PROVIDA PRESS

Destaca en este nmero un amplio Informe en el que se constata que algunas tcnicas utilizadas en la fecundacin in vitro se usan en la clnica humana sin haberlas evaluado convenientemente, posiblemente con la finalidad de ponerlas rpidamente a disposicin de las mujeres que desean utilizarlas. Tambin es de sealar la Noticia en la que se comenta como, tras la promulgacin de leyes que favorecen la promiscuidad sexual, han aumentado, tanto en Espaa como en Francia, las enfermedades transmitidas por esa va. Finalmente se recoge otra Noticia en la que se afirma que en Francia se propone reducir el uso de contraceptivos de tercera y cuarta generacin por el riesgo a que puedan padecer problemas tromboemblicos las mujeres que los utilizan. 05 En Estados Unidos aumentan las medidas contra el aborto.

ENCODE.

Algunas luces y sombras de la reproduccin asistida.

01 Se ampla la utilizacin de clulas madre adultas en la clnica humana. 02 Se planea poner en marcha el primer estudio clnico con clulas iPS. 03 El fraude cientfico continua presente en la investigacin mdica. 04 Abortos en Espaa en 2012. 05 Se recomienda reducir el nmero de embriones que se implantan para disminuir el nmero de embarazos mltiples. 06 Parece ser que en fecundacin in vitro se consiguen mejores resultados si se utilizan embriones congelados. 07 Una mujer de 39 aos sufre una trombosis tras la fecundacin in vitro. 08 Buenos resultados utilizando clulas iPS. 09 Se deja de distribuir un frmaco utilizado en las ejecuciones humanas.

01 El sexo inseguro. 02 Los mdicos franceses piden que se restrinja el uso de anticonceptivos de tercera y cuarta generacin. 03 Reflexin tica sobre la profilaxis para impedir la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). 04 Prdida de embriones en la fecundacin in vitro y en la inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI).

PROVIDA VALENCIA

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Cuando en julio de 2010 entr en vigor la nueva ley de Salud Sexual y Reproductiva, propuesta por el gobierno de Rodrguez Zapatero, se dijo a la ciudadana que el objetivo era reducir el nmero de abortos, gracias a la mejor educacin sexual, a la mayor difusin de los anticonceptivos y a la venta libre de la pldora del da siguiente (PDS). Con ese arsenal anticonceptivo, el xito estaba garantizado. Pues si la ley tuviera un periodo de garanta, habra que devolverla, pero los datos ahora conocidos, correspondientes a 2011, solo revelan aumentos; los abortos suben un 4,5% hasta alcanzar el rcord de 118.359, lo que equivale a uno por cada cuatro nacidos vivos; la tasa de abortos por 1.000 mujeres entre 15 y 44 aos sube a 12,44, la ms alta nunca registrada; incluso el nmero de centros que practican abortos aumenta tambin de 146 a 172, lo que parece indicar que con la nueva ley ha habido cierta expansin del negocio. Tampoco es extrao que las cifras marquen esta tendencia ascendente. Si una conducta pasa de ser considerada terico delito a derecho, lo raro sera que disminuyera. El efecto preventivo de la PDS tambin se ha revelado ilusorio. Algn aborto habr evitado la pldora, pero en grandes nmeros no son fenmenos alternativos, sino que ms bien tienden a crecer juntos. Los datos correspondientes a 2010 indicaban ya que la venta de la PDS haba crecido un 83%, y tambin en ese ao volvi a aumentar el nmero de abortos. Ms bien da la impresin de que la fcil disponibilidad de la PDS contribuye a aumentar las conductas de riesgo, al dar una sensacin de arma de ltimo recurso. Si en cualquier otro problema de salud pblica se observara tal disparidad entre objetivos y resultados, pocos dudaran de que haba que cambiar de estrategia. Sin embargo, en el tema del aborto ha imperado hasta ahora el ms de lo mismo, con la ilusoria esperanza de que la realidad se adapte a nuestros deseos. El gobierno de Rajoy, que viene anunciando que va a cambiar la ley, puede encontrar en estas cifras nuevos motivos para cargarse de razn.
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En la sociedad actual ninguna autoridad sanitaria se atrevera a estigmatizar determinadas prcticas sexuales. Pero desde el punto de vista de la salud pblica da la impresin de que no todas son igualmente sanas. As en Francia, segn informa Le Monde (1212-2012), hay preocupacin por el resurgimiento de enfermedades de transmisin sexual -aparte del SIDA- hasta ahora poco frecuentes. La sfilis, que estaba casi olvidada, ha vuelto a resurgir en este siglo y el nmero de casos ha crecido hasta 751 en 2011. Aparece sobre todo en homosexuales o bisexuales, y en el 38% de los casos coexiste con la infeccin por VIH. El nmero de infecciones por Chiamydia trachomats, la ms frecuente de las enfermedades de transmisin sexual, va en aumento, tanto en el hombre como en la mujer. Ms del 10% de las mujeres de 18 a 25 aos sufren esta infeccin, contra una incidencia del 4% en 2005. La enfermedad suele permanecer asintomtica, y si no es tratada puede suponer riesgos desde inflamacin de las trompas hasta esterilidad. El nmero de infecciones por gonococos crece marcadamente desde hace diez aos: en 2009 afect de 15.000 a 20.000 hombres. Y si antes se limitaba sobre todo a los homosexuales, ahora afecta tambin a mujeres heterosexuales. Los especialistas consultados por Le Monde piensan que estas cifras estn por debajo de la realidad, pues no tienen en cuenta las consultas en medicina general. Atribuyen la mayor prevalencia de la enfermedad al aumento del nmero de parejas sexuales y a la frecuencia de prcticas de riesgo con escasa fidelidad al preservativo. Para complicar ms las cosas, se advierte una resistencia creciente de la infeccin por gonococos al tratamiento con los antibiticos hasta ahora utilizados. Habida cuenta del fracaso de campaas centradas solo en el preservativo, cabe preguntarse si no ha llegado el momento de romper el tab para informar sobre los riesgos de la promiscuidad sexual (Ignacio Arechaga, 6-V-2013).

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En Francia se ampla la opinin de que se debera parar la prescripcin de anticonceptivos de tercer y cuarta generacin, al ir conocindose cada vez mejor que las mujeres que utilizan de este tipo de anticonceptivos pueden sufrir graves efectos secundarios, con el agravante de que existen alternativas para su uso. Todo se ha activado tras conocer que una mujer de 39 aos, Marion Larat, sufra un infarto cerebral cuando estaba tomando Meliane (gestodene con etinilestrandiol), un anticonceptivo de tercera generacin fabricado por Bayer. Este caso ha provocado la alerta en ese pas, en el que la mitad de los cinco millones de mujeres que usan anticonceptivos utilizan los de tercera o cuarta generacin. Este tipo de anticonceptivos (tercera o cuarta generacin) empezaron a usarse porque, al contrario que los primeros anticonceptivos, reducen los efectos secundarios negativos, como el aumento de peso o el acn. Sin embargo, el peligro de tromboembolismo se duplica en comparacin con los anticonceptivos iniciales. Por ello, la Agencia Nacional de Seguridad del Medicamento francesa, ha manifestado que los anticonceptivos de tercera y cuarta generacin no se debern utilizar nunca como una primera opcin, sino solamente en aquellas mujeres que tuvieran problemas con los de primera y segunda generacin. En Estados Unidos Bayer ha tenido que desembolsar 750 millones de dlares para indemnizar a las casi 3.500 demandas debidas a que su anticonceptivo de tercera generacin, Yasmin, haba ocasionado otros tantos casos de trombosis venosa o embolismo pulmonar (BMJ 2013; 346: F121). Nosotros tambin denunciamos en su momento el uso de Yasmin por el caso de una paciente que sufri un problema trombtico cuando estaba utilizando este frmaco (Thrombosis Research 112;121:2003).

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La profilaxis para impedir la infeccin por el HIV plantea objetivos problemas mdicos y ticos. Un aspecto tico importante es determinar si el precio de esta profilaxis puede favorecer la existencia de desequilibrios sociales en cuanto a que pueda o no ser utilizada por grupos de personas econmicamente dbiles. El 16 de julio de 2012 la Food and Drug Administration (FDA) norteamericana dio su aprobacin para utilizar por primera vez un frmaco (Emtricitabine/Tenofovir. Truvada; Gilead Sciences) previamente a la posible exposicin al contagio del virus del HIV. Esto parece importante pues solamente en Estados Unidos se producen 50.000 nuevos casos de infeccin por el HIV al ao
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y 2 millones en todo el mundo. Estas cifras por si solas avalan la importancia de buscar nuevos mtodos para prevenir la infeccin. Estudios previos han demostrado que el uso de Truvada, en parejas en las que un miembro est afectado por el HIV y el otro no, puede reducir la posible infeccin del miembro sano en un 75% y en parejas homosexuales en ms del 90%, pero la reduccin global para prevenir la infeccin es solamente del 44%. Esta modesta reduccin sin embargo puede representar un claro beneficio en los grupos de alto riesgo. De todas formas, si se tiene en cuenta que el tratamiento con Emtricitabine/Tenofovir, incluidas las pruebas analticas y las pruebas mdicas, puede as-

cender a 10.000 dlares por ao, fcilmente se comprende que dicho tratamiento no se puede utilizar en los grupos sociales de menor nivel econmico. Por ello, se recomienda el llevar a cabo esta prctica profilctica nicamente en los grupos de ms alto riesgo, especialmente en los homosexuales masculinos que tengan ms de cinco parejas por ao. El alto coste de esta teraputica profilctica puede aumentar las dificultades en cuanto al uso de la misma ya que, como antes se ha comentado puede dificultar su uso en personas con bajos ingresos, en aquellas otras con situacin social inestable, en los drogodependientes o en los que padecen enfermedades mentales, y estas diferencias an pueden ser

mayores entre pases ricos y pobres. Esto plantea un dilema tico no fcil de resolver. Sin embargo, si estas dificultades de coste-beneficio pudieran resolverse, la posibilidad de aplicar de forma generalizada el tratamiento con Emtricitabine/ Tenofovir, o drogas similares, podra transformar el panorama sanitario de la infeccin por VIH, como ocurri, segn algunos autores, con la introduccin de la contracepcin hormonal que transform el campo de la planificacin familiar. Cuando se puedan combinar las medidas preventivas comentadas con las teraputicas actualmente existentes es posible que se pueda conseguir el sueo de llegar a una generacin libre de sida (JAMA 308; 867-868, 2012).

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Un objetivo de la fecundacin in vitro y del ICSI es mejorar la eficiencia. Es decir, conseguir el mayor nmero de embarazos y de nios nacidos por ciclo de estimulacin iniciado. Para ello, se utilizan distintas tcnicas, pero esencialmente se manejan dos parmetros, el nmero de clulas y la morfologa del embrin. Ahora, un grupo de investigadores de la Unidad de Reproduccin Asistida del Hospital Universitario La Fe de Valencia y de la Universidad Politcnica de esta misma ciudad, han desarrollado un modelo matemtico que ayuda a la seleccin de embriones para los tratamientos de infertilidad (Mathematical and computer modelling 2012, doi: 10.1016/ j.mcm. 2012.11.027), lo que a su juicio permite seleccionar los mejores, para poder aumentar la probabilidad de implantacin en el tero de los embriones de calidad intermedia. Para ello, los investigadores analizan dos parmetros morfolgicos: el nmero de clulas y el grado del embrin que agrupa la simetra y la fragmentacin de sus clulas. A su juicio, los mejores embriones son los de cuatro clulas, grado 1, que muestran clulas simtricas con una fragmentacin inferior al 10%, ya que estos al parecer son los que tiene ms probabilidades de implantarse. No queremos referirnos al mtodo en s mismo, aunque evidentemente al seleccionar embriones en razn a su salud biolgica, se trata de una tcnica
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claramente eugensica, sino al nmero de embriones que se pierden en estas prcticas. Para realizar su estudio los investigadores valencianos evalan 5252 ciclos, de los que obtienen 11362 embriones, comprobando que utilizando los conseguidos en 3577 ciclos, en los que se transfirieron 1, 2 y 3 embriones, se obtuvieron 643 embriones y fallaron en su implantacin 7489. Es decir, solamente consiguieron implantarse, y consecuentemente seguir viviendo, el 8,58 % de los embriones, o dicho de otro modo perdieron su vida en estas experiencias el 91, 42% de los embriones utilizados. Ya en un trabajo anterior (Aznar J y Mnguez JA. Medicina e Morale 4; 613-616, 2012) nos referamos a la gran cantidad de embriones que se pierden con la fecundacin in vitro, que, desde 1978 en que naci la primera nia utilizando esta tcnica, se puede aproximar a los 120 millones. En el trabajo que comentamos se constata este mismo hecho, la prdida de vidas humanas que se produce alrededor de la fecundacin in vitro, pero con la especial peculiaridad de que en este caso los estudios se realizan en un entro de reproduccin asistida de elevada calidad tcnica, lo que hace que se pueda excluir que la tan elevada prdida de embriones pueda ser debida a que la fecundacin in vitro y el ICSI se llevan a cabo en clnicas de baja calidad.

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En el ltimo ao, 19 estados norteamericanos adoptaron nuevas normas legales para restringir el acceso a los centros abortistas. En efecto, en 2012 se promovieron por distintos estados, 43 proposiciones de ley dirigidas a restringir el acceso a los centros abortistas. Muchas de las restricciones hacen referencia a limitar la edad de gestacin en la que el aborto se permite, a eliminar las subvenciones pblicas para practicar abortos o a limitar el uso de la pldora abortiva RU-486. Por ejemplo, en Arizona se prohbe el aborto a las 18 semanas despus de la fertilizacin, es decir a las 20 semanas despus que la mujer ha tenido su ltima regla. Otros siete estados tienen ahora leyes prohibiendo el aborto a partir de la semana 20 despus de la fertilizacin. En 20 estados se ha restringido la cobertura del aborto con fondos pblicos y en otros 8 se requiere hacer un examen con ultrasonidos antes del aborto para que las mujeres se percaten de la realidad de su hijo no nacido, y en 2 estados se exige que la madre escuche los latidos del corazn de su hijo previamente a abortar. Por otro lado, es de sealar que ningn estado ha aprobado nuevas leyes que faciliten el acceso al aborto, servicios de planificacin familiar o promocin de cursos de educacin sexual (BMJ 2013; 346: 198).

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Encode es el acrnimo, en ingls, de la Enciclopedia de los elementos del DNA (cdigo gentico) del genoma humano. Se trata de un proceso ambicioso que dio comienzo al finalizar en 2003 el desciframiento del genoma humano, con el hallazgo de unos 23.000 genes funcionantes que comportaba aproximadamente el 1,5 % del ADN humano. Entonces se inici el proyecto Encode dirigido a averiguar el 98,5 % del ADN restante. A priori se pensaba que tendra que ser un DNA no funcional, fruto de un largo proceso evolutivo y acumulativo y al que despectivamente se le denomin como ADN basura. Hace unos meses concluy la primera fase del proyecto Encode, con el aislamiento y estudio de un 1 % de ese 98,5 % de ADN sobrante, previamente seleccionado. Y desvelar si ese trozo tena alguna aplicacin o no. Los bilogos sabemos que en la naturaleza no hay nada que sobre. Y el resultado ha venido a confirmar que, en efecto, tiene una funcin: se trata de un ADN que codifica pequeas cadenas de ARN que juegan un papel muy importante en el desarrollo celular: activan o inhiben los genes; aceleran o retra5

san su puesta en escena; etctera. Es decir, canalizan millones de seales, o como se les ha denominado, interruptores o conmutadores, que hacen que una clula se active o no; se desarrollen determinados componentes o no en el momento preciso, ni antes ni despus; se acelere o se paralice su crecimiento o diferenciacin; etctera. Es tal su complejidad que ha fascinado por completo al casi medio millar de investigadores que se han coordinado para llegar a estos fantsticos resultados, poniendo patas arriba algunos de los conceptos que hasta ahora se venan manejando en la genmica. Lo que se ha obtenido viene a ser como una foto fija, pero si pudiramos ver toda la pelcula nos encontraramos ante fenmenos y procesos enormemente inteligentes, exactos, y sumamente complejos que producen sencillamente admiracin. En una sola clula de nuestro organismo se producen al mismo tiempo miles de reacciones dirigidas a producir otros tantos productos. Para que un profano pueda hacerse una idea de lo dicho, sera algo as como un panel regulador del trfico ferroviario, con miles de vas y de trenes, con mltiples direcciones y numerosas

cargas qumicas distintas en cada convoy en circulacin, o con posibilidad de hacerlo en cualquier momento, y con vas que se cruzan y se entrecruzan continuamente de un lado para otro sin que se produzcan choques o descarrilamientos, ni desvo o equvoco de la carga que cada vagn ha de llevar al lugar y en el momento justos. Esta suma perfeccin corresponde a lo vital. La vida sigue siendo, hasta cierto punto, un misterio que poco a poco se va desvelando, en la medida que somos capaces de preguntarle para que desentrae sus ms recnditos secretos. Es un inmenso e inimaginable puzzle en movimiento, cambiante. Nos quedan

muchos aos hasta que ese rompecabezas, nunca mejor dicho, pueda dar paso -si es que alguna vez lo daa una comprensin total de los componentes biolgicos de la vida. De momento, nos tenemos que conformar con cosas muy parciales, con pequeas fotos fijas de un recuadro marginal del paisaje cambiante. Y avanzar en la investigacin. Maana, Dios dir.

Pedro Lpez bilogo

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No cabe duda del gran impacto social de la reproduccin asistida y la enorme aceptacin que tiene entre los matrimonios y parejas que sufren problemas de infertilidad. Por ello, parece de gran inters comentar una magnfica revisin que se ha publicado en Reproductivo Biomedicine Online Journal (25; 108-117, 2012), en la que se evalan algunos aspectos positivos y tambin otros negativos de la reproduccin asistida, lo que a nuestro juicio permite acercarnos con bastante ecuanimidad a la situacin actual de esta prctica mdica. Se comenta en el artculo, que desde el nacimiento de la primera nia por reproduccin asistida, Louise Brown, la tecnologa de esta rea mdica ha crecido con rapidez. Pero a pesar de este impresionante desarrollo las nuevas tcnicas pocas veces han sido evaluadas adecuadamente antes de ser utilizadas en la clnica humana, pues siguiendo las habituales normas de las investigaciones biomdicas, dichas tcnicas, como cualesquiera otras, deberan ser primero evaluadas en modelos animales y solamente cuando su seguridad hubiera sido confirmada podran ser usadas en humanos, cosa que no se ha dado en muchas de ellas. Adems, las nuevas tcnicas deberan ser utilizadas de forma habitual en la clnica humana despus de haber realizado ensayos clnicos bien aleatorizados, para contrastar que
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la tcnica evaluada es beneficiosa y segura. Es decir, se plantea la cuestin de fondo de si las nuevas tcnicas que se van introduciendo en el campo de la reproduccin asistida han sido adecuadamente valoradas previamente a su utilizacin clnica, cosa que, a juicio de los autores, no siempre ocurre, lo que constituye un grave problema mdico y tico. En este informe vamos a repasar brevemente algunas de las ltimas tcnicas utilizadas en el campo de la reproduccin asistida, fijndonos especialmente en si estn evaluadas adecuadamente para poder ser usadas en la clnica humana. 1. Entre las tcnicas comentadas por los autores de esta revisin, Rachel Brown y Joyce Harper, se incluye el anlisis del ADN de los espermatozoides, ya que parece evidente que los resultados de la fecundacin in vitro pueden mejorarse si se utilizan los mejores gametos en el proceso de fertilizacin. Habitualmente la fertilidad masculina se valora por la morfologa y concentracin de los espermatozoides en el esperma. Pero ahora, se sabe que estos parmetros tienen limitado valor, tanto diagnstico como pronstico, por lo que poner a punto nuevos marcadores de la calidad del esperma es muy deseable. Entre ellos se ha propuesto evaluar el genoma, pues parece evidente que

la integridad del genoma de los espermatozoides es fundamental para que funcionen adecuadamente, y para garantizar el normal desarrollo y adecuada salud de los embriones despus de la fertilizacin, por lo que los mtodos que evalan la integridad gentica de los espermatozoides podran tener en un futuro prximo amplias aplicaciones clnicas. En este sentido, ya en 1980, se comunic que la normalidad del ADN de los espermatozoides podra ser un indicador til de fertilidad masculina. Sin embargo hasta qu punto los tests habitualmente utilizados para evaluar la calidad del ADN de los espermatozoides pueden ser eficaces se ha puesto en duda. Para tratar de aportar luz a este problema se han desarrollado nuevas tcnicas, entre las que destaca la valoracin de la estructura de la cromatina espermtica (SCSA, acrnimo de su nombre en ingls), aunque al parecer existen dificultades tcnicas para una correcta interpretacin de los resultados obtenidos. Para obviar esta dificultad se han desarrollado nuevos mtodos, como la valoracin de la dispersin de la cromatina espermtica (SCD); pero la validacin y estandarizacin de los ensayos realizados con estos nuevos tests ha sido muy limitada, por lo que cuando se comparan resultados obtenidos entre ellos no es fcil conseguir datos equiparables, lo que podra hacer que distinguir los varones frtiles e infrtiles, en base a los resultados obtenidos con estas tcnicas, no sea posible, ya que la existencia de amplias variaciones intraindividuales, especialmente cuando se utiliza el SCSA, no han podido ser solventadas. Pero adems, parece inadecuado dar excesiva credibilidad a los resultados de una tcnica que ha sido escasamente evaluada, por lo que relacionar las alteraciones del ADN de los espermatozoides, utilizando el SCSA, con la salud de los nios nacidos, no parece apropiado. Por tanto, concluyen los autores, que se requiere nuevos datos antes de pasar a utilizar estas tcnicas de manera rutinaria en la clnica humana. En conclusin, no parece razonable afirmar que las alteraciones del ADN de los espermatozoides sean un indicador de riesgo de problemas de salud para los nios producidos por fecundacin in vitro, por lo que el uso de estos tests genticos debera limitarse, hasta que se tenga un mejor conocimiento
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de lo que ellos significan y se evale su importancia clnica. 2. Otra tcnica de procreacin asistida cada vez ms utilizada es la inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI), que consiste en seleccionar un espermatozoide para inyectarlo directamente en el ovocito que debe ser fecundado. Al elegir un solo espermatozoide se elimina la barrera que la naturaleza ha utilizado desde siempre para que nicamente el ms adecuado, el mejor, sea el que consiga fecundar al ovocito. Es decir, se elimina el sistema que la naturaleza utiliza para garantizar la calidad de los embriones que fecundan al ovocito y as mantener, e incluso mejorar, la calidad de la especie. Para obviar este inconveniente, se ha propuesto seleccionar el mejor espermatozoide, en funcin de su movilidad y morfologa, pues otros parmetros de calidad, especialmente la integridad genmica, no pueden ser utilizados por obvias razones tcnicas. Por ello, es evidente que poner a punto nuevas tcnicas para determinar la calidad de los espermatozoides utilizados en la ICSI es de gran importancia. Con esta finalidad, recientemente se ha puesto a punto un mtodo (IMSI), que magnifica, al menos 6600 veces, el poder de resolucin de las tcnicas actualmente utilizadas para evaluar la morfologa de los espermatozoides, lo que permite visualizar sus estructuras intracelulares, aumentando as la posibilidad de elegir los de mejor calidad, con ms seguridad que con las tcnicas actualmente usadas. Pero, aunque hasta el momento con esta tcnica no se han podido mejorar los ndices de fertilizacin, s que se ha logrado mejorar la implantacin embrionaria, el ndice de embarazos conseguidos, la disminucin de abortos naturales, y reducir el nmero de embriones aneuploides producidos. Sin embargo, una duda sin resolver, relacionada con el IMSI, es que los estudios hasta ahora llevados a cabo han utilizado muestras de pequeo tamao, por lo que parece necesario realizar nuevos estudios con muestras ms amplias para determinar si el IMSI podra llegar a ser una tcnica a utilizar habitualmente en el campo de la procreacin asistida o si debera restringirse a pacientes con severos problemas de infertilidad o con fallos repetidos de

la fertilizacin. Adems, el tiempo que esta tcnica necesita para obtener resultados puede limitar su uso en la clnica humana, por lo que poner a punto otros mtodos ms sencillos para seleccionar los mejores espermatozoides, es en este momento un objetivo a conseguir.

3. ltimamente est afianzndose en el campo de la reproduccin asistida, como tcnica til para conocer la calidad de los embriones que van a ser trasplantados, la denominada metabolmica embrionaria, que persigue cuantifcar pequeas molculas utilizadas por el embrin en sus procesos metablicos, lo que permite determinar su perfil vital. Usando la metabolmica embrionaria se puede conocer mejor la funcionalidad del embrin, por medio de una tcnica no invasiva y por tanto segura para el propio embrin, lo que permite establecer, con ms rigurosidad y menos problemas tcnicos, su ndice de viabilidad. Esto es importante, pues es sabido que los embriones con mayor viabilidad son los que mejor se implantan. La sensibilidad del mtodo puede estar, segn recientes estudios, prxima al 86%. Por todo ello, la metabolmica embrionaria puede ser una tcnica prometedora para mejorar la eficiencia de la fecundacin in vitro. Sin embargo, hay que tener en cuenta que todo lo conocido sobre la metabolmica embrionaria lo ha sido por estudios retrospectivos, lo que limita su validez, por lo que optimizar la calidad de los ensayos 5. En el caso de que no se puedan realizar estudios realizados, con estudios prospectivos, parece nece- genticos en los embriones que se van a transferir, sario. se puede intentar seleccionar los mejores, como anteriormente ya se ha comentado, por criterios mor4. El diagnstico gentico preimplantacional folgicos. Con este fin, histricamente se han utili(DGP) es un mtodo que permite identificar en- zado mtodos que permiten visualizar los embriofermedades cromosmicas (la ms frecuente es el nes en momentos puntuales de su desarrollo. Esta sndrome de Down) o monognicas (aquellas que tcnica tiene el inconveniente de que requiere intese deben a la alteracin de un solo gen) en los em- rrumpir la incubacin de los embriones para poder briones preimplantados. La indicacin ms comn observarlos, lo que puede perjudicar su evolucin. de la DGP es detectar embriones aneuploides (aque- Para obviar esta dificultad tcnica, recientemente se llos que tienen ms de 23 cromosomas o menos; las han puesto a punto mtodos que permiten realizar patologas ms frecuentes son las monosomas o las una observacin continuada del desarrollo embriotrisomas), que adems de ser causa de graves en- nario, lo que posibilita determinar algunos parmefermedades, pueden favorecer abortos espontneos. tros que indican que la evolucin de los embriones Para detectar la aneuploidas la observacin mor- es normal. folgica de los embriones no suele ser suficiente, por Adems, esta tcnica tiene la ventaja de no ser lo que la utilizacin de la DGP puede ser til. Ade- invasiva, lo que evita trastornos en los embriones
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ms, el uso de la DGP tambin puede estar indicado en el caso de mujeres de edad avanzada que acudan a la fecundacin in vitro, cuando repetidamente esta prctica mdica no consiga los objetivos que se persiguen, o cuando se produzcan fallos repetidos de la implantacin de los embriones y tambin en los casos de infertilidad masculina grave, pues parece admitido que trasferir en la fecundacin in vitro solamente embriones euploides (los que tiene 23 cromosomas) favorece la implantacin, por lo que consecuentemente se ha propuesto utilizar la DGP en todos los casos de fecundacin in vitro, para as tratar de implementar su eficiencia. Sin embargo, amplios estudios recientemente realizados, indican que utilizando la DGP en la fecundacin asistida no se aumentan los ndices de implantacin, lo que hace que, en opinin de los autores de la revisin que estamos comentando, dicha prctica no deba ser usada de forma general en la fecundacin in vitro, al ser incapaz de mejorar los resultados clnicos con ella conseguidos. Sin embargo, recientemente se han introducido mejoras de la misma, especialmente con el uso de micro arrays, lo que podra aumentar su eficiencia en la deteccin de anormalidades cromosmicas en los embriones previamente a ser implantados, y as mejorar la posibilidad de que la implantacin se consolide.

estudiados. Con ella, ajuicio de los autores que la propugnan, se ha podido llegar a obtener una buena especificidad para seleccionar a los embriones de mayor calidad. Pero algunos objetan que las experiencias hasta ahora realizadas para poner a punto la tcnica son insuficientes, por lo que no parece adecuado afirmar que con un solo caso publicado sea posible garantizar los beneficios clnicos que con esta tcnica se puedan obtener, pues aunque el potencial de la misma parece evidente, y los datos actuales prometedores, existe escasa evidencia sobre su seguridad y eficiencia, por lo que se requieren estudios multicntricos de mayor tamao para asegurar los beneficios clnicos que con este mtodo pudieran conseguirse.

estamos comentando, parece evidente que, aunque lo mismo podra decirse de otras prcticas mdicas, alrededor de la reproduccin asistida existen importantes intereses econmicos, que podran inducir a transferir los nuevos mtodos a la clnica humana antes de contrastar adecuadamente su seguridad y eficiencia. 9. Concluyendo, se podra afirmar, que, aunque no todas las tcnicas anteriormente referidas deberan ser utilizadas en la fecundacin in vitro de una forma generalizada, s podran ser usadas en aquellos casos en los que la fecundacin in vitro hubiera fallado repetidamente.

10. Finalmente, nos parece necesario dejar cons6. Tambin la terapia gnica podra ser otra opcin tancia del juicio tico que estas tcnicas merecen, al para restaurar en algunos casos la fertilidad, ya que margen de lo anteriormente expuesto, pues es nececada vez se conocen mejor los genes que pueden sario recordar las dificultades morales que la feestar implicados en los procesos reproductivos, por cundacin in vitro presenta (ver Provida Press lo que con dicha terapia se podran prevenir causas 407. www.observatoriobioetica.es), especialmente concretas de infertilidad, aunque, como es lgico, en lo que hace referencia a la prdida de embriones es necesaria una experimentacin animal previa que humanos (Medicina e Morale 4; 603-616, 2012) y al determine que con la misma se consiguen resultados carcter eugensico que tiene el diagnstico gentico preimplantacional, en cuanto que selecciona a positivos y no tiene efectos secundarios negativos. los embriones humanos para ser implantados o des7. Pero de una forma general, se puede afirmar que echados en base a la salud biolgica. las tcnicas actualmente disponibles para aumentar la fertilidad humana no la solucionan, sino que nicamente la evitan, por lo que los objetivos en este campo deberan ir dirigidos a poner a punto tcnicas que restauren de manera permanente la fertilidad. Justo Aznar 8. Igualmente, segn los autores del trabajo que
Director del Instituto de Ciencias de la Vida Universidad Catlica de Valencia.

Se ampla la utilizacin de clulas madre adultas en la clnica humana al haberse comprobado que si se inyectaban clulas madre mesenquimales obtenidas de la mdula sea de los propios pacientes en el momento del trasplante de rin y dos semanas despus, se consegua disminuir el rechazo agudo, las infecciones oportunistas y mejorar la funcin renal al ao del trasplante (JAMA, 307; 1169-1177, 2012).

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Si 2012 termin reconociendo con un Nobel el potencial de las clulas pluripoten9

tes inducidas (iPS), este ao podremos verlas por fin en accin. El plan previsto por el Centro de Biologa del Desarrollo Riken, en Kobe (Japn), es iniciar el primer estudio clnico utilizando las clulas de Yamanaka en pacientes con enfermedad retiniana. Se cumplir as el pronstico del japons que aseguraba que los ojos seran el rea donde antes se aplicara su hallazgo (Diario Mdico, 7-13-2013).

El fraude cientfico contina estando presente en la investigacin biomdica. El ms meditico ha sido el del anestesista Yoshitaka Fuj, de cuyo puesto en la Universidad Tobo (Tokio) dimiti cuando salt el escndalo en febrero. Segn el comit creado para investigar este caso, el anestesista se haba inventado, al menos, 172 estudios de los 249 trabajos publicados, lo que le convierte en el mdico ms tramposo, por delante del alemn Joachim Boldt, tambin anestesista, con una cifra rcord de 82 trabajos irregulares. El ao pasado tambin se desenmascar al cientfico de la Universidad de Kentucky, Eric Smart, quien aportaba datos obtenidos de modelos animales, experimentales de diabetes y enfermedad cardiovascular que, en realidad, no existan (Diario Mdico, 7/13-01-2013). En Espaa en 2011, se produjeron 118.359 abortos, 12,44 por 1.000 mujeres, un 4,5 % ms que en 2010 (Instituto Nacional de Estadstica). La Asociacin Americana de Medicina Reproductiva y la Asociacin para la Tecnologa de la Reproduccin Asistida, publican peridicamente guas para orientar sobre estas prcticas. En su ltima gua, la correspondiente a 2010, recomienda continuar con los esfuerzos para reducir el nmero de embriones que se implantan para tratar de evitar embarazos mltiples, como se sabe son muy perjudiciales, tanto para la madre como para los hijos (Fertil Steril 2013; 99: 44-46). Una cuestin que se plantea con respecto a la eficiencia de la fecundacin in vitro es determinarcon que se consiguen mejores resultados, si utilizando embriones frescos o si crioconservar todos los embriones obtenidos para despus ir transfiriendo los necesarios. En un trabajo publicado en Fertility and Sterility (99; 156-162, 2013) se comprueba que con la segunda opcin se consiguen

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mejores resultados. De todas formas, desde un punto de vista tico no hay que olvidar que en ambos casos se manipulan embriones humanos y que en el caso de que se congelen se somete a estos a un peligro para su vida ticamente inaceptable. Los problemas tromboemblicos son raros cuando se utiliza la fecundacin in vitro, pero pueden ocurrir, poniendo en peligro la salud e incluso la vida de las mujeres que utilizan esta tcnica. En Fertility and Sterility (98; 14701473, 2012), se describe el caso de una mujer de 39 aos que padeci una trombosis de la vena porta varios das despus de la obtencin de los ovocitos durante un ciclo de fecundacin in vitro. Un problema importante de la terapia celular es que las clulas transferidas puedan sufrir rechazo. En relacin con ello, en un reciente trabajo (Nature, doi: 10.1038/nature 11807) publicado en enero de 2013, se evala la inmunogenicidad de clulas piel o de mdula sea derivadas de clulas iPS de ratones, comprobndose que no existen diferencias en el xito del transplante cuando se compararon los resultados obtenidos con clulas iPS o embrionarias.

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En agosto de 2012, la firma Fresenius Kabi, fabricante del propofol, un anestsico utilizado en las inyecciones que se administra a los condenados a muerte (inyecciones letales) ha dejado de distribuirlo. Al principio de 2012 se comenz a utilizar el propofol en las ejecuciones, sustituyendo a los protocolos que incluyen tres drogas distintas para terminar con la vida de los reos. La firma Fresenius Kabi fabrica el propofol en Europa, pero en la Unin Europea est prohibida la fabricacin de todos los productos que razonablemente se prevea que pueden ser utilizados en ejecuciones (Journal of Medicine Ethics 2013; 39: 62-64.

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