BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

L DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA DI RUANG IGD RSUD ULIN BANJARMASIN

3.1

PENGKAJIAN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Suku / Bangsa Alamat Diagnosa Medis MRS Tanggal Pengkajian Jam MRS Jam Pengkajian 3.1.2 : Islam : Banjar / Indonesia : Jl. Sultan Adam Sungai Miai : Pneumonia : 24 November 2012 : 24 November 2012 : 16.15 WITA : 16.17 WITA Riwayat Penyakit : Tn. L : 67 tahun : Laki laki : SMA : Swasta

3.1.1 Identitas Klien

3.1.2.1 Keluhan Utama Mengeluh sesak nafas batuk disertai dahak. 3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengeluh sesak nafas disertai batuk berhak dengan karakteristik sputum berwarna kuning dan kental, gelisah dan lemas, RR= 30 x / m (takipnea), pernafasan cuping hidung, terdapat retraksi dada, terdengar suara nafas tambahan ronkhi, tampak nafas dangkal dan akral teraba panas dengan T = 37,8oC serta mata tampak kemerahan.

22

Klien diantar keluarganya ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 24 November 2012 pukul 16.15 WITA. 3.1.2.3 Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang dialami klien, keluarga juga tidak ada yang memiliki penyakit Asma, Hipertensi, dan Diabetes Mellitus. 3.1.2.4 Riwayat Masa Lampau 3.1.2.4.1 Pernah dirawat di RS Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah dirawat di RS. 3.1.2.4.2 Tindakan operasi Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah menjalani operasi. 3.1.2.4.3 Alergi Klien tidak memiliki riwayat alergi. 3.1.2.4.4 Kecelakaan Klien tidak pernah mengalami kecelakaan. 3.1.3 Genogram

Keterangan : : laki-laki meninggal : perempuan meninggal : laki-laki : perempuan : klien : tinggal serumah 23

3.1.4

Keadaan kesehatan Saat Ini Diagnosa medis : Pneumonia : Klien tidak pernah menjalani

3.1.4.1

3.1.4.2 Tindakan operasi operasi 3.1.4.3 Stasus cairan IVFD RL 20 tpm. 3.1.4.4 Obat obatan Ceftriaxone 2 x 1 g Antrain 3 x 1 g Ranitidin 2 x 50 mg

Ventolin 1 x 2,5 mg ( Nebulisasi ) 3.1.4.5 Hasil pemeriksaan laboratorium Tabel 3.1 Hasil lab pada tanggal 24 November 2012 Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV,MCH,MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Basofil % Eosinofil % Gran % Limfosit % Monosit % Basofil # Eosinofil # Gran # Limfosit # Monosit # Hasil 12,3 12,2* 4,52 48,9* 476 13,4 85,8 27,2 37,9 54,6 26,9 8,4 15,9* 4,5 0,01 0,02 4,90 1,0* 0,28* Nilai Rujukan 12,00 16,00 4,0 10,5 3,90 5,50 37,00 47,00 150 450 11,5 14,7 80,0 97,0 27,0 32,0 32,0 38,0 50,0 70,0 25,0 40,0 4,0 11,0 2,50 7,00 1,25 4,00 Satuan g/dl ribu/ul juta/ul ribu/ul % Dl Pg % % % % ribu/ul ribu/ul

24

3.2 Pemeriksaan Fisik 3.2.1 Data Primer 3.2.1.1 Airway Klien tampak batuk berdahak dengan karakteristik sputum berwarna kuning dan kental, saat di auskultasi terdengar suara nafas tambahan ronkhi. 3.2.1.2 Breathing Pola pernafasan klien tampak cepat (takipnea) dengan frekuensi 30x per menit, pernafasan cuping hidung, terdapat retraksi dinding dada. 3.2.1.3 Circulation Nadi teraba kuat dan reguler dengan frekuensi 98x per menit, tekanan darah 120/90 mmHg, CRT < 2 detik. 3.2.2 Data Sekunder 3.2.2.1 Keadaan umum Klien tampak gelisah dan lemas Kesadaran = compos mentis GCS = 4 5 6 Tanda tanda vital TD : 120/90 mmHg N : 98 x/menit RR : 30x/menit T : 37,8 C

3.2.3

Data Head to Toe

3.2.3.1 Kepala dan leher

Kepala tampak simetris, tidak ada edema disekitar kepala dan leher. 3.2.3.2 Mata Kedua mata tampak simetris, mata tampak kemerahan, sklera tidak ikterik, tidak ada kelainan pada mata, repleks cahaya pada mata normal. 25

3.2.3.3 Hidung Bentuk hidung simetris,tidak ada terlihat adanya peradangan, pernafasan cuping hidung. 3.2.3.4 Mulut Bibir atas dan bibir bawah simetris, mukosa bibir tampak sedikit kering, tidak terdapat sianosis. 3.2.3.5 Telinga Bentuk telinga simetris antar kanan dan kiri, tidak ada peradangan, kebersihan telinga cukup bersih. 3.2.3.6 Toraks dan Abdomen Toraks : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : dada tampak simetris, retraksi dada (+), nafas dangkal RR= 30 x/m : tidak ada nyeri tekan. : saat diperkusi terdengar sonor : terdengar suara napas tambahan ronkhi
+ + + +

Keterangan : terdengar suara seperti ronkhi pada semua lapang paru kiri dan kanan Abdomen: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : bentuk abdomen klien tampak datar : Hepar dan limfe tidak teraba : terdengar bunyi tympani : bising usus (+) normal

3.2.3.7 Ekstremitas Atas dan Bawah Bentuk ekstremitas kanan dan kiri atas simetris, terpasang infus pada ekstremitas atas kiri. Bentuk ekstremitas kanan dan kiri bawah simetris.

26

3.3 ANALISA DATA No. Data 1. DS: Klien mengeluh batuk berdahak dan susah mengeluarkannya DO: Klien tampak susah bernafas, batuk disertai dahak dengan karakteristik sputum berwarna kuning dan kental, gelisah dan lemas, terdapat suara tambahan ronkhi. 2. DS: Klien mengatakan sesak nafas DO: 3. Tampak takipnea Tampak ada retraksi dinding dada Pernapasan cuping hidung Tampak nafas dangkal Terdengar suara tambahan ronkhi RR = 30x / m Peningkatan suhu tubuh Proses infeksi Ketidakefektifan pola nafas Pneumonia Problem Bersihan jalan nafas tidak efektif Etiologi Peningkatan produksi sputum

DS: Klien mengatakan tubuhnya terasa panas DO:

T = 37,8 oC N = 98 x/menit Akral teraba panas Tampak gelisah Mata tampak kemerahan Leukosit 12,2 ribu/ul

3.4 Priorotas Masalah 3.4.1 sputum. 3.4.2 Ketidakefektifan pola nafas b.d pneumonia. 27 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan produksi

3.4.3

Peningkatan suhu tubuh b.d proses infeksi

3.5 PROSES KEPERAWATAN

NO. 1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan produksi sputum

PERENCANAAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL Setelah 1. kaji fungsi 1. Penurunan bunyi dilakukan pernapasan, napas dapat tindakan bunyi napas, menunjukan keperawatan 1 irama dan atelektasis, ronkhi jam bersihan kedalaman dan menunjukan jalan nafas penggunaan otot akumulasi sekret efektif. aksesori. atau ketidak mampuan untuk Kriteria hasil: membersihkan jalan Klien dapat napas yang dapat batuk efektif. menimbulkan penggunaan otot Klien dapat aksesori pernapasan mengeluarkan dan peningkatan sputum. kerja pernapasan. Suara tambahan terdengar nafas 2. Ajarkan batuk tidak efektif.
2. Batuk efektif dapat

mambantu mengeluarkan sputum. 3. Membantu memaksimalkan ekspansi paru.

4. Membantu

3. Atur posisi klien

fowler. 4. Anjurkan Klein minum air hangat.

5. Lakukan fibrasi

mengencerkan sputum. 5. Mengurangi peningkatan sputum pada jalan nafas

6. Membantu

pada punggung bagian belakang

6. Kolaborasi terapi

nebulisasi.

mensekresi sputum dan mempertahankan

28

2.

Ketidakefektifan Tujuan: setelah 1. Kaji dan catat pola nafas b.d dilakukan status pernafasan pneumonia tindakan klien setiap jam keperawatan 1 jam pola nafas 2. Atur posisi klien efektif. senyaman mungkin Kriteria hasil: fawler / semi Frekuensi nafas fowler menjadi normal (12-24 x / m) 3. Laporkan keluhan Klien terlihat subjektif klien tidak sesak nafas dari kesulitan lagi. bernafas Pola nafas dalam. 4. Berikan/lanjutka Tidak n pemberian menggunakan oksigenase. otot tambahan. Peningkatan suhu Tujuan: setelah tubuh b.d proses dilakukan 1. Kaji temperatur infeksi tindakan klien minimal keperawatan 1 setiap 2 jam jam klien tidak sekali. menunjukkan tanda-tanda . infeksi. 2. Cek hasil Kriteria Hasil: pemeriksaan Lab Suhu tubuh terutama kadar kembali dalam Leukosit. batas normal (36,5 37,5). 3. Lakukan kompres dengan Kulit teraba air biasa hangat. 4. Kolaborasi Klien tampak pemberian obat tenang/tidak antipiretik. gelisah lagi. 5. Kolaborasi pemberian obat antibiotik. 29

kepatenan jalan nafas. 1. Mendeteksi tandatanda awal gangguan nafas 2. Memudahkan ekspensi dada maksimal 3. Menentukan intervensi selanjutnya 4. Membantu menurunkan distress pernafasan

3.

1. Untuk mengetahui

temperatur klien dan dapat menentukan intervensi selanjutnya. 2. Peningkatan kadar SDP total mengindikasikan adanya infeksi. 3. Mencegah terjadinya epaforasi. 4. Antipiretik dapat menurunkan demam 5. Antibiotik dapat menghambat penyebaran mikroorganisme.

30

3.6 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

31

NO. 1.

HARI/ TANGGAL Sabtu, 24 November 2012

NO. DX

PUKUL

IMPLEMENTASI

EVALUASI TINDAKAN
1. Terdengar bunyi ronkhi pada

16.2 1. Mengkaji fungsi 0 pernapasan, bunyi napas, irama dan kedalaman dan penggunaan otot aksesori.
2. Mengajarkan batuk

semua lapang paru pada saat di auskultasi, irama tidak teratur dengan frekuensi 29 x/menit.

16.3 5

efektif.
3. Mengatur posisi

2. Klien sudah di ajarkan dan mampu menerapkan batuk efektif 3. Posisi klien fowler. 4. Klien tampak minum air hangat. 5. Tampak Klien mampu mengeluarkan dahak 6. Terapi nebulisasi sudah diberikan dengan ventolin 2,5 mg + NaCl 5cc dalam 15 menit.

klien fowler.

16.4 5 4. Menganjurkan Klein minum air hangat 16.5 5 5. melakukan fibrasi pada punggung bagian belakang 17.0 6. Melakukan 5 pemberian terapi nebulisasi 1 x 2,5 mg + NaCl 5cc dalam 15 menit. 17.1 5

Sabtu, 24 November 2012

1. Mengkaji dan catat

1. RR : 29 X/menit

status pernafasan klien setiap jam.

2. Mengatur posisi

2. Posisi klien fowler

2.

17.3 0

klien senyaman mungkin fowler / semi fowler.

3. Melaporkan 3. Klien masih melaporkan

II

keluhan subjektif 17.3 klien dari kesulitan 5 bernafas 4. Memberikan/lanjut kan pemberian oksigenase 3 lpm. 17.4 5

kesulitan dalam bernafas. 4. Oksigenase sudah diberikan 3 l/menit dengan nasal kanul.

Sabtu, 24 November 2012 17.5 5

1. Mengkaji

temperatur klien minimal setiap 2 jam sekali.

2. Mengobservasi dan

1. Suhu tubuh klien pada pukul: 16.30 : 37,8 oC 18.30 : 37,5 oC 20.30 : 37,1 oC 2. Hasil lab tanggal 26 November 2012 Lekosit: 12,2 ribu/Ul Hematokrit: 48,9 Limfosit %: 15,9 ribu/Ul

32 mendokumentasi hasil pemeriksaan Lab terutama kadar Leukosit.

18.1

33

3.7 EVALUASI No. 1. Hari/ Tanggal Sabtu, 24 November 2012 No. DX Jam 16.25 S: O: Klien tampak tampak mampu melakukan batuk efektif yang diajarkan oleh perawat. Klien dapat mengeluarkan sputum dengan kriteria sputum masih tampak berwarna sedikit kuning dan sedikit encer. Terdengar bunyi ronkhi pada semua lapang paru pada saat di auskultasi, dengan frekuensi RR = 29 x/menit. Klien mengatakan masih susah mengeluarkan dahaknya. Klien mengatakan sudah melakukan batuk efektif. Evaluasi Hasil Paraf

A: Masalah bersihan jalan nafas belum efektif. P: Intervensi dilanjutkan (1, 2, 3, 4, 5, 6 ) 2. Sabtu, 24 November 2012

II

17.35

S: O: RR : 29 X/menit Pola nafas masih dangkal. Tampak masih menggunaakan otot nafas tambahan. Klien masih mengatakan sesak bernafas

A: Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan (1, 2, 3, 4)

34

3.

Sabtu, 24 November 2012

III

18.15

S: O:

Klien mengatakan merasakan panas tubuhnya mulai berkurang Suhu tubuh 37,1oC Kulit klien teraba hangat. Klien masih tampak gelisah.

A: Masalah peningkatan suhu teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan (1, 2, 3, 4, 5)

4.

Sabtu, 24 November 2012

19.55 WITA

Klien masuk ruang Dahlia (Paru).

35