VIGNCIA DAS 24 HORAS DO DIA 27/01/2010 AT AS 24 HORAS CNPJ: 61.198.

164/0001-60 DO DIA 27/01/2011 SAC: 0800-727-2766 (informao, reclamao e cancelamento) e 0800-727-8736 (atendimento exclusivo para surdos) ou SITE www.portoseguro.com.br Renova Aplice Outra Cia Processo SUSEP: Vida mais Simples n154.140.029.81/06-39 / Vida Individual n10.005843/99-51 CI-51800700058970 Valor de Mercado Referenciado n154.141.002.33/04-59 / Valor Determinado n54.141.002.34/04-01 3107-515010 /1 Vigncia da aplice anterior:27/01/2009 at 27/01/2010 N da Proposta do Corretor: 54046J.505 566 916.7 Origem da Proposta 20 Tarifa: Janeiro/2010 ( Verso Janeiro/2010 ) OP: 0 Modalidade Tipo de Operao Unidade Operacional RENOVAO :5185 - LIBERTY PAULISTA SEGUROS SA Tradicional AMETISTA
PROPONENTE
Nome

PROPOSTA DE SEGURO DE AUTOMVEL RCF-V e APP Central 24 horas: Grande So Paulo 3366-3333 Outras Regies 0800-727-0800

LAUDELINO CESAR DOMINGUES rgo expedidor Documento de identificao Tipo R.G. SSP 7678567
Profisso Telefone:

Pessoa Expedio

Fsica 01/02/2002

CPF

689.242.918-15

Sexo

Masculino 17/01/1946 R$

Data de Nascimento Enviar correspondncia para

Segurado

Faixa de Renda

Res: (11) 58339316 / Cel: (11) 84944401 Endereo Residencial: 04930-220 R BENEDITO PINTO DE CAMPOS N 26 Cidade U.F.: E-Mail do segurado SAO PAULO SP bldomingues@gmail.com
CEP: N Susep Lder Participao % Corretor Lder

Complemento:

CASA
CORRETOR

Bairro

JARDIM SANTA MARGARI

Telefone

54046J
Vistoria Prvia N Cdigo FIPE

100,00

VOZ CORRETORA DE SEGUROS

INFORMAES DE VISTORIA PRVIA / COBERTURA PROVISRIA
Nota Fiscal N Valor da N.F. Data emisso N.F. Data de Sada Concessionria

50321517

N Agend.Rastreador Veculo

VECULO

41211 CHEVROLET CORSA SEDAN WIND 1.0 MPFI 8V 56331 Ano Fabricao/Modelo N Passageiros Licena Chassi N DEC3362 2001/2002 9BGSC19Z02C124967 5 Classe de Localizao, onde o veculo circula e/ou permanece no mnimo 85% do tempo da semana 11 - METROPOLITANA DE SAO PAULO Categoria Tarifria Condutores Declarados 10-VEICULOS DE PASSEIO Uso Item Oramento Porto Print 00000002566 0001 Particular (sem iseno) Origem Bnus Bnus nico Classe 0
Uso Interno da Seguradora Data/Hora da impresso

Combustvel

Gasolina Renavam 770787606

Portas Veculo Financiado?

No

20100101/006000016564000000000550001656400007380048500000000161546404396PNUFAXFF000000123757

18/01/2010 17:18

COBERTURAS
Casco

Foram oferecidas ao Segurado duas opes para a contratao do seguro: Valor de Mercado Referenciado e Valor Determinado. A opo escolhida foi indenizao por Valor de Mercado Referenciado. Em caso de indenizao integral, a mesma, ser de 100,00% do valor do veculo referncia da tabela FIPE divulgada no site FIPE e jornal Valor Econmico, vigente na data da indenizao e regio de contratao. 50.000,00 R$ 50.000,00 R$ 96,74 R$ APP-Invalidez Permanente Blindagem APP-Desp.Mdico/Hosp. R$ R$ 0,00 0,00 0,00 R$ Vida-Invalidez por acidente 0,00 R$ 0,00
RCF-V Danos Corporais Clusulas Franquia RCF-V Danos Materiais Franquia Casco R$ Acessrios R$

RCF-V Danos Materiais R$ APP-Morte R$ Vida-Morte qualquer causa R$

0,00 0,00

Kit Gs

R$

1.608,00 0,00 0,00

PRMIOS ANUAIS Casco Acessrios RCF-V APP Clusulas Prmio Lquido Total Custo de Aplice I.O.F. Prmio Vista Vida Individual Prmio Vida mais Simples Vista Prmio Total Vista

890,05 0,00 250,78 0,00 96,74 1.237,57 60,00 95,76 1.393,34 0,00 1.393,34

Cobertura do Veculo Franquia Coliso, Incndio e Roubo (Valor de Mercado Franquia: 1 - Obrigatria Referenciado) / Depreciao Total: ,00% / Var. Opcionais: ,00% / RCF-V

CLUSULAS

PRMIOS (R$)

CONDIES DE COMERCIALIZAO

018-QUESTIONRIO DE AVALIAO DO RISCO- Verso 20 035-PORTO SOCORRO ASSISTNCIA COMPLETA - REDE REFERENCIADA 071-DANOS AOS VIDROS - FRANQUIA: PARABRISA E VD.TRASEIRO R$100,00 VD.LATERAIS R$40,00

--

96,74

00920012 00900015

GRATUITA

54046J - Porto Print Windows - Auto( Verso Janeiro/2010 )

18/01/2010 17:18:12

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VIGNCIA DAS 24 HORAS DO DIA 27/01/2010 AT AS 24 HORAS CNPJ: 61.198.164/0001-60 DO DIA 27/01/2011 SAC: 0800-727-2766 (informao, reclamao e cancelamento) e 0800-727-8736 (atendimento exclusivo para surdos) ou SITE www.portoseguro.com.br Renova Aplice Outra Cia Processo SUSEP: Vida mais Simples n154.140.029.81/06-39 / Vida Individual n10.005843/99-51 CI-51800700058970 Valor de Mercado Referenciado n154.141.002.33/04-59 / Valor Determinado n54.141.002.34/04-01 3107-515010 /1 Vigncia da aplice anterior:27/01/2009 at 27/01/2010 N da Proposta do Corretor: 54046J.505 566 916.7 Origem da Proposta 20 Tarifa: Janeiro/2010 ( Verso Janeiro/2010 ) OP: 0 ATENO AO(S) AVISO(S) Veculo sem Kit gs Cobertura de dano moral no contratada.
INFORMAES DE COBRANA
Cdigo Forma de Pagamento

PROPOSTA DE SEGURO DE AUTOMVEL RCF-V e APP Central 24 horas: Grande So Paulo 3366-3333 Outras Regies 0800-727-0800

VALOR DAS FINALIDADES

Emisso

VALOR DAS PARCELAS

Demais 1 Parcela(R$) Parcelas(R$)

52 3 x Todas Dbito C.Corrente

Parcela Tipo Data Valor

1.393,35

Encargos

0,00

464,45 7 7 7

464,45

Juros

0,00

Percentual

Banco Agncia

Conta

CNPJ/CPF

1 2 3

ADC ADC ADC

27/01/2010 27/02/2010 27/03/2010

464,45 464,45 464,45

237 237 237

2985 2985 2985

3272 3272 3272

689.242.918-15 689.242.918-15 689.242.918-15

Constituiro motivos para cancelamento do seguro, e perda de cobertura: - Encerramento da conta corrente; - Encerramento da agncia detentora da conta corrente, sem transferncia para outra agncia; - A no efetivao de um dos dbitos programados por insuficincia de fundos na conta corrente, para cobertura do valor a ser debitado. Assinatura do Correntista Autorizo o dbito em minha conta corrente, mencionada acima, para pagamento do seguro:

54046J - Porto Print Windows - Auto( Verso Janeiro/2010 )

18/01/2010 17:18:12

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VIGNCIA DAS 24 HORAS DO DIA 27/01/2010 AT AS 24 HORAS CNPJ: 61.198.164/0001-60 DO DIA 27/01/2011 SAC: 0800-727-2766 (informao, reclamao e cancelamento) e 0800-727-8736 (atendimento exclusivo para surdos) ou SITE www.portoseguro.com.br Renova Aplice Outra Cia Processo SUSEP: Vida mais Simples n154.140.029.81/06-39 / Vida Individual n10.005843/99-51 CI-51800700058970 Valor de Mercado Referenciado n154.141.002.33/04-59 / Valor Determinado n54.141.002.34/04-01 3107-515010 /1 Vigncia da aplice anterior:27/01/2009 at 27/01/2010 N da Proposta do Corretor: 54046J.505 566 916.7 Origem da Proposta 20 Tarifa: Janeiro/2010 ( Verso Janeiro/2010 ) OP: 0
DECLARAO PROPONENTE

PROPOSTA DE SEGURO DE AUTOMVEL RCF-V e APP Central 24 horas: Grande So Paulo 3366-3333 Outras Regies 0800-727-0800

Declaro, estou ciente e de acordo, sob pena de perda de direito de cobertura, conforme previsto no artigo 766 do Cdigo Civil, que: O Questionrio de Avaliao do Risco parte integrante desta proposta de seguro e de futuras renovaes; todas informaes prestadas so verdadeiras e completas. O veculo segurado no ser conduzido por pessoa inabilitada. Responsabilizo-me pela autenticidade do veculo e de sua documentao, inclusive por fato, ato ou circunstncia(s) do(s) proprietrio(s) anterior(es). Quando selecionada a opo de resposta Vacina III ou DAF-V como dispositivo antifurto, e no for constatada sua instalao, a seguradora emitir endosso de excluso desta resposta com a devida cobrana da diferena de prmio, onde o no pagamento implicar na cobertura proporcional ao prmio efetivamente pago. O corretor indicado na proposta meu representante legal neste contrato e em futuras renovaes. Tomei conhecimento prvio das Condies Gerais do seguro, que tambm est disponvel no site www.portoseguro.com.br. Estou ciente que: o risco proposto ser aceito somente se estiver DENTRO DAS CONDIES DE ACEITAO DA SEGURADORA; a cobertura inicia-se aps a anlise e aceitao do risco, onde a proposta dever ser protocolada na Seguradora ou transmitida eletronicamente, at 5 (cinco) dias corridos da realizao da vistoria prvia ou at o vencimento do seguro anterior. A Seguradora ter o prazo de 15(quinze) dias aps o protocolo da proposta ou transmisso eletrnica com a respectiva antecipao do prmio, que garante ao proponente as taxas de clculo vigentes poca do protocolo para se manifestar sobre a concretizao ou no do seguro. No caso de no aceitao da proposta o eventual prmio pago pelo proponente, ser devolvido atualizado pelo IPCA/IBGE proporcional ao dias decorridos. A Seguradora utilizar os dados cadastrais do proponente, do proprietrio legal do veculo e dos condutores declarados ou mencionados no momento da contratao do seguro e ainda poder consultar informaes correspondentes a eventual ocorrncia de sinistro com o veculo e que envolvam as partes anteriormente elencadas. Declaro estar ciente e expressamente autorizo a incluso de todos os dados e informaes relacionadas ao presente seguro, assim como de todos os eventuais sinistros e ocorrncias referentes ao mesmo, em banco de dados, aos quais a seguradora poder recorrer para anlise de riscos atuais e futuros e na liquidao de processos de sinistros. Restries financeiras, tais como aes judiciais, cheques sem fundos, pendncias financeiras etc, podem implicar na recusa imediata da proposta. Tratando-se de veculo adquirido com iseno de impostos, estes sero deduzidos da indenizao caso o percentual isento no tenha sido depreciado do valor do veculo no ato da contratao do seguro. Obrigo-me a comunicar imediatamente a Seguradora, por escrito, qualquer alterao nas condies estabelecidas no contrato de seguro, bem como no Questionrio de Avaliao do Risco. Conforme estabelece o artigo 10, II, "e" da Circular Susep 380 de 29 de dezembro de 2008, o proponente pessoa jurdica deve informar seguradora os nomes dos controladores at o nvel de pessoa fsica, dos principais administradores e procuradores. Essas informaes devem ser prestadas em formulrio anexo. Na qualidade de representante legal da pessoa jurdica proponente, garanto a veracidade e completude dos dados fornecidos, nos termos do artigo 766 do Cdigo Civil. O proponente, desde j, autoriza expressamente e anui que a Porto Seguro Companhia de Seguros Gerais lhe encaminhe comunicaes das empresas do conglomerado Porto Seguro, por meio dos dados por ele disponibilizados.

Local e Data

Assinatura do Proponente

Assinatura do Corretor

54046J - Porto Print Windows - Auto( Verso Janeiro/2010 )

18/01/2010 17:18:12

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QUESTIONRIO DE AVALIAO DO RISCO - PRINCIPAL CONDUTOR COM IDADE MNIMA DE 25 ANOS - VERSO 20 Processo Susep N154.141.002.34/04-01-Valor Determinado C.N.P.J. 61.198.164/0001-60 N154.141.002.33/04-59 - Valor de Mercado Referenciado Impresso em : 18/01/2010 17:18:13

Este formulrio parte integrante da proposta n

54046J.505 566 916.7

Item 0001

DADOS DO SEGURADO
Segurado : LAUDELINO Nascimento: 17/01/1946 Marca,Tipo e Modelo: Ano/Modelo:

CESAR DOMINGUES R.G.: 7678567

Fone (Com): DADOS DO VECULO SEGURADO

Fone (Res):

(11) 58339316

2001/2002

CHEVROLET CORSA SEDAN WIND 1.0 MPFI 8V Placa: Classe de localizao onde o veculo circula e/ou permanece DEC3362 11 - METROPOLITANA DE SAO PAULO
IMPORTANTE !

no mnimo 85% tempo da semana:

Impresso em : 18/01/2010 17:18:13

Os dados abaixo devem ser preenchidos com as informaes do Principal Condutor que deve ser legalmente habilitado a conduzir o veculo segurado. O Principal Condutor a pessoa que utiliza o veculo, no mnimo, 85% do tempo da semana e que tenha no mnimo 25 anos de idade. Caso haja outras pessoas, alm desta, que utilizam o veculo mais que 15% do tempo da semana, ou seja, na hiptese de no se conseguir definir o Principal Condutor, deve-se considerar os dados da pessoa mais jovem, o que, apesar de poder ocasionar uma majorao do prmio a ser cobrado, garantir a regularidade da contratao para efeitos da cobertura securitria em caso de sinistro. Em caso de dvidas no preenchimento das questes abaixo, consulte o verso deste formulrio.
FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO PRINCIPAL CONDUTOR E AO VECULO

LAUDELINO NOME DO PRINCIPAL CONDUTOR: DATA DE NASCIMENTO: 17/01/1946

R.G.: 7678567

CESAR DOMINGUES No informado CPF: 689.242.918-15 SEXO: X Masculino

Feminino

1- EST SENDO CONSIDERADO PRINCIPAL CONDUTOR:

X A pessoa que utiliza o veculo, no mnimo, 85% do tempo da semana A pessoa mais jovem que utiliza o veculo, pois nenhum dos condutores o utiliza, no mnimo, 85% do tempo da semana 2- RELAO DO PRINCIPAL CONDUTOR COM O SEGURADO: No informado X O prprio Filho(a) Cnjuge Pai/Me Diretor/Gerente/Scio Funcionrio/Empregado Outros Motorista particular 3- ESTADO CIVIL DO PRINCIPAL CONDUTOR: No informado Solteiro(a) Separado(a)/Divorciado(a) X Casado(a) ou reside h pelo menos 2 anos com companheiro(a) Vivo(a) 4- O PRINCIPAL CONDUTOR RESIDE EM: Outros No Informado Apartamento com acesso garagem por meio de controle remoto ou porteiro X Casa Casa em condomnio fechado 5- RESIDEM COM O PRINCIPAL CONDUTOR, PESSOAS NA FAIXA ETRIA ENTRE 18 E 24 ANOS ? No informado No e estou plenamente ciente e de acordo que esta opo acarreta a reduo do prmio, bem como que no haver cobertura securitria caso o condutor que estiver utilizando o veculo no momento do sinistro resida com o principal condutor e esteja na faixa etria entre 18 e 24 anos. Sim e no utilizam o veculo. Estou plenamente ciente e de acordo que esta opo acarreta reduo do prmio e que no haver cobertura securitria se o condutor que estiver utilizando o veculo no momento do sinistro resida com o principal condutor e esteja na faixa etria entre 18 e 24 anos, exceto em emergncia mdica. Informe o sexo desta(s) pessoa(s)(assinalar quantas respostas forem necessrias) Feminino Masculino X Sim e utilizam o veculo at 15% do tempo da semana. Feminino X Masculino Informe o sexo desta(s) pessoa(s)(assinalar quantas respostas forem necessrias)
6- QUANTOS QUILMETROS O VECULO CIRCULA POR MS?

No informado No informado

At 500 Km (at 16 Km dia) At 10 Km Acima de 40 KM X0 1 2

X At 1200 Km (at 40 Km dia)

Acima de 1200 Km

No informado No informado

7- QUAL A DISTNCIA DA RESIDNCIA DO PRINCIPAL CONDUTOR AT O SEU LOCAL DE TRABALHO ?

At 20 Km At 30 Km At 40 Km X No trabalha ou no utiliza o veculo como meio de transporte ao trabalho 3 ou mais No informado

8- NOS LTIMOS 24 MESES, O PRINCIPAL CONDUTOR FOI VTIMA DE ROUBO OU FURTO DE VECULOS PRPRIOS OU DE TERCEIROS EM QUANTAS OPORTUNIDADES?

54046J - Porto Print Windows - Auto( Verso Janeiro/2010 )

563312001200211170119460

18/01/2010 17:18:13

Pgina : 01 / 02

006000016564000000000550001656400007380048500000000161546404396PNUFAXFF0000

QUESTIONRIO DE AVALIAO DO RISCO - PRINCIPAL CONDUTOR COM IDADE MNIMA DE 25 ANOS - VERSO 20 Processo Susep N154.141.002.34/04-01-Valor Determinado C.N.P.J. 61.198.164/0001-60 N154.141.002.33/04-59 - Valor de Mercado Referenciado Impresso em : 18/01/2010 17:18:13 9- QUAL A ATIVIDADE PROFISSIONAL QUE EXERCE O PRINCIPAL CONDUTOR ? (Assinale quantas respostas forem necessrias)

Este formulrio parte integrante da proposta n

54046J.505 566 916.7

Item 0001

X Aposentado Psiclogo(a)/Psicanalista Veterinrio Comissrio(a) de Bordo Dentista Engenheiro(a)/Arquiteto(a) No informado

10- CEP DO LOCAL ONDE O VECULO 11- O PRINCIPAL CONDUTOR POSSUI GARAGEM OU ESTACIONAMENTO FECHADO E EXCLUSIVO PARA O VECULO SEGURADO:

Nutricionista Fisioterapeuta Farmacutico(a) Piloto de Aeronaves Publicitrio(a) Mdico(a) Outros PERNOITA: 04930-220

Militar do Exrcito/Marinha/Aeronutica Professor(a) Educao Fsica ou Personal Trainer Professor(a) (ensino bsico, ensino fundamental, mdio ou superior) Sacerdotes, Padres, Pastores ou Representantes de Seitas Religiosas Servidor Pblico/Funcionrio Pblico Jornalista/Radialista No trabalha No informado

Na residncia ? No trabalho ? No colgio / faculdade / ps-graduao ? X No

X Sim, com porto automtico Sim, com porto manual No No informado X No trabalha ou o veculo no utilizado como meio de transporte ao trabalho Sim No Sim No X No estuda ou o veculo no utilizado como meio de transporte ao colgio/ faculdade/ps-graduao. Sim No informado

12- O PRINCIPAL CONDUTOR UTILIZA O VECULO, DOIS OU MAIS DIAS DA SEMANA, PARA PRESTAO DE SERVIOS E/OU VISITAR CLIENTES E/OU FORNECEDORES? 13- POSSUI DISPOSITIVO ANTIFURTO/ANTI-ROUBO INSTALADO NO VECULO ? (Assinale quantas respostas forem necessrias)

Vacina Antifurto III ou outro sistema de gravao do chassi em diversas partes do veculo No X Outros Daf V Daf VI Ituran Lojack Transponder da Porto Seguro No informado Demais Rastreadores aceitos pela seguradora:Especificar
DECLARAO DO PROPONENTE

Declaro, estou ciente e de acordo, sob pena de perda de direito de cobertura, conforme previsto no artigo 766 do Cdigo Civil, que: Este questionrio parte integrante da proposta de seguro e de futuras renovaes; todas informaes prestadas so verdadeiras e completas. O veculo segurado no ser conduzido por pessoa inabilitada. Responsabilizo-me pela autenticidade do veculo e de sua documentao, inclusive por fato, ato ou circunstncia(s) do(s) proprietrio(s) anterior(es). Quando selecionada a opo de resposta Vacina III como dispositivo antifurto, e no for constatada sua instalao, a seguradora emitir endosso de excluso desta resposta com a devida cobrana da diferena de prmio, onde o no pagamento implicar na cobertura proporcional ao prmio efetivamente pago. O corretor indicado na proposta meu representante legal neste contrato e em futuras renovaes. Tomei conhecimento prvio das Condies Gerais do seguro. Estou ciente que: o risco proposto ser aceito somente se estiver DENTRO DAS CONDIES DE ACEITAO DA SEGURADORA; a cobertura inicia-se aps a anlise e aceitao do risco, onde a proposta dever ser protocolada na Seguradora ou transmitida eletronicamente, at 5 (cinco) dias corridos da realizao da vistoria prvia ou at o vencimento do seguro anterior. A Seguradora ter o prazo de 15(quinze) dias aps o protocolo da proposta ou transmisso eletrnica com a respectiva antecipao do prmio, que garante ao proponente as taxas de clculo vigentes poca do protocolo para se manifestar sobre a concretizao ou no do seguro. No caso de no aceitao da proposta o eventual prmio pago pelo proponente, ser devolvido atualizado pelo IPCA/IBGE proporcional aos dias decorridos. A Seguradora utilizar os dados cadastrais do proponente, do proprietrio legal do veculo e dos condutores declarados ou mencionados no momento da contratao do seguro e ainda poder consultar informaes correspondentes a eventual ocorrncia de sinistro com o veculo e que envolvam as partes anteriormente elencadas. Restries financeiras, tais como aes judiciais, cheques sem fundos, pendncias financeiras etc, podem implicar na recusa imediata da proposta. Tratando-se de veculo adquirido com iseno de impostos, estes sero deduzidos da indenizao caso o percentual isento no tenha sido depreciado do valor do veculo no ato da contratao do seguro. Obrigo-me a comunicar imediatamente a Seguradora, por escrito, qualquer alterao nas condies estabelecidas no contrato de seguro, bem como neste questionrio. Assinatura do corretor Local e data Assinatura do segurado A Porto Seguro Cia de Seguros Gerais se reserva o direito de auditar as informaes prestadas neste questionrio. Informao de uso da Seguradora: (X)HKXKD(XW)HXHHDD9WDC(X)

54046J - Porto Print Windows - Auto( Verso Janeiro/2010 )

563312001200211170119460

18/01/2010 17:18:13

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006000016564000000000550001656400007380048500000000161546404396PNUFAXFF0000