Protocolos Mde Obstetricia y Ginecologia

PROTOCOLOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA PARA ATENCIN PRIMARIA
(2 EDICIN)
PROTOCOLOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA PARA ATENCIN PRIMARIA

(2 EDICIN)
J. L. DOVAL CONDE A. DEL LAMO ALONSO C. MENNDEZ VILLALVA S. BLANCO PREZ

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PRESENTACIN DEL LIBRO
Siempre haba pensado que prologar un libro resultara una tarea ardua y difcil, porque la designacin prologuista suele realizarla el autor y, casualmente, casi siempre ambos son amigos. Esto significa que si el libro es malo, no puede decirse ni abierta ni veladamente y si, por el contrario, es bueno, los dems siempre van a pensar que existe una falta de objetividad al hacer esta aseveracin desde el prlogo. Les confieso abiertamente que en mi caso y este es mi primer prlogo de un libro esta tarea no ha sido ni ardua, ni mucho menos difcil, a pesar de que me une una produnda amistad, y profeso una gran admiracin a uno de sus autores, el Dr. Jos Luis Doval. Estoy seguro de que cuando lean este compendio de Protocolos de actuacin comprobarn que no he perdido un solo pice de mi objetividad al decir que tienen entre las manos un documento de estudio y una gua de prctica clnica de excelencia. En mi opinin, la caracterstica ms relevante no es su excelente contenido tcnico, su brillante sntesis y claridad en la exposicin de problemas complejos o su fcil y amena, pero a la vez cuidada redaccin, sino la traduccin a travs de su lectura de un brillante trabajo en equipo y la capacidad de consenso que han alcanzado un grupo de Especialistas en Obstetricia y Ginecologa y de Mdicos de Atencin Primaria. En unos momentos en los que lo ms frecuente son las confrontaciones entre la Atencin Especializada y la Primaria, espectculo al que estamos desgraciadamente muy habituaV
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Protocolos de Obstetricia y Ginecologa para AP
dos, resulta refrescante y un modelo de sensatez ver cmo, mientras muchos especialistas se encuentran en permanente beligerancia por preservar la exclsuvia del aparato genital femenino que consideran les pertenece por derechos histricos adquiridos, estos autores se sentaron un da para construir herramientas de trabajo en equipo para conseguir el gran objetivo, al que todos debemos de aspirar, la atencin de la Mujer con una visin integral, integrada y coordinada. La lectura de este libro debe de hacernos reflexionar e intentar imitar a los autores, porque ellos s han sabido entender eso que est tan de moda ahora, la Salud Integral de la Mujer.
DR. JOS LUIS DUEAS DEZ Profesor Titular y Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Virgen Macarena. Universidad de Sevilla
PRLOGO
(1 EDICIN)
Hace algunos aos iniciamos una colaboracin entre mdicos de atencin primaria adscritos a los centros de salud de Orense capital y el Centro de Orientacin Familiar Novoa Santos. Producto de esa colaboracin y trabajo en comn, fue el establecimiento en nuestra rea de influencia del Programa de la Mujer en tres grandes bloques: control de la gestacin normal, diagnstico precoz del cncer genital y planificacin familiar. Estos programas bsicos, hoy plenamente establecidos, nos permitieron ser ms ambiciosos y crear nuevos subprogramas como el de consulta preconcepcional y menopausia. Esto ha exigido un trabajo continuo de formacin de los profesionales de atencin primaria a nivel terico y prctico. Como fruto de esta colaboracin de varios aos, surgi la idea de realizar un manual prctico de obstetricia y ginecologa para el mdico de atencin primaria. Queramos que ayudara a resolver en la consulta diaria las dudas ms puntuales y frecuentes. Para ello nada mejor que fuera escrito por los propios profesionales de atencin primaria, as mismo entendimos que era importante la visin del especialista en algunos temas y en el contenido general del manual. La elaboracin de los temas por distintos autores justifica las discrepancias puntuales en algunos conceptos, que no hacen ms que reproducir las diferentes opiniones existentes en la bibliografa. Aparecen dos captulos que nos introducen en el tema de la sexualidad. VII
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Coordinando toda esta obra estamos cuatro profesionales (dos especialistas de Medicina Familiar y Comunitaria y dos Gineclogos), nuestra es la responsabilidad de que este manual est ahora en vuestras manos. Aceptamos las crticas que sobre cualquier aspectos queris realizar. Pusimos en este trabajo ilusin, tiempo y sobre todo ganas de facilitar el trabajo a los profesionales de atencin primaria en el rea de la ginecologa. El manual se acompaa de un vademecum de los medicamenteos recomendados en los distintos captulos. Asimismo, aparece la bibliografa manjeada, toda ella de fcil acceso al generalista. Quisiramos agradecer a los laboratorios SCHERING su colaboracin desinteresada en la publicacin y distribucin del manual.
Ourense, junio de 1999 A. DEL LAMO ALONSO C. MENNDEZ VILLALVA S. BLANCO PREZ J.L. DOVAL CONDE
PRLOGO
(2 EDICIN)
Con motivo del 15 aniversario del CENTRO DE ORIENTACIN FAMILIAR (COF) NOVOA SANTOS, nos pareci adecuado recuperar, actualizando conceptos y pautas, estos protocolos... En relacin con la 1 edicin han desaparecido algunos captulos y aparecido otros nuevos, todo ello con el fin de hacer una herramienta prctica para el profesional de Atencin Primaria. Como en la 1 edicin los autores de los distintos captulos son mayormente mdicos de Atencin Primaria que desde su experiencia en el programa de atencin a la mujer han tratado de hacer un manual prctico y didctico. Tambin colaboran gineclogos y residentes de ginecologa, todos participan de la idea de la colaboracin entre los distintos niveles asistenciales, buscando la eficacia, eficiencia de los recursos, algo que en la prctica nosotros creemos que hemos conseguido en nuestro entorno, en lo que llamamos el MODELO OURENSE dnde el COF se convierte en Centro de Apoyo al programa de Atencin a la Mujer en Atencin Primaria. El libro se completa con un VADEMCUM de los productos ms usados en la ginecologa y obstetricia, as como de una bibliografa bsica y de fcil acceso al generalista. IX
Los responsables de estos Protocolos seguimos siendo los mismos que los de la 1 edicin, y los LABORATORIOS SCHERING, los encargados de la financiacin y distribucin de estos Protocolos que hoy tienes en tus manos. Esperamos no defraudarte.
Ourense, noviembre 99 J.L. DOVAL CONDE A. DEL LAMO ALONSO C. MENNDEZ VILLALVA S. BLANCO PREZ
NDICE DE AUTORES-COLABORADORES
AUTORES J.L. DOVAL CONDE Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Complexo Hospitalario. Ourense. Coordinador del Centro de Orientacin Familiar Novoa Santos. Ourense. A. DEL LAMO ALONSO Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Novoa Santos. Ourense C. MENNDEZ VILLALVA Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Acua-Mariamansa. Ourense S. BLANCO PREZ Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Complexo Hospitalario. Ourense. (CHOU)
COLABORADORES M. ABAD VILA Mdico de famiulia. Centro de Salud A Ponte. Ourense R. CALLE CUSTODIO Mdico General. Centro de Salud Carballeira. Ourense
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Protocolos de Obstetricia y Ginecologa para AP M. DONIS OTERO Enfermera. Centro de Salud de Calpe. Alicante.
M.J. FERNNDEZ SILVA Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro Salud Novoa Santos. Ourense I. GALEGO RIADIGOS Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro Salud Mariamansa. Ourense L. GARCA LEDESMA Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Palacio Segovia. Madrid. A. GARCA MATA Mdico de Familia. Centro de Salud Carballio. Ourense. P. GAYOSO DIZ Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Investigacin del Complexo Hospitalario de Ourense R. GULN GONZLEZ Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro Salud Valle Incln. Ourense M.J. JANEIRO FREIRE Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Ourense X.L. LPEZ LVAREZ Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro Salud Mariamansa. Ourense M.A. MOLINA BLANCO Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro Salud Carballio. Ourense C. PEREIRA BARREIRO Residente de Obstetricia y Ginecologa del Complexo Hospitalario. Ourense. C. PERDIZ LVAREZ Diplomada Trabajo Social, Psicloga . COF Novoa Santos.Ourense F. PIEIRO CHOUSA Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro Salud Calpe. Alicante
ndice de autores-colaboradores P. RAMOS RUIZ Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro Salud Calpe. Alicante. E. SUEIRO DOMINGUEZ Psicloga, Pedagoga del COF Novoa Santos. Ourense R. VIN REY Residente de Obstetricia y Ginecologa del Complexo Hospitalario. Ourense A. VIZCANO HERNNDEZ Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Avils (Asturias).
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NDICE DE CAPTULOS
Generalidades 11. Sistemtica de la revisin ginecolgica ....................................................... 12. Ecografa obsttrica y ginecolgica en Atencin Primaria ........................... Ginecologa 13. Prevencin y diagnstico del cncer genital: vulva, vagina, cuello del tero, ovario y mama .............................................................................................. 14. Diagnstico preconcepcional ....................................................................... 15. Consejo gentico .......................................................................................... 16. Vaginitis ........................................................................................................ 17. Enfermedades benignas de la mama. Telorrea ............................................ 18. Amenorrea .................................................................................................... 19. Hemorragia uterina disfuncional .................................................................. 10. Incontinencia de orina .................................................................................. 11. Dolor plvico ................................................................................................. 12. Sndrome de tensin premenstrual y dismenorrea ...................................... 13. Menopausia y climaterio .............................................................................. 14. Esterilidad ..................................................................................................... Anticoncepcin 15. 16. 17. 18. Mtodos anticonceptivos de barrera ............................................................ Anticoncepcin hormonal ............................................................................. Dispositivo intrauterino (DIU) ....................................................................... Anticoncepcin en situaciones especiales ................................................... 111 121 127 139 19 31 37 41 51 65 71 77 83 91 97 105 1 9
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XVI
Obstetricia 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
Control prenatal del embarazo normal ......................................................... Cambios gravdicos clnicos y analticos ...................................................... Patologa gestacional ................................................................................... Patologa infecciosa durante embarazo ....................................................... Frmacos, vacunas y radiaciones en el embarazo ...................................... Asistencia al parto imprevisto ...................................................................... El puerperio: la consulta puerperal ..............................................................
143 153 159 173 187 199 205
Sexualidad 26. Disfunciones sexuales .................................................................................. 27. Enfermedad, ciruga y sexualidad ................................................................ 28. Productos qumicos y sexualidad ................................................................. Bibliografa recomendada ....................................................................................... Vademcum de Ginecologa y Obstetricia ............................................................. 217 227 239 249 253
1 SISTEMTICA DE LA REVISIN GINECOLGICA

C. MENNDEZ VILLALVA
INTRODUCCIN REVISIN GINECOLGICA Anamnesis Exploracin fsica Pruebas complementarias
INTRODUCCIN
La atencin a la mujer es una de las funciones de la Atencin Primaria de Salud, dentro de la cual se encuentra el subprograma de Planificacin Familiar y Diagnostico Precoz de Cncer Genital que desarrolla las siguientes actividades: Asegurar la mxima cobertura anticonceptiva de todas las mujeres en edad frtil. Prevencin y tratamiento de las enfermedades de transmisin sexual. Deteccin precoz de neoplasia cervical, endometrial y mamaria. Deteccin y orientacin de las principales disfunciones sexuales. Atencin a la mujer menopusica. Orientacin inicial de los problemas de esterilidad.
REVISIN GINECOLGICA
A continuacin pasamos a exponer una posible sistemtica de la actuacin en la consulta, detallndose en los captulos especficos la intervencin ante las diferentes patologas. 1
Protocolos de Obstetricia y Ginecologa para AP - Generalidades
La captacin debe realizarse en la consulta de demanda a toda mujer en edad frtil o posmenopusica, ofertando los servicios del programa de la mujer e informando de los beneficios para la salud. Conviene que la citacin programada sea en el menor espacio de tiempo posible, para evitar prdidas u olvidos, fundamentalmente en las mujeres que se consultan espordicamente. Aconsejamos realizar la consulta conjuntamente enfermera y mdico, en un entorno amplio, dotado y digno para favorecer la relacin profesional-usuario.
ANAMNESIS Antecedentes familiares De cncer genital y mamario. Antecedentes personales Generales. Edad de la menarqua, menstruaciones (frecuencia, duracin, cantidad, prdidas intermenstruales y poscoitales, fecha ltima regla). Abortos previos. Gestaciones: patologa gestacional, tipo de parto, patologa perinatal, lactancia natural/artificial, patologa puerperal. Mamas. Ndulos: localizacin, tamao, consistencia, bordes, movilidad, patrn de crecimiento. Telorrea: color, espontnea o la expresin, unilateral/bilateral, uniorificial/ pluriorificial, evolucin. Dolor: localizacin, tiempo de evolucin, relacin con menstruacin/ovulacin, intensidad. Cambios en la piel y pezones. Antecedentes enfermedad de transmisin sexual (leucorrea: aspecto, olor, prurito local).
Sistemtica de la revisin ginecolgica
Mtodos anticonceptivos: actual y previos Efectos secundarios y grado de tolerancia. Informacin y asesoramiento sobre los distintos mtodos anticonceptivos. Apoyo con material grfico y folletos explicativos que refuerzan nuestra actuacin. Historia psicosexual Inicio relaciones. Nmero de parejas sexuales. Frecuencia. Grado de satisfaccin. Orgasmo. Deteccin de principales disfunciones sexuales: vaginismo, impotencia, dispareuna. Deteccin de relaciones de pareja conflictivas. Menopausia Edad de la misma. Prdidas menstruales posteriores: se recomienda interrogar anualmente la presencia de metrorragias como cribaje de neoplasia endometrial. Climaterio: fundamentalmente sofocos, prurito vulvar, dispareunia, sntomas depresivos, incontinencia urinaria y dolor seo. Ante demanda por esterilidad, aadir Tiempo de evolucin. Parotiditis o patologa testicular en el hombre. Antecedentes de tuberculosis.
EXPLORACIN FSICA Mamas y autoexploracin Despus de una historia clnica completa se efecta la exploracin mamaria, cuyo xito depende del cuidado con que se realice. Se inicia con la paciente sentada; el primer paso la inspeccin cuidadosa en cuatro posiciones:
Con los brazos extendidos a ambos lados del tronco. Con las manos en la cintura. Con los brazos hacia arriba. Flexionando el tronco para que las mamas caigan a la manera de pndulo.
Observamos asimetras, retracciones, desviaciones o aplanamientos de los pezones, cambios en la piel, etc. Asimismo, aprovecharemos para palpar las fosas supraclaviculares y axilas. A continuacin se indica a la paciente que se coloque en decbito supino con las manos detrs de la nuca, la exploracin es ms fcil si se coloca una toalla debajo del hombro correspondiente, pues tiende a aplanar la mama sobre la pared torcica. Se comprime suavemente el tejido mamario de manera alternativa en los cuatro cuadrantes y la zona retroareolar, finalmente se realiza la expesin del pezn. Se registrarn los datos obtenidos en la exploracin con detalle, a ser posible haciendo un dibujo de los mismos. En mujeres frtiles debe hacerse la exploracin de las mamas en la primera fase del ciclo menstrual, durante la cual la congestin mamaria es mnima. A menudo no puede tomarse una decisin y se pide a la paciente que acuda nuevamente para otra exploracin. Las recomendaciones respecto del cribado de cncer de mama se sealan en el captulo de actividades preventivas del cancer ginecolgico. (Captulo 3.) La autoexploracin de la mama se puede ensear a la vez que realiza la exploracin el profesional sanitario. Exploracin del aparato genital Inspeccin de genitales externos Una vez colocada la paciente en posicin ginecolgica se visualizan los genitales externos observando la superficie cutnea, distribucin del vello, labios mayores y menores, cltoris, meato urinario y desembocadura de glndulas de Bartholin. Se anotar la presencia de leucorrea, prolapsos, desgarros o neoformaciones. Inspeccin vaginal y cuello uterino A continuacin se procede a introducir el espculo vaginal, sin lubrificacin previa, pues podra interferir en el resultado de cultivos o citologas posteriores y se
visualiza el aspecto del cuello uterino, fundamentalmente superficie, color y secreciones. Se exploran fondos de saco y cavidad vaginal que se completa al ir retirando el espculo. Previamente se toma muestra para un cultivo o citologa si se precisase. Tacto vaginoabdominal combinado Nos ofrecer informacin sobre tamao, consistencia, movilidad, anteversin o retroversin uterina y estado de los anejos. Tacto rectoabdominal En mujeres que no han tenido relaciones sexuales o para valorar parametrios y ligamentos uterosacros. En caso de demanda por esterilidad Se debe explorar el aparato genital del hombre con valoracin del pene, meato urinario, testculos, epiddimo y tacto rectal para delimitar sensibilidad, tamao, consistencia, lmites y movilidad de la glndula prosttica.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Cultivo vaginal Se tomarn muestras para cultivo, ante sntomas o signos de infeccin, del fondo de saco vaginal y endocervix. Si existe orientacin clnica, se tomar muestra para Chlamydia, recogiendo toma endocervical en medio de transporte adecuado. Examen en fresco Extensin de moco cervical, con secado previo, para visualizar la cristalizacin en forma de helecho si deseamos objetivar signo de ovulacin. Con suero fisiolgico para observar tricomonas. Con solucin de potasa (KOH) para ver hifas de infeccin mictica (candidiasis) y detectar el caracterstico olor a pescado de la Gardnerella.
Citologa exfoliativa La realizacin de la citologa debe ser previa a toda exploracin vaginal. Se introduce el espculo limpio y seco, mostrando el cuello cervical. La extensin se practica en el mismo portaobjetos dividido en cuatro secciones. Antes de la obtencin del frotis se inscribe, con lpiz, el nombre de la paciente en la zona de cristal esmerilado del portaobjetos. La primera toma se extrae del fondo de saco vaginal posterior, utilizando el extremo de la esptula especial para citologa, extendiendo la toma perpendicularmente al eje longitudinal del porta. La segunda toma se efectuar raspando la superficie circular del hocico de la tenca y se extiende de la misma forma que la anterior. La tercera toma se realiza con una torunda estril o escobilla abrasiva, introducindola en el orificio cervical girando 360 grados y extendindola en el porta en sentido horizontal. A continuacin fijamos la muestra, pulverizando a unos 20 cm con aerosol fijador. Dejamos secar 20 minutos y enviamos la muestra debidamente protegida al servicio de Anatoma Patolgica. La citologa no debe realizarse durante el perodo menstrual y debemos asegurarnos de la ausencia de coito o medicacin tpica 48 h. antes. Como mtodo de cribaje de cncer cervical, la citologa exfoliativa presenta una sensibilidad entre el 74-97,6% y una especificidad de 50-91% segn diversos autores. Las recomendaciones sobre el cribado del cncer de crvix se exponen en el captulo 3 (Prevencin y diagnstico del cncer genital). Quedan excluidas de la intervencin las mujeres que nunca han mantenido relaciones sexuales. Citologa de secrecin mamaria Como prueba complementaria en el estudio de las telorreas. Mamografa Recomendada como mtodo de cribaje de cncer mamario y siempre que se sospeche patologa mamaria tras amannesis o exploracin fsica.
Ecografa Para valoracin inicial de patologa uterina o anexial y visualizacin de correcta colocacin del DIU. Otros Curva de temperatura basal y perfil hormonal, en estudios de esterilidad y oligoamenorrea. Espermiograma y toma de muestras para detectar prostatitis o uretritis en el varn. Serologa lutica/VIH/hepatitis individualizada en caso de ETS o prcticas de riesgo. Prolactinemia ante la existencia de galactorrea.
2 ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA EN ATENCIN PRIMARIA

S. BLANCO PEREZ A. DEL ALAMO ALONSO
INTRODUCCIN ECOGRAFA GINECOLGICA Ecografa normal Masa plvica Alteraciones de la menstruacin Estudio de esterilidad Control del DIU ECOGRAFA OBSTTRICA El primer trimestre El segundo y tercer trimestre Biometra Ecografa obsttrica en situaciones especiales Informe ecogrfico obsttrico
INTRODUCCIN
Hoy realizamos ecografa de tiempo real con transductores con frecuencias de ecos distintas. A mayor frecuencia obtenemos mejores imgenes pero perdemos profundidad de campo y viceversa.
TIPOS DE SONDAS 1. Abdominal: usa frecuencias entre 3-5 Hz, es imprescindible que la paciente tenga bien replecionada la vejiga, lo cual puede resultar a veces incmodo. 2. Vaginal: usa frecuencias entre 5 a 7,5 Hz. Si se dispone de ella debe de utilizarse siempre en la ecografa del primer trimestre, ya que permite una visualizacin mejor y ms precoz de las estructuras embrionarias y fetales (una semana antes que con la abdominal). No precisa replecin vesical. Es muy til para valorar endometrio y ovarios en ecografa ginecolgica. 9
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ECOGRAFA GINECOLGICA
La ecografa ginecolgica realizada con ecgrafo en tiempo real, en sus dos modalidades: abdominal y vaginal, permite localizar estructuras ginecolgicas, diferenciar tumoraciones de contenido slido de las de contenido lquido, confirmar alteraciones morfolgicas uteroanexiales o, entre otros, visualizar el contenido uterino en lesiones ocasionalmente silentes. Generalmente es complementaria a la exploracin fsica, integrada en el contexto clnico de la paciente, pudiendo llegar a sustituirla en determinadas condiciones (mujeres muy obesas, nias o jvenes en que no puede realizarse el tacto vaginal, etc.). Las indicaciones habituales para la ecografa ginecolgica son: Trastornos de la menstruacin. Hemorragias uterinas disfuncionales. Dolores abdominopelvianos. Estudios de esterilidad. Patologa endocrino - ginecolgica. Localizacin del DIU y sus complicaciones.
Para realizar una ecografa ginecolgica hay que seguir un protocolo ordenado y sistemtico, es preferible realizarla en la primera fase del ciclo menstrual. La mujer se colocar en decbito dorsal para realizar un abordaje por va abdominal suprapbica. Debe tener la vejiga llena para rechazar el tero hacia arriba. Primero localizaremos el tero, que es el eje ecogrfico de la pelvis, y luego los anexos mediante barridos ecogrficos transversales. El tero, de morfologa piriforme y localizacin medial o paramedial (una cierta laterodesviacin no es patolgica), se sita detrs de la vejiga. Su posicin normal es en anteversin, con una angulacin de 90 aproximadamente, entre los ejes vaginal y uterino, variando su tamao con la edad. Los contornos uterinos son ntidos, y presenta una ecoestructura homognea, aunque su transonicidad, en conjunto, aumenta al final del ciclo menstrual. Tiene una zona central ms o menos gruesa y continua, con ecos densos, que se corresponde con el endometrio, cuyo grosor no debe ser superior a 1,5 cm, este espesor se modifica durante las distintas fases del ciclo menstrual, observndose mejor al final del mismo. Pueden no ser visibles ni las trompas de Falopio ni el fondo de saco de Douglas.
Ecografa obsttrica y ginecolgica en Atencin Primaria
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La biometra uterina, sometida a importantes variaciones con la edad y paridad de la paciente, presenta valores comprendidos entre: Dimetro longitudinal Dimetro anteroposterior Dimetro transversal 75-95 mm 20-45 mm 45-60 mm
Los ovarios se ven como dos estructuras ovaladas, de localizacin variable, a ambos lados del tero, lo que hace difcil verlos simultneamente en el mismo corte transversal. Tienen una heteroecogenicidad global, con pequeas imgenes esfricas perifricas correspondientes a los folculos, bien delimitadas y vacas de ecos, que son reconocibles cuando su dimetro alcanza los 5-6 mm, que se modifican considerablemente durante el ciclo. Su eje mayor mide entre 25-34 mm. No siempre son visibles estas estructuras, recurrindose entonces a la ecografa transvaginal. En resumen, dentro del protocolo sistemtico a seguir, al realizar una ecografa ginecolgica, informaremos sobre: a) Identificacin de la paciente. b) Fase del ciclo. c) Exploracin sistemtica: tero: Posicin y dimensiones. Aspecto de la cavidad. Estructura miometrial y contorno. Ovarios: Tamao y relacin con el entorno. Fondo de saco de Douglas: d) Presencia de derrames. e) Descripcin de todo lo que modifique el diagnstico definitivo.
MASA PLVICA Una masa plvica en la mujer puede tener origen ginecolgico, y la ecografa es la primera exploracin instrumental en ese contexto clnico:
12 Miomas uterinos
Son tumoraciones slidas frecuentes en el perodo reproductivo y fcilmente detectables por ecografa. Se ven como una masa redondeada, nica o mltiple, con ecoestructura homognea. A veces tiene calcificaciones en su interior, parciales o completas, observndose entonces con imgenes hiperecognicas. Cuando degenera la imagen puede ser hipoecognica. En ocasiones se produce un aumento global del volumen uterino, con deformidades en su contorno y afectacin de sus dimetros (ms el anteroposterior que el longitudinal). Quiste de ovario Los actuales equipos ecogrficos permiten distinguir con facilidad estructuras slidas de las lquidas. Las estructuras lquidas aparecern como zonas completamente vacas de ecos y con un refuerzo de su pared posterior. Se debe realizar siempre exploracin ecogrfica completa de la pelvis para descartar bilateralidades. Podemos distinguir: Tumores lquidos puros, que pueden ser uni o multiloculares, con tabiques lineales, finos, regulares y netos, aunque en ocasiones debido a la viscosidad de su contenido presenten una trama distinta de ecos grises. Entre estos estn los quistes serosos, de aspecto redondeado y regular, que cuando se hallan en tensin pueden comprimir estructuras vecinas. Cuando son formaciones de gran tamao, a la larga muchas de ellas multiloculares, no suelen presentar problemas en cuanto a la conducta a seguir; sin embargo, las de pequeo tamao, donde es ms difcil la distincin orgnico-funcional, precisan controles ecogrficos evolutivos, con biometras comparativas, en funcin del da del ciclo y las posibles medidas teraputicas adoptadas. Otra de las tumoraciones que encontramos es el quiste endometrisico, tambin de contenido lquido puro, aunque con una trama finamente ecognica debido a su contenido denso. Tumores lquidos-slidos, con mayor o menor predominio de lquido y con zonas slidas agrupadas en uno o varios cmulos ecognicos localizados. Si el predominio tumoral es slido, las zonas lquidas aparecern sobre un fondo tpicamente ecognico. Carcinoma de ovario Dependiendo del tipo histolgico del que se trate, pueden apreciarse en la ecografa imgenes heterogneas sobreaadidas a la ecoanatoma de la pelvis
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normal, que pueden sugerirnos contenido lquido uni o multilocular, tabiques, vegetaciones intraqusticas tumorales, calcificaciones o ndulos slidos intraqusticos.
ALTERACIONES DE LA MENSTRUACIN Endometrio La hiperplasia mucosa se ve como un ensanchamiento de la imagen cavitaria con refuerzo anormal de su ecogenicidad Enfermedad inflamatoria plvica La inflamacin de trompas y endometrio puede ocasionar una salpingitis o pelviperitonitis, que ecogrficamente se ver como una coleccin lquida tubular. Los abscesos tubo-ovricos pueden observarse como una masa anexial heterognea con zonas hipo e hiperecognicas.
ESTUDIO DE LA ESTERILIDAD Su utilidad se centra en el diagnstico de malformaciones congnitas, poliquistosis ovrica (en ocasiones causa de infertilidad) y en la monitorizacin de la ovulacin.
CONTROL DE LA LOCALIZACIN DEL DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) La ecografa se usa en el seguimiento y localizacin del DIU. Se observa en la cavidad endometrial, paralelo a su eje longitudinal, a una distancia del fundus entre 1,5 y 3 cm. En los cortes transversales se visualiza en el tercio medio del tero ecogrfico, a igual distancia de las caras anterior y posterior.
ECOGRAFA OBSTTRICA
CUNDO Y PARA QU? Se recomienda una por trimestre:
14 Primer trimestre
Se realiza antes de las 13 semanas de gestacin. Se debe comprobar: UBICACIN DEL SACO: Su ubicacin ms frecuente en el fundus uterino. Se debe determinar el nmero de sacos. Es una zona redondeada hipoecognica (negra), rodeada de un anillo de 2 a 4 mm de espesor hiperecognico (blanco) que se corresponde con el trofoblasto. En su interior irn apareciendo las distintas estructuras (ver cronologa de aparicin en la tabla 1). Comprobar nmero de embriones y vitalidad. BIOMETRA: Medicin del saco gestacional o de la longitud craneocaudal (LCC) del embrin a partir de las 6-7 semanas, teniendo cuidado de excluir de esta medida el saco vitelino. A partir de las 12 semanas, utilizar el DBP para evitar errores por flexin o extensin del embrin. TERO Y OVARIOS: Se deben explorar de forma rutinaria en el primer trimestre, para descartar patologa asociada (miomas, quistes de ovario, etc.)
Tabla 1. Cronograma de aparicin de las distintas estructuras en el saco Semana amenorrea 4-5 5-6 6 7 S. ABDOMINAL Nada Saco gestacional Embrin Latido S. VAGINAL Saco gestacional Saco vitelino Embrin + Latido Id. + amnios Esbozos miembros Polos Cordn Estructuras embriona-
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Saco vitelino Esbozos de miembros
Segundo trimestre Debe realizarse entorno las 20 semanas de gestacin, procurando que sea siempre antes de las 22. (Lmite legal de aborto en nuestro pas). Es la ms importante desde el punto de vista del diagnstico prenatal ya que
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se realiza un estudio anatmico detallado y sistemtico del feto con el fin de descartar malformaciones o presencia de marcadores de cromosomopatas. Tambin se realiza biometra, valoracin del volumen de lquido amnitico, ubicacin placentaria y cordn umbilical (con sus tres vasos). Es recomendable que se realice en segundo nivel asistencial. Tercer trimestre En torno las 32-34 semanas: Repaso de anatoma fetal, haciendo especial hincapi en los riones y corazn (se pueden diagnosticar alteraciones a estos niveles que pasaron desapercibidas en el segundo trimestre). Presentacin fetal (cabeza, nalgas, etc.), movimientos fetales (movimientos respiratorios, tono fetal, movimientos corporales y de extremidades, respuesta a estmulos...). Biometra fetal (valoracin del crecimiento). Placenta: localizacin (tiene ya su ubicacin definitiva) y grado de madurez (hacia el final del embarazo aparecen calcificaciones en el parnquima placentario que tienden a delimitar los cotiledones, se clasifica de 0 a III, de menos a ms madura). Valoracin del lquido amnitico: lo ms utilizado es la valoracin subjetiva del explorador que ser mejor a mayor experiencia.
BIOMETRA FETAL EN EL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE Los utilizados de forma rutinaria en primer nivel asistencial son: 1. Dimetro biparietal (DBP). La medida se realiza de tabla externa del biparietal ms prximo al traductor a la interna del biparietal opuesto. La medicin se efecta en aquel corte en que se observen los tlamos y el eco medio dividiendo en dos mitades simtricas (corte medio). Si el feto tiene una braquicefalia (DBP mayor de lo que correspondera para la edad gestacional) o dolicocefalia (DBP menor), debe medirse la circunferencia cfalica. 2. Longitud del fmur (LF). Es con frecuencia una medida difcil de realizar por la movilidad fetal. La medida correcta se efecta sobre el fmur ms prximo y paralelo al transductor, excluyendo los puntos de osificacin de las epfisis y resaltes del periostio.
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La biometra ms fiable para el clculo de la edad gestacional es la del primer trimestre o en su defecto, la biometra ms precoz que tenga. Al final del embarazo los valores se dispersan mucho. La ecografa obsttrica en otras situaciones En obstetricia, a parte de las tres ecografas recomendadas, surgen mltiples situaciones en las que la ecografa se convierte en una tcnica diagnstica imprescindible, son ejemplos: 1. SANGRADO GENITAL en la primera mitad. Causas: 2. ABORTO (amenaza, diferido): Es la causa ms frecuente de sangrado en la gestacin. Es la mejor forma de comprobar la existencia de viabilidad fetalembrionaria. 2. GESTACION ECTPICA: Sospechar en aquella mujer bien reglada de 5-6 semanas de amenorrea o con test positivo de una semana, que no se consiga ver el saco dentro del tero. Tener en cuenta factores de riesgo. Derivar a 2. nivel. 2. GESTACION MOLAR: Clsicamente se describa el signo de la nevada, Con o sin embrin. Derivar. 2. GESTACIN ASOCIADA A DIU: Para valorar la relacin del saco con el DIU, y siempre que sea accesible, retirar el DIU. Mayor riesgo de aborto. 3. MIOMAS: La mayora de las veces son asintomticos y no se diagnostican. Se han asociado a complicaciones en la gestacin. Pueden aumentar su tamao en el primer trimestre para mantenerse prcticamente constante el resto del embarazo y disminuir en el puerperio. 4. MASAS ANEXIALES: Se deben diagnosticar en el primer trimestre. Las tumoraciones malignas son raras (2-5%). 8. Lo ms frecuente es la existencia de un cuerpo amarillo entre 3 y 12 cm,. DESAPARECEN antes de las 16 semanas. Si persiste o se duda de la naturaleza: Derivar. 5. HIDRAMNIOS y OLIGOAMNIOS: Se deben descartar la existencia de malformaciones fetales. Derivar. 6. ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO FETAL: Pueden ser por defecto o por exceso. La altura de fondo uterino es el primer dato para sospechar una alteracin en el crecimiento fetal, y ha de confirmarse con una adecuada biometra. Derivar. 7. PATOLOGA DE LA PLACENTA: Derivar. Anomalas de insercin: placentas bajas o previas, desprendimiento prematuro (DPPNI) o placentas muy calcificadas antes de las 34 semanas. Derivar
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8. ECOGRAFA EN LA GESTACION GEMELAR: para saber el tipo (monocorialbicorial), controlar el crecimiento y colocacin de los fetos. Informe ecogrfico bsico Se puede realizar una ecografa bsica desde Atencin Primaria, destinada a valorar la esttica fetal, biometra (clculo aproximado de la edad gestacional y control del crecimiento) y anejos ovulares. Es importante acostumbrarse a la anatoma fetal, pero lo aconsejable es realizar el estudio anatmico del feto en torno a las 20 semanas por un especialista entrenado para ello (manejan mejores equipos, dominan al feto y lo estudian ms profundamente y en menos tiempo). Al menos se debe hacer constar: 1. 2. 3. 4. ESTTICA FETAL: nica / mltiple. SITUACIN: Longitudinal / oblicua / transversa. PRESENTACION: Ceflica / podlica. VITALIDAD FETAL: Frecuencia cardaca fetal. Movimientos fetales del tronco / extremidades. 5. BIOMETRA: Saco, LCC, DBP, LF. 6. ANEJOS OVULARES: Localizacin de la placenta y grado de madurez placentario: 0, I, II, III. Volumen de lquido amnitico: normal, oligoamnios, hidramnios. 7. TERO Y OVARIOS: Al menos en la ecografa del primer trimestre.
3 PREVENCIN Y DIAGNSTICO DEL CNCER GENITAL: VULVA, VAGINA, CUELLO DE TERO, OVARIO Y MAMA
A. GARCA MATA
CNCER DE VULVA CNCER DE VAGINA CNCER DE CUELLO UTERINO CNCER DE ENDOMETRIO CNCER DE OVARIO CNCER DE MAMA ACTUACIONES DESDE ATENCIN PRIMARIA
CNCER DE VULVA
El carcinoma de vulva tiene una incidencia de 1-2 casos por 100.000 mujeres y ao. El 90% son epidermoides, el 5% melanomas de localizacin en labios. Es el cncer del aparato genital con mayor intervalo de tiempo entre la aparicin de la sintomatologa y el diagnstico, a pesar del fcil acceso a la vulva. Esta demora frecuentemente es debida al mdico, bien por falta de exploracin o por establecer diagnstico errneo de ciertas lesiones premalignas. Los tratamientos tpicos que alivian temporalmente la sintomatologa son tambin causa de diagnstico tardo. El cuadro clnico de este tumor consiste en prurito o dolor asociado a lcera o masa. Puede existir flujo sanguinolento.
FACTORES DE RIESGO Edad superior a 50 aos. Menarquia tarda (despus de 13 aos). 19
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Protocolos de Obstetricia y Ginecologa para AP - Ginecologa
Menopausia precoz (antes de 46 aos). Escasa higiene local. Promiscuidad sexual. Intervalo menarquia-menopausia acortado (menos de 33 aos). Irritacin local permanente: fstulas, incontinencia, diabetes. Prurito vulvar pertinaz. Trastornos trficos locales: leucoplasia, craurosis, liquen escleroso. Lesiones condilomatosas o verrugas. Lesiones ulcerativas de vulva.
EXPLORACIN Y DIAGNSTICO Toda mujer que acuda a consulta mdica con molestias en vulva, debe ser explorada meticulosamente. Para inspeccionar la vulva basta con disponer de buena iluminacin y prestar atencin observando coloracin, morfologa, estrado trfico, existencia de lesiones pigmentarias, ulcerativas, proliferativas, eczematosas, por rascado, etc. Derivar a segundo nivel si existe prurito persistente que no cede al tratamiento o presencia de lesiones sospechosas.
CNCER PRIMITIVO DE VAGINA

Tiene una baja frecuencia: 1,9% de todos los cnceres genitales. La aparicin es alrededor de los 60 aos. Es de destacar el adenocarcinoma vaginal que aparece en las hijas de madres tratadas con dietiletilbestrol (DES) en el primer trimestre de embarazo.
FACTORES DE RIESGO Antecedentes de ingesta materna de DES. Antecedentes de carcinoma cervical o vulvar. Infeccin vrica. Derivar a segundo nivel toda lesin vaginal persistente.
Prevencin y diagnstico del cncer genital...
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CNCER DE CUELLO UTERINO

El carcinoma de crvix es el segundo cncer femenino ms frecuente en la poblacin mundial. El 80% de estas neoplasias se diagnostican en pases no desarrollados. En Espaa presenta una incidencia muy baja (de 4-10 casos por 100.000 mujeres). La mortalidad por este tumor es de 2,5 por 100.000 mujeres, lo que representa el 1,6% de las muertes por tumores malignos (duodcima posicin) y el 0,3% de la mortalidad femenina. La probabilidad de que una mujer espaola desarrolle un cncer de cuello uterino antes de los 75 aos es del 0,5% al 1% (es decir, de una de cada 200 mujeres a una de cada 100). La facilidad de acceso al cuello uterino permite la aplicacin de tcnicas de deteccin y diagnstico cuya probada eficacia ha permitido que sea el primer cncer en el que la prevencin sistemtica consigui rebajar su incidencia en todos los pases en que estas tcnicas se han aplicado de forma masiva.
FACTORES DE RIESGO El grupo de riesgo viene definido por las mujeres que han tenido relaciones sexuales con coito, siendo evidente que se trata de una enfermedad de transmisin sexual (prcticamente nula en vrgenes). Este riesgo est aumentado en el inicio precoz de relaciones sexuales. Promiscuidad sexual. Enfermedades de transmisin sexual, en especial vricas (virus de papiloma humano: VPH, sobre todo los tipos 16 y 18, se han visto estrechamente asociados al cncer de crvix y sus lesiones precursoras. Antecedentes de CIN. Tabaquismo. Nivel socioeconmico bajo. Edad mayor de 45 aos.
EXPLORACIN Y DIAGNSTICO Inspeccin Inspeccin macroscpica del crvix, que nos permite valorar su posicin, tamao, forma y la existencia de plipos, quistes, ulceraciones, zonas blancas o eritroplsicas, etc.
22 Citologa
El cncer de crvix est precedido durante varios aos por la neoplasia intraepitelial cervicouterina (CIN). La citologa cervicovaginal (test de Papanicolaou) permite de forma fcil y sencilla el diagnstico de la CIN. Por tanto, es el mtodo principal para luchar contra el cncer de cuello uterino. El trmino displasia representa la existencia de cambios morfolgicos de las clulas epiteliales escamosas del cuello uterino, dndoles caractersticas de clulas cancerosas, pero sin afectar a todo el espesor del epitelio. Cuando ste est afectado se utiliza el trmino de carcinoma in situ (CIS). Si bien ste sigue considerndose lesin premaligna. Si slo se ha producido una ligera invasin a travs de la membrana basal del epitelio se utiliza el trmino de cncer microinvasor.
Tabla 1. Clasificacin citolgica de lesiones preinvasivas cervicouterinas Grado Lesiones intraepiteliales escamosas (LIE) de grado bajo Lesiones intraepiteliales escamosas (LIE) de grado alto Tipos de lesin CIN I Lesiones citolgicas correspondientes a la infeccin por VPH Displasia moderada (CIN II) Displasia intensa Carcinoma in situ ( CIN III)
Causas de error en la citologa Las causas de error ms importante dependen fundamentalmente de: errores en la documentacin del frotis; toma de muestra inadecuada o inapropiada; deficiente extensin del material celular (grumos); lesiones inadecuadas para una toma correcta; presencia de sangre, lubricantes o detritus celulares; problemas tcnicos en la manipulacin de la muestra; errores de lectura. La decisin de desarrollar un programa de deteccin de cncer de crvix uterino debe acompaarse de la suficiente provisin de recursos y de la garanta de calidad de todos y cada una de las actividades del programa (cuantificar recursos disponibles, prever necesidades, identificar funciones y asignar responsabilidades, clarificar vas de referencia para diagnstico y tratamiento).
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Pauta de seguimiento citolgico en Atencin Primaria La mayor incidencia de CIN es a los 30-40 aos, con un pico para las displasias entre los 20-30 aos. Hay evidencia de que la mayor parte de las displasias no avanzan hacia lesiones ms graves. Tambin existen evidencias de regresin natural de las displasias. Se recomienda la realizacin del test de Papanicolaou en toda mujer sexualmente activa y con cuello uterino. Se han publicado diferentes recomendaciones, entre las que cabe resear la realizada en EE.UU. y Canad. El PAPPS prioriza dirigirse a mujeres entre 35 y 65 aos, no ofertando la prueba a menores de 25 aos que no pertenezcan a grupos de especial riesgo y no presenten sintomatologa. El programa de deteccin precoz de cncer ginecolgico en Atencin Primaria de Ourense, siguiendo las normas europeas y las recomendaciones de la Seccin de Diagnstico Precoz de Cncer, recomienda iniciar a partir de los 20 aos (tabla 2). Si es negativa repetir a los 2 aos. Dos negativas seguidas repetir cada tres aos. Mujeres mayores de 65 aos con citologas previas negativas, no incluir en el programa. Este ritmo de frecuencia se puede acortar o modificar en funcin de: Factores de riesgo (ETS, portadores de VIH, etc.) Patologas previas (displasias, atipias, etc.) Clnica (coitorragias).
Tabla 2. Recomendaciones del COF Novoa Santos de Ourense para la deteccin precoz de cncer de crvix uterino Poblacin diana Intervencin Periodicidad A todas las mujeres a partir de los 20 aos Test de Papanicolaou Inicialmente, realizar 2 con periodicidad anual y despus cada 3 aos
A las mujeres de ms de 65 aos, sin citologas en los ltimos 5 aos, se les ofrecer la realizacin de 2 con periodicidad anual y, si son normales, no se propondrn ms intervenciones. Este ritmo de frecuencia se puede acortar o modificar en funcin de: Factores de riesgo (ETS, portadoras de VIH, etc.). Patologas previas (displasias, atipias, etc.). Clnica (coitorragia).
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Citologa: interpretacin, resultados y actuacin clnica a) Citologa negativa: actuar segn protocolo. b) Citologa negativa con patologa infecciosa asociada: tratamiento etiolgico. c) Ante inflamacin, paraqueratosis, disqueratosis, hiperqueratosis, realizar examen bacteriolgico cervicovaginal. Si es positivo, tratar. Repetir citologa en tres meses. Si persisten anomalas, colposcopia. d) Citologa negativa con metaplasia escamosa: variante de la normalidad. Actuar segn protocolo. e) Citologa negativa con vaginitis atrfica sintomtica: coitalgia, ardor, coitorragia. Tratamiento de maduracin con estrgenos locales. Mantener tratamiento en funcin de los sntomas. f) Atipia de significado incierto, derivar para colposcopia. g) Citlisis: sospecha cuadro infeccioso o inflamatorio agudo. Si asintomtico, control segn protocolo. Si es sintomtico, tratar segn la etiologa. Si existe evidencia de virasis, debe derivarse para colposcopia. h) Coilocitosis: se relaciona con estados iniciales de VPH (virus papiloma humano). Debe derivarse para colposcopia. i) Actinomyces: aparece en portadoras de DIU. Si es asintomtica no est indicado sacar el DIU, ni dar tratamiento. Si es sintomtica (Leucorrea, alteraciones menstruales, dolor plvico), retirar DIU, Sanicel vulos vaginales 1/da, 8 das, ampicilina 1 gr./8 h/8 das. j) Histiocitos: carece de significado clnico. k) Lesin por VPH: derivar para colposcopia. l) Displasia de cualquier tipo: derivar a segundo nivel. m) Carcinoma in situ y otros: derivar a segundo nivel. Despus de tratar un CIN II-III se realizar el primer control a los tres meses, y despus cada seis meses los dos primeros aos. Despus uno al ao. El control del CIN I, condilomas y otras anomalias citolgicas menores, debe acompaarse siempre de colposcopia.
CNCER DE ENDOMETRIO
El cncer de endometrio es el segundo en frecuencia de los cnceres ginecolgicos, despus del de mama. Ocupa el primer lugar de los cnceres uterinos, y el cuarto en frecuencia en la mujer. Supone el 11% de los tumores malignos de dicho sexo. Ocupa el cuarto puesto entre las causas de mortalidad por cncer
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en la mujer espaola con una tendencia descendente. La incidencia ha aumentado, situndose en 15 por cada 100.000 habitantes. Afecta sobre todo a mujeres posmenopusicas, con un pico a los 58-60 aos, siendo ms frecuente en estados socioeconmicos altos. El adenocarcinoma representa el 70-80%, el adenoacantoma el 5% y el carcinoma adenoescamoso el 10-20%.
FACTORES DE RIESGO Edad (posmenopusica). Situaciones que supongan hiperestrogenismo: obesidad, diabetes, HTA, menarquia precoz, menopausia tarda, nuliparidad, infertilidad, sndrome de ovario poliqustico, uso prolongado de estrgenos. La hiperplasia endometrial qustica, adenomatosa o con atipias debe considerarse como lesin premaligna. Se considera FACTOR PROTECTOR el uso de anticonceptivos orales combinados, que reducen el riesgo alrededor de un 50%. Debemos descartar la enfermedad en: Mujeres menores de 45 aos con prdidas hemticas anormales. Posmenopusicas con metrorragia, aunque sea escasa. Posmenopusicas con hiperplasia proliferativa o qustica. Antecedentes de hiperplasia adenomatosa/atipia. Poliposis cervical o endometrial. Miomatosis uterina. Hiperestronismo endgeno o exgeno. Citologa cervicovaginal sospechosa o positiva. Citologa endometrial sospechosa o positiva.
EXPLORACIN Y DIAGNSTICO El sntoma principal es el sangrado uterino, que en mujeres posmenopusicas se manifiesta como pequeas prdidas irregulares. En edad frtil aparecen sangrados intermenstruales o cambian las caractersticas de la menstruacin. Tambin puede manifestarse como leucorrea acuosa o hemtica, dolor plvico y problemas vesicales o intestinales. El diagnstico seguro slo puede realizarse mediante el estudio histolgico del endometrio.
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La exploracin clnica no es muy vlida, aunque a veces el tero est aumentado de tamao. Mediante ecografa se evala el grosor del endometrio, en sangrados anormales, apareciendo correlacin entre grosor endometrial y cncer de endometrio (alto valor predictivo negativo en endometrio menor de 4 mm de espesor y por encima de 15 mm aumenta considerablemente la especificidad para cncer en mujeres posmenopusicas). El PAPPS recomienda realizar interrogatorio sistemtico anual referente a sangrados vaginales a toda mujer posmenopusica y actuar sobre los factores de riesgo modificables, evitando situaciones de hiperestrogenismo (obesidad, HTA, diabetes). Se recomienda utilizar una pauta de terapia hormonal sustitutiva que asocie progestgenos a los estrgenos, valorar su riesgo y realizar controles peridicos y no prolongarla ms del tiempo adecuado.
CNCER DE OVARIO
El cncer de ovario se sita entre la 4 y 5 causa de muerte por cncer en la mujer. En Espaa ocupa la dcima posicin entre los cnceres, con tendencia ascendente, suponiendo asimismo la octava-dcima causa considerando los aos potenciales de vida perdidos por cncer. Su incidencia no es excesiva (entre 4,9 y 8,3 por 100.000 habitantes en Espaa), pudiendo llegar a padecerlo alrededor de una de cada 70 mujeres. La edad media de aparicin es de 59 aos, y algo ms baja en los sndromes de cncer de ovario familiar. Es la causa ms habitual de muerte por cncer ginecolgico, debido fundamentalmente a la dificultad de lograr un diagnstico precoz, dada la situacin intraplvica profunda del ovario y el desarrollo silente con presentacin clnica tarda.
FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo ms conocidos para el cncer de ovario son fundamentalmente genticos, y por tanto no modificables. Se conoce que la asociacin familiar de cncer de ovario es un importante factor de riesgo y se est caracterizando el gen responsable del sndrome de cncer familiar de ovario y mama, localizado en el brazo largo del cromosoma 17 (BRCA-1).
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Existen tres sndromes genticos ligados a cncer de ovario y con probabilidad de desarrollo cercano al 50%: la historia familiar de cncer especfico de ovario, el de mama y ovario asociado, con carcter hereditario, y la historia familiar de sndrome de Lynch II (mama-ovario-colon-endometrio). Otros sndromes genticos (disgenesia gonadal, hermafroditismo) tienen tambin un alto riesgo de carcinoma ovrico. FACTORES IMPLICADOS en la gnesis del cncer de ovario: Uso de inductores de la ovulacin. Factores ligados a hbitos de vida (dieta rica en grasa, exposicin al asbesto, el uso de polvos de talco cosmticos y el vivir en pases industrializados). Como FACTORES PROTECTORES tenemos: Menor nmero de ovulaciones. Multiparidad. Lactacin. Toma prolongada de anticonceptivos orales (el riesgo se reduce de un 30% a un 60% tras el uso prolongado de anticonceptivos orales combinados).
EXPLORACIN Y DIAGNSTICO La sintomatologa suele ser escasa y tarda: molestias abdominales, hinchazn, dispepsia, presin en zona plvica, aumento de permetro, hernia umbilical. Otras veces se sospecha ante la aparicin de signos a distancia (derrame pleural, adenopatas, metstasis) o paraneoplasias (hipercalcemia, queratosis seborreica sbita y mltiple, fenmeno de procoagulabilidad). La exploracin bimanual rectovaginal puede indicarnos la presencia de masas anexiales bilaterales, duras y no dolorosas. No se recomienda el cribado de mujeres asintomticas para cncer de ovario mediante ecografa, medicin de marcadores sricos de tumor o exploracin ginecolgica. S se recomienda la necesidad de mantener una actitud de alerta en la consulta ante las mujeres de alto riesgo derivndolas a segundo nivel.
CNCER DE MAMA
El cncer de mama es el primero en incidencia en la mujer.
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La mama es un rgano fcilmente accesible a la exploracin clnica, que debe hacerse de forma rutinaria en la consulta. FACTORES DE RIESGO Mujeres mayores de 30 aos con historia familiar de cncer de mama. Pacientes con biopsias anteriores que demuestran la existencia de lesiones hiperplsicas. Carcinoma de otra localizacin (ovario, colon) o de otra mama. Mujeres mayores de 50 aos nulparas o con el primer embarazo despus de los 35 aos. Menopausia despus de los 52 aos. EXPLORACIN Y DIAGNSTICO El momento ms adecuado para realizar la exploracin mamaria es la semana siguiente a la menstruacin. La exploracin debe ser detallada y quedar reflejada en la historia clnica. a) Metodologa de la exploracin (ver captulo 1). b) Pauta de diagnstico. Existe acuerdo general de que la mamografa es adecuada para ser empleada como prueba nica de cribado del cncer de mama. Tabla 3. La seleccin de las mujeres debe basarse en criterios de edad. El mayor beneficio se obtiene en las mujeres de 50 a 69 aos. El intervalo de cribado ms aceptable para las mujeres mayores de 50 aos es de 24 meses, y para las que tienen entre 40 y 49 aos el intervalo recomendado es de 12 meses.
Tabla 3. Recomendaciones del programa de actividades preventivas y de promocin de la salud (PAPPS) de la SEMFYC Poblacin diana Intervencin Mujeres mayores de 40 aos Mujeres de 40 a 49 aos: examen clnico anual. Mujeres de 50 a 75 aos: exploracin clnica anual y mamografa bienal. Mujeres de alto riesgo: examen clnico y mamografa anuales.
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Como pauta: Hasta los 30 aos: autoexamen mensual y control clnico anual. Entre los 30 y los 40 aos: autoexamen mensual, control clnico anual y mamografa a las pacientes que pertenecen a grupo de riesgo elevado para cncer de mama. Ms de 40 aos: autoexamen, exploracin clnica anual y mamografa a partir de los 50 aos y cada dos aos hasta los 75 aos.
Algoritmo del procedimiento del cribado de cncer de mama CRIBADO BSICO Posibles mtodos: Mamografa Exploracin fsica Autoexploracin mamaria Test negativo Test positivo
VALORACIN (recitacin) Posibles mtodos: Exploracin fsica Proyecciones adicionales Ecografa PAAF Estereoataxia
Normalidad
En observacin (adelantar control)
Sospecha de cncer
BIOPSIA
Se descarta patologa maligna
CNCER
TRATAMIENTO
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ACTUACIONES EN ATENCIN PRIMARIA El cncer de vulva puede ser diagnosticado in situ. Para ello es preciso derivar a las mujeres con molestias localizadas en la vulva. Las hijas de mujeres que durante la gestacin consumieron DES deben ser vistas por el gineclogo. Todas las mujeres que pasen por Atencin Primaria deben ser informadas de que la citologa es una tcnica no invasiva que detecta eficazmente las alteraciones cervicales. Los profesionales de Atencin Primaria deben participar e impulsar campaas de diagnstico precoz de cncer a travs de la educacin para la salud. Toda mujer posmenopusica con un mnimo sangrado vaginal debe ser revisada ginecolgicamente. Existe insuficiente evidencia de que la autoexploracin mamaria sea efectiva para reducir la mortalidad por cncer de mama. As pues, los programas de cribaje con autoexploracin no se recomiendan actualmente dentro de una poltica de salud pblica, aunque hay igualmente insuficiente evidencia para cambiarlos donde ya existen (OMS).
4 DIAGNSTICO PRECONCEPCIONAL
C. MENNDEZ VILLALVA
INTRODUCCIN OBJETIVOS PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LA CONSULTA INTERVENCIN
INTRODUCCIN
Una de las caractersticas bsicas de la Atencin Primaria de salud es la promocin de la salud y prevencin de enfermedades. Dentro de este marco conceptual encuadramos a la planificacin preconcepcional, que podramos definirla como el conjunto de actividades dirigidas a que la pareja presente en el momento de la concepcin un nivel de salud ptimo. El cambio experimentado en las tendencias reproductivas de la sociedad actual demuestra un desplazamiento en la edad de la concepcin, lo que coloca a la pareja en situacin de exigencia en cuanto a la calidad reproductiva. Existen evidencias epidemiolgicas que relacionan un mayor riesgo de morbimortalidad materno-infantil en: El primer embarazo y del quinto en adelante. Madres jvenes (adolescentes). Mujeres gestantes de ms de 40 aos. Espaciamiento corto entre nacimientos. Embarazos no deseados. Gestaciones de alto riesgo mdico o social. 31
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Puede estimarse que cada individuo tiene una probabilidad entre 50 de procrear un hijo con una anomala congnita grave. De una correcta planificacin preconcepcional depende, en parte, la salud materna y la finalizacin adecuada de la gestacin. Para el profesional que trabaja en Atencin Primaria de Salud, esta actividad se debe de realizar dentro del programa de atencin a la mujer, ofertando a todas las parejas en situacin preconcepcional asesoramiento para contribuir a que lleguen a la gestacin en las mejores condiciones fsicas y psicosociales. Asimismo la educacin para la salud en la escuela puede tener un efecto muy beneficioso para la adquisicin de hbitos saludables, que repercutan en un mayor nivel de salud de los futuros padres.
OBJETIVOS
1. Conocer los grupos de riesgo preconcepcional de la zona de salud. 2. Captacin de dichos grupos por medio de educacin sanitaria recalcando la importancia de la planificacin de los embarazos. 3. Disminuir los embarazos en mujeres menores de 19 aos y mayores de 40 aos. 4. Recomendar que el intervalo entre embarazos sea superior a los dos aos. 5. Disminuir los embarazos de riesgo mdico o psicosociales. 6. Favorecer los embarazos deseados.
PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LA CONSULTA

ANAMNESIS Datos personales Edad. Estudios. Profesin: Deteccin de txicos ambientales (plomo, radiaciones ionizantes, monxido de carbono, xido de etileno), pues contribuyen en un 5% al riesgo total de malformaciones. Garantas laborales: Baja maternal.
Diagnstico preconcepcional
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Hora maternal. Nmero de descansos por jornada. Posibilidad de cambio a ocupaciones menos fatigosas. En los ltimos 30 aos ha habido un incremento en el seguimiento de embarazadas con actividad laboral fuera del hogar del 32% al 52%. En algunos estudios se ha relacionado el trabajo durante la gestacin y el incremento ponderal inadecuado de la embarazada con parto pretrmino, el retardo en el crecimiento intrauterino, hipertensin gravdica y el infarto placentario. Estos efectos adversos pudieran depender de la alteracin en la circulacin fetoplacentaria. Recursos econmicos. Residencia y tipo de vivienda. Deseo de gestacin. Estilo de vida Deteccin de hbitos nocivos para embarazo, parto o puerperio: Alimentacin: encuesta diettica para detectar patrones dietticos prevalentes y corregir sus deficiencias. Tabaquismo y enolismo: dada su conocida relacin sobre la funcin fetoplacentaria y el sndrome alcohol-fetal. Drogas ilegales: orientado principalmente hacia la transmisin vertical y riesgo para el feto de la infeccin VIH, hepatitis B. Ejercicio fsico: Se recomienda ejercicio fsico moderado. Se ha asociado el ejercicio fsico intenso con alteraciones menstruales (oligoamenorrea, amenorrea, retraso en la edad de menarquia), amenaza de aborto, parto pretrmino y alteracin de la funcin uteroplacentaria. Historia sexual. Nmero de parejas. Mtodos anticonceptivos. Deteccin de disfunciones sexuales. Antecedentes de patologa psicolgica personal o de pareja: Relacin de pareja en deterioro o conflictiva. Antecedentes familiares Valoracin del apoyo social y de la funcin familiar de la pareja. Historia obsttrica de la madre de ambos. Antecedentes de patologa cromosmica ( Klinefelter, Turner, Down...).
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Trastornos monognicos: drepanocitosis, fibrosis qustica, hemofilia... Trastornos multifactoriales: defectos del tubo neural, estenosis pilrica, cardiopatas congnitas... Antecedentes de patologas metablicas. Hipertensin, diabetes mellitus, dislipemias... Consanguinidad Bsqueda en familiares de primer-segundo grado de antecedentes de dficits cognitivos, abortos de repeticin, infecundidad o retraso mental. Antecedentes personales y de pareja Enfermedades crnicas: hipertensin, diabetes mellitus, obesidad, asma, etc. Enfermedades infecciosas: hepatitis, toxoplasmosis, rubola, enfermedades de transmisin sexual. Frmacos. Intervenciones previas y alergias a medicamentos. Antecedentes reproductivos: Dificultades de concepcin previas. Abortos. Hijos vivos con antecedentes. Problemas invalidantes: Retraso mental. Dficits congnitos. Patologa obsttrica previa: Parto pretrmino. Patologa mdica gestacional. Amenaza de aborto. Tipo de parto.
EXAMEN CLNICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Talla, peso, tensin arterial, ndice de masa corporal. Exploracin sistmica. Exploracin ginecolgica completa con toma de muestra para citologa exfoliativa y cultivo vaginal si procede. Grupo y anticuerpo D (Rh). Hemograma elemental y bioqumica bsica, con estudio del metabolismo frrico si est alterado el nivel de hemoglobina. Serologa rubola, toxoplasma. Serologa les, hepatitis, VIH segn orientacin clnica.
Diagnstico preconcepcional
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INTERVENCIN
a) Consejo peridico sobre el beneficio del embarazo planificado. Se recomienda ofertar mtodos anticonceptivos seguros en todas las personas, hombres y mujeres, en riesgo de una situacin de embarazo no previsto. En los adolescentes se debe de informar que la abstinencia o las prcticas sin coito son las maneras ms efectivas de prevenir el embarazo no deseado. b) Medidas de educacin para la salud encaminadas a modificar los hbitos de vida poco saludables. c) Vacunacin frente a la rubola si no existe inmunidad previa. d) Normas de prevencin toxoplasmosis: evitar contacto con heces de gatos, ingesta de carne poco cocinada y verduras frescas. e) Deteccin y derivacin al trabajador social de problemas sociales detectados. f) Correccin de patologas mdicas detectadas y estabilizacin de trastornos crnicos. g) Aporte de cido flico para la prevencin de defectos del tubo neural: 0,4 mg diarios un mes antes de la concepcin hasta el tercer mes prenatal en las mujeres que deseen procrear. 4 mg diarios para evitar la recurrencia en mujeres con antecedente previo de embarazo afectado por un defecto del tubo neural. Durante uno a tres meses antes de la concepcin continuando en el primer trimestre del embarazo. h) Aporte de alimentos ricos en hierro o preparados farmacolgicos si existe ferropenia. i) Gammaglobulina anti-D en mujeres Rh negativas no sensibilizadas en la semana 28 de gestacin, despus de un parto, aborto, embarazo ectpico, amniocentesis o una hemorragia placentaria preparto. j) Colaboracin con el nivel secundario ante: Disfuncin sexual. Apoyo psicolgico. Consejo gentico. Diagnstico prenatal. Situaciones de alto riesgo gestacional.
5 CONSEJO GENTICO
J.L. DOVAL CONDE
CONCEPTO CAUSAS DE MALFORMACIONES FETALES FAMILIAS CON RIESGO SUPERIOR AL DE LA POBLACIN GENERAL DE ENFERMEDADES GENTICAS ATENCIN PRIMARIA Y DIAGNSTICO PRENATAL EN NUESTRO MEDIO
CONCEPTO
Es un acto mdico que consiste en valorar el riesgo de aparicin, en una pareja determinada, de una enfermedad gentica hereditaria o cromosmica en su descendencia. Un adecuado asesoramiento gentico deber estar basado en los siguientes puntos: Establecer un diagnstico preciso. Determinar la etiologa de la alteracin. Calcular el riesgo y evaluar la carga mdica, emotiva y econmica que un problema gentico representa para los consultantes, para el propio paciente y para la sociedad. El objetivo final ser permitir a las personas afectadas conocer, comprender y asumir los problemas genticos que existen en su familia, con el fin de optar libremente ante situaciones de riesgo reproductivo. Las parejas acuden a consulta en tres circunstancias: a) Antes del matrimonio o antes de la procreacin: Cuando uno de los futuros padres es portador de una anomala que teme transmitir a sus descendientes. 37
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Cuando alguno de sus familiares, ms o menos lejano, padece una enfermedad gentica. Cuando los futuros padres son consanguneos. b) Tras el nacimiento o el aborto de un nio anormal. c) Tras el diagnstico prenatal de una anomala o malformacin.
CAUSAS DE MALFORMACIONES FETALES

CAUSAS EXGENAS
Tabla 1. Factores teratgenos relacionados con el entorno. Importancia de la fase de desarrollo embrionario en el momento de la agresin INFECCIONES PARASITARIAS Y VRICAS Rubola Citomegalovirus Herpes Varicel Toxoplasmosis FACTORES MATERNOS Carencias: cido flico Oligoelementos (zinc, manganeso) Vitamina A o B2. Alcoholismo Diabetes insulino-dependiente Fenilcetonuria RADIACIONES IONIZANTES Rayos X. Radiologa diagnstica, valoracin dosis y edad gestacional Elementos radiactivos: lodo 131 Fsforo 32 Cromo 51
MEDICAMENTOS Y TXICOS (infrecuentes) Anticonvulsionantes Antimitticos Psicotropos Anorexgenos Antivitamina K Pesticidas Lquidos para lavado en seco Metales pesados: Mercurio
CAUSAS ENDGENAS GENTICAS a) Mutaciones genticas (enfermedades monognicas): 10 de cada 1.000 nacidos vivos, afectacin a un solo gen. Siguen leyes de herencia Mendeliana:
Consejo gentico
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autosmicas dominantes, autosmicas recesivas y ligadas al sexo. El cariotipo es normal, ya que el gen no es visible citogenticamente. b) Causas multifactoriales: mutaciones de varios genes, necesitan factores ambientales para aparicin de anomalas. c) Aberraciones cromosmicas: afecta 0,6-1% de recin nacidos vivos. Accidentes mecnicos de la divisin celular en la meiosis de los gametos paternos o maternos o en las primeras divisiones del huevo, DETECTABLES POR CARIOTIPO FETAL. Pueden ser: LIBRES: cariotipo de los padres normal, la edad materna avanzada (ms de 38 aos) es un factor favorecedor. DEBIDA A UNA TRASLOCACIN: Equilibrada: nio sano portador de traslacin. Desequilibrada: nio con malformacin grave. Es indispensable el cariotipo de los padres para detectar al portador de la anomala. Las ms frecuentes son trisoma 21, sndrome de Turner (45XO), trisoma 18, trisoma 13.
FAMILIAS CON RIESGO SUPERIOR AL DE LA POBLACIN GENERAL DE ENFERMEDADES GENTICAS

Familias con riesgo de metabolopatas: Antecedentes familiares con enfermedades de este tipo. Parejas consanguneas. Familias con riesgo de enfermedades recesivas ligadas a x: Familias que por va materna tengan hijos varones afectados. La madre puede ser portadora. Parejas consanguneas. Familias con riesgo de enfermedad cromosmica: Edad de la madre elevada (38 aos). Hijo anterior afectado. Casos en los que uno de los progenitores sea portador de una alteracin cromosmica equilibrada.
Familias con riesgo de defectos del tubo neural: Antecedentes familiares con enfermedades de este tipo. Las familias que provienen de lugares donde el riesgo es elevado.
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Familias con riesgo de enfermedades genticas en general: Antecedentes de abortos espontneos (2 o ms consecutivos o cinco alternos) Antecedentes de nios malformados. Las parejas con fertilidad disminuida por edad avanzada de uno de ambos progenitores. Los estriles sin causa ginecolgica o androlgica aparente. En los casos de agenesia de conductos deferentes. Las que presentan exposicin a mutgenos ambientales, ya sean qumicos o fsicos.
ATENCIN PRIMARIA Y DIAGNSTICO PRENATAL EN NUESTRO MEDIO

a) ECOGRAFA: 12-14 semanas, 19-20 semanas, 32-34 semanas. b) ALFA-FETO PROTENA + B-H.C-S en plasma materno: Seguir protocolo de consulta de embarazo, entre 15 - 16 semanas. c) AMNIOCENTESIS: Se realiza entre 15 y 16 semanas de gestacin. Riesgo de desencadenar abortos en 0,5-1%. INDICACIONES de amniocentesis gentica: Mujeres mayores de 38 aos. Progenitores con una translocacin equilibrada, inversiones o fragilidad cromosmica. Hijo previo con defecto cromosmico. Parejas con feto muerto intratero de causa no conocida. ndice de riesgo 1/270 en cribado bioqumico o mayor. Alteraciones estructurales ecogrficas relacionadas con cromosopatas.
6 VAGINITIS
X.L. LPEZ ALVAREZ
INTRODUCCIN ABORDAJE GENERAL VAGINITIS POR CANDIDA ALBICANS VAGINITIS POR TRICHOMONAS CERVICITIS NO GONOCCICA VAGINOSIS BACTERIANA INFECCIN GONOCCICA VAGINITIS ATRFICA CONDILOMAS ACUMINADOS VAGINITIS HERPTICA MOTIVOS DE REVISIN A NIVEL SECUNDARIO DE UNA VAGINITIS
INTRODUCCIN
La vaginitis es una inflamacin de la vagina, parte vaginal del crvix y tejido endocervical ectpico. Las vaginitis son muy frecuentes en la poblacin femenina. Entre un 10-20% de prevalencia. Ms de la mitad de las vaginitis se deben a infecciones y el resto a otros procesos, hacindose notar que no todas las infecciones lo son por enfermedades de transmisin sexual. Existen factores favorecedores como son: la diabetes mellitus, la toma de anovulatorios, portar un dispositivo intrauterino, la mala higiene de la pareja, etc.
ABORDAJE GENERAL DE LAS VAGINITIS

Las vaginitis en general presentan un aumento del flujo vaginal. La mejor forma de distinguir si una vaginitis es de etiologa inflamatoria o no, es realizar una extensin del exudado vaginal sobre un porta. Para ello, haremos 41
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una extensin en fresco, en la que observaremos ms leucocitos que clulas epiteliales, en caso de una infeccin. Aunque la etiologa definitiva de las vaginitis infecciosas se obtiene por cultivo del exudado, tomado en condiciones correctas.
VAGINITIS POR CANDIDA ALBICANS

CLNICA El exudado vaginal habitualmente es de coloracin blanquecina, cremoso y tpicamente produce prurito. Existe casi siempre eritema y tumefaccin de la vulva y los sntomas suelen aumentar en la semana previa a la regla, disminuyendo tras el inicio del sangrado.
EXAMEN EN FRESCO Mediante extensin en el porta de una muestra obtenida de las paredes vaginales a la cual aadimos una gota de una solucin de KOH al 30% para visualizar el hongo. El pH est entre 4-4,5 (normal).
TRATAMIENTO a) De eleccin: Clotrimazol 500 mg, 1 vulo por la noche en dosis nica (pauta corta). Clotrimazol 100 mg, 1 vulo durante 6 das (pauta larga). Se asociar siempre una crema de clotrimazol en vulva y perin en dos aplicaciones al da durante 6 das. Se aconsejar tratamiento del compaero sexual y abstencin de relaciones sexuales hasta el cuarto da despus de iniciado el tratamiento. b) Alternativa: Administrar ketoconazol o nistatina tpicos (ver Vademcum). c) Otros tratamientos: Los derivados iconazlicos y el fluconazol. Nota: En ocasiones se pueden considerar de carcter oportunista y concomitantemente con infeccin polimicrobiana, por lo que ante esta sospecha, tratar con el protocolo de vaginosis bacteriana y valoracin a los 10 das.
Vaginitis
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RECIDIVAS Si el tratamiento anterior fue administrado correctamente y las recidivas son frecuentes se pensar en un reservorio intestinal, para lo cual se administrar ketoconazol o itraconazol fluconazol por va oral. Descartar siempre en las recidivas anemia, diabetes o enfermedades crnicas.
VAGINITIS POR TRICHOMONAS

CLNICA Es una ETS producida por un protozoo flagelado. El flujo es muy maloliente, aunque no siempre, espumoso y de coloracin verde amarillento, y puede producirse intenso prurito. Los sntomas ocasionalmente aumentan durante la menstruacin. EXAMEN EN FRESCO La toma se har del fondo del saco vaginal posterior, del cuello del tero, o de la uretra del hombre o la mujer. Se extender en el porta y se aadir una gota de suero salino, observndose la presencia del protozoo y abundantes leucocitos. El pH es de 5 a 7. TRATAMIENTO a) De eleccin: metronidazol 2 g en dosis nica. Si no toleran: 500 mg/12 h/7 das. Este ltimo tratamiento es ms eficaz en los varones. b) Alternativa: tinidazol 2 g en dosis nica, para hombres y mujeres. Amoxicilina ms cido clavulnico durante 8 das. Clotrimazol en vulos, un vulo cada noche durante 10 das (gestantes en el primer trimestre). c) Tratamiento sintomtico: si existe intensa sintomatologa, asociar localmente vulos de metronidazol Se debe de dar el mismo tratamiento a la pareja.
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Siempre se deben descartar por serologa otras enfermedades de transmisin sexual (ETS).
CERVICITIS NO GONOCCICA
ETIOLOGA La ms frecuente es la Chlamydia trachomatis, seguida de Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum.
CLNICA Habitualmente es asintomtica. Puede existir leucorrea menos aparente que la gonoccica, siendo la enfermedad de transmisin sexual ms frecuente. La toma para el cultivo de la Chlamydia se realiza al igual que la gonoccica a 2 cm dentro de la uretra, en el endocrvix o en el ano. Igualmente a nivel de las glndulas de Skenne y en la garganta. Para el Mycoplasma y Ureaplasma en la uretra y en el endocrvix. TRATAMIENTO DE ELECCIN a) De eleccin: azitromicina 1 g/una dosis, o doxiciclina de 100 mg cada 12 horas, 8 das. b) Alternativa: clindamicina 300 mg/8 h/8 das oral. Eritromicina 500 mg/6 h/8 das. Quinolonas de segunda generacin. En varones, el mismo tratamiento durante 21 das para erradicar grmenes en las vesculas seminales, prstata, etc.
VAGINOSIS BACTERIANA
ETIOLOGA Gardnerella vaginalis. Otros microorganismos implicados son: mobiluncus, bacteroides, Mycoplasma hominis y peptoestreptococos.
Vaginitis
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Es la causa ms frecuente de flujo vaginal anormal. Generalmente cursa con ausencia de inflamacin. Ocurren por un drstico desequilibrio en el ecosistema bacteriano habitual de la vagina.
CLNICA Exudado vaginal maloliente, con olor a pescado al contacto con KOH.
DIAGNSTICO Aparicin de clulas clave en el estudio en fresco (clulas epiteliales con bordes oscurecidos). Presencia de ms de cuatro polimorfonucleares por campo en la tincin de Gram, sin que se vean gonococos. Disminucin de lactobacilos en el flujo vaginal. El cultivo ha de tomarse sobre las paredes vaginales.
TRATAMIENTO Slo cuando hay sntomas: a) De eleccin: Clindamicina en crema vaginal, 1 aplicacin por la noche durante 7 noches consecutivas Clindamicina 300 mg orales/12 horas/7 das consecutivos. b) Alternativa: Metronidazol 500 mg/12 h/7 das. Doxiciclina 100 mg/12 h durante 8 das. Amoxicilina 500 mg/8 h /durante 8 das. Varones: slo se trata si hay sntomas (balanitis) o Gardnerella de repeticin. Mismos frmacos orales y mismas dosis que en la mujer.
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El tratamiento farmacolgico precoz elimina el molesto cuadro sintomtico, evitando otras complicaciones o infecciones posteriores, por lo que est aconsejado el tratamiento emprico cuando no se puedan realizar las determinaciones especficas de diagnstico o se vayan a demorar los resultados. Valoracin a los 10 das.
INFECCIN GONOCCICA
ETIOLOGA N. gonorreae (gonococo)
CLNICA En la mujer es habitualmente asintomtica. DIAGNSTICO Se hace la toma para cultivo 2 cm dentro de la uretra, del endocrvix y del ano. Igualmente a nivel de las glndulas de Skenne y en la garganta. Cultivo en medio Thayer Martin, que tambin permite estudiar la actividad betalactamasa. Se confirma la sospecha clnica por tincin Gram, visualizndose de diplococos intracelulares gramnegativos. El 50% de los pacientes, adems, estn infectados por Chlamydia trachomatis. Siempre se debe hacer serologa para otras ETS.
TRATAMIENTO a) De eleccin: Ceftriaxona 250 mg i.m. Amoxicilina ms probenecid oral (en dosis nicas). b) Alternativa : Quinolonas de 2 generacin u otras cefalosporinas de 3 generacin. Si existe alergia a stas, se dar espectinomicina 2 g en dosis nica al hombre y 4 g a la mujer.
Vaginitis
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Se debe de asociar doxiciclina,100 mg cada 12 horas durante 8 das, dada la alta tasa de patgenos no gonoccicos asociados.
VAGINITIS ATRFICA
ETIOLOGIA Por descenso prolongado en los niveles estrognicos (como en el puerperio o ms habitualmente en la menopausia). CLNICA Sequedad vaginal y dispareunia. Exudado escaso, en ocasiones hemorrgico. EXPLORACIN La vagina esta atrfica con alisamiento de los pliegues y el crvix puede tener un punteado hemorrgico. El cultivo presenta una flora habitual y su pH es de 6 a 7, el diagnstico se hace por citologa: ausencia de clulas basales. TRATAMIENTO Estrgenos locales.
CONDILOMAS ACUMINADOS
ETIOLOGA Papiloma Virus Humano (PVH). CLNICA Es una enfermedad de transmisin sexual, carecterizada por una lesin tpica verrugosa en perin, vagina o crvix, tiene un perodo de incubacin de 6 semanas a 8 meses.
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Por la clnica, o por colposcopia si hay afectacin del crvix.
TRATAMIENTO a) De eleccin: solucin de resinas de podofilino 1 apl. top./12 h./3 d. seguidos. b) Alternativa: laserterapia, criocoagulacin, electrocoagulacin.
VAGINITIS HERPTICA
ETIOLOGA Herpes virus tipos 1 y 2.
CLNICA Es una enfermedad de transmisin sexual, que presenta lesiones vesiculosas o pustulosas, dolorosas, localizadas en labios mayores, menores y pubis. Las lesiones vaginales son escasas, con aumento del flujo vaginal y lesin a nivel de crvix. Presentan prurito, eritema y dolor das antes de las lesiones. Las lesiones desaparecen sin dejar cicatriz, en tres semanas. Puede haber presencia de adenopatas inguinales dolorosas. Las vaginitis de repeticin en el 90% de los casos son de herpes virus tipo 2. COMPLICACIONES Infecciones perinatales; carcinoma de crvix.
DIAGNSTICO Citologa: frotis de Papanicolaou. Inmunofluorescencia directa e indirecta. Cultivos. Serologas.
Vaginitis
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TRATAMIENTO De eleccin: aciclovir.
MOTIVOS DE REMISIN A NIVEL SECUNDARIO DE UNA VAGINITIS

Sospecha una lesin herptica, ulcerosa o tumoral. Flujo maloliente o persistencia de la sintomatologa despus de una pauta correcta y de repetir el cultivo.
7 ENFERMEDADES BENIGNAS DE LA MAMA. TELORREA

M.I. GALEGO RIADIGOS P. GAYOSO DIZ
ENFERMEDADES BENIGNAS DE LA MAMA Mastalgias Sndrome de tensin mamaria premenstrual Fibroadenomas Papiloma intraductal Adenoma del pezn y de la mama Tumor filoides Hamartomas Displasias TELORREAS
ENFERMEDADES BENIGNAS DE LA MAMA

INTRODUCCIN Un 75% de las mujeres van a presentar a lo largo de su vida algn cuadro mamario benigno y un 10-12% un carcinoma. Los sntomas iniciales son similares; por lo tanto, el diagnstico lo realizaremos a travs de: Historia clnica (anamnesis, cuadro clnico y exploracin fsica). Pruebas complementarias (mamografa, citologa y ecografa).
ANAMNESIS Investigar factores de riesgo. 1. ANTECEDENTES FAMILIARES. Existencia de cncer de mama en familiares directos, sobre todo si fue bilateral o en edad premenopusica. 51
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1. En patologa benigna la relacin es menos clara; sin embargo, hay familias con incidencia relativamente alta de fibroadenomas y puede asociarse con tumores filoides. 2. ANTECEDENTES PERSONALES. Principales factores de riesgo: 2. Primer embarazo despus de los 30 aos. 2. No lactancia. 2. Cncer mamario anterior u otros cnceres ginecolgicos.
CLNICA Ndulo o masa palpable Es uno de los motivos de consulta ms habitual. Es importante averiguar si se encontr de forma casual o en una autoexploracin, ya que suele ser ms pequeo en el segundo caso. Preguntar tambin si ha notado variacin de tamao, si previamente ha tenido otro ndulo en esa u otra localizacin y si tiene sntomas acompaantes. Dolor Ms frecuente en patologa benigna, pero tambin pueden darlo los carcinomas. Si es bilateral, premenstrual y de larga evolucin, orienta hacia benignidad. Es frecuente en los quistes, sobre todo los de crecimiento rpido y en las displasias. Secrecin por el pezn o telorrea Cuando la secrecin es lctea se denomina galactorrea. sta puede ser debido a trastornos hipotalmicos, endocrinos o medicamentosos, mientras que la telorrea suele originarse en patologas de la propia glndula: ectasia ductal, papiloma intracanalicular, cncer y algunas formas avanzadas de mastopatas. Retraccin de la piel o del pezn En general es un signo sospechoso de malignidad, pero tambin lo pueden presentar algunas afecciones benignas: displasias graves, esteatosis postraumticas y ectasia ductal del pezn.
Enfermedades benignas de la mama. Telorrea
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Alteraciones de forma o volumen Causada tanto por tumores benignos como malignos. Son caractersticas las deformidades originadas por el tumor filoides. Los quistes y fibroadenomas cuando estn situados cerca de la piel pueden verse a simple vista. Adenopatas axilares Pueden ser el primer signo tanto en afecciones benignas como malignas.
CLASIFICACIN DE LA PATOLOGA MAMARIA Alteraciones en el desarrollo Hipoplasia Hipertrofia Asimetras (motivo frecuente de consulta) Sndrome amenorrea-galactorrea Galactorrea pluriorificial Mastodinias... Mastitis Galactoforitis Comedomastitis Abscesos
Alteraciones funcionales
Lesiones inflamatorias
Lesiones tumorales benignas
Fibroadenomas Lipomas Hamartomas Tumor filoides Displasias Quistes Papilomas
Lesiones capaces de malignizarse
Revisaremos slo las principales patologas benignas.
MASTALGIAS CCLICAS: bilaterales, afectan sobre todo a cuadrantes superoexternos. No precisa pruebas complementarias si la exploracin es normal. Suele ser suficiente el tratamiento local con gestgenos.
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NO CCLICAS: ms frecuente en postmenopausia. Unilateral, como pualada. Causada por ectasia ductal, adiponecrosis, trombosis venosa superficial... El dolor persistente despus de las reglas obliga a realizar pruebas complementarias.
SNDROME DE TENSIN MAMARIA PREMENSTRUAL Se tratar en el captulo 12.
MASTITIS Infeccin del parnquima glandular, tejido celular y vasos linfticos. Puede ser puerperal o no, cursan de forma similar. Etiologa Estafilococos, estreptococos y colibacilos. Clnica Fiebre alta, flogosis en la zona o toda la mama y linfangitis mamaria. Esta ltima es a veces la nica manifestacin y se diagnostica por dolor agudo y picos febriles. Tratamiento Sintomtico (antitrmicos, analgsicos y antiflogsticos). Calor seco local y restriccin hdrica. Antibiticos: amoxicilina 500 mg/6-8 horas. Antibiticos: cloxacilina 500-1000 mg/8 horas. Antibiticos: eritromicina 1000 mg/12 horas. Puncin para cultivo, citologa y antibiograma. Drenaje si se forman abscesos. Inhibir la lactancia si es puerperal extensa o bilateral. Prednisolona 4 mg/8-12 horas si no cede la fiebre en 48 horas. Hemocultivo si la fiebre se acompaa de escalofros.
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FIBROADENOMAS Representan el 75% de los tumores benignos. Son slidos por proliferacin de tejido conjuntivo y tejido epitelial glandular, con crecimiento expansivo, nico o mltiple. Clnica Tumoracin redonda u oval, dura, bien delimitada y mvil. Mxima incidencia en la tercera y cuarta dcada de la vida. Ms frecuente en mama izquierda y cuadrante supero-externo. Diagnstico Por la clnica, mamografa y ecografa. Diagnstico diferencial Tumor filoides. Tratamiento En su evolucin natural pueden mantenerse, regresar o crecer. Tratamiento conservador: Mujer joven con tumor pequeo, conocido y controlado. Tratamiento mdico: Si es mltiple, bilateral y con receptores hormonales positivos. Tratamiento quirrgico: Si por clnica, radiografa, ecografa y citologa hay dudas. Si crece o preocupa a la paciente.
PAPILOMA INTRADUCTAL Es el segundo en frecuencia entre la patologa benigna de la mama. Son pequeos tumores que crecen en la luz de los conductos galactforos. Clnica Secrecin serosa o hemtica por el pezn, espontnea, unilateral y uniorificial.
56 Diagnstico Galactografa. Tratamiento
Reseccin del conducto galactforo. Mastectoma: si recidiva o son mltiples.
ADENOMA DEL PEZN Papiloma desarrollado dentro del pezn. Clnica Induracin del pezn que puede estar enrojecido o agrandado. A veces puede presentar secrecin sanguinolenta. Diagnstico Por la clnica. Diagnstico diferencial Con el eczema del pezn y la enfermedad de Paget de la mama. Ambas mejoran con corticoides locales, por lo que deben emplearse con precaucin para no enmascarar un proceso maligno como la enfermedad de Paget. Tratamiento Reseccin de la zona afecta.
ADENOMA DE LA MAMA Tumoracin con predominio de elementos epiteliales. Clnica Tumoracin circunscrita.
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Diagnstico Clnica, mamografa y ecografa. Tratamiento Tumorectoma.
TUMOR FILOIDES Es similar a los fibroadenomas, pero predomina el estroma y hay atipia variable de los fibroblastos. Puede degenerar en sarcoma. Clnica Incidencia mxima en pubertad y menopausia. Crecimiento rpido, en meses pueden alcanzar gran tamao. Tres formas de presentacin: benignos, bordeline y malignos. Diagnstico Mamografa y citologa. Tratamiento Reseccin: en mujer joven con tumor pequeo. Mastectoma simple: en tumores de gran tamao, mujeres mayores de 60 aos y en recidivas, por la posibilidad de degenerar a sarcomas.
HAMARTOMAS Tiene los mismos elementos que una mama normal (una mama dentro de otra mama). Clnica Bien delimitado de igual consistencia que la mama y mvil.
58 Diagnstico Mamografa. Tratamiento
Tumorectoma si crece, duele o preocupa.
DISPLASIAS (MASTOPATAS) Proliferacin de tejido conjuntivo, epitelial y quistes en distinta proporcin. Tres variedades: Displasia de predominio fibroso. Displasia de predominio adentico/granular. Displasia de predominio qustico.
La variedad adentico/granular tiene un riesgo aumentado de cncer 4 a 5 veces. Clnica Mamas densas, pseudonodulares o en placas. Diagnstico Mamografa, ecografa y citologa.
MACROQUISTES Los presentan un 20% de mujeres con patologa mamaria. Edad 40-50 aos. Clnica Ndulo. Diagnstico Mamografa, ecografa y citologa.
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Tratamiento Puncin-evacuacin (curativa en el 89% de casos). Quiste simple: control clnico a los seis meses. Quiste con proliferaciones: exresis. Quiste maligno: estadiaje TNM.
TRATAMIENTO MDICO DE LAS DISPLASIAS La variedad qustica ya la hemos visto. La variedad fibrosa no necesita tratamiento. La variedad adentica y las que cursan con dolor: Progesterona local durante todo el ciclo. Progesterona parenteral: en dficits leves de progesterona (por clnica y analtica), en prevencin de recidivas y si desea gestacin. Gestgenos por va oral en la segunda mitad del ciclo. Medicamentos reguladores del eje hipotlamo-hipfisis: clomifeno, bromocriptina y danazol. Medicamentos no hormonales: antihistamnicos, tranquilizantes, diurticos o vitaminas A y E.
TELORREA
DEFINICIN Secrecin aparecida en el pezn fuera del perodo posparto. Sntoma frecuente, en general indica la presencia de patologa benigna aunque es siempre obligado su estudio. Puede clasificarse segn: Tipo de secrecin: serosa, lctea, hemtica o purulenta. Localizacin: uniorificial o pluriorificial. Espontnea o provocada por la presin.
60 GALACTORREA
Se define como la secrecin persistente de leche en ausencia de parto o despus de seis meses del mismo en mujer no lactante. Generalmente bilateral y pluriorificial, puede ocurrir espontneamente o detectarse durante la exploracin mamaria a la presin del pezn. Suele producirse por alteracin en la produccin o metabolismo de la prolactina (PRL), hormona hipofisaria responsable de la maduracin de la glndula mamaria y de la produccin de leche despus del parto. Etiologas ms frecuentes a) Tumor hipofisario: (prevalencia: 20 a 34%, quiz mayor por la presencia de microadenomas). Generalmente adenomas cromfobos. En ms del 80% de los casos se acompaan de amenorrea secundaria o menstruaciones irregulares; los macroadenomas (>1 cm) pueden producir clnica compresiva (alteraciones visuales, etc.). b) Galactorrea idioptica con menstruacin presente. Es el grupo ms frecuente. En ms de un 50% se trata de residuo de lactacin posparto mantenida, representando una especial sensibilidad de los receptores mamarios a la PRL circulante, que se encuentra en niveles normales. Es un diagnstico de exclusin de otras causas. c) Galactorrea idioptica con amenorrea. Incluye los casos con hiperprolactinemia, silla turca normal y sin otras causas que lo expliquen. Supone un pequeo nmero de casos. La amenorrea es secundaria a la elevacin de la PRL, al normalizarse sta (tratamiento) se restaura la fertilidad. Aun con TAC normal, la probabilidad de adenoma hipofisario est elevada, por lo que deben hacerse controles peridicos. d) Sndrome de Chiari-Fromel. Galactorrea + amenorrea persistentes 6 meses despus del parto en ausencia de amamantamiento y alteraciones hipofisarias. La PRL puede ser normal o elevada. En un 50% de los casos, la menstruacin se restablece espontneamente en los siguientes meses o aos. Algunos casos manifiestan posteriormente un microadenoma. e) Galactorrea tras ingesta de frmacos. Existen muchos frmacos con accin antagonista a la dopamina (tabla 1) cuya administracin eleva por tanto los niveles de PRL circulante y pueden producir galactorrea, que cesa con la suspensin del frmaco. f) Hipotiroidismo. En el hipotiroidismo primario (tanto en nias como en mujeres adultas) puede presentarse galactorrea de forma poco frecuente. Los niveles de PRL son normales o ligeramente aumentados. La administracin de hormona tiroidea produce el cese de la misma.
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g) Ciruga mayor y otros problemas de la pared toracica. En situaciones como toracotoma, herpes zoster, laparotoma... puede aparecer galactorrea como manifestacin transitoria que se explica por una elevacin aguda de los niveles de PRL debida al estrs. En los casos de ovariectoma, la cada de estrgenos tambin pueden provocarla. h) Otras causas. Con mucha menor frecuencia se han descrito casos de galactorrea tras administracin de isoniacida; en casos de insuficiencia renal o cirrosis heptica; sarcoidosis y otras patologas.
Tabla 1. Frmacos que puede producir galactorrea Fenotiacinas Clorpromacina Perfenacina Tioridazina Proclorperazina Haloperidol Tiotixeno Sulpirida Reserpina Metildopa Cimetidina Morfina Metadona
Butirofenonas Tioxantinas Derivados de la procainamida Antihipertensivos Bloqueadores H2 Opiceos Estrgenos/andrgenos Benzodiacepinas Anfetaminas
Loracepam Diacepam
Evaluacin del paciente Anamnesis Constituye un elemento esencial, siendo los aspectos a recoger los siguientes: Edad de comienzo y tiempo de evolucin
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Historia obsttrica (ciclo menstrual, gestaciones previas, tiempo desde la ultima lactancia y su relacin con la galactorrea, presencia de oligomenorrea o amenorrea asociada). Ingesta de frmacos (tabla 1) Lesiones recientes de la pared torcica. Presencia de otras patologas (sarcoidosis, hipotiroidismo, insuficiencia renal...). Cefaleas de reciente comienzo o alteraciones del campo visual. Exploracin fsica Debe realizarse una exploracin detenida con especial atencin a: exploracin del campo visual por confrontacin; motilidad ocular (pares III, IV y VI); exploracin mamaria con expresin de ambos pezones. Pruebas complementarias En todo caso de galactorrea deber solicitarse: prueba de embarazo; bioqumica (glucosa, urea, creatinina, pruebas de funcin heptica); funcin tiroidea con T4 y TSH; prolactina (PRL), debe determinarse siempre en presencia de galactorrea persistente. Actitud Presencia de ingesta de frmacos que elevan los niveles de prolactina circulante (tabla 1) con PRL normal o ligeramente elevada (< 80 mg/ml): suspender el frmaco y realizar nueva valoracin clnica tras 1 y 2 meses, con determinacin de prolactinemia en la segunda fase del ciclo. Si PRL persiste aumentada, derivar a endocrinologa para continuar estudio. En cualquier otro caso, derivar a nivel secundario una vez descartadas las siguientes situaciones: embarazo, lactancia reciente (< 6 meses), hepatopata grave o insuficiencia renal crnica. Tratamiento de la hiperprolactinemia Indicado para hacer desaparecer la galactorrea y, sobre todo, para restablecer la funcin gonadal y la fertilidad. En los casos en que estos aspectos no son relevantes para la mujer, puede optarse por no dar tratamiento; esta actitud no se ha asociado a problemas de salud a medio y largo plazo, salvo una disminucin de la densidad sea que muestran algunos estudios.
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Frmacos Se utilizan derivados de la ergotamina: bromocriptina, cabergolina, quinogolida y lisurida (ver Vademcum). Muy efectivos, su accin cesa al suspender su administracin. Efectos secundarios Nuseas, vmitos, estreimiento, hipotensin ortosttica, cefalea, somnolencia, sequedad oral y calambres. Se recomienda comenzar con dosis mnimas en una toma a la cena, que se incrementar progresivamente hasta alcanzar dosis plenas. No hay evidencias de incremento de riesgo de abortos espontneos o malformaciones congnitas con la bromocriptina; no obstante, debe suspenderse sta al diagnosticarlo, considerndose un embarazo de alto riesgo.
OTRAS TELORREAS Secrecin serosa, purulenta o hemtica por pezn, espontnea o por presin. En general traduce patologa local de la mama. Etiologa ms frecuente Segn se seala en los apartados previos de este captulo varias patologas de la mama presentan telorrea, entre ellas las ms frecuentes son: mastitis, sobre todo en el puerperio suelen ser de origen bacteriano y se acompaan de fiebre, dolor y signos inflamatorios locales; papilomatosis intracanalicular, patologa de tipo precanceroso; ectasia ductal. Por otra parte, la telorrea puede ser la primera manifestacin de un carcinoma. Evaluacin del paciente Anamnesis Es importante hacer hincapi en la duracin de los sntomas; presencia de dolor, calor u otros signos inflamatorios; antecedentes familiares de patologa mamaria, episodios anteriores de mastitis; etc.
64 Exploracin fsica
La exploracin debe incluir el examen detallado de ambas mamas: signos inflamatorios; presencia de ndulos; caractersticas de la secrecin. Pruebas complementarias Siempre deberan incluir: mamografa y citologa de la secrecin cuando no sea purulenta. Actitud Tras la anamnesis y exploracin fsica, todo caso debe ser derivado a una unidad de mama o consulta de ciruga para el estudio detallado.
8 AMENORREA
M.A. VIZCANO HERNNDEZ
CONCEPTOS GENERALES ACTITUD A SEGUIR OTRAS AMENORREAS AMENORREA POSTPLDORA
CONCEPTOS GENERALES
Se habla de amenorrea ante la presencia de los siguientes criterios: 1. Ausencia de perodo menstrual a los 14 aos asociada a falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios o de crecimiento. 2. Ausencia de perodo menstrual a los 16-18 aos (segn autores) independientemente de un crecimiento y desarrollo normales con aparicin de caracteres sexuales secundarios. 3. En una mujer que ya ha menstruado, la ausencia de perodos durante un tiempo equivalente a 3 6 meses. Para que se produzca menstruacin, son necesarias tres condiciones: Que la hipfisis secrete gonadotropinas, convenientemente estimulada por el hipotlamo, en cantidad suficiente para activar los folculos ovricos. Que el ovario contenga folculos con los mecanismos enzimticos necesarios para la sntesis y secrecin de estrgenos. Que el tracto genital sea permeable desde el endometrio al introito vaginal para permitir la salida de la sangre menstrual. Una alteracin en cualquiera de estos niveles es capaz de provocar una amenorrea. 65
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Situaciones en las que la amenorrea es fisiolgica: Antes de la pubertad: la menarquia tiene lugar, en nuestro medio, entre 13 y 12 aos habitualmente. Embarazo: es la causa ms frecuente de amenorrea. Lactancia: amenorrea de duracin variable de origen hipotlamo-hipofisario. Menopausia: al disminuir la funcin ovrica o, al menos, al cesar su secrecin hormonal rtmica. Suele iniciarse, en nuestro medio, entre 45 y 55 aos.
ACTITUD A SEGUIR (fig. 1)

ANAMNESIS DETALLADA Descartar: Trastornos familiares similares. Antecedentes hemorrgicos obsttricos graves. Ingesta de frmacos (sulpiride, anovulatorios orales, reserpina, butirofenonas, fenotiacinas). Alteraciones visuales/cefaleas. Variaciones considerables de peso/estrs. Legrados uterinos excesivos/radioterapia. Enfermedades sistmicas. Lo primero que debemos descartar es un embarazo, aun en casos de amenorrea primaria (si el diagnstico inmunolgico de gestacin DIG es negativo, debemos repetirlo a la semana, antes de desechar de forma absoluta una gestacin).
EXPLORACIN GINECOLGICA Si se detecta cualquier anormalidad congnita genital, debe derivarse a la paciente para su evaluacin por el gineclogo. Debe tenerse en cuenta que, con frecuencia, las alteraciones del tracto genital interno se asocian a las del tracto urinario. Si la exploracin ginecolgica es normal, y descartado un embarazo, se pasar a realizar determinaciones hormonales.
Amenorrea
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DETERMINACIONES HORMONALES T3, T4, TSH La amenorrea puede originarse por una alteracin de la funcin tiroidea (hiper o hipotiroidismo).
HISTORIA CLNICA EXPLORACIN GINECOLGICA NORMAL TEST EMBARAZO POSITIVO iniciar control negativo REPETIR a la semana PRL AUMENTADA derivar normal TSH, TIROIDEAS normal alterada DERIVAR ANORMAL DERIVAR
Test PROGESTERONA NEGATIVO Test E+P POSITIVO (derivar a. hipotalmica fallo ovrico, etc.)
POSITIVO Actitud espectante anovulacin?
NEGATIVO fallo en rgano diana DERIVAR
Figura 1. Algoritmo diagnstico de la amenorrea
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An en ausencia de clnica sugestiva, se llevar a cabo la determinacin. Si se confirma el trastorno, la adecuada correccin del mismo conllevar la aparicin de las reglas. Prolactinemia Se determinar el nivel de prolactina (PRL) tanto en presencia como en ausencia de galactorrea. Exploracin mamaria. Descartar administracin previa de frmacos inductores de galactorrea (sulpiride, fenotiacinas, reserpina, butirofenonas). Si se confirma una hiperprolactinemia, y descartado el origen yatrognico, se derivar a la mujer para valoracin de la silla turca con tcnicas de imagen.
TEST DE DEPRIVACIN HORMONAL Si las determinaciones son normales y el test de embarazo sigue negativo, se realizarn: 1. Test de progesterona Valora el nivel de estrgeno endgeno y la permeabilidad de las vas de excrecin. Tcnica Acetato de medroxiprogesterona oral: 10 mg/24 h, 5 das Progesterona micronizada: 300 mg/24 horas, 10 das En el espacio de los 2 a 7 das siguientes al trmino de la medicacin, se presentar o no una hemorragia de supresin. Resultados Si hay hemorragia: se confirma el diagnstico de fallo en la ovulacin (hay estrgenos pero no progesterona). Se aconseja una actitud expectante en los siguientes ciclos y si persisten los baches hay que descartar cuadros de anovulacin (como el sndrome de ovario poliqustico)
Amenorrea
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2. Test de estrgenos + progesterona Valora, en las mujeres con un test de progesterona negativo, si el trastorno es debido a un fallo en el rgano diana (tero + vas de excrecin). Tcnica Administracin de estrgeno activo va oral durante 21 das y un progestgeno oral los ltimos 5 das (10 mg/24 h), o cualquier anovulatorio de dosis media durante 21 das. Resultados Si no hay hemorragia: Fallo en el rgano diana. Derivar a la paciente a su gineclogo. Si hay hemorragia: Fallo a nivel ovrico o hipotlamo-hipofisario (no hay una adecuada preparacin estrognica del endometrio). Se determinarn los niveles de LH y FSH en sangre a los 5-10 das de iniciar el sangrado para evaluar el origen central o perifrico. Derivar.
OTRAS AMENORREAS
Se llevar a cabo una valoracin endocrinolgica en la mujer amenorreica con:
1. HIRSUTISMO O HIPERTRICOSIS Sospecha de un trastorno suprarrenal (determinacin de niveles de andrgenos, cortisol, prueba de ACTH, ECO suprarrenal...).
2. HIPERTENSIN ARTERIAL En una mujer con amenorrea primaria sugiere dficit de enzima 17--hidroxilasa.
3. VARIACIONES DE PESO (Tanto por exceso como por defecto): La simple normalizacin del peso corporal corrige el trastorno menstrual en aquellos casos en que no hay otra causa.
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Como tipo especial de amenorrea asociada a adelgazamiento excesivo, se encuentra la anorexia nerviosa (origen psiquitrico).
4. ESTRS Y EJERCICIO FSICO INTENSO Las variaciones de peso y el estress provocan amenorreas hipotalmicas (se cree que hay una supresin de la secrecin pulstil de GnRH). Los factores etiolgicos citados, frecuentemente, se asocian a una misma paciente. Una situacin de estrs mantenida (cambios laborales, de ciudad, exmenes...) o un intenso ejercicio puede provocar falta de reglas en la mujer. La amenorrea hipotalmica se diagnostica, habitualmente, por exclusin de otros procesos. El tratamiento especfico (psicoterapia, aumento de peso, reduccin del estrs y del ejercicio fsico, cambio de forma de vida...) suele llevar a recuperar la normalidad menstrual.
AMENORREA POSPLDORA
Slo se califica como tal la persistencia de amenorrea tras 6 meses de la suspensin de la contracepcin oral o tras 12 meses de la ltima inyeccin de acetato de medroxiprogesterona y slo en estos casos ser necesario, pues, el estudio de la mujer.
9 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

S. BLANCO PREZ
INTRODUCCIN FISIOPATOLOGA PASOS A SEGUIR Anamnesis Exploracin clnica Pruebas complementarias CONDUCTA CLNICA TRATAMIENTO MDICO AMBULATORIO
INTRODUCCIN
Se define la metrorragia como una prdida de sangre menstrual de ms de 80 mililitros o que se prolonga en el tiempo ms de 7-10 das. Para la mujer, cualquier cambio en el patrn de sus reglas puede resultarle angustioso por considerarlo patolgico, y estas modificaciones suelen ser un motivo frecuente de consulta. En general, se pueden considerar normales ciclos que oscilan entre 25 y 35 das. La nica prueba objetiva para el mdico, de que la paciente est teniendo una prdida sangunea excesiva es la disminucin de la hemoglobina, el hematcrito y la sideremia.
FISIOPATOLOGA
Se debe distinguir entre la hemorragia genital por un proceso orgnico (lesiones benignas o malignas a nivel de tracto genital, como miomas, plipos, tumoraciones plvicas) y la hemorragia uterina disfuncional, sta se produce por la estimulacin crnica del endometrio por los estrgenos que aumenta la vascularizacin y el componente glandular, sin ser contrarrestado por la accin de la progesterona, con lo que el endometrio alcanza un grosor excesivo sin el soporte estructural concomitante, lo que lo hace frgil, y comienza a descamarse de forma irregular (hemorragias por disrupcin). Se deben a alteraciones funciona71
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les del ovario siendo la causa ms frecuente el fracaso de la ovulacin (anovulacin).
PASOS A SEGUIR
ANAMNESIS Edad Adolescentes: Los primeros aos tras la menarquia son frecuentes los ciclos anovulatorios por inmadurez del eje hipotlamo hipofisario. Fase reproductiva: La causa ms frecuente de anovulacin es el sndrome de ovario poliqustico y la obesidad, pero tambin por alteraciones en la funcin del cuerpo amarillo, existencia de quistes funcionales, etc. Perimenopausia: Se altera la sensibilidad a las gonadotropinas (ciclos que se alargan y terminan en hemorragias excesivas). Descartar hbitos txicos (p.ej.: alcoholismo). Descartar iatrogenia (medicamentos hormonales o tratamientos anticoagulantes).
EXPLORACIN CLNICA El objetivo es descartar patologa orgnica (lesiones a nivel vulvar, vaginal, cervical, plipos, miomas, tumoraciones plvicas, DIU, etc.).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Test de embarazo si procede. Citologa si no la tiene reciente. Cultivo de flujo si se sospecha infeccin. Hemograma: debe pedirse siempre para valorar la gravedad del cuadro, y la existencia o no de discrasias sanguneas. Estudio de coagulacin. Pruebas de funcin heptica. Ecografa (para valorar las caractersticas del endometrio, existencia de miomas, quistes, etc.).
Hemorragia uterina disfuncional
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Otras pruebas (microlegrado, legrado, estudio hormonal, histeroscopia, etc., a valorar por especialista).
CONDUCTA SI LA EXPLORACIN CLNICA ES NORMAL

1. 2. 3. 3. 3. 3. 3. 3. Corregir el defecto de base si existe (iatrogenia, hepatopatas, etc.). Tratamiento de la anemia si precisa. Control de sangrado con tratamiento hormonal: a) Adolescentes: se debe probar siempre tratamiento hormonal inicialmente. b) Mujer en fase reproductiva: b) < 45 aos: probar tratamiento hormonal. b) >45 aos: remitir para valoracin de otras tcnicas diagnsticas-teraputicas. b) Si tiene legrados previos de hace menos de un ao con resultado anatomopatolgico sin malignidad, instaurar tratamiento. 4. Menopausia: 4. Derivar para valoracin de otras tcnicas diagnsticas. Si el tratamiento mdico no provoca el cese de la hemorragia en 48-72 horas se debe derivar a nivel secundario para valoracin de legrado, sea cual sea la edad de la paciente. Si la exploracin clnica es dudosa o claramente patolgica, remitir a especialista.
TRATAMIENTO MDICO AMBULATORIO

1. Mujer que sangra desde hace das en cantidad moderada-escasa (hemorragia crnica): Acetato de medroxiprogesterona (MXP) 10-15 mg/8 horas hasta el cese de la hemorragia, continuar con 10 mg/24 horas hasta completar 15-20 das de tratamiento, tras lo cual tendr una hemorragia por deprivacin. Los 3 ciclos siguientes, se administrarn 5-10 mg/da desde el da 15 al 25 del ciclo, con el fin de normalizar el endometrio (pautas de eleccin en mujeres jvenes con prdidas no muy intensas). Acetato de noretisterona: dosis y pauta igual a la anterior. Se prefiere utilizar en mujeres de ms edad o con hemorragia ms importante por su mayor accin gestagnica. 2. Prdidas excesivas tras baches amenorreicos (menometrorragia tras oligomenorrea) sin sangrado en la actualidad.
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Son cuadros frecuentes en perimenopausia y adolescencia. Intentaremos un control del ciclo con gestgenos administrados del da 15 al 26 del ciclo (12 das) Acetato de MXP: 5-10 mg/da. Medrogestona: 5-10 mg/da. Dihidrogestona: 10-20 mg/da. Tambin se puede utilizar una pldora anticonceptiva (es el tratamiento de eleccin en la adolescente que desee anticoncepcin). 3. Hemorragia aguda intensa y prolongada: En estos casos suponemos que se ha perdido la capa endometrial, por lo que el gestgeno slo no puede ejercer su accin seudodecidualizadora. Ha de probarse, pues, un tratamiento combinado de estrgenos y gestgenos. Etinil-estradiol (EE) + noretisterona (Primosiston), 3-5 comprimidos/da hasta cohibir la hemorragia y continuar con 2 comprimidos/da hasta completar 20 das, tras los cuales aparecer una hemorragia por deprivacin que puede ser ms intensa y dolorosa. Anticonceptivo oral monofsico con al menos 30 mcg de EE: 4 comprimidos/da la primera semana, 2 la segunda y 1 la tercera. Se debe continuar con un preparado estro-progestgeno (por ejemplo, un anticonceptivo) o un gestgeno en la segunda fase del ciclo al menos durante 3 meses ms, segn pauta habitual. Se debe aplicar tratamiento con estrgenos y gestgenos combinados tambin en las siguientes situaciones: Tratamiento previo con gestgenos con mala respuesta. Ingesta previa de anticonceptivos hormonales orales. Paciente que no se puede controlar en los das inmediatos, ya que el tratamiento con estrgenos es siempre eficaz. 4. En caso de hemorragia aguda excesiva con deterioro del estado de la paciente, remitir a centro hospitalario. 5. Spotting premenstrual (dficit de progesterona): Gestgeno en la segunda mitad del ciclo segn pauta descrita. 6. Spotting periovulatorio: Valerianato de estradiol: 2-4 mg/da desde el da 10 al 14 del ciclo. Estrgenos conjugados equinos: 1,2 mg/da, igual.
Hemorragia uterina disfuncional
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7. Tratamientos alternativos: a) Los AINE se prescriben en pauta fija desde el inicio de la menstruacin durante un mnimo de tres das y un mximo de 5 das. Son de eleccin los derivados del cido mefenmico y los del cido arilpropinico, a las dosis e intervalos mencionados en el tema de la dismenorrea. b) Medroxiprogesterona de depsito: est indicado en las discrasias sanguneas a dosis de 150 mg i.m. cada 4-6 semanas. c) Antifibrinolticos (cido tranexmico y cido psilon-aminocaproico) y ergticos estn actualmente en desuso.
10 INCONTINENCIA DE ORINA
M A. VIZCANO HERNNDEZ
CONCEPTOS GENERALES ETIOLOGA Y TIPOS VALORACIN TRATAMIENTO
CONCEPTOS GENERALES
La incontinencia de orina se define como una prdida involuntaria de orina objetivamente demostrable (International Continence Society). El control de la emisin de orina viene dado por un doble mecanismo de cierre y de apertura (el primero constituido por esfnteres y disposicin uretrovesical y el segundo controlado por el msculo detrusor). Un desequilibrio entre ambos mecanismos (hipoactividad del cierre / hiperreactividad de la apertura) condiciona la emisin incontrolada de orina desde la vejiga urinaria.
ETIOLOGA Y TIPOS
I. INCONTINENCIA DE ESFUERZO VERDADERA (IEV) Es el tipo ms frecuente (70-80%). Su prevalencia es del 25-53% en mujeres de 45-65 aos Se define como la prdida involuntaria de orina a travs de la uretra intacta, como resultado de un aumento sbito de la presin intraabdominal, constitu77
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yendo adems un problema higinico o social objetivamente demostrable (International Continence Society). Se asocia a un fallo del mecanismo esfinteriano, sobre todo en relacin con traumatismos del parto, ciruga genital..... Estudios recientes apuntan un mayor riesgo de padecerla entre mujeres fumadoras (en relacin con la tos ms frecuente y violenta que stas padecen).
II. AUMENTO DE LA ACTIVIDAD O HIPERSENSIBILIDAD II. DEL MSCULO DETRUSOR En relacin con: Infecciones (uretritis, cistitis...) Alteracin psicosomtica (estmulos psicosociales y ambientales). Vejiga neurgena (diabetes, neuritis, esclerosis mltiple, arteriosclerosis...). Psicgena. Miccin imperiosa (MI): es la segunda variedad en frecuencia de incontinencia de orina (10%).
Su incidencia aumenta con la edad. El cuadro tpico incluye: incontinencia por imperiosidad con o sin urgencia, frecuencia y nicturia.
III. INCONTINENCIA URINARIA MIXTA Combina los dos tipos anteriores. Anomalas congnitas o adquiridas del tracto urogenital (fstulas vsico o ureterovaginales, acortamiento de la uretra, implantacin de urteres en vagina...).
VALORACIN
Es primordial establecer el diagnstico diferencial entre los distintos tipos de incontinencia, lo cual es difcil. Nos basaremos en las dos variedades ms frecuentes: IEV y MI.
Incontinencia de orina
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ANAMNESIS (Tabla 1)
Tabla 1. Diagnstico diferencial clnico entre incontinencia de esfuerzo verdadera y miccin imperiosa Incontinencia de esfuerzo verdadera 1. Slo se produce ante esfuerzos como tomar, estornudar, saltar, correr, etc. 2. La prdida de orina es inmediata al esfuerzo sin intervalo libre. Miccin imperiosa 1. A veces relacionada con el esfuerzo y otras veces aparece sin causa aparente. 2. Cuando hay prdida de orina con un esfuerzo, hay siempre un intervalo de unos segundos entre el esfuerzo y la prdida de orina. 3. Es capaz de aplazar la miccin si se tiene la posibilidad inmediata de llegar a un lavabo. 4. La frecuencia de la miccin obliga a la paciente a levantarse 3 4 veces por la noche. 5. La cantidad de orina es considerablemente mayor. 6. Historia ms reciente, con perodos de remisin. 7. La depresin es menor. 8. Es incapaz de detener la miccin normal una vez iniciada. 9. Existe incontinencia variable en decbito supino, pero es ms intensa en bipedestacin.
3. Imposible de controlar voluntariamente o de aplazar la salida inicial de orina. 4. Miccin muy poco frecuente o nula por la noche generalmente. 5. Slo se escapa pequea cantidad de orina. 6. Historia antigua y de sntomas constantes. 7. La paciente se va aislando y deprimiendo progresivamente. 8. Puede detener la miccin normal, una vez iniciada. 9. Hay prdida de orina en decbito supino, decbito lateral y en bipedestacin, y es tpica en decbito supino y bipedestacin.
EXPLORACIN
EV: suele asociarse a relajacin de las estructuras plvicas (uretrocele, cistocele, rectocele, prolapso uterino).
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Miccin imperiosa: La exploracin ginecolgica puede ser normal. Siempre que se encuentre una exploracin patolgica, debe derivarse a la mujer a un servicio ginecolgico. TEST DE BONNEY Comprobar si se produce prdida de orina (test negativo) o no (test positivo) al introducir los dedos ndice y medio en la vagina y elevar la uretra, a la vez que se manda hacer un esfuerzo para aumentar la presin intraabdominal a la paciente. Un test positivo nos hace sospechar IEV susceptible de correccin quirrgica (valoracin ginecolgica). ANLISIS DE ORINA Si se evidencia una infeccin debe tratarse y llevarse a cabo una valoracin posterior de la incontinencia. EXPLORACIN NEUROLGICA GENERAL Para descartar una neuropata. VALORACIN URODINMICA Uretrocistometra Perfilometra de la presin uretral Uroflujometra y estudios de la presin de vaciamiento. Electromiografa Cistouretrografa
TRATAMIENTO
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO 1. El tratamiento es fundamentalmente quirrgico (se asocia a un nmero no desdeable de fracasos, sobre todo a largo plazo) por lo que, en la mayora de los casos, debe derivarse a la mujer para valoracin ginecolgica.
Incontinencia de orina
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2. Hay mujeres con IEV que no quieren o no pueden ser sometidas a ciruga para una suspensin del cuello vesical. En ellas, se puede intentar un tratamiento conservador: 2. Restriccin hdrica. 2. Ejercicios de reeducacin vesical: 2. Se pretende que la paciente mantenga un intervalo de evacuacin progresivamente creciente, mediante tcnicas de relajacin o contraccin concomitantes. Al principio, los intervalos son de 30-60 minutos y se van incrementando progresivamente unos 15-30 minutos (siempre que la paciente pueda evitar los episodios de incontinencia siguiendo el programa), a lo largo de 4-6 semanas. Deben hacerse visitas de seguimiento semanales para aportar estmulo y optimismo a la paciente. 2. Ejercicios de contraccin de la musculatura del suelo plvico (ejercicios de Kegel): suponen la contraccin y relajacin voluntarias del msculo elevador del ano que soporta vagina, vejiga y uretra y contribuye al componente musculoesqueltico del mecanismo del esfnter uretral femenino. Con ello, se intenta aumentar la fuerza, resistencia y actividad de dichos msculos, potenciando as la fuerza del cierre uretral. Para obtener resultados, se requiere un equipo sanitario responsable y entregado, seguimiento a largo plazo y una paciente motivada. La instruccin a largo plazo no es eficaz. 2. Conos vaginales: introduccin en la vagina de conos de peso creciente que inducen la contraccin de la musculatura del suelo plvico para que recupere su tono. Adems permiten recuperar la sensibilidad perdida como consecuencia de dicho debilitamiento muscular, mejorando la calidad de las relaciones sexuales y parecen favorecer y consolidar los resultados de la ciruga previa, evitando las recidivas. Se utilizan conos cuyos pesos van de 20 a 100 g en dos sesiones diarias de 15-30 minutos. Los resultados beneficiosos pueden apreciarse al cabo de 6-8 semanas del inicio del programa. 2. Electroestimulacin. El tratamiento conservador puede ofrecer buenos resultados en mujeres motivadas, con una musculatura del suelo plvico relativamente potente y una incontinencia que no sea grave. Con todo, se debe ofrecer una oportunidad a las pacientes con probabilidades de responder a estos mtodos antes de derivar a tratamiento quirrgico.
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MICCIN IMPERIOSA Tratamiento conservador descrito para IEV. Tratamiento mdico: Anticolinrgicos: propantelina 7,5-30 mg 2-4 veces /da. Anticolinrgicos: Toltoradina (pendiente de comercializar). Sedantes. Antagonistas del calcio: nifedipino. Antidepresivos tricclicos: hidrocloruro de imipramina,12,5-50 mg 2-3 veces/da. Agentes musculotrpicos: oxibutimina 2,5-5 mg 2-4 veces/da. Estrgenos en terapia sistmica diaria o tpica 2-3 veces/semana. Antidiurticos: vasopresina, 10-20 mg/4h. Los medicamentos ms utilizados son los anticolinrgicos y musculotrpicos. En caso de no obtener xito en tres meses de tratamiento mdico, debe derivarse a la paciente para completar los estudios con pruebas complementarias (urodinamia, cistouretroscopia, estudios radiolgicos) y establecer si es subsidiaria de una posible correccin quirrgica.
11 DOLOR PLVICO
S. BLANCO PREZ
INTRODUCCIN DOLOR PLVICO AGUDO Sistema msculo-esqueltico Trastornos urolgicos Trastornos gastrointestinales Trastornos ginecolgicos DOLOC PLVICO CRNICO ACTITUD ANTE EL DOLOR PLVICO
INTRODUCCIN
Es probablemente el motivo ms frecuente de consultar en la mujer: dolor abdominal bajo o lumbosacro, de intensidad y caractersticas variables, debido a una amplia variedad de procesos orgnicos y funcionales aunque muchas veces no se encuentran factores etiolgicos. En cualquier caso en este tipo de dolor se implican factores psicolgicos y emocionales en mayor grado que cuando el dolor se localiza en otras reas del cuerpo. El dolor puede ser agudo o crnico.
DOLOR PLVICO AGUDO

Su origen puede estar en el aparato genital, vas urinarias, sistema gastrointestinal o msculoesqueltico.
SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO Por distensiones musculares o tendinosas tras ejercicio, alteraciones posturales, infecciones e inflamacin articular. Suele ser sordo y poco localizado, presentndose habitualmente en la parte baja del vientre. Mejora con reposo y vara con los cambios de postura. 83
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Diagnstico: por anamnesis y exploracin. Tratamiento: miorrelajantes, AINE y rehabilitacin.
TRASTORNOS UROLGICOS Nefrolitiasis Dolor clico (espasmdico) intenso que suele irradiar desde el flanco afecto a pelvis, sin fiebre, con inquietud nuseas y vmitos. Diagnstico: clnica, microhematuria-hematuria y a veces cristaluria. Pruebas complementarias: ecografa renal, urografa. Tratamiento: espasmolticos, analgsicos narcticos, lquidos y dieta segn naturaleza de los cristales. Pielonefritis Sintomatologa urinaria, fiebre en agujas, dolor costovertebral continuo que irradia a pelvis ipsilateralmente. Diagnstico: clnica, sedimento alterado (bacteriuria, piuria y a veces cilindros leucocitarios y hematuria) y con frecuencia leucocitosis con desviacin a la izquierda. Tratamiento: antibiticos que alcancen buena concentracin srica. Cistitis Poliuria, disuria y sensibilidad vesical. Faltan sntomas sistmicos, el sedimento puede mostrar bacteriuria, hematuria y piuria ms marcada que en pielonefritis.
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES El dolor plvico de este origen suele mostrar relacin con la ingesta o defecacin y se acompaa de alteraciones en dichas funciones digestivas
Dolor plvico
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Apendicitis aguda Dolor epigstrico y periumbilical que irradia a fosa ilaca derecha en unas horas, seguido de nuseas, vmitos y anorexia y signos peritoneales. Ms tarde aparecen la fiebre y la leucocitosis. La exploracin ginecolgica es normal aunque suele despertarse dolor intenso a la movilizacin cervical por la irritacin peritoneal. Diagnstico: fundamentalmente clnico. RX: leo paraltico, gas subfrnico o efecto masa si se forma un absceso. Tratamiento: quirrgico. Diverticulitis Cuadro clnico similar a apendicitis que se presenta en mujeres de edad y en fosa ilaca izquierda. Se acompaa de diarrea, fiebre y se palpa una masa plvica en dicha localizacin. Obstruccin intestinal aguda Dolor espasmdico con estreimiento, vmitos y distensin. A veces es preciso ciruga.
TRASTORNOS GINECOLGICOS A. PATOLOGA INFECCIOSA Es la causa ms frecuente de dolor plvico en cualquiera de sus variantes (endometritis, salpingitis, salpingo-oforitis, pelviperitonitis). Puede adquirirse tras un contacto sexual (ETS) o tras manipulacin uterina (parto, cesrea, legrado, insercin de DIU). a) Endometritis puerperal El 1-3% de todos los partos. Dolor vago en hipogstrico acompaado a veces de hemorragia uterina irregular, tero doloroso y blando a la palpacin. Hipertermia y leucocitosis con desviacin a la izquierda. Puede evolucionar a miometritis, parametritis y peritonitis. Ante la sospecha: derivar.
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b) Salpingitis, anexitis, endometritis: enfermedad inflamatoria plvica (EIP) Cuadro de dolor plvico sordo en lnea media que se puede acompaar de sangrado, leucorrea, sntomas urinarios, digestivos y fiebre en mujeres sexualmente activas. Habitualmente postmenstrual. Factores de riesgo: antecedentes de infecciones del tracto genital bajo, exploraciones intrauterinas, DIU o uretritis en el compaero sexual, promiscuidad. Exploracin: tero doloroso a la movilizacin por tacto combinado e hipersensibilidad anexial y a veces masas anexiales. Puede haber defensa y Blumberg positivo. Cambios en las caractersticas del flujo vaginal. Pruebas complementarias: El hemograma muestra leucocitosis con desviacin a la izquierda, aumento de la VSG. Se deben solicitar serologas para agentes de transmisin sexual, ecografa (para descartar abscesos tubo-ovricos), cultivo de flujo vaginal endocervical.
Criterios diagnsticos
Menores Dolor en hemiabdomen inferior Movilizacin dolorosa del cuello uterino Dolor anexial Actividad sexual reciente VSG o protena C reactiva elevada Temperatura > 38 C Leucocitosis >10.000 Clamydias o gonococo en cultivo de flujo Evidencia ecogrfica o laparoscpica
Mayores
Criterios adicionales
(El diagnstico incluye 3 criterios mayores y uno menor)
Se debe derivar si: Diagnstico dudoso, para excluir otras urgencias (ectpico o apendicitis). Gestante. Inmunodeprimidas. Hipertermia. Mal estado general.
Dolor plvico
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Signos de irritacin peritoneal. Sospecha de abscesos anexiales. No respuesta a antibioterapia en 48 horas. En cuadros leves (temperatura < de 38 C, leucocitosis < 10.000, sin signos de irritacin peritoneal ni vmitos), tratar (cubrir clamydias y gonococo) y reevaluar a las 48-72 horas la mejora en la clnica. Pauta de tratamiento: de eleccin se utilizar una cefalosporina de tercera generacin en dosis nica (ceftriaxona 250 mg o cefoxitina 2 g i.m.) + doxiciclina 100 mg/12 horas oral durante 10 das. Si existe alergia a betalactmicos se sustituye la cefalosporina por espectinomicina 2 g. i.m. (dosis nica), o ciprofloxacina 500 mg (oral) /12 h durante 12-14 das combinado con clindamicina o metronidazol oral. Existen otras pautas de tratamiento (consultar Vademcum al final del libro) Secuelas: adherencias (esterilidad y embarazo ectpico), dolor plvico crnico. B. EMBARAZO ECTPICO Gran variabilidad clnica, sospechar en mujeres en edad frtil con una amenorrea de 6-8 semanas, test de embarazo positivo, dolor plvico y sangrado irregular por si tiene datos de existencia de saco ovular intratero. El tratamiento es quirrgico la mayora de las ocasiones, aunque en casos muy seleccionados se puede realizar tratamiento con metotrexato. Derivar. C. AMENAZA DE ABORTO-ABORTO Dolor tipo clico similar a dismenorrea con sangrado procedente de cavidad en gestante en la que se ha comprobado previamente la existencia de saco intratero. Puede haber expulsado restos o no (ver captulo 21). D. QUISTE DE OVARIO Se puede torsionar, romper o sangrar. Sintomatologa muy variable segn si la torsin es aguda (dolor violento, nuseas y vmitos y a veces sntomas generales. Difcil exploracin por defensa) o subaguda (evoluciona en forma de crisis dolorosas de mayor o menor intensidad). El tratamiento es siempre quirrgico.
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La rotura y hemorragia son mas raros. Suele producirse en segunda fase del ciclo (cuerpo amarillo hemorrgico) tras coito o traumatismo. Se presenta como dolor unilateral que irradia a zona lumbar o crural. EL tratamiento puede ser expectante o quirrgico en funcin de la evolucin clnica. E. COMPLICACIONES DE LOS MIOMAS Necrosis: dolor constante y progresivo, localizado en el lugar del tumor y que se exacerba con su palpacin. Se confirma el diagnstico por ecografa. Tratamiento: analgsicos. Torsin: es fcil sospecharlo si existe diagnstico previo de mioma pediculado. Clnica similar a la torsin ovrica.
DOLOR PLVICO CRNICO

Dolor persistente y continuo sordo con historia de larga evolucin ( al menos 36 meses), no invalidante pero debilitante, cclico o no. Las causas orgnicas pueden ser variadas: Sndrome premenstrual (ver captulo 12). Dolor a mitad de ciclo por la ovulacin (duracin autolimitada de pocas horas). Problemas de esttica pelviana (teros muy en retroversin o descendidos) Endometriosis, adenomiosis. Sndrome de congestin pelviana y desgarro de la hoja posterior del ligamento ancho: aunque los franceses le conceden importancia, el resto de los autores son escpticos. Enfermedad inflamatoria intestinal crnica (Crohn y colitis ulcerosa). Colon irritable. Neoplasia digestiva, ginecolgica o urolgica. Adherencias (antecedentes quirrgicos, procesos infecciosos plvicos, endometriosis). Estadios avanzados del cncer genital, intestinal o urolgico. Quiste ovario, hidrosalpinxs. Hidrourter. Ndulos linfticos abdominales.
Dolor plvico
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Fibrosis postirradiacin. Causas ortopdicas y vertebrales (lumbarizacin, sacralizacin), artrosis, artritis, escoliosis cifosis. DIU, etc. Ante la sospecha de un proceso orgnico se debe derivar a la paciente. Factores psiquitricos: Aunque muchas veces existe una patologa de base que justifica el dolor crnico, otras veces es el resultado de la somatizacin de un problema real y constituye ms una seal que un sntoma para buscar ayuda. La localizacin y las caractersticas del dolor son imprecisas al igual que el resto del interrogatorio. Pueden referir dispareunia, palpitaciones, debilidad, depresin... En la exploracin clnica no se encuentran hallazgos anormales ni tampoco en las pruebas complementarias realizadas, lo que conlleva con frecuencia al empleo de tcnicas diagnsticas cruentas como la laparoscopia/laparotoma. El apoyo psicoterpico puede ser til para ayudar a la mujer a afrontar su problema y aceptar su dolor.
ACTITUD ANTE EL DOLOR PLVICO

INTERROGATORIO Momento y forma de comienzo, evolucin. Desencadenantes y antilgicos. Anticonceptivo empleado (DIU colocado recientemente). Historia de esterilidad involuntaria (puede asociarse a endometriosis, miomas, quistes de ovario). Modificaciones en las caractersticas del flujo. Relacin con el ciclo menstrual. Sntomas urinarios, estreimiento. Problemas depresivos (cambios del patrn de sueo, prdida de memoria o de capacidad de concentracin, ansiedad, incapacidad para tomar decisiones, desinters, disminucin de la libido...).
EXPLORACIN Descartar masas abdomino-plvicas, anexiales, adenopatas, cuerpos extraos, plipos. Realizar tacto combinado y rectal.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se seleccionarn en funcin de la clnica y datos de la exploracin: Hemograma y VSG. Sedimento/cultivo. Cultivo de flujo vaginal-endocervical. Test de embarazo si procede. RX lumbar y de cadera. Ecografa. Laparoscopia: til si se sospechan adherencias, endometriosis, quistes, etc., y en los dolores crnicos de etiologa incierta con mala respuesta a analgsicos.
Si despus del tratamiento del supuesto origen etilogico del dolor, las molestias no ceden, pensar en derivar a los correspondientes especialistas para descartar patologa gastrointestinal, osteomuscular, urolgica y ginecolgica sin olvidar que el dolor plvico, sobre todo el crnico, tiene un fuerte componente emocional.
12 SNDROME DE TENSIN PREMENSTRUAL Y DISMENORREA

R. VIN REY
SNDROME DE TENSIN PREMENSTRUAL Introduccin Etiologa Diagnstico Tratamiento DISMENORREA Definicin Clasificacin Etiologa Sintomatologa y diagnstico Manejo y tratamiento
SNDROME DE TENSIN PREMENSTRUAL (SPM)

INTRODUCCIN Cuadro que engloba a un complejo grupo de signos y sntomas que se presentan regularmente durante la segunda mitad del ciclo menstrual, con ausencia completa de los mismos despus de la menstruacin. Ms que los sntomas, va a ser su intensidad, frecuencia y duracin lo que lleve a la consulta a la paciente. Epidemiolgicamente, el 85-90% de las mujeres presentan o han presentado, en algn momento de su vida, uno o ms sntomas de este proceso; en un 20-40% de stas sus sntomas son moderados y slo en el 5% de los casos la severidad de los sntomas les impedir realizar su actividad diaria normal.
ETIOLOGA Es desconocida. 91
92 DIAGNSTICO
Es fundamentalmente clnico: se han descrito ms de ciento cincuenta sntomas asociados. Los ms frecuentes e importantes se describen en la siguiente tabla.
Sntomas del sndrome premenstrual Alteraciones del estado de nimo Ansiedad Irritabilidad Tensin Labilidad emocional Depresin Enojo Hostilidad Sntomas somticos Fatiga Timpanismo Hipersensibilidad mamaria Acn Tumefaccin Sint. Gastrointestinales Aumento del apetito Cefalea Sofocaciones Insomnio Dolores articulares Estreimiento Sntomas cognitivos Confusin Dificultad de concentracin Hipersensibilidad Olvido
Cambios conductuales Deseo vehemente de alimentos Aislamiento social Conducta argumentaria Crisis de llanto
En los casos tpicos de SPM su clnica aparece los 7-10 das previos a la menstruacin y desaparece en las primeras 24 horas tras el comienzo de la misma, permaneciendo la paciente asintomtica, en toda la fase folicular del ciclo. No hay sntomas especficos. La ausencia de sntomas los siete primeros das del ciclo ayuda a distinguir este proceso.
Sndrome de tensin premenstrual y dismenorrea
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TRATAMIENTO No existe un tratamiento etiolgico. No mdico Estas medidas pueden ser suficientes en los casos leves-moderados. Todos son baratos y seguros, por lo que merecen al menos consideracin. Consisten sobre todo en cambios en el estilo de vida: disminucin del hbito tabquico, modificaciones dietticas (disminucin del aporte de sodio, glucosa, cafena y alcohol; aumento de la ingesta de carbohidratos complejos; comidas frecuentes y en menor cantidad...), aumento del ejercicio fsico, medidas tendentes a disminuir el estrs... Tratamiento mdico a) ANTICONCEPTIVOS ORALES (ACO). En pacientes jvenes (< 35 aos) y que quieren anticoncepcin; se deben de evitar los ACO trifsicos que algunos autores incluso han asociado a un empeoramiento de la sintomatologa. b) ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS. tiles en el tratamiento de la dismenorrea, cefalea y dolor articular, dentro de este grupo de frmacos se destacan: DERIVADOS FENAMATOS: Ac. mefenmico (250-500 mg/6-8 h), Ac. flufenmico (100-200 mg/ 6-8 h); DERIVADOS DEL CIDO ARILPROPINICO: ibuprofeno (400 mg/6 h), naproxeno (275 mg/6 h). Estos tratamientos deben comenzar a administrarse al inicio de los sntomas y mantenerlos 7-10 das hasta la menstruacin. c) ESPIRINOLACTONA. Si predominan los sntomas de retencin hidrosalina y edemas. La dosificacin es de 25 mg/6-8 h de los das 21 al 28 del ciclo. d) ERGTICOS AGONISTAS DOPAMINRGICOS. Cuando lo que predomina es la sintomatologa mamaria, se pueden utilizar stos. Dentro de este grupo los ms utilizados son la lisurida (0,2 mg cada 24 h, de los das 10-12 hasta la menstruacin), y la bromocriptina (2,5 mg desde el da 7, aumentando a 5 mg de los das 10-26 del ciclo). e) PROGESTGENOS. Pueden ensayarse algunas teraputicas como el Acetato de medroxiprogesterona (10 mg de los das 16 al 28), asociado a piridoxina (100-400 mg./ 24 h. todo el ciclo), as como progesterona micronizada oral (400 mg/24 h), pero la eficacia de estos tratamientos es al menos discutible.
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f) PSICOTROPOS. Cuando lo que predomina son los sntomas psquicos, como son la fluoxetina (20 mg/24 h) o el alprazolam (0,25 mg/8 h de inicio hasta un mximo diario de 4 mg). g) Cuando todos los dems tratamientos han fracasado pueden intentarse tratamientos con anlogos de la LHRH o danazol; si bien stos deben ser frmacos a emplear tan slo en el nivel especializado, pues no estn carentes de efectos secundarios al hipoestrogenismo.
DISMENORREA
DEFINICIN Este proceso se define como la aparicin de dolor abdominal o plvico inmediatamente antes o coincidiendo con la menstruacin. La padecen el 50% de las mujeres, aproximadamente, tras la menarquia y un 10% de stas quedan incapacitadas de uno a tres das cada mes. Constituyendo posiblemente la causa ms frecuente de absentismo laboral y escolar.
CLASIFICACIN 1. DISMENORREA PRIMARIA (esencial). En ausencia de patologa orgnica demostrable. Suele aparecer en mujeres menores de 25 aos, es ms frecuente en nulparas y tiende a desaparecer tras el primer parto. 2. DISMENORREA SECUNDARIA (extrnseca o adquirida): El dolor se relaciona con enfermedades plvicas especficas como son: endometriosis, enfermedad plvica inflamatoria, adenomiosis, estenosis cervicales, sndrome de congestin plvica, DIU.
ETIOLOGA Se acepta que la dismenorrea primaria se produce como respuesta a la cada de los niveles esteroideos ovricos, ante la cual las fibras miometriales aumentan la produccin de prostaglandinas. Las prostaglandinas son implicadas en el aumento de la contractilidad miometrial excesiva y en la disminucin del flujo sanguneo uterino, y por lo tanto, el factor etiolgico ms aceptado en la gnesis del dolor menstrual.
Sndrome de tensin premenstrual y dismenorrea
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La etiologa de las dismenorreas secundarias hay que buscarla en las alteraciones orgnicas que se acompaan a cada enfermedad en particular; aunque tambin las prostaglandinas podran estar implicadas.
SINTOMATOLOGA Y DIAGNTICO El diagnstico es esencialmente clnico. Dentro de los sntomas: a) DOLOR Dismenorrea primaria: comienza unas horas antes del sangrado menstrual, es ms severo el primer da y desaparece cuando la hemorraga es franca. Slo acontece en ciclos ovulatorios y la media de edad del comienzo es 16 aos. Dismenorrea secundaria: aos despus de comenzadas las reglas aparece el dolor, entre los 25-35 aos. b) FLUJO MENSTRUAL Dismenorrea primaria: caractersticamente es normal. Dismenorrea secundaria: reglas habitualmente menores de lo normal, aunque en ocasiones tambin pueden ser mayores de lo normal (miomas, plipos, DIU). c) SNTOMAS ASOCIADOS Nuseas y vmitos (89 %), diarrea (60%), cansancio (85%), cefaleas (45%), sensacin vertiginosa (60%). Muchos de estos sntomas se explican por el paso a la circulacin general de las prostaglandinas producidas localmente en el endometrio. En la endometriosis pueden aparecer: disporeunia y coitalgia, proctalgia y tenesmo, as como disuria.
MANEJO Y TRATAMIENTO Ante la sospecha fundada de dismenorrea secundaria remitir a la paciente al nivel especializado. Tratamiento de las dismenorreas primarias 1. INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE PROSTAGLANDINAS Dentro de stos existen cinco grupos. La experiencia nos demuestra que los grupos ms activos para el tratamiento de estos procesos son:
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GRUPO III o DERIVADOS INDLICOS. Dentro de este grupo se encuentra la indometacina (25 mg/8 h), si bien presenta el problema de gran nmero de intolerancias gstricas. GRUPO IV o DERIVADOS FENAMATOS. Dentro de este grupo encontramos: cido mefenmico (250-500 mg/6-8 h), cido flufenmico (100-200 mg/8 h), cido tolfenmico (133 mg/8 h). GRUPO V o DERIVADOS DEL CIDO ARILPROPINICO. Como son: ibuprofeno (400 mg/6 h.), naproxeno sdico (275 mg/6h), ketoprofeno (50 mg/8h). Todos estos preparados se utilizan los tres primeros das de la menstruacin. Anticonceptivos orales Constituyen el tratamiento de eleccin cuando la mujer desea evitar el embarazo. Su eficacia en la dismenorrea primaria es del 90%. En principio, puede hacerse un tratamiento de prueba durante 3-4 ciclos, que si tiene xito puede prolongarse y si no lo tiene pasaremos a los AINE. Si con las medidas expuestas el dolor no cede remitir a la paciente al nivel especializado.
13 MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
F. PIEIRO CHOUSA M. DONS OTERO P. RAMOS RUIZ
INTRODUCCIN DIAGNSTICO VALORACIN DE LA MUJER MENOPUSICA Anamnesis, exploracin fsica, pruebas complementarias Intervenciones desde Atencin Primaria TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO Indicaciones, contraindicaciones, pautas de tratamiento Controles con THS OTROS TRATAMIENTOS
INTRODUCCIN
La importancia que la menopausia ha adquirido para los profesionales de la salud en los ltimos aos se debe a diversas razones entre las que cabe mencionar: La cifra estimada de mujeres mayores de 50 aos en Espaa para el ao 2000 ser aproximadamente de 10 millones. El incremento de la esperanza de vida hasta los 80 aos produce que cuando la mujer llega a la menopausia pueda esperarse que viva unos 33 aos ms, por lo que el 40% de su vida transcurrir en etapa posmenopusica. Su relacin con alguno de los problemas de salud de la mujer como: osteoporosis, enfermedades cardiovasculares, cncer y depresin. La controversia sobre el riesgo de cncer de mama del tratamiento hormonal sustitutivo, no aclarada en los meta anlisis, ha hecho que a pesar de su demostrada efectividad el porcentaje de prescripcin sea muy bajo, inferior al 5%. La necesidad de un enfoque ms multifactorial que el puramente farmacolgico, ya que las mujeres que acuden a las consultas de ginecologa durante el climaterio no son representativas de las de la poblacin general en esos aos. 97
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DIAGNSTICO
La menopausia corresponde al cese permanente de la menstruacin y se confirma tras su ausencia total durante 12 meses. La edad media en Espaa es de 48,6 3,8 aos. La perimenopausia o climaterio es el perodo anterior y posterior a la menopausia en el que el organismo femenino se adapta a la nueva etapa. La menopausia puede ser natural o espontnea y artificial sta incluye la quirrgica por extirpacin de ambos ovarios y la secundaria a radio o quimioterapia. A efectos prcticos se considera menopusica a toda mujer mayor de 40 aos con 6 o ms meses sin menstruacin que presenta sintomatologa climatrica y gonadotropinas elevadas FSH (> 40 UI/l)
VALORACIN DE LA MUJER MENOPUSICA

ANAMNESIS Antecedentes familiares (osteoporosis, cncer de mama, tero, ovario) antecedentes personales, obsttricos y ginecolgicos, hbitos txicos, factores de riesgo de osteoporosis, factores de riesgo cardiovasculares y evaluacin de la sintomatologa climatrica mediante la escala de Blatt-Kupperman (tabla 1)
Tabla 1. Escala de Blatt-Kupperman Sintomatologa Sofocos y sudoracin Parestesias Insomnio Irritabilidad/Ansiedad Tristeza Falta de inters o deseo sexual Falta de receptividad a la pareja Fatiga/Astenia Artralgias Palpitaciones Molestias urinarias Total escala Blatt-Kupperman
** 0 = Nada 1 = Ligera 2 = Moderada 3 = Severa ** 15-24: DFICIT LIGERO 25-34: DFICIT MODERADO
Severidad*
Factor conversin Puntuacin** X4 X2 X2 X2 X2 X2 X2 X2 X1 X1 X1
35: DFICIT SEVERO
Menopausia y climaterio
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EXPLORACIN FSICA Peso, talla, presin arterial, auscultacin cardaca, exploracin mamaria y ginecolgica.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANALTICA: hemograma, glucosa, colesterol, HDL-col, triglicridos, calcio, fsforo, perfil heptico y creatinina. DETERMINACIONES HORMONALES: slo en casos de menopausia precoz de reciente instauracin. CITOLOGA Y MAMOGRAFA: segn pautas de prevencin del cncer ginecolgico. ECOGRAFA: slo estara indicada si hay hallazgos positivos en la exploracin clnica. BIOPSIA DE ENDOMETRIO: en casos de alto riesgo de cncer de endometrio cuando se observe un endometrio de ms de 5 mm de grosor sin THS y de ms de 10 mm en el curso de la THS. DENSITOMETRIA SEA: es una prueba poco disponible. El screening de osteoporosis en todas las mujeres posmenopusicas no se ha demostrado costo-efectivo. No se recomienda su indicacin en mujeres que van a recibir THS salvo cuando este indicada por el padecimiento de una osteoporosis. En la figura 1 se representa el protocolo asistencial en el climaterio.
INTERVENCIONES DESDE ATENCION PRIMARIA

a) INFORMACION: se debe dar informacin sobre los cambios que se van a producir durante el climaterio, teniendo en cuenta que no todas las mujeres que demandan informacin precisan tratamiento. b) DIETA: asegurar una ingesta adecuada de calcio que es de 1.200 mg/d en premenopusicas y de 1.500 mg/d en posmenopasicas para minimizar las prdidas. El aporte debe realizarse a travs de la alimentacin, sobre todo a partir de derivados lcteos. Los suplementos de calcio de 800 mg/d pueden prevenir la prdida sea en mujeres posmenopusicas y deben mantenerse siempre que con calcio diettico no se alcancen las cantidades diarias recomendadas. Los suplementos de vitamina D pueden ser necesarios en pacientes inmovilizados y ancianos.
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c) EJERCICIO: tiene un efecto positivo sobre la osteoporosis y los factores de riesgo cardiovascular. Son ejercicios recomendables andar a paso rpido 34 km./da, natacin, gimnasia de mantenimiento y bicicleta. Para las mujeres ms sedentarias puede ser vlido dar un paseo diario durante 30-60 minutos. d) HABITOS TXICOS: aconsejar el abandono del tabaco por sus efectos negativos sobre la osteoporosis y por ser un factor de riesgo cardiovascular, as como reducir el consumo de alcohol a < 40 g/d. e) APOYO SOCIAL: los condicionantes personales y socioculturales de la mayora de las mujeres en esta etapa, junto con los cambios en la estructura familiar, podran facilitar la aparicin de trastornos psicolgicos. Por ello, debe valorarse la red social con la que cuentan las mujeres menopusicas y favorecer su participacin en actividades grupales de tipo social o cultural a travs de los recursos existentes. De hecho, los programas de autoayuda mejoran el bienestar psquico de las mujeres perimenopusicas. f) TRATAMIENTO FARMACOLGICO SOFOCOS: veralipride: 100 mg/d 20 das al mes; sulpiride: 50-100 mg/da; acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da; bromocriptina: 2,5 mg/12 h. SEQUEDAD VAGINAL, INCONTINENCIA URINARIA: estriol: 1ovulo/d durante 20 das cada mes o 1 vulo cada 2-3/d de forma continuada. Promestrieno: 1 comp. vaginal o 1g/d de crema igual que estriol. En el meta-anlisis de Cardozo se ha demostrado que son tan efectivos como los estrgenos sistmicos en el tratamiento de la atrofia urogenital.
Tratamiento hormonal sustitutivo (THS)

Indicaciones Mujeres con menopausia precoz (<45 aos) natural o quirrgica. Mujeres con riesgo elevado de osteoporosis o osteoporosis demostrada. Mujeres con sintomatologa climatrica (sofocos, sudoracin, dispareunia) intensa que afecta negativamente su calidad de vida. Contraindicaciones absolutas Carcinoma estrgenodependiente (endometrio, mama, endometrioide de ovario). Embarazo conocido o sospechado. Hepatopata severa. Hemorragia vaginal no filiada. Enfermedad tromboemblica recidivante.
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PAUTAS DE TRATAMIENTO Elegir estrgenos naturales (conjugados equinos, estradiol) preferentemente por va transdrmica que irn acompaados en la mujer con tero intacto de un gestgeno no andrognico 12 das mes.
TIPOS DE PAUTAS 50 mcg de estradiol transdrmico dos veces por semana + 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona o 200 mg de progesterona micronizada diariamente. 50 mcg de estradiol transdrmico dos veces por semana + 10 mg de acetato de medroxiprogesterona o 200 mg de progesterona micronizada 12 primeros das del mes. Recientemente se comercializ en Espaa un estradiol transdrmico de 100 mcg con recambio semanal, al que se le pueden adaptar las pautas de gestgenos anteriormente citadas.
PROBLEMAS CON THS Persistencia de los sntomas menopusicos: Ajustar la dosis de estrgenos (aumentar dosis), utilizar una va no oral o replantearse el diagnstico. Sobredosificacin estrgenos. Tensin mamaria, cefaleas, retencin hdrica: disminuir dosis estrgenos. Sobredosificacin progestgenos. Hinchazn abdominal, nerviosismo, letargia, hinchazn mamaria: disminuir dosis de progestgenos. Sangrados antes de acabar la pauta de progestgenos. Si el sangrado aparece antes del da 12 de administracin del progestgeno es por dosis insuficiente: Pauta cclica: aumentar dosis del progestgeno, el nmero de das (1416/mes), disminuir dosis de estrgeno o pasar a pauta continua. Pauta continua: aumentar dosis de progestgeno o disminuir dosis de estrgeno. Terapia slo con estrgenos: biopsia de endometrio. Persistencia de sangrado irregular a pesar de aumentar la dosis de progestgenos. Es obligado realizar biopsia de endometrio.
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DURACIN DEL TRATAMIENTO Alivio sintomtico 2-3 aos. Prevencin de la osteoporosis y del riesgo cardiovascular 10 aos.
CONTROLES CON THS En la tabla 2 se representan las caractersticas de los controles de las mujeres con THS.
Tabla 2. Controles del tratamiento hormonal sustitutivo (THS) Controles Sntomas menopusicos Hemorragia uterina Efectos secundarios Peso/presin arterial Expl. ginecolgica Expl. mamaria Citologa cervicovaginal Analtica Mamografa Ecografa ginecolgica Densitometra sea Estudio endometrial
* Estudio mnimo
6 meses *
12 meses *
24 meses *
* * * + = =
= Estudio slo si est indicado
* * * + = =
+ Estudio recomendable
OTROS TRATAMIENTOS
CALCITONINA. Su uso ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de la osteoporosis posmenopusica. Las dosis recomendadas son 200 UI/d va inhalatoria transnasal o 100 UI /d S.C. o i.m. No hay diferencias entre pautas continuas e intermitentes, el menor costo de las segundas hace aconsejable su empleo. DIFOSFONATOS (etidronato, alendronato). El alendronato ha sido aprobado por la FDA para la prevencin y tratamiento de la osteoporosis posmenopusica. TIBOLONA. Es un gonadomimtico con triple accin andrognica, estrognica y progestgena. Es eficaz a dosis de 2,5 mg/da en el tratamiento de los
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CENTRO DE SALUD
CAPTACIN Poblacin diana 45-64 aos
CONFIRMACIN DIAGNSTICA
SINTOMTICA E. Kupperman > 15
ASINTOMTICA E. Kupperman < 15
ESTUDIO
EDUCACIN SANITARIA
H. clnica Expl. fsica: General Ginecolgica Mamaria Pruebas complementarias: Analtica Citologa cervicovaginal
TRIBUTARIA DE THS
RECHAZA O CONTRAINDICADA THS
UNIDAD DE MENOPAUSIA EDUCACIN SANITARIA TRATAMIENTO NO SUSTITUTIVO CONTROL ANUAL Valoracin clnica Ecografa ginecolgica Mamografa Densitometra sea (si procede) Estudio endometrial (si indicado) THS Controles a 12 y 24 meses Figura 1. Protocolo asistencial en el climaterio
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trastornos climatricos sin producir proliferacin endometrial ni sangrado peridico y en la prevencin de la osteoporosis y de la enfermedad cardiovascular. RALOXIFENO. Es un derivado no esteroideo que pertenece a la segunda generacin de los moduladores selectivos de los receptores estrognicos, con accin agonista estrognica en hueso e hgado y antagonista en mama y tero. Tiene un efecto similar a los estrgenos sobre el hueso y modifica favorablemente el perfil lipdico. Su indicacin puede ser la profilaxis y tratamiento de la osteoporosis posmenopusica.
14 ESTERILIDAD
J.L. DOVAL CONDE
CONCEPTOS ALCANCE DEL PROBLEMA CAUSAS DE ESTERILIDAD FACTORES DE RIESGO DE ESTERILIDAD FEMENINA FACTORES DE RIESGO DE ESTERILIDAD MASCULINA ESTUDIOS DE LAS CAUSAS DE ESTERILIDAD ESTUDIOS BSICOS EN LA PAREJA ESTRIL ESTUDIOS QUE SE PUEDEN HACER DESDE ATENCIN PRIMARIA
Es posible que la esterilidad por s misma no signifique una amenaza para la salud fsica, pero s puede tener un serio impacto en la salud mental y social. La OMS estima que hay 60-80 millones de parejas infrtiles en todo el mundo.
CONCEPTOS
Para los demgrafos el trmino FECUNDIDAD describe la capacidad para reproducirse. SUBFECUNDO describe un largo e involuntario intervalo hasta la primera concepcin o la incapacidad para llevar a trmino un embarazo. En nuestro medio se define la esterilidad de la siguiente forma: ESTERILIDAD PRIMARIA. Como la de la pareja que tras un ao y medio de coitos sin proteccin no ha conseguido un embarazo. ESTERILIDAD SECUNDARIA. La de la pareja que tras la consecucin de un hijo no logra una nueva gestacin en los 2-3 aos siguientes de coitos sin proteccin. INFERTILIDAD PRIMARIA. La de las parejas que consiguen una gestacin pero no llega a trmino con recin nacido vivo normal. ABORTADORA HABITUAL. Cuando se producen prdidas de dos o ms gestaciones seguidas de menos de 20 semanas. 105
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ALCANCE DEL PROBLEMA

Todas las estadsticas consultadas sitan el problema entre el 10% y el 17% de las parejas. La infertilidad es un concepto relativo que depende de la parte del mundo donde una pareja vive. En Espaa no hay datos epidemiolgicos sobre esterilidad. Aplicando la cuota media europea del 15%, debe de haber en Espaa unas 600.000 parejas estriles.
CAUSAS DE ESTERILIDAD
Factores plvicos (patologa uterina tubrica) Factor masculino (sobre todo seminal) Desrdenes de ovulacin Factor cervical Causa desconocida 30-40% 30-40% 40% 10% 5-10%
Variaciones: parejas con causa mixta, mujeres con ms de un factor.
FACTORES DE RIESGO DE ESTERILIDAD FEMENINA

CONTRACEPCIN ORALES. La amenorrea pos pldora ocurre en el 0,2% de los casos (incluye mujeres que eran ya antes amenorreicas). No son causa de esterilidad, an ms, en la medida que reducen el riesgo de enfermedad inflamatoria plvica ( EIP), reducen una de las causas de esterilidad. DIU: Existe un cierto riesgo de esterilidad tubrica, en mujeres con enfermedades de transmisin sexual (clamidias, gonococo). MTODOS DE BARRERA. Reducen el riesgo de infecciones y, por lo tanto, de esterilidad. ABORTO PROVOCADO. No hay relacin entre aborto provocado, hecho por profesionales, y esterilidad.
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL (ETS) La causa ms comn e importante de esterilidad adquirida es la enfermedad inflamatoria plvica (EIP) derivada de enfermedades de transmisin sexual
Esterilidad
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(ETS). El aumento de E.T.S. provoc un aumento de casos de salpingitis y patologa tubrica grave.
QUIMIOTERAPIA Monoquimioterapia: parece haber una relacin entre la dosis total y la gravedad de la toxicidad gonadal. Poliquimioterapia: se asocia a trastornos graves de toxicidad gonadal de la mujer con insuficiencia ovrica, amenorrea, etc. No obstante, una gran proporcin de mujeres pueden recuperar la fertilidad. La mayor patologa es la derivada del uso de agentes alquilantes.
ESTILO DE VIDA TABACO. Hay evidencia de que el fumar afecta a la periodicidad menstrual, produccin de vulos, funcin tubrica y alteracin del moco cervical. EJERCICIO. Se ha observado un aumento de anormalidades ovulatorias entre grupos especficos de mujeres que hacen ejercicios extenuantes. Las atletas con disfuncin ovulatoria vuelven a su funcin ovulatoria normal al descender su nivel de ejercicio. DROGAS. Se ha demostrado la asociacin de ciclos anovulatorios y amenorreas entre los usuarios de drogas.
OTROS QUIRRGICOS. La apendicitis con rotura de apndice se ha asociado al riesgo de patologa tubrica. TRABAJO. Se han asociado abortos espontneos con la exposicin a sustancias qumicas (trabajo en manufacturas de anticonceptivos hormonales y exposicin a gases anestsicos).
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FACTORES DE RIESGO EN ESTERILIDAD MASCULINA

INFECCIONES Las ETS son causa importante: los gonococos pueden condicionar la infertilidad al causar cambios en la calidad del semen. La Chlamydia trachomatis es responsable del 50% de uretritis no gonoccica y el 50% de las epididimitis. Las infecciones pueden alcanzar deferentes y vesculas seminales donde pueden causar infertilidad. Los hongos y virus pueden provocar orquitis bilateral prepuberal, de ellos un 30% pueden quedar azoosprmicos.
QUIMIOTERAPIA Los agentes citotxicos afectan tanto a testculos prepuberales como puberales produciendo oligozoospermia y azoospermia, aunque la espermatognesis se recupera al cabo de los aos.
EXPOSICIN AMBIENTAL /OCUPACIONAL Varios agentes qumicos y otros (calor, vibraciones, radiaciones ionizantes) tienen un efecto potencial de producir alteraciones en la estructura del espermatozoo o provocar un descenso de los niveles de produccin espermtica. La exposicin a pesticidas, pinturas y barnices causa oligospermia y azoospermia.
OTROS FACTORES DE RIESGO TABACO. No est claro que exista un efecto adverso sobre el nmero y movilidad de los espermatozoides as como sobre la morfologa espermtica. DROGAS. La exposicin a marihuana puede causar un descenso significativo en la produccin espermtica y alteraciones en los rganos reproductivos masculinos.
Esterilidad
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ANOMALAS ESTRUCTURALES. Varicocele, anomalas congnitas o lesiones de la espina dorsal, que causa parapleja, son causas de infertilidad.
ESTUDIO DE LAS CAUSAS DE ESTERILIDAD

Hay causas absolutas y relativas. Las relativas sern causa o no de esterilidad, dependiendo de la fertilidad del otro miembro de la pareja. El concepto de SUBFERTILIDAD es indispensable para interpretar correctamente factores etiolgicos y las resoluciones espontneas de la esterilidad al cabo de los aos.
CLASIFICACIN FUNCIONAL 1. Alteracin en la produccin de gametos. Factores masculinos: Azoospermia. Oligo-asteno-teratozoospermia. Factores ovricos: Amenorrea. Oligoamenorrea. Anovulacin crnica. 2. Defectos en el encuentro de los gametos/factores mecnicos. Alteraciones de la ereccin, penetracin, eyaculacin. Alteraciones vaginales que impiden el coito-vaginismo. Alteraciones de la espermiomigracin (factores vaginales, cervical, uterino, inmunolgicos, tubrico). Alteraciones de la captacin ovular (factor tuboperitoneal). Alteraciones en la fecundacin (inmunolgicos, ovrico). 3. Alteraciones de la implantacin Alteraciones en el transporte del cigoto y preembrin (factor tubrico). Alteraciones en el proceso de implantacin (uterino, ovrico, inmunolgicos).
ESTUDIOS BSICOS EN LA PAREJA ESTRIL 1. 2. 3. 4. Espermiograma. Exploracin ginecolgica. Temperatura basal. Estudio hormonal.
110 5. 6. 7. 8.
Microlegrado endometrial funcional en fase premenstrual. Histerosalpingografa. Test post-coital. Ecografa.
ESTUDIOS QUE SE PUEDEN HACER DESDE ATENCIN PRIMARIA

a) ESPERMIOGRAMA 2-3 das sin eyaculacin. Eyaculado directo en frasco de anlisis. No tardar ms de 20 minutos desde eyaculado al laboratorio. Resultados (tabla 1) b) ESTUDIO HORMONAL BSICO (5. da del ciclo) FSH. LH. Prolactina. 17 beta-estradiol c) TEMPERATURA BASAL Termmetro en la boca todos los das despus de 7-8 horas de descanso, en reposo en cama. Usar hojas especficas. Sealar incidencias (infecciones, viajes, coitos, etc.).
Tabla 1. Resultados espermiograma bsico Normal Volumen pH Cantidad Movilidad Morfologa 2 ml o ms 7,2-8 20 millones/ml o ms 50% o ms progresiva o ms de 25% tipo A 30% o ms normales Patolgico Menos de 2 ml (hipoespermia) < 7,2 > 8 < 20 millones ml. (oligozoospermia) < 50% movimiento progresivo (astenozoospermia) < 30% de formas anormales (teratozoospermia)
15 MTODOS CONTRACEPTIVOS DE BARRERA

M. ABAD VILA
INTRODUCCIN PRESERVATIVOS O CONDONES MTODOS DE BARRERA DE USO FEMENINO El preservativo femenino Los espermicidas El diafragma El capuchn vaginal Esponjas vaginales
INTRODUCCIN
Se trata de un conjunto de operativos mecnicos o qumicos destinados bien a bloquear temporalmente la entrada de los espermatozoides en el tracto genital femenino o bien a evitar su ascenso ms all del orificio externo del cuello uterino. Podemos clasificarlos en: 1. Para el hombre: preservativo o condn. 2. Para la mujer: Espermicidas (cremas, vulos, espumas). Barreras mecnicas no medicadas: Diafragmas vaginales. Capuchones cervicales. Preservativo femenino. Barreras mecnicas medicadas: Esponjas vaginales. Por su elevada tasa de fallo (hasta un 20%) estos mtodos tienen con frecuencia una valoracin inferior a la de otros mtodos, pero el aumento de las ETS y la extensin masiva del VIH los han vuelto a poner de actualidad. 111
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Protocolos de Obstetricia y Ginecologa para AP - Anticoncepcin
Presentan una serie de VENTAJAS: No requieren intervencin sanitaria. Tienen escasos efectos colaterales locales. No tienen efectos sistmicos. Pueden reducir el riesgo de transmisin de ETS. Se obtienen sin prescripcin mdica y son de venta libre al pblico.
Pero debemos considerar tambin sus DESVENTAJAS: Eficacia menor que los AHO y los DIU. La falta de motivacin y la inconstancia disminuyen su xito. Requieren manipulacin de los genitales. La mayora deben ser aplicados en el momento del acto sexual.
En cuanto a su USO DE FORMA PROVISIONAL, tenemos que pueden ser tiles: Durante la duracin de la lactancia materna. Tras la vasectoma, hasta que el recuento sea azoosprmico. Cuando durante un perodo corto de tiempo la mujer ha de tomar una medicacin que interfiera con los AHO. Cuando la mujer presenta trastornos menstruales o sangrados uterinos anormales, hasta que se haga su diagnstico.
PRESERVATIVOS O CONDONES
Se trata de fundas cilndricas destinadas a envolver el pene en su totalidad. La pared de los preservativos puede tener varios grosores, colores diversos y superficies lisas o rugosas. Desde el descubrimiento del ltex en la dcada de los treinta, la calidad de fabricacin de los preservativos ha ido mejorando gradualmente, hasta que hoy en da podemos hablar del preservativo como un mtodo efectivo de planificacin familiar. En la actualidad han comenzado a desarrollarse modelos cutneos, fabricados a partir de membranas de material orgnico (ciego de oveja). El preservativo puede tener un reservorio destinado a recoger la totalidad del eyaculado y evitar fugas hacia la base, aunque en la teora, la presencia del reservorio pudiera aumentar el riesgo de rotura.
Mtodos contraceptivos de barrera
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El lubrificante puede ser o no espermicida; en caso de s serlo, disminuira tericamente el riesgo de fallo del mtodo. Ha sido descrito por la FDA hasta un 7% de casos de alergia al ltex, por lo que se han ido probando nuevas opciones: El Tactylon, que es un polmero sinttico empleado en los guantes quirrgicos hipoalergnicos. Su vida media es ms larga y no se deterioran fcilmente con el calor. Su uso parece dar la sensacin del coito sin preservativo. El poliuretano es ms resistente que el ltex a la luz, al calor y a los lubrificantes, as como aportar una mayor sensibilidad en la relacin. El elastmero termoplstico, que es una barrera mucho ms eficaz frente a distintos tipos de virus.
EFICACIA ANTICONCEPTIVA Existen diferencias notables entre la eficacia terica y la eficacia en el usuario tpico: La eficacia terica se ha estimado en un 0,5-2 embarazos/100 mujeres/ao uso. Esta cifras pueden llegar tan solo al 12% en el usuario tpico. En estudios realizados en los EE.UU. se ha constatado que el 11-14% de las mujeres casadas y el 8-11% de las solteras que empleaban el preservativo como mtodo anticonceptivo se quedan embarazadas durante el primer ao de uso. La baja eficacia puede explicarse por el empleo frecuentemente incorrecto, la desmotivacin y el uso no habitual, as como las roturas de los preservativos. La tasa de rotura oscila entre el 3-6%.
CUMPLIMIENTO DEL MTODO En este concepto debern ser integrados tanto la aceptabilidad del mtodo como su empleo habitual y continuado, influyendo adems la dificultad y vergenza que an persisten a la hora de adquirirlos, hecho todava relatado por muchos adolescentes.
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Las aptitudes ante el preservativo que pueden influir en su cumplimiento adecuado como mtodo anticonceptivo son: La eficacia. La disminucin del placer sexual asociado al uso. El estigma asociado a los usuarios (sospecha de ETS). Los reparos en ponrselo a la pareja antes del coito. Los cuidados en su empleo. La rapidez de retirado de la vagina una vez eyaculado.
En Espaa, segn los datos de la encuesta Schering sobre el uso de anticonceptivos en 1997, entre el colectivo de mujeres que usaban anticoncepcin, el preservativo masculino era el mtodo ms usado (42,5%).
RECOMENDACIONES DE USO 11. El preservativo deber usarse en todos los coitos. 12. Comprar los preservativos en farmacias o establecimientos garantizados. 13. Comprobar la integridad y la caducidad del preservativo antes de usarlo. 14. Si se acompaa de espermicida, aumentar su eficacia, sobre todo en caso de rotura. 15. Deber colocarse con el pene erecto, antes de la penetracin. 16. El extremo del condn debe pinzarse antes de desenrollarlo sobre el pene, para que quede un espacio sin aire como receptculo del eyaculado. 17. Inmediatamente tras la eyaculacin, el pene debe ser retirado de la vagina, sujetando el borde del condn para evitar fugas de semen sobre la vulva. 18. No se utilizar el mismo condn ms de una vez. 19. En el caso de rotura del preservativo, es conveniente que la pareja acuda a un Centro de Planificacin Familiar antes de transcurridas 48 horas, para valorar el uso de un mtodo poscoital. 10. El preservativo otorga cierta proteccin frente a las ETS. 11. Ante la posibilidad de mantener relaciones sexuales con penetracin de modo fortuito, deber llevarse siempre un preservativo. 12. La vaselina no deber utilizarse nunca como lubrificante, pues daa el ltex y no es conveniente para la vagina. Las cremas espermicidas suelen ser adems buenas.
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MTODOS DE BARRERA DE USO FEMENINO

EL PRESERVATIVO FEMENINO Adems de la barrera anticonceptiva, ofrece ventajas de proteccin ante la ETS de los genitales externos, sobre todo en el caso de las verrugas por VPH y de las lceras sifilticas. Posee tambin la ventaja de poder ser colocado antes del contacto sexual. Descripcin y uso Se trata de una holgada bolsa (de ltex o de poliuretano), de unos 15 cm de largo por 7 cm de ancho, de paredes ms gruesas en general que las del preservativo masculino. En los extremos lleva un anillo flexible, siendo el externo el que cubre la vulva, y el interno queda destinado a facilitar la insercin y retencin del dispositivo. El modelo comercializado es de poliuretano y se llama Femidon. El poliuretano tiene la ventaja respecto al ltex de que forra la vagina ms adecuadamente. Eficacia anticonceptiva Distintos estudios hablan de tasas de fallo superiores al diafragma, pero inferiores a la esponja o al capuchn cervical. Se manejan cifras que rondan el 21% de fallos durante el primer ao de uso cuando se utiliza incorrectamente. Con su empleo correcto y constante, las tasas de embarazos se sitan entre el 3% y el 9%. Cumplimiento del mtodo Las impresiones iniciales antes de utilizarlo son decisivas en cuanto a su aceptacin. Est todava en estudio si pudieran presentarse problemas con este mtodo al adoptar determinadas posturas durante el coito, ya que algunas parejas han comentado desplazamientos del preservativo femenino en coitos desde atrs o al retirar el pene para cambiar de postura.
LOS ESPERMICIDAS Se trata de una serie de agentes qumicos que inactivan los espermatozoides en la vagina antes de que alcancen la parte alta del tracto vaginal. Pueden utilizar-
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se conjuntamente con otras barreras mecnicas (diafragmas, capuchones) o bien emplearse como anticonceptivos solos. Tienen dos componentes bsicos: a) Agente activo: los principales son surfactantes, que provocan alteraciones en la membrana de los espermatozoides; el ms conocido es el nonoxinol-9. Adems confieren cierta proteccin frente a agentes infecciosos como gonococo, Chlamydia, virus herpes y V.I.H., pero no as frente al VPH. Como tambin pueden afectar las membranas epiteliales, su uso frecuente puede provocar irritaciones e incluso ulceraciones, perdiendo entonces gran parte de su capacidad protectora frente al VPH. b) Portador: los geles y las cremas actan como barrera fsica y qumica ante la penetracin espermtica; las espumas llenan la vagina con burbujas portadoras de espermicida; los supositorios liberan el espermicida al fundirse en la vagina; las tabletas utilizan una base qumica que al humedecerse produce burbujas de dixido de carbono, que condicionan la distribucin del espermicida en la parte alta de la vagina. Las espumas y cremas, al cubrir mejor el crvix y la parte alta de la vagina, parecen ser los ms eficaces. Modo de empleo a) La cantidad de espermicida vara entre los 60 y los 100 mg por aplicacin. b) Siempre que se utilice un diafragma asociado, es preferible elegir una crema. c) Una vez aplicado el espermicida, deben evitarse los lavados vaginales hasta 6 horas despus de la colocacin. d) Tampoco son aconsejables los lavados vaginales en las 2 horas previas al uso del espermicida, porque los restos de jabn pueden inutilizarlo. e) Alrededor de 10 minutos antes del coito, el espermicida debe introducirse en la vagina profundamente. f) Si transcurre ms de 1 hora desde que se aplic el espermicida, es conveniente introducir otra dosis. g) En cada nuevo coito deber repetirse la dosis de espermicida. h) Humedecer con agua los vulos o tabletas vaginales antes de su introduccin puede evitar una desagradable sensacin de quemazn en la vagina, que en caso de persistir, obliga a consultarlo con el especialista.
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Eficacia Tericamente son muy eficaces en las mujeres motivadas, pero estudios realizados con grandes series se han descrito tasas de embarazado de 15-17%. En la eficacia no influye el tipo de espermicida, pero s el uso adecuado y mantenido del producto. Cumplimiento del mtodo Su uso es sencillo, requiriendo poca manipulacin de los genitales, aunque tienen un perodo de eficacia limitado, debiendo colocarse en la vagina no ms de una hora antes del coito. Algunas parejas han referido una incmoda sensacin irritante. Los espermicidas no son teratognicos ni aumentan el riesgo de aborto en caso de producirse una gestacin por haber fallado el mtodo. ndice de uso Segn la encuesta Schering de 1997, en Espaa slo emplea este mtodo alrededor del 0,5% de las mujeres entre 15 y 49 aos. Las jvenes no suelen utilizarlo nunca, y el grupo de edad que ms lo utiliza est en los 45-49 aos (3%).
EL DIAFRAGMA Se trata de una cpula circular de ltex que en su borde exterior tiene un aro de metal firme pero flexible revestido de goma, que se adapta entre la pared posterior de la vagina (fondo de saco posterior) y el receso situado detrs del arco pbico. Los dimetros van de 55 a 95 mm (los ms utilizados son los comprendidos entre 65 y 80 mm) y suelen asociarse a espermicidas. Colocacin En la eleccin se requiere la participacin de personal sanitario, ajustando el tamao a las medidas de la usuaria. El diafragma est bien colocado cuando el crvix queda cubierto, as como la mayor parte de la cara vaginal anterior. Antes de colocarlo, se depositar un poco de gel o crema espermicida en el interior y bordes de la cpula. Contraindicaciones Antes de colocarlo debern descartarse:
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Prolapso uterino. Cistocele o rectocele importantes. Retroversin uterina. Infecciones urinarias de repeticin. Alergia al ltex o al espermicida.
Instrucciones para el uso 1. Observarlo al trasluz antes de cada colocacin. 2. Aplicar crema espermicida en ambas caras y bordes. 3. Se puede colocar desde unos minutos antes del coito hasta un mximo de 1-2 horas. Si lleva mucho tiempo colocado, aadir espermicida. 4. No retirarlo antes de transcurrir 6-7 horas despus del coito. 5. No llevarlo colocado ms de 24 horas. 6. Si hay coitos repetidos, colocar nuevas dosis de espermicida en la vagina, directamente con un aplicador, y contar 6-7 horas para retirarlo a partir de entonces. 7. Lavarlo con jabn neutro, secarlo y guardarlo con polvos de talco. 8. Acudir una vez al ao para verificar medidas. 9. Cambiar entre los 6 y 12 meses.
Cumplimiento Es de los que precisan ms motivacin dado que precisa de un uso correcto y de un conocimiento y manipulacin profunda de los genitales externos femeninos. Otros inconvenientes descritos son la alergia al ltex o al lubrificante y las mayor incidencia de infecciones urinarias por compresin de la uretra y favorecimiento del crecimiento de colonias de Escherichia Coli. Como ventajas tenemos la ausencia de efectos sistmicos y que el uso conjunto con espermicidas puede proteger el crvix frente a las ETS. Eficacia Asociado a espermicidas, las tasas de fallo en el primer ao de empleo oscilan entre un 3% para las buenas cumplidoras y un 10% para las malas. En Espaa, la encuesta de Schering 1997 indica que slo lo usan el 0,5% de las mujeres, sobre todo entre los 40 y los 45 aos (2,3%).
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EL CAPUCHN VAGINAL Se trata de un dispositivo en forma de dedal, de plstico duro, goma o metal, que se adapta al crvix por un mecanismo de succin. El ms usado es el capuchn con reborde (Prentif). La manipulacin de este mtodo por la usuaria resulta ms complicada que en el caso del diafragma y, al igual que en este caso, deben emplearse conjuntamente con espermicidas. No deben permanecer colocados ms de 24 horas, para evitar posibles infecciones y malos olores. Indicaciones Mujeres propensas a retencin de diafragmas, por contraindicaciones anatmicas. Contraindicaciones Cervicitis crnica y desgarros cervicales. Eficacia Tasa de fallo similar a la del diafragma, aunque suele ser ms eficaz en nulparas que en multparas.
ESPONJAS VAGINALES Se trata de una esfera de poliuretano blanda y achatada, con una depresin en un lado que se adapta al crvix hasta cubrirlo. Contiene nonoxinol-9 como espermicida. Su mecanismo de accin es triple: Libera espermicida durante el coito. Absorbe el producto del eyaculado. Bloquea la entrada del semen en el canal cervical. Modo de empleo Puede colocarse en cualquier momento previo al coito y puede permanecer en la vagina hasta 24 horas. No se necesita esperar tiempo alguno entre la colocacin
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y el coito. Debe humedecerse con agua antes de colocarse, con el fin de activar el espermicida, escurrindola hasta eliminar el exceso de agua. Se coloca profundamente en la vagina, con la parte cncava cubriendo el crvix, y dejando el asa de extraccin orientada hacia la vulva para facilitar su retirada. Dicha retirada nunca debe hacerse antes de transcurridas 6 horas tras el coito. No pueden reutilizarse. Cumplimiento La esponja vaginal no suele ser detectada ni por la mujer ni por su compaero sexual. El no tener que esperar tiempo entre su insercin y el coito le confieren una mayor comodidad con respecto al diafragma. Como desventajas tendramos: El riesgo de desplazamiento, con la consecuente prdida de eficacia. Su empleo durante largo tiempo puede dar lugar a mal olor y salida del espermicida hacia la vulva. Su coste elevado dificulta su empleo generalizado en programas de planificacin familiar. Eficacia Mayor que la del capuchn cervical pero menor que la del diafragma con espermicida; tambin suele fallar ms en multparas que en nulparas.
16 ANTICONCEPCIN HORMONAL
M J. FERNNDEZ SILVA
ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS Indicaciones Contraindicaciones Controles Efectos secundarios Olvidos Interacciones medicamentosas ANTICONCEPCIN HORMONAL INYECTABLE INTERCEPCIN POSCOITAL
Los anticonceptivos hormonales, constituyen un mtodo reversible, a base de esteroides de sntesis compuestos por la combinacin de un estrgeno y de un progestgeno o por un progestgeno solo. Se dispone de anticonceptivos orales (AHO) y de anticonceptivos inyectables (AHI).
ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

INDICACIONES Toda mujer que lo solicita, siempre que no existan contraindicaciones mdicas.
CONTRAINDICACIONES Absolutas a) Enfermedades cardiovasculares: Tromboembolismo. Hipertensin arterial moderada y grave. Tromboflebitis. Cardiopata isqumica. 121
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b) Enfermedades cerebrovasculares: AIT. Migraa focal o tratada con ergotamina. ACV. c) Cncer de mama. d) Cnceres hormonodependientes. e) Hemorragia uterina no filiada. f) Embarazo y lactancia materna. g) Pacientes fumadoras de ms de 35 aos. Relativas a) Migraas. b) HTA leve (podrn usarse en mujeres bien controladas). c) Diabetes mellitus, los AHO, podrn usarse si: No hay complicaciones asociadas. No hay contraindicacin en mujeres con antecedente de diabetes gestacional d) Suspensin temporal de anticoncepcin oral en caso de ciruga mayor programada por la inmovilizacin. e) Epilepsia. En caso de interaccin farmacolgica. f) Antecedentes de colostasis. g) Litiasis vesicular. h) Anemia de clulas falciformes. i) Patologa mental: enfermedades que impiden que exista un correcto cumplimiento de la toma, entre stas destacan: enfermedades psiquitricas, los retrasos intelectuales, la drogadiccin o el alcoholismo. j) Varices. CONTROLES EN ANTICONCEPCIN Previos a la prescripcin A) ANAMNESIS de: Antecedentes familiares. Antecedentes personales. Hbitos. B) EXPLORACIN FSICA. ndice de masa corporal, tensin arterial. C) ANALTICA. Debe incluir: glucemia basal, colesterol total, triglicridos, GOT, GPT y GGT (algunos autores lo consideran innecesario). Si el colesterol est aumentado conviene solicitar las fracciones del mismo.
Anticoncepcin hormonal
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Las determinaciones de antitrombina III, protena C y protena S, como factor de pronstico de enfermedad tromboemblica venosa, no estn justificadas como screening en toda la poblacin. Est indicado nicamente, cuando los antecedentes familiares y personales lo aconsejen, ante la sospecha de dficits congnitos. D) EXPLORACIN GINECOLGICA Y MAMARIA. E) CITOLOGA si precisa. Prescribir el preparado de menor dosis, que permite un buen control del ciclo. En casos especiales y en adolescentes, la exploracin ginecolgica y las determinaciones analticas pueden solicitarse a los seis meses de inicio. Seguimiento A) MUJER QUE TOMA AHO, MENOR DE 35 AOS Primer control a los 3-6 meses: Valorar efectos secundarios. Comprobar la toma correcta, aclarar dudas y resolver problemas imprevistos. Autocuidados, puede reevaluarse la tensin arterial, peso. Anualmente: Reevaluar anamnesis personal y familiar de los factores de riesgo. Medida de la tensin arterial y peso. Valoracin de hbitos sexuales. Cada 3-5 aos: Analtica: colesterol total, HDL, triglicridos y glucosa. Palpacin abdominal. Exploracin plvica y citolgica. B) MUJER QUE TOMA AHO MAYOR DE 35 AOS Primer control a los 3-6 meses: Igual que en las mujeres menores de 35 aos. Medida de la tensin arterial. Anualmente: Igual que en las mujeres menores de 35 aos. Analtica: colesterol total, HDL, triglicridos y glucosa. Suspender el tratamiento si existe tabaquismo. Cada 3 aos: Palpacin abdominal.
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Exploracin plvica y citolgica. Es recomendable realizar una primera mamografa a los 40 aos, sobre todo si: Existen antecedentes familiares en primer grado. Si son mujeres que iniciaron la toma antes de los 20 aos y por un tiempo mayor de cinco aos en esta etapa. Descansos La evidencia cientfica no justifica los descansos.
EFECTOS SECUNDARIOS Los efectos secundarios ms habituales no comportan riesgo, pero pueden ser causas de abandono: cefaleas, tensin mamaria y nuseas. Consideraciones especiales: a) Sangrado intermenstrual: si persiste, ms all del tercer ciclo, cambiar a otro de mayor dosis. b) Amenorrea: Ausencia de sangrado por deprivacin: Intentar aclarar el origen. Prueba de embarazo. Tranquilizar a la mujer. En caso de persistir, se pasar a un preparado ms estrognico o a un trifsico. Ausencia de sangrado despus de interrumpir la AHO: Descartar embarazo o consumo de psicotropos. Esperar seis meses. Si persiste ms de seis meses, derivar para estudio.
OLVIDOS No superar el intervalo libre de 7 das. Si el intervalo es menor de 12 horas, toma de la pldora olvidada. Si el intervalo es mayor de 12 horas, seguir con la toma correspondiente y adaptar las medidas anticonceptivas complementarias durante siete das.
Anticoncepcin hormonal
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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Pueden ser de dos tipos: 1. El frmaco puede disminuir la efectividad de AHO, produciendo sangrado e incluso fallo del mtodo. 2. El AHO interfiere en el metabolismo o la actividad de otros compuestos, aumentando o disminuyendo su efecto. Anticonvulsivantes Como hidantonas, primidona, barbitricos y carbamacepina, ante su uso sera conveniente utilizar un frmaco alternativo o recomendar el uso de otro mtodo anticonceptivo. Rifampicina Si el tratamiento es prolongado, sera adecuado utilizar un mtodo diferente, mientras persista el tratamiento. Antibiticos La penicilina y derivados y tetraciclinas, durante la toma de uno de stos, sera adecuado utilizar un mtodo barrera, prolongando su uso siete das ms. Ante una mujer en tratamiento farmacolgico, por cualquier patologa, sera recomendable, ante la posibilidad de interacciones farmacolgicas, la utilizacin complementaria de un mtodo de barrera, mientras dure el tratamiento.
ANTICONCEPCIN HORMONAL INYECTABLE

En Espaa existen dos preparados: Progestgeno solo: se aplica intramuscularmente el 5 da del ciclo y, posteriormente, cada tres meses. Indicado en mujeres que deseen un mtodo altamente eficaz y que por diversas razones no pueden utilizar o no aceptan otros mtodos. Progestgeno y estrgeno: se aplica de forma intramuscular, mensualmente, entre el 7 y el 10 da del ciclo. Su uso est indicado en mujeres que presentan efectos secundarios con los AHO o dificultades en la toma diaria.
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INTERCEPCIN POSCOITAL
Representa la posibilidad de evitar un embarazo despus de un coito sin proteccin. La pauta es: dentro de las primeras 72 horas: 0,25 mg LNG + 0,05 mg EE x 2 pldoras cada 12 horas, en un solo da.
17 DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

R. GULN GONZLEZ
VENTAJAS DE LA CONTRACEPCIN INTRAUTERINA CLASIFICACIN DE LOS DIUs: MODELOS Y CARACTERSTICAS UTILIZACIN MECANISMO DE ACCIN CONTRAINDICACIONES SELECCIN DEL DIU INSERCIN CONTROLES EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES EXTRACCIN EFICACIA RECUPERACIN DE LA FERTILIDAD CONSEJOS
VENTAJAS DE LA CONTRACEPCIN INTRAUTERINA

1. No precisa motivacin diaria para su uso como ocurre con los ACO y los mtodos de barrera. 2. Protege del embarazo permanentemente y est disociado del acto sexual. 3. Proporciona alta eficacia anticonceptiva. 4. Mayor continuidad de uso porque la mujer precisa asistencia mdica para su abandono. 5. Relacin costo/proteccin favorable. 6. Seleccionado y colocado por tcnicos expertos es prcticamente inocuo. 7. La medicalizacin del mtodo condiciona una revisin mdica peridica.
CLASIFICACIN DE LOS DIU

1. Inertes/inactivos: hoy en desuso. 2. Activos: Liberadores de iones: con baja carga de cobre (< 300). Con alta carga de cobre (> 300). Con cobre y plata. Con cobre y oro. Liberadores de hormonas: con progesterona. Con Levonorgestrel (LNG). La superficie de cobre activo que aporta una mayor seguridad anticonceptiva est situada entre los 340 y 380 mm2 (liberacin diaria de 40-50 mcg). La adi127
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cin de plata y oro evita la fragmentacin y ruptura de la espiral de cobre con lo que aumenta la vida media. La corta duracin, alto coste y efectos secundarios-complicaciones (incremento de embarazo ectpico, quistes funcionales del ovario...) del DIU Progestasert, han condicionado que su difusin no haya cumplido las expectativas iniciales. El DIU Mirena combina los efectos favorables de los ACO y de los DIU de cobre. Tiene alta eficacia contraceptiva (ndice de Pearl < 1%), larga duracin (> 5 aos), ausencia de gestaciones ectpicas, reduccin de sangrado menstrual, disminucin de dismenorrea, disminucin de EIP, y tasas de expulsin similares (4,9-6,4%). Dada la posibilidad de amenorreas no suele ser bien aceptado en mujeres jvenes (tabla 1).
UTILIZACIN
En Espaa se estimaba su uso, en 1987, entre un 6% y un 13% de mujeres. La localizacin geogrfica de cada pas, junto con la influencia de las escuelas ginecolgicas y solidez de casas comerciales, condicionan el empleo de determinados modelos. Los ms empleados son los DIU de cobre con morfologa en T o en ncora. Estos ltimos son los ms utilizados en el mbito de la Atencin Primaria.
MECANISMO DE ACCIN
Aunque se desconoce cual es el mecanismo exacto de accin de los dispositivos intrauterinos, se le atribuyen dos funciones principales: impedir o dificultar el ascenso de los espermatozoides en su trayecto intrauterino e impedir o dificultar la implantacin del blastocisto. Todos los DIU provocan una reaccin inflamatoria a cuerpo extrao en el endometrio. Los principales efectos que se atribuyen al cobre son: a) Produccin de endometritis asptica: dificulta el ascenso de los espermatozoides y la implantacin del blastocisto.
Dispositivo intrauterino (DIU) Tabla 1. Modelos y caractersticas Modelo T Cu 200 ncora de cobre 250 Multiload Cu 250 T Cu 340 ncora de cobre 375 Multiload Cu 375 Lanzas T plus 380 Gyne T 380 Nova T Forma T ncora Carga de cobre 200 250 Carga hormonal Duracin en aos 2-3 2-3 Casa comercial Schering Eurogine
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Observaciones
ncora
250
2-3
Organon
T ncora
340 375
3-5 4-5
Schering Eurogine
ncora
375
4-5
Organon
380
4-5
Lanzas
T T
380 200
4-5 4-5
Cilag Schering Contiene plata Contiene plata Contiene plata Contiene oro Libera 65 mcg/da Schering Libera 20 mcg/da
ncora de plata 250 T de plata
ncora
250
4-5
Eurogine
375
4-5
Eurogine
T de oro
375
4-5
Eurogine
Progestasert
Progesterona 38 mg Levonorgestrel 52 mg
Mirena
>5
130
b) Aumento de la sntesis de prostaglandinas (PGE2 y PGF2): aumentan la motilidad de tero y trompas y dificultan el encuentro de los gametos. c) Alteraciones enzimticas: aumentan la actividad fibrinoltica a nivel endometrial. d) Reduccin de receptores esteroides (estrgenos y gestgenos) en el endometrio. e) Alteracin del moco cervical: impide la capacitacin espermtica y ejerce un efecto espermicida directo. f) Accin citotxica contra los espermatozoides y sobre el blastocisto. Los principales efectos atribuidos a los gestgenos son: a) b) c) d) Decidualizacin y atrofia endometrial. Alteracin del moco cervical (dificulta el ascenso de los espermatozoides). Inhibicin de la capacitacin espermtica. El levonorgestrel puede inhibir parcialmente la ovulacin.
Contraindicaciones Absolutas Embarazo Enfermedad inflamatoria plvica Infecciones vaginales activas Fibromiomas uterinos grandes Cncer genital Malformaciones uterinas Hemorragias ginecolgicas no diagnosticadas Relativas Antecedente de EIP Fibromiomas uterinos pequeos Historia de metrorragias y dismenorrea Coagulopatas y tto. anticoagulante Estenosis cervical Alergia al cobre y enfermedad de Wilson Cardiopatas valvulares Antecedentes de embarazo ectpico Riesgo de enfermedad de transmisin sexual Enfermedades que causen inmunodepresin
SELECCIN DEL DIU. CONSIDERACIONES PRCTICAS

La eficacia y tolerancia del DIU suele ir ligada a una eleccin adecuada del modelo para cada usuaria. Las variables a relacionar sern el tamao del DIU, la geometra intrauterina (histerometra y permeabilidad del orificio cervical interno), la paridad y la historia menstrual.
Dispositivo intrauterino (DIU)
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En general deben insertarse DIU de alta carga de cobre, tipo T (> 32 mm) para mujeres de 2 o ms hijos y DIU estrechos (21 mm) para nuligestas y primparas. 1. Cuando la histerometra es menor de 7 se colocar un DIU de talla pequea: Lanzas mini, Multiload SL, T Cu 340 mini, T de oro mini... 2. Cuando la histerometra es mayor de 9 se colocar un DIU de talla grande. El modelo ncora tiene mayor porcentaje de descenso, por lo que es ms aconsejable uno en forma de T. 3. En nulparas con un orificio cervical interno bien permeable, sin angulaciones muy marcadas e histerometra inferior a 8, el modelo ncora puede ser el dispositivo ideal. 4. Cuando el canal cervical y el orificio cervical interno son estrechos, y el histermetro pasa con dificultad, es aconsejable utilizar un DIU de vaina delgada. 5. Cuando la posicin uterina esta enmarcada ante o retroflexin, con un orificio cervical interno estrecho, puede ser difcil la insercin de un DIU modelo ncora.
INSERCIN
Previamente a la maniobra de insercin se debe llevar a cabo una minuciosa historia clnica y un examen de la pelvis, con el fin de excluir la presencia de contraindicaciones y valorar la posicin y tamao del tero. Es importante evitar la insercin en presencia de cualquier infeccin. La erosin cervical per se no constituye una contraindicacin. En general no se precisa analgesia si va precedida de informacin correcta y la paciente est relajada. En mujeres muy nerviosas puede ser til administrar 510 mg de diacepam 1 hora antes. Se han publicado series que evalan la competencia profesional, en la insercin y seguimiento del DIU, no demostrndose diferencias entre gineclogos y mdicos de familia entrenados.
MOMENTO DE LA INSERCIN Aunque el dispositivo puede ser insertado en cualquier fase del ciclo (descartado el embarazo), se considera que el momento ptimo es durante el intervalo menstrual.
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La insercin en el intervalo menstrual aporta varias ventajas: asegura la ausencia de embarazo; el crvix est dilatado y facilita la insercin; la salida ms o menos continua de la sangre menstrual parece poder arrastrar las posibles bacterias contaminantes y reducir la infeccin postinsercin inmediata; evita que se produzca una prdida hemtica adicional a la regla, prdida que acompaa casi siempre a la insercin del DIU y que algunas mujeres pueden asociar a un trastorno del ciclo; las contracciones uterinas ligeramente dolorosas que se pueden desencadenar al introducir el DIU quedan enmascaradas por la dismenorrea que pueda presentar la paciente. En general se recomienda realizar la insercin durante la menstruaccin, transcurridas al menos 4-5 semanas tras un aborto, 7-8 semanas tras un parto por va vaginal y 3 meses despus de una cesrea.
TCNICA DE LA INSERCIN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Tacto vaginal combinado. Colocacin de espculo, visualizacin y asepsia de vagina y cuello cervical. Pinzamiento y traccin del cuello para posicionar el tero. Histerometra para obtener la medida de la cavidad uterina. Esta medida se traslada a la escala que poseen los aplicadores. Colocacin del DIU dependiendo del modelo (seguir instrucciones del fabricante). Extraer el aplicador, asomando los hilos por el crvix. Cortar los hilos a 2 cm del orificio cervical externo. La mayor parte de los modelos de DIU se ajustan a dos maneras genricas de insercin: directa (ncora) o mediante depsito (T). Hay modelos de diseo reciente que emplean un anclaje en el miometrio (Flexigard - Gynefix).
COMPLICACIONES DE LA INSERCIN 1. Dolor: es la ms frecuente. En un pequeo porcentaje de mujeres (0,6-4,2%) puede producirse una crisis de dolor intenso que puede obligar a retirar el DIU. 2. En epilpticas puede inducir crisis comiciales. 3. Perforacin uterina: es la mas importante y muchas veces pasa inadvertida. Mayor riesgo en el puerperio. 4. Cambios vagales: se deben a estmulos neurognicos derivados de la manipulacin del cuello uterino. En algunas ocasiones se producen sncopes.
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5. Infeccin: riesgo relacionado con una tcnica sin asepsia o presencia de infeccin genital no diagnosticada. Cualquier infeccin que aparezca un mes despus de la insercin no puede ser atribuida al DIU.
CONTROLES Autocontrol mensual por parte de la paciente mediante palpacin de los hilos gua en el interior de la vagina. Controles mdicos: el primer control despus de la primera menstruacin. Los controles posteriores pueden realizarse coincidiendo con las revisiones peridicas de la mujer, aunque siempre se facilitar el acceso a la consulta para aclarar o resolver cualquier duda o complicacin que pueda presentarse. Se visualizarn los hilos gua comprobando su longitud. Exploracin ginecolgica completa para descartar posibles efectos secundarios o complicaciones. Citologa si est indicada. Ecografa, aunque no imprescindible, si se dispone de ella es muy til para confirmar la correcta colocacin: el DIU bien insertado est equidistante a las paredes anterior y posterior y por encima del orificio cervical interno.
EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES

HEMORRAGIA Es la ms frecuente y se da aproximadamente en una tercera parte de las portadoras. La forma de presentacin habitual es un aumento de la regla en cantidad y duracin. La hemorragia intermenstrual y el manchado es menos frecuente. Aparece en los primeros meses y disminuye con el paso del tiempo. No hay diferencias significativas entre multparas y nulparas. Para su control se han ensayado: AINES: cido flufenmico (250 mg/8 h), cido mefenmico (500 mg/8 h), ibuprofeno (400 mg/8 h), indometacina (25 mg/8 h)..., se recomienda su uso desde el inicio de la regla hasta 6 das despus. Diosmina: (500 mg/8-12 h), mayor eficacia en los primeros ciclos postinsercin. Agentes antifibrinolticos: cido aminocaproico: (2,5-5 g/6-8 h), cido tranexmico (1 g/8 h). Hormonas: estrgeno-progestgeno, gestgenos en la segunda mitad del ciclo.
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Si no cede espontneamente o con medicacin habr que retirar el DIU. En mujeres que deseen seguir con el mtodo puede utilizarse el DIU medicado con Levonorgestrel. LEUCORREA Es habitualmente atribuible a la presencia de una vaginitis no relacionada con el DIU; si bien la reaccin de cuerpo extrao que origina ste puede acompaarse de un ligero aumento del flujo vaginal. En algunos casos el hilo del DIU puede ser la causa o el factor de agravamiento de una cervicitis.
DOLOR Se presenta sobre todo tras la insercin y durante las reglas (el DIU puede producir/incrementar una dismenorrea). El dolor y las hemorragias constituyen la causa de ms del 50% de los abandonos del mtodo. Suele ser mayor en nulparas y en mujeres que han practicado contracepcin hormonal durante mucho tiempo. Al igual que la hemorragia suele disminuir con el paso del tiempo. Descartadas posibles complicaciones como enfermedad inflamatoria plvica (EIP), perforacin, embarazo, expulsin parcial..., el tratamiento del dolor se llevara a cabo mediante analgsicos o AINES.
PRDIDA DEL HILO GUA El ascenso de los hilos y su no visualizacin obliga a descartar embarazo, expulsin o perforacin. Hay que intentar localizarlos en el cuello uterino con unas pinzas. Si no se consigue se debe realizar ecografa. Si el DIU est en el interior del tero, y no hay ninguna indicacin de extraccin, se puede mantener en cavidad. Si hay indicacin de extraccin puede ser necesario utilizar pinza ecoguiada o histeroscopia. Si no est en el tero y no se evidencia embarazo hay que realizar estudio radiolgico para descartar perforacin libre a cavidad abdominal.
PERFORACIN UTERINA La perforacin es un accidente que puede tener lugar durante la insercin (frecuencia entre 0,5-3/1.000) o durante su utilizacin. Puede ser parcial (se asocia
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a una disminucin de la eficacia), y se podr demostrar la presencia del DIU en la cavidad por ecografa; o total con migracin del DIU hacia la cavidad abdominal y riesgo de obstruccin intestinal, perforacin de vscera hueca o infeccin plvica grave. Habr que realizar exploracin ginecolgica-ecografa-radiologa, siguiendo la secuencia descrita en la prdida del hilo gua.
EXPULSIN DEL DIU Puede ser parcial o total. La frecuencia aproximada es de un 5%, aunque vara en funcin del modelo. Alrededor del 50% de las expulsiones ocurren durante los 3 primeros meses. Es ms frecuente en mujeres jvenes de paridad baja. Si hay que plantearse la insercin de un segundo DIU la mujer debe aceptar el riesgo de una nueva expulsin (en estas condiciones es el doble de lo normal), debiendo utilizarse un tamao mayor del mismo modelo o bien un modelo diferente. Si ha sido expulsado tres veces se debe recomendar a la mujer otro mtodo anticonceptivo. Si el DIU ha sido fragmentado y la mujer desea gestacin, o una nueva insercin, hay que retirar previamente el fragmento (la histeroscopia es el recurso ms adecuado), en caso contrario puede adoptarse una conducta expectante con controles clnicos y ecogrficos.
EMBARAZO El embarazo es el fracaso por excelencia. Su incidencia varia segn los modelos y series estudiadas. La mayor parte de ellos se producen con el DIU in situ, y un pequeo porcentaje tras la expulsin inadvertida del mismo. El ndice de embarazos en portadoras de DIU es del 1-3% aos/mujer. Con el DIU in situ, el 50% acabar en aborto (cifra que se reduce a la mitad si se retira), el porcentaje de prematuros aumenta significativamente, hay riesgo de ruptura prematura de membranas y de aborto sptico. No aumenta el ndice de anomalas congnitas. De un 3% a un 9% de los embarazos con DIU in situ son de localizacin ectpica. El aumento de la incidencia relativa con respecto a los embarazos intrauterinos es debido a que el DIU reduce las implantaciones uterinas en un 99,5%, las tubricas en un 95% y las ovricas no se modifican.
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Ante una gestacin con DIU inserto se recomienda retirarlo tan pronto como sea posible. Si ello no fuera posible, o la mujer se opone, hay que considerar el embarazo de alto riesgo en cuanto a la eventual presentacin de infeccin intrauterina.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA Y DIU La EIP es una complicacin temida y grave ya que puede ser causa de intervenciones quirrgicas con exresis definitivas o esterilidad posterior. Parecen existir dos tipos de riesgo, uno en el momento de la insercin por arrastre de grmenes hacia la cavidad uterina y otro en relacin con la utilizacin prolongada del DIU. El riesgo relativo de EIP se ha estimado en 1,5 a 10 veces superior en las usuarias del DIU comparativamente con las mujeres que utilizan otros mtodos anticonceptivos. As como los otros mtodos (preservativo, espermicidas, pldora) de alguna forma protegen a las mujeres de la EIP, no ocurre lo mismo con el DIU. Ni la edad ni la paridad tienen una influencia directa en el riesgo relativo de padecer una EIP. Keith (1986) afirma que la enfermedad inflamatoria plvica es una infeccin de transmisin sexual, que el DIU no protege de su contagio y que probablemente el riesgo de contraer la enfermedad va relacionado, ms que con el propio dispositivo, con otros factores sexuales como son: actividad sexual, nmero de compaeros sexuales, compaeras de stos, etc. Ante DIU y EIP se recomienda retirarlo, proceder a su estudio bacteriolgico e instaurar tratamiento antibitico.
PATOLOGA CERVICAL Y UTERINA Diversos estudios de seguimiento en mujeres portadoras de DIU no han demostrado mayor incidencia de neoplasias de crvix ni de endometrio. Aunque la displasia cervical no es una contraindicacin para la colocacin de un DIU, es ms oportuno realizar su tratamiento antes de la insercin. Si sta apa-
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rece en una portadora no es imprescindible la extraccin del DIU para el tratamiento.
EXTRACCIN
Aunque puede realizarse en cualquier poca del ciclo, el momento ptimo es durante o inmediatamente despus de la menstruacin, con lo que se asegura que no existe embarazo y la mujer puede insertar un nuevo DIU o iniciar otro mtodo. Motivos de extraccin: hemorragia anormal o excesiva, EIP, perforacin cervical, expulsin parcial del DIU, embarazo, procesos cervicales o uterinos malignos, menopausia, deseo expreso de la mujer y caducidad del DIU. Para realizarla se tracciona de los hilos gua. Hay que comprobar la integridad del DIU. En las mujeres perimenopusicas portadoras de DIU, no se debe extraer hasta pasado un ao de amenorrea o hasta los 50 aos si sta est con THS. Algunos autores propugnan el recambio por caducidad segn las pautas recomendadas por los fabricantes hasta los 40 aos; a partir de esa edad, las mujeres que hayan terminado su proyecto reproductivo, pueden mantener el DIU hasta la instauracin de la menopausia sin necesidad de cambiarlo.
EFICACIA
Aunque la posibilidad de gestacin es muy variable y depende de la edad de la mujer, tipo de DIU, carga de cobre y circunstancias de su colocacin, se estima entre 1-3% aos/mujer. El mayor riesgo lo corren las mujeres < 35 aos. En mujeres > 40 aos y DIU perfectamente colocado en cavidad el ndice de embarazos es prcticamente cero. La eficacia aumenta con el uso de espermicidas o mtodos de barrera en el perodo periovulatorio. En el momento actual no hay evidencia de que los frmacos alteren la eficacia de los DIU.
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RECUPERACIN DE LA FERTILIDAD
La recuperacin de la fertilidad es rpida, similar a las de los mtodos de barrera y superior a la de los anticonceptivos hormonales. No depende del tipo de DIU ni del tiempo de uso. La infeccin plvica durante el uso del DIU puede comprometer la fertilidad futura. En la actualidad no hay evidencia alguna de que el DIU pueda condicionar ningn tipo de defecto congnito, ni de que la utilizacin previa del mismo sea causa de complicaciones en el curso de embarazos uterinos subsiguientes.
CONSEJOS
a) El primer mes postinsercin se recomienda no emplear tampones, luego se podrn usar procurando no mantenerlos mas de 24 horas y con precaucin al retirarlos porque se puede extraer el DIU. b) No hay contraindicacin para practicar una resonancia magntica nuclear a una portadora de DIU. c) En caso de intervencin con bistur elctrico utilizar corriente elctrica bipolar, ya que la unipolar puede producir lesiones tisulares a distancia. d) El aislamiento de Actinomyces en la vagina se obtiene en el 30% de las usuarias de DIU. La ausencia de clnica objetiva o subjetiva no hace necesaria su extraccin. e) Hay que informar a la mujer del tipo de DIU colocado, de su duracin, controles que debe realizar, posibilidad de comprobacin de los hilos por ella misma, modificaciones que la menstruacin puede sufrir, efectos secundarios y sntomas de alarma ante los cuales debe consultar (retraso menstrual, dolor plvico, fiebre, metrorragias persistentes...). f) Aunque es efectivo desde su insercin, no se debe asegurar su eficacia hasta pasado el primer control por la posibilidad de desplazamiento, expulsin o incorrecta colocacin.
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18 ANTICONCEPCIN EN SITUACIONES ESPECIALES

J.L. DOVAL CONDE
ADOLESCENTES POST-COITAL PERIMENOPAUSIA PORT-PARTO
ADOLESCENTES
Tres son las caractersticas que definen como diferente la consulta de anticoncepcin en los jvenes: 1. ESCUCHA ACTIVA: dedicando tiempo para resolver dudas, temores o inquietudes en el rea psicosexual y reproductora. 2. INFORMACIN ADAPTADA: haciendo especial incidencia en los beneficios y aprovechando para relacionar los mtodos con ETS, embarazos no deseados, drogas y comportamientos sexuales. 3. ELECCIN LIBRE DEL MTODO: siendo esto fundamental para el uso correcto del mtodo.
RECOMENDACIONES SOBRE MTODOS MDICOS EN ADOLESCENTES

ANTICONCEPCIN HORMONAL ORAL (AHO) Inicio toma: baja dosis. Anamnesis. 139
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No es imprescindible analtica ni exploracin para inicio de toma. Informacin amplia. Controles: A los 6 meses un ao para reforzar cumplimiento. Controles establecidos de mujer sexualmente activa (2-3 aos) con exploracin, citologa y analtica. Desde cuando y hasta cuando: Se puede iniciar tras 1-2 aos con ciclos regulares. No hay evidencia cientfica hoy para descansos. Doble mtodo (Double Dutch) Es un concepto holands que se refiere a una doble seguridad: preservativo para evitar ETS y AHO para evitar embarazo.
DIU. EN ADOLESCENTES No est contraindicado. Muchos de los mitos sobre su uso (ms expulsiones, ms fracasos, etc.) no se mantienen hoy con los nuevos DIU. Queda la cuestin del riesgo de infeccin plvica (EIP) ante una ETS. En este sentido se deben de reforzar las medidas para evitar ETS, asumiendo la adolescente la necesidad de usar preservativos si no tiene pareja estable.
CONTRACEPCIN POSCOITAL
Son los mtodos que, empleados despus de un coito de riesgo de embarazo, impiden la implantacin de un vulo que pudiera ser fecundado. Se indica en coito no protegido, mal uso de otros mtodos, violacin, riesgo teratognico, etc. Los ms usados y prcticos son:
1. ESTRGENOS-GESTGENOS (pldora da siguiente). Eficaz dentro de las 72 horas siguientes al coito de riesgo. No est comercializada en nuestro pas como tal. Se usa Neogynona (etinilestradiol + levonorgestrel) con una dosis de 2 comprimidos antes de las 72 horas poscoito y otra dosis a las 12 horas de la primera dosis, en total 0,2 mg de EE + 1 mg de LNG.
Anticoncepcin en situaciones especiales
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Las contraindicaciones seran: Sospecha de embarazo Otros coitos anteriores no protegidos. Se deben valorar interacciones medicamentosas (doblar dosis). Efectos secundarios: nuseas, cefaleas, mastodinia y vmitos (si vomita administrar va vaginal o antiemticos).
2. INSERCIN DE DIU Si pasa ms de 72 horas del coito de riesgo y hasta 6 das poscoito.
ANTICONCEPCIN EN LA PERIMENOPAUSIA
Lo ideal sera disponer de un producto que en la mujer mayor de 40 aos y hasta la menopausia proporcionara: Alta potencia anticonceptiva. Tratamiento de los sntomas de climaterio. Proteccin cardiovascular. Proteccin de la osteoporosis. Prevencin y tratamiento de las patologas ginecolgicas ms frecuentes.
Hasta cuando es necesaria la anticoncepcin Si el mtodo usado no enmascara aparicin de menopausia, mantener hasta un ao despus de la ltima regla en mujer menor de 50 aos. En mujeres mayores de 50 aos hay dos opciones: unos defendemos suspender anticoncepcin por existir riesgo, y otros mantenerla hasta 6 meses despus de la ltima regla. Si el mtodo usado enmascara aparicin de menopausia (ej. pldora), se pueden hacer determinaciones de FSH y 17 bestradiol en el 7 da de descanso. Si la FSH>40 y 17 estradiol < 20 en dos determinaciones seguidas, equivale a menopausia. Tambin se pueden hacer perodos de descanso (ventana) de 3 meses y ver si aparecen menstruaciones o no.
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CONSIDERACIONES SOBRE MTODOS MDICOS DIU Cada da es ms la tendencia de que cada DIU que se inserte por encima de los 40 aos, puede dejarse colocado hasta la menopausia manteniendo la tasa de eficacia. Constraindicado si existen menometrorragias. Habra una indicacin de DIU especial medicado con gestgenos en aquellas mujeres con menorragias, porque reducen la cantidad de la regla o provocan amenorrea, manteniendo eficacia sin alterar peso, tensin arterial ni producir modificaciones metablicas. AHO No hay contraindicacin si no es fumadora, ni hay riesgo de patologa cardiovascular. Se deben de usar productos de baja dosis y gestgenos de 3 generacin Presentan ventajas no anticonceptivas, como prevencin de hemorragia uterina, anemias y regulan los ciclos, reduciendo el riesgo de hiperplasia endometrial, cncer de endometrio y cncer de ovario. Previniendo la aparicin de sntomas de climaterio y osteoporosis.
ANTICONCEPCIN EN EL POSPARTO
AHO Con la lactancia artificial, existe riesgo de ovulacin a partir de 28 das posparto. Se pueden usar A.H.O. a partir de 3 semanas posparto normal y a las 6 semanas de una cesrea. Con lactancia materna, se pueden usar gestgenos en depsito (DepoProgevera 150 mg) 1 dosis cada 12 semanas a partir de 6 semanas de instaurarse lactancia. No es aconsejable usar AHO por reducir la cantidad y calidad de lactancia. Tambien estn descritas alteraciones de desarrollo del recin nacido. DIU Esperar la menstruacin. Si lacta a partir del segundo tercer mes posparto.
19 CONTROL PRENATAL DEL EMBARAZO NORMAL

A. DEL LAMO ALONSO
ACTIVIDADES PROGRAMADAS Diagnstico preconcepcional y consejo gentico Control de la mujer gestante Control del puerperio y del recin nacido SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO NORMAL Diagnstico de embarazo Normas de atencin en consulta
La finalidad de la atencin prenatal es seguir el desarrollo de la gestacin desde el inicio y detectar precozmente cualquier anomala, sobre todo en el grupo de poblacin de riesgo, disminuyendo la morbimortalidad maternoinfantil al realizar controles obsttricos programados y exploraciones complementarias definidas. Tras confirmar el embarazo, se deben valorar los factores de riesgo obsttrico para determinar el grado de riesgo de la gestacin. Es importante captar precozmente a la gestante, en el curso de las 12 primeras semanas- y establecer qu nivel asistencial es el ms adecuado para su seguimiento. Slo los embarazos de bajo riesgo deben ser controlados por los profesionales de Atencin Primaria.
ACTIVIDADES PROGRAMADAS
DIAGNSTICO PRECONCEPCIONAL Y CONSEJO GENTICO Las mujeres en edad frtil que deseen quedar embarazadas deben ser captadas previamente a la concepcin (ver captulo 4) para realizar una valoracin individual del riesgo (tabla 1). 143
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Protocolos de Obstetricia y Ginecologa para AP - Obstetricia Tabla 1. Valoracin individual del riesgo Adolescentes. Mujer mayor de 35 aos. Intervalo entre embarazos inferior a 2 aos. Perodo intergensico menor de 12 meses. Multiparidad. Patologa materna asociada. Antecedentes obsttrico-ginecolgicos desfavorables. Antecedentes de complicaciones fetales. Sociopatas importantes: bajo nivel socioeconmico, prostitucin.
CONTROL DE LA MUJER GESTANTE Captacin precoz (12 primeras semanas). Identificacin de la gestante de riesgo. Controles obsttricos peridicos.
CONTROL DEL PUERPERIO Y DEL RECIN NACIDO
SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO NORMAL

DIAGNSTICO DE EMBARAZO Sospecharemos embarazo en toda mujer en edad frtil con amenorrea. Podr confirmarse mediante el test inmunolgico de la HCG en orina, que suele ser positivo durante la primera semana de amenorrea en el 95% de los casos. Si el test es negativo, persiste la amenorrea y se trata de una mujer con ciclos regulares, se repetirn dos test con 7 das de separacin. De mantenerse la negatividad realizaremos una prueba con 10 mg de acetato de medroxiprogesterona durante 5-8 das, valorando su respuesta posteriormente. En caso de duda, el diagnstico de certeza se realizara mediante ecografa, ya que en ocasiones los test de orina presentan falsos positivos y negativos (tabla 2).
Control prenatal del embarazo normal Tabla 2. Test de HCG en orina Falsos negativos Primeros das de amenorrea Embarazo patolgico Orina diluida Hematuria intensa Alta concentracin de HCG Menopausia Falsos positivos Ovulacin Menopausia Tumores secretores de HCG Proteinuria/hematuria intensa Bacteriuria
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NORMAS DE ATENCIN EN CONSULTA Tras una meticulosa evaluacin del riesgo obsttrico decidiremos si el control de la mujer gestante se realizar en el Centro de Salud o si por el contrario se derivar a nivel especializado. La frecuencia de las consultas para el seguimiento de una gestacin no complicada viene determinada por las necesidades individuales de cada mujer y los factores de riesgo asociados, en general se aconseja una visita mensual hasta la 36 semana, quincenal entre las semanas 37 y 39, y semanal desde la 40 semana, precisando valoracin por los servicios de obstetricia en la 41 e ingreso hospitalario a partir de la 42 semana. Es recomendable que, tras el diagnstico, la primera visita se realice lo ms precozmente posible, preferiblemente antes de la 12 semana. La anamnesis debe incluir necesariamente una historia clnica (tabla 3) En cuanto a la exploracin fsica realizaremos un examen general en que se valoren, entre otros, el peso y la talla, la presin arterial, exploracin mamaria y los trastornos circulatorios. A continuacin una exploracin obsttrica (con inspeccin genital y palpacin abdominal incluidas altura uterina y permetro abdominal) y por ltimo un tacto vaginoabdominal (en gestaciones avanzadas determinar el estado del crvix uterino y la presentacin fetal). Se realizar una citologa de crvix si corresponde, segn el protocolo actual (ver captulo 3) y, aunque no existe acuerdo unnime, podrn tomarse muestras para cultivo de exudado vaginal (incluyendo toma paraChlamydias). Si se detectase infeccin vaginal actuaremos segn las recomendaciones para cervicovagintis en la gestacin (ver captulo 22).
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Protocolos de Obstetricia y Ginecologa para AP - Obstetricia Tabla 3. Historia clnica
Datos de identificacin Antecedentes familiares: Enfermedades crnicas: diabetes, HTA, neoplasias. Enfermedades hereditarias y cromosomopatas. Enfermedades infectocontagiosas en convivientes. Antecedentes personales: Enfermedades previas y vacunas recibidas. Intervenciones quirrgicas. Enfermedades crnicas: diabetes, HTA y neoplasias. Enfermedades infecciosas: hepatitis, tuberculosis, sfilis o VIH. Toxicomanas/frmacos. Riesgos profesionales. Antecedentes obsttrico-ginecolgicos: Menarquia y tipo menstrual. Mtodos contraceptivos utilizados. Gestaciones anteriores (embarazo, parto, puerperio). Gestacin actual: Fecha de la ltima regla normal (FUR). Clculo de la edad gestacional (EG) y fecha probable del parto: frmula de Nagle: FUR 3 meses + 7 das + 1 ao. Valoracin del riesgo obsttrico (ver anexo 1).
En la primera visita hay que solicitar una analtica general que incluya hemograma completo y recuento de plaquetas, grupo sanguneo y Rhanticuerpo D (si la paciente es negativa se realizar la prueba de Coombs indirecta). Tambin solicitaremos bioqumica (determinando glucemia, creatinina, SGOT y cido rico), serologas (sfilis, rubeola cuando desconocemos el estado inmunitario previo o esta era negativa, toxoplasma y VIH previa obtencin del consentimiento de la mujer) y sistemtico de orina con urinocultivos. En trimestres sucesivos repetiremos el hemograma, la glucemia y el sedimento urinario si es patolgico pediremos un urocultivo, y si adems existe ausencia de inmunidad para toxoplasma, se pide esta serologa. En las mujeres con anticuerpo D negativo se repetir la prueba en la semana 24-28. Si no est sensibilizada se administrar una dosis completa (300 gammas) de inmunoglobulina anti-D. Si el recin nacido es D positivo es necesario repetir la dosis en las primeras 72 horas tras el parto. Distintos grupos de consenso recomiendan realizar ecografas obsttricas en los trimestres 2 y 3, discrepando acerca de la utilidad de la ecografa del primer trimestre dada la inexistencia de evidencias cientficas suficientes en cribados sistemticos: excepto para las ecografas diagnsticas con indicaciones clnicas espe-
Control prenatal del embarazo normal
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cficas. A pesar de las discrepancias sera recomendable, si es posible, realizar una ecografa diagnstica por trimestre. Con relacin a la ecografa del primer trimestre, se har entre la 8 y la 12 semana y en ella se valora la viabilidad embrionaria, la estimacin de la edad gestacional y la presencia de patologa del primer trimestre asociada. En el segundo trimestre (18-20 semana) se excluirn anomalas estructurales y malformaciones fetales y, por ltimo, en el tercer trimestre estimaremos el bienestar fetal y del entorno, y las estructuras placentarias. En las visitas sucesivas, y con la periodicidad ya comentada, actualizaremos la historia clnica e identificacin del riesgo obsttrico. Valoraremos los estados fsico y psquico de la embarazada, se registrarn los siguientes datos: Semana de gestacin. Peso, tensin arterial y altura uterina (ver anexo 4. Datos validados para la comunidad autnoma gallega). Uroanlisis mediante tira reactiva (deteccin de protenas, glucosa, acetona, nitritos y clulas hemticas). Frecuencia cardaca fetal. Edemas. Presencia movimientos fetales (perceptibles a partir de la semana 16-18, segn las gestaciones previas). El triple cribaje, realizado entre las semanas 14 y 17, permite despistar determinadas anomalas fetales. Se indica en mujeres embarazadas menores de 35 aos o con bajo riesgo para padecer cromosomopatas. Una vez determinadas la alfa-fetoprotena y la fraccin beta de la gonadotrofina corinica, ambas se relacionan con la edad gestacional (determinada de forma precisa mediante ecografa). Si el ndice es igual o superior a 1/270 se derivar a la gestante para realizar complementariamente una tcnica invasiva, generalmente amniocentesis. Entre las semanas 24-28 realizamos el test de cribado para la diabetes gestacional (test de OSullivan) con 50 g de glucosa, y si es positivo (glucemias mayor o igual a 140 mg/dl 7,8 mM) se solicitar una prueba de tolerancia oral a la glucosa (ver tema de patologa gestacional). Aunque segn las ltimas revisiones, su realizacin podra no estar justificada en gestantes de bajo riesgo (menores de 25 aos con normopeso, sin historia familiar de diabetes en parientes de primer grado, ni pertenencia a grupos tnicos con gran prevalencia de diabetes). Si la mujer presenta factores de riesgo para la diabetes, realizaremos el test de cribado en la primera visita y repetiremos en el tercer trimestre.
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Protocolos de Obstetricia y Ginecologa para AP - Obstetricia
Por otra parte desde el segundo trimestre la mujer debera realizar la preparacin psicoprofilctica la parto. En gestantes de bajo riesgo, a partir de la 40 semana, es opcional la realizacin de monitorizacin fetal no estresante para evaluacin fetal anteparto.
ANEXOS
Anexo 1. Valoracin del riesgo obsttrico Antecedentes socio-demogrficos Edad extrema (<15 aos/>35 aos). Indice de masa corporal >29 (obesidad) o <20 (delgadez). Hbitos txicos (alcohol, tabaco, drogas). Nivel socioeconmico bajo. Riesgo laboral.
Antecedentes mdicos Enfermedades cardiovasculares: tromboembolismo, cardiopatas, HTA. Diabetes y otras endocrinopatas. Enfermedades infecciosas. Enfermedades neurolgicas graves. Enfermedad psiquitrica.
Antecedentes reproductivos Esterilidad (>2 aos) Abortos de repeticin. Antecedente de parto pretrmino. Antecedente de recin nacido con CIR. Antecedente de muerte perinatal. Antecedente de hijo con defecto congnito. Antecedente de ciruga uterina o presencia de malformacin uterina. Incompetencia cervical. Hijo con lesin neurolgica residual.
Gestacin actual HTA y diabetes gestacional. Infecciones urinarias de repeticin. Embarazo mltiple. Poli/oligoamnios. Hemorragia genital. Placenta previa. Crecimiento intrauterino retardado (CIR). Amenaza de parto prematuro. Gestacin postrmino. Rotura prematura de membranas.
Modificado de protocolos asistenciales en ginecologa y obstetricia. SEGO
Control prenatal del embarazo normal Anexo 2. Cronograma de actividades en el seguimiento de la gestacin bajo riesgo Actividad 1 Historia clinica Identificacin de riesgo Exploracin fsica general Exploracin ginecolgica Talla Peso Tensin arterial Edemas Altura de fondo uterino Latido cardaco fetal Movimientos fetales Esttica fetal Grupo sanguneo / Ac D Test de Coombs indirecto Hemograma Glucemia Cribaje de diabetes Uroanlisis + sedimento2 Triple cribaje3 Citologa4 Serologa de rubeola Serologa de sfilis Serologa de hepatitis B Serologa toxoplasmosis 5 Serologa de VIH 6 Cultivo vaginal Ecografa Educacin sanitaria 1er trimestre S S S S 2 trimestre
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3er trimestre
Actualizar en cada consulta Actualizar en cada consulta En cada consulta En cada consulta En cada consulta En cada consulta En cada consulta a partir de la semana 20 En cada consulta a partir de la semana 20 En cada consulta a partir de la semana 20 S1 S S S S S S S S (si FR) S S S S S S S S S Opcinal Recomendado Opcional Opcional S S S7 (8-12 semana) (18-20 semana) (34-36 semana) En cada consulta
Modificado de protocolos asistenciales en ginecologa y obstetricia. SEGO

1. 1. 2. 3. 1. Si la madre es Rh negativa actuar segn el protocolo especfico Realizar cultivo de orina si procede Alfafetoprotena + fraccin beta de la HCG + ecografa 4. 5. 6. 7. Actuar segn el protocolo de citologas No hay acuerdo unnime Obtener el consentimiento previo Ver texto
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Protocolos de Obstetricia y Ginecologa para AP - Obstetricia Anexo 3. Educacin sanitaria Alimentacin y nutricin
La alimentacin durante el embarazo debe ser completa, equilibrada y variada. Durante la gestacin el peso aumentar entre 9 y 11 kg en mujeres con normopeso, hasta 12 Kg en las delgadas y no ms de 7 kg en mujeres con ms del 20% de sobrepeso. Se aconseja:
Consumir las carnes y pescados cocinados a la plancha o hervidos. Aumento moderado del consumo de fruta, verduras, hortalizas y cereales. Ingesta diaria de leche entre 1/2 y 1 litro o su equivalente en derivados. Reducir el consumo de alimentos excesivamente grasos. Reducir los alimentos con mucho azcar.
El aumento de los requerimientos diarios de nutrientes en mujeres adultas que siguen una dieta equilibrada es el siguiente:
Caloras: 300-400 kcal/da durante el embarazo y 500 kcal/da en la lactancia Calcio: incremento diario en 400 mg (1,5 g/da) Hierro: desde 0,8 mg/da al inicio del embarazo hasta 10-12 mg/da al final de la
gestacin. Debido a las caractersticas de la dieta espaola se aconsejan suplementos con 30-60 mg de hierro elemental (sulfato, fumarato o gluconato ferroso) cido flico: ver tema de diagnstico preconcepcional. Alcohol, tabaco y drogas Se aconseja evitar el consumo de bebidas alcohlicas, tabaco o cualquier tipo de droga. Medicamentos y radiaciones Es conveniente evitar cualquier tipo de medicamento, salvo los aconsejados por su mdico. Dado el peligro de la exposicin a radiaciones, slo se recomiendan las radiografas estrictamente necesarias. Higiene, vestido y calzado Debe sugerirse a la gestante que cuide su higiene corporal con ducha diaria. Debe extremarse la limpieza de la boca. Los vestidos sern cmodos y el calzado confortable y no excesivamente alto. Evitar el uso de fajas (salvo por prescripcin mdica multparas), medias o calcetines que produzcan compresin excesiva.
Control prenatal del embarazo normal
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Trabajo
Hasta el 8 mes de gestacin la mujer puede desarrollar su actividad habitual, siempre que no cause fatiga, aconsejndose reducir la actividad a partir de ese momento, evitando el permanecer de pie o caminar durante muchas horas. No es conveniente la manipulacin de productos txicos o la exposicin a radiaciones. Ejercicio fsico y descanso Se recomienda ejercicio fsico moderado de tipo aerbico (paseos o natacin), desaconsejndose la prctica de deportes violentos de competicin. Es conveniente que duerma entre 8 y 10 horas diarias. Viajes Solamente al final de la gestacin se desaconsejan los viajes largos, siendo el mejor perodo entre el 4 y el 7 mes. Se puede viajar en avin y en automvil se recomienda el uso del cinturn de seguridad por debajo del abdomen. Relaciones sexuales En gestaciones normales no deben modificarse los hbitos sexuales, excepto cuando resulten molestos para la mujer, o se presenten hemorragias vaginales, amenaza de parto prematuro o rotura prematura de membranas, en cuyo caso se evitarn las relaciones coitales. Es importante que la mujer conozca los hallazgos que son frecuentes durante la gestacin, y no indican necesariamente patologa: Cambios emocionales o de sensibilidad. Pigmentacin cutnea. Modificaciones mamarias (aumento de tamao con mayor sensibilidad en el pezn). Nuseas y vmitos. Estreimiento y hemorroides. Varices. Dolores de espalda, sobretodo al final del embarazo. Aumento del nmero de micciones.
Tambin es importante que sepa cuando acudir sin demora a la consulta (sntomas de alarma): Vmitos persistentes. Ausencia de movimientos fetales en las ltimas 24 horas.
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Protocolos de Obstetricia y Ginecologa para AP - Obstetricia Traumatismo importante. Hemorragias o prdidas de liquido por los genitales. Dolor abdominal intenso o contracciones uterinas intensas. Fiebre elevada. Edemas intensos o cefalea persistente.
O cuando debe sospecharse que comienza el parto: Contracciones uterinas rtmicas y progresivamente intensas. Prdida de lquido por vagina (rotura de la bolsa de las aguas). Prdida hemorrgica vaginal.
Anexo 4. Valores de altura de fondo uterino (en CM) estandarizados para la comunidad autnoma gallega Semana Gestacin 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35 36 37 38 39 40 Media 19,95 22,20 22,63 24,00 24,47 25,90 26,62 28,15 28,44 28,80 30,16 30,82 31,86 33,62 34,41 35,59 36,32 36,14 37,23 37,52 P10 19 20 20 22 20,5 24 26 26 27 27 27 29 30 32 32 33 35 34 35 35 Percentiles P50 20 22 23 24 24 26 26 28 28 28 30 31 32 34 35 36 36 36 37,5 38 P90 22 24 24 26 27 28 28 30 30 31 32 32 34 36 36 37 38 38 39 39
Altura de fondo uterino como parmetro clnico de crecimiento fetal. M. J. Cobas, P. Gayoso, S. Pita.
20 CAMBIOS GRAVDICOS CLNICOS Y ANALTICOS

L. GARCA LEDESMA
MODIFICACIONES RIAS MODIFICACIONES MODIFICACIONES MODIFICACIONES MODIFICACIONES CARDIOCIRCULATORESPIRATORIAS DIGESTIVAS URINARIAS METABLICAS MODIFICACIONES MODIFICACIONES MODIFICACIONES MODIFICACIONES TAL MODIFICACIONES DERMATOLGICAS OSTEOMUSCULARES ENDOCRINAS DEL APARATO GENIANALTICAS
MODIFICACIONES CARDIOCIRCULATORIAS
TAMAO Y CONFIGURACIN CARDACOS. El aumento de la presin intraabdominal eleva el diafragma que a su vez eleva el corazn y lo rota hacia delante horizontalizando y desviando el eje a la izquierda, por lo que el latido apical se desplaza por fuera de la lnea medioclavicular. Existe tambin una hipertrofia del msculo cardaco. Frecuencia: se eleva de forma progresiva a lo largo del embarazo, siendo por trmino medio de 10-15 latidos minuto ms al final. AUSCULTACIN. Puede aparecer un soplo sistlico funcional a nivel pulmonar o apical. TRABAJO CARDACO. El volumen minuto cardaco aumenta especialmente en el primer trimestre en un 25-40% sobre lo normal, incrementndose posteriormente de forma ms ligera hasta el tercer trimestre. ECG Los cambios se deben a la desviacin del eje cardaco que hace que la R sea mayor en la primera derivacin que en la segunda y en sta que en la tercera donde la S estara aumentada. 153
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PRESIN ARTERIAL. Pequeo descenso en los dos primeros trimestres que es ms acentuado en la presin diastlica que en la sistlica para elevarse a cifras normales antes del parto. VOLUMEN SANGUNEO. Se produce un aumento (entre un 25% y un 40%) especialmente en el segundo y tercer trimestre con el fin de facilitar el recambio de gases entre la circulacin materna y la fetal. PRESIN VENOSA. Se mantiene en cifras normales en la mitad superior del cuerpo, aumentando de forma importante en la mitad inferior (por debajo de tero). Se ha descrito el sndrome supino hipotensivo, producido por compresin del tero sobre la vena cava que dificulta el retorno venoso ocasionando una cada del gasto cardaco y de la tensin arterial sistlica lo que origina una bradicardia por reflejo vagal y una sintomatologa de mareo. El cuadro cede al cambiar de postura al decbito lateral y es ms frecuente al final del embarazo. RESISTENCIA VASCULAR PERIFRICA. Se produce una disminucin debido a la vasodilatacin a lo largo del embarazo. Por otra parte la distensibilidad venosa aumenta progresivamente. Esto va a ser responsable de la gran incidencia de varices y hemorroides durante este perodo.
MODIFICACIONES RESPIRATORIAS
1. Ensanchamiento del trax por elevacin del diafragma. 2. Respiracin de predominio torcico por la compresin del tero. 3. Parmetros respiratorios: aumento del volumen o capacidad respiratoria (volumen de aire inspirado y espirado) y disminucin del volumen residual permaneciendo la capacidad vital sin modificaciones. 4. Disnea: debido a una hiperventilacin que desciende la pCO2 alveolar originada quizs para cubrir la demanda aumentada de oxgeno.
MODIFICACIONES DIGESTIVAS
1. Alteraciones en el apetito por aumento o por defecto as como modificaciones peculiares en el sentido del gusto y del olfato (antojos o rechazos de alimentos). 2. Inflamacin e hiperemia de las encas que pueden originar sangrado y gingivitis.
Cambios gravdicos clnicos y analticos
155
3. Mayor propensin a las caries posiblemente debido al aumento y los cambios en la composicin de la saliva. 4. Nuseas y vmitos, especialmente matutinos y en el primer trimestre aunque pueden darse a lo largo del da. Se han relacionado con el aumento de estrgenos y la secrecin hormonal de gonadotrofina corinica. 5. Reflujo esofgico y pirosis, debidos a la relajacin del cardias y al paso de secreciones cidas al esfago as como por la accin que el aumento de presin intrabdominal ejerce sobre el estmago. Especialmente frecuente en el tercer trimestre. 6. Disminucin de la secrecin gstrica de clorhdrico as como de pepsina en el primer y segundo trimestre. 7. Hipomotilidad intestinal por disminucin del tono de todo el tracto gastrointestinal que favorece el estreimiento. 8. Retraso en el vaciamiento de la vescula biliar. Puede estar atnica siendo la bilis ms espesa, lo que produce una propensin a la aparicin de clculos.
MODIFICACIONES URINARIAS
1. Irritabilidad vesical, especialmente en el primer trimestre, por accin de la progesterona y del tero en crecimiento. 2. Dilatacin de los urteres y las pelvis renales debido a la accin de la progesterona y a factores mecnicos que van a producir un relativo xtasis de la orina con retardo de su excrecin con la consiguiente predisposicin a las infecciones urinarias. 3. Aumento del flujo plasmtico renal en un 25-50% principalmente en el primer trimestre modificndose poco en el segundo trimestre y descendiendo en el tercero. 4. Aumento de casi el 50% en el filtrado glomerular durante toda la gestacin, esto conlleva un aumento en el aclaramiento de urea y creatinina cuyas cifras estn descendidas en el suero de la mujer gestante. Por el contrario, el cido rico puede estar algo aumentado por una disminucin en su excrecin.
MODIFICACIONES METABLICAS
1. Peso y metabolismo basal. La mujer gana por trmino medio entre 9 y 12 kilos durante el embarazo. En el primer trimestre la ganancia es pequea (1-2 kilos) presentndose un aumento progresivo hasta el trmino. El acmulo mayor de peso es lineal desde la dcima semana hasta el final de la gestacin.
156
2. Hidratos de carbono. Existe una disminucin en la utilizacin perifrica de glucosa y un aumento concomitante de los niveles plasmticos de insulina. Por otra parte se habla de un efecto diabetgeno en el embarazo ocasionado por una cierta resistencia a la accin de la insulina lo que puede agravar una diabetes ya existente u originar signos clnicos que desaparecen tras el parto. 3. Hay una tendencia a la hipoglucemia en ayunas con liberacin de cidos grasos. 4. Existe un aumento de lpidos totales, colesterol y cidos grasos libres y predisposicin a la formacin de cuerpos cetnicos. 5. Protenas. Debido a los requerimientos del feto as como al crecimiento de ciertos rganos maternos (principalmente el tero) hay un aumento en las necesidades proteicas con un balance nitrogenado positivo. La concentracin plasmtica de aminocidos disminuye. 6. Agua, minerales y vitaminas. El contenido de agua aumenta por trmino medio unos 7 litros a lo largo de la gestacin pudiendo ser ms si existen edemas. 7. Se retienen cantidades aumentadas de sodio, potasio y calcio, teniendo el calcio una concentracin plasmtica descendida aunque el calcio inico aumenta. El fsforo inorgnico desciende hasta la semana 30, para luego aumentar. Las necesidades de hierro estn aumentadas por lo que debe suplementarse en el embarazo. 8. En cuanto a las vitaminas quedan cubiertas sus necesidades con una dieta equilibrada con la excepcin del cido flico cuyo dficit suele ser frecuente.
MODIFICACIONES DERMATOLGICAS
1. Hiperpigmentacin en zonas caractersticas: pezones, areolas, lnea alba, zona periumbilical, vulva. 2. Cloasma consistente en una hiperpigmentacin de color pardusco en frente, nariz y mejillas. 3. Aparicin de estras localizadas en abdomen, muslos y mamas por rotura del tejido conectivo subyacente. 4. Hiperemia que puede originar un enrojecimiento difuso de la piel o bien localizado en forma de araas vasculares y hemangiomas. 5. Aumento del crecimiento del vello en forma de lanugo fino en cara y tronco. 6. Hiperactividad de glndulas sudorparas y sebceas.
MODIFICACIONES OSTEOMUSCULARES
1. Se produce un cambio en la esttica con desviacin del centro de gravedad adelante y abajo, lo que produce un aumento compensador de la lordosis lumbar que puede originar lumbalgias.
Cambios gravdicos clnicos y analticos
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2. Modificacin en la marcha, separando ms los pies (marcha en pato). 3. Mayor movilidad de las articulaciones plvicas por reblandecimiento y laxitud del fibrocartlago. 4. Separacin de la snfisis del pubis y las sincondrosis sacroilacas.
MODIFICACIONES ENDOCRINAS
1. Elevacin de la insulina basal en plasma por la hiperplasia de las clulas beta de los islotes de Langerhans. 2. Descenso de las gonadotropinas FSH y LH en la hipfisis. Por el contrario, aumentan la prolactina y la ACTH. 3. Las hormonas tiroideas T3 y T4 estn elevadas pero como tambin aumenta la concentracin de protena fijadora de tiroxina, no hay apenas modificaciones o slo una discreta elevacin de T3 y T4. La TSH no se modifica. 4. Existe un aumento del cortisol en plasma aunque no reducen signos clnicos por estar unido a la transcortina. Se elevan tambin los niveles de mineralocorticoides, aldosterona y 11-desoxicorticosterona, y de testosterona.
MODIFICACIONES DEL APARATO GENITAL

1. Vulva: se edematiza y aumenta su vascularizacin lo que puede originar varices. 2. Vagina: aumenta su laxitud, flexibilidad y vascularizacin as como su secrecin. Existen hiperplasia e hipertrofia epiteliales. 3. tero: aumenta de tamao, peso y vara su forma debido al reblandecimiento, hiperemia, hipertrofia e hiperplasia que sufre. Presenta asimismo contracciones intermitentes que se incrementan en las ltimas semanas. En el crvix, obstruido por el tapn cervical, se produce una eversin del conducto endocervical que puede dar lugar a la aparicin de una metaplasia escamosa sobre el epitelio cilndrico. 4. Trompas de Falopio: presentan hiperemia, hipertrofia muscular y variacin en la localizacin por el crecimiento uterino. 5. Ovario: aparece el cuerpo lteo gravdico que tiene una funcin hormonal en el mantenimiento de la gestacin. Comienza a regresar en la dcima semana, desapareciendo entre el cuarto y el quinto mes, en ocasiones puede tener un volumen importante y ser de aspecto qustico. Presentan asimismo hiperemia y modificacin en su posicin.
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6. Mamas: marcado crecimiento debido a un aumento en la cantidad de tejido ductal y en el depsito de grasas. La areola se hiperpigmenta volvindose los pezones progresivamente erctiles. Se observa tambin en la areola mltiples papilas pequeas que son glndulas sebceas hipertrofiadas llamadas glndulas de Montgomery.
MODIFICACIONES ANALTICAS
Parmetros aumentados . Leucocitos (entre 6.000 y 15000) Velocidad de sedimentacin (cifras superiores a 50 en la 1 hora) Fibringeno, factores III, VII, VIII, IX, X y plaquetas Alfa y beta globulinas Lpidos totales y colesterol pH sanguneo Parmetros descendidos Hematcrito, hemoglobina y nmero de hemates Actividad fibrinoltica Protenas totales y albmina pCO2
21 PATOLOGA GESTACIONAL
R. CALLE CUSTODIO
ANEMIA CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO CRECIMIENTO UTERINO EXCESIVO DERMATOSIS DEL EMBARAZO DIABETES DROGADICCIN EMESIS GRAVDICA ENFERMEDADES CRNICAS MATERNAS HEMORRAGIA VAGINAL HIPERTENSIN ISOINMUNIZACIN RH PRESENTACIN FETAL VICIOSA ROTURA PREMATURA DE BOLSA AMNITICA ASTENIA CARIES CEFALEA SUAVE DOLOR ABDOMINAL BANAL ESTREIMIENTO GLUCOSURIA HEMORRIDES LEUCORREA LUMBALGIA MOLESTIAS MAMARIAS PIROSIS POLAQUIURIA PROTEINURIA PRURITO GENITAL SIALORREA UAS BLANDAS VMITOS O EST ADOS NAUSEOSOS VARICES
En este captulo se incluir la patologa gestacional ms relevante exceptuando la infecciosa, que ser tratada en el tema siguiente. A toda mujer embarazada en la primera visita se le aconsejar que acuda al mdico si presenta los llamados sntomas de alarma (tabla 1), ver tambin captulo sobre control del embarazo normal.
Tabla 1. Sntomas de alarma en el embarazo Fiebre Disuria o hematuria Edemas en cara o dedos Cefalea intensa o trastornos de la visin Vmitos persistentes Ausencia de movimientos fetales durante las ltimas 24 horas a partir del 5 mes. Cualquier grado de hemorragia vaginal Rotura prematura de bolsa amnitica Dolor abdominal constante o intermitente Traumatismo
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PATOLOGA QUE PUEDE COMPORTAR GRAVE RIESGO MATERNO-FETAL ANEMIA

En la gestante los niveles de hemoglobina (Hb), hemates y hematcrito estn discretamente disminuidos fisiolgicamente. Definimos como anemia una Hb menor de 11 mg % o Hcto menor de 33%. La mayora (90%) suelen ser ferropnicas y el resto folicopnicas, ya que tanto las necesidades de hierro como de cido flico aumentan durante el embarazo. Se aconseja administrar profilaxis a toda embarazada y se har con 60 mg de hierro elemental (equivalente a 300 mg de sulfato ferroso) al da. Actuacin ante la anemia: 1. Anemia leve (Hb entre 10-11 mg % o Hcto entre 30-33): se etiquetar provisionalmente como ferropnica y se dar tratamiento con 500 mg de sulfato ferroso al da. A las 3-4 semanas se realizar hemograma de control, si no hay mejora actuaremos segn punto siguiente. 2. Anemia moderada (Hb entre 9-10 mg % o Hcto entre 25-30): al tiempo que iniciamos tratamiento con 1.000 mg de sulfato ferroso, solicitamos todas o algunas de estas pruebas para diagnosticar tipo de anemia: sideremia, ferritina, recuento reticulocitario, extensin de sangre perifrica, bilirrubina, cido flico, B12, VSG... Si la anemia es folicopnica la trataremos con cido flico a dosis de unos 5 mg/da, se administrar tambin hierro. 3. Anemia grave (Hb menor de 9 mg % o Hcto por debajo de 25): derivar.
CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (CIR)

Debe sospecharse CIR en determinados casos (tabla 2). DIAGNSTICO A toda embarazada se le determinar la altura uterina en centmetros midiendo la distancia desde la snfisis pbica a fondo uterino. Este valor obtenido se llevar a la curva de altura uterina (ver el captulo sobre Control prenatal del embarazo normal).
Patologa gestacional Tabla 2. Casos en que debe sospecharse CIR
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Antecedentes de fetos de bajo peso en embarazos anteriores. Patologa materna asociada (HTA, enf. cardiovascular, diabetes grave, sndrome antifosfolpido). Escasa ganancia de peso materno (menos de 1 Kg/mes en el 2 y 3er trimestre) Tabaquismo, alcoholismo o adiccin a narcticos. Infecciones maternas (rubola, CMV, etc.) Bajo nivel socioeconmico.
Si el valor de la altura uterina se encuentra entre el percentil 25 (P25) y 10 (P10) el caso precisa vigilancia. Si est entre P10 y P5, posiblemente existe retardo de crecimiento y se precisar confirmacin ecogrfica. Si es menor de P5, lo ms probable es que sea CIR; se solicitar ecografa confirmatoria. Ante toda sospecha de CIR se ha de cuestionar en primer lugar la fecha de la ltima regla (investigaremos irregularidades menstruales, toma de anovulatorios, etc.) y derivar.
CRECIMIENTO UTERINO EXCESIVO

Se plantear el diagnstico diferencial entre: Mola. Embarazo gemelar. Hidramnios. En todos los casos de crecimiento excesivo consultaremos con el toclogo.
DERMATOSIS DEL EMBARAZO

Son un grupo de procesos muy heterogneos asociados especficamente a la gestacin. La clasificamos en:
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1. DERMATOSIS CON RIESGO MATERNOFETAL Dermatosis autoinmune por progesterona: lesiones pustulares, agrupadas, foliculares o perifoliculares. Aparece en todas las gestaciones de esa paciente. Dermatitis papulosa del embarazo: ppulas eritematosas, blandas, pruriginosas y diseminadas. Cada da aparecen 3-8 ppulas nuevas mientras las preexistentes se oscurecen y curan en 7-10 das. Aparece en todas las gestaciones. Herpes gestacional: en general ocurre en el 2 trimestre; aparece nuevamente en los siguientes embarazos. Es una erupcin que vara desde placas eritematosas hasta grandes y tensas ampollas, con formas intermedias, muy pruriginosa. Prurito del embarazo (colestasis intraheptica del embarazo): es un sntoma frecuente, secundario a colestasis, ocurre en el 3er trimestre con prurito intenso y generalizado en ausencia de erupcin cutnea primaria. Pueden estar elevadas las transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina. En estos casos se debe derivar a la gestante al especialista.
2. DERMATOSIS SIN RIESGO MATERNOFETAL Erupcin polimorfa del embarazo: incluye ppula y placas pruriginosas, rash toxmico y foliculitis. Tratamiento: corticoides tpicos, antihistamnicos orales y, si el prurito es muy intenso, corticoides orales. Prrigo gestacional: la lesin primaria es una pequea ppula localizada primariamente en extremidades, a menudo simtricamente, que produce prurito intenso. Suele aumentar a lo largo del embarazo remitiendo tras l. Tratamiento: corticoides tpicos, antihistamnicos, baos emolientes, jabones o lociones de pH cido, fototerapia.
DIABETES
Toda mujer diabtica que desee tener un hijo recibir consejo prenatal por su mdico y no se planificar su embarazo hasta que su control metablico sea ptimo (glucemia basal entre 80 y 120 mg/dl y hemoglobina glicosilada menor o igual a 8%) un mnimo de 2 meses antes del embarazo. En la embarazada diabtica nos podemos encontrar ante dos situaciones:
Patologa gestacional
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A) Diagnosticada de diabetes antes de la gestacin: Deber ser remitida a consultas externas hospitalarias y slo seguiremos su control metablico en los perodos en que no sea visitada en el hospital: Si est con insulina seguir con ese tratamiento. Si est con antidiabticos orales se le pasar a insulina. Si est con dieta seguir con la misma siempre que la glucemia basal sea menor de 105 y la posprandial a la hora menor de 140 mg/dl; si las cifras son mayores se pasar a insulina. La dieta ser de un mnimo de 1.800 caloras para prevenir la cetonemia (30-35 kilocaloras distribuidas en 45% de hidratos de carbono, 20% protenas y 35% grasas). Las visitas y seguimiento se har de una manera similar al protocolo de diabetes. B) Diabetes gestacional: Es la que aparece durante el embarazo y desaparece tras el parto.
ACTITUD PARA DETECTAR DIABETES GESTACIONAL A toda gestante sin factor de riesgo se realizar entre la 24 y 28 semanas la prueba de OSullivan (determinacin de glucemia en plasma 1 hora despus de la administracin de 50 g de glucosa oral): Si es menor de 140 mg/dl se considera normal Si es mayor o igual de 140 mg/dl se realizar el test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) con 100 g, previa dieta no restrictiva en hidratos de carbono tres das antes y tras ayuno superior a 8 horas. Realizaremos de entrada TTOG a todas las gestantes con factores de riesgo de padecer diabetes: historia familiar de diabetes, obesidad (ms de 20% de sobrepeso), antecedentes de fetos macrosmicos (ms de 4 kg), fetos malformados o muertos intratero de causa desconocida, diabetes gestacional previa, mayor de 35 aos, glucosurias en ms de 2 ocasiones o glucemia basal entre 105-120 mg/dl en 2 ocasiones. Segn los resultados del TTOG consideramos: Diabtica gestacional Si al menos dos valores son iguales o exceden a los siguientes:
164 Glucemia Glucemia Glucemia Glucemia basal 1. hora 2. hora 3. hora
> > > >
105 190 165 145
mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
Si slo resulta alterado un valor se repetir el TTOG en 4-6 semanas y si entonces slo se vuelve a alterar un valor consideramos el TTOG patolgico. A toda embarazada diagnosticada de diabetes gestacional se le derivar. Curva intolerante Si existe un slo valor mayor o igual a los referidos. Repetir curva a las 6-8 semanas. Curva normal Seguimiento del embarazo normal. Diagnosticaremos Diabetes gestacional de entrada si obtenemos glucemias basales en 2 o ms ocasiones mayores de 120 mg/dl; en este caso est contraindicado el TTOG. Se derivar.
DROGADICCIN
HERONA Las complicaciones obsttricas, ms que por una accin directa de la herona, se producen por los factores asociados a su consumo (tipo de vida, nutricin deficiente, politoxicomana, mal control prenatal, complicaciones mdicas e infecciones). La gestante se derivar al obstetra.
COCANA Su consumo puede producir aborto, CIR, prematuridad, sufrimiento fetal, rotura prematura de bolsa, etc.; si se sospecha consumo de cocana ser necesario el estudio de metabolitos de la madre en orina. En caso de confirmarse el consumo se derivar a la paciente.
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ALCOHOL El grado de afectacin del feto se asocia a los niveles y cronicidad del consumo, dando lugar al sndrome alcohlico fetal. El interrogatorio ha de ser dirigido y especfico a identificar a las consumidoras habituales; se ha de determinar GGT en las gestantes sospechosas (el VCM tambin nos orientar hacia la identificacin de las mismas). Se derivar.
TABACO El consumo habitual da lugar a CIR, hay tambin mayor incidencia de placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, rotura prematura de bolsa, preeclampsia, etc. Es fundamental la educacin e informacin en los Centros de Planificacin Familiar y en la consulta prenatal. En la embarazada haremos hincapi en que deje de fumar o al menos que fume menos de 10 cigarrillos al da.
EMESIS GRAVDICA
Las nuseas y vmitos son habituales en el primer trimestre de la gestacin; suelen ser espordicos, preferentemente matutinos y generalmente no impiden la correcta alimentacin de la embarazada. Medidas generales aconsejables (tabla 3).
Tabla 3. Medidas generales en la emesis gravdica Comidas pequeas y frecuentes, sin fritos ni grasas Dar preferencia a los alimentos fros y slidos Desayunar en la cama y esperar 5 minutos antes de levantarse Explicar su benignidad, apoyo psicolgico
Tratamiento farmacolgico si es necesario: doxilamina + piridoxina 1 cpsula al acostarse, si no es suficiente subir a 2 y si an no ceden aadir otra cpsula al levantarse. Como alternativa puede usarse metoclopramida o tietilperazina Cuando el cuadro es intenso, con vmitos incoercibles, hablamos de hipereme-
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sis gravdica: la paciente no tolera ningn alimento, puede llegar a la deshidratacin y otras complicaciones. Precisar ingreso hospitalario.
ENFERMEDADES CRNICAS MATERNAS

Toda gestante con enfermedad crnica (diabetes, cardiopata, enf. urinaria, enf. del aparato digestivo, etc.) que tienen gran tendencia a descompensarse en el embarazo ha de derivarse al toclogo desde el principio de la gestacin. Ver tabla de valoracin del riesgo obsttrico en el captulo sobre Control prenatal del embarazo normal.
HEMORRAGIA VAGINAL
A) Hemorragia de la 1. mitad del embarazo: Amenaza de aborto: hemorragia poco intensa, contracciones uterinas levemente dolorosas, tamao uterino normal y cuello cerrado. Si la hemorragia es muy escasa no se derivar, se recomendar reposo en cama hasta 48 horas despus de desaparecida la hemorragia y abstinencia sexual. Si no cede en 24 horas derivar. Aborto en curso: hemorragia ms intensa, cuello abierto o semicerrado. Ingresar. Embarazo ectpico:hemorragias pequeas, intermitentes; dolor unilateral permanente y generalmente en fosa iliaca, utero de menor tamao que tiempo de amenorrea, abombamiento doloroso del Douglas. Ingresaremos a la paciente. Mola hidatdica hemorragia escasa, tero mayor que tiempo de amenorrea. Si aparecen vesculas en vagina es un dato seguro y diagnstico de mola. Requiere ingreso. B) Hemorragia de la 2 mitad del embarazo: Desprendimiento prematuro de placenta. Placenta previa. Se realizar ingreso urgente en el hospital
HIPERTENSIN
Fundamentalmente en la gestante nos podemos encontrar con estos dos casos:
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A) HTA crnica: Llamamos as a la HTA que exista antes del embarazo o antes de la semana 20 del mismo y persiste despus del da 42 del posparto. Derivaremos a la paciente a nivel especializado. B) HTA inducida por el embarazo: Tambin llamada preeclampsia y sndrome hipertensivo gestacional. Aparece despus de la 20 semana de gestacin y desaparece tras el puerperio y se caracteriza por HTA acompaada de edemas y proteinuria (ver tabla 4). Si aparecen convulsiones o coma no atribuibles a otra causa diagnosticaremos eclampsia.
Tabla 4. Criterios diagnsticos de preeclampsia HTA >140/90 en dos tomas separadas al menos 6 horas o aumento 30 mmHg en TAS y > 15 en TAD respecto a las cifras previas a la semana 20 de embarazo aumento de peso > 1 kg/semana o bien que el edema afecte manos, cara y persista tras 12 horas de reposo. Sospecha: aumento brusco de > 500 g/semana o 2 kg/mes en el 3.er trimestre. > 300 mg/l en orina de 24 horas o > 1 g/l en dos muestras al azar separadas al menos 6 horas. Grave: si > 2 g/l en orina de 24 horas.
EDEMAS
PROTEINURIA
Adems de estos datos se ha de estar atento a los trastornos visuales, cefalea, epigastralgias que aparecen en la preeclampsia grave. Toda gestante diagnosticada de preeclampsia se derivar al hospital.
ACTUACIN PARA LA DETECCIN DE LA PREECLAMPSIA Tendremos en cuenta los factores de riesgo: embarazo mltiple, primigesta, edad mayor de 35 aos o menor de 17, mola (en este caso la preeclampsia puede aparecer antes de la 20 semana), historia familiar de preeclampsia, enfermedades maternas como diabetes, HTA esencial, enfermedades renales con HTA, sndrome antifosfolipdico. Vigilar el peso, TA y orina.
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ISOINMUNIZACIN RH
La isoinmunizacin Rh es consecuencia de la entrada en la sangre de una mujer Rh () de hemates que contienen el Ag Rh (D) procedentes de un embarazo anterior con feto Rh (+) o de una transfusin previa con sangre Rh (+); como consecuencia la mujer produce anticuerpos destinados a destruir los hemates del feto en el siguiente embarazo. Actuacin: A toda gestante se le solicitar grupo ABO y sistema Rh en la 1 visita. Si la madre es Rh () determinaremos siempre el Coombs indirecto sea cual sea el factor Rh del marido, ya que no tenemos la certeza absoluta de que el marido sea el padre real del feto o de que no haya recibido transfusin previa; Si el Coombs indirecto es () haremos dos determinaciones del mismo en el 2 trimestre y cada 2 semanas en el 3. Si el Coombs indirecto es (+) derivaremos a la paciente.
PRESENTACIN FETAL VICIOSA

Si al llegar a la semana 36 el feto no est en posicin longitudinal y con presentacin ceflica, la gestante ser derivada.
ROTURA PREMATURA DE BOLSA AMNITICA

La gestante refiere prdida de lquido por vagina; si el lquido es verdoso indica sufrimiento fetal. Actitud: indicar ingreso inmediato; en caso de que el lquido fuese verdoso lo haremos constar en el informe que acompae a la paciente.
SNTOMAS Y SIGNOS QUE NO CONLLEVAN AUMENTO DE RIESGO

ASTENIA Frecuente en el 3.er trimestre; si es muy intensa descartaremos anemia o cardiopata.
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CARIES Frecuentes en el embarazo. Para prevenirlas aconsejaremos buena higiene bucal y evitar bebidas azucaradas y dulces.
CEFALEA SUAVE Con mucha frecuencia se trata de cefalea tensional por lo que se recomendar vida sana, distraccin y relajacin. Se controlar TA, catarros, sinusitis o cualquier otro proceso que pueda producirla. Como analgsico puede usarse paracetamol, tambin AAS y otros AINE (no usar estos dos ltimos en el tercer trimestre de embarazo).
DOLOR ABDOMINAL BANAL Sensacin de pesadez o estiramiento plvico: se debe al peso del tero sobre el suelo plvico y aumenta mucho al encajarse la cabeza fetal. Se aconsejar descanso en decbito lateral. Dolorimiento en trayectos de los ligamentos redondos por estiramiento de stos; tambin se le aconsejar descanso en decbito lateral. Flatulencia: se evitarn las bebidas gaseosas o heladas, comidas copiosas y grasas.
ESTREIMIENTO Aconsejamos una dieta rica en residuos y aumento de la ingesta de lquidos; si es importante lo trataremos con laxantes que incrementen el bolo intestinal.
GLUCOSURIA Si es de una cruz en la primera orina de la maana (en ayunas), la paciente permanecer en ayunas, beber dos vasos de agua y recogeremos nueva muestra; si persiste el resultado pediremos curva de glucemia. Si la glucosuria es de dos o ms cruces, haremos una curva de glucemia de entrada.
170 HEMORROIDES
Son frecuentes. Siempre descartarlas en gestantes con varices en miembros inferiores. Tratamiento: evitar y tratar el estreimiento, baos de asiento y pomadas anestsicas.
LEUCORREA La embarazada tiene un aumento fisiolgico del flujo pero tambin tiene predisposicin para las infecciones vaginales (Candida, Trichomonas, Haemphilus, ETS...). Actitud: Examen con espculo y valoracin macroscpica del flujo. Muestra para examen en fresco y cultivo. Si sospechamos ETS se pide cultivo especfico para gonococo y serologa de les.
LUMBALGIA Ocurre en casi todas las gestantes en la 2 mitad. Aconsejaremos descanso en decbito lateral con las piernas flexionadas, cama dura, tacones de mediana altura y calor local y, si es preciso, analgsicos tpicos.
MOLESTIAS MAMARIAS Se indicar el uso de sujetador ajustado y compresas fras.
PIROSIS Se aconsejar: no adoptar la posicin de decbito supino hasta 1 hora despus de la ingesta de alimentos, comidas frecuentes y ligeras, evitar caf, alcohol y tabaco.
171
POLAQUIURIA Es habitual; si se presenta con ms sntomas urinarios hemos de descartar infeccin de orina. PROTEINURIA La proteinuria de una + si no se acompaa de infeccin urinaria, HTA o edemas no tiene mayor importancia. PRURITO GENITAL La causa ms frecuente es la irritacin por la leucorrea fisiolgica del embarazo. Si no se acompaa de leucorrea puede deberse a mala higiene, parsitos intestinales o del vello pubiano, diabetes, etc. Actitud: uso de compresas y cambio frecuente de ellas, lavados con jabn suave y secado cuidadoso, baos de asiento, tratamiento de la causa especfica si existe. SIALORREA Frecuente. No suele ocasionar problemas salvo la incomodidad. UAS BLANDAS Frecuente pasado el 6 mes; es fisiolgico y no se trata. VMITOS O ESTADO NAUSEOSO Ver apartado Emesis gravdica en este captulo. VARICES Afectan a un 20% de embarazadas y suelen progresar durante la gestacin. Aconsejaremos:
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Evitar el uso de ligas circulares. Evitar la bipedestacin prolongada. Evitar la exposicin prolongada al sol. Descanso con las piernas elevadas. Ejercicios de piernas, camina. Duchas de agua fra y tibia (alternas). Usar medias de compresin decreciente hasta la cintura.
22 PATOLOGA INFECCIOSA DURANTE EL EMBARAZO

C. PEREIRA BARREIRO
INTRODUCCIN ENFERMEDADES POR VIRUS Rubeola Herpes Varicela-Z ster Hepatitis VIH ENFERMEDADES POR PROTOZOOS Toxoplasmosis ENFERMEDADES POR BACTERIAS Sfiliis Gonococcia Estreptococo del grupo B INFECCIONES URINARIAS
INTRODUCCIN
Existe un elevado nmero de agentes que causan infecciones de transmisin vertical. Las principales vas por las que se producen son: Hematgena (transplacentaria). Ascendente (desde el tracto genital inferior o por contacto durante el parto). A travs de la leche materna. A continuacin estudiaremos aquellas infecciones con repercusiones obsttricas, que pueden ser diagnosticadas y tratadas en el embarazo, omitiendo otras de difcil diagnstico o de tratamiento poco eficaz que deben ser investigadas slo si existe clnica o factores de riesgo (listeria, CMV, Mycoplasma...).
INFECCIONES VRICAS
Las que producen viremia generalmente afectan a un solo embarazo (rubola) puesto que la madre adquiere inmunidad tras el primer contacto. Las infecciones desde el tracto genital inferior pueden afectar a varias gestaciones (herpes). 173
174 RUBOLA
Aunque clnicamente es una enfermedad leve (fiebre, cefalea, conjuntivitis, sntomas respiratorios, linfadenopatas y exantema) puede causar una infeccin fetal crnica grave si la padece la mujer embarazada (malformaciones cardacas, alteraciones oculares, microcefalia, retraso mental y sordera) que puede no detectarse incluso hasta los 2 aos de vida. Existe mximo riesgo fetal cuando la infeccin materna se produce antes de las 12 semanas de gestacin, disminuyendo mucho despus de las 16 semanas. Diagnstico SOSPECHA: Por la clnica CERTEZA: 1. Aislamiento e identificacin viral. 2. Variaciones del ttulo de anticuerpos (incrementos de 4 veces o ms a los 7-14 das despus del rash son indicativos de infeccin). Prevencin VACUNACIN: A los 15 meses y 11 aos (calendario vacunal). A toda mujer seronegativa en edad frtil (10-15%). Debe realizarse 3 meses de contracepcin posterior. No se ha descrito ningn caso de rubola congnita tras la administracin inadvertida de la vacuna en mujeres gestantes; por tanto, en este caso, no est indicado el aborto teraputico. Se recomienda el estudio serolgico en la consulta preconcepcional o en la primera visita de la gestante. Actitud ante contacto sospechoso (tabla 1) Determinar anticuerpos en ese momento (tras infeccin antigua pueden persistir niveles bajos de IgM; por tanto, slo indicaran primoinfeccin niveles de IgM elevados) y a los 15-20 das: Si los anticuerpos son negativos en ambas determinaciones: evitar nuevos contactos y vacunacin posparto.
Patologa infecciosa durante el embarazo
175
Si son positivos: IgM negativa o ttulo de IgG se mantiene : Mujer protegida. IgM positiva y/o ttulo IgG se multiplica por 4 ms veces entre ambas determinaciones: INFECCIN. Se debe derivar al especialista. Para mayor seguridad se estudia la avidez de la IgG: Baja avidez (< 60%) indica infeccin reciente. Alta avidez indica inmunidad.
Tabla 1. Actitud ante contacto sospechoso de rubola DETERMINAR ANTICUERPOS Tras contacto y a los 15-20 das
ANTICUERPOS NEGATIVOS
ANTICUERPOS POSITIVOS
EVITAR NUEVOS CONTACTOS VACUNACIN POSPARTO
IgM negativa IgG positiva pero mantiene los mismos niveles MUJER INMUNIZADA
IgM positiva o IgG aumenta 4 ms veces
SOSPECHA INFECCN DERIVAR A ESPECIALISTA
VIRUS HERPES SIMPLE Diagnstico Ante la sospecha clnica de infeccin herptica orolabial o genital, la tcnica ms sensible para el diagnstico es el aislamiento del virus a partir del contenido de las vesculas. La serologa tiene importancia por su elevado valor predictivo negativo. La seroconversin entre dos determinaciones, al inicio de las lesiones y a los 15 das, indica primoinfeccin. Pero el hallazgo aislado de IgM positiva puede significar primoinfeccin, recurrencia o persistencia tras infeccin antigua.
176 Repercusin fetal
Depende de la localizacin de las lesiones y de si se trata de una primoinfeccin o de reactivacin. a) Infeccin orolabial Primoinfeccin: es rara en adultos. Si ocurre antes de las 20 semanas puede povocar un 15-20% de abortos. No se ha descrito embriopata ni patologa obsttrica. Recurrencia: no existe riesgo fetal. b) Infeccin genital Primoinfeccin: < 20 sem: aumenta el riesgo de aborto. La embriofetopata es excepcional. >20 sem: aumenta el riesgo de prematuridad. Hasta en un 50% aparece infeccin herptica neonatal (Por ascenso o contacto durante el parto). Recurrencia: No produce embriofetopata. La frecuencia de herpes neonatal oscila entre el 2-5%. Conducta clnica Derivar si se diagnostica primoinfeccin genital. Cesrea en caso de lesiones activas en el momento del parto.
VIRUS VARICELA-ZOSTER El 98% de la poblacin adulta presenta inmunidad residual, por lo que su incidencia en el embarazo es baja. La primoinfeccin se manifiesta como varicela, su recurrencia como herpes zoster (sin viremia). Una de las complicaciones ms frecuentes y graves es la neumona, cuya frecuencia no aumenta en el embarazo. Diagnstico de infeccin materna Tras exposicin o aparicin de erupcin se debe realizar serologa y repetir a los 15 das para valorar la existencia de seroconversin.
177
Actualmente no se recomienda la administracin de inmunoglobulina excepto en inmunodeprimidas (antes de 96 h tras la exposicin previene la neumona, pero no protege al embrin). Repercusin fetal Slo se produce si hay viremia (no en el herpes zoster). No aumenta la frecuencia de abortos ni de patologa obsttrica. Antes de la semana 20 existe un riesgo de embriopata de un 2% Si la erupcin materna se produce entre 5 y 7 das antes o despus del parto aumenta el riesgo de varicela congnita grave. (En estos casos se debe administrar inmunoglobulina de varicela-zoster al RN en las primeras horas).
Tratamiento Humedecimiento de la piel y evitar la infeccin bacteriana secundaria. Aliviar el prurito con curas locales o frmacos antipruriginosos. Tratamiento antivrico en inmunodeprimidas y en casos de neumona o herpes oftlmico. Tratamiento analgsico: comenzar con no narcticos y recurrir a narcticos si se precisa. Tambin clorhidrato de amitriptilina o de flufenacina.
HEPATITIS VRICAS Existe riesgo de transmisin al feto si la madre la padece durante el embarazo o es portadora crnica. Pueden provocar aumento de partos prematuros y hemorragias si la lesin heptica produce alteraciones de la coagulacin. Diagnstico Debe sospecharse por la clnica. Aumento de transaminasas (multiplicarse por 10). IgM especficas positivas. Cuando se realice el diagnstico debe derivarse al especialista.
178
Diagnstico diferencial Colestasis recurrente, hgado graso agudo, sndrome HELLP (hemlisis, trombocitopenia, aumento transaminasas).
Hepatitis A Es poco frecuente en el embarazo. Se produce por contaminacin oral. Para su prevencin deben aconsejarse medidas higinicas. Diagnstico Determinar la IgM especfica anti-VHA (puede permanecer positiva durante aos tras el padecimiento de la enfermedad). No produce malformaciones fetales pero s aumento de parto pretrmino si se produce al final del embarazo. Tratamiento Reposicin de lquidos. Antiemticos. Nutricin adecuada.
Hepatitis B La transmisin se produce por va parenteral. Se relaciona con aumento de partos pretrmino si la enfermedad se padece en el 2 trimestre. No se ha demostrado aumento de abortos ni riesgo de malformaciones fetales. El riesgo de infeccin fetal depende del grado de infectividad (HBeAg) y de la duracin del trabajo de parto. En la actualidad no parece estar contraindicada la lactancia materna en ningn caso. Profilaxis Determinar el HBsAg en embarazo (en el 3er trimestre o ya en la 1 consulta si existen factores de riesgo). Si es positivo determinar tambin el HbeAg (para valorar el grado de infectividad). Si la madre es HbsAg (+) deber administrarse al RN la inmunoglobulina y la vacuna; si es HbsAg (-) se administrar slo la vacuna (1 dosis a las 24 h). Slo en casos de HBsAg positivo puede existir infeccin por hepatitis D.
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Hepatitis C La transmisin se produce por va parenteral. La prevalencia estimada durante el embarazo es del 2,4%. La IgM-antiVHC aparece unas 4-6 semanas despus de la elevacin de las transaminasas y puede: Desaparecer cuando la enfermedad remite. Persistir en casos de cronicidad. No est justificada la deteccin prenatal sistemtica de todas las embarazadas porque no se posee profilaxis eficaz. Actualmente se cree que las madres infectadas no deben lactar (Aunque la transmisin por la leche es dudosa).
Hepatitis E Su va de transmisin es entrica. Se ha observado mayor frecuencia y gravedad en embarazadas. No se han descrito casos de transmisin al feto. Diagnstico Determinaciones de IgG, IgM, y anti-HEV por ELISA.
VIH Se produce transmisin al RN en el 14-33% de las madres infectadas. Recomendado Screening serolgico en todas las embarazadas (tras consentimiento informado) en la primera consulta. Si este screening mediante ELISA resulta positivo, debe confirmarse con Western-Blot y derivarse al especialista. El tratamiento durante el embarazo debe ser el mismo que en cualquier adulto. Habitualmente el embarazo no conlleva peor evolucin de la enfermedad a corto ni a largo plazo, ni sta constituye por s sola un factor de riesgo obsttrico. Por tanto, no requiere la interrupcin del embarazo, pero se debe informar de la posibilidad de IVE por el riesgo de transmisin al feto y por el potencial teratognico de ciertos frmacos. La zidovudina se ha confirmado como eficaz en la prevencin de la transmisin vertical del VIH.
180
Las gestantes seropositivas se deben derivar. La lactancia materna est contraindicada.
INFECCIONES POR PROTOZOOS

TOXOPLASMOSIS Es una enfermedad frecuente, producida por el protozoo intracelular Toxoplasma gondii. Las manifestaciones ms frecuentes son las adenopatas cervicales acompaadas, en ocasiones, de una enfermedad general similar a la gripe, de breve duracin. Cuando ocurre durante el embarazo puede producirse infeccin placentaria y fetal (ms frecuente cuanto ms avanzada est la gestacin, pero ms grave en perodos iniciales). Diagnstico CLNICA (infeccin puede pasar inadvertida para la gestante). DETERMINACIONES DE ANTICUERPOS: 1. IgM: aparece desde el 5 da de infeccin. Alcanza su nivel mximo en 4 semanas. Comienza el descenso a los pocos meses (suele persistir 6 meses, pero, a veces, est presente durante aos). 2. IgG: aparece en la 3 semana de infeccin. Aumenta hasta los 2-6 meses y persiste a ttulos bajos toda la vida. Una baja avidez se relaciona con infeccin reciente. Alta avidez se relaciona con inmunidad. 3. IgA: est presente en todos los casos de infeccin aguda y se mantiene aproximadamente 7 meses. Su presencia permite establecer la cronologa de la infeccin. 4. IgE: (en estudio) indicativa de infeccin reciente. Desaparece en 4 meses. Se recomienda realizar la primera deteccin serolgica (slo IgG pues IgM genera muchos falsos positivos) en la primera consulta, para seleccionar a las
181
pacientes con riesgo de infeccin. En stas investigar IgM en 2 y 3er trimestres. Si resulta positiva derivar al especialista.
Diagnstico toxoplasmosis IgG 1. Consulta
POSITIVA INMUNIDAD ANTIGUA ADQUIRIDA
MUY ELEVADA SOSPECHA INFECCIN
NEGATIVA DETERMINAR IgM en 2 y 3er trimestres POSITIVA INFECCIN DERIVAR
DETERMINAR IgM e IgA POSITIVAS
INFECCIN DERIVAR
Profilaxis Debe aconsejarse a toda mujer seronegativa la prctica de ciertas medidas higinicas: Recomendaciones 1. Evitar el contacto con gatos y, en general, con cualquier animal domstico cuya fuente de alimentacin no sea conocida. 2. Evitar la ingestin de carne poco cocida. 3. Lavado de frutas y verduras antes de su ingesta. 4. Lavado cuidadoso de las manos tras la manipulacin de carne o tierra. Tratamiento Espiramicina 3 g/da hasta final del embarazo. Reduce la transmisin al feto, pero, si sta se produce, no modifica el curso de la enfermedad.
INF
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SFILIS (Treponema pallidum) Su perodo de incubacin es de aproximadamente 3 semanas (10-90 das). Afecta al 0,1-0,3 % de las gestantes. El contagio fetal se produce por va sangunea o por contacto con lesiones genitales durante el parto. 1. Sfilis primaria: aparece una lcera o chancro en el lugar de inoculacin. Es la fase de ms fcil contagio fetal. 2. Sfilis secundaria: caracterizada por rash, lesiones mucocutneas y adenopatas. 3. Sfilis latente: precoz (<1 ao)/tarda (>1 ao). No se aprecian lesiones. 4. Sfilis terciaria: aparicin de lesiones cardacas, neurolgicas, oftlmicas, auditivas, gomas... Si no se trata produce abortos, fetos muertos, partos prematuros, hidrops fetal y sfilis congnita (menor gravedad cuanto ms avanzada se encuentre la gestacin en el momento de la infeccin). No se produce contagio a travs de leche materna (excepto si existen manifestaciones clnicas a nivel de la mama).
Diagnstico de sfilis VRDL en primera consulta
NEGATIVO REPETIR EN 3er TRIMESTRE SI FACTORES DE RIESGO NEGATIVO REPETIR a los 3 meses
POSITIVO FTA-ABS
POSITIVO DERIVAR
NEGATIVO falso positivo del VRDL
POSITIVO SFILIS LATENTE?
183
Recomendado Cribaje en todas las embarazadas, en la primera consulta, mediante prueba inespecfica (RPR-VDRL). (En casos de riesgo debe repetirse en el 3er trimestre y en el momento del parto). Si resulta positiva debe confirmarse con prueba treponmica (FTA-ABS o TPHA) y derivarse a especialista para tratamiento y control. Tratamiento 2,4 millones UI de penicilina benzatina i.m. Dosis nica. Si la fase latencia dura ms de 1 ao o su antigedad es desconocida debe administrarse una dosis semanal durante 3 semanas. Si la mujer es alrgica a la penicilina: debe desensibilizarse previamente, siendo necesario informar del riesgo de reaccin de Jarisch-Herxheimer. Hay que realizar un control mensual tras el tratamiento y repetir de nuevo si no descienden o se elevan los ttulos de anticuerpos.
GONOCOCO (Neisseria gonorrhoeae) Es una enfermedad de transmisin sexual Generalmente produce colonizacin cervical asintomtica (0,5-5% gestantes). Si existen sntomas, los ms frecuentes son: disuria, leucorrea y dolor plvico La infeccin gonoccica aumenta la incidencia de rotura prematura de membranas, CIR, corioamnionitis y sepsis neonatal. El feto lo adquiere por contacto directo tras la rotura de membranas. Por ser muy frecuente la oftalma gonoccica del recin nacido (RN) a los 2-5 das del nacimiento, actualmente est generalizada la profilaxis con pomada de eritromicina al 0,5% o tetraciclina al 1% en todo RN inmediatamente despus del parto. Diagnstico Aislamiento en medio de cultivo Thayer-Martin. La serologa es poco til pues los anticuerpos persisten tras la infeccin.
184 Tratamiento
Ceftriaxona 250 mg i.m. Dosis nica.
ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B (Streptococus agalactiae) Actualmente es la causa ms importante de infeccin bacteriana en el RN (neumona y sepsis neonatal), con una mortalidad del 10-20%. Su reservorio principal es el tracto digestivo, pero tambin se puede encontrar en el tracto genital femenino, vas urinarias bajas (bacteriuria asintomtica), garganta y piel. Alrededor del 50% de las gestantes colonizadas transmiten la infeccin al RN durante el parto, con riesgo importante de sepsis neonatal, as como corioamnionitis y endometritis posparto. La bacteriuria por estreptococo del grupo B debe tratarse en el momento del diagnstico y tambin requiere profilaxis durante el parto. Puesto que la profilaxis intraparto (administracin de ampicilina) se ha mostrado eficaz para disminuir la enfermedad neonatal se recomienda la realizacin de cultivo rectovaginal en la semana 35-37 de embarazo para seleccionar a las mujeres a las que debe aplicarse la profilaxis.
INFECCIONES URINARIAS
BACTERIURIA ASINTOMTICA (> 100.000 colonias/ml sin sntomas ni piuria) La prevalencia en gestantes es del 4-7%. El microorganismo causal ms frecuente es Eschericia. coli. Un 20-40 % de los casos evolucionan durante el embarazo a pielonefritis aguda. El tratamiento de la bacteriuria disminuye el riesgo de bajo peso al nacer.
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Realizar Cribado mediante urocultivo cada trimestre. Si un urocultivo es positivo: Amoxicilina + clavulnico 500 mg/8 h (va oral), 5-7 das (modificar segn antibiograma) Realizar urocultivo de control a los 7-14 das de finalizado el tratamiento. Si el tratamiento inicial fracasa se requiere una pauta de 14 das y urocultivos mensuales durante el resto del embarazo. Si reaparece la bacteriuria debe tratarse cada episodio o instaurarse pauta profilctica (cefalexina 250 mg/da).
BACTERIURIA SINTOMTICA Cistitis Existen signos y sntomas clnicos evidentes de infeccin de vas urinarias bajas. Tratamiento: amoxicilina + clavulnico 500 mg/8 h (oral), 5-7 das. La antibioterapia debe adecuarse a los resultados del antibiograma. Realizar cultivo de control a los 7-14 das de finalizado el tratamiento aconsejndose urocultivos mensuales hasta el final del embarazo. Pielonefritis Generalmente requiere ingreso y tratamiento i.v. Debe realizarse urocultivo de control a los 7-14 das de finalizado el tratamiento y mensual el resto del embarazo. Realizar urografas i.v posparto.
23 FRMACOS, VACUNAS Y RADIACIONES EN EL EMBARAZO

M A. VIZCANO HERNNDEZ, M J. JANEIRO FREIRE
MEDICAMENTOS Y EMBARAZO Conceptos generales y conducta prctica Gestante drogodependiente VACUNACIN Y EMBARAZO Conceptos generales Efectos de las vacunas en el embarazo IRRADIACIN Y EMBARAZO Conceptos generales Profilaxis Conducta
MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
CONCEPTOS GENERALES Y CONDUCTA PRCTICA Entre el 60-90% de las mujeres toman algn frmaco durante el embarazo, por prescripcin facultativa o por automedicacin. Todas las sustancias alcanzan al feto de modo ms o menos importante, dependiendo de factores maternos, placentarios o fetales. Debemos tener en cuenta las siguientes normas de conducta para la utilizacin de frmacos en la paciente gestante: a) No utilizar frmacos durante el primer trimestre del embarazo a menos que sean indispensables. b) Evitar la automedicacin, que representa el 30% de las prescripciones. c) Antes de establecer una indicacin, sopesar los riesgos con los beneficios del tratamiento. d) Seleccionar las sustancias con menor toxicidad sobre el feto, evitando los medicamentos nuevos y utilizando la dosis teraputica mnima eficaz. 187
188
e) En mujeres sometidas a un tratamiento medicamentoso txico se debe prescribir una anticoncepcin eficaz y programar un embarazo habiendo modificado la teraputica antes del comienzo de ste. f) En caso de prescripcin inadecuada o de embarazo imprevisto en una paciente tratada, debemos evaluar correctamente el riesgo malformativo, teniendo en cuenta que el embarazo comporta un riesgo de malformacin del 5% y que el aumento del riesgo que hace correr la prescripcin no siempre es preciso. Antes de hablar de interrupcin teraputica, debemos asesorarnos con un servicio de farmacovigilancia o con el centro de Toxicologa Nacional, con el fin de informar a la pareja de manera precisa, evitando inquietar intilmente a la mujer o tranquilizarla de forma errnea En la tabla 1 se incluye un listado de frmacos permitidos, a usar con precaucin o prohibidos durante el embarazo, clasificados segn prescripciones. En la tabla 2 se adjunta un listado de antimicrobianos y normas de utilizacin durante el embarazo.
Tabla 1. Frmacos y embarazo Frmacos ANALGSICOS Permitidos Naloxona Paracetamol Precaucin AINE Dipirona Morfina Peptidina Propoxifeno Metoclopramida Prohibidos AAS (dosis altas) Fenilbutazona
ANTIEMTICOS
Doxilamina Dimenhidrato Imipramina
ANTIDEPRESIVOS
Fluoxetina Amitriptilina Nortriptilina Cimetidina Dicumarnicos (3erT)
Litio
ANTISECRETORES ANTICOAGULANTE
Ranitidina Heparina Dicumarnicos (2T)
Dicumarnicos (1erT)
Frmacos, vacunas y radiaciones en el embarazo
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Frmacos ANTICONVULSIVANTES
Permitidos Fenitona
Precaucin Ac. valproico Carbamazepina Fenobarbital Fensuximida Etosuximida Metosuximida Hidantona Codena (1 y 2T) Pirantel Pirimetamina Astemizol Azatadina Clorfeniramina Dextrometorfano -bloqueantes Corticoides Tiacidas Ac.etacrnico Furosemida Corticoides Calcitonina Etisterona Hipoglucemiantes orales
Prohibidos Trimetadiona
ANTITUSIVOS ANTIPARASITARIOS ANTIHISTAMNICOS
Pentoxiverina Oxalamina Pirvinio Difenhidramina
Codena (3erT)
ASMA DIURTICOS
Teofilina Cromoln Espironolactona
Acetazolamida
HORMONAS
Bromocriptina H. tiroideas Insulina Medroxiprogesterona Progesterona Propiltiouracilo
Clomifeno Danazol Dietilestilbestrol Etinilestradiol Estrona Estrgenos conj. Mestranol Noretindrona Norgestrel Testosterona Aminopterina Metotrexato
ANTINEOPLSICOS
Ciclofosfamida Cisplatino Carboplatino Clorambucil Daunorrubicina 5-fluor-ouracilo Ifosfamida
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Frmacos ANTINEOPLSICOS
Permitidos
Precaucin Idarrubicina Melfalan 6-Mercaptopurina Vincristina Vinblastina
Prohibidos
HIPOTENSORES
Antagonistas calcio Clonidina Hidralacina Metildopa Nitroprusiato Digoxina Quinidina
Inhibidores ECA -bloqueantes
INSUFICIENCIA CARDACA Y ANTIARRTMICOS
Amiodarona Ajmalina -bloqueantes Disopiramida Encainida Flecainida Lidocana Procainamida Verapamilo Azatioprina Ciclosporina Corticoides
INMUNOSUPRESORES MUCOLTICOS Acetilcistena Ambroxol Bromexina Carbocistena Metilcistena Haloperidol
SEDANTES, TRANQUILIZANTES E HIPNTICOS
Amobarbital Bromazepan Butabarbital Diazepan Cloracepato Clordiacepxido Fenobarbital Flunitrazepan Lorazepan Midazolan Oxazepan
Fenotiacinas Flurazepan Meprobamato Triazolan Temazepan
Frmacos, vacunas y radiaciones en el embarazo Tabla 2. Antiinfecciosos y gestacin Utilizables sin problemas Amoxicilina Ampicilina Aztreonam Cefalosporinas (5) Clindamicina Cloxacilina Colistina Dicloxacilina Eritromicina Espectinomicina Espiramicina Etambutol Hidroxiquinolena Isoniacida Lincomicina Meticilina Mezlocilina Nistatina Oxacilina Penicilinas G y V Piperacilina Polimixina B Solo indicaciones precisas y ttos. breves Ac. pipemdico Ac. oxilnico (1) Aciclovir Amantadina Amikacina Anfotericina B Bacitracina Cloranfenicol (7) Flucitosina Fosfocina Gentamicina (2) Ketoconazol Metronidazol (6) Moxalactam Nafcilina Neomicina Nitrofurantona (1) Oleandromicina Pirimetamina (4) Primaquina (3) Rifampicina (7) Sulfamidas (1) Tobramicina Trimetroprim (solo o con sulfametoxazol) Vancomicina Prohibidos Estreptomicina Kanamicina Minociclina Netilmicina Rivavirina Tetraciclinas
191
(1) (2) (3) (4)
Solo en el 2 trimestre Dosis 120mg/24 h Solo en 2 mitad de gestacin Solo en 3er trimestre
(5) No de tercera generacin hasta completar estudios sobre inocuidad (6) No en 1er trimestre (7) No en 3er trimestre. Cloranfenicol en 3er trimestre Sndrome gris neonatal
GESTANTE DROGODEPENDIENTE El embarazo de mujeres adictas a drogas por va parenteral (ADVP) debe considerarse de alto riesgo por la asociacin de factores epidemiolgicos de mal pronstico a los relacionados directamente a su adiccin:
192
Malnutricin. Deficiencias socioeconmicas. Menor asistencia prenatal. Enfermedades infecciosas. Politoxicomana (cocana, anfetaminas, herona, marihuana). Sobredosis o sndrome de abstinencia a opiceos (SAO). Frecuentemente, portadoras de anticuerpos frente a VIH.
Todo ello conlleva un grave compromiso de la salud general que se sigue de un mayor riesgo fetal (incremento de abortos, partos prematuros, CIR...). Por todo esto, la embarazada ADVP debe controlarse dentro de un plan multidisciplinario que incluya, adems del servicio de obstetricia, los de psiquiatra (unidad de alcohologa), anestesia y pediatra.
VACUNACIN Y EMBARAZO
CONCEPTOS GENERALES La infeccin durante la gestacin constituye una causa importante de morbimortalidad perinatal. La prevencin de la infeccin mediante la vacunacin es preferible al tratamiento de la enfermedad establecida. La embarazada debe vacunarse lo menos posible, pero tanto como sea necesario. Antes de administrar cualquier vacuna en la gestacin, debemos tener en cuenta: Riesgo de la enfermedad para la madre: En general, la mayora de las enfermedades contra las que se vacuna suelen ser enfermedades graves, que conllevan una alta mortalidad. Riesgo de la vacuna para la madre: si es posible, valorar despus de la vacunacin la respuesta de anticuerpos producida. El grado de reacciones adversas a las vacunas durante el embarazo es igual que fuera del mismo. Riesgo de la enfermedad para el feto: lo mismo que para la madre. Riesgo de la vacuna para el feto: depende del tipo de vacuna. No existe riesgo de aborto ni de teratogenicidad con vacunas inactivas (virus/bacterias enteros muertos) ni con las fraccionadas (fraccin proteica o polisacrida de un gen patgeno virico o bacteriano). Se recomienda no utilizar vacunas vivas, aunque, a pesar de ello, no se ha descrito ningn caso de embriopata o aborto.
193
La mujer en edad frtil, no embarazada, que es vacunada con virus vivos debe evitar el embarazo en los tres meses siguientes. Las IgG maternas atraviesan la placenta desde el primer trimestre de la gestacin hasta el parto y protegen al feto durante todo el embarazo hasta los primeros meses de vida. As, hay enfermedades (difteria, escarlatina, poliomielitis, sarampin....) que no se manifiestan en los primeros meses de vida del nio debido a la recepcin de los anticuerpos a travs de la placenta y la leche materna El futuro de las vacunaciones en el embarazo puede residir en la vacunacin activa de la mujer con el fin de proteger pasivamente al feto frente a aquellas infecciones contra las que no es capaz de elaborar una respuesta inmediata adecuada en los primeros meses de vida (H. influenzae, meningococo, neumococo...)
EFECTOS DE LAS VACUNAS EN EL EMBARAZO (Tabla 3) Vacunas seguramente atxicas 1. V. antigripal polivalente: la gripe no afecta al desarrollo del feto, ya que no suele producir viremia. No se ha demostrado que el embarazo constituya un factor de riesgo de la infeccin gripal grave, salvo en caso de grandes pandemias. La vacuna se elabora con virus muertos, preparados con medios de huevo: se considera inocua para la embarazada siempre que sta no sea alrgica a las protenas del huevo. Slo esta indicada la vacuna antigripal en embarazadas incluidas en alguno de los grupos de riesgo de complicaciones: Embarazadas con alteraciones crnicas del sistema pulmonar y cardiovascular. Embarazadas con enfermedades metablicas crnicas (diabetes mellitus, enfermedades renales...).
194
No se ha descrito ningn efecto tetratgeno con la vacuna pero se recomienda vacunar despus del primer trimestre. No se debe aplazar la vacunacin en el caso de que el inicio de la campaa de vacunacin antigripal (fin sep/1 oct) coincida con el primer trimestre de embarazo de una gestante de alto riesgo de complicaciones. 2. V. antitetnica La vacuna antitetnica (toxoide tetnico: TT) carece de efectos teratgenos para el feto y perjudiciales para la mujer . Pauta de vacunacin antitetnica en el embarazo (TT):
Embarazada sin historia de vacunacin previa
Una dosis de vacuna TT en 6 mes de embarazo o antes. Segunda dosis de vacuna TT a las 8 semanas de la 1. 3 dosis de vacuna TT a las 6 meses de la 2.
Embarazada con historia de vacunacin incompleta (< 3 dosis): Vacunadas previamente con una dosis.
Vacunadas previamente con dos dosis
Una dosis en 6 mes de embarazo o antes. Otra dosis a las 8 semanas de la 1. Una dosis al 8 mes de embarazo o antes. Si la ltima dosis fue administrada hace ms de 5 aos: una dosis en el octavo mes de embarazo o antes. Si la ltima dosis fue administrada dentro de los cinco aos anteriores al embarazo: no se precisa vacunacin.
Vacunacin completa (3 o ms dosis).
3. V. antipoliomieltica Salk-Lvine inyectable: administrada al final del embarazo, protege al neonato en sus primeros meses de vida. Accin limitada en el tiempo.
Frmacos, vacunas y radiaciones en el embarazo Las vacunaciones en la mujer embarazada Sin peligro Ttanos Poliomielitis Salk-Lvine Gripe Con reserva Viruela (revacunacin) BCG Fiebre amarilla (cepa ID 19 Dakar) Rabia Clera (si epidemia) Difteria Hepatitis Meningocccica Desaconsejada Rubola Sarampin Viruela (primovacunacin) Tifoidea Paratifoidea Poliomielitis Sabin Tos ferina Disentera
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Vacunas contraindicadas 11. V. antipoliomieltica Sabin: en particular si se trata de una primovacunacin. Una inyeccin de recuerdo en el curso del embarazo presenta menos riesgos. 12. V. antirubola: a pesar de sostener su contraindicacin, en caso de vacunacin accidental al comienzo del embarazo no se han descrito malformaciones. No es indicacin de interrupcin del embarazo. 13. V. antisarampin. 14. V. antivarilica: absolutamente contraindicada la primovacunacin de la mujer gestante. No est justificada ni en caso de viaje a un pas donde se exija. En caso de epidemia y teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad y la rareza de los accidentes fetales, es posible la vacunacin. 14. La revacunacin no produce viremia y est desprovista de peligro. 15. V. antiherptica: adems de estar contraindicada, su eficacia es muy discutible. 16. V. antidifteria: mejor evitarla dadas las frecuentes reacciones alrgicas e hipertermia. Puede emplearse a partir del segundo trimestre si fuera necesario. 17. V. antitfica A y B. 18. V. antitosferina. 19. V. atiparotiditis. 10. V. antivaricela-zoster.
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Vacunas que se pueden aplicar segn demandas y en ciertas circunstancias 1. V. anticolrica: hay pases en los que se exige. Siempre preferible vacunar tras el cuarto mes. En caso de epidemia, se vacunar en cualquier perodo del embarazo. Si hay mala tolerancia a la 1 dosis, se renunciar a la segunda. 2. V. antifiebre amarilla: es preferible vacunar tras el 4 mes, utilizando la vacuna Dakar 17 D. 3. V. antimeningoccica: slo si existe una indicacin epidemiolgica rigurosa. Se administrar en el primer trimestre. 3. En caso de insuficiencia respiratoria o epidemia, puede recomendarse en la segunda mitad del embarazo. 4. BCG: aunque no se ha sealado ninguna complicacin, slo se indicara en caso de una gestante tuberculonegativa que viva en un medio tuberculoso. 5. V. antihepatitis B: cualquier embarazada que pertenezca a algn grupo de riesgo no inmunizada y que no sea portadora del virus debe ser vacunada. 3. La vacuna es fraccionada. Carece de efectos teratgenos aunque siempre, por precaucin, se debe administrar despus del primer trimestre. La pauta y la dosis sern las mismas que en un adulto normal. 6. V. antirrbica: Siempre que haya exposicin ha de ponerse la vacuna. La profilaxis ha de realizarse fuera del embarazo.
Grupo de riesgo de ser portadora de la hepatitis B 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 10. Mujeres de Asia, islas del Pacfico, esquimales de Alaska, Hait y Sudfrica. Mujeres con historia de trastornos hepticos agudos o crnicos. Trabajadoras o residentes en unidades de hemodilisis. Personal trabajador con muestras de sangre o dentales. Trabajadores o residentes en unidades de retrasados mentales. Transfundidos con frecuencia. Donantes de sangre rechazadas. Drogadictas intravenosas. Episodios mltiples de ETS. Poblacin gitana.
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IRRADIACIN Y EMBARAZO
CONCEPTOS GENERALES El sistema nervioso central parece ser el sistema orgnico ms sensible a las lesiones inducidas por radiacin. La microcefalia es una caracterstica universal de todos los sndromes teratognicos inducidos por radiacin. El perodo de radiosensibilidad mxima se sita entre la cuarta y dcima semana de amenorrea. Antes de la implantacin, la exposicin a la radiacin parece responder a un fenmeno de todo o nada, por lo que puede ocasionarse la prdida del embarazo pero, en caso de continuar, no hay pruebas de un mayor riesgo de dao fetal. Los efectos estn en funcin de la dosis de radiacin recibida por el huevo y de la poca de gestacin en el momento de la irradiacin. No hay un umbral absoluto de exposicin a la radiacin durante la embriognesis, por debajo del cual el feto no corra ningn riesgo por lo que se recomienda evitar todo tipo de riesgos al principio del embarazo. Dosis < 5 rads no comportan un riesgo significativo de lesiones fetales, independientemente del momento de la gestacin. La mayora de los procedimientos diagnsticos ms comunes que incluyen riesgo ionizante, se asocian a dosis muy inferiores a los 5 rads. Durante la gestacin, slo se permite la radioterapia de crneo y regin cervical.
PROFILAXIS En toda mujer joven, para evitar la irradiacin de un embarazo que comienza, todos los exmenes radiolgicos debern realizarse dentro de los diez primeros das del ciclo menstrual. En caso de irradiaciones teraputicas o de tratamientos radioisotpicos en la mujer en edad reproductiva, se impone una anticoncepcin eficaz que deber proseguirse durante los 2-6 meses siguientes al final de la irradiacin. Si es posible, se debe demorar la realizacin de una exploracin radiogrfica en la mujer gestante. Evitar siempre que sea posible el perodo de las 12 primeras semanas. Realizar el menor nmero de placas y slo repetir aquellas estrictamente necesarias.
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En la actualidad, la indicacin obsttrica de radiopelvimetra slo se justifica en la evaluacin de la presentacin de nalgas para parto vaginal.
CONDUCTA Al evaluar los riesgos de mujeres expuestas a radiaciones ionizantes al principio del embarazo, es esencial requerir que el servicio de radiologa calcule la dosimetria plvica. Tambin lo es una ecografa correcta para establecer la edad fetal (actual y en el momento de la irradiacin). Con ambas informaciones, el mdico puede determinar a que nivel de gestacin y a que dosis de radiacin estuvo expuesto el feto y aconsejar a la paciente.
24 ASISTENCIA AL PARTO IMPREVISTO

S. BLANCO PREZ
INTRODUCCIN DIAGNSTICO DIAGNSTICO DIFERENCIAL VALORACIN DE LA URGENCIA ASISTENCIA AL PARTO Preparacin de la mujer Preparacin del material Asistencia al expulsivo Asistencia al recin nacido Alumbramiento SUTURA DE LA EPISIOTOMA CONCLUSIONES
INTRODUCCIN
Lo ideal es que el parto tenga lugar en una clnica correctamente dotada, pero dada la orografa de determinadas zonas de nuestra geografa, hay aldeas de montaa que distan ms de dos horas del hospital ms cercano, o quin no ha pillado un atasco en Madrid a una hora punta?, por lo que el mdico de familia debe estar preparado para diagnosticar si la mujer est en trabajo de parto y juzgar sobre la inminencia de ste para valorar si da tiempo a derivarlo o prepararse para asistirlo, y si ya ha parido ayudarla al alumbramiento y prodigarle los cuidados necesarios tras ste. Suelen ser partos rpidos, eutcicos y simples.
DIAGNSTICO
SIGNOS Contracciones: son percibidas como un endurecimiento del tero, dolorosas o no. Contabilizar: intensidad, frecuencia, duracin y hora de comienzo. Rotura o no de membranas ovulares (prdida de lquido involuntaria por genitales). Expulsin o no de moco espeso con sangre (tapn mucoso). 199
200 EXPLORACIN
Determinar la altura de fondo y colocacin del feto (maniobras de Leopold). Tacto vaginal (paciente en decbito supino con los puos bajo las nalgas y las piernas separadas y flexionadas por las rodillas). Se introduce el dedo ndice y corazn hasta el fondo de la vagina. Valorar: Dilatacin (en centmetros) y borramiento del cuello. Presentacin (ceflica, nalgas). Integridad de membranas.
AUSCULTACIN DE LA FRECUENCIA CARDACA FETAL Con estetoscopio. El objetivo es tranquilizar a la madre dicindole que el nio est vivo, ya que diagnosticar que el feto est haciendo un sufrimiento, aumentar el grado de angustia del mdico que se ver impotente al no poder hacer nada.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Trabajo de parto/Falso trabajo de parto T. verdadero CONTRACCIONES Regulares Progresivas en intensidad y frecuencia Dolor lumbo-hipogstrico De ms de un minuto No ceden con espasmolticos Aumentan con la marcha Impiden otras actividades Se modifica T. falso Irregulares Espaciadas Corta duracin Dolor abdominal bajo Ceden con espasmolticos No aumentan con la marcha Permiten otras actividades
CUELLO
No se modifica
Si se trata de un falso trabajo de parto, se prescribe un espasmoltico y se derivar al hospital sin prisa. La rotura de membranas requiere ingreso hospitalario.
Asistencia al parto imprevisto
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VALORACIN DE LA URGENCIA
No apura a) b) c) d) e) Dinmica irregular y breve De inicio reciente Presentacin alta y mvil Dilatacin < 5 cm Primparas. Parto inminente si a) Dinmica progresiva de ms de 70 s por palpacin, y 2-3 en 10 min. b) De varias horas c) Dilatacin >5 cm d) Presentacin baja y sensacin de pujos e) Con al menos un parto vaginal anterior f) Si no se valora el parto como inminente, derivar
ASISTENCIA AL PARTO
Si se valora el parto como inminente debemos prepararnos para asistirlo, manteniendo a la mujer en decbito lateral mientras no se alcanza la dilatacin completa y la presentacin no est baja en la pelvis. Realizar pocos tactos y con la mayor asepsia.
PREPARACIN DE LA MUJER Colocar a la mujer en decbito supino (igual que para hacer el tacto) al borde de una mesa, cama, etc., con los talones prximos a las nalgas. Rasurar el pein y lavar la vulva con un antisptico (Betadine, Hibitane), y hacer campo con paos limpios (toallas, sbanas) si no tenemos paos estriles.
PREPARACIN DEL MATERIAL El nico material realmente imprescindible es: Tijeras o bistur. Pinzas de Kcher o ligaduras para el cordn. Se debe esterilizar el material Debemos lavarnos las manos y usar guantes estriles
202
ASISTENCIA AL EXPULSIVO a) Romper membranas si precisa con las tijeras. b) Infiltrar la zona del perin donde vamos a hacer la episiotoma (si disponemos de anestsico local) en abanico y durante una contraccin previa aspiracin para descartar la inyeccin intravascular. c) Episiotoma de preferencia mediolateral (desde la horquilla vulvar, con una tijera o bistur, procurando no lesionar la cabeza fetal), cuando se visualicen 4 cm de cabeza fetal a travs del introito. Debe hacerse sistemticamente en primparas, o cuando el perin es poco distensible por cicatrices anteriores. d) Desde este momento se protege el perin con una mano y se controla con la otra la salida de la cabeza. e) Liberar circulares de cordn y esperar la rotacin espontnea de la cabeza fetal a transversa. f) Traccin continua y suave de la cabeza (con las palmas de las manos) hacia abajo hasta la salida del hombro anterior por debajo de la snfisis. g) Traccin hacia arriba para la salida del hombro posterior, tras el que saldr el resto del cilindro fetal rpidamente y sin dificultades. h) Se liga y corta el cordn si no se hizo antes y mientras esperamos el alumbramiento espontneo atenderemos al recin nacido.
ATENCIN AL RECIN NACIDO Nada ms nacer se debe envolver al nio con el fin de que no pierda calor, no debemos caer en la tentacin de lavarlo ya que lo nico que conseguiremos es acelerar la prdida de calor. Se deben aspirar las secreciones de fosas nasales y cavidad oral y acto seguido lo pondremos en el abdomen materno.
ALUMBRAMIENTO Tras la salida del feto mejora el estado materno normalizndose la tensin y el pulso. El tero se palpa duro a la altura del ombligo y la placenta se desprende a los 10-15 min. en un 90% de las mujeres (reaparece el dolor clico, comienza a salir sangre oscura a borbotones y se objetiva un descenso del cordn), si transcurrido este tiempo no se ha desprendido se sonda a la paciente y se ayuda
Asistencia al parto imprevisto
203
a la expulsin presionando muy suavemente el tero. Si a pesar de esto sigue sin desprenderse se deriva a la paciente al hospital para intentar un desprendimiento manual. NO TRACCIONAR NUNCA DEL CORDN Revisar la integridad de la placenta (ver los cotiledones en la cara materna) y membranas
SUTURA DE LA EPISIOTOMA
Si no sangra, o si se puede controlar su sangrado con un taponamiento, derivarla (se puede diferir la sutura entre 6-12 horas) al hospital, en caso contrario seguir los siguientes puntos: Asepsia de la herida. Poner tapn vaginal profundo para evitar babeo uterino. Suturar con catgut del 00 del 0 con aguja curva, comenzando por mucosa vaginal (ngulo interno). Dar puntos fuertes sobre los msculos elevadores. Suturar finalmente la piel, procurando enfrentar correctamente los bordes de la herida. Desgarro del canal del parto (vagina/crvix) que no se puede suturar: intentar taponamiento vaginal. Trastornos de coagulacin. Ante una hemorragia lo ideal sera coger una va y pasar expansores de plasma, con la medicacin intravenosa.
CONCLUSIONES
Lo ideal es la asistencia al parto en un centro con recursos, organizando el traslado de la paciente y del nio en cuanto sea factible, sin arriesgarse a realizar intervenciones o manipulaciones que puedan ser demoradas y no sean de claro beneficio para la madre y el recin nacido. Recordar que suelen ser partos fciles, en los que la mayora de las veces lo nico que tiene que hacer el mdico es recoger al recin nacido y abrigarlo bien. Mantener la mejor asepsia posible y derivar en cuanto sea posible.
25 ELPUERPERIO: LA CONSULTA PUERPERAL

M A. MOLINA BLANCO
INTRODUCCIN ASISTENCIA AL PUERPERIO Visita domiciliaria Consulta postparto Distribucin de responsabilidades PATOLOGA PUERPERAL Procesos infecciosos Trastornos de la lactancia Patologa hemorrgica Trastornos psiquitricos
INTRODUCCIN
El puerperio es el perodo de tiempo que se extiende desde el final del parto hasta la aparicin de la primera menstruacin. Caracterizan el puerperio el lento retorno del organismo materno al estado anterior a la gestacin y el establecimiento de la lactancia. Su duracin es variable, oscilando entre las 6 y las 8 semanas.
ASISTENCIA AL PUERPERIO
Durante este perodo es fundamental la actuacin del personal sanitario cuyo objetivo es promover los cuidados higinicos, el mantenimiento de la lactancia materna, la deteccin precoz y tratamiento de las complicaciones puerperales, la recuperacin fsica y psquica de la mujer y, en general, todas aquellas medidas que favorezcan la adaptacin a la nueva situacin.
VISITA DOMICILIARIA Dado que la mujer, desde su alta hospitalaria hasta la revisin al final del puerperio (aproximadamente a los 40 das del parto), no suele acudir a consulta es 205
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muy recomendable la realizacin de una visita domiciliaria en los 10-12 das siguientes al parto para: Valorar las condiciones fsicas, psquicas y sociales de la nueva madre y su hijo. Datos sociales: medio ambiente familiar y social. Datos psquicos: relaciones de la madre, el padre y la familia ante el nuevo miembro. Modificaciones en hbitos de vida. Estado psquico de la purpera. Datos fsicos referidos a la madre (altura y contractilidad uterina, loquios, mamas y pezones, temperatura corporal, episiotoma, ejercicio, alimentacin, reposo) y al recin nacido (motilidad, peso, llanto, alimentacin, ombligo, fontanelas, meconio, excreciones). Educacin para la salud (tabla 1). 1. La continuacin del contacto del equipo de salud con la mujer y el entorno familiar. 2. La vinculacin de la pareja al control posparto en el centro y la planificacin familiar.
CONSULTA POSPARTO Anamnesis Evaluacin del estado general de salud y emocional de la mujer. Revisin de la evolucin de la lactancia. Exploracin Toma de constantes vitales. Exploracin general breve. Exploracin ginecolgica: inspeccin y tacto de genitales externos, estado de las cicatrices, examen de vagina y crvix, tacto combinado para comprobar el estado de la vagina, tero (grado de involucin) y anejos. Exploracin mamaria. Examen de la orina (tiras). Pruebas complementarias, si se consideran indicadas Analtica de orina y sangre. Cultivo de exudado vaginal y endocrvix.
El puerperio: la consulta puerperal Tabla 1. Visita domiciliaria: educacin para la salud
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Cuidados generales en la mujer. Descanso suficiente, rgimen de vida tranquilo. Comidas sanas y de fcil digestin. Higiene general (ducha, bidet). Bao de inmersin: mejor pasado un mes. Higiene del perineo y de la episiotoma: limpieza con agua + un antisptico de delante hacia atrs, despus de cada miccin o deposicin. Prohibidas las irrigaciones vaginales. Cuidados mamarios: gasa esterilizada permanente, lavado de manos antes de la lactancia, lavado de los pezones con agua tibia antes y despus de cada tetada, control horario de las tetadas (cada 3-4 horas), amamantamiento durante 5-10 minutos de cada lado, masajes entre comidas, sostn bien sujeto. Cuidados generales del recin nacido, estimulacin precoz. Prevencin de trastornos metablicos. Promocin de la vacunacin adecuada. Recuperacin funcional mediante: Uso de una faja tubular elstica, cuando sea necesaria. Masajes abdominales. Deambulacin precoz. Prctica de gimnasia posparto (ejercicios de la musculatura perineoabdominal y de las extremidades). Pasado un mes: curso de recuperacin para mejorar la esttica vertebral y plvica. Proteccin de la lactancia materna: ventajas en cuanto a composicin qumica, proteccin inmunolgica, influencia psicolgica e interrelacin afectiva madre-hijo. Relacin afectiva padres-hijo. Relaciones sexuales: prohibidas durante las primeras 3-4 semanas (loquios) dado el riesgo de infecciones puerperales graves. Se aconseja esperar a que pasen 4045 das. Recursos sociosanitarios para la mujer y dirigidos a la atencin del recin nacido. Sntomas de alarma: avisar a su mdico en caso de exceso de prdida sangunea, loquios malolientes, temperatura elevada, escalofros, bulto doloroso o hinchazn de una pierna.
Citologa cervicovaginal (diagnstico precoz de cncer genital) pasados 3-4 meses del parto y slo actuando segn el protocolo de citologas. Educacin para la salud a) Insistir en los aspectos comentados en la visita domiciliaria. b) Nutricin. Lacte o no, es aconsejable administrar algn preparado de vitaminas y minerales, especialmente rico en calcio, hierro y cido flico
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(puede recomendarse el que se indic en el embarazo). Si la paciente lacta, se mantendr por lo menos durante toda la lactancia y adems har una dieta algo incrementada, respecto a la del embarazo, en caloras y protenas. Evitar alimentos que modifican el gusto de la leche y pueden provocar rechazo en el nio (coliflor, repollo, ajos, esprragos). Ingesta lquida suficiente. c) Se le ofrecer la posibilidad de inscripcin en las clases de recuperacin posparto. d) Consejo anticonceptivo, en funcin de las caractersticas de la paciente. Lactancia materna: no puede ser considerada un mtodo anticonceptivo, ya que la proteccin individual que se consigue es insuficiente. Mtodos de barrera. No interfieren con la lactancia. Son, por su facilidad de uso e inocuidad, los ms recomendables en el perodo posparto. De eleccin si la mujer lacta. Diafragma: suele asociarse a espermicidas. Hay que asegurarse nuevamente del correcto acoplamiento y medida del diafragma (nuevas medidas vaginales). Espermicidas: no deben usarse antes de la cuarentena por el riesgo de infeccin. Preservativo masculino: ofrece menor riesgo de infeccin en el caso de iniciarse las relaciones sexuales precozmente durante el puerperio. Es seguro si se siguen las normas. Preservativo femenino: mtodo seguro y el de mayor proteccin frente a la infeccin. Mtodos naturales (control de temperatura, mtodo Ogino...): no aconsejables hasta despus de 2-3 ciclos regulares. Poco fiable. DIU (dispositivo intrauterino): se aconseja esperar 2-3 menstruaciones para garantizar la completa involucin uterina y disminuir el riesgo de complicaciones. No interfiere con la produccin de leche. Mtodos hormonales: habr que valorar las distintas situaciones y requerimientos. Segn la evidencia cientfica: los anticonceptivos orales reducen la duracin de la lactancia, reducen el volumen de leche y alteran su composicin; los esteroides sintticos pasan, a travs de la leche, de la madre al nio; durante el embarazo se produce un estado de hipercoagulabilidad que no desaparecer hasta que transcurran 3-6 semanas despus del parto segn fuese vaginal o por cesrea (los anticonceptivos orales pueden actuar como potenciadores). Por ello, podemos recomendar: Sin lactancia materna: no iniciar la toma de anticonceptivos orales hasta pasadas 3 semanas del parto, cuando el riesgo de trombosis ha
El puerperio: la consulta puerperal
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disminuido. En caso de cesrea esperar 6 semanas. Es el mtodo anticonceptivo de eleccin (el ms eficaz). Se aconsejan los de baja dosis estrognica. Con lactancia materna: se pueden utilizar los gestgenos de depsito, con posibilidad de administrarlos inmediatamente posparto y no ms tarde de la tercera semana. No se deben usar los estroprogestagivos. De ser stos la nica opcin posible, esperar 3 meses si la lactancia es completa y 3-6 semanas, segn el tipo de parto, si la lactancia es mixta. Esterilizacin posparto. En el momento del parto o cesrea o a los 2-3 meses del parto. e) Medicamentos y txicos. Si lacta, se le advertir en contra de su consumo sin consulta mdica por el posible efecto sobre la lactancia o paso a la leche materna (tabla 2).
Tabla 2. Uso de frmacos durante la lactancia Grupo A. Probablemente inocuos Acetazolamida Aciclovir Aminoglucsidos Aspartato Aztreonam Cefalosporinas (1 y 2 generacin) Clavulnico, cido Cloroquina Codena Dicumarina Difenoxilato Digoxina Dipiridamol Domperidona Eritromicina, no estearato Escopolamina Espironolactona Estreptomicina Etambutol Etosuximida Fenindiona Flufenmico, cido Flico, cido Haloperidol Heparina Hidralazina Ibuprofeno Imipramina Insulina Isoniacida Kanamicina Laxantes formadores de masa Magnesio, sulfato Mefenmico, cido Meperidina Metenamina Metildopa Minoxidilo Morfina Nistatina Novobiocina Paracetamol Pentazocina Petidina Pirimetamina Piroxicam Prednisolona Prednisona Procainamida Propoxifeno Quinidina Rifampicina Rivoflavina Salbutamol (aerosol) Sucralfato Terbutalina Terbutalina (aerosol) Ticarcilina Tobramicina Tolmetina Trimetoprima Vitamina K Vitaminas B1, B6 y B12 Warfarina
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Grupo B. Precaucin: usar si son absolutamente necesarios Amantadina Amoxicilina Ampicilina Anticidos Anticolinestersicos Anticonceptivos orales Antidepresivos tricclicos Antidiabticos orales Antitiroideos Atropina colirio Atropina (general) Benzodiacepinas Bloqueadores alfa y beta adrenrgicos Calcitonina Carbenicilina Cefalosporinas (3 generacin) Cimetidina Ciprofloxacino Clindamicina Cloral, hidrato Clorotiazida, hidroclorotiazida Clortalidona Cloxacilina Difenhidramina Droxican Efedrina Estrgenos Fenilbutazona Fenitoina Fenobarbital Fenolftalena Fenotiacinas Flunarizina Gentamicina Hipoglucemiantes orales Indometacina IECA Isoproterenol Loperamida Grupo C. Contraindicados Antineoplsicos Bromfeniramina Bromocriptina Ciclicina Ciproheptadina Clofibrato Cloranfenicol Clorfeniramina Cocana Colchicina Diazxido Dimenhidrinato Doxilamina Ergotamina, tartrato Etacrnico, cido Feniramina Furosemida Griseofulvina Hidroxicina Inmunosupresores Ketoconazol Laxantes catrticos Litio, carbonato Marihuana Meclicina Matoclopramida Oro, sales Ranitidina Reserpina Triamtereno Tripelenamina Yoduros Meprobamato Metadona Metronidazol Nalidxico, cido Nitrofurantona Oxacilina PAS Penicilina G y V Pipemdico, cido Primidona Progestgenos Quinina Salbutamol, oral Salicilatos Sulfamidas Teofilina Tetraciclinas Timolol Vitamina A Vitamina D Xantinas (caf, t, cacao)
Frmacos que inhiben o disminuyen la lactancia Alcohol Antihistamnicos Barbitricos (altas dosis) Bromocriptina Calcitonina Ciproheptadina Esteroides sexuales Inhibidores de la MAO Levodopa
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Frmacos que inhiben o disminuyen la lactancia Piridoxina (altas dosis) Tabaquismo (>20 cigarros/da) Tiacidas
Frmacos que estimulan la lactancia Antidepresivos tricclicos Cimetidina Clorpromacina Haloperidol Hormona liberada tiroidea Metildopa Metoclopramida Morfina Progesterona Reserpina
INHIBICIN DE LA LACTANCIA Es la supresin farmacolgica de la lactancia antes de que se establezca o en el curso de sta (ms fcil cuanto antes se inicie y menos veces se haya puesto el recin nacido al pecho). Indicaciones: rechazo de la lactacin, infecciones maternas contagiosas, tuberculosis, madre VIH positiva, marcadores de hepatitis positivos, depauperacin fsica o mal estado general materno, medicacin materna peligrosa para el recin nacido, patologa local de la mama (mastitis, grietas), gran prematuridad, agalactia relativa, cesin del neonato en adopcin, muerte fetal, indicaciones sociales. Conducta a seguir: ver tabla 3.
Tabla 3. Pauta de actuacin para inhibir la lactancia 1. Inhibicin medicamentosa con inhibidores de la secrecin de prolactina: Bromocriptina: 5 mg./da, en dos dosis, va oral, durante 10-14 das. lisurida: 2,5 mg/da, en dos dosis, va oral, durante 15 das. Cabergolina: 0,25 mg/12 h, hasta tomar 1 mg. 2. Si la indicacin surge una vez iniciada la lactancia, debe aadirse: Vendaje compresivo de las mamas. Bolsa de hielo local. Administracin optativa de analgsicos/antiinflamatorios y de diurticos suaves. Vaciamiento mecnico de la glndula (poco aconsejable). Restriccin hidrosalina. Evitar cualquier estmulo del pezn (factor de lactognesis).
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DISTRIBUCIN DE RESPONSABILIDADES Educacin para la salud: mdico, enfermera y trabajador social. Visita a domicilio: fundamentalmente, la enfermera. Consulta puerperal: mdico y enfermera.
PATOLOGA PUERPERAL
PROCESOS INFECCIOSOS Infeccin puerperal Es el conjunto de lesiones spticas, localizadas o generalizadas, originadas en el aparato genital femenino despus del parto. Es requisito para su diagnstico una temperatura igual o superior a 38 C durante al menos dos das, del 2 al 10 tras el parto. Inicialmente suele ser una endometritis aguda que puede evolucionar a pelviperitonitis, colecciones supuradas, tromboflebitis sptica e incluso septicemia. Clnica: fiebre (signo ms precoz y constante), loquios ftidos, dolor abdominal, subinvolucin uterina y sntomas y signos especficos segn la forma anatomoclnica. Conducta: derivacin para tratamiento intrahospitalario. Infeccin de la episiotoma Clnica: eritema, induracin y dolor en los bordes de la herida, posible dehiscencia parcial. Conducta: limpieza de la regin, drenaje de posibles secreciones purulentas, analgsicos antiinflamatorios, baos de asiento. Si se produce dehiscencia debe esperarse la curacin por segunda intencin mediante curas locales y, si sta no se produce a los 12-15 das, se considerar la resutura. Infeccin urinaria Es relativamente frecuente despus de partos laboriosos. Clnica: febrcula o fiebre en agujas, polaquiuria, disuria o tenesmo, dolor en zona lumbar con puopercusin positiva (sugiere afectacin de vas urinarias superiores).
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Conducta: tras la obtencin de orina para cultivo y antibiograma se iniciar el tratamiento con antibiticos o quimioterpicos, que se modificar, si es necesario, segn el resultado. Dieta hdrica abundante, acidificacin de la orina (ej. vitamina C, 1-2 g/da) y antitrmicos. Las mujeres que han tenido infecciones urinarias repetidas durante el embarazo o rebeldes al tratamiento durante el puerperio deben ser sometidas a estudio urolgico. Mastitis puerperal Es la infeccin del parnquima glandular (galactoforitis, absceso mamario), tejido celular (absceso pre y retromamario) o vasos linfticos (linfangitis) de la mama. La puerta de entrada suele ser una fisura del pezn. Suele presentarse unas semanas despus del parto, siendo ms frecuentes en las primparas. Clnica: fiebre elevada con escalofros, dolor mamario con una zona eritematosa, indurada y dolorosa. Puede haber salida de pus por el pezn (galactoforitis) y adenopatas (formas intersticiales). Conducta: antibiticos (el estafilococo es el germen ms frecuente), tratamiento sintomtico), calor local seco, restriccin hdrica y, si es preciso, un diurtico suave. La extraccin de la leche evita el dolor de la succin por el nio. Si se produce un absceso, drenaje del mismo. En caso de bilateralidad o gran extensin del proceso est indicada la inhibicin de la lactancia materna. Prevencin: lactancia precoz y a demanda. No usar sujetadores por la noche.
TRASTORNOS DE LA LACTANCIA Grietas del pezn Clnica: dolor durante la lactacin, a los 3-4 das del parto. Conducta: lavados antes y despus de cada toma, proteccin de los pezones con gasa estril, pomadas de analgsicos locales y cicatrizantes (poco efectivas), espaciar las mamadas, uso de pezonera. Puede ser necesario suspender temporalmente la lactancia.
214 Galactocele
Quiste nico que contiene leche cremosa (por oclusin de los conductos galactforos). Clnica: tumoracin bien delimitada, sin signos inflamatorios. Generalmente al apretar la misma sale leche por el pezn. Conducta: evitar el masaje del pecho. Si no se resuelve en 24-48 horas, aspiracin de la leche acumulada mediante puncin. No es necesario interrumpir el amamantamiento. Hipogalactia Escasa produccin de leche, que resulta insuficiente para la correcta alimentacin del lactante. La causa principal es la interferencia en los mecanismos psicofisiolgicos que regulan la produccin lctea. La hipogalactia de base orgnica es muy rara. La prevencin y el tratamiento ptimos consisten en amamantar a demanda. Hipergalactia Produccin de leche excesiva, de forma que fluye continuamente. A veces llega tal cantidad de leche a la boca del nio que ste deja de mamar. Entonces, al no vaciarse la glndula, en pocos das se hace manifiesto el retroceso de la produccin de leche. Conducta: medidas tales como lavado de las mamas con agua fra pueden paliar algo la situacin. Puede recurrirse a alguna de las tcnicas de bloqueo de la lactancia.
PATOLOGA HEMORRGICA Hemorragias puerperales tardas (tras 24 horas del parto) Tienen fundamentalmente dos causas: retencin de restos (cuello entreabierto, tero no doloroso) y subinvolucin uterina asociada a alteraciones como leio-
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miomas, endometriosis, retencin de productos (el tero tiene mayor tamao o menor consistencia de la que le correspondera). Conducta: necesitan evaluacin por el especialista. Hematoma plvico Diagnstico: dolor habitualmente severo y palpacin rectal o vaginal de una masa. Obliga a la remisin al servicio de referencia hospitalario.
TRASTORNOS VASCULARES Prolapsos hemorroidales Tratamiento conservador. Evitar el estreimiento. Estn proscritos los baos de asiento. Tromboflebitis-trombosis venosa Factores favorecedores: estado de hipercoagulabilidad sangunea, circunstancias obsttricas (partos traumticos, infecciones plvicas), varices, obesidad, encamamiento, inmovilidad. Cuadros clnicos: tromboflebitis superficial, trombosis venosa profunda (riesgo de embolismo pulmonar) y tromboflebitis plvica (tambin origina embolismo pulmonar). Profilaxis: evitar factores favorecedores y movilizacin precoz. Heparinas de bajo peso molecular (ej. enoxiparina, a dosis de 20-40 mg/24 horas). Tratamiento: en la tromboflebitis superficial, reposo relativo, elevacin de extremidades inferiores, medias elsticas y analgsicos/antiinflamatorios. En las otras formas clnicas, derivacin al hospital.
TRASTORNOS PSIQUITRICOS Conjunto de trastornos psicopatolgicos que aparecen durante el puerperio que debemos diferenciar de los llamados das azules, consistentes en sntomas
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transitorios (resolucin espontnea en 1-2 semanas) de tipo mixto ansiosodepresivo (tristeza, apata, labilidad afectiva, trastornos del sueo) que aparecen en un 50-70% de las mujeres y que no guarda relacin con la depresin patolgica ni con la psicosis puerperal. Depresin menor Puede afectar hasta al 10% de las purperas. Aparece entre 4 y 10 das despus del parto Clnica: tristeza y llanto, apata, disminucin de la autoestima, irritabilidad, astenia, insomnio, disminucin del impulso sexual y aversin al sexo, ansiedad... Conducta: psicoterapia de apoyo, identificando posibles fuentes de estrs y orientando a la mujer y a su compaero para mitigar stas, ajustando los patrones de sueo (colaboracin de la pareja en los cuidados del beb)... y, en definitiva, aportndole seguridad y confianza. Frmacos: antidepresivos y ansiolticos tipo benzodiacepinas (si existe ansiedad). Otros trastornos psiquitricos puerperales Aparecen en uno de cada 200 nacimientos. El 54% son primparas. Estn significativamente relacionados con una historia psiquitrica previa o familiar. Suelen aparecer al 3-4 das del puerperio. Se pueden presentar tres grandes formas sindrmicas: depresin mayor, esquizofrenia y mana. Conducta: se remitirn al psiquiatra.
26 DISFUNCIONES SEXUALES
C. PERDIZ LVAREZ E. SUEIRO DOMNGUEZ
INTRODUCCIN DISFUNCIONES SEXUALES EN LA MUJER Del deseo, de la fase de excitacin, de la fase orgsmica, asociados con espasmos en los msculos genitales, dispareunia funcional, evitacin fbica DISFUNCIONES SEXUALES EN EL HOMBRE Del deseo, de la fase de excitacin, impo tencia, de la fase orgsmica, asociado con el espasmo de los msculos genitales, dispar eunia funcional
INTRODUCCIN
Para valorar las relaciones sexuales debemos considerar el grado de satisfaccin que la relacin produce en cada persona, el grado de satisfaccin que siente la pareja en dicha relacin y la valoracin del funcionamiento sexual teniendo en cuenta los conocimientos existentes en la actualidad. Teniendo en cuenta este ltimo criterio vamos a considerar las alteraciones que ocurren en la respuesta sexual humana, a las que denominamos disfunciones sexuales. As pues, las disfunciones sexuales son estados anmalos que suponen un menoscabo del desarrollo y la funcin sexual de la persona. Aproximadamente, entre un 10% y un 20% de las causas de trastorno sexual son de tipo orgnico (diabetes, alcoholismo, infecciones...), siendo las restantes de origen psicosocial: Relativas a la evolucin sexual del sujeto: actitudes negativas hacia la sexualidad, tramas sexuales... Personales: ansiedad, depresin, sentimientos de culpa... Interpersonales: problemas de comunicacin, conflictos de convivencia... El tratamiento de los problemas sexuales cobra importancia a partir de los aos sesenta, coincidiendo con la aportacin de conocimientos de la obra de Masters y Johnson. 217
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Protocolos de Obstetricia y Ginecologa para AP - Sexualidad
La respuesta sexual humana se describe en un ciclo de cinco fases: deseo, excitacin, meseta, orgasmo y resolucin. Describiremos los problemas sexuales en funcin del momento en que aparecen en el ciclo de respuesta: disfunciones del deseo, disfunciones de la fase de excitacin, disfunciones de la fase orgsmica; y tambin aquellos que, sin estar relacionados con las fases de respuesta, impiden o dificultan el desempeo sexual: dispareunia y vaginismo. Muchas personas cuya funcin sexual es perfectamente normal, muestran inquietudes acerca de la sexualidad. No todo el mundo que manifiesta temores padece una disfuncin sexual. Cuando las anomalas psicosexuales son fruto de la angustia infundada, de la inexperiencia o de expectativas poco acordes con la realidad, el tratamiento es la adecuada informacin. Cuando el y la profesional llega a la conclusin de que el funcionamiento sexual es efectivamente anmalo, es necesario hacer una evaluacin que site el trastorno en el diagnstico correcto. El aspecto ms importante de este anlisis es el diagnstico diferencial entre causa orgnica y psicolgica, si es situacional o general y si es de carcter primario o secundario. En cuanto al tratamiento, es de suma importancia saber si puede ser abordado en la consulta de atencin primaria, o si por el contrario debe ser derivado al terapeuta sexual u a otra/o especialista.
DISFUNCIONES SEXUALES EN LA MUJER

TRASTORNOS DE LA FASE DEL DESEO Concepto Escaso inters y receptividad sexual. Es ms frecuente entre las mujeres. Puede ser primario y secundario. Manifestaciones Falta de inters por la actividad sexual.
Disfunciones sexuales
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Causas Orgnicas: enfermedades fsicas que cursan con disminucin de la testosterona (depresin, estrs intenso, frmacos que menoscaban los circuitos sexuales del cerebro: betabloqueantes, narcticos, alcohol... Psicolgicas: antifantasas (concentracin en aspectos negativos de la pareja y sexuales), evitacin de la estimulacin ertica, evitacin de fantasas erticas, miedo a la intimidad y al compromiso, irritacin hacia la pareja. Socioculturalmente esta disfuncin es aceptada entre las mujeres. Plan Derivacin segn las causas.
TRASTORNOS DE LA FASE DE EXCITACIN Concepto Al no existir excitacin, no se produce la tumefaccin de los genitales ni la lubricacin vaginal. Manifestaciones Sequedad vaginal, coito doloroso. Causas Orgnicas: dficit de estrgenos por menopausia. Psicolgicas: problemas de relacin de pareja, conflictos, estimulacin inadecuada o insuficiente, evitacin por anticipacin del dolor, ambivalencia hacia el coito. Plan Informacin sobre relaciones sexuales. Si la causa es orgnica, aplicacin de lubricantes locales (aceite de bebs, gely, replens, trofolastin...), tratamiento hormonal sustitutivo (en caso de menopausia). Si el origen es psicolgico, derivacin al terapeuta sexual.
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TRASTORNOS DE LA FASE ORGSMICA Concepto El orgasmo en la mujer se caracteriza por una sensacin placentera con contracciones rtmicas, sin emisin eyaculatoria. En la anorgasmia, se da falta de orgasmo. Manifestaciones La mujer reconoce alta excitacin sin que se produzca orgasmo. La anorgasmia, puede ser primaria o secundaria, general o situacional. Causas Orgnicas: no se conocen causas orgnicas comunes en la anorgasmia primaria. En la secundaria, diabetes avanzada, tratamiento con los inhibidores de la monoamina-oxidasa (IMAO). Psicolgicas: vigilancia obsesiva del orgasmo durante el coito, incapacidad para abandonarse en la relacin sexual, estimulacin inadecuada o insuficiente. Plan Diagnstico, informacin y en su caso derivacin al terapeuta sexual.
TRASTORNOS SEXUALES ASOCIADOS CON ESPASMOS DE LOS MSCULOS GENITALES Concepto Vaginismo se denomina al espasmo involuntario de los msculos que rodean la entrada vaginal siempre que se intenta la penetracin o la introduccin de cualquier objeto en el orificio vaginal. Es una causa frecuente de matrimonio no consumado. Manifestaciones Imposibilidad para la penetracin, dispareunia, evitacin del coito.
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Causas Orgnicas. Poco frecuentes: perturbaciones ginecolgicas dolorosas (inflamacin de pelvis, endometriosis, himen rgido imperforado, residuos himenales dolorosos, herpes...). Psicolgicas: Muy variables, desde la simple reaccin condicionada protectora del dolor hasta la neurosis o conflictos de pareja. Plan Diagnstico, informacin desangustiadora. No forzar nunca la exploracin ginecolgica sin indicaciones del terapeuta. Derivacin al terapeuta sexual.
DISPAREUNIA FUNCIONAL Concepto Dolor en la penetracin, en la penetracin profunda y en el orgasmo. Manifestaciones Manifiesta dolor en la relacin sexual. Causas Orgnicas: son la mayora de los casos. Se distingue: Dolor en la entrada vaginal: vaginismo, vulvitis, vulvovaginitis, afecciones dermatolgicas, inflamacin de las glndulas de Bartholin, lubricacin insuficiente, traumas quirrgicos. Dolor en el conducto vaginal medio: uretritis, trigonitis, cistitis, cortedad vaginal por defecto congnito. Dolor en la penetracin profunda: inflamacin de la pelvis, endometriosis. Dolor durante el orgasmo: determinados casos de embarazo, dismenorrea, inflamacin del cltoris. Psicolgicas: Falta de deseo-excitacin, vaginismo, reacciones hipocondracas, dolor histrico, brusquedad en el coito...
222 Plan
Minuciosa historia clnica para determinacin de las causas. Exploracin fsica y, en su caso, derivacin.
EVITACION FBICA Concepto Es la evitacin fbica de cualquier situacin sexual. Manifestaciones Incapacidad fbica para cualquier acercamiento sexual. Causas Orgnicas: no existen. Psicolgicas: asociadas a trastornos de angustia, fobia sexual simple (procesos condicionantes y neurticos). Plan Derivacin a Salud Mental o al terapeuta sexual.
DISFUNCIONES SEXUALES EN EL HOMBRE

TRASTORNOS DE LA FASE DEL DESEO Concepto El deseo sexual o libido es una sensacin producida por la activacin de los circuitos sexuales del cerebro. La testosterona acta como agente mediador. Cuando el sistema se encuentra inactivo o inhibido por cualquier causa externa, la persona manifiesta inapetencia libidinal. Manifestaciones Prdida absoluta del deseo. Prdida de deseo en situaciones especficas.
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Causas Similares a las de la mujer. Plan Diagnstico, determinacin de causas y derivacin segn stas.
TRASTORNOS DE LA FASE DE EXCITACIN Concepto Es la incapacidad para alcanzar o mantener una ereccin lo bastante firme como para posibilitar el coito. Se denomina impotencia primaria cuando nunca ha podido realizar el coito e impotencia secundaria cuando aparece en un determinado momento, despus de un perodo de normalidad. Es importante distinguir tambin entre impotencia en todas las ocasiones o ante determinadas situaciones. Manifestaciones Falta de ereccin o ereccin insuficiente para el coito. Causas Orgnicas: diabetes y otros trastornos endocrinos (dficit de testosterona, alto nivel de prolactina), trastornos circulatorios del pene, frmacos betabloqueantes, antihipertensivos, alcohol... Psicolgicas: ansiedad anticipatoria, presiones de la pareja, deseo desmedido de complacer a la compaera, conflictos infantiles, sentimientos de culpa, ambivalencia hacia la compaera, temor al rechazo de la pareja.
TRASTORNOS DE LA FASE ORGSMICA Concepto En esta fase se distinguen tres tipos de trastorno:
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Eyaculacin precoz (EP): su definicin precisa presenta dificultades. Actualmente slo se considera EP cuando el sujeto de forma persistente e involuntaria eyacula antes de entrar en vagina. De todas formas, tambin se debe tener en cuenta a la hora de dar apoyo teraputico el sentimiento personal o de pareja de eyaculacin rpida. Eyaculacin retardada (ER): aunque finalmente se consigue eyaculacin, requiere mucho tiempo y esfuerzos prolongados de estimulacin en contra del deseo de la persona. Inhibicin de la eyaculacin (IE): es una anomala debida al cierre no estanco del cuello de la vejiga en el momento del orgasmo, por lo que el semen no sale al exterior, sino que va al interior de la vejiga, en donde se mezcla con la orina. Manifestaciones EP: el sujeto o la pareja manifiestan tener eyaculaciones rpidas. ER: manifiesta necesidad de tiempo prolongado para lograr la emisin del semen. IE: manifiesta ausencia de eyaculacin tras erecciones firmes y cuotas altas de excitacin. Eyaculacin Retrgada: tras sentimiento placentero de eyaculacin, no hay emisin exterior de semen. Causas Orgnicas: en los trastornos primarios no hay causas orgnicas comunes; en los secundarios pueden deberse a ciruga plvica y abdominal radical, lesiones y enfermedades de la parte inferior de la mdula, drogas que bloquean los receptores alfa-adrenrgicos, tioridazina. Psicolgicas: EP: falta de percepcin y registro de las sensaciones erticas que preanuncian el orgasmo; ER: Autoobservacin obsesiva durante el acto sexual, incapacidad para abandonarse, hostilidad hacia las mujeres. Plan Determinacin de la existencia real de la disfuncin, informacin, derivacin al terapeuta sexual, si es el caso.
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TRASTORNOS ASOCIADOS CON EL ESPASMO DE LOS MSCULOS GENITALES Concepto Es el espasmo involuntario doloroso condicionado de los msculos cremastricos, perineales o en los rganos reproductores internos. Manifestaciones Dolor eyaculatorio. Evitacin de la eyaculacin. Causas Orgnicas: infecciones del tracto urogenital: prostatitis, vesiculitis, herpes... Psicolgicas: ambivalencia sobre la eyaculacin. Plan Diagnstico diferencial y derivacin segn la causa.
DISPAREUNIA FUNCIONAL Concepto Ereccin, coito y eyaculacin dolorosas. Manifestaciones Dolor en ereccin, penetracin y eyaculacin. Causas Orgnicas: son las ms frecuentes. Infecciones, fimosis, alergias, tumores, anomalas congnitas, curvatura del pene... Psicolgicas: reacciones hipocondracas, dolor histrico, sndrome depresivo doloroso, dolor esquizoide intratable, brusquedad en el coito. Plan Diagnstico diferencial y derivacin segn causas.
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EVITACIN FBICA DE LA RELACIN SEXUAL Igual que en el caso de la mujer.
27 ENFERMEDAD, CIRUGA Y SEXUALIDAD

E. SUEIRO DOMNGUEZ C. PERDIZ LVAREZ
ENFERMEDAD Y SEXUALIDAD Sistema cardiovascular Sistema endocrino Sistema neurolgico Sistema musculo-esqueltico Enfermedad mental CIRUGA Y SEXUALIDAD Ciruga en la mujer Ciruga en el hombre
ENFERMEDAD Y SEXUALIDAD
El problema sexual ms frecuente es la disfuncin erctil: dificultad para lograr o para mantener la ereccin. Ante sta y aun existiendo un trastorno orgnico hemos de determinar si el origen de la misma es de tipo psicolgico u orgnico. En funcin de dicha causa ser el tratamiento, siendo, en el primer caso, de tipo psicoteraputico y, en el segundo, farmacolgico o quirrgico. Tambin puede darse una tratamiento combinado.
SISTEMA CARDIOVASCULAR Cardiopata isqumica Las dificultades sexuales despus del infarto no suelen ser de origen orgnico. Por lo general, cualquier persona que realice la prueba de ascenso de escalones sin tensin, puede estar segura de que se encuentra en condiciones de tener relaciones sexuales. El problema viene provocado por el miedo y la ansiedad a desencadenar un infarto por el ejercicio muscular y la excitacin del coito y por el temor a que los consejos mdicos excluyan la actividad sexual. 227
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Por eso es importante reducir los temores presentes, informando de lo que ocurre, animando a reanudar la actividad sexual de manera gradual, en un primer momento limitndolas a excitaciones primero a solas, para seguidamente pasar a realizarlas con la pareja y despus realizar el coito. Si durante alguna de estas actividades, la persona presenta dolor, disnea o palpitaciones debe interrumpir la actividad e informar al profesional de la salud que le atiende. Se deben evitar las relaciones sexuales tras circunstancias donde el sistema cardiovascular est sobrecargado: la comida o bebida, cansancio o enfado, el bao o haber fumado. Existen mayores riesgos cardacos cuando la actividad sexual se realiza con una pareja desconocida. En general, podemos decir que la respuesta sexual es en estos pacientes es como sigue: Deseo: la actividad sexual se reduce o cesa. Excitacin: impotencia psicolgica. Eyaculacin y orgasmo: se mantienen. Hipertensin Debido a que correlaciona estadsticamente con un descenso de la vascularizacin peneana, los hipertensos pueden presentar una impotencia erctil. Existe la duda de si esto es producido por la propia hipertensin o por la ansiedad que provoca el descubrimiento de la misma y sus consecuencias en un individuo que se crea sano. Casi todos los hipotensores se relacionan con cierto grado de depresin de la apetencia sexual y alteraciones de la potencia en el varn. Deseo: la actividad sexual se reduce o cesa. Excitacin: dificultades con la ereccin. Eyaculacin y orgasmo: dificultades (en el hombre). Enfermedad oclusiva aortoilaca Puede provocar una disminucin de la irrigacin vascular en los genitales. La respuesta sexual mejora tras la correccin quirrgica de la oclusin.
Enfermedad, ciruga y sexualidad
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Deseo: no se modifica. Excitacin: dificultades con la ereccin. Eyaculacin y orgasmo: se mantienen.
SISTEMA ENDOCRINO Insuficiencia renal crnica Una consecuencia de sta es el aumento de urea en sangre lo que provoca depresin de la funcin gonadal. Las disfunciones sexuales sern proporcionales a la severidad de la uremia. Son varios los factores causantes de los problemas sexuales: Hormonal: en las mujeres urmicas o con dilisis se da una deficiencia de estrgenos (es frecuente la amenorrea) y los hombres sufren una atrofia testicular y un empeoramiento de la espermatognesis, que mejora con la hemodilisis. En stos se encuentran niveles bajos de testosterona que vuelve a su normalidad despus del trasplante satisfactorio. La administracin de testosterona durante la uremia o hemodilisis no mejora los problemas de ereccin o eyaculacin, aunque la apetencia puede aumentar. Neurolgicos: la neuropata urmica afecta al sistema nervioso autnomo pelviano, haciendo presente la disfuncin sexual en mujeres y hombres. Enfermedades concurrentes y frmacos: junto con la uremia aparece una alteracin del sistema inmunocompetente, que predispone a la infeccin, dando como resultado un aumento de las infecciones vaginales, originando dispareunia o disminucin de la lubricacin vaginal. Muchos pacientes urmicos y con hemodilisis son hipertensos, lo cual puede afectar negativamente a la funcin sexual. Psicosociales: la prdida de dominio sobre la propia vida puede generar depresiones frecuentes en enfermos con dilisis. Esta depresin disminuye la apetencia e impide el normal funcionamiento sexual. En general, podemos afirmar que en estos pacientes se producen cambios en las distintas fases de la respuesta sexual: Deseo: disminuye. Excitacin: incapacidad para mantener o lograr la ereccin. En la mujer, problemas con la excitacin.
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Eyaculacin: dificultades para eyacular y eyaculacin retrgrada. Orgasmo: disminuye o se pierde, en la mujer. Los pacientes tratados con hemodilisis no tienen una mejora importante de la funcin sexual, a pesar de que ocurre una mejora metablica. Con el trasplante renal mejoran bastante estos cuadros, aunque no resuelven todas las dificultades sexuales asociadas con las insuficiencias renales crnicas. Puede persistir el trastorno erectivo, mientras se aprecia una mejora del impulso sexual. Diabetes Las disfunciones sexuales en la diabetes mellitus estn causadas fundamentalmente por la neuropata diabtica, con un proceso de desmielinizacin de fibras nerviosas tanto simpticas como parasimpticas. Los cambios macro y microvasculares resultantes pueden provocar impotencia y empeoramiento de la lubricacin vaginal (sta depende de la vasocongestin vaginal). Deseo: se mantiene. Excitacin: disfuncin de la ereccin, que aparece aos despus de que se haya descubierto la enfermedad y que aumenta con la edad; los cambios en la circulacin secundaria conducen a una acelerada arterioesclerosis, que se da mayormente en la poblacin diabtica anciana. Eyaculacin: se mantiene o se presenta eyaculacin retrgrada; el esfinter vesical no estrecha debidamente el cuello vesical o disminuye la fuerza eyaculatoria. Orgasmo: puede presentarse una anorgasmia secundaria, en la mujer, de iniciacin gradual despus de 5-10 aos de haberse manifestado la diabetes. Puede presentarse esterilidad en el hombre. La gestacin es de alto riesgo, con mayor incidencia de abortos, fetos muertos, malformaciones y distocias. Aparece una mayor mortalidad materna y perinatal. Para algunos diabticos, la implantacin de una prtesis peneana podra ser la solucin, sin olvidar las dificultades de curacin de las heridas y mayores posibilidades de infeccin que se dan en ellos.
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Insuficiencia adrenocortical o enfermedad de Addison La destruccin o atrofia de la corteza adrenal puede ser debida a la infeccin tuberculosa, enfermedad maligna o cambios atrficos. Esto afecta a la funcin sexual de ambos sexos. Deseo: disminucin en la mujer y en el hombre. Excitacin: se mantiene. Eyaculacin: no afectada. Orgasmo: disminuye.
El ciclo menstrual no se altera normalmente ya que no son afectados los ovarios y gonadotropinas. El tratamiento con andrgenos y corticoesteroides, al mejorar el bienestar general, tambin provoca una mejora en la funcin sexual.
SISTEMA NEUROLGICO Esclerosis mltiple Deseo: se mantiene o disminuye. Excitacin: disfuncin erctil. Eyaculacin: se mantiene. Orgasmo: dificultades para lograrlo, en la mujer.
Puede haber una alteracin de la sensibilidad en la zona genital, as como atrofia de los testculos. Distrofias musculares En este tipo de enfermedades neurolgicas progresivas se producen las siguientes modificaciones en las fases de la respuetsa sexual. Deseo: disminucin, en la mujer. Excitacin: dificultades con la ereccin. Eyaculacin: no hay eyaculacin, por alteracin degenerativa de la mdula espinal. Orgasmo: anorgasmia, en la mujer.
232 Epilepsia
Deseo: disminuido. Excitacin: impotencia o disminucin de la calidad de la ereccin, debido al tratamiento con anticonvulsionantes, los cuales afectan negativamente al funcionamiento heptico. Eyaculacin y orgasmo: no afectados. Accidente cerebrovascular Deseo: se restablece pronto o cesa. Excitacin: se restablece pronto. Eyaculacin y orgasmo: se mantienen. Las dificultades sexuales suelen ser de origen psicolgico. Lesiones de la mdula espinal La afectacin de la respuesta sexual va a depender de si es completa o parcial y del nivel lesional. Deseo: tiende a normalizarse. Excitacin: se mantiene en las lesiones altas. Disfuncin erctil, en las completas. Eyaculacin: afectada a cualquier nivel, especialmente si es bajo. Puede haber eyaculaciones reflejas. Orgasmo: disminuido y exige que la lesin sea incompleta. Se presenta una baja tasa de fertilidad en los hombres, debido a las dificultades eyaculatorias y a la atrofia de los tubos seminferos testiculares con oligoastenospermia progresiva. Los embarazos son de alto riesgo, pero los partos no precisan cesrea.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO Artritis Las dificultades mecnicas y el dolor son los que impiden las caricias y el coito.
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Deseo: alterado, por la fatiga. Excitacin: disminucin de la lubricacin vaginal y dispareunia en el sndrome de Sjgren. Eyaculacin y orgasmo: se mantienen.
ENFERMEDAD MENTAL Neurosis Deseo: ausente (histeria) o aumentado (socipata). Excitacin: disminucin de la lubricacin vaginal y dispareunia (histeria). Orgasmo: anorgasmia (histeria). La persona socipata tambin puede presentar conflictos en las relaciones de pareja, con frecuentes rupturas. Depresin Deseo: disminuye. Excitacin: trastornos de la ereccin. Orgasmo: reduccin, en la mujer. Es importante explicar que la disminucin del deseo sexual no significa un rechazo de la pareja, sino que es un sntoma ms del problema. Retraso mental Los comportamientos sexuales anmalos que pudieran presentar son el resultado de la mala integracin de las normas socioculturales. Presentan una mayor frecuencia de actividad masturbatoria, que depende de la severidad del retraso. Pueden ser objeto de abusos sexuales. Los mtodos anticonceptivos a emplear dependen del grado del retraso. Una esterilizacin ha de ser autorizada por el juez.
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CIRUGA Y SEXUALIDAD
El paciente oncolgico suele presentar un menor inters por la actividad coital, aunque se incrementa la demanda por la proximidad fsica y afectiva con su pareja.
CIRUGA EN LA MUJER Episiotoma En algunos casos puede generar dispareunia, que se resuelve rpidamente. En otros, puede dar lugar a un vaginismo, que precisa intervencin psicoteraputica. Para evitar estos problemas, se suele aconsejar retomar la actividad coital tras el parto con el uso de algn lubricante, que facilite la penetracin y disminuya los temores, al proporcionar mayor tranquilidad. Histerectoma A nivel general, podemos sealar que se suele dar una mejora de la funcin sexual, debida a factores orgnicos (recuperacin del estado general, eliminacin de las hemorragias genitales...) o a la eliminacin de factores psicolgicos que la perjudicaban (miedo al embarazo...). Para que esto ocurra, la mujer y su pareja han de ser informados de la intervencin. Sin embargo, puede deteriorarse el deseo y el orgasmo en algunas mujeres. La prdida del tero puede dar lugar a efectos: a) Reales: prdida del papel reproductor, siendo ste importante en mujeres en las que la fertilidad representa un componente primordial de su identidad sexual. Tambin est la necesidad que para su pareja represente el tener descendencia. b) Fantaseados: al ser los rganos reproductores femeninos internos. Estas fantasas son estimuladas por mitos que generan temores y frustraciones, los cuales, a su vez, pueden provocar: Cambios de actitud en la mujer, temores por la prdida de su atractivo fsico y sentimiento de prdida de su identidad.
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Autopercepcin de vaco-mutilacin, dado que se considera al tero un rgano imprescindible debido a las mltiples funciones que desempea: rgano de la maternidad, instrumento depurativo, rgano sexual, fuente de poder, juventud y atraccin sexual, regulador de la propia salud. Esta autopercepcin lleva a sentimientos de desvalorizacin, prdida de autoestima, ansiedad, culpa o depresin, temor a la prdida de apetencia y de la capacidad orgsmica, imposibilitando la gratificacin a la pareja, lo cual puede empeorar la situacin. Ovariectoma Menopausia quirrgica. Deseo: disminuido. Excitacin: disminucin de la lubricacin, dispareunia y atrofia vaginal. La disfuncin sexual revierte con la terapia hormonal sustitutoria. Orgasmo: decrece. Mastectoma En general, la vida sexual no se ve afectada por la mastectoma en s, sino por los mitos. La mastectoma, al deteriorar la imagen que la mujer tiene de s misma, provoca una prdida de su atractivo fsico y de su feminidad, lo que lleva a una prdida de su atractivo ertico-sexual, tanto para s misma como para su pareja. Deseo: puede mantenerse, disminuir o cesar la actividad sexual. Excitacin: disminucin de la lubricacin vaginal. Orgasmo: disminuye. Otros cambios comportamentales relacionados con la actividad sexual: Disminucin importante de la desnudez completa. Menor tendencia a la posicin con la mujer encima del varn, evitando las situaciones en las que resulta ms evidente la ausencia de la mama. Prdida de la iniciativa en la relacin sexual. Todo esto va a estar condicionado por el aspecto fsico (zona cicatricial, edema doloroso del brazo...) y por las consecuencias psicolgicas (reaccin emocional o depresin) influidas por una serie de mitos sobre la mastectoma.
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Puede darse una falta de comunicacin con la pareja, que puede generar ansiedad e insatisfaccin. Aparecen entonces, en la mujer, reacciones de evitacin, produciendo en la pareja sentimientos de rechazo, interrumpiendo los acercamientos sexuales y, en la mujer, el sentimiento de ser rechazada. Las dificultades que puede tener en aceptar y acomodarse a la prdida de la mama se debe en gran medida al miedo que tiene a la respuesta de las dems personas. Temen no slo el rechazo en forma de aversin o desprecio, sino tambin el rechazo en forma de piedad, ya que esto lleva implcito la creencia de que la mujer ha sido disminuida realmente y le hace creerse incompleta. Las actitudes hacia las mamas de la mujer estn basadas en: a) El significado simblico sexual fijado en ellas y en su papel en la identificacin femenina. b) Las influencias socioculturales: la mama se ve como un signo de feminidad y atractivo. c) La importancia psicofisiolgicas que como rgano de estimulacin y de excitacin ertica tiene tanto para la mujer como para su pareja. d) Su papel en la nutricin, puede servir de unin entre la madre y el nio. Se puede pensar en la posibilidad de colocar una prtesis, lo cual puede ser til siempre y cuando no sirva para potenciar los mecanismos de negacin del proceso. Tambin puede ser til la ciruga constructiva de la mama, aunque algunos hombres pueden presentar actitudes negativas hacia ella. Hemos de sealar que el ajuste total a la mastectoma no es slo psicolgico. Dependiendo del tipo de intervencin a que haya sido sometida, pueden darse complicaciones, que producen limitaciones fsicas en la recuperacin: Si se administran andrgenos posiblemente ocurra una virilizacin y aumento de la apetencia sexual y las tratadas por ovariectoma o hipofisectoma pueden hacerse estrogenodeficientes y disminuir la lubricacin vaginal y se presenta una atrofia vaginal, lo cual produce dispareunia.
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CIRUGA EN EL HOMBRE Prostatectoma Deseo: se mantiene. Excitacin: disfuncin erctil dependiendo del tipo de intervencin. Si se realiza un reseccin endoscpica a travs de la uretra (RTU) la impotencia puede presentarse en el 5% de los casos, si es una prostatectoma supra o retropbica en el 10-20% si es perineal, se presenta en el 40-50% y si es la radical alcanza al 100% de los hombres. Eyaculacin: retrgrada, independientemente de la tcnica, que es debida a una alteracin del cuello vesical el cual, al no cerrarse durante el orgasmo, permite un retroceso del lquido seminal a la vejiga. Orgasmo: se mantiene. Cuando la orquiectoma o la terapia exgena de estrgenos se emplean en el tratamiento del carcinoma prosttico inoperable, se suprime la apetencia y la impotencia se presenta en la mayora de los pacientes. En los casos donde se hace una diseccin radical de la prstata se puede considerar la posibilidad de implantacin de una prtesis peneana. Para quienes sufran una prostatectoma suprapbica o retropbica, en la mayora de los casos las impotencias son psicolgicas, debido al temor de que la operacin afecte a su funcin genitourinaria, al desconocimiento de sus propios genitales o como reaccin psicolgica a la alteracin en la eyaculacin. Esa impotencia tambin puede deberse al rechazo de la mujer a participar en el coito despus de la intervencin. En algunos enfermos, la funcin sexual mejora despus de la intervencin aunque se desconoce el mecanismo preciso para este cambio.
Orquiectoma Deseo: disminuye, si es bilateral. Excitacin: impotencia cuando es bilateral.Puede aparecer una impotencia psicolgica tras la exresis de un testculo.
28 PRODUCTOS QUMICOS Y SEXUALIDAD

E. SUEIRO DOMNGUEZ C. PERDIZ LVAREZ
ANTIHIPERTENSIVOS FRMACOS USADOS EN PSIQUIATRA FRMACOS EMPLEADOS EN PATOLOGA CARDIO-VASCULAR HORMONAS DROGAS NO MEDICAMENTOSAS OTRAS SUSTANCIAS
ANTIHIPERTENSIVOS
Teniendo en cuenta que la mayora de los antihipertensivos provocan incapacidad para mantener la ereccin, disminucin de la apetencia sexual y dificultades para eyacular, al tratar a una persona hipertensa debemos considerar: 1. Antes de comenzar cualquier programa para regular la tensin, hemos de conocer la historia base de su funcionamiento sexual, para saber si el relato posterior acerca de sus relaciones sexuales son producidos o no por el tratamiento. 2. Informar al paciente de que los problemas sexuales producidos por la medicacin son reversibles. 3. No presuponer que si los problemas sexuales se agudizan es resultado del tratamiento, sino que puede deberse a otros factores (fsicos o psicolgicos). 4. Puede lograrse una reversin de la problemtica sexual si se elimina totalmente la medicacin o si se sustituye.
DIURTICOS 1. Tiazdicos y de asa Deseo: puede reducirse. Excitacin: puede presentarse una disfuncion erctil. Eyaculacin y orgasmo: no afectados. 239
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2. Espironolactona Deseo: se reduce. Excitacin: disfuncion erctil. Eyaculacin y orgasmo: no afectados. Puede causar irregularidad menstrual y flacidez mamari, en la mujer, y ginecomastia y alteraciones en la calidad del esperma en el hombre. SIMPATICOLTICOS CENTRALES (METILDOPA, RESERPINA, CLONIDINA) Deseo: se reduce. Excitacin: disminucin, en la mujer, y disfuncin erctil. Eyaculacin: retardada. Orgasmo: prdida, en la mujer. Puede provocar galactorrea y ginecomastia.
HIDRALAZINA En dosis de ms de 200 mg/da: Deseo: disminuye. Excitacin: disfuncin erctil. Eyaculacin y orgasmo: no afectados.
BETABLOQUEANTES (PROPANOLOL) Deseo: reducido. Excitacin: disfuncin erctil. Eyaculacin y orgasmo: no afectados. BLOQUEANTES GANGLIONARES Deseo: reducido. Excitacin: disfuncin erctil. Eyaculacin: ausente o retrgrada. BLOQUEANTES ADRENRGICOS (GUANETIDINA, BETANIDINA) Deseo: reducido. Excitacin: disfuncin erctil. Eyaculacin: retrgrada.
Productos qumicos y sexualidad
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FRMACOS USADOS EN PSIQUIATRA

TRANQUILIZANTES Las reducciones de la ansiedad suelen mejorar el comportamiento sexual; mientras que la sedacin puede disminuir la respuesta sexual y la apetencia. Fenotiacinas Deseo: reducido. Excitacin: disminucin de la lubricacin vaginal. Eyaculacin: inhibida. Pueden bloquear la ovulacin, causar irregularidades menstruales, inducir galactorrea y ginecomastia y decrecer el tamao de los testculos. La conducta hipersexual debida a un problema psiquitrico puede reducirse con la fenotiacina. Haloperidol Deseo: no afectado. Excitacin: disfuncin erctil. Eyaculacin y orgasmo: sin afectacin. Aumenta la prolactina, produciendo galactorrea y ginecomastia. Puede aparecer impotencia e irregularidades menstruales. Incrementa la produccin de testosterona en los hombres al administrarles dosis bajas, pero la suprime con dosis elevadas.
Benzodiacepinas Deseo: puede aumentar, mantenerse o disminuir. Excitacin: puede aumentar, mantenerse o disminuir. Eyaculacin y orgasmo: en el mismo sentido que las fases anteriores. Se observ galactorrea en algunos pacientes.
ANTIDEPRESIVOS Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Deseo: sin afectacin.
242
Excitacin: disfuncin erctil. Eyaculacin: retardada. Orgasmo: retraso o ausencia, en la mujer. Los que con mayor frecuencia se han visto asociados con impotencia, retardo y ausencia de la eyaculacin son: fenelcina, la tranilcipromina, la mebenacina y la ipromiacida. Causan con mayor frecuencia estos transtornos: pargylina, la mebanacina y la fenelcina, afectando esta ltima en mayor medida a la eyaculacin y al orgasmo que a la ereccin. Se da una remisin espontnea de la anorgasmia inducida por IMAO, sin necesidad de: Tricclicos y tetracclicos Deseo: no afectado. Mejora (trazodona, quinuprine, lofepramina, mianserina y maprotilina). Excitacin: impotencia (imipramina, protiptilina, desmetilimipramina y clorimipramina Eyaculacin: dolorosa, retardada o ausente (amoxapina, clorimipramina y amitriptilina). Orgasmo: ausente (amitriptilina). Carbonato de litio Deseo: reducido. Excitacin: disfuncin erctil. Eyaculacin y orgasmo: no afectados. HIPNTICOS Barbitricos Deseo: reducido. Excitacin: disfuncin erctil. Eyaculacin: retardada. Orgasmo: prdida. Pueden inhibir la accin de los andrgenos en la diferenciacin sexual del cerebro. En las mujeres se dan anormalidades menstruales y cuando su uso es importante altera los niveles circulantes de testosterona y estrgeno. Pueden disminuir las inhibiciones sexuales, y as elevan la funcin sexual.
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FRMACOS EMPLEADOS EN PATOLOGA CARDIOVASCULAR

NITRATOS, ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES Deseo: no afectado. Excitacin: se mantiene. Eyaculacin y orgasmo: no afectados. DIGOXINA Deseo: se puede mantener o disminuir. Excitacin: se mantiene o disminuye. Eyaculacin y orgasmo: no afectados. Puede producir ginecomastia.
ANTIARRTMICOS E HIPOLIPEMIANTES Deseo: se puede mantener o disminuir. Excitacin: se mantiene o disminuye. Eyaculacin y orgasmo: no afectados.
HORMONAS
ANDRGENOS Deseo: se restaura (en hombres con dficit de testosterona). Se incrementa en la mujer. Excitacin: se restaura (en quienes tienen dficit de testosterona). Eyaculacin y orgasmo: no afectados. Puede presentarse una hipertrofia prosttica y la posible exacerbacin del cncer prosttico y una atrofia testicular con una disminucin severa de la espermatognesis.
ESTRGENOS Deseo: reducido, en hombres.
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Excitacin: disfuncin erctil. Eyaculacin: retardada. En el hombre, se interrumpe la espermatognesis, aparece ginecomastia y disminuye el crecimiento de la barba. Cuando la mujer es hipoestrognica, el utilizarlos mejora la lubricacin vaginal y el mantenimiento de la masa de tejido mamario.
ANTIANDRGENOS Deseo: disminuye. Excitacin: disfuncin erctil. Eyaculacin: disminuida. Orgasmo: deteriorado.
El acetato de ciproterona, en los hombres, disminuye la produccin de esperma, lo cual induce a una esterilidad temporal y puede ocurrir ginecomastia. El acetato de medroxiprogesterona (MPA), que se usa para tratar la pubertad precoz y el comportamiento sexual anmalo, baja la apetencia sexual y la produccin de testosterona.
PROGESTGENOS Deseo: disminuye, en hombres. Excitacin: disfuncin erctil. Eyaculacin y orgasmo: sin afectacin.
CORTICOIDES Deseo: se reduce. Excitacin: disfuncin erctil. Eyaculacin: retardada. Orgasmo: sin afectacin.
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DROGAS NO MEDICAMENTOSAS
AFRODISACOS Su utilidad en el aumento del deseo sexual o del placer sigue siendo controvertida. Pueden actuar como placebo.
ALCOHOL Deseo: aumenta. Excitacin: disfuncin erctil (en dosis elevadas). Eyaculacin y orgasmo: retardados. Un cese inmediato de su consumo abusivo sera lo ms eficaz para disminuir el ritmo del desarrollo de los problemas sexuales.
MARIHUANA Deseo: se reduce. Excitacin: disfuncin erctil. Eyaculacin y orgasmo: no afectados. En las mujeres, los ciclos menstruales son ms cortos, los niveles de testosterona altos y los niveles de prolactina significativamente bajos. El uso de la marihuana se correlaciona fuertemente con la actividad sexual. En hombres, disminuye la testosterona y aparece una inhibicin de espermatognesis. Eleva la sugestin y el comportamiento sexual puede estar inalterado o empeorado. Disminuye las inhibiciones y libera el comportamiento sexual ordinario. En otras personas provoca somnolencia.
HERONA Deseo: disminuye. Excitacin: disfuncin erctil.
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Eyaculacin: retrasada o ausente. Orgasmo: no afectado. En las mujeres, aparece disminucin de la apetencia, amenorrea, infertilidad, galactorrea y reduccin del tamao de las mamas. Las personas adictas presentan bajos niveles de testosterona en el suero y, a veces, supresin de los niveles de LH. Los problemas endocrinos o psicolgicos pueden persistir durante meses METADONA Deseo: disminuida. Excitacin: disfuncin erctil. Eyaculacin: retrasada o ausente. Orgasmo: no afectado.
Fueron hallados bajos niveles de testosterona en suero, en las personas adictas. Se puede recuperar la funcin normal durante el mantenimiento de la metadona. ANFETAMINAS O MDA Reducen las inhibiciones y aumentan o prolongan las experiencias sexuales en ambos sexos. COCANA Deseo: aumenta. Excitacin: mejora la ereccin (firmeza y duracin). Orgasmo: se intensifica. Puede ocurrir priapismo.
LSD (dietilamida del cido lisrgico) Deseo: aumenta. Excitacin: mejora.
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NITRATO DE AMILO Deseo: aumenta. Eyaculacin: se retrasa. Orgasmo: se intensifica.
OTRAS SUSTANCIAS
ANTIHISTAMNICOS Deseo: disminuye. Excitacin: disminuye la lubricacin vaginal.
ANTICOLINRGICOS Excitacin: disminucin de la lubricacin vaginal e impotencia.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Asociacin Espaola para el Estudio de la Menopausia (AEEM). El climaterio. Ed. Masson S.A., Barcelona, 1999. Bajo Arenas J.M. Gua prctica de ultrasonografa Ginecolgica. Ed. Italfrmaco, Madrid, 1999. Bajo Arenas J.M. Gua prctica de ultrasonografa Obsttrica. Ed. Italfrmaco, Madrid, 1997. Balasch Cortina, J. Casos Clnicos. Obstetricia y Ginecologa. Salvat Editores, Barcelona, 1990. Botella Llusi J. Las enfermedades de transmisin sexual en la mujer. Ed. Masson Barcelona 1988. Cabero L. y cols. Infecciones y transmisin vertical durante el embarazo. Ed. Mayo, Barcelona, 1999. Cabero Roura, L. Riesgo elevado obsttrico. Ed. Masson SA, Barcelona, 1996. Calaf J. Manual bsico de contracepcin. 2 ed., Masson, Barcelona, 1997. Callen. Ecografa en Obstetricia y GInecologa. 2 Ed. Panamericana, Buenos Aires, 1991 Cano A. Fundamentos bsicos y clnicos en menopausia. Ed. ELA S.L., Madrid, 1996. Carrera Maci, J.M. y cols. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal. 3 edicin, Ed. Masson, S.A., Barcelona, 1996. Carrera Maci J.M. y cols. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Universitario Dexeus. Ed. Masson, Barcelona, 1996. Dexeus S. Anticoncepcin. 2 ed. Salvat, Barcelona, 1989. Encuesta Schering Anticoncepcin en Espaa, 1997.
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Grupo de trabajo sobre anticoncepcin oral. Manual de anticoncepcin hormonal oral. 1997; 127-169. Grupo de Trabajo sobre Asistencia al Embarazo de la seccin de Medicina Perinatal de la SEGO (Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia). Manual de asistencia al embarazo normal. Ed. Fabr Gonzalez, Zaragoza, 1992. Kaplan H. Evaluacin de los trastornos sexuales. Ed. Grijalbo, Barcelona, 1985. Labrador F.J. Disfunciones sexuales. Ed. Fundacin Universidad-Empresa, Madrid, 1994. Lansac J., Berger C. y Magnin G. Obstetricia prctica. Ed. Masson, Barcelona 1987. Lawrence R.S., McGuinis J.M. Gua para la asistencia clnica preventiva. Ed. MdicaHispano-americana, Buenos Aires, 1992. Lpez de Medina R. Contribuciones a la planificacin familiar. Ed. CEA Madrid, 1990. Mahmoud F Fathalla, Rosenfeld A, Indriso C: Figo-Manual sobre reproduccin humana, vol 2, n 5 (Planificacin Familiar) Edicin en Espaol, Edika-Med S.A., Barcelona, 1991. Martn Zurro. Atencin Primaria. 4 edicin, 1999. Master W., Jonhson V. Sexualidad humana. Ed. Grijalbo, Barcelona, 1987. Ministerio de Sanidad y Consumo. Direccin General de Planificacin Sanitaria. Gua para la elaboracin del programa de la mujer en Atencin Primaria de Salud. Secretara General Tcnica. Publicaciones, Documentacin y Biblioteca, Madrid, 1990. Navarro, J., y cols. El climaterio. Ed. Masson, Barcelona 1999. Olazbal J.C., Marcos C., Lpez F., Fuertes A. Manual de sexualidad en Atencin Primaria. Ed. Amaru, Salamanca, 1990.
Bibliografa recomendada
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Organizacin Mudial de la Salud (OMS) Dispositivos Intrauterinos. Directrices tcnicas y de gestin para servicios asistenciales. Hong-Kong, 1998 Pagano. Prescripcin de frmacos en el embarazo. Ed. Mcgraw-Hill-Interamericana, Mxico, 1991. Situk-Warr, Hutian W. Menopausia y tratamiento hormonal sustitutivo. Ed. ncora S.A., Madrid, 1993. Sociedad Espaola de Contracepcin (SEC) Conferencia de consenso. Prescripcin y manejo de anticonceptivos hormonales orales. Toledo, 1997. Sociedad Espaola de Contracepcin (SEC), Grupo de Trabajo Sobre Anticoncepcin Oral. Manual de anticonceptcin hormonal oral. 1 edicin. Ed. Carlos Buil Rada, Zaragoza, 1997. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obstetricia. Madrid, 1994. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO). Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obstetricia. Tomo 1 y 2. Ed. Comunicacin y Servicio, Madrid, 1994. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO). PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA , Tomo 1 y 2. Ed. Comunicacin y Servicio, Madrid, 1997. Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). Programa de actividades preventivas y de promocin de la salud, 1996 U.S.Preventive Services Task Force. Gua de Medicina Clnica Preventiva. Ed. Medical Trends S.L., Barcelona, 1998 Usandizaga J.A., De la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecologa (vol. I y II). Ed. Mc Graw-Hill-Interamericana, Madrid, 1998. Vanrrell J.A., Calaf J., Balasch J., Viscasillas P., Fertilidad y esterilidad humanas. Ed Masson-Salvat, Barcelona, 1999. Vanrell, J.A., Iglesias X. y Cabero Ll. Manual de Obstetricia y GInecologa para pregraudados. Ed. Masson, Barcelona,1994. Y. Ardaens, B. Gurin y Ph. Coquel. Ecografa en la prctica ginecolgica. Ed. Masson, Barcelona, 1996. Zann, G. Enfermedades benignas de la mama. Salvat Medicina. Barcelona, 1994.
VADEMCUM DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
ANTICONCEPCIN
ANOVULATORIOS (dosis en microgramos, salvo especificadas) Monofsicos Dosis altas: Dosis medias: 50 EE + 250 LNG: NEOGYNONA,OVOPLEX 30 EE +150 LNG: MICROGYNON OVOPLEX 30/150, 30 EE + 150 DSG: MICRODIOL, Dosis bajas: 30 EE + 75 GES: GYNOVIN, MINULET, 35 EE + 2 mg ACP: DIANE-35 (antiandrognico) Dosis muy bajas: 20 EE + 75 GES: MELIANE, HARMONET 20 EE + 150 DSG: SUAVURET Trifsicos 30, 40, 30 EE + 50, 75, 125 LNG.TRIAGYNON, TRICICLOR, (6, 5, 10) 30, 40, 30 EE + 50, 70, 100 GES. TRIGYNOVIN, TRIMINULET. OVULOS ANTICONCEPTIVOS: LAVOLEN, MINI-OVULO LANZAS INYECTABLES: dihidroxiprogesterona 150 + enantato de estradiol 10 mg: TOPASEL / mes MDX: DEPOPROGEVERA 150 mg/3 meses
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POSCOITAL
NEOGYNONA, OVOPLEX : 2 comp. /12 h (total: 4 comp.)
TERAPIA ESTROGNICA PARA LA MENOPAUSIA

ORALES Estrogenos conjugados equinos: EQUIN 0,6 (comp.), PREMARIN (28 comp.) 6,25 y 1,25 Valerianato de estradiol: PROGYNOVA 1 mg (20 comp.) TRANSDRMICOS Parches Estradiol: 2 Parches/sem: ESTRADERM MATRIX, EVOPAD, DERMESTRIL, ABSORLENT MATRIX (parches de 25, 50, 100), MENAREST (37,5, 50, 75, 100) semanales: PROGYNOVA, parches CLIOGAN Estradiol+Progesterona: ESTRACOMB, ABSORLENT PLUS Crema estradiol OESTRACUN 1,5 mg/dosis Locales Estriol: OVESTINON (vulos 0,5 mg), SYNAPAUSE (comp. vaginales de 2 mg) Promestrieno: COLPOTROFIN, crema vaginal al 1% (30 g) Estradiol: VAGIFEM (comp. vaginales con 25 mcg)
ASOCIACIONES ESTRGENO + PROGESTGENO

V. estradiol 2 mg + norgestrel 0,5 mg: PROGYLUTON (11 comp. de VE +10 de VE+NG)) V. estradiol 2 mg + levonorgestrel 0,075 mg: NUVELLE 28 comp. secuenciales V. estradiol 2 mg + acetato de ciproterona 1 mg: CLIMEN (11 comp. de VE + 10 VE y AC) V. estradiol 2 mg + MDX 10 mg: PERIFEM (11 comp. de VE +10 comp. de VE+MDX) 17 beta-estradiol + acetato de norestisterona: TRISEQUENS (12 comp. con 2 mg E + 10 comp. Con 2 mg E y 1 mg de NE + 6 comp. Con 1 mg E)
Vademcum de ginecologa y obstetricia OTROS FRMACOS PARA LA MENOPAUSIA Tibolona 2,5 mg: BOLTIN (1 comp./da) Veralipride: AGREAL, FALTIUM (comp.100 mg), 1/d 20 das al mes
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OSTEOPOROSIS
Difosfonatos (etidronato): OSTEUM, DIFOSFEN (comp. 200 mg) 2 comp en ayunas por la tarde, 15 das cada 2,5 meses Alendronato 10 mg: FOSAMAX: 1/d, diario Raloxifeno: EVISTA, OPTRUMA (60 mg)
GESTGENOS
Derivados de la progesterona: Medroxiprogesterona: PROGEVERA 5, 10 mg (comp.) 520 mg/d Medrogestona: COLPRO 5 mg (comp.) Norderivados: PRIMOLUT-NOR, 5, 10 mg (5-20 mg/d) Progesteronas micronizadas: PROGEFFIK, UTROGESTAN 100 mg (se usa vaginal u oral en dosis de 200 a 600 mg/da) Progesterona tpica (gel al 1%): PROGESTAGEL, aplicar 5 g de pomada/da
DISMENORREA
1. AINE Fenamatos: Ac. mefenamico: COSLAN, comp. 250 mg, sup. 125, 250, 500 (250-500 mg 2-3/da) Fenamatos: Ac. flufenamico: MOVILISIN, 100 a 200/8 h Ac. aril-propionico: ibuprofeno: ALGIASDIN 400, 600 (comp.) 400 mg/6 h, NEOBRUFEN 400, 600 mg, ESPEDIFEN 400 (sobres) Ac. Aril-propionico: Naproxeno: NAPROSYN 500 mg (comp., sup.), ANTALGIN 275/6 h Ac. Aril-propionico: Ketoprofeno: FASTUM 40 mg (cps.), ORUDIS 50 mg /8 h 2. ACO 3. ESPASMOLTICOS: ESCOPOLAMINA BUSCAPINA (amp. 20 mg, gra. 10 mg, sup. 10 mg)
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HIPERPROLACTINEMIA (HPRL) E INHIBICIN LACTANCIA (IL)

Lisurida: DOPERGIN 0,2 y 1 mg (comp.) IL: 0,2 mg /12 h, 14 das HPRL: comenzar por 0,1 mg/12 h la primera semana. Dosis mxima: 3 mg/d Bromocriptina: PARLODEL 2,5 y 5 mg (comp.): IL: 2,5 mg/ 12 h, 14 das HPRL: comenzar por 1,25 mg/12 h la primera semana. Dosis mxima: 30-40 mg Cabergolina: DOSTINEX 0,5 (2 y 8 comp.) IL: profilaxis: 2 comp. juntos (o 1/12). Inhibir: 2 comp cada 12 h (total 4 comp.) HPRL: comenzar por 0,25 mg/dos veces a la semana. Dosis mxima: 2 mg/semana Quinagolida: NORPROLAC 25-50, 75 mcg envase con 3 comp. de 25 + 3 de 50 mcg, envase con 6 de 75 mg HPRL: se inicia por 25/d, 3 das y se contina con 50-150/diarios
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Gestgenos solos: 19-nor-derivados: noretisterona: PRIMOLUT-NOR 5, 10 mg (comp.) Deriv. de la 17-oh-progest.: Medroxiprogesterona: PROGEVERA 5, 10 mg Medrogestona: COLPRO 5 mg (comp.) DIHIDROGESTONA: DUPHASTON 5 mg (comp.) Combinaciones E+P: Etinil-estradiol+noretisterona: PRIMOSISTON, 10+200 (tabl.) ACO de dosis medias (ver apartado correspondiente) AINE: (los mismos que en dismenorrea). De 3 a 5 das, a pauta fija Ac.tranexamico: AMCHAFIBRIN (comp. y ampollas de 500 mg): 1g (oral, iv., i.m.) 812 horas
S. TENSIN PREMENSTRUAL-MASTALGIA CCLICA

ACO (ver apartado correspondiente) AINE (los mismos que en dismenorrea) Diurticos: xipamida: DIUREX 20 mg (comp.) 2 comp./da 48 h Tiacida+enzimas: QUIMODRIL (grag.) 2/8 h. Gestgenos: ver gestgenos, slo en 2 fase Topicos: PROGESTOGEL (aplicacin en mamas) Ergticos (ver apartado de inhibidores lactancia) Danazol: DANATROL 100, 200, 50 mg (comp.): 100 a 400 mg/d, tres meses (o en 2. fase) Tamoxifeno: TAMOXIFENO FUNK, NOVALDEX 10-20 mg (comp.)
Vademcum de ginecologa y obstetricia
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INCONTINENCIA URINARIA
Anticolinrgico: propantelina: PRO-BANTHINE 15 mg (comp.) Cloruro de trospio: URAPLEX 20 mg (30 comp.) 1/12 h SPASMO-URGENIN (grag. y sup. de 2 mg) Toltoradina: DETRUSITOL, UROTROL (comp. 1/12 h) Antag. calcio: nifedipino: ADALAT 10, 20 mg (cps.) Antidepr. tricclicos: imipramina: TOFRANIL 10, 25, 50 mg. (comp.) Musculotrficos: oxibutinina: DITROPAN (comp.) Terapia muscular: conos vaginales de peso creciente: LADY SYSTEM
ANTISPTICOS TPICOS
Povidona yodada: BETADINE (soluc. drmica, soluc. vaginal, crema) Clorhexidina: HIBITANE (soluc.) Bencidamina: ROSALGIN SOBRES/PRONTO Tetridamina: FOMENE SOBRES
AMENORREA
Test de P: MDX (PROGEVERA): 10 mg/da, 5 das Test de E + P: PROGYLUTON: 1/da, 21 das.
VULVOVAGINITIS
ANTIMICTICOS Cotrimazol: CANESTEN 100, 500 mg (vulos, crema) Fluconazol 150 mg: LOITIN, SOLACAP, DIFLUCAN 150 mg (cps.): 1/d (nica) Ketoconazol: KETOISDIN, PANFUNGOL, FUNGAREST (ov. 400 mg, crema) (1 ov. /d, 5 das; crema) 200 mg (comp.) Itraconazol 100 mg: SPORANOX, CANADIOL, HONGOSERIL (2 cps./d, 3d) Nistatina: MYCOSTATIN (comp., suspen., tab. vaginales): 2 tab. vaginales/d hasta 4 das tras remisin clnica.; 4 a 10 comp./ d Fenticonazol: LOMEXIN, LAURIMIC (vulos, 200mg/noche-3 noches, 500 mg/noche, nico, crema: 1/12-24, 1 semana) Miconazol: DAKTARIN GINECOLGICO (crema) 1 aplic./d, 3 d Sertaconazol: DERMOFIX y GINEDERMOFIX (crema) ANTITRICOMONISICOS Tinidazol: TRICOLAM 500 mg (comp.) (2g = 2 + 2)
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Metronidazol: FLAGYL 250 mg (comp. orales) (2 g en dos dosis o 500/12h 6 das) 500 mg (tab. vaginales: 1/noche, 7 noches) GARDNERELLAS Metronidazol: FLAGYL 250 (comp.), 500 mg(o) /12 h 7 das Clindamicina: DALACIN crema, comp. 300 mg (1 descarga de crema intravaginal/noche, 6 noches 300 mg/12, 7 das Amoxicilina, Doxiciclina, Ampicilina VAGINITIS INESPECIFICAS (multifrmacos) Combinaciones: SANICEL (gel); BLASTOESTIMULINA (vulos, crema tpica, spray)
ANTIVRICOS
Herpes: aciclovir: ZOVIRAX, VIRHERPES, VIRMEN, MAYNAR, ACICLOVIR ALONGA (comp. 200 mg para genital y 800 mg para zoster, crema) 200 x 5/d, 5 das Fanciclovir: FAMVIR 125, 250 mg: 1/8 h, 7 d Condilomas (HPV): Podofilino: WARTEC (sol.), 2 pinceladas/da, 3 das. Repetir a la semana si precisa Fluorouracilo: EFUDIX (crema): 1aplic./da, 5 das o semanal 3 meses
ANTIBITICOS DESCRITOS
Penicilina benzatina: BENCETACIL 1,2-2,4 millones (vial) Cloxacilina: ORBENIN 500 mg (cps.)/6h Ampicilina: BRITAPEN 500 mg (caps.) Amoxicilina: CLAMOXIL, ARDINE 500 mg (cps., sobres) Amoxi. + Clavulnico 500+125/8 h: AUGMENTINE (comp., sobres) CLAVUMOX, AMOXIPLUS, EUPECLANIC Ceftriaxona: ROCEFALIN 250, 500, (i.m., i.v.) 1, 2 g (vial i.v.) Cefuroxima: SELAN, NIVADOR, ZINNAT de 250, 500. comp., sobres, 125 mg en suspensin Doxiciclina: VIBRACINA 100 mg (cps.)/12 h. Espectinomicina: KEMPI 2 g (vial) Eritromicina: PANTOMICINA 500 mg (comp., sobres)/6h. Roxitromicina: RULIDE 500 mg/12 h. (comp.) Azitromicina: VINZAM, ZITROMAX, 1g/nica. Ciplofloxacino: BAYCIP, RIGORAN, PIPROL (250, 500, 750 mg)/ 12 h Ofloxacino:OFLOVIR (200 mg)
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA, OTRAS E.T.S.

No gestante Alergia
ESPECTINOMIC. 2 g (i.m.) + DOXICICLINA 100 mg/12 h (o) 8 d. AMOXI.o AMPICIL. 2 g (O)/d, 3 d. + PROBENECID 1 g (O). ESPECTINOMICINA 2 g (i.m.)/12h, 3-5 d + ERITROMICINA 500 mg/6h(o), 10 d ESPECTINOMICINA 2 g (i.m.)/12h, 3-5 d + ERITROMICINA 500 mg/6h(o), 10 d CEFTRIAXONA 250 mg (i.m.)+ ERITOMICINA 500 mg (O)/6h, 7 d. ESPECTINOMI. 2 g (i.m.) + ERITROMICINA 500 mg/6h(o), 7 d.
Gestante No alergia Alergia
No alergia
GONORREA (cualquier loc.)
Cefoxitina 2 g/i.m. o ceftriaxona 250 mg (i.m.) + doxiciclina 100 mg/12 h (o) 8 d.
diseminada
CEFTRIAXONA 1 g (i.v.)/24 h, 3-4 d + ERITROMICINA 500 mg(o)/6 h, 10 d.
PG SODICA 1,000.000 U (i.v.)/d.,3 d + ERITROMICINA 500 mg(o)/6h, 10 d. CLINDAMICINA 300 mg (O)/6h, 10 d DOXICICLINA 100 mg (o)/12 h, 10 h ERITOMICINA 500 mg/6h, 30 d. Tratar al RN ERITOMICINA 500 mg/6h, 30 d. TRATAR AL RN ERITOMICINA 500 mg/6h, 30 d. TRATAR AL RN ROXITROMICINA 500 mg (o)/12 h, 10 d. CIPROFLIXACINO 500 mg (o)/12h, 10 d.
CEFOXITINA 2 g (i.v.)/6h, 3-5 d + ERITROMICINA 500 mg/6h (i.v.) 5 d + ERITROMICINA 500 mg/6h(o), 10 d ERITROMICINA 500 mg/6h(o), 7-14 d. CLINDAMICINA 300 mg(o)/6h, 10 d IGUAL
CLAMYDIA
IGUAL GONORREA
AZITROMICINA 1 g(o) UNICO
ROXITROMICINA 500 mg(o)/12h, 10 d.
SIFILIS precoz
P.G.BENZATINA 2,400.000 (IM) (dosis nica)
IGUAL
secundaria
P.G.BENZATINA 2,400.000 UI i.m./sem, 3 sem
terciaria
PG SODICA i.v. 2,400.000 UI/4h, 10 d. Continuar con P.G. BENZATINA 2,400.000 UI i.m./sem, 3 sem.
UREAPLASMA MICOPLASMA
DOXICICLINA 100 mg (o)/q2 h 8 d.
ROXITROMICINA 500 mg (o)/12 h, 10 d.
259
260
GESTACIN
VITAMINAS y OLIGOELEMENTOS Vit. C: CEBION 500, 1000 mg. (sobres), REDOXON 1 g Vit. B6: BENADON, 300 mg (comp., inyec.) de 300 a 1200 mg/d Vit B12: OPTOVITE B12, 1.000 gammas (caja de 5 amp) oral o i.m., 1/semanal (casos graves, diaria), 6 semanas Vit. K: KONAKION (amp., gotas): 10 mg/i.m.-sem, 5-15 gotas/da. Ac. flico: ACFOL (5 mg), AC. FOLICO ASPOL 10 mg. (comp.) Ac. l evofolnico: ISOVORIN (30 comp.) 5 y 7,5 mg, FOLAXIN 7,5 (10 y 30 comp.) Polivitamnicos: MATRABEC (caps.), CALCINATAL (grag.) ROCHEVIT
Preparados comerciales del hierro Preparado *FERROPROTINA *PROFER *FERROCUR Fe proteinsuccinato: 800 *FERPLEX *LACTOFERRINA FERROSEMAR Ascorbato ferroso: 275 40 Sacarina 15 mg Lactosa Cps. 60 100 20,50 20 150 ml 30 10 ml Compos. Prot. frrica: 300 Fe/mg 40 Otros Cmptos. Lactosa Pres Sobres Dosis 20
Sorbitol: 1.400 mg Viales 20
NORMOVITE
Heptagluconato ferroso: 300
Ac. Fol. 1 mg
Grag., cps. Suspens.
CROMATOMBIC PODERTONIC
Gluconato ferroso: 300 Ferricitrato de colina 1 g.
37,5 112,6
Glucosa: 40 mg Sacarosa Sacarina Mucoproteasa: 80 mg
Viales Viales
TARDYFERON
Sulfato ferroso: 270
80
Grag.
30
FEROGRADUMET YECTOFER( i.m.)
Sulfato ferroso: 525 Fe-sorbitol- ctrico
105 100
Comp. Ampo. 2 ml
30 10
261
CALCIO
Carbonato de calcio: CARBOCAL (600 mg), MASTICAL (500 mg), CAOSINA (sobres de 2,5 g) Gluconato de calcio: CALCIUM SANDOZ FORTE (comp. efervescentes de 500 mg) Pidolato clcico (3,75 mg = 500 mg de calcio): IBERCAL (comp. efervescentes de 3,75 g), TEPOXCAL (sobres).
ANTIEMTICOS
Doxilamina+piridoxina: CARIBAN (caps.) Dietilperacina: TORECAN (caps., supos.) Metoclopramida: PRIMPERAN (comp., susp.) Vit B6 (ver vitaminas)
ANTICIDOS-ANTIRREFLUJO
Aluminio+calcio+magnesio (almagato y magaldrato) ALMAX, MAALOX , BEMOLAN, MINOTON (soluc., comp., sobres) Sucralfato: Metoclopramida:PRIMPERAM
ANALGSICOS-ANTITRMICOS
Paracetamol: DOLOSTOP 650 mg (comp.), 300 mg (supos.), GELOCATIL (650), EFFERALGAN (cps y eferv. de 500, sup 600 mg), TERMALGIN (sup 650, comp 500 mg), DOLGESIC (comp 500), APIRETAL (sup 500 mg) Metimazol: NOLOTIL 500 (cps., supos.)
ESPASMOLTICOS
Escopolamina: BUSCAPINA (grag.)
ESTREIMIENTO
Preferible utilizar los que incrementan el bolo: PLANTABEN (sobres de 3,5), FIBRA LEO, F.L. CON ANS, CON CIRUELA, SABOR PIA (comp), METAMUCIL (sob.) CENAT y AGIOLAX (granulados de Plantago ovata)
262
ENEMAS CASEN, MICRALAX (1 4)
MUCOLTICOS
Bromhexina: BISOLVN, KEFLORIDINA MUCOLITICO (cps., 1/8) Acetil-cistena: FLUIMUCIL Carbocistena: PECTOX (sol, cps. de 350 mg), 1-2 cps./8 h Sobrerol: SOBREPIN (aerosol, cps. de 100, sup. de 200, soluc.)
ANTITUSIVOS
Dextrometorfano: ROMILAR, 2 comp 40 gotas 1-4 veces/d
DESCONGESTIONANTES NASALES
Agua de mar: RHINOMER (nebulizador) Cloruro benzalconio: RINOLIMP
INFECCION DE ORINA
Amoxicilina+clavulanico: 500 mg/8 h, 3 a 7 d Fosfomicina: MONUROL, MONOFOSCIN (1 2 sobres de 2 3 g), FOSFOCINA cps. 500 mg (1 2 cps./8 h) Cefuroxima: NIVADOR, SELAN, ZINNAT (de 250, 500 mg), 1/12 h Cefalexina: 500 mg/6 de 3-7 d. SULQUIPEN, DEFAXINA, KEFLORIDINA (cps. 500), Nitrofurantona: 100 mg/8 h, 3 a 7 d. de furantoina Monodosis (bacteriurias asintomticas): 3 g de amoxicilina, fosfomicina o cefalexina, 2 g de furantona
HEMORROIDES
TPICOS HEMOAL EMOLIENTE ISDIN 3, 4 veces al da PREPARACIN H, dos veces al da VENOTNICOS (ver varices)
263
VARICES
1. Medias de compresin decreciente 2. Tpicos 2. DINOVEN (pom., gel), MENAVEN, TROMBOCID, FLEPARIL gel, FABROVEN (crema), VENOSMIL gel 3. Orales 2. Diosmina-esperidina (flavonoides): DAFLON cp.150, 500, DIOSMINIL cp 300, ESVERIVEN (sol.), PENTOVENA (200 mg), VENOSMIL (200 mg). De 200 a 3.000 mg/segn gravedad

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143 153 159 173 187 199 205

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