1

Sindromul febril
Definiie. Febra este reprezentat de creterea temperaturii corpului peste normal, secundar unor modificri la nivelul centrului de termoreglare situat la nivelul hipotalamusului anterior.
Temperatura normal a corpului msurat oral este de 37,8C (>100F), rectal normalul temperaturii este de 38,2C (>100,8C), iar axilar de 37C. Meninerea n limite normale se face ca urmare a pstrrii unui echilibru ntre pierderea de cldur n periferie i producerea de cldur n esuturi, mai ales la nivelul muchilor i ficatului. Neuronii hipotalamici sunt informai n legtur cu variaiile termice prin intermediul temperaturii sngelui. n decurs de 24 ore, temperatura corpului variaz de la nivelurile cele mai joase dimineaa devreme, la valorile cele mai ridicate dup-amiaza trziu, amplitudinea acestei variaii fiind de maxim 0,6C (1F). Temperatura este definit drept o cretere a valorilor matinale mai mult de 37,2C, i/sau a celei vesperale de 37,7C. La femeile care au menstruaie, temperatura matinal n cele dou sptmni dinaintea ovulaiei este mai sczut, pentru a crete cu aproximativ 0,6C la ovulaie, nivel care se menine astfel pn la apariia menstrei. Alte condiii fiziologice precum statusul postprandial, sarcina, alterrile endocrine, vrsta, pot justifica modificri ale temperaturii bazale.

Etiologie. Substanele responsabile de producerea febrei se numesc pirogeni i pot fi exo- sau endogeni. Produsele exogene sunt din afara gazdei, reprezentate cel mai frecvent de microorganisme (dup lizare) sau de toxinele acestora. Acestea pot determina ascensionri febrile fie direct prin stimularea sistemului nervos, fie prin stimularea monocitelor i a macrofagelor care la rndul lor produc pirogeni.

Pirogenii endogeni sunt reprezentai de polipeptide fabricate de celulele organismului gazd; monocitele i macrofagele, limfocitele, celulele endoteliale, hepatocitele, celulele epiteliale, keratocitele, fibroblatii .a. produc citokine cu rol pirogen. Cele mai importante citokine pirogene sunt interleukinele, factorul de necroz tumoral , interferonul .

Exist ns i substane endogene cu rol antipiretic, precum arginin vasopresina, adrenocorticotropina, hormonul -melanocito-stimulator, hormonul elibarator al corticotropinei. Efectele febrei

Virulena i rata de nmulire a unor bacterii scade Crete activitatea fagocitar i antibacterian a neutrofilelor i efectele citotoxice ale limfocitelor "Costurile" ascensionrilor termice sunt: creterea consumului de oxigen, decompenseaz funcia unor organe compensate la limit (ex. cordul) reducerea acuitii mintale, ce poate provoca delir sau stupoare, alterarea strii mentale fiind mai evident la extremele de vrst, precum i la pacienii cu insuficien de organe modific starea mental a pacienilor cu demen la pacienii epileptici febra poate precipita crizele tonico-clonice iar la copii pot apare convulsii. N.B.: Convulsiile pot apare la copiii sub 5 ani, att n faza de instalare a febrei, ct i la temperaturi de peste 40C. Dei nu sunt secundare unui

defect la nivelul sistemului nervos, este prudent o excludere a unei afeciuni la acest nivel. Dac apare la femeile gravide n primul trimestru de sarcin, poate determina defecte ale dezvoltrii tubului neural la ft. Simptome de nsoire: dorsalgii, mialgii generalizate, artralgii, anorexie, somnolen, frisoane. Frisoane violente apar mai ales n sepsisul bacterian, infeciile cu leptospire, brucelle, n febra mucturii de obolan, endocardite, alte infecii rickettsiene, n infecii cu protozoare, grip. Frisonul solemn se ntlnete doar n pneumonia pneumococic. Cadru nosologic: Determinarea corect a temperaturii presupune 2-6 msurtori pe zi; n caz de dubiu se termometrizeaz axilar i rectal. Subfebrilitatea este definit ca valori ale temperaturii axilare ntre 37C i 37,5C. Febra de etiologie neprecizat este dat de nregistrarea de valori ale temperaturii rectale de peste 38,3C timp de minim 3 sptmni, fr a se putea preciza cauza care a determinat-o. Hipertermia este o anomalie congenital la nivelul reticolului sarcoplasmatic din muchiul scheletic, care permite o cretere rapid a nivelului de calciu intracelular ca rspuns la administrarea de halotan sau alte anestezice inhalatorii, sau la administrarea de succinilcolin.

Folosirea datelor generale i a anamnezei pentru diagnosticul etiologic al febrei Vrsta: La copii sindromul febril este cel mai adesea cauzat de bolile eruptive ale copilriei, infecii ale aparatului respirator i digestiv, boala mn-gur-picior, meningococcemia acut, boala Kawasaki ( sau sindromul muco-cutanat i ganglionar infantil
este o maladie febril, care apare la copiii sub 5 ani, este de etiologie necunoscut i se manifest clinic prin congestie conjunctival, modificri ale mucoasei bucale, erupie eritematoas, tumefacii ale minilor i picioarelor urmate de descuamare palmo-plantar. Asociaz adenopatie cervical. Aproximativ 70% din cazuri pot dezvolta complicaii cardiovasculare precum miocardite, pericardite, diverse vasculite, anevrisme coronariene.

La adolesceni- mononucleoza infecioas La persoanele tinere - colagenoze La vrstnici neoplasme hepatice, renale Sexul: Femeile pot dezvolta sindroame febrile determinate de patologii care nu se ntlnesc i la brbai: lupus eritematos sistemic, maladia Still, eritemul nodos, Sdr. Sweet (dermatoza neutrofilic acut febril) La brbai: eritrodermia exfoliativ, panarterita nodoas, feocromocitomul. Localitatea de reedin :

n zona bazinului mediteranean exist o frecven mai crescut a unor rickettsioze, precum febra butonoas, maladie transmis prin intermediul cpuelor Malaria este mai frecvent n zonele tropicale i subtropicale Leishmanioza este mai frecvent n zona mediteranean i orientul mijlociu Profesia - veterinarii, zootehnitii, agricultorii, mcelarii dezvolt mai frecvent patologii precum febra Q ( determinat de Coxiella burnetti), leptospiroze ( poate apare inclusiv la personalul care lucreaz n canalizri sau subsoluri inundate), erizipeloidul Rosenbach - inhalarea de ceuri cu coninut de zinc determin un sindrom pseudogripal - fermierii pot avea pneumonii prin hipersensibilizare, numite i plmnul fermierului - lucrul n microclimat nefavorabil, mai ale cel cu variaii termice sau rece i umed care favorizeaz infeciile Motivele de adresare ctre cabinetul medical i istoricul bolii - debutul sindromului febril (acut sau cronic) - valorile temperaturii (subfebrilitate, hipertermie) - aspectul curbei termice

- semne i simptome de nsoire, din partea aparatelor i sistemelor: erupii cutanate, dureri articulare, simptome digestive, respiratorii - alte semne i simptome generale: pierderea ponderal, astenia fizic i psihic, transpiraia i caracterele acesteia, frison solemn sau frisonete, cefalee - Evoluia febrei i a celorlalte semne i simptome cu tratamente administrate ambulatoriu - se nregistreaz tratamentele urmate i beneficiile acestora - contextul epidemiologic din mediul familial, de lucru sau de reziden - aspectul curbei termice
Dei terapiile moderne au modificat aspectul curbelor febrile, posibilitatea evidenierii lor poate fi deosebit de util pentru orientarea diagnosticului clinic etiologic al sindromului febril. 1. Starea subfebril definete uoara ascensionare termic deasupra valorii de 37C (respectiv 37,1 37,5C); caracterizeaz tuberculoza, cu diverse localizri, hipertiroidia.

2. Temperatura continu reprezint curba termic cu valori ridicate, cu oscilaii de

maxim un grad, de cele mai multe ori n jurul valorii de 39C, cu durat de la cteva zile, la cteva luni. Apare n pneumonia pneumococic, febra tifoid. 3. Febra remitent desemneaz oscilaiile importante ale temperaturii n 24 de ore, de 2-3C, temperatura de diminea fiind doar uor ascensionat sau normal (febra cu remisiune matinal). Apare n bolile infecioase, pleurezie exsudativ, tuberculoza pulmonar.

4. Febra intermitent se caracterizeaz prin apariia unui acces febril n cursul a 24

de ore, cu valori care pot urca pn la 39-40C, pentru ca n 3-4 ore s coboare la normal. Este caracteristic malariei. Dac accesul este zilnic se numete febr

7 cotidian, la 2 zile este febra ter, la 3 zile este febra cvart. Cnd apar mai multe asemenea croete hipertermice n cursul unei zile exist suspiciunea unei septicopioemii, adic febr intermitent de supuraie. 5. Febra hectic desemneaz oscilaiile de 3-5C n 24 de ore, cu scderi brute la normal sau sub normal. Caracterizeaz strile septice i formele avansate de tuberculoz. 6. Febra recurent reprezint perioade cu temperatur ridicat de 38-40C, care se menin 3-5 zile, separate de perioade de temperatur normal. Apare n unele spirochetoze. 7. Febra ondulant este reprezentat de creteri zilnice, progresive fa de ziua precedent, pentru ca dup obinerea unui maxim s se nregistreze scderi zilnice treptate, fenomen care prin repetare, descrie o linie ondulant. Apare n bruceloz, endocardita bacterian i boala Hodgkin. 8. Febra de tip invers nseamn creteri termice matinale i temperaturi vesperale normale. Caracterizeaz tuberculoza.

9. Febra neregulat este febra care nregistreaz oscilaii nesistematizate n timp i

cu apariie neregulat de la o zi la alta. Se ntlnete mai ales n supuraiile pulmonare cronice (abcese, broniectazii), angiocolite. 10. Febra cu apariie regulat revine periodic, la un numr relativ constant de zile, aa cum se ntmpl n neutropenia ciclic.

N.B.: (1) Folosirea pe scar larg a antibioticelor, antitermicelor, antiinflamatoriilor nesteroidiene sau steroidiene, a modificat substanial aspectul acestor curbe termice. (2) Extremele de vrst, pacienii tarai, cei cu imunodeprimai pot dezvolta infecii severe i/sau oc bacterian cu temperaturi normale sau chiar cu hipotermie. Antecedentele heredo-colaterale. Au semnificaie: Maladiile cu transmitere prin contagiune: TBC (pulmonar), hepatitele (mai ales B i C), sifilisul, bolile eruptive ale

copilriei, persoane din anturaj seropozitive pentru HIV, sau citomegalovirus, infecie gonococic Boli cu transmitere genetic, precum boala Fabry ( afeciunea se
datoreaz unui deficit n hidroliza lipidelor, cu acumularea lor secundar n viscere i eliminarea prin urin de cantiti sporite de derivai ai ceramidei; clinic se caracterizeaz prin crize de acroparestezii, accese febrile neexplicate i proteinurie tranzitorie).

Boli a cror predispoziie se poate transmite, precum diabetul zaharat ce determin deficite complexe de aprare i deci infecii bacteriene i fungice secundare. Neoplaziile a cror predispoziie se poate transmite (ale tubului digestiv, bronhopulmonar, mamar sau uterin). Antecedente personale. Au semnificaie: - Focarele infecioase cronice care se pot acutiza (sinuzite, infecii urinare, malaria, febra tifoid) - Exist neoplazii care pot febricita prin mecanisme complexe - Bolile de colagen, vasculitele sau alte patologii prin hipersensibilizare - Prezena valvulopatiilor pe care se por grefa microorganisme N.B.: Prezena unui sindrom febril de etiologie neprecizat la un valvular trebuie s ia n considerare ca prim diagnostic endocardita bacterian subacut.

- existena unui teren alergic, responsabil de patologii prin hipersensibilizare - context epidemiologic sugestiv (pacieni care provin din colective n care s-au depistat boli cu potenial de contagiune, sau care au lucrat cu preparate responsabile de creteri termice) - pacientul a avut reziden temporar ntr-o regiune cu potenial patologic specific (infecii parazitare, bacteriene, fungice) - a beneficiat de transfuzii de snge , cu care ocazie s-a putut infecta cu virusul hepatitei B, C, D, E sau citomegalovirus - are contact cu animale, psri, peti care au potenial alegizant prin scuame, pene, blan, dejecii, saliv, hran, dar i potenial de transmitere a unor maladii (ex. toxoplasmoz, afeciuni parazitare interne i externe, infecii rickettsiene) - existena n antecedente a unor mucturi de cpu, roztoare sau alte contacte cu animale. - Existena n antecedente a unor intervenii chirurgicale (febr de rezorbie, complicaii locale sau la distan, febr legat de boala de baz sau de tratamentul instituit), sondri sau cateterisme (infecii nosocomiale), chiuretaje, transfuzii de snge sau alte produse (mas plachetar), tratamente stomatologice i eventuale aplicarea de implanturi ( intolerane)

10

- Istoric de spitalizri ndelungate i instrumentri multiple care crete riscul de portaj de bacterii multiplu rezistente sau de inoculate de virusuri sau fungi - Consumul unor droguri sau medicamente: ( teoretic orice medicament poate determina reacii alergice asociate cu febr), dar cele mai frecvent incriminaten aceast izoniazida, patologie sunt: antibioticele (grupul penicilinelor sulfamide, cefalosporine, aminoglicozide colistinul), medicaia cardio-vascular nesteroidiene ( chinina, methildopa, procainamida, hihralazina, oxprenololul), antiinflamatoriile ( ibuprofen, aspirin), substanele de contrast iodate ( mai ales cele care conin iod), antineoplazice (bleomicina, daunorubicina, procarbazina, streptozocina, clorambucil), medicaia SNC (inhibitori de monoaminooxidaz, fenotiazine), droguri ( cocain, LSD, amfetamine) - Consumul unor alimente de provenien necunoscut, cu modificri organoleptice sau incomplet prelucrate termic (risc de botulism, dizenterie, trichineloz) - Imunizri efectuate recent (vaccinri, hiposensibilizri) - Raporturi sexuale neprotejate Date furnizate la examenul clinic general Starea general influenat este o regul n cazul sindroamelor febrile, fiind cu att mai influenat cu ct boli de baz este mai sever (stri septice grave, tbc n stadii avansate, neoplazii)

11

Facies exist aspecte patognomonice sau sugestive pentru anumite diagnostice, precum: aspectul vespertillio tipic pentru LES, faciesul de paia n rujeol, faciesul heliotrop din dermatomiozit, faciesul speriat din tireotoxicoz, prezena herpesului nazo-labial i a congestiei pometelui de partea hemitoracelui care prezint ascultaie de sindrom de condensare cu bronie liber semneaz diagnosticul de pneumonie pneumococic. Aspectul tegumentelor i mucoaselor. Se pot ntlni aspecte relevante precum: - erupii eritemato-maculo-papuloase, unele caracteristice determinate de infecii virale ( paramyxovirusuri, ogavirusuri, herpes virusuri, HIV, virusul Ebstein-Barr, ecovirusuri), infecii rickettsiene, leptospiroze, infecii parazitare, - Rash-ul salmoneloze, purpuric infecii caracteristic cu legionelle, septicemiei chlamidii, spirochete, brucelle. meningococice - Hemoragii n achie, leziuni Janeway i noduli Osler n endocardita bacterian subacut - Aspectul tipic al arterei temporale din arterita Horton sau arterita cu celule gigante - Noduli subcutanai de culoare violacee, fr tendin la ulceraie, moi, cel mai adesea localizai la nivelul membrelor inferioare, dar i superioare caracterizeaz eritemul nodos (secundar infeciilor streptococice, tbc sau cu mycoplasme, administrrii de penicilin, sulfamide, anticoncepionale, n lepr, infestri cu

12

histoplasme, coccidioidomicozei, infeciei cu yersinii, listerii, sau secundare sarcoidozei) - Erupii peteiale n meningococcemia acut - Rash peteial n febrele hemoragice virale date de virusuri sau de purpura trombotic trombocitopenic - Semnul Koplik aprut pe mucoasa jugal semneaz diagnosticul de rujeol - Leziuni cutanate sau mucoase care evideniaz poarta de intrare a unor microorganisme: boala mucturii de obolan, cpue, ancru sifilitic - Aspecte tegumentare relevante cum se ntmpl n tromboflebita sinusurilor superficial sau sau profund, cu plag posttraumatic sau postoperatorie infectat, empiem al frontale maxilare infiltrarea tegumentelor supraiacente, abces mamar sau submamar - Leziuni actinomicotice la nivelul maxilarelor sau regiunii cervicale - Boli dermatologice care evolueaz cu temperatur: pemfigus, dermatita exfoliativ, pemfigoidul seros. Sistemul limfoganglionar: - adenopatii localizate, secundare unor focare infecioase acute sau cronice - adenopatii generalizate ntlnite n rubeol, sifilis secundar, leucemii i limfoame, infecii HIV

13

Sistem osteo-articular - exist modificri tipice n poliartrita reumatoid, algii articulare n LES, semne galenice de inflamaie n artritele septice sau reactive, uneori n osteomielit, algii i modificri locale n neoplaziile osoase, tbc osos Sistemul muscular algii spontane i la compresia maselor musculare n polimiozite i dermatomiozite, abcese musculare i tromboflebit profund Examenul clinic pe aparate i sisteme Aparat respirator - examenul clinic obiectiv: sindrom pleural sau sindrom de condensare, subcrepitante fixe semn de broniectazie suprainfectat, tahipnee secundar febrei, bti ale aripilor nazale n afeciuni respiratorii grave (broniolite, bronhopneumonii) mai ales la copiii mici - clinic subiectiv: tuse iritativ sau productiv, dureri toracice Aparat cardio-vascular - examenul clinic obiectiv: tahicardie concordant cu febra (tahicardia disproporionat fa de febr ridic suspiciunea de miocardit), sufluri valvulare preexistenta care-i modific ascultaia (EBSA), sufluri nou instalate (EBA, RAA), frectur pericardic, absena pulsului sau diminuarea lui la nivelul arterelor difuze sau localizate (junghi toracic submamelonar n pneumonia pneumococic), dispnee

14

membrelor inferioare n context febril poate sugera panarterit nodoas - clinic subiectiv: durerea retrosternal din infarctul miocardic poate asocia sindrom febril de scurt durat, dureri toracice anterioare n sindromul Dressler sau alte pericardite Aparat digestiv - examenul clinic obiectiv prezint o mare diversitate: a. dureri la nivelul hipocondrului drept asociat cu febr poate sugera colecistit acut sau flegmon pericolecistic, colangit supurativ, ficat tumoral (neoplasm hepatic, metastaze hepatice, leucemii i limfoame), ciroza hepatic cu virus B (etiologia febrei este complex), abces abces hepatic, perihepatit pileflebit, gonococic (sindromul Fitz-Hugh-Curtis), subdiafragmatic, apendicit pe apendice retrocecal b. durere epigastric asociat cu febr: infarct miocardic postero-inferior, neoplasm gastric asociat sau nu cu sindroame paraneoplazice, neoplasm de colon transvers, pancreatite c. algie la nivelul hipocondrului drept asociat cu febr: splenomegalii (din leucemii sau limfoame, malarie), neoplasm de unghi

15

splenic al colonului, neoplasm de coad de pancreas d. algii n flancul drept asociate cu febr: pielit sau pielonefrit pe rinichi ptozat, diverticulite e. durere n regiunea ombilical asociat cu febr: omfalit f. durere n flancul stng cu febr: infecii urinare, leziuni inflamatorii ureterale stngi, neoplasm de colon descendent g. durere n fosa iliac dreapt i febr: apendicit acut, parametrit dreapt, anexit sau ooforit dreapt, neoplasm cecal, TBC cecal, rectocolita ulcero-hemoragic, boala Crohn h. algii hipogastrice asociate cu febr pot sugera metrite , cistite acute i. algii n fosa iliac stng i febr: neoplasm sigmoidian, tromboflebita vaselor hemoroidale, proctit j. algii abdominale difuze i febr: peritonite septice, chimice, neoplazice, salmoneloze, infecii cu Shigelle, enterite virale, sarcin ectopic rupt i suprainfectat, unele crize de deglobulizare n anemiile hemolitice, zona zoster abdominal nainte de apariia erupiei caracteristice

16

Aparatul genito-urinar - examenul clinic obiectiv: durere spontan sau la manevra Giordano ( infecie urinar nalt, eventual cu litiaz renal, abces perinefretic, neoplasm renal, tromboza de ven sau arter renal), puncte ureterale sensibile i febr sugereaz infecie de ci urinare N.B.: Punctul ureteral superior se cerceteaz odat cu percuia lombelor, cel mijlociu la locul de intersecie al unei orizontale care trece prin ombilic i intersecteaz marginea drepilor abdominali, iar punctul ureteral inferior se palpeaz prin tueu rectal sau vaginal. - algii n micul bazin asociate cu febr orienteaz ctre afeciuni infecioase sau inflamatorii la acest nivel, colecii purulente n Douglas - clinic subiectiv: disurie, polakiurie, usturimi micionale, tenesme vezicale N.B.: Este obligatoriu ca ntr-un sindrom febril s se efectueze examen genital la femeie i al prostatei la brbai. Sistemul endocrin. Afeciunile endocrine responsabile de sindroame febrile sunt tiroidita autoimun, hipertiroidia, criza din tireotoxicoz, feocromocitomul, criza Addisonian. SNC. Se vor cerceta semnele de iritaie meningean, semnele de focalizare n formaiunile nlocuitoare de spaiu care pot evolua cu sindrom febril (abces cerebral neoformaii care afecteaz centrii nervoi ai termoreglrii).

17

n urma anamnezei asociate cu examenul clinic general i pe aparate se va formula un diagnostic de etap, funcie de care se vor solicita investigaiile paraclinice. n scop didactic, pentru a lua n considerare toate probabilitile diagnostice legate de cazul investigat, redm lista afeciunilor responsabile de ascensiuni febrile.

Afeciuni ce pot determina sindroame subfebrile:

Hipertiroidia Infecia tuberculoas Infeciile de focar Carena marial Febra prin metale RAA Distonia neurovegetativ Sindromul Mnchausen

Afeciuni responsabile de sindrom febril prelungit de etiologie neprecizat

Cauze infecioase Infecii piogenice localizate Apendicit Boala zgrieturii de pisic Colangit Colecistit Abces dentar Deverticulit/Abces diverticular Abcese ale fundurilor de sac Limfadenit mezenteric Osteomielit Abces pancreatic Boal inflamatorie pelvin Abces nefretic sau perinefretic Abces prostatic Malakoplakia renal

18 Sinuzit Abces subfrenic Tromboflebit supurativ Abces tuboovarian Infecii intravasculare Aortit bacterian Endocardit bacterian Infecii legate de cateterizri vasculare Infecii bacteriene sistemice Bartinelloz Bruceloz Infecii cu Campylobacter Angiomatoza bacilar/Boala zgrieturii de pisic Gonococcemia Boala legionarilor Leptospiroz Listerioz Boala de Lima Melioidoz Meningococcemia Febra mucturii de obolan Febra recurent Salmoneloz Sifilis Tularemie Febra tifoid Holera Infecii cu Yersinia Infecii cu Mycobacterii Tuberculoza Alte infecii cu mycobacterii atipice Infecii fungice Aspergiloz Blastomicoz Candidiaz Coccidioidomicoz Cryptococoz Histoplasmoz Mucormicoz Paracoccidioidomicoz Sporotrichoz Alte infecii bacteriene Actinomicoz Nocardioz Boala Whipple Infecii rickettsiene Ehrlichioza Tifosul murin Febra Q Infecii cu Mycoplasme Infecii cu Chlamydia Limfogranulomul venerian Psitacoza Infecii virale Infecii cu Citomegalovirus Infecii cu virusuri Coxsackie grup B Infecii cu virus Ebstein-Barr Hepatitele A, B, C, D, E Infecia cu HIV Coriomeningita limfocitar Infecii cu parvovirusuri Infecii parazitare Toxoplasmoza Trichineloza Infestarea cu Toxocara Strongiloidoza Amebiaza Babesiaza Boala Chgas Leishmaniaza Malaria Boli probabil determinate de ageni microbieni neidentificai Boala Kawasaki Boala Kikuki (limfadenita necrotic) Neoformaii Maligne Cancer de colon Hepatom Limfom Hodgkin Limfadenopatia imunoblastic Leucemii Granulomatoza limfomatoid Histiocitoza malign Limfoame non-Hodgkiniene Cancer pancreatic

19 Sarcoame Benigne Mixomul atrial Angiomiolipomul renal Colagenoze Boala Still Maladia Behet Eritemul multiform Eritemul nodos Arterita cu celule gigante Pneumonite prin hipersensibilizare Vasculite prin hipersensibilizare Boala mixt a esutului conjunctiv Poliarterita nodoas Policondrita recidivant Poliartrita reumatoid Lupusul eritematos sistemic Infarcte/Necroze tisulare Maladii congenitale sau metabolice Insuficiena corticosuprarenalian Neutropenia ciclic Maladia Fabry Febra Mediteranean familial Febra periodic Hipertrigliceridemia tip V Tulburri ale termoreglrii Centrale Tumori cerebrale Accident vascular cerebral Encefalite Disfuncii hipotalamice Periferice Aortita Takayasu Granulomatoza Wegener Boala Weber-Christian Febra reumatoid Granulomatoze Boala Crohn Hepatita granulomatoas idiopatic Sarcoidoza Condiii diverse Disecia de aort Febra indus de medicamente Guta Hematoame Anemii hemolitice Ciroza Laennec Sindromul postinfarct miocardic Embolia pulmonar recurent Tiroidita subacut (de Quervain) Hipertiroidie Feocromocitom Febra factitia Febra afebril (sub 38,3C) Hipertermia habitual (ritm circadian exagerat)

Tabelul este preluat, cu unele modificri, dup Harrison Solicitarea investigaiilor paraclinice 1. Investigaii iniiale, orientative Examen hematologic: hemoleucogram complet, numrtoare de trombocite

20

Examen biochimic: reactanii de faz acut (VSH, fibrinogen, PCR, electroforez pentru -2-globuline) Investigaii privind funcia hepatic: TGP, TGO, electroforez Investigaii privind funcia renal: creatinin, acid uric, uree Electrolii Alte investigaii Radiografie toraco-pulmonar (fa i profil) EKG Ecografie abdominal Examen genital la femeie, tueu rectal la brbai Uroculturi (minim 2 cu nsmnri i pe medii speciale, inclusiv pentru BK); n caz de dubiu se poate ajunge pn la puncie vezical Coproculturi cu nsmnri pe medii obinuite i speciale Examen de sput pentru bacterii fungi i BK Serologie pentru lues IDR la tuberculin Hemoculturi cu nsmnri pe medii aerobe i anaerobe ( 3 culturi n 24 ore); se prefer recoltarea n plin croet febril 2. Investigaii speciale (efectuate dac cele iniiale nu sunt concludente; ele pot fi recomandate i iniial dac anamneza i examenul clinic sugereaz un diagnostic mai puin obinuit) Serologie pentru toxoplasma, citomegalovirus, HIV, virus B, C, mononucleoz infecioas, salmonele, yersinii; n caz de rezultate neconcludente se urmrete titrul anticorpilor n dinamic Exsudat nazal i faringian ASLO

21

Examene serologice pentru autoanticorpi: factor reumatoid, Ac antinucleari, Ac anticitoplasmatici nucleofili TSH bazal, T3, T4 (tireotoxicoza) Tipizarea limfocitelor, determinarea Ig n ser i urin, multitestul Merieux 3. Investigaii care se vor solicita cnd cele de mai sus nu sunt relevante Repetarea examenului fizic Suspicionarea diagnosticului de endocardit implic efectuarea a 10 hemoculturi cu nsmnri de medii obinuite i speciale Suspectarea malariei presupune efectuarea unui examen al sngelui n pictur groas (examene repetate!) CT toracic cu substan de contrast, CT abdominal Biopsie de arter temporal Pentru evidenierea unor focare infecioase se poate solicita scintigrafie cu granulocite marcate cu Indiu-11 Puncie lombar cu studiu LCR Gastroduodenoscopie eventual cu biopsie sau pasaj baritat eso-gastroduodenal Recto- i/sau colonoscopie Biopsie de mduv osoas Biopsie cutanat, hepatic 4. Dac i dup aceste investigaii s-a euat n precizarea diagnosticului (1) Se repet toate testele efectuate anterior, n sperana c unele dintre ele au suferit ntre timp modificri relevante

22

(2) Se

poate

iniia

prob

terapeutic

(de

ex.

asociere

de

HIN+Rifampicin n caz de suspiciune TBC) (3) Sau pacientul este trimis la domiciliu cu recomandarea de a reveni la control dup 6-8 sptmni, dac temperatura persist Atitudine terapeutic n faa unui sindrom febril 1. Este obligatoriu s se deceleze i s se trateze cauze i nu doar febra; 2. Tratamentul antipiretic este controversat, el avnd recomandare doar n: Pacieni tarai, precum cei cu insuficien cardiac Bolnavii cu insuficien circulatorie cerebral Valori termice peste 39C Copiii, mai ales cei care au mai prezentat convulsii febrile
Se pot administra: 1. Aspirin, comprimate (cpr) de 500 mg ( cu precauie la pacienii cu boal ulceroas, gastrite hiperacide, hemoragii digestive superioare n antecedente, astm bronic, alergii la acid acetil salicilic, diateze hemoragice; cpr tamponate conin 500 mg acid acetil salicilic + gluconat de calciu 150 mg cpr pentru uz pediatric conin 100 mg acid acetil salicilic. fiole de 2 ml soluie apoas injectabil cu 1 gr metamizol sodic; soluia injectabil poate fi administrat i.v. sau i.m. n caz de frisoane sau hiperpiraxie. 3. Antinevralgic, cpr cu 250 mg acid acetilsalicilic + 150 mg fenacetin + 50 mg cafein 4. Fasconal cpr cu 200 mg acid acetil salicilic + 200 mg fenacetin + 50 mg cafein citric + 10 mg codein fosforic + 25 mg fenobarbital 5. Paracetamol, cpr de 500 mg coninnd substan activ cu aceeai denumire, are rol antalgic i antipiretic; este contraindicat n insuficiena hepato-renal sau n cazul alergiei la paracetamol; se administreaz max. 3 g/zi, iar al copiii 3-15 ani 20-30 mg/kgc/zi, repartizat n 3-4 prize. 6. Saridon, cpr cu 250 mg paracetamol + 150 mg propifenazon + 50 mg cafein

2. Algocalmin este condiionat sub form de cpr coninnd metamizol sodiu 500 mg

23

Exist maladii la care anamneza asociat unui examen clinic atent pot fi sugestive pentru diagnosticul etiologic ntr-un sindrom subfebril de etiologie neprecizat: 1. Tuberculoza ( mai ales cea pulmonar): context epidemiologic sugestiv, persoan adesea tarat, cu nivel sczut de via sau care a suferit traume fizice sau psihice, care acuz astenie fizic i psihic, transpiraii, apetit diminuat sau absent, tuse iritativ, dureri toracice difuze sau localizate; clinic obiectiv faciesul veneian este de interes istoric, pacient denutrit, cu sindrom de condensare pulmonar sau sindrom pleuretic, sau absena oricror semne obiective; paraclinic atrage atenia VSH-ul crescut, adesea pn la 100 mm la o or i peste, IDR la tuberculin cu hiperergie sau prezena virajului tuberculinic care este mult mai relevant, subfebriliti sau febr de tip invers. Radiografia toraco-pulmonar fa i profil, asociat cu evidenierea BK n sput semneaz diagnosticul. 2. Hipertiroidiile sunt reprezentate de un complex de tulburri determinate de intoxicaia cu hormoni tiroidieni secretai n exces, cu siluet tiroidian modificat sau normal. Manifestrile clinice care ne fac s lum n considerare diagnosticul sunt: Manifestri neuropsihice: emotivitate exagerat, labilitate afectiv, ideaie rapid, tulburri ale ateniei, insomnii, hiperkinezie asociat cu astenie fizic i psihic, depresie i plns nemotivat, reacii maniaco-depresive, schizoide, paranoide, tremurturi fine ale extremitilor, reflexe osteo-tendinoase exagerate.

24

Tulburri din partea sistemului nervos vegetativ: tahicardie prin simpaticotonie, tranzit intestinal accelerat i transpiraii profuze prin vagotonie. Sindrom cardio-vascular: tahicardie de repaus sau chiar n somn, creterea volumului circulator sanguin, creterea debitului volum cardiac i a vitezei de circulaie a sngelui, zgomotul I accentuat la vrful cordului, sufluri sistolice, cardiomegalie prin creterea ntoarcerii venoase i deci a muncii cordului, TA divergent, extrasistolie, fibrilaie sau flutter cardiac. Sindrom respirator: dispnee sine materia, senzaia de constricie toracic, scderea capacitii vitale prin astenia musculaturii respiratorii Sindrom digestiv: apetit crescut, tranzit accelerat cu diaree, absorbie intestinal accelerat, hepatoz tireotoxic Sistemul muscular: astenie prin miopatia tireotoxic Sistemul osos: demineralizare osoas Tegumente i fanere: netede, subiri, catifelate, umede roz, vitiligo, pr fin, care se rupe uor, unghii moi, friabile Facies particular, uneori cu aspect speriat, cu existena exoftalmiei uni- sau bilaterale, simetric sau nu, cu sau fr edem periorbitar; fanta palpebral este lrgit, ochii strlucitori, cu asinergie oculopalpebral, lipsa de convergen a privirii, retracia pleoapei superioare; n cazuri severe apar ulceraii ale corneii, infecii, perforarea spontan a ochiului. n practica de cabinet trebuie s atrag atenia faptul c pacientul privit drept n fa are pleoape care nu ating limbul cornean.

25

Modificri ale siluetei tiroidiene care poate fi moderat crescut de volum, sau doar pe seama unui singur lob; poate avea un nodul, sau n ansamblu consistena poate fi modificat. Atitudinea este de orientare ctre cabinet de endocrinologie pentru dozri hormonale i ecografie tiroidian. 3. Infeciile de focar (granuloame dentare, amigdalite cronice, colecistite, prostatite, infecii genitale la femeie, pielonefrite cronice). 4. Carena marial determin subfebrilitate printr-un mecanism obscur, iar corecia terapeutic, precum i a cauzei care o determin remite sindromul subfebril; semnele de caren marial sunt: prezena ragadelor la nivelul comisurilor bucale, limba depapilat, unghii cu aspect de frunz veted, coilonichie sau platonichie, pr subire, friabil. Niciodat nu se corecteaz terapeutic deficitul marial nainte de a depista cauza acestuia! 5. Febra prin metale, cum se denumete patologia determinat de inhalarea de vapori de metale grele, precum zincul, determin un sindrom influenzalike. Suspiciunea de diagnostic presupune o anamnez profesional amnunit, dar i informaii privind hobby-urile pacientului. 6. Distonia neuro-vegetativ este un diagnostic de excludere a oricrei cauze organice. Temperatura rectal nu prezint o diferen de 0,5C fa de cea cutanat. Nu este influenat de antitermice, ci de sedative. 7. Reumatismul articular acut este o boal inflamatorie poststreptococic a esutului conjunctiv care intereseaz articulaiile, cordul, seroasele, tegumentele, sistemul nervos, aparatul respirator, vasele. Patogenia rmne controversat, mecanismele fiind complexe i combinate, infecioase i imunologice, pe un fond genetic cu predispoziie. La acestea se adaug o teorie toxic, o teorie a reaciilor imune ncruciate, autoimune, sau reacii citotoxice.

26

Debutul se instaleaz dup o infecie cu streptococ hemolitic grup A, mai frecvent faringo-amigdalite exsudative severe; poate fi brusc sau insidios manifestat cu temperatur, artrit, astenie paloare, anorexie, sau chiar fr simptome. n perioada de stare sunt fenomene generale precum febra, astenia, paloarea, transpiraiile cu miros aparte (acru). Manifestrile articulare sunt reprezentate de artrita migratoare (nesupurativ), cardita reumatismal, simptome nervoase (coree), manifestri cutanate (eritem marginat, noduli subcutanai). Miocardita se exprim clinic cu tahicardie discordant fa de febr, cu tulburar de ritm i de conducere, cardiomegalie, insuficien cardiac; ascultator cardiac, zgomotul I poate fi diminuat, apare galop sistolic sau protodiastolic, modificarea unor sufluri mai vechi (cunoscute). Endocardita se exprim clinic cu suflu mezodiastolic apexian (Carey-Coombs) sau suflu de regurgitare mitral ca semne ale valvulitei reumatismale. Pericardita determin frectur pericardic care dispare la acumularea de fluid. N.B.: Supradenivelarea de segment ST care este semn precoce i important de pericardit poate lipsi n pericardita reumatismal. Paraclinic: EKG: bloc av gradul I, II, III, tulburri de ritm i de conducere denivelri ale segmentului S-T, aplatizarea sau negativarea undei T. Radiografia/radioscopia toraco-pulmonar: cardiomegalie, scderea amplitudinii micrilor cardiace, prezena de infiltrate pulmonare, semne de insuficien cardiac (staz pulmonar).

27

Eco cord: prezena de lichid pericardic, dilataii ale cavitilor cordului cu scderea performanelor funcionale ale acestuia. Culturi din exsudatul faringian Titrul ASLO, care crete dup primele 2 sptmni de boal i atinge nivele maxime dup 4-5 sptmni. Se normalizeaz la 6 luni. Probe umorale ale inflamaiei sunt cel mai adesea crescute: VSH (atenie! uneori peste 100 mm la 1 or), PCR, 1-, 2-globulinele, complementul normocitar. Alte analize: determinarea anti ADN-aza B, testul Streptozim B. Diagnosticul pozitiv folosete: Criterii majore: cardit, poliartrit, coree, eritem marginat, noduli subcutanai (Meynet) Criterii minore: febr, artralgii, antecedente de RAA sau boal cardiac reumatismal, creterea VSH sau PCR prezent, intervalul P-R prelungit. 8. Sindromul Mnchausen este al pacienilor care-i doresc o boal, din care dorin falsific temperatura, i nu numai. Entiti clinice care evolueaz cu sindrom febril i manifestri cutanate de cauz infecioas: 1. Rujeola are un debut gradat (nu brusc precum n scarlatin), cu febr care crete treptat pn la 38-39C nsoit de cefalee, indispoziie i fenomene catarale conjunctivale i ale cilor respiratorii superioare (care i imprim faciesul de copil plns), i ulterior inferioare, exprimate prin laringita seric; poate exista anemie normocrom,

28

rujeolic i pneumonia morbiloas primar. Pe mucoasa jugal, n dreptul ultimilor molari, apare semnul Koplik, prezent n primele 2 zile din perioada de invazie i persist 2-3 zile din perioada eruptiv. El este constituit din micropapule albe sau albastru deschis, pe fond eritematos i sunt patognomonice pentru rujeol.(Ele nu trebuie confundate cu petele Fordyce care reprezint glande sebacee ectopice prezente la indivizii normali). Febra, care la sfritul perioadei de invazie are o tendin de scdere, crete din nou i mai mult, realiznd o curb febril cu aspect difazic, asemntoare cu aceea din alte boli virale ( grip, poliomielit, variol). Erupia se instaleaz odat cu exacerbarea febrei i a simptomatologiei generale, mai ales n cursul nopii, astfel nct ea este descoperit dimineaa. Apare iniial la extremitatea cefalic i se extinde n sens gravitaional, fiind constituit din macule congestive roze, care dispar la vitropresiune, catifelate, uneori uor pruriginoase. n aceast perioad se pot instala bronita rujeolic (constant), pneumonia interstiial, complicaii cardio-vasculare, digestive. De remarcat faptul c este una dintre maladiile anergizante, dnd ocazia de infecii post rujeolice (se citeaz epidemiile de pneumonii stafilococice dup cele rujeolice). n rujeola necomplicat, temperatura revine la normal odat cu involuia erupiei cutanate. 2. Rubeola are un debut insidios cu discret ascensiune termic, sau chiar fr temperatur, la care se asociaz fenomene catarale nazale, congestie conjunctival, eritem faringean, cefalee, stare general de ru. Clinica este dominat de adenopatie, ncepnd cu cei occipitali, pre- i retroauriculari, pentru ca ulterior adenopatia s se generalizeze (sunt primii care apar i ultimii care dispar n rubeol). Erupia este reprezentat de un exantem constituit din macule rotunde, roz, care nu conflueaz, dureaz 2-3 zile (vine i pleac repede). Complicaiile sunt rare i constau n artrita

29

rubeolic, purpura, encefalita sau encefalomielita, panencefalita rubeolic progresiv. n schimb, rubeola gravidei este urmat de infecia produsului de concepie, determinnd un tablou sever i complex de rubeol congenital. 3. Megaleritemul epidemic (Erythema infectiosum) este o boal infecioas cu caracter transmisibil, determinat de parvovirusul B19. Clinic se prezint sub forma unei erupii maculare, de mari dimensiuni, de culoare rou-violaceu; apare iniial la nivelul feei unde se asociaz cu paloare perioral i coboar pe membre, este mai estompat pe trunchi i absent pe plante i palme. Febra este mic i prezent doar n primele zile de boal. Complicaiile posibile sunt artropatia parvoviral, iar la cei cu anemii hemolitice cronice pot surveni crize eritroblastopenice (sub forma unui sindrom hemolitic brutal, cu febr, cefalee, grea, artralgii, frisoane, dureri abdominale. Chiar i la normali, infecia cu parvovirusul B19 poate determina reticulocitopenie, succedat de scderea Hb cu sau fr expresie clinic. Infecia la gravide este ns cu semnificaii severe pentru ft. Diagnosticul pozitiv este semnat de decelarea de anticorpi specifici de tip IgM n infecia recent i de tip IgG n faza de cronicizare. 4. Roseola infantum (exantemul subit postfebril) este o boal infecioas cu caracter benign, determinat cel mai probabil de un adenovirus. Apare doar la copiii mici, sub 3 ani, mai cu seam la sugari, caracterizndu-se prin febr cu durat de 3-4 zile, nsoit de semen din partea SNC (iritabilitate, convulsii), la sfritul creia se instaleaz o erpie rubeoliform sau scarlatiniform, de cteva macule sau papule roze, pe trunchi i extremiti, care respect faa. 5. Alte boli eruptive determinate de virusuri i nsoite de febr pot fi:
Variola (considerat eradicat), este determinat de poxvirusul variolei, si se manifest cu o erupie caracteristic veziculo-pustuloas, uneori hemoragic.

30 Vaccina este provocat de virusul vaccinal, i poate avea o expresie localizat (la locul de inoculare unde realizeaz o vezicul-pustul), dar i o form generalizat, cu erupie pustuloas asemntoare celei din variol. Paravaccina (nodulii lptarilor) apar adesea ntr-un anume context profesional i se prezint sub forma unor pustule localizate pe mini. Ectima contagioas (Orf, dermita contagioas) este provocat de virusul dermatitei pustuloase de la oi i capre), const n apariia unei erupii pustuloase la nivelul minilor personalului veterinar. Varicela se prezint sub forma unei erupii caracteristice maculo-papuloveziculoase (picturi de rou), instalat dup o period preeruptiv cu cefalee, febr, algii musculare. Erupia apare iniial pe corp i ulterior pe fa, elementele iniiale fiind constituite din macule mici de culoare roie, care ulterior se infiltreaz i devin papule, care ulterior trec n stadiul de vezicule; dac este rupt vezicula unilocular las s se scurg un lichid clar i infecios, altfel, evoluia veziculei este de deprimare central i rezorbia coninutului. La sfrit vezicula se usuc, las loc unei cruste care se vindec fr cicatrice. Veziculele infectate cu piogeni se tulbur mult, i pot lsa cicatrici la cderea crustelor. Herpes zoster este o maladie infecto-contagioas, determinat tot de virusul varicelozosterian. Este o epidermo-neuroviroz caracterizat prin inflamaia unuia sau a mai multor grupe ganglionare spinale mpreun cu rdcinile nervoase senzitive respective, asociate cu o erupie cutanat asemntoare celei din varicel, cu o topografie caracteristic; este interpretat drept o reactivare a unei infecii latente, cu virusul varicelozosterian (nu o reinfecie), secundar unei scderi n imunitatea organismului (tratamente imunosupresive cu steroizi, citostatice, tratament cu radiaii ionizante, boli debilitante, stres fizic sau psihic prelungit). Herpesul (herpes simplex) are un spectru clinic foarte variat funcie de statusul imun al gazdei, tipul de virus, vrsta i sediul anatomic al infeciei. Herpesul primar, infecia iniial se realizeaz cel mai adesea n copilrie, cu tipul 1 de virus herpetic. Fie evolueaz inaparent, fie sub forme clinice benigne sub form de manifestri generale i locale (leziunile herpetice seamn mult cu cele din herpes zoster i din varicel, dar nu afecteaz dermul, astfel c nu rmn cicatrici; se prezint sub forma unei erupii

31 veziculare pe un fond de eritem). Infecia herpetic primar poate lua i aspecte grave, precum herpesul diseminat sau boala herpetic, cu exit mai ales la nou-nscui. Herpesul recidivant are evoluie blnd, recidivele instalndu-se cel mai frecvent la acelai nivel. Boala apare la persoanele cu imunitate umoral antiherpetic, fiind declanat de pneumonii, meningite, maladii ale aparatului digestiv, viroze respiratorii, menstraie, traumatisme, sarcin, stres, eforturi fizice sau psihice susinute. Tipul 2 de virus herpetic determin fie herpesul genital, fie encefalit, panariiu sau stomatit. Formele severe de infecie herpetic se instaleaz pe organisme cu imunitate compromis, mai ales de tip celular (medicaie imunosupresiv, sindroame mielo-proliferative, stri de imuno-deficien cu caracter ereditar, sero-pozitivii HIV). Exantemul de Boston este determinat de virusuri ECHO i se prezint proteiform sub form de erupie maculo-papuloas sau peteial, maculoas, rubeoliform, instalat la declinul febrei; apare mai ales vara. Tipul 9 de virus ECHO poate asocia erupiei i sindromului febril o meningit seroas. Boala apare mai ales vara i toamna, la copii i aduli, i debuteaz sub forma unei gripe de var, cu febr, cefalee important, grea i vrsturi, dureri musculare. Stomatita veziculoas i exantemul palmo-plantar (boala mn-picior i gur) poate fi cauzat de mai multe virusuri din grupul Coxsackie; se prezint fie sub aspect de erupie maculo-veziculoas pe mucoasa bucal i oro-faringe, asociat cu erupie maculo-papuloas palmo-plantar, fie sub form de erupii maculo-papuloase, rubeoliforme sau veziculoase. Virusul Coxsakie tip 19 determin febr, faringit i erupie maculo-veziculoas pe fa, trunchi i membre care seamn mult cu varicela. Boala se nsoete de o meningit cu lichid clar. Infeciile determinate de tipul B5 de virus Coxsackie produc meningit, miocardit, pleurodinie, boal paralitic, febr, faringit veziculoas Boala febril asociat cu exantem este determinat de adenovirusuri sau de reovirusuri, evolueaz cu erupii cel mai adesea maculo-papuloase, scarlatiniforme sau veziculoase. Boala febril asociat cu exantem i fenomene respiratorii poate fi cauzat de virusul sinciial respirator. Este adesea dramatic la sugar i copilul mic unde, dup un catar al cilor respiratorii superioare, se instaleaz afectarea laringelui i bronhiilor,

32 manifestate clinic prin tuse ltrtoare, dispnee cu tahipnee, wheezing, febr, otit. Formele severe se nsoesc de fenomene de insuficien respiratorie cu evoluie fatal la copii Boala citomegalic (boala incluziilor citomegalice) este caracterizat prin manifestri polimorfe, uneori asimptomatic, dar i cu tablouri clinice zgomotoase, funcie de reactivitatea organismului gazd. Importana identificrii chiar inaparente a bolii rezid din faptul c este resposabil de malformaii fetale severe la gravida infectat, are caracter de infecie viral persistent cu posibilitatea reactivrii n cazuri de imunodepresie i poate fi transmis posttransfuzional sau prin transplant de organ. Clinic la adult poate evolua cu o stare febril de etiologie neprecizat, asociat eventual cu un tablou de mononucleoz infecioas, hepatit citomegalic. La copil ns, se poate manifesta sub form de pneumonie interstiial, hepatit, tablou de mononucleoz infecioas cu adenopatii. Boala citomegalic la copil poate fi expresia unei activri a infeciei latente, n cursul unor maladii debilitante, i se poate manifesta cu semne i simptome neurologice (oligofrenie, spasme musculare), corioretinit, anemie hemolitic, erupii cutanate, miocardit, tulburri gastro-intestinale. Infecia la nou-nscut, care se realizeaz transplacentar sau perinatal, este responsabil de malformaii. Mononucleoza infecioas este determinat de virusul Ebstein-Barr i evolueaz clinic cu un tablou proteiform, mimnd diverse boli; clasic, debutul este gradat sau brusc, cu cefalee, febr, frisoane, anorexie, astenie fizic i psihic, dup care se instaleaz angina i adenopatiile (laterocervicale sau generalizate); ulterior apar splenomegalia, hepatomegalia, erupiile rubeoliforme, scarlatiniforme sau peteiale. Exist posibilitatea afectrii bronho-pulmonare sub forma unei pneumonii interstiiale nsoit sau nu de reacie pleural, modificri EKG, afectare renal tranzitorie. Este important ca boala s fie recunoscut deoarece virusul poate persista n stare latent n organismul gazd i poate astfel servi ca surs de transmitere, dar, mai mult virusul este considerat oncogen. Hepatita viral acut cu virus B, evolueaz din perioada prodromal (preicteric) cu stare general de ru, astenie fizic i psihic, indispoziie general, disconfort digestiv, la care se asociaz febr discret fr frisoane, precum i manifestri alergice de tip boala serului, secundar formrii de complexe imune circulante (artralgii cu caracter fix, mai ales nocturne i n repaus, erupii cutanate, sub form de urticarie i

33 erupii purpurice, uneori edem Quincke). Perioada icteric care ncepe la apariia acestuia se poate asocia cu alte manifestri digestive (colecistopatii, duodenit, afectarea pancreasului), afectri pleurale (tot datorate bolii complexelor imune), manifestri cardiace, hematologice (deprimare a mduvei hematopoietice), vasculite (poliarterit nodoas), crioglobulinemir, manifestri renale, neurologice, cutanate (erupii scarlatiniforme, urticariene sau purpurice, acrodermatita papuloas Gianotti-Crosby, faciesul particular observat mai ales la copil, asemntor celui din scarlatin). Boala Kawasaki, de etiologie posibil viral asociaz sindromului febril adenopatie i erupie scarlatiniform urmat de descuamare. Febrele hemoragice (Denga, febra de Lassa) sunt determinate de arbovirusuri sau arenavirusuri, asociaz febr, cu erupii hemoragice i diverse afectri de organ (nefrozo-nefrit interstiial, encefalit).

Sindroamele febrile prelungite de etiologie neprecizat presupun perioade de temperatur ascensionat (dup una din curbele termice descrise mai sus), care se prelungete mai mult de 3 sptmni. n multe cazuri, etiologia poate fi evident, dar n cele mai multe ea poate rmne obscur. Atragem atenia asupra celor mai frecvente condiii care pot fi sursa unor sindroame febrile prelungite A. Febre specifice Mononucleoza infecioas este considerat una dintre cele mai comune cauze de sindrom febril prelungit la copii i adulii tineri, mai ales dac acetia au pierdut n greutate sau prezint adenopatii. Cum clinica a fost deja descris, menionm doar faptul c unii autori consider mononucleoza infecioas mai mult un sindrom dect o boal, el fiind datorat nu numai infeciei cu virusul Ebstein-Barr; un aspect clinic mult asemntor se regsete i n infecia cu virusul citomegalic sau n toxoplasmoz, dar numai infecia cu virusul Ebstein-Barr pozitiveaz reacia Paul-BunnellHngnuiu.

34

Febra tifoid este o boal infecioas acut, sistemic, specific omului cauzat de Salmonella typhy, care trebuie luat n considerare la un pacient (netratat cu antibiotice) care prezint o curb febril sugestiv, de aspect trapezoidal, greu ns de regsit n prezent, sau sindrom febril care crete gradat, asociat cu frisonete, cefalee persistent i chinuitoare, astenie fizic i psihic, vertij, algii musculare, insomnie, anorexie. n timp, la acestea se adaug splenomegalie, sindrom bronitic, febra atinge nivelul maxim i se menine n platou, iar starea tific se instaleaz deplin: bolnavii sunt apatici, comunic cu dificultate, sunt obnubilai, prezint delir i micri carfologice; cefalee este intens i se asociaz cu insomnie, tegumentele uscate dezvolt o erupie caracteristic dominat de rozeola tific (pete lenticulare, rozate, discret reliefate, de dimensiuni mici, predominant la nivelul abdomenului, flancuri i baza toracelui, i care dispar la vitropresiune). Manifestrile digestive constau din limb sabural, faringe hiperemic, anorexie, dureri difuze abdominale, mai intense n fosa iliac dreapt ca semn al stazei ileo-cecale; n formele severe exista ileus paralitic, altfel, 1/3 cazuri tranzitul este normal, 1/3 cazuri exist diaree, iar 1/3 cazuri constipaie. Splenomegalia este o constant, iar hepatomegalia se poate ntlni n formele hipertoxice. Manifestrile cardio-vasculare sunt i ele constant prezente: zgomote cardiace asurzite, hipotensiune arterial, puls bradicardic (evident discordant cu ascensiunea termic) i dicrot (secundar aciunii endotoxinei tifice asupra endoteliului vascular). Este o boal cu declarare nominal i spitalizare obligatorie. Legioneloza (boala legionarilor) fie se vindec, fie produce deces n 3 sptmni, dar exist i cazuri care pot determina sindroame febrile prelungite. Boala este determinat de Legionella pneumophila, i este responsabil de o pneumonie, asociat cu manifestri din partea altor aparate

35

i sisteme (digestive, renale, SNC, hepatice), dar i de o boal febril fr pneumonie, constnd din mialgii, febr, cefalee, i mai rar, tuse i dureri toracice. Diagnosticul pozitiv este dificil, dar pot fi sugestive anumite date din anamnez precum lucrul n spaii nchise i puin igienizate (hoteluri, spitale), profesii cum ar fi instalatorii de climatizare, lucrtori din instalaiile de ap, din antiere sau populaiile din preajma acestora, prezena n ambient a aerului condiionat sau a duurilor cu protecie din folie de plastic, ce pot crea aerosoli ncrcai cu bacterii. Diagnosticul pozitiv impune efectuarea de teste serologice, culturi, imunofluorescen direct. Rickettsiozele sunt boli determinate de microorganisme din familia Rickettsiaceae, unele dintre ele fiind proprii omului ( tifosul exantematic, febra de 5 zile), altele avnd un rezervor extrauman, transmiterea realiznduse la om prin intermediul unor artropode (purici, cpue, pduchi), neptoare i sugtoare de snge. Ele ns nu persist n organism mai mult de 20 de zile. Psittacoza sau ornitoza este o maladie infecto-contagioas determinat de Chlamidia psittaci, un microorganism transmis de la psri (papagali, porumbei, rae, curcani) la om, unde realizeaz o pneumonie atipic (o pneumonit), asociat cu semne i simptome generale de intensitate variabil. Ornitoza poate astfel avea un caracter profesional, dovedit fiind prin procentul mai nsemnat al bolii la cresctorii de psri. Transmiterea se face aerogen, prin secreiile nazale, sput sau dejecii ale psrilor, dar exist i posibilitatea de transmitere de la omul bolnav la cel sntos. Att contagiozitatea infeciei, ct i receptivitatea la om sunt foarte mari, iar imunitatea de dup boal fiind scurt, pot reapare mbolnviri. Dup o incubaie de 6-15 zile, apare frison, febr, cefalee, dureri musculare, astenie marcat, chiar prostatism i stare tific. Febra este nalt, cu mici

36

variaii zilnice, i poate persista 3 sptmni, pn la 3 luni, stri subfebrile fiind nregistrate i dup epuizarea episodului acut; pe acest fond apar semne i simptome din partea aparatului respirator: tuse, iniial iritativ, ulterior cu expectoraie n cantitate redus de aspect glbui, uneori hemoptoic; se asociaz dureri toracice difuze sau junghi la acelai nivel. Clinic obiectiv pulmonar semnele sunt srace, eventual cteva raluri bronice. Aspectul radiologic este adesea sugestiv, de pneumopatie interstiial, dar i aspecte mai puin caracteristice, micronodulare, atelectazii. Confirmarea diagnosticului se face fie prin izolarea germenului din sput, snge, lichid de spltur faringian i este posibil doar n laboratoare specializate, n primele 2 sptmni de febr. Inocularea produsului se face la oareci sau la oul embrionat. Diagnosticul serologic folosete reacia de fixare a complementului i teste de imunofluorescen. Se impune declararea obligatorie a bolii i izolarea pacienilor. Sifilisul secundar poate fi responsabil de sindroame febrile prelungite. Diagnosticul clinic este sugerat de prezena rozeolei sifilitice, adenopatia generalizat, eventual existena unui ancru primar n rezoluie, ulcere tipice la nivelul amigdalelor sau faringelui. Spirochetele pot fi izolate din leziunile cutanate, iar reaciile serologice traneaz diagnosticul. Bruceloza este o boal infecioas determinat de bacterii din genul Brucella, transmis la om de la animal, caracterizat clinic prin febr neregulat, frisoane, transpiraii nocturne, astenie, dureri musculare i articulare; are o evoluie acut, subacut sau cronic de ani, cu multiple recderi. Dup unii autori nu este o cauz rar ntlnit de sindrom febril prelungit, mai ales n anumite zone geografice, sau la cresctorii de animale. Rezervorul de infecie l constituie animalul bolnav (bovine, ovine, porcine) la care determin avortul epizootic. Animalele bolnave elimin agentul

37

patogen prin scurgeri vaginale, placent, snge, urin, lapte. Transmiterea se realizeaz cel mai adesea prin contact direct cu animalele infectate (prin escoriaii ale tegumentului), pe cale oral (prin ingestia de lapte crud), cale respiratorie (aerosoli) i rarisim prin transfuzii de snge. Boala se instaleaz cel mai adesea insidios, cu astenie, cefalee, artralgii, febr moderat i transpiraii abundente. Perioada de stare este att de proteiform nct a fost denumit boala cu o sut de fee; febra are adesea un aspect caracteristic, de tip ondulant, dar i remitent sau intermitent, asociindu-se cu frisoane, transpiraii nocturne abundente, cu miros specific, astenie fizic i psihic. La acestea se asociaz artralgii predominant la nivelul coloanei vertebrale, mialgii difuze, cefalee fronto-occipital intens i persistent. Simptomele digestive nu sunt neobinuite i constau din anorexie, dureri abdominale difuze, grea, constipaie. Adesea este prezent i o bronit. Simptomatologia neuropsihic poate fi ntlnit att n formele acute ct i n cele cronice i constau din depresie, apatie, iritabilitate, somnolen, halucinaii i delir. Se mai pot ntlni erupii urticariene, adenomegalii, splenomegalie i hepatomegalie (hepatit granulomatoas). Diagnosticul pozitiv este sugerat de datele clinice, anamneza cu detaliile epidemiologice, i este confirmat prin examene de laborator: izolarea brucelei prin culturi i inoculri la animale, reacii serologice. Bruceloza este boal cu declarare nominal obligatorie, iar n formele acute cu internare obligatorie. Tuberculoza poate evolua cu subfebrilitate, aa cum deja am descris, cu afebrilitate sau cu sindrom febril prelungit, mai ales n formele de tuberculoz miliar. Mai mult, se poate afirma c ntr-un sindrom febril prelungit, care nu mai asociaz nici-un alt semn sau simptom, prima variant diagnostic trebuie s fie tuberculoza miliar. Tuberculoza pulmonar este invariabil o boal febril, dar n stadiile iniiale poate evolua afebril, chiar

38

dac procesul este activ, sau cu scurte perioade de subfebrilitate. Exist i posibilitatea derulrii episodului febril, cu imagine toraco-pulmonar normal, chiar n prezena granuliei tuberculoase, cnd aceasta se afl sub limita vizibilitii radiologice. Asupra etiologiei tuberculoase trebuie s atrag atenia i febra de tip invers. Tuberculoza articular este adesea afebril pn n momentul n care se suprainfecteaz. Miliara peritoneal poate evolua fr alte simptome dect febra i, eventual, simptomele de impregnare bacilar. Astfel de episoade febrile pot dura sptmni pn s apar manifestrile tuberculoase organice (pleurit, peritonit). Acest aspect, rar ntlnit n prezent se integreaz n grupul morbid al tifobacilozei descris de Landouzy. Listerioza este o zoonoz determinat de Listeria monocytogenes, care se manifest clinic deosebit de variat. La om poate determina aspect clinic de meningit, encefalit, septicemie, conjunctivit, adenopatii sau toxiinfecii alimentare, mai cu seam la copii, dar i la adulii cu rezisten sczut, astfel c dac Listeria este o bacterie larg rspndit, boala este totui rar, evolund zgomotos numai la gazdele imunocompromise, n timp ce la cei cu imunitate conservat boala este inaparent. Rezervorul este alctuit din animale infectate (domestice sau slbatice), ceea ce face din listerioz o boal cu potenial profesional. Omul bolnav poate fi o surs de infecie ( mai ales nou-nscuii), iar femeile pot fi purttoare de listerii n tractul genital (infecie de tip venerian). Transmiterea de la animale la om se realizeaz pe cale digestiv (prin alimente), respiratorie, conjunctival sau cutanat (contact cu animalele bolnave). Transmiterea prin ectoparazii este posibil. Nou-nscutul se poate infecta n viaa intrauterin sau n cursul travaliului. Listerioza, ca form septicemic, poate s apar dup transplantul renal. Diagnosticul pozitiv este suspicionat n urma examenului

39

clinic asociat anamnezei riguroase, datelor epidemiologice, i este confirmat prin izolarea listeriei din produse biologice sau prin reacii serologice de tipul creterii titrului aglutininelor n ser. Este boal cu declarare i internare obligatorie. Febra mucturii de obolan este o formulare generic pentru 2 boli cu etiologii diferite: a. febra mucturii de obolan de etiologie spirilar (sodoku), unde agentul cauzal este Spirillum minus (mai frecvent n Asia i Europa) b. Febra mucturii de obolan de etiologie streptobacilar, unde agentul cauzal este Streptobacillus moniliformis ( mai frecvent n America). a. Sodoku este caracterizat printr-o ulceraie indurat la locul mucturii, adenit regional, febr de tip recurent i erupie. Incubaia este de 5-28 de zile, n care timp plaga prin muctur se poate vindeca complet. Debutul este brusc, cu frisoane i febr, iar la nivelul fostei plgi apare afectul primar, caracterizat printr-o tumefiere local cu toate semnele galenice de inflamaie, care ulterior se ulcereaz. n timp, se adaug limfangita i adenit regional, precum i manifestri generale precum frisoane, febr, mialgii, delir (n cazuri grave). Boala evolueaz sub forma unor accese febrile separate de intervale afebrile de 3-7 zile, curbe termic fiind de tip recurent. n timpul acceselor febrile poate apare erupie macolu-papuloas sau rubeoliform. Diagnosticul pozitiv este sugerat de anamnez i examenul clinic i este confirmat de examenele de laborator. Agentul cauzal se caut n exsudatul recoltat din afectul primar sau prin puncie aspirativ din ganglionii regionali. Materialul recoltat este examinat pe frotiu sau inoculat la oareci sau cobai.

40

b. Febra mucturii de obolan de etiologie streptobacilar presupune o incubaie de 3-10 zile, iar debutul se realizeaz printr-o leziune la locul mucturii mai puin exprimat i care se asociaz cu adenopatie local. Tabloul clinic este dominat de artralgii (artrite acute), erupii maculopapuloase la nivelul plantelor i palmelor, i un unic acces febril care dureaz 3-5 zile. Formele severe de boal pot evolua cu septicemie, endocardit i pericardit. Diagnosticul este suspectat n urma examenului clinic i a anamnezei, i este confirmat prin izolarea agentului cauzal prin hemoculturi i culturi din leziunea local. Reaciile serologice vor urmri n dinamic titrul aglutininelor. Tularemia este o boal infecioas a unor specii de animale (special roztoare), determinat de Francisella tularensis i care poate fi accidental transmis la om. Aceasta se poate realiza direct prin contact cu animalele bolnave sau produse ale acestora, pe cale digestiv (prin consumarea de ap sau de alimente contaminate), prin intermediul unor ageni vectori (artropode), pe cale respiratorie (rar, la agricultori care strng recolte intens contaminate prin prezena de roztoare infectate). Dup modul de infecie, apar variate tablouri clinice; astfel apar forme ulcero-ganglionare, forme oculo-ganglionare, forma tifoidic, forma pulmonar, la care se adaug forme abortive i asimptomatice. Formele ulcero-ganglionare au adesea un debut brusc cu frisoane, febr, cefalee, grea i vrsturi, alterarea strii generale pn la prostraie. La locul de inoculare apare afectul primar, reprezentat de o papul care se transform n pustul, ce ulterior se ulcereaz. Leziunea cutanat se nsoete de limfangit i adenopatie regional. Concomitent exist febr, iniial n platou, apoi neregulat remitent,

41

pe o durat de 2-3 sptmni, precum i erupii (eritematoase, papuloase, peteiale sau nodulare). Forma ganglionar se manifest doar sub form de adenopatii fr leziune cutanat; ganglionii sunt duri, dureroi i au tendin de supurare cu fistulizare spontan. Forma oculo-ganglionar este secundar infeciei prin mucoasa conjunctival, unde apare o conjunctivit sever nsoit de chemosis, adenopatie preauricular i cervical. Forma oro-faringian evolueaz ca o amigdalit mult asemntoare anginei Vincent sau cu angina difteric. Forma tifoidic, secundar infeciei pe cale digestiv, evolueaz cu semne i simptome din partea aparatului digestiv, avnd ca substrat anatomo-patologic ulceraii gastro-intestinale, adenopatii mezenterice, pe fond febril; clinica este asemntoare celei din febra tifoid. Forma pulmonar, secundar infeciei pe cale respiratorie sau ca urmare a unei diseminri hematogene are tabloul unei pneumonii severe, adesea cu implicarea pleurei. Diagnosticul pozitiv este sugerat de asocierea anamnezei cu examenul clinic i confirmat de investigaiile paraclinice (izolarea bacilului tularemic din snge sau alte produse biologice, creterea titrului aglutininelor care apar din a doua sptmn de boal. Intradermoreacia la tularin se poate pozitiva din prima sptmn. n ara noastr tularemia este boal cu declarare i spitalizare obligatorie. B. Bacteriemii

42

Endocardita bacterian este o boal septic cu debut insidios sau brusc, care determin leziuni cardiace sau le agraveaz pe cele existente, dar care poate afecta i alte organe. Dac apare la femei vrsta la care se instaleaz este de 30 ani, iar la brbai la 50 ani. Poarta de intrare poate fi un focar de infecie dentar, extracie dentar sau amigdalian, infecii bronho-pulmonare, manopere sau intervenii genito-urinare, cateterizri intervenii pe cord deschis, hemodializ, traheostomii, periajul dinilor, gingivite, avorturi, intervenii chirurgicale, iar frecvent aceasta poate rmne neidentificat. Factorii favorizani sunt constituii din: valvulopatiile cronice, adesea reumatismale (mitrala este mai adesea afectat la femei, valva aort la brbai), bolile cardio-vasculare congenitale (persistena de canal arterial, DSV, tetralogia Fallot, stenoza arterei pulmonare), boli cardiace degenerative (plcile de aterom), alte maladii cardiace (boli degenerative valvulare, miocardopatii hipertrofice, proteze, peace-maker), condiii hemodinamice speciale (endocard supus unor traumatisme de intensitate sczut dar continu), zonele cu presiune ridicat (mai frecvent la nivelul cordului stng) mai frecvent n defectele septale ventriculare, iar nu cele atriale. Debutul bolii este variabil funcie de agentul etiologic i organismul gazd. Poate fi insidios n cazul streptococului viridans, sau acut, cu sindrom infecios accentuat atunci cnd agentul incriminat este stafilococul auriu sau bacili Gram negativi. Perioada de stare este dominat de:

43

Febr mare (39-40C) precedat de frisoane, sau febr moderat i neregulat n formele subacute, rar febr de tip Pell-Ebstein; antibioticele pot modifica curba febril n temperatur de tip intermitent. Exist i cazuri care evolueaz afebril, mai ales la gazdele tarate, precum cei cu insuficien renal, insuficien cardiac sever, organisme cu reactivitate sau imunitate sczute. Semne cardiace: sufluri vechi care se modific sau apariia altora noi. N.B.: Pot apare i sufluri cu caracter funcional n cazul sindroamelor febrile sau a sindroamelor anemice. Se pot instala semne de insuficien cardiac, n leziuni severe valvulare sau cnd concomitent este lezat i miocardul Semne de pericardit pot apare prin ruptura unui anevrism micotic, abces miocardic, embolie coronar septic. Infarctul miocardic poate fi produs prin ocluzia coronarian prin embolus septic. n endocardita acut sau atunci cnd leziunea se afl pe miocardul mural suflurile pot fi absente. Semne cutaneo-mucoase: paloare cutanat cu aspect particular de cafea cu lapte peteii pe conjunctiva ocular, mucoasa bucal, sau tegumentar noduli Osler ( apar la nivelul pulpei degetelor sau pe eminenele tenare i hipotenare, fiind secundare vasculitei acute) leziunile Janeway reprezint macule hemoragice la nivelul plantelor i palmelor, nedureroase, de natur embolic hemoragii subunghiale n achie

44

leziuni cutanate pustuloase determinate de germenii piogeni Splenomegalia este moderat i uor sensibil. Instalarea brusc se poate realiza prin embolii care determin infarct splenic; poate evolua cu hipersplenism Leziuni de renale sunt secundare circulante pe infarctelor membrana renale, bazal glomerulonefritei focale sau difuze dobndite prin depunerea complexe imune glomerular. Sunt mai frecvent ntlnite n endocardita bacterian subacut i n cele cu hemoculturi negative. Semne din partea aparatului respirator (dureri toracice difuze, junghi, tuse, dispnee) pot fi determinate de emboliile pulmonare, complicaii pulmonare precum pneumonii sau bronhopneumonii sau secundare insuficienei cardiace stngi. Semne oculare: peteii conjunctivale, exsudate i hemoragii retiniene, uveit, iridociclit, nevrite optice; embolia arterei centrale a retinei determin cecitate; prezena petelor Roth sunt caracteristice, nu patognomonice, ele fiind prezente i n anemii i leucoze. Manifestri embolice i vasculare: se pot realiza n splin, rinichi, tegumente, SNC, iar rupturi de anevrisme micotice pot avea loc n orice organ. Hipocratismul digital are etiologie neclar, dar poate fi incriminat endotelita difuz Artralgii i mialgii. Explorrile de laborator evideniaz: anemia (direct proporional cu severitatea i vechimea bolii),

45

trombocitopenia (prin hipersplenism, creterea consumului plachetar sau fenomene de CIVD) leucocitoza prezent n formele acute, absent n cele subacute i uneori prezent leucopenie; formula Arneth este deviat la stnga sau normal sedimentul urinar poate conine hematii, albumin, cilindri hialini sau granuloi VSH-ul este crescut -globulinele pot fi prezente n cantiti importante hemoculturile semneaz diagnosticul etiologic, fiind necesare n acest sens 2 hemoculturi pozitive cu acelai germen Ecografia cardiac, abdominal Radiografia toraco-pulmonar standard, fa i profil n cazul suspicionrii diagnosticului se impune spitalizare. Infecia meningococic Neisseria meningitidis poate determina mai multe manifestri clinice: Septicemia meningococic Meningita meningococic Rinofaringite meningococice Purttori de meningococ Septicemia meningococic (meningococemia) se poate prezenta sub forma: Acut, cu varianta ei cea mai grav, fulminant Cronic, care poate dura luni sau ani

46

a. Meningococemia acut Debutul este brusc cu: frisoane, febr, mialgii i artralgii, mimnd reumatismul; pacientul poate dezvolta manifestri neurologice, cu apatie, delir i com n 50% din cazuri, tegumentul se acoper de o erupie caracteristic peteial sau purpuric, cu aspect hemoragic, cu distribuie neuniform pe trunchi i membre, iar cazurile severe cu tromboze venoase iau aspectul de purpur necrotic cu cangren tegumentar secundar; meningococii pot fi izolai din aceste leziuni cutanate Perioada de stare: splenomegalie (inconstant) artralgii i chiar artrite supurative herpes meningoencefalit b. Meningococemia fulgertoare Debutul este brusc cu oc bacterian, iar dac nu se instaleaz decesul, n aproximativ 10 ore apare o purpur masiv cu hemoragii extinse, stare cunoscut sub denumirea de sindrom Waterhouse-Friderichsen. Starea de oc, cu paloare, sau cianoz, tahicardie, hipotensiune este urmat de agitaie sau obnubilare i com. Fiziopatologic are loc fenomenul de coagulare intravascular diseminat care justific i leziunile tegumentare. Complicaiile frecvente sunt miocardita i plmnul de oc. c. Meningococemia cronic este o forma rar de meningococemie manifestat prin episoade febrile repetate, care succed frisoanelor, cefalee,

47

artralgii, i apariia unor peteii i noduli purpurici. Aspectul poate sugera o vasculit sau o colagenoz, dar hemoculturile sunt pozitive n perioadele de subfebrilitate sau febrilitate. C. Infecii localizate Diagnosticul clinic este sugerat, cel mai adesea, de culegerea datelor de anamnez, asociat cu examenul clinic local. Diagnosticul este ns dificil pentru focarele profunde (abces subfrenic sau retroperitoneal) sau n cazul pacienilor cu reactivitate diminuat sau la extremele de vrst. 1. Abcesele micului bazin (prostatice, perirectale, ischirectale, piosalpinxul, supuraiile tubo-ovariene sau la nivelul parametrelor) determin algii hipogastrice, la nivelul perineului, n regiunea anal, sacrat sau chiar la nivelul ntregului abdomen inferior. Se pot asocia cu tenesme rectale sau vezicale, scurgeri rectale, vaginale sau uretrale sau fistulizri tegumentare. Examenul rectal i/sau vaginal se impune nu numai n aceste situaii, ci este obligatoriu n orice sindrom febril de etiologie neprecizat. 2. Sinuzitele maxilare n forma acut poate determina febr asociat cu durere i edem al regiunii geniene corespunztoare sinusului afectat. Presiunea sau discreta percuia a zonei respective intensific durerea. n sinuzitele cronice simptomele sunt mai puin bine conturate, durerea cu aceeai localizare este mai modest, dar pacientul poate remarca eliminarea intermitent de puroi la nivelul unei narine. Diagnosticul pozitiv se poate realiza la nivelul cabinetului medicului de familie dac acesta dispune de un transiluminator, sau pacientul este orientat ctre un serviciu de specialitate pentru radiografie de sinusuri i eventual puncia sinusului. 3. Sinuzitele frontale pot fi i ele acute sau cronice, determinnd febr n ambele situaii. Diagnosticul este sugerat de cefaleea supraorbitar, agravat

48

de aplecarea capului n fa, precum i de percuia frontal. Radiografia sinusal precizeaz diagnosticul. Diagnostic dificil de suspicionat este n cazul sinuzitelor etmoidale sau sfenoidale. n aceste cazuri, poate fi sugestiv cefaleea care se accentueaz matinal i se remite vesperal, sau dup eliminarea nazal de puroi. Febra este cel mai adesea prezent i are valori modeste. 4. Adenitele supurative pot fi sursa unor sindroame febrile. Fistulizarea la tegument se realizeaz pentru ganglionii cu dispoziie superficial (axil, regiunea inghinal sau cervico-maxilar). Comportamentul ganglionilor este secundar unor infecii/supuraii de vecintate precum impetigo, soluii de continuitate ale tegumentului suprainfectate. Unii autori citeaz implicarea ganglionilor i n pediculoza scalpului, cnd adenopatia afecteaz ganglionii occipitali i/sau pe cei cervicali. 5. Abcesele mamare sau submamare pot determina sindroame febrile prelungite fr acuze subiective deosebite. N.B.: Orice consult ntr-un cabinet de medicin de familie trebuie s cuprind inspecia i palparea glandei mamare, precum i sfaturi legate de profilaxia cancerului mamar. 6. Empiemul pleural se suspecteaz asociind anamneza cu inspecia, percuia, palparea i ascultaia toracelui, iar puncia pleural permite obinerea de informaii suplimentare. Dei nu este o condiie frecvent ntlnit n practic, descoperirea ei trebuie s ne fac s ne gndim la cauza care a produs-o, respectiv un vechi traumatism local sau o alt colecie purulent localizat pulmonar, subdiafragmatic, mediastinal drenate la nivel pleural. 7. Abcesul pulmonar, unic sau multiplu, poate fi secundar unui proces infecios cu debut la nivel pulmonar, secundar unei neoplazii pulmonare sau

49

prin nsmnare n cursul unei bacteriemii. Diagnosticul pozitiv necesit efectuarea de radiografii toraco-pulmonare, precum i tomografii. 8. Abcesele hepatice sunt cel mai adesea secundare dizenteriei amoebiene, i pot evolua acut, subacut sau cronic cu sindrom febril persistent luni de zile. Cum episodul dizenteric poate fi neglijat, diagnosticul de abces hepatic secundar unei amoebiaze poate fi dificil. Diagnosticul poate fi sugerat de anamnez din care s rezulte rezidena pacientului ntr-o zon endemic, la care se asociaz examenul clinic unde subiectiv pacientul acuz disconfort n hipocondrul drept sau la baza hemitoracelui drept cu iradiere n omoplatul omolog. Palparea confirm sensibilitatea la acest nivel i poate evidenia hepatomegalie. Ascultaia evideniaz uneori zgomote sub form de frectur la nivel hepatic. Ecografia evideniaz formaiunea nlocuitoare de spaiu, iar puncia acesteia asociat cu studiul lichidului obinut confirm diagnosticul etiologic. 9. Colecistita gangrenoas evolueaz cu frisoane i febr, cel mai frecvent fr icter. Diagnosticul este sugerat de localizarea durerii exacerbat de palparea regiunii i eventual de evidenierea dilatrii veziculei biliare. 10. Colangita supurativ este cel mai frecvent secundar extinderii unui proces infecios spre canalele biliare intrahepatice. Aceast condiie se ntlnete n situaia unei obstrucii a cilor biliare prin litiaz sau proces neoformativ. Diagnosticul poate fi suspicionat atunci cnd starea clinic se agraveaz, se instaleaz hepatomegalie moale, uniform, dureroas i se asociaz icterul cu frisoane i febr. 11. Pileflebita este reprezentat de infecia venei porte, cel mai adesea dup o infecie apendicular. Condiia este deosebit de sever i trebuie suspectat cnd dup un episod care a implicat inflamaia apendicelui, apare hepatomegalie progresiv, uniform, de consisten redus, uneori asociat

50

cu icter. Frisoanele i febra astenia extrem i pierderea ponderal sunt ntotdeauna prezente, i sugereaz condiia septic. Este sugestiv leucocitoza marcat. 12. Abcesele subdiafragmatice sunt dificil de diagnosticat chiar cu mijloace moderne, dat fiind c uneori coleciile nu sunt voluminoase, ci doar discrete lame de puroi dispuse ntre ficat i diafragm sau splin i diafragm. Puncionarea regiunii este adesea fr succes. Poate fi sugestiv colecia lichidian de la nivelul pleurei omologe. 13. Broniectazia poate fi responsabil de perioade lungi de febrilitate intercalate de perioade afebrile. Perioadele febrile sunt secundare suprainfeciei secreiilor nedrenate eficient de la nivelul ectaziilor bronice. Diagnosticul este sugerat de anamnez, din care s reas existena unei condiii responsabile de dezvoltarea broniectaziei ( de exemplu tuberculoza pulmonar, tusea convulsiv), prezena expectoraiei n cantitate apreciabil, subcrepitante cu ascultaie fix la nivelul unei anumite zone toracale, i eventual prezena degetelor hipocratice. Exist posibilitatea ca nu doar secreiile bronice s fie suprainfectate, ci i zona de plmn adiacent, realiznd pneumonita peribroniectatic. 14. Abcesul apendicular sau plastronul apendicular se poate diagnostica relativ uor asociind durerea de la nivelul fosei iliace drepte, exacerbate de palparea zonei mai ales atunci cnd se solicit pacientului s-i contracte psoasul. Febra sau subfebrilitatea sunt adesea prezente. 15. Abcesele perinefretice sunt responsabile de sindroame hiperpiretice care pot dura sptmni. Durerea lombar exacerbat de palparea zonei, bombarea regiunii lombare respective, apar tardiv, eventual dup zile de sindrom febril. Colecia purulent perinefretic apare ns cel mai adesea ca o consecin a unei infecii intrarenale, dar i secundar unui hematom

51

suprainfectat dup luni de la un traumatism local. Ecografia i computer tomografia sunt adesea utile diagnosticrii. 16. Diverticulitele i abcesele diverticulare dei au cel mai frecvent evoluie subacut, pot cauza sindroame febrile prelungite. Clinic se manifest cu sindrom dureros de flanc sau fos iliac stng, asociat cu episoade de constipaie sau diaree, rectoragii sau eliminare de puroi, iar palparea poate evidenia o formaiune care se sugereze neoplazia. Colonoscopia este cea care confirm diagnosticul 17. Abcesul rece al psoasului este o condiie derivat din tuberculoza coloanei vertebrale, care poate evolua cu lungi perioade de pirexie, ntrerupte sau nu de perioade de afebrilitate. Diagnosticul este dificil chiar n stadiile avansate de boal. Poate fi sugestiv durerea localizat la nivel toracal sau lombar, vertebral i/sau paravertebral. n aceste condiii se impune radiografia regiunii respective. Alteori, diagnosticul poate fi suspicionat doar n momentul n care apare o formaiune fluctuant la nivelul stinghiei, determinat de alunecarea abcesului de-a lungul muchiului psoas. 18. Actinomicoza este o cauz rar de sindrom febril, evoluia fiind cel mai frecvent afebril. Infecia fungic poate fi localizat oriunde la nivelul pielii sau viscerelor, cu tendina natural de a fistuliza i drena spontan. Examenul bacteriologic traneaz diagnosticul. D. Boli infecioase i inflamatorii 1. Infeciile tractului urinar (vezi capitolul), acute sau cronice pot determina sindroame febrile prelungite. Sunt sugestive simptomele care orienteaz ctre aparatul urinar: usturimea micional, polakiuria, durerile lombare; la acestea se pot asocia simptome din partea aparatului digestiv (anorexie, grea, vrsturi) sau simptome generale (stare general de ru,

52

frisoane, febr). Exist ns i infecii ale tractului urinar cu simptome minime sau doar cu sindrom febril de etiologie neprecizat. Formel cu evoluie atipic sunt mai frecvente la gazdele cu imunitate alterat (etilico, extremele de vrst, diabeticii, corticodependenii). Examenul sumar de urin este obligatoriu i este constant modificat ntr-o infecie urinar; ulterior se va solicita urocultur i investigaii suplimentare pentru a decela cauza care ntreine predispoziia de a dezvolta infecii urinare. 2. Colecistopatiile litiazice sau alitiazice pot dezvolta tablouri polimorfe, de la absena complet a simptomelor, la sindrom dispeptic biliar sau gastritic, febril sau nu sau chiar colic biliar febril sau nu. Atunci cnd exist febra poate fi neregulat, prelungit (febra Charcot) sau cu croete febrile n timpul colicilor. Ecografia abdominal este deosebit de util n precizarea diagnosticului, cu att mai mult cu ct se poate efectua i n colic. 3. Flebitele i tromboflebitele sunt responsabile de sindroame febrile. Diagnosticul este uor n flebitele i tromboflebitele superficiale, deoarece cordonul venos inflamat prezint toate semnele galenice ale inflamaiei; n cazul n care exist tromb intravenos, palparea este suficient pentru orientarea diagnosticului. Sindroame febrile pot determina i tromboflebitele hemoroidale. Tromboflebitele profunde ridic ns probleme deosebite de diagnostic pozitiv. Tromboflebita profund a membrului inferior este sugerat de mrirea diametrului gambei sau a coapsei, fa de omologul su, fapt ce poate fi dovedit cu centimetrul. Palparea moletului sau a musculaturii coapsei, percuia crestei tibiale provoac durere n tromboflebita profund; n plus exist febr i puls crtor. Tromboflebitele micului bazin apar n condiii sugestive precum intervenii chirurgicale la acest nivel sau alte intervenii chirurgicale laborioase, nateri dificile, neoplazii

53

intraabdominale. Flebita intraabdominal poate determina febr aparent fr motivaie, nsoit sau nu de disconfort abdominal sau colici abdominale. 4. Tiroiditele sunt boli neifecioase ce pot evolua cu febr i senzaie de disconfort sau chiar durere la nivelul tiroidei. La palpare aceasta prezint o consisten de cauciuc, iar palparea poate exacerba durerea. 5. Infecii ale aparatului genital la femei ( metrite, parametrite, salpingite, ooforite) pot determina sindroame febrile, cel mai adesea asociate cu algii la nivelul micului bazin, exacerbate de palparea la acest nivel, leucoree. Femeile n vrst pot dezvolta o form de endometrit purulent, care poate evacua spontan colecia purulent, precum i cheaguri de snge, mimnd carcinomul uterin. Examinarea aparatului genital la femei este obligatoriu (examen bimanual, cu valve i cu frotiu Papanicolau) nu numai n caz de sindrom febril prelungit, ci i pentru profilaxia cancerului de col uterin. 6. Inflamaia veziculelor seminale (mai rar a prostatei) poate evolua cu febr asociat cu senzaia de arsur rectal, agravat de defecare. Infecia este adesea generat de infecia gonococic. Oricum examinarea prostatei i eventual a lichidului provenit din masarea acesteia, este o manevr obligatorie la un brbat cu sindrom febril. 7. Enterocolita ulcero-hemoragic poate fi suspicionat n prezena unui sindrom dureros abdominal, de la intensitate moderat la sever, eventual asociat cu colici i dilataie acut toxic a colonului, sindrom diareic cu scaune coninnd puroi, snge i mucus (aspect dizenteriform) tenesme, atunci cnd este interesat i regiunea ano-rectal semne i simptome generale: inapeten, greuri i vrsturi, febr sau subfebrilitate, astenie fizic i psihic

54

Diagnosticul pozitiv se precizeaz prin recto-sigmoidoscopie i/sau colonoscopie. 8. Enterita regional (boala Crohn) este o inflamaie cronic transmural, care afecteaz cel mai frecvent ileonul terminal i colonul, dar care poate fi localizat la orice nivel al tubului digestiv. Etiologia este necunoscut, dar cel mai probabil este un defect imunologic caracterizat printr-un rspuns imun anormal al tubului digestiv fa de un agent din mediu, alimentar sau infecios. Tabloul clinic poate fi asemntor cu al rectocolitei ulcerohemoragice, dominat de diaree cronic asociat cu dureri abdominale, febr, anorexie, pierdere ponderal. Examenul clinic obiectiv poate evidenia o formaiune tumoral sau o mpstare la nivelul fosei iliace drepte. Paraclinic, rezultatele de laborator sunt nespecifice i pot include anemia, leucocitoza, hipoalbuminemia, i nivele crescute ale reactanilor de faz acut. Diagnosticul pozitiv este sugerat de clisma baritat i confirmat prin colonoscopie cu biopsie. 9. Pancreatita, mai ales cea acut, determin sindrom febril. Este determinat de inflamaia acut a pancreasului, ca rspuns monomorf la numeroase cauze ce provoac revrsarea de enzime pancreatice activate n esutul pancreatic, zonele nvecinate i circulaia sistemic. Se suspecteaz atunci cnd: exist factori de risc: litiaza biliar, etilism cronic, posttraumatic sau postoperator, metabolic (creterea trigliceridelor), infecii (azatioprin, (vasculite) tiazide, furosemid, contraceptive orale), (virale, toxice bacteriene sau parazitare), consumul cronic al unor medicamente (intoxicaie cu alcool metilic, organo-fosforate), cauze vasculare

55

apar semne i simptome digestive, cum ar fi durerea abdominal care poate fi de intensitate variabil, de la moderat la sever, localizat epigastric sau n regiunea periombilical, se constituie rapid (n minute, ore) are evoluie progresiv, fr caracter colicativ; iradiaz n regiunea dorsal T12-L1, n torace umr sau flancuri; rspunde nesatisfctor la medicaia antalgic i se nsoete de greuri i vrsturi. Clinic obiectiv abdomenul este mrit de volum pe seama ileusului dinamic, dar posibil i prin prezena de lichid n cavitatea peritoneal sau flegmon peripancreatic. Palparea abdomenului exacerbeaz durerea. Pot apare echimoze la nivelul peretelui abdominal, transpiraii, tahicardie, tahipnee, hipotensiune arterial i febr. Hipotermia se poate instala la formele deosebit de severe. 10. Febra Mediteranean familial (poliserozita paroxistic, febra periodic) este o maladie congenital, de etiologie necunoscut care se caracterizeaz prin episoade febrile autolimitate, cu apariie recurent i impredictibil; se asociaz cu inflamaia peritoneului, pleurei i a articulaiilor. ntr-un episod acut febra poate atinge 40C, apar dureri abdominale generalizate, cu distensie abdominal sau aprare muscular, uneori ileus, sugernd un abdomen acut chirurgical. Fenomenele articulare evolueaz sub form de artrit acut cu durat de luni sau chiar ani. Revrsatele pleurale sunt spontan remisibile i fr clinic zgomotoas. Complicaia cea mai redutabil este amiloidoza care semneaz i prognosticul bolii. 11. Sarcoidoza este o inflamaie cronic granulomatoas, de etiologie necunoscut, cu localizare multisistemic, ce poate determina sindrom febril prelungit. Apare mai ales la persoanele ntre 20-40 ani, fiind mai frecvent la

56

europenii nordici i la negrii americani. Prezumia clinic este adesea dificil de realizat, deoarece simptomele depind de localizarea afeciunii, astfel c acestea pot fi absente, uoare sau severe. Iniial pot apare febr (adesea persistent i frecvent atunci cnd exist i afectare hepatic), scdere ponderal i artralgii. Frecvent apare i limfadenopatie periferic, asimptomatic, leziuni cutanate (eritem nodos, placarde, papule), uveit granulomatoas, afectare hepatic, miocardic, poliartrit acut, interesare a SNC. Diagnosticul pozitiv se sprijin pe imaginea radiologic toracopulmonar (adenopatiile hilare bilaterale, sunt urmate de un infiltrat pulmonar cel mai frecvent cu aspect de sticl mat, urmat de instalarea fibrozei pulmonare), leucopenie, creterea acidului uric, reacie negativ la tuberculin, testul Kweim pozitiv (reacie granulomatoas pozitiv instalat la 4 sptmni de la injectarea intradermic de extracte de splin sau de ganglion limfatic afectat intradermic). Confirmarea diagnostic este oferit de biopsia tisular (ganglionar, hepatic). E. Afeciuni hepatice non-purulente 1. Ciroza alcoolic (Laennec), cea postnecrotic sau biliar, precum i hepatitele cronice active, mai ales cele cu virus B, pot determina sindroame febrile prelungite. Diagnosticul clinic este sugerat de anamnez (consum cronic etanolic, de medicamente cu potenial hepatotoxic, intervenii medicale sngerde care ar putea fi responsabile de contaminare cu virusuri hepatitice B, C), asociat cu clinica subiectiv (sindrom astenic i dispeptic) i clinica obiectiv, la care se pot constata urmtoarele: alopecie, limb i buze carminate, paper money skin, subicter sau icter scleral, degete hipocratice, maladie Dupuytren, eritroz palmo-plantar, dispariia pilozitii toracale sau axilare, ginecomastie, hepato- i splenomegalie, retenie

57

lichidian la nivelul seroaselor i edeme la nivelul membrelor inferioare, circulaie colateral, echimoze spontane, stelue vasculare, acnee, purpur .a. Confirmarea diagnosticului impune efectuarea de investigaii paraclinice sanguine ( sindrom de hepatocitoliz, hepatopriv, bilioexcretor, inflamator, imunologic, hematologic, decelarea markerilor virali i a viremiei, aberaii imunologice), ecografie abdominal i puncie biopsie hepatic. 2. Cancerele hepatice, primitive sau secundare, evolueaz adesea cu sindroame febrile sau subfebrile prelungite. F. Colagenoze i vasculite 1. Poliartrita reumatoid este un sindrom cronic ce se caracterizeaz prin inflamaie nespecific, de obicei simetric, a articulaiilor periferice, cu evoluie posibil spre distrucie progresiv a structurilor articulare i periarticulare, cu sau fr afectri sistemice. Cauze este necunoscut, dar un rol important n patogenie l au complexele imune circulante. Diagnosticul clinic este sugerat de redoarea articular matinal cu durat mai mare de o or, artrit simultan la mai mult de tei articulaii, afectarea simetric i preferenial a articulaiilor minii (pumni, metacarpofalangiene i interfalangiene proximale), mai mult de 6 sptmni, prezena de noduli reumatoizi. Paraclinic este sugestiv prezena factorului reumatoid seric, iar radiografia minilor evideniaz eroziuni i carii marginale, ulterior luxaii i ankiloze). 2. Lupusul eritematos sistemic este o boal inflamatorie autoimun, de etiologie necunoscut, care poate afecta multiple organe i sisteme prin depunerea la nivelul acestora de auto anticorpi sau de complexe imune circulante. Suspiciunea clinic apare cnd la o tnr se instaleaz sindrom febril prelungit, eritem cutanat pe suprafeele

58

expuse la soare, artralgii, afectare multisistemic. Paraclinic, VSH-ul este accelerat, exist anemie, leucopenie, trombocitopenie, Ac antinucleari, anti-ADN i anti-muchi neted, celule lupice. 3. Sclerodermia ( scleroza sistemic progresiv) este o boal multisistemic caracterizat prin modificri fibrotice i inflamatorii vasculare la nivelul pielii, dar i al organelor interne, precum tractul digestiv, pulmon, cord i rinichi. Se suspecteaz atunci cnd la un brbat (mai frecvent) apar poliartralgii, fenomene Raynaud, modificri cutanate (tegumente iniial hiperemiate i tumefiate la nivelul articulaiilor mici, apoi pielea devine dur i ngroat la acest nivel, precum i la nivelul feei, ulceraii ale vrfurilor degetelor, telangiectazii, hiperpigmentri alternnd cu depigmentri, calcificri subcutanate) pe fond febril cu stare general alterat. La acestea se adaug semne i simptome digestive (disfagie, malabsorbie, diverticuloz), pulmonare (fibroz pulmonar), cardiace (pericardit, tulburri de ritm i de conducere), renale ( insuficien renal prin obliterarea arterelor renale. Paraclinic: VSH intens accelerat, creterea -globulinelor (pe seama IgG), factor reumatoid prezent, Ac antinucleari prezeni nu i anti-ADN nativi, semne de alterare a funciei renale. N.B.: Dermatomiozita poate constitui sindrom paraneoplazic! 4. Polimiozita/dermatomiozita este o afeciune sistemic de etiologie obscur, caracterizat prin afectarea musculaturii striate prin procese inflamatorii nesupurative, dominate de infiltraie limfocitar. Termenul de polimiozit se refer doar la cazurile unde exist doar afectare muscular, asocierea rashului cutanat fiind caracteristic pentru dermatomiozit. Prezumia diagnostic se bazeaz pe asocierea

59

dintre sindromul febril i afectarea plurivisceral. Confirmarea diagnosticului se face prin biopsie muscular. 5. Vasculitele reprezint procese clinico-patologice caracterizate prin inflamaia i necroza vaselor sanguine. Una dintre cele mai reprezentative forme o constituie poliarterita nodoas, care se definete ca o atingere vascular multipl, caracterizat histologic printr-un proces de panarterit cu celule inflamatorii n faza acut i ulterior de necroz fibrinoid a adventicei, mediei i endoteliului. Leziunile pot fi locale sau segmentare i afecteaz arterele mici i mijlocii din teritoriul cutaneo-muscular i visceral. Prezumia diagnostic este oferit de afectrile clinice plurisistemice. Pe un fond de stare general influenat, cu febr, anorexie, scdere ponderal, apar manifestri: Articulare: artrit pasager, nedeformant, neeroziv sau artromialgii difuze Manifestri renale: proteinurie, hematurie, sindrom nefrotic, HTA, IRC, IRA Manifestri cardiace: aritmii, pericardit acut, insuficien cardiac prin HTA sau coronarit Manifestri digestive prin ischemie i microinfarcte pot apare dureri abdominale difuze, abdomen acut, suferine de organ Semne i simptome neurologice: neuropatii periferice, afectare central (hemiplegii, sindrom cerebelos), afectare ocular Manifestri cutanate: leziuni necrotice, purpur, rash, eritem polimorf, erupie maculo-papuloas, purpur, noduli subcutanai, fenomene Raynaud.

60

Modificrile biologice cele mai sugestive sunt: VSH-ul accelerat, leucocitoz, anemie, hiper--globulinemie, factor reumatoid prezent, Ac anti-nucleari, complexe imune circulante, hipocomplementemie, alterri ale funciei renale i hepatice, uneori AgHBs pozitiv. Confirmarea diagnosticului este realizat de biopsia musculo-cutanat sau a viscerului afectat. G. Patologie sanguin 1. Anemiile de orice etiologie, mai ales cele cu evoluie prelungit pot evolua cu sindrom febril 2. Leucemiile i alte sindroame mieloproliferative 3. Limfoamele Hodgkiniene i non-hodgkiniene (vezi capitolele). H. Boli tropicale i subtropicale 1. Tripanosomiaza (boala somnului) este o infecie parazitar care predominant n Africa, fiind transmis prin intermediul mutei tsetse. Odat ptruns n fluxul sanguin, parazitul invadeaz sistemul nervos. Boala se poate asocia cu sindrom febril, a crui curb nu mbrac un aspect particular. 2. Malaria este o infestare cu oricare din cele 4 specii de Plasmodia, ce provoac paroxisme periodice de frison, febr i transpiraii, anemie i splenomegalie. Suspiciunea diagnostic este dat de anamneza care evideniaz rezidena n zone endemice (Africa, Asia de Sud i SudEst, America Central i nordul Americii de Sud). Clinic ns malaria are expresii polimorfe i atipice, mai ales la persoanele care au primit chimioprofilaxie. Dup o incubaie care poate varia de la 14 zile la o lun i chiar un an pentru cei care au primit chimioprofilaxie, apar

61

febra, precedat de frisoane, cefalee, algii dorso-lombare. Ulterior se instaleaz icterul, anemia, hepato- i splenomegalia, precum i crizele de malarie; acestea reprezint paroxisme care debuteaz cu alterarea strii generale, frisoane brutale i febr care poate atinge 39-40C, puls rapid i filiform, poliurie, cefalee i grea. Dup 2-3 ore, febra scade i apar transpiraii profuze; dup tipul de plasmodium care a produs infestarea, accesul malaric apare la 48, sau la 72 de ore; n infestrile mixte accesele pot apare zilnic. Confirmarea diagnostic se realizeaz prin studiul sngelui n pictur subire i/sau groas colorat Giemsa, repetate la 6 ore dac rezultatul iniial este negativ. 3. Alte maladii tropicale responsabile de sindroame febrile sunt: Kalaazar, pesta bubonic, febra recurent, schistosomiaza. I. Hemoragia cerebral i meningean pot determina sindrom febril prelungit dac accidentul are loc la nivelul centrilor care intervin n termoreglare i dac pacientul supravieuiete suficient de mult acestui eveniment. n acest caz intr n discuie febra legat de statul prelungit la pat (bronhopneumonii, escare). J. Patologii cutanate care pot evolua cu sindroame febrile sunt cel mai frecvent buloase: pemfigusul, zona zoster, dermatita herpetiform. Orice inflamaie difuz a pielii, de la psoriazisul acut la diverse dermatite, se pot nsoi de febr. Inflamaiile localizate, cum ar fi erizipelul poate evolua febril. K. Neoplazii

62

Cele mai frecvente neoplazii responsabile de sindroame febrile sunt limfoamele de orice tip, limfosarcoame, hepatoame, hipernefroame, metastazele generalizate. Carcinoamele bronice, precum i cele de colon pot determina febr prin ele nsele, dar i prin sindroamele septice cu care se pot asocia. L. Bolile alergice fiind dezordini inflamatorii evolueaz adesea febril; aa se ntmpl n cursul diverselor alergii cutanate, sau n purpura anafilactoid Henoch Schnlein, precum i n sindromul Dressler. M. Intoleran medicamentoas n cazul sindroamelor febrile la care s-au exclus cauzele mai sus menionate au fost excluse, iar pacienii sunt consumatori cronice de medicamente, trebuie suspicionat etiologia medicamentoas. Spre exemplu, pentru cei care sunt tratai de tuberculoz, febra poate fi determinat de administrarea de izoniazid, streptomicin sau alte preparate. Asocierea dintre administrarea unui medicament i apariia febrei, trebuie s duc la ntreruperea acestuia i reconsiderarea schemei terapeutice. BIBLIOGRAFIE 1. Braun J.: Ghid clinic de Medicin Intern, Ediia a V-a, Editura Medical, Bucureti, 1997. 2. Dimitriu C.C.: Simptomele de ordin general. n: Semiologia Medical, Editura Medical, Bucureti, 1959, pp. 48-54. 3. Dudley Hart F.: Fever, prolonged (prolonged pyrexia). In: Frenchs Index of Differential Diagnosis, 12-th Edition, Edited by F. Dudley Hart, Wright, 1985, pp. 275-288.

63

4. Gelfand J.A., Dinarello Ch.A.: Alterations in body temperature, Chp. 17. In: Harrisons Principles of Internal Medicine, 14-th Edition, Mc Graw-Hill, 1998, pp. 84-90. 5. Gelfand J.A., Dinarellor Ch.A.: Fever of Unknown origin, Chp. 125. In: Harrisons Principles of Internal Medicine, 14-th Edition, Mc Graw-Hill, 1998, pp. 780-785. 6. Gerding D.N.: Approach to localized infections and abcesses including intraabdominal infections, Chp. 331. In: Textbook of Internal Medicine, Second Edition, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1992, pp. 15921595. 7. Hegglin R.: Strile febrile. n: Diagnosticul deferenial al bolilor interne, Editura Medical, Bucureti, 1964, 155-218. 8. Kaye E.T., Kaye K.M.: Fever and Rash, Chp. 18. In: Harrisons Principles of Internal Medicine, 14-th Edition, Mc Graw-Hill, 1998, pp. 90-97. 9. Mackowiak Ph.A.: Approach to the febrile patient, fever of unknown origin, and drug-induced fever, Chp. 335. In: Textbook of Internal Medicine, Kelly, Second Edition, J.B. Lippincott Company, 1992, pp. 1615-1620. 10. Rmniceanu R.: Ghid n practica medicinii interne, Editura Medical, Bucureti, 1992, pp. 16-41. 11. Russu G.: Boli i sindroame cu nume proprii. Vol. I i II, Editura Junimea, Iai, 1975. 12. Toye B., Ronald A.R.: Approach to infecions of the genitourinary tract, including perinefretic abcess and prostatitis. Chp. 332. In: Textbook of Internal Medicine, Kelly, Second Edition, J.B. Lippincott Company, 1992, 1595-1601. 13. Voiculescu M.GH.: Boli Infecioase, Vol. II, Editura Medical, Bucureti, 1990.

64

*** Manualul Merk, Ediia a XVII-a, Whitehouse Station, 1999.