UNIVERSIDAD DE ORIENTE. ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD. DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL. PSICOLOGA MDICA.

Profesora: - Ruth Monterola.

Bachilleres: - Francisco Gutirrez. - Gnesis Guzmn. - Kimberly Heinz-Raven. - Emilis Madrid. - Jos Malav.

Noviembre de 2012.

Contenido
Introduccin Enfermedad Psicosomtica Historia De La Enfermedad Psicosomtica Evolucin De La Enfermedad Psicosomtica Pensamiento Psicosomtico Y La Actuacin Mdica Generalidades De Las Enfermedades Psicosomticas Enfermedades De Los rganos Respiratorios Factores Psicolgicos En El Padecimiento del Aparato Circulatorio Factores Psicolgicos En Los Padecimientos Del Aparato Digestivo Factores Psicolgicos En El Padecimiento Del Sistema Endocrino Enfermedades Alrgicas Enfermedades Dermatolgicas Enfermedades Del Aparato De Sostn Y Locomotor Dolores Crnicos De Espalda El Sndrome De La Cefalea Ginecologa Y Obstetricia Psicosomticas Trastornos Sexuales Funcionales Trastornos Psicosomticos En El Nio Y Adolescente Enfermo Psicosomtico Despus De La Mitad De La Vida Trastornos Del Sueo Sndrome de Burn-Out o Sumernage Aspectos Psicolgicos Y Psicosomticos En La Medicina Dental Los Trastornos Del Comportamiento Alimentario Conclusin Referencias bibliogrficas

Pg.
3 4 5 17 20 31 33 39 49 58 66 72 79 86 91 95 101 105 116 118 129 133 134 137 139

Introduccin
Enfermedad prdida de una armona o, tambin, el trastorno de un orden hasta ahora equilibrado. Ahora bien la prdida de la armona se produce en la conciencia, en el plano de la informacin, y en el cuerpo solo se muestra. Por consiguiente, el cuerpo es el vehculo de la manifestacin o realizacin de todos los procesos y cambios que se producen en la conciencia. Si una persona sufre un desequilibrio en su conciencia, ello se manifestar en su cuerpo en forma de sntoma. La distincin entre lo somtico y lo psquico puede referirse al plano en el que un sntoma se manifiesta pero no sirve para ubicar la enfermedad. Algunas enfermedades son psicosomticas, ya que comienzan desde un desajuste en la mente, como puede ser inferioridad, culpabilidad, un desajuste en las emociones como puede ser rencor, odio, y finalmente afectan al cuerpo fsico comenzando por una breve molestia, despus un dolor constante, y as persiste el desequilibrio, se convierte en un padecimiento o enfermedad. Se encuentra una amplia gama de enfermedades psicosomticas algunas de ellas: dolor de cabeza, dolor o irritacin del estomago, problemas en la piel, caida del cabello, estrs, migraa, colitis nerviosa, entre otras (no necesariamente son solo psicosomticas sino algunas de ellas son multicausales).

Enfermedad Psicosomtica
Cuando la relacin mente cuerpo ve alterada su armona debido a emociones displacenteras, sentimientos negativos, modificaciones del ciclo vital o situaciones de alto impacto emocional generadoras de estrs, inevitablemente se produce un impacto, que puede representarse en forma de sntomas o enfermedades psicosomticas. Entonces se puede decir que las enfermedades psicosomticas son aquellas provocada o agravada por factores psicolgicos. Para la medicina psicosomtica la aparicin de las afecciones psicosomticas o de la enfermedad psicosomtica, la psicognesis es un factor etiolgico tan importante como las bacterias, las toxinas y los traumatismos. La aparicin misma y la evolucin de la enfermedad en el orden somtico puede ser inducida por lo psquico del mismo modo que la enfermedad somtica tiene su incidencia en lo anmico y psicolgico. Los estados depresivos, las situaciones de tensin emocional prolongada, el estrs, producen disminucin en las inmunodefensas. Cuando la respuesta inmunolgica se halla disminuida, se pueden presentar sntomas y enfermedades somticas. En trminos generales se entiende que una persona sufre somatizaciones cuando presenta uno o ms sntomas fsicos y tras un examen mdico, estos sntomas no pueden ser explicados por una enfermedad mdica. Adems, pese a que la persona pueda padecer una enfermedad, tales sntomas y sus consecuencias son excesivos en comparacin con lo que cabra esperar. Todo ello causa a la persona que sufre estas molestias un gran malestar en distintos mbitos de su vida. Debido a la falta de tiempo en las consultas y al difcil diagnstico de las enfermedades somticas, la Medicina tradicional tiende a centrarse casi exclusivamente en los sntomas fsicos de la enfermedad, olvidando la verdadera causa del problema o aquello que lo puede estar manteniendo. Es corriente encontrar personas que se quejan de haber recorrido varios mdicos sin que les encuentran nada; sin embargo, continan sintindose mal y presentando algunos de los sntomas antes comentados. En muchas de estas ocasiones estamos ante problemas psicosomticos.

Historia De La Enfermedad Psicosomtica Como una especialidad mdica formal, que ofrece un cierto nmero de prcticas ms o menso fundamentadas -300 segn algunos expertos- (Nagel y Seifert, 1979), la medicina psicosomtica es una entidad muy joven, con no ms de algunas dcadas de existencia. Sin embargo, cuando se la define en trminos del reconocimiento de una psicognesis parcial, o a veces total, de la enfermedad, una consideracin tomada de las posibilidades de la psicoterapia, los orgenes de la medicina psicosomtica son mucho ms antiguos. Lo que esbozaremos ser la historia de ese ltimo concepto. La medicina psicosomtica comienza con los griegos. Halla un lugar en el sistema galnico en forma de enfermedades de la pasin, un concepto que estar en boga hasta mediados del siglo XIX. Todos los grandes clnicos franceses y alemanes de ese siglo estuvieron familiarizados con las enfermedades psicosomticas. En el siglo XX ese campo fue monopolizado durante algn tiempo por los psicoanalistas. El especialista psicosomtico es en esencia el mdico que escucha al paciente. - Desde los griegos a Galeno: la medicina grecorromana, la forma ms antigua de medicina naturalista que conocemos, era radicalmente somtica, algo que era del todo nuevo y opuesto a las creencias supranaturales previas. Por lo tanto, en los trabajos de Hipcrates y sus seguidores se hallan muy pocos elementos psicosomticos. Los textos hipocrticos apenas contienen algunos comentarios sobre el alma y la enfermedad. As, por ejemplo, la ira contrae y los buenos sentimientos dilatan el corazn; cada sentimiento gobierna un rgano; si el alma se enciende, el cuerpo se consume simultneamente; en el tratamiento es muy importante la confianza; la alegra siempre es buena (Hipcrates, 1839). Por supuesto que existe la historia de Estratnica, referida por primera vez por Erasstrato y ms tarde a Galeno, Avicena y Foresto. El diagnstico de enfermedad del amor por la aceleracin del pulso y otro sntomas vegetativos demuestra una cierta perspicacia psicolgica. Del mismo modo, tambin hay algunas insinuaciones psicoteraputicas en Asclepades (padre de la psicoterapia segn von Feuchtersleben, 1845, p.35), Celso y Celio Aureliano, pero muy poco ms hasta llegar a los tiempos de Galeno.

Lan Entralgo (1956) atinadamente subray que en Grecia hubo una medicina de los filsofos a la vez que una medicina de los mdicos, y que aqulla posea una gran orientacin psicosomtica. As, por ejemplo, en Pitgoras y sus seguidores existe la higiene del alma. En Platn encontramos observaciones despectivas sobre los mdicos que tratan el cuerpo exclusivamente, omitiendo las buenas palabras para el alma, que son precisas para la curacin (Platn, 1919, p.5). Existen cartas de Sneca, a las que Starobinski (1960; pp. 29-30) de forma acertada llama consultas esencialmente psicolgicas, en las que se describen los tratamientos en los templos de Asclepios (Edelstein y Edelstein, 1945). - Galeno y las enfermedades de la pasin: Galeno, a pesar de estar tan mentalizado somticamente cre unos rudimentos de psicognesis y psicoterapia; un concepto de medicina psicosomtica que, al dirigir la atencin al papel que desempean las pasiones en la patogenia y en el tratamiento, ejerci una profunda influencia hasta bien entrado el siglo XIX. Las pasiones, fruto del espritu vital y previamente discutidas por Platn y Aristteles, seran en el sistema galnico la sexta de las seis causas no naturales de la enfermedad. Todas las discusiones mdicas sobre las pasiones, tan frecuentes en los siglos XVII y XVIII (entre 1550 y 1857 se publicaron ms de 100 libros sobre ese tema) son desarrollos de esa idea galnica. An ms, del legado de Galeno probablemente es el concepto que ha sobrevivido ms tiempo. La disertacin de Esquirol Des passions considres comme causes, symptmes et moyens curatifs de lalination mentale fue publicada en 1805, y la Physiologie des Passions, de Alibert, lo fue ya bien entrado el siglo XIX, en 1837. Magendie todava se refera a las pasiones en su Prcis lmentaire de physiologie (1816), as como Johannes Mller, en su Handbuch der Physiologie des Menschen (1834-1840) (Starobinsky, 1980; Virey, 1819). De igual modo, se publicaron tratados mdicos sobre las pasiones tan tardamente como 1866 (Lion), 1876 (Bourgeois), 1889 (Mantegazza), 1891 (Bergeret), 1893 (Bremond) y 1914 (Bougey). Y no fue hasta 1929 cuando en el Index catalogue of the Library of the Surgeon General se remplaza el trmino pasin por el de emocin. No est claro por qu nunca se desvel el motivo por el que durante 1700 aos existiera una ininterrumpida tradicin psicosomtica bajo la denominacin de pasiones. De acuerdo con Galeno, las pasiones tanto pueden producir como curar una enfermedad; las

pasiones pueden ser combatidas con las pasiones. El objetivo higinico de Galeno era liberar al hombre de las pasiones, y su medicina espiritual aparentemente curaba el alma de la misma manera que su medicina fsica sanaba las enfermedades del cuerpo (Galeno, 1821; cf. Garca, 1972; Jarcho, 1970; Rather, 1968). - Edad media: durante la Edad Media los rabes fueron los primeros en mantener y enriquecer parcialmente el legado de los griegos. Razes, confesado seguidor de Galeno en su preocupacin por dominar las pasiones, recomendaba el juego de damas y las ofrendas teatrales como mtodos teraputicos (Brunlich, 1839, p. 20). Avicena, a su vez, subrayaba la importancia de la confianza y reconoca la autoridad de Hipcrates (Burton, 1931, p. 223). Maimnides, el gran mdico judo que escriba en rabe, recomendaba para el tratamiento del asma la estimulacin de las energas psquicas por medio de perfumes, msica y relatos alegres. Las emociones, afirmaba, producen cambios fsicos; el tratamiento psicolgico debe tener preferencia sobre cualquier otro; la filosofa es un importante medicamento (Maimnides, 1963). Posteriormente, entre los mdicos medievales occidentales, Constantin estaba tambin a favor del empleo de la msica. Arnaldo de Villanova sugera que las pasiones patgenas deben ser tratadas mediante otras pasiones (Starobinski, 1960, p. 37). El cirujano Henri de Mondeville destacaba la importancia de la confianza y las costumbres, as como la utilizacin de la alegra y la tristeza. Incluso, y a pesar de que no crea en ellos, recomendaba conjuros por la importancia de su efecto psicolgico (Bossard, 1963). De Mondeville no slo contino las tradiciones psicosomticas clsicas, sino que tambin fue un representante del punto de vista psicosomtico emprico que tan a menudo encontramos en clnicos posteriores. Starobinski ha llamado la atencin sobre la accin teraputica del ora et labora de los monjes (Starobinski, 1960, p. 36), un aspecto psicosomtico incardinado en una sociedad en la que, de nuevo, la medicina estaba estrechamente relacionada con la religin. - Renacimiento e imaginacin: durante el Renacimiento, que fue algo ms que una recuperacin de la medicina antigua, ya que durante l se tendi a emancipar de la religin a la nueva medicina y a la ciencia, se introdujo un nuevo concepto que llegara a ser

importante para la psicosomtica: la idea de imaginacin, capaz de producir y curar la enfermedad, y que es precursora del concepto moderno de sugestin. Varios mdicos destacados del Renacimiento, como Cornelio Agripa, de la Porta, Cardano, Paracelso, Johannes Weyer, Pietro Pomponnazi, Libavius y Pico de la Mirandola, la utilizaron en contraposicin con las explicaciones generales sobre la causa de la enfermedad (brujera), o con las curas milagrosas en trminos sobrenaturales (Ackerknecht, 1968, pp. 16-22). No es una casualidad que un de aqullos, el holands Johannes Weyer, un enrgico defensor de las pobres locas brujas, publicara un tratado sobre las pasiones: De ira morbo (Wierus, 1577). -Teoras psicognicas pseudocausales: las teoras psicognicas medievales sobre las causas de la peste perduraran hasta el siglo XVII. Su representante ms eminente fue van Helmont, que escribi sobre tres vas de tratar la enfermedad: verbis, herbis, lapidis (Ackerknecht, 1973). Son ejemplos relevantes del inters que hubo en el siglo XVII por las pasiones que el tratado de Descartes sobre las pasiones del alama fuera publicado en 1656; que Harvey explicara el cor bovinum de un paciente por las humillaciones que sufri a lo largo de su vida (Hunter y Macalpine, 1963, p. 131), y que el iatroqumico Willis utilizara las matemticas y los viajes con fines teraputicos (Isler, 1965, p. 134). Robert Burton, el gran recopilador del siglo XVII, y uno de los ms grandes de todos los tiempos, se ocup con cierto detalle de las pasiones como causa de enfermedades; la supersticin, afirmaba, puede producir o curar la enfermedad; la oracin debe ser recomendada en primer lugar, y despus la medicacin; en la teraputica la confianza es lo ms importante; para encauzar las pasiones ha de eliminarse la tristeza y el paciente debe discutir sus preocupaciones con el mdico (Burton, 1931, pp. 223, 227, 388, 393, 467). Las explicaciones psicognicas pseudocausales de la peste continuaron hasta entrado el siglo XVIII con Stahl, Rivinus, Gaub, van Swieten, Chirac, Hequet, Ettmller, etctera (Ackerknecht, 1981). Stahl, cuyo sistema global sobre la causa y el tratamiento de la enfermedad se basaba en el anima, al alma, y cuya influencia sobre sus contemporneos fue considerable, abri una nueva era de pensamiento en los campos de la psicognesis y la psicoterapia. Su consideracin de la hipocondriasis como psicognica fue compartida por Hoffmann, Boerhaave, Whytt y Pinel (Fischer-Homberger, 1970, pp.

27, 124). Auenbrugger consideraba que la tuberculosis pulmonar en gran medida era una alteracin psicognica, igual que haba pensado Morton en el siglo anterior (Ackerknecht, 1981). El cirujano Brambilla realiz observaciones sobre la influencia del espritu en la curacin de las heridas (Virey, 1819, p. 414). El tambin cirujano Bilguer insista en que todo mdico deba ser, adems, mdico del espritu; para l la hipocondriasis era una enfermedad del cuerpo igual que del alma, y las fuertes impresiones mentales podan dar lugar a la curacin (Farner, 1963). Van Swieten afirmaba que el cuerpo poda cambiar el espritu y que el espritu puede cambiar el cuerpo, estudiando a fondo esos fenmenos. Mantena que, ms que un simple razonamiento, las emociones opuestas pueden ser tiles teraputicamente (van Swieten, 1755). El final del siglo XVII y del siglo XVIII vieron la aparicin de varios tratados mdicos sobre las pasiones como, por ejemplo, los de Albinus (1681), Stahl (1695), Hoffmann (1699), Alberti (1735, Junker (1733), Clark (1758), Zckert (1764), Scheidemantel (1787) y Falconer (1788). En el tratado de Falconer, que puede ser considerado el prototipo del gnero, el autor catalogaba las enfermedades por la clera (la apopleja y la fiebre, por ejemplo) y por el dolor (la histeria y la consuncin, por ejemplo); as como las pasiones que pueden ayudar a curar enfermedades, como la ira (contra al gota) y el amor (que curara las cardiopatas y las paresias); el miedo podra debilitar el cuerpo (producira diarrea y tumores, por ejemplo), y la confianza podra curar las fiebres intermitentes o prevenir la peste. Falconer tambin citaba algunas otras causas tomadas de la literatura clsica. As, afirmaba que el magnetismo animal poda causar efectos parecidos en el hombre; la depresin poda producir escorbuto, y la alegra protegera frente a l (Falconer, 1783). Otras aportaciones, como las de Sir George Baker (1755), Thomas Beddoes (1803) y Jos. Parrish (1805), tambin contiene valiosas incursiones en lo que poda empezar a denominarse medicina psicosomtica (Hunter y Macalpine, 1963, pp. 399, 578, 592). - La psicosomtica en Francia en el siglo XIX: el siglo XIX fue testigo de muchos y nuevos enfoques cientficos, grandes cambios en la nomenclatura, as como grandes progresos en el conocimiento del funcionamiento del cuerpo y en las causas de las

enfermedades; pero la teora y la prctica de la psicosomtica continuaron sin desarrollarse (Ackerknecht, 1968). A primera vista tal entidad surge en Francia, centro internacional de la medicina en la primera mitad del siglo XIX (Schneider, 1964). Aunque el inters principal de la nueva escuela de Pars estaba en la anatoma patolgica y en el diagnstico fsico, sus representantes se preocuparon mucho por problemas psicosomticos. El principal trabajo de su padre espiritual, Cabanis, fue un informe sobre la naturaleza fsica y moral (psicolgica, por ejemplo) del hombre. Philippe Pinel, el destacado clnico de Pars que promovi el tratamiento moral (la psicoterapia), tambin se ocup con cierta amplitud de las pasiones, a las que reparta entre las enfermedades psicosomticas del corazn y del aparato digestivo con el nombre de neurosis o hipocondriasis. Tambin consideraba a las erisipelas, la gota y la epilepsia como enfermedades psicosomticas, afirmando que en ella existira una transicin desde la anomala funcional hasta la lesin anatmica. Corvisart, el pionero de la percusin, comenzaba su tratado sobre las enfermedades del corazn sealando sus elementos mentales. Incluso, aquellos somaticistas extremos como Broussais y Bouillard reconocieron la existencia de enfermedades psicognicas gstricas o cardiacas. Laennec tambin defenda la existencia de neurosis funcionales, como el asma o las palpitaciones, e incluso argumentaba a favor de un factor psicognico en la etiologa de la tuberculosis pulmonar y del cncer (Ackerknecht, 1981); este ltimo tambin fue considerado psicognico por autores como Amussat, Andral Bichat, Cooper, Paget y Walshe. El organicista Rostand consideraba que muchas enfermedades eran consecuencia de experiencias psicolgicas como la pena, y vea a las pasiones como poderosas fuerzas teraputicas. Chomel (1857) crea que las races de la fiebre tifoidea deban buscarse en la nostalgia, y su experiencia clnica en la prctica privada (que favorece ms las observaciones psicosomticas que las salas de un hospital) inspir su libro sobre la dispepsia. El nico clnico de Pars que no mencion las enfermedades psicosomticas fue su amigo Pierre Louis, padre del mtodo numrico; aunque Grisolle, discpulo de Louis, s enumer o menos de trece enfermedades psicosomticas. Piorry vio con claridad la influencia patognica de las emociones, y facilit una excelente descripcin de la psicoterapia en la impotencia, a la vez que adverta contra la fcil e insistente realizacin de diagnsticos psicosomticos. Andral mostr una actitud mental crtica y a la vez abierta

hacia los argumentos psicolgicos en relacin con las enfermedades internas. El ltimo de los grandes clnicos de Pars, Trousseau, pensaba que las enfermedades crnicas, mucho ms que las epidmicas, necesitaban del estudio de la personalidad del paciente. Identific factores psicolgicos en algunas enfermedades como el hipertiroidismo, diarrea, dispepsia, angina de pecho y asma. La ecunime descripcin de su propio asma es todo un clsico de la medicina descriptiva (Trousseau, 1861). De acuerdo con sus enseanzas, las neurosis pueden intercambiarse. Otros famosos psicoterapeutas franceses y mdicos psiclogos de finales del siglo XIX, fueron Georget, Leuret, Raciborski, Lasgue, Voisin, Crise, Raynaud, Janet, Dubois y, especialmente, Bernheim y Charcot, que observaron que el mejor mdico es aqul que inspira ms esperanza. - Alemania: Durante el siglo diecinueve se produjeron acontecimientos similares en Alemania, Hufeland, probablemente el clnico ms conocido de principios de ese siglo, al resumir su experiencia mdica de toda una vida, reconoca que las causas de las enfermedades no son nicamente mecnicas y qumicas, sino que en ellas tambin intervienen factores psicolgicos, como las pasiones. Las hall en ciertas alteraciones del estmago, hgado, nervios, o en el escorbuto, que estara causado por la tristeza (Hufeland, 1839). Von Feuchtersleben, en su libro de psicoterapia mdica, an catalogaba las pasiones y sus efectos, tanto patgenos como teraputicos: la ira puede afectar a la bilis y al corazn; la depresin puede causar amenorrea, tifus, corea, escorbuto, hidropesa, cirrosis y cncer; los sustos producirn convulsiones y apopleja; el miedo es capaz de causar diarrea, erisipelas y enuresis, y tambin facilitara los contagios (von Feuchtersleben, 1845, pp. 150, 198). Hafter (1981) ha llamado la atencin recientemente por los escritos del clnico Johan Christian Reil, un pionero de la psicoterapia y la medicina psicosomtica, que consideraba necesario preparar a todos los mdicos no slo en ciruga y farmacoterapia, sino tambin en psicoterapia. De acuerdo con Reil, cualquier mdico debe serlo del cuerpo y del espritu. Su psicoterapia es una especie de mezcla de pedagoga aplicada y terapia conductista. Reil fue uno de los primeros en considerar al sistema nervioso vegetativo (la denominacin es suya) como el puente entre el cuerpo y el alma mediante el que sera posible la influencia de la mente. La palabra psicosomtico fue acuada en 1818 por el psiquiatra J. C. A. Heinroth (1773-1843) (Margetts, 1950). En un libro de Brunlich, Psychological Curative Medicine (1839), basado en otro escrito por A. M. Vering (1817), se seala la continuidad del inters

por este tema en el apartado de mdicos alemanes, que en conjunto aportaron una gran cantidad de documentacin histrica y consejos sobre cmo apelar al corazn, a la inteligencia y a la razn del paciente. La medicina alemana asumi el liderazgo internacional durante la segunda mitad del siglo XIX. Una mirada a los principales mdicos alemanes de ese perodo (Egli, 1969), muestra que, a pesar de su fuerte orientacin cientfica, antirromntica y somtica, no pasaban por alto la psicognesis ni la psicoterapia. Schoenlein estaba familiarizado con el concepto de enfermedades psciognicas del cerebro y del corazn y, de acuerdo con su discpulo von Leyden, defenda junto con Traube la psicoterapia en sus enseanzas. Otro alumno de Schoenlein, Lebert, incluye un captulo sobre tratamiento moral en su libro de 1865. Wunderlich, que introdujo el registro de la temperatura, vea a las emociones depresivas como factores que contribuyen a las cardiopatas, lcera pptica, ictericia, diabetes, anemia y apopleja. Ziemsen alude a los aspectos neurticos del asma y a los muchos pesares que resume como neurastenia (en especial las alteraciones del aparato gastrointestinal), que le pareca derivaban de problemas planteados por la civilizacin y por las dificultades personales. Von Leyden recomendaba la psicoterapia para afecciones psicognicas del corazn, pulmn (asma) y estmago. Los neurlogos Erb, Binz y Lewandowski aconsejaban la psicoterapia en el tratamiento de la ataxia locomotora. Rosembach escribi con profusin sobre psicognesis y psicoterapia; y debe destacarse que Strmpell, el clnico y neurlogo de Leipzig que entre 1883 y 1930 domin la medicina interna en Alemania, dedic a la psicosomtica una atencin progresivamente mayor (Japp, 1970). Strmpell estudi las cardiopatas a las que son proclives los hombres de negocios, y lleg a reconocer un comportamiento psicgeno en el asma, la lcera pptica, la migraa, tirotoxicosis, diabetes e ictericia. Consideraba que el nmero de enfermedades psicognicas era equivalente al de enfermedades somticas. Asimismo, los dos tempranos libros de gastroenterologa de Ewald (1879) y Boas (1890) dedican la cuarta parte de sus textos a las neurosis del tracto gastrointestinal. - Gran Bretaa y EEUU: Gran Bretaa no es menos rica en observaciones psicosomticas del siglo XIX. Desde el principio hasta el fin del siglo, el gran fisilogo y cirujano Benjamin Brodie (1836) hizo varias contribuciones en ese campo, desde

enfermedades articulares histricas hasta observaciones sobre sus propias dispepsia y ansiedad (Stainbrook, 1952). Daniel Hack Tuke (Lpez Piero y Morales Meseguer, 1966) aport un Manual of Psychological Medicine (Tuke y Bucknill, 1858), que es un autntico libro de medicina psicosomtica, y un volumen titulado On the Influence of the Mind on Body (1872) que, al igual que los libros de Brodie est especialmente dedicado a los aspectos metafsicos del tema. Ya en 1834 Langston Parker haba apuntado la existencia de influencias psicgenas en la lcera pptica, y otras observaciones suyas parecidas sirvieron de ejemplo para las de Ashwell y Churchill (amenorrea, 1843), Campbell (angina de pecho, 1862), Wood (enfermedades dermatolgicas, 1856) y Brich (estreimiento, 1868). Por otra parte, el papel que los mdicos y cirujanos britnicos desempearon en el crecimiento del hipnotismo cientfico est bien documentado a lo largo de la obra de Braid, Elliotson y Esdaile. En los primeros aos de la medicina americana tambin son evidentes unas tendencias semejantes (Hall, 1944). Destacan entre ellas las observaciones fundamentales de William Beaumont (1833) sobre la influencia de las emociones en la mucosa gstrica, y los estudios psicosomticos de Allen (asma, 1859), Jackson (dispepsia, 1855), Mitchell (cura de reposo, 1875), Putnam (tirotoxicosis, 1895) y Knight (asma, 1890). Los aos noventa de ese siglo vieron la obra de Morton Prince, un original investigador-trabajador y pensador y amigo de Janet y Jung, cuyo trabajo sobre la personalidad mltiple le otorg reputacin internacional. Y, en cuanto a la Ciencia Cristiana de Mary Baker Eddy (1866), su aportacin dentro de la contribucin americana a la psicoterapia ms bien fue un punto de escasa profesionalidad. Ciertas teoras psicognicas derivadas en gran medida de la ignorancia an permanecan sin control durante el siglo XIX. As, por ejemplo, en la mitad del mismo hallamos explicaciones psicognicas que autores respetables proponen para enfermedades como el tifus, clera, fiebre tiroidea, rabia o paresia general (Ackerknecht, 1981). Las conquistas de la bacteriologa acabaran con ellas. Los grandes descubrimientos cientficos del siglo XIX en las reas de la neurofisiologa y la endocrinologa permitieron establecer importantes conexiones en el campo que nos ocupa, y alentaron esperanzas para que pronto pudieran ser resueltos los problemas de la psicognesis y la psicoterapia. As, el

descubrimiento de los reflejos por Marshall Hall en 1833 constituy la base de las numerosas neurosis reflejas que posteriormente fueron comunicadas. La descripcin de Bichat de los dos sistemas nerviosos el animal (o perifrico) y el orgnico (o autonmico)abrira el camino para sistemas como los de Lobstein (1823) y Eulenburg (1873). El primero de los descubrimientos importantes en este terreno, fue el de los nervios vasomotores por Benedict Stilling, Claude Bernard y Brown Sequard (Ackerknecht, 1974). Asimismo, en la psicofisiologa se produjo una gran y relevante experimentacin desarrollada por Wundt y su escuela. Adems, la hipnosis se difundi desde los comienzos del siglo XIX, inspirando, incluso antes de 1850, varios experimentos sobre cambios fsicos producidos bajo su influjo (Ellenberger, 1970, p. 76). En efecto, durante un tiempo la hipnosis lleg a ser una moda dominante, un mtodo psicoteraputico utilizado por mdicos serios como Bernheim, Janet, Forel, Bleuler, Mobius, Brodmann, Oscar, Vogt, Benedict y Breuer (Ackerknecht., 1968, p. 88). Algunas de las aberrantes opiniones expresadas por los partidarios de la hipnosis dieron lugar a una reaccin en forma de psicoterapia racional en el estado vigil, defendida por Rosenbachm Dejerine y, en especial, Dubois (1848-1918) de Berna. - Siglo XX: a la vista de los datos precedentes, la opinin, que todava se oye en algunos reductos, de que la medicina psicosomtica no exista antes de 1900 o que fue completamente desechada durante la segunda mitad del siglo XIX, sencillamente es errnea. Es cierto que el uso de la hipnosis se hizo menos frecuente hacia el cambio de siglo, pero Dubois estaba entonces de moda. Tras la muerte de Charcot, dos de sus discpulos ms conocidos, Janet y Freud, comenzaron a desarrollar sus enseanzas. Mientras el primero nunca cre una escuela (o, para ser ms exactos, una secta o partido), Freud fue muy activo y afortunado al respecto. Los ms creativos de sus alumnos, como Jung y Adler, se apartaron del movimiento freudiano hacia 1910 y fundaron sus propios grupos. Puede observarse que la tesis de Adler de la inferioridad del rgano, estaba especialmente prxima a la formulacin psicosomtica. El concepto propio de Freud de las neurosis psicognicas y de los sntomas de conversin, abrieron posibilidades tericas para la unificacin de muchas observaciones psicosomticas (Fischer-Homberger, 1970). Y la publicacin de un trabajo colectivo sobre los diferentes mtodos de psicoterapia (Parker, 1909) ilustra las mismas tendencias en EEUU.

La Primera Guerra Mundial, con sus legiones de militares neurticos, increment la tendencia hacia el pensamiento psicgeno en general (Ellenerger, 1970, p. 826; Lan Entralgo, 1956, p. 180; Buess, 1940, p. 127) y en particular hacia el psicoanlisis (FischerHomberger, 1976, pp. 151-159). La aparicin de la revista Der Nervenartz en 1928 fue importante par la evolucin de esta forma de pensamiento en el perodo comprendido entre 1920 y 1940. Oswald Shwarz public en 1925 su enciclopdica Psychogenese und Psychotherapie krperlicher Symptome. En ella revisaba todas las enfermedades potencialmente psicognicas y discuta cada una de las formas de psicoterapia: la no sistemtica, la sistemtica no terica (persuasin, hipnosis) y la sistemtica terica. Una antologa similar, editada por Adam, fue publicada en Jena en 1921: entre las ocho colaboraciones con las que contaba merece un inters especial la de Berger, el inventor del EEG, quien, siguiendo al psiclogo William James, reconoca el papel de la psicognesis y apoyaba la hipnosis como una forma de tratamiento. Otra antologa de este tipo fue publicada por Birnbaum en 1927. El psiquiatra Kretschmer, famoso por sus estudios constitucionales, se convirti en un activo psicoterapeuta y, en colaboracin con los psicoanalistas Deutsch, Grodeck, Simmen y otros muchos, abord problemas psicosomticos. Sin embargo, no slo los psicoanalistas y los psiquiatras se interesaron por estos temas. Internistas notables como Kraus, Siebold, von Bergmann (patologa funcional, lcera pptica) y Kiel tambin se ocuparon de ellos; y los trabajos de fisilogos como Pavlov, Connon y Hess, y Selye alentaron el pensamiento psicosomtico. -Despus de 1933: el xodo de Europa de psicoanalistas judos tras el ascenso de Hitler y el estallido de la Segunda Guerra Mundial, desplaz hacia EEUU en centro de las actividades psicosomticas. Un ejemplo de esta nueva orientacin fue la publicacin de Psychosomatic Diagnosis de Flanders Dunbar y Psychosomatic Medicine de Weiss y English, ambas aparecidas en 1943, la fundacin de la divisin psicosomtica del Chicago Insitute por Franz Alexander, y la publicacin del Journal of Psychosomatic Medicine en 1939. Dunbar y Alexander defendan por entonces la existencia de modelos especficos en la enfermedad psicosomtica, y se iniciaba la era de la iatropsicologa (Schneck). Es imposible referirnos aqu con detalle a acontecimientos que son demasiado recientes para

someterlos a un anlisis histrico; pero, como ha escrito Shepherd (1978) sobre ciertas afirmaciones de Dunbar: Retrospectivamente es evidente que mucho de lo que pas con la medicina psicosomtica fue poco ms que un ingenuo intento cientfico de imponer una teorizacin psicoanaltica en la enfermedad fsica, con el objetivo de demostrar una causa psicolgica. A este grave, aunque justo, juicio, debe aadirse, sin embargo, que si bien la mayora de los primeros psicosomaticistas americanos era freudianos o neofreudianos, existan otras influencias. As, por ejemplo, Carl Rogers comenz sus investigaciones en 1942, y no debe pasarse por alto el importante trabajo experimental de Harol Wolff y Jules Massermann (Lan Entralgo, 1956, p. 187; Massermann, 1943; Alexander, 1966). A su vez, la terapia de grupo posee una larga historia en la que aparecen los nombres de Mesmer, Pratt, Bircher-Benner, Cou, Kinchel, Adlery Schilder (Ellenberg, 1970, p. 845;

Brutigam, 1975), si bien, sera la llegada de Moreno a principios de los aos treinta la que consolid su posicin. Durante la posguerra la medicina psicosomtica volvi a sus antiguos centros europeos. Von Weizsacker, influido simultneamente por su maestro Krehl y por Freud, bas su terapia sobre la bsqueda del significado de la enfermedad. Por su parte, Misterlich desarroll una aproximacin izquierdista freudiana del tema. La terapia de von Uexkull es una aplicacin de las teoras biolgicas de su padre. El exitoso entrenamiento autgeno de Schultz vuelve a las primitivas ideas de Oscar Vogt sobre la autohipnosis. El movimiento psicosomtico en Gran Bretaa, simbolizado en la aparicin del Journal of Psychosomatic Research en 1956, le debe ms a las tradiciones empricas britnicas que a las teoras europeas continentales. Si bien, todava existen all innumerables teoras tanto sobre el origen de las enfermedades psicosomticas como sobre las tcnicas psicoterpicas, parece haberse llegado a un acuerdo en un punto esencial: que el elemento fundamental de la medicina psicosomtica es el dilogo entre el mdico y el paciente, su cooperacin, el redescubrimiento del noble arte de escuchar de Dunbar, y la idea de el mdico como placebo (Lan Entralgo, 1956, p. 173). Por ese camino puede llenarse el hiato creado por la progresiva mecanizacin de la medicina. Esta actual era nuestra, que tiende a resolver todos los problemas mediante la creacin de nuevas especialidades, ha restaurado ese elemento

esencial creando una especialidad nueva. El psicosomaticista parece ser, por encima de todo, el mdico especializado en escuchar al paciente. Evolucin De La Enfermedad Psicosomtica Las enfermedades psicosomticas pueden evolucionar en diferentes categoras: - Psicogenicidad: la etiologa de la afeccin radica en factores psicolgicos, emocionales o caracterolgicos. Esta definicin implica una relacin de causa a efecto entre ciertos factores psicolgicos y una enfermedad determinada. - Alteracin funcional: Esta definicin es una versin elaborada de la psicognica, y en ella se considera que los sntomas psicosomticos son perpetuaciones inapropiadas de reacciones orgnicas que sirvieron, en su momento, para adaptarse o protegerse frente a algn estrs vital. Tanto en el proceso de conversin como en el proceso psicosomtico pueden llegar a superarse los lmites establecidos para el sntoma funcional. Un sntoma de conversin crnicamente mantenido puede degenerar en manifestaciones patolgicas fsicamente observables, a causa, por ejemplo, de atrofia de los msculos servidores de una funcin y estructura cuestin de fineza en nuestros mtodos de observacin. - Influencia psicolgica: Es otra modificacin de la definicin psicognica, en la que se prescinde del requerimiento etiolgico, y se considera como psicosomtica toda enfermedad cuyo curso pueda ser influido de manera importante por factores psicolgicos. - Especificidad: Segn esta definicin, una enfermedad es psicosomtica cuando se asocia con una constelacin especfica de variables psicolgicas. Flanders Dunbar (1943) describe el perfil caracterolgico como un conjunto de actitudes afectivas, modos de conducta y elaboraciones cognitivas, el cual se relaciona especficamente con determinadas entidades clnicas. Se puede as hablar de la personalidad coronaria (esto es, un tipo caracterolgico con gran predisposicin a sufrir de insuficiencia arterial coronaria), de la personalidad reumtica, etctera.

Alexander (1950) afirma que lo importante en la relacin de especificidad no son las caractersticas psicolgicas estticas, sino los tipos de conflicto inconsciente. Este autor, con su teora de la inervacin concomitante, sostiene que un efecto, crnicamente reprimido a causa de un conflicto psquico, induce modificaciones persistentes de la actividad nerviosa vegetativa, con pautas caractersticas de excitacin simptica o parasimptica, y alteracin de la funcin, y eventualmente de la estructura, en determinados rganos. Basndose en su teora, Alexander y sus colaboradores llegaron a describir siete enfermedades que consideraron como tpicamente psicosomticas: bronquitis asmtica, hipertiroidismo, lcera pptica duodenal, colitis ulcerosa, artritis reumatoide, hipertensin arterial esencial y neurodermatitis. Graham refina an ms la relacin de especificidad, considerando que se establece entre una cierta actitud y la respuesta fisiolgica correspondiente. Graham entiende por actitud la propensin caracterstica del individuo a actuar de cierta manera, frente a ciertas circunstancias, y considera que se trata de un rasgo estable, que determina la propensin a ciertas enfermedades. La especificidad es la definicin que ms influencia ha ejercido en el campo de la psicosomtica, hasta el punto que muchos autores insisten en reservar el ttulo de enfermedad psicosomtica exclusivamente para las descritas por Alexander. - Multicausalidad y fracaso de las defensas: Al mismo tiempo que el organismo extrae de su medio ambiente los materiales necesarios para su conservacin y desarrollo, sufre tambin una serie de influencias desestabilizadoras. Mediante una compleja organizacin de mecanismos defensivos, el organismo puede adaptarse y contrarrestar la influencia desestabilizadora del medio. Cuando estas defensas, o mecanismos reguladores de la homeostasis, fracasan, se produce un estado de disfuncin orgnica, que puede ser considerado como enfermedad. Raramente un agente nico lleva a este estado. Generalmente, la enfermedad es consecuencia de una combinacin compleja de diversos factores. Esta consideracin multifactorial distingue entre elementos patgenos del medio, que ejercen directamente su injuria, y elementos sensibilizadores, cuya accin es indirecta, mediante debilitacin de las defensas del organismo. As, un agente patgeno, el

virus del herpes simple, no afecta por igual a todos los individuos expuestos, sino que causa mayores lesiones en aquellos cuyas defensas estn debilitadas por una situacin de estrs previa a la infeccin. En el estado actual de conocimientos no es posible decidir cul de las versiones de trastornos psicosomticos mencionadas resulta ms acertada. Tal vez lo ms sensato es llegar a la conclusin, con Weiss, de que lo importante no es clasificar a una enfermedad como psicosomtica o no, sino averiguar hasta qu punto las variables psicolgicas son importantes en el desarrollo de un proceso patolgico determinado en un paciente dado. Otro problema, corolario del anterior, es el de saber para qu pacientes,

independientemente de la enfermedad que sufran, puede su estado psicolgico adquirir una importancia preponderante. Warnes describe el concepto de penetrancia psicosomtica, para designar el grado de predisposicin de un individuo a desarrollar sntomas o lesiones somticas frente al estrs emocional. La teora de la personalidad psicosomtica indica, precisamente, que el adjetivo psicosomtico no puede aplicarse tanto a una afeccin determinada, sino a un modo peculiar de reaccionar frente al estrs. La antigua Clasificacin Internacional de Enfermedades distingua dentro de la seccin dedicada a enfermedades psiquitricas un grupo de trastornos psicofisiolgicos caracterizado por: sntomas fsicos causados por factores emocionales, afectando a un sistema orgnico determinado, generalmente inervado por el sistema nervioso autonmico. Las modificaciones fisiopatolgicas son similares a los cambios en la funcin del rgano que normalmente acompaan ciertos estados emocionales, pero ms intensos y sostenidos. El individuo puede no ser consciente de su estado emocional alterado. Decidir que hay factores psicolgicos o sociales influyendo en una enfermedad mdica, requiere evidencia de relacin temporal entre el estmulo ambiental, el significado del mismo para el paciente, y la iniciacin o exacerbacin de la alteracin fsica. Obviamente, este juicio puede ser tanto ms seguro cuanto mayor sea el nmero de instancias de repeticin temporal de la correlacin. Los indicios clnicos ms importantes para esta decisin diagnstica son los siguientes:

 La aparicin de la condicin somtica es precedida por una intensa experiencia afectiva, de clera, angustia, tristeza, desamparo, desesperanza, etc. En ocasiones, el paciente no verbaliza directamente estos sentimientos, pero permite la inferencia de ellos por su comportamiento, gesticulacin, etctera. La condicin orgnica est relacionada temporalmente con una situacin vital estresante, prdida, derrota o descontento ocupacional, matrimonial, etc. El paciente tiene la impresin de que su ambiente social e intrapersonal es sumamente desagradable. Las alteraciones orgnicas se desarrollan tras importantes cambios en la organizacin personal de la vida, o consecutivamente a la experiencia de estrs psicosocial importante. Estos criterios resultan tiles para determinar si una enfermedad mdica ha sido exacerbada por factores psicolgicos. El grado de certeza es muy inferior cuando se trata de decidir el papel de los factores psicolgicos en el inicio o mantenimiento de la condicin orgnica. Sin embargo, hasta que se produzca la necesaria integracin de los conocimientos psicolgicos y psicosomticos en el seno de la medicina, habremos de continuar describiendo separadamente aquellos cuadros clnicos en cuya gnesis, evolucin o tratamiento resulta ms importante la consideracin de factores psicosociales. Tal es el contenido de la patologa psicosomtica, trmino creado por Rof Carballo (1955), que denominamos en este contexto clnica, para distinguirla de la psicosomtica bsica y de la patologa psicosomtica general o estudio de los procesos psicopatogenticos en medicina. Pensamiento Psicosomtico Y La Actuacin Mdica Todo concepto que abarque el cuerpo y la mente necesariamente pertenece al terreno de lo que en las ltimas dcadas se ha llamado pensamiento complejo, es decir, es la bsqueda que da para explicar los diversos fenmenos naturales mediante el enfoque mltiple de diferentes ciencias, desde la fsica y la qumica a las matemticas y la filosofa.

En la integracin de lo propiamente mdico con lo psicoanaltico a finales del siglo XIX Freud en su clebre Proyecto propuso una novedosa teora sobre el origen del pensamiento basada en las concepciones neurolgicas de la poca. Si existe un conflicto psicolgico que no se puede resolver mediante el pensamiento, necesariamente se desencadenar, o bien un sntoma psicolgico como por ejemplo una fobia, o uno orgnico como el histrico (conversivo). De esta manera abri el camino psicolgico para investigar la gnesis de la enfermedad psicosomtica. Aos ms tarde produjo su concepcin sobre el origen psicolgico del pensamiento, Al investigar la prdida de la realidad en los trastornos psicticos, plantea Los dos principios del funcionamiento mental: el del placer y el de realidad. A causa de estos principios (o leyes) la mente tiende a funcionar hacia dos direcciones. O bien a descargar la necesidad pulsional en forma inmediata (principio del placer) o bien a postergar la descarga segn las posibilidades que le ofrece la realidad (principio de realidad). Esta postergacin es posible gracias a la aparicin del pensamiento, es decir, el individuo puede aplazar la satisfaccin de su necesidad instintual siempre y cuando se genere un pensamiento que le permita elaborar su realidad y la conveniencia o no de dicha descarga. En este sentido dice: La descarga motora, que durante el rgimen del principio del placer haba servido para descargar los incrementos de los estmulos del aparato psquico, y haba cumplido esta misin por medio de inervaciones transmitidas al interior del cuerpo (mmica, expresin de los afectos), qued cargada ahora de una nueva funcin, siendo empleada para la modificacin adecuada de la realidad y transformndose en accin. El aplazamiento, necesario ahora, de la descarga motora (de la accin) fue encomendado al proceso del pensamiento surgido de la mera representacin. Esta nueva instancia qued adornada con cualidades que permitieron al aparato anmico soportar el incremento de la tensin de los estmulos durante el aplazamiento de la descarga. Los postulados de Freud sobre la gnesis del pensamiento, tuvieron en la segunda parte del siglo XX el aporte substancial de Bion quien despus de investigaciones tanto con pacientes psicticos como no psicticos, plante su teora sobre el origen del pensamiento y

para ello describi un complejo proceso mental que conduce a la produccin del pensamiento. Este concepto parte del modelo psicosomtico primitivo, la relacin madre-beb, en la que se funden las necesidades primordiales orgnicas con las afectivas y se fundamenta en las dos alternativas mencionadas por Freud. Si el impulso, como por ejemplo el hambre (necesidad de alimento-amor), se descarga mediante el comer, la energa que conlleva ese impulso es gratificada y deviene un estado de reposo. Si por el contrario la necesidad no es satisfecha, porque el beb no encuentra comida (el pecho de la madre o su substituto), existen dos posibilidades: o tolera la frustracin que conlleva el hambre o no lo hace. Para tolerarla, debe haber tenido buenas experiencias alimenticias- amorosas, que hayan favorecido el inicio del proceso de simbolizacin (creacin de imgenes sensoriales), que a su vez le permitan al beb refugiarse en fantasas primitivas mientras dura la tensin que le genera el hambre. Si de todas formas el hambre subsiste, la tensin se incrementar hasta el punto de no tolerarla y buscar la descarga tensional por la va motora, es decir, expresarla mediante un rgano como por ejemplo, el llanto, el pataleo o cualquier signo de angustia revelador de un proceso psicobiolgico. Si estas experiencias negativas predominan, se genera una intolerancia progresiva a la frustracin con la consiguiente imposibilidad de producir pensamientos y por tanto a que se desencadenen diversas manifestaciones sintomticas bien sea en el rea psquica o en la orgnica. En este proceso de simbolizacin el papel de la madre (o su substituto) es fundamental. Cuando la madre a su vez no es capaz de tolerar las angustias del nio y devolvrselas con comprensin amorosa, sino ms bien con intolerancia, rabia o desinters, el nio no podr superar su angustia y se reforzar la tendencia a descargarla mediante sntomas. Pero si la madre acta con comprensin y tolerancia y le devuelve la angustia con actitudes y palabras (smbolos preverbales y verbales) amorosas, que tiendan a que el beb comprenda sus temores, el proceso inconsciente de simbolizacin del nio se acrecienta y por lo tanto su capacidad de generar pensamientos.

Bion llama esta capacidad materna funcin alpha que a su vez va a permitir desarrollar esa funcin en el infante, crucial para tolerar futuras frustraciones y manejarlas mediante el pensamiento. En otras palabras, a menor funcin alpha mayor ser la tendencia a transformar la angustia en diversas manifestaciones patolgicas Otros planteamientos de Bion relacionados con el pensamiento, describe la evolucin mental inconsciente en la cual se observan diversos niveles de desarrollo. Para tal objetivo propuso un instrumento de valoracin aplicable en los procesos psicoanalticos, que llam La Tabla donde muestra los niveles de desarrollo del pensamiento a travs del uso de dos coordenadas, una vertical o gentica y otra horizontal o esquemtica. En la gentica especifica un proceso evolutivo normal desde lo que llama las matrices del pensamiento o elementos alpha, para pasar luego a los pensamientos onricos y las fantasas, hasta llega a los conceptos, el sistema deductivo cientfico y el clculo algebraico, este ltimo como exponente mximo de desarrollo del pensamiento. En la coordenada esquemtica la evolucin se produce merced a la atencin y la memoria para llegar finalmente a la accin (expresin preverbal o verbal del pensamiento). La combinacin de estos niveles muestra los diversos grados de desarrollo del proceso que conducen al pensamiento. Si este proceso es anormal, por ejemplo, a causa de una enfermedad mental, se generan los elementos llamados beta que no son tiles sino para ser evacuados mediante la accin, es decir, mediante la descarga somtica o el sntoma patolgico. Freud y Bion, han aportado las formulaciones ms consistentes para el estudio del pensamiento psicosomtico. Otros aportes para el estudio del pensamiento psicosomtico: Alexander, uno de los iniciadores del estudio de la medicina psicosomtica en el siglo XX seal que el trmino de enfermedades psicosomticas ayudaba a la integracin de la dualidad dejada por el pensamiento cartesiano.

En las dcadas del 60 y el 70 del siglo XX surgieron dos contribuciones fundamentales emanadas de investigaciones sobre pacientes con desordenes psicosomticos. Por una parte postularon lo que llamaron pensamiento operatorio, es decir un trastorno del pensamiento, tpico de pacientes que padecan ese tipo de enfermedades (Marty y De Bray); y por otra parte la descripcin un sndrome que denominaron alexitimia, que permiti abrir nuevos derroteros para el estudio de las enfermedades psicosomticas (Sifneos). La teora inicial sobre el pensamiento operatorio, parte del punto de vista que aquellos que padecen afecciones psicosomticas sufren con menor frecuencia psicosis o neurosis. En las afecciones psicosomticas se apreciaba una forma diferente de pensamiento. Al investigar la personalidad de pacientes con somatizaciones encontraron un tipo de defensa en que el pensamiento est bloqueado para expresar emociones y ms bien se tiende a manifestarlas a travs de los rganos. Existe un estado depresivo latente en los pacientes aquejados de enfermedades psicosomticas, que llamaron depresin esencial. En el curso de esta depresin puede aparecer el pensamiento operatorio, proceso que posteriormente llamaron va operatoria. Esta defensa psicolgica est caracterizada por una desorganizacin del Yo en que se presentan serios bloqueos e inhibiciones que conllevan un congelamiento de los afectos as como a una intensa represin de los conflictos inconscientes subyacentes, que quedan relegados a la imposibilidad de ser expresados mediante la verbalizacin. De esta manera la va de expresin de los conflictos se torna somtica (operatoria) y por lo tanto conflictiva y tiende a derivarse hacia la enfermedad orgnica. El riesgo de graves somatizaciones es permanente y aumenta cuando la va operatoria permanece por un tiempo prolongado. La mejora de esta va requiere abordaje psicoteraputico, aunque todava no hayan aparecido manifestaciones somticas. El otro aporte es el del sndrome alexitmico o alexitimia postulado por Sifneos (op. cit) que es una caracterstica de los pacientes con trastornos psicosomticos.

La palabra alexitimia se origina en el griego significa: a=sin, lexis=palabra, timos=corazn o afecto este concepto es descrito como la incapacidad de expresar sentimientos de una manera verbal, empleando un lenguaje con falta de resonancia afectiva y con incapacidad de usar metforas, es decir, usar palabras en sentido figurado, esto revela una imposibilidad para despojar el afecto que conlleva habitualmente una palabra para cargarla con afecto diferente de ndole afectiva. Estas personas pueden decir que estn nerviosas, enojadas, o felices, pero ser incapaces de describir estas experiencias de su mundo interno. Tienden a carecer de fantasas porque le es muy difcil crearlas sino ms bien usar prolijas descripciones de s mismos y su medio. Su vida es pragmtica. Tambin presentan una inhabilidad para captar a los otros como personas diferentes, es decir percibir su individualidad, como por ejemplo, tienden a vivir al terapeuta como una versin de s mismos, a estas personas se les dificulta captar las expresiones emocionales faciales de los otros. A consecuencia de esta inhabilidad los individuos transforman sus conflictos afectivos en una disfuncin somtica sin que se produzcan mayores defensas de ndole neurtica. Los pacientes con desrdenes psicosomticos tenan una aparente inhabilidad intelectual para verbalizar los sentimientos y usaban una forma de lenguaje de rgano. Este sndrome es de gran utilidad para explorar el papel que juega la personalidad y las emociones en la patognesis de ciertas enfermedades somticas. Alexitimia se encuentra principalmente en pacientes aquejados de desrdenes somatomorfos en comparacin a lo hallado en pacientes psiquitricos. Los resultados mostraron que le severidad de la depresin estaba en directa proporcin con la de la alexitimia. A su vez, la relacin entre depresin y enfermedad psicosomtica ha sido sealada en diferentes investigaciones. Aaden que la depresin genera, entre otras cosas, hiperactividad en la activacin del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal lo cual produce una elevacin del cortisol que promueve el desarrollo de ateroescleorsis e hipertensin arterial y acelera el dao de las clulas del endotelio vascular.

El soporte social juega un papel importante en el pronstico de estos pacientes, la consecuencia de tener o no un confidente cercano para el pronstico de la enfermedad la carencia de esta persona antes de presentarse la manifestacin somtica est asociada con resultados adversos en la evolucin de la enfermedad. El desarrollo de la enfermedad psicosomtica implica entonces la presencia de una depresin no solo como factor causante sino tambin como resultado de la misma enfermedad, formndose un crculo vicioso psicobiopatolgico. La alexitimia es una expresin sintomtica de este proceso puesto que al no poderse expresar los sentimientos depresivos lo harn a travs de la somatizacin. El posible origen orgnico de la alexitimia ha comenzado a ser estudiadas desde el punto de vista neurolgico, al investigar la correlacin entre este sndrome con una lesin cerebral, encontraron que en la disfuncin del cuerpo calloso se observan fallas cognitivas similares a las de la alexitimia y aaden que las deficiencias en el lbulo frontal y el hemisferio derecho tienden a empeorar la alexitimia. Con relacin a psiconeuroinmunologa, investigaron el papel que juegan la depresin y el estrs en el sistema inmunolgico. Tanto estos trabajos como otros posteriores condujeron a la evidencia de una falla en la funcin linfocitaria, especficamente en la produccin de las clulas T y NK as como a la disminucin de los niveles de anticuerpos IgG e IgM en pacientes deprimidos, especficamente en procesos de duelos mal elaborados. Hay que considerar la implicacin del profesional de la salud mental en el tratamiento del trastorno psicosomtico en s mismo, ms all del sntoma especfico. Las tcnicas cognitivo conductuales van a tener un papel fundamental en el tratamiento de estos pacientes. Conviene saber que estas tcnicas se han mostrado ms eficaces desde los servicios de salud mental que cuando se emplean desde los sistemas de Atencin Pimaria. Esto es importante conocerlo, ya que es escasa la derivacin de estos pacientes a los profesionales de salud mental. Segn Lipowski, los postulados bsicos del enfoque psicosomtico en medicina son:

 La salud y la enfermedad son estados determinados por mltiples factores biolgicos, psicolgicos y, sociales, y no hay una lnea clara de demarcacin entre las dos. Los acontecimientos a un nivel cualquiera de organizacin, desde el molecular al simblico, pueden repercutir en todos los dems niveles. El diagnstico mdico no debe limitarse a la identificacin de una entidad clnica particular, sino que debe adems considerar la situacin total del paciente. Deben tenerse en cuenta los factores psicosociales al plantear medidas preventivas y teraputicas. La relacin establecida entre el paciente y aquellos que se ocupan de l influye en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento. La psicoterapia puede ser eficaz cuando factores psicolgicos contribuyen de manera significativa a la precipitacin, mantenimiento o exacerbacin de una enfermedad dada en una persona determinada. Lneas gua para un tratamiento eficaz: - Tener un solo referente: Los pacientes que presentan un trastorno por somatizacin, y sus familias, suelen peregrinar por numerosos despachos de profesionales de la salud, en busca de una solucin que satisfaga sus necesidades, simultaneando, incluso varios profesionales a la vez. Este hecho puede ser altamente iatrognico, crea confusin en el mdico y en el paciente y suele generar consejos contradictorios. Por ello, un primer paso al enfocar el tratamiento ser la identificacin de un solo facultativo que se encargue del caso y que tenga capacidad para actuar como director de la orquesta y controlar, de forma coordinada, todas las pruebas, exploraciones o consultas con especialistas que se realicen. As, se establece una adecuada relacin mdico-paciente, que permite un mejor y ms profundo conocimiento y una mutua confianza. Esta relacin y el confort que de ella se deriva es un ingrediente bsico para disminuir el impacto que tienen los sntomas sobre el paciente y su familia.

- Fijar una agenda: cuidar ms que curar. Conviene establecer un acuerdo con el paciente y su familia sobre los objetivos a alcanzar. Los pacientes con trastornos por somatizacin tienen razones psicosociales que justifican su malestar somtico. Adems, a menudo han encontrado un falso equilibrio en sus sntomas, en el que se implica la familia entera. Cualquier cambio supone un trabajo largo y costoso. El objetivo del tratamiento no debe ser erradicar los sntomas fsicos, sino ayudar al paciente a tolerarlos mejor y a enfrentarse con ellos con xito, as como mejorar el rol y la capacidad fsica a pesar de persistir un cierto grado de malestar somtico. El objetivo es atender y cuidar, ms que curar al paciente. Al igual que ante una enfermedad crnica, no se trata de curar la enfermedad, sino de ayudar al paciente a vivir con ella, minimizando los sntomas molestos. - Prudencia en el diagnstico y en el tratamiento: La enfermedad mdica oculta est siempre presente en el enfermo que presenta un trastorno psicosomtico. El mdico deber evaluar de la forma ms apropiada cada sntoma que el paciente o la familia refiera. Si el paciente o la familia solicitaran una serie de pruebas que no estuvieran clnicamente indicadas, puede ser til acceder a realizar la primera de las mismas, con la condicin de no seguir con el proceso de resultar sta normal o negativa. Hay que tener en cuenta que, actualmente, los pacientes y sus familias disponen de mucha informacin (no siempre digna de crdito y, a menudo, engaosa) que obtienen a travs de Internet. - Exquisita atencin al paciente y a su familia: Los pacientes somatizadores y sus familias creen a menudo que, debido a que no existe una base mdica para explicar sus sntomas, los mdicos creemos que stos son fruto de su imaginacin. Hay que tener siempre presente que el paciente psicosomtico sufre, y que siente el dolor a pesar de no tener base orgnica. Este mensaje hay que transmitirlo adecuadamente: no somos capaces de encontrar una causa orgnica a las molestias, pero entendemos que sufre. El paciente con

un trastorno psicosomtico no finge, no es simulador. Conviene dejar claro el derecho del paciente y de su familia a recibir la asistencia adecuada y en el momento adecuado. Al paciente y a su familia debe llegarle claro el mensaje de que las preocupaciones y el estrs psicosocial son objeto de atencin clnica, de la misma manera y con la misma categora que las enfermedades orgnicas. La exploracin fsica representa un momento privilegiado de que dispone todo mdico para comenzar a obtener datos de la historia psicosocial del paciente. El contacto fsico que supone la exploracin clnica facilita tambin el contacto con la intimidad psicolgica del paciente. Y este contacto fsico es una de las grandes tecnologas de que dispone el mdico a la hora de comprender la totalidad de la persona de su paciente. - Identificar y tratar la comorbilidad psiquitrica subyacente: La mayora de los pacientes que presentan un trastorno por somatizacin importante y persistente, presentan, asimismo, un trastorno psiquitrico subyacente. Los ms frecuentes son los de tipo depresivo (distimia, depresin) y los de tipo ansioso (crisis de pnico, ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo). Por ello, es muy importante detectar los trastornos psiquitricos subyacentes, ya que a menudo pueden responder favorablemente a un tratamiento farmacolgico.

Evidentemente, el acierto con el psicofrmaco para el tratamiento del trastorno psiquitrico redundar en una disminucin importante de los sntomas que presente el paciente. - Explicar los sntomas: Puede ser difcil tranquilizar al paciente y a su familia. Las garantas encubiertas de que no hay ningn dato patolgico pueden generar ms ansiedad en el paciente y, en ocasiones, un aumento de los sntomas psicosomticos. El mdico puede sugerir que el problema puede tener su origen en el proceso de las sensaciones corporales por el sistema nervioso, y que el paciente somatizador tiene un sistema nervioso extremadamente sensible que amplifica los sntomas ms suaves; unos sntomas que para otras personas son mucho ms soportables que para ellos.

En esencia, toda explicacin debe partir del convencimiento de que el sntoma existe, que es verdadero y que no se ha inventado por el paciente ni por su familia. - El papel de los psicofrmacos: En estos pacientes, son frecuentes los trastornos ansiosos y depresivos. Si existen, se tratarn adecuadamente. Si no existe la evidencia de un trastorno de esta ndole, la utilizacin de psicofrmacos no est tan clara. Todo tratamiento con psicofrmacos debe ser ensayado con mucha precaucin, a sabiendas que no suele ser la solucin ptima. A veces, cuando estos pacientes responden bien a una medicacin, pueden aparecer efectos secundarios o nuevos sntomas que sustituyan a los anteriores. - Derivacin o acompaamiento a los servicios de salud mental: Los pacientes que presenten una clnica de somatizacin, y sus familias, suelen ser renuentes a aceptar una derivacin psiquitrica. Hay que argumentarla bien, para no transmitir la sensacin de que los sntomas son irrelevantes o que son imaginarios, carentes de autenticidad. Sirve explicar que estas enfermedades son agotadoras, y que es til hablar con alguien que est especializado en tratar las tensiones internas y las enfermedades crnicas. Si se identifica un problema concreto (unos malos resultados escolares, la repeticin de curso, la separacin de los padres), ser ms fcil que sea aceptada la derivacin psiquitrica; ya que, en estas situaciones, el problema se acepta como resultado de una situacin concreta del paciente, pero no como su causa. El paciente y su familia no necesitan reconocer una relacin especfica entre las molestias fsicas y el trastorno emocional. El malestar fsico y el malestar psquico van tan unidos en una misma condicin que cada uno sirve de refuerzo del otro. Se trata de asegurar un trabajo en equipo entre el mdico de cabecera y el profesional de la salud mental encargado del caso. La misma interconsulta debe ser vista como una necesidad que tiene el mdico de Atencin Primaria de tener ms y mejores conocimientos sobre la manera de tratar a su paciente. - Tratamiento psiquitrico y psicolgico: Existen sobradas evidencias de la eficacia de la psicoterapia cognitivo conductual en los casos de somatizacin. La psicoterapia debe

ser efectuada por personal entrenado para que sea eficaz. El acompaamiento es indispensable. A travs de la terapia, el paciente aprender a observar las conexiones que existen entre las situaciones estresantes de la vida y la exacerbacin de su sintomatologa, para aprender a controlar sta mediante tcnicas de relajacin. El tratamiento cognitivo-conductual ha demostrado ampliamente su eficacia en la resolucin de los trastornos por somatizacin, mejorando, asimismo, la interaccin social y disminuyendo la utilizacin de los servicios de salud. - Apoyo psicosocial: A menudo ser de gran utilidad, integrando un tratamiento multidisciplinar. Hay que contar con los servicios sociales disponibles, segn cada lugar. Generalidades De Las Enfermedades Psicosomticas Sadock (1997) seala que las ideas y tradiciones acerca de lo que es el cuerpo y la mente estn basadas en conceptos obsoletos, ideas que pueden reducirse al nivel de creencias. La gente, comenta el autor, est acostumbrada a sentirse como seres separados, como el ser humano fuera una simple mquina. Si esta mquina se descompone, solamente tiene que ser arreglada. Si duele la cabeza, una aspirina acabar con el dolor, si se sufre de insomnio una pastilla para dormir har que se vuelva a conciliar el sueo. Pero el cuerpo no es una mquina robotizada que solo responde a medicamentos, es un ser perfecto que responde a una programacin, la cual se produce en la mente. Mente y cuerpo estn unidos, el cuerpo es el reflejo de la programacin mental. El cuerpo fsico es slo un reflejo de lo que sucede en el interior de la persona; un cuerpo enfermo corresponde a una alma enferma, a una mente programada con ideas, creencias, actitudes y emociones negativas. Incluso Sadock (1997) afirma que el 99% de las enfermedades son psicosomticas, que son enfermedades creadas por la mente. Si se sana el alma, el resultado ser una vida armnica y por lo tanto un fsico armnico tambin. Haynal (1984) influye en el enfoque psicosomtico y dice que se caracteriza porque:

- Pretende idealmente ser una sntesis, en funcin de un enfermo individual, de todas las explicaciones procedentes de horizontes diversos; una prctica integrativa que supondra que el mdico posee la capacidad de asimilar y relacionar informaciones obtenidas por distintos mtodos (exmenes clnicos, de laboratorio, observacin de la relacin mdico-enfermo, expresiones psquicas del individuo, informaciones procedentes de la familia y su medio ambiente). Buscar una aproximacin al hombre enfermo en su totalidad y no a una enfermedad aislada de su contexto. - Con un equipo multidisciplinario, hace hincapi en la importancia de la investigacin de las interacciones psique-soma. - Toma en cuenta que la experiencia emocional determina el vnculo entre los fenmenos psquicos, incluso en el caso de emociones abortadas o frustradas que slo se manifiestan a travs de cambios de ciertos parmetros corporales, sin que la emocin llegue a la conciencia. Alexander (citado en Goldman, 1996) constituye adems tres factores necesarios para que el individuo padezca una enfermedad psicosomtica: - El individuo debe tener un grupo especfico de conflictos psicolgicos o hasta factores inespecficos. Por ejemplo la prdida de una persona significativa para el sujeto o de una situacin que aporta seguridad o de emociones que no han tocado a la conciencia. - Debe ocurrir una situacin especfica que desencadene la iniciacin de la enfermedad. Como por ejemplo algn factor estresante especfico, como un divorcio o la muerte del cnyuge. Se sugiere que conflictos especficos y personalidades de los individuos se asocian con enfermedades psicosomticas concretas. Es decir, hay un condicionamiento a nivel de los rganos probablemente por mediacin del sistema neuroendocrino. - El individuo debe tener una vulnerabilidad constitucional, un factor X que lo predisponga biolgicamente a esta enfermedad especfica.

Por lo tanto, se habla en este punto de un estresor inespecfico, llmese ansiedad u otro factor, que posee correlatos fisiolgicos que, combinados con la vulnerabilidad gentica u orgnica, predisponen a ciertas personas a padecer trastornos psicosomticos. Enfermedades De Los rganos Respiratorios Factores Psicolgicos En Los Padecimientos Del Aparato Respiratorio - Asma bronquial: El mecanismo de la disfuncin en este padecimiento es bien conocido. En el ataque tpico ocurre un espasmo del musculo involuntario de los bronquiolos, lo que constituye un obstculo para la respiracin que es mayor en la expiracin que en la inspiracin, con la consecuencia de que los pulmones se distiende y el enfermo tiene una dificultad cada vez mayor para expulsar el aire y poder inspirar de nuevo. A la dificultad inspiratoria se suman efectos secundarios como son la secrecin de flemas espesas que son expulsadas lentamente y la congestin de la mucosa. La recurrencia de ataques conduce a cambios permanentes que faltan durante las primeras fases del padecimiento. Las fibras musculares de los bronquiolos reciben una doble inervacin autonmica: impulsos vagales que producen la contraccin de las fibras e impulsos simpticos que producen su relajacin. Tiempo atrs, Cannon demostr que los bronquiolos son sensibles a los cambios emocionales. Por ejemplo: en el miedo, se dilatan. Es bien sabido que la frecuencia, el ritmo y la profundidad de la respiracin se altera en los estados de miedo o angustia. El asma est ligada a otras condiciones con las que se presenta como unidad. La eczema, el asma y la fiebre de heno son condiciones que una misma persona suele presenta en el curso de la vida, predominando la eczema en la infancia. Las crisis pueden desencadenarse por contacto, inhalacin o ingestin de ciertas sustancias extraas, a las cuales existe la posibilidad de que el sujeto se llegue a hacer inmune. Aunque nadie duda que la alergia juega un papel importante en la mayor parte de los casos de asma, cada da se presta mayor atencin a los aspectos psicolgicos, cuya participacin ha sido reconocida de tiempo atrs.

Faulkner investigo, usando el broncoscopio, el estado bronquiolar de un enfermo en distintas situaciones emocionales. Este autor report haber observado que en estados de inseguridad y frustracin se producen espasmos y estrechamientos de la luz bronquiolar, en tanto que en estados placenteros, inducidos por sugestin en el enfermo, se produce la dilatacin de los bronquiolos. Esta observacin es generalmente aceptada como una demostracin de la influencia que estados emocionales ejercen en la constriccin y dilatacin de los bronquiolos. El asma es una enfermedad de etiologa compleja, que se desarrolla sobre la base de una hipersensibilidad de los bronquios probablemente heredada, (Meyer y col., 1995) en la cual se pueden encontrar factores alrgicos, climticos, infecciosos, endocrinos, emocionales y sociales. En consecuencia, factores psicosociales, tales como: procesos intrapsquicos paralelos a relaciones familiares tensas o difciles, dificultades acadmicas, adaptacin del nio y los familiares a nuevas situaciones y el estrs que generan situaciones ambientales y corporales pueden influir sobre el curso de la enfermedad, condicionando las exacerbaciones y comprometiendo la calidad de vida de las personas. (Michel, 1994; Mrazek y col., 1988, 1989) La influencia del psiquismo en las crisis de asma ha sido observada en todos los tiempos, pero no igualmente valorada por la comunidad cientfica. Los iniciadores de la medicina psicosomtica y antropolgica lo sealaron en sus escritos..." Las respuestas del aparato respiratorio a los alrgenos se encuentra entre los primeros sndromes morbosos estudiados psicosomticamente ...(Dumbar. F. 1950) De igual forma Franz Alexander lo reafirma posteriormente: La coexistencia de ambos factores, psicolgicos y somticos explica por qu en muchos casos los sntomas pueden desaparecer al efectuar ciertos cambios en uno de estos dos tipos de factores: el psicolgico o el alrgico. En la mayora de los casos, slo la combinacin de ambos tipos de factores produce la enfermedad... (Alexander. F. y col 1978) En la actualidad existen motivos para creer que tanto los factores inmunolgicos como los psicolgicos desempean un papel importante en estas enfermedades. Sin embargo, la tendencia que domina de modo aplastante es la que opta por una explicacin excluyendo la otra... (Martn. P. 1997)

Obviamente no podemos trazar una lnea causal entre conflicto psicolgico y el asma, con prescindencia de los otros agentes causales, es aventurado afirmar que una contrariedad provoque la aparicin de una enfermedad tan compleja, pero si podemos afirmar que los factores psquicos tales como: situaciones de excitacin, angustia, ansiedad, irritacin, etc. no expresadas adecuadamente pueden actuar como precipitantes de molestias respiratorias asmticas, en personas ya hiperreactivas y juegan un papel importante, en muchas ocasiones, en el desencadenamiento de las agudizaciones. No todas las personas con asma experimentan esta relacin de sus molestias respiratorias con dificultades emocionales, ya que el peso de este componente es variable y se desplaza desde el mximo como son las somatizaciones hasta aquellos casos que la exploracin consciente e

inconsciente parece negar su existencia, pues como seala el Dr. Vethencourt, refirindose a la diversidad simblica del rgano afectado... El aparato respiratorio es utilizado en las situaciones de constriccin vital, de ahogo emocional, de rechazo de la comunicacin verbal, de llanto reprimido, de cansancio existencial y por ltimo, de deseos de regresar a perodos muy iniciales de la vida... (Vethencourt. J.L. 1977) El factor psicolgico, se manifiesta claramente por un hecho conocido desde el siglo pasado y es que la imagen fantstica o la representacin modelada o fotografiada del elemento que produce la sensibilizacin alrgica es capaz de desencadenar una crisis asmtica por la expectacin de la crisis que acta como inductor tanto por parte de la persona con asma como de la familia. (Mackenzie, 1983) Adems, existen evidencias de un fuerte condicionamiento en esta enfermedad. Por ejemplo, existe un gran nmero de evidencias documentadas de que los episodios asmticos pueden ser provocados en personas sensibles a las plantas, expuestas a las flores artificiales. Estudios de laboratorio han confirmado tambin que seales simblicas noalrgicas (estmulo incondicionado), previamente asociado con estimulacin alrgica (estmulo condicionado) pueden provocar sntomas en personas con diagnstico de asma. En modelos experimentales se ha reportado que el asma ha sido condicionada en cobayos. ( Dekker y col., 1957; Dark, 1987).

Psiclogos y psicoanalistas han elaborado hiptesis interpretativas sobre el significado de la enfermedad asmtica desde el punto de vista psicodinmico. Ellos afirman que el factor inicial del asma es una dependencia excesiva de la madre que no se logra resolver: la angustia se exteriorizara cuando el pequeo corre el riesgo de ser separado en realidad o fantasa de su madre, o cuando tiene una profunda sensacin de estar separado de ella. Entonces la crisis de asma debera ser considerada como un grito de angustia reprimido, dirigido a la madre: la inhibicin del llanto y del grito desencadenara su sustitucin por el sntoma somtico. Ante lo amenazante del medio externo el nio prepara una conducta defensiva que tiene su equivalente simblico en la hiperreaccin inmunolgica frente a agentes inocuos pero que el organismo identifica como potencialmente dainos. Esta reaccin del sistema inmune es la equivalente somtica de los trastornos fbicos, ya que la persona con ese tipo de manifestacin de su sufrimiento psquico reacciona en forma desproporcionada a situaciones cotidianas, que como en el asma, tienden a irse generalizando a diferentes objetos del medio. No obstante las interpretaciones psicodinmicas generales deben pasar por la exploracin y comprensin individual de cada persona con asma, para poder aplicar adecuadamente el modelo explicativo y comprensivo que se puede expresar en lo individual con una variabilidad discursiva enorme, incluso podra no aplicarse en algunos casos ya que ... Slo podemos concluir que un sntoma es expresivo de algo psicolgico escamoteado, cuando nos hayamos topado abiertamente con la conexin entre sufrimiento y sntoma... (Vethencourt. J.L. 1977) El asma es una enfermedad en la que el xito de su tratamiento est en funcin de la participacin activa y responsable de la persona en la reapropiacin comprensin y cuidado de su enfermedad. Para facilitar este proceso la persona debe apropiarse de las habilidades necesarias para actuar de manera efectiva en el control de la enfermedad, es decir en el proceso de afrontamiento a la misma (Farr). RS. 1999)

Para tal fin se han creado un conjunto de programas de atencin que en general cubren los siguientes tpicos: 1) mostrarles en forma asequible la anatoma y aspectos fisiolgicos de la respiracin y de la crisis de asma 2) Afrontamiento adecuado de la enfermedad, mediante el aumento del locus de control interno 3) reconocer y responder apropiadamente a los sntomas que requieren cuidado de emergencia 4) evitar precipitantes fsicos y psquicos 5) normalizar actividades fsicas y sociales del nio de acuerdo a su edad y 6) comunicacin efectiva con el mdico tratante y la familia. 7) disminuir la activacin fisiolgica del estrs: Entre estos programas encontramos los dirigidos a la realizacin de algn ejercicio fsico como el judo (Kriegel VG 1998) y otros de mayor amplitud dirigidos al auto cuidado (Kotses H 1999), dirigida a neutralizar el estrs y aumentar el sistema inmune (Casts M, y col 1999) educativos (McGhan SL; col 1998) (Weil C.M; col. 1999) (Kolbe J, 1999). - Rinitis Vasomotora: El padecimiento consiste en crisis repetidas de inflamacin de la membrana mucosa de la cavidad nasal que se acompaa de una descarga profusa de fluido por la nariz, a menudo de lagrimeo y algunas veces de salvas de estornudos. Cuando estas crisis estn asociadas a una sensibilidad a ciertos plenes de flores o plantas, el padecimiento se denomina fiebre de heno. De tiempo atrs se ha pensado que al lado de factores alrgicos intervienen en ella factores emocionales. Metzger reprodujo crisis vasomotoras nasales poniendo a los enfermos en presencia de flores de papel y logro aliviarlas usando placebos de enfermos en quienes no haba duda de la participacin de elementos alrgicos. Este autor piensa que el xito de los tratamientos antialrgicos y de los cambios de clima se explica por factores psicolgicos. T.H.Holmes, en su libro titulado The Nose, an Experimental Study, recopila un nmero importante de trabajos realizados por los investigadores de Nueva York. La importancia de estos estudios radica en el enfoque experimental del problema y en el intento de cuantificar objetivamente las manifestaciones. As, por ejemplo, el grado de obstruccin nasal se midi por el paso de una corriente de aire de una narina a la otra y el de la congestin, haciendo comparaciones en una escala colorimtrica. Tambin se midieron la facilidad de sangrado y la respuesta al dolor.

Los autores distinguen entre dos pautas: una de ellas es la respuesta a situaciones que suscitan miedo y se caracteriza por vasoconstriccin, encogimiento y sequedad de las membranas y aumento en la capacidad de los pasajes areos. La otra es una reaccin defensiva caracterizada por congestin de la mucosa, turgencia del tejido erctil en los cornetes y el septum, aumento de la secrecin, lagrimeo, espasmo en los parpados y tos. Esta reaccin es semejante a la que se produce en un sujeto al que se hace aspirar vapores de amoniaco. Pasada la reaccin aguda, la mucosa aparece plida, hmeda, inflamada y edematosa. La reaccin puede desencadenarse en sujetos afectados por fiebre de heno cuando se les pone en presencia del polen al que son alrgicos, o en sujetos que sufren de amenaza, por ejemplo, cuando se les induce a recordar una situacin difcil de su vida. El mecanismo de la rinitis vasomotora depende del sistema nervioso parasimptico, cuya actividad produce la secrecin de fluidos y la infiltracin de clulas blancas caractersticas de las reacciones inflamatorias. Observando a los enfermos por un tiempo prolongado es posible relacionar la aparicin o intensificacin de sus sntomas con sus actividades y emociones. Holmes y sus colaboradores describen en estos enfermos una actitud y una conducta ante sus frustraciones que le es caracterstica: la tendencia muy exagerada a encerrarse con sus propios sentimientos y a aislarse del mundo, actitud que puede ser definida como obstruccionista. Wittkower estudi 50 pacientes y 50 controles y describi una personalidad alrgica de la cual participan los afectados de rinitis. Se trata se sujetos tmidos, hipersensibles, correctos y educados en el exterior, pero ntimamente tercos, desobedientes y retadores; centrados en s mismos, solitarios, despegados, sensitivos, muy sensibles, concienzudos, escrupulosos y ambiciosos. - Catarro Comn: Es causado por un virus que hasta la fecha ha sido difcil de aislar, pero que aparentemente se desarrolla cuando ocurren cambios de resistencia en el husped debidos a factores tales como la exposicin al frio. En los ltimos aos, se ha considerado que situaciones de tensin emocional juegan un papel importante en la precipitacin.

Factores Psicolgicos En El Padecimiento Del Aparato Circulatorio La gran sensibilidad del latido cardiaco a los cambios emocionales, particularmente la clera, el miedo y la angustia, es un hecho bien conocido en el que se funda la creencia, muy extendida literaria y popularmente, de que el corazn es el asiento de las emociones y los afectos. - Trastornos De La Frecuencia Y El Ritmo Cardiaco: Seguramente que las causas ms frecuentes de alteracin de la frecuencia y el ritmo cardiaco (taquicardia y arritmia) son el miedo y la angustia. Ambos son las formas de reaccin del organismo ante situaciones que son percibidas como amenazas. Stevenson y sus colaboradores y Duncan, Stevenson y Ripley ofrecen datos que confirman la experiencia general de que tanto las arritmias como la taquicardia son producidas por situaciones de tensin. Es interesante notar que el factor emocional fue igualmente efectivo en la precipitacin de esos sntomas en 13 enfermos con las lesiones estructurales del corazn que en individuos sanos. - Sndrome De Esfuerzo O Astenia Circulatoria: Se trata de un sndrome caracterizado por palpitaciones, disnea, dolor precordial, sudoracin y fatigabilidad; sntomas que con frecuencia son desencadenados por el esfuerzo fsico. Los hallazgos objetivos suelen limitarse a un aumento en la frecuencia del pulso o de la respiracin, hiperactividad de los reflejos patelares y temblor digital. Las investigaciones de laboratorio nos han mostrado anomalas especficas. Deben distinguirse formas agudas y formas crnicas. Las manifestaciones de estas ltimas se inician en la infancia. Se acepta que situaciones que suscitan angustia son definitivamente susceptibles de ser relacionadas con la iniciacin del padecimiento en los casos agudos, y con la agravacin critica en los casos crnicos. Los padecimientos fsicos extenuantes o la fatiga debida al trabajo prolongado pueden igualmente iniciar o agravar el sndrome de esfuerzo. - Sincope: El sincope o desvanecimiento puede deberse a varias causas que pueden agruparse en relacin a tres mecanismos bsicos subyacentes: a- alteracin cerebral debida a trastornos circulatorios; b- Trastornos metablicos; y c- Mecanismos psicolgicos.

Los casos ms comunes de desvanecimiento en jvenes y adultos son los que obedecen a mecanismos psicolgicos: el histrico y el vasodepresor. En el primero, no hay alteracin fisiolgica del sistema cardiovascular. El sntoma representa la expresin sustitutiva o simblica de un impulso reprimido. El sincope vasodepresor, que generalmente ocurre cuando el individuo est en posicin erecta, se debe a una cada brusca de la tensin arterial, favorecida por el efecto hidrosttico de la gravedad. En casos severos la inconsciencia puede ser completa. El desvanecimiento se presenta en situaciones de miedo, particularmente cuando la expresin abierta de esa emocin debe ser reprimida. En el miedo, normalmente el flujo sanguneo a la piel disminuye, en tanto que le flujo sanguneo a los msculos aumenta proporcionalmente. La prdida del conocimiento se debe a la inhibicin de la respuesta. Tanto el aspecto fisiolgico como el psicolgico del sndrome vasomotor han sido bien estudiados por Engel y Romano, quienes lo consideran una neurosis vegetativa tpica. - Hipertensin Esencial: Clnicamente, la hipertensin esencial se diferencia de la hipertensin debida a padecimiento renal o arterial. Sus sntomas: cefalea, fatigabilidad, dificultad para la concentracin mental, sensaciones en la cabeza, son pocos especficos, de ah que en cuanto a estas manifestaciones clnica pueda haber confusiones. Muchos enfermos hipertensos permanecen asintomticos por aos a pesar de tener cifras tensinales altas. La regla es que durante las primeras fases de la enfermedad la presin arterial sea lbil y en todo caso fcilmente reductible con los medicamentos hipotensores. Desde Cannon es bien sabido que en situaciones en que su integridad est amenazada, los animales superiores, el hombre entre ellos, experimentan cambios preparatorios para la defensa y el ataque en los que el sistema simptico es descargado en forma sbita. Esta descarga da lugar a un aumento de la frecuencia cardiaca y simultneamente a la contraccin de los vasos pequeos, lo cual se traduce por un aumento de la presin diastlica. En estas situaciones de emergencia, el simptico participa no solamente por su accin neurognica, sino tambin mediante la secrecin de adrenalina y noradrenalina.

Como se ha sealado anteriormente, el mecanismo es ms complejo cuando se trata no de una situacin de emergencia momentnea, sino de una situacin de amenaza prolongada (stress). En estos casos, la secrecin por la hipfisis anterior de la hormona adrenocorticotropa estimula la secrecin de esteroides por la corteza de la glndula suprarrenal, las cuales tienen una accin hipertensora. Hay por lo menos otro factor al cual se le atribuye un papel en el incremento de la tensin arterial: la renina, sustancia liberada por el rin, puede producir y mantener un aumento de la tensin arterial. Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son una de las principales causas de mortalidad en la poblacin adulta, de las distintas enfermedades cardiovasculares las ms comunes son la hipertensin arterial, la cardiopata isqumica y los accidentes cerebrovasculares (OMS, 2007). El conocimiento de estas enfermedades ha permitido conocer cules son los factores que inciden en ellas, se han identificado una serie de factores de riesgo denominados tradicionales o clsicos, entre ellos estn el tabaquismo, la obesidad, la inactividad fsica, los hbitos dietticos inadecuados, adems de los factores biolgicos como la edad, sexo, raza e historia familiar. Estos factores de riesgo no llegan a explicar ni la mitad de los casos de trastornos cardiovasculares (Fernndez-Abascal, Palmero y MartnDaz, 1998) con lo que se ha mostrado la importancia del estudio de factores de riesgo no tradicionales. Los factores de riesgo no tradicionales que se han estudiado hacen referencia al estrs psicosocial y a las diferencias individuales en la percepcin de los estmulos ambientales estresantes para cada persona. Estos factores psicosociales tienen un papel modulador sobre los factores clsicos de riesgo, dentro de estos los factores psicolgicos ms estudiados han sido el Patrn de Conducta Tipo A (PCTA) y el Complejo HostilidadIra-Agresin. El PCTA es descrito por primera vez por Friedman y Roseman, estos autores encontraron que en pacientes con enfermedad cardiovascular, haba grupos de personas que muestran un agudo sentido de urgencia por el tiempo, junto con otras caractersticas como irritabilidad, fluidez verbal, intensidad de la voz, actividad psicomotora intensa, ambicin y

competitividad, constituyendo un sndrome que llega a ser tpico de personas jvenes y de mediana edad con ECV, pero que no se presentan a menudo en personas que no padecen esta enfermedad, as, definieron con propsito descriptivo el PCTA como: Un complejo de accin-emocin que puede ser observado en toda persona que esta agresivamente involucrada en una lucha crnica, incesante, para lograr ms y ms en menos y menos tiempo, y si se requiere hacerlo as, frente a los esfuerzos en contra de otras cosas y otras personas (Friedman y Rosenman, 1974). Aunque el PCTA es un complejo accin-emocin, tambin se considera un

constructo multidimensional (Friedman y Rosenman, 1974, Garca-Len, 1993a), que est formado por diferentes factores entre los que se encuentran los siguientes: Componentes formales: Como gran fluidez verbal, intensidad de la voz alta,

actividad psicomotora intensa, tensin de la musculatura facial, gestos enfticos y otros manerismos tpicos. Actitudes y emociones: Como hostilidad, impaciencia, ira y agresividad. Aspectos motivacionales: Tales como motivacin de logro, competitividad,

orientacin al xito y ambicin, en todos sus actos (la competitividad se manifiesta en el esfuerzo de estas personas por sobresalir no solo en lo concerniente al trabajo, sino tambin en los pasatiempos y aficiones). Conductas observables: Como urgencia de tiempo, velocidad, hiperactividad

e implicacin en el trabajo. Aspectos cognitivos: Como necesidad de control ambiental, estilo

atribucional interno, estable y global ante fracaso y creencias especficas que intensifican el sentimiento de estrs (por ejemplo: hay que probarse a uno mismo constantemente, todo el mundo tiene que ser perfecto, todo lo que no sea el 100 % es el 0 %, todo el mundo tiene que pensar como yo) y creencias relacionadas con la urgencia de tiempo (el sentido de urgencia de tiempo es lo que propicia el xito social y econmico, no se puede hacer nada por remediar la situacin) y con la hostilidad (Se necesita cierta cantidad de

hostilidad para avanzar por el mundo, No se puede hacer nada contra la hostilidad, Las otras personas son ignorantes e ineptas, Dar y recibir amor es un signo de debilidad, Es necesario tener expectativas elevadas.). El PCTA ha sido muy investigado desde su aparicin, algunos estudios realizados sobre este como factor de riesgo cardiovascular en distintas nacionalidades, lenguas y culturas muestran gran consistencia y validez de este constructo como factor de riesgo coronario independiente, en general los estudios longitudinales y transversales han mostrado que las personas que muestran PCTA manifiestan tasas de enfermedad cardiovascular de dos a seis veces mayores que la prevalencia de estas patologas en las personas que no lo presentan (Roseman, Brand, Jenkins, Friedman, Strauss y Wum, 1975; Eaker, Abbott y Kannell, 1989 y De Baker, Kortnizer, Kittel y Dramaix, 1983 ). Pero a pesar de que muchos estudios apoyan la posibilidad de considerarlo como un factor de riesgo, existen tambin otros muchos estudios que no encuentran asociacin entre PCTA y enfermedad cardiaca (Johnston y cols., 1978; Cohen y cols., 1985; Appels y cols., 1987; Jenkinson y cols., 1993; Huysamen y cols., 1994 en Calvo, Alemn, Alemn y Ojeda, 2002), bien porque no se encuentra relacin alguna, son estudios no concluyentes, solo encuentran relacin entre alguno de los componentes del PCTA y la ECV o la relacin se produce en condiciones estresantes muy concretas. Los resultados que reflejan estos estudios muestran la naturaleza multidimensional del PCTA y que no todos sus componentes tienen el mismo peso para determinar el riesgo coronario, as los meta-anlisis ms importantes realizados sobre las conductas y factores de personalidad relacionados con las enfermedades cardiovasculares (Booth-Kewley y Friedman, 1987, Matthews, 1988) sealan en sus conclusiones que Ira y Hostilidad, especialmente este ltimo (Garca-Len, 1993b), son los predictores significativos de los trastornos coronarios, constituyendo estos componentes aislados dentro del PTA el Sndrome AHI. As, el Sndrome AHI surge por el peso diferencial de los componentes del PCTA en la determinacin del riesgo coronario, este sndrome es tambin de marcada naturaleza multidimensional y algunos de sus componentes muestran ms peso que otros en la

determinacin de este riesgo, teniendo en cuenta esto, el objetivo de este trabajo va a ser describir sus principales componentes y la relacin entre estos y la ECV citando algunos estudios que han intentado relacionarlos, adems se hace una breve referencia a los principales modelos explicativos de la relacin entre el Sndrome AHI y la ECV y a los instrumentos usados para su medicin. El Sndrome Ira Hostilidad Agresin: Como se ha comentado anteriormente, el componente de Hostilidad es el ms predictivo para determinar el riesgo coronario, as la hostilidad bien como componente del PCTA o bien tomada de forma aislada, es el componente ms asociado con la reactividad fisiolgica y el padecimiento de enfermedades cardiovasculares (Sanjun y Prez, 1999). La Hostilidad dentro del PCTA surge como un nuevo constructo para superar las limitaciones del PCTA como predictor de ECV y se entiende como una hostilidad instrumental que surge cuando a la persona se le impiden alcanzar sus metas, y se manifiesta en irritabilidad, en expresiones faciales de enfado-ira, en un estilo de habla fuerte y con tendencia a interrumpir al interlocutor, estos componentes incluyen distintos aspectos dentro de la hostilidad, que van desde aspectos emocionales o ira a aspectos conductuales, como son las expresiones verbales y motoras (Prez y Sanjun, 2003), con lo que se considera a la Hostilidad como un constructo multidimensional, que va a incluir tres tipos de componentes, un componente afectivo o emocional (la ira), un componente cognitivo (la hostilidad) y un componente conductual (la agresin), estando estos ntimamente relacionados y siendo difcil su diferenciacin (Smith, 1992). Estos son los componentes cognitivos, emocionales y conductuales cardiotxicos dentro del PCTA, y conformaran lo que se conoce como Sndrome AHI. Spielberger, Krasner y Solomon (1988) formularon este sndrome como un complejo asociado al riesgo de enfermedad coronaria que incluye la ira tanto en estado como en rasgo, la expresin (irain e ira-out) y el control de ira, adems de la hostilidad y la agresin. Estableciendo estos autores una especie de continuidad entre hostilidad, ira y agresin. De manera ms extensa, podemos definir los distintos componentes del Sndrome AHI de la siguiente manera:

LA HOSTILIDAD: Es el componente cognitivo del constructo, estara formada por creencias, expectativas y actitudes negativas duraderas y estables sobre la naturaleza humana y las cosas. Como principales creencias se encuentran el cinismo y las atribuciones hostiles, pensamientos acerca de que las dems personas son mezquinas, egostas, deshonestas, antisociales e inmorales, con lo que para estas personas con hostilidad el resto de personas constituyen una fuente de amenaza percibindolas como antagnicas y amenazantes (Barefoot, 1992). Otras creencias seran el considerar que todo lo que uno hace, piensa y dice es correcto, que los recursos disponibles son escasos y finitos y hay que luchar con los dems para poder cubrir las necesidades. Adems suelen aparecer expectativas negativas como desconfianza o sospecha y una actitud negativa caracterizada por enemistad, negativismo y resentimiento (Barefoot, 1992). Quienes muestran hostilidad tienden a esperar lo peor de los dems y estar siempre a la defensiva creando ambientes en los que predomina la competitividad y la tensin, con lo que estas personas perciben el ambiente como una lucha incesante para lograr sus objetivos, para lo que tiene que permanecer constantemente en alerta en el caso de que los dems lleven a cabo conductas malintencionadas con el fin de que les impidan conseguir su propsito; esto va a llevar a sentimientos de ira en estas personas y el que estn en constante hipervigilancia les va a hacer ms propensos a padecer una enfermedad cardiovascular. LA IRA: Es el componente emocional o afectivo del constructo y hace referencia a una emocin displacentera formada por sentimientos de intensidad variable, conlleva una experiencia subjetiva como son los pensamientos y sentimientos, una activacin fisiolgica y neuroqumica y un determinado modo de expresin o afrontamiento.

La desencadenan situaciones relacionadas con condiciones en las que las personas son heridas, engaadas, traicionadas, y que tienen que ver con el ejercicio de control fsico o psicolgico en contra de la propia voluntad o que impide el alcanzar una meta a la que la persona considera que tiene derecho (Iacovella y Troglia, 2003). a) El Componente Subjetivo o Experiencia de Ira, puede variar en intensidad desde irritacin leve a rabia, siendo ms intensa cuando hay baja tolerancia a la frustracin. La experiencia de ira se estudia a partir de dos manifestaciones, estas son ira estado e ira rasgo (Spielberger, Johnson, Russell, Crane, Jacobs y Worden, 1985): La Ira Estado es la experiencia temporal de sentimientos subjetivos de tensin, enfado, irritacin, furia, en respuesta a diferentes eventos, esta va acompaada de incrementos en la activacin fisiolgica. La Ira Rasgo hace referencia a la disposicin a experimentar estos episodios de ira de forma ms o menos frecuente y/o intensa, ya sea por percepcin de un amplio rango de situaciones como provocadoras, por predisposicin a experimentar elevaciones ms intensas o interacciones de ambos. La ira estado y rasgo estn relacionadas ntimamente, caracterizndose el incremento de activacin fisiolgica que producen por la activacin del sistema nervioso autnomo, el sistema endocrino, tensin muscular y cambios respiratorios. b) En cuanto al Modo de Afrontamiento o Expresin de Ira, hay dos modos bsicos de expresin de ira, la ira interna y la ira externa (Spielberger, Johnson, Russell, Crane, Jacobs y Worden, 1985). Ira Interna: Es la tendencia a suprimir los sentimientos de enfado y los pensamientos que se experimentan no expresndolos de forma abierta, sera el esfuerzo por parte de la persona para que el enfado no sea observable. Ira Externa: Esta se refiere a la tendencia a manifestar abiertamente los sentimientos de ira que la persona experimenta, hay dos formas principales de expresin de la ira externa, estas son:

Forma comunicativa o asertiva, que incluira expresiones no amenazantes de los sentimientos de ira o formas socialmente adecuadas de expresarla. Forma Agresiva, esta incluira la expresin de la ira con el propsito de infligir dao. Johnson (1990) distingue entre tres estilos diferentes de afrontamiento para disminuir las sensaciones displacenteras de la emocin de ira, estos son: La Supresin de Ira (Anger-In): En este estilo la persona afronta la situacin reprimiendo la expresin verbal o fsica. La Expresin de la Ira (Anger-Out): Aqu la persona manifiesta conducta airadas, verbales o fsicas, hacia otras personas y/u objetos, pero sin intencin de producir dao. Control de la Ira (Anger-Control): Este estilo se caracteriza porque la persona intenta canalizar su energa emocional proyectndola hacia fines ms constructivos, para llegar a una resolucin positiva del conflicto. LA AGRESIN: Hace referencia al componente conductual del constructo, aqu se incluira la agresin, que se refiere a la conducta abierta, definida tpicamente como acciones de ataque o conductas abiertamente destructivas o punitivas, dirigidas hacia otras personas u objetos en el entorno. Estas conductas suelen ir acompaadas por cambios en la expresin facial, el tono y el volumen de voz, la postura y el movimiento, pudiendo estos cambios ser observados directamente (Iacovella y Troglia, 2003). La agresin puede tomar otras formas como son las verbales, en insultos, sarcasmos o formas agudas antagnicas o de oposicin y falta de cooperatividad. Dentro de este componente se podra distinguir entre agresin hostil e instrumental que seran:

Agresin Hostil: Comportamiento agresivo (fsico o verbal) motivado por sentimientos de rabia. Agresin Instrumental: Comportamiento agresivo dirigido hacia un obstculo que se interpone entre el agresor y la meta pero no est motivado por ira Diferentes estudios transversales y longitudinales han intentado encontrar la relacin entre el Complejo o Sndrome AHI y la ECV, en los primeros estudios llevados con este propsito se estableci una relacin entre la ira hacia dentro, es decir, los factores subjetivos de ira y las emociones relacionadas con estos, y las enfermedades coronarias (Barefoot y cols., 1983; Shekelle y cols. 1983; Dembroski y Costa, 1987 en Calvo, Alemn, Alemn y Ojeda, 2002), as las personas con estilo de supresin de la ira seran ms susceptibles de sufrir ECV, considerndose la ira en principio como el componente esencial del constructo. Estudios posteriores no encontraron relacin entre este constructo y la ECV (Len y cols., 1988; Eran y cols., 1989 en Calvo, Alemn, Alemn y Ojeda, 2002), con lo que los estudios posteriores a estos se han centrado en el estudio de la dimensin cognitiva, la Hostilidad, ya que tanto la ira como la agresin, las dimensiones emocional y conductual, son variables inestables y transitorias en el tiempo, siendo la hostilidad el aspecto ms estable y duradero en el tiempo, formando las actitudes hostiles un esquema inadaptativo estable que en diferentes situaciones lleva a producir con ms frecuencia e intensidad los estados de ira (Yuen y Kuiper, 1991). As, la hostilidad sera el factor de referencia para comprender la relacin entre la ECV y los procesos emocionales, encontrndose en diferentes estudios que las personas que manifiestan hostilidad, como se entiende dentro del sndrome AHI, son ms proclives a desarrollar ECV (Bennett y cols., 1990; Houston, 1992 y Helmers y cols., 1995 en Calvo, Alemn, Alemn y Ojeda, 2002).

Factores Psicolgicos En Los Padecimientos Del Aparato Digestivo Bien se sabe que los estados emocionales afectan al aparto digestivo. Quin no ha tenido la experiencia de ver su apetito, su digestin o su eliminacin afectados por las preocupaciones, la clera, el miedo o la tristeza? En estas condiciones, perder el apetito, indigestarse, vomitar, constiparse o sufrir diarrea es corriente. Puede asegurarse que las emociones influyen en los procesos digestivos a travs de los centros dienceflicos. En 1931, Cushing describi la perforacin aguda del estomago como complicacin de intervenciones en el rea dienceflica y Light produjo experimentalmente ulceras ppticas por la estimulacin del diencfalo mediante la pilocarpina y pens que le mecanismo implicado es la irritacin parasimptica, la cual causa anemia local del estomago, cuya resistencia al jugo gstrico disminuye. Sufrir hambre o satisfacerla tiene para el nio un importante significado emocional. Desde el nacimiento, la ingestin de alimentos va ligada a sensaciones de bienestar y de seguridad, no solo por el alivio de una tensin dolorosa, sino tambin porque es durante las comidas donde la madre acerca hacia s al nio, lo acaricia y le proporciona calor y afecto. Por razones fcilmente comprensibles, el no tener satisfecha a su debido tiempo la necesidad de comer se asocia en el nio con sentimientos de abandono y desamparo. A mayor abundamiento, comer, incorporar por la boca, es para el nio su primera experiencia de posesin y morder es el primer recurso que emplea para expresar hostilidad. En esencia, los deseos de ser amado, los sentimientos de seguridad y la hostilidad en sus distintas formas se asocian con la ingestin de alimentos. De ah la intima conexin de estas emociones con las funciones del aparto digestivo y porque su persistencia es capaz de activar innecesariamente estos rganos. De ah tambin que la ingestin exagerada de alimentos, o su rechazo, pueda expresar trastornos emocionales profundos. Tambin es fcil entender porque, tanto en el lenguaje popular como en los sueos, la comida es usada como smbolo de afecto y proteccin. Est justificado pensar que mas de otras funciones, las digestivas estn cargadas de afectividad y de significados simblicos.

Ms de la mitad de las consultas gastroenterolgicas estn relacionadas de alguna manera con "trastornos funcionales". Estos representan una combinacin de sntomas digestivos crnicos o recurrentes que no pueden explicarse por anomalas estructurales o bioqumicas. Comprenden trastornos esofgicos como el dolor torcico no cardiognico, gastroduodenales como la dispepsia funcional, o intestinales como el sndrome de intestino irritable. Tanto el sndrome de intestino irritable como la dispepsia funcional constituyen los motivos de consulta digestivos ms frecuentes al clnico general, y dos importantes motivos de ausentismo laboral. Tanto los sntomas depresivo-ansiosos como los factores de estrs psicosocial son elementos implicados en los trastornos digestivos. Lo discutible es dilucidar cul es el papel de estos factores, ya sea como consecuencia o como causa en la aparicin o en la recidiva de las enfermedades digestivas. Puede considerarse que existen sntomas donde no hay lesin estructural pero son de origen emocional, otros que han devenido en una lesin, y otros, cuyas manifestaciones psquicas slo son una repercusin de una enfermedad primaria digestiva. En los dos primeros casos, es obvio que el componente emocional es primordial en el inicio, el mantenimiento y las recidivas del trastorno, y cuando existe lesin orgnica, se instaura una dolencia que puede cursar de forma autnoma. En los casos de enfermedades primarias digestivas, donde no se ha demostrado etiologa psquica, no puede obviarse que los factores psquicos pueden influir en la vulnerabilidad a contraer enfermedades, pues el organismo vara su equilibrio ante el estrs. Desde un punto de vista psicolgico, estos trastornos pueden clasificarse en 3 grupos: 1. sntomas psicgenos: la etiologa es de origen psicolgica, pero no se ha demostrado repercusin estructural. Son expresin de alteraciones mentales en las cuales, segn la teora psicodinmica, interviene la representacin intrapsquica de las funciones del aparato digestivo. Entre ellos figuran la anorexia no orgnica, los vmitos psicgenos o la disfagia transitoria. 2. trastornos psicosomticos: existe lesin estructural tras la interaccin entre una mayor vulnerabilidad biolgica y un desencadenante psicolgico que lo pone en marcha.

Hay personalidades especficas asociadas con pacientes que presentan patologa gastrointestinal? Un rea importante de investigacin durante la era de la medicina psicosomtica dominada por el psicoanlisis (1920-1955) fue la especificidad psicosomtica: se consideraban necesarias ciertas caractersticas psicolgicas para la aparicin de una determinada enfermedad. Alexander (1950)destac la participacin del conflicto psicodinmico en el desarrollo de las caractersticas de personalidad especficas de patologas. Sobre la base de su evaluacin de pacientes mdicos, identific siete patologas como psicosomticas - entre ellas dos de origen digestivo - la colitis ulcerosa y la lcera duodenal. Dada la predisposicin biolgica apropiada, sobrevendra la patologa toda vez que el contexto ambiental fuese suficiente para activar el conflicto psicolgico. Sin embargo, aunque la investigacin avala el rol de la alteracin psicolgica (junto con las caractersticas biolgicas apropiadas) como factor de estrs condicional en la exacerbacin de la patologa, el concepto de personalidad especfica de enfermedad no ha sido confirmado. La alteracin psicolgica ejerce un efecto generalizado sobre la salud, con independencia del diagnstico de enfermedad. En cualquier caso, los conocimientos actuales no han esclarecido aun la relacin entre factores psquicos y su repercusin orgnica. Durante los ltimos 25 aos, la investigacin humana ha propuesto una relacin clnica entre los acontecimientos de la vida causantes de estrs y tasas ms altas de morbimortalidad. Sobre la base de estudios prospectivos y retrospectivos, Holmes y Masuda concluyeron en que los cambios

importantes del estilo de vida de una persona se correlacionaban con la incidencia ulterior de enfermedad o lesin. Hasta ahora, la participacin de los acontecimientos existenciales no ha sido confirmada cientficamente debido a limitaciones metodolgicas. El estrs existencial es solo uno de los varios factores psicosociales capaces de incidir en la enfermedad. Es preciso llevar a cabo mejores estudios para evaluar no tanto si el estrs existencial, junto con otros factores, modifica la enfermedad sino el grado en que lo hace. Dentro de la Gastroenterologa, estos estudios son aun ms confusos, porque varan con respecto a si la variable en estudio es el comienzo de la enfermedad, la aparicin de los

sntomas o la presentacin clnica. Aunque puede demandar tiempo que futuros estudios esclarezcan estas relaciones, es incumbencia del mdico encarar su posible participacin cuando son clnicamente evidentes en un determinado paciente, con el fin de optimizar su atencin. 3. trastornos sintomticos: manifestaciones psicolgicas o psiquitricas de enfermedades primeramente digestivas. Entre los pacientes gastroenterolgicos, las alteraciones psicolgicas varan de causa y severidad desde una respuesta normal a la enfermedad mdica que se puede manejar con apoyo y tranquilizacin del paciente, a un diagnstico psiquitrico primario o un acompaante severamente discapacitante de la enfermedad mdica que exige tratamiento. Como la enfermedad psiquitrica en el contexto mdico es comn y agrava la morbilidad mdica (comorbilidad psiquitrica), su identificacin es importante desde el punto de vista clnico. El clnico suele estar ms interesado en la manera en que los factores ambientales y la conducta modifican la enfermedad de un paciente que en su participacin en la aparicin de sta. Una vez establecida una enfermedad, las normas culturales y familiares, as como el estado psicolgico y las circunstancias existenciales causantes de estrs modificarn el comportamiento de la enfermedad y quiz, la enfermedad propiamente dicha. A la inversa, el apoyo social y las estrategias para sobrellevar situaciones pueden amortiguar estos efectos. - El Sndrome Del Intestino Irritable: El sndrome del intestino irritable (SSI) consiste en una alteracin del hbito intestinal (diarrea, estreimiento o ambos alternando), junto con la presencia de dolor abdominal, sin que exista una causa orgnica o enfermedad mdica que lo justifique. Suele ser ms frecuente entre los 20 y los 40 aos de edad, siendo raro en la adolescencia o despus de los 60. Tambin parece darse ms en mujeres, aunque esto puede ser debido a que las mujeres estn ms interesadas en los problemas de salud y tienen ms probabilidades de reconocer y expresar en las consultas mdicas las variaciones en sus hbitos intestinales.

Los sntomas tienden a aparecer y desaparecer y se deben a trastornos de la motilidad influidos por factores psicolgicos. Entre el 50 y el 80 % de las personas con sndrome del intestino irritable afirman que existe una asociacin entre la aparicin o agravacin de los sntomas y los acontecimientos estresantes. El tipo de acontecimientos estresantes que viven estos pacientes es similar al que suele experimentar la mayora de las personas. Por tanto, lo importante no es el evento vivido, sino cmo lo interpreta o maneja cada persona, lo cual hace que se vea afectada en mayor o menor medida. Es decir, estas personas presentan una reaccin ms marcada al estrs ambiental. Algunos investigadores sugieren que esto se debe a un desequilibrio del sistema nervioso autnomo a nivel general o a un dficit de recuperacin del sistema nervioso autnomo frente al estrs. Parece ser que el acontecimiento vital estresante que ms afecta a las mujeres est relacionado con los problemas familiares o de pareja; mientras que el que ms afecta a los hombres tiene que ver con el trabajo. No es extrao encontrar que las personas con este trastorno han vivido situaciones de deprivacin durante su infancia, como la prdida o muerte de uno de sus padres o rupturas familiares conflictivas. Tambin se han encontrado numerosos casos con historias de abuso sexual o fsico en la infancia entre este tipo de pacientes. En las personas con sndrome del intestino irritable es frecuente la existencia de sntomas psquicos, como ansiedad o depresin. Tambin son comunes los trastornos somatomorfos y el alcoholismo. Entre la sintomatologa psicolgica ms frecuente destaca la siguiente: Ansiedad. Las personas con SSI suelen puntuar alto en escalas de ansiedad y en algunos casos tambin se dan ataques de pnico. Depresin. Entre los sntomas de depresin se encuentran a veces los trastornos gastrointestinales, sobre todo diarrea, vmitos o estreimiento. Tambin es posible que la depresin de estas personas sea una consecuencia de la cronicidad de la enfermedad y

sntomas fsicos y los problemas que acarrean en su vida: estas personas se ven obligadas a restringir gran parte de sus actividades diarias, como trabajo, ocio, relaciones sexuales, socializacin. Pueden sentirse inseguros, con falta de independencia y baja autoestima. Somatizacin. Las personas con SSI suelen tener sntomas fsicos frecuentes y variados y puntan alto en las medidas de hipocondra. Personalidad o Son ms neurticos e introvertidos que el resto de las personas, sobre todo

aquellos en los que el sntoma predominante es la diarrea. Son personas especialmente sensibles y vulnerables al estrs, con ciertas dificultades para manejar adecuadamente los acontecimientos estresantes. o Se muestran ante los dems como independientes, autosuficientes y

competitivos, aunque en realidad utilizan estas conductas para enmascarar una gran necesidad de dependencia. o o o o o Tendencia a sentir agresividad hacia s mismos, con sentimientos de culpa,

autocrticas, autorreproches. Inseguridad e inmadurez. Aislamiento e inhibicin por la falta de confianza en sus propias capacidades

y por la dificultad que suelen tener para habituarse a la cronicidad de los sntomas. Tendencia al control e inhibicin de los impulsos y emociones. Rasgos obsesivos.

- lcera Gastroduodenal: En la aparicin de la lcera intervienen diversos factores (gentica, infecciones, dficits alimentarios, tabaco alcohol, etc.) Entre estos factores se encuentran tambin los psicolgicos, que juegan un papel importante en su aparicin y evolucin. El estado emocional influye sobre la actividad gstrica y determinadas emociones producen reacciones especficas. Por ejemplo, emociones como la ira, rabia o frustracin se asocian a un aumento de la actividad estomacal, sobre todo si la persona se calla y no

expresa esas emociones; mientras que la depresin y el miedo producen el efecto contrario, disminuyendo la actividad del estmago. Las emociones pueden producir ulceraciones: 1. Directamente, al desencadenar una actividad gstrica anormal. 2. Indirectamente, al dar lugar a comportamientos desadaptativos, como la ingesta de alcohol. Las personas con lceras suelen haber vivido cambios significativos e importantes en sus vidas antes de la aparicin de las lceras; sobre todo las personas con lcera duodenal. No existen acontecimientos determinados que den lugar a lceras, sino que es la evaluacin que hace la persona de dicho acontecimiento lo que va a determinar su respuesta. Es decir, la forma en que lo interpreta y el significado que considera que tiene. Esta evaluacin determina, a su vez, las emociones sentidas y las repuestas motoras que la persona pone en marcha para hacer frente al estresor. En el caso de las lceras, la evaluacin predominante est relacionada con emociones de enfado y resentimiento, especialmente cuando la expresin de las mismas se inhibe, as como una respuesta pasiva en la que la persona se limita a resistir o soportar la situacin. De este modo, se establece una situacin de conflicto, pues por un lado se evala la situacin como amenazante, y por otro lado no se hace nada para eliminarla, ni tan siquiera se produce la expresin de las emociones. Por tanto, se da una discrepancia entre la evaluacin y la respuesta. Adems, las emociones no expresadas actan como un estresor interno mantenido en el tiempo, que provoca una respuesta de activacin continuada, la cual implica principalmente al eje endocrino. Veamos esto con ms detalle: Cuando se percibe la situacin como amenazante se produce la activacin de un primer eje, el sistema nervioso simptico (que no repercute en el desarrollo de la lcera). Esta activacin prepara al organismo para hacer frente fsicamente al estresor. Para ello, este sistema traslada los recursos de aquellos sistemas u rganos implicados en tareas a

largo plazo (sistema reproductor, digestivo, de excrecin...) a aquellos otros necesarios para la accin de lucha que se necesita en ese momento (brazos, piernas...). En cuanto al sistema digestivo, el sistema nervioso simptico, inhibe su accin, lo que da lugar a: 1. Cese de los movimientos peristlticos estomacales. 2. Cese de la secrecin de cidos y enzimas, lo cual, a su vez provoca una disminucin de secreciones mucosas y de bicarbonato, que son factores protectores. Una vez que desaparece el estresor, y vuelven a segregarse los cidos con normalidad, las pareces del estmago no han recuperado todava su capacidad para defenderse de los efectos del cido. 3. Cese de la absorcin de sustancias. 4. Disminucin del riego sanguneo estomacal. Durante el estrs, el sistema nervioso desva la sangre a zonas ms importantes para hacer frente a la amenaza

percibida, como los msculos. Esta disminucin de aporte sanguneo puede provocar lceras por dos motivos: a) Al disminuir el riego sanguneo, se elimina menor cantidad de cido, acumulndose ms cantidad en el estmago. b) Al disminuir el aporte sanguneo, disminuye tambin el aporte de oxgeno; y cuando el riego vuelve ser normal, aumentan los radicales de oxgeno. La activacin de este sistema se reduce en unos 15 o 30 minutos, pues no puede funcionar mucho tiempo a estos niveles de activacin. De modo que si el estresor continua, se activa el eje 2, el sistema neuroendocrino, ms lento pero de efectos similares. Este sistema implica la activacin de las glndulas suprarrenales, con la produccin de adrenalina y noradrenalina, de efectos similares al sistema nervios simpticos (cese del peristaltismo, cese de la secrecin de cidos, etc.).

Si el estresor persiste en el tiempo, se activa el tercer eje, el eje endocrino, que segrega glucocorticodes (cortisol y cortisona), que facilitan el incremento de la irritacin gstrica. La irritacin gstrica mantenida da lugar a una gastritis, que har inflamarse las clulas mucosas. Esta inflamacin es un recurso para protegerse de la accin corrosiva del cido gstrico, pero es bloqueada por la accin continua de los glucocorticoides, producindose una accin corrosiva ms intensa de los jugos gstricos, favorecindose as la aparicin de lesiones. Al mismo tiempo, la accin de los glucocortocoides produce una disminucin en la secrecin de prostaglandinas, las cuales contribuyen a la cicatrizacin de pequeas lesiones que se producen en el estmago como consecuencia de la disminucin del riego sanguneo en sus paredes. Al disminuir la produccin de prostaglandinas, disminuye la capacidad para sanar las lceras. Por ltimo, los altos niveles de glucocorticoides producen una disminucin de la actuacin del sistema inmunitario. Eso hace que el estmago est menos protegido frente a la accin de las bacterias que se encuentran con frecuencia en el estmago, como la Helicobacter pylori. Todas estas respuestas fisiolgicas se ven tambin afectadas por factores de predisposicin gentica, que hacen que existan elevados niveles de secrecin de cidos. - Diferencias Entre lceras Gstricas Y Duodenales: En las lceras gstricas parece jugar un papel importante la inhibicin o no expresin de las emociones. Dichas emociones actan como un estresor continuado que pone en marcha las respuestas del estrs, produciendo una sobreactivacin continuada, con el incremento de la secrecin de glucocorticoides. En las lceras duodenales, parece que el factor ms importante es la secrecin excesiva de cido gstrico, que se relaciona con factores de predisposicin gentica y psicolgica. Los estresores psicosociales que exigen altas demandas a una persona se relacionan con la aparicin de lceras duodenales. En estos casos, el estrs produce un cese

de las funciones estomacales; al desaparecer el estresor y volver a segregarse el cido, puede daarse un duodeno an no recuperado, tal y como se explica en el punto 2. Existen algunas caractersticas de personalidad que son frecuentes en estas personas: 1. Dependencia. Suele tratarse de personas con intensos deseos de dependencia que, sin embargo, se muestran ante los dems como independientes, autosuficientes y competitivas. 2. Hipocondriasis y somatizacin. Es decir, existe una tendencia a expresar los conflictos mediante el cuerpo. 3. Percepcin negativa de los acontecimientos vitales. Tienden a percibir de forma negativa los acontecimientos de sus vidas debido a sus necesidades de dependencia, sus escasas estrategias de afrontamiento y la falta de apoyo social en situaciones crticas que suele darse tambin en estas personas. 4. Falta de iniciativa, de estabilidad y de confianza en el manejo de la realidad. Son tambin personas muy vulnerables al estrs. 5. Inhibicin de la agresividad, con agresividad dirigida hacia s mismos, con sentimientos de culpa y autocrticas. El tratamiento de las lceras ppticas desde la psicologa conllevara ayudar a estas personas a tener percepciones correctas de los acontecimientos, ensearles estrategias de afrontamiento adecuadas, ensearles la adecuada expresin de emociones, ensearles tcnicas para controlar la activacin fisiolgica, como tcnicas de relajacin, etc. Factores Psicolgicos En El Padecimiento Del Sistema Endocrino La relacin entre hormona y procesos mentales parece ser bastante intima. El exceso o el defecto en la secrecin de diversas glndulas se traducen por cambios en la conducta. Del mismo modo, las glndulas de secrecin interna pueden ser inhibidas o sobre

estimuladas en diversos estados emocionales con consecuencias tanto somticas como psicolgicas, R.A. Cleghorn expresa esta relacin diciendo que las emociones y las hormonas forman un sistema circular de estimulaciones y las reciprocas cuya interferencia en algn punto perturba el funcionamiento del organismo total. Como hemos sealado anteriormente, los procesos mentales afectan la actividad endocrina a nivel del hipotlamo, centro nervioso en el que radican importantes mecanismos relacionados con las funciones de los dos principales sistemas homeostticos: el autonmico y el endocrino. El hipotlamo tiene aparentemente la importante funcin de convertir en efectos viscero-motores y neuro-endocrinos impulsos provenientes de otras partes del cerebro. Su actividad est ntimamente ligada a la del cerebro visceral, donde se seleccionan aquellos impulsos que han de ser enviados al hipotlamo. MacLean considera que de acuerdo con los conocimientos actuales, puede pensarse que la funcin del cerebro visceral es equilibrar las percepciones internas y las externas; integrar los estados emocionales y las tendencias afectivas inconscientes y dominar la conducta afectiva. A travs del hipotlamo, las funciones endocrinas son activadas en las respuestas adaptativas del organismo en las situaciones de stress. - Obesidad: Se acepta generalmente que cuando la ingestin de caloras es excesiva en relacin al gasto de energa, resulta la obesidad. Este desequilibrio se ha explicado por alteraciones en la absorcin y utilizacin de energa, disfuncin tiroidea o hipofisaria y alteraciones del hipotlamo. En cualquier caso, se atribuye a la herencia un papel importante. Por otra parte, algunos estudios psiquitricos apoyaran la idea de que el problema es en grado importante de naturaleza psicolgica. Stevenson seala que la obesidad puede resultar de lesiones generalmente tumorales o postinfecciosas en la regin hipotlamo-hipofisiaria. Los casos tpicos son generalmente clasificables dentro del grupo de la distrofia adiposo genital, sndrome en que son prominentes, adems de la obesidad, el infantilismo sexual y algunas anormalidades esquelticas. A.C. Kaplan y H.S Kaplan piensan que la ingestin exagerada de alimentos es la causa predominante de la obesidad y que en ella juegan un papel importante los factores

psicolgicos al lado de mecanismos genticos y relaciones bioqumicas. Los autores sealan el hecho de que, aunque el hambre esta normalmente producida por la accin de los mecanismos homeostticos sobre el centro hipotalmico, el apetito puede ser despertado por estmulos mediados corticalmente: pensamientos, afectos, percepciones, etc. En estudios de laboratorio se ha demostrado que el apetito puede ser condicionado de manera tal que pueda suscitarse por estados emocionales que originalmente estn conectados con la situacin alimenticia. Por otra parte, es una observacin clnica frecuente que le comer es uno de los mtodos eficaces y frecuentemente usados para reducir la angustia. En cuanto a los factores precipitantes, las circunstancias en el ambiente familiar temprano y los tipos especficos de personalidad relacionados con la obesidad, hay poso acuerdo en los trabajos reportados. De las descripciones e interpretaciones puede concluirse que cualquier conflicto emocional puede eventualmente conducir compensadoramente a la ingestin exagerada de comida. - Aspectos Psicolgicos De La Diabetes Mellitus: El inters acerca de la posible participacin de factores emocionales en la etiologa de la diabetes es pequeo posiblemente debido al importante papel que a este respecto se le atribuye a la herencia. La tendencia actual es considerar el factor psicolgico como un mecanismo entre varios otros capaces de alterar el complejo equilibrio homeosttico del cual depende el manejo del azcar por el organismo. Que un aumento de azcar en la orina y en la sangre pude acompaar los estados de emocin intensa ha sido reconocido por muchos internistas. Meyer y sus colaboradores han verificado en diabticos sujetos a tratamiento psicoanaltico que estas fluctuaciones en la glucosuria son susceptibles de ser relacionadas con los estados de perturbacin emocional. Los estudios de Hinkle, Wolf y sus colaboradores confirman que le control efectivo de la diabetes puede ser seriamente perturbado por causas psicolgicas. El problema ha sido estudiado mediante la creacin, en condiciones de laboratorio, de situaciones capaces de suscitar intensa emocin en los sujetos. Usando este mtodo se ha

observado que las curvas de tolerancia a la glucosa de un individuo pueden tener grandes diferencias de acuerdo con cambios en su estado anmico. En general, la curva es ms diabtica cuando el sujeto se siente hostil o deprimido y ms normal cuando se siente aceptado y cuidado por los investigadores. En el primer caso tambin se observan alteraciones significativas en la cetonemia. Estas observaciones y la de que los estados de angustia incremental la diuresis, tanto en diabticos como en normales, permiten comprender uno de los mecanismos por los cuales ciertas situaciones emocionales pueden contribuir marcadamente a la acidosis. La diuresis exagerada conduce en el diabtico a una prdida importante de azcar, acetonas, a una deplecin de bases fijas y una disminucin rpida del glucgeno almacenado. Cualquier internista ha observado casos en los cuales la coincidencia entre situaciones emocionales y la iniciacin de la diabetes son impresionantes. Sin embargo, la incidencia de la diabetes no parece aumentar en las condiciones de guerra y en la mayor parte de los casos no es posible correlacionar ambos procesos. Otro camino por el cual el factor psicolgico puede participar en el desarrollo de la diabetes es el indirecto de su participacin en la obesidad, que generalmente se acepta como una condicin que predispone a la diabetes. Ya hemos visto que la ingestin exagerada de comida es usada por algunos sujetos como una compensacin de la frustracin de necesidades bsicas. Ms importante que la relacin entre factores psicolgicos y el desarrollo y evolucin de la diabetes es la valoracin de los efectos de la enfermedad sobre el psiquismo del enfermo. En la diabetes, la interaccin personal es tal, que la regulacin clnica no es suficiente para tener xito en el manejo de los enfermos. Bruch ha encontrado que si los nios diabticos tienen madres con personalidades bien integradas y que aceptan la enfermedad de sus hijos, estos pueden madurar tan satisfactoriamente como los nios no diabticos. Sin embargo, lo habitual es que la diabetes cree problemas especiales para los nios y para sus padres y que tanto el curso de la

enfermedad como el desarrollo de la personalidad de los enfermos se vean influido por esos problemas creados por la enfermedad. Algunos padres se sienten irracionalmente culpables de la enfermedad de sus hijos y protegindolos en exceso intentan sobre compensar su culpa. Otros, resienten tener un hijo que no es como los dems y les resulta difcil sobrellevar una carga que gravita tambin en la economa del hogar. Tanto el perfeccionismo como la sobreproteccin, pero sobre todo el rechazo, engendran graves problemas en el desarrollo de la personalidad del nio diabtico. En caso de conflicto con sus padres, el nio tiene el repudio de la dieta o en la ingestin secreta de alimentos, armas poderosas. En general, el manejo y la educacin del nio diabtico no son fciles y los sentimientos de inferioridad o de invalidez suelen ser frecuentemente predominantes en estos enfermos. - Hipertiroidismo: El hipertiroidismo consiste en un aumento patolgico de la actividad de la glndula tiroides, con secrecin excesiva de las hormonas tiroideas T3 y/o T4. Los sntomas son los siguientes: Manifestaciones cardiovasculares (taquicardia, palpitaciones) Manifestaciones en la piel (sensacin de humedad, vasodilatacin y sudoracin, manos hmedas y calientes). Manifestaciones musculares (debilidad, temblor fino en dedos y manos, fatigabilidad). Manifestaciones nerviosas (excitabilidad, irritabilidad, labilidad emocional, insomnio). Otras manifestaciones posibles: bocio, exoftalmos (ojos saltones), prdida de peso, intolerancia al calor, aumento del apetito, falta de fuerzas.

Muchos de estos sntomas se deben al incremento de la actividad metablica como resultado del aumento de las hormonas tiroideas. El hipertiroidismo est tambin caracterizado por la presencia de mltiples sntomas psicolgicos, como ansiedad, depresin, irritabilidad, labilidad emocional (son personas que lloran con facilidad sin poder controlarse), hiperactividad, nerviosismo y dificultad para concentrarse. Pueden darse tambin delirios y alucinaciones. Se considera que existen causas diversas en el origen del hipertiroidismo, incluyendo factores genticos (hereditarios), autoinmunes, infecciosos, congnitos, yatrognicos y, sobre todo, psicolgicos. De hecho, muchos autores consideran que el hipertiroidismo es una enfermedad psicosomtica. Graves (1835) fue el primero en describir este sndrome. Ya entonces, esta autor seal que exista una estrecha relacin entre la aparicin del sndrome y los trastornos emocionales. Autores posteriores han constatado que el hipertiroidismo (tambin llamado sndrome de Basedow) ocurre con frecuencia tras severas crisis emocionales o trastornos psicolgicos. En el 85-95% de los enfermos hipotiroideos existe algn antecedente psicolgico, generalmente un trauma emocional, que provoc la aparicin del sndrome. Bram (1967), en uno de los trabajos ms extensos sobre la implicacin de los trastornos emocionales en la aparicin del hipertiroidismo, describi tres categoras de causas psicolgicas: a) Severos peligros para la vida, como guerras, terremotos, naufragios, etc. Se da en el 13% de los casos. b) Reacciones de terror ante operaciones quirrgicas o partos. Se da en el 11 % de los casos. c) Trastornos emocionales crnicos como inseguridad, preocupacin excesiva, pena (por fracasos, prdidas, etc.) Se observo en el 61 % de los casos.

Los mecanismos psicolgicos pueden provocar hipertiroidismo actuando de forma tanto crnica como aguda. En las formas agudas, el bocio exoftlmico puede aparecer a los pocos das o incluso a las pocas horas del trauma psicolgico. Predisposicin personalidad No todas las personas que padecen trastornos o traumas emocionales desarrollas hipertiroidismo, sino que existe una predisposicin psicofisiolgica que hace que se desarrolle la enfermedad cuando existen las circunstancias desencadenantes apropiadas. El hipertiroidismo es ms frecuente en el sexo femenino (se da en un hombre por cada diez mujeres hipertiroideas). Suele tratarse de personas con una constitucin emotiva, muy emocionables e inestables. Suelen tener un comportamiento irritable e incluso violento y agresivo. Puntan alto en las escalas de paranoia y con frecuencia creen que deben protegerse de los dems, aunque sea recurriendo a la violencia. Se sienten afectados personalmente cuando encuentran interferencias que les impiden realizar sus deseos y esto va seguido de una descarga emocional explosiva. De hecho, en estas personas son frecuentes los estallidos emocionales, que les crean problemas en sus relaciones con los dems. En los hospitales, constituyen el grupo de enfermos que ms problemas provocan y es frecuente en ellos un continuo descontento con el servicio que se les ofrece, el personal, o los otros pacientes. El paciente hipertiroideo desarrolla habitualmente estados de delirio que no parecen guardar relacin con el hipertiroidismo. Presentan alucinaciones e ideas de persecucin y hasta un 20% puede padecer un delirio franco con psicosis. Cuando se trata el hipertiroidismo con frmacos antitiroideos, yodo radiactivo o ciruga, estos pacientes siguen presentando los sntomas psquicos, lo cual indica que existe un trastorno psicolgico que probablemente predispone al paciente a padecer hipertiroidismo. Tambin se ha observado que los hipotiroideos son extremadamente dependientes de otras personas. Durante la infancia es habitual que hayan estado muy unidos a uno de psicolgica a padecer hipertiroidismo. Caractersticas de

sus padres, sobre todo a la madre, y la muerte de ste se sigue de largos periodos de depresin. Weiner (1998) destaca las siguientes caractersticas de la personalidad hipertiroidea: 1. Asumir responsabilidades demasiado pronto. Por ejemplo, muchas pacientes tiroideas se han visto obligadas a sumir las responsabilidades domsticas de forma prematura. 2. Relaciones de dependencia con otra persona, generalmente con la madre (aunque se describen a s mismas como personas maduras y autosuficientes). 3. Existencia de experiencias traumticas en la infancia o adolescencia (prdida de algn padre, inseguridad econmica, familias excesivamente largas, etc.) Mecanismos de accin: Cmo actan los estmulos psicolgicos sobre la glndula tiroides para producir hipertiroidismo? La glndula tiroides es muy sensible a los estmulos psicolgicos, ya que stos son capaces de incrementar la liberacin de las hormonas tiroideas T3 y T4. Un posible mecanismo puede darse a travs de los centros nerviosos que controlan la secrecin de TSH por parte de la hipfisis. La TSH regula la sntesis y secrecin de T3 y T4. Los estmulos psicolgicos pueden modificar la actividad de los ncleos hipotalmicos que regulan la secrecin de TRH (hormona liberadora hipotalmica). Por otra parte, los estmulos psicolgicos tambin estimulan otros sistemas neuroendocrinos, que pueden actuar directa o indirectamente sobre la liberacin de TSH. Una vez que se ha iniciado la hipersecrecin de T3 y T 4 por la influencia de factores psicolgicos, la tiroides se vuelve hiperfuncional, desarrollndose el

hipertiroidismo de forma definitiva.

A su vez, el aumento de hormonas tiroideas ejerce tambin una influencia sobre los sntomas psicolgicos, incrementndolos (irritabilidad, labilidad emocional, insomnio, etc.). Enfermedades Alrgicas La alergia es una respuesta exagerada (reaccin de hipersensibilidad) del sistema inmunitario de una persona que identifica como nocivas determinadas sustancias inocuas (como pueden ser los plenes de algunas plantas o los caros del polvo domstico, por ejemplo) habitualmente toleradas por la mayora de las personas. Gracias al sistema inmunitario el hombre se defiende de las mltiples agresiones por microorganismos que de no ser as haran muy difcil la supervivencia. Esto lo consigue a travs de un conjunto de elementos que actan de un modo interrelacionado y secuencial ante la entrada de un antgeno en el cuerpo humano, constituyendo as las reacciones inmunolgicas, encaminadas a la neutralizacin y erradicacin del patgeno extrao al organismo. Dichos elementos fundamentalmente son: Clulas inmunocompetentes como los linfocitos T y B; clulas accesorias (macrfagos, clulas K, NK); anticuerpos, dentro de los cuales estn: IgG, IgD, IgM, IgA, IgE. Dentro de las muchas formas en que el sistema inmune puede lesionar al cuerpo humano se encuentra la que se ha denominado como Alergia, Atopia, Hipersensibilidad inmediata, o tipo I, Reacciones Anafilcticas. Todas ellas diferentes formas de designar el mismo proceso. Kaplan (2000) destaca que una alergia se entiende como una reaccin desproporcionada del sistema de defensa del organismo ante determinadas sustancias aparentemente inocuas (por ejemplo; polen, polvo). Menciona tambin que la mayor tendencia a adquirir una alergia y problemas en la piel est determinada por factores hereditarios, la importancia de los factores emocionales ha sido tambin demostrada. Explica que algunos autores asocian alergia con una

experiencia de dependencia infantil relacionada con una conducta de dominancia de la madre. Kaplan (2000) seala que algunas teoras del estrs han relacionado el estrs y el brote o exacerbacin de reacciones alrgicas en personas propensas a dichas afecciones, es decir, que ciertos factores estresantes que inducen cambios emocionales reactivan la vulnerabilidad inmunolgica de estas personas. - Evolucin De La Enfermedad: La expresin clnica de la alergia cursa en forma de brotes bruscos que surgen cuando el individuo contacta con el alrgeno. Segn la va de entrada del alrgeno y su distribucin, provocar cuadros clnicos locales, circunscritos a un rgano (por ejemplo: rinitis, asma, urticaria, etc.), se presentan cuadros generales y

sistmicos generalmente secundarios a una entrada del alrgeno por va intravenosa o intramuscular, por ejemplo la picadura de un insecto, dando lugar al cuadro llamado "Shock Anafilctico. Adems de estos cuadros clnicos, todos los contactos con el alrgeno provocan sntesis de anticuerpos IgE-especficos que se fijan a ms Basfilos y Mastocitos, lo que aumenta la sensibilizacin del individuo. - Tipos de alrgenos: o o o o o o Inhalados o aeroalrgenos (plenes, caros, epitelios de animales). Alimentarios (protenas de leche de vaca, huevos, frutas, frutos secos). Frmacos (antibiticos, antiinflamatorios, anestsicos). De contacto (nquel, cromo, perfumes). Ocupacionales o laborales (nquel, harina de trigo). Veneno de insectos (abeja, avispa).

Todas estas sustancias pueden sensibilizar a la persona predispuesta, de modo que su sistema inmunitario produzca una serie de anticuerpos, habitualmente del tipo inmunoglobulina E (IgE) contra estos alrgenos. Estos anticuerpos de tipo IgE se fijan a la superficie de unas clulas llamadas mastocitos (localizados en la piel y mucosas) y basfilos (circulantes en el torrente sanguneo). Cuando la persona vuelve a tener contacto con el alrgeno se produce una interaccin con la IgE fijada a dichas clulas y se efecta un

cambio conformacional en la superficie de estas clulas que liberan una serie de mediadores proinflamatorios, responsables de los diferentes sntomas y signos de las enfermedades alrgicas. En el caso de los alrgenos de contacto, el mecanismo de hipersensibilidad implicado es de tipo retardado mediado por clulas (linfocitos). Los alrgenos de contacto sensibilizan a los linfocitos y, cuando el paciente vuelve a tener contacto con dichas sustancias, liberan una serie de mediadores proinflamatorios que provocan los sntomas y signos caractersticos de la dermatitis alrgica de contacto. - Enfermedades Alrgicas Ms Frecuentes: RINITIS ALRGICA Es la enfermedad alrgica ms frecuente. Afecta al 25-30% de la poblacin de los pases desarrollados. Produce estornudos en salva, secrecin nasal acuosa, picor de nariz y congestin nasal. En muchos casos la rinitis alrgica. En muchos casos la rinitis alrgica coexiste con la conjuntivitis alrgica, que cursa con enrojecimiento conjuntival, lagrimeo y picor ocular. Adems, puede asociarse al asma alrgica. Los alrgenos causantes de la rinitis alrgica ms importantes son los plenes, los caros del polvo domestico, los epitelios de animales (perro y gato) y los hongos. Puede clasificarse en funcin de su severidad en leve, moderada y grave y tambin en funcin de sus manifestaciones en intermitente o persistente. ASMA ALRGICA Es la segunda enfermedad alrgica por su frecuencia, y es muy importante por tratarse de una enfermedad crnica que puede cursar con crisis asmtica. En algunas comunidades autnomas afecta al 10% de la poblacin infantil. En la poblacin adulta afecta al 5% de las personas. El asma produce tos, dificultad respiratoria (disnea) y ruidos inspiratorios y espiratorios torcicos (sibilancias). El asma alrgica suele cursar con los sntomas descritos anteriormente de la rinitis y conjuntivitis alrgica. Los alrgenos causantes del asma alrgica ms importantes son los mismos de la rinitis alrgica. Al igual

que la rinitis alrgica pueden clasificarse en funcin de su severidad en leve, moderada y grave y tambin en funcin de sus manifestaciones, en intermitente o persistente. URTICARIA Se trata de una enfermedad cutnea que se manifiesta por la aparicin de rochas (habones) que suelen picar (prurito). Estos habones pueden ser de tamao, forma y localizacin variable. La duracin de estas lesiones suele ser menor de 24 horas, aunque habitualmente segn van desapareciendo pueden ir apareciendo nuevas lesiones. En ocasiones la enfermedad puede afectar las partes ms profundas de la piel y aparecen entonces hinchazones, y son ms frecuentes en parpados o labios. En esos casos hablamos de angioedema. En algunas personas aparecen simultneamente la urticaria y el angioedema, y en otros aparece una u otra forma clnica por separado. La urticariaangioedema puede ser de curso agudo (duracin de unos das), subagudo o crnico (duracin superior a 6 semanas). Las causas pueden ser alimentarias, medicamentosas, picaduras de insectos o parasitarias. La urticaria es una enfermedad muy frecuente que afecta a ms del 10% de la poblacin en algn momento de su vida. DERMATITIS ATPICA O ECCEMA ATPICO Afecta habitualmente a los nios desde las primeras etapas de la vida (lactantes), pero tambin a jvenes y adultos. La sequedad cutnea es una de sus caractersticas principales; dicha sequedad produce picor intenso (prurito) e induce al rascado. El rascado repetido produce lesiones inflamatorias con enrojecimiento y descamacin (eccema). La dermatitis atpica puede ser leve, moderada o grave en funcin de la extensin e intensidad de las lesiones cutneas. Como la mayora de las enfermedades alrgicas tiene un curso crnico y puede asociarse a otras enfermedades alrgicas, alimentarias o respiratorias. DERMATITIS ALRGICA DE CONTACTO Es una enfermedad alrgica producida por el contacto directo de la piel con los alrgenos que pueden producir sensibilizacin y posterior eccema de contacto. Las lesiones son muy variadas en funcin del grado de severidad (leve, moderada, grave) y de la

extensin. Pueden tener un curso agudo, subagudo o crnico en funcin de la exposicin al contactante. Algunos alrgenos que pueden producir esta enfermedad alrgica son los metales (nquel, cobalto, cromo), tintes de cabello (parafenlendiamina) o el ltex. ALERGIA ALIMENTARIA En esta enfermedad alrgica los alimentos ingeridos son los alrgenos responsables de la reaccin de hipersensibilidad. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son picor o hinchazn de labios y boca (sndrome de alergia oral). En ocasiones cursan con manifestaciones digestivas (nauseas, vmitos y/o dolor abdominal) o cutneas (dermatitis atpica o urticaria). Los casos ms graves pueden producir anafilaxia. Los alimentos ms frecuentemente implicados en la edad peditrica son la leche de vaca y el huevo. En la edad adulta son los frutos secos, las frutas y los crustceos. ANAFILAXIA Es la enfermedad alrgica ms grave. Se trata de una reaccin de hipersensibilidad de instauracin rpida o sistmica y que amenaza la vida. Es un sndrome complejo que cursa con la liberacin generalizada de mediadores de mastocitos y basfilos a nivel cutneo (eritrema, prurito, urticaria y/o angioedema) como en otros rganos (gastrointestinal, respiratorio o cardiovascular). Puede cursar con las manifestaciones cutneas descritas, manifestaciones digestivas (nauseas, vomito, dolor abdominal, diarrea); manifestaciones respiratorias (rinitis, asma); cardiovasculares (hipotensin y taquicardia) y neurolgicas (mareo e incluso perdida del conocimiento). En los casos ms graves, especialmente si no se administra un tratamiento adecuado, puede ser mortal. El alrgeno puede llegar al organismo por va digestiva (alimentos o medicamentos) o inyectada (picadura de insectos himenpteros o medicamentos administrados por va parenteral, intramuscular o intravenosa). - Diagnstico De La Enfermedad: Como en muchas de otras reas de la medicina clnica, su diagnstico se apoya en una historia clnica completa y cuidadosa, investigando bien sobre cuando, donde y bajo qu circunstancias se produce la clnica.

Adems de la historia clnica el diagnstico se apoya en dos tipos de pruebas fundamentales: Pruebas cutneas: A pesar del desarrollo de mtodos diagnsticos complejos, las pruebas cutneas bien practicadas siguen siendo el mtodo principal a la hora del diagnstico de esta enfermedad. Se basa en provocar la activacin de los Mastocitos sensibilizados en una pequea rea de la piel mediante la inoculacin de los alrgenos sospechosos. Si existe atopia se produce en pocos minutos la formacin de un habn eritematoso y pruriginoso (lesin rojiza ligeramente elevada que da picor) que indica que esos Mastocitos poseen anticuerpos IgE-especficos para ese alrgeno y que al interaccionarse provocan la liberacin de los mediadores de la anafilaxia, con sus efectos secundarios ya comentados. Existen varias formas de realizarlas, aunque la que ms se practica consiste en depositar una gota de solucin del alrgeno en la piel, y puncionar la epidermis con aguja fina a travs de la gota. Este tipo de pruebas permiten el diagnstico o exclusin de una atopia, proporcionando informacin til y objetiva. Son pruebas sencillas de realizar sin riesgos, pero requieren experiencia tcnica en su realizacin y en la interpretacin de los resultados. Es una tcnica fcil de aprender y de realizar en las consultas de los centros de salud. Un resultado negativo excluye la atopia. A pesar de su gran utilidad tiene algn inconveniente: a) En ocasiones son positivas en ausencia de sntomas alrgicos, o son negativas con clnica de alergia presente. En estos casos se recomienda enviar al paciente a un especialista, adems de aconsejar medidas higinicas contra determinados alrgenos. b) El grado de positividad vara segn el lugar anatmico donde se realizan. c) Se requiere un control estricto de la caducidad de las soluciones alrgicas. d) Se desaconseja el uso de antihistamnicos antes de la realizacin de las pruebas cutneas porque pueden enmascarar los resultados. Pruebas de Provocacin: Consisten en la exposicin directa de mucosas al alrgeno, y en observar posteriormente los sntomas. Son tiles cuando los resultados de las pruebas cutneas no se correlacionan con la historia clnica. Son pruebas arriesgadas por la

posibilidad de que se produzca manifestaciones graves como el broncoespasmo, por lo que se deben de realizar en centros especializados. Pruebas de laboratorio: Existen numerosas pruebas de laboratorio para el estudio de la alergia, aunque la mayora de ellas se reservan para los casos ms complejos y muchas slo son usadas en investigacin. La ms usada es la determinacin de IgE srica total, teniendo en cuenta, que su valor no es diagnstico por s solo. - Complicaciones De Una Enfermedad Alrgica: En determinadas situaciones, la enfermedad alrgica cursa de forma violenta y brusca llegando incluso a comprometer la vida del individuo. Dos son las complicaciones ms graves de la enfermedad alrgica: El edema larngeo o edema de glotis, y el shock anafilctico. Enfermedades Dermatolgicas La piel es el rgano ms grande del cuerpo, lo es en trminos de peso, entre 2.5 y 4 kg y de superficie, aproximadamente 1.67 metros cuadrados. (m2) La piel separa el interior de su cuerpo del mundo externo. Lo protege contra las bacterias y virus que pueden causar infecciones. Lo ayuda a percibir el mundo externo, si hace fro o calor, si est hmedo o seco. Regula la temperatura del cuerpo Las enfermedades que irritan, obstruyen o inflaman la piel pueden causar sntomas tales como enrojecimiento, inflamacin, ardor y picazn. Las alergias, los irritantes, la constitucin gentica y algunas enfermedades y problemas del sistema inmunolgico pueden causar dermatitis, ronchas y otras afecciones en la piel. Muchos problemas de la piel, tales como el acn, tambin alteran su apariencia. Una enfermedad cutnea (trmino mdico: dermatosis) es una enfermedad de la piel. Las enfermedades cutneas son tratadas por un dermatlogo (mdico dermatlogo). Tambin las enfermedades de los anexos cutneos (el pelo, las uas, el sebo y el sudor) son consideradas enfermedades cutneas, ya que estas estructuras (calificadas tambin como rganos anexos) son de procedencia epidrmica, aunque a veces yacen profundamente en la dermis.

Los dermatlogos tratan tambin, en algunos centros, pacientes con SIDA, como venereologa, tambin las clsicas enfermedades de transmisin sexual cmo la sfilis, ya que estas enfermedades se manifiestan tambin en la piel, pero no representan sin embargo enfermedades de la piel en el sentido estricto. Por otra parte, tambin diferentes enfermedades del rea de la flebologa o angiologa con los consiguientes sntomas cutneos, como en el Ulcus cruris (lcera en la pierna), son clasificadas aqu. Ningn otro rgano del cuerpo humano muestra un nmero tan alto de cambios enfermizos como la piel, ya que la piel, entre otras cosas, como rgano fronterizo del cuerpo humano y animal, est expuesta a mltiples influencias de dentro y de fuera. - Causas: Como ya fue mencionado arriba, hay muchas diferentes causas de las enfermedades de la piel, pero tambin pueden colaborar para una enfermedad de la piel. As, muchas personas tienen una predisposicin hereditaria para el desarrollo de soriasis o neurodermatitis, esto puede ser reforzado, sin embargo, por ejemplo, por el estrs o cualquier otra infeccin, adems puede exacerbarse el transcurso de la enfermedad otra vez por una infeccin bacteriana o viral. Para muchas enfermedades de la piel, no se sabe an exactamente el mecanismo de formacin, y por lo cual en muchos casos, se consideran como la causa, desordenes regulatorios del sistema inmunolgico. - Efectos Y Complicaciones: Tan amplio como el espectro de enfermedades dermatolgicas, es la gama de niveles de severidad de las mismas enfermedades cutneas. Hay muchas enfermedades de la piel slo cosmticamente molestas, pero por lo dems completamente inofensivas (por ejemplo, queratosis seborreica o "verruga senil"). Las enfermedades dermatolgicas inflamables molestan frecuentemente por picor o dolores. Adems, en el caso de muchos pacientes, sube la carga psquica, porque son muy estigmatizados por la enfermedad dermatolgica. Algunas enfermedades cutneas, tales como el cncer a la piel, si no se tratan, pueden conducir a la muerte; el cncer a la piel negro (melanoma maligno) es, en algunos casos, a pesar de un tratamiento adecuado, incurable. Tambin, muchas enfermedades

dermatolgicas pueden arrastrar terapias muy graves, que entonces, por otra parte, se hacen problemticas por sus efectos secundarios. - Dermatosis Psicosomtica: Dermatosis psicosomtica son cuadros cutneos en los que las influencias emocionales o los factores psquicos pueden llegar a jugar un papel importante, aunque no nico, en su etiologa o en su evolucin, por mecanismos complejos, variados y generalmente mal conocidos. As, factores psquicos intervienen, por ejemplo, en la alopecia areata, en la que, por otra parte, estn tambin implicados probables factores de autoinmunidad. Otro tanto pasa en el liquen ruber, o en afecciones tan comunes como la psoriasis o el eczema seborreico. Las vas por la que la influencia psquica se produce no estn claras; Panconesi habla incluso de una psico-neuro-inmunologa, a travs de la cual el psiquismo puede intervenir en mecanismos inmunolgicos, como por ejemplo la curacin de las verrugas vricas por sugestin. En un sentido ms estricto, psicodermatosis son las que tienen una dependencia psquica fundamental y las ms de las veces nicas. Dentro de este grupo caben una serie de dermatosis, de mecanismos e influencias psquicas variadas. HIPOCONDRIASIS CUTNEAS Hipocondra es una preocupacin no realista por miedo a padecer una enfermedad o un defecto fsico, persistente a pesar de explicaciones y razonamientos del mdico y aun de las exploraciones negativas. Un cierto componente de la hipocondra existe en la clnica a diario. Son, por ejemplo, los pacientes, generalmente mujeres, aquejando alopecia difusa y trayndonos en pequeos paquetes los pelos que se le caen cada da y que recuperan cuidadosamente del lavabo, o las que por temor a olvidar un sntoma, llevan minuciosamente escritas en un papel todas sus molestias. FOBIAS Las fobias son un miedo o terror invencible a determinadas circunstancias y, en nuestro caso, a padecer una enfermedad (cancerofobia, sifilofobia, bromosiderofobia o terror a despedir malos olores, en el momento actual, sidofobia). Las fobias vendran a ser

una exageracin de la hipocondra, y en ella haba gradaciones. Una cierta cancerofobia late en muchos pacientes que consultan por una verruga o lunar, pero se tranquilizan con la explicacin del mdico, o en el peor de los casos, con un estudio histopatolgico tras una biopsia. La acarofobia es frecuente en pacientes que han tenido sarna y se resisten a darse por curados, alegando prurito y aun lesiones, muchas veces consecuencia de los efectos irritantes del tratamiento, pero las ms de las veces se dejan convencer tambin por el mdico. La fobia dermatolgica ms genuina es la dismorfofobia. Son sobre todo mujeres que consultan por pequeas lesiones que les preocupan que les parecen gravemente inestticas. Un cierto componente lgico de dismorfofobia existe en gran nmero de dermatosis por ejemplo, un acn, una psoriasis o una roscea-. Lo patolgico empieza cuando una reaccin psquica es desproporcionada con la importancia de la enfermedad o del sntoma. Como apndice a las fobias, merece un apartado especial la glosodina: pacientes que sealan dolor o sensacin de quemazn no solo en la lengua, sino, muchas veces, en toda la mucosa oral. Excluida una causa orgnica, el sntoma es casi siempre digno de depresin larvada. DELIRIO PARASITARIO En el delirio parasitario el paciente asegura tener o sentir en su cuerpo o en sus ropas, o bien ver en el mundo exterior parsitos que le pican, le muerden o le amenazan. El delirio parasitario, en el cual existen muchas veces verdaderas alucinaciones visuales o tctiles, es signo siempre de una psicosis grave. Curiosamente se han descrito casos en la pelagra, explicables por la demencia pelagroide y curables con acido nicotnico. Hay tambin casos dependientes de la adiccin a las drogas, sobre todo, cocana. El delirio parasitario se ve pocas veces en las consultas dermatolgicas. En una encuesta que hizo Lyell sobre la experiencia de 250 dermatlogos, un 25% no lo haban visto nunca, y el promedio de experiencia de cada uno era de dos o tres casos a lo largo de toda su vida profesional, lo que es comprensible, porque son pacientes afectos de una psicosis grave, que suelen estar ya bajo el control del psiquiatra. El afectado de delirio parasitario no

atiende a razones, y si el mdico no encuentra nada, consultara con otro, alegando que el anterior no le entenda o no le saba curar. Desde el punto de vista dermatolgico, en el delirio parasitario podemos distinguir dos formas: los pacientes que sienten o ven sus parsitos, pero no traumatizan su piel, y los que, obsesionados con su supuesta parasitacin, intentan extraer sus parsitos escarbando con las uas y aun con instrumentos punzantes o cortantes, y causndose exulceraciones que consideramos despus dentro de las excoriaciones neurticas. Son pacientes que van a la consulta trayendo una cajita o tubo de ensayo en la que van coleccionando los supuestos parsitos que extraen en las sucesivas incursiones por su piel, y que, vistos con lupa, resultan ser briznas de ropa o pequeas costras. MOVIMIENTOS COMPULSIVOS Son actos o movimientos anormales, bruscos e inoportunos, que el propio individuo reconoce como absurdos, pero que se repite de forma habitual e involuntaria, sin poderlo evitar. Son propios de temperamentos obsesivo-compulsivos y denotan una tensin psquica que descargan parcialmente a travs de ellos. Aparte de otros sin repercusin dermatolgica, como muchos de los llamados tics faciales (hacer gestos o muecas estereotipadas), el ms frecuente y, a la vez de los ms inocentes- es la onicofagia en la que el paciente roe o muerde sus uas. Mas importante y menos comn es la tricotilomania, en la que el paciente se arranca cabellos. Su mayor diferencia con la onicofagia es que, mientras en esta el afectado suele reconocer su tic, en la tricotilomania oculta su papel en la produccin del cuadro, lo que sugiere una mayor importancia del substrato psquico, acercndole a las dermatosis facticias. La tricotilomania es relativamente frecuente, dndose ms en nios, pero puede verse tambin en adultos en los que muchas veces la autodepilacin no se limita al cuero cabelludo, pudiendo afectar las cejas o el vello pubiano. Puede excepcionalmente asociarse. EXCORIACIONES NEURTICAS Las excoriaciones neurticas entran ya de lleno en el grupo de las dermatosis artefactas. Son pacientes que se producen con las uas y, en ocasiones, con objetos

punzantes o cortantes- erosiones cutneas al intentar extraer de su piel algo que les causa a veces prurito y siempre, angustia. Puede tratarse de pequeas irregularidades, como costras o comedones. Otros pacientes, como hemos visto ms arriba, intentan extraer los supuestos parsitos que les invaden; una forma de cierta personalidad propia es el acn excoriado, casos de acn manipulado por el paciente para sacar el pus o los comedores. Las lesiones afectan selectivamente a la cara, brazos y antebrazos, muslos y piernas, sobretodo en su superficie de extensin, y no rara vez la parte alta del trax incluyendo los hombros pero no la espalda, menos accesible a las manos. Son pequeas erosiones o exulceraciones cubiertas por una costra hemtica, que al repararse, deja una cicatriz. Son, evidentemente, lesiones artefactas, pero se diferencian de las verdaderas dermatitis facticias en que el paciente declara o acepta que se las produce el mismo, alegando que cuando percibe en su piel una irregularidad o una pequea costra de raspados anteriores, no puede evitar el intentar removerla con las uas, lo que lo acerca al cuadro de los movimientos compulsivos. El grupo de las excoriaciones neurticas es heterogneo. Hay casos en los que no se encuentra ms trastorno que una personalidad obsesivo-compulsiva, pero en otros, estn latentes trastornos ms profundos. En una serie nuestra vista en Sevilla y con informe psiquitrico, sobre 11 casos, en cuatro el diagnostico fue neurosis, en otros cuatro, depresin y en tres, retraso mental. Por otra parte, al profundizar las lesiones rascndolas de nuevo, las erosiones acaban transformndose en ulceras que empiezan ya a significar un cierto grado de automutilacin. En su diagnostico deben diferenciarse las lesiones de rascado sobre un cuadro orgnico pruriginoso previo. A veces el prurito real puede ser tan intenso que justifique una respuesta de rascado violento en el que llegan a arrancarse con las uas pequeos fragmentos de piel (prurito bipsico). DERMATITIS FACTICIAS Las verdaderas dermatitis artefactas o facticias son cuadros producidos artificialmente por el propio enfermo con objetos o sustancias muy variadas, pero siempre interviniendo la industria del paciente que simula ignorar quiz, como veremos despus, a

veces realmente ignore- su participacin activa, siendo este un rasgo diferencial de este grupo de dermatosis. En algunas clasificaciones de dermatitis artefactas se distinguen dos grupos de casos: por una parte, los que se autolesionan buscando un inters o una compensacin econmica o material (eludir un trabajo, estar en baja laboral, percibir una indemnizacin, conseguir una inutilidad con una pensin, etc.). Son las llamadas neurosis de renta. Otro grupo lo constituirn los que no obtienen aparentes beneficios con sus lesiones. Solo este segundo grupo serian las verdaderas dermatitis artefactas. Esta condicin de que el paciente no tenga incentivos externos que justifiquen sus lesiones (ganancia econmica, mejorar su bienestar fsico, etc.) figura explicito en la definicin de trastorno facticio del DSM-IV de los psiquiatras. Tal divisin no siempre es fcil, ya que a veces la ventaja que obtiene el paciente es difcil de objetivar, porque se trata de algo no material: ser cuidado, ser atendido o, incluso, ser admirado. El mecanismo por el que se produce la autolesin es muy variado. Puede ser simplemente con las uas e incluso con el frotamiento reiterado de un dedo, con objetos calientes (un cigarro, una plancha), con lquidos custicos, aplicados sobre la piel o inyectados, con objetos punzantes o cortantes, etc. En general, no se pueden clasificar las autolesiones en funcin del mecanismo empleado para producirlas, que ser, en todo caso, el que el paciente tenga ms a mano. Consecuencia en parte del mecanismo de produccin de cada caso ser la expresin morfolgica de la lesin resultante. La presin con los dedos, el pellizcamiento o el golpeteo producen hematomas o equimosis. Las uas causan erosiones, pudiendo llegar, si el paciente insiste en el mismo punto, a exulceraciones o francas ulceraciones; los custicos dan lugar a escaras superficiales, que pueden ser profundas si se aplican inyectados; las quemaduras producen ampollas. Con objetos cortantes pueden hacerse desde ulceras de todas formas y tamaos hasta graves mutilaciones. - Diagnstico: Ya en el interrogatorio, el paciente suele presentarse como huidizo. Sus lesiones no tienen historia clnica. Le han aparecido de repente, encontrndoselas ya plenamente desarrolladas, casi siempre al levantarse por la maana pocos das antes de su

consulta. Esta no-historia, que ha sido llamada por algunos autores historia hueca o vaca, aunque sea un dato negativo, tiene un gran valor como elemento de diagnostico. Lo tiene tambin la expresin del paciente, encontrndose unas veces cara inexpresiva e inocente, otras veces una expresin muy soadora, como en trance. En nios o en personas muy jvenes no es raro un enrojecimiento de la cara (eritema pudoris), como manifestacin involuntaria de que estn intentando engaarnos. En la exploracin es caracterstico el aspecto artefacto de las lesiones, que no se parecen, ni en morfologa ni en topografa ni en historia clnica, a ninguna dermatosis conocida. Hay, adems, una cierta reiteracin de algunos patrones lesionales de unos pacientes a otros; por ejemplo, las erosiones lineales y paralelas que denotan las uas de una mano, las ampollas por quemaduras, o, como se dijo antes, las paniculitis facticias, las escaras superficiales por custicos, las queilitis facticias o el edema bleu. Sin duda, esta reiteracin de algunos patrones elementales nos facilita el diagnostico, pero es posible que estemos partiendo de una peticin de principio, y diagnostiquemos con cierta facilidad los casos ms burdos, mientras se nos escapa alguno ms elaborado o producido por tcnicas ms depuradas. Tiene inters tambin la localizacin, diferente en varones y en mujeres. Segn algn autor, las distintas localizaciones pueden comportar un trastorno psquico ms o menos profundo. Enfermedades Del Aparato De Sostn Y Locomotor Este aparato no es independiente ni autnomo, pues es un conjunto integrado con diversos sistemas, por ejemplo, con el sistema nervioso para la generacin y modulacin de las rdenes motoras. Este sistema est formado por las estructuras encargadas de sostener y originar los movimientos del cuerpo y lo constituyen dos sistemas. o o Sistema seo: Es el elemento pasivo, est formado por los huesos, los

cartlagos y los ligamentos articulares. Sistema muscular: Formado por los msculos los cuales se unen a los huesos

y por lo tanto al contraerse provocan el movimiento del cuerpo.

Es un tejido, resistente a los golpes, presiones y tracciones pero tambin elstico, los huesos proporcionan insercin a los msculos, protegen rganos vitales como el corazn, pulmones, cerebro, etc., asimismo permite el movimiento en partes del cuerpo para la realizacin de trabajo, movimiento de traslado, sostn, equilibrio o actividades estableciendo as el desplazamiento del individuo. Forma el aparato locomotor originando la estructura sea o esqueleto y est revestido por msculos dependiendo de su ubicacin. Es tambin un depsito de calcio movilizable, rgano hematopoytico (alberga a la mdula sea: formador de los componentes celulares de la sangre). - Las Enfermedades Del Aparato Locomotor Pueden Ser Evolutivas: Son aquellas determinadas por condiciones individuales que predisponen a alteraciones en el proceso normal del crecimiento y que pueden afectar, temporal o totalmente, a la prctica de actividades fsicas, generalmente es el educador o el tcnico quienes primero perciben sus efectos en los nios. Citaremos nicamente las asociadas a zonas seas encargadas del sostn del cuerpo, como las que corresponden a la columna vertebral, a las caderas y a las rodillas. o Osteocondrosis: de origen desconocido, suele aparecer entre los 5 y 7 aos y

entre los 10y 13, esto es periodos en los que se produce crecimiento. Suele aparecer edema sin dolor, limitando el movimiento y en ocasiones se acompaa de espasmos musculares o deformaciones o Osteocondritis deformante de la cadera juvenil: tambin llamada enfermedad

de Legg-Calv-Perthes, localizada en la zona femoral. Se produce en nios de 5 a 7 aos y conlleva un acortamiento del cuello del fmur y un aplanamiento de la cabeza femoral, es por ello muy vulnerable al esfuerzo y a las fuerzas comprensivas. Las actividades fsicas que involucran la articulacin de la cadera estn, por consiguiente, contraindicadas. o Osteocondritis del tubrculo proximal de la tibia: tambin llamada alteracin

de Osgood-Schlatter, es una enfermedad que se ubica en la tibia junto a la insercin del cudriceps. Aparece entre los 9 y los 14 aos y suele acompaarse de gran sensibilidad en la zona en los movimientos de extensin vigorosa de la rodilla o bien al realizar la accin

de arrodillarse, movimientos que agravan la lesin. Por ello est contraindicado en los momentos ms activos de la enfermedad. o Epfisitis vertebral: tambin llamada enfermedad de Scheuermann, afecta

fundamentalmente a los centros secundarios de osificacin de los cuerpos vertebrados. Aparece entre los 12 y los 17 aos y de forma ms frecuente en las nias. Su deteccin se manifiesta por una redondez progresiva de la columna asociada a dolores de la misma. - Debidas A Una Incorrecta Actitud Postural: o Lordosis: normalmente llamada hiperlordosis lumbar, consiste en el aumento

de la lordosis fisiolgica, puede ser congnita o constitucional, pero lo ms frecuente es la de posicin, sin malformaciones y debida a un incorrecto equilibrio de la posicin de la pelvis (a menudo a causa de una insuficiencia abdominal), que se fija progresivamente. o Escoliosis: desviacin lateral del raquis asociada a una deformacin de las

estructuras sea. Esta desviacin cuando supera los 30 puede ser calibrada como de cierta gravedad. o Cifosis: consiste en una exageracin o inversin de la curvatura

anteroposterior, generalmente a nivel dorsal, compensada a menudo por una hiperlordosis lumbar o cervical. La cifosis crea una curva de concavidad anterior, mientras que la lordosis forma una curvatura de concavidad posterior. - Otras: o traumatismo. o Osteoporosis: fragilidad del hueso producida por un adelgazamiento de las Ostetis: Inflamacin de un hueso causada por una infeccin, degeneracin o

lminas seas, lo cual da un aspecto poroso al tejido seo. Suele ser causado por una desmineralizacin o descalcificacin. o Tumores seos: pueden ser de dos tipos: Osteoma: tumor benigno formado

por tejido seo adulto. Osteosarcoma: tumor maligno de los huesos. - Enfermedades de los msculos:

o o o o

Mioma: tumor benigno de las fibras musculares, se acompaa de

inflamacin de la vaina sinovial que lo reviste. Miopata: enfermedad degenerativa de los msculos, los cuales se debilitan

progresivamente. Miosistis: inflamacin de un msculo, generalmente de contraccin

voluntaria, causada por infeccin, traumatismo o infestacin de parsitos. Miotona: relajamiento anormalmente lento de los msculos despus de su

contraccin, acompaado de una disminucin de la fuerza muscular. - Enfermedades de las articulaciones: o o Artritis: cualquier trastorno inflamatorio degenerativo de las articulaciones

caracterizado principalmente por dolor e hinchazn. Reuma: dolencia articular de carcter intermitente.

- Otras enfermedades relacionadas con el aparato locomotor: o Amiotrofia espinal: degeneracin de las clulas de la mdula espinal que

provoca una parlisis, que puede resultar muy grave si aparece en los primeros meses de la vida. o Espina bfida: malformacin congnita por una anomala en el desarrollo de

la mdula espinal y de la columna vertebral que se manifiesta por la parlisis y trastornos sensitivos en las extremidades inferiores, trastornos urolgicos e intestinales. o Parlisis cerebral: causada por una lesin en el cerebro antes, durante o

despus del nacimiento que interfiere en el desarrollo del sistema nervioso. Afecta al control motor, del tono muscular, del movimiento y de la postura. o Tetraplejia-paraplejia: parlisis en las extremidades, denominndose tetra o

paraplejia segn estn afectados los cuatro miembros o slo los dos miembros inferiores. Se puede presentar por lesin a nivel de mdula espinal, ya sea por malformacin congnita, enfermedad o traumatismo de la columna vertebral. - Lesiones: Las lesiones del aparato locomotor pueden ser de dos tipos:

o o

Extrnsecas: se producen por causa de agentes externos, tales como los

factores climticos (fro, calor), el material deportivo (calzado, ropa) Intrnsecas: debidas a factores inherentes a la prctica deportiva: falta de calentamiento, deshidratacin, desequilibrio alimentario, atrofias, golpes, cada Lesiones seas o Periostitis traumticas: lesiones del periostio (revestimiento del hueso)

producidas por una contusin. Aparece dolor en la zona de inflamacin del hueso. Se recomienda reposo. o Fracturas: es la interrupcin de continuidad del hueso por un traumatismo.

Pueden ser completas dividiendo el hueso en dos fragmentos, o incompletas, cuando la lnea de la fractura no alcanza a vivir el hueso en dos. Tambin se habla de fracturas abiertas o cerradas, segn aparezca o no heridas en la piel. Se hace necesaria la inmovilizacin del miembro. Lesiones musculares o Contusiones: traumatismos cerrados sin rotura de la piel, producido por el

choque de superficies romas contra determinadas partes del cuerpo. Puede producir aplastamiento o desgarro de tejidos. o Heridas: son lesiones traumticas con rotura de la piel o mucosas,

producidas por el choque directo de agentes mecnicos contra determinadas partes de nuestro cuerpo. Para evitar cualquier tipo de infeccin deberemos proceder a curarlas si est en nuestra mano o remitirlas urgentemente a un mdico. o Contractura: lesin leve donde se produce la contraccin mantenida de un

msculo. Se trata de forma genrica con calor y masaje, siendo necesario a veces el tratamiento con relajantes musculares. o Elongacin: se produce por un sobre estiramiento del msculo abarcando la

lesin a toda su longitud. No aparece dolor en reposo, sino cuando se solicita la actuacin del msculo. Se puede producir por un calentamiento defectuoso: Se trata con reposo y hielo.

o o

Tirn: supone un grado mayor que la elongacin, ya que hay roturas

fibrilares. Aparecen puntos de dolor. Pueden aparecer hematomas. Desgarro: es semejante al tirn pero con una sintomatologa ms acusada: el

dolor es muy violento y el alumno puede caer al suelo, abandonando la actividad, el miembro queda inmvil. Aparece hinchazn y hematoma. Si la rotura es grave es necesario el tratamiento quirrgico. o Ruptura: se produce por falta de sinergismo entre la actividad de los

msculos antagonista y sinergista. Puede producirse una rotura total (separacin de los dos cabos del msculo) o parcial (afecta a algunas fibrillas) o Calambre: contracturas dolorosas sbitas y pasajeras de un msculo o grupo

muscular. Se originan casi siempre por la fatiga. Se aconseja la extensin forzada del msculo o la flexin del antagonista, acompaado con suaves masajes en la zona. Lesiones en los tendones o Tendinitis: es la inflamacin del propio tendn con el consiguiente aumento

tamao de tamao del mismo. El dolor es espontneo a la presin y se acenta cuando se mueve. Puede producirse por el entrenamiento en suelos muy duros, mal estado del calzado o por pies cavos o planos. Se aconseja reposo, aplicacin de calor y traslado a un centro mdico. o Tenosinovitis: es una lesin que consiste en la inflamacin de las vainas

sinoviales que recubren el tendn y es producida generalmente por contusiones. Aparece dolor intenso, hinchazn y enrojecimiento de la piel con calor. Se aconsejan las mismas medidas que en el caso de la tendinitis. Lesiones articulares o Luxaciones: es la prdida permanente, parcial o total de la conexin entre las

dos superficies articulares. Se produce el desplazamiento de un miembro. Es importante no tratar de colocar en su lugar la articulacin, deberemos inmovilizarla y trasladar al herido a un centro mdico. o Esguinces o rotura de ligamentos: se trata de una torcedura o dislocacin de

la articulacin con distensin o rotura de los ligamentos. Aparece dolor, hinchazn,

derrame segn el tipo e impotencia funcional. Como primera medida se proceder a la inmovilizacin y reposo, siendo necesario el control mdico. Los esguinces presentan tres grados: Tipo I: grave (rotura total del ligamento). Tipo II: moderado (rotura parcial). Tipo III: leve (no hay rotura, slo elongacin). o Artritis traumtica: puede presentarse en cualquier articulacin, siendo los

dedos de la mano y las muecas las ms importantes. Es una lesin tpica del baloncesto y voleibol. Se produce hinchazn en la articulacin o Lesiones en los meniscos: son accidentes que afectan a los dos

fibrocartlagos denominados meniscos de la rodilla como consecuencia de un traumatismo directo o ms comnmente indirecto., se caracterizan por derrame articular, bloqueo y limitacin funcional. o Lesiones en los ligamentos cruzados de la rodilla: es la desinsercin del

ligamento de una de las superficies articulares. Esta lesin requiere una especial atencin, aunque su tratamiento corresponde al mdico, puesto que en su prevencin podemos intervenir los profesores de Educacin Fsica. Hemorragias: Introducimos este tipo de lesin porque indirectamente afecta al desarrollo de la actividad fsica y por ser muy corriente en las sesiones de Educacin Fsica. Se denomina hemorragia a la salida de sangre desde el interior de los vasos sanguneos. Generalmente, si no es grave, tiende a cohibirse de forma espontnea por: o o o Vasoconstriccin. Coagulacin. Disminucin de la presin sistlica.

Ante una hemorragia debemos determinar la respiracin y el pulso, si esta es leve actuaremos de la siguiente manera:

o o o o o o circulacin. o o o

Compresin sobre la herida con una venda. Aplicacin de un vendaje. Reposo del miembro afectado. Si la hemorragia es grave la actuacin ser la siguiente: Taponar la herida. Presionar con una venda para contener la hemorragia, pero sin impedir la

Colocar el miembro en posicin elevada. Si no se detiene aplicar un torniquete, si es que se sabe realizar

adecuadamente y Acudir urgentemente a un centro mdico.

Dolores Crnicos De Espalda El dolor de espalda aparece en virtud de un mecanismo neurolgico cuyo origen normalmente se desconoce. Slo excepcionalmente se debe a una alteracin orgnica de la columna vertebral. Entre los factores que contribuyen a que aparezcan se encuentra la falta de una musculatura potente, la adopcin de posturas incorrectas, la exposicin a vibraciones y el miedo al propio dolor. Para evitarlo y tratarlo se debe mantener un mnimo de actividad fsica y evitar el reposo. En contra de lo que se crea antiguamente, la mejor forma de evitar y tratar el dolor de espalda es haciendo ejercicio y manteniendo el mayor grado posible de actividad fsica, cumpliendo normas de higiene postural, y evitando el ciruga est indicada en un reducidsimo nmero de casos y slo cuando hay signos claros que garantizan el xito. Algunas enfermedades causan dolor de espalda. Este tipo de dolor es la manifestacin en la espalda de una enfermedad general. Por lo tanto no es un "verdadero" dolor de espalda como los que los mdicos denominan "patologas mecnicas del raquis" y para tratarlo hay que tratar la enfermedad que lo causa. Por otra parte, una enfermedad crnica puede aumentar el riesgo de padecer dolor de espalda si conlleva inactividad fsica y reposo. En la seccin "personas sedentarias" se

explican los mecanismos por los que esos factores aumentan el riesgo de padecer dolor de espalda y las medidas para prevenirlo. Un enfermo crnico debe consultar esas medidas con su mdico para adaptarlas a su caso especfico. En un estudio realizado en el ao 2004 para evaluar el dolor en Europa, se comprob que el 19% de la poblacin europea sufre algn tipo de dolor crnico no oncolgico. En Espaa este porcentaje se reduce al 11%, lo cual representa, que aproximadamente 4,5 millones de espaoles estn afectos de algn tipo de dolor crnico. Este mismo estudio indicaba que el 35% de los dolores eran msculo-esquelticos y que concretamente el dolor de espalda representa el 24%. Es decir, un importante nmero de personas en el continente europeo, y en especial en Espaa est afectado de dolor crnico de espalda. Como siempre, la mujer sufre ms de dolor crnico que el hombre, debido sin duda entre otras razones, a un componente hormonal mediado por la testosterona y su efecto analgsico. En el mismo estudio result sorprendente observar que slo el 7% iba al especialista en dolor crnico, y que al 90% nunca se le haba realizado una evaluacin de su dolor mediante la escala analgica visual (EVA); si bien entre los que se les haba realizado, el 33% cuantific su dolor con una puntuacin de 8-9. Con estos datos podemos colegir que hay un importante porcentaje de la poblacin que sufre de dolor de espalda, de intensidad moderada/severa, y que no est siendo evaluado y tratado de la mejor manera posible. - Factores De Riesgo: Podemos dividir los factores de riesgo en seis apartados: El primer punto seria el riesgo profesional, relacionado con la actividad laboral diaria de cada individuo; la forma en la que estamos sentados, como tenemos colocado el ordenador, la forma en la que reiteramos un tipo de ejercicio; por ejemplo, las peluqueras, operarios que trabajan con el martillo neumtico, en cadenas de montaje, todos estos profesionales que reiteran una actividad, sometiendo a su espalda a un sobre uso, es ms

que razonable que requieran de consejos ergonmicos para evitar cervicalgias o lumbalgias agudas de repeticin. Otro factor de riesgo indudablemente son las anomalas vertebrales, relacionadas con alteraciones genticas o con el desarrollo en la infancia y adolescencia; por ejemplo las dorsalgias de las jovencitas, ya que al estar ligado el aumento de la altura con el desarrollo de las mamas, las nias pueden adoptar una postura de hipercifosis dorsal con hombros de anteversin que a largo plazo puede ser perjudicial, sobre todo si se llega a asociar con osteoporosis en la edad adulta. Tambin las lisis y listesis vertebrales, tan frecuentes en adolescentes, pueden a medio-largo plazo ser causa de dolores vertebrales. Una actividad deportiva en edades tempranas, si no est bien dirigida ni controlada, puede acabar produciendo alteraciones vertebrales que no estn exentas de riesgo para la presencia de dolores de espalda. El sedentarismo, las horas que pasamos sentados en nuestros despachos; estamos hechos para caminar, todo nuestro organismo se beneficia del ejercicio fsico, los cardilogos, digestlogos, psiquiatras, reumatlogos, etc., todos los especialistas, aconsejan 30 minutos de actividad fsica cinco das a la semana como mnimo. Citaremos tambin al paciente fumador, la poca del embarazo o la osteoporosis, pues son indudablemente unos factores importantes. Y como no poda ser de otra manera, tambin hablaremos del estrs como factor de riesgo. - Cronificacin: El 70% de los pacientes con dolor de espalda se recuperan antes de tres semanas y el 90% antes de los dos meses; el dolor de espalda, pues, en principio no debera ser un tema tan importante, por cuanto s sabemos que en dos meses estar recuperado el 90%. Sera lgico pensar que el 10% restante debera irse recuperando poco a poco. La realidad es bien diferente, el 10% de los dolores de espalda se cronifican, y las causas de estas cronificaciones no son las alteraciones vertebrales o las lesiones orgnicas

objetivables, sino factores psicosociales asociados a los miedos y creencias, tanto de pacientes, como de algunos mdicos, como ya puso de manifiesto Roig Escofet en 1978. - Causas Del Dolor De Espalda: Las causas del dolor de espalda estn perfectamente tipificadas desde el ao 1995. En un artculo publicado en el ao 1994 se habla de la disociacin que se encontraba en la consulta diaria entre la radiologa y la clnica. Es decir, pacientes que presentaban una radiologa con la que era previsible que tuvieran un dolor importante, bien a nivel cervical, bien a nivel lumbar, estaban completamente asintomticos. Por el contrario, pacientes que tenan y que tienen una radiologa prcticamente anodina, que no muestra ms que factores de envejecimiento, degeneracin del cartlago, degeneracin discal, etc., presentaban un dolor importante, incluso con incapacidad para la movilizacin. Pues bien, en 1995 la asociacin internacional para el estudio del dolor, bajo la presidencia de Fordyce W., clarifico las causas de la lumbalgia. Un 15% de los dolores de espalda estara representado por: o o o paciente. o o o o o La espondilitis anquilopoytica y cuadros semejantes, es decir las Infecciones de la columna. Tumores, sean primarios o metastsicos. Osteoporosis trabecular, con las microfracturas que ocurren en este tipo de

enfermedades reumticas inflamatorias con afectacin predominante de las sacroilacas. La hernia discal. Las inestabilidades lumbares, cuando el paciente realiza movimientos de

flexin y extensin la vertebra permanece en un estado de inestabilidad. Las estenosis de canal lumbar. Las espondilolistesis.

Queda pues perfectamente establecido que el 15% de los dolores de espalda est producido por estas enfermedades que acabamos de citar, pero el 85% restante de los dolores lumbares son de causa desconocida. Es la Lumbalgia Crnica Inespecfica, podramos decir incluso que es un Sntoma Medicamente Inexplicable o, en terminologa

de Pascal Cathebras, podramos decir que es un sndrome somato-funcional con unas comorbilidades psicolgicas importantes. Clnica: A finales de los aos 80 se estableci el concepto de sndrome doloroso crnico (SDC) por F. Borreau, que es el que acerca ms a la realidad del paciente con dolor de espalda. Llamamos SDC, al conjunto de manifestaciones fsicas, psicolgicas,

comportamentales y sociales, que tienden a hacer considerar el dolor persistente independientemente de la etiologa de inicio como una enfermedad en s mismo. En la clnica la sintomatologa del dolor de espalda es de todos conocida. Ser un dolor a nivel cervical, dorsal, lumbar o de sacroilacas y el dolor podr ser de caractersticas mecnicas o de caractersticas inflamatorias. El dolor de caractersticas mecnicas es por ejemplo del sndrome facetario que hemos nombrado antes; es un dolor que aumenta o disminuye con el ejercicio, que nunca despierta en de noche y se exacerba en bipedestacin. Se diferencia muy bien del dolor inflamatorio que despierta de noche, que obliga a levantarse a las cuatro o cinco de la maana y a tomar una aspirina o un analgsico. Una vez que el paciente sufre un dolor crnico de espalda, presenta asociadas otra serie de alteraciones, concretamente depresin en el 50% de los casos, y ansiedad, entre el 25 y el 65% de los pacientes. El paciente con dolor de espalda realiza as mismo consultas frecuentes a diferentes especialistas, buscando una ayuda o una prueba que todava no le hayan hecho. El paciente adopta un rol de enfermo por una alteracin en la percepcin y en la cognicin de su enfermedad, que le lleva a una conducta que quizs no se corresponda con el nivel de dolor, o desde luego con las alteraciones orgnicas que presenta. Esta conducta de enfermo desencadena una amplificacin de la sintomatologa, descrita ya en 1992 por Barsky como una amplificacin somtica, y que se caracteriza por una hipervigilancia dolorosa; el paciente est muy pendiente de las alteraciones, grandes o pequeas, que presenta en cada momento, con catastrofismo basado en una ideacin negativa excluyente y una percepcin de sus procesos fisiolgicos como patolgicos.

Esta actitud de enfermo lleva a un estado de inmovilizacin, bien por el miedo al dolor, bien secundario al trastorno del estado de nimo que presenta, que le aboca a un sndrome de no utilizacin adquirido, descrito por Mayer en la Universidad de Texas en 1999, propio de los pacientes con dolor crnico que van disminuyendo su actividad hasta extremos exagerados, por una cinesiofobia manifiesta. El paciente con dolor de espalda presenta trastornos en el inicio o el mantenimiento del sueo, con ausencia o disminucin de la fase de sueo REM, con la ausencia de la parlisis motora caracterstica de esta fase y en consecuencia, la dificultad en la relajacin muscular. As mismo, presenta parasomnias en la fase de sueo ligero, del tipo bruxismo en el 15% de los casos, que se relacionan con el estrs diario. Los trastornos cognitivos son frecuentes y estn relacionados, tanto con la falta de sueo REM como con las hormonas del estrs, en particular con el cortisol, que al atravesar la barrera hematoenceflica, produce a nivel del crtex prefrontal y del hipocampo una reduccin de su actividad, con la consiguiente repercusin a nivel del sistema de memoria del lbulo temporal medial. Otra asociacin frecuente para el dolor de espalda es el sndrome de hiperlaxitud articular, tambin llamado hipermovilidad articular. Se define como aquella situacin en la que el hallazgo aislado de la laxitud articular generalizada va asociado con manifestaciones dolorosas musculoesquelticas. Afecta al 15% de la poblacin. Guillem Pailhez, del Hospital del Mar de Barcelona, asocia frecuentemente el sndrome de hiperlaxitud articular con agorafobia y trastornos del pnico, llega incluso a hablar de que podran tener un origen gentico comn. El Sndrome De La Cefalea Desde las primeras descripciones de la cefalea diaria de tipo crnica, de probable origen idioptico u ocasionada por contractura muscular cervical la terminologa de este tipo de cefalea ha recibido diferentes nombres que entre otros incluye: cefalea ordinaria, por estrs, psicgena, psicomiognica y por ltimo Cefalea tensional designada por el

Comit de Clasificacin de Cefalea de la Sociedad Internacional de Cefalea (1988). Sin embargo este trmino tambin es motivo de controversia porque se considera que puede prestarse a equivocacin ya que no se tiene claro si esta condicin es de causa fsica primaria ocasionada por tensin muscular debido a un trastorno neuromuscular o es de una causa primaria psicolgica que bajo un estado de ansiedad provoca un exceso de contraccin muscular o un estado depresivo es el causante de esta hipercontractilidad muscular a nivel cervical. Finalmente la Clasificacin Internacional de Cefalea es til para diferenciar la cefalea tipo tensional el dos tipos: Tipo 1, aquellos con trastorno muscular pericraneal y Tipo 2 los que no tienen dicho trastorno. Estas dos variantes pueden ser reconocidas fcilmente en la mayora de los casos (Blau 1898), el problema diagnostico se presenta cuando ambos tipos se presentan de forma concurrente. - Manifestaciones Clnicas Cefalea Tensional Tipo I: Se caracteriza por ser una cefalea de larga evolucin, meses o aos, que se presenta en la maana al despertarse o vespertina, con duracin de varias horas, intermitente y luego continuo, cuya distribucin en el crneo es sealada por el dedo ndice o con la mano extendida de localizacin hemicrnea o bilateral con sensacin de comienzo en el cuello o regin occipital e irradiada hacia el vertex y raras veces a la frente, otros mencionan hipersensibilidad al tacto en la regin cervical, el calor lo alivia y el frio lo agrava, los movimientos del cuello lo exacerban, a menudo puede ir acompaado del bruxismo y extenderse hacia las fibras musculares superiores del trapecio y los hombros, puede irradiarse hacia la parte anterior o posterior de pabelln de la oreja. Se comprueba su origen orgnico por su alivio parcial o total con analgsicos. Cefalea Tensional Tipo II: en este tipo de cefalea la caracterstica fundamental es el dolor difuso o sensacin de presin. La historia se extiende por meses u aos. Los sntomas son intermitentes y aparecen tardamente todos los das de la semana, desde que se levanta el paciente hasta que se acuesta, la descripcin del dolor en estos pacientes es vaga e imprecisa a diferencia del Tipo I en el cual predomina la localizacin precisa del dolor por parte del paciente. Nada alivia el dolor excepto cuando el paciente esta distrado o en

alguna actividad que lo divierte o duerme. La exacervacion ocurre por alguna discusin o por estar sometido a situaciones de estrs. Si se le pregunta al paciente por una descripcin especfica l no se queja de dolor sino de una molestia permanente tipo presin. No responde a los analgsicos comunes, sin embargo el paciente insiste en los mismos y los va cambiando con la esperanza de encontrar alguno que le alivie, de este modo incurre en automedicacin y sus respectivos efectos secundarios, a menudo inician diferentes consultas por efectos secundarios de los analgsicos que consumen, siendo la ms frecuente la gastritis medicamentosa. Un interrogatorio cuidadoso revela que paciente presenta cansancio fcil, dificultad para la atencin y concentracin y por ende trastornos de memoria, la gran mayora presenta trastornos del sueo unos presentan dificultad para conciliar el sueo, los que lo logran a menudo se quejan de presentar cansancio durante el da. Otros sntomas incluyen: anorexia, nausea, algunos vmitos cuando han tenido sobredosis de analgsicos. Dificultad para disfrutar las cosas simples de la vida, se vuelven irritables, con cambios de temperamento, sus familiares ms cercanos refieren cambios de conducta y de personalidad. Cuando se les interroga sobre miedo a enfermedades orgnicas a menudo cerebrales, siempre refieren que existe y adems siempre tienen una inseguridad por problemas financieros, sociales o acadmicos, que indican la causa de la ansiedad que les acompaa, muchos piensan que estn deprimidos y a menudo pueden llorar en la consulta. Igualmente el miedo a una enfermedad tipo Alzheimer es frecuente en los pacientes con prdida de memoria. Los pacientes tipo II, suelen solicitar un examen neurolgico completo que incluya Tomografa o Resonancia Magntica de crneo, electroencefalograma y todo tipo de examen que pueda definir el diagnostico de una enfermedad neurolgica, a menudo estos exmenes son negativos, pero le dan confianza al paciente y pueden ser tiles para reafirmarles que no es tan grave. Estos pacientes adems refieren haber visitado a numerosos mdicos de diferentes especialidades, haber recibido tratamientos halopticos y homeopticos sin resultados, acompaados siempre de una esperanza de un nuevo tratamiento que les permita mgicamente desaparecer la cefalea, en algunos casos los pacientes reciben tratamientos mltiples sin un diagnostico y los mdicos que hacen el

diagnostico muchas veces no le dan la importancia que el paciente espera, llevndolos a un circulo vicioso y pernicioso de dolor crnico que agrava la depresin que subclnicamente llevan estos pacientes. - Etiologa: El dolor de cabeza localizado tipo I generalmente proviene de patologas de base en el cuello, articulacin temporo-mandibular, extensin prologada del cuello durante la intubacin para cirugas, posiciones viciosas durante las horas de trabajo, inmovilidad y rigidez en pacientes de edad avanzada y en aquellos con inicio de enfermedad de Parkinson por la rigidez caracterstica de esta condicin. El dolor de cabeza tipo II es debido a estados de ansiedad o depresin, sin embargo no se conoce cul es la forma como el sistema nervioso selecciona partes del cuerpo para mostrar una somatizacin. - Diagnstico Diferencial: En las cefaleas de larga historia a menudo se usa un diagnostico equivocado de migraa, esta siempre es episdica y nunca las crisis sobrepasan las 72 horas, lo frecuente es que dure un da. Las caractersticas de sntomas de la migraa son claramente diferenciadas, una cefalea que aparezca diariamente no es una migraa. El estatus migraoso es muy raro, por lo tanto hay que tener mucho cuidado en su diagnstico. La cefalea postraumtica puede confundirse con migraa pero se diferencia por la caracterstica de su dolor que es ms difuso mientras en la migraa es ms localizado. La cefalea de origen reciente debe ser investigada con mucho cuidado porque puede ser ms fcil su tratamiento tales como: la arteritis temporal, lesiones de ocupacin de espacio, tumores, absceso cerebral, hematomas subdurales, meningitis viral o tuberculosa, ependioma cstico o intraventricular, metstasis, hipertensin craneana benigna. Los otros tejidos en la cabeza que deben ser tomados en cuenta son: glaucoma, distrofia corneal, sinusitis frontal, abscesos dentales. Enfermedades metablicas generalmente no cursan con cefalea.

Ginecologa Y Obstetricia Psicosomticas Dentro de las especialidades de la medicina, uno de los campos ms susceptibles de ser abordado desde el punto de vista psicosomtico es el gineco-obsttrico. Debido a las circunstancias impuestas a la mujer por el sexo y los fenmenos del ciclo reproductor, su experiencia vital se ve sacudida por un conjunto de acontecimientos crticos tales como la menarqua, el embarazo, el parto, el puerperio, la lactancia o la menopausia, las que colocan al organismo femenino en condiciones de estrs, tanto psquico como fsico, dando origen a reacciones psicopatolgicas tan peculiares que las hacen diferentes de las que se ven en la psiquiatra general o en cualquier otro terreno de la medicina psicosomtica. Aqu se mencionarn y describirn brevemente algunas de las patologas o

alteraciones psicosomticas ms frecuentemente observadas en la mujer, relacionadas con la ginecologa y obstetricia psicosomtica: - Menarquia: La menarqua o primera hemorragia menstrual de la mujer. El promedio de edad de la menarquia ha bajado en el ltimo siglo, (as por ejemplo, en estados Unidos y en Mxico ocurre en promedio a los 12 aos y 6 meses), aunque por norma general ocurre entre los 8 y los 13 aos de edad. ste suceso marca un antes y un despus en la pubertad, en la maduracin sexual y en la emocional. Son muchos los cambios psicolgicos que acompaan a los cambios fsicos durante la pubertad; entre otros, se produce un duelo por el cuerpo y por la relacin infantil con los padres, ha de producirse tambin una restructuracin del esquema e imagen corporal, fluctuaciones del estado de nimo, cambios en sus relaciones con el grupo de iguales, etc. - Dismenorrea: La dismenorrea es un trastorno menstrual caracterizado por dolores menstruales severos y frecuentes asociados con la menstruacin. La dismenorrea puede clasificarse como primaria o secundaria.

Dismenorrea primaria - se presenta desde el comienzo y suele durar toda la

vida; dolores menstruales severos y frecuentes provocados por contracciones uterinas severas y anormales. Dismenorrea secundaria - se presenta a raz de alguna causa fsica y suele

iniciarse ms tardamente; perodos menstruales dolorosos provocados por otra patologa clnica (por ejemplo, enfermedad plvica inflamatoria, endometriosis). Se relacin con trastornos en las relaciones con los dems: familia, amigos, compaeros de trabajo. Disminucin del rendimiento laboral o escolar y en ocasiones provoca un estado de angustia ante la llegada de la prxima menstruacin - Sndrome De Tensin Premenstrual (STP): El sndrome de tensin premenstrual o la tensin premenstrual es una situacin en que se presentan exageradamente los trastornos o sntomas que se presentan en casi todas las mujeres ms o menos 4 das antes de la menstruacin, sobre todo en las que tienen una gran carga emocional o estrs. Es la exageracin de los trastornos que se producen antes de la menstruacin, durante 4 das en promedio; por desequilibrio entre estrgeno - progesterona, por lo que hay mayor retencin de agua y sodio, se aumenta de peso y hay edema generalizado. - Amenorreas Psicgenas: Es la ausencia de menstruacin en una mujer pueden asociarse a anorexia nerviosa u obesidad. Es desencadenada por brusca perdida de la libertad (encarcelamiento, secuestros, campos de concentracin y violacin).Suelen tener un apego excesivo a su madre y al grupo familiar, de tal manera que la separacin determina la disfuncin de su ciclo. Prevalece entre los 16 a 25 aos de edad. No existen perfiles hormonales establecidos. En su etiologa se mezclan factores biolgicos y de la personalidad de base. Los detonantes pueden ser: mudanzas, migracin, atentados al pudor, violacin, incesto, decepcin sentimental, relaciones sexuales culpabilizadas. - Metrorragias Psicgenas: Consisten en hemorragias anormales; es decir, cualquier hemorragia de origen uterino que se produce independiente y fuera del ciclo menstrual.

Suelen estar asociadas a choques emocionales, con descargas importantes de acetilcolina, o por alternancia adrenalina-acetilcolina, con dilatacin brusca de las arteriolas e infarto endometrial. Estas pacientes suelen ser astnicas (cansadas de manera crnica), con escaso desarrollo de las caractersticas sexuales, inmaduras, con_ rechazo a su feminidad (Deutsh). Trastornos Del Embarazo: Son comunes los trastornos leves que ellas pueden soportar sin mayores dificultades, expresando un cierto nivel de angustia, manifestada en pesadillas, insomnio, bulimia, irritabilidad del humor, periodos oscilantes entre celos e indiferencia, desborde del deseo sexual, una disminucin de las ideas, apata confinamiento y torpeza. La negacin histrica del embarazo es un trastorno severo. Puede existir signo conversivo (dolores dorsales, plvicos, anorexia alternante con bulimia). Son raros los trastornos de la conducta social como cleptomana, prostitucin, perversiones, las cuales son transitorias. Existen trastornos neurovegetativos, son frecuentes los vmitos gastroduodenales, colopatas, discinesias biliares, disnea asmatiforme, taquicardia paroxstica, hipertensin neurgena. Son raras las manifestaciones psicticas, que cuando aparecen lo hacen en la segunda mitad del embarazo. Estos suelen ser cuadros melanclicos, manacos, o accesos delirantes agudos o una confusin mental aislada. Debemos tener presente qu cuadros orgnicos graves pueden dar indicios con trastornos psquicos. La eclampsia puede manifestarse temporalmente por cefalea, disforia. - Embarazo Y Movilizacin De La Pareja El embarazo es una situacin que provoca cambios en la estructura de la pareja. Soifer, describe diversas reacciones del hombre como respuestas a la vivencia de ser excluido y colocado en el abandono. Estas reacciones pueden pasar por el cuerpo como aparicin o incremento de enfermedades psicosomticas, de sus actividades laborales, religiosas, o la fuga del hogar a

travs de las adicciones o relaciones extramaritales. Los celos frente al hijo pueden tener diversas modalidades: desde la sospecha de no ser el padre biolgico, hasta la acusacin y divorcio por la conviccin de haber sido engaado. Una agresin psictica puede llevar a la agresin fsica contra la esposa y el feto. Un hombre de 35 aos fue internado en un servicio de psiquiatra por amenazar con dar muerte a su hijo, si naca varn. En los pases pobres observamos la tendencia de una paternidad poco asumida. El marido tiende a no comprometerse con el embarazo, lo registra desde la literal observacin de su mujer como nica embarazada. Esto se manifiesta por el hecho de asistir ella sola a la cita con el obstetra. La mujer suele enfrentar el embarazo y el parto en soledad. En determinadas circunstancias, puede prevalecer en la mujer ms el instinto materno, pero no querer el embarazo desde una relacin de pareja puede estar determinado por la visin de la pareja como un espacio de sufrimiento y degradacin de la mujer. La necesidad de eliminar el rol paterno se puede dar a travs de relaciones con sujetos, con los cuales no quede ningn rastro posterior, o desde la inseminacin artificial de dadores annimos, que incluso excluye todo tipo de relacin sexual. Para la mujer, embarazarse implica tambin tolerar la instalacin en su cuerpo y desde l, de un proceso autnomo que le modificar profundamente por dentro y fuera de su organismo. Una mujer de 30 aos, desarrolla una crisis psictica en el transcurso de la cual se embaraza. Nos pide saquemos su hijo ya que este viaja por todo el organismo y se place provocndole dolor al tironearle el corazn. Si este hijo es producto de diversos conflictos, puede desencadenar sentimientos persecutorios en la madre, buscando expulsarlo o esconderlo. Se presenta depresin neurtica en un 10% de las embarazadas (8), astenia, sentimientos de incapacidad y de depreciacin, con preocupacin por su salud y la del nio, con trastornos del sueo.

La depresin predomina en adolescentes, con ambivalencia respecto a estar embarazada, conflictos conyugales, pareja inestable, aislamiento afectivo, pobreza moral, o difcil situacin econmica. Las psicosis gravdicas son cinco veces menos frecuentes que las puerperales, pueden presentar actitudes tirnicas o de ostentacin. Es posible esperar mayores complicaciones del parto (uso de frceps, cesrea), cuando ha habido trastornos psquicos en el embarazo, naciendo nio de bajo peso corporal, agravado por ingesta de psicotrpicos, alcohol o tabaquismo. - Nuseas Y Vmitos Grvidos: Tienden a desaparecer en los pases nrdicos (Congreso de Ginecologa Psicosomtica de Tel-Aviv). Su aparicin se da en el primer mes y desaparecen en el tercero. Expresan inconscientes rechazos hacia el embarazo, con asco y vmito como manifestacin del rechazo al feto. Suelen ser mujeres infantiles, dependientes, sugestionables, histricas. Mejoran alejndolas de su hogar. La hipermesis gravdica se ha asociado a altos niveles de estradiol. Sin embargo, esto no explica por qu hay hipermesis con niveles altos de estradiol que no vomitan y porqu hay hipermesis con niveles normales de estradiol. Sndrome grave de la segunda mitad del embarazo, con hipertensin, edema y albuminuria, al aparecer las convulsiones se convierte en eclampsia. Es ms frecuente en embarazadas de bajo nivel econmico, o muy jvenes o muy viejas. Casi ausente en sociedades primitivas. Existe retencin de sodio, espasmo vascular e isquemia placentaria, o quizs, renal. Personalidad premrbida esquizoide, con mala integracin de su identidad femenina. - Pseudociesis: El falso embarazo, embarazo fantasma o embarazo nervioso se conoce tambin como Pseudociesis, desde que John Mason Good introdujo este trmino en 1823. En la Pseudociesis se producen cambios corporales tan autnticos como los que se podran ver en un embarazo normal. En cambio, la idea delirante de estar embaraza, o embarazado, es como toda idea delirante uno de los sntomas psicticos ms conspicuos.

El principal factor etiolgico en la mayora de los casos es el deseo de tener un hijo. Otros factores de inters etiolgico y psicodinmico son los siguientes: necesidad de estrechar ms los nexos conyugales, climaterio, fibromatosis uterina, necesidad de sentirse joven y fecunda, necesidad de reforzar la identidad femenina, etc. Los deseos de tener un hijo, en la Pseudociesis estn a su vez relacionados con los siguientes factores: deseos de forzar un matrimonio, complacer al esposo, salvar el matrimonio cuando las relaciones maritales estn a punto de romperse, obtener atenciones especiales, etc. En ocasiones, la Pseudociesis representa una defensa mediante la cual se niegan los sntomas fsicos provenientes de un cncer en la regin plvica. Otras fuentes fsicas de fantasa de embarazo son el aumento del tero, presin pelviana secundaria o un tumor benigno, el crecimiento abdominal por envejecimiento, los cambios de los senos correspondientes a la fase premenstrual y sntomas abdominales vagos. Aspectos Psicosomticos En Otras Condiciones: - Infertilidad: El diagnstico de infertilidad es siempre traumtico y crtico para la pareja. La complejidad de la infertilidad puede verse: 1. Porque detrs del deseo vehemente de las mujeres de tener hijos, subyace un rechazo inconsciente al embarazo, 2. Porque la hostilidad inconsciente hacia el marido puede constituirse en un factor de esterilidad. 3. En mujeres cuya infertilidad parece representar una profunda y persistente defensa psicosomtica contra un dao psquico interior, alguna amenaza interna derivada de la perspectiva de concebir y ser madre.

4. Cuando los resultados de diversos tratamientos a los cuales se somete la mujer han sido infructuosos, muchas veces se producen cuadros depresivos, reacciones de adaptacin, estrs postraumtico y cuadros de ansiedad. - Aborto: Con pocas excepciones, la causa ms importante, y casi nica del aborto provocado es el rechazo a la maternidad. Este rechazo tambin puede manifestarse a travs de sntomas neurticos, psicosomticos y de una variada gama de conductas psicolgicas. La culpa es frecuentemente el sentimiento que lleva a la paciente a buscar ayuda. El horror a la gestacin puede tener desenlaces fatales. La intervencin psicoteraputica con el paciente, la pareja y la familia es de vital importancia. - Climaterio: No solo la mujer gestante o en edad reproductiva puede presentar sntomas fsicos asociados a una condicin emocional. Uno de los acontecimientos ms traumatizantes en la edad madura de la mujer es la aparicin de la menopausia. Esta edad es propicia para la aparicin de los sentimientos de culpa, inutilidad, angustia y, sobre todo, depresin en su forma reactiva o endgena. Adems del sentimiento de castracin que genera la cesacin de la regla, preocupa el alejamiento de los hijos, el enfrentamiento del futuro, la prdida de las facultades. Los esfuerzos mdicos deben ser dirigidos a identificar los estados emocionales reseados: la angustia, la depresin, los sentimientos de culpa y de soledad, reacciones de la paciente ante la cesacin de las reglas y la separacin de los hijos, la jubilacin en el trabajo y ofrecerle a la paciente las herramientas que le permitan hacer un manejo adecuado de esta nueva situacin de vida que necesariamente debe enfrentar. Trastornos Sexuales Funcionales La sexualidad es uno de los aspectos del ser humano que muestra con ms claridad la accin conjunta de variables de tipo psicolgico (por ejemplo, las actitudes respecto al sexo), biolgico (como la influencia de las hormonas) y social (por ejemplo, los valores

culturales). La organizacin Mundial de la Salud defini la salud sexual como la integracin de elementos somticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser humano, por medios que potencien la personalidad, la comunicacin y el amor. Todos estos factores se encuentran entrelazados en la sexualidad humana, de manera que no podemos llegar a entenderla si pretendemos separarlos. Las disfunciones sexuales se definen como aquellas alteraciones que se producen en la respuesta sexual (en las fases de deseo, excitacin, orgasmo o resolucin) de una persona de manera persistente y recurrente que producen en la persona una sensacin de infelicidad, coartan su libertad o constituyen un problema Trastornos Sexuales Funcionales De La Mujer Entre las perturbaciones sexuales funcionales distinguimos lo siguiente: - Prdida de libido: es la existencia de una disminucin o ausencia de fantasas sexuales o deseos de involucrarse en algn tipo de actividad sexual, lo que ocasiona malestar a la persona, a la pareja, o a ambos. Esta prdida del deseo constituye la disfuncin sexual ms frecuente en la mujer y su incidencia ha ido en aumento en los ltimos aos. Entre los factores que pueden causar la perdida del libido podemos mencionar que la falta de buena armona entre los miembros de la pareja, el mantenimiento de una relacin poco imaginativa en la que se pierde el inters por la pareja. Otras veces la existencia de una educacin muy puritana en la que el acto sexual se concibe como un simple acto reproductivo y las relaciones sexuales son muy pocos abiertas, llegando a considerarse como un acto pecaminoso. Otras causas podran ser el estrs, problemas de trabajo, relaciones con los hijos entre otras. - Alibidinia: ausencia total del apetito sexual. - Aversin, asco, espasmos: aversin a las caricias, repugnancia al acto sexual que puede terminar en asco a todo lo referido a la sexualidad. En casos extremos se pueden presentar cuadros de ansiedad que involucren espasmos.

- Oligorgasmia: orgasmos escasos o espordicos. - Anorgasmia: es la inhibicin recurrente y persistente del orgasmo, manifestada por su ausencia tras una fase de excitacin normal, y producida a travs de una estimulacin que pueda considerarse adecuada en intensidad, duracin y tipo. Entre las causas psicolgicas, los factores ms frecuentes son:
o o o

la autovigilancia durante la relacin sexual la ansiedad asociada a la expectativa del orgasmo y el intento de controlarlo sentimientos de culpabilidad (creencias errneas sobre el derecho de

experimentar placer)
o o o

dudas sobre los sentimientos hacia la pareja la baja autoestima o mala imagen de una misma Otras causas: suceso traumtico (abusos sexuales, violacin), trastornos del

estado de nimo o una enfermedad mdica. - Seudonorgasmia: es cuando la paciente puede llegar al orgasmo con la masturbacin pero no con el acto sexual propiamente dicho. Aqu se incluye la anorgasmia coital que se refiere a la capacidad de lograr el orgasmo solo con estimulacin manual por ella o por la pareja sexual. - Vaginismo: El vaginismo es una contraccin involuntaria de los msculos de la porcin inferior de la vagina impidiendo la penetracin cerrando la entrada de la vagina y haciendo el coito doloroso. Es el resultado del deseo inconsciente de la mujer de impedir la penetracin. Una mujer puede desarrollar vaginismo si las relaciones sexuales han sido dolorosas en el pasado, puede no querer comprometerse en el acto sexual por miedo a quedarse embarazada, a ser controlada por el hombre, a perder el control o a ser herida durante el acto. - Dispareunia: Dispareunia o coito doloroso se entiende por la aparicin de dolor durante el coito, bien al principio, bien a lo largo del desarrollo del coito o al final del mismo.

El dolor causado por la dispareunia o coito doloroso, puede implicar sensaciones de ardor, quemadura, contraccin o dolor cortante; y su localizacin puede estar en la parte externa de la vagina, en la parte interna o en la regin plvica y el abdomen. Los efectos de una educacin sexual inadecuada o una mala informacin, la ansiedad, la falta de excitacin sexual, temores o miedos intensos asociados al coito debido a experiencias traumticas anteriores ( abusos o agresiones sexuales, violacion), e incluso un tiempo insuficiente dedicado a la excitacin que impida la adecuada lubricacin vaginal estos aspectos psicolgicos pueden causar la dispareunia en la mujer. - Frigidez: La frigidez es un trastorno de la excitacin sexual en la mujer, Consiste en la imposibilidad de alcanzar o mantener la excitacin sexual, aun cuando la estimulacin sexual es adecuada quiere decir, que ellas sufren la ausencia de todo tipo de placer en las relaciones sexuales. Las causas psicolgicas ms habituales son el estrs, la depresin o los conflictos de pareja. Tambin incide el sentimiento de culpa que una persona puede sentir ante el placer sexual o el desconocimiento respecto del funcionamiento de los rganos genitales. Trastornos Sexuales En El Hombre - Impotencia O Disfuncin Erctil: Consiste en una incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una ereccin apropiada hasta el final de la actividad sexual. Se considera normal que ocurra de manera espordica y slo cobra importancia cuando ocurre al menos en un 25 % de las ocasiones. La causa ms frecuente es la ansiedad relacionada con la relacin sexual, como el miedo al fracaso. Tambin puede deberse a experiencias sexuales frustrantes o traumticas, falta de estimulacin adecuada, pasividad excesiva de la pareja, aburrimiento y monotona, estrs, culpa, depresin, el tabaco, el alcohol, etc. - Eyaculacin Precoz: La eyaculacin precoz es una eyaculacin que ocurre demasiado pronto, generalmente antes, durante o poco despus de la penetracin y antes de que la persona lo desee. El problema es frecuente entre adolescentes y puede intensificarse

si existe el sentimiento de que la relacin sexual es pecaminosa. El miedo a lo desconocido, a provocar un embarazo o a contraer una enfermedad de transmisin sexual, as como la ansiedad acerca de su capacidad para realizar la relacin sexual pueden ser factores contribuyentes. Similares preocupaciones pueden persistir durante la etapa adulta e incluso aumentar por problemas en una relacin. - Eyaculacin Retardada: Esta disfuncin sexual se caracteriza por tener grandes dificultades para eyacular, aunque se reciba una estimulacin sexual apropiada. En los hombres que sufren esta dificultad, el orgasmo se produce despus de un largo periodo de excitacin normal. La mayora no eyaculan durante el acto sexual, sino que lo hacen a travs de la masturbacin, o a travs de otras actividades sexuales diferente al coito No tienen ninguna dificultad en conseguir la ereccin y, aunque tiende a alcanzar unos niveles altos de excitacin sexual, no son suficientes para llegar a eyacular. La mayora de las veces, este fenmeno tiene causas en la inseguridad con la pareja, ganas de impresionarla, presin por derribar ciertos tabes que pueden tener que ver con la religin o traumas sexuales. Otra causa psicolgica, es un acontecimiento derivado de las prcticas de masturbacin. Trastornos Psicosomticos En El Nio Y Adolescente Las reacciones somticas pasajeras son frecuentes en el nio y adolescente, pero no han tenido tiempo para organizarse como en los adultos bajo la forma de trastornos psicosomticos sobre la base de una personalidad psicosomtica. Definicin: Un nio o un adolescente puede presentar un trastorno psicosomtico cuando estando sometido a una situacin estresante responde simultneamente a dos niveles; 1) Nivel psicolgico: La situacin provoca una reaccin emocional ansiedad, tristeza, clera...

2) Nivel somtico; El estrs activa el sistema nervioso autnomo provocando un cambio en el funcionamiento por ejemplo espasmos, hipersecreciones, etc. Si el estmulo estresante persiste puede ocasionar un cambio de estructura en los rganos, ejemplo lcera duodenal, colitis etc. El nio y el adolescente pueden ser conscientes o no de la relacin existente entre la aparicin de la sintomatologa y los estmulos externos. 1) El trastorno predominante es una prdida o un cambio del funcionamiento psquico surgindola enfermedad psquica. 2) En el plano de la etiologa los factores psicolgicos estarn implicados en los sntomas segn lo siguiente: a) Existencia de una relacin temporal entre un estmulo del entorno y la aparicin o exacerbacin del sntoma b) El sntoma permite a la persona evitar ciertas actividades que no le son gratas (beneficios secundarios) c) El sntoma le permite al paciente recibir de su entorno un soporte que no recibira en ausencia del mismo (beneficios secundarios) 3) El sntoma no es voluntario, es decir, no hay simulacin. 4) El sntoma no puede ser explicado por una enfermedad fsica o un mecanismo psicopatolgico conocido. Aspectos Relacionados Con El Desarrollo Del Trastorno: Los trastornos psicosomticos no se manifiestan de la misma manera en el nio o adolescente que en el adulto, el lactante y el nio en la primera infancia sera un ser esencialmente psicosomtico porque se produce un paso rpido sin intermediarios de lo psquico a lo fsico porque las capacidades de mentalizacin estn menos desarrolladas y los mecanismos de defensa

menos elaborados. Los trastornos psicosomticos aparecen en relacin con etapas definidas del desarrollo y, o como reaccin a situaciones estresantes. Trastornos Digestivos - Obesidad: Las madres de los nios obesos suelen ser intrusivas, no toleran que el nio desarrolle por s mismo su propia sensacin de hambre ni exprese sus deseos autnomos, sino que imponen su ritmo de alimentacin, lo ceban sin que el nio pueda manifestar su deseo de ser alimentado. Estos nios manifiestan claramente que no sienten su cuerpo como si les perteneciera sino como una propiedad de su madre. Expresan incluso una falta de conceptualizacin de su imagen corporal. - Dolor Abdominal Psicgeno: Aparece sobre todo en la preadolescencia. Los dolores son vagos o agudos, acompaados de palidez. Pueden expresar angustia vinculada a la separacin de la madre o de otro tipo. - lcera Gastroduodenal: Se manifiesta por una hematemesis (vmito de sangre) como reaccin a un acontecimiento estresante. El contexto familiar es a menudo inestable y a veces la lcera aparece tras una crisis familiar. - Rectocolitis Ulcerosa Hemorrgica: Es un cuadro grave y a veces mortal Suele suceder cuando el nio tiene entre 1 y 3 aos de edad. Surge con una diarrea de larga duracin con dolor abdominal intenso y hemorragias intestinales. Los periodos de remisin alternan con agravaciones sbitas. Su origen es mixto, pues se considera que existen factores inmunolgicos, pero los aspectos psquicos son un factor desencadenante y de mantenimiento de los sntomas. Los sntomas aparecen a menudo tras una prdida real o imaginada. Las madres de estos nios suelen estar preocupadas por el contenido corporal del nio, sobre todo por sus funciones de evacuacin. Suelen ser nios muy dependientes, incapaces de expresar la agresividad por temor a perder el contacto con la madre. Se ha observado una correlacin con la anorexia nerviosa. Trastornos Respiratorios

- Espasmos Del Sollozo: Es trastorno frecuente entre 1 y 4 aos pero puede iniciarse a la edad de 6 meses y prolongarse hasta los 6 aos. Afecta ms a los varones que a las hembras afectara al 4-5% de la poblacin general. Descripcin clnica: Suele tratarse de nios emotivos, temerosos, o muy activos y tirnicos, quienes tras una reprimenda, una contrariedad o algn acontecimiento que provoca una rabieta repentina, cesan de respirar durante un periodo de hasta 30 segundos en medio de una crisis de llanto Existen dos formas: a) Forma azul o ciantica: Las crisis se desencadenan por una crisis de clera,

el nio frustrado se enfurece y solloza, la respiracin se acelera, finalizando en una apnea en inspiracin forzada, la cianosis aparece y el nio pierde la conciencia durante unos segundos. b) Forma blanca o plida: Se suele presentar en nios pasivos, inhibidos,

dependientes, a menudo el desencadenante de la crisis es el dolor, el llanto o la tristeza, durante la crisis el nio no llora pero emite un grito breve, su respiracin se detiene palidece y cae en sncope. La prdida de conciencia puede acompaarse de convulsiones de las extremidades y de giro de los globos oculares en las dos formas descritas, las crisis son breves de unos segundos de duracin a un minuto. - Hiperventilacin: Consiste en aceleracin y aumento de amplitud de los movimientos respiratorios. Este trastorno motiva consulta urgente.

Con la hiperventilacin la facies enrojece y puede llegar a la cianosis, e incluso pueden aparecer petequias en dedos y orejas producidas por la alcalosis respiratoria. En situaciones extremas se produce tetania secundaria a la hipocalcemia. Diversos tipos de emociones pueden provocar la hiperventilacin, tristeza, alegra, clera, miedo, produciendo una respuesta del sistema nervioso autnomo, pero no nos es posible determinar con exactitud los mecanismos fisiolgicos que desencadenan la hiperventilacin. - Asma: El asma bronquial es un acceso episdico de dificultades respiratorias causadas por una hiperactividad del sistema parasimptico. La disnea se manifiesta por una respiracin sibilante recurrente con prolongacin de la espiracin. . Entre el 20 y el 30% de los casos aparecen hacia los dos aos. Ms de un tercio de los asmticos infantiles dejan de tener asma a los 15 aos. El origen de este trastorno es mltiple y depende, entre otros, de factores psquicos. Factores psicolgicos: El factor psicolgico interviene a menudo en el asma, puede desencadenar y aumentar las crisis de asma. Algunos autores han opinado sobre los factores intrapsquicos del nio, factores patgenos en el medio, especialmente en los padres y factores ligados a la interaccin entre nio y padres. La ansiedad puede intervenir directamente afectando la secrecin y la constriccin de los bronquiolos o indirectamente induciendo la hiperventilacin. Por otro lado la ansiedad producida por la crisis de asma puede potenciar los factores fisiolgicos aumentando la severidad y la duracin de la crisis. Todo ello engendra un clima de ansiedad que puede favorecer o provocar las crisis siguientes, crendose un autntico crculo vicioso, asma-angustia-asma. Clnicamente se pude observar que: o Las crisis asmticas con frecuencia se desencadenan en los nios ante la

separacin de la madre, o simplemente ante la amenaza de que esta se produzca y desaparecen ante la presencia de una persona querida por el nio.

La separacin del nio asmtico de su familia (parentectomia) ha tenido y

puede tener un efecto teraputico inmediato. Alteraciones De La Eliminacin - Estreimiento: Suele aparecer entre los 2 y los 5 aos. Cuando se vuelve crnica, la retencin puede durar hasta 10 das, terminando en una defecacin dolorosa. Es frecuente que aparezcan manchas en la ropa interior debido a una secrecin por reflujo. A veces aparece tras el nacimiento de un hermano. Las madres de estos nios suelen tener conflictos relacionados con las tendencias "sucias". Debe animarse a estas madres a que dejen que su hijo juegue y se ensucie con tierra, arcilla o pintura. - Enuresis: Consiste en una incontinencia de orina (el nio se orina en su ropa interior). Puede ser primaria, cuando nunca ha llegado a controlar su emisin de orina, y secundaria, cuando ya haba desarrollado el control de los esfnteres, pero ha vuelto a orinarse despus. Se considera un sntoma benigno que tiende a desaparecer con la pubertad. Se puede dar tanto en nios sin grandes problemas, como en nios que presentan un retraso mental o alteraciones psicticas. As pues, este sntoma no es especfico, aunque a menudo se acompaa de otros sntomas que son los que indican la existencia de un problema. Durante el sueo, la produccin de orina disminuye, aunque no en el nio enurtico. Slo existen causas orgnicas en el 5 % de los casos. La incontinencia nocturna (orinarse en la cama mientras duerme) es ms frecuente que la diurna. Suele ser una manera de oponerse a los padres y de manipular el entorno. No es raro que aparezca cuando la madre acaba de tener otro nio, con el que el hermano mayor se identifica y quiere eliminar. - Encopresis: Consiste en la evacuacin de heces en lugares distintos al retrete, ya sea en la ropa interior o, de manera menos frecuente, en otros lugares de la casa. Al igual que la enuresis, puede ser primaria o secundaria. La encopresis primaria aparece en un nio impulsivo, violento y en una familia mal integrada en la sociedad, cuyas normas de disciplina y control son poco respetadas. La secundaria sucede a menudo a una frustracin: el nacimiento de otro nio, el alejamiento real o emocional de la madre, la entrada al colegio. A menudo se encuentra un

aprendizaje del control de la defecacin demasiado severo y precoz. La encopresis se convierte en un arma de resistencia pasiva contra la madre y en objeto de luchas. A veces es una forma de protesta agresiva que revela la incapacidad del nio para expresar ms abiertamente sus reivindicaciones frente a una madre vista como inalcanzable. - Diarrea: Las diarreas funcionales son a menudo desencadenadas por un estado de tensin, ansiedad aguda, por ejemplo situaciones en que el nio o el adolescente estn sometidos a un alto nivel de exigencias o a situaciones nuevas. Para el diagnstico se debe eliminar la enfermedad orgnica intestinal y las gastroenteritis debidas a factores bacteriolgicos y biolgicos. En algunos casos es posible con la ayuda de los padres disminuir la ansiedad del nio y del adolescente ante situaciones de estrs. - Constipacin: La constipacin funcional o psicgena puede iniciarse entre 2 y 5 aos poca del aprendizaje de la regulacin de esfnteres, puede ser ocasional o crnica. - Abdominalgias: Los dolores abdominales funcionales son un sntoma muy frecuente en la edad escolar. Si la abdominalgia es real se suele acompaar de la brusca aparicin de palidez facial. Este trastorno suele presentarse entre los 6 y los 12 aos y ms en nios que en nias. Suelen desencadenarse por tensiones que provienen del entorno, por ejemplo separacin de la madre, rivalidad fraterna etc. Las abdominalgias se encuentran frecuentemente en dos contextos: a) Fobias escolares, que traduciran la dificultad del nio de separarse de la madre y de iniciar el proceso de socializacin y de competicin.

b) Fobias alimentarias que implicaran, falta de apetito, rechazo de algunos alimentos, o miedo a engordar. Si la familia hace comprender al nio, con una actitud afectiva pero firme, que debe afrontar las situaciones de estrs, en muchas ocasiones se puede evitar que se consolide el trastorno psicosomtico. Si por el contrario se trata al nio como enfermo con excesivas precauciones alimentarias o psicosociales existe el riesgo de cronificacin. Trastornos Neurolgicos - Dolor: El ms frecuente es el dolor abdominal, seguido del dolor en los miembros. Los dolores pueden pasar de un lugar a otro. Suelen seguir un modelo familiar de reaccin al estrs o a la angustia. Predominan entre los 8 y los 11 aos en nios sensibles, nerviosos e inhibidos, con una madre mayor que presenta enfermedades psicosomticas o angustias hipocondracas. Los dolores de cabeza coinciden muchas veces con problemas de aprendizaje, en nios que no se sienten a la altura de sus aspiraciones. Muchas veces se presentan junto con bloqueo intelectual e insomnio, y ocasionan absentismo escolar. - Migraa: Aproximadamente el 20 % de las migraas de los adultos han empezado antes de los 15 aos. Se ha observado una relacin entre los dolores de cabeza y los vmitos cclicos de la primera infancia. Al contrario de los casos de cefalea corriente, los que padecen migraas no tienen problemas de bloqueo intelectual. - Insomnio: Los problemas para dormir son muy comunes durante los primeros aos de edad de los nios. Ciertos problemas para dormir son ms comunes en algunas etapas del desarrollo y pueden ser el resultado de nuevos sucesos y cambios en la rutina diaria. Las experiencias que ms influyen en que el nio presente trastornos del sueo son:
o o o o o

Dormir en cama de los padres. Accidentes o enfermedad del nio. Separacin o ausencia de la madre (laboral, viaje, etc). Depresin materna. Actitud materna ambivalente o contradictoria en la crianza del nio.

Los nios pueden considerar que la hora de dormir es un momento en que son alejados del amor y cuidado de sus padres (ansiedad de separacin) Los nios mayores pueden presentar miedo o ansiedad de la presencia en la noche de ruidos, ladrones, etc. No siempre lo expresan abiertamente, sino que a veces emplean tcticas para ir postergando la hora de iniciar el sueo. La ansiedad de separacin y el temor para iniciar el sueo muchas veces se desencadenan cuando el nio ha iniciado su estancia en una guardera, y ms si existen conflictos conyugales, fallecimiento de un familiar, etc. El 5% de los nios mayores de 5 aos presenta pesadillas. Es ms frecuente en nias Trastornos Endocrinos - Retraso Del Crecimiento Psicgeno: Estos nios presentan una talla y peso muy inferiores al normal, pero cuando se los sita en un medio donde se le observa de cerca, se le estimula y cubren sus necesidades afectivas, se recuperan, a veces de forma espectacular. Esto nos muestra el efecto tan importante que tienen las carencias emocionales sobre el desarrollo biolgico. Se trata bsicamente de un bloqueo de la hormona del crecimiento y se produce aunque la alimentacin sea adecuada. Otros Trastornos Especficos Para Cada Etapa - La Clnica Psicosomtica En El Lactante Y En La Primera Infancia: Kreisler se refiere a lo que l llama sndrome del comportamiento vaco y que describe en lactantes. La sintomatologa consiste en: insomnio, anorexia, infecciones de repeticin, alopecia, automatismos, falta de conexin y la no aparicin de la reaccin de separacin a los siete meses. La vulnerabilidad del lactante (orgnica y psquica) tiene una clara relacin con los cuadros de alteracin en la vinculacin afectiva. La vinculacin afectiva merece un especial estudio en un momento en que han aumentado las adopciones de nios, que han padecido una falta de vinculacin afectiva en las etapas ms precoces de sus vidas.

Las manifestaciones ms frecuentes son: los trastornos del sueo, los trastornos de la alimentacin, los espasmos del llanto y ciertos trastornos dermatolgicos, como la atopia. Se trata de una sintomatologa muy relacionada, a menudo, al tipo de vinculacin del nio con la madre. - La Clnica Psicosomtica En La Edad Escolar: Los trastornos por somatizacin pueden alcanzar una incidencia de casi un 4% en una consulta peditrica de Atencin Primaria. Destacan los sntomas neurolgicos (mareos, tics), dermatolgicos (prurito), alrgicos (asma), digestivos (anorexia, hiperfagia, pica, abdominalgias) y del sueo (insomnio de conciliacin). Pero en la etapa escolar, el trastorno por el que se consulta ms al pediatra es el caso del nio que no come. - La Clnica Psicosomtica En La Adolescencia: La adolescencia es la etapa en que la persona deber identificar y aceptar su cuerpo, elemento crucial en el proceso adaptativo. Pueden aparecer temores hipocondracos o un excesivo narcisismo. Hasta un 10% de los adolescentes pueden referir algn tipo de trastorno psicosomtico, destacando: Dolor abdominal recurrente, cefaleas, nuseas, dolor torcico y fatiga. El profesional debe dedicar el tiempo suficiente para escuchar a los adolescentes, sin prejuicios acerca de su, a veces, abigarrada sintomatologa. En la adolescencia, es muy importante recordar con Castell que: el sufrimiento es experimentado por la persona, y no simplemente por el cuerpo. En la comprensin de cualquier tipo de patologa en el adolescente, siempre deber considerase la ptica biopsicosocial. La somatizacin adquiere, en el adolescente, un valor aadido, al ser, en muchas ocasiones, una forma de expresin de sus trastornos psicolgicos. Se ha constatado el efecto del estrs sobre distintas afecciones de tipo inmunitario (ya sea por exceso o por defecto en la respuesta inmunolgica), y se ha encontrado una alta incidencia de procesos atpicos, asma bronquial y fiebre del heno en adolescentes con

trastornos afectivos. En la base, nos encontramos con unas reacciones emocionales secundarias a factores psicosociales, de mayor o menor intensidad. Las expresiones ms tpicas de los trastornos psicosomticos en el adolescente son: las crisis de ahogo, las taquicardias, los mareos atribuidos a hipotensin ortosttica, las abdominalgias, las cefaleas y las artralgias. Ocupan un lugar importante tambin los sntomas psicosomticos relacionados con la piel, que es la carta de presentacin de la propia imagen ante el mundo exterior como el acn, alopecia y trastornos alimentarios. El acn es una enfermedad que compromete el aparato pilo-sebceo, produciendo infeccin a nivel del mismo, el cual est distribuido ampliamente en toda la piel con excepcin de palmas, plantas y dorso de los pies; con una mayor densidad y tamao en cara, pecho y espalda. El acn puede estar relacionado con sntomas de ansiedad, depresin, dismorfofobia y otros trastornos psiquitricos. El tratamiento dermatolgico del acn debe completarse con la atencin debida a los aspectos emocionales. La interaccin entre lo somtico y lo psquico es evidente. La alopecia areata constituye un cuadro grave y de difcil resolucin. La alopecia areata es una forma de alopecia no cicatricial frecuente (afecta a 1-2% de la poblacin) en la que un alto porcentaje de pelos del rea afecta entran en fase telgena. La alopecia areata puede desarrollarse en cualquier zona corporal cubierta por pelo, con una gran heterogeneidad clnica, pudiendo presentarse en forma de pequeas placas afectando al cuero cabelludo, barba, cejas u otra localizacin hasta formas generalizadas en las que se afecta toda la superficie corporal. El curso de la enfermedad es variable, algunos pacientes presentan una nica placa con posterior crecimiento del cabello y nunca ms vuelven a tener la enfermedad mientras que otros desarrollan continuamente placas o presentan una alopecia universal.

A menudo, aparece en adolescentes que presentan una estructura de la personalidad con rasgos patolgicos importantes. Es necesario el estudio psicopatolgico. - La Comorbilidad: Es aquella que describe el efecto de una enfermedad o enfermedades en un paciente cuya enfermedad primaria es otra distinta. Los pacientes con un trastorno por somatizacin tienen una mayor prevalencia de trastornos psiquitricos comrbidos, entre los que destacan los trastornos ansiosos y depresivos. Asimismo, los pacientes que presentan trastornos por somatizacin aumentan su riesgo de padecer enfermedades orgnicas. Este hecho puede llevar a confusin a la hora de hacer una valoracin y separar lo que es orgnico de lo que es psiquitrico, a fin de poder planificar un tratamiento integral. El conflicto es ms importante en el tratamiento de enfermedades crnicas. - Situaciones Especiales: Casos De Abuso Sexual: En los/las adolescentes que han sufrido abusos sexuales aumenta notablemente el nmero de sntomas fsicos reportados, de forma proporcional al grado de violencia sufrida. Incluso, las adolescentes que haban sido objeto de agresiones violentas de baja intensidad presentaban un riesgo ms elevado para presentar sntomas fsicos. Al hacer la historia clnica, hay que indagar siempre, con delicadeza, las posibles situaciones de abuso y violencia. Enfermo Psicosomtico Despus De La Mitad De La Vida La manera de envejecer esta determinada por la accin conjunta de varias causas, pero fundamentalmente por factores socio-psicolgicos y ecolgicos y solo una pequea parte esta determinada por factores biolgicos. El envejecimiento se manifiesta de manera diferente en cada individuo. La perspectiva psicosocial centra su atencin en la forma en que los ancianos logran adaptarse a las condiciones que les ofrece la sociedad, como buscan respuesta a los problemas que se les presentan y como aceptan las perdidas y frustraciones. - Depresin: La depresin es el trastorno psiquitrico ms frecuente entre los mayores. Su presencia reduce la calidad de vida, incrementa las enfermedades fsicas y acorta la vida media.

La depresin es un trastorno del humor, del nimo, que se acompaa de alteraciones en la actividad, en la capacidad de disfrutar de las cosas; se acompaa de abundantes sntomas fsicos como anorexia, cansancio, alteracin del sueo, dolores difusos, malestar general o inquietud. El anciano deprimido se encuentra triste, inhibido, sin ilusin por las cosas ni por lo que le rodea, aptico, abatido, con pesimismo y sensacin de vaco, llanto fcil, irritable, desesperanzado, preocupado, con sensacin de soledad e inutilidad; con sentimientos de inadecuacin y de culpa, rumiando los problemas y con pensamientos suicidas. Dando como resultado la disminucin de su apetito, pierda de peso, sufre alteracin del sueo, y, como se ha sealado, presenta diversas manifestaciones somticas, con algias vagas y difusas. No disfruta con sus actividades habituales ni con los seres queridos. En algunos casos, ofrece elevados niveles de angustia, llegando a la agitacin psicomotriz. Se muestra pesimista y temeroso ante los acontecimientos de la vida. - Insomnio: Se dene el insomnio como la dicultad para iniciar o mantener el sueo, o la sensacin de no haber tenido un sueo reparador durante al menos un mes. Tambin, como la cantidad y calidad de sueo no satisfactorio que persiste durante un considerable periodo de tiempo. Puede ser causado por estados de estrs, Preocupacin, Institucionalizacin, Falta de inters y proyectos vitales de futuro, Cambios recientes importantes en la vida: econmicos, familiares, de domicilio, de residencia o por hospitalizacin. Entre los problemas con la falta de sueo se encuentran problemas de memoria y atencin, estados de animo deprimidos, ansiedad, somnolencia diurna excesiva, mas cadas durante la noche y dependencia de medicamentos para el sueos para el sueo de venta libre o con receta. - Anciano Confuso: Se habla de anciano confuso cuando existe alteracin de la conciencia y cambio en las funciones cognitivas superiores. Suele aparecer de manera relativamente brusca, en horas o das, y durante un tiempo limitado. Es caracterstico que su intensidad ucte a lo largo del da, con empeoramiento a partir de la cada de la tarde y durante la noche.

Los cuadros confusionales en los ancianos se ven favorecidos por varios factores, como la vulnerabilidad del sistema nervioso central, dcit de audicin o visin, cuadros somticos y el estar sometidos a mltiples tratamientos. En el anciano confuso se invierte el ritmo de sueo-vigilia de forma que puede estar somnoliento durante el da y agitado e hiperactivo e inquieto por la noche. El deterioro de la conciencia y de la atencin va desde leve confusin a obnubilacin, estupor y coma. Trastornos Del Sueo Los trastornos del sueo constituyen en la actualidad, un problema de salud pblica en general y laboral en particular, como consecuencia de sus manifestaciones clnicas, principalmente la hipersomnolencia diurna y sus efectos en la atencin concentracin, su repercusin en la actividad diaria (social laboral y familiar) y en la calidad de vida, que conlleva un importante coste social, por incremento de absentismo laboral, accidentes de trabajo, de trfico e incluso domsticos. Hasta la primera mitad del siglo XX, se pensaba que el sueo era un proceso pasivo producido por una disminucin de la actividad cerebral. Hoy en da, sabemos que el sueo no es la simple ausencia de vigilia, sino que constituye un estado de gran actividad donde se operan cambios hormonales, metablicos, trmicos, bioqumicas y en la actividad mental, fundamentales para lograr un correcto equilibrio psicofsico que nos permita funcionar adecuadamente durante la vigilia. Solo recientemente, los investigadores han empezado a entender como el sueo afecta a las funciones diarias y a la salud fsica y mental. - Caractersticas del sueo normal: Durante el sueo nocturno, el ser humano alterna entre dos estadios diferentes, llamados sueo REM y sueo no REM (NREM) que se alterna en ciclos de duracin entre 90 y 120 minutos. Un noche tpica consta de 4 5 ciclos. Habitualmente, el sueo progresa ordenadamente desde la vigilia a travs de las cuatro etapas del sueo NREM (fase I, fase II, fase III, y fase IV) hasta el inicio del primer periodo REM. En un adulto sano, las fases III y IV del sueo NREM, dominan en los dos primeros ciclos desde el inicio del sueo, y aumentan su duracin en respuesta a la privacin del sueo. En contraste, los periodos REM son breves durante la primera mitad del sueo, aumentando su duracin a medida que se van sucediendo ciclos.

- Tipos de sueos: o Sueo NREM

Representa las dos terceras partes de todo el sueo. Se divide en: Estadio I (5%): sueo superficial o adormecimiento. Se caracteriza en la actividad cerebral por desaparicin del ritmo alfa predominante y aparicin de frecuencias Theta. Disminuye la actividad electromiogrfica y los ojos se mueven lentamente. La respiracin es calmada y la frecuencia cardiaca lenta. Es fcil despertar. Estadio II (50%): sueo ligero. La actividad cerebral se caracteriza por un ritmo Theta de fondo y ondas cerebrales tpicas: complejos K. Ausencia de movimientos oculares. Frecuencia cardiaca lenta con alguna arritmia. Estadio III y IV: sueo profundo. La actividad cerebral se caracteriza por presencia de ondas delta cerebrales. Ausencia de movimientos oculares. Frecuencia cardiaca y respiratoria muy lenta. Ausencia de sueos. o Sueo REM

El primer episodio de sueo REM aparece a los 60-90 minutos del sueo. Es un estado fisiolgico durante el cual el cerebro se activa elctricamente con frecuencias similares al estado de vigilia. Se acompaa del aumento del flujo sanguneo cerebral y del metabolismo hasta en un 20%. Aparecen movimientos rpidos de los ojos y la . frecuencia cardiaca y respiracin son irregulares. El cuerpo est paralizado a excepcin de pequeos msculos perifricos y pequeas sacudidas. Presencia de sueos vividos e incluso extraos. - Funciones del sueo: El sueo NREM tiene una funcin restauradora (permite a nuestro cuerpo recuperar energa e integrar la nueva informacin), que es mayor despus del ejercicio intenso o cuando el catabolismo se ha incrementado. Se sintetizan las protenas en el sistema nervioso central, las cuales se utilizarn despus para que puedan realizarse las funciones del sueo REM. Representa un papel en el proceso del crecimiento (GH) y conserva energa para el da (temperatura corporal baja)

Las funciones de sueo REM son ms complejas y consisten en procesar la informacin obtenida durante la vigilia. El sueo REM reorganiza aquellos sistemas involucrados en el mantenimiento de un humor optimista, energa y confianza en uno mismo; sistema de la atencin y de la memoria y por ltimo, aquellos otros sistema que tienen que ver con la adaptacin de los procesos emocionales al medio ambiente. - Las necesidades de sueo: La edad influye en la duracin de los periodos de sueo y en su distribucin. Las personas duermen menos a medida que envejecen; el tiempo medio se acorta progresivamente desde las 16 horas al nacer a las 8 horas de un adulto joven e incluso menos en una persona de edad avanzada. Las necesidades bsicas de sueo en un adulto, para mantener las funciones y supervivencia, se sitan sobre una media de 4 5 horas de sueo cada 24 horas, el resto del tiempo que dormimos contribuye a mejorar nuestro bienestar y mayor calidad de vida, de modo que en una media de 8,3 horas podra encontrarse el punto ptimo de descanso, aunque es importante matizar que estas necesidades van a variar en cada persona e incluso en la misma persona, segn las circunstancias. Podramos concluir, que las horas necesarias de sueo son aquellas que nos permiten estar bien durante el da sin sentir somnolencia hasta la noche siguiente. - Unidades del sueo de Ibermutuamur: Ibermutuamur, demostrando una gran preocupacin por la problemtica asociada a los trastornos de sueo, ha puesto en marcha la creacin de unidades de sueo, en algunos de sus centros de la red asistencial. La unidad de sueo es un servicio especializado en la evaluacin, diagnstico y tratamiento de aquellos pacientes que presentan trastornos relacionados con el sueo, somnolencia diurna y ciertos trastornos paroxsticos, epilpticos o no, relacionados con el sueo. En primer lugar, es necesario realizar una valoracin clnica del paciente, que constar de una historia clnica general y una historia especfica del trastorno del sueo en si, valorando entre otros factores, hbitos de sueo, el curso, factores precipitantes, repercusin diurna: somnolencia, irritabilidad,.. y sintomatologa nocturna. Esta primera valoracin, permitir establecer la sospecha clnica y determinara las exploraciones complementarias necesarias para un correcto diagnstico.

En segundo lugar, ser estudiado y valorado el problema de sueo, en el laboratorio de sueo, mediante un estudio polisomnogrfico nocturno, que consiste en el registro simultneo de variables neurofisiolgicas y cardiorrespiratorias que nos permiten evaluar la cantidad y calidad del sueo, as como la identificacin de los diferentes eventos cardiacos, respiratorios, motores, etc. y la repercusin que stos tienen en el mismo, u otras pruebas especificas segn sospecha clnica, como Video EEG, Test de latencias mltiples de sueo, etc. Una vez concluidos estos pasos, se realizar un informe clnico detallado, informando al paciente sobre su patologa, tratamientos posibles y enseanza de normas bsicas de higiene de sueo y especficas del trastorno a tratar. - Clasificacin de los trastornos de sueo: Los trastornos de sueo se clasifican en tres grandes sndromes: o Disomnias

Significa literalmente Mal dormir. Son trastornos del Sueo caracterizados por Insomnio (dificultad para iniciar o mantener el sueo nocturno), hipersomnias (excesiva somnolencia diurna) o problemas del Reloj Sueo-Vigilia. Se dividen en tres subgrupos: Los trastornos intrnsecos del sueo (de causa Endgena, como el Insomnio, narcolepsia, SAHS, sndrome de piernas inquietas, mala percepcin del estado de sueo, etc.). Los trastornos extrnsecos del sueo (la causa es un agente externo, como medicamentos, restriccin de sueo, higiene de sueo inadecuada, dependencia alcohlica, etc.). Los trastornos del ritmo circadiano, donde no hay coincidencia entre el deseo de dormir del individuo y su ritmo circadiano como ocurre en los vuelos transmeridianos (Jet lag), trabajo a turnos, etc. o Parasomnias

Son fenmenos motores, verbales o sensaciones, episdicos, fisiolgicos o conductuales, frecuentemente indeseables, que ocurren durante el sueo, o en la transicin Sueo-Vigilia. Dependiendo de la fase de sueo en que se producen se dividen en:

Trastornos del despertar: Terror nocturno, Sonambulismo, Alertamiento confusional. Parasomnias del sueo REM: Pesadillas, Trastornos de conducta del sueo REM, Parlisis del sueo, erecciones dolorosas relacionadas con el sueo, ausencia de ereccin nocturna, asistolia nocturna durante el sueo REM Trastornos de la transicin Vigilia sueo: Movimientos rtmicos del sueo, sobresaltos del sueo o sacudidas hpnicas, somniloquias y calambres nocturnos de las piernas. Parasomnias no vinculadas a fase de sueo especifica: Sndrome de la muerte sbita del lactante, enuresis, bruxismo, deglucin anmala nocturna, distona paroxstica nocturna. Trastornos del sueo asociados a patologa mdica: Se incluyen los trastornos asociados con enfermedades psiquitricas (trastornos de ansiedad, pnico, afectivos), neurolgicas (demencia, epilepsia, Parkinson, etc.), cardiorrespiratorias, digestivas o urolgicas. A continuacin, se exponen los trastornos del sueo ms comunes, as como sus principales caractersticas clnicas. o Sndrome de apnea hipopnea del sueo (SAHS)

El sndrome de apneas-hipopneas del sueo es una disomnia descrita en 1976 por Guilleminault, que afecta aproximadamente al 4-6% de los hombres y al 2- 4 % de las mujeres, en la poblacin general adulta de edades medias, aumentando la prevalencia claramente con la edad. Se caracteriza por la aparicin de episodios recurrentes de limitacin al paso del aire durante el sueo, como consecuencia de una alteracin anatmico-funcional de la va area superior (VAS), que conduce a su colapso, provocando descensos de la saturacin de oxihemoglobina (SaO2) y micro despertares que dan lugar a un sueo superficial, no reparador y fragmentado, con somnolencia diurna excesiva, trastornos neuropsiquitricos, respiratorios y cardacos. Se asocia a deterioro de la calidad de vida, HTA, desarrollo de enfermedades cardiovasculares y cerebro vasculares y aparicin de accidentes de trfico y laborales. Por

ello, y considerando las complicaciones mdicas del SAHS, as como las repercusiones socio-laborales y su negativo impacto en la calidad de vida y supervivencia; se afirma que esta enfermedad es un problema de salud pblica que obliga al mdico a identificar los pacientes subsidiarios de tratamiento. En Espaa existen entre 1.200.000 y 2.150.000 sujetos portadores de un SAHS relevante y subsidiarios de ser tratados. Solo se ha diagnosticado y tratado el 5 9% de estos. El perfil tpico del paciente con SAHS es un varn de mediana edad, obeso (aunque la enfermedad no es exclusiva de estos), roncador con somnolencia diurna. Son factores agravantes el consumo de alcohol, el tabaco y dormir en decbito supino. Las manifestaciones clnicas del SAHS pueden clasificarse en sntomas diurnos y nocturnos (Tabla I). Dentro de los sntomas diurnos, el sntoma ms llamativo y principal motivo de consulta es la excesiva somnolencia diurna, que puede aparecer de forma continua o como ataques de sueo en situaciones de monotona e incluso levantarse ya con sueo, acompaado de comportamiento automtico, incoordinacin motora, etc. La mayora de los pacientes se levantan con la garganta seca y la boca pastosa e incluso cefaleas matutinas. Dentro de los sntomas nocturnos, todos los pacientes tienen pausas y ruidos respiratorios en forma de ronquidos, bufidos y jadeos. Suelen tener una actividad motora anormal durante el sueo, la cual va desde una sacudida mioclnica de las piernas al finalizar cada apnea, hasta verdaderos episodios de sonambulismo. Es frecuente que se quejen de sudoracin nocturna, poliuria, terrores nocturnos y otras parasomnias, e incluso crisis epilpticas hipxicas nocturnas. Complicaciones mdicas (Tabla II) El signo cardiovascular ms frecuente es la hipertensin arterial sistmica y pulmonar. La insuficiencia respiratoria durante el da se observa solo en pacientes con SAHS de larga evolucin o en asociacin a patologa cardiaca y respiratoria. Las arritmias cardiacas son frecuentes, observndose durante la apnea y al finalizar la misma. De echo, las arritmias cardiacas y la pausas respiratorias de larga duracin pueden ser la causa de la muerte sbita durante el sueo de estos pacientes. Ocasionalmente, el motivo de la consulta es la disminucin de la lbido y la impotencia que podran explicarse por un descenso de las

concentraciones de testosterona en relacin con las desaturaciones de oxigeno nocturnas. La poliglobulia es una consecuencia de las hipoxemias repetidas, y se considera que junto a la HTA, es la responsable de los accidentes isqumicos coronarios y cerebrales que presentan los pacientes. El deterioro cognitivo, se refiere principalmente a la memoria a corto y largo plazo, siendo ms notable el deterioro en el cociente manipulativo que en el cociente verbal. Los trastornos depresivos parecen secundarios al sentimiento de incapacidad y gravedad que experimentan, ms que a alteraciones cerebrales. Los paciente con SAHS tienen de 7 a 10 veces ms probabilidades de sufrir accidentes de trfico, as como incrementan significativamente el riesgo de tener accidentes laborales y domsticos, debido a una excesiva somnolencia diurna y una disminucin del grado de atencin. Esta siniestralidad supone tanto una disminucin de productividad como una alteracin del estado de salud. De este modo la prevencin de accidentes debidos a estas alteraciones debe ser abordada como una ms de las actividades propias de la salud laboral. En resumen, se considera que cuando una persona refiere ronquidos entrecortados, con pausas asfcticas, ESD o sensacin de sueo no reparador, no atribuible a otras causas, nos debe hacer sospechar un SAHS y es indicacin de la realizacin de una prueba de sueo nocturno. La polisomnografa nocturna es el mtodo diagnstico recomendado. El tratamiento se basa en: Medidas generales: encaminadas en mejorar el estado general del paciente. Perdida de peso y supresin del alcohol, tabaco y frmacos depresores del SNC. Procedimientos mecnicos: Administracin domiciliaria de presin positiva continua por va nasal (nasal CPAP).

Procedimientos quirrgicos. o Insomnio

Se puede definir como una disminucin en la cantidad de sueo nocturno que lleva aparejada sensacin de cansancio y somnolencia diurna. Es el trastorno de sueo ms frecuente, con mayor prevalencia en mujeres. Definido como una queja subjetiva afecta de forma ocasional a un tercio de la poblacin adulta, de forma crnica afecta al 10% de la

poblacin. Debe considerarse como un sntoma. En ms del 60% de los casos la causa es psicofisiolgica, psiquitrica o asociada a frmacos y drogas. o Narcolepsia

Afecta al 0.06% de la poblacin general (es dos veces mas comn que la Esclerosis Mltiple y slo un 50% menos frecuente que la Enfermedad de Parkinson). La enfermedad aparece en la adolescencia, entre los 15-30 aos y, una vez instaurada, tiene un curso no progresivo, pero incurable. Presenta un factor gentico asociado al sistema HLA DR2 y DQW1. La ttrada sintomtica principal es: Excesiva somnolencia diurna (100% pacientes). En forma de ataques sueo, inesperados e irresistibles, en situaciones de actividad, de duracin variable (de minutos a 1 hora), repetidos y con efecto reparador. El inicio suele ser gradual. El 50% de los pacientes ha tenido episodios mientras conduca.

Manifestaciones anormales del sueo REM 2.1 Catapleja (70% de los pacientes). Es una caracterstica nica de la narcolepsia. Consiste en la prdida sbita y reversible del tono muscular, habitualmente parcial (musculatura de cara y cuello), de duracin muy breve (<1 min), desencadenada por una emocin intensa (risa, llanto, ira) y sin compromiso de la consciencia ni de la respiracin. 2.2 Parlisis del sueo (25% de los pacientes). Se caracteriza por una sbita imposibilidad de realizar ningn movimiento en las transiciones entre el sueo y la vigilia, estando totalmente consciente y despierto. 2.3 Alucinaciones del sueo (30% de los pacientes) Corresponden con terrorficas sensaciones visuales, auditivas o somticas, muy vvidas y simples, de pocos minutos de duracin, que se presentan en la transicin sueo vigilia (Hipnaggicas) o al despertar (Hipnopmpicas). Permite la sospecha una Historia familiar positiva y la Clnica. Se confirma el diagnstico mediante una polisomnografa nocturna y un test de latencias mltiples del sueo.

Sndrome de piernas inquietas

Afecta a un 5-15 % de la poblacin, tanto a hombres como a mujeres (proporcin 1:1). Puede aparecer a cualquier edad, siendo ms frecuente a partir de la cuarta dcada de la vida. El diagnstico es clnico. Se caracteriza por la necesidad irresistible de mover las piernas (o los brazos) y por sensaciones desagradables (que describen los pacientes como: desasosiego, hormigueo, calambres, nerviosismo, dolor, sensaciones extraas profundas, piernas locas, etc.),y molestas en las extremidades (principalmente las piernas) durante el reposo (sentado o acostado), que ocasionan necesidad de frotarse las piernas, levantarse, caminar y moverse. Con el movimiento, las sensaciones desagradables se alivian o desaparecen. El comienzo de los sntomas es sobre todo en las horas finales del da o por la noche (esta caracterstica hace que los pacientes tengan dificultades para iniciar o mantener el sueo). Durante el da las molestias desaparecen o existen, pero con menor intensidad. El SPI suele afectar la calidad de sueo, ocasionando somnolencia durante el da, as como, cuadros de ansiedad y depresin que repercuten de manera importante sobre la calidad de vida de las personas afectadas. La evolucin del SPI suele ser crnica y lentamente progresiva (aumento de intensidad con el tiempo), alterando el sueo en la mayora de los sujetos. Es una causa importante de insomnio. El diagnstico es clnico, sin embargo, resulta de gran utilidad otras exploraciones complementarias como la polisomnografa nocturna, que permiten registrar la presencia de movimientos peridicos de las piernas durante el sueo y a veces durante la vigilia, que aparecen en ms de un 80 % de estos pacientes y el electromiograma para detectar neuropata perifrica. o Trastorno conductual del sueo REM

Es una parasomnia importante del sueo REM que se observa comnmente en hombres de edad media/avanzada (52,4 aos). Se caracteriza por la perdida intermitente de la hipotona o atona propias del sueo REM y la aparicin de actividades motoras anormales durante el sueo. El paciente presenta una conducta violenta que se supone un

sueo, en fase de sueo REM, con frecuencia autolesionndose o lesionando a la pareja. En el 50% de los casos es idioptico. El otro 50% es secundario a patologa del SNC (Parkinson), frmacos anticolinrgicos, enfermedad psiquitrica o alcoholismo. - Epidemiologa de los trastornos del sueo: Desde siempre, el hombre ha estudiado la importancia del sueo y los ensueos (rubio, 1989) para su salud, felicidad y bienestar. La mayor parte de su historia ha estado determinada por la limitacin en estos estudios y la produccin de una serie de especulaciones ms o menos ociosas. Es durante este siglo donde se han hecho considerables progresos en el estudio del sueo remplazando las ideas especulativas con investigaciones cientficas (Barraquer, 1989). Un anlisis cualitativo del mismo sueo ha sido posible a travs del bajo pionero de Loomis y Horbart de 1035, cuando descubrieron ciertas caractersticas en el electroencefalograma correspondientes a lo que posteriormente fue descrito como sueo REM. En 1953 Aserinsky y Kleitman describieron el estado de movimientos rpidos de los ojos (REM) y su asociacin con los ensueos. A partir de estas observaciones se multiplicaron los estudios electrofisiolgicos poligrficos y se precisaron las caractersticas bioelctricas de las distintas fases del sueo. A finales de los sesenta surge una nueva aproximacin al estudio del sueo: los estudios epidemiolgicos. Este tipo de estudios permite un acercamiento al conocimiento de la prevalencia de los trastornos del sueo en la comunidad. Presentan con respecto a los mtodos del laboratorio (registro polisomnogrfico) una serie de ventajas. Una de ellas es la oportunidad de seleccionar una muestra representativa de la poblacin, evitando as el sesgo en la seleccin asociado con el nmero mucho mas pequeo de individuos que pueden ser atrados al laboratorio. Adems, estos estudios son un modo eficiente de obtener un amplio espectro de informacin de la poblacin de individuos que sufren trastornos del sueo. Este tipo de estudios nicamente proveen informacin subjetiva concerniente a la distribucin y la severidad de los trastornos del sueo en la comunidad. Estos sujetos

pueden ser estudiados posteriormente en mayor profundidad utilizando el registro polisomnogrfico. Desde los setenta la literatura acerca de este tipo de estudios ha experimentado un gran incremento. Todos los estudios coinciden en sealar el incremento de los trastornos del sueo con la edad y, que este incremento se acompaa de un incremento en el uso de hipnticos. Tambin coinciden en poner de manifiesto la mayor prevalencia de este tipo de trastornos entre las mujeres. De hecho, los estudios epidemiolgicos podran sugerir que el insomnio es un problema virtualmente endmico de la vida moderna (mayor longevidad, mayor velocidad social, inadecuada programacin del tiempo de vigilia). Entre los estudios ms representativos se encuentra el realizado, a mitad de los setenta, por Karacan y cols. En la poblacin adulta del rea urbano de florida. Estos autores encontraron que mas de un tercio de los encuestados presentaban algn problema con el sueo (22 por 100algunas veces y 13,4 por 100 a menudo o constantemente) La tasa era superior en las mujeres y aumentaba con la edad. En relacin al estado civil, la tasa era considerablemente inferior entre los solteros y casados frente a los viudos, separados o divorciados. Casi la mitad de los encuestados presentaban problemas para conciliar el sueo o para permanecer dormidos (30,8 por 100 a veces, 13,38 por 100 a menudo). El problema mas prevalente entre los sujetos mayores de 40 aos era el permanecer dormido y el despertar precoz. En lo que se refiere al uso de pldoras para dormir, la tasa de consumo hallada era aproximadamente de 10 por 100, aumentando progresiva y dramticamente con la edad (1.3 por 100 entre los menores de 19 aos frente al 18.3 por 100 entre los mayores de 70. La tasa era superior entre las mujeres (13,6 por 100 frente al 6,7 por 100 entre los hombres). En cuanto al estado civil, los viudos, separados y divorciados presentaban la mayor tasa (15,6 por 100).

Sndrome de Burn-out o Sumenarge El sndrome de Burnout es un trmino reciente, descrito en 1974 por Freudenberger y relacionado con una sobrecarga emocional. Aunque en su origen fue utilizado para expresar el desgaste emocional derivado del trabajo directo con personas en situacin de enfermedad y desafecto, en la actualidad se aplica a situaciones de desequilibrio sociolaboral y de estrs laboral derivadas de las relaciones interpersonales. Maslach y Jackson (1981) lo definen como sndrome de agotamiento emocional, despersonalizado y baja realizacin personal, que puede ocurrir entre individuos que trabajan con personas. Otra definicin ms amplia es la formulada por Pines, Aronson y Kufry (1981) estado de agotamiento mental, fsico y emocional, producido por la involucracin crnica en el trabajo en situaciones emocionales demandantes. Las mltiples exigencias y responsabilidades derivadas del trabajo, unidas a veces a la falta de expectativas profesionales y escasa calidad de las relaciones humanas en la empresa, esta haciendo que el estrs se convierta en una de las principales patologas del mbito laboral. Segn datos aportados por la Agencia Europea para la Seguridad e Higiene en el Trabajo, ms de la cuarta parte de los trabajadores de la unin Europea padece estrs laboral, siendo esta patologa el segundo problema de salud ms frecuente. Se ha calculado que el estrs relacionado con el trabajo cuesta a los estados miembros de la unin Europea 20.000 millones de euros como mnimo, lo que supone una perdida socioeconmica bastante considerable. El sndrome de Burnout o desgaste profesional se considera como una etapa avanzada del estrs laboral derivada de un estado crnico que, no solo afecta a la salud del trabajador, sino tambin a la productividad en la empresa. Mingote (2002) considera que es la consecuencia de un fracaso adaptativo individual por desgaste y agotamiento de los recursos psicolgicos para el afrontamiento de las demandas del rol ocupacional en relacin directa con personas y que se caracteriza por cinco factores: Conducta anormal del rol profesional con despersonalizacin en la relacin, absentismo, y conflictos de relacin con los compaeros de trabajo.

Sntomas disfricos, sobre todo de malestar y agotamiento emocional. Sntomas fsicos de estrs, como cansancio, cefaleas y palpitaciones, asociadas al afrontamiento disfuncional de las demandas del rol laboral. Disminucin del rendimiento laboral por desmotivacin y prdida de inters por el trabajo La inadecuada adaptacin al trabajo produce vivencias de baja realizacin y prdida de autoestima personal. Este problema, como la mayora de los problemas humanos y sociales, no presenta una relacin de causa efecto, sino que tiene un carcter multifactorial en el que intervienen en su proceso elementos organizacionales y personales. Factores que condicionan el desgaste profesional Podemos considerar tres grandes grupos de factores que determinan el desgaste profesional: o o o Factores personales. Factores educacionales. Factores organizacionales.

El SDP, aunque se desarrolla en el trascurso de diferentes etapas, a veces no se manifiesta de forma clara y perdura sin ser detectado hasta que culmina su proceso y afluye inesperadamente, Cherniss (1980) lo define como proceso en el que las actitudes y las conductas de los profesionales cambian de forma negativa en respuesta al estrs laboral tambin diferencia tres fases evolutivas. En la primera se produce un desajuste entre las demandas y los recursos disponibles, fase de estrs psicosocial. En la segunda, se produce un estado de tensin psicofisiolgica. Y en la tercera, se producen una serie de cambios conductuales. Hay una serie de factores de la personalidad del individuo que le pueden hacer mar vulnerable al desgaste profesional. Hipcrates observo que todo el mundo encaja en uno de

los cuatro estilos de comportamiento, cada estilo personal tiene una serie de rasgos positivos que la persona debe potenciar, y otros rasgos que le limitan, los cuales debe conocer para poder neutralizar e incluso eliminar. Uno de los secretos del xito y el bienestar esta en creer en uno mismo, para lo cual es necesario conocerse, identificar las potencialidades y carencias, solo as, confiando en la fuerza de la naturaleza humana y al mismo tiempo conociendo las propias limitaciones, puede el hombre superarse, crecer y creer en s mismo. Aunque las tipologas puras se dan muy escasamente, es cierto que unas personas poseen ms rasgos de una u otra. Resulta interesante una caracterizacin clsica en la que podemos apreciar rasgos positivos y negativos definidos por algunos autores como Arnie Warren (2001) de eficacia e ineficacia. La dualidad del estilo personal, los rasgos de eficacia y de ineficacia marcan el comportamiento personal, con frecuencia omos expresiones como las siguientes esta fuera de si, hoy no es el esto ocurre cuando prevalecen los rasgo de ineficacia, sin embargo, ante las expresiones: lo hace lo mejor que puede, se comporta lo mejor que sabe estn sobresaliendo los rasgos eficaces. Conocer los rasgos personales no solo ayuda a conocerse a si mismo, sino tambin a conocer a los dems, pudiendo entender al otro en su conjunto; por ejemplo, ante un estilo dominante no solo debe considerarse el lado hostil, brusco y dictatorial, sino tambin las facetas que le mueven al xito: amante de los retos, lder, seguridad en si mismo, etc. Identificar los rasgos efectivos ayuda a desarrollar el potencial personal y a superar aquellos rasgos que limitan nuestra actuacin; por otra parte, conocer el estilo personal del otro es un elemento importante para la propia empresa ya que se puede identificar lo que motiva a cada persona y dirigirla hacia aquellos proyectos que potencien los rasgos eficaces de su estilo personal y en consecuencia hacia los propios beneficios de la empresa. Formas como podemos prevenir el desgaste laboral:

Orden y planificacin. Hacer una lista de las actividades que deben ser realizadas estableciendo un orden de prioridades en funcin de los plazos e importancia de las mismas. Plantearse metas realistas. Una de las principales fuentes de estrs es ocupar un puesto que esta por encima de las propias posibilidades. Evitar el perfeccionismo. Lo perfecto es enemigo de lo bueno, hay que proponerse hacer un buen trabajo pero huir del perfeccionismo y no querer lograr la perfeccin en cada tarea. Delegar responsabilidades. Nadie es indispensable, aunque a veces uno lo crea. Un primer paso seria hacer una lista de tareas que es posible delegar, as como otra de las personas que pueden llevar a cabo alguna de esas tareas con eficacia. Buscar ayuda cuando sea necesario. Sera mas asequible y gratificante el trabajo cuando se comparte y no se hace en solitario. Aprender a trabajar relajado y de forma eficaz. La relajacin mejora la concentracin y el rendimiento, as como las relaciones con los dems. Mantener un comportamiento asertivo. Se evitaran conflictos y tensiones si a la hora de valorar una tarea no solo se ve lo que esta mal hecho sino tambin lo que esta bien y como se puede mejorar. Para mejorar la capacidad de afrontamiento es necesario mantenerse en la zona de equilibrio, evitando el estrs negativo y reconduciendo de forma que permanezcamos al mximo tiempo posible en la zona positiva, mediante los ajustes necesarios que nos permitan reducir las demandas y tambin adquirir nuevos recursos de afrontamiento, mediante procedimientos que ayuden a mantener un estado de relajacin.

Aspectos Psicolgicos Y Psicosomticos En La Medicina Dental Los dientes representan nuestra defensa, mordemos, trituramos. En el hgado hay una relacin, el hgado es quien ordena las defensas, quien organizar la estrategia. Cuando los pensamientos son negativos, el hgado deja de funcionar correctamente, produciendo caries y afectaciones dentales. La impotencia, el sentir perdido de poder, el ya no tener deseos de defensa y dejar que las cosas sucedan sin intentar evitar. Todo esto producir enfermedad en los dientes, como son las caries. Se establece que la relacin de los aspectos psquicos del individuo y la patologa oral, si estn asociados. La estomatitis aftosa recidivante, son ulceraciones primarias, que se observan como lesiones de color blanco amarillento, rodeadas por un halo eritematoso. nicas o mltiples, son cclicas, presentan una sintomatologa dolorosa y la mayor parte de los casos aparecen en reas no queratinizadas de la mucosa bucal, aunque no en forma exclusiva. Se asociaron a altos niveles de estrs y ansiedad. El liquen plano es una enfermedad mucocutnea crnica, que a nivel oral presenta una clnica variable. Tiende a ser asintomtico, excepto si hay ulceraciones o erosin, y se encuentra de preferencia en la mucosa de las mejillas, seguido de lengua, labios, enca, paladar duro y piso de la boca. Se asociaron a altos niveles de estrs y ansiedad. El sndrome boca urente, tambin conocido como estomatodinia, estomatopirosis, disestesia oral y glosodinia, cuando afecta slo a la lengua es una entidad clnica

caracterizada por dolor y sensacin de ardor en la boca, que gradualmente aumenta en severidad y frecuencia y sin hallazgos de laboratorio y manifestacin clnica evidente, salvo papilitis o atrofia papilar en algunos casos. Afecta preferentemente a mujeres de la cuarta dcada en adelante. Se relaciona con importantes grados de ansiedad y depresin.

Los Trastornos Del Comportamiento Alimentario Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) suscitan una interesante controversia clnica para su ubicacin correcta. Evidentemente, no presentan un TCA todos aquellos pacientes que presentan sntomas del mismo. De nuevo, la importancia de diferenciar entre sntoma y trastorno. Se parte de unos factores predisponentes individuales, a los que se aaden unos factores familiares (falta de capacidad para la resolucin de conflictos) y unos factores culturales (preocupacin por la imagen y el rol femenino). Clasificacin actual de los trastornos de la alimentacin. - Tipo restrictivo: prdida de peso a travs de dieta, ayuno o realizando ejercicio intenso. Anorexia nerviosa: - Tipo compulsivo/purgativo: accesos de atracones y vmitos. - Tipo purgativo: se induce el vmito y usa laxantes, diurticos y enemas Bulimia nerviosa: - Tipo no purgativo: mecanismos compensatorios como ayunos, ejercicio fsico intensivo. La anorexia y la bulimia nerviosa son trastornos complejos en los que no existe una sola causa que los explique. La opinin ms aceptada es que se han de dar una conjuncin de factores para que se puedan presentar. Entre ellos distinguimos tres clases: factores predisponentes o de vulnerabilidad, precipitantes y mantenedores Bulimia

Bulimia, desorden alimenticio causado por la ansiedad y por una preocupacin excesiva por el peso corporal y el aspecto fsico. La bulimia es una enfermedad de causas diversas (psicolgicas y somticas), que produce desarreglos en la ingesta de alimentos con periodos de compulsin para comer, con otros de dietas abusivas, asociado a vmitos y la ingesta de diversos medicamentos (laxantes y diurticos). Es una enfermedad que aparece ms en las mujeres que en los hombres, y que normalmente lo hacen en la adolescencia y dura muchos ms aos. Las personas que padecen de Bulimia, poseen una baja autoestima y sienten culpa por comer demasiado, suelen provocarse vmitos, ingieren laxantes y realizan ayunos, debido a esto, presentan oscilaciones bruscas del peso corporal. El comportamiento bulmico se observa en los enfermos de anorexia nerviosa o en personas que llevan a cabo dietas exageradas, pero la bulimia no produce perdidas de peso exagerada. Anorexia Anorexia, prdida del apetito, para poseer una prdida de peso rpido mediante la restriccin de la ingesta de alimentos, sobre todo los de alto valor calrico, asociada o no al consumo de laxantes o diurticos. Debe distinguirse del trastorno psicolgico especfico conocido como anorexia nerviosa, y tambin de la ingestin relativamente baja de alimentos; sta ltima no resulta peligrosa para la salud mientras la dieta sea variada y el peso corporal se mantenga, y no debe contemplarse como un trastorno que requiera tratamiento mdico. Las personas que padecen de anorexia tienen una imagen distorsionada de su cuerpo (se ven gordos, aun cuando presentan un estado de extrema delgadez.).

La anorexia nerviosa consiste en una alteracin grave de la conducta alimentara que se caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal en los valores mnimos normales, miedo intenso a ganar peso y una alteracin de la percepcin del cuerpo. Generalmente la prdida de peso se consigue mediante una disminucin de la ingesta total de alimentos. Aunque los anorxicos empiezan por excluir de su dieta todos los alimentos con alto contenido calrico, la mayora acaba con una dieta muy restringida, limitada a unos pocos alimentos, acompaado muchas veces por ejercicio fsico excesivo. En la anorexia nerviosa se pueden distinguir algunos subtipos: Restrictivo, que describe cuadros clnicos en los que la prdida de peso se consigue con dieta o ejercicio intenso, donde los pacientes con anorexia nerviosa no recurren a atracones ni purgas, mientras que otro tipo es el Compulsivo purgatorio que utiliza para identificar al individuo que recurre regularmente a atracones o purgas, algunos no presentan atracones pero si recurren a purgas incluso despus de ingerir pequeas cantidades de comida.

Conclusin
A travs de la lectura de este trabajo podemos reconocer el impacto que tiene nuestra mente y emociones sobre el organismo al dar origen a las enfermedades psicosomticas, que cada da sus cifras, en las consultas mdicas, van en ascenso, preocupando a la poblacin de qu hacer para minimizar el origen de las mismas. Para la prevencin de estas enfermedades se recomienda cambiar el estilo de vida si vives en situaciones que constantemente que causan stress, ansiedad, angustia, etc. Es aconsejable realizar conductas saludables como el ejercicio fsico, buena alimentacin, descansar bien, desconectar del trabajo, se pueden realizar actividades que reducen la tensin, aprender a relativizar los problemas ya que a veces le damos una importancia exagerada a todo lo que acontece y hacemos de todo un problema. Habra que tratar de eliminar o reducir el consumo de tabaco, alcohol, malos hbitos alimenticios, que no hacen otra cosa sino que las enfermedades se agraven. Llevar a cabo lo que se denominan "estrategias de afrontamiento" que consisten en hacer esfuerzos mentales y comportamentales dirigidos a suprimir el estado de malestar que a veces producen estas situaciones. Estas estrategias pueden ser: ver el lado positivo de las cosas, contemplar los problemas y dificultades como algo que puede potenciar el crecimiento personal, realizar actividades distractoras que ayuden a no pensar continuamente en lo que nos preocupa, tener calma para analizar de forma reflexiva y objetiva los problemas y de esta forma procurar dar respuestas y soluciones eficaces, saber buscar apoyo en otras personas que nos aconsejen o reconforten, etc. En cualquier caso conviene aclarar que con este tipo de enfermedades siempre es aconsejable acudir a especialistas en la materia, ya que pueden ser muchos los factores que pueden estar contribuyendo su aparicin y mantenimiento.

"Para cada enfermedad que los doctores curan con medicinas producen diez en las personas saludables inoculndolos con ese virus que es mil veces ms poderoso que cualquier microbio: la idea de que uno est enfermo." Marcel Proust (1871-1922).

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