UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO FACULDADE DE MEDICINA CURSO DE GRADUAO EM MEDICINA

DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP)

ALEXANDRE TREVISAN BRUNA KULEVICZ AMARAL DENISE FERREIRA FRANA GIOVANNA PEREIRA TARDIN LETCIA DE SOUZA OLIVEIRA MARIANA GOMES FRANCO PAULO TEODORO BUENO LOPES RODOLFO BARREIRA NOVAES VICTOR HUGO DA VEIGA JARDIM

CUIAB-MT 2012

ALEXANDRE TREVISAN BRUNA KULEVICZ AMARAL DENISE FERREIRA FRANA GIOVANNA PEREIRA TARDIN LETCIA DE SOUZA OLIVEIRA MARIANA GOMES FRANCO PAULO TEODORO BUENO LOPES RODOLFO BARREIRA NOVAES VICTOR HUGO DA VEIGA JARDIM

DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP)

Orientador: Botelho

Prof.

Dr.

Clovis

Trabalho apresentado para avaliao na disciplina de Sade da Criana III e Sade da Mulher III, do curso de Medicina, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso.

CUIAB-MT 2012

RESUMO

A Doena Inflamatria Plvica (DIP) uma entidade que afeta inmeras mulheres no mundo. Engloba um conjunto de doenas inflamatrias do trato genital feminino superior. a complicao mais comum e mais sria de Doenas Sexualmente Transmissveis, causando altos ndices de gravidez ectpica, dor plvica crnica e infertilidade. A DIP uma sndrome clnica atribuda ascenso de microrganismos do trato genital inferior que ir comprometer as estruturas altas. Esse trabalho vem expor a epidemiologia, etiopatogenia, quadro clnico, diagnstico clnico, diagnsticos diferenciais alm do tratamento da DIP.

Palavras-chave: DIP, DST, inflamao, agentes etiolgicos.

ABSTRACT

Pelvic Inflammatory Disease (PID) is an entity that affects many women in the world. Includes a number of inflammatory diseases of the upper female genital tract. It is the most common complication and most serious sexually transmitted diseases (STD), causing high rates of ectopic pregnancy, chronic pelvic pain and infertility. PID is a clinical syndrome attributed to the rise of the lower female genital tract microorganisms that will compromise the upper structures. This work will expose the epidemiology, pathogenesis, clinical presentation, clinical diagnosis, differential diagnosis and addition of the treatment of PID.

Keywords: PID, STD, inflammation, etiologic agents.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Clamdia, taxa de incidncia por idade e sexo. EUA, 2006. ............... 12

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Opes teraputicas para DIP leve - tratamento ................................ 22 Tabela 2: Tratamento via Parenteral ................................................................. 23

LISTA DE SIGLAS EAS Elementos Anormais e Sedimentares

DIP Doena Inflamatria Plvica DIU Dispositivo Intrauterino DST Doenas Sexualmente Transmissveis HIV Human Immunodeficiency Virus (Vrus da Imunodeficincia Humana) IM - Intramuscular IV Intravenosa PCR Polymerase chain reaction (Reao de Cadeia da Polimerase) TB - Tuberculose VO Via Oral VHS Velocidade de Hemossedimentao

SUMRIO

1. 2. 3. 4.

INTRODUO .............................................................................................................. 9 EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO ............................................................... 11 ETIOPATOGENIA ...................................................................................................... 14 QUADRO CLNICO .................................................................................................... 17 4.1 4.2 EXAMES COMPLEMENTARES ......................................................................... 18 CRITRIOS DIAGNSTICOS ............................................................................. 19

5.

DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS.............................................................................. 21 5.1 5.2 5.3 CONDUTA TERAPUTICA ................................................................................ 21 TRATAMENTO CLNICO ................................................................................... 22 TRATAMENTO CIRRGICO .............................................................................. 24

6. 7.

CONCLUSO .............................................................................................................. 26 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................... 27

1. INTRODUO

O presente trabalho visa uma melhor compreenso a respeito do que a doena inflamatria plvica (DIP), bem como um melhor entendimento de seus fatores de risco, epidemiologia, etiologia, patognese, diagnsticos clnico e complementar, diagnsticos diferenciais e tratamento. A doena inflamatria plvica conceituada como acometimento dos rgos genitais superiores, ou seja, acima do orifcio interno do canal cervical, por um processo inflamatrio/infeccioso decorrente da ascenso de germes do trato genital inferior, podendo originar endometrite, salpingite, pelviperitonite e abscesso tubo ovariano, as quais tero sua progresso influenciada pela virulncia dos germes e pela resposta imune. As situaes relacionadas ao ciclo grvido-puerperal ou manipulao cirrgica ou propedutica devem ser excludas, pois, apesar de terem uma abordagem clnica e teraputica muito semelhantes, em termos etiopatognicos, so bastante diferenciadas (CONCEIO, 2005). Com o crescimento epidmico das doenas sexualmente transmissveis e os consequentes aumentos dos casos de DIP, essa patologia tem se transformado em uma causa comum de hospitalizao entre mulheres em idade reprodutiva, sendo considerada atualmente a mais sria e dispendiosa infeco bacteriana transmitida sexualmente, sendo geralmente tido como um processo infeccioso agudo, exceto nos casos provocados por microrganismos causadores da tuberculose e da actinomicose (FREITAS, 2001). At meados do sculo XIX, conhecia-se muito pouco a respeito da patologia das infeces da pelve, sendo que entre 1830 e 1840, Recamier, um ginecologista francs, foi o primeiro a realizar drenagem vaginal de um abscesso plvico, tal conduta foi copiada por mdicos da Inglaterra e dos Estados Unidos. Em 1872, Lowsn Tait realizou a primeira disseco por via abdominal de um abscesso tubo ovariano. Depois disso houve um rpido acmulo de evidncias de que o abscesso plvico era em princpio uma infeco na trompa de Falpio. Em 1879, Neisser descobriu o microrganismo responsvel pela infeco gonoccica. Em 1921, Curtis isolou a Neisseria do endomtrio e das trompas. Em 1946, Falk demonstrou que o acesso dos microrganismos trompa de falpio poderia ser evitado pela resseco da mesma em nvel de corno uterino (CONCEIO, 2005). Embora a doena inflamatria plvica (DIP) possa ocorrer de forma oligosintomtica em algumas ocasies, em outras pode constituir quadro de intensa gravidade chegando a

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ameaar a vida. Entretanto, em ambas as situaes podem deixar sequelas importantes, interferindo com a qualidade de vida das pacientes. Dessa forma, uma vez que a DIP dispendiosa tanto do ponto de vista do sofrimento humano quanto pelos custos financeiros que impe, todos os esforos devem ser feitos para um diagnstico precoce e tratamento eficaz (CONCEIO, 2005).

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2. EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO

A DIP reveste-se de grande importncia na rea da sade pblica devido s suas mltiplas localizaes, diversidade de agentes etiolgicos, s diferentes formas evolutivas, ao polimorfismo do quadro clnico e s graves sequelas que podem deixar, tais como esterilidade, dor plvica crnica e gestaes ectpicas. Apresenta-se ainda com uma incidncia crescente, respondendo, em mdia, por 5% a 10% das internaes de urgncia em ginecologia. Estatsticas norte-americanas estimam que cerca de um milho de mulheres seja anualmente tratadas desta afeco, implicando 2,5 milhes de consultas mdicas, 25 mil hospitalizaes, mais de 150 mil procedimentos cirrgicos e um gasto de trs bilhes de dlares em tratamentos (CONCEIO, 2005). Segundo dados do Ministrio da Sade do Brasil, mais de 10% das mulheres em idade reprodutiva tem histria de DIP; aproximadamente 1 % das mulheres jovens sexualmente ativas sofre dessa infeco anualmente. Estima-se que seja a doena infecciosa mais comum em mulheres no grvidas de pases industrializados em todo mundo, considerada como a quinta causa de internao em mulheres (FREITAS, 2001). Entretanto, a epidemiologia da DIP ainda de difcil determinao, pois por um lado muitos casos decorrem de forma insidiosa ou mesmo assintomtica e s so detectados mais tarde pelas sequelas que ocasionam, principalmente quanto esterilidade. Alguns autores chegam a afirmar que so diagnosticados apenas 1 em cada 3 casos. Por outro lado, quando a sintomatologia existe, porm no exuberante, grande parte das pacientes so assistidas no mbito do setor primrio de sade, e na maioria dos casos, h uma dificuldade de se realizarem os exames laboratoriais necessrios, podendo gerar uma falha na caracterizao completa do caso. No Reino Unido, 1 em cada 50 mulheres sexualmente ativas tero 1 caso de DIP por ano (CAMPOS, 2010). Estima-se que mais de 60% dos casos sejam subclnicos. A maior prevalncia em mulheres sexualmente ativas entre 15 e 24 anos de idade. A morbidade considervel porque, na vigncia do tratamento, o bem-estar e a capacidade para o trabalho esto prejudicados, sendo a cura demorada, cerca de 4 a 6 semanas, prolongando-se nos casos cirrgicos. Aps um episdio, a prevalncia de gravidez ectpica de 15%, dor plvica crnica de 18% e infertilidade por obstruo tubria de 50%. Aproximadamente 12% das adolescentes

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sexualmente ativas tm no mnimo um episdio antes dos 20 anos de idade (HALBE, CUNHA, 2010). A incidncia crescente da DIP est provavelmente relacionada maior exposio aos agentes desencadeantes, que esto diretamente relacionados com as mudanas no comportamento sexual, principalmente entre os mais jovens. Calcula-se que nos pases desenvolvidos de 18 a 20 em cada mil mulheres entre as idades de 15 e 24 anos adquiram a molstia a cada ano. Outro dado que influi na incidncia o fato de que a doena pode ter evoluo silenciosa, assintomtica, mesmo nos casos em que produz sequelas (CONCEIO, 2005). Dessa forma, mostra-se de grande importncia o conhecimento dos fatores de risco tanto no manejo quanto na preveno da DIP. A idade constitui o maior fator de risco para a DIP, nas mulheres jovens, entre os 15 e 25 anos, o risco tanto maior quanto mais precoce for o incio da atividade sexual; cerca de 70% das mulheres com salpingite aguda tem idade inferior a 25 anos. Calcula-se que 1 em cada 8 mulheres ir desenvolver DIP, por diversas causas as quais incluem: imaturidade do epitlio cervical, frequncia e nmero de parceiros sexuais, no utilizao de preservativos, uso de anticoncepcionais orais (CAMPOS, 2010).

Figura 1: Clamdia, taxa de incidncia por idade e sexo. EUA, 2006.1

A mulher jovem com infeces do trato genital inferior tem maior possibilidade de desenvolver uma DIP pelo tempo de exposio e reinfeco. Alguns autores indicam ainda
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CAMPOS, O. Doena Inflamatria Plvica. In. OLIVEIRA, C.F. Manual de Ginecologia. Volume 1 Portugal: Permanyer, Portugal 2010. Cap. 11. p.187

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uma causa hormonal, especialmente nas adolescentes, que apresentam um maior nmero de ciclos anovulatrios, uma vez que a progesterona dificultaria a ascenso de bactrias, devido sua funo de espessamento do muco cervical (CAMPOS, 2010). Os mtodos de barreira diminuem o risco de DIP e DST. O uso de anticoncepcional oral reduz o risco de DIP, pois altera o muco cervical, dificultando assim a ascenso de microrganismos. J o uso do dispositivo intrauterino (DIU) controverso; novos estudos tem demonstrado que existe pouca evidncia de uma ligao causal entre o uso do DIU e a ocorrncia de uma DIP, esse aumento s ocorreria durante um curto perodo aps a insero e para pacientes com alto risco para uma DST, de acordo com dados de relatrios 1992 da Organizao Mundial da Sade. Em pacientes portadoras de cervicites, o DIU pode representar um risco de 3 a 5 vezes maior para o desenvolvimento de DIP (FREITAS, 2001). O nvel socioeconmico tambm constitui um fator de riso, visto que as mulheres com baixo nvel socioeconmico esto mais frequentemente associadas a comportamentos de promiscuidade, menor acesso a servios mdicos, deficientes hbitos de higiene e uma maior incidncia de DST (CAMPOS, 2010). A multiplicidade de parceiros sexuais ou parceiro recente com uretrite tambm considerado como fator de risco. O coito no perodo menstrual um fator de risco devido ausncia de proteo do muco cervical, pelo excelente meio de cultura que o sangue e pela possibilidade de os espermatozoides veicularem agentes patognicos, tanto aqueles provenientes do homem quanto do interior da vagina (FREITAS, 2001). A ocorrncia doenas sexualmente transmissveis prvias ou atuais e ocorrncia prvia de DIP aumentam o risco de um novo episdio para duas a trs vezes. Contribuem para a reinfeco as alteraes anatmicas consequentes a infeces anteriores, como modificaes circulatrias, fibrose e perda da motilidade tubria. As infeces do trato genital inferior, principalmente cervicovaginites ou uretrites tambm constituem fatores de risco. Nas vaginoses bacterianas ocorrem alteraes na flora vaginal que determinam menor concentrao de microrganismos produtores de perxidos e maior concentrao de agentes como Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp., Micoplasmas, os quais produzem substncias capazes de comprometer o sistema de vigilncia do hospedeiro, permitindo a ascenso de agentes para o trato genital superior. O Trichomonas vaginalis tem sido implicado como carreador dos agentes etiolgicos da DIP. O fumo atua como um cofator imunossupressor, aumentando em 2 vezes o risco.

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3. ETIOPATOGENIA

A microbiota normal da vagina denominada pelos lactobacilos comensais, anaerbios facultativos, por exemplo, Lactobacillus crispatus, Lactobacillus jensenni, Lactobacillus iners, que, associados a polissacardeos locais, formam biofilme aderente mucosa. O biofilme protege os lactobacilos das mudanas provocadas pelas flutuaes hormonais, relaes sexuais e prticas higinicas. A higidez da rea urogenital vulvovaginal se deve a mecanismos prprios da mucosa, produo bacteriana de cido lctico (e outros cidos orgnicos que diminuem o pH local), perxido de hidrognio e bacteriocinas, conservando baixa a concentrao de patgenos (CAMPOS, 2010). Quando o L. iners, baixo produtor de perxido de hidrognio, domina a microbiota e aumenta a concentrao de patgenos, constitui-se a vaginose bacteriana, cujos germes tambm formam biofilme responsvel pela persistncia do processo. s vezes algum patgeno assume a dominncia, por exemplo, Gardnerella vaginalis, que no onipresente porque toda vaginose parece ter uma seleo prpria de germes (HALBE, CUNHA, 2010). A ocorrncia de uma DIP pode processar-se de trs modos: Via Linftica tpica do ps-parto, ps-aborto e, por vezes, aps aplicao de DIU. Ocasiona frequentemente uma celulite parametrial. Via hematognica rara, podendo ser uma das vias na tuberculose (TB) genital. Via ascendente a mais frequente, assim como a origem de endometrites, salpingites, salpingo-ooforites e peritonites. O intervalo de tempo entre a contaminao e o aparecimento dos sintomas vai geralmente de dois a quatro dias, mas pode chegar a um ms ou mais.

A maioria destas infeces so polimicrobianas, com associao de bactrias aerbicas e/ou anaerbicas, presentes na flora vaginal normal. A via ascendente, sendo a principal via de contaminao, tem seu mecanismo de infeco dos rgos genitais superiores baseado na ascenso dos germes presentes na vagina e/ou na endocrvice. Assim, os microrganismos caminham pela superfcie epitelial e o seu transporte pode ser facilitado por mecanismo fisiolgico de suco e serem transportados por vetores, como os espermatozoides e os Trichomonas (CAMPOS, 2010).

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Os espermatozoides podem ser vetores de transporte de bactrias presentes nos rgos genitais masculino, na vagina e no colo. O Citomegalovrus, N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Ureaplasma, Micoplasma, E. coli, Gardnerella so exemplos de microrganismos transportados pelos espermatozoides. Homens com bacteriospermia so de alto risco para que suas parceiras desenvolvam DIP (PIATO, 2002). O T. vaginallis pode ascender cavidade peritoneal e servir de vetor para infeces por N. gonorrhoeae e outros germes. Parece haver tambm um mecanismo de suco para o transporte rpido dos espermatozoides do colo para as tubas (HALBE, 2000). Tanto a N. gonorrhoeae quanto a C. trachomatis ascendem da vagina para a endocrvice, onde ocasionam uma endocervicite aguda, seguem pelo endomtrio, provocando uma endometrite; alcanando as tubas, desenvolvem a salpingite. As tubas, quando agredidas, podem fechar rapidamente as suas fmbrias, no permitindo que os microrganismos atinjam a cavidade plvica, formando assim um piossalpngio. Isto ocorre frequentemente com os gonococos que possuem piling que progridem mais vagarosamente, dando tempo para que as fmbrias se fechem. Nestes casos, a destruio do epitlio tubrio total e tem como consequncia um hidrossalpngio volumoso, sem nenhuma outra leso plvica aparente (CAMPOS, 2010). Quando as fimbrias no se fecham o exsudato cai na cavidade plvica ocasionando uma pelviperitonite com abscesso do fundo-de-saco de Douglas e/ou abscesso tubo ovariano. Estes microrganismos continuam ascendendo pelos espaos parietoclicos e do lado direito atingem a cpsula de Gleason, ocasionando uma perihepatite, a chamada sndrome de FitzHgh-Curtis. A dor e o desconforto no hipocndrio direito, o que pode nos levar ao diagnstico de colecistite aguda (PIATO, 2002). As infeces por clamdia podem ter um curso agudo idntico ao do gonococo, porem, muitas vezes, ela assintomtica e o diagnstico das sequelas da infeco feito durante a propedutica de esterilidade. Encontra-se, ao exame laparoscpico, poucas aderncias, pequena quantidade de lquido no fundo-de-saco de Douglas e aderncias em corda-deviolino, hepato-parietais, caracterstica da sndrome de Fitz-Hgh-Curtis (HALBE, CUNHA, 2010). importante observarmos que no acontece uma septicemia gonoccica do foco plvico de infeco. A septicemia gonoccica ocorre com mais frequncia devido orofaringe ou quando a infeco se instala durante gravidez, provocando, como principal sinal, as artrites purulentas das grandes articulaes (HALBE, CUNHA, 2010).

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O gonococo e a clamdia, quando se instalam nas tubas, criam condies favorveis ao desenvolvimento de germes anaerbios, como os bacterioides, Clostridium, Peptococcus, Peptoestreptococcus, etc. (CAMPOS, 2010). Os gonococos aderem s clulas e so fagocitados e a sua endotoxina causa destruio das clulas ciliadas adjacentes no infectadas. A infeco gonoccica limita-se mucosa tubria (HALBE, CUNHA, 2010). Os anaerbios presentes na vaginose bacteriana tambm participam do processo infeccioso polimicrobiano. O Micoplasma hominise o Ureaplasma urealyticum so identificados com frequncia na endocrvice de pacientes com DIP, mas, dificilmente, so identificados nas tubas e no peritnio. Os micoplasmas no tm parede celular, no causam salpingite primrias e, sim, uma vsculo-linfangite (PIATO, 2002). Ao contrrio do gonococo, a clamdia e as outras bactrias, alm de lesarem a mucosa, tambm comprometem a parede tubria. A DIP decorrente do gonococo instala-se frequentemente no perodo menstrual, sendo o primeiro sintoma uma menstruao abundante, enquanto a clamdia, normalmente, uma semana aps a menstruao (HALBE, 2000).

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4. QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO

O quadro clnico geralmente rico, embora seja varivel a presena dos diversos sinais e sintomas. A dor no abdome inferior o sintoma mais frequente, podendo ser bilateral, irradiar para face interna de membros inferiores e no necessariamente ser intensa. A endocervicite pode manifestar-se pelas queixas de uma secreo vaginal purulenta ou mucopurulenta. Sintomas de uretrite, disria, urgncia e frequncia, podem ser devidos a infeces concomitantes da uretra. Alteraes do ciclo menstrual como discretos sangramentos so queixas que resultam de um quadro de endometrite. Sintomas sistmicos, como febre, nuseas, vmitos e anorexia, refletem a inflamao peritoneal e grave doena clnica. Geralmente os sinais e sintomas ocorrem antes ou aps a menstruao, mas podem surgir alguns dias ou semanas aps o contgio de uma DST. sempre necessrio fazer uma histria clnica pormenorizada para averiguar a possvel existncia de episdios prvios semelhantes (CONCEIO, 2005; CAMPOS, 2010). Ao exame clnico, revela-se queda do estado geral, febre, dor palpao de hipogstrio e fossa ilaca direita e esquerda. A dor tem incio agudo ou insidioso, normalmente logo aps a menstruao, piora durante as relaes sexuais e pode traduzir-se por uma sensao de peso na plvis ou dor forte posterior podendo irradiar para membros inferiores. O toque vaginal doloroso: dor mobilizao do colo uterino, dor palpao dos frnices vaginais, que podem estar abaulados e at presena de tumor anexial (por abcesso tubo ovariano ou plvico). Ao exame especular: corrimento vaginal oriundo do colo uterino, tipo purulento com ou sem cheiro. Febre, arrepios, astenia e metrorragias podem ou no estar presentes (CONCEIO, 2005; CAMPOS, 2010). Nas formas agudas o quadro clnico coloca-se como apendicite aguda, gravidez ectpica, aborto sptico, ruptura de corpo amarelo, toro de quisto anexial, endometriose, infeco urinria aguda, diverticulite e crise inflamatria aguda de colite ulcerosa. Nas formas recorrentes ou crnicas, especialmente se decorrem sem febre, necessrio excluir gravidez ectpica, abscesso periapendicular, leiomioma uterino, neoplasia de ovrio e endometriose (CAMPOS, 2010).

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4.1

EXAMES COMPLEMENTARES

O quadro clnico, embora por vezes com bastantes dificuldades nas formas insidiosas, o elemento principal para se chegar ao diagnstico de DIP. Existem, no entanto, exames complementares que podem permitir uma melhor caracterizao da doena, seja na sua etiologia, seja na sua extenso fora e dentro da plvis (CAMPOS, 2010). Hemograma: a leucocitose com desvio para a esquerda est presente em menos de 50% dos casos e no significativo para o diagnstico. VHS e Protena C reativa: quando aumentados apresentam alta sensibilidade e alta especificidade, porm cerca de 24% das pacientes com DIP pela laparoscopia podem apresentar VHS normal. Sorologia para HIV e sfilis: estes exames devem ser oferecidos paciente. EAS: pode avaliar o acometimento uretral de modo grosseiro. Culdocentese: coleta de material. Avaliao microbiolgica: exame bacterioscpico com cultura e antibiograma de material obtido do orifcio crvico-uterino, da uretra, de laparoscopia ou de puno de fundo de saco de Douglas. Tambm atravs da tcnica de PCR, pode-se detectar traos de DNA de clamdia em swabs cervicais ou uretrais. Ultrassonografia: fornece informaes extremamente importantes no diagnstico e seguimento da DIP, como a presena de lquido em fundo de saco, a espessura endometrial aumentada, a presena de massas anexiais mistas e tambm til em pacientes obesas e pouco cooperativas. Tomografia computadorizada e ressonncia magntica: importantes no diagnstico diferencial dos grandes abscessos plvicos e na localizao de outras lojas intra-abdominais. Urografia excretora: apenas em indicao pr-operatria, para avaliao do trato urinrio superior, principalmente em presena de volumosas massas. RX simples de abdome: pode auxiliar em casos mais avanados de peritonite. Histeroscopia: endomtrio hiperemiado com exsudato purulento. Bipsia de endomtrio: alguns trabalhos apontam 90% de correlao com a laparoscopia. Laparoscopia: o padro ouro para o diagnstico de DIP. Realiza a confirmao diagnstica, procedendo-se, nesta oportunidade, colheita de material para exame de cultura. Estudos de diversos autores, utilizando-se de critrios clnicos confrontados com o

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diagnstico laparoscpico, demonstram que a acurcia do diagnstico clnico situa-se em torno de 65%. O grande problema da laparoscopia que nem todos tm acesso a ela e o seu custo alto. Admitem-se trs formas de apresentao dos achados laparoscpicos, que no obedecem necessariamente sequncia de progresso:

Forma catarral: o tero e as tubas uterinas apresentam-se com aspecto intumescido e edemaciado, e a dilatao dos vasos sanguneos superficiais lhes confere aspecto de teleangectasias. As tubas uterinas perdem mobilidade, principalmente na poro stmica, e podem apresentar exsudato de seu interior com manobras de expresso; o peritnio adquire aspecto eritematoso irregular pela congesto vascular e edema; a quantidade de lquido livre pouca e o aspecto no costuma ser purulento, mas a sua presena em grande quantidade sugere infeco por Neisseria sp.

Estado de aderncias: as tubas esto espessas, rgidas e encurtadas em toda a sua extenso, e as fmbrias edemaciadas comeam a se aglutinar. Pode-se observar sada de pus pelos stios tubrios. O processo inflamatrio origina aderncias frouxas entre os rgos plvicos, que costumam ser facilmente desfeitas atravs de manobras de disseco romba.

Abscessos plvicos: a evoluo do estado aderencial leva organizao e proliferao do tecido conjuntivo, com maior vascularizao. A formao de abscessos visa a bloquear o processo infeccioso com o envolvimento progressivo da cavidade plvica a partir da tuba uterina para o ovrio, parede lateral da pelve e fundo de saco de Douglas (COINCEIO, 2005).

4.2

CRITRIOS DIAGNSTICOS

O diagnstico precoce seguido do tratamento adequado fundamental para prevenir as graves sequelas da DIP. Mulheres que tiveram DIP tm maior risco de apresentar novo episdio da doena, desenvolver esterilidade por fator tubo-peritoneal, gravidez ectpica e dor plvica crnica.

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Para firmar o diagnstico de DIP, foram criados critrios maiores, critrios menores e critrios elaborados; sendo que, para tal fim, necessita-se de trs critrios maiores e um critrio maior ou um critrio elaborado. Os critrios maiores so: dor no abdome inferior, dor palpao anexial e dor mobilizao do colo uterino. Os critrios menores so: hemograma infeccioso (leucocitose), temperatura axilar maior que 37,8 oC, secreo vaginal ou cervical anormal, protena C reativa ou velocidade de hemossedimentao (VHS) elevados, comprovao laboratorial de infeco pelo gonococo, clamdia ou micoplasma, massa plvica e presena de mais de cinco leuccitos por campo de imerso em secreo de endocrvice. J os critrios elaborados so: evidncia histopatolgica de endometrite, presena de abscesso tubo ovariano em estudo de imagem e achados laparoscpicos com evidncia de DIP (CONCEIO, 2005).

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5. DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS

Para BRASIL (2006), nas formas agudas da DIP, o diagnstico diferencial coloca-se com: Apendicite aguda; Gravidez ectpica; Aborto sptico; Ruptura de corpo amarelo; Toro de tumor cstico de ovrio Toro de mioma uterino; Endometriose; Infeco urinria aguda; Diverticulite; Litase ureteral; Crise inflamatria aguda de colite ulcerosa.

5.1

CONDUTA TERAPUTICA

Inexiste uma forma ideal de tratamento para a DIP Aguda e a resposta antimicrobiana muito varivel devido ao carter polimicrobiano da doena, havendo ndice de falha de cerca de 20% na teraputica inicial. Dessa forma, o tratamento visa a reverso precoce do quadro infeccioso de modo a minimizar sequelas e diminuir os riscos de reinfeco ou recrudescncia (MOTTA, 2012). O tratamento deve ser iniciado o mais precoce possvel, pois a rapidez de resposta e um prognstico favorvel esto diretamente relacionados com a prontido teraputica. Alm disso, acredita-se que o tratamento precoce diminua as sequelas a distancia, sendo que uma das mais prevalentes a infertilidade de acordo com o grau de gravidade das leses tubulares (CAMPOS, 2011). Os regimes teraputicos devem propiciar cobertura de amplo espectro aos patgenos mais provveis, devendo ser ecazes contra Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e

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os anaerbios, em especial o Bacteroides fragilis (que podem causar leso tubria), mesmo que esses no tenham sido conrmados nos exames laboratoriais. Os esquemas tambm devem contemplar a vaginose bacteriana, frequentemente associada DIP, bactrias Gram negativas, bactrias facultativas e estreptococos. Devem, tambm, considerar aspectos tais como disponibilidade dos medicamentos, custos e aceitao pelo paciente. (BRASIL, 2006).

5.2

TRATAMENTO CLNICO

Esse tipo de tratamento pode ser ambulatorial ou hospitalar, sendo aquele utilizado na maioria das situaes (CAMPOS, 2011). O ambulatorial aplica-se a mulheres que apresentam quadro clnico leve, exame abdominal e ginecolgico sem sinais de pelviperitonite, e que no estejam includas nos critrios para tratamento hospitalar, que so os casos de emergncia cirrgica (por exemplo, abscesso tubo ovariano roto); quadro grave com sinais de peritonite, nusea, vmito ou febre alta; paciente grvida; paciente imunodeficiente (portadora do HIV com nveis baixos de CD4, ou em uso de terapia imunossupressiva, ou outros quadros debilitantes); paciente no apresenta resposta adequada ao tratamento ambulatorial; e paciente no tolera ou incapaz de aderir ao tratamento ambulatorial (BRASIL, 2006). Os possveis esquemas disponveis so apresentados no quadro abaixo do Ministrio da Sade com durao mnima de 14 dias com evoluo clnica e os ndices de cura clnica e microbiolgica so similares em 91% a 100% e necessidade de reavaliao aps 72 horas do incio do tratamento ambulatorial (HALBE, CUNHA, 2010).

Tabela 1: Opes teraputicas para DIP leve - tratamento

Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis DST. 4 Ed. Braslia - DF: Ministrio da Sade, 2006.

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J nas situaes clnicas que necessitem de internao (significa preferir tratamento parenteral) tm-se os esquemas apresentados no quadro abaixo. Havendo melhora clnica nos primeiros trs dias do tratamento por via parenteral (queda da temperatura, diminuio da dor abdominal e plvica provocada), passar para via oral. Caso contrrio, internar e repetir os exames inclusive a laparoscopia (HALBE, CUNHA, 2010).

Tabela 2: Tratamento via Parenteral

FONTE: BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis DST. 4 Ed. Braslia - DF: Ministrio da Sade, 2006.

Paralelamente teraputica antimicrobiana, a paciente deve ser avaliada quanto s condies de hidratao e dor. Podem ser empregados agentes anti-inflamatrios no hormonais associados a analgsicos como Paracetamol ou derivados da Dipirona. O uso de narcticos deve ser criterioso a fim de no mascarar piora das condies clnicas (MOTA, 2012).

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Aps a cura clinica, o doente deve ser reavaliado aps quatro semanas, com finalidade de confirmar a eficcia teraputica ao repetir os exames laboratoriais (confirmar curar bacteriolgica). Alm de informar os fatores de risco para recorrncia da doena e instruir a paciente sobre as formas para a respectiva preveno. Os parceiros sexuais com contato sexual de at 60 dias previamente ao diagnstico de doena inflamatria plvica aguda devem ser examinados e tratados. Esta abordagem importante, reduzindo a possibilidade de recorrncia e complicaes, alm de diminuir a possibilidade do contgio de outros contatos sexuais. Mesmo assintomticos, os parceiros sexuais devem ser tratados empiricamente para C. trachomatis e N. gonorrhoeae. A opo teraputica pode incluir doxiciclina 100 mg VO a cada 12 horas por 14 dias (MOTA, 2012).

5.3

TRATAMENTO CIRRGICO

Para CAMPOS (2011), nos casos em que o quadro clnico apresentar comprometimento das funes vitais ou mesmo existirem sinais evolutivos para septicemia, a abordagem cirrgica ser necessria para o controle do foco infeccioso, inclusive avaliando outros diagnsticos diferenciais cirrgicos. A cirurgia tambm estar indicada quando no houver melhora, ou mesmo ocorra piora dos sintomas e sinais infecciosos, clnica ou laboratorialmente no intervalo de 48 a 72 horas. Nos casos de abscessos tubo-ovarianos, quando a opo inicial for por controle clnico, a avaliao evolutiva se far pela estabilizao e reduo do volume da coleo. Outras indicaes do tratamento cirrgico so a suspeita de rotura de abscesso tubo ovariano, hemoperitnio e abcesso de fundo de saco de Douglas. Para o mesmo autor, a cirurgia, como forma de abordagem inicial, favorece procedimentos mutiladores como salpingectomias, ooforectomias e histerectomias,

comprometendo definitivamente o prognstico reprodutivo da mulher. Abordagem clnica inicial poder regredir o processo inflamatrio e infeccioso, permitindo abordagens cirrgicas conservadoras. Para MOTTA (2012), havendo condies, prefervel a cirurgia laparoscpica para confirmar o diagnstico, coletar material para anlise microbiolgica, lavar a cavidade peritoneal e remover tecidos necrticos com menor trauma sobre as estruturas adjacentes. Esta abordagem parece reduzir o tempo de internao e diminuir a formao de processos de aderncias. Portanto, a laparoscopia deve ser considerada nas seguintes situaes:

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Diagnstico e estadiamento da infeco; Diagnstico diferencial; Aspirado de secrees purulentas peritoneais; Tratamento das colees purulentas associadas; Lavado da cavidade; Liberao de aderncias; Avaliao inicial do prognstico reprodutivo.

Comparativamente s laparotomias, o procedimento laparoscpico apresenta como vantagens a maior visibilidade da cavidade peritoneal; a coleta direcionada de material para anlise microbiolgica; menor manipulao das estruturas envolvidas; e menor rea cruenta em parede abdominal (MOTTA, 2012).

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6. CONCLUSO

A doena inflamatria plvica (DIP) considerada uma infeco do trato genital superior feminino, que precedida geralmente por cervicite. polimicrobiana e associa-se com os organismos transmitidos sexualmente Neisseria gonorheae e Chlamydia trachomatis e outros organismos endgenos como anaerbios, estreptococos e Gram negativos. mais frequente na mulher jovem, nulparas e com mltiplos parceiros sexuais. Pode complicar-se com peritonite, abscesso tubo ovariano e infertilidade, dependendo do grau de evoluo da doena. A DIP apresenta um incio gradual de dor plvica e abdominal baixa que aumenta em intensidade, distrbios menstruais e corrimento vaginal purulento, podendo haver ainda febre alta, nuseas e vmitos. Geralmente refere dor ao exame vaginal e particularmente com a movimentao do colo do tero, pode ocorrer ainda massa palpvel. Entre alguns dos diagnsticos diferenciais envolvidos pode-se citar apendicite e prenhez ectpica. Quanto teraputica utilizada deve-se indicar a internao das pacientes com: nuseas e vmitos intensos, gravemente doentes, abscesso tubo ovariano, HIV positivas, adolescentes, incerteza diagnstica e nas gestantes. Deve-se administrar em pacientes com indicao de internao antibiticos parenterais durante pelo menos 48h. Os casos cirrgicos devem ser indicados se a condio da paciente continuar deteriorando apesar do tratamento hospitalar. Dessa forma, objetivou-se nesse trabalho realizar uma abordagem dos principais elementos referentes epidemiologia, etiologia, patognese, conduta propedutica e teraputica presentes na Doena Inflamatria Plvica, bem como sua importncia no contexto atual, visto que demonstra ser uma doena de elevada incidncia, sendo considerada atualmente a mais sria e dispendiosa infeco bacteriana transmitida sexualmente em todo mundo.

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7. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis DST. 4 Ed. Braslia - DF: Ministrio da Sade, 2006. 2. CAMPOS, O. Doena Inflamatria Plvica. In. OLIVEIRA, C.F. Manual de Ginecologia. Volume 1 Portugal: Permanyer Portugal, 2010. Cap. 11. Disponvel em: <http://fspog.searadev.com/fotos/editor2/cap_11.pdf> Acesso em: 24 de fev. de 2012 3. CONCEIO, JCJ. Ginecologia Fundamental. 1 Ed. Rio de Janeiro. Editora Atheneu, 2005. 4. FREITAS, F. et al. Rotinas em ginecologia 1 Ed.: Porto Alegre: Artmed Editora, 2001. 5. HALBE, H.W. et al. Tratado de ginecologia. 3a ed. 3v. Roca: So Paulo, 2000. 6. HALBE, H. W., CUNHA, D.C. Diagnstico e Tratamento/Associao Paulista de Medicina. Diagn Tratamento. 2010; 15(3):106-9, So Paulo, 2010. Disponvel em: <http://files.bvs.br/upload/S/1413-9979/2010/v15n3/a1530.pdf>. Acesso em 24 de fev. de 2012. 7. MOTTA, E. V. Doena inflamatria plvica aguda. Aspectos atuais. 2012. Disponvel em: <http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=2091> Acesso em 23 fev. 2012. 8. PIATO, S. Tratado de ginecologia. 2a ed. Artes Mdicas: So Paulo, 2002.