FICHA PERSONAL

I. DATOS PERSONALES
1. Apellidos:
..
2. Nombres:
..
3. Grado:Seccin:
...
4. Lugar y fecha de Nacimiento:

5. Domicilio Actual:
..
6. Telfono fijo: Telfono
celular...
II. DATOS FAMILIARES:
1. DATOS DEL PADRE:

a)

Nombre:

b)

Grado de Instruccin:

..

c)

Centro de Trabajo:

d)

Horario de Trabajo:

..

e)

Ingreso Econmico Mensual:

.
2. DATOS DE LA MADRE:

a)

Nombre:

..

b)

Grado de Instruccin:

c)

Centro de Trabajo:

d)

Horario de Trabajo:

..........

e)

Ingreso Econmico Mensual:

..
3. DATOS DEL APODERADO:

a)

Nombre:

..

b)

Grado de Instruccin:

c)

Centro de Trabajo:

d)

Horario de Trabajo:

..........

e)

Ingreso Econmico Mensual:

..
4. PERSONAS CON QUIENES VIVES: (subrayar) Padre, Madre, To (a),
Abuelo (a) , Hermano(a); otros (especificar)
..
5. Vive el Padre?...................................

Vive la

Madre?..........................................
6. Numero de Hermanos: (Hombres):.

Mujeres:..

.
7. Lugar que ocupas entre los hermanos:
..
8. Cmo son tus relaciones?

a)

Con tus padres:

..

b)

Con tus Hermanos:

...........

c)

Con tus familiares:

.
9. Qu religin profesa tu familia?:
.
Trabajas?.......................................Lugar:

10.

III. DATOS SOCIO-ECONOMICOS: (ESCRIBE SI O NO)

1. Tipo de vivienda
a)

Ladri

d)

Propi

llo

b)

Adob

e)

Alqui

lada

c)

Quin

f)

Otro

cha

2. Numero de habitaciones en la casa.

Sala (

Dormitorios (

Bao

3. Tu Domicilio tiene los siguientes servicios (SI o NO).

Cocina ( )

Luz (

Agua

Desage

4. Numero de personas que viven en tu casa:

5. Econmicamente de quin dependes?:

IV. DATOS DE SALUD.

1.

EDAD.. PESO..
TALLA

2. SALUD:

Buena

Regular

Mala (

3. Grupo Sanguneo................ Factor.

4. Enfermedades que has tenido en tu infancia:
B).............

A)...

C)

D)

..
5. Vacunas que has recibido:

A)...

B).............

C)

D)

..
6. Sucesos que has pasado en tu vida que recuerdas con Tristeza:
..

7. Sucesos que has pasado en tu vida que recuerdas con Alegra:

.

V. DATOS ACADMICOS.
1.

Centros de enseanza donde has estudiado:

Nombre

Ao

Grado que cursaste Grado repetido

.....

..

.....

..

.....

..
2.

Hazme una lista de las reas que:

Te Gustan

Te disgustan

Son fciles

Son difciles

.......
.

.......

.......

.......

.
3.

Tienes dificultades con alguna rea? En qu

consiste?............................................................................................
..................................

4.

Qu estudios piensas realizar cuando termines el nivel

secundario? ........................................................................
.....

5.

Escribe un mnimo de tres ocupaciones en las que creas que te sentirs satisfecho y
feliz

a)

b)

c)

Moche,. De Marzo del 2013

Firma del Alumno

ANECDOTARIO
NOMBRE:___________________________________________________
PERIODO DEL_____AL_____
FECHA

HORA

LUGAR

EDAD:______________

OBSERVADOR:____________________________________
RELATO DEL INCIDENTE

RECOMENDACIONES YSEGUIMIENTO

ANECDOTARIO
NOMBRE:___________________________________________________
PERIODO DEL_____AL_____
FECHA

HORA

LUGAR

EDAD:______________

OBSERVADOR:____________________________________
RELATO DEL INCIDENTE

RECOMENDACIONES YSEGUIMIENTO

HOJA DE ENTREVISTA DEL ALUMNO (A)

DATOS INFORMATIVO:
ALUMNO(A): ____________________________________________________________________
GRADO: _____________
SECCIN: ___________
TUTOR(A) _______________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA
ASUNTO:

ASPECTOS PRINCIPALES ABORDADOS EN LA ENTREVISTA:

CONCLUSIONES Y ACUERDOS TOMADOS: