PRESENTASI KASUS PLASENTA PREVIA TOTALIS Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Program Pendidikan Profesi Dokter Di bagian

Ilmu Obstetrik dan Ginekologi di RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh : Di susun oleh : WINDI PERTIWI (20070310128) Pembimbing : dr. H. M. Any Ashari,Sp. OG (K)

SMF ILMU OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL FAKULTAS KEDOKTERAN UMY

2011 HALAMAN PENGESAHAN

PLASENTA PREVIA TOTALIS Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Program Pendidikan Profesi Dokter Di bagian Ilmu Bedah di RSUD Panembahan Senopati Bantul Disusun oleh:

Windi Pertiwi (20070310128)

Telah dipresentasikan pada :

12 Januari 2012

Disahkan oleh Dokter Pembimbing

dr.H.M. Any Ashari, Sp.OG (K)

BAB I PENDAHULUAN

Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua adalah kehamilan 22 minggu, mengingat kemungkinan hidup janin di luar uterus. Perdarahan antepartum yang berbahaya biasanya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada plasenta seperti kelainan serviks biasanya tidak terlalu berbahaya. Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta, yang secara klinis biasanya tidak terlampau sukar untuk menentukannya, ialah plasenta previa, dan solusio plasenta. Sekitar 3% dari semua perdarahan antepartum di RS Ciptomangunkusumo disebabkan oleh 2 faktor diatas. Perdarahan antepartum tanpa rasa nyeri merupakan tanda khas plasenta previa, apalagi kalau disertai tanda-tanda lainnya, seperti bagian terbawah janin belum masuk ke dalam pintu atas panggul, atau kelainan letak janin. Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmenbawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak di bagian atas uterus. Hal inilah yang menyebabkan terjadinya gejala-gejala seperti perdarahan antepartum dan tidak dapat turunnya bagian terbawah janin ke dalam panggul ibu.

Penanganan plasenta previa perlu mendapat perhatian yang khusus, karena insidensinya terjadi kira-kira 1 dari 200 persalinan. Penanganan yang bisa dilakukan adalah pengawasan antenatal dan pertolongan pertama, ini perlu diajarkan pada tenaga medis agar dapat dideteksi secara cepat dan diagnosis yang tepat untuk kasuskasus plasenta previa, sehingga angka morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi dapat diturunkan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20 cm dan tebal 2-3 cm. Beratnya 500-600 gram. Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan 16 minggu dengan ruang amnion membesar sehingga amnion tertekan kearah korion. Letak plasenta biasanya umumnya di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Plasenta terdiri atas tiga bagian, antara lain: 1. Bagian janin (fetal portion). Terdiri dari korion frondosum dan vili. Vili dari plasenta yang lengkap terdiri atas: Vili korialis Ruang-ruang interviler. Darah ibu yang berada dalam ruang interviler berasal dari arteri spiralis yang berada di desidua basalis. Pada sistol, darah dipompa dengan tekanan 70-80mmHg ke dalam ruang interviler, sampai pada lempeng korionik (chorionic plate) pangkal dari kotiledon-kotiledon. Darah tersebut membanjiri vili koriales dan kembali perlahan-lahan ke pembuluh balik (vena) di desidua dengan tekanan 8mmHg.

Pada bagian permukaan janin, plasenta diliputi oleh amnion yang kelihatan licin. Di bawah lapisan, amnion ini berjalan cabangcabang pembuluh darah tali pusat. Tali pusat akan berinsersi pada plasenta bagian permukaan janin.

2. Bagian maternal (maternal portion). Terdiri atas desidua kompakta yang terbentuk dari beberapa lobus dan kotiledon (15-20 buah). Desidua basalis pada plasenta matang disebut lempeng korionik (basal), dimana sirkulasi utero-plasental berjalan ke ruang-ruang intervili melalui tali pusat. Jadi, sebenarnya peredaran darah ibu dan janin adalah terpisah. Pertukaran terjadi melalui sinsitial membran yang berlangsung secara osmosis dan alterasi fisiko-kimia. 3. Tali pusat, merentang dari pusat janin ke plasenta bagian permukaan janin. Panjangnya rata-rata 50-55cm, sebesar jari (diameter 1-2,5cm). Pernah dijumpai tali pusat terpendek cm dan terpanjang 200 cm. Struktur terdiri atas 2 aa.umbilikalis dan 1 v.umbilikalis serta jelly Wharton. Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap menit pada kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Perubahan-perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung. Pada kehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari vili tidak berubah akan tetapi dari lapisan sitotropoblast sel-sel berkurang dan hanya ditemukan sebagai kelompok-kelompok sel-sel; stroma jonjot menjadi lebih padat, mengandung fagosit-

fagosit, dan pembuluh-pembuluh darahnya lebih besar dan lebih mendekati lapisan tropoblast.

B. DEFINISI Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutup sebagian atau seluruh pembukaaan jalan lahir (ostium uteri internum). Angka kejadian plasenta previa adalah 0,4-0,6 % dari keseluruhan persalinan. Dengan penatalaksanaan yang baik, mortalitas perinatal adalah 50 per 1000 kelahiran hidup. Insidens berganda pada kehamilan kembar seperti kembar dua atau tiga. Wanita berumur lebih dari 30 tahun cenderung mendapat plasenta previa. Pada awal kehamilan, plasenta mulai terbentuk, berbentuk bundar, berupa organ datar yang bertanggung jawab menyediakan oksigen dan nutrisi untuk pertumbuhan bayi dan membuang produk sampah dari darah bayi. Plasenta melekat pada dinding uterus dan pada tali pusat bayi yang membentuk hubungan penting antara ibu dan bayi.

C. ETIOLOGI Etiologi plasenta previa belum jelas. Vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa tidaklah selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas yang tinggi.

Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian dugaan itu salah. Beberapa faktor predisposisi terjadinya plasenta previa adalah sebagai berikut: a. Multiparitas dan umur lanjut (> 35 tahun). b. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik dan inflamatorotik. c. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC, Kuret, dll). d. Chorion leave persisten. e. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. f. Konsepsi dan nidasi terlambat. g. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis.

Pada suatu penelitian didapatkan bahwa, riwayat persalinan dengan sectio cessarian meningkatkan kejadian plasenta previa pada kehamilan berikut nya.

Gambar 2. Insidensi plasenta previa dengan riwayat persalinan sectio cessarian.

D. KLASIFIKASI Klasifikasi plasenta previa tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik. Seiring dengan perkembangan kehamilan, pendataran serta pembukaan servix, klasifikasi plasenta previa dapat berubah. Secara umum plasenta previa diklasifikasikan menjadi: a. Plasenta previa totalis atau komplit, yaitu bila plasenta menutupi seluruh ostium uteri internum. b. Plasenta previa parsialis, bila plasenta menutupi sebagian ostium uteri internum. c. Plasenta previa marginalis, bila tepi plasenta berada pada pinggir ostium uteri internum.

d. Plasenta letak rendah, bila tepi bawah plasenta berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum.

Gambar 1. Klasifikasi plasenta previa. Menurut de Snoo, klasifikasi plasenta previa berdasarkan pembukaan 4 -5 cm adalah: a. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostium. b. Plasenta previa lateralis; bila mana pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 3 : 1. Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian plasenta menutupi ostium bagian belakang. 2. Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian plasenta menutupi ostium bagian depan.

3. Plasenta previa marginalis; bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang ditutupi plasenta. Klasifikasi plasenta previa menurut Browne adalah:
a. Tingkat 1, Lateral plasenta previa: Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke

segmen bawah rahim, namun tidak sampai ke pinggir pembukaan.

b. Tingkat 2, Marginal plasenta previa: Plasenta mencapai pinggir pembukaan

(Ostium).
c. Tingkat 3, Complete placenta previa: plasenta menutupi ostium waktu tertutup dan

tidak menutupi bila pembukaan hampir lengkap.

d. Tingkat 4, Central placenta previa: plasenta menutupi seluruh ostium pada

pembukaan hampir lengkap.

E. TANDA DAN GEJALA Kejadian yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan tanpa nyeri yang biasanya baru terlihat setelah kehamilan mendekati akhir trimester kedua atau sesudahnya. Namun demikian, banyak peristiwa abortus mungkin terjadi akibat lokasi abnormal plasenta yang sedang tumbuh. Sering perdarahan akibat plasenta previa terjadi tanpa tanda-tanda peringatan pada wanita hamil yang sebelumnya tampak sehat-sehat saja. Tidak nyeri dan perdarahan pervaginam berwarna merah terang pada umur kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga merupakan tanda utama plasenta previa. Ciri-ciri plasenta previa : 1. Perdarahan tanpa nyeri

2. Perdarahan berulang 3. Warna perdarahan merah segar 4. Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah 5. Timbulnya perlahan-lahan 6. Waktu terjadinya saat hamil 7. His biasanya tidak ada 8. Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi 9. Denyut jantung janin ada 10. Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina 11. Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul 12. Presentasi mungkin abnormal

F. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan,antara lain: 1. Anamnesis Gejala pertama yang membawa pasien ke dokter atau rumah sakit ialah perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III), puncak insidens pada kehamilan 34 minggu. Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan berulang (recurrent). Perdarahan timbul tanpa sebab apapun. Kadang-kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur ; pagi hari tanpa

disadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak sebelumnya. 2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan luar Inspeksi Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah beku dan sebagainya Palpasi Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah Sering dijupai kesalahan letak janin Bagian terbawah janin belum turun , apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul- Bila cukup pengalaman, dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim terutama pada ibu yang kurus. Pemeriksaan dalam sangat berbahaya sehingga kontraindikasi untuk dilakukan kecuali fasilitas operasi segera tersedia. 3. Pemeriksaan dengan Alat Pemeriksaan inspekulo, adanya darah dari ostium uteri eksernum Pemeriksaan USG a) Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat mencapai 100 % identifikasi plasenta previa b) Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan berkisar 95 % Kalau telah berdarah banyak maka ibu akan kelihatan anemis

MRI dapat digunakan untuk membantu identifikasi plasenta akreta, inkreta, dan plasenta perkreta.

G. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding plasenta previa antara lain solusio plasenta, vasa previa, laserasi serviks atau vagina. Perdarahan karena laserasi serviks atau vagina dapat dilihat dengan inspekulo.Vasa previa, dimana tali pusat berkembang pada tempat abnormal selain di tengah plasenta, yang menyebabkan pembuluh darah fetus menyilang servix. Vasa previa merupakan keadaan dimana pembuluh darah umbilikalis janin berinsersi dengan vilamentosa yakni pada selaput ketuban. Hal ini dapat menyebabkan ruptur pembuluh darah yang mengancam janin. Pada pemeriksaan dalam vagina diraba pembuluh darah pada selaput ketuban. Pemeriksaan juga dapat dilakukan dengan inspekulo atau amnioskopi. Bila sudah terjadi perdarahan maka akan diikuti dengan denyut jantung janin yang tidak beraturan, deselerasi atau bradikardi, khususnya bila perdahan terjadi ketika atau beberapa saat setelah selaput ketuban pecah.

H. PENATALAKSANAAN Prinsip penanganan awal pada semua pasien dengan perdarahan antepartum adalah mencegah keadaan syok karena pendarahan yang banyak, untuk itu harus

segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian cairan atau tranfusi darah. Selanjutnya dapat dilakukan penanganan lanjutan yang disesuaikan dengan keadaan umum, usia kehamilan, jumlah perdarahan, maupun jenis plasenta previa. a) Penanganan pasif/ penanganan ekspektatif Tujuan ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir prematur, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non invasif. Pemantauan klinis dilakukan secara ketat dan baik. Kriteria : Umur kehamilan < 37 minggu, perdarahan sedikit, belum ada tandatanda persalinan, keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih. Penanganan berupa :
-

Rawat inap, tirah baring mutlak, berikan antibiotik profilaksis. Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin

Infus D 5% dan elektrolit Spasmolitik. Tokolitik (bila ada kontraksi: MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam Nifedipin 320 mg/hari Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin), plasentotrofik, roboransia.

Pematangan paru pada janin 28-34 minggu Persiapan transfusi autologus bila Hb ibu < 11g%

Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin.

Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat.

Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila rumah pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai rumah sakit lebih dari 2 jam).

b) Penanganan aktif Kriteria: umur kehamilan 37 minggu, BB janin 2500 gram, perdarahan banyak 500 cc atau lebih, ada tanda-tanda persalinan, keadaan umum pasien tidak baik, ibu anemis (Hb < 8 gr%). Persalinan spontan pervaginam Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah (amniotomi) jika his lemah, diberikan oksitosin drips. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan

perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atausudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi. Seksio Cesaria Prinsip utama dalam melakukan seksio cesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan. Persiapan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu dan perawatan lanjut pasca bedah termasuk pemantauan perdarahan, infeksi, dan keseimbangan cairan masukkeluar. Tujuan seksio sesarea : - Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan. Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga serviks uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek. Selain itu, bekas tempat implantasi plasenta sering menjadi sumber perdarahan karena adanya vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan korpus uteri - Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam Indikasi Seksio cesarea : - Plasenta previa totalis. - Plasenta previa pada primigravida.

- Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang

- Anak berharga dan fetal distress

- Plasenta previa lateralis jika : 1. Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak. 2. Sebagian besar OUI ditutupi plasenta. 3. Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).
- Profuse bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat.

I. KOMPLIKASI Beberapa komplikasi dari plasenta previa adalah: a. Perdarahan dan syok. b. Infeksi. c. Laserasi serviks. d. Plasenta akreta. e. Prematuritas atau lahir mati. f. Prolaps tali pusat. g. Prolaps plasenta.

J. PROGNOSA Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10 % dan mortalitas janin 50-80 %. Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian

dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,2 -5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan. Kematian perinatal juga turun menjadi 7-25 %, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan. Dengan

penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karena plasenta rendah sekali atau tak ada sama sekali.

BAB III KASUS

A. Identitas Pasien

Nama Jenis kelamin Umur Paritas Alamat Agama Pekerjaan HPMt HPL UK Tanggal masuk

: Ny. F : Perempuan : 27 tahun : G2P0A1 : Brajan Wonokromo Pleret Bantul : Islam : Ibu Rumah Tangga : 20-8-2010 :27-5-2011 : 35-1 minggu : 26 Desember2011

B. Anamnesis
1. Keluhan utama

: Perdarahan melalui jalan lahir sejak 1 hari

sebelum masuk rumah sakit. 2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien dengan keterangan sekundigravida mengeluh perdarahan

pervaginam. Perdarahan terjadi sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan darah yang keluar berwarna merah segar sebanyak 300cc tanpa disertai dengan keluhan lainnya, tidak nyeri pada abdomen. Sebelumnya pasien pernah mengalami hal yang serupa namun perdarahan yang terjadi hanya sedikit, air ketuban belum merembes dan pasien masih merasakan gerakan janin. Riwayat trauma yang mendahului sebelum terjadinya perdarahan disangkal.

3. Riwayat Ante Natal Care Pasien ANC rutin di bidan + 10x sejak awal kehamilan. 4. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit asma, hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit jantung disangkal oleh pasien. Riwayat hipertensi dalam kehamilan sebelumnya juga disangkal oleh pasien. 5. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit dan keluhan yang sama. Riwayat asma, hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit jantung dalam keluarga juga disangkal oleh pasien. 6. Riwayat perkawinan Menikah 1 kali dengan suami sekarang sejak 5 tahun yang lalu. 7. Riwayat obstetric 1. hamil 9 minggu, keguguran, kuretase (+) 2. hamil ini C. Pemeriksaan fisik Status generalisata 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Vital sign : baik : compos mentis : TD N RR : 120/80 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit

T
4. Tinggi badan

: 36,5 C

: 156 cm : 56 kg : baik : turgor dan elastisitas baik, tak tampak wujud kelainan

5. Berat Badan 6. Gizi 7. Kulit kulit 8. Kepala 9. Mata

10. Telinga

: mesocephal : conjunctica anemis +/+, sclera ikterik -/: tidak ada secret, tidak ada perdarahan : tidak ada secret, tidak ada perdarahan : bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, lidah tidak

11. Hidung 12. Mulut tremor 13. Leher tiroid dan

: JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar

tidak ada pembesaran getah bening 14. Dada Inspeksi Perkusi Palpasi : bekas luka (-), retraksi (-) : sonor +/+ : pengembangan dada simetris +/+ Fremitus (+) normal Auskultasi : Cor : S1 S2 reguler, bising jantung (-)

Pulmo
15. Perut

: vesikuler +/+, suara tambahan ronkhi (-), wheezing (-) : membesar, sesuai umur kehamilan, tinggi fundus uteri 2 jari

dibawah processus xyphoideus, stria gravidarum (+), janin tunggal, puki, presentasi kepala, kepala belum masuk panggul, his (-), DJJ = 144 x/menit, TFU = 33 cm. 16. Anggota gerak : akral hangat, tidak ada edema, tidak ada varices

D. Status obstetric

1. Inspeksi Kepala Dada : Kloasma gravidarum (-) : Mammae tegang, areola dan paplilla mammae

hiperpigmentasi Abdomen : perut tampak membesar kedepan, stria gravidarum (+), bekas operasi Caesar (-) Urogenital : Tampak darah segar segar keluar dari vagina

2. Palpasi Leopod I : teraba bagian besar, bulat dan lunak Leopod II : Kanan : Teraba bagian yang memanjang, Kiri: teraba bagian kecil-kecil dari janin, TFU : 33 cm, DJJ 144 x/mnt, His (-)

Leopod III: Teraba bagian bulat, keras, bagian terbawah belum masuk panggul, teraba 5/5 bagian. Leopod IV: Konvergen 3. Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan

E. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium Hb AL AT

HMT

: 9,9 gr% : 8.4 ribu/ul : 256 ribu/ul : 30,9 % : A : 11,4 detik : 30.3 detik : 13,9 detik : 30,1 detik : negative

Gol. Darah PPT

APTT Kontrol PPT Kontrol APTT

HBsAg

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) Janin tunggal, memanjang, preskep, nampak plasenta menutupi OUI BPD: 9 ,0cm

 AC: 30,1 cm FL: 7 cm US-GA 34w 3d EFW 2287g Kesan : plasenta previa totalis

F. Diagnosis Perdarahan Antepartum e.c. Plasenta Previa Totalis, Sekundigravida, hamil preterm, belum dalam persalinan

G. Terapi Terapi ekspektatif Observasi his, djj, dan perdarahan Inj. dexamethason 2 x 1 ampul Jika perdarahan berlanjut rencana sc emergency ( 200 cc ) Sedia darah WB 2 klaf

H. Follow up kasus 1. Hari 1 (26-12-2011)

Ax: Perdarahan pervaginam (+) sedikit, merah segar, mrongkol (-), ganti pembalut 3x, gerak janin (+), air ketuban pecah (-) Px : KU : baik, compos mentis, tidak tampak anemis TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,5C DJJ (+) His (-) palpasi : janin tunggal, letak memanjang, puki, presentasi kepala, DJJ = 144x/menit, TFU = 33 cm PD : tidak dilakukan Dx : Perdarahan antepartum e.c. plasenta previa totalis, hamil preterm, bdp Tx : Pertahankan kehamilan, Bed rest total, IVFD RL 20 tpm, Inj. Dexamethason 2x20mg IV (1 seri), Observasi perdarahan, bila perdarahan banyak, rencana SC emergensi 2. Tanggal 27 -12-2011 (hari 2) Ax : masih keluar darah dari jalan lahir, namun berkurang (flekflek).pusing (-), mual (-), muntah (-).

Px : ku baik, sadar, tidak anemis. TD : 110/70 mmHg, N : 82 x /mnt, RR : 21x/mnt, t : afebris his (-), djj 136 x/mnt Dx : Perdarahan Antepartum e.c. Plasenta Previa Totalis,

Sekundigravida, hamil preterm, BDP Tx : Terapi ekspektatif, Observasi his, djj, dan perdarahan, Inj. dexamethason 2 x 1 ampul, jika perdarahan berlanjut rencana sc emergency ( 200 cc ), sedia darah WB 2 klaf 3. Tanggal 28 -12-2011 (hari 3) Ax : flek-flek (+), pusing (-), mual (-), muntah (-). Px : ku baik, sadar, tidak anemis. TD : 110/70 mmHg, N : 82 x /mnt, RR : 21x/mnt, t : afebris his (-), djj 142 x/mnt Dx : Perdarahan Antepartum e.c. Plasenta Previa Totalis,

Sekundigravida, hamil preterm, BDP Tx : Terapi ekspektatif, Observasi his, djj, dan perdarahan, Inj. dexamethason 2 x 1 ampul (stop), Jika perdarahan berlanjut rencana sc emergency ( 200 cc ), Sedia darah WB 2 klaf

4. Tanggal 29 -12-2011 (hari 4) Ax : flek-flek (+), pusing (-), mual (-), muntah (-). Px : ku baik, sadar, tidak anemis. TD : 110/70 mmHg, N : 82 x /mnt, RR : 21 x/mnt, t : afebris his (-), djj 136 x/mnt Dx : Perdarahan Antepartum e.c. Plasenta Previa Totalis,

Sekundigravida, hamil preterm, BDP Tx : Terapi ekspektatif, Observasi his, djj, dan perdarahan, Jika perdarahan berlanjut rencana sc emergency ( 200 cc ), Sedia darah WB 2 klaf 5. Tanggal 30 -12-2011 (hari 5) Ax : flek-flek (+), pusing (-), mual (-), muntah (-). Px : ku baik, sadar, tidak anemis. TD : 110/70 mmHg, N : 82 x /mnt, RR : 21 x/mnt, t : afebris his (-), djj 142 x/mnt Dx : Perdarahan Antepartum e.c. Plasenta Previa Totalis,

Sekundigravida, hamil preterm, BDP

Tx : Terapi ekspektatif, Observasi his, djj, dan perdarahan, jika perdarahan berlanjut rencana sc emergency ( 200 cc ), Sedia darah WB 2 klaf.

6. Tanggal 31 -12-2011 (hari 6) Ax : flek-flek (+), pusing (-), mual (-), muntah (-). Px : ku baik, sadar, tidak anemis. TD : 110/70 mmHg, N : 82 x /mnt, RR : 21 x/mnt, t : afebris his (-), djj 148 x/mnt Dx : Perdarahan Antepartum e.c. Plasenta Previa Totalis,

Sekundigravida, hamil preterm, BDP Tx : Terapi ekspektatif, Observasi his, djj, dan perdarahan, jika perdarahan berlanjut rencana sc emergency ( 200 cc ), sedia darah WB 2 klaf 7. Tanggal 1 -1-2012 (hari 7) Ax : flek-flek (+), pusing (-), mual (-), muntah (-). Px : ku baik, sadar, tidak anemis.

TD : 110/70 mmHg, N : 82 x /mnt, RR : 21 x/mnt, t : afebris his (-), djj 144 x/mnt Dx : Perdarahan Antepartum e.c. Plasenta Previa Totalis,

Sekundigravida, hamil preterm, BDP Tx : Terapi ekspektatif, Observasi his, djj, dan perdarahan, jika perdarahan berlanjut rencana sc emergency ( 200 cc ), sedia darah WB 2 klaf

8. Tanggal 2 -1-201 (hari 8) Ax : flek-flek (+), pusing (-), mual (-), muntah (-). Px : ku baik, sadar, tidak anemis. TD : 110/70 mmHg, N : 82 x /mnt, RR : 21 x/mnt, t : afebris his (-), djj 146 x/mnt Dx : Perdarahan Antepartum e.c. Plasenta Previa Totalis,

Sekundigravida, hamil preterm, BDP

Tx : Terapi ekspektatif, observasi his, djj, dan perdarahan, jika perdarahan berlanjut rencana sc emergency ( 200 cc ), sedia darah WB 2 klaf 9. Tanggal 3 -1-2011 (hari 9) Ax : flek-flek (+), pusing (-), mual (-), muntah (-). Px : ku baik, sadar, tidak anemis. TD : 110/70 mmHg, N : 82 x /mnt, RR : 21 x/mnt, t : afebris his (-), djj 134 x/mnt Dx : Perdarahan Antepartum e.c. Plasenta Previa Totalis,

Sekundigravida, hamil preterm, BDP Tx : Terapi ekspektatif, observasi his, djj, dan perdarahan, jika perdarahan berlanjut rencana sc emergency ( 200 cc ), sedia darah WB 2 klaf , dan BLPL

BAB IV ANALISA KASUS

Dari anamnesis didapatkan keterangan bahwa pasien seorang G2P1A0 datang dengan keluhan keluar darah segar dari jalan lahir dengan jumlah yang banyak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, + 3x ganti pembalut, kenceng-kenceng dirasakan tidak teratur dan jarang, gerak janin (+), air ketuban keluar (-).Pada pemeriksaan fisik didapatkan perut yang membesar sesuai umur kehamilan pada inspeksi. Pada palpasi, janin tunggal, letak memanjang, punggung di sebelah kiri, presentasi kepala. DJJ = 144 x/menit, TFU = 33 cm, nyeri tekan (-). Pada pemeriksaan penunjang (USG) didapatkan hasil Janin tunggal, memanjang, preskep, nampak plasenta menutupi OUI, BPD: 9 ,0cm, AC: 30,1 cm, FL: 7 cm, US-GA 34w 3d, EFW 2287g dengan kesan plasenta previa totalis Perdarahan antepartum merupakan perdarahan dari jalan lahir yang terjadi setelah umur kehamilan 22 minggu , umumnya terjadi pada triwulan ketiga atau setelah kehamilan 28 minggu. Perdarahan antepartum biasanya bersumber dari kelainan plasenta seperti placenta previa, solusio plasenta, rupture sinus marginalis dan vasa previa. Pada pasien ini perdarahan antepartum yang terjadi akibat dari plasenta previa yaitu suatu keadaan dimana letak plasenta yang abnormal, pada segmen bawah uterus sehingga plasenta menutupi seluruh jalan lahir. Hal ini didukung oleh terjadinya perdarahan dari jalan lahir berupa darah merah segar, tidak terasa nyeri, terjadi secara tiba-tiba tanpa sebab pada trimester 3 (usia kehamilan 33+3 minggu) serta hasil USG

yang menunjukkan pertumbuhan plasenta pada SBR anterior yang member kesan plasenta previa totalis. Perdarahan pervaginam pada plasenta previa terjadi tiba-tiba tanpa sebab. Hal ini terjadi karena pembentukan segmen bawah rahim berlangsung berkelanjutan secara bertahap dan perlahan, laserasi baru akan terjadi dan perdarahan pun akan berulang sekalipun tanpa sebab, seperti coitus ataupun trauma. Perdarahan dapat pula terjadi karena pinggir plasenta terlepas akibat tidak dapat mengikuti kontraksi uterus (Braxton Hicks/kontraksi palsu) yang meningkat pada kehamila aterm. Plasenta previa juga memiliki faktor resiko, salah satunya yang sesuai dengan pasien ini adalah riwayat operasi sebelumnya. Berdasarkan literature diketahui bahwa pada wanita dengan riwayat operasi sebelumnya terdapat jaringan parut pada uterus yang menyebabkan tidak adekuatnya persediaan darah ke plasenta sehingga plasenta menjadi lebih tipis dan mencakup daerah uterus yang lebih lama. Penatalaksanaan pasien dengan plasenta previa tergantung pada keadaan umum pasien (kadar Hb>8gr%), umur kehamilan, banyaknya perdarahan, serta ada tidaknya tanda persalinan. Pada awal masuk rumah sakit dilakukan manajemen ekspektatif terhadap pasien ini. Hal ini sesuai dengan beberapa kriteria manajemen ekspektatif, antara lain umur kehamilan < 37 minggu, perdarahan sedikit, belum ada tanda-tanda persalinan, keadaan umum pasien baik (Hb = 9,8 gr%). Manajemen ini bertujuan supaya janin tidak lahir premature. Penanganan tersebut berupa :
-

Rawat inap, tirah baring mutlak, berikan antibiotik profilaksis

Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin

Infus D 5% dan elektrolit Spasmolitik. Tokolitik (bila ada kontraksi: MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam Nifedipin 320 mg/hari Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin), plasentotrofik, roboransia.

Pematangan paru pada janin 28-34 minggu Persiapan transfusi autologus bila Hb ibu < 11g% Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin.

Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat.

Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila rumah pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai rumah sakit lebih dari 2 jam). . BAB V KESIMPULAN

1. Diagnosis pada pasien ini adalah plasenta previa totalis 2. Terdapat 4 derajat kelainan dari plasenta, antara lain plasenta previa totalis, plasenta previa parsial, plasenta previa marginal, serta plasenta previa letak rendah
3. Dalam kasus ini pada dasarnya terdapat 2 pilihan cara persalinan, yaitu

persalinan pervaginam dan sectio caesaria. Tetapi dilakukan sectio caesaria pada pasien ini dikarenakan terjadinya perdarahan yang banyak (profuse bleeding) pada pasien, primigravida, anak berharga karena merupakan hamil yang pertama pada ibu usia tua, serta plasenta previa totalis yang merupakan indikasi dilakukannya sectio caesaria. 4. Penanggulangan yang baik akan menurunkan kemungkinan kematian pada ibu atau tidak ada sama sekali.

DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham Gary F, Leveno J Kenneth , Bloom L Steven , Hauth C John ,

III Gilstrap Larry , Wenstrom D Katharine . Williams Obstetrics 22ND EDITION 2005 .

2. Wiknjosastro Hanifa , Saifuddin Bari Abdul , Rachimhadhi Trijatmo . Ilmu Kebidanan , edisi ketiga , cetakan keempat ; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo , 1997.