Respirologi Anak

Ramzi Syamlan, SpA

Pelajari !!!!

Embriologi sistem respiratori

Anatomi sistem respiratori

Fisiologi sistem respiratori

Mekanisme pertahanan sistem respiratori

Pendekatan diagnostik respiratorik anak

(buku respirologi anak, hal 51-70)

Anatomi

TUBERCULOSIS ANAK

Progressive disease

Patogenesis
inokulasi M tuberculosis

M tb dihancurkan

pagositosis oleh makrofag

M tb bertahan, replikasi
fokus primer Peneyebaran melalui saluran limfe Uji tuberculin (+) komplek primer CMI (+)

Masa inkubasi 2-12 mg

SAKIT TB

Infeksi TB
Imunitas optimal

komplikasi dari: (1)komplek primer, (2)limfogenik dan (3) hematogenik

meninggal sembuh reaktivasi/ reinfeksi

TB primer

Sakit TB

TB post primer

Basilus Tuberkulosis Reaksi Jaringan Stadium 1 Formasi Tuberkel 1. Reaksi Eksudat 2. Reaksi Produktif 3. Kalsifikasi, sirosis Perkejuan

Lesi Primer I Penyebaran Limfogen Komponen Limfogen Kompleks Primer II

Penyebaran Hematogen Penyebaran Limfogen

Stadium Alergik Tinggi

III

Tuberkulosis Organ dan Penyebaran per continuitatum

Stadium Alergi Stabil

Waktu setelah infeksi primer 2 3 bulan

Manifestasi Klinis

Demam pada awitan penyakit Uji Tuberkulin Positif TB paru primer Meningitis TB Milier TB Efusi Pleural TB TB Osteo-artikular TB Ginjal

Eritema nodosum

Konjunctivitis Fliktenularis

3 12 bulan

6 24 bulan

> 5 tahun

Timetable of Tuberculosis
Donald PR et.al. In: Madkour MM, ed. Tuberculosis. Berlin; Springer;2003.p.243-64

MASALAH DIAGNOSIS TB ANAK

INFEKSI TB versus SAKIT TB infeksi - tanpa gejala sakit - tidak banyak menunjukkan tanda dan gejala - tidak spesifik

DIAGNOSIS TB ANAK
GEJALA KLINIS
UJI TUBERKULIN RADILOGIS

GEJALA

Berat badan turun Anoreksia Demam lama atau berulang Diare Pembesaran kelenjar lymfe Batuk > 3 minggu Keringat malam Skrofuloderma Conjunctivitis phlyctenularis TB tulang dan sendi gibbus

Gejala spesifik TB : a. TB kulit/scrofuloderma b. TB tulang & sendi : dengan gejala gibbus, sulit membungkuk, pincang & pembengkakan sendi c. TB SSP : meningitis TB d. TB abdomen : fenomena papan catur e. gejala mata : conjuctivitis phlyctenularis dan tuberkel koroid

Uji Tuberkulin (Mantoux) Dipakai PPD (Pure Protein Derivat) 1cc Pembacaan 48-72 jam Diukur indurasi transversal dalam mm

0-4 mm : 5-9 mm : meragukan dilakukan uji ulang minimal 2 mgg 10 mm : positif (pd gizi baik) & 5 mm pd gizi buruk/immunokompromais

Mantoux positif : infeksi TB ; pernah menderita TB Mantoux negatif : TB berat ; anergi (malnutrisi, penyakit sangat berat, pemberian imunosupresif)

Feja K, et all, 2005

Feja K, et all, 2005

Feja K, et all, 2005

Kalsifikasi TB (ATS/CDC modified)

Klas Kontak Infeksi Sakit Tindakan

0 1

+
+

2 3

+
+

profilaks I
Profilaks II

terapi

Seting klinik

Suspek TB
Bukti adanya infeksi TB

Uji Tuberkulin

positif
lengkapi: Ro, lab

negatif
Bukan TB Cari etiologi lain

Diagnosis TB
terapi

SKORING TB ANAK (IDAI-DEPKES)

Parameter
Kontak TB Uji tuberkulin BB/ status gizi Demam tanpa sebab jelas Batuk
Pembesaran kelenjar limfe kolli, aksila,inguinal
Pembengkakan tulang/sendi panggul,lutut,falang

0
Tidak jelas

1
_

2
Laporan klg, BTA (-) atau tidak jelas

3
BTA (+)

Negatif

_
_ BB/TB <90%G atau BB/U < 80% > 2 minggu

_
Gizi buruk atau BB/TB < 70% atau BB/U < 60%

Positif (> 10 mm atau > 5mm pada imunosupresi) _

> 3minggu > 1 cm, ,jumlah >1,tidaknyeri

_ Normal/

Ada pembengkakan Gambaran sugestif

Foto Rontgen

CATATAN UNTUK SKOR DIAGNOSIS TB ANAK

Diagnosis ditegakkan oleh dokter jika dijumpai gambaran milier, skrofuloderma, langsung di diagnosis tuberkulosis Berat badan dinilai saat datang (moment opname) Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi baku Foto Rontgen toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak

 Gambaran sugestif TB berupa : pembesaran kelenjar hilus atau para trakeal dengan/tanpa infiltrat; konsulidasi segemental/lobar; kalsifikasi dengan infiltrat; atelektasis; tuberkuloma. Gambaran milier tdk dihitung dalam skor karena diperlakukan secara khusus. Semua anak dengan reaksi cepat BCG ( 7 hari), harus di evaluasi dengan sistem skoring TB anak. BCG bukan merupakan alat diagnosis Diagnosis kerja TB anak ditegakkan bila jumlah skor 6 ( skor maksimal 14)

Mantoux test / PPD

Mantoux test / PPD

Umur berapakah wanita ini???

20 tahun

70 tahun

PENGOBATAN TBC ANAK

PRINSIP PENGOBATAN

Multi drug, BUKAN monoterapi

Mencegah resistensi mencegah fall and rise phenomenon Masing-masing OAT mempunyai karakter berbeda

Long term, kontinyu, tidak terputus masalah adherence (kepatuhan) Diberikan setiap hari dan teratur

Rejimen OAT
2 bln 6 bln 9 bln 12 bln

INH RIF PZA EMB SM PRED DOT.S !

Dosis OAT
Obat Isoniazid (INH) Rifampisin (RIF) Pirazinamid (PZA) Etambutol (EMB) Streptomisin (SM)
Dosis harian (mg/Kg/hari) Dosis 2 x /minggu Adverse reactions (mg/Kg/dosis))

5-15 (300 mg)) 10-15 (600 mg)) 15 - 40 (2 g) 15-25 (2,5 g) 15 - 40 (1 g)

15-40 (900 mg)) 10-20 (600 mg) 50-70 (4 g) 50 (2,5 g) 25-40 (1,5 g)

Hepatitis, peripheral neuritis, hypersensitivity

Gastrointestinal upset,skin reaction, hepatitis, thrombocytopenia, hepatic enzymes, including orange discolouraution of secretions Hepatotoxicity, hyperuricamia, arthralgia, gastrointestinal upset Optic neuritis, decreased visual acuity, decreased red-green colour discrimination, hypersensitivity, gastrointestinal upset

Ototoxicity nephrotoxicity

When INH and RIF are used concurrently, the daily doses of the drugs are reduced

PNAA, 2005

Kortikosteroid

Anti-inflamasi prednison : oral, 1-2mg/kgBB/hari, 2-4 weeks, tap off Indikasi:

TB milier Meningitis TB Pleuritis TB dengan efusion pleura Peritonitis TB dengan asites

Fixed Dose Combination

FDC: >2 obat dalam satu tablet dengan formulasi yang tetap Dosis sederhana patient friendly, doctor friendly Meningkatkan kepatuhan Menurunkan MDR (resistensi) Suplai lebih mudah Pemantauan lebih mudah

FDC (formulasi IDAI)

fixed dose combination

Evaluasi

Perbaikan klinis :

BB meningkat Nafsu makan meningkat Gejala berkurang/menghilang (panas, batuk, dll)

CXR : 2 / 6 bulan (atas indikasi) Darah tepi : LED Uji tuberkulin: TIDAK DIGUNAKAN sebagai evaluasi!

Pemeriksaan penunjang :

Gagal Terapi

Respons tidak adekuat :

Analisis ulang diagnosis: TB atau BUKAN ? Analisis aspek lain: nutrisi, penyakit lain MDR : sangat jarang pada anak

Pengobatan tidak teratur

Pencegahan

Imunisasi BCG

Sebelum 2 bulan > 3 bulan sebaiknya di PPD dulu Dosis 0,05 ml (< 1 tahun) , 0,1 ml (anak & dws); Diberikan intrakutan di daerah insersi otot deltoid kanan Efektivitas : 0-80 %, terutama TB berat ES : minimal, ulserasi lokal, limfadenitis KI : imunokompromais (def imun, infeksi berat, gizi buruk, gagal tumbuh), pernah TBC, uji tuberkulin >5mm, hamil, demam tinggi, infeksi kulit yang luas.

Profilaksis Primer

Mencegah Infeksi TB Kontak (+), Infeksi (-) uji tuberkulin negatif Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hari Selama kontak ada: kontak harus diobati minimal 3 bulan Ulang uji tuberkulin:

Negatif: berhasil, stop INH Positif: gagal, lacak apakah infeksi atau sakit ??

Profilaksis Sekunder

Mencegah sakit TB: paparan (+), infeksi (+), sakit (-) Uji tuberkulin positif Populasi risiko tinggi

BALITA, Pubertas Penggunaan steroid yang lama Keganasan Infeksi khusus: campak, pertusis

Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hari Lama: 6-12 bulan

PNEUMONIA

Batasan
Pneumonia adalah penyakit infeksi saluran nafas bagian bawah akut yang mengenai * parenkim paru * distal dari brokiolus terminalis (bronkiolus respiratorius dan alveoli) menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan gas setempat

secara anatomis pneumonia dibagi 3: ^ pneumonia lobaris ^ pneumonia intertitialis (bronkiolitis) ^ pneumonia lobularis (bronkopneumonia)

Epidemiologi

terutama menyerang bayi dan anak kecil kejadian tertinggi ditemukan pada usia kurang dari 4 tahun dan berkurang dengan meningkatnya umur

ETIOLOGI
JENIS
Bakteri

MIKROORGANISME
Pneumokokus, Streptokokus, Stafilokokus, Hemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa Respiratory syncitial virus, adenovirus, Sitomegalovirus, Virus Influenza Aspergilus, Koksidiomikosis, Histoplasma, dll Cairan amnion, makanan, cairan lambung, benda asing

Virus atau kemungkinan virus Jamur

Aspirasi

ETIOLOGI
USIA
Neonatus 1-3 bulan Usia prasekolah

BAKTERI PATOGEN
Streptococcus group B, Escheria coli, Klebsiella sp, Enterobactericeae Clamydia trachomatis Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae type B, Staphylococcus aureus, Jarang : Streptococcus group A, Moraxella catarhallis, Pseudomonas Aeruginosa Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

Usia Sekolah

Faktor resiko

Berat lahir rendah Malnutrisi Tidak mendapat ASI Paparan terhadap asap rokok Kepadatan lingkungan Imunisasi tidak lengkap

46

BRONKOPNEUMONIA

PATOGENESIS
Paru terlindung dari infeksi dengan beberapa mekanisme :

Filtrasi partikel di hidung Pencegahan aspirasi dengan refleks epiglottis Ekspulsi benda asing melalui refleks batuk Pembersihan kearah kranial oleh selimut mukosilier Fagositosis kuman oleh makrofag alveolar Netralisasi kuman oleh substansi imun lokal Drainase melalui sistem limfatik

PATOGENESIS

Bakteri melalui saluran napas terhisap ke paru perifer edema mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman. Bakteri umumnya berada di nasopharing dan bersifat asimptomatik Infeksi virus memudahkan bakteri berikatan dengan reseptor sel epitel pernafasan Jika bakteri sampai di alveolus akan menginfeksi sel pneumatosit tipe II Bakteri mengadakan multiplikasi invasi sel epitel alveolus menyebar dari alveolus ke alveolus melalui pori dari Kohn

MANIFESTASI KLINIS
Pemeriksaan
Anamnesis
Umur Awitan Sakit serumah Berapapun Mendadak Tidak Berapapun Perlahan Ya, Bersamaan Usia sekolah Tidak nyata Ya, berselang

Bakteri

Virus

Mikoplasma

Batuk
Gejala Penyerta Fisis Keadaan Umum Demam Auskultasi

Produktif
Toksik

Non produktif

Kering

Mialgia, ruam, Nyeri kepala, organ bermukosa otot, tenggorok Klinis < temuan Klinis < temuan Umumnya 39C Ronkhi uniteral, difus, mengi

Klinis>temuan

Umumnya 39C Umumnya <39C Ronkhi suara napas melemah Ronkhi bilateral, difus, mengi

Gambaran Klinis

biasanya didahului oleh ISPA selama beberapa hari suhu dapat naik mendadak sampai 39-40C mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi anak gelisah dispneu, pernafasan cepat dan dangkal, disertai pernafasan cuping hidung sianosis sekitar hidung dan mulut batuk dapt ditemukan pada permulaan penyakit

pemeriksaan fisik: tergantung luas daerah yang terkena I : retraksi interkosta P: bagian dada yang sakit tertinggal P: redup jika sarangnya konfluens A: ronki basah

Diagnosis
diagnosis didasarkan : riwayat penyakit pemeriksaan fisisk pemerksaan penunjang: X- foto torax: infiltrat tersebar sampai bercak konsolidasi merata Laboratorium: leukositosis 15.000-40.000/mm, predominan PMN, hitung jenis bergeser ke kiri, LED meningkat jika leukositoss 50.000-100.000/mm atau kurang dari 5000/mm prognosis buruk pemeriksaan mikrobiologi atau serologi: untuk diagnosa etiologi

DIAGNOSIS
Pedoman diagnosis dan tata laksana Pneumonia menurut WHO : Usia kurang dari 2 bulan Pneumonia berat Pneumonia sangat berat Napas cepat : > 60 x / menit Chest indrawing berat Tidak bisa minum Kejang Kesadaran menurun Hipertermi/hipotermi Napas lambat/tidak teratur

Pedoman diagnosis dan tata laksana Pneumonia menurut WHO :

Usia 2 bulan 5 tahun Pneumonia Napas cepat : > 50 x / menit (anak 2 bulan-1 tahun) >40 x / menit ( anak 1-5 tahun) Tidak ada retraksi Chest indrawing

Pneumonia berat

Pneumonia sangat Tidak dapat minum berat Kejang Kesadaran menurun Malnutrisi

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Bronkopneumonia. Tampak bercak kasar di kedua lapang paru

Pneumonia Lobaris, anak 2 tahun perselubungan di lobus paru kiri atas.

Diagnosa Banding

bronkiolitis gagal jantung aspirasi benda asing atelektasis abses paru tuberkulosis

Komplikasi

efusi pleura dan empiema: terjadi sekitar 45% kasus komplikasi sistemik: meningitis, endokarditis, perikarditis, dapat terjadi bersamaan dengan abses paru, sepsis.

Penatalaksanaan

Sebelum memberikan obat ditentukan dahulu:

berat ringannya penyakit riwayat pengobatan sebelumnya adanya penyakit yang mendasari

pemberian antibiotik: *penyakit ringan (krn virus): tdk perlu AB *pemilihan AB didasarkan umur, KU pend, dugaan kuman penyebab

ANTIBIOTIKA awal (24-72 jam pertama): Umur 1-2 bln: ampicillin + aminoglikosida (gentamicin) respon baik dilanjutkan 10-14 hari Umur > 2 bln: penicillin/ampicillin + kloramfenikol, jika respon baik dilanjutkan sampai dg 3 hari klinis sembuh (biasanya cukup 5-7 hari) antibiotik selanjutnya ditentukan atas dasar pemantauan ketat terhadap respon klinis dalam 2472 jam pengobatan awal. antibiotik pengganti tergantung pada kuman penyebab (gol sefalosporin)

Simptomatik & Suportif

Oksigen cairan, kalori dan nutrisi yang memadai Fisioterapi Koreksi elektrolit-metabolik Pemberian terapi inhalasi dengan nebulizer bukan merupakan tata laksana rutin yang harus diberikan. Inhalasi dengan B2 agonis dapat dilakukan bila terdapat lendir yang berlebihan perbaikan klinis + radiologis bila kelainan radilogis tidak membaik selama 4-6mgg perlu dipkirkan adanya TB, CA dll

Evaluasi hasil pengobatan:

Prognosis

angka mortalitas menurun sejak ditemukannya AB pemberian AB yang tepat dan adequat , mortalitas dapat diturunkan sampai 1% faktor yang berperan adalah patogenesis kuman, usia, penyakit dasar dan KU pasien

Bronkiolitis

Bronkiolitis
Sindrom

obstruksi bronkiolus (saluran nafas bagian bawah) yang sering diderita bayi dan anak kecil yang berumur 2bln- 2thn. Angka tertinggi terjadi rata-rata pada umur 2-8 bulan.

Etiologi
CARA PENULARAN :

Aerosol yang lembut batuk Aerosol lebih besar batuk dan bersin Kontak langsung atau tak langsung

FAKTOR RESIKO BRONKIOLOTIS :

Usia < 6 bulan Tidak pernah dapat ASI Laki2 > Prpn Prematur Paparan asap rokok Menderita gangguan sistem kekebalan Menderita peny.Jantung Menderita peny.Paru menahun Tinggal di lingk. yg sesak,

ETIOLOGI

RSV/ Respiratory syncytial virus (95% kasus) Parainfluenza virus Adenovirus Rhinovirus Virus Influenza Mycoplasma pneumoni

PATOGENESIS

Virus melekat pd sel epitel kolumner bersilia -> pembelahan virus, sitonekrosis, udem dan radang -> penyempitan lumen bronkiolus -> tekanan intratorak negatif selama inspirasi -> udara masuk,

terperangkap dalam ruang alveolus -> hiperinflasi,

ventilasi dan oksigenisasi terganggu

Obstruksi partial -> Emfisema Obstruksi total -> Atelektasis

Awal batuk, pilek, bersin-bersin Setelah beberapa hari (1-2 hr): Batuk Wheezing Sesak nafas Sianosis Takipneu Retraksi intercostal Pernafasan cuping hidung Demam Kasus berat gx timbul bbrp hr & perjalanannya sangat cepat

Pemeriksaan fisik ditemukan suhu subfebris atau tinggi, konjungtivitis ringan, faringitis, frekuensi napas meningkat, pernapasan cuping hidung, retraksi, kostae melebar Suara hipersonor pd perkusi, ekspirasi memanjang, wheezing dan ronkhi Pd keadaan yg berat suara napas tdk terdengar, apneu (terutama pd bayi < 6 mg) Hepar dan lien dapat teraba oleh karena hiperinflasi paru

Pemeriksaan Penunjang

Ro: Foto thorak tampak paru2 emphysematus, costae mendatar Lab: gambaran darah tepi dlm bts normal kimia darah asidosis respiratorik&metabolik Mikrobiologi: Usapan nasofaring

DIAGNOSA BANDING

Asma Serangan pertama Pneumonia dengan berbagai sebab (aspirasi, virus, bakteri dan mikoplasma) Pertusis Decompensatio cordis

Tatalaksana

Bersifat suportif

O2 lembab selama sesak 2 L/mnt nasal Infus bila ada resiko aspirasi / kecukupan cairan Nutrisi (ASI !!!), penyesuaian suhu dll Fisioterapi dada tidak rutin

Antibiotik bila dicurigai infeksi bakteri Ampicillin/Cefotaxim = 100 mg/kgBB/hr Bronkodilator kontroversial :

boleh dicoba (trial dose) bila sesak berkurang diteruskan (jika dicurigai asthma) Epinephrine, -2 agonis (salbutamol dll)

Kortikosteroid diberikan bersama bronkodilator (pd keadaan gawat/berat) Koreksi gangguan asam basa dan elektrolit jika ada

Tatalaksana

Ribavirin Tetapi penggunaan obat ini masih kontroversial mengenai efektivitas dan keamanannya Terapi suportif lain (kontroversial):
Heliox (campuran oksigen dan helium) Recombinant Human Deoxyribonuclease 1(rhDNase 1)

Pencegahan

Immunoglobulin (RSVIG) untuk bayi risiko tinggi (prematur, paru kronis)

KOMPLIKASI

Dehidrasi Infeksi Sekunder oleh bakteri Pneumothorak Emfisema Gagal napas

PROGNOSIS

Tergantung berat-ringannya penyakit, cepatnya pengananan dan peny. penyerta (peny. jantung) Masa kritis 48-72 jam sesudah dispneu dimulai Angka,kematian < 1%

BRONKITIS

Bronkitis

Proses peradangan sementara pada bronkus dan trakea yg menimbulkan batuk dan biasanya tanpa pengobatan akan sembuh dalam waktu 2 minggu (akut) atau 2-3 mgg (kronis)

ETIOLOGI
Virus - Rhinovirus - Influenza - RSV - Adenovirus Bakteri - Infeksi sekunder - Staphylococcus aureus, pneumokokkus, Haemophilus influenzae, bordetella pertussis Aspirasi/makanan Inhalasi asap Asma !! Fibrosis kistik

MANIFESTASI KLINIK

Batuk - Mula-mula kering nonproduktif kemudian batuk produktif purulen disertai muntah Biasanya tdk ditemukan kelainan pd pemeriksaan fisik Kadang ditemukan Ronkhi, wheezing

DIAGNOSA BANDING

Asma bronkial Tuberkulosis

TERAPI

Hindarkan asap Istirahat cukup Posisi bayi diubah-ubah (fisioterapi) Hindarkan penggunaan obat penekan batuk Antibiotik diberikan pd kasus yg dicurigai infeksi bakteri Teofilin (sering bermanfaat karena biasanya juga menderita asma) Bronkodilator bila ditemukan wheezing

PROGNOSIS

Baik

Asma Bronkiale

Definisi Asma

Konsensus nasional Asma (2004): Mengi berulang dan/atau batuk persisten dengan karakteristik sebagai berikut:

Timbul secara episodik Cenderung pada malam/dini hari (nokturnal) Musiman Setelah aktivitas fisik Serta terdapat riwayat asma atau atopi lain pada pasien dan/atau keluarganya

Kasus Asma (pada anak)

Tentukan diagnosis : asma / bukan asma

Asma Bronkiale :

Tentukan derajat serangan asma

tatalaksana serangan (akut) asma

Tentukan derajat penyakit asma tatalaksana jangka panjang

Algoritme diagnosis asma anak

Batuk &/ mengi

Riwayat penyakit Pemeriksaan fisis Uji tuberkulin

Patut diduga asma: episodik nokturnal/morning dip musiman pasca aktivitas fisik riwayat atopi pasien/keluarga

Tidak jelas asma: timbul masa neonatus gagal tumbuh infeksi kronik muntah / tersedak kelainan fokal paru keln. sistem kardiovaskuler Pertimbangkan pemeriksaan: foto R toraks & sinus uji faal paru respons terhadap b.dilator uji provokasi bronkus

Periksa peak flow meter atau spirometer untuk menilai: reversibilitas (>15%) variabilitas (>15%)

berikan bronkodilator

Tidak berhasil

berhasil

.. pemeriksaan (lanjutan): uji keringat uji imunologis pemeriksaan motilitas silia pemeriksaan refluks GE

sangat mungkin asma

tidak mendukung diagnosis lain

mendukung diagnosis lain

tentukan derajat & pencetusnya bila asma sedang/berat: foto R

diagnosis & pengobatan altenatif

berikan obat anti asma: tidak berhasil nilai ulang D/, ketaatan & ketepatan terapi

Pertimbangkan asma sbg. penyakit penyerta

bukan asma

PENILAIAN DERAJAT SERANGAN ASMA

Parameter
Aktivitas (bayi) Bicara Posisi Kesadaran Sianosis Mengi

Ringan
Berjalan (menangis keras) Kalimat Bisa baring Mungkin teragitasi Tidak ada

Sedang

Berat

Ancaman gagal napas

Berbicara Istirahat (menangis (berhenti lemah) makan) Penggal klm. Kata-kata Lebih suka duduk Biasanya teragitasi Tidak ada Duduk bertopang lgn. Biasanya teragitasi Ada

Bingung

Sedang, akhir eksp. Sesak napas Minimal

Nyaring, Terdengar eksp. + insp. tanpa steto. Sedang Berat

Sulit / tidak terdengar

Otot bantu napas Retraksi Laju napas Laju nadi

Biasanya tidak Dangkal, ret. interkostal Takipnu Normal

Biasanya ya Ya

Gerakan paradok Sedang, + Dalam, + Dangkal / ret.sup.stern nps.cpg.hdg hilang Takipnu Takipnu Menurun Takikardi Takikardi Bradikardi Tidak ada (Otot lelah)

Pulsus Tidak ada Ada Ada paradoksus (<10 mmHg) 10-20 mmHg >20 mmHg PEF / FEV1 (% nilaiduga / % nilai ter- baik) -pra b.dilat. >60% 40-60% <40% -pasca b.dil >80% 60-80% <60% SaO2 >95% 91-95% <90% PaO2 PaCO2 Normal <45 mmHg >60 mmHg <45 mmHg <60 mmHg >45 mmHg

DERAJAT PENYAKIT ASMA :

Asma episodik jarang / ringan (75%) Gejalanya hanya sesekali timbul Asma episodik sering / sedang (20%) Gejalanya lebih sering timbul Asma persisten / berat (5%) : Timbul terus menerus, hampir tiap hari


Parameter kilinis,kebutuhan obat,dan faal paru

Klasifikasi Derajat Penyakit Asma

Asma Episodik Jarang < 1X/bln < 1 mgg Biasanya ringan Tanpa gejala tidak terganggu Normal(tdk ditemukan kelainan Tidak perlu PEF/FEV1 > 80% Asma Episodik Sering > 1X/bulan > 1 minggu Biasanya sedang Sering ada gejala Sering terganggu Mungkin terganggu(ditemukan kelainan) Perlu PEF/FEV1 60-80% Asma Persisten

Frekuensi serangan Lama serangan Intensitas serangan Diantara serangan Tidur & aktivitas Pemeriksaan fisis diluar serangan Obat pengendali(anti inflamasi Uji faal paru(diluar serangan)

Sering Hampir ssepanjang tahun, tidak ada remisi Biasanya berat Gejala siang dan malam Sangat terganggu Tidak pernah normal

Perlu PEF?FEV1 < 60% Variabilitas 20-30%

Variabilitas faal paru(bila ada serangan)

Variabilitas > 15%

Variabilitas > 30%

Variabilitas >50%

TATALAKSANA

RELIEVER
Pelega/ obat serangan Saat serangan 2 agonis kerja pendek, methyl xanthine, antikolinergik,

CONTROLLER
Obat pencegah / profilaksis Jangka panjang / lama Steroid, glucocortikoid, Disodium cromoglycate, antileukotrien (montelukast, zafirlukast)

Algoritma serangan asma

Klinik / IGD
Nilai derajat serangan Tatalaksana awal nebulisasi -agonis 3x, selang 20 menit nebulisasi ketiga + antikolinergik jika serangan berat, nebulisasi 1 x (+antikolinergik)

Serangan ringan
( nebulisasi 1x, respons baik )

Serangan sedang ( nebulisasi 2-3x,

repons parsial ) berikan O2

obesrvasi 1-2 jam efek bertahan, boleh pulang

nilai ulang sedang Ruang Rawat Sehari pasang infus

Serangan berat ( nebulisasi 3x, respons buruk) O2 sejak awal nilai ulang berat, rawat inap foto Ro toraks pasang infus

Boleh pulang bekali -agonis

(hirupan / oral) jika ada obat pengendal, teruskan inf.virus (+), steroid oral 24-48 jam kontrol proevaluasi

Rng. Rawat Sehari

Oksigen teruskan

Ruang Rawat Inap

Oksigen teruskan atasi dehidrasi & asidosis jika ada steroid IV tiap 6-8 jam nebulisasi/1-2 jam aminofilin IV awal, lanjutkan rumatan nebulisasi 4-6x baik, interval 4-6 j 24 jam stabil boleh pulang dengan steroid & aminofilin IV tetap tidak baik ICU

steroid oral
nebulisasi / 2 jam 8-12 jam klinis stabil boleh pulang 12 jam tetap belum

baik rawat inap

Catatan: Bila belum ada alatnya, nebulisasi awal dapat diganti dengan adrenalin sk. 0,01 ml/kgBB/kali, maksimal 0,3 ml/kali.

Algoritma tatalaksana jangka panjang

Asma episodik jarang (asma ringan)

Obat pereda: -agonis atau teofilin (hirupan / oral) bila perlu

6-8 minggu obat, dosis/dosis

> 3x

< 3x

Asma episodik sering (asma sedang)

Tambahkan obat pengendali: kromoglikat / nedokromil hirupan*)

6-8 minggu, respons

(-)

(+)

Asma persisten (asma berat)

Obat pengendali: ganti steroid hirupan dosis rendah Obat pereda: -agonis teruskan
6-8 minggu, respons

(-)

(+)

6-8 minggu, respons

(-)

(+)

(asma berat)

Pertimbangkan penambahan salah 1: -agonis kerja panjang -agonis lepas terkendali teofilin lepas lambat

6-8 minggu, respons (-)

(+)

Naikkan dosis steroid hirupan

6-8 minggu, respons (-)

(+)

Tambahkan steroid oral *) ketotifen dapat digunakan pada pasien balita dan/atau asma tipe rinitis