Sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido

Dr. Rolando E. Arteaga

SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIN NACIDO

Causa comn de morbilidad y mortalidad asociada al parto prematuro. Trastorno del desarrollo asociado al nacimiento prematuro. Relacionado inversamente con la edad gestacional. Peor pronstico en varones. Hijos de madre diabtica, asfixia perinatal, hemorragia materno fetal, partos multiples. E.U. afecta alrededor de 20,000 a 30,000 50% entre las 26 y 28 semanas. 20 a 30% entre las 30 a 31 semanas

DESARROLLO DEL PULMN HUMANO

Cinco estadios de la organognesis:
Perodo embrionario temprano (3- 7 sem) conductos areos mayores

Seudoglndular (7 17 sem) arbol broquial y los acinos tubulares

Canalicular (16 26 sem) vascularizacin del mesnquima, barrera hemato area Sacular (24 38 sem) alvolos saculares Alveolar (38 sem 3 aos) septos alveolares secundarios, organizacin alveolar madura.

EL SISTEMA DEL SURFACTANTE

Compuesto principalmente por los fosfolpidos fosfatidilcolina y fosfatidilglicerol. Molculas lipdicas con dipalmitoil acilo unidos con una columna de glicerol que generan presiones superficiales bajas.
La dispersin rpida y la estabilidad del surfactante pulmonar se alcanzan a travs de las interacciones de las protenas y los fosfolpidos del surfactante.

EL SISTEMA DEL SURFACTANTE

Es sintetizado y secretado por las clulas epiteliales tipo II de los alvolos. La sntesis de fosfatidilcolina, protenas surfactantes en cuerpos lamelares (forma intracelular de almacenamiento del surf.) aumenta con la gestacin. Los cuerpos lamelares son secretados en el lquido pulmonar que contribuye a la formacin de lquido amnitico. Las mediciones de fosfatidilcolina en lquido amnitico, la fosfatidilcolina desaturada, el fosfatidilglicerol o las protenas surfactantes, contribuyen como medidores de maduracin y funcin pulmonar.

EL SISTEMA DEL SURFACTANTE

Los glucocorticoides inducen la maduracin de la funcin pulmonar en los nios prematuros, aumentando la sntesis de la fosfatidilcolina y remodelando la morfologa de la arquitectura alveolar.
Regulan varios genes que codifican las enzimas que participan en la sntesis de la fosfatidilcolina y las proteinas surfactantes.

EL SISTEMA DEL SURFACTANTE

Las hormonas tiroideas (T3, T4) y la hormona liberadora de tirotrofina(TRH), los estrgenos, la prolactina, el factor de crecimiento epidrmico, los agentes B adrenrgicos, aumentan los niveles celulares de cAMP cclico que influyen sobre la madurez pulmonar.
El surfactante es almacenado dentro de las clulas tipo II, en las organelas grandes lamelares. La secrecin de los cuerpos lamelares se produce por exocitosis regulado por factores fsicos y hormonales.

EL PAPEL DEL SURFACTANTE EN LA ENFERMEDAD PULMONAR

Las anormalidades cuantitativas y cualitativas del surfactante pulmonar contribuyen a la patogenia.
El escape alveolo capilar, la hemorragia, el edema pulmonar y la lesin celular llenan los alvolos con un material proteinceo que inactiva el surfactante. Las protenas sricas y no sricas, la albmina, el fibringeno, la hemoglobina y el meconio son inactivadores potentes del surfactante pulmonar.

REPOSICIN DEL SURFACTANTE

Fujiwara y col. 1980.
Surfactante de origen animal, contienen fosfolpidos, PS-B, PS-C (Survanta, Curosurf, infrasurf)

Preparaciones sintticas, compuesta por mezcla de fosfolpidos con agentes de difusin (Exosurf)
Las preparaciones de surfactantes brindan un material de gran actividad superficial en el alvolo, reduciendo la tensin superficial.

PRESENTACIN CLNICA
Al momento de nacer o a las pocas horas presentan taquipnea,quejidoexpiratorio, retracciones y cianosis, mayor requerimiento de oxgeno. Estertores, mala V/Q, tirajes interscostales, subxifoideos, aleteo nasal y apneas. Radiografas de trax: atelectasias, broncograma areos e infiltrados retculogranulares difusos (tormenta de nieve). Es posible que no reflejen el grado de compromiso respiratorio.

PRESENTACIN CLNICA
El paciente intenta mantener el volumen alveolar prolongado (PEEP fisiolgico). Aumento de los requerimientos de O2 en las primeras 24 horas.
En los neonatos ms maduros no requieren aporte de O2 > 1 semana. Complicaciones: Hemorragia del SNC, conducto arterioso permeable (CAP), escape de aire, infeccin los cuales ayudan a prolongar los requerimientos de O2 y de VM.

ANATOMA PATOLGICA
Los primeros en aparecer: atelectasia, edema pulmonar, hemorragia pulmonar y lesin sobre epitelio respiratorio en la regin broquiolar. Presencia de membrana hialina, material eosinoflico en epitelio broquial y bronquiolar, espacios alveolares no insuflados, al inicio no existe infiltracin leucoctica (infeccin). El edema pulmonar, la hemorragia y el edema hemorrgico son comunes si la evolucin clnica se complica con un CAP e ICC.

FISIOPATOLOGA
Avery y Mead : Deficiencia de surfactante. La falta de surfactante conduce a la formacin progresiva de atelectasias, perdida de la capacidad residual funcional, alteraciones en la V/Q y una destribucin irregular de la ventilacin. La ventilacin alveolar se complica por la debilidad relativa de los msculos respiratorios y la distensin de la pared torcica del neonato prematuro. La disminucin de la oxigenacin, la cianosis, la acidosis respiratoria y/o metablica aumentan la resistencia vascular pulmonar (RVP) Formacin de cortocircuitos de derecha a izquierda, por el DAP Y FOP.

TRATAMIENTO
Evaluacin posnatal y reanimacin. Sala de partos: establecer una ventilacin, oxigenacin, circulacin y temperatura adecuada en sala de partos. Iniciar la terapia de reposicin con surfactante una vez realizado el diagnstico. Terapia profilctica primeros 30 min Terapia de rescate siguientes 2 horas CPAP e IMV deben estar disponibles. Monitoreo estricto del pH, la saturacin de oxgeno, la PaCO2, PaO2 por monitores transcutneos, cateterismo arterial o muestra arterializada.

TRATAMIENTO
Terapia de reposicin del surfactante 100 mg/kg cada 6- 8 horas #2.
CPAP nasal con presin de 4 a 6 cm H2O.

Monitoreo de gases arteriales, sedacin.

Ventilacin con modalidad SIMV en insuficiencia respiratoria severa o persistente.

Evitar el exceso de ventilacin, mantener PaO2 entre 50 y 70 mm Hg, pH > 7.25 ,PaCO2 45-55 mm Hg
VAFO.

TRATAMIENTO
Sedacin: Fentanil 1-4 ug/kg/dosis IV c/2-4 h Morfina 0.05-0.2 mg/kg/dosis IV c/2-4 h * Parlisis muscular: Pancuronio 0.05-0.15 mg/kg/dosis c/1-2h Vecuronio 0.03-0.15 mg/kg/dosis c/1-2 h

En recin nacidos de pretrmino con peso menor de 1500 g con SDR ,el uso de CPAP temprano, desde sala de parto, disminuye la morbimortalidad

Cundo debe administrarse el agente tensioactivo? - Goran y Bengt Robertson Tratamiento temprano (primeros 15 min) Antes de primera respiracin. - Kendig y cols. Riesgo de displasia broncopulmonar - Red de Vermont Oxford Entre las 23 y 29 semanas de edad gestacional Administracin de agente tensioactivo de 78 a 21 min.

Agente tensioactivo: fundamentos de las estrategias teraputicas; Alan H. Jobe 2012

Necesitan los recin nacidos ms de una dosis de agente tensioactivo? - FDA (Food and Drug Administration) Una sola dosis Dosis de 100 a 200 mg/kg es muy elevada en relacin a la cantidad de agente surfactante acumulada. El catabolismo y reciclado lento de la dosis teraputica de agente tensioactivo aseguran su persistencia prolongada en el pulmn pretrmino, y los mecanismos para preservar y aumentar la funcin de esa sustancia tambien contribuyen a

generar efectos prolongados

Agente tensioactivo: fundamentos de las estrategias teraputicas; Alan H. Jobe 2012

TRATAMIENTO
FISIOTERAPIA PULMONAR

ESTIMULACION MINIMA

COMPLICACIONES
Hemorragia del SNC, hemorragia intraventricular (IVH) y el CAP.
Insuficiencia cardaca y edema pulmonar. Hemorragia aguda del SNC, hemorragia pulmonar shock. Fluctuaciones del estado respiratorio IVH. La administracin excesiva de lquidos deteriora la funcin pulmonar y aumenta el riesgo de CAP.

PREVENCIN
Incidencia de nacimientos prematuros: 7% Importancia de los cuidados perinatales y control de infeciones. El monitoreo fetal, tratamiento de trastornos maternos, la determinacin de la relacin L-E del lquido amnitico. Administracin de tocolticos y glucocorticoides. Reposicin de surfactante. Restauracin del volumen sanguneo, evitar la anemia, la acidosis y la hipotermia. IMV, SIMV, CPAP.

MUY AGRADECIDO