P D A G O G I E D E L E C G

LE.C.G. pour les nuls

Yannick GOTTWALLES

5 - Avoir le rythme dans la peau ...

Linterprtation de lECG dbute par la dtermination de la frquence Rythme cardiaque et du rythme de base. La naissance de linflux lectrique normal se fait dans le nud Lent sinusal (NS), vritable pace maker naturel, localis en haut et droite de loreillette droite (OD). Linflux Normal se propage de cellule cellule, atteint le nud auriculo-ventriculai- Rgulier re (NAV), puis passe par le faisceau de His, ses branches droite et gauche, les fibres du rseau de Purkinj Rapide puis nouveau de cellule cellule (Urg Prat 2008 ; 86 : 57-59). L a f rquence c a rd iaque se Lent dtermine selon la rgle des 300/150/100/75/60/50 (Urg Prat 2008 ; 88 : 53-56). Une frquence Normal cardiaque est dite normale entre Irrgulier 60 et 100 cycles par minute, bradycarde en dessous de 60, tachycarde Rapide au-dessus de 100. Le rythme est dit sinusal lorsquil est engendr par le NS, il est dit ectopique lorsquil nat dune autre source. En cas de dfaillance du NS, une source dautomatisme lectrique autre prend le relais. Il sagit dune scurit de stimulation. Plus la source sera bas situe sur le trajet lectrique, plus sa frquence de stimulation propre sera
Inhibition des foyers dautomatismes cardiaques sous-jacents

Onde P conductrice Prsente Absente Prsente Absente Prsente Absente Prsente Absente Prsente Absente Prsente Absente

Frquence cycles / mn 60 20 40 60 100 60 100 100 150 180 200 180 250 250 350 60 60 60 100 60 - 100 100 100

Diagnostics possibles Bradycardie sinusale Echappement jonctionnel Echappement ventriculaire BAV III Rythme normal Echappement atrial Rythme dchappement jonctionnel Tachycardie sinusale Flutter auriculaire conduction 2/1 Tachycardie jonctionnelle Tachycardie ventriculaire Torsade de pointes Bradycardie sinusale entrecoupe dextra-systoles Brady-arythmie par fibrillation auriculaire Arythmie sinusale Tachycardie atriale conduction variable Tachycardie sinusale avec extra-systolie Tachycardie atriale Fibrillation auriculaire Flutter auriculaire Fibrillation ventriculaire
Tableau 2.

basse (Tableau 1). Tout foyer dentranement rapide inhibe un foyer plus lent sous-jacent, ce qui explique quen prsence dune automaticit normale du NS, les foyers plus bas situs sont inhibs (voir schma sur linhibition des foyers dautomatismes cardiaques). Enfin, par dfinition, un automatisme lectrique dcharge un rythme rgulier. La dtermination rapide de la frquence cardiaque permet galement davoir une orientation diagnostique du trouble du rythme cardiaque en fonction de certaines frquences types, ces dernires tant bien entendu sujettes ralentissement en fonction dun traitement chronotrope ngatif ou anti-aryhtmique dj en place.

LES TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE

NS : Nud sinusal OD : Oreillette droite OG : Oreillette gauche NAV : Nud auriculo-ventriculaire VD : Ventricule droit VG : Ventricule gauche

Tableau 1.

Rythme Sinusal Non sinusal

Lieu de naissance nud sinusal oreillettes jonction auriculo-ventriculaire ventricules

Frquence cycles / mn 60 - 100 60 - 80 40 - 60 20 - 40

Les arythmies cardiaques sont par dfinition des rythmes anormaux. Certains peuvent tre physiologie comme larythmie sinusale lie la respiration, dautres sont pathologiques. Leurs comprhensions ncessitent bien entendu de connatre la physiologie de linflux nerveux et des autres composants lectriques cardiaques, mais voici quelques repres majeurs : 1. - pour chaque tage (oreillette, jonction auriculo-ventriculaire, et ventricule), le rythme est soit trop lent, soit une frquence normale pour le niveau, soit trop rapide ; 2. - chaque tage peut se comporter comme un foyer dautomatisme, toujours rgulier notamment lorsque son niveau suprieur est dfaillant ;
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3. - le NAV est un filtre physiologique de la conduction lectrique, et un foyer dautomatisme ; en cas de rythme trop rapide en amont, il ne laissera passer que les influx ncessaires prserver une activit hmodynamique compatible par les ventricules ; une compression carotidienne ( ne raliser quen labsence de souffle carotidien, et toujours sous enregistrement) va stimuler le pouvoir bloquant du NAV, et va permettre de dmasquer lactivit sous-jacente lorsquelle existe ; 4. - en dterminant 3 caractres, savoir la prsence ou non dune onde P conductrice, la rgularit ou non des complexes, et la frquence chiffre, les diagnostics peuvent tre voqus (Tableau 2 en page 53).

Trac 1 : Echappement jonctionnel une frquence de 50 cycles/mn, avec onde P rtrograde (flche) bien visible dans le dbut de londe T en V2 et V3, complexes QRS fins.

LES DIFFRENTS TROUBLES DU RYTHME

1 - LES RYTHMES RGULIERS : A. Les rythmes lents ou dchappement : En cas darrt dautomatisme du NS, un rythme dchappement prend le relais afin dassurer une activit lectrique. Cet chappement, par dfinition rythme rgulier, peut tre de niveau atrial, jonctionnel, ou ventriculaire. Echappement atrial. Le nud sinusal nassure plus sa fonction, un foyer atrial prend le relais. Sur le trac, cela se traduit par des complexes PQRS une frquence de 60 100 cycles / mn, mais une frquence un peu moindre que celle habituelle chez un patient donn, et la morphologie de londe P diffre lgrement de celle de londe P naturelle chez ce mme patient. Enregistr sur le mme trac ou sur un holter, la distinction est aise, mais sur un trac en chappement atrial sans trac antrieur connu, le trac ressemblera si mprendre un trac sinusal. Echappement jonctionnel. Le foyer automatique se situe au niveau du NAV, et nest plus inhib par une frquence plus leve du NS ou dun foyer atrial. Le dbut de la conduction se faisant ltage surpaventriculaire, la morphologie de lECG sera un trac avec des complexes QRS habituels du patient, sans onde P pralable. Une onde P rtrograde est possible car les fibres lectriques restent fonctionnelles, ce nest que la batterie de dmarrage qui fait dfaut (Trac 1). Echappement ventriculaire. Les foyers actifs de stimulation sont trs bas situs sur les ventricules, avec par dfinition une naissance dans les ventricules : les complexes QRS seront largis. Il existe essentiellement deux situations cliniques o cela peut se voir : soit un chappement ventriculaire avec absence totale dautres activits : cest le cas de la dfaillance de tous les autres foyers plus haut placs (sinus, atrial, NAV), le trac rvle des complexes QRS larges (dautant plus larges que le foyer est bas situ) entrecoups dune ligne iso-lectrique ; soit un chappement ventriculaire sur bloc auriculo-ventriculaire du troisime degr : le trac rvle des complexes QRS larges une frquence propre, avec une activit auriculaire une frquence propre galement, les deux tant indpendantes lune de lautre (Trac 2). B. Les rythmes rapides Tachycardie atriale (TA) Un foyer de dcharge, une frquence rgulire plus rapide que celle du nud sinusal, stimule les ventricules. La transmission se fera en fonction du rle filtre du NAV, ne laissant passer quun stimulus sur 2, 3, 4, 5 ou plus, afin de prserver une compatibilit entre la frquence ventriculaire et lefficacit hmodynamique. Le rapport des ondes P sur
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Trac 2 : Echappement ventriculaire 34 cycles / mn, sur SCA ST+ en infrieur ; les QRS restent fins, sans onde P.

Trac 3 : TA rapide (frquence atriale de lordre de 350 / mn), bien visible en V1, conduction variable, avec pseudo-ondes P qui restent encore bien organises.

Trac 4 : TA bien plus lente (frquence atriale 148 / mn) avec conduction normale de 2 cycles, puis blocage dune onde P, puis reprise du schma ; le blocage est en fait du sa survenue dans la priode rfractaire du complexe prcdent, il ne peut donc pas stimuler ; noter, lanalyse isole de V3 pourrait faire dire : complexe sinusal suivi dune extra-systole supra-ventriculaire bigmine, ce qui est rectifi sur V1. 54

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celui des QRS donnera la frquence cardiaque. Le blocage peut tre rgulier ou non (Trac 3 et 4). Flutter auriculaire. Il sagit dun phnomne de macro-rentre donnant un aspect caractristique du trac en toit dusine, une frquence de 300 cycles par minute. La conduction vers les ventricules est en gnral rgulire, aprs le rle filtre du NAV, avec 1 influx sur 2, 3 ou 4 de transmis : frquence ventriculaire rsultante 150, 100 ou 75 par minute (Trac 5 et 6).

Trac 7 : Tachycardie jonctionnelle complexes fins, 214 cycles / mn, type Maladie de Bouveret.

Trac 5 : Flutter auriculaire avec frquence du flutter 300 / mn, conduction ralentie au niveau du NAV en 2/1, avec frquence ventriculaire rsiduelle 150 / mn.

Trac 8 et 9 : Deux types de TV, 200 et 190 cycles par mn, rgulires ; la positivit daVR signe avec quasicertitude lorigine ventriculaire du trouble chez ladulte, un trac post-rduction confirmera cette hypothse.

Trac 6 : Flutter auriculaire visible en V2, ralenti par un traitement par amiodarone, une frquence de 190 /mn, avec une conduction variable de type 2/1 (frquence ventriculaire 95 / mn) ou 3/1 (frquence ventriculaire 65 / mn).

Tachycardie jonctionnelle. Les stimuli dmarrent au niveau du NAV, soit par un mcanisme direct de dcharge, soit par r-entre intra-nodale, vritable court-circuit auto-entran. La frquence est de lordre de 150 250 cycles par minute. Les complexes sont gnralement fins, des ondes P rtrogrades sont parfois possibles (Trac 7). Tachycardie ventriculaire (TV). La frquence est leve, due un foyer excitable et irritable qui va dcharger rapidement (de 150 250 par minute) induisant en fonction de ltat cardiaque pr-existant, une tolrance variable. Les complexes sont larges, avec parfois un complexe saffinant : il sagit dun complexe de fusion entre une activit sinusale qui persiste et qui se prolonge vers les ventricules. La distinction TV ou TSV avec bloc de branche nest pas toujours aise, mais un critre souvent mconnu est la ngativit de aVR : si aVR est positif, lorigine ventriculaire est quasi-certaine. La TV peut tre soutenue ( 30 complexes) ou en salve (se rappeler que 3 ESV successives sont une salve de TV). Les risques, outre la dfaillance hmodynamique, sont surtout lvolution potentielle vers la fibrillation ventriculaire (Trac 8 et 9).
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Les torsades de pointe ou TV polymorphe (TP) Trac trs particulier, de frquence leve entre 250 et 350 par minute, il sagirait de 2 foyers situs distance et entrant en comptition, donnant par sommation cet aspect denroulement de pointes autour de la ligne iso-lectrique. Tout comme la TV, la TP peut voluer vers une fibrillation ventriculaire (Trac 10).

Trac 10 : Interprtation sur les premiers et derniers complexes : trac sinusal, avec sus-dcalage monstreux en infrieur et miroir au moins en latral sur la dernire ligne, 2 QRS sinusaux, suivis dune extra-systole supra-ventriculaire, puis dune SEV qui dclenche une salve de torsade de pointes durant 6 secondes, avec rduction spontane et retour en rythme sinusal (1 complexe), puis 1 ESSV, puis 1 sinusal. 55

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Fibrillation ventriculaire. Rythme anarchique, o de trs nombreux foyers dchargent, avec une frquence bien suprieure 400 cycles par minute. Il y a bien entendu une inefficacit hmodynamique totale, cest lurgence absolue, ncessitant une dfibrillation immdiate (Trac 12). 3 - LES EXTRA-SYSTOLES (ES) : Peuvent apparatre chaque niveau, atrial, jonctionnel ou ventriculaire. Il sagit dun foyer qui sous certaines conditions va devenir irritable et va dcharg. Il sagit dun battement prmatur, entranant en gnral un repos compensateur. Elles ne sont pas ressenties, mais le battement suivant lextra-systole peut tre ressenti (du fait du repos, la diastole est allonge, lapport sanguin intra-cardiaque est augment, le battement suivant tant sinusal avec une physiologie et une hmodynamique normales, ljection dune quantit de sang plus accrue entrane cette sensation daccoup).

Trac 11 : TACFA avec frquence ventriculaire moyenne 140 cycles / mn, complexes fins, avec une extrasystole ventriculaire en fin de trac ; la diffrence avec une TA est nette en V1, o il nexiste plus daspect organis des ondes P noter une inversion dlectrodes dans les priphriques.

Trac 12 : Trac totalement anarchique de fibrillation ventriculaire.

Tableau 3.

2 - LES RYTHMES IRRGULIERS : Ils sont dfinis par des intervalles entre chaque cycle non rguliers. Tachycardie atriale multifocale. Il existe plusieurs foyers de dcharge situs dans les oreillettes ; chaque foyer stimule sa frquence propre, rgulire ; du fait du nombre des foyers dchargant des frquences rguliers diffrentes, la sommation donne un rythme irrgulier suprieur 100 cycles / mn. Il existe plusieurs morphologies diffrentes des ondes P sur une drivation donne. Arythmie sinusale. Il existe un foyer automatique proche du nud sinusal qui dcharge. Londe P diffre lgrement des autres ondes P. Fibrillation atriale (FA). Cest la sommation de multiples foyers de dcharge qui engendre une anarchie de dpolarisation atriale. Lactivit hmodynamique est ampute de 10 30% en fonction de la prsence ou non dune cardiopathie pr-existante. Il peut y avoir une brady-arythmie (BACFA), une aryhtmie complte (ACFA) ou une tachy-arythmie complte par FA (TACFA) (Trac 11).

Trac 13 : Le 3e complexe est une ESA : onde P lgrement diffrente, QRS identique aux autres, petit repos compensateur

Trac 14 : Le 1er et le 4e complexes sont des ESA, naissant proche du sinus coronaire (P ngative en DIII), suivis de QRS normaux.

Caractristiques des ESV Nombre dESV Nombre de foyers ectopiques Rapport londe T prcdente Priodicit Couplage
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A comptabiliser Aspect monomorphe = 1 foyer ESV tardive Isole, bignimisme, trigminisme, quadrigminisme, ... Nombre successif dESV

Critres de gravit 6 par minute Aspect polymorphes = plusieurs foyers ESV prcoce (phnomne R/T) Toujours ; si 3 ESV = TV
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Trac 15 : Rythme sinusal, ESSV correspondant aux complexes 2 et 5 (pas dondeP, QRS identiques), et 1 ESV (7e complexe) de type retard droit (aspect de bloc de branche droit).

Trac 17 : Rythme sinusal, 1 ESV de retard droit (3e complexe), 1 ESSV (5e QRS).

Trac 18 : ESV monomorphes, avec repos compensateur.

Trac 19 : Trac avec ESV monomorphes bigmines (1 ESV tous les 2 complexes).

Trac 16 : Rythme sinusal, avec 1 ESV au niveau des 3e et 6e complexes, il sagit dune ESV trigmine (1 ESV tous les 3 complexes).

Aspect des extra-systoles : niveau auriculaire (ESA) : londe P diffre des autres ondes P, le QRS, empruntant les mmes voies lectriques, est identique aux autres ; si le courant induit emprunte une autre voie, la conduction ventriculaire peut diffre et laspect QRS peut tre diffrent ; niveau jonctionnel ou supra-ventriculaire (ESSV) : il ny a pas donde P, le QRS est identique ou trs proche des QRS sinusaux :
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Trac 20 : Trac non sinusal, complexes relativement larges ; le 1er complexe, assez fin, rvle un important sous-dcalage de ST (courant sous-endocardique en infrieur), avec DI ngatif (hmibloc postrieur gauche) ; les 2e et 3e sont des ESV polymorphes ; en aVR, aVL, et aVF, il y a 2 complexes avec 1 ESV trs prcoce, puis en V1-V3, il existe un aspect crochet du QRS (bloc de branche droit), puis un doublet dESV, polymorphes, couples, prcoces, avec bloc de branche droit, puis important courant sous endocardique apico-latral. 57

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Ce quil faut retenir

1. Chaque tage (oreillette, jonction, ventricule) est dou dun automatisme et prend le relais en cas de dfaillance de ltage sus-jacent ; 2. Les automatismes sont des rythmes rguliers ; 3. Chaque tage peut tre la source des mmes troubles du rythme (trop lent, normal, trop rapide) ; 4. La frquence cardiaque oriente le diagnostic ; 5. Frquence, rgularit et prsence ou non de londe P voquent des diagnostics prcis ; 6. La compression carotidienne (en labsence de souffle carotidien) permet de dmasquer le trouble sous-jacent ; 7. Un rythme 150 cycles/mn est un flutter auriculaire ou une tachycardie atriale de type 2/1 jusqu preuve du contraire ; 8. Un rythme 180 cycles/mn est un accs de maladie de Bouveret jusqu preuve du contraire ; 9. Un rythme plus de 160 cycles/mn complexes larges est une tachycardie ventriculaire jusqu preuve du contraire ; 10. Une ESV est dautant plus dangereuse quelle est multiple ( 6 / mn), polymorphe, couple, et prcoce. niveau ventriculaire (ESV) : il ny a pas donde P, les QRS sont largis et diffrent en fonction de leur point de dpart des QRS sinusaux. Caractristiques dune extra-systole et critres de gravit pour les ESV (tableau 3) : son niveau de naissance. la prsence ou non dun repos compensateur. pour les extra-systoles ventriculaires (ESV). - le nombre dESV : toute personne fait des extra-systoles quotidiennement, en gnrale non ressenties ; un critre

Trac 21 : Trac en rythme sinusal avec 1 ESV (5e QRS) puis 3 ESV polymorphes aprs 2 QRS sinusaux.

de bnignit est la disparition de lESV leffort ; lorsque les ESV dpassent le nombre de 6 par minute, il sagit dun critre de gravit ; - le nombre de foyers ectopiques : laspect de lESV va permettre de dterminer sil sagit dune ESV naissant sur le ventricule droit (aspect de retard gauche ou de bloc de branche gauche) ou sur le ventricule gauche (aspect de retard droit ou de bloc de branche droit), sil sagit dun foyer unique (aspect identique de toutes les ESV sur une mme drivation ou aspect monomorphe) ou de plusieurs foyers (aspect polymorphe) ; - la prcocit ou non par rapport londe T : plus lESV sera proche de londe T, plus elle sera susceptible de tomber sur la priode vulnrable de repolarisation des fibres, pouvant dclencher une TP, une TV ou une FV ; - la priodicit : ESV unique, sans priodicit, survenant aprs une squence rgulire, entrecoupes dun nombre rgulier de complexes sinusaux, - le couplage : ESV isole, ESV multiples, couples entre elles en doublets, triplets, en salve ; une succession de 3 ESV est une salve de TV.
Directeur Mdical de Ple - Ple Urgences Pasteur. Chef de Service Structure des Urgences - SMUR - UHCD - Mdecine Pnitentiaire - C2POT Hpitaux Civils de Colmar. 39, Ave,nue de la Libert. 68024 / COLMAR Cedex Courriel : yannick.gottwalles@ch-colmar.rss.fr

Dr Yannick GOTTWALLES

Exercice avec interprtation selon LECG pour les nuls

Mme patient, avec compression carotidienne, qui va accrotre le blocage du NAV : on dmasque une activit de la ligne de base 272 cycles / mn, atriale, rgulire, avec conduction de type 4/1, puis reprise du trac initial il sagit dune tachycardie supra-ventriculaire, atriale, de type 2/1.

Selon lECG pour les nuls Onde P non visible sagit-il dune onde P visible avant le QRS en DIII ? dans laffirmative, le dlai PR serait quasiment inexistant

Traduction classique Rythme non sinusal

Frquence ventriculaire 136 cycles/mn 136 cycles/mn QRS fins, DI iso, DII ngatif, pas daspect en oreille de lapin en V1 Pas de bloc de branche, pas dhmibloc ST discrtement sous-dcalage en infrieur Lsion sous-endocardique T positive partout, sauf en aVR Pas dischmie 1 ESV 6e complexe plus large Conclusion : Tachycardie complexes fins, rgulire 136 cycles / mn, avec 1 ESV, tachycardie priori supra-ventriculaire La compression carotidienne confirme lorigine supra-ventriculaire et dmasque une tachycardie atriale de conduction 2/1.
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