualmente excitantes, intensas y recurrentes de por lo menos seis meses de duracin, ligadas a la exposicin de los propios genitales a una persona extraa, sin que se pretenda luego tener relaciones sexuales con el desconocido Fetichismo. Lo esencial de este trastorno consiste en el uso de objetos no vivientes (fetiches) como mtodo preferido, a veces exclusivo, para conseguir excitacin sexual. Frotteurismo. Lo esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes, as como fantasas sexualmente excitantes, que implican el contacto y el roce con una persona desconocida que no consiente.

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Paidofilia. Lo distintivo de esta alteracin es que el individuo, durante un perodo de por lo menos seis meses, experimenta necesidades sexuales intensas y recurrentes as como fantasas sexualmente excitantes que implican actividad sexual con nios pre-pberes (generalmente de 13 aos o menos). Masoquismo Sexual. consigue la excitacin sexual a travs del sufrimiento, es decir, siendo humillado, golpeado o atormentado de cualquier manera. Sadismo Sexual. Lo esencial aqu es la imposicin de sufrimiento fsico o mental real, no simulado a otra persona con el propsito de obtener la excitacin sexual. Voyeurismo. Llamada tambin escoptofilia, se caracteriza por la observacin repetida y subrepticia a gente que est desnuda, desvistindose o realizando el coito, pero sin que el voyeur busque ningn tipo de contacto sexual con la gente observada. Fetichismo travestista. implica necesidades sexuales y fantasas sexualmente excitantes, intensas y recurrentes, de por lo menos seis meses de duracin, que involucran el uso de vestimentas del sexo opuesto (en un varn heterosexual). Parafilias no especificadas (o atpicas). Estas alteraciones no cumplen los criterios para cualquiera de las categoras especficas citadas. Ejemplos: escatologa telefnica (llamadas obscenas) necrofilia (cadveres) parcialismo (atencin centrada exclusivamente en una parte del cuerpo) zoofilia (animales) coprofilia (heces) klismafilia (enemas) urofilia (orina). Trastornos sexuales no especificados. Esta categora incluye perturbaciones de la sexualidad que no pueden considerarse parafilias ni disfunciones sexuales. Tales alteraciones son ya sea poco frecuentes, escasamente estudiadas, difcilmente clasificables o no descritas claramente en el DSM-IV. Ejemplos: disforia post coital, problemas de pareja, matrimonio no consumado, donjuanismo, ninfomana y el persistente y acentuado malestar acerca de la orientacin sexual.

DISFUNCIONES SEXUALES. 1. Trastornos del deseo sexual. 2. Trastornos de la excitacin sexual. 3. Trastornos del orgasmo. 4. Trastornos sexuales por dolor. 5. Disfuncin sexual debida a una enfermedad mdica. 6. Disfuncin sexual inducida por sustancias. 7. Disfuncin sexual no especificada.

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