Programa de Suporte a Estudantes de Graduao da UNIFAP 2012 - Questionrio Socioeconmico (Pgina 1 de 5)

(FAVOR PREENCHER EM LETRA DE FORMA)

1. Marque o(s) benefcio(s) de seu interesse: 1.1. ( ) PLANO ODONTOLGICO 1.2. ( ) PLANO DE SADE

2. EM QUAL CAMPUS VOC CURSA:( ) Macap ( ) Santana 4. DADOS PESSOAIS DO ESTUDANTE Nome completo Curso Data de nascimento Naturalidade (onde nasceu) UF Idade CPF Nacionalidade ( ) divorciado(a)/separado(a) ( ) outros N Cidade E-mail CEP N de filhos Sexo F M Semestre/Ano de ingresso RG N de filhos com 06 anos incompletos N matrcula TurnoManhTarde Noite

Estado civil:( ) solteiro(a) ( ) casado(a) ( ) vivo(a) Endereo (Rua, avenida, passagem. Se rea de ressaca ou invaso, informar) Apto/Quitinete/Quarto Telefone (celular e residencial, se houver) 4.1. EM CASO DE ESTRANGEIRO Pas de origem e N do passaporte Endereo do consulado ou embaixada (se estrangeiro) Bairro

Fonedo consulado/embaixada

5. DADOS BANCRIOSDO(A) ESTUDANTE (se pleiteante a moradia, permanncia ou transporte) Banco Agncia

Nmero da Conta

6. IDENTIFICAO DOS PAISDO(A) ESTUDANTE 6.1. Nome do Pai Endereo: Apto. Estado 6.2. Nome da Me Endereo: Apto. Estado Bairro Fone Cel Cidade E-mail N Bairro Fone Cel Cidade E-mail N

6.3. Seus pais so: casados separados pai falecido me falecida desconhecidos 6.4. Em se tratando de pais separados, h pagamento de penso? No Sim R$ ________________ 6.5. Os pais constituram outra famlia? No Sim 6.6. Seus pais tem filhos comoutro(a) parceiro(a)? No Sim Quantos? ________________ 7. SE FOR CASADO(A) OU EM UNIO ESTVEL, DADOS DO(A) CNJUGE OU COMPANHEIRO(A) 7.1. Nomedo(a) Cnjugeou companheiro(a) Idade: CPF Endereo: Local de nascimento RG N

Sexo F M Estado de nascimento

Data Nascimento

Programa de Suporte a Estudantes de Graduao da UNIFAP 2012 - Questionrio Socioeconmico (Pgina 2 de 5)

(FAVOR PREENCHER EM LETRA DE FORMA)
Apto. Telefone 7,2, Profisso: Cargo: Bairro E-mail Empresa/local de trabalho: Salrio lquido recebido: CEP

8. SEUS ANTECEDENTES ESCOLARES 8.1. J cursou outra Universidade? No Sim: Pblica Particular Concluiu? Sim No: Em que ano parou?_____________ Qual o motivo? _____________________________________

8.2. Escolas em que estudou: 1 grau: Pblica Particular Com bolsa de estudo? Sim No 2 grau: Pblica Particular Com bolsa de estudo? Sim No Escola tcnica: Pblica Particular Com bolsa de estudo? Sim No 8.3. Fez cursinho pr-vestibular? No Sim Pblico Particular. Pagou valor integralParticular com bolsa: Integral Parcial 9. SUA SITUAO FINANCEIRA ATUAL 9.1. Sua situao de trabalho: 9.1.1. J trabalhou anteriormente? No SimOnde? ____________________________________ Cargo e funo exercida:_______________________________ Salrio: R$ _________________________ Voc trabalha atualmente? No Sim Local_________________________Cargo e funo exercida:________________________ Horrio que trabalha:_____________ Salrio: R$ ________________________ 9.1.2. Voc contribui na vida econmica de sua famlia? No SimDe que forma?_____________________________________ 9.2. Sua situao de manuteno como estudante: 9.2.1. Voc recebe alguma bolsa ou ajuda financeira da UNIFAP? No SimEm que ano (incio/trmino)?___________ Qual? __________________________________ Valor R$ _____________________________ 9.2.2. J recebeu alguma bolsa ou ajuda financeira da UNIFAP? No Sim Em que ano (incio/trmino)?___________ Qual? ____________________________________ Valor R$ ___________________________ 9.2.3. Voc pretende se inscrever para outro tipo de bolsa (PET, PIBID, monitoria, etc.)? No Sim Qual? ____________________________________ Valor R$ ___________________________ 9.2.4. Recebe mesada ou algum tipo de ajuda financeira de seus pais/responsvel? No Sim Qual o valor? R$ ________________________ 9.2.5. Onde pretende fazer suas refeies? Restaurante Universitrio Na prpria residncia Casa de Parentes ou Amigos RestauranteOutros. Especificar ______________________ 9.2.6. Descreva o custo de suas despesas com: Alimentao:R$ _____________ Sade: R$ _______________ Aluguel de moradia: R$ __________________ Transporte: R$___________________ Livros, fotocpias: _________________________ 9.2.7. Qual o seu gasto mensal pessoal total? R$ ___________________________________________________________ 9.2.8. Quem o responsvel pela sua manuteno na universidade? ______________________________________________________ 9.2.9. Receboos seguintes auxlios e/ou Bolsas da UNIFAP Alimentao Bolsa Trabalho Transporte Urbano Bolsa permanncia Transporte InterurbanoOutros: qual______________________________________________________ Fotocpia Moradia 9.3. Da situao de residncia do estudante 9.3.1. Voc reside ou residir emMacap/Santana/Mazago. com a famlia com os parentes com outros estudantesem quitinete ou quarto de penso outros _______________ 9.3.2. Alm de voc, quantas pessoas mais residem com voc (Descreva-os no Quadro 12)? _________________ 9.3.3. Quantos cmodos tem o local em que voc reside ou residir? Nmero de quartos Nmero de Salas Nmero de Banheiros

Programa de Suporte a Estudantes de Graduao da UNIFAP 2012 - Questionrio Socioeconmico (Pgina 3 de 5)

(FAVOR PREENCHER EM LETRA DE FORMA)
9.4. Da residncia da famlia do estudante 9.4.1. A residncia de sua famlia : Prpria. H quanto tempo? _____ alugada. Valor mensalR$ _______________________ Financiada. Em quantos anos? ________Quantos anos ainda restam? __________Valor:_____________ Cedida. Por quem? ______________ H quanto tempo? ________________ 9.5. Bens do estudante e de sua famlia ITENS DE POSSE DA FAMLIA (marque a quantidade) Automvel Motocicleta Bicicleta Televisor DVD/Bluray Aparelho de som Micromputador/Notebook/Tablet Celular Empregada mensalista Geladeira Microondas Lava-louas Maquina de Lavar roupas TV a Cabo e/ou Parablica Filmadora Maquina Digital Freezer Fax Telefone Fixo Secadora de Roupas Fogo 9.6. Outros bens da famlia ou do estudante ITENS DE POSSE (marque sim ou no) Terrenos Stio Fazenda Casa na Praia ou de campo Aes ou sociedade em Empresas Ttulo em Clubes Dinheiro Aplicado em poupana ou fundo Joias ou objetos de alto valor Outros bens: 9.6.1. Esses bens fornecem renda? No Sim Quanto? R$ ________________ 9.7. Outras despesas 9.7.1. H despesas mdicas permanentes por doena na famlia? No SimValor: R$ ____________ 9.7.2. Quem? ____________________________________________ 9,7.3. Qualquer outra despesa a relatar:_____________________________________________________________________________ No 1 2 3 4 5 + de 6

Sim

No

Programa de Suporte a Estudantes de Graduao da UNIFAP 2012 - Questionrio Socioeconmico (Pgina 4 de 5)

(FAVOR PREENCHER EM LETRA DE FORMA)
10. SITUAO SCIO-ECONMICA FAMILIAR TABELA(Cite todos os dependentes e contribuintes da renda familiar inclusive voc): SITUAO ESCOLAR (Escreva um nmero na coluna de acordo com a situao do familiar) NOME GRAU DE PARENTESCO IDADE CIDADE ONDE RESIDE 1 GRAU 2 GRAU 3 GRAU OUTROS (1 ) (2) (3) (4) CURSANDO( 1 ) CONCLUDO( 2 ) INCOMPLETO ( 3 ) PBLICA (1) PARTICULAR( 2 ) VALOR MENSALIDADE (se cursando) PROFISSO QUE EXERCE SALRIO BRUTO

Qual a rendabruta mensal total da sua famlia? R$___________________

Programa de Suporte a Estudantes de Graduao da UNIFAP 2012 - Questionrio Socioeconmico (Pgina 5 de 5)

(FAVOR PREENCHER EM LETRA DE FORMA)
Utilize o espao abaixo paradissertar sobre suas aspiraes e necessidades, ou prestando informaes complementares, procurando ser o mais sincero possvel, pois a veracidade das informaes ser averiguada e nortear o processo seletivo (se preciso, utilize o verso ou anexe uma carta).

Declaro a veracidade das informaes fornecidas neste questionrioe autorizo a verificao dos dados que se fizer necessrio, inclusive com visita e entrevista em meu local de residncia, vizinhos, parentes ou meu local de trabalho. ___________________,_____/_____/_________. (Cidade, dia, ms e ano de preenchimento)

____________________________________________ Assinatura do acadmico