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MINISTRE CHARG DE LURBANISME

Dclaration attestant lachvement et la conformit des travaux


La prsente dclaration a t reue la mairie

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N 13408*02

Vous devez utiliser ce formulaire pour :


Dclarer lachvement des travaux de construction ou damnagement Dclarer que les travaux de construction ou damnagement sont conformes lautorisation et respectent les rgles gnrales de construction Dclarer que le changement de destination ou la division de terrain a t effectu et est conforme au permis ou la dclaration pralable

Cadre rserv la mairie du lieu du projet

le

Cachet de la mairie et signature du receveur

1 - Dsignation du permis ou de la dclaration pralable

q Permis de construire q Permis damnager

N N q Oui q Non

Sagit-il dun amnagement pour lequel lamnageur a t autoris diffrer les travaux de finition des voiries? Si oui, date de finition des voiries fixe au :

q Dclaration pralable N
2 - Identit du dclarant (Le dclarant est le titulaire de lautorisation)
Vous tes un particulier Nom : Vous tes une personne morale Dnomination : N SIRET : Reprsentant de la personne morale : Madame Nom : Madame

Monsieur

q
Prnom :

Raison sociale : Catgorie juridique :

Monsieur

q
Prnom :

3 - Coordonnes du dclarant (Ne remplir quen cas de changement des coordonnes du titulaire de lautorisation ou du dclarant.
Vous pouvez galement remplir la fiche complmentaire en cas de changement des coordonnes du dclarant ou du titulaire du permis.)

Adresse : Numro : Lieu-dit : Code postal :

Voie : Localit : BP : Cedex : Division territoriale :

Si le demandeur habite ltranger : Pays :

q Jaccepte de recevoir par courrier lectronique les documents transmis en cours dinstruction par ladministration
ladresse suivante : @ Jai pris bonne note que, dans un tel cas, la date de notification sera celle de la consultation du courrier lectronique ou, au plus tard, celle de lenvoi de ce courrier lectronique augmente de huit jours.

4 - Achvement des travaux


Chantier achev le : Changement de destination effectu le :

q Pour la totalit des travaux

q Pour une tranche des travaux


Veuillez prciser quels sont les amnagements ou constructions achevs :

2/2
Surface cre (en m) : Nombre de logements termins : Rpartition du nombre de logements termins par type de financement dont individuels : dont collectifs :

q Logement Locatif Social : q Accession Sociale (hors prt taux zro) : q Prt taux zro : q Autres financements :
Jatteste que les travaux sont achevs et quils sont conformes lautorisation (permis ou non-opposition la dclaration pralable) 1 Le : Signature du (ou des) dclarant(s) Le : Signature de larchitecte (ou de lagr en architecture) sil a dirig les travaux

Pices joindre (cocher les pices jointes votre dclaration attestant lachvement et la conformit des travaux) :

q AT.1 - Lattestation constatant que les travaux raliss respectent les rgles daccessibilit applicables mentionnes lart.
R. 111-19-21 du code de la construction et de lhabitation [Art. R. 462-3 du code de lurbanisme] ;

q AT.2 - Dans les cas prvus par les 4 et 5 de larticle R. 111-38 du code de la construction et de lhabitation, la dclaration
dachvement est accompagne dun document tabli par un contrleur technique mentionn larticle L. 111-23 de ce code, attestant que le matre douvrage a tenu compte de ses avis sur le respect des rgles de construction parasismiques et paracycloniques prvues par larticle L. 563-1 du code de lenvironnement [Art. R. 462-4 du code de lurbanisme] ;

q AT.3 - Lattestation de prise en compte de la rglementation thermique prvue par larticle R.111-20-3 du code de la construction
et de lhabitation [Art. R.462-4-1 du code de lurbanisme]. La dclaration attestant lachvement et la conformit des travaux est adresse : - soit par pli recommand avec demande davis de rception postal au maire de la commune ; - soit dpose contre dcharge la mairie. compter de la rception en mairie de la dclaration, ladministration dispose dun dlai de trois mois pour contester la conformit des travaux au permis ou la dclaration pralable. Ce dlai est port cinq mois si votre projet entre dans lun des cas prvu larticle R. 462-7 du code de lurbanisme 2. Dans le dlai de 90 jours compter du moment o les locaux sont utilisables, mme sil reste encore des travaux raliser, le propritaire doit adresser une dclaration par local (maison individuelle, appartement, local commercial, etc.) au centre des impts ou au centre des impts fonciers (consulter ces services). Ces obligations dclaratives sappliquent notamment lorsque le permis ou la dclaration pralable ont pour objet la cration de surfaces nouvelles ou le changement de destination de surfaces existantes. Le dfaut de dclaration entrane la perte des exonrations temporaires de taxe foncire de 2, 10, 15 ou 20 ans (dispositions de larticle 1406 du code gnral des impts).

Si vous tes un particulier : la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses contenues dans ce formulaire pour les personnes physiques. Elle garantit un droit daccs aux donnes nominatives les concernant et la possibilit de rectification. Ces droits peuvent tre exercs la mairie. Les donnes recueillies seront transmises aux services comptents pour linstruction de votre demande. Si vous souhaitez vous opposer ce que les informations nominatives comprises dans ce formulaire soient utilises des fins commerciales, cochez la case ci-contre : q
1 La dclaration doit tre signe par le bnficiaire de lautorisation ou par larchitecte ou lagr en architecture, dans le cas o ils ont dirig les travaux. 2 Travaux concernant un immeuble inscrit au titre des monuments historiques ; travaux situs dans un secteur sauvegard, dans un site inscrit ou class au titre du code de lenvironnement, travaux concernant un immeuble de grande hauteur ou recevant du public ; travaux situs dans le cur dun parc national ou dans un espace ayant vocation tre classs dans le cur dun futur parc national ; travaux situs dans un secteur couvert par un plan de prvention des risques.