CAPITOLUL I

ANESTEZIA GENERAL
1.1.Scurt istoric al anesteziei n ara noastr: Anesteziologia chirurgical ca preocupare medical are o dat de natere precis: 16 Octombrie 1846, dat la care William Green Morton executa prima demonstraie reuit de anestezie cu eter dietilic, anestezie sub care chirurgul John Collins Warren opereaz bolnavul Gilbert Abbott pentru o tumor vascular buco-lingual. Pe teritoriul actual al Romniei anestezia cu eter dietilic, sulfuric cum era denumit n epoca, a fost introdus de unii chirurgi ai epocii chiar n primele luni ale anului imediat urmtor. Dezvoltarea ulterioar a anesteziei a fost fr ndoial, aa cum reiese din literatur, realizarea chirurgilor epocii care, pe lng problemele legate de patologia chirurgical, mediul slii de operaie, s-au preocupat, i nu n mic msur, de dezvoltarea i rspndirea tehnicilor de anestezie. De anesteziti specializai, aa cum apruser deja n Anglia (J.Sow, J.T.Clover i alii) nu putem vorbi n Romnia, dect dup cel de al doilea rzboi mondial. Introducerea altor anestezice, a Cloroformului i ulterior i a Kelenului (clorura de etil) ca anestezice generale, este legat de numele lui Nicolae Turnescu (1819-1890) medic secundar la spitalul Coltea (1854) i apoi medic primar (1859), profesor la coala de chirurgie de la Mihai Voda (1856) i profesor de clinic chirurgical (1869-1884) la Facultatea de Medicin. Stefan (Etienne) Dumitrescu este cel care introduce premedicaia cu morfin n anestezia cu cloroform procedeu descris n teza sa din 1872 de la Facultatea de Medicin din Montpellier, i nc naintea lui Claude Bernard care o recomanda n 1875. Anestezia local prin infiltraie introdus de Schleich este utilizat mai ales dup descoperirea de ctre Einhorn, a unui anestezic mai puin toxic dect cocaina utilizat iniial, Novocain (Procaina) n 1904. Anestezia local de contact care marcheaz de fapt prima utilizare local a cocainei i totodat prima anestezie local, introdus de Koller n oftalmologie n 1884 este preluat de numeroi specialiti, mai ales oftalmologi i ORL-iti i s-a meninut n uz pn cu civa ani n urm. Rahianestezia (anestezia spinal subarahnoidian) a fost ns tehnica de anestezie care a cucerit chirurgia romneasc la numai cteva sptmni
1

de la introducerea sa de ctre A. Bier (Kiel) n 1898. Un pas important n specialitatea anestezie s-a fcut n anul 1957 cnd aceasta a fost recunoscut ca SPECIALITATE INDEPENDENTA. Acest lucru a fost posibil i datorit faptului c Dr.Voinea Marinescu care cunotea din proprie experien important anestezistului era atunci ministrul sntii. 1.2. Anestezicele generale (narcoticele): Sunt substane care provoac deprimarea funciilor Sistemul Nervos Central, manifestat pentru dozele terapeutice prin somn, analgezie, suprimarea reflexelor viscerale i relaxarea musculaturii striate. Analgezia consta n lipsa recepionarii durerii ca i n blocarea reaciilor motorii i vegetative la stimuli dureroi. Se produce de asemenea diminuarea activitii reflexe i relaxarea musculaturii striate necesare n majoritatea interveniilor chirurgicale.

Figura 1. Somnul anestezic

Narcoticul trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: s ndeplineasc toate aceste efecte n concentraii optime. s permit o oxigenare bun a esuturilor s fie stabil chimic neinflamabil netoxic uor de administrat s induc o anestezie i o trezire rapid care s nu influeneze semnificativ funciile vitale respiratorii i vasculare. M. A. C. este un indicator al potentei narcoticelor, care nseamn volorile concentraiei alveolare minime.

1.3.Fazele anesteziei generale: Instalarea i dezvoltarea anesteziei generale se face printr-o succesiune de perioade i faze, consecin a deprimrii combinate a unor formaiuni nervoase centrale i a cilor ascendente i descendente. Trezirea din anestezie se face n general parcurgnd n sens invers aceleai perioade i faze. 1.3.1.Perioada de inducie: Se caracterizeaz prin: analgezie, amnezie, respiraie neregulat, fenomene de excitaie; deprimarea central este slab, circulaia i respiraia nu sunt afectate negativ; reflexul de clipire este prezent, bolnavul poate nghii. Pregtirea preoperatorie prin hipnotice i sedative reduce excitaia, pe cnd stimularea extern o crete. n cadrul induciei se pot separa doua faze:

Faza de beie (rausch) sau analgezie iniial Se manifest prin deprimarea progresiv a contientei, bolnavul rmne prezent n mediu, (rspunde la ntrebri). Pot aprea euforie, halucinaii, de care bolnavul ulterior nu-i amintete. Percepia senzorial este pstrat dar sensibilitatea dureroas este redus. Exist un grad variabil de amnezie. Faza de excitaie sau delir ncepe o dat cu pierderea contiinei. Apar fenomene de excitaie psihomotorie:bolnavul tipa, rde, cnta, vorbete necontrolat.Tonusul muscular este crescut (spasme), amnezia este total, presiune arterial uor crescut, pulsul frecvent, respiraia este rapid i neregulat. Pupilele pot fi dilatate.Durata acestei faze este bine s fie ct mai scurt. 1.3.2.Perioada de anestezie general propriu-zis Este caracterizat prin somnul anestezic, din care bolnavul nu poate fi trezit prin stimuli externi. Analgezia este complet, celelalte percepii
3

senzoriale sunt abolite, respiraia este deprimat, tensiunea arterial slab. Pentru a evita o deprimare central prea puternic, interveniile se efectueaz n mod obinuit la nceputul acestei perioade, completnd anestezia cu alte mijloace adjuvante. Simptomele anesteziei generale evolueaz n trei faze: Faza de somn superficial Se caracterizeaz prin somn linitit, analgezie bun, tonus normal al musculaturii, reflexe spinale prezente. Faza de somn profund Dispar treptat reflexele i se relaxeaz musculatura, crete amplitudinea micrilor respiratorii i scade frecvena lor, presiunea arterial poate scdea. Faza de alarm Se manifest prin deprimarea progresiv i marcat a respiraiei i hipotensiune sever. 1.3.3.Perioada toxic sau de apnee se caracterizeaz prin deprimare puternic pn la oprire total a respiraiei, colaps, oprirea inimii. Alegerea anestezicului i combinaiilor adjuvante trebuie aleasa n aa fel nct s nu se ajung n aceast faz. 1.4. Premedicaia anesteziei generale cuprinde: Sedare medicamentoas (n preziua i noaptea dinaintea interveniei): barbiturice, tranchilizante, neuroleptice; Preanestezie (administrare de substane i.m. sau i.v. cu puin timp nainte de anestezie): morfinice, antihistaminice (romergan), anticolinergice (atropina). Miorelaxantele sunt utilizate aproape de fiecare dat, deoarece doar unele anestezice produc relaxare muscular i de regul ea este incomplet.

CAPITOLUL II
ANESTEZICELE GENERALE
2.1.Definiie: Sunt substane care provoac deprimarea funciilor Sistemul Nervos Central, manifestat pentru dozele terapeutice prin somn, analgezie, suprimarea reflexelor viscerale i relaxarea musculaturii striate. 2.2.Clasificarea: se face n funcie de calea de administrare i structur chimic: 2.2.1.Anestezice generale inhalatorii sunt de 2 tipuri : volatile i gazoase: 2.2.1.1.Anestezicele generale volatile: 2.2.1.1.1.Hidrocarburi: Halotanul 2.2.1.1.2.Eteri: Metoxifluran Sevofluran Enfluran Isofluran Eterul Dietilic 2.2.1.2.Anestezice gazoase: Protoxidul de azot Ciclopropanul 2.2.2.Anestezice generale intravenoase sunt de 2 tipuri: barbiturice i substane cu structur chimic variat. 2.2.2.1.Barbituricele i Tiobarbituricele: Thiopenthalul sodic Metohexital sodic Hexoharbital sodic 2.2.2.2.Alte anestezice intravenoase Benzodiazepinele Ketamin Propanidid Etomidat Propofol Asociaia droperidol -fentanyl

2.3.ANESTEZICELE GENERALE INHALATORII

Sunt de 2 tipuri n funcie de starea de agregare: volatile i gazoase

2.3.1.Anestezicele generale volatile

Halotanul (Narcotan, Fluotan)

Figura 2. Formula chimic a halotanului

Particularitile fizico-chimice: Este o hidrocarbur halogenat i fluorat, lichid neinflamabil, neexplozibil. Deoarece are o stabilitate redus se conserva n sticle colorate, bine nchise cu roto de timol. Particulariti farmacologice: anestezic general inhalator care produce anestezie i revenire rapide, anestezie profund. Inhiba progresiv respiraia. Nu irita tractul respirator, nu produce hipersalivaie i nu stimuleaz secreia bronic. Dilata bronhiile. Hipoxie, acidoza sau apnee produce numai n anestezia profund. Scade tensiunea arterial i frecvena rotoxi. Dilata vasele pielii i a muchilor scheletici. Halotanul produce aritmii: ritm nodal, disociaie A-V, extrasistole ventriculare, asistolie. Pentru reducerea efectelor adverse se recurge la micorarea dozelor prin utilizarea concomitent a miorelaxantelor. Mecanismul aciunii anestezice generale a halotanului este necunoscut.

Indicaii: inducia i meninerea anesteziei generale. Utilizare terapeutic: Se administreaz cu aparate de anestezie.
6

Concentraia de rotoxi este de 0,5-3%, de ntreinere 0,5-1,5%. Poate fi utilizat n rotoxidee cu aer, rotox i/sau nitroxid de azot. Supradozare: Inhibiie respiratorie. Tratament: administrarea de halotan se ntrerupe i se prelungete ventilaia cu rotox pur. Efecte adverse: afeciuni hepatice, rotoxide necroza hepatic, hipotensiune, aritmii rotoxi, stop cardiac, apnee, hiperpirexie, vrsturi. Contraindicaii: anestezia rotoxidee cu excepia cazurilor cnd se dorete relaxarea rotoxi. Interaciuni: Epinefrina i norepinefrina cresc considerabil riscul tahicardiei sau fibrilaiei ventriculare. Halotanul crete efectul miorelaxantelor i ganglioplegicelor. Pancuroniul trebuie evitat la bolnavii tratai cu antidepresive triciclice, deoarece n rotoxidee cu halotanul acestea pot provoca aritmii severe. Atropina combate bradicardia produs de halotan. Precauii: Hipertensiunea intracranian (halotanul o mrete). La persoanele susceptibile poate provoca hipertermie malign cu rigiditate rotoxid, tahicardie, tahipnee, cianoza, aritmii i instabilitatea tensiunii arteriale.

Sevofluran (Sevorane)

Form de prezentare: soluie pt. inhalaie 99,975%; cutie cu 1 flacon de 250 ml. Indicaii: inducerea i meninerea anesteziei generale, la aduli i copii. Doze i recomandri: inducia se realizeaz n asociere cu O2 i rotoxide de azot.

Figura 3. Formula spaial a Sevofluranului

Valorile concentraiei alveolare minime (M.A.C.) ale Sevofluranului scad cu vrsta i prin adugare de protoxid de azot. Inducia: se realizeaz n asociere cu oxigen sau cu mixturi oxigen/protoxid de azot (concentraii inspirate de pn la 8% sevofluran
7

provoac anestezie chirurgical n mai puin de 2 minute la aduli i copii). Meninerea: anestezia necesar se menine cu 0,5-3% sevofluran, cu sau fr folosirea concomitenta de oxid azotos. Revenirea din anestezie: timpul de trezire este n general scurt. Vrstnici: MAC scade cu naintarea n vrst. Concentraia medie de sevofluran pentru a realiza MAC la vrsta de 80 ani este 50% din cea necesar pentru vrsta de 20 ani. Insuficient hepatic: eficace i bine suportat de pacienii cu insuficient hepatic clasele Child-Plugh A i B. Insuficien renal: nu provoac o deteriorare suplimentar a funciei renale. Contraindicaii: Hipersensibilitate la sevofluran sau la alte hidrocarburi halogenate. Hipertermie malign genetic diagnosticat sau suspectata. Insuficien renal: nu provoac o deteriorare suplimentar a funciei renale.

Atenionri: Se administreaz numai prin vaporizatoare specific calibrate pentru anestezic. Hipotensiunea arterial i deprimarea respiraiei cresc pe msur ce anestezia devine mai profund. Hipertermia malign este mai frecven la persoanele susceptibile, cu apariia de rigiditate muscular, tahicardie, tahipnee, cianoza, aritmii i/sau tensiune arterial instabil. Se ntrerupe administrarea anestezicului i se administreaz intravenos tratament de susinere a funciilor vitale. Se monitorizeaz diureza. Prudena n insuficiena renal i n caz de HT intracranian. Performanele activitilor care necesit vigilena i atenie pot fi reduse o anumit perioad dup anestezia general. Sarcina. Alptare. Reacii adverse: deprimare cardiorespiratorie n funcie de doz; grea i vrsturi, tuse, hipertensiune arterial, tahicardie sau bradicardie, agitaie, somnolena, frisoane, ameeli, sialoree, tulburri respiratorii, spasme laringiene, febr, creteri tranzitorii ale glicemiei i a numrului de leucocite; creterea tranzitorie a nivelului plasmatic de fluorura anorganic n timpul i dup anestezia cu sevofluran; modificri trectoare ale testelor funcionale hepatice, rare cazuri de hepatita postoperatorie; tulburri motorii
8

de tip distonic cu revenire spontan la copii; hipertermie malign.

Metoxifluran (Pentran)

Particularitile fizico-chimice: este un eter halogenat, foarte liposolubil.

Figura 4. Formula chimic a Metoxifluran

Particulariti farmacologice: este un anestezic foarte activ, ceea ce permite inhalarea unei mari cantiti de O2; inducia este de lung durat (10-15 minute), fapt pentru care se prefera injectarea iniial de Thiopental. Analgezia este de bun calitate i se menine cteva ore iar relaxarea muscular este mai slab (se recomand asocierea de curarizante). Deprimarea respiratorie este mai puternic dect pantru halotan.

Indicaii: inducia i meninerea anesteziei generale. Poate fi utilizat i n timpul naterii, deoarece nu relaxeaz uterul i nu i suprim motilitatea.

Contraindicaii: hipersensibilitate. Utilizare terapeutic: Se administreaz cu aparate de anestezie. Supradozare: Inhibiie respiratorie. Tratament: administrarea de halotan se ntrerupe i se prelungete ventilaia cu oxigen pur. Efecte adverse: este nefrotoxic: produce hipernatriemie, creterea creatininei serice, fenomene reversibile n cteva sptmni.

Enfluran (Ethran)

Figura 5. Formula chimic a Enfluran

Particularitile fizico-chimice: Este un eter halogenat neinflamabil cu efecte asemntoare halotanului. Particulariti farmacologice: inducia este rapid cu excitaie minim; produce n plus blocarea neuromuscular. Trezirea din anestezie este rapid; Inhiba reflexele laringiene favoriznd intubaia i produce bronhodilataia favoriznd inhalarea anestezicului. Indicaii: inducerea i meninerea anesteziei generale. Contraindicaii: hipersensibilitate la produs, persoane cu antecedente convulsivante. Atenionri: poate produce excitaie motorie, chiar convulsii. Nu este hepatotoxic.

Isofluran (Foran)

Figura 6. Formula chimic a Isofluran

10

Particularitile fizico-chimice: e un izomer al enfluranului. Indicaii terapeutice: Izofluranul este indicat pentru inducerea i meninerea anesteziei generale, la adulii i copii de toate vrstele. Contraindicaii: Hipersensibilitate la izofluran sau la alte hidrocarburi halogenate. Hipertermie malign diagnosticata sau suspectata. Antecedente de icter sau febr de etiologie necunoscut dup administrarea de izofluran sau alte hidrocarburi halogenate.

Precauii: Deoarece profunzimea anesteziei este dependent de doz i poate fi modificat foarte uor, este necesar folosirea vaporizoarelor calibrate specifice pentru acest produs, care ofer un grad mare de acuratee a administrrii anestezicului. Interaciuni: Izofluranul produce o bun relaxare muscular necesar anumitor tipuri de intervenii chirurgicale abdominale. Este compatibil cu toate curarizantele uzuale. Efectul acestora este potenat de ctre anestezie. Potenarea este accentuat n cazul agenilor curarizani nedepolarizani, de aceea acestea trebuie administrate n dozele cele mai mici eficace. Neostigmina mpiedic paralizia provocat de curarizantele nedepolarizante, dar nu modific efectul relaxant al izofluranului. Adrenalina: administrarea n timpul anesteziei cu izofluran de adrenalin -simpatomimetice, pe orice cale, poate (epinefrin) sau anumii produi provoca aritmii supraventriculare sau ventriculare. Antagoniti ai canalelor calciului (i alte vasodilatatoare): Izofluranul poate provoca hipotensiune arterial sever la pacienii tratai cu antagoniti ai canalelor calciului, n special cu cei din clasa dihidropiridei (nifedipina, amlodipina etc.) Pacienii sub tratament cu alte antihipertensive vasodilatatoare, cum ar
11

fi inhibitorii enzimei de conversie (de ex. captopril, enalapril, -adrenergici (de ex.1lisinopril) sau antagoniti ai receptorilor prazosin) i care sunt supui oricrui tip de anestezie, pot dezvolta o scdere imprevizibil a tensiunii arteriale.

Figura 7. Aparat de anestezie

Atenionri speciale: Nivelul hipotensiunii arteriale i al deprimrii respiratorii pot da informaii cu privire la profunzimea anesteziei. Respiraia spontan trebuie supravegheat atent i asistata atunci cnd este cazul. Izofluranul n concentraie de 1,5% sau mai mult poate crete fluxul sanguin cerebral, respectiv presiunea lichidului cerebro-spinal. Hiperventilaia evita acest efect. Ca i alte anestezice halogenate, izofluranul trebuie folosit cu pruden la pacienii cu hipertensiune intracranian; la nevoie se face hiperventilaie. Ca i n cazul altor anestezice halogenate, repetarea la intervale scurte de timp obliga la prudena din cauza unui eventual risc de hepatotoxicitate. Experiena clinic n aceast privin este limitat. Doze i mod de administrare: administrarea se face prin inhalare folosind vaporizatoare special calibrate, care permit un control adecvat al concentraiei de anestezic. Reacii adverse: Reaciile adverse observate n cazul izofluranului sunt similare cu cele produse de celelalte anestezice inhalatorii halogenate: deprimarea respiraiei, hipotensiune arterial, aritmii. Hepatotoxicitatea este nesemnificativ, rinichii nu sunt afectai toxic. Alte reacii minore observate sunt: leucocitoza (chiar n absena stresului chirurgical), frisoane, grea, vrsturi n perioada postoperatorie. Asemenea reacii adverse au fost observate i pentru alte anestezice. Supradozaj: Supradozarea izofluranului provoac deprimarea
12

marcat a respiraiei, hipotensiune arterial accentuat (datorat mai ales vasodilataiei periferice). n caz de supradozare se ntrerupe imediat administrarea anestezicului, se asigura meninerea permeabilitii cilor respiratorii i se face ventilaie cu oxigen. Ambalaj: Cutie cu un flacon de sticl brun coninnd 100 ml izofluran, nchis ermetic. Cutie cu un flacon de sticl brun coninnd 250 ml izofluran, nchis ermetic.

Eterul Dietilic

C2H5 O C2H5

H H H H | | | | HCCOCC-H | | | | H H H H
Figura 8.Formula chimic a eterului dietilic

Particularitile fizico-chimice: este un lichid cu miros ptrunztor, iritant ce face inhalarea neplcut; Indicaii: inducerea i meninerea anesteziei generale. Atenionri speciale: dei puin toxic, este tot mai puin folosit, deoarece are potenta relativ mic, inducia i revenirea din anestezie sunt lente i neplcute. Este iritant, produce hipersecreie traheo-bronic, greuri, vrsturi, produce stimulare adrenergic, cu suprasolicitare cardiac consecutiv.

Kelenul (Monocloretan, Clorura de etil)

C2H5Cl Aciune terapeutic: anestezic clasic care se utilizeaz n prezent doar pentru aplicaii locale. Pe piele sau unele mucoase, provoac hipoestezie prin refrigeraie, care se menine timp scurt; inhalat provoac repede anestezie general. Indicaii: n aplicare local, pentru incizia flegmoanelor sau alte intervenii chirurgicale de foarte scurt durat, pentru linitirea durerii n entorse, mialgii etc. Mod de administrare: dei n trecut era utilizat pentru inhalare n
13

anestezia general, n prezent se utilizeaz doar n aplicaii locale, sub form de jet (pentru anestezie local). Contraindicaii: nu se mai folosete pentru anestezie general datorit toxicitii mari. Inhalarea este contraindicata la cardiaci, hepatici, renali i pulmonari. Reacii adverse: Aplicarea excesiv a jetului de kelen poate fi cauza de degerturi. Inhalat este foarte periculos din cauza toxicitii mari, a desfurrii rapide a fazelor anesteziei generale i a aciunii iritante intense. Compoziie: Flacon pulverizator a 50 g clorura de etil pur.

Cloroform

Figura 9.Formula chimic a cloroformului

Cloroformul sau triclormetanul este o hidrocarbur clorurat cu formula chimic CHCl3. Descoperit n 1831 de Justus von Liebig i Eugene Souberain. Propriet i fizico chimice: Triclormetanul este un lichid incolor, inflamabil cu un miros dulceag. Are o densitate mai mare ca apa, fiind solubil numai n solveni organici. Cloroformul n prezena oxigenului la lumin se descompune formndu-se clor i acid hipocloros. Cloroformul existent n comer este un amestec cu 0,51,0 % etanol ca stabilizator. Particulariti farmacologice: Vaporii de cloroform prin inhalare
14

determin pierderea cunotinei i reducerea sensibilitii la dureri. Datorit efectului toxic asupra inimii, ficatului i altor organe interne, n prezent nu mai este folosit ca narcotic. Se presupune c ar avea i un efect cancerigen.

2.3.2.Anestezicele generale gazoase

Protoxidul de azot (oxid nitros)

Proprieti fizico-chimice: N2O este un gaz neinflamabil i neexplozibil, dar ntreine combustia, cu miros dulceag.

Figura 10. Formula spaial a oxidului nitros

Aciune terapeutic: anestezic general incomplet, ceea ce presupune baranarcoz (hiperbar) (sub presiune) cu efect rapid. Produce o stare de euforie (este numit gaz ilariant). MAC ~ 105 (110)%, se administreaz mpreun cu O2: 20% N2O i 80% O2. produce analgezie la concentraii subanestezice; nu relaxeaz musculatura striat. Utilizri: Are o larg utilizare (mai ales c adjuvant) n anestezia de baz; n asociere cu alte anestezice generale pentru meninere anesteziei; pentru efectul analgezic (intermitent): n obstetric, n travaliu; n stomatologie; nfarct miocardic acut sindrom de abstinen la etanol. Efecte adverse: hipoxie (n caz de utilizare nepriceput); crete presiunea intracranian; ptrunderea n caviti i substitutuie azotul; inactiveaz, la utilizare repetat vitamina B12;
15

 posibil efect teratogen; hipoxie tranzitorie la sfritul procedurii (n revenire) efectul celui de-al doilea gaz; In caz de utilizri repetate poate da dependen. Contraindica ii: hipertensiune arterial, epilepsie, hipertiroidism, anemii megaloblastice, sarcin, traumatisme cerebrale, ateroscleroz. Form de prezentare: Butelii de oel a 2,5 l, 10 l i 40 l. Condiii de pstrare: n butelii bine nchise, la adpost de lumin, cldur i umiditate.

Ciclopropanul este un gaz anestezic incolor, inflamabil i

exploziv, cu miros i gust caracteristic, puin toxic. Este actualmente rar folosit.

Figura 11. Intubarea

2.4. ANESTEZICELE GENERALE INTRAVENOASE

Sunt de 2 tipuri: barbiturice i substane cu structur chimic variat.

2.4.1.Barbituricele i Tiobarbituricele
Sunt derivai ai acidului barbituric fiind un grup aparte de compui cu aciune rapid, de scurt durat, utilizai n narcoz. Se folosesc srurile de sodiu, solubile, care se prezint sub form de pulbere ce se dizolv n ap distilat n momentul administrrii deoarece se
16

descompun. Compuii din clasa barbituricelor sunt derivai ai acidului barbituric, ureida ciclic a acidului malonic. Cercettorul belgian, Adolf von Baeyer, sintetizeaz n 1863 acidul barbituric. Descoperirea a survenit n ziua de St. Barbara, aa c el a ales numele "barbiturate" ca o combinaie dintre St Barbara i "ureea". Primul derivat barbituric introdus n terapeutica a fost sintetizat de E. Fischer i Joseph von Meering in1903, acesta fiind acidul dietilbarbituric (dietilmaloniluree, barbital, veronal). n 1912 a fost introdus, acidul feniletilbarbituric (luminal, fenobarbital). Mai trziu au fost descoperii derivaii acidului tiobarbituric, compui cu liposolubilitate marcat, cu latent i cu o durat de aciune mai redus, utilizai pentru aciunea lor anestezic general. Urmtoarele aciuni ale barbituricelor prezint importan clinic: hipnotic - caracterizat prin provocarea unui somn profund; sedativ - acest efect se produce la doze mici; anticonvulsivant - prezentat de unii barbiturici (fenobarbital), n doze subhipnotice. Aceast aciune sta la baza folosirii lor ca antiepileptice; anestezic - caracteristica tiobarbituricelor, care prin administrare i.v. produc anestezie rapid; acestea sunt folosite uzual ca preanestezice, administrate nainte de aplicarea anestezicelor inhalatorii. Tiobarbituricele sunt foarte liposolubile. Injectate intravenos ajung repede n concentraie mare la SNC, producnd rapid, n 30 secunde deprimarea acestuia cu somn anestezic. Nu produc analgezie i miorelaxare. Se distribuie foarte rapid, efectul fiind de scurt durat: 15-30 minute. Sunt indicate pentru inducie sau pentru intervenii de scurt durat.

Thiopenthalul sodic (Pentothal)

Figura 12. Thiopental formula chimic

17

Compoziie: Thiopental 0,5 g flacoane: 1 flacon conine: Thiopental sodic pentru administrare parenteral 500 mg. Thiopental 1 g flacoane: 1 flacon conine: Thiopental sodic pentru administrare parenteral 1000 mg. Proprieti farmacodinamice: Thiopental este un narcotic de tip barbituric, pentru administrare intravenoas, avnd durata de aciune ultrascurt. Aceast substan nu reduce sensibilitatea la durere i nici reflexele nociceptive. Efectul analgezic produs de thiopental este determinat n special de proprietile narcotice ale acestei substane. Relaxarea muscular nu apare nainte de obinerea unei anestezii profunde. Printre proprietile acestui medicament se numr i reducerea presiunii intracraniene. Mecanismul molecular de aciune al thiopental-ului este neles doar n mic msur. Aciunea sa anestezica se datoreaz reducerii nivelului de excitaie neuronal. Locul primar de aciune este la nivelul talamusului, unde sistemul reticulat activator ascendent este depresat astfel nct impulsurile nu se mai propaga la nivelul cortexului cerebral. Reducerea presiunii intracraniene pare a fi un efect secundar al aciunii anestezice a produsului. Administrarea thiopentalului este asociat cu reducerea fluxului precum i a volumului sanguin cerebral, consecutiv unei creteri a rezistenei cerebrovasculare. Farmacocinetica: n cel mult 30-40 secunde de la administrarea unei doze narcotice pe cale i.v. este abolit starea de contient. Profunzimea anesteziei poate crete n urmtoarele 40 secunde. Aciunea anestezic persista timp de 5-10 minute i este urmat de o perioad de somn postanestezic de 10-30 minute. Perioada cea mai util a anesteziei este ntre minutele 5 i 8 de la administrare. 84% din medicament se leag de proteinele plasmatice. Indicaii: Anestezie general de scurt durat; Inducia anesteziei generale; Controlul strilor convulsive (ex. cele aprute n timpul sau dup anestezia general inhalatorie); n psihiatrie, psihoanaliza i sinteza induse narcotic. Mod de administrare: A se administra doar prin injecii intravenoase. Mod de ntrebuinare: n general se recomand soluii 2,5-5% n ap distilat. Soluiile apoase 3,4% sunt izotonice. Posologie: Dozele necesare de Thiopental variaz n mod considerabil. n general, doza necesar este proporional cu greutatea corporal a pacientului. Pentru inducia anesteziei generale, doza uzual este de 2-5 mg/kg corp.
18

Contraindicaii: Hipersensibilitate la Thiopental sau la alte barbiturice. Intoxicaii acute cu alcool, analgezice sau medicamente psihotrope. Miastenia gravis, insuficienta respiratorie sau vagotonie, stare de ru astmatic, dispnee sever, miocardopatii severe, aritmii cardiace, oc sever, porfirie hepatic acut, insuficien hepatic sau renala sever, disfuncii metabolice severe. O atenie deosebit trebuie acordat pacienilor vrstnici, precum i celor cu boli cardiovasculare, astm bronic, insuficiena adrenocortical, hipovolemie, septicemie i distrofii musculare. Sarcin i alptare: Se tie c Thiopentalul traverseaz bariera fetoplacentar. Thiopentalul nu afecteaz tonusul uterului gravid. Concentraiile de Thiopental din cordonul ombilical ating nivelul maxim dup 2-3 minute de la administrarea intravenoas. Dac este utilizat n chirurgia ginecologic, thiopentalul poate cauza depresia SNC la nounscui. n timpul sarcinii, selecionarea pacientelor trebuie realizat pe criterii stricte, iar doza administrata trebuie minimalizat. A nu se depi o doz total de 250 mg. La femeile care alpteaz, concentraiile de Thiopental din laptele matern sunt mici, chiar dac au fost administrate doze ridicate de Thiopental. Reacii secundare: n timpul induciei (n special dup injectarea rapid) pot aprea urmtoarele manifestri: tuse, strnut, sughi, laringospasm i bronhospasm. Inducia obinut rapid sau supradozajul pot cauza depresie respiratorie central i apnee. Depresia activitii cardiace depinde de asemenea de ritmul de injectare. De obicei, la scurt timp dup injecie se pot observa reflexe de hiperexcitabilitate. n timpul operaiilor efectuate n zona cervical, acest lucru poate conduce la stop cardiac. De aceea, este necesar realizarea premedicaiei cu atropina. Sporadic se pot observa reacii alergice. Interaciuni: Fenomenul de potenare reciproc poate apare dac thiopentalul este combinat cu alcool, antihistaminice sau cu substane deprimante ale sistemului nervos central. Barbituricele, prin mecanism de inducie enzimatic, reduc
19

eficacitatea medicamentelor metabolizate de ctre enzimele hepatice microzomale (ex. hormoni steroizi, contraceptive hormonale, anticoagulani de tip dicumarol, griseofulvina, fenilbutazona, fenazona, fenitoina etc.). Fenotiazinele (de ex. clorpromazina) i rezerpina amplifica efectele bradicardice i hipotensive ale thiopentalului. Efectul hipotensiv al thiopentalului este potentat i de ali ageni hipotensivi (ex. diureticele). Aciunea thiopentalului este potenat de acidul valproic, iar durata sa de aciune este prelungit de tranilcipromina. Thiopentalul poate amplifica toxicitatea metotrexatului. Incompatibiliti: Thiopentalul este incompatibil din punct de vedere chimic cu soluii avnd pH-ul sczut, precum i cu oxidanii. Printre agenii incompatibili cu thiopentalul se numr: amikacina, penicilinele, cefalosporinele, codein, efedrin, morfin, fenotiazinele, suxametoniul i tubocurarina. Atenionri speciale, precauii la utilizare: Thiopentalul trebuie administrat doar de personal calificat n tehnica anesteziei. Datorit riscului de depresie respiratorie, care poate fi cauzat de injectri prea rapide sau de doze prea ridicate, aparatura necesar ventilaiei de urgen trebuie s fie la ndemn. Cile respiratorii trebuie meninute libere (folosind mijloacele uzuale: poziionare, intubaie). Datorit faptului c thiopentalul afecteaz funciile psihomotorii pe o perioad de aproximativ 24 ore, acest produs nu trebuie administrat persoanelor nensoite, neinternate. n aceast perioad de timp, pacienii nu trebuie s conduc maina sau s lucreze cu diverse aparate. Injectarea incorect intraarteriala a thiopentalului produce rapid spasme arteriale i poate conduce la tromboze urmate de gangrene. Aceast situaie necesita intervenie imediat, de ex. blocarea plexului brahial, injectarea intraarterial de procaina i anticoagulare simultan. Injectarea perivenoas, n general, duce la reacii tisulare mai puin severe, care nu necesit intervenii. Durerea i indurarea la locul injeciei pot fi tratate cu ajutorul compreselor calde, injectarea de procaina n soluie salin fiziologic i/sau a preparatelor cu hialuronidaza. Supradozare: Intoxicaia acut cu Thiopental este caracterizat de o scdere a tensiunii arteriale ce poate progresa spre oc. Depresia miocardic poate conduce la edem pulmonar. Temperatura corporal scade i poate surveni stopul respirator. Tratamentul supradozajului: Se restabilete temperatura normal a corpului; dac apare stopul respirator se ncepe ventilarea artificial. Eliminarea thiopentalului poate fi accelerat prin forarea diurezei, hemodializa sau dializa peritoneal.
20

Condiii de pstrare: A se depozita la temperaturi sub 25 grade Celsius, a se proteja de lumin. Stabilitate: Depozitat n condiii corespunztoare, Thiopental n form nedizolvata i menine toate proprietile pn la data expirrii inscripionata pe ambalaj. Form de prezentare: Thiopental 0,5 g/1g; ambalaje de spital.

Methohexital sodic (Brevital)

Figura 13. Methohexital formula chimic

Proprieti fizico-chimice: Este o substan alb, cristalin, inodor, greu solubil n ap, uor solubil n alcool, cloroform i eter. Proprieti: este un narcotic de tip barbituric, pentru administrare intravenoas, avnd durata de aciune ultrascurt. Aceast substan nu reduce sensibilitatea la durere i nici reflexele nociceptive. Efectul analgezic produs de methohexital este determinat n special de proprietile narcotice ale acestei substane. Relaxarea muscular nu apare nainte de obinerea unei anestezii profunde.

Indicaii: Anestezie general de scurt durat; Inducia anesteziei generale; Controlul strilor convulsive (ex. cele aprute n timpul sau dup
21

anestezia general inhalatorie); n psihiatrie, psihoanaliz i sintez induse narcotic. Mod de administrare: A se administra doar prin injecii intravenoase. Mod de ntrebuinare: n general se recomand soluii 2,5-5% n ap distilat. Soluiile apoase 3,4% sunt izotonice. Posologie: Dozele necesare de Methohexital variaz n mod considerabil. n general, doza necesar este proporional cu greutatea corporal a pacientului. Pentru inducia anesteziei generale, doza uzual este de 2-5 mg/kg corp. Contraindicaii: Hipersensibilitate barbiturice. Intoxicaii acute cu alcool, analgezice sau medicamente psihotrope. Miastenia gravis, insuficienta respiratorie sau vagotonie, stare de ru astmatic, dispnee sever, miocardopatii severe, aritmii cardiace, oc sever, porfirie hepatic acut, insuficien hepatic sau renala sever, disfuncii metabolice severe. O atenie deosebit trebuie acordat pacienilor vrstnici, precum i celor cu boli cardiovasculare, astm bronic, insuficien adrenocortical, hipovolemie, septicemie i distrofii musculare.

Hexoharbital sodic (Evipan)

Figura 14. Hexobarbital sodic formula chimic

Proprieti fizico-chimice: Este o substan alb, cristalin, inodor, greu solubil n ap, uor solubil n alcool, cloroform i eter. Proprieti farmacodinamice: E un hipnotic cu aciune rapid bine tolerat de organism. E folosit n sol. 10% n injecii i.v. lente pentru anestezia general, n intervenii de scurt durat. Relaxarea muscular nu apare nainte de obinerea unei anestezii profunde. Indicaii: Anestezie general de scurt durat; Inducia anesteziei generale; Controlul strilor convulsive (ex. cele aprute n timpul sau dup anestezia general inhalatorie);
22

n psihiatrie, psihoanaliza i sintez induse narcotic. Mod de administrare: A se administra doar prin injecii intravenoase. Mod de ntrebuinare: n general se recomand soluii 10% n ap distilat. Posologie: Dozele necesare de Hexobarbital variaz n mod considerabil. n general, doza necesar este proporional cu greutatea corporal a pacientului. Pentru inducia anesteziei generale, doza uzual este de 2-5 mg/kg corp. Contraindicaii: Hipersensibilitate barbiturice. Intoxicaii acute cu alcool, analgezice sau medicamente psihotrope. Miastenia gravis, insuficienta respiratorie sau vagotonie, stare de ru astmatic, dispnee sever, miocardopatii severe, aritmii cardiace, oc sever, porfirie hepatic acut, insuficien hepatic sau renala sever, disfuncii metabolice severe. O atenie deosebit trebuie acordat pacienilor vrstnici, precum i celor cu boli cardiovasculare, astm bronic, insuficienta adrenocortical, hipovolemie, septicemie i distrofii musculare.

2.4.2. Alte anestezice intravenoase

Sunt compui cu structuri chimice diferite care au nsuirea comun de a produce deprimarea central, uneori diferit de anestezia general clasic.

Benzodiazepinele
Produc deprimare central lent i mai mic dect barbituricele. Sunt miorelaxante. Perioada preanestezic este lung, de obicei nsoit de amnezie. Deprimarea central se datorete facilitrii aciunii GABA la nivelul receptorilor specifici, cu mrirea frecventei deschiderii canalelor de clor, hiperpolarizare i inhibiie postsinaptic. Sunt folosite pentru sedarea intraoperatorie. Pentru grbirea revenirii din deprimarea central, se administreaz un antagonist (Flumazenil). Reprezentani: DIAZEPAM, MIDAZOLAM.

23

 Diazepam

Figura 15. Diazepam formula chimic

Prezentare farmaceutic: fiole a 2 ml soluie injectabil coninnd diazepam 10 mg (cutie cu 5 buc.). Aciune terapeutic: Tranchilizant din grupa benzodiazepinelor; miorelaxant i anticonvulsivant, antispastic uterin, slab parasimpatolitic; efectul este rapid, de durat relativ scurt la nceputul tratamentului, dar durabil la prelungirea acestuia. E utilizat de asemenea pentru sedarea intraoperatorie.

Figura 16.Diazepam fiole autoinjector

Indicaii: Stri de anxietate n nevroze, sindrom psihovegetativ, sindrom de menopauza, stri depresive cu agitaie, afeciuni diverse nsoite de tensiune psihic i anxietate; insomnie prin anxietate, pavor nocturn i somnambulism; pentru sedare, n cadrul curei de dezintoxicare la alcoolici; spasme musculare n boli reumatice, traumatisme, fracturi, accidente cerebro-vasculare; tetanos, stare de ru epileptic; ca medicaie pre- i
24

postoperatorie; n iminenta de avort sau naterea prematur, pentru uurarea naterii n caz de hipertonie uterine, sedare intraoperatorie n anestezia general. Mod de administrare: I.m. sau i.v. (lent, cu mult pruden) la aduli i copii mari 2-20 mg (se poate repeta, dup 3-4 ore), n tetanos 200-400 mg/zi; la copiii mici 0,1-0,25 mg o dat (se repet, la nevoie, dup 15-30 minute). Reacii adverse: Somnolen, oboseal, ameeli, slbiciune muscular, uscciunea gurii, constipaie, tulburri de vedere, hipotensiune, diminuarea libidoului, rareori ataxie, agiaie psihimotorie, foarte rar neutropenie, icter; dozele mari, administrate timp ndelungat, pot provoca dependent. Injectarea i.v. (mai ales cnd se face repede) poate fi cauza de deprimare respiratorie marcat (sunt necesare mijloace pentru asistarea respiraiei). Injecia i.m. este dureroas; uneori dureri de-a lungul venei injectate. Contraindicaii: Stri comatoase, colaps, miastenie grav, alergie specific; se evita la sugarii mai mici de o lun, prudent n timpul sarcinii i alptrii; prudena la bolnavii cu glaucom, doze mici la cerebrovasculari, n insuficiena cardio-respiratorie, la btrni i la debilitai; injectarea nu este recomandabil n caz de insuficienta respiratorie decompensata i impune mult pruden la bolnavii cu ateroscleroza cerebral avansat i la cei cu insuficient respiratorie cronic. Nu se administreaz ca tratament ambulator la oferi i la cei cu alte profesiuni care impun concentrarea intens i prelungit a funciilor psihice; se recomand evitarea buturilor alcoolice; prudena la asocierea cu alte deprimante centrale i cu substane antidepresive; forma injectabila nu se amesteca cu alte medicamente i nu se adaug soluiilor perfuzabile i.v. Sinonime: Faustan, Relanium, Seduxen, Valinil, Valium

Midazolam
Compoziie: Substan activ: Midazolam. Fiole de 1 ml (5 mg), 3 ml (15 mg), i 5 ml (5 mg) pentru utilizare i.v., i.m. i intrarectal (fr solveni organici, gata de injectare). Proprieti i efecte: Midazolamul, substana activ a Dormicum, este un derivat din grupul imidazobenzodiazepinelor. Baza liber este o substan lipofil cu hidrosolubilitate redus.

25

Graie azotului bazic din poziia 2 a inelului imidazobenzodiazepinic, substana activ a Dormicum formeaz cu acizii, saruri hidrosolubile. Acestea realizeaz o soluie injectabil stabil i bine tolerat. Farmacologic, Dormicum se caracterizeaz printr-un debut rapid al aciunii din cauza metabolizrii rapide i printr-o durat scurt de aciune. Dormicum are o toxicitate redus i din aceast cauz aplicabilitate terapeutic. Dormicum are o aciune sedativ i hipnotic foarte rapid i de intensitate mare. De asemenea exercit efecte anxiolitice, anticonvulsivante i miorelaxante. Dup administrarea i.m. sau i.v. se produce o amnezie anterograd de scurt durat (pacientul nu i amintete evenimentele care s-au produs n cursul efectului maxim al preparatului). Indicaii i mod de utilizare: Premedicaie nainte de introducerea anesteziei generale (i.m. sau mai ales la copii rectal). Sedare bazal nainte de procedurile diagnostice sau de operaiile efectuate sub anestezie local (administrare i.v.). Sedare de durat n terapie intensiv (administrarea n bolus i.v. sau perfuzie continua). Inducia sau meninerea anesteziei. Ca agent de inducie n anestezia prin inhalaie sau ca i componenta hipnotic a anesteziei combinate, inclusiv a anesteziei i.v. total (injecie i.v., Perfuzie i.v.). Ataranalgezie la copii, n asociaie cu ketamin (utilizare i.m.). Mod de administrare: Doza uzual: La bolnavii n vrst, cu modificri cerebrale sau ale funciei cardiace sau respiratorii, doza se va determina cu pruden, innd cont de toi aceti factori particulari legai de fiecare pacient. Injectarea i.v. se va face lent (circa 2,5 mg n 10 secunde pentru a induce anestezia i 1 mg n 30 secunde pentru sedarea bazal). Efectul de instalare n circa 2 minute dup nceperea injectrii. Denumiri comerciale: DORMICUM.

26

Flumazenil

Figura 17. Flumazenil formula chimic

Form de prezentare: fiole de 10 ml, 1 mg. Mecanism de aciune: Este antagonist pe receptorii GABA, folosit n combaterea deprimrii respiratorii produse de agoniste. FLUMAZENIL este antidotul specific (structura imidazo benzodiazepinic acioneaz ca antagonist competitiv cu benzodiazepinele tranchilizante i hipnotice).

T - 30 minute, efect 30-60 minute. Mod de administrare: n intoxicaii acute se injecteaz i.v., repetat la intervale 1min pn la doza de 3mg 5mg. Dac apar fenomene de excitaie se injecteaz lent i.v. Diazepam sau Midazolam. Pentru nlturarea sedrii benzodiazepinice din cadrul anesteziei generale, se injecteaz i.v. Flumazenil. Administrarea la persoane cu dependena la benzodiazepine, flumazenil poate declana fenomen de abstinen, chiar convulsii. Nu este eficace n intoxicaii acute cu barbiturice sau antidepresive, n aceste situaii poate provoca chiar convulsii. Dozaj i mod de administrare: iniial 0,2 mg doza ce se poate repeta dup un minut pn la maxim 1 mg. Denumiri comerciale: Anexate

27

Opioidele

Ketamina (Ketalar)

Figura 18. Ketamina formula chimic

Propriet i fizico chimice: este o pulbere alb, cristalin, solubil n ap. Mod de prezentare: fiole cu soluie 0,05 0,5%.pentru administrare i.v. i i.m. Aciune farmacodinamica: Se nrudete cu Pentidina. Are efect rapid (30s), cu o durat de 30min. Produce anestezie disociativ (desprindere de mediu), urmat de somn superficial i analgezie foarte mare. Nu deprim respiraia i stimuleaz circulaia. Mecanism de aciune: acioneaz pe scoar i sistemul limbic, ca antagonist competitiv fa de acidul glutamic pe receptori specifici NMBA. Reacii adverse: poate crete presiunea intracranian i intraocular. La trezire d agitaie i fenomene psihotice, grea, vom. E folosit ca anestezic unic pentru intervenii de scurt durat. La trezire bolnavul prezint grea, voma, ce pot fi atenuate prin administrarea iniial de atropin.

Asociaia droperidol fentanyl

Asociaia fentanyl (analgezic), cu un neuroleptic droperidol (innovar) produce neurolept analgezia. Dac se administreaz protoxid de azot se obine neurolept anestezia. Asociaia produce somn n 4 minute, pentru 2-6 ore, analgezie, deprimare respiratorie i circulatorie. Inhibnd sistemul dopaminergic, poate s apar rigiditate muscular i fenomene extrapiramidale
28

 Propofol

Figura 19.Propofol formula chimic

Form de prezentare: Emulsie inj. 10 mg/ml; cutie x 5 f. x 20 ml; cutie x 1 fl. x 50 sau 100 ml. Indicaii: Sedarea pacienilor aduli cu ventilaie asistat supui terapiei intensive. Sedarea contient n cursul interveniilor chirurgicale sau cu scop diagnostic. Doze i recomandri: Este necesar asocierea agenilor analgezici suplimentari. Aduli: Inducerea anesteziei generale - inj. lent n bolus sau n perfuzie 40 mg la fiecare 10 secunde, pn cnd semnele clinice arata instalarea anesteziei. Majoritatea pacienilor aduli sub 55 ani necesit 1,52,5 mg/kg. Doza total necesar poate fi redus prin scderea ritmului de administrare (20-50 mg/min). Meninerea anesteziei generale - administrare n perfuzie continua sau injectare n bolus repetat. Perfuzia continu: 4-12 mg/kg/or; injectarea repetat n bolus: creteri ale dozei cu 25 mg (2,5 ml) pn la 50 mg (5 ml). Sedarea n cursul terapiei intensive: perfuzie continua 0,3-4,0 mg/kg/or. Sedarea contient n cursul interveniilor chirurgicale sau cu scop diagnostic: 0,5-1 mg/kg, 1-5 min pentru iniierea sedrii. Meninerea sedrii cu perfuzie: 1,5-4,5 mg/kg/or. Adiional perfuziei, se administreaz n bolus 10-20 mg cnd e necesar o cretere rapid a profunzimii sedrii. Vrstnici: doze mai sczute. Copii: Inducerea anesteziei generale: Copii peste 8 ani: 2,5 mg/kg. Meninerea anesteziei generale: perfuzie sau inj. n bolus repetat 9-15 mg/kg/or. Sedarea contient n cursul interveniilor chirurgicale sau cu scop diagnostic sau al terapiei intensive. Contraindicaii: Alergie cunoscut la substana. Copii sub 3 ani. Sarcina. Alptare. Atenionri: Administrarea de ctre personalul medical specializat n
29

anestezie cu monitorizare constant i asigurarea unei ventilaie corespunztoare i aparate pentru resuscitare. naintea externrii, pacienilor trebuie s li se asigure o perioad adecvat n scopul revenirii totale dup anestezia general. Atenie la pacienii cu afeciuni cardiace, respiratorii, renale sau hepatice, hipovolemici sau debilitai. Pot aprea bradicardie i asistolie (se administreaz un anticolinergic naintea induciei sau n cursul meninerii anesteziei). Risc convulsiv la pacieni epileptici. Atenie la cei cu afectarea metabolismului lipidic. Dac pacientul primete n acelai timp i alte lipide intravenos, trebuie redus cantitatea lund n considerare totalul lipidelor perfuzate odat cu propofol: 1,0 ml propofol conine aprox 0,1 g lipide. oferi i activiti de precizie.

Reacii adverse: Generale: n perioada de inducie, hipertensiune arterial, apnee tranzitorie, micri epileptiforme, convulsii i opistotonus n funcie de doz adm. i de folosirea premedicaiei; n cursul fazei de revenire, rareori greuri, vrsturi, cefalee. Rareori angioedem, bronhospasm, eritem. Edem pulmonar. Febr. Dezinhibiie sexual. Decolorarea urinii. Locale: Durere local, rar tromboza i flebita.

Etomidat
Form de prezentare: Emulsie injectabil 2 mg/ml; ct. x 10 f. x 10 ml.

Figura 20. Etomidat formula spaial

Indicaii: Inducerea anesteziei generale.

30

Dozare i mod de administrare: Doza trebuie ajustat individual, n funcie de rspunsul clinic. Dozele recomandate: La aduli, doza hipnotic eficace este de 0,15-0,30 mg etomidat/kg (0,075-0,15 ml/kg). La copii sub 15 ani i vrstnici se administreaz o singur doza de 0,15-0,2 mg etomidat (0,075-0,15 ml/kg), ajustat n funcie de efectul clinic. La pacienii cu ciroza hepatic i la cei tratai anterior cu neuroleptice, doza trebuie micorat. n cazul utilizrii anesteziei n marele ru epileptic sau n crizele epileptice n serie, se injecteaz rapid 0,3 mg etomidat/kg (0,15 ml), n decurs de 10 secunde. Dac este necesar, aceasta doza poate fi repetat de mai multe ori.

Contraindicaii: Hipersensibilitate, copii sub 6 luni, sarcina, alptare. Atenionri: nainte de administrarea etomidatului, pentru a evita apariia miocloniilor trebuie administrata medicaie adecvat, de exemplu diazepam, care poate fi injectat intramuscular cu aproximativ o or nainte sau intravenoasa cu aproximativ 10 minute nainte. Nu se administreaz pacienilor cu tulburri ereditare ale biosintezei hemului, cu excepia cazurilor n care indicaia administrrii etomidatului a fost ferm stabilit i dup evaluarea atent a raportului risc potenial/beneficiu terapeutic. Afecteaz capacitatea de a conduce autovehicule sau utilaje. Reacii adverse: Etomidatul inhiba biosinteza corticosuprarenalian a steroizilor. Ocazional s-au observat: grea i vrsturi (totui, acestea au fost probabil provocate de opioidele administrate concomitent sau ca premedicaie), tuse, sughi i tremor. Rareori, dup administrarea de etomidat, s-a observat eliberarea de histamina. Exist raportri izolate privind apariia laringospasmului dup administrarea de etomidat. n cazul asocierii cu deprimante SNC poate s apar apnee tranzitorie. Conservarea anestezicelor generale: Toate anestezicele generale se pstreaz la Separanda. Fentanyl se pstreaz la Venena fiind analgezic stupefiant.

31

CAPITOLUL III ANESTEZIA LOCAL

Se realizeaz prin aciunea local a anestezicelor locale asupra formaiunilor nervoase. Consecina este pierderea reversibil a senzaiei dureroase. Anestezia local permite: intervenii chirurgicale mici de scurt durat i unele manevre endoscopice; calmarea temporar a unor dureri localizate; nu influeneaz starea de contient i nici funciile vitale. Anestezicele locale acioneaz asupra elementelor nervoase: neuroni i fibre nervoase. Dup calea de administrare anestezia local poate fi: 3.1. Anestezie de suprafa sau de contact 3.2. Anestezie prin infiltraie 3.3. Anestezie de conducere sau regional. 3.1.Anestezia de suprafa sau de contact presupune aplicarea anestezicului local direct pe piele sau mucoase. Pielea intact face ca anestezicele locale s fie ineficace. Nu ptrund la terminaiile nervoase. n cazul leziunilor cutanate anestezicul i va face efectul. Mucoasele ex: bucala, faringiana, etc. permit difuzarea rapid a anestezicelor la terminaiile nervoase senzitive. 3.2.Anestezia prin infiltraie consta n infiltrarea direct cu soluie de anestezic local a terminaiilor nervoase periferice, perilezional (intradermic, subcutan, intrafascial, intramuscular, etc.); 3.3.Anestezia de conducere sau regionala realizeaz o abolire total a impulsurilor nociceptive de la o regiune a corpului prin ntreruperea temporar a conductibilitii nervilor senzoriali. n doze mici anestezia local blocheaz fibrele simpatice, n concentraii medii fibrele senzitive, iar n concentraii mari i fibrele motorii determinnd paralizie motorie la 4 5 segmente spinale sub zona anesteziei senzitive. Asocierea de substane vasoconstrictoare de regul adrenalina prelungete durata anesteziei locale; diminueaz antrenarea anestezicului n
32

circulaia sistemica. Anestezia locoregional cuprinde urmtoarele tipuri particulare: bloc nervos: tehnica de realizare a analgeziei regionale prin injectare direct n jurul nervului ce inerveaz regiunea interesat: bloc al plexului brahial (abord cervical, supraclavicular sau axilar), bloc al nervilor digitali (anestezie Aubert), bloc al nervului sciatic, bloc al plexului lombar (N. femural, obturator, femurocutan lateral), bloc al nervilor intercostali, bloc spinal (rahianestezie), bloc epidural (peridural, extratecal); anestezia regionala intravenoasa (bloc Bier): este utilizat pentru intervenii chirurgicale asupra membrelor, dup administrarea anestezicului local ntr-o ven de la extremitatea membrului golit n prelabil de snge i izolat circulator de restul organismului prin aplicarea unui garou la rdcina s; Reguli ce trebuie respectate n anestezia locoregional: indicaie corect a tehnicii anestezice (fiecrei intervenii chirurgicale i se potrivete o anumit anestezie), nedepire a dozelor recomandate, folosirea celei mai slabe concentraii i a celui mai mic volum de anestezic, aspiraie obligatorie nainte de injectare, monitorizare permanent a bolnavului de ctre o persoan competena, injectare cu viteza lent, sub contact verbal permanent cu bolnavul respectare a baremurilor de dotare material i medicamentoasa pentru tratamentul reaciilor adverse, asigurare a personalului competent, evitare a unei premedicaii puternice cu barbiturice. Reacii sistemice posibile: nervoase: vertij, vedere neclar, tinitus, agitaie, greuri, vrsturi, cefalee, convulsii, com; cardiovasculare: iniial hipertensiune i tahicardie, apoi hipotensiune, bradicardie, aritmii grave (bupivacaina), stop cardiac;
33

 respiratorii: respiraie neregulat, cu amplitudine mic, stop respirator; alergice trebuie acionat urgent cu simpaticomimetice (adrenalina 1/10 - 1/20 n doze de 0,5 - 1 ml i.v.), antihistaminice (Romergan 1 fiola i.v., lent), cortizonice (HHC 200 mg i.v.), calciu, aminofilina. Dezavantejele anesteziei locoregionale: limitare n timp a efectului anestezic; preferare de ctre muli bolnavi a somnului anestezic; lipsa relaxrii musculare; risc de supradozaj; insuficienta analgezie (uneori), etc.. ANESTEZIA SPINAL Clasificare: 1. anestezie subarahnoidian (rahianestezie); 2- anestezie peridurala. 1.Anestezia subarahnoidian = anestezia de conducere produs prin aciunea unui anestezic local introdus n spaiul subarahnoidian. Are urmtoarele indicaii: chirurgicale: intervenii pe abdomenul superior (rar) T5-T6; intervenii pe abdomenul inferior T8-T9; intervenii pe membrele inferioare T12; intervenii pe perineu (patologie anoperianal, RVP) S1 ; diagnostice (difereniere a durerii de tip central de cea de tip periferic); terapeutice (mai ales pentru anestezia peridurala): durere generat de spasm i ocluzie vascular; dureri atroce din pancreatita acut, IMA. Contraindicaii (relative): boli cardiovasculare (insuficient cardiac, miocardite, aritmii, HTA); discrazii sangvine; artrite i spondilite ale coloanei vertebrale, deformri ale coloanei;

34

 boli neurologice preexistente (leziuni de nerv, poliomielit. Poziia bolnavului: poziie eznd, la marginea mesei operatorii, cu capul flectat pe torace, umerii czui spre nainte; decubit lateral, cu flectare a genunchilor pe abdomen i a capului pe torace (poziie comod a pacientului, cu o pern sub cap). Repere: apofizele spinoase, creasta iliac (linia Tuffier corespunde spaiului intervertebral L3-L4).

Figura 21. Poziia bolnavului pentru anestezia spinal

Etapele anesteziei subarahnoidiene: vizita preanestezic (examen general, examen local, explicarea pe scurt a procedurii, precizarea indicaiei sau contraindicaiei);
35

 premedicaie; prehidratare (ser fiziologic 500-1000 ml); aezare n poziie corect a pacientului; aseptizare local; puncia durala; injectare lent a anestezicului (1 ml/sec); culcare a pacientului (n general n decubit dorsal); se chestioneaz bolnavul cu privire la apariia senzaiei de cldur nsoite de parestezii, senzaie de picior greu, imposibilitatea ridicrii picioarelor; se instruiete bolnavul s nu ridice capul pn n postoperator (evitare a cefaleei postrahianestezie); supraveghere a pacientului: ECG, TA, puls; combatere a bradicardiei (atropina), HTA (perfuzie), sedare (2,5-5 mg diazepam); supraveghere n postoperator (hidratare corect). Tehnica propriu-zis strbatere cu acul a urmtoarelor planuri: piele, esut subcutanat, ligament supraspinos, ligament galben, dura mater, arahnoid. Aspecte importante de cunoscut: cu indexul minii stngi, se repereaz spaiul intervertebral dorit pentru puncionare. se puncioneaz cu ac cu mandrin, pentru a evita ncrcarea lumenului acului cu fragmente tisulare; direcia acului: cu vrful uor spre cranial (paralel cu orientarea apofizelor spinale). acul inut ntre degetele minii stngi, ca s nu se ndoaie, este orientat i mpins cu degetele minii drepte; distana dintre tegument i dura mater este n general de 4-5 cm; dintre formaiunile anatomice strbtute, ligamentul galben are duritatea cea mai mare; strbaterea durei mater (concomitent cu arahnoid) ofer o impresie caracteristic (foaie de pergament nepat); neparea mduvei spinrii este perceput de bolnav ca durere lancinant n membrul inferior de partea nepat; extragerea mandrinului, cu exteriorizarea LCR semneaz reuita tehnicii. Alternativ (n caz de imposibilitate de depire a spaiului interspinos pe cale median) puncie subarahnoidian pe cale lateral, cu ptrundere n spaiul subarahnoidian printr-o gaur de conjugare; singura
36

rezistenta ntlnit este ligamentul galben. Incidente i accidente: cu rsunet cardio-respirator: bloc spinal total n 3 minute apar: HTA marcat, apnee, midriaza, asfixie; hipotensiune arterial (maxim n primele 10 minute); stop respirator; insuficienta cardiac acut; cu rsunet digestiv: grea i vom (prin HTA cu anoxie, reflexe nociceptive, fric, etc.) oxigenoterapie, droperidol (2,5-5 mg i.v.); sughi; cu rsunet renal: oligurie, anurie (prin HTA, hipoxie renal); retenie de urin (prin relaxare a musculaturii VU, pierdere a senzaiei de miciune, spasm al sfincterului vezical) poate necesita sondare vezical; cu rsunet asupra sistemului nervos: cefalee (prin jocurile presionale ale LCR) folosire de ace subiri (G22), hidratare adecvat, administrare simptomatic de codein (30 mg) i acid acetilsalicilic (600 mg); durere la locul punciei; meningism sau meningita; parestezii, paralizii; sechele neurologice permanente: sindrom al cozii de cal (retenie de urin, incontinenta fecal, abolire a sensibilitii perineale, pierdere a funciei sexuale), arahnoidite adezive cronice, leziuni directe medulare. 2.Anestezia peridural = anestezie de conducere produs prin aciunea unei soluii de anestezic local introdus n spaiul peridural. Reperarea spaiului peridural se bazeaz pe existena unei presiuni negative la acest nivel. Este utilizat cu succes pentru pregtirea naterii fr dureri. Avantaje: bloc simpatic mai ntins cu 2 segmente fa de blocul senzitiv, bloc motor mai redus cu 2 segmente.

37

Figura 22. Anestezia epidural

CAPITOLUL IV
ANESTEZICELE LOCALE
Sunt substane care prin aciunea local asupra formaiunilor nervoase determina pierderea reversibil a senzaiei dureroase. Structura chimic a anestezicelor locale: Substanele folosite conin o grupare amino 6-9 NH2 separate printr-o caten de 6 9 atomi de carbon; 4 5 atomi de carbon. Ambele forme contribuie la nchiderea canalelor de sodiu. Dup natura catenei de legtur a celor dou grupri, anestezicele locale pot fi amide sau esteri. Proprietile fizico chimice ale anestezicelor locale: Se folosesc sub form de sruri solubile n ap frecvent clorhidrai n soluiile stabile, uor acide. Intensitatea anesteziei locale depinde de: anestezicul folosit; concentraia i volumul soluiei; calea de administrare.

4.1.Anestezicele locale de sintez cu structura amidic

Au potena mare sau mijlocie i durata de aciune lung sau medie.
38

Riscul de efecte secundare alergice este relativ mic.

Xilina sau Lidocaina

Figura 23. Xilina formula chimic

Mod de prezentare: Soluia 1%: 1 fiol de 5 ml conine 0,05 g (10 mg/ml) clorhidrat de lidocain (pentru uz cardiologic), 1 fiol de 10 ml conine 0,10 g (10 mg/ml) clorhidrat de lidocain, 1 fiol de 20 ml conine 0,20 g (10 mg/ml) clorhidrat de lidocain. Soluia 2%: 1 fiol de 2 ml conine 0,04 g (20 mg/ml) clorhidrat de lidocain; soluia 4%: 1 fiol de 2 ml conine 0,08 g (40 mg/ml) clorhidrat de lidocain. Spray cu efect local. Aciune terapeutic: anestezic local de tip amidic, larg folosit n injecii i aplicare local pe mucoase. Instalarea efectului se face rapid i anestezia se obine n cteva minute, n funcie de locul administrrii. Durata medie de aciune este de 60-120 minute. Instalarea efectului i durata de aciune sunt crescute de adugarea unui vasoconstrictor, iar absorbia n circulaie la locul injectrii este ncetinit. Antiaritmic ncadrat n clasa Ib, utilizat n tratamentul tahiaritmiilor ventriculare. Indicaii: este util pentru obinerea tuturor tipurilor de anestezie local, infiltraie epidurala, caudala, spinal, superficial. Folosit n tratamentul tahiaritmiilor ventriculare (aritmii ventriculare asociate infarctului miocardic i pentru controlul fibrilaiei ventriculare - n resuscitarea cardiopulmonara - n general la pacienii care nu au rspuns la cardioversie i adrenalina). Doze i mod de administrare: Anestezie: Anestezie percutanat de infiltraie: soluie 1% n doze de 5-300 mg.
39

 Anestezie tronculara: nervii intercostali 30 mg soluie 1%; paracervical 100 mg soluie 1% de fiecare parte, repetat la intervale de minimum 90 minute; paravertebral 30-50 mg soluie 1%; nervul ruinos 1 mg soluie 1% de fiecare parte; retrobulbar 120-200 mg soluie 4%. Blocarea nervilor simpatici: pentru nervii cervicali 50 mg soluie 1%, pentru nervii lombari 50-100 mg soluie 1%.

Anestezie epidural: lombar 250-300 mg soluie 1% pentru analgezie, 200-300 mg soluie 2% pentru anestezie; toracic 200-300 mg soluie 1%; anestezie caudala n obstetrica 200-300 mg soluie 1% pentru anestezie epidurala continu, doza maxim nu trebuie repetat la intervale mai mici de 90 minute. Rahianestezie: soluie 4%, 50-100 mg. Antiaritmic: n resuscitarea cardiopulmonar, pentru controlul fibrilaiei ventriculare, n general la pacienii care nu rspund la cardioversie i adrenalina, doza unic de 100 mg i.v.; dac nu apare rspuns terapeutic se folosesc alte metode cum sunt modificarea tehnicii de defibrilare sau alte antiaritmice. n alte cazuri xilina se administreaz ca doza de atac, urmat de perfuzie. Dozele uzuale sunt de 1 - 1,5 mg/kg corp n injecie i.v., 25 - 50 mg/minut; dac efectul nu apare n 5 minute, se poate repeta pn la doza maxim de 200-300 mg ntr-o or. Perfuzia i.v. continu ncepe, de obicei, n cursul ncrcrii cu 20-50 g/kg corp cu o rat de 1-4 mg/minut pn la maximum 200-300 mg ntr-o or. Rareori este necesar s continue perfuzia mai mult de 24 de ore Contraindicaii: alergie la xilina sau alte anestezice amidice, insuficien hepatic i renal, miastenie, asociere cu anticoagulante, oc hipovolemic, insuficienta cardiac, hipotensiune arterial, hipovolemie, bloc cardiac, bradicardie. Msuri de precauie: Se administreaz cu pruden i n doze mici n insuficiena hepatic grav, infarct acut de miocard, insuficienta respiratorie i la cei cu antecedente convulsive. Reacii adverse: uneori somnolena, ameeli, rareori reacii alergice, foarte rar hipertermie malign.
40

 Mepivacaina

Mod de prezentare: Soluie injectabil; o cutie conine 50 carpule de 1.7 ml fiecare 1 ml soluie injectabil conine: Ingredieni activi: Mepivacaina clorhidrat 30mg Ali ingredieni: Clorura de sodiu, apa pentru injecie. Aciune terapeutic: anestezic local de tip amidic, folosit n stomatologie. Denumiri comerciale: Mepivastesin, Optocain, Scandonest Plaine.

Bupivacaina Marcaina

-spinal -heavy

Compoziie: Marcaine adrenaline 2,5 mg/ml: 60 ml (150 mg bupivacaine hydrochloride). Marcaine adrenaline 5 mg/ml: 30 ml (150 mg bupivacaine hydrochloride). 1 ml conine: bupivacaina hidrochloric 2,5 mg sau 5 mg, adrenalina tartrat echivalent cu 5 mg adrenalina, clorura de sodiu 8 mg, metabisulfit de sodiu 0,5 mg, apa pentru inj., q.s. Aciune terapeutic: Anestezic local cu durata lung de aciune, cu adrenalina. Marcaine adrenaline este un anestezic local de tip amidic (bupivacaine) cu vasoconstrictor (adrenalina). Marcaine adrenaline este util n primulrand pentru analgezia postoperatorie i alte blocaje algice terapeutice, i pentru anestezia n obstetric. Produsul poate fi utilizat i pentru anestezie n chirurgie, cnd nu este necesar o relaxare muscular puternic. Caracteristica principal a Marcainei (cu sau fr adrenalin) este durata sa lung de aciune. Alegerea ntre cele 2 concentraii ale soluiei 2,5 sau 5 mg/ml face posibil variaia gradului blocajului motor. Toxicitatea acut a bupivacainei este mai mare dect cea a mepivacainei, lidocainei i prilocainei. Diferena ntre durata anesteziei produs de Marcaine i cea produs de Marcaine adrenalina este relativ mic. Analgezia postoperatorie poate fi meninut timp de 7-14 ore prin blocajul intercostal i timp de 3-4
41

ore prin blocaj peridural. Marcaine este util pentru blocaj peridural continuu. Indicaii: Bloc de lung durat, ex: pentru analgezia perioperatorie. Anestezia n obstetric. Doze i mod de administrare: Trebuie luate toate precauiile pentru a preveni injectarea intravascular accidental, trebuind efectuat aspirarea cu toat atenia. Pentru anestezia peridurala, se va administra o doz test de 3-5 ml bupivacaina cu adrenalina, deoarece injectarea intravascular accidental a adrenalinei, va fi recunoscut rapid prin creterea frecvenei cardiace. Contactul verbal i msurarea repetat af recventei cardiace trebuie meninute cel puin 5 minute dup administrarea dozei test. Aspiraia trebuie s fie repetat anterior administrrii dozei totale. Doza principala trebuie injectata ncet, 25-50 mg/min, n doze crescnd progresiv, n contact constant cu pacientul. Dac apar simptome toxice uoare, injectarea trebuie oprit imediat. Urmtoarele doze recomandate trebuie privite ca ghid pentru utilizarea la adultul mediu. Doza maxim recomandat: doza maxim recomandat de bupivacaine ntr-o perioad de 4 ore este de 2 mg/kg corp pn la 150 mg pentru un adult mediu. Doza maxim recomandat pe zi este 400 mg. Doza total trebuie s fie corectata innd cont de varst, mrime i statusul fizic al pacientului.

Contraindicaii: Bupivacaina este contraindicat la pacienii cu hipersensibilitate cunoscut la anestezice locale de tip amidic, sau la alte componente ale soluiei de bupivacaina. Bupivacaina este contraindicata pentru anestezie intravenoasa regional (bloc Bier), de vreme ce scurgerea neintenionata a bupivacainei peste tourniquet poate determina reacii sistemice toxice. Adrenalina este considerat contraindicat la pacienii cu tireotoxicoza sau afeciuni cardiace severe, n special cnd prezint tahicardie. De asemenea, adrenalina trebuie evitat n cazurile de anestezie a zonelor irigate de artere terminale, pentru a se evita compromiterea irigaiei sanguine (ex: degete, nas, urechea extern, penis etc). Anestezicele locale sunt contraindicate pentru anestezie peridurala la pacienii cu hipotensiune
42

marcat, cum ar fi ocul cardiogen i ocul hipovolemic. Msuri de precauie: naintea administrrii medicamentului, medicul trebuie s se asigure c are ndemna echipamentul pentru resuscitare, cum ar fi echipamentul necesar pentru meninerea permeabilitii cailor aeriene, oxigenul i medicamentele utilizate pentru tratamentul reaciilor toxice. Trebuie anticipat posibilitatea de apariie a hipotensiunii i bradicardiei, ca urmare a blocajului nervos central i, n consecin, trebuie luate precauiile necesare. n cazuri rare poate surveni stop cardiac fr simptome prodromale ale SNC, ca urmare a toxicitii produs probabil prin injectarea intravenoas accidental. Anestezicele locale trebuie s fie utilizate cu atenie pentru anestezia peridurala la pacieni cu afeciuni cardiovasculare, deoarece acetia pot fi mai puin capabili s compenseze modificrile funcionale asociate cu prelungirea conducerii A-V produs de aceste medicamente. Deoarece anestezicele locale de tip amidic sunt metabolizate n ficat, aceste medicamente, n special n doze repetate, trebuie utilizate cu pruden la pacienii cu afeciuni hepatice. Blocajul paracervical poate afecta fetusul ntr-un grad mai mare dect alte blocaje obstetricale. Datorit toxicitii sistemice ale bupivacainei trebuie luate precauii speciale cnd se folosete bupivacaina pentru blocajul paracervical. Doze mici de anestezic local injectat n zona capului i gtului, incluznd blocajul ganglionilor stelai, submandibulari i retrobulbari, pot produce reacii adverse similare toxicitii sistemice care apare la injectarea intravascular accidental a unor doze mai mari. Medicii care realizeaz blocaje retrobulbare trebuie s fie avertizai c au fost raportate cazuri de stop respirator ca urmare a injectrii locale a anestezicului. naintea blocajului retrobulbar trebuie asigurate echipamentul, medicamentele i personalul necesar, la fel ca i n cazul altor proceduri regionale. Sarcina i alptare: Bupivacaina trece n laptele matern, dar n cantiti att de mici, nct n general nu exist riscul afectrii copilului la dozele terapeutice recomandate. Nu se cunoate dac adrenalina trece sau nu n laptele matern. Interaciuni: Bupivacaina trebuie utilizat cu precauii la pacienii ce primesc medicaie antiaritmica, cum ar fi tocainida, deoarece efectele toxice sunt aditive. Soluiile coninnd adrenalina trebuie folosite cu extrem precauie la pacienii care primesc inhibitori de monoaminooxidaza sau antidepresive triciclice, deoarece poate aprea hipertensiune prelungit. Folosirea concomitent a drogurilor vasopresoare i a drogurilor ocitocice de tip ergotaminic poate produce hipertensiune sever, persistenta sau accidente cerebrovasculare. Fenotiazinele i butirofenonele pot reduce sau inhiba efectul presor al adrenalinei. Dac preparatele coninnd vasoconstrictoare
43

(ex: adrenalina) sunt administrate concomitent sau dup anestezice inhalatorii, cum sunt cloroform, halotan, ciclopropan i tricloretilena, pot aprea aritmii cardiace severe. Reacii adverse: Reaciile adverse sistemice grave sunt rare, dar pot aprea n cazul supradozrii sau injectrii intravasculare accidentale. Toxicitatea determinat de bupivacaina hydrochloric este similar celei observate la ali ageni anestezici locali. Este determinat de concentraiile plasmatice crescute, secundar dozrii excesive, absorbiei rapide i mai frecvent de injectarea intravascular accidental. Acidoza pronunat sau hipoxia pacientului pot crete riscul i severitatea reaciilor toxice. Aceste reacii implica sistemul nervos i sistemul cardiovascular. Reaciile SNC sunt caracterizate prin parestezii ale limbii, cefalee, tulburri vizuale i tremor, urmate de convulsii, pierderea cunotinei i posibil stop respirator. Pot aprea hipotensiune i bradicardie ca fenomene fiziologice normale, urmare a blocajului simpatic cu blocaj nervos central. Reaciile cardiovasculare ca urmare a dozelor mari sau a injectrii intravasculare accidentale a bupivacainei se manifest prin depresia miocardului, scderea debitului cardiac, bloc cardiac, hipotensiune, bradicardie, aritmii ventriculare, inclusiv tahicardia ventricular, fibrilaia ventricular, i stopul cardiac. Hipoxia determinat de convulsii i apnee poate contribui ca factor cauzal la reaciile cardiovasculare. Incidena reaciilor adverse neurologice asociate cu folosirea anestezicelor locale este foarte sczut. Reaciile neurologice pot fi n funcie de doz total de anestezic local administrat i depind de asemenea de particularitatea medicamentului folosit, calea de administrare i statusul fizic al pacientului. Multe dintre aceste efecte pot fi legate de tehnica anesteziei locale, cu sau fr contribuia medicamentului. Reaciile neurologice ce urmeaz anesteziei regionale includ: anestezia persistent, parestezia, slbiciunea, paralizia extremitilor inferioare i pierderea controlului sfincterelor. n cazuri rare, preparatele anestezice locale au fost asociate cu reacii alergice (n cele mai severe cazuri - oc anafilactic). Tratamentul reaciilor adverse: Tratamentul pacienilor cu manifestri toxice consta n asigurarea ventilaiei adecvate i oprirea convulsiilor. Ventilaia trebuie meninut cu oxigen, prin respiraie asistat sau controlat, dup necesiti. Dac apar convulsiile, acestea trebuie tratate rapid prin administrare intravenoas de succinilcolina 50-100 mg i/sau 5-15 mg diazepam. Thiopentona poate fi folosit pentru stoparea convulsiilor, n doze de 100-200 mg. Dac apar fibrilaia ventricular sau stopul cardiac, trebuie instituit un tratament de resuscitare cardiovascular i acesta trebuie meninut o perioad prelungit dac este necesar. Adrenalina n doze repetate i bicarbonatul sodic trebuie administrate ct mai rapid posibil.
44

4.2.Anestezicele locale cu structura esteric

Au o potent redus i aciune n general scurt cu risc crescut de reacii alergice. ACID PARAAMINOBENZOIC (PAB, PABA) I ESTERII SI Acidul paraaninobenzoic are o structur chimic simpl, fiind format dintr-un nucleu aromat, o grupare carboxil i o grupare aminic. Considerat de ctre unii vitamin, de ctre alii o vitagen secundar, PAB ndeplinete o funcie biologic activ la om i la animale. Acidul paraaminobenzoic prezint proprieti anabolizante, este un factor de cretere pentru populaiile utile ale microflorei intestinale i trateaz afeciunile care nsoesc sau preconizeaz mbtrnirea organismului (ncrunirea, stresul oxidativ, ncetinirea eliminrii toxinelor, scderea imunitii). Omul nu este strict dependent de PABA exogen, deoarece bacteriile intestinale pot biosintetiza acest compus. Acidul paraaminobenzoic previne i combate acromotrichia de nutriie la om. PAB ndeplinete rolul de coenzim a sistemului melanogen, stimulnd n sinergie sau ca i component a acizilor folici, melanogeneza. PABA ajut pielea s se menin neted i contribuie la sntatea i rezistena prului care devine mai strlucitor, cu volum, mai rezistent la cdere i la ncrunire. Carena de acid paraaminobenzoic favorizeaz apariia seboreei i a mtreii. Cele mai bogate surse de PABA sunt drojdiile, cerealele germinate, cele integrale i ficatul. PABA prezint, n principal urmtorele proprieti: antioxidante probiotice stimulente asupra melanogenezei imunitare Carena: n condiii normale, carena este relativ rar. De cele mai multe ori insuficiena este indus de antagoniti (sulfamide,antibiotice n exces, acidul fitic din coaja cerealelor, a seminelor oleaginose, i a bobelor de soia, etc.), de declinul metabolic (btrnee, unele boli cronice), de distrugerea microflorei intestinale, de boli digestive grave care mpiedic absorbia sau biosinteza vitaminei. Carena se manifest prin mbtrnire precoce, ncetinirea ratei metabolice i prin acromotrichie. Esterii paba: nlocuirea hidrogenului de la nivelul gruprii
45

carboxilice cu ali compui, conduce la formarea unor esteri cu proprieti anestezice i "antimbtrnire". Cei mai importani esteri sunt ANESTEZINA i NOVOCAINA (PROCAINA). Anestezina este un ester etanolic a PABA. Anestezina este n primul rnd un anestezic local, de contact, calmnd durerea i mai ales mncrimea pielii. Are i proprieti vitaminice, asemntoare acidului paraaminobenzoic. Anestezina are o puritate biologic ridicat, putnd fi obinut, izolat i extras fr ageni sintetici, cu toate acestea, majoritatea preparatelor farmaceutice cu anestezin sunt sintetice sau semisintetice. Acest compus nu prezint proprieti narcotice (aa cum s-ar putea deduce din numele su), deci poate fi administrat sau aplicat i copiilor.

Procaina sau Novocaina

(Procaini Hydrochloridum)

Figura 24. Procaina structura chimic

Proprieti fizico-chimice: cristale incolore sau pulbere cristalin alb, fr miros, cu gust amar, producnd pe limb o anestezie trectoare. La lumina se coloreaz. Este solubil n ap, alcool, greu solubil n eter i cloroform. Proprieti farmacodinamice: Efectul anestezic se instaleaz lent, are durat scurt, potenta mic; Este utilizat n preparate magistrale pentru uz intern pentru calmarea durerilor din hiperaciditatea gastric. Se utilizeaz pentru efectele ei sistemice asupra ntregului organism, efectele descrise de profesor Ana Aslan (analgezie, paralizia
46

ganglionilor vegetativi, deprimarea miocardului, efectele antiaritmice, scderea presiunii sanguine prin vasodilataie arteriolara i venoasa. Procaina folosit n doze de 100 mg la 2 zile intramuscular sau 200 mg/zi oral n cure repetate (10 sau 14 zile) poate avea efecte benefice la persoanele n vrst cu astenie, tulburri de somn, nervozitate, tulburri de memorie i concentrare. Preparatele farmaceutice Gerovital, Aslavital au efecte biotrofice, prevenind procesul de mbtrnire. Au de asemenea efecte nootrope (la fel ca Piracetamul). GEROVITAL H3 Indicaii: Tratamentul profilactic i curativ al fenomenelor dembtranire. Tratamentul tulburrilor trofice, nevrite, nevralgii, ateroscleroza central i periferic, boala Parkinson, spondiloze, artroze, osteoporoza, neurodermite, eczeme, alopecie, psoriazis, sclerodermie, vitiligo. Gerovital H3 mai este indicat n spasme vasculare, angina pectoral, sechele de infarct miocardic i posthemiplegice, arterite, astm bronic.

Contraindicaii: Sensibilitate la procaina (se va testa toleran). Precauii: n cazul persoanelor sensibile la procaina pot aprea: cefalee, tremurturi, bradicardie, agitaie motorie i psihic, reacii alergice. Compoziie: Drajeuri/Fiole a 5 ml coninnd: clorhidrat de procaina 100 mg; acid benzoic 6 mg; metabisulfit de potasiu 5 mg; fosfat de sodiu bibazic 0,5 mg. Aciune: Efectele complexe ale Gerovitalului H3 se datoreaz aciunii sale la nivelul sistemului nervos central i neurovegetativ ct i la nivel celular prin stimularea regenerrii tisulare i ameliorarea proceselor metabolice intervenind i n procesele de oxidoreducere celular. Datorit efectului sau eutrofic menine echilibrul proceselor corticale asigurnd funcionarea normal a sistemului nervos. Gerovital H3 are o aciune antiacetilcolinic, simpaticolitica, antihistaminica i antialergica, diminua excitabilitatea musculaturii striate exercitnd i o aciune spasmolitic, antifibrilant, vasodilatatoare, diuretic, lipotrop.
47

Administrare: Tratamentul preventiv al fenomenelor de mbtrnire: oral 2 drajeuri pe zi la 2-3 ore dup mese timp de 12 zile. Tratamentul se reia dup o pauz de o lun. Parenteral de 3 ori pe sptmn cte o fiol intramuscular timp de 4 sptmni. Tratamentul se reia dup o pauz de 1-2 luni. Se recomand tratament asociat: 4 serii de injecii (3 injecii pe sptmn, n total 12 fiole) pauz 30 zile dup care urmeaz 4 serii de drajeuri (2 pe zi timp de 12 zile). Dup 24 zile pauz se poate ncepe o nou serie de tratament. Tratamentul curativ este n general de lung durat: cte o fiol intramuscular de 3 ori pe sptmn (12 fiole pe lun).

Dup o pauz de 10 zile se reia tratamentul. Se pot alterna seriile de injecii cu tratamentul oral: 6 serii de injecii (dup schema se mai sus) cu 5 serii de drajeuri la interval de 10 zile ntre ele. n arterite poate fi administrat intraarterial sau concomitent intraarterial i periarterial. n artroze se poate administra intraarticular i periarticular. n boal astmatic i spasmele vasculare se poate administra cte o fiol zilnic intravenos foarte lent, 2-3 serii de cte 12 injecii cu o pauz de 7 zile ntre serii. n cazurile de fenomene avansate de imbtrnire se recomand numai tratamentul parenteral.

Benzocaina (Anestezina, Ethoform) (Aethylis p-aminobenzoas)

Proprieti fizico-chimice: Este o pulbere alb cristalin, fr miros, cu gust slab amar, producnd pe limb o anestezie trectoare. Este solubil n ap, alcool, greu solubil n eter i cloroform. Proprieti farmacodinamice: Se folosete n aplicaii locale unde efectul este prelungit, sub form de pomezi i creme n concentraie de 2 20% . Anestezina este indicat pentru linitirea pruritului i combaterea durerii n eriteme solare, arsuri de gradul 1, ragade, fisuri anale, nepturi de insecte ca i n uguentele i supozitoarele antihemoroidale. Este utilizat de asemenea n preparate pentru uz intern pentru efectul su anestezic local i
48

badijonaje bucale. Intr de asemenea n compoziia multor medicamente tipizate, alturi de alte substane active: ALMAGEL A GEL Compoziie: Almagel: gel ndulcit i aromatizat, pentru uz intern, coninnd la 5 ml (o linguri mensura): i hidroxid de aluminiu gel 0,3 g hidroxid de magneziu gel 0,1 g (flacon cu 170 ml); Almagel A: gel ndulcit i aromatizat, pentru uz intern, coninnd la 5 ml (o linguri mensura): hidroxid de aluminiu gel 0,3 g, hidroxid de magneziu gel 0,1 g i benzocaina (anestezina) 0,1 g (flacon cu 170 ml). Aciune terapeutic: Antiacid gastric neutralizat prin hidroxidul de aluminiu i hidroxidul de magneziu; Almagel A conine i benzocaina, care are aciune anestezic local. Indicaii: Ulcer duodenal i ulcer gastric, gastrita hiperacid, esofagita de reflux. Mod de administrare: Oral, cte 1-2 lingurie la 1 i 3 ore dup mese, apoi se reia ciclul masa-antiacid.

Contraindicaii: Abdomen acut, gastrita hipoacida, alergie la benzocaina, stri de hiperfosfatemie; Prudena n insuficiena renal avansat (risc de acumulare a magneziului i aluminiului). Antiacidele pe baz de aluminiu i magneziu micoreaz absorbia intestinal a tetraciclinelor, dioxinei i altor medicamente; Administrarea acestora trebuie fcut cu cel puin o or nainte sau 3 ore dup Almagel; Benzocaina poate antagoniza aciunea sulfonamidelor antibacteriene (prin acidul p-aminobenzoic, pe care l elibereaz prin hidroliza). Reacii adverse: Rareori reacii alergice cutanate (la benzocaina); Tratamentul ndelungat, abuziv, poate fi cauza de carenta fosfatic (n intestin se formeaz fosfat de aluminiu insolubil, care se elimin), cu osteoporoza, hipercalciurie i nefrolitiaza secundar.

49

 LINDANEST UNGUENT Compoziie: Unguent coninnd, la 100 g, lindan (gama-benzenhexaclorura) 1 g, benzocaina (anestezina) 0,5 g i hidrocortizon 0,25 g (tub cu 60 g). Aciune terapeutic: Insecticid, larvicid i ascaricid cu aciune rapid i remanenta prin lindan; antiinflamator, antialergic i antipruriginos prin hidrocortizon, antipruriginos i hipoesteziant prin benzocaina. Indicaii: Scabie. Mod de administrare: Aduli; se aplic pe piele, pe tot corpul (cu excepia capului), seara, 3 zile consecutiv,splnd dimineaa; copii 4-10 ani: se aplic pe piele, pe tot corpul (cu excepia capului), 2 zile consecutiv, splnd dup 3 ore; copii mai mici de 3 ani: se aplic pe piele, n prima zi pe jumtatea inferioar a corpului, n a 2-a zi pe jumtatea superioar (cu excepia capului), n a 3-a zi ca n prima zi i n a 4-a zi ca n a 2-a zi, splnd de fiecare dat dup 3 ore (sub supraveghere medical). Lenjeria i hainele trebuie dezinfectate prin fierbere i autoclavare. Contraindicaii: Alergie la lindan, benzocain sau alte componente ale unguentului; leziuni tuberculoase, sifilitice i micotice ale pielii, herpes, vaccina, varicel; se va evita n timpul sarcinii, prudenta la copiii mici. Reacii adverse: Iritaie a mucoaselor (se pzesc ochii i nasul); rareori fenomene toxice centrale mergnd pn la convulsii, datorit absorbiei prin piele (posibil la copiii mici) sau ingestiei accidentale (se spal minile); hidrocortizonul poate favoriza infeciile (la nevoie se asociaz antiseptice sau chimioterapice. DENTOCALMIN unguent, soluie Compoziie: 1 gram conine Benzocaina 60 mg i Eugenol 100 mg Aciune terapeutic: ndeprteaz durerile dentare i gingivale. Unguentul Dentocalm conine doi compui activi formulai specific pentru ndeprtarea rapid a durerii dentare sau durerii mucoasei bucale. Benzocaina, primul ingredient, este un anestezic de suprafa, eficient i neiritant, care este absorbit ncet i determin o aciune susinut i toxicitate sistemica sczut. Cnd este aplicat local pe mucoasa iritat sau pe gingie, benzocaina induce un efect anestezic n 15-30 secunde, determinnd ndeprtarea durerii i o senzaie de confort instantaneu. Eugenolul, cel de-al doilea compus activ al unguentului Dentocalm, este un agent larg utilizat n practic stomatologic, pentru a ndeprta durerea determinat de hipersensibilitatea dentinei, carii sau pulpa dentar expus.
50

Indicaii: Dentocalm este utilizat pentru tratamentul simptomatic al: durerii determinate de leziuni minore ale mucoasei bucale sau gingivale cauzate de iritaia datorat periajului, mestecatului sau altor leziuni; durerii datorate alveolitei postextracie dentar; durerii dentare datorate hipersensibilitii dentinei, cariilor sau pulpei dentare expuse; dureri datorate erupiilor dentare la copii. Precauii: Dentocalm este bine s nu fie utilizat n prezena infeciilor. Mod de administrare: Se aplic un strat subire de Dentocalm i se maseaz uor aria afectat. Se utilizeaz de cte ori este nevoie pentru ndeprtarea durerii sau la ndrumarea stomatologului sau medicului curant. SEPTOLETE PLUS comprimate

Form de prezentare i compoziie: Comprimate de supt cu clorura de cetilpiridiniu 1,0 mg, benzocaina 5 mg i excipieni; cutie x 3 blist. x 10 cpr. Indicaii: Infecii uoare ale cavitii bucale i faringelui. Inflamaii gingivale i ale mucoasei bucale. Profilactic n timpul gripei i corizei. Doze i mod de administrare: Aduli i copii peste 12 ani: 1 cpr. de supt la 2-3 ore; max. 8 cpr./zi. Copii ntre 6-10 ani: max. 4 cpr./zi. Contraindicaii: Hipersensibilitate la oricare dintre componentele produsului. Atenionri: Nu se recomand administrarea la copii mai mici de 6 ani. Administrare n sarcina i alptare numai dup sfatul medicului. Reacii adverse: Tulburri gastrointestinale (grea i vrsturi),
51

numai la doze mai mari dect cele recomandate. COCAINA (Cocaini hydrochloridum) Cocaina este un alcaloid extras din frunzele arbustului Erytroxilon Coca, (familia Linacee), originar din Munii Anzi: Peru, Bolivia, Argentina. Din timpuri strvechi, localnicii mestecau frunzele plantei pentru a reduce senzaia de foame i oboseal.

Fig 25. Erythroxylon coca

n 1857 s-au adus n Europa primele frunze de coca, din care s-a reuit extragerea principiului activ, cocaina (Nieman, 1860), primul anestezic local utilizat. (Koller, 1884). Cocaina era extrem de preuit n deceniile opt i nou ale secolului al XIX-lea fiind utilizat mpotriva maladiilor respiratorii precum cele tuberculoase, a astmului i insuficientei respiratorii i multe figuri proeminene ale momentului recomandau utilizarea terapeutic a cocainei. Papa Leon al XII-lea, Sigmund Freud, Jules Verne i Thomas Edison aprobau n anul 1888 folosirea cocainei. Utilizarea drogului a fost interzis att n medicin ct i n scop recreativ, ncepnd din anul 1914. Cu toate acestea, locuitorii din Anzi folosesc i astzi frunzele de coca pentru efectul lor stimulant. Structura chimic: este esterul dublu cu alcool metilic i acid benzoic al amino-hidroxiacidului ecgonina.

52

Fig.26. Formula chimic a cocainei

Proprieti fizico-chimice: cocaina pur este o substan cristalin alb, greu solubil n ap, solubil n etanol, eter i cloroform. Clorhidratul de cocain se prezint sub form de cristale albe, cu gust amar, cu efect anestezic asupra limbii, foarte solubil n ap i etanol, solubil n cloroform, insolubil n eter. Proprieti toxicologice. Mecanism de aciune: Cocaina acioneaz ca: anestezic local puternic: att la suprafa ct i n profunzime datorit capacitii sale de blocare a conducerii prin nerv. Fibrele senzitive sunt atinse naintea celor motorii. Una din aplicaiile cocainei era n oftalmologie. Pe lng efectul principal, anestezic, apar i efecte secundare: midriaza (prin aciunea simpatomimetic), lezarea corneei. asupra SNC: cocaina excit, apoi deprima, ca i cofeina, afecteaz nti centrii encefalici superiori (psihici i senzoriali), dnd natere la stare de euforie, logoree, vioiciune psihic i fizic, reducerea senzaiei de oboseal, hipertermie. Toxicomanii i-o administreaz prin prizare, amestecare, fumat, injectabil. Absorbit pe cale nazal atinge o concentraie maxim n plasm n 15-60 minute i persista n snge 4-6 ore. Dup prizare irita mucoasa nazal. La doze toxice apar convulsii, apoi paralizia centrilor nervoi (centrii superiori sunt primii inhibai). asupra SNV: acioneaz ca un simpatomimetic indirect, mpiedicnd ntoarcerea la neuron a noradrenalinei. Efectele sunt: vasoconstricie, hipertensiune, midriaza, inhibiie intestinal. Obinuina se dobndete rapid, ajungndu-se de la cteva ctg pn la cteva grame pe zi. Dependena psihic este puternic, iar dependenta fizic este puin marcat, nct sindromul de abstinen este nensemnat. Simptomatologia formelor de intoxicaie cocainic: ocul cocainic: apare la persoane foarte sensibile, la
53

doze foarte mici. Se manifest prin anxietate, agitaie, paloare, dispnee, transpiraii reci, tahicardie, puls imperceptibil, prbuirea tensiunii arteriale, urmat de obicei de com profund i exitus. Intoxicaia acut: poate prezenta o form uoar, caracterizat prin: hiperexcitabilitate fizic i psihic, euforie, sau o form sever ce apare n 60-90 minute de la administrare i se caracterizeaz prin: congestia fetei, transpiraii, midriaza, tulburri digestive, hipertermie, hipertensiune, aritmii, tremor al minii, convulsii, hipertonie muscular, halucinaii, respiraie neregulat, uneori pierderea cunotinei i moarte. n situaia n care un consumator ingereaz doze mici de cocain repetate n cursul unei zile, el poate dezvolta o psihoz paranoida cu delir (simte ace sub piele, vede imagini terifiante). Aceste simptome dispar de obicei la ntreruperea administrrii dar uneori persist luni de zile. Intoxicaia cronic: cocainomania: Cocaina produce o puternic pierdere a apetitului, ceea ce duce la o sever pierdere n greutate i la dezechilibru alimentar. De asemenea, conduce i la apariia insomniilor. Efectele cocainei asupra psihicului includ n mod obinuit paranoia, delirul de persecuie, halucinaiile vizuale, auditive i tactile, creterea numrului de acte iraionale, nervozitatea, nencrederea, depresia i lipsa motivaional. Datorit solicitrii sporite a inimii din timpul consumului de cocain, persoanele cu probleme cardiace, cum ar fi hipertensiunea sau cei cu probleme cardiovasculare, sunt mult mai expui unor traumatisme fatale. Exist rare cazuri de hemoragii cerebrale (sngerri n interiorul creierului) datorate unei mriri acute a presiunii sangvine. Dac este administrat intravenos, seringile nesterile pot cauza infecii i boli. Aceste afeciuni pot include hepatita B, septicemie, inflamarea inimii i a valvelor sale i, bineneles, S.I.D.A. Fumatul pastei de cocain produce grave complicaii: bronit, tuse persistent, imagine neclar, disfuncii ale circulaiei pulmonare. Folosirea frecvent i vicioas a cocainei duce la depresie, anxietate, iritabilitate i la alte boli psihice menionate anterior. n ciuda faptului c este posibil ca folosirea continu a cocainei s nu reduc efectele neplcute ale renunrii la drog, dependenilor le este foarte greu s renune, atta vreme ct l pot obine cu uurin. Sevrajul apare la 24 ore de la ultim doz i atinge maxim n 2-4 zile. Se manifest prin: disforie, letargie, anxietate, insomnia cu vise neplcute, agitaie psihomotorie, tremurturi ale extremitilor, palpitaii, tulburri digestive caracterizate prin diaree, vrsturi, crampe.
54

Uneori apar idei suicidale care pot fi prevenite prin administrarea de benzodiazepine. Tratamentul cocainomaniei se face prin ntreruperea brusc a consumului i administrarea de agoniti dopaminergici: Amantadina, Bromocriptina i anticonvulsivante de tipul Carbamazepinei. Buprenorfina, medicament folosit iniial pentru tratamentul dependenei de heroin, poate fi util i n cazul dependentei cocainice. Tratamentul ocului cocainic: se face cu Adrenalina 1 mg iv, la nevoie perfuzie cu Noradrenalina 4 mg n 250 mg ser glucozat i se continua cu hidrocortizon 150 mg i.m. Tratamentul intoxicaiei acute: ncepe cu spltura gastric sau purgative saline, continua cu benzodiazepine pentru efectul anticonvulsivant, combaterea colapsului, stimularea respiraiei, i combaterea hipertensiunii arteriale. n cazuri grave se administreaz Haloperidol 2-5 mg, cu reajustarea dozelor pentru controlarea simptomelor. Conservare: la Venena Conservarea anestezicelor locale (cu excepia cocainei) se face la Separanda.

CAPITOLUL V
MEDICAIA PREANESTEZIC
Este o component vital a anesteziei generale i cuprinde o palet larg de medicamente alese i dozate de ctre medicul anestezist pentru fiecare caz particular. Premedicaia seara se administreaz fenobarbital, diazepam, iar dimineaa mialgin i atropina. Inducia anestezic se realizeaz cu Penthotal (tiobarbituric) i substana curarizant. Curarele sunt substane miorelaxante care blocheaz transmiterea impulsului nervos ctre muchii scheletici la nivelul plcii neuromusculare. Sunt: naturale (d-tubocurarina) i sintetice. Din acest grup fac parte substane care acioneaz la nivelul jonciunii
55

mioneurale unde inhiba transmisia influxului nervos producnd relaxarea apoi paralizia musculaturii striate cu pstrarea excitabilitii directe a muchilor. n funcie de volumul moleculei curarizantele se mpart n: Pahicurare gruparea de amoniu se gsete pe o molecul voluminoas, care se metabolizeaz greu: tubocurarina, galamina, pancuroniu. Leptocurare gruparea de amoniu se gsete pe o molecul mic (pe un lan de atomi de carbon): hexametoniu, decametoniu, suxametoniu. Din punct de vedere al mecanismului de aciune, curarizantele se mpart n: Curarizante depolarizante sau acetilcolinomimetice se fixeaz de receptorii nicotinici de la nivelul plcii motorii, producnd depolarizarea fibrei musculare, putnd apare fasciculaii musculare. Curarizantele antidepolarizante se fixeaz pe receptorii nicotinici din plac motorie blocnd competitiv legarea acetilcolinei. 5.1. Pahicurarerele Aciune farmacodinamic: Sunt, n general, curarizante antidepolarizante. Primul medicament cunoscut a fost curara care conine un alcaloid numit tubocurarina.

Fig27. Curara

Din vremuri strvechi indienii din America de Sud, regiunea Amazonului, au folosit un extract de plante denumit generic curara, pentru
56

a-i otrvi vrful sgeilor. Localnicii o numeau i otrava zburtoare. Curara provine din unele plante din genul Strichnos i Chendodrendon i se prezint sub form de lichid brun, vscos, solubil n ap. Prima meniune asupra curarei dateaz n Europa din 1595. Claude Bernard (1850) a precizat sediul periferic al aciunii paralizante a curarei. Tubocurarina este o pahicurara ce conine 2 grupri de amoniu, putnd bloca receptorii nicotinici de la nivelul plcii motorii. Astfel, tubocurarina determina paralizia flasc a musculaturii striate. Paralizia se instaleaz ntr-o anumit ordine, n funcie de doz: Muchii degetelor Muchii gtului Muchii trunchiului Muchii intercostali Muchiul diafragmei Aceast succesiune este important pentru stabilirea dozei n terapie: pentru o intubaie traheal este nevoie de o doz mic pentru relaxarea musculaturii gtului, iar pentru o intervenie chirurgical pe abdomen, doza necesar este mai mare. Farmacocinetica: Existenta gruprilor de amoniu face ca tubocurarina s aib caracter polar i s nu se absoarb din tubul digestiv. De aceea, nu se administreaz pe cale oral, ci numai i.v. Dup injectare, efectul curarizant apare n circa 1 minut, atingnd nivelul maxim n 5 minute, i ncepe s scad dup 20 de min. Paralizia dureaz circa 30-60 min. n cazul administrrii unei doze mari, care ar putea paraliza diafragmul, exista un antidot: substanele care inhiba colinesteraz. Aceste substane cresc cantitatea de acetilcolina n fanta sinaptic; astfel, acetilcolina deplaseaz curara de pe receptorii nicotinici. Indicaii: Tubocurarina se folosete n situaiile n care este indicat relaxarea musculaturii: n anestezia general. Relaxarea musculaturii este posibil i datorit anestezicelor generale, dar doza trebuie mult crescut, devenind toxic. Astfel, tubocurarina permite scderea dozei de anestezic. Efectele tubocurarinei mai sunt folosite n: reducerea fracturilor vechi permite relaxarea muchilor pentru punerea cap la cap a oaselor. n psihoterapie n tratamentele electroconvulsivante

57

Fig.28 Recepor nicotinic

Efecte adverse: Curarizantele au unele inconveniente: nu au selectivitate mare pentru receptorii musculari, putnd astfel, s influeneze i receptorii ganglionari scade tensiunea arterial. produce eliberarea de histamina n organism, avnd reacii anafilactoide (asemntoare cu reaciile anafilactice): erupii urticariene, bronhospasm, scderea tensiunii arteriale, tahicardie. Aceste efecte adverse pot aprea fie la doze mari, fie la injectarea rapid a curarizantelor. Contraindicaii: Tubocurarina este contraindicata la bolnavii cu miastenie gravis i trebuie folosit cu pruden la alergici i la bolnavii cu boli vasculare. Avnd n vedere efectele adverse, au aprut 2 substitueni de sintez: galamina i pancuroniu. Galamina are o structur cu 3 grupri de amoniu, i are un indice terapeutic mai bun dect tubocurarina. Are acelai efect cu tubocurarina, dar efectul ganglioplegic i eliberarea de histamina sunt slabe. n schimb, galamina produce efecte parasimpatolitice ce au drept urmare: tahicardie i creterea tensiunii arteriale.Deci, se impune utilizarea cu grij n cazul bolnavilor cardiaci i hipertensivi. Pancuroniu este un curarizant cu structura de steroid i cu potenta superioar galaminei. Efectul se instaleaz rapid, cam ntr-un minut i se menine mai puin de o or. Administrat i.v. rapid determina tahicardie i hipertensiune, probabil prin stimulare ganglionar simpatic. Pahicurarele au o perioad de laten lung i efect lung. Latenta este cu att mai lung i efectul este mai lung, cu ct doza este mai mare. De aceea, aceste curarizante nu pot fi folosite la relaxarea musculaturii gtului pentru intubare.
58

5.2. Leptocurarele Dintre leptocurare amintim: Decametoniu are 2 grupri de amoniu legate la capetele unui lan de 10 atomi. Are efect curarizant depolarizant mai prelungit, greu de controlat. Este puin folosit. Suxametoniu (succinil metoniu) are catena foarte scurt i este avantajoas folosirea sa n intubaia traheal. Reprezint medicaia de elecie n intubaia traheal. CH2 CO O - CH2 - CH2 - N+(CH3)3 CH2 CO O - CH2 - CH2 - N+(CH3)3
Fig.29. Suxametoniu formula chimic

Aciune farmacodinami: Suxametoniu nu blocheaz receptorii nicotinici, ci i stimuleaz producnd depolarizare. Dar, stimularea prelungit a receptorilor nicotinici duce la paralizia acestora. Din punct de vedere clinic, apar fasciculaii musculare, urmate de paralizia muchilor. Depolarizarea intens pe care o produce are ns, i unele implicaii: pentru c acioneaz prin depolarizare, n cazul unei supradoze, nu mai pot fi folosii drept antidot inhibitorii de colinesteraz. fasciculaiile musculare produse duc la dureri musculare dup anestezie, i uneori pot aprea pierderi de K+ n muchi. Farmacocinetica: Datorit asemnrii cu acetilcolina (suxametoniu este format, practic, din 2 molecule de acetilcolina) suxametoniu este metabolizat rapid de colinesteraz, avnd astfel un efect de scurt durat. Reacii adverse: Exista persoane care au un deficit de colinsteraza datorit unui defect genetic. La acestea, suxametoniu trebuie folosit cu mult grij, pentru c, datorit deficitului de colinestaraza, suxametoniu este metabolizat parial de ctre pseudocolinesteraza din plasm. Astfel, rmne substana nemetabolizata i poate apare o reacie advers idiosincrazic ce poate avea drept efect paralizia diafragmului. Datorit existenei acestor persoane, se pot efectua o serie de teste naintea administrrii de suxametoniu: decelarea colinesterazei din eritrocit i prezicerea existenei ei la nivel sinaptic. Prelungirea apneei n perioada postoperatorie. Pentru combaterea
59

apneei date de curara i galamina se administreaz neostigmina asociat cu calciu i se face respiraie asistat. Pentru apneea dup succinilcolina (datorat fie supradozarii fie unei enzimopatii farmacogenetice) se administreaz colinesteraza sau se perfuzeaz plasm de la alt individ. Pentru decametoniu nu exist antidot, singurele manevre indicate fiind respiraia asistat i oxigenoterapia. Indicaii: Datorit efectului scurt, suxametoniul este indicat n intervenii de scurt durat ce necesit o relaxare muscular: intubaie traheal, endoscopie, reducere de fracturi. Poate fi utilizat i n intervenii de durat, dac este administrat n perfuzie i.v. 5.3.Inhibitorii de colinesteraz Sunt substane care inhiba colinesteraza, determinnd creterea cantitii de acetilcolina n sinapse i avnd efecte muscarinice i nicotinice. Asupra organele cu inervaie dominant PS, determina efecte muscarinice. Asupra organele cu inervaie dominant S (de ex. majoritatea vaselor), determina efecte adrenergice. Exist 2 categorii de inhibitori: 5.3.1.Inhibitori ce au n structura lor grupri de amoniu se fixeaz reversibil pe colinesteraza, inhibnd activitatea acesteia pentru o perioad scurt de timp (cteva ore). Aceti inhibitori se absorb greu din tubul digestiv i de la nivelul tegumentelor i mucoaselor, i nu strbat bariera hematoencefalic (deci nu au efecte pe SNC). Aceste substane pot fi folosite ca medicamente. Fizostigmina este un alcaloid foarte toxic care se poate folosi n tratarea glaucomului, avnd un efect asemntor cu pilocarpina, dar fiind mai iritant. Datorit toxicitii mari, nu poate fi folosit pe cale general dect ca antidot n intoxicaia acut cu atropina. Neostigmina rezult prin modificarea structurii chimice a fizostigminei. Are structura cuaternara de amoniu i are toxicitate mai mic dect fizostigmina. Se administreaz i.v., n doze mici. Efecte farmacodinamice: Efecte muscarinice: pe musculatura neted gastrointestinal, cu stimulare puternic. Este recomandat n: hipotonia sau atonia gastrointestinal (ileus paralitic, cu excepia ileusului mecanic), constipaie. pe musculatura neted a vezicii urinare, cu stimulare puternic. Este recomandat n: hipotonia, atonia i paralizia vezicii urinare.
60

 datorita creterii de acetilcolina se produce: bradicardie i ncetinirea conducerii atrioventriculare, bronhospasm i hipersecreie bronica agravarea astmului, hipersecreie gastric, creterea peristaltismului i a secreiei glandelor intestinale. Efecte nicotinice: stimularea musculaturii striate, datorit acumulrii acetilcolinei.Dac stimularea este prelungit (ca urmare a excesului de acetilcolina), apare paralizia. n miastenia gravis (boala datorat unui deficit de transmitere a excitaiei la nivelul plcii terminale motorii) neostigmina reface funcionalitatea musculaturii striate. Boala se caracterizeaz printr-o stare de oboseal patologic datorit scderii numrului de receptori nicotinici. Neostigmina se folosete i ca test pentru diagnosticare. actioneaza ca antidot n intoxicaia cu substane curarizante antidepolarizante (tubocurarina i galamina). Reacii adverse: poate provoca colici intestinale i diaree. Este contraindicata la astmatici, n insuficiena cardiac, n timpul sarcinii, la parkinsonieni. La administrare, neostigmina se poate asocia cu atropina pentru blocarea efectelor adverse. 5.3.2.Inhibitori cu structura organofosforic se fixeaz ireversibil pe colinesteraz, inhibnd activitatea acesteia pentru o perioad lung de timp (sute de ore). Aceste substane nu au structura polar, deci se absorb uor pe cale respiratorie, digestiva sau cutanata, i strbat bariera hematoencefalic (deci au efecte pe SNC). Aceti inhibitori nu sunt folosii ca medicamente. Sunt substane foarte toxice i se folosesc ca insecticide sau ca arme chimice. Intoxicaia cu aceste substane este grav, mortal, dar poate fi tratat. Simptomatologia este ncadrat n aa numita criza colinergic, iar simptomele variaz cu doza i cu calea de absorbie. Principalele simptome sunt: grea vom hipersecreia glandelor exocrine: rinoree, sialoree, bronhoree, diaree, transpiraii. emisiuni involuntare de urin hipotensiune arterial cu bradicardie mioza semn caracteristic fasciculatii musculare la nceput; convulsii mai trziu
61

 confuzie mintal; com Tratamentul const n: indepartarea toxicului respiratie artificial; bronhoaspiraie injectare de doze mari de atropin 2mg i.v. din 2 n minute.

5.4. PRODUSE TIPIZATE 5.4.1. Alcaloizi din curara: Alcuronium

Prezentare farmaceutic: Fiole a 2 ml coninnd 10 mg alcuronium dichloratum. Alloferin este un derivat sintetic al toxiferinei, alcaloid de curara. Aparine grupului de miorelaxante nedepolarizante, care sunt antagonizate de inhibitorii de colinesteraz, prezint un tip uniform de aciune, nu produce fibrilaii sau fasciculaii musculare i nu conduce la dureri musculare postoperatorii. Aciune terapeutic: Alloferin acioneaz la nivelul plcii neuromusculare, unde transmisia impulsurilor este ntrerupt prin nlocuirea competitiv a acetilcolinei produse la acest nivel. Alloferin este de 1,5-2 ori mai puternic dect d-tubocurarina, iar durata sa de aciune este ceva mai scurt. Instalarea aciunii sale are loc, n medie, la 30 secunde dup injectarea intravenoas iniial, iar musculatura se relaxeaz complet dup 24 minute. Efectul su ncepe s scad la 20-30 minute dup ultim doz i poate fi antagonizat prin administrarea de Prostigmin, Mestinon sau atropina. Efectul Alloferin poate fi astfel uor de ajustat. n mod obinuit, Alloferin nu produce nici un fel de reacii vagolitice, ganglioplegice sau eliberatoare de histamina; de asemenea, nu produce eliberarea de potasiu sau alte tulburri electrolitice. Presiunea intraocular i coagularea sanguin nu sunt afectate de Alloferin. Dup injectarea intravenoas a unei singure doze de 20 mg Alloferin, concentraia de substan activa n plasm este de aproximativ 1,0 g/ml dup 20 minute i respectiv 0,6 g/ml, dup 60 minute. Aceste concentraii sunt suficiente pentru oprirea micrii diafragmului i relaxarea muscular general. Volumul de distribuie este de 25 l, iar clearance-ul plasmatic total, de 100
62

ml/minut. 80-85% din Alloferin se elimin sub forma nemodificata pe cale renal, iar restul pe cale hepatic, prin bila. Timpul de njumtire prin eliminare este de aproximativ 3 ore. Apariia metaboliilor nu a fost pus n eviden. n caz de anurie, eliminarea este integral biliara, iar timpul de njumtire prin eliminare este de pn la 16 ore. 40% din alcuronium se leag de proteinele plasmatice. Indicaii: Pentru asigurarea relaxrii musculare la aduli i copii, n cazul interveniilor chirurgicale sau diagnostice, spre exemplu: chirurgia extremitilor, chirurgie abdominal, chirurgie toracic (inclusiv chirurgia cardiac), neurochirurgie, ginecologie i obstetric (inclusiv operaia cezarian), oftalmologie, ortopedie, otologie. Terapia intensiv: relaxarea n tetanos, hipertermie i hipotermie i pentru ventilaia asistat n caz de insuficienta respiratorie sever. Mod de administrare: Dozaj uzual: ca i alte medicamente cu aciune blocant neuromusculara, Alloferin trebuie folosit numai n prezena unui anestezist experimentat. Datorit sensibilitii diferite a pacienilor, doza i efectul relaxantelor musculare trebuie controlate, unde este posibil, prin intermediul unui stimulator neural. Trebuie acordat atenie asigurrii stimulrii supramaximale, astfel nct s poat fi fcut examinarea tactil sau vizual adecvat pentru a sili natura blocajului neuromuscular. Alloferin se administreaz intravenos. Intubaia se poate efectua deja sub Alloferin sau, n alte situaii, sub suxametoniu. Doza individual depinde de starea general a pacientului, de medicaia concomitenta i de boala de fond. Modificrile echilibrului proteinelor plasmatice influeneaz efectul relaxantelor musculare. Mai mult, rspunsul la relaxantele musculare este supus unor variaii individuale considerabile, care nu au fost pn acum corelate cu vrsta, sexul sau afeciunile de care sufer pacientul. La aduli, o doz iniial de 0,250 mg Alloferin pe kilocorp este n general suficient pentru obinerea unui procent de 95% de blocaj neuromuscular. Relaxarea laringian pentru intubaia endotraheal apare n decurs de 2-4 minute de la administrarea dozei iniiale de Alloferin. Efectul miorelaxant al Alloferin poate fi prelungit prin administrarea unor doze repetate. Intubaia se face la 2-4 minute dup injectare. n intervalul de timp dintre instalarea aciunii i relaxarea muchilor laringieni este necesar ventilaia pe masca, pentru prevenirea hipoxiei. Dac se utilizeaz concomitent cu Alloferin anestezice administrate prin inhalaie - ca ciclopropan, enfluran, halotan, izofluran i metoxifluran - dozele
63

recomandate trebuie reduse cu 30-50%. n cazul administrrii unor doze repetate pacienilor cu insuficient renal sau n vrst, timpul mai lung de eliminare impune scderea dozelor n mod corespunztor i/sau ajustarea intervalului dintre doze. n miastenia gras, miorelaxantele nedepolarizante nu trebuie administrate dect n caz de strict necesitate, iar atunci numai n doze foarte mici, de exemplu 1/10 din doz uzual. Instruciuni posologice special: pentru a facilita administrarea n doze mici, Alloferin poate fi diluat n proporii de 1:5 cu NaCl 0,9% sau dextroza 5%, imediat nainte de utilizare. n pediatrie, doza iniial: prematuri 0,100 mg/kg greutate corporal; nou-nscui la termen 0,200 mg/kg greutate corporal. n geriatrie, dac timpul de eliminare este prelungit, sunt necesare doze proporional mai mici. Anularea efectului Alloferin: pentru a contracara orice curarizare rezidual, este necesar administrarea unei doze de 0,5-2,0 mg Prostigmin i.v. (n medie 0,020-0,040 mg/kg greutate corporal). n eventualitatea unei neutralizri insuficiente - care se edentiaza cel mai bine prin rspunsul la un stimul nervos - o a doua doz poate fi administrata dup 20-30 minute. Pentru prevenirea iritaiei parasimpatice, se pot administra i.v. 0,25-l,0 mg atropina, fie cu 5 minute naintea, fie n momentul administrrii de Prostigmin injectabil. Reacii adverse: Au fost rareori observate reacii anafilactoide dup administrarea de Alloferin. Acestea au aprut, n general, la pacienii predispui (pacieni alergici, astmatici, atopici) sau la pacieni mai tineri - n special femei - crora li s-a administrat anterior Alloferin, alt miorelaxant sau alta substana structural similar, dar nu neaprat nrudita farmacologic (compui de amoniu cuaternar). S-au observat hipotensiune, bronhospasm, aritmii i stop cardiac; pot aprea reacii cutanate i simptome gastrointestinale. Oricare din aceste reacii poate s apar, izolat sau n combinaie cu celelalte. Poate aprea o hipertensiune moderat tranzitorie sau o accelerare a ratei pulsului. Interaciuni: Alloferin nu trebuie amestecat cu thiopentalul, deoarece preparatele sunt fizic incompatibile. Sensibilitatea la relaxantele nedepolarizante poate fi amplificat de urmtoarele medicamente: antibiotice din grupa aminoglicozidelor (streptomicina, neomicina, kanamicina, gentamicina), din grupa polimixinelor (polimixina B, colistin), din grupa lincomicinei (lincomicina, clindamicina) i amfotericina B; diuretice tiazidice (hidroclorotiazida, clortalidona), furosemidul i acidul etacrinic; chinidina; anestezicele volatile (eter, halotan, metoxifluran,
64

ciclopropan, izofluran, enfluran): ganglioplegice (trimetafan). n concentraii mari, sulfatul de magneziu poate s amplifice blocada neuromuscular consecutiva administrrii de miorelaxante nedepolarizante, n timp ce potasiul, sodiul i calciul pot s o diminueze. Orice tulburare hidroelectrolitica sau acidobazica trebuie eliminat nainte de administrarea Alloferin. n cazul acidozei trebuie manifestat o deosebit grij n ajustarea dozei. Aciunea Alloferin nu este afectat de fluctuaiile pH-ului sanguin dac acestea se nscriu n limitele fiziologice normale. Supradozare: paralizia respiratorie sau muscular prelungit este un simptom de supradozare. n acese cazuri, ventilaia mecanic trebuie continuat, iar pacientul trebuie inut sub observaie, pn cnd funcia neuromuscular se restabilete (patru contracii musculare de intensitate egal ca rspuns la un stimul n \"ir de patru\") i nu mai exist riscul de revenire a paraliziei. Pentru neutralizarea curarizrii se administreaz de regul Prostigmin (metilsulfat de neostigmina) - (pentru dozare, neutralizarea efectului produsului Alloferin). Pacienii trebuie inui sub observaie pn cnd respiraia spontan devine suficient i continu. Observaie special: trebuie supravegheat funcia respiratorie a pacientului. Contraindicaii: n timpul utilizrii Alloferin, pacientul trebuie ventilat mecanic i supravegheat pn la dispariia efectului. n hipotermie blocajul neuromuscular nedepolarizant poate s diminueze. Trebuie avut grij n momentul renclzirii consecutive, deoarece amplificarea efectului poate determina o nou instalare a paraliziei. Nu au fost nc silite posibilele efecte ale Alloferin asupra embrionului; ca urmare, din raiuni medicale fundamentale, Alloferin nu trebuie administrat n perioad iniial a sarcinii. Poate fi totui utilizat la, sau aproape de sfritul sarcinii, deoarece substana activa traverseaz placenta n cantiti att de mici nct nu apar reacii adverse la ft. Datorit perioadei prelungite de eliminare, trebuie manifestat prudenta la pacienii cu insuficient renal sever. Hipersensibilitatea la droguri nedepolarizante se observa n majoritatea bolilor neuromusculare, n particular n scleroza lateral amiotrofica, miastenia gras, poliomielit, distrofia muscular tip Duchenne i neurofibromatoza, ca i n sindromul Conn. Este necesar prudenta la pacienii cu hipersensibilitate cunoscut la alte relaxante musculare sau la preparate nrudite. Denumire comercial: Alloferin 5.4.2.Derivai de amoniu cuaternar:
65

Mivacurium

Compoziie: Mivacron injecii este o soluie clar, apoasa, steril, de culoare galben deschis, n fiole de sticl, coninnd 2 mg/ml mivacurium sub form de mivacurium clorid. Fiecare fiol de 5 ml conine 10 mg mivacurium i fiecare fiol de 10 ml conine 20 mg mivacurium.

Aciune terapeutic: Mivacurium clorid este un amestec de 3 stereoizomeri. Stereoizomerii trans-trans i cis-trans cuprind 92% pn la 96% din mivacurium clorid i, dup cum s-a constatat n urma studiilor pe pisici, potenialul lor de blocaj neuromuscular nu difer prea mult ntre ele sau fa de mivacurium clorid. Din studiile efectuate pe pisici a rezultat faptul c izomerul cis-cis are o zecime din potenialul de blocaj neuromuscular al celorlali doi stereoizomeri. Hidroliza enzimatica datorat colinesterazei plasmatice reprezint mecanismul primar pentru inactivarea mivacuriumului i produce un metabolit de tip alcool cuaternar i de tip monoester cuaternar. Studiile farmacologice desfurate pe pisici i cini au artat c metaboliii au o activitate neuromuscular, autonom sau cardiovasculara nesemnificativ la concentraii mai mari dect cele ntlnite la om. Indicaii: Mivacron este un agent blocant neuromuscular nedepolarizant, nalt selectiv, cu aciune de scurt durat, cu un profil de recuperare rapid. Mivacron este utilizat ca adjuvant al anesteziei generale, pentru relaxarea muchilor scheletici i pentru a facilita intubarea traheal i ventilaia mecanic. Soluia de Mivacron nu conine conservani antimicrobieni i este destinat utilizrii pentru un singur pacient. Doze i mod de administrare: Administrarea injeciilor la aduli: Mivacron se administreaz timp de 5-15 secunde pe cale intravenoas. Doza minim necesar pentru a produce supresia, n proporie de 95% a rspunsului manifestat prin contracia unic a adductorului policelui, la stimularea nervului ulnar este de 0,07 mg/kg corp (ntre 0,06 i 0,09) la adulii care sunt supui narcozei. Doza (bolus iniial) recomandat pentru aduli este cuprins ntre 0,07 i 0,15 mg/kg corp. Doze mai mari nu sunt recomandate. Durata blocajului
66

neuromuscular este legat de doz. Dozele de 0,07 i 0,15 mg/kg corp produc un bloc neuromuscular clinic efectiv pentru aproximativ 10-15 minute i respectiv 15-20 minute. O doz de Mivacron de 0,15 mg/kg corp determina condiii bune pn la excelente n timp de 2,5 minute la majoritatea pacienilor. Blocul neuromuscular complet poate fi prelungit prin doza de ntreinere de Mivacron. Fiecare doz de 0,1 mg/kg corp administrata n timpul anesteziei narcotice determina un bloc efectiv clinic de aproximativ 15 minute. Dozele succesive suplimentare nu prezint riscul de acumulare a efectului blocant neuromuscular. Aciunea de blocaj neuromuscular a Mivacronului este potenata de anestezia cu izoflurane sau enflurane. Dac anestezia stabil cu izoflurane sau enflurane s-a instalat, doza iniial recomandat de Mivacron trebuie redus cu maxim 25%. Halothane pare s aib numai un efect potentant minim asupra Mivacron, iar reducerea dozei de Mivacron probabil c nu este necesar. Odat ce revenirea spontan este instalat, ea este complet n aproximativ 15 minute i este independent de mrimea dozei de Mivacron administrata. Blocajul neuromuscular produs de Mivacron poate fi reversibil prin administrare de doze standard de ageni anticolinesterazici. Totui, deoarece reabilitarea spontan dup Mivacron este rapid, reversibilitatea prin agenii anticolinesterazici nu este n mod obinuit necesar, deoarece micoreaz timpul de revenire cu numai 5-6 minute. Utilizarea n perfuzie la aduli: Perfuzia continua cu Mivacron se poate folosi pentru meninerea blocajului neuromuscular. Se recomand o rat de perfuzie de 8 pn la 10 mg/kg corp/min (0,5 pn la 0,6 mg/kg corp/or), din momentul n care se observa semne precoce de revenire spontan. Rata de perfuzie iniial trebuie modificat n concordan cu rspunsul pacientului la stimularea nervoas periferic i cu criteriile clinice. Ajustarea ratei perfuziei trebuie fcut cu o doz de aproximativ 1 mg/kg corp/min (0,06 mg/kg corp/or). n general, administrarea unei rate trebuie meninut pentru cel puin 3 minute nainte de modificare. n medie, o rat a infuziei de 6 pn la 7 mg/kg corp/min va menine blocajul neuromuscular la 89-99%, pe perioade mari, la adulii care primesc anestezie narcotic. n timpul anesteziei stabile cu izoflurane sau enflurane, trebuie luat n considerare reducerea ratei infuziei cu pn la 40%. Pentru halothane pot fi necesare reduceri mai mici ale ratei perfuziei. Revenirea spontan dup perfuzia cu Mivacron este independent de durata perfuziei i este comparabil cu revenirea dup doza unic. Perfuzia continua cu Mivacron nu a fost asociat cu apariia tahifilaxiei sau cu blocaje neuromusculare
67

cumulative. Mivacron (2 mg/ml) poate fi folosit nediluat pentru perfuzie. Mivacron este compatibil cu urmtoarele fluide pentru perfuzie: Clorura de Sodium pentru perfuzie intravenoas (0,9% w/v); Glucoza pentru perfuzie intravenoas (5% w/v); Clorura de Sodiu (0,18% w/v) i Glucoz (4% w/v) pentru perfuzie intravenoas; Soluie Ringer Lactata, USP. Cnd este diluat cu soluiile perfuzabile enumerate, n proporie de 1 la 3 (0,5 mg/ml), Mivacron Injecii s-a dovedit a fi stabil din punct de vedere chimic i fizic timp de cel puin 48 ore la 30 grade C. Totui, deoarece produsul nu conine conservani antimicrobieni, diluarea trebuie efectuat imediat nainte de utilizare, administrarea trebuie s nceap imediat dup aceea iar resturile rmase trebuie aruncate. Doza pentru copiii ntre 2 luni i 12 ani: Mivacron are un indice ED95 crescut (0,1 mg/kg corp), instalare mai rapid, o durat de aciune efectiv clinic mai scurt i o revenire spontan mai rapid la copii de 2-12 ani, n comparaie cu adulii. ED95 la copiii ntre 2 i 6 luni este de aproximativ 0,07 mg/kg corp, iar la sugari i copii ntre 7 luni i 12 ani este de aproximativ 0,1 mg/kg corp. Valoarea iniial a bolusului recomandat de Mivacron este de 0,1-0,2 mg/kg corp. Dozele mai mari nu sunt recomandate. Cnd se administreaz doze de 0,1 i 0,2 mg/kg corp, n timpul anesteziei narcotice stabile, se produce un bloc efectiv clinic pentru un interval de 7, respectiv 10 minute. Cu toate acestea intubaia nu a fost n mod specific studiat la aceast grupa de vrst, blocul maxim apare la aproximativ 2 minute dup administrarea unei doze de 0,2 mg/kg corp. Meninerea dozelor este n general necesar mai frecvent la copii dect la aduli. Datele disponibile sugereaz c o doz de ntreinere de 0,1 mg/kg corp va oferi un bloc adiional efectiv clinic de 6-7 minute. n general, copiii necesit doze mai mari de perfuzie comparativ cu adulii. n timpul anesteziei narcotice rata perfuziei, necesar pentru meninerea unui bloc neuromuscular de 89-99% este de 10-15 mg/kg corp/min (0,6-1,0 mg/kg corp/or). Odat ce revenirea spontan apare, ea este complet n aproximativ 10 minute. Doza la vrstnici: la pacienii vrstnici care primesc o doz unic de Mivacron n bolus, timpul de instalare, durata de aciune i rata de revenire se aseamn cu cele caracteristice pacienilor tineri n proporie de 20-30%. De asemenea, pacienii vrstnici pot necesita rate mai sczute de perfuzie, sau doze de meninere mai mici i mai puin frecvente. Doza la pacienii cu afeciuni cardiovasculare: la pacienii cu afeciuni cardiovasculare clinic semnificative, doza iniial de Mivacron trebuie administrata timp de peste 60 secunde. Mivacron a fost administrat astfel, cu efecte hemodinamice minime la pacienii care urmeaz s suporte operaii pe cord.
68

Doza la pacienii cu funcie renal redus: o doz de 0,15 mg/kg corp Mivacron este recomandat pentru uurarea intubaiei traheale la pacienii cu funcie renal redus. La pacienii cu insuficient renal n ultima faz, durata clinic efectiv a blocului produs de aceast doza este de aproximativ 1, 5 ori mai mare dect la pacienii cu funcie renal normal. Consecutiv, dozajul trebuie ajustat n funcie de rspunsul clinic individual. Doza la pacienii cu funcie hepatic redus: o doz de 0,15 mg/kg corp Mivacron este recomandat pentru uurarea intubaiei traheale la pacienii cu funcie hepatic redus. La pacienii cu insuficient hepatic n ultima faz, durata clinic efectiv a blocului produs de aceast doza este de aproximativ 3 ori mai mare dect la pacienii cu funcie hepatic normal. Aceasta prelungire este legat de reducerea marcat a activitii colinesterazei plasmatice, observat la aceti pacieni. Ulterior, doza trebuie ajustat n funcie de rspunsul clinic individual. Doza la pacieni cu activitatea colinesterazei plasmatice redus: Mivacurium este metabolizat la nivelul plasmatic de colinesteraz. Activitatea colinesterazei plasmatice poate fi diminuat n prezena anomaliilor genetice ale colinesterazei plasmatice (de ex. pacienii heterozigoi sau homozigoi pentru gena de colinesteraz plasmatic atipic), n diferite condiii patologice i prin administrarea anumitor medicamente. Posibilitatea prelungirii blocajului neuromuscular dup administrarea de Mivacron trebuie luat n considerare la pacienii cu activitate redus a colinesterazei plasmatice. Reducerile uoare (adic sub 20% fa de limita inferioar a dozei normale) nu sunt asociate cu efecte clinice semnificative asupra duratei. La pacienii heterozigoi, pentru gena atipic de colinesteraz plasmatic, durata clinic efectiv a blocului, la doza de 0,15 mg/kg corp de Mivacron, este cu aproximativ 10 minute mai mare dect la pacienii controlai. Doza la pacienii obezi: La pacienii obezi (greutate cu peste 30% mai mare dect cea ideal pentru nlimea lor), doza iniial de Mivacron trebuie s se bazeze pe greutatea ideal i nu pe cea real. Monitorizare: ca la toi agenii de blocaj neuromuscular, monitorizarea funciei neuromusculare este recomandat n timpul utilizrii Mivacron pentru a individualiza doza necesar. Contraindicaii: Mivacron nu trebuie administrat la pacienii cu hipersensibilitate la medicament. Mivacron este contraindicat la copiii sub 2 ani, deoarece nu a fost studiat la acest grup de populaie. Mivacron este contraindicat n timpul sarcinii, deoarece nu exist informaii n legtur cu
69

utilizarea Mivacron la femeile gravide. Mivacron este contraindicat la pacienii cunoscui sau suspectai a fi homozigoi pentru gena atipic colinesteraza plasmatic. Msuri de precauie: Ca i ceilali ageni blocani neuromusculari, Mivacron paralizeaz muchii respiratori ca i ceilali muchi scheletici, dar nu are efect asupra contientei. Mivacron trebuie administrat numai de ctre sau sub supravegherea atent a unui anestezist cu experien i cu faciliti adecvate pentru intubaie endotraheala i ventilaie artificial. Ca i la suxamethonium/succinylcholine, pacienii homozigoi cu gena colinesterazei plasmatice atipic (1 la 2.500 pacieni) sunt extrem de sensibili la efectul blocant neuromuscular al Mivacronului. La 3 astfel de pacieni aduli, o doz mic de 0,03 mg/kg corp (aproximativ ED10-20 la pacienii genotipic normali), a produs un blocaj neuromuscular complet pentru 26 pn la 128 minute. Odat nceput revenirea spontan, blocajul neuromuscular la aceti pacieni a fost antagonizat cu doze convenionale de neostigmina. La aduli, doza de 0,2 mg/kg corp (3 x ED95) a fost asociat cu eliberarea de histamina, cnd se administreaz n bolus. Deoarece la copii aceasta doza este echivalent cu 2 x ED95, se recomand precauie, cu toate c efecte cardiovasculare nu apar la acest grup de vrst. O atenie deosebit trebuie acordat administrrii de Mivacron la pacienii cu istoric sugestiv de sensibilitate crescut la efectele histaminei, de ex. n astm. Dac Mivacron este utilizat la acest grup de pacieni, trebuie administrat n peste 60 secunde. Mivacron trebuie administrat timp de peste 60 de secunde la pacienii care pot fi neobinuit de sensibili la scderi de tensiune arterial, de ex. la cei care sunt hipovolemici. Mivacron nu are proprieti semnificative de blocaj ganglionar sau vagal, n doza recomandat. Dozele recomandate de Mivacron nu au consecutiv efecte clinice semnificative asupra frecventei cardiace i nu contracareaz bradicardia produs de numeroi ageni anestezici sau prin stimulare vagala n timpul operaiei. Ca i n cazul altor ageni de blocaj neuromuscular non-depolarizanti, sensibilitatea crescut la Mivacron este posibil la pacienii cu miastenia gravis, alte forme de afeciuni neuromusculare i la pacienii caectici. Grave anomalii acido-bazice i electrolitice pot crete sau reduce sensibilitatea la Mivacron. Soluia de Mivacron este acid (pH de aproximativ 4,5) i nu trebuie amestecat n aceeai sering sau administrata simultan prin acelai ac cu soluii puternic alcaline (de ex. soluii de
70

barbiturice). S-a dovedit compatibilitatea cu unele medicamente utilizate perioperativ n mod frecvent ca soluii acide, de ex. fentanil, alfentanil, sufentanil, droperidol i midazolam. Cnd ali ageni anestezici sunt administrai prin acelai ac sau canula folosite pentru Mivacron, iar compatibilitatea n-a fost demonstrata, se recomand ca fiecare medicament s fie administrat dup ce acul sau canula au fost splate cu ser fiziologic. Pacienii cu arsuri pot cpta rezistenta la agenii blocani neuromusculari non-depolarizanti i au nevoie de doze mai mari. Totui, astfel de pacieni pot avea, de asemenea, activitatea colinesterazei plasmatice redus, necesitnd reducerea dozei. n consecin, la pacienii cu arsuri trebuie s se administreze o doz test de 0,015 pn la 0,020 mg/kg corp Mivacron, urmat de doze fixate prin monitorizarea blocului cu un stimulator nervos. Nu exist informaii despre utilizarea pe termen lung a Mivacronului la pacienii ventilai mecanic n secia de terapie intensiv. Mivacron a fost evaluat n 4 teste mutagene pe termen scurt. Mivacron a fost non-mutagenic n studiul Ames Salmonella, studiul limfomului la oarece, studiul limfocitelor umane i n vivo studiul citogenic al mduvei osoase la obolan. Nu exist date despre potenialul carcinogenic al mivacurium. Nu s-au efectuat studii de fertilitate. Reversibilitatea blocului neuromuscular: La fel ca i ali blocani neuromusculari, dovezile de revenire spontan trebuie observate naintea administrrii de ageni reversibili (de ex. neostigmina). Utilizarea stimulatorului de nerv periferic pentru a evalua revenirea nainte i dup dispariia blocului neuromuscular este susinut recomandat. Reacii adverse: n urma utilizrii de Mivacron s-au nregistrat nroiri ale pielii, eritem, urticarie, hipotensiune, tahicardie trectoare sau bronhospasm, care au fost atribuite eliberrii de histamine. Aceste efecte sunt legate de doz i, mai frecvent, urmeaz dup dozele iniiale mai mari dect cele recomandate, cnd se administreaz rapid. Aceste efecte sunt reduse cnd Mivacron este injectat n 30 pn la 60 secunde. Foarte rar au fost raportate reacii severe anafilactice sau anafilactoide la pacienii care au primit Mivacron n asociere cu unul sau mai muli ageni anestezici. Sarcina i alptare: studiile pe animale au artat c Mivacron nu are efecte adverse asupra dezvoltrii ftului. Nu exist informaii n legtur cu utilizarea de Mivacron de ctre gravid. Nu s-a utilizat Mivacron la operaia cezarian. Nu se tie dac
71

Mivacron este excretat n laptele uman. Interaciuni medicamentoase: blocajul neuromuscular produs de Mivacron poate fi crescut prin utilizarea concomitent a anestezicelor inhalatorii cum ar fi enflurane, izoflurane i halothane. Mivacron a fost administrat n siguran dup intubaia traheal facilitata cu succinylcholine. Revenirea spontan dup succinylcholine trebuie observat nainte de administrarea de Mivacron. Ca toi agenii blocani neuromusculari non-depolarizanti, magnitudinea i/sau durata blocajului neuromuscular non-depolarizant pot fi mrite, iar necesitile de perfuzie pot fi reduse ca rezultat al interaciunii cu: antibiotice, inclusiv aminoglicozide, polimixine, spectinomicina, tetracicline, lincomicina i clindamicina; medicamente antiaritmice: propranolol, blocani ai canalelor de calciu, lignocaina, procainamida i chinidine; diuretice: furosemid i posibil tiazide, manitol i acetazolamide; saruri de magneziu; ketamine; saruri de litiu; medicamente de blocaj ganglionar: trimetafan, hexametonium. Medicamentele care pot reduce activitatea colinesterazei plasmatice pot, de asemenea, s prelungeasc aciunea de blocaj neuromuscular a Mivacron. Acestea includ medicamente antimitotice, inhibitori de MAO, ecotiophate iodide, pancuronium, organofosfati, anticolinesteraze, anumii hormoni, bambuterol. Rareori, anumite medicamente pot agrava sau descoperi miastenia gravis latenta sau pot induce un sindrom miastenic; sensibilitatea la Mivacron va crete ulterior. Astfel de medicamente includ diferite antibiotice, beta-blocanti (propranolol, oxprenolol), medicamente antiaritmice (procainamide, quinidine), medicamente antireumatice (clorochine, D-penicilinamine), trimetafan, clorpromazin, steroizi, fenitoin i litium. Un relaxant muscular depolarizant cum ar fi suxamethonium chlorid nu trebuie administrat pentru a prelungi efectele de blocaj neuromuscular ale agenilor non-depolarizanti, deoarece aceasta poate avea drept rezultat un blocaj prelungit i complex ce poate fi dificil reversibil cu medicamentele anticolinesteraze. Administrarea combinaiilor de ageni blocani neuromusculari nondepolarizanti mpreun cu Mivacron, poate produce un grad de blocad neuromuscular n exces care poate fi prevzut de la o doz total echipotenta de Mivacron. Supradozare: paralizia prelungit a muchilor i consecinele ei sunt principalele semne ale supradozajului cu ageni de blocaj neuromuscular. Totui, riscul efectelor secundare hemodinamice n special scderea presiunii arteriale, poate fi crescut. Este esenial s se menin libere cile
72

respiratorii, mpreun cu o presiune pozitiv de ventilaie pn cnd respiraia spontan devine adecvat. Sedarea complet va fi necesar deoarece contient nu este afectat. Refacerea poate fi grbit prin administrarea de ageni anticolinesterazici, nsoii de atropin sau glicopirolat. Susinerea cardiovascular prin poziionarea corect a pacientului i administrarea de fluide sau ageni vasopresori ce asigur circulaia cardiovascular, poate fi necesar. Precauii farmaceutice: A se depozita la temperaturi sub 25 grade Celsius. A nu se congela. A se proteja de lumin. Deoarece nu conine conservani antimicrobieni, Mivacron trebuie folosit n condiii aseptice stricte, diluarea fcndu-se imediat nainte de utilizare. Orice soluie nefolosit din fiole trebuie aruncat. Mivacron injecii este acid (pH de aproximativ 4,5) i nu trebuie amestecat cu soluii puternic alcaline (de ex. barbiturice). Mivacron injecii este compatibil cu unele medicamente perioperative frecvent utilizate, administrate ca soluii acide. n cazurile n care astfel de ageni sunt administrai prin acelai ac sau canula cu Mivacron injecii, iar compatibilitatea nu a fost demonstrata, se recomand ca fiecare medicament s fie injectat dup ce acul sau canula au fost cltite cu ser fiziologic. Denumire comercial: Mivacrom

Rocuronium
Form de prezentare: Soluie Injectabil 10 mg/ml; ct. x 10 fl. x 10 ml; ct. x 12 fl. x 5 ml (S). Indicaii: Adjuvant n anestezia general (faciliteaz intubarea traheal i asigur relaxarea musculaturii scheletice). Adjuvant n A.T.I. pentru a facilita intubarea i ventilaia mecanic. Dozare i mod de administrare: Intubaie traheal: 0,6 mg/kg; doza de ntreinere 0,15 mg/kg. Vrstnici, pacieni cu boli hepatice i/sau renale: doza pentru intubaie 0,6 mg/kg. Utilizarea n secia A.T.I.: intubaie traheal: aceleai doze descrise anterior. Facilitarea ventilaiei mecanice: 0,6 mg/kg, dup care se administrare n perfuzie 0,2-0,5 mg/ kg/or. Pacieni supraponderali sau obezi (cu greutatea peste 30% din greutatea ideal): dozele trebuie reduse. Rocuroniul se administrare intravenos, n bolus sau n perfuzie continua.

73

Contraindicaii: Antecedente de reacii anafilactice la produs. oferi i activiti de precizie. Nou-nscui. Atenionri i precauii speciale: Este esenial s se asigure o ventilaie asistat, iar transmisia neuromuscular s fie monitorizat continuu. Precauie n cazul pacienilor cu hipotermie, afeciuni cardiovasculare, IRA, boli hepato-biliare, miastenia gravis, arsuri, obezi. Condiii care pot potena efectul rocuroniului: hipokaliemia, hipermagneziemia, hipocalcemia, hipoproteinemia, deshidratarea, acidoza, hipercapnia. Poteneaz efectele urmtoarelor medicamente: halotan, enfluran, isofluran, ciclopropan, tiopenal, metohexital, ketamin, fentanil, gamahidroxibutirat, etomidat, propofol sau a altor curarizante antidepolarizante; antibiotice aminoglicozidice, metronidazol, diuretice, tiamina, IMAO, chinidina, saruri de magneziu. Reduce efectele urmtoarelor medicamente: edrofoniu, piridostigmina, fenitoina, carbamazepina, azatioprina, teofilina, clorura de calciu. Sarcina i alptare. Reacii adverse: Reacii anafilactice, dureri la injectare, mai ales n cazul cnd s-a folosit propofol pentru inducia anesteziei. Denumire comercial: Esmeron fiole 10 ml/ml. 5ml.

Galamina
Prezentare farmaceutic: Fiole a 2 ml coninnd galamina trietiliodura 80 mg (cutie cu 10 buc.); flacon multidoze a 10 ml coninnd galamina trietiliodura 400 mg. Aciune terapeutic: Curarizant antidepolarizant; efectul debuteaz n 1-2 minute, este maxim la 3-5 minute de la injectarea intravenoas i dureaz 20-30 minute.
74

Indicaii: Ca adjuvant al anesteziei, n interveniile abdominopelviene, toracice i pulmonare, atunci cnd este necesar completarea relaxrii musculare; pentru mpiedicarea spasmelor musculare, n vederea reducerii fracturilor nsoite de contractura antalgic important sau a examenelor endoscopice; pentru combaterea convulsiilor n tetanos i pentru prevenirea accidentelor consecutive convulsoterapiei.

Mod de administrare: n chirurgie, la aduli 40-80 mg (1-2 ml) intravenos, se poate repeta, dup nevoie, cte 20-40 mg; la copii 0,5-1 mg/kg corp (uneori sunt necesare 1,5 mg/kg corp). n tetanos, la aduli, 20-40 mg intramuscular. Reacii adverse: Supradozarea provoac apnee - nu se folosete dect avnd la dispoziie aparatura pentru asistarea respiraiei i neostigmina (acioneaz ca antidot); poate provoca tahicardie i creterea presiunii arteriale; rareori hipotensiune arterial, bronhospasm, eritem cutanat; reacii alergice la iod. Contraindicaii: Miastenie grav, alergie la iod; prudena i doze mai mici n condiii de hipovolemie, hipokaliemie, n insuficiena renal, insuficien hepatic, insuficienta cardiac, n prezena tahicardiei i hipertensiunii arteriale. Unele anestezice generale (eter, halotan, ciclopropan) acioneaz sinergic (se reduce doza de curarizant); se va evita aplicarea de antibiotice aminozidice pe peritoneu la bolnavii curarizai (pot precipita apneea); prudena sau se evita asocierea cu polimixina, lincomicina, amfotericina, chinidina, furosemid i acid etacrinic (poteneaz aciunea curarizant). Denumiri comerciale: Flaxedil, Prexin fiole 40 mg/ 2 ml.

Pancuronium
Prezentare farmaceutic: Fiole a 2 ml soluie injectabil coninnd pancuroniu bromura 4 mg (cutie cu 25 buc.). Aciune terapeutic: Curarizant antidepolarizant; efectul ncepe dup 30-35 secunde de la injectarea intravenoas, este maxim dup 3-4 1/2
75

minute, revenirea fiind practic total dup o or. Indicaii: Pentru relaxare muscular, ca adjuvant al anesteziei generale i n vederea uurrii ventilaiei mecanice; pentru oprirea convulsiilor n tetanos.

Mod de administrare: Intravenos, la adult 0,05-0,10 mg/kg corp (obinuit 4-6 mg), iniial, apoi la nevoie cte 0,01 mg/kg corp (doza trebuie individualizata cu grij). Reacii adverse: Paralizia muscular poate fi prea durabil sau poate provoca apnee (se face ventilaie mecanic i se injecteaz neostigmina cu atropina, curarizantul se administreaz numai de ctre persoane competente, avnd la dispoziie mijloace de respiraie artificial, oxigenoterapie i antidotul specific); frecvent uoar tahicardie, uneori salivaie, rareori hipertensiune, bronhospasm, erupii cutanate trectoare. Contraindicaii: Hipersensibilitate la pancuroniu, prudent n timpul sarcinii, mai ales n primul trimestru, prudenta la hipertensivi (inclusiv sindrom adrenogenital i hipertensiune renal), necesitatea individualizrii dozei la hepatici i n icterul obstructiv. Urmtoarele situaii clinice pot crete intensitatea i durata efectului curarizant, impunnd mult grij i doze mai mici: hipokaliemie (inclusiv dup vrsturi, diaree, diuretice, digitalice), hipermagneziemie, hipocalcemie (dup transfuzii masive), insuficien renal, deshidratare, acidoza metabolic, hipoproteinemie, caexie, miastenie grav, distrofie miotonic, dup poliomielit, boala canceroas (ndeosebi cancer pulmonar); hipotermia scade efectul curarizant, renclzirea l crete. Urmtoarele medicamente pot crete intensitatea i durata efectului curarizant: unele anestezice generale (eter, halotan i alte anestezice halogenate, ciclopropan, tiopental, ketamin, fentanil i alte anestezice intravenoase), unele antibiotice (aminoglicozide, polimixine etc.), metronidazol, diuretice, blocante alfa- i beta-adrenergice, blocante ale canalelor calciului, chinidina, IMAO, tiamina; urmtoarele
76

medicamente pot diminua efectul curarizant: neostigmina i alte anticolinesterazice, noradrenalina, teofilina, glucocorticoizi, clorura de potasiu, clorura de calciu, clorura de sodiu; asocierea cu halotan i ketamin favorizeaz creterea presiunii arteriale; pancuroniul nu se administreaz n acelai timp sau naintea curarizantelor depolarizante (suxametoniu). Denumire comercial: Pavulon

Atracurium

Compoziie: Fiole 2,5 ml: ce conin 25 mg Atracurium besylat n 2,5 ml soluie steril, clar, glbuie. Fiole 5 ml: ce conin 50 mg Atracurium besylat n 5 ml soluie steril, clar, glbuie. Indicaii: Tracrium este un blocant neuromuscular nedepolarizant (competitiv), nalt selectiv. Tracrium se utilizeaz n realizarea intubaiei endotraheale i la relaxarea musculaturii striate n timpul interveniilor chirurgicale i a ventilaiei asistate, sub anestezie general. Doze i mod de administrare: Administrarea injectabil la aduli: Tracrium se administreaz prin injecii intravenoase. Doza recomandata pentru aduli variaz ntre 0,3-0,6 mg/kg n funcie de durata necesar a blocului complet i produce o relaxare corespunztoare de aproximativ 1535 minute. Intubaia endotraheal poate fi realizat de obicei n 90 secunde de la injectarea intravenoas a 0,5-0,6 mg/kg. Blocul complet poate fi prelungit la nevoie cu doze suplimentare de 0,1-0,2 mg/kg. Dozele suplimentare succesive nu produc acumularea efectului de blocare neuromuscular. Revenirea spontan din blocul neuromuscular apare la aproximativ 35 minute i se msoar prin reapariia rspunsului tetanic pn la 95% din funcia neuromuscular normal. Blocul neuromuscular produs de Tracrium poate fi rapid nlturat prin administrarea de doze standard de ageni anticolinesterazici, precum neostigmina sau edrophoniu, nsoii sau precedai de atropin, fr semne de recurarizare. Administrarea n perfuzie la aduli: dup un bolus iniial de 0,3-0,6 mg/kg, Tracrium poate fi folosit i n meninerea blocului neuromuscular, n timpul procedurilor chirurgicale de lung durat, administrndu-se n perfuzii continue cu un ritm de 0,3-0,6 mg/kg/or.
77

Tracrium poate fi administrat prin perfuzie n timpul operaiilor de bypass cardiopulmonare, n ritmul recomandat mai sus. Hipotermia indus (la 25-26C temperatura corporal) reduce rata de inactivare a atracuriumului, astfel nct blocul neuromuscular poate fi meninut folosindu-se un ritm de dou ori mai mic fa de cel standard. Tracrium este compatibil cu una din soluiile prezentate mai jos pentru urmtoarele perioade de timp: soluie perfuzabil de ser fiziologic (0,9%) 24 ore soluie perfuzabil de glucoz 5% 8 oresolutie injectabila Ringer 8 ore ser fiziologic 0,18% i soluie perfuzabil de glucoz 4% 8 ore soluie perfuzabil de sodium lactat (soluie Hartmann) 4 ore Tracrium diluat cu una din aceste soluii, la concentraii de 0,5 mg/ml sau mai mult, prezint stabilitate fizic i chimic la lumina zilei, la temperaturi pn la 30C pentru perioadele menionate. Copii: doza la copiii peste vrsta de 1 lun este similar cu cea pentru aduli, raportat la greutatea corporal. Vrstnici: Tracrium poate fi folosit la pacienii vrstnici n dozele standard. Totui, doza iniial trebuie s fie la limita inferioar a dozelor recomandate i s se administreze lent. Utilizarea la pacienii cu afeciuni renale i/sau hepatice: Tracrium poate fi utilizat la dozele standard, indiferent de gradul afectrii funciei hepatice sau renale, inclusiv stadiile finale de insuficient. Utilizarea la pacienii cu afeciuni cardiace: la pacienii cu boli cardiovasculare grave, doza iniial de Tracrium trebuie administrata pe parcursul unei perioade de 60 de sec. Monitorizare: ca i cu ali ageni neuromusculari, se recomand monitorizarea funciei neuromusculare n timpul administrrii de Tracrium, pentru a se determina dozele individuale necesare. Contraindicaii: Tracrium nu trebuie administrat la pacieni cunoscui cu hipersensibilitate la medicament. Msuri de precauie: Ca i toate blocantele neuromusculare, Tracrium paralizeaz musculatura respiratorie ca i pe cea scheletala, dar nu afecteaz contient. Tracrium trebuie administrat doar cu anestezie general adecvat i numai de ctre sau sub supravegherea atent a unui anestezist experimentat, avnd faciliti adecvate de intubaie endotraheale i ventilaie artificial. Deoarece Tracrium este hipotonic nu trebuie administrat n linia de transfuzie de snge. Ca i n cazul altor blocani neuromusculari, exista posibilitatea eliberrii de histamina la pacienii susceptibili, n timpul administrrii de Tracrium. O atenie deosebit trebuie acordat n timpul administrrii de
78

Tracrium la pacienii ce prezint antecedente sugestive de sensibilitate crescut la efectele histaminei. Tracrium nu determina un blocaj semnificativ vagal sau ganglionar la dozele recomandate. n consecin Tracrium nu are efecte clinice semnificative asupra alurii ventriculare la dozele recomandate i nu contracareaz bradicardia produs de muli ageni anestezici sau de stimularea vagala din timpul interveniilor chirurgicale. Ca i n cazul altor blocani neuromusculari nedepolarizanti, se poate atepta o sensibilitate crescut la atracurium la pacienii cu miastenia gravis, alte boli neuromusculare i tulburri electrolitice severe. Tracrium trebuie administrat n interval de 60 de sec. la pacienii care pot fi extrem de sensibili la scderi ale presiunii arteriale, de exemplu pacieni hipovolemici. Tracrium este inactivat de pH-ul ridicat, de aceea nu trebuie amestecat n aceeai sering cu Thiopental sau orice alt agent alcalin. Dac se alege o ven mic pentru injectare, vena trebuie splat cu ser fiziologic dup injectarea Tracriumului. Cnd se administreaz i alte anestezice prin acelai ac sau canula, este important ca dup fiecare substan injectat s se spele vena cu o cantitate adecvat de ser fiziologic. Studii asupra hipertermiei maligne efectuate pe animale susceptibile (porc), precum i studii clinice efectuate la pacienii susceptibili la hipertermie malign indic faptul c Tracrium nu declaneaz acest sindrom. Ca i n cazul altor blocani neuromusculari nedepolarizanti, la pacienii ari poate aprea rezisten. Asemenea pacieni pot necesita creterea dozelor n funcie de ntinderea arsurii ca i de timpul scurs din momentul producerii acesteia. Cnd laudanosine, un metabolit al Atracuriumului, se administreaz n doze mari n laborator, la animale, se asociaz cu hipotensiune trectoare i la anumite specii, cu efecte excitatorii cerebrale. Convulsii la pacienii din seciile de terapie intensiv au fost uneori observate dup administrarea de Atracurium, dar o relaie cauzal cu laudanozinul nu poate fi stabilit. Mutageneza: Atracurium a fost studiat prin trei teste de mutageneza pe termen scurt. Nu a fost mutagenic, nici n vitro n teste pe culturi de Ames salmonella la concentraii de pn la 1000 g/cultur, nici n vivo n teste pe mduva osoas de obolan la doze care determin bloc neuromuscular. ntr-un al doilea test n vitro pe celule limfomatoase de oarece, nu s-a constatat mutageneza la doze de pn la 60 g/ml, care au ucis pn la 50% din celulele tratate, dar s-a constatat mutageneza moderat la doze de 80 g/ml n lipsa agentului de metabolizare i mutageneza foarte sczut la doze foarte ridicate (1200 g/ml) n prezena enzimelor de metabolizare. n cazul ambelor concentraii au fost distruse peste 80% din
79

celule. La om, riscul mutagenic al Tracriumului folosit pentru obinerea blocului neuromuscular, este neglijabil. Carcinogeneza: nu s-au ntreprins studii de carcinogeneza. Teratogeneza: Studii pe animale au indicat c Tracrium nu are efecte semnificative asupra dezvoltrii fetale. Fertilitate: nu s-au ntreprins studii asupra fertilitii. Sarcina i alptare: ca i n cazul altor ageni neuromusculari, Tracrium trebuie folosit n sarcina numai dac beneficiile poteniale ale mamei sunt mai mari dect riscurile poteniale ale ftului. Tracrium este recomandat pentru meninerea relaxrii musculare n timpul operaiei cezariene i nu traverseaz placenta n cantiti semnificative clinic la dozele recomandate. Nu se cunoate dac Tracrium este excretat n laptele matern. Reacii adverse: S-au menionat cazuri de erupii tegumentare, hipotensiune uoar tranzitorie sau bronhospasm, atribuite eliberrii de histamina. Foarte rar s-au nregistrat reacii anafilactoide severe la pacienii la care s-a administrat Tracrium n asociere cu unul sau mai muli ageni anestezici. Au fost cteva raportri de slbiciune muscular i/sau miopatie n urma folosirii prelungite de miorelaxante la pacienii grav bolnavi din secia de terapie intensiv. Cei mai muli pacieni primeau concomitent corticosteroizi. Aceste evenimente au fost observate foarte rar n asociere cu Tracrium, dar o relaie cauzal nu a fost stabilit. Conservare: la temperaturi cuprinse ne 4 i 8 grade C. Denumire comercial: Tracrium fiole 10mg / ml.

Vecuronium
Form de prezentare: fiole 4mg, 10mg. Aciune terapeutic: Miorelaxant nedepolarizant. Efectul se instaleaz rapid i dureaz 20-30 de minute. Produsul nu are efect cumulativ, nu este blocant ganglionar i are activitate vagolitic redus. Indicaii: Alergie cunoscut la produs.

Doze i mod de administrare: Soluia pentru administrare se obine

80

dup dizolvarea a 4 mg pulbere n 1 ml apa distilat. Produsul se administreaz n doze de 0,08-0,10 mg/kilocorp. Doza iniial este de 0,030,05 mg/kilocorp. Reacii adverse: Posibile reacii alergice. Contraindicaii: Alergie cunoscut la produs. Denumire comercial: Norcuron

Pipecuronium
Form de prezentare: Liofilizant pentru soluie injectabil 4 mg; cutie x 25 flacon pulbere + 25 f. solvent x 2 ml

Indicaii: Miorelaxant n anestezia general, n intervenii chirurgicale unde efectul miorelaxant trebuie s dureze mai mult de 30 minute. Doze i administrare: Aduli, intravenos, n interveniile chirurgicale de durata medie sau lung: pentru intubaie i miorelaxare 0,06-0,08 mg/kg; n cazul intubaiei cu succinilcolina 0,04-0,06 mg/kg; n insuficiena renal maximum 0,04 mg/kg. Dozele mai mari pot produce un efect prelungit. Contraindicaii: Miastenia gravis. Atenionri: Administrare numai n unitile de terapie intensiv bine echipate. Se folosesc numai soluiile proaspt preparate. Reacii adverse: Bradicardie, mai ales la pacienii care au primit i halotan sau fentanil, concomitent sau n timpul inducerii anesteziei. Denumire comercial: Arduan

5.4.3.Derivai de colina Suxametoniu

Compoziie: Fiecare fiol conine 100 mg clorura de suxametoniu n soluie apoas izotonica. Aciune terapeutic: Lysthenon provoac o paralizie flasc a
81

muchilor scheletici prin blocarea transmiterii impulsului la nivelul plcii neuromusculare. Spre deosebire de miorelaxantele cu aciune lung de tipul curarei, aciunea produs de Lysthenon ncepe imediat dup administrare mai puin de un minut; este activ o perioad scurt - aproximativ 2 minute, i dispare complet n aproximativ 8 pn la 10 minute. Aceasta permite un mare grad de flexibilitate n adaptarea relaxrii musculare la cerinele din timpul interveniei chirurgicale, fr a provoca o paralizie excesiv pe termen lung. Paralizia se instaleaz n ordinea urmtoare: muchii pleoapelor, muchii masticatori, muchii extremitilor, muchii abdominali, muchii glotei i, n final, diafragma. Lysthenon provoac depolarizare n bloc cu contracii iniiale frecvente, vizibile ca fasciculaii musculare. Blocul de depolarizare nu poate fi neutralizat cu inhibitori de colinesteraz, de exemplu cu neostigmina. n cazuri rare, blocul de depolarizare poate deveni bloc de lung durat, de tip curara, dac Lysthenon este administrat n doze individuale pentru o perioad mai lung de timp, ntr-o doz total de mai mult de 3-5 mg/kgcorp (bloc dual). n aceast a doua faz, neostigmina este un antagonist al aciunii produse de Lysthenon. Efectul de scurt durat produs de Lysthenon se datoreaz inactivrii rapide de ctre colinesterazele serice. Indicaii: Relaxarea muchilor scheletici n timpul interveniilor chirurgicale, reducerii fracturilor i dislocrilor articulare, diminuarea contraciilor n timpul terapiei prin electrooc i tetanos. Contraindicaii: Hipersensibilitate fa de clorura de suxametoniu; disfuncii hepatice severe; edem pulmonar; hipertermie malign (hiperpirexie), deficit de colinesteraz, hiperkalemie; boli neuromusculare i tulburri neurologice, rigiditate muscular; la pacienii cu leziuni grave sau arsuri grave, leziuni care penetreaz ochiul. Administrarea va fi fcut cu precauie n cazul n care pacientul sufer de o afeciune cardiac, la copii i adolesceni - a se vedea Precauii speciale. Clorura de suxametoniu nu se recomand la pacienii cu uremie, n special dac sunt prezente concentraii mari de potasiu seric. Sarcina i alptare: Lysthenon se va administra numai n cazul n care este absolut necesar. Precauii: Lysthenon, ca toate celelalte relaxante cu aciune periferic, trebuie s fie administrat numai de medici experimentai n respiraie artificial i intubare orotraheala, care au acces imediat la echipamentul necesar pentru respiraie pozitiv hiperbaric, administrare de oxigen i eliminare de dioxid de carbon. Lysthenon trebuie administrat numai dup iniierea anesteziei. Se recomand s se administreze atropina
82

nainte de Lysthenon, pentru a evita bradicardia excesiv, secreia bronic sau alte efecte de tip muscarinic. Precauii speciale: S-au observat cazuri de stop cardiac la copiii i adolescenii la care s-a administrat clorura de suxametoniu. Acetia prezentau afeciuni neuromusculare, nediagnosticate pn atunci. Datorit severitii reaciilor adverse, se recomand ca i la copiii i adolescenii aparent sntoi s se foloseasc clorura de suxametoniu numai n caz de strict necesitate (urgene), acolo unde este necesar o intubaie orotraheala imediata sau dac trebuie meninut deschis tractul respirator. Mod de administrare: Administrare intravenoas (de asemenea c perfuzie), iar, n cazul n care este necesar, administrare intramuscular. O doz intravenoasa mic, de 0,05 mg/kg corp, se recomanda pentru a determina rspunsul individual la nceputul interveniei chirurgicale. Doze de aproximativ 0,1 mg/kg corp conduc n general la o relaxare a muchilor scheletici fr a prezenta o aciune semnificativ asupra funciei respiratorii. Doze de 0,2 pn la 1,0 mg/kg corp conduc la relaxarea total a peretelui abdominal i a muchilor scheletici i la reducerea sau ncetarea complet a respiraiei spontane. Administrarea n cazul copiilor se va face numai n cazuri de urgen. Copiii vor primi 1-2 mg/kg corp i.v. sau pn la 2,5 mg/kg corp i.m. Perfuzie continu: n funcie de constituia pacientului i de gradul dorit de relaxare, dozele pentru aduli se situeaz ntre 0,5 mg pn la 5,0 mg/min, i.v., ca soluie 0,1 pn la 0,2% . n caz de tetanos, chiar i cele mai severe contracturi musculare pot fi controlate cu o perfuzie continua de soluie de Lysthenon 0,1%, administrat cu grij. Se vor perfuz 0,1 pn la 0,3 mg/min, cu administrare simultan de O2 hiperbaric. Printr-o ajustare optim a perfuziei se va asigura un grad suficient al activitii de respiraie spontan. Reacii adverse: Apar n cazul n care Lysthenon este supradozat sau pacientul prezint o predispoziie special. Pot aprea urmtoarele efecte secundare: tahicardie sau bradicardie, aritmie, fibrilaie ventricular, creterea sau scderea tensiunii arteriale, creterea tensiunii intraoculare, spasme bronice sau laringiene, sialoree, mioglobinurie; rigiditate muscular (risc de hipertermie malign), dureri musculare dup intervenia chirurgical. Relaxarea prelungit, cu posibila apnee poate fi cauzat de: colinesteraza seric "atipica", deficienta ereditar de colinesteraz seric. Scderea temporar a colinesterazei serice apare de exemplu: n boli severe ale ficatului, anemie sever, dup post ndelungat, caexie, deshidratare, stri febrile, dup otrviri acute, dup expunere cronic la/sau ingerare de insecticide inhibitoare de colinesteraz sau medicamente (fosfolin,
83

demecarium, neostigmina, fizostigmina, distigmina) i administrare simultan de medicamente care intra n competiie pentru enzima cu succinilcolina (ex. procaina i.v.). Mod de administrare: Administrarea de "Serumcholinesterase Behringwerke" uman mbogit, eventual administrare de snge total sau plasm, respiraie artificial cu presiune hiperbaric intermitent. Bloc dual. Interaciuni: Administrarea prealabil a Lysthenon intensifica aciunea relaxantelor non-depolarizante. Administrarea prealabil a relaxantelor non-depolarizante diminueaz sau previne efectele secundare date de Lysthenon. Efectele secundare care afecteaz cordul i funcia circulatorie sunt accentuate de narcotice halogenate (halotan) i sunt diminuate de tiopental i atropina. Aciunea blocant neuromusculara a Lysthenon este intensificat de aminoglicozide sau antibiotice polipeptidice, amfotericina B, ciclopropan, propanidid, chinidina i tiotepa. Aciunea digitalicelor este intensificat de clorura de suxametoniu (risc de aritmii). Perfuziile simultane de snge sau plasm descresc aciunea Lysthenon. Compatibiliti: Soluia de Lysthenon 0,1 g/5 ml este compatibil cu soluiile de clorura de sodiu izotonice cu sngele, soluia Ringer, soluiile 5% fructoza, 5% dextroza i 6% dextran. Incompatibiliti: Prin amestecarea soluiei de Lysthenon 0,1 g/5 ml cu substane alcaline, de exemplu barbiturice, aciunea produs de Lysthenon poate fi neutralizat complet. Conservare: la temperaturi cuprinse ntre 4 i 8 grade C. Denumire comercial: Lysthenon

84

85