PRTESIS I

TEMA 1: INTRODUCCIN. CONCEPTOS BSICOS EN LA OCLUSIN. Definicin: - REA: accin y efecto de ocluir. Ocluir: cerrar un conducto. - Dorland: accin y efecto de cerrar estrechamente y poner en contacto los dientes inferiores y superiores. - Okeson: en odontologa, se entiende por oclusin la relacin de los dientes maxilares y mandibulares cuando se encuentran en contacto funcional durante la actividad de la mandbula. Es la ciencia que se ocupa de la fisiopatologa del aparato estomatogntico. Historia: 1 teora de la oclusin: Bonwill (1850). Define el tringulo de Bonwill, que define los movimientos condilares en el plano horizontal y los movimientos pivotantes alrededor del cndilo (importante para la oclusin balanceada, utilizada para prtesis completa). 2 teora de la oclusin: Balkwill (1866). Define la trayectoria condlea y da lugar a la teora del eje intercondilar como eje del movimiento de rotacin. Establece la relacin entre el movimiento condilar y el plano oclusal. Snow (1900) ide los articuladores, Christensen (1901) describi el fenmeno de Christensen (al protruir, los dientes, los posteriores no tocan), Gysi (1913) defini la gua incisal y el montaje en el articulador. Hannau (1922) defini los determinantes de la oclusin (recorrido condilar, recorrido de la gua incisal, alteraciones de las cspides e inclinacin de las vertientes cuspdeas. Spee en 1890 defini la teora de los cilindros. Durante el siglo XX se desarrollaron 2 escuelas (escuela Centroeuropea, representada por Bonwill y Gysi, y escuela Gnatolgica, representada por Balkwill, Mc Collum y Stuart). Tambin se desarroll una tercera teora de la oclusin (teora de la esfera), desarrollada por Monson (une la teora de Bonwill con la de Spee y da lugar a 2 pensamientos: uno dice que el factor determinante del movimiento son los cndilos y el otro dice que es la oclusin). Haba otra escuela, la escuela funcionalista, representada por Schuyler y Parkey. Conceptos de oclusin: Oclusin ideal: es la que debera de ser. Los parmetros que se deben cumplir son: Anatmicos: - Todos los componentes (dientes, cndilos, ligamentos,) deben estar presentes. - En la posicin de mxima intercuspidacin, las cspides deben ocluir en las crestas y fosas marginales de los antagonistas a nivel posterior y la cara vestibular de los inferiores toca con la cara palatina de los superiores. - La disposicin de los dientes debe ser la adecuada y la direccin del diente en funcin de la fuerza de masticacin. Los dientes no deben presentar movilidad, ni siquiera en el momento de la oclusin, manteniendo un periodonto sano.

Conceptos oclusales: - La oclusin debe ser estable y los dientes no deben moverse debido a la funcin. - La corona debe estar ntegra (no debe haber desgaste). - La posicin de contacto dental debido a la accin muscular debe coincidir con la mxima intercuspidacin. - La posicin de mxima intercuspidacin debe coincidir con la oclusin cntrica, permitindose 1mm de desplazamiento sagital. - Se debe dar el fenmeno de Christensen (al protruir, hay contacto entre los dientes anteriores y no entre los posteriores. Cuando hay lateralidad, al menos los caninos deben estar en contacto, aunque podra ir acompaado de contacto de ms dientes. En el lado de balanceo, no debe haber contacto o, si lo hay, no debe dificultar el movimiento. Posiciones y funciones: - En la posicin de reposo, debe haber espacio interoclusal. - Todas las funciones se deben realizar sin ningn problema (respiracin, deglucin,). - Esttica aceptable. - La actividad de los msculos masticatorios debe ser mnima para mantener la actividad muscular. - Debe existir adaptacin a los cambios fisiolgicos y biolgicos que se dan a lo largo de la vida. - El movimiento debe ser habitual y sin darse cuenta. Oclusin ptima: es la ms prxima a la ideal en un tratamiento. Oclusin fisiolgica: es la ms cercana al concepto de normalidad. Es la propia del paciente sin tratamiento. Oclusin no fisiolgica: es la que requiere tratamiento. Criterios a valorar: - Oclusin inestable (por falta de diente, migracin de un diente o prdida causada por la edad). - Movilidad dental que afecte al ligamento periodontal. - Afectacin dental (desgaste de la corona, fisuras, fracturas, alteraciones de la raz,). - Signos o sntomas de disfuncin mandibular (dolor muscular, articular o facial). - Las relaciones intermaxilares oclusales afectan a la funcin o a la esttica. Oclusin teraputica: es la que se obtiene al tratar una oclusin no fisiolgica.

TEMA 2: ANATOMA Y BIODINMICA APLICADA AL COMPLEJO ARTICULAR TEMPOROMANDIBULAR.

Recuerdo anatmico: ATM: es una articulacin ginglimoartrodial (articulacin ginglimoide: movimiento en bisagra, articulacin artroidal: movimiento de deslizamiento). El disco articular tiene 3 partes visto sagitalmente: media, anterior y posterior (las 2 ltimas, ms anchas que la media). - En vista frontal, la parte interna es ms ancha que la externa, y ambas ms gruesas que la media. - En la zona posterior hay tejido retrodiscal. Es un tejido laxo muy inervado y vascularizado. Se une por detrs a un plexo venoso. Cuando el complejo disco-cndilo desciende por la zona de la articulacin, el plexo venoso hace que todo se llene de sangre. Se denomina rodilla vascular o glomus arteriovenoso (tambin incluye los nervios). Ligamentos: Actan como limitantes de los movimientos. Hay 3 ligamentos funcionales (ligamentos colaterales, ligamento capsular y ligamento temporomandibular) y los accesorios (ligamento esfenomandibular y ligamento estilomandibular). - Los colaterales fijan los bordes internos y externos del disco articular a los polos del cndilo. Tambin se denomina ligamento discal. Hay 2: discal medial y discal lateral. Limitan el movimiento de alejamiento del disco respecto al cndilo. - Ligamento capsular: rodea toda la ATM. Se extiende hacia delante para incluir la eminencia articular y envuelve toda la superficie articular. Opone resistencia ante cualquier fuerza que tienda a separar o luxar las superficies articulares. - Ligamento temporomandibular: tiene 2 partes: la porcin oblicua externa y la horizontal interna. La oblicua evita la excesiva cada del cndilo. La horizontal limita el movimiento hacia atrs del cndilo y del disco. - Ligamento esfenomandibular: no tienen efectos importantes limitantes en el movimiento mandibular - Ligamento estilomandibular. Limita los movimientos de protrusin excesiva. Inervacin y vascularizacin: La inervacin proviene del trigmino. La aferente depende de las ramas del nervio mandibular, en su mayor parte, del aurculo-temporal y, en menor grado, de los maseteros y del temporal profundo. La vascularizacin depende de la arteria temporal superior por detrs. Por delante, la arteria menngea y por debajo, la arteria maxilar interna. El cndilo se nutre de la arteria alveolar inferior. Musculatura de la masticacin: 2 grupos: elevadores (masetero, temporal y pterigoideo interno o medial) y depresores (pterigoideo externo o lateral, musculatura suprahioidea y musculatura infrahioidea). Msculos elevadores: - Masetero: se inserta en el arco cigomtico y va hacia abajo, a la cara externa, el borde inferior y el ngulo de la rama mandibular. Tiene 2 porciones: superficial (oblicua) y profunda (vertical). Eleva la mandbula. La superficial tambin ejerce como protrusor mandibular. - Temporal: se origina en la fosa temporal y en la superficie lateral del crneo. Sus fibras se dirigen hacia abajo entre el arco cigomtico y la superficie lateral del crneo, para formar un tendn que se inserta en la apfisis coronoides y en el borde anterior de la rama ascendente. Tiene 3 porciones: anterior, media y posterior. La anterior son fibras verticales, la media son oblicuas y la posterior, horizontales. La funcin es elevar la mandbula. Es el msculo posicionador ms importante. Las fibras anteriores se encargan de la elevacin vertical. Las oblicuas (medias) se encargan de la elevacin y retrusin. Las horizontales (posteriores) se encargan de la retrusin. 3

Msculo pterigoideo interno: se origina en la fosa pterigoidea, en la apfisis piramidal del hueso palatino y en la tuberosidad del maxilar. Se dirige hacia la superficie interna del ngulo mandibular. La funcin es la de elevador mandibular y de protrusin mandibular. Si solo se contrae un lado, se produce medioprotrusin mandibular.

Msculos depresores: - Msculo pterigoideo externo o lateral. Son 2: inferior y superior: - Externo inferior: se inserta en la superficie externa de de la lmina pterigoidea externa. Se extiende hacia atrs, hacia arriba y afuera para insertarse en el cuello del cndilo. La funcin, cuando hay contraccin simultnea, es la de protrusin. Cuando hay contraccin lateral, se produce un movimiento de medioprotrusin. Provoca un movimiento lateral hacia el lado contrario. - Externo superior: se origina en la superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides. Se extiende casi horizontalmente hacia atrs y hacia fuera para insertarse en la cpsula articular, en el disco y en el cuello del cndilo. Esta porcin solo entra en accin con los msculos elevadores. Es antagonista del inferior (no es depresor). - Musculatura suprahioidea - Digstrico. Tiene 2 vertientes. Insercin: la parte posterior en la apfisis mastoides y termina en el tendn intermedio del hueso hioides. El anterior se origina en la fosita digstrica y termina en el mismo sitio. Es elevador del hioides y depresor mandibular. Adems, interviene tambin en la deglucin. - Msculo milohioideo: se inserta en la lnea milohioidea y termina en el hioides. La funcin es conformar el suelo de la boca. Junto con el genihioideo eleva el hioides y la lengua. Producen retrusin mandibular. - Genihioideo: se origina en las apfisis Geni inferior y termina en el hioides. La funcin es elevar el hioides y la lengua. Es depresor y retrusor mandibular. - Estilohioideo: se origina en las apfisis estiloides y termina en el asta mayor del hioides. Eleva el hioides y el suelo de la boca. - Musculatura infrahioidea y esternocleidomastoideo. Es accesoria. Tambin es musculatura depresora.

Tema 3. DENTICIN Y ARCADAS DENTARIAS. La disposicin dentaria responde a diversos factores: - Funcin masticatoria - Otras funciones: degluciones, fonacin, - Genticos (msculos ms fuertes determinan arcadas ms cuadradas) Funcin masticatoria: 1) Musculatura circundante. Son los principales para la disposicin dentaria. Rodean las arcadas por vestibular y empujan los dientes hacia dentro (palatino). La lengua crea tensiones hacia fuera (vestibular). Se establece un equilibrio de fuerzas (zona neutra). Este espacio es muy importante. Se justifica por una serie de circunstancias: a. Los dientes y sus procesos alveolares son la parte ms adaptativa del sistema masticatorio. Pueden moverse en direccin vertical u horizontal con solo aplicar pequeas fuerzas. b. Existe una zona neutra dentro de la cual la presin muscular contra las piezas se encuentra igualada por fuerzas opuestas. La forma de la arcada dentaria queda dentro de esa zona de presin neutra. c. Si las irregularidades en la posicin de los dientes, alineacin o contorno pueden corregirse dentro de una zona neutra, el pronstico de la estabilidad a largo plazo es bueno. d. El problema se presenta cuando la zona neutra no se encuentra donde queremos que los dientes estn. La decisin teraputica debe permitir la determinacin de si podemos cambiar la zona neutra y cmo conseguirlo con el fin de orientarla a donde queremos que estn los dientes. 2) Superficies proximales. Da estabilidad a las arcadas. La resultante de las fuerzas de masticacin se dirige a mesial. Cuando un diente se pierde, los dientes que estn en distal tienden a mesializarse para cubrir el hueco (crea problemas porque se pierden relaciones entre los dientes). Todos los dientes tienen capacidad de sobreerupcionar. Cuando se pierde un diente se produce una extrusin del diente antagonista. Adems se pierden los contactos interproximales (se acumula placa y aumenta la caries). 3) Alineacin dentaria: a. Intra-arcada: la relacin de los dientes en una arcada (interproximal) b. Interarcada: la relacin de los dientes entre las 2 arcadas. Puede ser: I. Esttica (sin movimientos masticatorios) II. Dinmica (con movimientos masticatorios) 4) Alineacin intra-arcata a. Plano oclusal. Si unimos todas las cspides de posteriores con los bordes incisales de los anteriores, obtenemos el plano oclusal: una superficie imaginaria que tericamente contacta con los bordes incisales de los incisivos, la punta del canino y las cspides vestibulares de los dientes posteriores, y termina en el centro de la cabeza del cndilo: i. Visin lateral: curva de Spee. Presenta concavidad en arcada inferior y convexidad en la superior ii. Visin frontal: curva medio-lateral (de Wilson) desde las cspides bucales de premolares y molares inferiores de un lado de las cspides linguales y bucales del lado contrario (pasa por los bordes incisales de los dientes anteriores). Siempre determina las cspides linguales en un plano oclusal ms bajo con relaciones a las bucales. Cuando se estudian las curvas de Wilson y Spee sobre la alienacin tridimensional se demuestra que la apariencia de los picos de las cspides de los dientes mandibulares posteriores descansan en una esfera conocida como esfera de Mosson o espiral dinmica de McHorris. 5) Alineacin interarcada esttica. a. Oclusin normal posterior: las cspides palatinas superiores descansan en la fosa central inferior y las cspides vestibulares inferiores encajan en la fosa central superior. Las cspides palatinas superiores se denominan cspides de soporte o de cntrica (tambin de trabajo, funcionales,. Son sinnimos). Las vestibulares inferiores se denominan igual. Las cspides vestibulares superiores y linguales inferiores se denominan cspides de no cntrica, de no trabajo, de gua o de desgarro). Cuando hay un nmero de contactos mximos se denomina mxima intercusidacin. 5

i. Alineacin interarcada alterada ii. Mordida cruzada posterior. Las relaciones oclusales se producen de manera contraria a los normales (los superiores estn por vestibular de los inferiores. Las cspides de trabajo no tienen funcin. Puede ocurrir que se produzca la mordida en tijera (la cara vestibular del superior sobrepasa la cara lingual del inferior. Tambin puede ocurrir a la inversa)). b. Oclusin normal anterior. Lo normal es que exista un entrecruzamiento entre los dientes superiores e inferiores (solapamiento, recubrimiento, se superpone sobre el inferior). Es normal desde 3-5mm hasta la mitad del diente inferior. Ms es anormal (sobremordida u overbite). Si cubre menos de un tercio, es sobremordida disminuida. Por otro lado hay una separacin (resalte u overjet) entre los superiores e inferiores. Puede estar muy cerrado o muy abierto. Tambin puede ser que los inferiores superen a los inferiores. Clases de resalte: i. Clase I: normal ii. Clase II divisin 1: mordida profunda iii. Clase II divisin 2: no hay overjet pero hay overbite. iv. Clase III: borde a borde v. Clase III: el inferior por delante del superior vi. Mordida abierta anterior (no hay contacto). 6) Alineacin interarcada dinmica: a. Movimientos excntricos i. Protrusin: se lleva a cabo por la gua anterior (compuesta por la gua incisal y la lnea canina (para lateralidades), la gua posterior (puede haber contacto entre las vertientes mesiales de los inferiores con las vertientes distales superiores. Lo normal es que no haya) y la gua incisal (los bordes de los incisivos inferiores patinan sobre la cara palatina de los superiores). ii. Laterotrusin: no son deseables los contactos en los dientes posteriores. Es deseable el contacto de los caninos (gua canina). En el lado de trabajo se produce contacto canino y, en el de balanceo, no debe haber contacto. Si no hay gua canina, pueden darse contactos posteriores en lateralidad. En el lado de trabajo se denominan contactos de laterotrusin y, en el de no trabajo, de mediotrusin. Si hay contactos posteriores, pueden ocurrir diferentes cosas: - Contacto de ambos lados (hay que evitarlos) en el balanceo. - Contacto en laterotrusin, pero no en el balanceo (funcin de grupo) - No hay contactos normales (no hay gua canina ni funcin de grupo), solo hay contacto en el lado de balanceo. Hay que tratarlos. iii. Retrusin: contacto de vertientes distales de los dientes inferiores con las caras mesiales de los superiores. No est guiado por los dientes anteriores. Eje terminal de bisagra: cuando los cndilos estn en posicin de relacin cntrica. Las cabezas de los 2 cndilos estn en su posicin ms posterior. Posicin de relacin cntrica: se trata de una posicin que hace referencia a la ATM (solo importa la ATM y no el resto de estructuras). Se ha definido de varias maneras: - Concepto gnatolgico: es la posicin ms posteior, ms superior y ms medial del cndilo con respecto a la cavidad glenoidea del hueso temporal. - Concepto de Dawson: es aquella posicin mandibular en la que el cndilo se encuentra en la posicin ms antero-superior, sobre la cavidad glenoidea y la vertiente posterior de la eminencia articular del temporal, quedando el disco articular perfectamente interpuesto entre ambas estructuras. Limitaciones del concepto de relacin cntrica: - Carcter fisiolgico de la posicin (el concepto de Dawson es ms fisiolgico que el gnatolgico.) - Es menos reproducible (el de Dawson).

Posicin de mxima intercuspidacin: es una posicin dentaria (solo se presta atencin a la oclusin de las piezas). Tambin se conoce como oclusin cntrica u oclusin habitual. Es la posicin ms estable. Oclusin en relacin cntrica: hace referencia a la posicin mandibular. Es cuando los cndilos estn en relacin cntrica y los dientes en oclusin mxima. Concepto de prematuridad oclusal: normalmente hay contacto entre las piezas antes de llegar a la relacin cntrica, por lo que se corrigen los movimientos para pasar a la posicin de mxima intercuspidacin. El movimiento que hace la mandbula para corregir el movimiento se denomina decalaje. Dimensin vertical (DV): es la distancia entre 2 puntos situados en el maxilar superior y el inferior: - DV en reposo: se mide cuando la mandbula est en posicin de reposo postural (equilibrio entre la musculatura elevadora y la depresora). - DV en oclusin: cuando la mandbula est en posicin de mxima intercuspidacin. Posicin de reposo postural mandibular: equilibrio entre la musculatura elevadora y la depresora. Espacio libre interoclusal: separacin entre los dientes en posicin de reposo mandibular. Registro de las posiciones mandibulares: - Hay que registrar la posicin de mxima intercuspidacin y la de relacin cntrica. - La de mxima intercuspidacin se consigue encajando 2 modelos hasta una posicin ms estable. La de relacin cntrica se debe hacer de manera indirecta. Se hace llevando la mandbula a la posicin manualmente. Importancia de la desprogramacin neuromuscular. El sistema neuromuscular tiende a cerrar en mxima intercuspidacin de manera automtica. Hay que eliminar el arco reflejo para registrar la relacin cntrica. Mtodos de desprogramacin del sistema neuromuscular: Se hace eliminando los contactos oclusales durante 5-10 minutos y luego, si que contacten las arcadas, se lleva a la relacin cntrica. Se puede hacer de diferentes modos: - Rollitos de algodn a nivel de los molares - Calibradores o espaciadores - Jig de Luca. Se coloca entre los dientes anteriores. Es de metil-metacrilato. Produce la desoclusin de los dientes posteriores. - Frulas oclusales (placas neuromiorrelajantes). Relajan la musculatura elevadora por elevacin pasiva de la oclusin. Mtodos para llevar la mandbula a relacin cntrica: - Tcnica monomanual de Ramfiord: se realiza con el operador situado por delante del paciente. Se realiza con una mano. Se comprueba buscando el movimiento de bisagra (solo se da en relacin cntrica). El paciente no debe cerrar del todo. - Tcnica bimanual de Dawson. El operador est por detrs y se realiza a 2 manos el paciente est en decbito. Es ms complicada.

Tema 4. DESARROLLO DE LA OCLUSIN Denticin primaria o temporal: - El desarrollo de la oclusin comienza con la erupcin de los dientes primarios. - Abarca el periodo de 0-6 aos. - En la 7 semana de gestacin aparecen las yemas dentales. - En el 7 mes de gestacin existe un apiamiento de los dientes. - En los primeros meses de vida se produce un crecimiento de los maxilares que crea el espacio suficiente para que quepan los dientes en la arcada correctamente. El recin nacido se caracteriza por: - Micrognatismo maxilar: el maxilar superior es ms pequeo que el inferior - Retrognatismo mandibular: la mandbula se localiza ms atrasada de su posicin normal. - Apiamiento incisal visible radiogrficamente - Existencia de diastemas entre el primer y el segundo molar, tambin visible raidogrficamente. Primer ao de vida: - En el 6 mes aproximadamente erupcionan los incisivos centrales inferiores. - En el primer ao de vida se desarrollan los maxilares, existiendo un crecimiento tridimensional del rafe medio del paladar y de la sincondrosis mandibular. - Al erupcionar los incisivos existe tambin un desarrollo anterior de la mandbula y adoptan una posicin oclusal antero-posterior. En el segundo ao de vida: A los 16 meses aproximadamente, hacen erupcin los molares primarios: un acontecimiento importante porque establecen la altura vertical de la oclusin primaria. Adems, permitirn una dieta ms slida. Tambin los molares deciduos establecen la intercuspidacin (que ser una relacin de cspide-fosa), las relaciones mesial-distal y bucal-lingual que determinan como entrarn en contacto, chocarn y se entrelazarn los dientes superiores con los inferiores. Existe adems una maduracin neuromuscular, se forma la zona neutra, en la que hay equilibrio entre las fuerzas musculares externas y las internas (lengua y mejillas). A los 30 meses aproximadamente erupcionan los segundos molares primarios, finalizando la erupcin temporal. Caractersticas ms importantes de la denticin temporal: - Relacin incisal: - existe un ngulo interincisivo aumentado. - El resalte y la sobremordida tambin estn aumentados. - El crecimiento del maxilar y de la mandbula origina un aumento horizontal y vertical de las arcadas dentarias, de forma que a medida que las arcadas crecen, se forman los espacios (denominados diastemas) entre los dientes. El tamao de los dientes temporales y la separacin que existe entre ellos guardan una relacin con la posicin de los dientes permanentes y el tamao de las arcadas, es decir, se necesita un espacio suficiente para que los dientes definitivos puedan erupcionar sin apiamientos. - Relacin de caninos: - El canino superior ocluye en el punto de contacto entre el canino inferior y el primer molar. - Es caracterstica la presencia de un espacio mesial de los caninos superiores y a distal de los inferiores, es lo que se denomina espacio de primates. - Relacin molar: - La oclusin primaria tiene una de las 3 posibles relaciones molares anteroposteriores, llamadas escalones o plano, que viene determinada por la posicin de los primeros molares. 8

- La mayora de los nios tienen un escaln mesial entre las superficies distales de los segundos molares primarios, ya que los molares mandibulares se sitan ms mesialmente que sus homlogos maxilares, formando un escaln mesial. Un grupo ms pequeo muestra un escaln similar o plano terminal, en la que las superficies distales de los segundos molares deciduos se emparejan entre s y, finalmente, una minora presenta un escaln terminal distal. De los 3 a los 6 aos el fenmeno de atricin dental funciona, que ocasiona un desgaste fisiolgico, puede provocar que el nio tienda a la relacin borde a borde al final de la denticin temporal. El crecimiento seo aumenta la separacin entre caninos y molares. Adems, hay que tener en cuenta que deberan desaparecer los hbitos de succin, ya que pueden provocar una mordida abierta anterior. Pero, si se suspende antes de los 6 aos puede autocorregirse, pero si la correccin se retrasa ms, ser necesario el tratamiento ortodncico. DENTICIN MIXTA. Est presente entre los 6 y los 12 aos. En ella diferenciamos tres fases: 1. Denticin mixta inicial o primer perodo transicional: La transicin de la denticin temporal a la mixta comienza alrededor de los 6 aos, con la emergencia de los primeros molares permanentes. El crecimiento de las arcadas proporciona a los dientes el espacio para erupcionar y emerger en boca. El desplazamiento anterior del complejo maxilomandibular (que es el patrn habitual) y la posicin anterior de los incisivos influyen en la erupcin dentaria. Molares: - Los superiores estn ligeramente inclinados hacia distovestibular y los inferiores hacia mesiolingual. Desde el punto de vista de la oclusin, en la relacin anteroposterior hay un plano terminal recto y las cspides mesiovestibulares de primeros molares contactan, lo que obliga a la mesializacin del primer molar inferior. Hay que aadir que al cambiar los molares temporales por los premolares (que son de menor tamao) se crea el espacio de deriva en la arcada. - Si de entrada existe un escaln terminal mesial, estar en normoclusin (el primer molar inferior no avanza a mesial). Por el contrario, si es distal habr ms dificultad para alcanzar la normoclusin y compensar el movimiento de mesializacin. - Normalmente los molares inferiores se desplazan ms mesialmente que sus equivalentes superiores, lo que contribuye a la transicin normal desde la detencin temporal a la relacin de clase I en la denticin permanente. Incisivos: - Centrales: los inferiores son los primeros en erupcionar y lo hacen por lingual. Los incisivos centrales superiores erupcionan con las corona inclinadas hacia distal, que hace que se ocupen los espacios de primate superiores por el corrimiento de los incisivos laterales. - Laterales: primero erupcionan los inferiores y tambin lo hacen por lingual. Adems, no erupcionan hasta que prcticamente los incisivos centrales han alcanzado su plano oclusal. 2. Periodo silente o intertransicional. - Dura un ao y medio. En l coexisten dientes temporales y permanentes. No hay cambio dental. 3.Denticin mixta final o segundo periodo transicional. Se produce el cambio de los 4 caninos, 8 molares y erupcionan los segundos molares permanentes. En algunos erupcionan primero los premolares, y en otros, los caninos inferiores. Finalmente aparecen los segundos molares. En los maxilares, los caninos suelen ser los ltimos en cambiarse.

MECANISMOS PARA COMPENSAR LA DIFERENCIA DE TAMAO: La posicin de los dientes temporales en las arcadas generalmente muestra cierto grado de separacin entre los dientes, que tiende a reducirse con la edad. El tamao de los dientes temporales y la separacin entre ellos, guarda una relacin con la posicin de los dientes permanentes y el tamao de las arcadas (es decir, se necesita un espacio suficiente para que los dientes definitivos erupcionen sin apiamientos). Uno de los indicadores del futuro espacio para los dientes permanentes es la ausencia o presencia de espacios interedentales en la denticin temporal. - Diastemas interincisivos: superior (4mm) e inferior (3mm). - Espacio de primates: en mesial de canino superior y en distal del canino inferior. - Espacio de deriva: producido por la diferencia entre los molares temporales y los premolares permanentes. Permiten la mesializacin de los primeros molares permanentes. En el establecimiento de la oclusin de los dientes permanentes, una parte muy importante es la del segmento premolar. En esta seccin, los premolares que han erupcionado son significativamente menores mesiodistalemente que los molares temporales que reemplazan. - Crecimiento transversal, que ensancha las arcadas. El crecimiento de las arcadas proporciona a los dientes espacio para erupcionar y emerger en el interior de la boca. As pues, existe un desplazamiento anterior del complejo maxilomandibular. - Erupcin labial de los incisivos (empiezan por lingual y crecen hacia labial). La posicin lingual de los incisivos mandibulares se acompaa frecuentemente de un desplazamiento anterior durante el crecimiento. Los cambios en la posicin anteroposterior de los incisivos con rotacin son los que ms influyen en los cambios de tamao de la arcada. DENTICIN PERMANENTE. 1. Normoclusin: a) La arcada maxilar acostumbra a ser mayor que la mandibular y como resultado, los dientes maxilares sobresalen sobre los mandibulares en la mxima intercuspidacin. a. La configuracin anteroposterior de este entrecruzamiento en los incisivos se conoce como overjet, resalte o entrecruzamiento vertical. b. Adems, los incisivos superiores cubren parte de la cara vestibular de los inferiores, que es lo que se conoce como overbite o sobremordida. b) Relacin transversal: suele ser en el mismo plano, de forma que no existe escaln terminal. c) Curvas oclusales: curva de Spee y de Wilson. d) Relaciones interproximales: puntos de contacto. Depende de la morfologa dentaria. a. Vertical: i. Dientes anteriores: ms cercano al borde incisal de los posteriores ii. Dientes posteriores: en la unin del tercio oclusal con los 2 tercios gingivales b. Oclusal: i. Dientes anteriores: centralmente ii. Dientes posteriores: hacia vestibular. e) Relaciones anteroposteriores de clase I de Angle: la cspide mesiobucal del primer molar maxilar se alinea directamente con el surco bucal del primer molar mandibular. 2. Maloclusiones. Se producen por: a. Alteraciones dentarias: i. Formacin congnita (por ejemplo, cordales superiores microdnticos o amelognesis). ii. Erupcin: en su localizacin o en otra, o si erupcionan o no lo hacen (por ejemplo retenciones de caninos superiores, que provoca una mesializacin de los dientes distales) iii. Alineacin en la arcada, colocacin incorrecta a lo largo de la arcada. b. Anomalas del espacio i. Apiamiento ii. Diastemas: macromegalias, agenesias, tamao dental pequeo. 10

c. Alteraciones oclusales: i. Resalte maxilar > 6mm ii. Resalte mandibular negativo iii. En el plano sagital, un reslate de ms de 6mm y de clase II y III de Angle en molares. 1. Clase II o distoclusin: el surco bucal del primer molar mandibular est posterior a la cspide mesiobucal del primer molar maxilar. 2. Clase III o mesioclusin: el surco bucal del primer molar mandibular est ms anterior de lo normal respecto a la cspide mesiobucal del primer molar maxilar. iv. En el plano frontal: sobremordida de ms de 5mm (sobremordida profunda) o que no exista sobremordida, sino que exista una mordida abierta anterior o posterior (en molares). v. En el plano transversal, la arcada suprior ocluye por fuera de la inferior ms de lo normal (mordida cruzada posterior) o que la arcada inferior es ms grande que la superior, de forma que engloba a la superior (que constituye la mordida en tijera). Crecimiento de los maxilares: - El maxilar superior crece por aposicin sea a nivel de las tuberosidades en la sutura media (ensanchando el maxilar) y a nivel de los procesos alveolares (que aumentan la altura). - La mandbula crece por aposicin sea a nivel del borde posterior de la rama ascendente (es un crecimiento hacia abajo), en el cndilo y a nivel de los procesos alveolares. Adems se produce una reabsorcin en el borde anterior de la rama ascendente. Interrelacin de forma y funcin durante el desarrollo de la cara y de la denticin: - Herencia - Patrn muscular - Hbitos (interposicin labial, succin digital, respiracin oral o uso del chupete).

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Tema 6. CINEMTICA MANDIBULAR CLASIFICACIONES DE LOS MOVIMIENTOS: 1. Segn el plano en el que se producen: - Plano sagital: apertura-cierre y protrusin-retrusin. Este plano es perpendicular al eje de bisagra. - Plano frontal (vertical). Se estudia la apertura-cierre y la lateralidad. - Plano horizontal o trasversal. Se estudia la protrusin-retrusin y la lateralidad. 2. Segn el tipo de contacto: - Contactantes (hay contacto entre los dientes). Se produce, por ejemplo, al deglutir saliva (contactan para estabilizar las estructuras deglutoras). - No contactantes (no hay contacto entre los dientes. 3. Segn el espacio en el que se producen: - Bordeantes (hay un lmite fisiolgico para los movimientos. En este caso, se realizan siguiendo el borde delimitado por el lmite fisiolgico - No bordeantes o funcionales (intrabordeantes). Movimientos bordeantes: Banana de Posselt.

1. 2. 3. 4.

Apertura posterior Apertura anterior Contacto superior Movimiento funcional bordeant

(no

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1. Apertura posterior. - A partir de la posicin de relacin cntrica, se realiza la apertura bucal. Primero se produce la apertura (20-25mm) por rotacin pura sobre el eje de bisagra posterior (movimiento de bisagra). - Despus se produce apertura por traslacin de los cndilos (todos los puntos se mueven a la misma velocidad y en la misma direccin). El movimiento de rotacin se produce en el espacio articular inframeniscal, y la traslacin, en el suprameniscal. - Cuando hacemos el movimiento de rotacin pura, los cndilos estn en relacin cntrica. Es un movimiento reproducible. 2. Apertura anterior. - La mandbula se cierra con los dientes protruidos 3. Contacto superior. - De la relacin cntrica se pasa a mxima intercuspidacin (se denomina decalaje. Pasa si no hay oclusin cntrica. Vara entre 1 y 15mm). En la protrusin hay un movimiento descendente (gua incisal. Los incisivos guan el movimiento de protrusin). Esto sigue as hasta llegar a la posicin borde-borde. En ese momento se produce el deslizamiento borde-borde. Al continuar la protrusin, el borde de los incisivos superiores resbala sobre la cara lingual de los inferiores, subiendo la mandbula. Cuando se pierde el contacto entre los incisivos, sigue un movimiento recto guiado por el cndilo y los msculos. Msculos que intervienen en los movimientos mandibulares: Hay un equilibrio entre la musculatura elevadora y depresora (se parte de este punto, la posicin de reposo. Es un estado de contraccin tnica). Apertura bucal. 1 fase: rotacin pura siguiendo el eje de bisagra posterior con los cndilos en relacin cntrica. La musculatura que acta se divide en suprahioidea e infrahioidea. Musculatura suprahioidea: - Genihioideo - Milohioideo - Digstrico - Estilohioideo Musculatura infrahioidea: fijan el hioides en el descenso mandibular. 2 fase: traslacin: - Musculatura supra e infrahioidea - Pterigoideo externo o lateral: - Contraccin del fascculo anterior: apertura - Contraccin del fascculo superior: cierre Con la contraccin unilateral del pterigoideo externo: lateralidad. Contraccin bilateral del pterigoideo externo: protrusin. Cierre bucal: Msculos elevadores: son msculos muy potentes (hasta 200kg/cm2): - Temporal. 3 fascculos: anterior, medio y posterior - Masetero - Pterigoideo interno - Fascculo superior del pterigoideo externo Lateralidades: - Lado de trabajo (cndilo de rotacin): 13

- Rotacin - Desplazamiento lateral muy pequeo - Desplazamiento superior e inferior muy pequeo Balanceo (cndilo de orbitacin): - Hacia delante - Hacia abajo - Hacia dentro

Maniobra de Nelaton (para reducir luxaciones): Te pones frente al paciente. Los pulgares se apoyan sobre la cara oclusal de los molares. Con los otros dedos se sujeta el borde de la mandbula. Cuando el paciente relaja, se hace presin con los pulgares hacia abajo. Cuando hay tensin, se mete hacia detrs.

Tema: RELACIONES INTERMAXILARES: REGISTROS ESTTICOS Y DINMICOS. Clasificaciones: - Segn su localizacin: - Intraorales - Extraorales - Segn el tipo de relacin: - Estticos - Dinmicos - Segn el punto de vista clnico-practico: - Registros de cera - Tcnicas de tope anterior - Utilizacin de bases adaptadas - Tcnicas basadas en un punto de soporte central - Segn el tipo de paciente: - Dentados - Parcialmente desdentados - Desdentados. Criterios de precisin: - No provocar movimiento de tejidos duros o blandos - Verificacin en boca - Adaptacin a modelos - Verificacin en modelos. Registros estticos para pacientes dentados: Son los registros de cera, check bite o ceras de mordida. Las ceras tienen que ser suficientemente gruesas sin pasarse, nunca deben ser perforadas (sera posicin dental, no condilar). Deben ser anchas como la tabla oclusal (no debe desbordar). La longitud es suficiente con los 2 premolares y 2 molares. Materiales: - Cera de climas clidos - Cera Moyco - Ceras reforzadas (Aluwax) - Godiva - Siliconas de adicin - Politeres 14

Pastas Zinquelnicas Combinaciones (por ejemplo, ceras en lminas ms pastas zinquenlicas.

Tcnicas de registro: 1. Ramfjord: Es una tcnica monomanual. Se pone al paciente sentado con la cabeza apoyada. Se relaja la musculatura. Cuando el paciente est tranquilo, se colocan las ceras en la arcada inferior sobre los premolares y molares. El operador pone el pulgar sobre el mentn del paciente y los otros debajo para comprobar que la musculatura est relajada. Cuando est relajada, se estimula la mandbula hacia la relacin cntrica (sin apretar). Cuando est en posicin, se le dice al paciente que cierre suavemente, marcando la cera. 2. Dawson: El paciente se tumba. El operador se sita por detrs y acta con las 2 manos. Se ponen los pulgares en el mentn y el resto de la mano por debajo. Hay que apretar con el pulgar. Con los otros dedos se sube para estimular que vaya a cntrica.

Tcnicas de desprogramacin. a. Topes anteriores: - Jig de Luca. Es una plancha que se pone en la cara palatina de los dientes anterosuperiores. Es un plano con el que se lleva la mandbula hacia detrs y se evita el contacto posterior. - Leaf gage de Long (galgas). Son lminas que se van aadiendo hasta que no hay contacto posterior - Rodillos de algodn. El paciente pierde la oclusin de los dientes posteriores y queda desprogramado. - Tambin se puede conseguir dejando la boca abierta. b. Tcnica de Anderson y Taner. Con el pulgar se aprieta el mentn y el paciente realiza el movimiento contrario. c. Puntos de apoyo central. Se busca que no haya contacto posterior. Se pone una plancha en una arcada y un punto de contacto en la otra. Pierde el circuito de masticacin y lleva el cndilo a relajacin. - En parcialmente desdentados estticos, se colocan planchas de cera adaptadas a cada paciente. La mordida se toma en relacin cntrica. - En totalmente desdentados, se ponen rodetes de cera que simulan la altura dental. Registros dinmicos: Pueden ser: - Intraorales: - Registro del arco gtico de Gysi (Centrocord, Chew-in) - Registro con pistas abrasivas de Patterson - Extraorales: - Axiografa - Pantografa. Registro del arco gtico de Gysi: Se coloca una plancha metlica pintada de un color. En el antagonista se coloca un puntero que se puede meter o sacar. Se saca hasta que el paciente disocluye y resbala sobre la plancha metlica. Se le dice al paciente que mueva hacia delante y hacia detrs y hacia los lados. Se pierde la programacin muscular y se relaja la musculatura. Llega un momento en el que el paciente va a relacin cntrica. - La forma que deja registrada en la plancha recuerda a un arco gtico o a la punta de una flecha. - En el punto en el que se juntan los trazados, est en relacin cntrica.

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Registros dinmicos extraorales:El pantgrafo es un instrumento neumtico. Cuando el paciente est en relacin cntrica, se accionan los mecanismos y los punteros bajan. Tiene planchas que registran los movimientos en los 3 planos del espacio. Hay otro mecanismo para los registros dinmicos extraorales: el axigrafo.

Tema: ARCOS FACIALES. - Es un complemento del articulador. Sirve para situar el modelo superior en ste. No sirve para las relaciones intermaxilares. - Son elementos que sirven para situar el modelo maxilar en el articulador, conservando la misma posicin con respecto a las estructuras craneofaciales. Para orientar un plano en el espacio necesitamos 3 puntos de situacin: uno anterior y 2 posteriores. Para completar el proceso, se monta el inferior. Referencias posteriores: una a cada lado. Hay sistemas que utilizan un eje arbitrario, que pretende ser el eje del movimiento de bisagra (es una aproximacin, un valor medio. Es el caso del dentatus). Otros utilizan el conducto auditivo externo (CAE). Es el caso del Whip-Mix. Referencias anteriores: punto infraorbitario (dentatus) o punto nasion Whip-Mix). Clasificacin de los arcos faciales: - Arco facial anatmico: se orientan en un plano anatmico originado a partir de 3 puntos: 2 posteriores y uno anterior. Se transfiere una posicin estable. Hay 2 tipos: - Arcos anatmicos de localizacin. Sirven para localizar el eje posterior de bisagra o Hinge axis (lnea imaginaria que se traza a travs de los cndilos mandibulares, alrededor de la cual se produce un movimiento de rotacin pura en los 3-4mm de apertura). Los ms conocidos son los de las marcas comerciales ALMORE/LAURITZEN. Consisten en una varilla horizontal o vstago unida mediante una cubeta (clutche) que es fijada a la arcada inferior por un material rgido como es la godiva. De la rama horizontal salen 2 varillas perpendiculares, en cuyos extremos llevan unos punteros. Hay modelos que slo llevan el puntero con una aguja y hay otros modelos ms prcticos que llevan papel adhesivo y una punta de lpiz. Para poder localizar el eje posterior de bisagra, debemos abrir y cerrar la boca a los pacientes en relacin cntrica, formndose un arco que re producir esos 3-4mm de apertura. Si el paciente realiza una translacin no estarnos en el eje posterior de bisagra, para ello, el puntero o la punta del lpiz deber marcar un solo punto, pues representa un movimiento de rotacin puro. Para conseguirlo, se ha movido la posicin del puntero hasta obtener el punto. 16

Arcos anatmicos de transferencia. Son los ms utilizados. Toman valores aproximados del eje posterior de bisagra, valindose de elementos anatmicos fcilmente reconocibles. Los ms conocidos son el DENTATUS/WHIP-MIX. El Whip-Mix, cuyos puntos de referencia sern el conducto auditivo externo y el nasin. Est compuesto por una glabela que se coloca entre las cejas, donde empieza el puente de la nariz (sustituye el punto infraorbitario) y por dos olivas que se colocan dentro de los arcos auditivos externos (sustituyen a los punteros). El arco tiene 3 posiciones (L, M, S) de distintas distancias intercondilares segn el tamao de la cara del paciente. Se deber elegir siempre la medida ms pequea cuando la medida est entre 2 posiciones.

En ambos modelos de arcos faciales hay una horquilla donde se pone una placa de cera en la zona plana que sern introducidas en la boca y donde quedarn impresas las huellas del maxilar superior. Para pacientes desdentados se realizar una plancha base con rodillo de cera. El modelo DENTATUS es el ms indicado para prtesis total removible, y el modelo WHIP-MIX para prtesis fija. En el Whip-Mix, en la parte anterior, hay una graduacin que representa la separacin intercondilar. Se introduce en los odos con unas gomas de proteccin para no hacer dao. Los que no se introducen en los odos se ponen a 13mm por delante de una lnea trazada entre el ojo y el odo. Montaje del Whip-Mix: - Se coloca cera en la horquilla (si es dentado. Si no, planchas base con rodillos). En la parte superior, 2 espesores de cera. En la inferior, 1. Para evitar que al cerrar se doble la horquilla, se pone un aditamiento de cera para que no apriete delante. - Marcar las huellas de oclusal maxilar - Disponer un suplemento de cera inferior - Soltar todos los tornillos - Colocar la horquilla en a boca - Posicionar el arco en el CAE del paciente y pasar el vstago de la horquilla en doble abrazadera - Cerrar los tornillos de la barra trasversal - Anotar distancia intercondilar - Colocar el puntero nasal (galbela) - Apretar los tornillos de doble abrazadera: o Primero, horizontal o Segundo, vertical. - Soltar los tornillos de la barra trasversa - Retirar el arco facial. Arcos cinemticos. Determinan valores individualizados del paciente para programar un articulador totalmente ajustable. Localizan el eje posterior de bisagra y obtienen un registro de la dinmica mandibular en forma de trazo sobre unas banderillas (son tablitas de papel milimetrado que pegamos al paciente para marcar un punto) que incorpora el arco. As se registra el movimiento de la ATM del paciente. Este tipo de articuladores y arcos faciales se emplean para hacer grandes rehabilitaciones. Es el mejor arco facial que podemos utilizar, con l podremos hacer un montaje en el plano del eje de bisagra posterior real que tenga el paciente en cuestin. Hay 2 tipos de arcos faciales cinemticos: - Los axigrafos, que tienen dos arcos en vez de uno, uno para la arcada superior y otro para la inferior, de manera que el paciente puede mover la arcada inferior. Mediante un sistema neumtico se aprieta un botn y el puntero se aproxima al papel. De esta forma se puede registrar el eje posterior de bisagra (marca un punto) y el movimiento de lateralidad mandibular (marca el registro de la trayectoria condlea). - Los pantgrafos: tambin constan de 2 arcos, pero este tipo tiene 6 banderillas inscriptoras, de las cuales 2 recogen el registro en el plano sagital (hacia delante y hacia atrs del cndilo, 2 recogen el registro en el plano horizontal (ngulo de Bennet, ngulo que se forma en el cndilo 17

de balanceo durante un movimiento de lateralizacin) y 2 que recogen el registro en el plano coronal (registra el arco gtico).

Tema: ARTICULADORES. Instrumentos mecnicos que sirven de soporte a unos modelos de escayola que reproducen las arcadas dentarias de un paciente y ayudan, mediante la reproduccin ms o menos exacta de los movimientos mandibulares, en 2 tipos de procedimientos: diagnstico y teraputico. Son mquinas (no son msculos ni ligamentos. No tienen ni inervacin ni vascularizacin (tampoco inflamacin)), por lo que tampoco es una reproduccin de la realidad al 100%. Principios de uso: se necesitan 3 cosas: - La transferencia crneo-maxilar del modelo superior - El montaje del modelo inferior - Ajuste o programacin del articulador. Clasificacin: 1) Segn el grado de ajuste, programacin o de la capacidad de reproducir los movimientos mandibulares: a. No ajustables b. Semiajustables c. Totalmente ajustables 2) Segn la similitud con la anatoma real de la ATM: a. Arcon b. No Arcon Articuladores no ajustables: - Ocluson/Bisagra/Charnela. Solo permiten apertura y cierre - 3 puntas/valores promedio. Movimientos de apertura-cierre y leve laterlaidad. Gua condilar fija (no permite variar inclinaciones, son inclinaciones fijas) y el ngulo de Bennet (ngulo formado por el plano sagital y la trayectoria de avance del cndilo durante el movimiento lateral del maxilar inferior. Se referencian en el plano horizontal). Caractersticas de los articuladores no ajustables: - Regulacin de la altura - Montaje en mxima intercuspidacin - No reproduce fielmente los movimientos - No requieren arco facial - Uso para prtesis sencillas - Requieren grandes ajustes intrabucales Ventajas: 18

- Baratos - Poco tiempo de preparacin Inconvenientes: - Movimientos excntricos imposibles - Ajuste intrabucal mayor Semiajustables (Whip-Mix/Quick Master/Denam Mark/Dentatus. - Regulacin de la altura - Programacin: inclinacin condilar, ngulo de Bennet y distancia intercondilar - Registros excntricos - Requieren arco facial anatmico - Montaje en relacin cntrica - Uso con valores promedios - Uso para prtesis sencillas y complejas Ventajas: - Adaptabilidad - Ajuste a necesidades oclusales - Menos tiempo de ajuste intrabucal. Inconvenientes: - Mayor tiempo de montaje y preparacin - Caros Totalmente ajustables: TMJ, Stuart, SAM3, Denam Mark 5. Caractersticas: - Regulacin de la altura - Reproduccin exacta: inclinacin condilar, ngulo de Bennet, movimiento del cndilo de rotacin (movimiento de Bennet) y distancia intercondilar - Requieren arco facial cinemtico - Localizacin del eje de bisagra - Montaje en cntrica - Uso para prtesis muy complejas y, sobre todo, si se requiere aumentar la dimensin vertical. Ventajas: - Reproductibilidad (reproduce todo) - Ajustes a necesidades oclusales - Ajuste intrabucal casi nulo Desventajas: - Mucho tiempo de montaje - Mucho ms caroso - Los trabajos sencillos no justifican su uso. Articuladores ARCON y NO ARCON. - Reproducen o no la articulacin condilar (ARCON O NO ARCON respectivamente). ARCON: Los elementos que representan el cndilo estn en el cuerpo inferior de la articulacin, igual como estn los cndilos en la mandbula. Las fosas mecnicas estn situadas en el cuerpo superior, simulando la posicin de las fosas glenoideas en el crneo. Igual que ocurre anatmicamente, la mandbula se mueve mientras el maxilar est fijo. NO ARCON:

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Las pistas condilares que simulan las fosas glenoideas son solidarias del cuerpo inferior y los elementos condilares del superior. Es lo opuesto a la anatoma: el maxilar presenta movilidad mientras que la mandbula est fija.

ARCON 1 2 3 4 5 Prtesis fija Estudio del caso Tallado selectivo elstico Tallado selectivo dinmico Prtesis removible

NO ARCON 5 4 3 2 1

Con el no ajustable se necesita ms trabajo en la clnica y menos en el laboratorio. Con el totalmente ajustable, al contrario. Tema: MONTAJE Y PROGRAMACIN DEL ARTICULADOR WHIP-MIX La funcin del articulador es reproducir los movimientos de la mandbula en el articulador. Tipos de registros: - En relacin cntrica: - Montajes para estudio y diagnstico - Montajes para tratamientos - En mxima intercuspidacin: - Montaje para tratamientos simples - En lateralidades: - Para programar el articulador. Pasos a seguir: 1. Toma de impresiones y obtencin de modelos 2. Arco facial 3. Montaje del modelo superior 4. Toma de registros intermaxilares: a. 3 registros en relacin cntrica: i. Montar el modelo inferior respecto al superior ii. Comprobar que el montaje es correcto (mediante la utilizacin del Split-cast). Si de las 3 mordidas coinciden 2, estaremos en posicin cntrica. iii. Comprobar que el montaje es correcto (mediante la utilizacin del Split-cast). Si de las 3 mordidas coinciden 2, estaremos en posicin cntrica. ARCO FACIAL Horquilla o galleta: ponemos la cera por ambas caras. La parte lisa va hacia el maxilar y la de la soldadura hacia mandibular. Hay que controlar la temperatura del agua caliente. Colocamos una lmina sobre cada una de las caras (primero por la inferior, donde est la soldadura). Tambin podemos hacerlo poniendo por la parte de bajo, doblndola y el resto se pone por la otra cara. Para hacer el suplemento: - Cogemos un recorte de cera y lo ponemos en la cara mandibular - El resto de cera que sobra en medio lo cortamos por los lados y lo envolvemos hacia delante. Tenemos que poner 2 espesores en la parte superior y uno en la inferior. 20

 Despus, nos vamos otra vez al agua caliente y calentamos la cera. Miramos que el puntero est centrado y, con una suave y enrgica presin, apretamos de la zona media de la arcada para marcar las cspides en la cera. Para saber si la mordida es buena, solo se tienen que ver las puntas de las cspides y no debe vascular en el modelo. Una vez tomada la impresin, se retira de la boca. Errores: - Que la cera est fra - Al colocar la horquilla en la boca balanceas y solo se marcan las anteriores o solo las posteriores - Se ve el metal Volvemos a calentar la cera, solo por la parte mandibular, y volvemos a introducirlo en la boca encajando las huellas superiores. Hacemos al paciente cerrar la boca para encontrar una huella que nos sirva de punto de apoyo. Una vez acabado enfriamos en agua fra y procedemos al montado del arco facial de la siguiente manera: 1. Introducimos la cera en horquilla en la boca 2. Se encajan las huellas del maxilar 3. Se sueltan todos los tornillos 4. Se pide al paciente que se introduzca el arco en el conducto auditivo externo mientras colocamos el vstago de la horquilla en el arco (colocaremos la articulacin del vstago lo ms cerca posible) 5. Se cierra el tornillo de la barra transversa y se anota la distancia intercondilar. 6. Se coloca el puntero nasal (glabela) 7. Se aprietan los tornillos de doble abrazadera a. Primero el horizontal b. Luego el vertical 8. Se sueltan los tornillos de la barra transversa 9. Se retira el arco facial, dejndolo apoyado sobre la parte superior. MONTAJE DEL MODELO SUPERIOR Se anota la distancia condilar y se prepara el articulador para recibir el modelo superior. Tambin hay que ajustar los complementos intermedios. En las olivas del arco facial hay 2 agujeros en los que encajan 2 puntas del articulador para que el arco facial se mantenga en la rama superior del articulador. La rama superior del articulador debe descansar sobre la barra transversa del arco facial. Despus se coge el modelo de escayola y se coloca sobre la horquilla de cera. Funciones del Split cast: - Comprobar si est en cntrica - Ajuste ms fcil en el montaje del articulador. Para que se pegue la escayola que vamos a necesitar con la del modelo, primero hay que mojar el modelo. Se utiliza escayola rpida. Se coloca yeso sobre el modelo y sobre la pletina de montaje. Luego se baja hasta que contacta. Hay que mantener presionada la rama del articulador hasta que cesa la fase exotrmica (para compensar la expansin). Luego se bate ms escayola para tapar agujeros y embellecer el montaje 1. El articulador se utiliza en valores promedios (30 de inclinacin condilar y 15 de ngulo de Bennet 2. Luego se adapta la distancia intercondilar (arandelas de los lados) 3. Despus se coloca el arco en el articulador: 21

4. 5. 6. 7. 8. 9.

a. Retirar el puntero incisal b. Olivas en los punteros laterales c. Doble abrazadera sobre la mesa incisal d. Rama superior del articulador sobre la barra transversa del arco facial. Se pone el modelo sobre la cera de la horquilla Se ajusta la platina de montaje superior Se humedece el zcalo del modelo Se aade escayola rpida (al zcalo y la platina) Se cierra la rama superior del articulador y se mantiene presionado hasta que fragua Se rellenan los huecos para dejarlo uniforme con ms escayola

Toma de registros intermaxilares: 3 en relacin cntrica, una lateralidad derecha y una lateralidad izquierda. Se toman con cera Moyco.

Registros en relacin cntrica: - 2mm de grosor - Deben contener registro de premolares y 2 molares. - Anchura de la mesa oclusal Registro en lateralidad derecha: el lado de trabajo es el derecho y, el de balanceo, el izquierdo. Registro en lateralidad izquierda: el lado de trabajo es el izquierdo, y el de balanceo, el derecho. En las lateralidades, en el lado de trabajo se ponen 2 espesores de cera, y en el de balanceo, 3. Hay que entrenar al paciente para la toma de registro: - En relacin cntrica, hay que desprogramar al paciente y guiar al paciente a la relacin cntrica. - En lateralidades, hay que marcar rayas en 4-5mm y entrenar al paciente a que lateralice a la posicin que le hemos marcado. Los registros hay que conservarlos identificados en agua fra. Montaje del modelo inferior 1. El articulador debe estar al revs 2. Colocar registros de relacin cntrica sobre el modelo superior 3. Aumentar hasta un mximo de 2mm el puntero incisal 4. Encajar el modelo inferior sobre las ceras 5. Comprobar las bolas en la caja del articulador 6. Colocar la platina inferior 7. Humedecer el zcalo inferior 8. Colocar escayola rpida en el zcalo y la platina. 9. Cerrar el articulador (ojo a los cndilos, hay que mantenerlos estables). Programacin del articulador: Se programa el cndilo de balanceo: 1. El articulador est en posicin estndar 2. Colocar la mordida en lateralidad 3. Comprobar la situacin de los cndilos: a. Lado de trabajo: cndilo tocando el techo, la pared posterior y la pared medial b. Lado de balanceo: el cndilo est ms anterior, inferior y exterior. 22

4. Soltar el tornillo de la inclinacin condilar. 5. Mover la caja hasta conseguir contacto con el techo 6. Fijar el tornillo y anotar la graduacin 7. Soltar el tornillo del ngulo de Bennet 8. Mover la caja hasta conseguir contacto con el cndilo 9. Fijar el tornillo y anotar la graduacin 10. Proceder igual en el otro lado (cambiando las mordidas).

Tema: GUA ANTERIOR. Es una relacin dinmica que se establece entre los dientes anteroinferiores y sus homlogos superiores a lo largo de todas las funciones y, como tal, fija los lmites del movimiento en la parte anterior de la mandbula. Gua incisiva: movimientos de protrusin. Gua canina: movimientos de lateralidad. La gua incisiva tambin se conoce como sobremordida, disoclusin anterior, funcin de grupo anterior o gua anterior. Funciones: - Corte de alimentos - Esttica - Fontica - Programacin de la funcin mandibular - Proteccin de los dientes anteriores Importancia de la gua anterior: - Esttica mandibular: el primer requisito de una buena oclusin es que con el paciente en oclusin cntrica. Se produce con contactos cntricos estables en una dimensin vertical adecuada y contactos en los dientes anteriores (para proteger los dientes anteriores en la oclusin cntrica. - Dinmica mandibular: cuando hay protrusin, la arcada inferior se mueve. No es la articulacin la que gua los dientes, sino al revs. El movimiento de la ATM en la protrusin es descendente y hacia delante, mientras que el de los dientes es hacia delante y hacia abajo. Se produce una desoclusin posterior. - Determinante de la morfologa oclusal. La anatoma oclusal de los dientes posteriores est determinada por la anatoma de la ATM y por la gua incisal.Cuando un diente posterior est ms cerca de la gua incisal, ms influye la gua incisal en la oclusin. Cuanto ms lejos, ms influye la ATM.La anatoma de los dientes, cuanto mayor es la sobremordida horizontal (overbite), menor es el ngulo de la gua anterior y ms planas son las cspides. Cuanto mayor es la sobremordida vertical (overjet), mayor es el ngulo de la gua anterior y ms inclinadas son las cspides. - Control de las fuerzas masticatorias. Cuando mantenemos la gua anterior, los dientes posteriores se separan, no entran en contacto, relajndose la musculatura elevadora. Hay menos presin sobre la ATM en los movimientos intrabordeantes. Si hay contactos posteriores, hay sobrecarga. - Esttica: hay que tener clara la zona neutra entre la musculatura labial y lingual. Requisitos de la gua anterior: 23

Contactos de soporte estables, tanto en anteriores como en posteriores (gua anterior: canino-canino). La forma que creemos debe ser armnica con la mamsticacin. Simultaneidad con dientes posteriores Armona con el rea funcional Disoclusin posterior (en los movimientos excntricos) Armona con la zona neutra y patrn labial.

Determinacin de la gua anterior: hay que tener determinacin de la gua anterior fisiolgica y de la patolgica. Clasificacin de Braly: - Clase I de Braly (gua anterior fisiolgica). No necesita tratamiento. Si hay que destruir la gua incisal hay que copiarla y reproducirla (tabla incisal) - Clase II de Braly (gua anterior patolgica). Se tiene que recuperar la gua. Se utiliza el articulador semiajustable. Hay 2 grupos: - Grupo I: hay alteraciones en la relacin intermaxilar - Grupo II: los dientes estn en abanico (por lesin periodontal). Desgasta (por bruxiosmo o por hipermovilidad (trauma oclusal)). - Clase III de Braly (no hay gua anterior. Es patolgica. Hay que hacer una nueva gua. Hay que crearla con criterios de prtesis total removible. Se utiliza la axiografa y la pantografa. Se utiliza el articulador totalmente ajustable. Se produce en pacientes con bruxismo extremo, con fracaso periodontal o patologa disfuncional grave (como artrosis de la ATM). Tabla de gua anterior (se copia la gua incisal). Se toma una impresin. Hay que reproducir la gua anterior. Se monta el articulador. Luego, en la mesa incisal, se coloca un poco de resina autopolimeralizable. Una vez est puesta la resina, se pone el puntero a 0 y se realizan los movimientos en la resina. Los movimientos son: protrusin y lateralidad. Cuando fragua la resina hay un canino que se tiene que seguir para realizar los movimientos (es una representacin de la gua incisal. La imagen que queda en la resina se denomina trbol). Planes de tratamiento cuando hay una gua anterior inadecuada: 1: restauraciones provisionales, tiempo de verificacin, modelos diagnsticos, nueva gua anterior y tratamiento definitivo. 2: encerado diagnstico (cuando no hay dientes. Luego se sigue igual), modelos diagnsticos, restauraciones provisionales (3-6 meses), se revisa que la gua anterior sea correcta, tiempo de verificacin, modelos diagnsticos, modelos diagnsticos, nueva gua anterior, tratamiento definitivo.

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Tema: ESCUELAS DE LA OCLUSIN. ESQUEMAS OCLUSALES. SU ELECCIN EN FUNCIN DEL TRATAMIENTO A REALIZAR. OBJETIVOS EN LA RESTAURACIN OCLUSAL. Escuelas de oclusin: 1. Escuela Gnatolgica: Tambin se denomina oclusin orgnica, oclusin mutuamente protegida u oclusin dirigida por gua canina. Defiende una oclusin cspide-fosa a nivel posterior. Esto hace que haya: - Sentido axial de las fuerzas oclusales - Relacin diente-diente - Evita empaquetamiento alimentario - Estabilidad Adems defiende la coincidencia entre la relacin cntrica y la mxima intercuspidacin y que los movimientos de lateralidad se hacen por la gua canina y los protrusivos por la inicial. Oclusin mutuamente protegida: los dientes posteriores son los que soportan las cargas oclusales en el cierre, dejando mnimos contactos anteriores en esta situacin. En cambio, en la lateralidad y en protrusin los dientes anteriores protegen a los posteriores. 2. Escuela de la cntrica larga: Libertad en cntrica. Da un rea de contacto con libertad de oclusin (permite un decalaje de 02mm). No existe una posicin especfica de cierre en relacin cntrica. - Habla de una desoclusin de las vertientes del lado de balanceo en excntricas. - Dice que hay ms libertad de la punta de la cspide dentro de la fosa: - Permisible un decalaje fisiolgico en el movimiento de cierre de hasta 2mm - Dawson dice que solo 02mm. Teora de los micromotores y los microglenoides (escuela de Gerber). Postulados: - Armona entre la inclinacin condlea y las vertientes de los dientes en los distintos planos. La morfologa de las caras oclusales de molares y su inclinacin en los planos sagital y frontal tienen relacin con la posicin de la cabeza condilar. - Los dientes en mxima intercuspidacin coinciden con los cndilos en su posicin ms superior y media en las fosas glenoideas. - Relacin diente-diente y cspide a fosa con pequea libertad de movimiento. Procedimiento para el diagnstico (Gerber): - Anlisis oclusal en el Condylator (articulador de Geber): 25

- Localizador del eje posterior de bisagra y axigrafo - Arco de transferencia - Mtodo de registro intraoral con el sistema del arco gtico - Articulador propiamente dicho - Radiografas transcraneales en posicin de oclusin cntrica - Observacin clnica y palpacin muscular. Hay que individualizar al paciente. Concepto de odontologa total: - Salud oral ptima: plantear el tratamiento prostodncico como la culminacin de los distintos preventivos encaminados a conseguir dicha salud oral y que comprende tratamientos de odontologa conservadora, ortodoncia, periodoncia, etc. - Armona anatmica entre el maxilar y la mandbula. Buscamos una adecuada disposicin de los dientes en la arcada dentaria que proporcione una adecuada funcionalidad y una esttica correcta. - Armona funcional: el paciente debe poder satisfacer sus necesidades funcionales - Estabilidad oclusal. Garantiza la conservacin de la salud oral, que no produzcan migraciones. Eleccin de las relaciones intermaxilares en prostodoncia: - Extensin de la edentacin y localizacin - Naturaleza de la arcada antagonista - Calidad de la arcada antagonista - Calidad de la gua anterior (para cambiarla o mantenerla) - Fenmenos neuromusculares: - Predominio propioceptivo (sensacin proporcionada por los dientes cuando ocluimos) - Predominio estereoceptivo (en pacientes edentados, la sensacin producida por la prtesis en la enca). Criterios clnicos de apoyo para elegir las relaciones estticas y dinmicas: - Valor intrnseco de los caninos - Estado periodontal general - Relaciones ocluso-funcionales de los caninos - Estado de las arcadas dentarias - Relaciones cinticas existentes - Antecedentes de disfuncin masticatoria o de la ATM Consideraciones para la eleccin en el montaje en relacin cntrica o en posicin de mxima intercuspidacin: - La mxima intercuspidacin (estabilidad oclusal) debe proporcionarse siempre - Siempre que el paciente la conserva y no existe patologa, la mantendremos - En todos los dems casos, haremos coincidir la posicin de relacin cntrica (mxima estabilidad articular) con la de mxima intercuspidacin (mxima estabilidad a nivel dentario) - A partir de ah, las excepciones radican o bien en ser demasiado agresivos con nuestro procedimiento restaurador o bien por limitaciones econmicas del paciente - Importancia del tallado selectivo (puede mejorar la oclusin. Montaje en relacin cntrica: - Grandes abrasiones provocadas por bruxismo - Pacientes con enfermedad periodontal agravada con componente oclusal - Pacientes con sndrome de dolor o disfuncin de etiologa oclusal - Paciente con prdidas dentarias extensas asociadas a prdida de dimensin vertical. Montaje en mxima intercuspidacin: 26

En todos los dems casos en los que el paciente presenta una mxima intercuspidacin estable y no existe patologa. Cuando los dientes remanentes son suficientes para mantener el esquema oclusal del paciente.

Eleccin de relaciones dinmicas Consideraciones generales para la eleccin de la gua anterior: - Caninos (son los que guan los movimientos excntricos y controlan las fuerzas horizontales en lateralidades). - Proporcin corono-radicular buena (ms raz) - Estn rodeados por hueso compacto y denso - La carga hacia los mismos se reduce por la distancia al eje de fulcro - Cuando se produce un contacto excntrico de caninos hay menos contactos musculares activos que cuando el contacto es de dientes posteriores (el sistema propioceptivo lo protege). - Proteccin canina (gua canina) uni o bilateral: - Preexistencia de dicha relacin - Ausencia de dao periodontal en caninos - Ausencia de antecedentes disfuncionales - Dao periodontal de premolares - Funcin de grupo anterior (contacto de dientes anteriores en lateralidad): - Recubrimiento incisivo importante - Caninos en situacin lbil Funcin de grupo posterior: - Presencia de antecedentes disfuncionales - Funcin de grupo uni o bilateral preexistente - Valor intrnseco de los caninos desfavorables - Dao periodontal a nivel de caninos Oclusin balanceada bilateral (hay un contacto de todos los dientes en lateralidad. Se utiliza siempre que hay que montar una prtesis completa). - Se desecha en denticin natural - Prtesis terminales en casos subterminales de dao periodontal o con pocas piezas que terminara en una prtesis completa - Cuando el antagonista es una prtesis completa - Prtesis total removible.

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Tema: DETERMINANTES POSTERIORES DE LA OCLUSIN. - Las estructuras que determinan los patrones dinmicos de la masticacin son la ATM y los dientes anteriores. - Los contornos oclusales de los dientes posteriores vienen dictados por la gua condilar y por la gua anterior. - La morfologa oclusal se ve afectada pro 2 formas: altura (determinantes vestibulares) y la anchura (determinantes horizontales). Determinantes verticales: 1. Gua condlea (ngulo de la eminencia articular): Cuando la mandbula realiza un movimiento de protrusin, el cndilo desciende a lo largo de la eminencia articular. Cuanto ms inclinada est la eminencia, ms se mueve el cndilo de arriba a abajo (mayor movimiento vertical de la mandbula, cndilo y dientes mandibulares). 2. Gua anterior: Cuando la eminencia articular tiene un ngulo de 45 respecto a la horizontal, la gua anterior tambin tiene un ngulo de 45. Las cspides de los posteriores tambin tienen inclinacin de 45. Si aumenta el ngulo, aumenta la inclinacin de las cspides. Cuanto ms inclinada est la eminencia articular, ms inclinacin cuspdea. 3. Movimiento de translacin lateral mandibular: Es un desplazamiento en bloque de la mandbula hacia un lado. En este movimiento, el cndilo de balanceo (orbitante) se desplaza de arriba abajo, de atrs a delante y de fuera hacia dentro. Se mueve dentro de la fosa mandibular. Lo hace alrededor del eje situado en el lado de trabajo. El grado de movimiento del cndilo de balanceo lo definen varios factores: - Morfologa de la pared medial de la fosa mandibular. Est ligeramente separada del cndilo - Posicin horizontal interna del ligamento temporomandibular. Este ligamento se inserta en el polo externo del cndilo de trabajo. En condiciones normales tiene cierta laxitud. Todo esto favorece el movimiento de lateralidad. El movimiento de lateralidad se puede definir en 3 categoras: cantidad, direccin y momento. La cantidad y el momento lo va a originar le grado de separacin entre la pared medial y el cndilo. Cuanto ms medial es la pared y ms laxo el ligamento, ms cantidad de movimiento lateral. La direccin depende del cndilo de trabajo (o de rotacin). Cuando hay mayor cantidad de movimiento, disminuye la altura cuspdea para permitir una traslacin lateral sin contactos. 28

Direccin: El movimiento de lateralidad se ve condicionado por todo lo que tenga que ver con el cndilo de trabajo. Este movimiento se produce dentro de un cono de 60 aproximadamente. Se produce en diversas direcciones: superior, inferior, anterior, posterior y combinaciones. - Para el movimiento laterosuperior, el cndilo de trabajo necesita menor altura cuspdea que en un movimiento lateral simple - Para un movimiento lateroinferior, el cndilo de trabajo permite cspides posteriores ms altas que en un movimiento simple. Momento: El momento en el que se produce el movimiento es el que ms influye en la morfologa de los dientes posteriores Cuando es de aparicin tarda, la direccin y la cantidad de movimiento no afectan a la morfologa oclusal, pero si el movimiento es en el momento inicial, la cantidad y la direccin del movimiento influyen en gran manera en la morfologa oclusal. - Si, sin ser inicial, aparece pronto, se ve desviacin de la mandbula antes de que se mueva el cndilo. Se denomina desplazamiento lateral inmediato. - Si esto ocurre de manera progresiva, se denomina desplazamiento lateral progresivo. - A ms inmediatez del movimiento, mayor altur altura cuspdea. Determinantes horizontales: Los determinantes horizontales influyen en la direccin de las crestas y los surcos de las superficies oclusales: - Distancia del cndilo de rotacin a los dientes: cuanto ms distancia hay entre el cndilo y el diente, mayor ngulo de los trayectos. - Distancia del plano sagital medio a los dientes: cuanto ms distancia entre el plano sagital y el diente, ms angulacin de trayectos - Movimiento de traslacin lateral: cuanta ms cantidad de translacin, mayor angulacin de trayecto lateral. Adems, la direccin en la que se desplaza el cndilo de trabajo tambin influye: - El cndilo de trabajo est en sentido latero-anterior, el ngulo de los trayectos laterales disminuye. - El cndilo de trabajo est en sentido latero posterior, el ngulo de los trayectos laterales aumenta. - Distancia intercondlea: cuando aumenta la distancia intercondilar, disminuye la angulacin de los trayectos laterales.

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Tema: CRITERIOS PARA UNA OCLUSIN FISIOLGICA. Lo ms importante en una oclusin fisiolgica es que los dientes, independientemente de su posicin, no causen daos a los componentes del aparato estomatogntico o masticatorio. Conceptos: - Oclusin normal: Es la ms frecuente, la que prevalece en una poblacin determinada. Es nuestro territorio prevalece la clase I de Angle, pero en otros lugares como poblaciones africanas es la clase III de Angle. No es lo mismo que oclusin fisiolgica, ya que las caractersticas de un individuo pueden alejarse de lo normal, de lo ms frecuente y ser fisiolgica por no causar dao en el aparato estomatogntico. - Oclusin ptima: Debe cumplir las siguientes caractersticas: habilidad relativa para realizar movimientos mandibulares creando una serie de potenciales de tensin (fuerzas oclusales fisiolgicas: son aquellas que pueden ser absorbidas por el diseo del aparato masticatorio) de manera fisiolgica, respetando las funciones del aparato masticatorio. - Oclusin ideal. En ella debe haber: - Contactos dentarios bilaterales, simultneos y estables en mxima intercuspidacin coincidiendo con relacin cntrica - Movimientos mandibulares libres sin interferencias (gua anterior: incisal y canina): Movimiento lateral: gua canina pura Movimiento de protrusin: gua incisal y disoclusin de posteriores. - Oclusin mutuamente protegida (dientes anteriores en movimientos excntricos y dientes posteriores en movimientos cntricos). Es la resultante de las fuerzas oclusales lo ms paralelas posibles y cercanas al eje axial del diente: En el movimiento de cierre de contacto fuerte se produce en posteriores aunque haya contactos anteriores (el tamao de las races ayuda a esta funcin: son ms grandes). Los anteriores protegen a los posteriores en los movimientos de lateralidad y protrusin. - Oclusin fisiolgica: es un estado de equilibrio en el cual no hay patologa ni cualquier disfuncin del aparato estomatogntico como resultado directo de la actividad oclusal (independientemente cumpla o no la oclusin ideal) - Oclusin adaptativa: es un estadio entre la oclusin fisiolgica y la patolgica. Existe una disfuncin potencial desde el punto de vista estructural, pero sta no se ha manifestado en gran medida. El paciente se ha adaptado a esa situacin de disarmona pero no necesita ser evaluado peridicamente. No demuestra patologa y no requiere tratamiento, pero s revisiones. - Oclusin patolgica: situacin en la cual, cualquier aspecto relacionado con la actividad oclusal causa dao o deterioro funcional de cualquier componente del aparato estomatogntico. Ante esta 30

situacin deberemos actuar convirtindola en una oclusin fisiolgica con distintos tipos de procedimientos odontolgicos (prtesis, tallado selectivo, ortodoncia, o combinado de varios de stos). Signos clnicos de disfuncin de etiologa oclusal: - Cspides fracturadas - Atriccin dentaria y facetas de desgaste (bordes anteriores, cspides,) - Trauma oclusal primario o secundario: afracciones (lesiones en los cuellos de todos de todos los dientes posteriores. Son tpicas de apretadores, de bruxmanos. Se produce porque las mximas tensiones en el movimiento horizontal son en los cuellos, donde el esmalte es ms fino. Esto produce que salten y caigan fragmentos de esmalte y dentina. Se puede llegar a ver la pulpa. Se puede tratar con composites (son ms elsticos, por lo que aguantan mejor la carga. - Movilidad y migracin dentaria - Colapso de mordida posterior - Trastornos funcionales de la musculatura masticatoria (por ejemplo dolores miofaciales) - Patologa articular - Dolor referido - NO TIENEN POR QU DARSE TODAS A LA VEZ, PUEDE COEXISTIR 2 MS SIGNOS Consecuencias prcticas: - Oclusin fisiolgica: no tocar a no ser por motivos de restauracin de la funcin esttica - Oclusin adaptativa: igual a la anterior pero actitud expectante y reevaluaciones peridicas - Oclusin patolgica: tratar siempre para prevenir el deterioro progresivo del resto de componentes del aparato masticatorio. Efectos de la actividad oclusal sobre los tejidos de soporte periodontal. - Trauma oclusal: dao o lesin de los tejidos de soporte periodontal resultado directo de las fuerzas derivadas de la actividad oclusal. - Trauma oclusal primario: se produce cuando fuerzas oclusales excesivas (cuanti- o cualitativamente hablando) producen dao sobre los tejidos de soporte dentario de un diente con estado periodontal previo adecuado. Ejemplo: interferencias o prematuridades en movimientos de cierre o lateralidad hacen que se produzca ms carga en un grupo de dientes concreto, se afecta el tejido periodontal porque se producen fuerzas en sentido oblicuo al del diente (en las zonas donde hay exceso de presin se produce una reabsorcin sea y una prdida de insercin del diente con el tiempo). Etiologa del trauma oclusal: - Fuerzas excesivas desde el punto de vista cuantitativo: - Hiperactividad muscular - Hbitos parafuncionales - Fuerzas excesivas desde el punto de vista cualitativo: - Hbitos parafuncionales - Disarmonas oclusales - Maloclusin morfolgica (clase III de Angle por ejemplo) - Maloclusin funcional (giroversin, por ejemplo) Tratamiento del trauma oclusal: - Tratamiento etiolgico: sin olvidar los factores de apoyo para el mantenimiento de una correcta salud periodontal - Tratamiento primario: correccin oclusal con prtesis, ortodoncia, tallado selectivo y frulas oclusales (es lo menos lesivo y lo ms barato). No se debe descuidar el mantenimiento de la salud periodontal.

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Tratamiento secundario: periodontal (siempre de ms importancia que el trauma oclusal primario). Oclusal: previa identificacin de los factores oclusales de relevancia y determinacin de grado de responsabilidad de los mismos con prtesis, tallado selectivo, ortodoncia, frulas oclusales,

Tema: ANLISIS OCLUSAL. Puede ser esttico o dinmico. Anlisis oclusal esttico: Se mira la morfologa de la arcada y el tamao de la arcada. Tambin se mira si hay discrepancias entre tamaos. Anlisis de la denticin: - Alteraciones del tamao dentario (macrodoncia, microdoncia) - Alteraciones de la forma dentaria (dientes conoides, tubrculo de carabelli muy pronunciado,) - Alteraciones de la posicin dentaria (vestibulizacines, giroversiones,) - Alteraciones en el nmero de dientes: prdidas, supernumenarios, agenesias Anlisis de las relaciones interarcada: 1. Relaciones en el plano sagital: - A nivel incisal: resalte u overjet (distancia entre caras vestibulares de incisivos inferiores y palatinas de superiores. El normal tiene entre 2 y 4mm. Si es negativo, mordida abierta anterior.

A nivel molar: clases de Angle. Clase I (cspide mesio-vestibular del 6 superior ocluye con la fosa mesial del 6 inferior. ste es un perfil ortogntico. Ocurre en un 72% de la poblacin) Clase II (mandbula hacia detrs. Perfil retrogntico (disto-oclusin). Lo tiene un 22% de la poblacin) 32

Clase III (mandbula hacia mesial. Perfil progntico (mesio-oclusin). Lo tiene un 6% de la poblacin).

2. Relaciones en el plano frontal: - A nivel incisal, sobremordida o overbite. Lo normal es que cubra entre 1/3 y de los incisivos inferiores. Si es mayor a , es sobremordida aumentada, y si es menor a 1/3, disminuda. Si no hay contacto: mordida abierta anterior.

A nivel molar: extrusin-anoclusin. El diente por debajo del plano oclusal no toca con su antagonista y extruye, erupciona ms all del plano oclusal. Puede ser debido a retenciones y problemas en el proceso de erupcin del primer molar.

3. Relaciones en el plano transversal: - Mordida normal - Mordida cruzada posterior - Mordida en tijera (la arcada inferior queda por dentro de la superior (sndrome de Brody)). - Desviacin de la lnea media.

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Anlisis oclusal dinmico: - Relacin cntrica: Split-cast encajado con el modelo. Es la ms fisiolgica articularmente hablando. El cndilo est colocado en una posicin supero-posterior y el menisco est perfectamente interpuesto entre el cndilo y la cavidad. - Mxima intercuspidacin: posicin ms estable donde existe contacto entre dientes de ambas arcadas. - Puede coincidir la relacin cntrica y la mxima intercuspidacin: oclusin cntrica - Presencia y localizacin de prematuridades oclusales. Por esto no coincide la relacin cntrica y la mxima intercuspidacin. Se estudia con papel de articular - Movimiento de decalaje: es el movimiento que se pasa tras cerrar en cntrica hasta llegar a mxima intercuspidacin. Entre 0 y 3mm no es patolgico. - Cuantificacin del decalaje: - Si encontramos la prematuridad a nivel posterior, el decalaje tendr sentido antero-lateral - Si aparece a nivel anterior: decalaje postero-lateral.

Anlisis del movimiento de protrusin: - Lo primero es ver si existe o no gua incisal (los incisivos inferiores se deslizan sobre la cara palatina de los superiores. En los posteriores se produce disoclusin (fenmeno de Christensen). - Si hay contacto a nivel posterior en el movimiento protrusivo, se denomina interferencia oclusal. Hay que localizarla mediante papel de articular. Anlisis de la gua anterior: Clases de Braly: - Clase I de Braly (gua anterior fisiolgica). Independientemente del grado de inclinacin de los incisivos y del entrecruzamiento de los mismos sea capaz de realizar sus funciones sin traumas ni irritaciones en la gua anterior ni en el resto de componentes (dientes, periodonto, msculos y ATM). - Clase II de Braly (gua anterior patolgica). Incapacidad total o parcial para realizar algunas funciones o causa patologa al resto de componentes. Hay alteraciones en la relacin intermaxilar (forma y tamao de las arcadas, posicin y morfologa de los dientes,). Tambin hay fracaso de la gua anterior - Clase III de Braly (prdida total de la gua anterior). No existe gua anterior. Se produce en casos graves de bruxismo, patologa periodontal o disfuncin grave oclusal. Anlisis de los movimientos de lateralidad mandibular: - Tipo de esquema oclusal: - Gua canina pura. Dirigido por el canino 34

- Funcin de grupo anterior - Funcin de grupo posterior Presencia de interferencias oclusales Localizacin de interferencias oclusales.

Programacin del articulador semiajustable: tienen valores estndar de inclinacin condilar de 30 y ngulo de Bennet de 15. Debemos poder modificar una serie de valores que permitan que el articulador se mueva de forma similar a la mandbula del paciente y, a partir de ah, programaremos el articulador. Registraremos 2 valores: - Inclinacin de la trayectoria condlea: valores estndar de programacin 30-40 - ngulo de Bennet: es el ngulo principal formado por el plano sagital y la gua del cndilo del lado de balanceo. Es un promedio de los valores diferentes que pueden tomar este ngulo, porque la trayectoria condlea es curva y no siempre este ngulo es igual. Para su obtencin, lateralizamos 4mm a cada lado. Valores estndar: 15-20.

Tema: PARAFUNCIONES: BRUXISMO Parafuncin: aquella actividad realizada por el aparato estomatogntico que se sale de las normales (fonacin, masticacin y deglucin): mordisqueo de mejillas, lpices, uas (onicofagia), apretamiento de los dientes,). En las parafunciones no estn en marcha los mecanismos de defensa. Bruxismo: apretamiento o rechinar de los dientes o una combinacin de ambas. Es una actividad parafuncional, diurna o nocturna, en la que se aprietan, presionan, rechinando o crujiendo los dientes. Un bruxmano es el que aprieta todo el da y un bruxista el que solo lo hace por la noche. Principales signos de parafuncin: - Factores de desgaste - Abfracciones - Cspides negativas - Signos de trauma oclusal. Signos: Identacin en los bordes laterales de la lengua y mejillas, desgaste del periodonto de los dientes, fractura de dientes y restauraciones, hipertrofia muscular (masetero y temporal anterior), ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal y sensibilidad en la palpacin de los msculos masticatorios. Sntomas: - Sensacin de tensin de los msculos masticatorios - Mialgias 35

Dientes sensibles Ruidos producidos por apretamiento.

Consecuencias: - Dientes: - Factores de desgaste - Abfracciones (zonas en las que se pierde esmalte en el cuello del diente) - Hipersensibilidad pulpar - Necrosis pulpar - Clculos pulpares - Fracturas radiculares - Periodonto: - Ensanchamiento del periodonto - Hipercemenotsis - Engrosamiento de la lmina dura - Condensacin del hueso alveolar (las 3 ltimas se producen en pacientes sin patologa periodontal. Se suelda la pieza al hueso). - Prdida de hueso - Movilidad dentaria (estos 2 ltimos en pacientes con base periodontal) - Trauma oclusal - Msculos: - Hipertrofia muscular (uni o bilateral) - Limitacin de movilidad - Hipertona - Espasmos musculares - ATM: - Ruidos y chasquidos - Dolor - Limitacin de apertura (apertura normal: 40mm) y lateralidades (lo normal: 7mm) - Trastorno acumulativo Clasificacin: Bruxismo: - Cntrico Apretar Menos nocivo para el pacietne Las fuerzas se producen de forma vertical - Excntrico: Las fuerzas se producen de forma horizontal (rechinar) Ms nocivo Bruxismo: - Nocturno - Diurno Bruxismo: - Primario o idioptico: apretamiento diurno. Bruxismo del sueo en ausencia de causa mdica - Secundario: alteracin neurolgica, psiquitrica, del sueo o por uso de medicamentos. Bruxismo diurno: - Actividad parafuncional diurna - Inconsciente. Los signos y sntomas tienen mucha importancia. 36

20% de la poblacin. Ms apretamiento, menos rechinamiento. Se asocia a estrs y ansiedad. Lo sufren ms las mujeres.

Actividad parafuncional nocturna o parasomnia. - Aislada (episodios bruxsticos). - Se da en el 8% de la poblacin. - Es ms frecuente en nios y adolescentes, sin haber diferencia en los sexos. Para estudiar el sueo: - Polisomnografa - Ondas alfa/ondas delta - 4 fases no REM / 1 fase REM. En la fase REM la frecuencia cardaca est alterada, la respiratoria tambin, hay contraccin muscular facial y exterioridades, como movimientos rpidos de ojos. - Fases del sueo: se producen cambios de fase y tambin fasses de despertares de sueo - La duracin media de los episodios es de 11 minutos por paciente en la noche. - Intensidad de los episodios: 60% de la potencia mxima de la musculatura (al masticar usamos un 20%). - Posicin durante el sueo: el paciente bruxista cambia mucho su posicin durante el sueo. Etiologa del bruxismo: - Factor oclusal: antes se crea que era el factor ms importante). Es la prematuridad de los contactos. El paciente la nota. Se haca un tallado selectivo o rehabilitacin de toda la boca. - Estrs emocional. Se cree que es el factor principal. - Medicaciones: como neurolptico, anfetaminas, cocana, prozac, etc.) - Predisposicin gentica - Trastornos del SNC

Tratamiento: - Eliminacin del estrs - Educacin del paciente (dilogo paciente-dentista. Tratar de eliminar los hbitos parafuncionales. - Frmacos: antiinflamatorios, ansiolticos, relajantes musculares - Frulas El tratamiento farmacolgico es el ms paliativo, pero no elimina la causa. El antiinflamatorio generalmente es ibuprofeno 600mg/8 horas. Los ansiolticos, como el diacepam, a partir de 10 das pueden crear dependencia. Los relajantes musculares (yurelax a dosis cada 8 horas) pueden producir sueo. Si conduce o estudia se toman solo dosis por la noche (dosis nica). Frulas oclusales: De descarga, de relajacin, frula Michigan,. Se utilizan en pacientes con apretamiento o rechinamiento. Se trata de tratamientos reversibles y no invasivos. Requisitos de las frulas oclusales: - Ajuste, estabilidad y retencin - En relacin cntrica, contactos planos y repartidos - En lateralidades y protrusiones buscan guas anteriores - Superficies oclusales planas - Pulido perfecto. Las solemos poner en el maxilar superior, pero en la arcada inferior se ponen cuando en el maxilar inferior hay ausencia de varias piezas o cuando la usa por el da (es ms esttica). 37

Al paciente hay que darle instrucciones de higiene de la frula e instrucciones de colocacin (se coloca con los dedos). Tambin se establecen pautas de revisin (cada 15 das, mensuales, semestrales y anuales). Oclusin repartida por toda la arcada, a nivel de las piezas anteriores las puntas de contacto son ms suaves que en las piezas posteriores.

Tema: DISFUNICN CRANEOMADIBULAR. GENERALIDADES SOBRE EL DIAGNSTICO Y EL TRATAMIENTO Introduccin a los desrdenes temporomandibulares (DTM) Concepto: trmino genrico en el que incluimos a una serie de afecciones clnicas de ndole disfuncional, en las que estn implicadas la musculatura masticatoria, las ATM o ambas estructuras Nosologa: En la clasificacin de la International Headache Society los podemos encontrar dentro del epgrafe 11, incluidos en los trastornos msculo-esquelticos. Teniendo en cuenta que el dolor fsico lo podemos clasificar en somtico (superficial y profundo) y neuroptico, al hablar de DTM nos estaremos refiriendo a dolores somticos profundos de tipo msculo-esqueltico. Epidemiologa: El 75% de la poblacin presenta algn tipo de DTM (movimiento mandibular irregular, ruidos, palpacin dolorosa, etc.) El 33% de la poblacin presenta algn sntoma: dolor facial, dolor articular, etc.) Las cefaleas son 2-3 veces ms frecuentes en pacientes con DTM (70%vs20%) Solo el 5-7% de la poblacin requiere tratamiento. Es la principal causa de dolor orofacial de origen no dental. 38

Etiologa. Es multifactorial, destacando: Bruxismo Alteraciones oclusales generales Macrostatismo Ansiedad y estrs (sobreabuso articular y/o muscular) Artropatas inflamatorias Iatrogenias mdico-odontolgicas Alteraciones en el crecimiento crneo-facial Otros: alteraciones neurolgicas; abuso Clnica: Dolor periauricular en el rea de la ATM y/o de la musculatura masticatoria, que se suele agravar durante la funcin masticatoria Alteraciones en la cantidad y/o calidad del movimiento mandibular Presencia de sonidos articulares.

Sintomatologa asociada: Cefaleas Otalgias reflejas Tinnitus (acfenos) Cervicalga refleja Lo mejor que se le puede ofrecer a un paciente es el diagnstico. Todos los dolores de cabeza y cara no son TTM. Otros dolores son: Dolores musculares Dolor sinusal Dolor dentario Dolor articular Dolor cervicognico Dolor de odos Dolores neuropticos Dolor neuromuscular Dolor mucogingival

Trastornos de la musculatura masticatoria: Miositis Mioespasmo Ferulizacin muscular protectora Dolor miofacial Contractura miofibrtica Fibromialgia Neoplasias

Bruxismo: es la causa ms frecuente de dolor muscular masticatorio. Est en relacin con trastornos del sueo, alteraciones oclusales, alteraciones psquicas, alteraciones genticas, enfermedades del SNC, alteraiones farmacolgicas, neurotransmisores, Tambin hay que detectar otras parafunciones que pueden dar dolor y no son bruxismo: onicofagia severa, disquinesias, distonas, tics, chicles, tocar ciertos instrumentos musicales, 39

Dolor miofascial. Es de los ms importantes. Es un dolor caracterizado por la presencia de puntos gatillo (PGs) miofasciales. Las caractersticas clnicas distintivas son: Zona de sensibilidad circunscrita en un ndulo que forma parte de, Una banda tensa a la palpacin de las fibras musculares Que el paciente reconoce el dolor como familiar, siendo este evocado por presin del punto sensible Que el dolor puede ser referido en un patrn pre-establecido o caracterstico.

Hiptesis sobre la cronificacin del dolor muscular: Sensibilizacin crnica de nocioceptores Cambios en la densidad de inervacin Crculos viciosos que incluyen el SNC Neuroplasticidad Alteraciones del sistema nocioceptivo Interacciones psicosomticas Factores agravantes y perpetuantes Dolor referido miofacial Se produce por convergencia de neuronas de primer orden en una neurona de segundo orden. A causa de esto, el cerebro no sabe cul es el origen del dolor. Los estmulos del seno, del diente y de la musculatura convergen en una misma neurona, por lo que no se pueden diferenciar. Se confirma bloqueando la zona que no es origen del dolor (cuando sta est bloqueada, sigue doliendo pese a estar anestesiada). Para acabar la confirmacin, una vez pasada la anestesia, se anestesia la zona que s es origen del dolor (en este caso, desaparece el dolor). Patrones de referencia muscular: El msculo temporal se refleja en incisivos y caninos Los maseteros se reflejan en el ngulo mandibular, en el odo, la ATM y la zona temporal El pterigoideo interno en el ngulo de la mandbula y la zona periauricular El pterigoideo externo en la zona del pmulo y el odo El esternocleidomastoideo en el fascculo clavicular. Su dolor referido puede cruzar la lnea media de la cara (es el nico que puede).

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TRASTORNOS INTERNOS DE LA ATM Son, junto a los problemas musculares, la causa ms frecuente de consulta por dolor en la ATM Son las restricciones de la dinmica de la ATM debido a una relacin anormal del disco en el cndilo, fosa y eminencia articular. Irregularidades en la superficie articular. Pueden estar en el cndilo, en el menisco, en la fosa o en la eminencia articular. Lo ms frecuente son los desplazamientos del disco con reduccin o sir reduccin.

En los desplazamientos con reduccin, el disco est ms adelantado en la situacin de boca cerrada, pero al abrir, el disco va a su posicin fisiolgica. En el desplazamiento sin reduccin, el disco est igual con la boca cerrada, pero no se recupera su posicin fisiolgica al abrir. Osteoartrosis: se produce degeneracin del hueso por rozamiento entre superficies seas cuando no se interpone el disco articular. Subluxacin/dislocacin. Son sinnimos pero con un matiz. La subluxacin es la situacin en la que, debido a un proceso de hipermovilidad articular, en la translacin excede los lmites fisiolgicos, quedando situada por delante. Al paciente le cuesta cerrar la boca, pero puede cerrarla por s mismo. Dislocacin: es lo mismo, pero el paciente no puede cerrarla por s mismo. Tiene que acudir al profesional para que la reubique. Examen del paciente con dolor orofacial: Lo primero es hacer la historia clnica: anamnesis y exploracin. Tambin hay que tener una buena estrategia en el estudio por la imagen para el diagnstico de los trastornos temporomandibulares. Las tcnicas radiogrficas son: Ortopantomografa (es indispensable para todos los diagnsticos, pero no es la idnea para diagnosticar trastornos temporomandibulares (no se ven mucho en ellas) Transcraneal oblicua Tomografa lineal TAC: tiene mejor resolucin y permite hacer varios planos RNM dinmica. Permite ver tejidos blandos.

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Tratamiento de trastornos temporomandibulares y dolor orofacial clsico. La mayora de los odonto-estomatlogos dedicados a los dolores temporomandibulares suelen utilizar tratamientos oclusales: frulas, tallado selectivo, prostodoncia y ortodoncia), que suelen ser vlidos para casos simples pero insuficientes para el tratamiento del dolor orofacial crnico. Actualmente, se busca realizar un diagnstico global, observando tambin los factores personales (estado de salud fsico y psicolgico). Inicialmente el paciente es diagnosticado por el dentista, psiclogo y fisioterapeuta, para posteriormente, en las sesiones clnicas, establecer unos objetivos y pautar el tratamiento, donde se delimitar la responsabilidad de cada miembro del personal mdico y paramdico. El psiclogo se ocupa de la educacin del paciente, del control de factores contribuyentes, comportamentales, sociales, emocionales y cognitivos. El fisioterapeuta se ocupa de la educacin del paciente, del programa de ejercicios, de la terapia ocupacional y de la terapia fsica. El dentista se ocupa de la direccin del equipo, de la educacin del paciente, del control de la dieta, de realizar el tratamiento, del control de la medicacin, de las infiltraciones, de los bloqueos nerviosos y del tratamiento quirrgico. Tratamiento del dolor temporomandibular. Objetivos del tratamiento: Eliminar o reducir el dolor Restablecer la funcin mandibular Supervisar y controlar los hbitos parafuncionales Limitar la recurrencia de la sintomatologa Tratamiento: La base teraputica del dolor temporomandibular es el tratamiento conservador (frulas, medicina fsica, fisioterapia, biofeedback, etc.) ya que distintos estudios han detectado que as se puede reducir el dolor hasta un 85%. Terapia inicial no invasiva. Est compuesta por: Educacin del paciente Autocuidados en el domicilio Tratamiento con frulas Medicina fsica y fisioterapia Farmacoterapica Tratamiento psicolgico. 42

Las frulas oclusales solo son tiles cuando hay un problema oclusal, no para el resto de trastornos. Clsicamente es un medio muy utilizado. No se debe colocar si no es realmente necesario. Hay que ver qu tipo de frula necesita y por qu la necesita. Hay que plantearse unos objetivos concretos para cada paciente. El diseo puede ser permisivo, directriz (dirigen a una posicin concreta) o pivotante. Pueden ser de recubrimiento total o parcial. Hay pacientes que deben ponrsela solo por la noche o las 24 horas. Luego hay que hacer revisiones a la semana, a los 15 das, al mes y luego, como mucho, cada 3 meses. Si se puede hacer un tratamiento sin frula, hay que evitarla. Los casos en los que no hay que colocar frula son: Miositis secundaria Paciente hipermvil con subluxacin y no dislocacin Contractura miofibrtica Cefaleas neurovasculares Dolor neuroptico Dolor somtico superficial Etc.

Hay pacientes que necesitan ms tratamiento que solo la frula (fisioterapia, farmacoterapia, psicoterapia, tratamientos colaterales (como ciruga),. Nunca hay que plantear tratamiento quirrgico sin haber intentado el tratamiento conservador previamente. Hay que controlar la posible iatrogenia (caries, irritacin gingival, no utilizar ganchos cuando sea posible. Una excesiva presin puede producir movilidad). Progresin del trastorno interno: desde el desplazamiento con reduccin se puede pasar a desplazamiento sin reduccin agudo. A continuacin se puede pasar a desplazamiento sin reduccin crnica y a la degeneracin sea. Las frulas de reposicionamiento articular puede producir cambios oclusales irreversibles, como la mordida abierta anterior. Se pueden generar tambin interferencias oclusales anmalas (si la frula est mal ajustada. Hay que tener cuidado con los pacientes hiperlaxos). Otra posible iatrogenia es la dependencia psicolgica (cuidado con el dolor crnico). Hay que intentar un proceso de liberacin progresiva e intentar no hacer al paciente ocluso-consciente.

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Se puede generar una asimetra en el patrn muscular o en el crecimiento facial. Si es necesario, hay que hacer una reevaluacin y un replanteamiento del caso. No hay que olvidar que todo el beneficio teraputico conlleva efectos adversos (musculares, articulares, posturales y/o oclusales). Otros tratamientos: Infiltrar puntos gatillo Bloqueos nerviosos o simpticos Farmacoterapia del dolor Tratamientos oclusales Tratamientos fisioteraputicos (crioterapia gaseosa, ultrasonidos, ejercicios teraputicos,) Tratamientos psicolgicos (biofeedback) Ciruga mnimamente invasiva

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