ASSOCIATION LES FORTS TROTTERS

7, rue de Hoenheim
67207 NIEDERHAUSBERGEN

BULLETIN INDIVIDUEL D’ADHESION 2009

(Validité du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2009)

Veuillez enregistrer mon adhésion à l’association Les Forts Trotters, sise 7, rue de Hœnheim
à Niederhausbergen.

NOM : ………………………….. Prénom : …………………………………..

Né(e) le : …………………………..

Adresse : …………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

: ……………………………………

E-mail : …………………………….

En tant que :  membre actif

 membre bienfaiteur

Cotisation (assurance incluse) :  individuelle (15 €)

 couple (25 €)
 étudiant et – de 18 ans (10 €)*

Pour les adhésions familiales, merci de remplir un bulletin par personne

Je déclare avoir reçu un exemplaire des statuts de l’association*

*Signature des parents ou du représentant légal pour les mineur(e)s

Fait à : Le :

Signature(s) :

« Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au
secrétariat de l’association. En application de l’article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux
informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez
vous adresser au secrétariat de l’association. »

*pour les adhérents course à pied, non-licenciés FFA, obligation de produire un certificat médical original de non-contre-
indication à la course à pied valable pour une durée d’un an à compter de l’adhésion.
*pour les adhérents à l’activité randonnée, un certificat de non contre-indication à la randonnée pédestre est
obligatoire, valable pour une durée d’un an à compter de l’adhésion