DATA FOKUS Data subjektif

Data objektif TD : 90/50 mmhg N : 120x/menit RR : 24x/menit BB : 50 kg Kesadaran composmentis Klien tampak merintih Suara klien tampak serak Klien terpasang bidai di tangan kiri Klien tampak luka lecet di dahi, bulu mata, bulu hidung dan alis terbakar Klien tampak batuk dengan dahak mengandung jelaga Bibir dan orofaring klien tampak bengkak Klien tampak pucat dan akral dingin Luka bakar 45% Ket : luka bakar di seluruh wajah dan leher bagian depan , seluruh badan bagian depan , setengah badan bagian belakang , setengah bagian depan lengan kanan. Dan seluruh lengan kiri Satu jam SMRS klien tidak ada sinkope

DATA TAMBAHAN Data Subjektif - Kemungkinan Klien mengeluhkan rasa haus - kemungkinan klien mengeluhkan sesak napas

Data Objektif -Pada Pemeriksaan Laboratorium kemungkinan ditemukan : Hb : 11g /dl ( 14-16g/dl) Ht : 50% (40-48%) Leukosit : 11000/ul (5000-10000/ul) Trombosit : 455000/l (150000-450000/l) Albumin : 2,5 gr/dl (3,8-5,1 gr/dl) Ureum : 15 mg/dl (20 40 mg/dl) Creatinin: 2 mg/dl (0,5 1,5 mg/dl) Elektrolit: Natrium :134mEq/L (135-145mEq/L) Kalium: 3,4 mEq/L (3,5-5,3 mEq/L) Klorida: 97 mEq/L (97-107 mEq/L) Protein total: 6,9 g/dl (6-8,5 g/dl) AGD:

pH: 7.30 (7,35 7,45) PO2: 83 mmHg (80 100 mmHg) SaO2: 94% (93% 98%) PCO2: 46 mmHg (35 45 mmHg) HCO3: 23mEq/L (2226 mEq/L) BE: -8 mEq/L (-2 s/d +2 mEq/L)

CVP : 1 mmHg (2-6 mmHg) kemungkinan dilakukan foto thorax karena untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi. Kemungkinan dilakukan pemeriksaan EKG untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena elektrik. -Kemungkinan ditemukan urine output 1200 ml/24jam (1400-1500ml/24jam); pada pasien luka bakar urine output normal > 50cc62,5cc/jam -Kemungkinan ditemukan klien mengalami kelemahan -kemungkinan ditemukan peningkatan suhu tubuh

Data DS : Kemungkinan Klien mengeluhkan rasa haus DO : TD : 90/50 mmhg N : 120x/menit RR : 24x/menit -klien tampak pucat dan akral dingin - Luka bakar 45% Ket : luka bakar di seluruh wajah dan leher bagian

Masalah Defisit volume cairan

Etiologi peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka bakar

depan , seluruh badan bagian depan , setengah badan bagian belakang , setengah bagian depan lengan kanan. Dan seluruh lengan kiri -urine output klien > 50cc62,5cc/jam - Kemungkinan ditemukan klien mengalami kelemahan -Pemeriksaan Laboratorium: Ht : 50% (40-48% Creatinin: 2 mg/dl (0,51,5 mg/dl) Albumin : 2,5 gr/dl (3,8-5,1 gr/dl) DS : - kemungkinan klien mengeluhkan sesak napas DO : - Suara klien tampak serak -bulu mata, bulu hidung dan alis terbakar - Klien tampak batuk dengan dahak mengandung jelaga -Bibir dan orofaring klien tampak bengkak DS : DO : -Kemungkinan ditemukan peningkatan suhu tubuh - Leukosit : 11000/l (500010000/l)

Bersihan jalan napas tidak efektif

oedema orofaring; kompressi jalan nafas .

Resiko infeksi

Hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun

Intervensi Keperawatan :

No 1

Diagnosa Deficit volume cairan b/d peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka bakar

Tujuan Setelah dilakukan askep 1x24 jam terjadi peningkatan keseimbangan cairan dg KH: Urine >50 ml/jam CVP 2-6 mmHg

Intervensi 1 Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer. Rasional: Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. 2 Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi. Rasional: Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-rata pengeluaran urine >50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanya darah dan keluarnya mioglobin. 3 Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak. Rasional: Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. 4 Timbang berat badan setiap hari. Rasional: Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya. 5 Hitung kebutuhan cairan pasien: 4cc x bb x % luas luka bakar. 4cc x 50 kg x 45%= 9000cc 9000cc 2 = 4500cc 4500cc x 20 7 x 60 = 214 tpm atau 3 tetes/detik (diberikan 8 jam pertama) 4500cc x 20 = 93 tpm atau 2 tetes/detik 16 x 60 (diberikan 16 jam berikutnya) Kolaborasi: 1 Berikan penggantian cairan IV RL yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin. Rasional: Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi. 2 Awasi hasil pemeriksaan

Daftar pustaka: Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta. Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta. Muttaqin, Arif, & Sari, Kumala. 2010. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen. Jakarta: Salemba Medika NANDA International. Diagnosis Keperawatan. 2011. Jakarta: EGC.