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Arosolthrapie
L. Vecellio None, E. Lemari, P. Diot
Larosolthrapie consiste administrer des mdicaments sous forme arosol dans les voies respiratoires des patients. Ce mode dadministration prsente lavantage daugmenter lefficacit et la rapidit daction des mdicaments vise pulmonaire tout en limitant ses effets secondaires. Lefficacit de ce traitement dpend non seulement du principe actif du mdicament mais galement du dpt de larosol dans les voies respiratoires. Ce dpt est inuenc par les proprits physiques de larosol, les conditions dinhalation et lanatomie des voies respiratoires. Il existe diffrentes techniques permettant de produire des arosols. Les arosols-doseurs avec gaz propulseurs (metered dose inhaler ou MDI) et les inhalateurs de poudre (dry powder inhaler ou DPI) sont des systmes directement prts tre employs. Leur utilisation est particulirement adapte chez les patients dont la pathologie obstructive est stable. Leur simplicit dutilisation et leur facilit de transport en font le mode dadministration privilgi. Les nbuliseurs pneumatiques et les nbuliseurs ultrasoniques demandent une prparation pralable avant chaque sance dinhalation. Les doses de mdicaments dlivres sont importantes et larosol gnr est adapt au site traiter. Les nbuliseurs sont particulirement utiliss dans le cadre des insuffisances respiratoires svres et plus particulirement pour lasthme et la mucoviscidose.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Arosol ; Inhalation ; Nbuliseur ; Arosol-doseur ; Poumons

Plan
Introduction Dnition des arosols Pntration et dpt des arosols Gnrateurs darosol Arosols-doseurs avec gaz propulseurs (MDI) Inhalateurs de poudre (DPI) Nbuliseurs pneumatiques Nbuliseurs ultrasoniques Mdicaments administrs en arosol Bronchodilatateurs Corticodes Antidgranulants Anti-infectieux Mucolytiques Prescription des mdicaments nbuliss Conclusion 1 1 2 2 2 3 4 4 4 4 5 5 6 6 6 6

sous diffrentes formes. Dautres mdicaments, comme des antibiotiques, sont administrs par nbulisation, par exemple dans la mucoviscidose. Lefficacit du traitement par arosolthrapie dpend non seulement du principe actif du mdicament mais galement du dpt de larosol dans les voies respiratoires.

Dnition des arosols


Un arosol est un systme de particules dont le diamtre est suffisamment petit pour quelles restent en suspension dans lair. Ces particules de diffrentes tailles peuvent avoir des formes diverses et tre de nature solide (poudre) ou liquide (gouttelettes). Le site de dpt des arosols dans les voies respiratoires dpend principalement de leurs proprits arodynamiques. Ces proprits sont dtermines par la taille et la densit des particules constituant larosol. Pour caractriser la taille des particules quels que soient leur poids, leur forme et leur densit, on dfinit le diamtre arodynamique quivalent (Dae). Le diamtre arodynamique est le diamtre dune sphre ayant la mme vitesse de chute que la particule et une masse spcifique gale 1 g/cm3. Larosol mdicamenteux est le plus souvent polydispers, cest--dire constitu de particules de tailles diffrentes. Pour interprter statistiquement cette distribution en taille des particules, on utilise le diamtre arodynamique mdian en masse (MMAD). Le MMAD est le diamtre qui divise la masse de larosol en deux moitis galement rparties de part et dautre du MMAD. Ce paramtre conditionne le site de dpt des arosols dans les voies ariennes.

Introduction
Larosolthrapie est connue et pratique depuis lAntiquit. Elle bnficie depuis plusieurs annes dun vif regain dintrt et la recherche active au niveau international a permis une rationalisation des pratiques trs positive. Les 2-adrnergiques reprsentent probablement la classe de mdicaments la plus prescrite, que ce soit sous forme darosolsdoseurs, de poudre pour inhalation ou de solution pour nbulisation. Les anticholinergiques et les corticodes existent aussi
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Pntration et dpt des arosols


La pntration et le dpt des arosols dans les voies ariennes sont fonction des proprits physiques de larosol, des conditions dinhalation et de lanatomie des voies respiratoires. [1] Les recommandations pour les bonnes pratiques darosolthrapie [2] dfinissent des sites de dpt dans larbre respiratoire selon la taille des particules. Le dpt se fait de prfrence dans la sphre oto-rhino-laryngologique (ORL) pour des particules dont la taille est suprieure 5 m de diamtre arodynamique, dans les bronches pour des particules comprises entre 2 et 6 m de diamtre arodynamique et dans le poumon profond pour des particules comprises entre 0,5 et 3 m de diamtre arodynamique. Les particules plus fines comprises entre 0,6 et 0,3 m de diamtre arodynamique sont gnralement exhales et les particules extrafines infrieures 0,1 m sont soumises au mouvement brownien. Les conditions dhumidit peuvent tre trs importantes. Par exemple, dans les voies respiratoires o lair est satur dhumidit, une particule hypertonique verra sa taille augmenter. [3] Les proprits physiques des arosols sont dtermines par trois paramtres : le gnrateur darosol, la formulation chimique comportant le principe actif et le gaz vecteur. Par exemple, deux nbuliseurs diffrents utiliss avec le mme mdicament pourront donner des MMAD diffrents et deux mdicaments diffrents utiliss avec le mme nbuliseur pourront donner des arosols aux proprits physiques diffrentes. Les modalits dinhalation par le patient influent galement sur le dpt de larosol. Les vitesses de particules sont dtermines par le gnrateur et sont influences par le patient. Un dbit dinspiration trop rapide (0,5 l/s-2 l/s) augmente le dpt des arosols dans les voies ariennes suprieures. A contrario, une inspiration lente et profonde diminue limpaction des particules dans la sphre ORL et favorise un dpt dans les voies respiratoires basses. Cette inspiration peut tre suivie dune pause de quelques secondes pour amliorer le dpt priphrique. Pour les gnrateurs darosols fonctionnant durant la phase inspiratoire, le temps dadministration de larosol affecte aussi le dpt. Une bouffe dlivre en dbut dinspiration assurera un dpt optimal dans les voies ariennes les plus basses alors quune bouffe dlivre tard durant la phase inspiratoire naura pas le temps de pntrer jusquaux alvoles. Pour des raisons pratiques, linhalation de larosol se fait le plus souvent en position assise ou debout. Il est probable que cette position favorise la sdimentation des arosols vers la base des voies ariennes au dtriment des sommets. Lanatomie des voies respiratoires chez des patients avec des voies obstrues modifie considrablement lhydraulique de lair inspir et affecte donc le dpt de larosol. Cette obstruction des voies ariennes entrane une augmentation de la quantit darosol inhale et une non-uniformit du dpt dans les voies respiratoires. Avec un arosol de 1 m, la quantit darosol inhale chez des patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est deux fois plus importante que

chez des patients sains [4] et elle est dautant plus importante que le degr dobstruction est important. Des tudes par imagerie radio-isotopique pratique sur des patients atteints de BPCO ont montr que le dpt dun arosol de collode marqu tait dautant plus proximal que lobstruction tait importante. [5] Chez les enfants o les voies ariennes sont troites, le rythme respiratoire rapide associ une respiration narinaire modifie la pntration et le dpt des arosols. La coopration de lenfant lors dune sance dinhalation est difficile et pose en plus des problmes spcifiques. Lutilisation dune interface de type masque est alors ncessaire. Ces masques sont plus ou moins bien adapts la morphologie de lenfant et sont lorigine de pertes darosol par fuite et par dpt nasal. Peu dtudes ont valu les doses administrer chez les enfants. Pour la nbulisation, les quantits darosol dposes dans les poumons sont comprises entre 1 et 10 % de la dose introduite dans le nbuliseur. Chez des enfants de 3 mois 5 ans hospitaliss pour crise dasthme ou mucoviscidose, la fraction darosol de salbutamol dlivre par arosol-doseur tait de 2 %. [6] Lge des enfants influe galement sur la quantit darosol inhale et dpose. Il a t montr que chez des enfants de moins de 4 ans, la quantit darosol de salbutamol dpose dans les poumons est deux fois moins importante que chez des enfants de plus de 4 ans. [7] Dune faon gnrale, les doses prescrites pour les enfants sont souvent les mmes que pour les adultes en faisant lhypothse que la dose approprie lenfant est la dose adulte moins les pertes. [1]

Gnrateurs darosol
Quatre types de gnrateurs darosol sont actuellement commercialiss. Les arosols-doseurs avec gaz propulseurs (metered dose inhaler ou MDI) et les inhalateurs de poudre (dry powder inhaler ou DPI) sont des systmes directement prts tre employs. Leur utilisation est particulirement adapte chez les patients dont la pathologie obstructive est stable. Leur simplicit dutilisation et leur facilit de transport en font le mode dadministration privilgi. Les nbuliseurs pneumatiques et les nbuliseurs ultrasoniques (Tableau 1) demandent une prparation pralable avant chaque sance dinhalation. Les doses de mdicaments dlivres sont importantes et larosol gnr est adapt au site traiter. Les nbuliseurs sont particulirement utiliss dans le cadre des insuffisances respiratoires svres et plus particulirement pour lasthme et la mucoviscidose.

Arosols-doseurs avec gaz propulseurs (MDI)


Le principe des arosols-doseurs rside dans la thorie de latomisation. Le mdicament est contenu dans un flacon avec le gaz propulseur. Un systme de valve doseuse se remplit de

Tableau 1. Avantages et inconvnients des deux principaux systmes de nbulisation.


Nbuliseurs pneumatiques Avantages Inconvnients -Nbulise les solutions et les suspensions -Nbuliseurs pouvant tre usage unique -Systmes bruyants -Nbulisation parfois longue Nbuliseurs ultrasoniques -Nbulisation rapide -Systmes silencieux -Ne nbulise pas les suspensions, les solutions avec une forte tension de surface -Risque de dgradation de certains mdicaments -Pertes de mdicaments parfois importantes dans le nbuliseur

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mdicament lorsque le flacon est positionn tte en bas . Le dclenchement de la valve permet au gaz contenu dans le flacon de propulser le mdicament grande vitesse sous forme de gouttelettes. Actuellement, les gaz propulseurs chlorofluorocarbone (CFC) impliqus dans lappauvrissement de la couche dozone stratosphrique sont remplacs par dautres gaz vecteurs, les hydrofluorocarbones (HFA), considrs comme plus cologiques. Lavantage du concept de larosol-doseur rside dans le fait que la totalit de la dose contenue dans la valve doseuse est disponible pour le patient. Cette dose sous forme de gouttelettes arrivant trs rapidement dans la bouche du patient (30 m/s) est majoritairement constitue de grosses particules suprieures 10 m. Une grande partie de larosol simpacte alors dans les voix ariennes suprieures. Toutefois, la bonne utilisation des arosols-doseurs permet doptimiser la pntration de larosol dans larbre bronchique. Larosol-doseur doit dabord tre agit pour homogniser le principe actif dans la suspension. Le patient doit ensuite effectuer une expiration lente par la bouche suivie dune inspiration lente par la bouche coordonne avec le dclenchement de larosoldoseur. Linspiration doit tre effectue de faon prolonge puis suivie dune apne denviron 10 secondes. Cest cette coordination main-bouche qui est difficile raliser. Sans une ducation pralable du patient lutilisation de larosoldoseur, seuls 22 % des adultes et 20 % des enfants ont une technique adquate. Aprs un entranement, 38 % des adultes et 29 % des enfants ont une technique adquate. [8] La mauvaise utilisation de larosol-doseur diminue le dpt dans les bronches et accrot limpaction au niveau de loropharynx. Lutilisation dune chambre dinhalation avec les arosolsdoseurs CFC permet de diminuer le MMAD de larosol et la vitesse des gouttelettes. Le dpt au niveau de loropharynx est diminu dun facteur 5 et le ratio efficacit/effets secondaires, lis au dpt du mdicament dans loropharynx, est augment. Ces chambres sont particulirement recommandes chez les patients dont la coordination main-bouche est difficile. Chez les jeunes enfants, ces chambres dinhalation peuvent tre utilises avec un masque. Diffrentes chambres dinhalation sont commercialises. Elles diffrent les unes des autres par leur forme, leur volume et la matire dont elles sont faites. Parmi les plus connues en France, citons les chambres Volumatic et Babyhaler des laboraoires Glaxo Smith Kline (Angleterre), les chambres Nebuhaler des laboratoires Astra Zeneca (Sude) et les chambres Aroscopic des laboratoires Boehringer Ingelheim (Allemagne). Les performances des chambres en plastique peuvent tre trs diffrentes les unes des autres, notamment dans certaines conditions dinhalation. Un enfant respirant avec un volume courant de 50 ml et une frquence respiratoire de 30 cycles/min ninhalera aucune dose de mdicament si les chambres Space Chamber ou celles dun Vent-170 sont utilises avec des arosolsdoseurs de 100 g de Ventoline ou de 50 g de Bclovent. Avec la chambre Aerochamber, la dose inhale sera respectivement de 37 g de Ventoline et 12 g Bclovent. [9] Toutes ces chambres en plastique ont des charges lectrostatiques susceptibles de rduire la quantit de mdicament disponible pour le patient du fait du dpt dune fraction de larosol sur les parois. Les laboratoires Astra Zeneca ont dvelopp une chambre mtallique rduisant linfluence des forces lectriques, avec une valve et un espace mort adapts aux conditions ventilatoires pdiatriques : la Nes Spacer. Les performances de cette chambre sont particulirement adaptes chez lenfant de moins de 6 ans, assurant la reproductibilit des doses dlivres au cours du temps. [10] Lutilisation de gaz HFA a plusieurs effets bnfiques. Elle permet la formulation de la bclomtasone en solution comme dans le QVAR (laboratoires 3M, tats-Unis) et lEasi-Breath (laboratoires Norton-Ivax). Elle augmente la temprature de
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larosol et diminue la taille et la vitesse des gouttelettes. Les effets cliniques obtenus aprs administration de 400 g/j de bclomtasone propulse par du HFA sont gaux, voire suprieurs ceux obtenus avec une dose de 1 000 g/j de bclomtasone propulse par CFC. [11] Par ailleurs, de nouveaux systmes de dlivrance autodclenchs, tels que lAutohaler avec le QVAR , permettent de saffranchir du problme de la coordination main-bouche, ce qui contribue accentuer les effets bnfiques de la nouvelle formulation. Les arosols-doseurs sont efficaces et faciles transporter. Leur utilisation est simple et rapide. La performance de ce systme peut tre amliore en utilisant une chambre dinhalation, y compris pour les arosols-doseurs HFA non autodclenchs. Pour les petits enfants et les personnes en incapacit de coordonner la main et la bouche, des chambres dinhalation adaptes doivent tre systmatiquement utilises.

Inhalateurs de poudre (DPI)


Les inhalateurs de poudre ont lavantage de ne ncessiter aucune coordination main-bouche de la part du patient. Le principe actif sous forme de poudre est contenu dans des glules ou dans un rservoir unitaire. Aprs armement de linhalateur, le mdicament sous forme de poudre est aspir par le flux dair turbulent induit par leffort inspiratoire du patient. Des dbits inspiratoires de pointe compris entre 30 l/min et 120 l/min selon les modles sont ncessaires pour obtenir une bonne efficacit du systme. Cette forte inspiration a pour effet de dsagrger la poudre et de lui assurer une bonne dispersion. Elle a en plus, dans certains cas, la fonction de slecteur de particules, assurant aux patients linhalation des plus fines. Par consquent, ce systme gnre des arosols variables selon le dbit inspiratoire du patient. Une tude comparative sur ladministration dun arosol de budsonide gnr par un arosol-doseur gaz propulseur (200 g/dose) associ une chambre dinhalation Nebuhaler (Astra Zeneca) et par un inhalateur de poudre (Turbuhaler 200 g/dose, Astra Zeneca) a t effectue sur 198 enfants asthmatiques gs de 3 15 ans. [12] Les doses de budsonide inhales par les enfants de plus de 5 ans avec le Turbuhaler taient deux fois plus importantes quavec larosol-doseur gaz propulseur (180 g versus 90 g). En revanche, les doses inhales par les enfants de moins de 5 ans taient beaucoup plus importantes et moins variables avec larosol-doseur gaz propulseur quavec le Turbuhaler. Il est donc important dadapter le systme dinhalation lge de lenfant. Le Diskaler (Glaxo Smith Kline) contient huit doses de salbutamol devant tre administres quotidiennement. Ce systme permet au patient de surveiller son traitement en changeant de disque chaque jour. Le Diskus (Glaxo Smith Kline) contient 60 doses de mdicament et comporte un compteur qui permet au patient, comme avec le Turbuhaler, de suivre sa consommation. Pour obtenir un bon dpt bronchique, il est recommand, comme pour les arosols-doseurs gaz propulseur, de maintenir une apne de quelques secondes aprs linhalation. Des effets dhumidification de la poudre peuvent galement modifier le dpt. Au contact des voies respiratoires, des phnomnes dagrgation du vecteur de larosol (gnralement poudre de lactose) peuvent se produire et augmenter la taille des particules modifiant ainsi le dpt bronchique. Les inhalateurs de poudre ont lavantage de ne pas utiliser de gaz propulseur et ne demandent pas de coordination mainbouche du patient. En revanche, du fait des variations des dbits de pointe des patients, les quantits darosol et les tailles des particules inhales sont moins constantes quavec un arosol gaz propulseur.

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Nbuliseurs pneumatiques
Les nbuliseurs pneumatiques fonctionnent laide dune source de gaz comprim. Ce gaz est le plus gnralement issu dun compresseur dair ou dune prise dair murale. Lair introduit dans le nbuliseur va atomiser la solution mdicamenteuse contenue dans le rservoir du nbuliseur. Ces gouttelettes vont ensuite tre clates sur un dflecteur, puis slectionnes. Les plus grosses vont simpacter sur les parois pour tre recycles sous forme de solution et les plus petites vont tre administres au patient. La pression dair ou le dbit dair introduit dans le nbuliseur dtermine le MMAD de larosol et la quantit darosol gnre. Il est donc trs important dutiliser le bon dbit dair ou le bon compresseur avec le bon nbuliseur. Un compresseur non adapt peut augmenter ou diminuer le MMAD de larosol dun facteur 2 modifiant ainsi le site de dpt de larosol. Les couples nbuliseur-compresseur sont donc indissociables. La dose introduite dans le nbuliseur ne correspond pas la dose disponible sous forme darosol pour le patient. Une partie de larosol est exhale hors du nbuliseur durant la nbulisation et une grande quantit de mdicament est pige dans le nbuliseur. Ce volume rsiduel de mdicament est dautant plus important que la solution se concentre pendant la nbulisation. En fin de nbulisation, la concentration du mdicament peut augmenter dans un rapport de plus de 2 par rapport la concentration initiale de la solution. Il existe trois types de nbuliseurs pneumatiques : les nbuliseurs traditionnels, les nbuliseurs venturi actif et les nbuliseurs dosimtriques. Les nbuliseurs venturi actif se distinguent des premiers par leur systme de prise dair additionnel. Cette prise dair augmente la quantit darosol produite pendant linhalation du patient et rduit les pertes hors du nbuliseur lors de lexhalation. Parmi les plus connus, citons le Pari LC+ et le Pari LC Star de la socit Pari (Allemagne), le Sidestream de Medic-Aid (Angleterre) et le NL9 de la Diffusion Technique Franaise (France). Les nbuliseurs synchrones tels que lHalolite (Medic-Aid) et le Synchrone (La Diffusion Technique Franaise) administrent larosol uniquement durant la phase inspiratoire et limitent la contamination de lenvironnement. Un systme de capteurs dtecte linspiration du patient et dclenche la nbulisation durant un temps donn. Les nbuliseurs associs aux compresseurs donnent des performances trs diffrentes en termes de MMAD et de masse darosol disponible pour le patient (10 % 50 % de la masse de mdicament introduite dans le nbuliseur). Une norme europenne (CEN TC215WG2) est actuellement en cours de validation et fournira prcisment les caractristiques de larosol produit par les nbuliseurs. En attendant, il est conseill de sen rfrer aux constructeurs pour connatre le MMAD et les pertes de solution dans le nbuliseur. La sance dinhalation se compose de trois tapes successives : la prparation du matriel, la sance dinhalation et lentretien du nbuliseur. Le nbuliseur doit tre sec et propre avant chaque utilisation et tous les lments du nbuliseur doivent tre correctement monts. Le mdicament doit tre ensuite introduit dans le rservoir du nbuliseur aux doses prescrites et le nbuliseur doit tre connect au compresseur ou une source dair murale. La sance dinhalation a ensuite lieu pendant environ 5 20 minutes selon le volume introduit et les performances du systme dinhalation. Le nbuliseur est ensuite nettoy aprs chaque sance puis sch et conserv labri dune contamination bactrienne possible. La dsinfection du nbuliseur doit tre faite au minimum une fois par semaine et une fois par jour pour certains patients trs sensibles linfection comme dans la mucoviscidose.

Dans certains cas particuliers, un filtre expiratoire doit tre mont sur le nbuliseur pour ne pas contaminer lenvironnement. Il avait t retrouv des taux non ngligeables de pentamidine dans les urines des infirmires dlivrant des arosols de pentamidine des patients hospitaliss. Ladministration de larosol depuis le nbuliseur au patient se fait habituellement par un embout buccal. Chez les nourrissons, les personnes ges ou en situation de crises dasthme, il est possible dutiliser une interface de type masque facial. Les nbuliseurs pneumatiques sont adapts pour nbuliser toutes sortes de mdicaments (solutions, suspensions, huiles) en grande quantit. Leurs inconvnients sont le niveau sonore parfois lev et lencombrement que reprsentent certains compresseurs.

Nbuliseurs ultrasoniques
Le principe des nbuliseurs ultrasoniques est bas sur la vibration haute frquence dun cristal pizolectrique. Cette vibration de lordre du mgahertz cre un phnomne de cavitation qui va gnrer des gouttelettes. Larosol est ensuite dlivr au patient par une ventilation continue ou stock dans la chambre du nbuliseur puis inhal. Dans ce dernier cas, le systme a lavantage de ne pas perdre darosol lors de lexpiration du patient et de ne pas contaminer lextrieur. Deux sortes de nbuliseurs ultrasoniques sont commercialises, avec ou sans interface deau. Les nbuliseurs sans interface deau ont linconvnient dtre difficiles dentretien et de chauffer, ce qui pose problme pour des mdicaments thermosensibles. Avec les nbuliseurs interface deau, des coupelles jetables contenant le mdicament garantissent une bonne hygine de larosolthrapie et leau situe entre le cristal et le mdicament limite la hausse de temprature. La frquence de vibration du cristal est parfois rglable directement sur lappareil. Une hausse de celle-ci a pour effet de diminuer la taille des particules et daugmenter le dbit de larosol jusqu 3 ml/min. Pour rduire la grande quantit de mdicament perdue dans le rservoir, certains nbuliseurs tels que le SamLS de la socit Systam (France) proposent dutiliser une pice supplmentaire directement adaptable dans le rservoir. Les nbuliseurs ultrasoniques sont silencieux et capables de gnrer de grandes quantits de mdicament rapidement. Ils ne nbulisent pas les huiles et les suspensions. Leurs inconvnients sont lis lencombrement que prsentent certains modles, une relative fragilit et llvation de temprature surtout pour les nbuliseurs sans interface deau.

Mdicaments administrs en arosol (Tableau 2)


Bronchodilatateurs
Les 2-adrnergiques et les anticholinergiques reprsentent les deux classes de mdicaments bronchodilatateurs utiliss en arosol, quil sagisse darosols prts lemploi ou de nbulisations. Les deux indications essentielles sont lasthme et les BPCO. Les 2-adrnergiques daction courte, produisent une bronchodilatation dans un dlai de 3 5 minutes pour atteindre un pic entre 5 et 15 minutes. Leffet se maintient durant 4 5 heures. Les 2-adrnergiques de longue dure daction entranent une bronchodilatation qui dbute 15 minutes aprs ladministration et qui persiste 12 heures. Les 2-adrnergiques en solution pour nbulisation sont daction courte. Les anticholinergiques sont bronchodilatateurs par blocage de lactivit bronchoconstrictrice vagale. Linnervation vagale est prdominante au niveau des gros troncs bronchiques tandis que les rcepteurs 2-adrnergiques sont distribus tout au long des voies ariennes. Lanticholinergique utilis en inhalation est le
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Tableau 2. Les huit mdicaments ayant lautorisation de mise sur le march en 2002 pour la nbulisation.
Famille Bronchodilatateurs Indication Asthme et BPCO Asthme et BPCO Asthme et BPCO Asthme Principe actif Terbutaline Salbutamol Ipratropium bromure Budsonide Dnomination Bricanyl Ventoline Atrovent Pulmicort Ventstream/Portaneb50 Ventstream/Freeway PariLC+/Pari Master PariLC+/Pari Boy PariLL/Pari Master PariLL/Pari Boy NL9MP/AtomisorAL Florapid/Nebair Nbuliseur/Compresseur prconis

Corticodes

Antidgranulants Anti-infectieux

Asthme Pneumocystose

Cromoglycate de sodium Pentamidine

Lomudal Pentacarinat Respirgard II Atomisor NL5F Cirrus 1417 Respiromed CR01 (Utiliser ces nbuliseurs 6 l dair/min et avec un filtre expiratoire) Pari LC+/Pari Master Pari LC+/Pari Boy Sidestream/Portaneb T Updraft/Pulmoaide Pari LC+/Pulmoaide

Mucolytiques

Mucoviscidose

rhDNase

Pulmozyme

Anti-infectieux

Mucoviscidose

Tobramycine sans sulfite

Tobi

BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; rhDNase : dsoxyribonuclase recombinante humaine.

bromure dipratropium. Une quantit trs faible est absorbe partir des voies ariennes et du tractus digestif, ce qui limite tous les effets systmiques gnraux lis aux atropiniques, notamment sur le systme cardiovasculaire, lil et le tractus digestif. Aprs inhalation, leffet bronchodilatateur est obtenu en une dizaine de minutes. Le pic est atteint en 30 90 minutes et leffet se maintient durant 4 6 heures. Dans lasthme, les 2-adrnergiques sont utiliss en premire intention, du fait de leur efficacit suprieure aux anticholinergiques. Ils sont indiqus en arosols-doseurs aux quatre stades de lasthme, intermittent, lger, modr et svre. Les 2-adrnergiques daction courte sont prescrits la demande, pas plus de trois quatre fois par jour, tous les stades. Les 2-adrnergiques de longue action sont indiqus dans les asthmes modrs et svres. Les 2-adrnergiques en solution pour inhalation sont rservs au traitement durgence des asthmes aigus et au traitement des asthmes aigus svres en milieu spcialis. Les anticholinergiques viennent en complment des 2-adrnergiques dans certains asthmes dont le bronchospasme savre rversible sous cette thrapeutique. Dans les BPCO, les bronchodilatateurs sont indiqus lorsquil existe une dyspne. Le choix du bronchodilatateur doit se baser sur son efficacit sur les symptmes. La voie inhale est prfrable la voie systmique. Les 2-adrnergiques et les anticholinergiques ont une efficacit a priori quivalente. En cas de symptmes continus, une prescription rgulire est recommande, le choix initial portant sur les anticholinergiques. En cas de symptmes variables, les bronchodilatateurs sont prescrits la demande, le choix initial portant sur les 2-adrnergiques. Lefficacit insuffisante dun bronchodilatateur doit conduire utiliser lautre classe ou les associer. En cas de symptmes continus et defficacit des 2-adrnergiques, les 2-adrnergiques inhals de longue dure daction peuvent tre proposs. Les 2-adrnergiques et les anticholinergiques en nbulisation sont rservs certaines formes particulirement svres, en pousse aigu et parfois au long cours domicile.

bien dans le traitement des pousses aigus quen traitement de fond. Les corticodes inhals ont lavantage dagir spcifiquement sur linflammation bronchique. Jusqu 1 500 g/j, il ny a pas de freination de laxe hypothalamohypophysaire et aucun effet systmique. Au dbut de leur introduction dans larsenal thrapeutique, on redoutait une atrophie de la muqueuse bronchique et la survenue dinfections rptition. Il nen est rien. En dehors des asthmes lgers, les corticodes inhals administrs en arosols-doseurs sont recommands tous les stades de lasthme. Ds le stade dasthme modr, il est recommand de prescrire 1 000 g/j de bclomtasone ou 400 g de budsonide. Une rvaluation rgulire des critres dactivit doit permettre de moduler la posologie en fonction du contrle de la maladie. La difficult rside dans le manque de marqueurs simples et non invasifs de linflammation bronchique. Les corticodes en nbulisation sont rservs, pour linstant, au traitement de lasthme svre, uniquement chez lenfant, en particulier le nourrisson incapable dutiliser les autres modes dadministration par voie inhale. Dans les BPCO, la corticothrapie inhale a une place encore mal dfinie. Il ny a actuellement aucun argument pour la recommander systmatiquement. Une corticothrapie inhale pourrait tre propose aux patients chez qui un bnfice spiromtrique a t obtenu avec une corticothrapie orale, ainsi quaux patients prsentant une obstruction spastique et aux formes svres. Selon les recommandations de la Socit de pneumologie de langue franaise, la prescription doit tre rvalue tous les 3 mois afin de ne pas poursuivre un traitement inutile.

Antidgranulants
Le cromoglycate de sodium (Lomudal) a t dvelopp il y a 25 ans et largement utilis dans la prophylaxie de lasthme, notamment chez les enfants et les jeunes adultes traits pour asthme allergique. Il stabilise les mastocytes qui ne librent pas leurs mdiateurs. Le cromoglycate de sodium est caractris par son excellente tolrance. Il se prsente sous forme de capsules pour inhalation laide dun Spinhaler , de poudre pour

Corticodes
La reconnaissance de lasthme comme une maladie inflammatoire a conduit faire une large place aux corticodes, aussi
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arosol et sous la forme de solution pour inhalation en nbulisation. Dans les trois cas, les indications sont le traitement prventif de la crise de lasthme allergique et de lasthme deffort. Le ndocromil (Tilade) inhibe la libration ou la synthse des mdiateurs pro-inflammatoires et chimiotactiques tels que lhistamine, les prostaglandines D2, les leucotrines C4 et B4. Il se prsente sous la forme darosol-doseur. Ses indications sont les asthmes lgers modrs ncessitant un traitement symptomatique quotidien. Ce mdicament ne remplace pas les corticodes inhals dans le traitement de lasthme mais il permet dans certains cas de mieux contrler les symptmes.

Anti-infectieux
La voie arosol permet de dlivrer les antibiotiques directement au site de linfection tout en limitant la toxicit systmique. Elle a t principalement value dans la mucoviscidose et chez les sujets porteurs de bronchectasies. Compte tenu des germes en cause dans ces pathologies, les antibiotiques utiliss sont les aminosides (principalement gentamicine, tobramycine et amikacine), la colistine, et les btalactamines. Dans la mucoviscidose, les arosols dantibiotiques sont efficaces en termes de diminution du nombre dhospitalisations et(ou) damlioration de la fonction respiratoire, ds lors quils sont administrs en traitement dentretien, y compris dans le cas dinfections Pseudomonas aeruginosa. La Tobi, tobramycine sans sulfite spcialement dveloppe pour une administration par arosol, a obtenu rcemment lautorisation de mise sur le march (AMM) dans cette indication la posologie de 300 mg deux fois par jour, 1 mois sur 2, en alternance avec les arosols de Colimycine. Aucun effet secondaire na t rapport, en dehors dune possible augmentation de la rsistance in vitro de Pseudomonas aeruginosa lantibiotique utilis. Chez les patients aux bronches dilates, les tudes sur lantibiothrapie en arosol sont moins nombreuses et les rsultats plus contradictoires, y compris chez les patients coloniss ou infects par Pseudomonas aeruginosa. Il nest donc pas recommand aujourdhui de recourir ce type de traitement en labsence dvaluation rigoureuse. Les bronchites aigus et les pneumonies communautaires ne sont pas une indication de lantibiothrapie en arosols. La pentamidine en arosol constitue le traitement de deuxime ligne, en cas dchec ou dintolrance du traitement par trimthoprime-sulfamthoxazole, pour la prvention primaire ou secondaire des pneumocystoses au cours du syndrome de limmunodficience acquise. La posologie est dun arosol de 300 mg par mois dlivr au moyen dun nbuliseur Respirgard II ou quivalent. Chaque sance dure de 15 30 minutes et peut provoquer des phnomnes de toux. Il est donc conseill dadministrer un arosol de bronchodilatateur avant la sance et de raliser celle-ci dans une salle are o ne se trouvent pas dautres patients, afin de limiter les risques de contamination bactrienne et de dissmination du mdicament.

In vivo, leffet bnfique des arosols de rhDNase a t montr dans des tudes de court et de moyen terme chez des patients de plus de 5 ans avec une capacit vitale force (CVF) suprieure 40 % de la valeur thorique. Chez ces patients, elle amliore la fonction respiratoire, les symptmes dus latteinte des voies ariennes lors de la mucoviscidose tels que la dyspne, la toux et la congestion, et elle diminue lincidence des exacerbations infectieuses ncessitant le recours une antibiothrapie parentrale. Les tudes prenant en compte la masse de rhDNase dpose dans les poumons ont montr que les effets bnfiques de la molcule in vivo ne sont pas lis une amlioration de la clairance mucociliaire. Ce type dtude a galement permis de prciser linfluence de la fonction pulmonaire sur le dpt de la rhDNase. Le dpt pulmonaire des arosols de rhDNase est inversement corrl au volume expiratoire maximal seconde (VEMS). Ceci pourrait expliquer les phnomnes de noyade observs aprs inhalation dun arosol de 2,5 mg de rhDNase chez certains patients dont la fonction respiratoire est trs altre. Il est possible que ces phnomnes soient lis un surdosage en rapport avec un dpt inattendu de la molcule. Cette hypothse pourrait conduire proposer une rduction de la posologie ou une surveillance particulirement attentive chez les patients les plus graves traits par rhDNase. La rhDNase est le plus souvent inhale par les patients leur domicile avec lun des nbuliseurs recommands par les laboratoires Roche qui la commercialisent en France. Il est souhaitable que linhalation ait lieu le matin et quelle soit suivie dans la journe dune sance de kinsithrapie de drainage.

Prescription des mdicaments nbuliss


La prescription des mdicaments nbuliser comprend une prescription mdicamenteuse, une prescription dappareillage et ventuellement des prescriptions paramdicales. La prescription des mdicaments prcise la dose de mdicament pour une sance, le nombre de sance par jour et le nombre de jours de traitements. Si cela est ncessaire, elle prcise le volume de dilution avec du srum physiologique ainsi que le mlange de mdicament dans le rservoir du nbuliseur. La prescription de lappareillage se fait sur un formulaire standard du TIPS en indiquant le type (pneumatique ou ultrasonique) et le nom de lappareil de nbulisation, le mdicament associ lappareil, le type dinterface entre le patient et lappareil (embout buccal, embout narinaire, masque facial) et la dure de la sance de nbulisation si ncessaire. La prescription paramdicale indique la sance de nbulisation par rapport aux autres soins ventuels, en particulier par rapport la sance de kinsithrapie chez les sujets encombrs chez lesquels la pntration de larosol est limite.

Mucolytiques
La dsoxyribonuclase rcombinante humaine (rhDNase) (Pulmozyme) est le seul produit de cette catgorie qui a eu , en 2001, une AMM pour la nbulisation. La rhDNase nest indique que dans la mucoviscidose. Elle a fait lobjet de nombreuses tudes sur ses effets in vitro et in vivo. [13] In vitro, la rhDNase hydrolyse lADN en 30 minutes et augmente sa pourabilit qui reflte linteraction entre les scrtions et la paroi dun tube. Ex vivo, la rhDNase augmente la capacit de transport du mucus des patients atteints de mucoviscidose par lactivit ciliaire et par la toux, et elle diminue llasticit, la viscosit et la rigidit du mucus. Son effet sur lactivit lastasique du mucus est controvers.

Conclusion
Les arosols prts lemploi sont les systmes les plus adapts pour lutilisation quotidienne. Les nouveaux systmes darosols gaz propulss par HFA et autodclenchs par linspiration du patient sont privilgier. Les chambres dinhalation amliorent les performances de ces arosols et sont recommandes pour les enfants et les patients dans lincapacit de coordonner la main et la bouche. La nbulisation doit tre choisie pour administrer de grandes quantits de mdicaments. Pour les mdicaments ntant pas disponibles sous la forme darosol prt lemploi, ladministration doit se faire ncessairement par nbulisation.
Trait de Mdecine Akos

Arosolthrapie 6-0988

Les nbuliseurs peuvent tre fournis par les socits prives, les pharmacies ou les associations issues de l Association nationale pour le traitement domicile des insuffisants respiratoires (Antadir). Les mdicaments ayant reu lAMM en France pour la nbulisation sont au nombre de huit (Tableau 2). Lutilisation, sous forme darosol, dautres mdicaments ayant lAMM pour dautres voies est parfois dfendable, mais le prescripteur engage sa responsabilit. Le texte des bonnes pratiques de larosolthrapie par nbulisation [2] dconseille de nbuliser des produits huileux susceptibles de provoquer des pneumopathies lipidiques, de leau pure, des solutions hypertoniques et des prparations ayant des additifs potentiellement dangereux (sulfites). Il devra tre galement port attention la sensibilit ventuelle du mdicament au chauffage (nbuliseur ultrasonique) ainsi qu son osmolarit. [14] Larosolthrapie est actuellement en plein dveloppement. Des mdicaments vise systmique (insuline, prostacycline, thrapie gnique) pourraient tre proposs par voie inhale au cours des prochaines annes et de nouveaux gnrateurs darosols devraient faire leur apparition sur le march.

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Rfrences
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L. Vecellio None. E. Lemari. P. Diot (diot@med.univ-tours.fr). Inserm EMI-U 00-10, groupe de pneumologie, centre hospitalier universitaire Bretonneau, 2, boulevard Tonnell, 37044 Tours cedex, France.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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Trait de Mdecine AKOS 6-0835 (2004)

Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique


C. Neukirch es allergies respiratoires (rhinite et asthme) sont caractrises par des symptmes dclenchs par lexposition aux allergnes et apparaissant rapidement (allergie immdiate) aprs cette exposition. La premire tape du diagnostic allergologique repose sur une anamnse rigoureuse, pour orienter de faon adquate, dans une deuxime tape, les tests cutans aux allergnes suspects. Le bilan allergologique peut aussi tre complt par des dosages biologiques, voire par des tests de provocation nasale ou bronchique en milieu spcialis. La prise en charge thrapeutique repose sur les mesures dviction des allergnes, qui ne sont pas toujours ralisables, un traitement mdical adapt et, dans certains cas, une immunothrapie spcique par voie sous-cutane ou sublinguale, avec un strict respect des bonnes pratiques cliniques.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

6-0835

Mots-cls : Allergies respiratoires ; Rhinite ; Asthme ; Tests cutans ; IgE spciques ; viction des allergnes ; Immunothrapie

Introduction
Les allergies respiratoires (rhinite et asthme) sont caractrises par des symptmes dclenchs lors de lexposition aux allergnes et apparaissant rapidement (allergie immdiate) aprs cette exposition. Des tudes pidmiologiques montrent depuis une vingtaine dannes une augmentation importante de la prvalence de la rhinite et de lasthme dans les pays industrialiss, principalement chez les enfants et les jeunes adultes. En France, Paris, des tudes pidmiologiques rptes dans le temps sur des populations comparables montrent que la prvalence cumulative de lasthme, chez de jeunes adultes gs en moyenne de 21 ans, est passe de 3,3 % en 1968 5,4 % en 1982 et 13,9 % en 1992. [19] Dans le mme temps, la prvalence de la rhinite allergique est passe de 3,8 % en 1968, 10,2 % 1982 et 28,5 % en 1992. En France, 30 % de la population ge de 20 44 ans a au moins un test cutan positif aux pneumallergnes courants. Il est probable que des augmentations de prvalence aussi marques, survenant dans une priode de temps aussi courte, soient surtout lies des facteurs environnementaux, dont lexposition croissante aux allergnes. Il est donc ncessaire de dterminer lorigine allergique ou non de la rhinite ou de lasthme, et didentier les allergnes responsables des manifestations cliniques. Pour ce faire, la premire tape du diagnostic allergologique repose sur une anamnse rigoureuse, an dorienter la seconde tape, les tests cutans aux diffrents allergnes suspects. Plus rarement, le bilan allergologique est complt par des dosages biologiques et par des tests de provocation spcique, nasale ou bronchique, en milieu spcialis. Ds lors, la prise en charge optimale de ces patients est base sur les mesures dviction des allergnes, qui ne sont pas toujours ralisables, un traitement mdical adapt et, dans certains cas, une immunothrapie spcique.

dimmunoglobulines E (IgE) chez certains individus (selon leur terrain gntique et les allergnes de leur environnement). Cette phase est latente et ne sexprime pas cliniquement. Dans une deuxime phase se produit la raction allergique immdiate, lors dun nouveau contact entre lallergne et les organes cibles (muqueuses nasale et bronchique). Le contact de lallergne avec les IgE spciques portes par les mastocytes induit lactivation mastocytaire, qui entrane en quelques minutes la libration de mdiateurs inammatoires comme lhistamine, les leucotrines et les prostaglandines ; secondairement va se produire un afflux local de cellules inammatoires comme les polynuclaires osinophiles. En effet, chez le patient allergique, un dsquilibre immunitaire est observ, avec une rponse lymphocytaire prdominante de type Th2 (lymphocytes T helper de type 2), produisant de linterleukine 4 (favorisant la synthse des IgE spciques) et de linterleukine 5 (favorisant celle des osinophiles), par rapport aux lymphocytes Th1 (produisant de linterfron gamma), ce qui va entraner une raction inammatoire allergique dans les muqueuses nasales et bronchiques.

Diagnostic dallergie respiratoire


Interrogatoire

Rappel immunologique : raction allergique immdiate


Dans une premire phase, la phase de sensibilisation, les allergnes inhals dans les voies respiratoires (pneumallergnes) induisent la synthse

Linterrogatoire est le moment fondamental du diagnostic dallergie respiratoire, car il nexiste pas de signe clinique spcique de lorigine allergique ou non dune rhinite ou dun asthme. Lassociation dune rhinoconjonctivite un asthme est un lment vocateur du diagnostic dallergie respiratoire : plusieurs tudes ont montr que, chez les asthmatiques, la prvalence de la rhinite allergique tait de 80 90 %. [13] Les circonstances dclenchantes des symptmes, leur rapidit dapparition, ainsi que les donnes de lenvironnement du patient, sont particulirement importantes pour le diagnostic allergologique. Linterrogatoire, rigoureux, doit donc prciser les lments suivants.

Terrain
Antcdents allergiques personnels et familiaux : recherche de dermatite atopique, dasthme ou de rhinite, durticaire ou ddme de Quincke, dallergie alimentaire associe.

6-0835 - Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique

Autres antcdents : sinusites infectieuses, reux gastro-sophagien, pathologies dysimmunitaires, tabagisme.

Technique
Ils sont effectus en peau saine (non ralisables en cas deczma tendu svre), sur la face antrieure des avant-bras ou ventuellement le dos, avec une distance dau moins 3 cm entre chaque test. Le prick-test est la technique la plus utilise pour les pneumallergnes. Il sagit de piquer lpiderme avec une lancette au travers dune goutte dun extrait allergnique pralablement dpose sur la peau.

Symptmes
Signes vocateurs dallergie nasale : rhinorrhe aqueuse, antrieure et/ou postrieure, prurit nasal, ternuements en salves, obstruction nasale bilatrale, lors de lexposition aux allergnes. Prsence dune conjonctivite bilatrale associe la rhinite, trs vocatrice dallergie. Symptmes dasthme avec toux, sifflements, accs de dyspne paroxystique, rythms par lexposition aux allergnes. Existence dun syndrome oral, frquent chez les patients atteints de rhinite aux pollens de bouleau, qui associe un dme buccal et un prurit oropharyng survenant quelques minutes aprs lingestion de certains aliments, comme les pommes, les pches, les abricots, les noisettes. Ceci serait li une raction croise entre les pollens et les aliments. ge de dbut des symptmes : classiquement avant 40 ans. Linterrogatoire doit aussi prciser la svrit des symptmes, leur volution, spontane ou aprs traitement, et laltration de la qualit de vie qui en rsulte.

Lecture et interprtation
Les tests cutans sont simples et rapides, mais leur interprtation ncessite un entranement. La lecture des tests cutans seffectue aprs 15 20 minutes. La ractivit cutane est contrle par un tmoin ngatif (srum physiologique) pour liminer un ventuel dermographisme et un tmoin positif (phosphate de codine, histamine). La raction cutane dpend de plusieurs variables, dont la qualit de lextrait allergnique utilis. De nombreux extraits sont standardiss pour les pneumallergnes. Une raction positive se traduit par lapparition dun dme (papule), dun rythme priphrique et dun prurit local (triade de Lewis). Le diamtre de la papule doit tre suprieur 3 mm, [18] et suprieur 50 % du diamtre du tmoin positif. Les prick-tests ont une trs bonne sensibilit, dans certains cas proche des 100 %, mais leur spcicit est moindre, de 70 80 %. Un test positif ne signie pas obligatoirement que lallergne est responsable de la pathologie observe. Les rsultats de ces tests doivent donc toujours tre confronts la clinique, dans la mesure o 10 20 % des personnes ayant des tests positifs aux pneumallergnes nont pas de symptmes cliniques. [9]

Environnement du patient
Conditions de logement : type dhabitat ; proximit dun parc ; literie ; moquette ; mode de chauffage ; animaux familiers ; humidit et moisissures ; prsence de plantes vertes Environnement professionnel : symptmes au contact de la farine ou des moisissures chez les boulangers, au contact des gants en latex chez les professionnels de sant, des teintures chez les coiffeurs, des rongeurs dans les laboratoires, par exemple. Facteurs dclenchants : activits de mnage ; sjour la campagne ; activits de loisirs (sport, quitation, bricolage, jardinage), habitudes dhygine (parfums). Priodicit des symptmes : exposition des allergnes prsents toute lanne comme les acariens, les phanres danimaux ou les allergnes professionnels, ou des allergnes saisonniers (printemps-t) comme les pollens ou certaines moisissures atmosphriques.

Prcautions
Le risque est trs faible de dclencher une raction syndromique lors des tests cutans. Nanmoins, il est ncessaire de toujours effectuer les tests cutans sous contrle mdical, et davoir disposition une trousse durgence contenant de ladrnaline injectable, des bronchodilatateurs, des corticodes et des anti-histaminiques. Dans une tude rtrospective de la Mayo Clinic (portant sur 497 656 tests cutans effectus chez 18 311 patients), [22] les ractions systmiques sont survenues dans les 30 minutes suivant la ralisation des prick-tests, dans 0,03 % des cas, essentiellement sous forme de symptmes respiratoires, associs ou non des manifestations cutanes. Avant les tests cutans, il faut rechercher la prise de certains traitements : btabloquants, per os ou en collyre, contre-indiqus en raison dune plus grande difficult de traitement si une raction anaphylactique survient lors des tests ; antihistaminiques, qui diminuent la ractivit cutane ; ils doivent donc tre arrts avant la sance de tests cutans dans un dlai variable en fonction de la molcule utilise (4 jours environ pour les antihistaminiques les plus rcents) ; neuroleptiques, antidpresseurs et barbituriques, qui peuvent galement diminuer la ractivit cutane. La corticothrapie orale naltre pas les rsultats des tests cutans lecture immdiate. [7] En revanche, les dermocorticodes risquent de ngativer les tests cutans. Il faut effectuer les tests cutans en dehors des priodes de symptmes et en dehors de la saison pollinique lorsquune allergie aux pollens est suspecte, an dviter de dclencher une raction syndromique parfois grave (rhinite et/ou asthme).

liminer les diagnostics diffrentiels


Dans les cas suivants, lavis dun spcialiste, oto-rhino-laryngologiste, pneumologue ou cardiologue, est recommand lorsque les symptmes ne sont pas rythms par lexposition aux allergnes et que les tests allergologiques sont ngatifs : en cas dobstruction nasale unilatrale, danosmie, dpistaxis, de douleur, de rhinite croteuse (cancer de lethmode chez certains professionnels risque comme les travailleurs du bois, granulomatose, corps tranger), mais galement devant un tableau voquant une rhinosinusite infectieuse, une rhinite chronique avec osinophilie nasale, une polypose nasosinusienne, une rhinite mdicamenteuse (prise de btabloquants, dinhibiteurs denzyme de conversion, danti-inammatoires non strodiens, de vasoconstricteurs), une rhinite hormonale (grossesse), une rhinite vasomotrice dclenche lors des changements de temprature, une rhinite due aux irritants (parfums, fumes) et galement en cas dchec thrapeutique aprs un traitement mdical adapt ; chez un adulte fumeur, prsentant une bronchite chronique, ou lors de suspicion de cancer bronchopulmonaire ; aprs une inhalation de vapeurs toxiques, il faut voquer un syndrome dirritation des voies ariennes ; en prsence dune toux chronique, il faut rechercher un reux gastro-sophagien, trs souvent associ lasthme ; de mme, au dcours dune surinfection bronchique, une toux et des sifflements peuvent persister plusieurs semaines, en rapport avec une hyperractivit bronchique non spcique, non allergique ; plus rarement, lembolie pulmonaire, les corps trangers bronchiques, la mucoviscidose, sont voquer ; en cas de dcompensation dinsuffisance cardiaque gauche, qui reste un diagnostic diffrentiel classique de lasthme, voquer chez un patient aux antcdents cardiaques.

Principaux pneumallergnes
Les principaux pneumallergnes utilisables pour les tests cutans lecture immdiate sont les suivants : acariens domestiques (Dermatophagodes pteronyssinus et D. farinae) et acariens de stockage ; pollens (arbres, gramines, herbaces), avec allergnes locaux selon la rgion dhabitation ; phanres danimaux domestiques (chat, chien, rongeurs) et dautres animaux (chevaux) ; blattes et autres insectes ; moisissures : Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium ; latex, cus La poussire de maison nest plus teste actuellement.

Tests cutans
Les tests cutans lecture immdiate sont la rfrence pour le diagnostic pratique de lallergie immdiate. Ils mettent en vidence une sensibilisation, cest--dire la prsence dIgE spciques de lallergne sur les mastocytes cutans. La libration de mdiateurs, notamment dhistamine, par les mastocytes, dbute quelques minutes aprs lintroduction de lallergne.

Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique - 6-0835

Tests biologiques
Tests multiallergniques de dpistage

Tests de provocation spciques allergniques


Ils sont plus rarement indiqus actuellement en raison des progrs techniques des tests cutans et des dosages biologiques. Ils consistent reproduire les symptmes et mesurer la rponse allergique sur la muqueuse nasale ou bronchique aprs lapplication de doses progressivement croissantes de lallergne suspect. Ils gardent des indications dans le diagnostic tiologique de la rhinite et de lasthme, lorsquil existe une discordance entre lhistoire clinique et les explorations (tests cutans, IgE spciques), mais ils sont surtout utiles en pathologie professionnelle. Ils sont galement indiqus dans les essais cliniques pour valuer les effets de nouveaux traitements (mdicaments, dsensibilisation) ou dans les travaux de recherche sur la physiopathologie de la rhinite ou de lasthme. [15] Les tests de provocation durent de 2 3 heures. On ne peut tester quun seul allergne la fois. Ils doivent tre pratiqus en milieu spcialis, si possible hospitalier, par des mdecins entrans, avec du matriel de ranimation proximit. Ils sont rembourss par la Scurit sociale.

Test Phadiatopt
Cest un test srique de dpistage de lallergie aux pneumallergnes, bas sur la recherche dIgE spciques dans le srum du patient suspect dallergie respiratoire. Cest un test qualitatif, rponse positive ou ngative. Sa sensibilit est de 94 % et sa spcicit de 98 %. [14] Un test ngatif ne permet cependant pas dliminer une allergie respiratoire car tous les pneumallergnes ne sont pas reprsents. Sa cotation nest pas cumulable avec celle des IgE spciques. Dautres tests sont bass sur le mme principe (Stallerscreent, Alatopt, Allergy screent). Cest la premire tape du dpistage global de lallergie respiratoire pour le praticien non allergologue, aprs linterrogatoire.

Tests multiallergnes didentication


Ils ont t mis au point, donnant une rponse semi-quantitative pour chaque allergne (Matrix Abbot : 12 pneumallergnes, BMD MAST-CLA : 36 pneumallergnes), mais ils manquent de sensibilit et de spcicit. Leur cotation nest pas cumulable avec celle des IgE totales, des IgE spciques, ou du Phadiatopt.

Test de provocation nasale spcique


Il est pratiqu distance dune obstruction nasale, en dehors des priodes dexposition aux allergnes (pollens au printemps), et aprs larrt des traitements antihistaminiques. La mesure du volume expiratoire maximum-seconde (VEMS) ou du dbit expiratoire de pointe (DEP) permet de vrier labsence de trouble ventilatoire obstructif ltat basal. Pralablement, une valuation clinique et une mesure des rsistances nasales de base par rhinomanomtrie (antrieure ou postrieure) sont effectues. Une solution de srum physiologique (tmoin ngatif), puis les solutions allergniques sont pulvrises des concentrations progressivement croissantes dans chaque narine ou appliques directement au contact de la muqueuse nasale, le patient tant en apne. Un pince-nez est alors immdiatement mis en place, pendant 10 minutes. Aprs mouchage, il faut attendre quelques minutes avant dvaluer la rponse allergique. Les critres de positivit du test sont bass sur le score clinique (ternuements, rhinorrhe, obstruction nasale, prurit), laugmentation des rsistances nasales mesures en rhinomanomtrie et la chute du peak-ow nasal (dbit inspiratoire maximal). Un autre critre de positivit est laugmentation dau moins 10 % des osinophiles dans lanalyse cytologique des scrtions nasales. Le test de provocation nasale est mieux tolr et prsente moins de risque deffets systmiques secondaires que le test de provocation bronchique.

Immunoglobulines E spciques
Les IgE spciques sont mesures par la mthode radio allergo sorbent test (RAST), mthode radio-immunologique de rfrence : CAP RAST, Pharmaciat et Upjohnt. Elles ne sont effectues que dans un deuxime temps, aprs la ralisation des tests cutans. Elles sont moins sensibles que les tests cutans, de 60 80 % pour les pneumallergnes, avec une bonne spcicit, souvent de plus de 90 %. [9] La nouvelle nomenclature autorise, au maximum, le dosage de cinq pneumallergnes tests sparment. La prescription mdicale doit obligatoirement mentionner les rsultats des tests de dpistage, des tests cutans, ou le motif de non-ralisation des tests cutans.

Intrts
En cas dimpossibilit de raliser les tests cutans (dermatose tendue, dermographisme). Absence dinuence des traitements antiallergiques, qui inhibent la raction cutane. Absence de risque de raction syndromique pour le patient. En cas de contre-indication des tests cutans (traitements par btabloquants). En cas de discordance entre la clinique et les rsultats des tests cutans. Avant de dbuter une dsensibilisation.

Test de provocation bronchique spcique


Il consiste faire inhaler des doses progressivement croissantes dextrait allergnique laide dun nbuliseur, permettant ainsi de contrler la dose administre, et effectuer une courbe dbit-volume avec mesure du VEMS. La dose initiale dallergne est fonction de lintensit des symptmes lors de lexposition lallergne, du seuil de ractivit cutane lallergne mesur par les tests cutans et du seuil dhyperractivit bronchique non spcique la mtacholine. Un contrle du VEMS de base (au moins suprieur 70 % de la valeur thorique) et du VEMS post-diluant doit tre systmatiquement effectu. Par mesure de prudence, la progression des doses dallergne (doses doublantes) se fait un intervalle de 20 30 minutes et en surveillant le VEMS toutes les 5 minutes. On mesure la dose dallergne qui entrane une chute dau moins 15 % du VEMS. Le test doit tre effectu distance de tout pisode infectieux, en dehors des contre-indications (asthme svre, maladies cardiovasculaires svres, traitement par btabloquant, grossesse), et aprs arrt des traitements antiallergiques et des bronchodilatateurs. Il doit tre pratiqu en milieu spcialis avec du matriel de ranimation proximit. La surveillance du patient doit se faire pendant plusieurs heures aprs le test pour les ractions bronchiques retardes (dans 50 80 % des cas). Bien que trs sensible et spcique, il est rarement indiqu actuellement en raison dun danger potentiel de crises dasthmes svres.

Limites
Rsultat semi-quantitatif. La prsence dIgE circulantes spciques dun allergne permet de montrer lexistence dune sensibilisation mais ne permet pas daffirmer sa responsabilit dans les symptmes. Les rsultats dpendent de la qualit de lextrait allergnique. Des faux positifs sont possibles pour des valeurs dIgE totales suprieures 3 000 UI/ml.

Immunoglobulines E totales
Elles sont un marqueur classique du terrain atopique, mais ce dosage nest gure utilis en pratique allergologique car il manque de sensibilit et de spcicit : 20 % des sujets normaux ont une concentration suprieure 150 UI/ml et 20 % de la population allergique, sensible un allergne, a une faible concentration dIgE totales. Par ailleurs, une lvation des IgE totales peut sobserver au cours des parasitoses, des viroses, du syndrome nphrotique, du tabagisme, des dcits immunitaires, collagnoses, hmopathies ou noplasies.

Traitement
La prise en charge optimale des patients prsentant une allergie respiratoire comprend les mesures suivantes : mesures dviction des allergnes ; traitement mdical de la rhinite et de lasthme ; dans certains cas, dsensibilisation spcique.

osinophilie sanguine
Lhyperosinophilie (suprieure 500/mm3) est galement un marqueur de latopie, mais l encore non spcique (infections parasitaires, affections dermatologiques, hmopathies, collagnoses, noplasies).

6-0835 - Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique

Mesures dviction
Lexposition aux allergnes de lenvironnement peut induire une sensibilisation allergique chez certains sujets prdisposs et tre un facteur dclenchant dune allergie respiratoire. [6] Les principaux allergnes de lenvironnement domestique sont les acariens, les phanres danimaux, les moisissures, ainsi que dautres allergnes (blattes, pollens de lextrieur, plantes non pollinisantes comme le Ficus benjamina). Des mesures dviction permettent une rduction des symptmes allergiques en diminuant le contact avec les allergnes.

Tableau 1. Classication de la rhinite allergique, adapte du Consensus Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). [5]
Rhinite intermittente Rhinite persistante Rhinite lgre Rhinite modre svre symptmes < 4 jours/semaine ou < 4 semaines/an symptmes > 4 jours/semaine et > 4 semaines/an - sommeil et activits sociales et de loisirs normaux - activits professionnelles normales - symptmes peu gnants - sommeil et activits sociales et de loisirs perturbs - activits professionnelles perturbes - symptmes gnants

Acariens
Les acariens font partie de la classe des arachnides. On distingue les acariens domestiques (Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae), les acariens de stockage (Lepidoglyphus destructor, Acarus siro), et les acariens tropicaux (Blomia tropicalis). La literie est le principal rservoir des allergnes dacariens (matelas et sommiers). Les acariens sont galement prsents dans la poussire, les tapis et moquettes, les jouets en peluche, les supports textiles, les vtements, le cuir chevelu. Ils se nourrissent de squames humaines, de squames animales, de dbris alimentaires et de moisissures (Aspergillus). Ils prolifrent dans des conditions dhumidit relative (de 70 80 % pour les D. pteronyssinus) et de temprature (optimale entre 26 C et 32 C) bien dtermines. Les tudes ont montr que lexposition prcoce aux allergnes dacariens tait un facteur de risque important pour lapparition dasthme et quil existait une relation dose-rponse entre le niveau dexposition aux acariens et le risque de crises dasthme chez les patients sensibiliss. [20] Les mesures dviction des acariens [3] comprennent dune part la rduction de lhumidit relative lintrieur des maisons (utilisation de dshumidicateurs et augmentation de la ventilation par une aration quotidienne du logement) et, dautre part, llimination des rservoirs dacariens : utilisation de housses de matelas antiacariens, lavage de la literie plus de 55 C, aspiration hebdomadaire du sol avec des aspirateurs munis de ltres haute efficacit pour les particules ariennes (HEPA), et limination des tapis et moquettes au prot des surfaces dures. La conglation de jouets en peluches au moins 24 heures est galement une mesure efficace pour tuer les acariens. Lutilisation dacaricides comme mesure dviction isole donne des rsultats controverss.

Tableau 2. Traitement de la rhinite allergique, adapt du Consensus Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). [5]
Symptmes intermittents lgers - antihistaminique per os ou nasal et/ou dcongestionnant Symptmes intermittents modrs svres ou symptmes persistants lgers - antihistaminique per os ou nasal, et/ou dcongestionnant, corticode nasal, cromone Rvaluation aprs 2 4 semaines pour adaptation thrapeutique : si amlioration : poursuite du traitement 1 mois si chec : augmenter le traitement - considrer limmunothrapie spcique Symptmes persistants modrs svres - corticode nasal de premire intention, et rvaluer aprs 2 4 semaines : si amlioration : diminuer les doses et poursuivre 1 mois le traitement si chec : revoir le diagnostic, recherche dune autre tiologie, valuer la compliance : - augmenter la dose de corticode nasal - associer un antihistaminique si prurit/ternuements - associer de lipratropium si rhinorrhe - associer un dcongestionnant ou corticode oral (cure courte) si obstruction : si chec : avis chirurgical - considrer limmunothrapie spcique Blattes
La prsence de blattes en milieu urbain est de plus en plus frquente. Elles se dveloppent dans les endroits humides de lappartement (salle de bain, cuisine) et proximit de la nourriture. Elles peuvent tre une cause importante dallergie dans les populations dfavorises vivant dans des habitations prcaires. Les mesures dviction des blattes sont difficiles mettre en uvre, et comprennent la propret des locaux, la surveillance des lieux de stockage des marchandises et lutilisation dinsecticides.

Animaux
Lviction de lanimal domestique est difficile obtenir en pratique. De plus, pour le chat, les taux dallergnes restent levs dans les habitations plusieurs mois aprs son dpart. Lviction du chat est par ailleurs souvent impossible chez les amis ou dans les lieux publics, les crches et les coles, les allergnes du chat tant transports par les vtements et les chaussures. Si lviction de lanimal est refuse par les familles, on peut proposer un lavage hebdomadaire du chat, llimination de la moquette, lutilisation daspirateurs et de puricateurs dair quips de ltres HEPA, [6] et au moins ne pas autoriser le chat pntrer dans la chambre coucher.

Moisissures
Les principales moisissures responsables dallergies respiratoires sont Alternaria, Aspergillus, Cladosporium et Penicillium. Lallergie aux moisissures est rarement isole et existe chez les asthmatiques gnralement polysensibiliss. Les moisissures sont ubiquitaires, saprophytes des vgtaux, des sols (surtout humides), des aliments (crales), des textiles, des literies. Les moisissures atmosphriques sont principalement Cladosporium herbarum, puis Alternaria. Elles se dveloppent et sporulent sur les vgtaux en voie de dcomposition (forts, champs de crales, jardins), avec des variations saisonnires et des pics de sporulation en priode estivale. Les asthmatiques qui sont sensibiliss ces moisissures ont deux fois plus de risques davoir un asthme svre. [23] Les moisissures domestiques comme Aspergillus, Penicillium et diverses espces de Cladosporium ont une croissance qui dpend des conditions de lhabitat, du degr dhumidit et de ventilation : inltration deau dans la salle de bain et la cuisine, dcollement des papiers, peintures cloques, dfauts daration et de systmes de ventilation, vices de construction, dveloppement dans les endroits plus humides. Llimination des spores de moisissures dans les habitations est difficile. Elle fait intervenir le contrle de lhumidit, laugmentation de la ventilation dans les habitations et la rduction des dchets, ainsi que le nettoyage rgulier des surfaces de la cuisine et de la salle de bain avec des produits contenant de leau de Javel. Un changement de logement peut parfois savrer ncessaire.

Traitement mdical
Stratgie thrapeutique pour la rhinite
Le consensus 2001 de lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) sur la rhinite allergique, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) permet une nouvelle classication de la rhinite selon la dure des symptmes (rhinite intermittente ou persistante, qui remplace lancienne terminologie saisonnire et/ou perannuelle), leur intensit (rhinite lgre, modre svre) et le retentissement sur la qualit de vie (Tableau 1). [5] Dans le consensus ARIA, la prise en charge thrapeutique globale de la maladie allergique respiratoire est prconise, lasthme et la rhinite tant trs frquemment associes. Le traitement mdical de la rhinite, en particulier par corticodes nasaux, peut amliorer un asthme concomitant, en diminuant lhyperractivit bronchique et en rduisant les exacerbations dasthme avec recours aux urgences, comme cela a t montr rcemment. [2]

Choix des mdicaments


Les antihistaminiques et les corticodes nasaux sont des classes thrapeutiques trs efficaces pour le traitement des symptmes de la rhinite allergique intermittente et persistante. Les traitements en fonction du stade de svrit sont prsents dans le Tableau 2 et sont rvaluer rgulirement.

Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique - 6-0835

Tableau 3. Immunothrapie spcique


Traitement curatif de la maladie allergique - Modication de lhistoire naturelle de la maladie allergique, dautant plus quil sagit dun traitement prcoce, pour des allergies respiratoires lgres. - Diminution des scores de symptmes dasthme, des besoins mdicamenteux. [1] - Diminution de lhyperractivit bronchique spcique aux allergnes, et non spcique la mtacholine, mais effet modeste sur les paramtres fonctionnels respiratoires. [1] Traitement prventif de laggravation de la maladie allergique - Effcacit prolonge aprs larrt de limmunothrapie aux pollens, pendant au moins 3 ans, sur les scores cliniques, les traitements antiallergiques et sur la ractivit cutane immunologique. [11, 12] - Prvention de lapparition de lasthme chez les patients porteurs de rhinite allergique aux pollens. [12] - Prvention du dveloppement de nouvelles sensibilisations allergiques aprs 3 ans de traitement par immunothrapie aux acariens chez des enfants asthmatiques (de moins de 6 ans) monosensibiliss, par rapport aux enfants non dsensibiliss. [8] Stratgie thrapeutique pour lasthme
Le traitement de lasthme doit suivre les recommandations du Global Initiative for Asthma (GINA). [17] Lducation du patient et la rvaluation rgulire de lobservance des traitements font partie intgrante de cette stratgie thrapeutique.

Tableau 4. Recommandations pour minimiser les risques de limmunothrapie dans lasthme et augmenter lefficacit. [4]
- Prescription par un allergologue et administration par des praticiens entrans prendre en charge les manifestations anaphylactiques qui pourraient survenir. - Monosensibilisation ou sensibilisation prdominante lallergne en cause. - Absence dindication si les symptmes sont dclenchs par des substances autres que les allergnes. - Meilleure effcacit chez lenfant et le jeune adulte. - Utilisation dextraits allergniques standardiss, de bonne qualit. - Absence de symptme au moment de linjection, surtout chez les asthmatiques. - Volume expiratoire maximum-seconde sous traitement au moins gal 70 % de la thorique.
Lefficacit a t documente dans des tudes contrles pour des doses cumules au moins 50 100 fois plus leves que celles utilises pour la voie sous-cutane. [4] Le traitement se prend le matin jeun, et consiste dposer des gouttes sous la langue et les garder 2 minutes avant de les avaler. La prise du traitement se fait initialement avec un nombre de gouttes progressivement croissant jusqu la dose quotidienne dentretien, obtenue aprs 3 4 semaines, parfois moins. Lavantage de cette mthode est dviter les injections, mais ce traitement demande une observance trs rgulire du traitement et une autosurveillance. Les effets secondaires sont rares et modrs (troubles gastro-intestinaux, urticaires, asthme). Aucun choc anaphylactique grave na t rapport ce jour.

Immunothrapie spcique
Limmunothrapie reste le seul traitement capable de modier lvolution naturelle de la maladie allergique [4] (Tableau 3). [1, 8, 11, 12] Elle permettrait de dplacer la rponse immunitaire lymphocytaire de type Th2 vers le type Th1, [10] et agirait en diminuant le recrutement et lactivation des cellules inammatoires et de leurs mdiateurs dans les muqueuses nasales et bronchiques. Elle est indique dans la rhinoconjonctivite persistante modre svre et dans lasthme lger, chez les patients monosensibiliss, insuffisamment soulags par le traitement mdical ou chez lesquels la pharmacothrapie provoque des effets indsirables. Limmunothrapie spcique est particulirement indique chez les patients qui ont la fois des manifestations nasales et bronchiques, en agissant sur la sensibilisation allergique globale. Limmunothrapie permet la diminution des symptmes de rhinoconjonctivite et/ou dasthme allergique par ladministration par voie sous-cutane ou sublinguale de doses progressivement croissantes de lallergne auquel le patient est sensibilis.

Dure de limmunothrapie
Si elle est efficace, limmunothrapie spcique est poursuivie 3 5 ans, ce qui permet datteindre une dose cumule suffisante dallergne.

Recommandations, effets secondaires et contre-indications

Recommandations pour minimiser les risques de lITS et augmenter


lefficacit
Elles sont dveloppes dans le Tableau 4. [4]

Effets secondaires de limmunothrapie par voie sous-cutane


Ils surviennent plus volontiers lors de la phase initiale du traitement, lors de laugmentation des doses, mais peuvent galement survenir nimporte quel moment de limmunothrapie en fonction de la ractivit spcique du patient et de son environnement. Les ractions peuvent tre locales, avec rythme, dme et prurit, frquentes, mais doivent inciter la plus grande vigilance lorsquelles dpassent 5 cm de diamtre. Linjection peut galement provoquer de faon immdiate une raction syndromique (rhinoconjonctivite ou asthme) et/ou des manifestations systmiques type durticaire, ddme de Quincke ou de choc anaphylactique, ncessitant un traitement urgent. Des ractions retardes peuvent aussi survenir, plus rarement, type de maladie srique, ncessitant larrt du traitement. Une tude rtrospective sur les effets secondaires de limmunothrapie par voie sous-cutane (protocoles acclrs) a t mene de 1990 1997, sur 657 patients (10 369 injections). Les effets secondaires systmiques, la plupart bnins, ont concern 4,4 % des injections. Il y a eu moins de 1 % de raction anaphylactique. [16] Les accidents majeurs anaphylactiques surviennent essentiellement lorsque les rgles de bonnes pratiques de limmunothrapie par voie sous-cutane ne sont pas respectes. Les ractions systmiques surviennent habituellement dans les 20 30 minutes aprs linjection, ce qui justie une surveillance prolonge chez le mdecin. Les facteurs de risque de ces accidents sont : lasthme, surtout instable (77 % dasthmatiques chez les personnes dcdes dimmunothrapie spcique) ; la saison pollinique ; la prsence de symptmes respiratoires avant une injection ; une hypersensibilit immunologique importante (tests cutans, IgE spciques) ; lexistence de ractions systmiques antrieures ; les traitements par btabloquants ; la dsensibilisation acclre (rush) ; les fortes doses dallergnes ; les erreurs de acon ou de dosage des allergnes. Entre 1985 et 1989, sur une estimation de 33 millions de doses dallergnes injectes aux tats-Unis, le taux de mortalit annuel a t de 1 pour 2 millions dinjections. [21]

Principes de traitement

Immunothrapie par voie sous-cutane


Limmunothrapie dbute dans une premire phase (traitement dattaque) par des injections sous-cutanes chaque semaine de doses progressivement croissantes dextraits allergniques, jusqu ce que la dose dentretien soit atteinte. Cette priode est de plusieurs semaines pour les progressions classiques (variable selon la sensibilit propre de chaque patient) et de quelques jours pour les dsensibilisations acclres (rush). La deuxime phase dite dentretien consiste en linjection de la dose dallergne tolre la plus forte, des intervalles espacs progressivement toutes les 2, 3, puis 4 semaines. Les tudes contrles en double aveugle ont conrm quelle tait efficace par voie sous-cutane dans les cas suivants : [4] rhinoconjonctivites aux pollens (gramines, bouleau, ambroisie, armoise, paritaire, cdre) ; asthmes aux pollens, en particulier de gramines ; rhinoconjonctivites et asthmes aux acariens ; asthmes certaines moisissures (Alternaria et Cladosporium) ; asthmes aux phanres de chat. Limmunothrapie la poussire de maison, Candida albicans, Trichophyton ou aux extraits bactriens nest plus recommande actuellement.

Immunothrapie par voie sublinguale


Les indications sont celles de limmunothrapie par voie sous-cutane pour la rhinoconjonctivite aux acariens ou certains pollens, en particulier chez les patients pour lesquels la voie sous-cutane est refuse ou provoque des effets secondaires.

6-0835 - Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique

Tableau 5. Contre-indications limmunothrapie spcique. [4]


- Maladies immunitaires et affections malignes - Maladies cardiovasculaires (infarctus, angor, hypertension artrielle svre) - Traitements par btabloquants, y compris par voie locale - Asthme svre non contrl par un traitement mdicamenteux, trouble obstructif avec volume expiratoire maximum-seconde de moins de 70 % de la valeur prdite. - Mauvaise compliance et/ou psychopathie svre. - Au cours de la grossesse, il est dconseill de dbuter une dsensibilisation. Cependant, si une grossesse survient en cours de dsensibilisation, celle-ci peut tre maintenue si elle est bien tolre.

Tableau 6. Considrations avant de dbuter une immunothrapie, daprs lOrganisation mondiale de la sant. [4]
- Prsence dune rhinoconjonctivite ou dun asthme allergique de mcanisme immunoglobulines (Ig) E clairement dmontr (tests cutans et/ou IgE spciques positifs) - Existence dune relation entre les symptmes et lexposition aux allergnes auxquels le patient est sensibilis, et si ncessaire montre par les tests de provocation allergniques - Caractrisation des autres facteurs dclenchants pouvant entraner les symptmes - Dtermination de la svrit et la dure des symptmes, subjectifs et objectifs (preuves fonctionnelles respiratoires essentielles pour exclure les patients avec asthme svre) - Considrer la rponse aux traitements non immunologiques : mesures dviction des allergnes, rponse aux traitements pharmacologiques - Existence dextraits allergniques disponibles standardiss de bonne qualit - Prise en compte des contre-indications - Prise en compte des facteurs sociologiques (cot, qualit de vie) - Mise en vidence objective de leffcacit de limmunothrapie par des tudes cliniques contrles en double aveugle, pour des patients slectionns Critres defficacit
En pratique, lefficacit se juge essentiellement sur les critres cliniques, avec la diminution des symptmes et la rduction des besoins mdicamenteux. Les tests cutans et biologiques peuvent tre refaits en cours dimmunothrapie et montrent gnralement une diminution de la sensibilisation lallergne, mais ils ne sont pas toujours bien corrls lamlioration clinique.

Contre-indications limmunothrapie spcique


Elles sont rapportes dans le Tableau 5. [4]

Bonnes pratiques cliniques

Prcautions avant une injection


Interrogatoire rigoureux an de connatre les vnements qui ont eu lieu depuis la prcdente injection. Le carnet de dsensibilisation qui est dlivr est essentiel car il permet le suivi prcis du traitement et le rythme des injections. Si le patient est asthmatique, le DEP doit tre mesur et doit tre suprieur 70 % de la valeur thorique. Ne pas faire linjection en cas de crise dasthme. Ne pas pratiquer linjection en cas daffection aigu et/ou de vre. Diminuer les doses injectes de pollens en priode de pollinisation. Sassurer que le patient na pas modi son traitement depuis la dernire injection. Contrle de la trousse durgence : adrnaline injectable (voie sous-cutane, intramusculaire), corticodes injectables, antihistaminiques injectables, bta-2-mimtiques en arosol-doseur. Contrle du acon, de la concentration des allergnes, de la date de validit du produit.

Considrations avant de dbuter une immunothrapie, daprs lOMS [4]


Elles sont rapportes dans le Tableau 6.

Lors de linjection
Toute injection dimmunothrapie, par voie sous-cutane profonde (rgion deltodienne ou face postroexterne du bras), doit tre faite par un mdecin ou sous contrle mdical, lhpital ou au cabinet du mdecin, en aucun cas au domicile du patient.

Conclusion
Limmunothrapie spcique est un traitement efficace de la rhinite allergique et/ou de lasthme allergique lger, sous rserve dun strict respect des indications, contre-indications, et bonnes pratiques cliniques. Limmunothrapie spcique par voie sub-linguale constitue un progrs indniable par sa bonne tolrance.

Aprs linjection
Le patient doit tre surveill durant au moins 30 minutes aprs limmunothrapie spcique, lhpital ou au cabinet. Les exercices violents sont dconseills pour le reste de la journe.

Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique - 6-0835

C. Neukirch (Allergologue) Adresse e-mail: catherine.neukirch@bch.ap-hop-paris.fr Service de pneumologie du Pr M. Aubier, Hpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C. Neukirch. Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait de Mdecine Akos, 6-0835, 2004, 7 p

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Amiante : consquences respiratoires, surveillance du sujet expos


J Ameille exposition professionnelle lamiante est responsable de maladies respiratoires varies, bnignes ou malignes, de la plvre ou du poumon. Les pathologies pleurales asbestosiques bnignes sont domines en nombre par les plaques pleurales. Cette forme de brose circonscrite de la plvre paritale est gnralement asymptomatique et a un faible potentiel volutif. La brose de la plvre viscrale est moins frquente. Elle succde habituellement un panchement pleural spontanment rsolutif. Elle est frquemment associe une forme particulire de collapsus pulmonaire appele atlectasie par enroulement. Ses consquences fonctionnelles sont parfois importantes. Lasbestose est une brose pulmonaire induite par linhalation damiante. Son dveloppement ncessite des expositions fortes. Le nombre des cancers bronchopulmonaires et des msothliomes pleuraux est en augmentation. Ces cancers ont en commun un long temps de latence et une relation dose-effet (lincidence augmente avec la dure et lintensit de lexposition). La surveillance mdicale repose principalement sur les examens radiologiques. Lexamen tomodensitomtrique thoracique, particulirement en haute rsolution, est beaucoup plus performant que la radiographie thoracique pour le dpistage des pathologies de lamiante. Une confrence de consensus sur la surveillance mdicale des personnes exposes lamiante a recommand son utilisation tous les 6 10 ans, aprs une priode de 20 30 ans suivant le dbut de lexposition.
2003 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

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Mots-cls : amiante, plaques pleurales, cancer bronchopulmonaire, msothliome.

Introduction
Le terme amiante dsigne des silicates naturels ayant une morphologie breuse cest--dire une forme allonge avec un rapport longueur sur diamtre lev. Les amiantes appartiennent deux familles minralogiques distinctes, les serpentines et les amphiboles. Le chrysotile (famille serpentine) est la varit la plus exploite commercialement. Les principaux pays producteurs sont le Canada, la Russie et le Brsil. Dans la famille des amphiboles, certaines varits sont commercialises, comme la crocidolite, lamosite et lantophyllite, dont les principaux gisements se situent en Australie et en Afrique du Sud. Il existe galement des varits damphiboles non exploites commercialement mais susceptibles de dterminer des pathologies environnementales, comme lactinolite et la trmolite. Le faible cot de lamiante, ses remarquables proprits de rsistance la chaleur (incombustibilit), aux agressions chimiques et biologiques et lusure, rendent compte de ses trs nombreuses utilisations industrielles. On estime actuellement quune fraction de 25 30 % des retraits franais vivants a subi une exposition lamiante, plus ou moins prolonge et intense, au cours de sa vie professionnelle. Limportation de toutes les varits damiante est interdite en France depuis le 1er janvier 1997, mais il persiste dimportantes quantits

damiante en place dans de nombreux btiments ou matriaux, donc de nombreuses sources dexposition potentielles. Plusieurs types dexpositions lamiante doivent tre distingus. Les expositions professionnelles concernent les personnes qui produisaient lamiante (extraction, conditionnement), qui utilisaient lamiante pour des oprations de transformation (fabrication damiante-ciment, de textile amiante, de matriaux de friction) ou disolation, ou qui intervenaient (et interviennent parfois encore) sur des matriaux contenant de lamiante. Les secteurs industriels o les expositions sont les plus nombreuses, sinon les plus massives, sont le btiment et les travaux publics, la mtallurgie, la construction et la rparation navales, et la mcanique automobile. Depuis quelques annes une activit importante de retrait ou de connement de lamiante en place dans les btiments sest galement dveloppe. Les expositions paraprofessionnelles et domestiques rsultent de contacts avec les travailleurs de lamiante, le plus souvent loccasion du brossage ou du nettoyage de vtements de travail rapports au domicile. Les expositions domestiques (activits de bricolage) se rapprochent par leurs caractristiques des expositions professionnelles. Les expositions environnementales rsultent de la prsence naturelle damiante dans le sol de certaines rgions (nord de la Corse par exemple) ou de pollutions de voisinage par des usines de

transformation de lamiante. Appartiennent galement ce groupe les expositions, dites passives intramurales , lies linhalation de bres damiante relargues partir de matriaux contenant de lamiante friable utiliss pour lisolation de btiments, par des occupants qui ninterviennent pas directement sur ces matriaux. Les consquences pour la sant des diffrents types dexposition varient en fonction de la quantit damiante inhal, et pour certaines pathologies, en fonction de la varit minralogique. Lamiante est responsable de maladies bnignes ou malignes du poumon et de la plvre dont les caractristiques communes sont un temps de latence important (temps coul entre le dbut de lexposition et la survenue de la maladie), un risque dapparition directement proportionnel la dose totale damiante inhal (relation dose-effet) et persistant malgr larrt de lexposition, et une absence frquente de traitement curatif.

Consquences respiratoires
Pathologie bnigne
Pathologie pleurale bnigne [2, 3, 5]
Parmi les atteintes pleurales bnignes de lamiante on distingue les atteintes de la plvre paritale, ou plaques pleurales, et les atteintes de la plvre viscrale.

6-0895 - Amiante : consquences respiratoires, surveillance du sujet expos

Plaques pleurales
Les plaques pleurales sont de loin les plus frquentes de toutes les maladies lies lamiante. Il sagit de plages circonscrites de tissu conjonctif, riches en collagne, peu cellulaires, recouvertes de cellules msothliales normales. Leurs siges de prdilection sont la paroi thoracique antrolatrale entre le 3e et le 5e espace intercostal, la paroi thoracique postrieure et postrolatrale entre le 5e et le 8e espace intercostal et le dme du diaphragme ; plus rarement le pricarde. Il nexiste pas de seuil dmontr pour lapparition des plaques. Des expositions faibles, de type environnemental, sont parfois suffisantes pour induire des plaques. Leur prvalence augmente nanmoins avec lexposition cumule. Des prvalences suprieures 50 % ont t rapportes dans des populations de travailleurs de lindustrie de transformation de lamiante ou de lisolation. Le temps de latence moyen des plaques pleurales est suprieur 20 ans. Les plaques pleurales, lorsquelles ne sont pas associes dautres pathologies de lamiante, sont presque toujours asymptomatiques. Elles sont le plus souvent dcouvertes loccasion dexamens radiologiques systmatiques prescrits dans le cadre de la surveillance mdicale de personnes exposes ou ayant t exposes lamiante, ou de faon fortuite. Sur la radiographie thoracique de face les plaques apparaissent comme des opacits allonges, de contours nets, parallles la paroi thoracique (incidence du faisceau de rayons X tangentielle) ou comme des opacits paraissant se projeter en plein parenchyme pulmonaire, de contours irrguliers et de faible densit (incidence du faisceau de rayons X non tangentielle). Lorsque les plaques ne sont pas calcies il est souvent trs difficile de distinguer, sur une radiographie thoracique, les paississements pleuraux vrais et les dpts de graisse sous-pleurale. Le scanner thoracique est devenu lexamen de rfrence car il permet daffirmer la nature pleurale ou graisseuse dune image et de diagnostiquer des plaques inapparentes sur la radiographie de face, en particulier les plaques postrieures. En tomodensitomtrie, les plaques sont caractrises par des densits tissulaires, en surlvation le long de la face interne de la paroi thoracique, avec des angles de raccord abrupts, le plus souvent bilatrales et asymtriques. Les plaques isoles nentranent pas ou nentranent que trs peu de retentissement fonctionnel, au point quelles sont considres par certains auteurs davantage comme un marqueur dexposition lamiante que comme une vritable maladie. Nanmoins plusieurs tudes rcentes ont montr des volumes pulmonaires signicativement plus faibles dans des groupes de sujets porteurs de plaques pleurales, que dans des groupes de sujets exposs lamiante mais indemnes de lsions pleurales. Les plaques pleurales ont un excellent pronostic et ne requirent aucun traitement mdical ou chirurgical. exposition identique lamiante, il nest pas dmontr que les sujets porteurs de plaques prsentent un risque accru de dveloppement de

cancer bronchopulmonaire ou de msothliome, comparativement des sujets indemnes de plaques.

dcours de toute pleursie, traumatique, infectieuse, inammatoire ou mdicamenteuse notamment.

Atteintes de la plvre viscrale


Elles regroupent les pleursies asbestosiques bnignes et la brose de la plvre viscrale, souvent appele brose pleurale diffuse ou paississement pleural diffus. Les pleursies asbestosiques bnignes sont gnralement peu abondantes, uni- ou bilatrales, peu symptomatiques et spontanment rsolutives. la ponction, il sagit dun exsudat souvent riche en osinophiles. Les pleursies de lamiante peuvent apparatre tt aprs le dbut de lexposition (quelques annes) mais le temps de latence moyen est de lordre de 30 ans. Les niveaux dexposition ncessaires au dveloppement des pleursies bnignes sont plus importants que ceux ncessaires au dveloppement des plaques pleurales. En labsence danomalies histologiques spciques, le diagnostic ne peut tre affirm quaprs limination des autres causes de pleursie exsudative, asbestosiques (msothliome) ou non. Les broses de la plvre viscrale sont gnralement des squelles de pleursie asbestosique bnigne. Elles pourraient galement rsulter dans certains cas de lextension la plvre dune brose parenchymateuse sous-pleurale. La brose de la plvre viscrale est habituellement associe une symphyse des deux feuillets pleuraux. Contrairement aux plaques, les atteintes breuses de la plvre viscrale, mme isoles, sont souvent symptomatiques. Les douleurs thoraciques sont frquentes. Un essoufflement anormal leffort est habituel lorsque la brose est tendue et dpaisseur importante. Au maximum, la brose de la plvre viscrale peut raliser une vritable gangue autour du poumon. Elle est alors responsable de troubles ventilatoires restrictifs, mme en labsence de brose parenchymateuse associe. Sur une radiographie thoracique de face, la brose de la plvre viscrale est caractrise par un paississement, plus ou moins tendu en hauteur, bords souvent irrguliers. Latteinte du feuillet viscral de la plvre ne peut tre affirme que sil existe un comblement du cul-de-sac pleural homolatral. En tomodensitomtrie, il existe actuellement un relatif consensus pour retenir le sige viscral de la brose pleurale lorsquil existe des signes tmoignant dun retentissement parenchymateux en regard de lpaississement. Ces signes de retentissement parenchymateux sont soit des bandes parenchymateuses, soit des atlectasies par enroulement [7]. Les bandes parenchymateuses sont des opacits linaires, hyperdenses, longues de 2 5 cm, larges de quelques millimtres, qui partent de la plvre et barrent le parenchyme pulmonaire. Les atlectasies par enroulement ralisent des masses arrondies de quelques centimtres de diamtre, adosses la surface pleurale, avec un angle de raccordement aigu entre la plvre et lopacit, une diminution du volume pulmonaire homolatral, et un aspect en queue de comte rsultant dun phnomne denroulement des vaisseaux et des bronches qui pntrent dans latlectasie. La brose de la plvre viscrale nest pas spcique de lamiante et peut tre observe au

Asbestose [2, 3, 10, 13, 14]


Lasbestose est la brose interstitielle pulmonaire induite par linhalation damiante. Initialement localise au niveau des bifurcations bronchiques priphriques, elle peut progressivement stendre lensemble de linterstitium pulmonaire. Les lsions histologiques nont aucune spcicit. Lexistence dun seuil dexposition est admise. Les expositions environnementales sont insuffisantes pour induire une asbestose. Les asbestoses rsultent dexpositions professionnelles intenses et/ou prolonges et sont peu frquentes comparativement aux atteintes bnignes de la plvre. Le temps de latence est le plus souvent situ dans une fourchette de 10 20 ans. Il est dautant plus court que lexposition cumule lamiante a t plus importante. Le diagnostic repose sur la confrontation de signes radiologiques avec lanamnse professionnelle. Les signes radiologiques prcdent en rgle gnrale les manifestations cliniques. Sur un clich thoracique de face, lasbestose est caractrise par de petites opacits irrgulires (images rticules), difficiles distinguer de la trame vasculaire normale dans les formes dbutantes. Quelle que soit limportance de la brose, les anomalies prdominent toujours dans les rgions basales et sous-pleurales. Elles sont bilatrales et symtriques. Dans les formes volues on observe des opacits microkystiques caractristiques du poumon en rayon de miel . La radiographie thoracique expose un risque important de faux ngatifs (15 % des broses pulmonaires ne sont pas dtectes par la radiographie thoracique) et de faux positifs, en particulier chez les fumeurs et les obses. Comme pour la pathologie pleurale, lexamen de rfrence est le scanner thoracique en haute rsolution. Sur les coupes millimtriques ralises de prfrence en procubitus (pour saffranchir des opacits dclives) et sans injection de produit de contraste, on peut observer, diversement associes, des lignes septales (opacits linaires de 1 2 cm de longueur traduisant lpaississement anormal des septa interlobulaires), des lignes intralobulaires, des lignes courbes sous-pleurales, et dans les formes avances des images en rayon de miel . Lvolution de lasbestose est trs variable en fonction de paramtres lis lexposition et de facteurs individuels. Certaines formes, trs peu volutives, restent asymptomatiques. Dautres formes, plus svres, se manifestent par une dyspne deffort et une toux sche. La prsence de rles crpitants inspiratoires aux deux bases est trs habituelle. Lhippocratisme digital est plus inconstant. Des anomalies des explorations fonctionnelles respiratoires sont observes dans environ huit cas sur dix. Les volumes pulmonaires sont amputs, ralisant un trouble ventilatoire restrictif et la diffusion de loxyde de carbone est diminue. Du fait de la diminution des niveaux dexposition lamiante, de moins en moins de patients meurent dune insuffisance respiratoire directement lie lasbestose. En revanche beaucoup de patients porteurs dune asbestose dveloppent un cancer bronchopulmonaire. La principale explication de ce fait est que ces malades

Amiante : consquences respiratoires, surveillance du sujet expos - 6-0895

ont t fortement exposs lamiante qui est un puissant agent cancrogne. Il semble toutefois que lexistence dune brose pulmonaire majore le risque de cancer bronchopulmonaire, par rapport lexposition seule.

Cancers
Msothliome malin [3, 4, 12]
Le msothliome est une tumeur presque toujours maligne dveloppe au niveau des sreuses. La plvre est la localisation la plus habituelle mais il existe galement des msothliomes pritonaux et, de faon beaucoup plus exceptionnelle, pricardiques et testiculaires. Il sagit dune tumeur dont lincidence spontane est trs faible, de lordre de un deux cas annuels par million dindividus. Une exposition lamiante est retrouve chez 60 80 % des malades, avec une incidence croissante dans les pays industrialiss. Pour lanne 1996, le nombre de dcs par msothliome en France a t valu 750 [8]. Compte tenu dun temps de latence trs long, 35 40 ans en moyenne, les effets des dispositions rglementaires prises partir de 1977 (limitation des expositions puis interdiction) nentraneront probablement pas deffets positifs avant une vingtaine dannes. Les modles mathmatiques prdictifs labors pour la France prvoient un pic de mortalit par msothliome en 2020. Dans les populations exposes, le risque de msothliome est corrl limportance de lexposition cumule et au temps coul par rapport au dbut de lexposition. Nanmoins lexistence dun seuil dexposition au-dessous duquel il ny aurait pas dexcs de risque de msothliome nest pas dmontr, et des msothliomes peuvent survenir mme aprs des expositions faibles, peu intenses et/ou peu prolonges [9] . Parmi les diffrentes varits minralogiques damiante les plus msothliognes sont les amphiboles, en particulier la crocidolite ou amiante bleu. Le msothliome pleural est souvent dcouvert loccasion de douleurs thoraciques, de dyspne ou daltration de ltat gnral. La radiographie thoracique montre un panchement pleural dans 80 90 % des cas (il existe des formes tumorales pures) et laspect paissi et festonn de la plvre est vocateur. En tomodensitomtrie, les formes dbutantes sont difficiles distinguer des lsions pleurales asbestosiques bnignes. Dans les formes volues, lpaississement circonfrenciel, irrgulier, mamelonn de la plvre et la rtraction de lhmithorax concern sont caractristiques, quoique non pathognomoniques. Le diagnostic est histologique. La thoracoscopie est lexamen de choix pour accder des prlvements de bonne qualit, effectus sous contrle de la vue. Limmunohistochimie contribue au diagnostic positif, grce lutilisation danticorps monoclonaux. Il nexiste actuellement aucun traitement curatif defficacit dmontre pour le msothliome, quelle quen soit la localisation. La survie mdiane du msothliome varie actuellement selon les sries de 7 15 mois et le taux de survie 5 ans reste infrieur 5 %.

les types histologiques de cancer bronchopulmonaire et toutes les localisations (lobes suprieurs, moyen ou infrieurs, cancers proximaux ou distaux) peuvent tre observs. Le nombre de dcs par cancer bronchopulmonaire attribuable une exposition professionnelle lamiante a t valu pour la France, en 1996, 1 200 [8]. Une relation dose-effet est tablie. Lexistence dun excs de risque de cancer bronchopulmonaire pour les expositions lamiante, faibles ou modres, reste controverse. Lamiante et le tabac exercent leurs effets cancrognes pour le poumon de faon multiplicative. Toutes les varits minralogiques damiante exposent un risque accru de cancer bronchopulmonaire. Aucun argument, clinique, radiologique ou histologique, ne permet de rattacher avec certitude un cancer bronchopulmonaire une exposition professionnelle lamiante. La prsence de plaques pleurales ou de signes de brose pulmonaire est un lment dorientation important mais elle est trs inconstante et llment dterminant est lanamnse professionnelle. Le temps de latence des cancers bronchopulmonaires lis lamiante est long, plus de 20 ans en moyenne. Il importe donc de reconstituer lensemble de la carrire professionnelle des patients. Dans les cas difficiles, lanalyse minralogique dchantillons biologiques (expectoration, liquide de lavage bronchoalvolaire, biopsie pulmonaire) est susceptible dapporter des arguments en faveur de la responsabilit de lamiante. Elle permet en effet, par la quantication en microscopie optique des corps asbestosiques (CA), dvaluer la quantit damiante en rtention dans le poumon. Une exposition signicative lamiante est probable lorsque la concentration de CA est suprieure 1/mL dans le liquide de lavage bronchoalvolaire, 1 000/g de tissu sec de poumon ou en cas de positivit de la recherche dans lexpectoration [11].

labsence de dmonstration probante de lutilit des examens radiologiques itratifs pour lamlioration du pronostic des cancers bronchopulmonaires et faute de traitement utile et/ou efficace pour le msothliome et les pathologies asbestosiques bnignes, ce dpistage prsente ce jour un intrt plus social et mdicolgal (cessation anticipe dactivit pour les pathologies de lamiante reconnues en maladie professionnelle, prestations lies la reconnaissance en maladie professionnelle, indemnisation complmentaire accorde par le Fond dindemnisation des victimes de lamiante) que strictement mdical.

Contexte rglementaire actuel


La surveillance mdicale des salaris exposs ou anciennement exposs lamiante est rglemente par le dcret n 96.98 du 7 fvrier 1996 et par un arrt du 13 dcembre 1996. Lorsque les niveaux dexposition, tels quils apparaissent notamment au travers des informations transmises par lemployeur, sont jugs suffisants par le mdecin du travail pour justier la mise en place dune surveillance mdicale spciale, les examens mettre en uvre sont les suivants : un bilan mdical initial destin servir de rfrence, comportant au minimum une radiographie thoracique de face et des explorations fonctionnelles respiratoires ; ultrieurement, un examen clinique au minimum annuel, une radiographie thoracique de face tous les 2 ans et des explorations fonctionnelles respiratoires, au minimum avec la mme frquence. La poursuite de la surveillance mdicale, aprs cessation de lexposition au risque, est requise selon les mmes modalits. Chez les personnes qui ne sont plus en activit (retraits, personnes inactives, demandeurs demploi), le dcret 93.644 du 26 mai 1993, complt par un arrt du 28 fvrier 1995, prvoit une surveillance, prise en charge par les Caisses primaires dassurance maladie (CPAM) par lintermdiaire du Fonds national daction sanitaire et social, accorde sur prsentation par lintress dune attestation dexposition remplie par lemployeur et le mdecin du travail. En labsence de cette attestation, la surveillance peut nanmoins tre accorde si lenqute diligente par la CPAM tablit la matrialit de lexposition lamiante. Lassur choisit librement le praticien qui met en uvre la surveillance postprofessionnelle. Ses modalits sont un examen clinique et un examen radiologique thoracique tous les 2 ans, ventuellement complts par des explorations fonctionnelles respiratoires. Il nexiste pas de dispositions rglementaires concernant les expositions passives. Dans leur rapport consacr aux effets sur la sant des principaux types dexposition lamiante [10], le groupe dexpertise collective de lInserm estimait que la mise en place dune surveillance mdicale des personnes exposes de faon passive ne semble pas simposer actuellement car [] le bnce potentiel escompt pour le petit nombre de personnes ventuellement dpistes et conrmes positives [] serait amplement contrebalanc par le nombre considrablement plus important des faux positifs ainsi que par les effets pathognes des rayonnements ionisants ainsi largement distribus dans les populations concernes .

Autres cancers
La responsabilit de lamiante est voque pour dautres cancers, larynx, cancers digestifs ou urognitaux notamment mais fait encore lobjet de dbats.

Surveillance mdicale des sujets exposs ou ayant t exposs lamiante [3]


Il y a lieu de distinguer la surveillance des sujets encore exposs et celle des sujets anciennement exposs (surveillance postexposition ou postprofessionnelle). Chez les sujets encore exposs, la surveillance mdicale, dont la responsabilit incombe principalement aux mdecins du travail, doit avant tout rpondre des objectifs de prvention primaire : valuation et rduction des niveaux dexposition, information des salaris sur les risques mdicaux lis linhalation damiante et sur les moyens de prvention, valuation de laptitude porter les quipements de protection individuels requis. Le dpistage de pathologies de lamiante vient ici en seconde ligne. Chez les sujets anciennement exposs, quils soient encore ou non en activit professionnelle, lobjectif principal de la surveillance mdicale est le dpistage des pathologies asbestosiques. En

Cancer bronchopulmonaire [1, 3]


Lamiante est lagent tiologique principal des cancers bronchopulmonaires professionnels. Tous

6-0895 - Amiante : consquences respiratoires, surveillance du sujet expos

Recommandations du jury de la confrence de consensus du 15 janvier 1999 [6]


Une confrence de consensus sur llaboration dune stratgie de surveillance mdicale clinique des personnes exposes lamiante sest tenue le 15 janvier 1999. Le jury, prenant acte du temps de latence important des pathologies de lamiante, de labsence frquente de traitement curatif, et de la nette supriorit de la tomodensitomtrie thoracique sur la radiographie conventionnelle pour le dpistage, a propos des modalits de surveillance diffrentes des modalits rglementaires.

Les principaux points concernent : la ralisation dun bilan de rfrence comportant un examen clinique, une radiographie thoracique de face et des explorations fonctionnelles respiratoires pour tout sujet dbutant une exposition professionnelle lamiante ; la ralisation, pour tout sujet susceptible de bncier du droit une retraite anticipe ( partir de la cinquantime anne dge), dun bilan comportant un examen tomodensitomtrique ; labsence de bilan aprs le bilan initial pendant 10 ans pour les expositions fortes et pendant 20 ans pour les expositions intermdiaires ;

la ralisation dexamens tomodensitomtriques thoraciques tous les 6 ans partir de la 10e anne suivant le dbut de lexposition pour les expositions fortes et tous les 10 ans partir de la trentime anne pour les expositions intermdiaires . ce jour, les recommandations de la confrence de consensus nont pas fait lobjet dune transcription rglementaire. Pralablement, une exprimentation est en cours dans quatre rgions pilotes, Aquitaine, Haute- et BasseNormandie, Rhne-Alpes, an den valuer la faisabilit et les rsultats.

Jacques Ameille : Praticien hospitalier, professeur de mdecine du Travail, chef de lunit de pathologie professionnelle et de sant du travail, hpital Raymond Poincar, 104, boulevard Raymond-Poincar, 92380 Garches, France ; Institut interuniversitaire de mdecine du travail de Paris-le-de-France, 45, rue des Saints-Pres, 75270 Paris cedex 05, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : J Ameille. Amiante : consquences respiratoires, surveillance du sujet expos. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0895, 2003, 4 p

Rfrences
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6-0925

Aspergillus et systme respiratoire


P. Germaud
Aspergillus est la premire tiologie des mycoses respiratoires. Il est responsable de tableaux cliniques varis, de mcanismes physiopathologiques diffrents, dpendant principalement de facteurs favorisants locaux et gnraux de lhte et de lenvironnement. Il sagit daspergillome par colonisation de cavits pulmonaires prexistantes, daspergillose pulmonaire invasive, infection aigu souvent mortelle chez des patients immunodprims, daspergillose pulmonaire chronique ncrosante, daspergillose bronchopulmonaire allergique, ractions dhypersensibilit affectant des patients asthmatiques ou porteurs dune mucoviscidose. Ces dernires annes ont t marques par laugmentation des aspergilloses, par lamlioration des mthodes diagnostiques mycologiques, radiologiques et par le dveloppement des antifongiques.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Aspergillus ; Aspergillome ; Aspergillose pulmonaire chronique ncrosante ; Aspergillose pulmonaire invasive ; Aspergillose bronchopulmonaire allergique ; Aspergillose trachobronchique ; Antifongiques

Plan
Introduction Rappel mycologique Physiopathologie des aspergilloses Aspects cliniques et diagnostiques des aspergilloses Aspergillome Manifestations dhypersensibilit Aspergilloses bronchiques Infections pulmonaires aspergillaires Antifongiques Amphotricine B Formes lipidiques damphotricine B Itraconazole Voriconazole Caspofungine Traitements des aspergilloses Aspergillomes Aspergillose bronchopulmonaire allergique Aspergillose pulmonaire invasive Aspergillose pulmonaire chronique ncrosante Conclusion 1 1 2 3 3 3 4 5 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 8

diagnostiques, thrapeutiques, et de prvention. Par ailleurs, ce germe peut tre responsable dautres manifestations de mcanismes physiopathologiques diffrents : aspergillomes, asthmes allergiques, alvolites allergiques extrinsques, aspergilloses bronchopulmonaires allergiques.

Rappel mycologique
.

Introduction
Aspergillus (A.) est une moisissure ubiquitaire dont les spores se propagent par voie arienne. Les manifestations pathologiques sont essentiellement respiratoires touchant principalement les voies ariennes infrieures. En France, Aspergillus est la premire tiologie des mycoses respiratoires. Ces vingt dernires annes, la frquence des infections aspergillaires a augment chez les patients immunodprimss posant des problmes
Trait de Mdecine Akos

Parmi 180 espces dAspergillus, seules quelques-unes sont pathognes pour lhomme : A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans, A. terreus... du fait de la dimension de leurs spores, 2 3 m, de leur thermotolrance, de leur virulence. Le diagnostic des aspergilloses repose sur des mthodes histologiques, mycologiques et srologiques. Ltude anatomopathologique des biopsies bronchiques, pulmonaires, facilite par la coloration de Gomori-Grocott, met en vidence les lsions tissulaires, les filaments ramifis septs. Elle doit tre complte par une tude mycologique, dautres champignons filamenteux pouvant donner le mme aspect (Fusarium, Scedosporium). Les tudes mycologiques peuvent tre ralises sur des biopsies, un lavage bronchoalvolaire, un brossage bronchique, une aspiration de scrtions bronchiques, voire une expectoration. Lexamen direct peut mettre en vidence des filaments. Les cultures sur milieu de Sabouraud ou Czapek sont positives en 2 4 jours et permettent lidentification dAspergillus. Si lisolement dAspergillus a une grande valeur diagnostique chez limmunodprim, [1] chez le patient porteur dune bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), en particulier de bronchectasies ou dune mucoviscidose, cet isolement peut correspondre une simple colonisation bronchique. Parmi les techniques srologiques, limmunolectrophorse, selon la mthode de Paragon, donne des rsultats satisfaisants avec une bonne sensibilit pour le diagnostic des aspergillomes, des aspergilloses pulmonaires chroniques ncrosantes et de laspergillose bronchopulmonaire allergique. Sa spcificit est

6-0925 Aspergillus et systme respiratoire

Alvolite allergique extrinsque

Inhalation (spores aspergillaires)

Asthme

Figure 1. Diffrentes formes cliniques des aspergilloses bronchopulmonaires.

Aspergillome Colonisation (filaments aspergillaires) Bronchite aspergillaire Aspergillose bronchopulmonaire allergique

Aspergillose trachobronchique ncrosante ou pseudomembraneuse

Ulcration trachobronchique

Granulomatose bronchocentrique

Aspergillose pulmonaire invasive

Infection pulmonaire

Aspergillose pulmonaire chronique ncrosante

bonne lorsquil existe au moins trois arcs de prcipitation avec lactivit catalasique. Les techniques dhmagglutination indirecte, dimmunofluorescence sont plus sensibles et peuvent tre intressantes dans le diagnostic des infections aspergillaires. Plus rcemment, ont t labores des mthodes de mise en vidence dantigne aspergillaire circulant : galactomannane (polysaccharide majeur de la paroi du champignon). Le test enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa) (Platelia Aspergillus) peut permettre le diagnostic prcoce des aspergilloses invasives chez limmunodprim. Sa sensibilit et sa spcificit seraient chez le neutropnique de 70 et 90 %. [2] Les techniques de biologie molculaire polymerase chain reaction (PCR) ont t appliques au diagnostic daspergilloses invasives, mais elles ne sont pas encore standardises. [2]

Points forts

Diagnostic mycologique : examen direct : laments ramis, septs ; identication par culture en 2 4 jours ; antignmie par test Elisa ; recherche danticorps sriques.

Physiopathologie des aspergilloses


Les pathologies aspergillaires rsultent de linteraction entre un germe Aspergillus, lappareil respiratoire plus ou moins altr et ltat immunitaire de lhte.

Aspergillus reprsente 1 7 % des champignons environnementaux. La contamination de lair est variable selon que lon se trouve lintrieur ou lextrieur dun btiment, selon le climat, les saisons, lenvironnement, les mouvements dair. La concentration moyenne de 0 100 cfu/m3 peut augmenter brusquement (10 000 cfu/m 3 ) du fait de turbulence dair occasionne par des travaux et reprsenter un risque pour les patients immunodprims. La porte dentre dAspergillus est essentiellement arienne, plus rarement cutane, voire digestive (Fig. 1). Linhalation des spores peut entraner des ractions dhypersensibilit de type I, responsables dasthme, de type III ou IV, responsables dalvolites allergiques extrinsques. Les spores inhales sont habituellement limines, dune part par laction du tapis mucociliaire et dautre part par les macrophages, les polynuclaires neutrophiles et les monocytes. En raison de facteurs locaux bronchopulmonaires favorisants ou de dficit immunitaire, les spores peuvent se dvelopper dans lappareil respiratoire sous forme filamenteuse. Aspergillus peut coloniser des cavits bronchiques (bronchectasies), pulmonaires ou pleurales formant un aspergillome. La colonisation bronchique peut se dvelopper de faon asymptomatique, ou entraner plus rarement une bronchite aspergillaire. Plus particulirement, chez les patients asthmatiques ou porteurs dune mucoviscidose, la persistance dAspergillus au niveau trachobronchique peut dclencher des ractions dhypersensibilit de types I, III, voire IV, responsables daspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) ou de granulomatose bronchocentrique. Essentiellement, chez des patients immunodprims, Aspergillus peut tre responsable dinfections aigus, de pronostic souvent dfavorable : aspergillose pulmonaire invasive (API), aspergillose trachobronchique ncrosante ou pseudomembraneuse ou subaigu, voire chronique : aspergillose pulmonaire chronique ncrosante (APCN).
Trait de Mdecine Akos

Aspergillus et systme respiratoire 6-0925

Points forts

Mcanismes physiopathologiques. Aspergillose = inhalation Aspergillus + modications immunitaires altrations bronchopulmonaires favorisantes. Cavit pulmonaire colonisation aspergillome. Immunodpression infection API. Altration pulmonaire + immunodpression modre infection APCN. Altration muqueuse + atopie colonisation + hypersensibilit ABPA.
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Aspects cliniques et diagnostiques des aspergilloses


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(Tableaux 1, 2)

infarctus pulmonaire..., plus rarement une fibrose pulmonaire, une squestration... La truffe aspergillaire, qui ralise un aspect radiologique en grelot , correspond sur le plan anatomopathologique un matriel grumeleux, marron, clivable, mobile dans la cavit, constitu principalement de filaments enchevtrs (Fig. 2). Aspergillus va tre responsable de modifications importantes des structures locales avec hypervascularisation. Laspergillome peut tre asymptomatique ou favoriser des surinfections bactriennes, des hmoptysies, une altration de ltat gnral, une aggravation de linsuffisance respiratoire. Le diagnostic [3] est voqu devant la modification radiologique dune cavit avec laspect caractristique en grelot dans 60 % des cas (Fig. 3) ou un paississement de la paroi de la cavit, un niveau hydroarique associs un paississement pleural. La tomodensitomtrie (TDM) thoracique permet de mieux prciser ces lsions. La srologie aspergillaire est le plus souvent positive. Lisolement dAspergillus dans lexpectoration ou dans les prlvements endobronchiques est inconstant (50 % des cas). Lvolution est souvent imprvisible : gurison spontane (10 %), stabilisation (25 %) ou complications pouvant tre mortelles. Les hmoptysies surviennent dans 50 % des cas avec une mortalit de 2 14 %.

Aspergillome
Laspergillome est d la colonisation par Aspergillus dune cavit pulmonaire, bronchique, voire pleurale prexistante, du fait dune diminution de limmunit locale au niveau de la cavit, dune modification de sa muqueuse et de la prsence dune bronche de drainage. Actuellement, les tiologies de ces cavits sont moins souvent la tuberculose (environ 50 % des cas), mais de plus en plus des bulles demphysme, des bronchectasies kystiques, des sarcodoses stade IV, des cavits rcentes : abcs bactriens, cancer,
Tableau 1. Aspect radiologiques des aspergilloses bronchopulmonaires.
Formes cliniques Aspergillose bronchopulmonaire allergique Aspergillome Bronchite aspergillaire chronique ncrosante Aspects radiographiques et/ou scanographiques Infiltrats pulmonaires, atlectasies Bronchectasies proximales Grelot aspergillaire mobile paississement pleural Atlectasies Localisations prfrentielles (lobes suprieurs, segments de Fowler) paississement pleural Aspergillose pulmonaire Prcocement : nodules ou infiltrats avec signe du halo invasive Tardivement : excavation, signe du croissant gazeux Aspergillose pulmonaire Infiltrats, opacits excaves

Points forts

Aspergillome. Cavit bronchopulmonaire ou pleurale prexistante. TDM : modication de la cavit : image en grelot ... Srologie aspergillaire positive. isolement Aspergillus.

Manifestations dhypersensibilit
Asthme aspergillaire
Il sagit rarement dune monosensibilisation Aspergillus. Cet allergne est plus frquent dans les asthmes du milieu agricole. Le diagnostic repose sur la clinique, la raction immdiate au test cutan, llvation des immunoglobulines (Ig) E spcifiques.

Alvolite allergique extrinsque


Les alvolites allergiques extrinsques sont dues une exposition rpte des concentrations importantes dAspergillus. Il existe un facteur probablement gntique, cette affection ne touchant quune partie des gens exposs. Il sagit dune hypersensibilit de type III et IV Aspergillus avec une raction semi-retarde 6 8 heures aprs linhalation.

Tableau 2. Aspects mycologiques et immunologiques des aspergilloses bronchopulmonaires.


Formes cliniques Aspergillus dans les scrtions bronchiques ++ ++ ++++ ++++ + +++ + +++ Prcipitines immunolectrophorse ++ +++ ++++ ++ ++ ++ +++ ++ Antignmie srique ? ? +++ IgE totales sriques ++++ IgE spcifiques Aspergillus +++ + Tests cutans au 1/1 000e ++++ immdiat

Aspergillose bronchopulmonaire allergique Aspergillome Bronchite aspergillaire Aspergillose trachobronchique ncrosante ou pseudomembraneuse Aspergillose pulmonaire chronique ncrosante Aspergillose pulmonaire invasive
Ig : immunoglobulines. Trait de Mdecine Akos

6-0925 Aspergillus et systme respiratoire

Figure 2. Vue macroscopique : pice de lobectomie, truffe aspergillaire dans une cavit squellaire de tuberculose.

Figure 4. Coupe tomodensitomtrique millimtrique en fentre parenchymateuse : impactions mucodes et bronchectasies proximales.

Le diagnostic [4] est voqu sur laggravation de la dyspne, lapparition de douleurs thoraciques, dune expectoration de moules bronchiques blancs ou bruns, dune altration de ltat gnral, dune fivre, datlectasies, dinfiltrats pulmonaires souvent des lobes suprieurs, de bronchectasies (Fig. 4). Le diagnostic repose sur des lments constants : test cutan immdiat, IgE Aspergillus positives, IgE totales > 1 000 kU/ml, bronchectasies proximales (TDM thoracique) ; et sur dautres inconstants prsents lors dexacerbations : srologie aspergillaire, hyperosinophilie sanguine, isolement dAspergillus dans lexpectoration. Lvolution se fait par pousses dexacerbation difficilement prvisibles. Leur traitement prcoce permet dviter des squelles : bronchectasies, fibrose.
Figure 3. Coupe tomodensitomtrique millimtrique en fentre parenchymateuse : images du grelot dans des bulles demphysme.

Points forts

Ces alvolites allergiques extrinsques sont souvent dorigine professionnelle : poumons du fermier, du compost, douvriers du malt (A. clavatus), douvriers du tabac (A. fumigatus)... Il peut sagir galement dalvolites domestiques favorises par des locaux humides, des matriaux organiques en dcomposition ou une contamination des systmes de climatisation. Le tableau clinique se prsente sous trois formes. Les formes aigus avec syndrome pseudogrippal 6 8 heures aprs lexposition, accompagn dune toux sche, dune dyspne et de rles crpitants bilatraux. Le tableau subaigu est marqu par lapparition dune asthnie, dun amaigrissement, dune toux chronique, dune dyspne se majorant et dun syndrome interstitiel. Le tableau chronique est conscutif la rptition des expositions et lvolution vers linsuffisance respiratoire chronique par fibrose pulmonaire. Le diagnostic est port sur laspect radiologique dopacits rticulomicronodulaires, de verre dpoli, voire de fibrose, sur les modifications des explorations fonctionnelles avec trouble du transfert du CO et apparition dun syndrome restrictif. La srologie aspergillaire est positive, le lavage bronchioloalvolaire permet de mettre en vidence souvent une hyperlymphocytose CD8. Les biopsies pulmonaires peuvent mettre en vidence des infiltrats lymphoplasmocytaires interstitiels et des granulomes.

Aspergillose bronchopulmonaire allergique. Savoir y penser chez un asthmatique devant : une rsistance au traitement, des signes gnraux ; une hyperosinophilie sanguine ; des anomalies radiologiques.

Aspergilloses bronchiques
Colonisation bronchique
La colonisation aspergillaire est frquente au cours de la mucoviscidose, plus rare dans les dilatations des bronches, les bronchites chroniques obstructives, lasthme chronique, exceptionnelle en labsence de facteurs favorisants. [5] Elle est dfinie par lisolement rpt dAspergillus dans lexpectoration. Elle ne justifie pas de traitement antifongique systmatique, mais une surveillance.

Bronchite aspergillaire
La bronchite aspergillaire est une infection rare, survenant chez des patients nayant pas toujours dantcdents bronchiques, caractrise par des signes gnraux (hyperthermie, +/altration de ltat gnral), une dyspne, des douleurs thoraciques, une expectoration de moules bronchiques, des hmoptysies. La muqueuse bronchique prsente un aspect inflammatoire non spcifique ; linfection est endoluminale superficielle.

Aspergillose bronchopulmonaire allergique


Laspergillose bronchopulmonaire allergique est due une colonisation bronchique par Aspergillus, favorise par des anomalies svres de la clairance mucociliaire (asthme chronique, mucoviscidose...), qui va dclencher, chez certains patients, des ractions dhypersensibilit de type I, III, voire IV, et un syndrome inflammatoire responsable de squelles : bronchectasies, fibrose. Cette maladie volue par exacerbations. Sa frquence est de 4 14 % chez lasthmatique corticodpendant, 6 % dans la mucoviscidose.

Aspergillose trachobronchique ncrosante ou pseudomembraneuse


Laspergillose trachobronchique ncrosante ou pseudomembraneuse est une infection de la muqueuse plus ou moins
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Aspergillus et systme respiratoire 6-0925

Figure 5. Vues macroscopiques endobronchiques : aspects daspergilloses trachobronchiques ncrosantes et pseudomembraneuses.

invasive pouvant se compliquer daspergillose pulmonaire invasive, dobstruction bronchique par les pseudomembranes, dhmoptysies, de fistulisation dans le mdiastin. Elle survient le plus souvent chez des patients immunodprims : transplants pulmonaires, [6] syndrome de limmunodficience acquise (sida), hmopathies. Les signes rvlateurs sont la fivre, la toux, les hmoptysies, la dyspne. Lendoscopie met en vidence des lsions bronchiques ncrotiques, hmorragiques, recouvertes de pseudomembranes (Fig. 5). La coloration de Grocott permet dobjectiver la ncrose bronchique par les filaments aspergillaires. Le pronostic, souvent favorable, dpend de la prcocit du traitement, de limportance de limmunodpression, de lextension des lsions.

Infections pulmonaires aspergillaires


Aspergillose pulmonaire invasive
Sa frquence na cess de crotre depuis 1970. Elle est une complication infectieuse majeure de limmunodprim, responsable dune mortalit de plus de 50 %. Ses facteurs favorisants [7] sont la neutropnie profonde (< 500/mm3) prolonge (> 15 j), les immunosuppresseurs : corticodes... Elle touche principalement les malades traits pour hmopathies : 5 % des leucmies aigus, 10 % des allogreffs de moelle osseuse, les greffs dorgane (rein < 2 %, cur 5 %, foie 2 10 %, pulmonaires 8,4 %), les patients porteurs dun sida volu (CD4 < 50), [8] des patients sous corticodes ou sous immunosuppresseurs pour bronchopneumopathie chronique obstuctive (BPCO), maladie de systme... Son origine peut tre extrahospitalire ou nosocomiale. Le mcanisme physiopathologique de cette infection est particulier. Les spores aspergillaires inhales vont se dvelopper au niveau bronchique sous forme filamenteuse. Les filaments
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Figure 6. Coupe microscopique du parenchyme (grossissement 100). Coloration hmatoxyline-phloxine-safran. Lsion en cible rsultant de linvasion artriolaire (tte de che) par les laments. Le parenchyme pulmonaire en ncrose ischmique (rose clair) est entour dun liser hmorragique (rouge sombre).

vont tre responsables dune ncrose bronchique, de lenvahissement du parenchyme contigu avec un tropisme pour lartre pulmonaire adjacente (Fig. 6). Les filaments vont entraner une thrombose artrielle et un infarctus pulmonaire, puis dissminer dans le parenchyme ou par voie hmatogne vers dautres organes : peau, os, cerveau, cur, etc. Le tableau clinique est celui dune pneumopathie bactrienne rsistante une antibiothrapie large spectre avec frquemment des douleurs thoraciques et des hmoptysies. Les aspects radiologiques initiaux sont des opacits arrondies ou triangulaires priphriques, voire des nodules. Lexamen

6-0925 Aspergillus et systme respiratoire

Figure 7. Coupe tomodensitomtrique millimtrique en haute rsolution : signe du halo, aspect en verre dpoli entourant la lsion, correspondant au liser hmorragique.

Figure 9. Coupe tomodensitomtrique millimtrique en fentre parenchymateuse : opacit excave apicale droite parois paisses, avec squestres intracavitaires et pachypleurite.

Aspergillose pulmonaire chronique ncrosante


Laspergillose pulmonaire chronique ncrosante [11] est une entit plus difficile dfinir sur le plan clinique et anatomopathologique. Il sagit dune infection dvolution prolonge favorise par une immunodpression modre (diabte, cirrhose, traitement par immunosuppresseurs, corticothrapie...) et par des facteurs locaux (BPCO, fibrose, pneumonie radique, sarcodose stade IV...). Les filaments mycliens envahissent le parenchyme, provoquant des plages de ncrose avec formation de cavits sans envahissement vasculaire, une inflammation chronique avec prsence inconstante de granulomes tuberculodes. Lextension est locorgionale. Le diagnostic est souvent tardif. Le dbut est insidieux, progressif, marqu par lapparition dune fivre au long cours (65 %), dune altration de ltat gnral (70 %), de toux avec expectoration bruntre, voire hmoptoque, de douleurs thoraciques, de dyspne. Laspect radiologique, mieux prcis par la TDM, retrouve des infiltrats plus ou moins excavs (apparition de cavits nouvelles ou extension de cavits prexistantes). La localisation est prfrentiellement les lobes suprieurs et les segments apicaux des lobes infrieurs (Fig. 9). Le diagnostic de certitude repose sur les donnes anatomopathologiques et mycologiques : biopsies pulmonaires transbronchiques ou chirurgicales, ponction transparitale. Le diagnostic de probabilit est port sur les critres radiocliniques, lvolution progressive, les prlvements mycologiques endobronchiques, labsence disolement dautres germes, la srologie positive (90 %).

Figure 8. Coupe tomodensitomtrique millimtrique en fentre parenchymateuse : aspect du croissant gazeux.

TDM peut mettre en vidence, les premiers jours, sur les clichs en haute dfinition, le signe du halo, [9] zone en verre dpoli entourant la lsion et correspondant au liser hmorragique priphrique de linfarctus (Fig. 7). Aprs 15 jours dvolution peut apparatre une image en croissant gazeux (Fig. 8) ou une ncrose centrale due lischmie de la partie centrale de linfarctus. [10] Le diagnostic de certitude sur les biopsies pulmonaires est rarement possible chez ces patients hauts risques. Le diagnostic sera le plus souvent probable chez un patient risque devant un aspect radioclinique compatible associ, soit un aspect TDM vocateur, soit lisolement dAspergillus au cours dune fibroscopie, soit une antignmie (Platelia Aspergillus) ou une PCR positive, plus rarement une sroconversion en hmagglutination indirecte ou en immunofluorescence. Le diagnostic possible, sur laspect radioclinique, sera suffisant pour mettre en route le traitement chez le neutropnique.

Points forts

Aspergillose pulmonaire chronique ncrosante. Infection subaigu, voire chronique. Diagnostic diffrentiel : cancer, tuberculose, actinomycose, abcs pulmonaire... Traitement antifongique prolong.

Points forts
.

Aspergillose pulmonaire invasive. Savoir y penser devant une pneumonie rsistante aux antibiotiques chez limmunodprim : neutropnique, greff... Raliser : TDM thorax, antignmie, broscopie, antifongiques ds la prsomption diagnostique.

Antifongiques
Amphotricine B
Le dsoxycholate damphotricine B est lantifongique de rfrence depuis 1961. Ce polyne agit sur lergostrol fongique,
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Aspergillus et systme respiratoire 6-0925

Aspergillome

Forme non symptomatique : discussion cas par cas, selon ge, tat gnral, aspergillome complexe Chirurgie Chirurgie ou non, volutivit antifongique contre-indique radiologique et srologique Forme symptomatique

de cette chirurgie reste importante (> 20 %), mais a diminu ainsi surtout que la mortalit (> 4 %). En cas de contreindication, si laspergillome est asymptomatique, on se contentera souvent dune surveillance en labsence de signe dvolutivit. Dans les formes symptomatiques, on peut proposer un traitement antifongique plus palliatif que curatif. Il peut sagir dinjections intracavitaires damphotricine B ou de pte damphotricine B sous scanner. [14] Dans les autres cas, il pourra tre discut un traitement par itraconazole [5] pendant au moins 6 mois. Cet antifongique peut galement tre utilis en pr- et postchirurgical chez des patients prsentant une altration de ltat gnral ou un aspergillome complexe mal limit. En cas dhmoptysies, lartriographie bronchique avec embolisation est souvent indique, mais ses rsultats sont transitoires.

AmB in situ
Figure 10.

Itraconazole Embolisation

Arbre dcisionnel. Traitement dun aspergillome.

Aspergillose bronchopulmonaire allergique


Le traitement de rfrence reste la corticothrapie au cours des exacerbations de la maladie [15] avec une dose initiale de 0,5 0,7 mg/kg de prednisone et une dure de traitement de 6 mois. Des tudes rcentes [16] ont montr lintrt du traitement par itraconazole en association ou non avec la corticothrapie. Cet antifongique une dose minimale de 200 mg/j et une dure de traitement dau moins 6 mois peut tre une alternative thrapeutique ou avoir une action synergique la corticothrapie. Cependant, nous disposons de peu dtudes prospectives permettant de prciser ses indications.

augmentant la permabilit de la membrane cellulaire. Il doit tre utilis par voie intraveineuse, ntant pas absorbable par voie digestive, la posologie de 1 mg/kg/j, en perfusion de 4 6 heures. Les complications immdiates (fivre, frissons, cphales, nauses, irritation veineuse, allergie) et surtout la nphrotoxicit cumulative (hypokalimie, lvation cratinmie) limitent son usage prolong.

Formes lipidiques damphotricine B


Les formulations lipidiques damphotricine B (amphotricine B liposomale, amphotricine B en complexe phospholipidique) ont la mme efficacit. Leur intrt rside dans une meilleure tolrance, surtout rnale.
.

Aspergillose pulmonaire invasive


Il sagit dune infection svre ncessitant la mise en route la plus prcoce possible dun traitement par antifongique (Fig. 11). Jusqu prsent, lamphotricine B intraveineuse tait le traitement de rfrence une posologie suprieure ou gale 1 mg/kg/j en perfusion intraveineuse. En cas dinsuffisance rnale, principalement chez le patient neutropnique ou les greffs de moelle osseuse ou dorganes, ou dassociation des mdicaments nphrotoxiques, lamphotricine B peut tre donne, sous forme de complexes lipidiques. Le voriconazole reprsente une alternative thrapeutique de premire intention recommande depuis la confrence de consensus 2004 et, en cas dchec, lactate de caspofungine peut tre utilis en monothrapie ou en association. Ds lamlioration clinique, en labsence de malabsorption digestive, un relais per os sera pris par voriconazole ou itraconazole avec une dure de traitement denviron 3 mois, dpendant de la gravit initiale, de limmunodpression et de lvolution radioclinique. Chez les patients neutropniques et parfois les transplants dorganes, ce traitement antifongique peut tre complt par une exrse chirurgicale. [17] Lindication est porte soit devant un risque hmorragique lorsque la lsion aspergillaire jouxte une artre pulmonaire, soit plus tardivement dans les formes localises afin de permettre lexrse complte de la lsion aspergillaire et dviter des rechutes lors de la reprise du traitement immunosuppresseur.

Itraconazole
Litraconazole est un triazol inhibant la biosynthse de lergostrol par action au niveau de la C-14 alpha dmthylase. Litraconazole est disponible par voie orale sous forme de glule ou de suspension. La posologie initiale est de 400 mg/j. Sa bonne absorption doit tre contrle par un dosage srique. Les effets indsirables sont peu frquents : troubles digestifs, cphales, vertiges, dmes, lvation des transaminases, hypokalimie... Comme pour les autres azols, il existe des interactions mdicamenteuses.

Voriconazole
Le voriconazole vient dtre commercialis sous forme intraveineuse et orale. Des tudes [12] ont montr lefficacit de cet antifongique dans les aspergilloses invasives parfois suprieure celle de lamphotricine B. La tolrance est bonne. Il faut signaler la possibilit de troubles visuels bnins, transitoires (30-40 %), dlvation des transaminases, de photosensibilisation, dinteractions mdicamenteuses.

Caspofungine
Lactate de caspofungine est le premier mdicament dune nouvelle classe dantifongique, les chinocandines. Son mode daction est diffrent : il inhibe la synthse du bta (1,3)-Dglucane, composant essentiel de la paroi cellulaire du champignon. Sa posologie est de 70 mg le 1er jour, puis de 50 mg/j par voie intraveineuse.

Traitements des aspergilloses


Aspergillomes
(Fig. 10) Le traitement de rfrence reste lexrse chirurgicale [13] qui permet denlever la cavit et la truffe aspergillaire. La morbidit
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Aspergillose pulmonaire chronique ncrosante


Le traitement initial sera antifongique, amphotricine B intraveineuse ou itraconazole. [5] Le voriconazole est en cours dvaluation dans cette indication. Lradication fongique est longue obtenir, ncessitant une surveillance radioclinique et mycologique. En cas dchec thrapeutique ou dvolution

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Aspergilloses pulmonaires invasives probables ou confirmes

Immunodpression svre avec risque de nphrotoxicit importante

Immunodpression autre

Vfend i.v.*

Vfend i.v.

Fungizone i.v. ou si nphrotoxicit Ambisome / Abelcet

volution favorable chec ou aggravation ou intolrance hpatique ou interfrences mdicamenteuses Relais prcoce par Vfend p.o. chec ou aggravation ou intolrance hpatique ou interfrences mdicamenteuses chec ou aggravation volution favorable

Ambisome / Abelcet voire Cancidas : voire associations

Fungizone i.v. voire Cancidas : voire associations

Vfend i.v./p.o. voire Cancidas : voire associations

Vfend p.o. ou Sporanox

Figure 11. Arbre dcisionnel. Traitement mdicamenteux des aspergilloses pulmonaires invasives probables ou conrmes (daprs confrence de consensus, Paris, 13 mai 2004). *Attitude prfrentielle, mais alternative possible : amphotricines B.

radiologique non satisfaisante, une exrse chirurgicale est propose. [18] Le traitement par amphotricine B intracavitaire a t galement ralis dans cette indication.

[3] [4] [5]

Conclusion
Les critres de diagnostic des diffrentes entits aspergillaires se sont prciss grce au dveloppement de la TDM thoracique et des mthodes biologiques. Les nouveaux traitements antifongiques devraient entraner une diminution de la morbidit et de la mortalit de ces aspergilloses.

[6]

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[7]
>

Remerciements pour leur participation liconographie Odile Morin, Anne-Yvonne de Lajartre, Olivier Maillard, Guillaume Deslandes

[8]

[9]
.

Rfrences
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Trait de Mdecine Akos

Aspergillus et systme respiratoire 6-0925

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Pour en savoir plus


Bretagne S, Durand C, Bille J, Tod M, Dannaoui E, Lortholary O, et al. Confrence de consensus commune : prise en charge des candidoses et aspergilloses invasives de ladulte 2004. In: Rgnier B, editor. Ann Fr Anesth Ranim; 2004. p. 1-8.

P. Germaud, Praticien hospitalier (patrick.germaud@chu-nantes.fr). Service de pneumologie, hpital Guillaume et Ren-Laennec, boulevard Jacques-Monod, 44093 Nantes cedex 1, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Germaud P. Aspergillus et systme respiratoire. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 6-0925, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres dcisionnels Iconographies supplmentaires Vidos / Animations Documents lgaux Information au patient Informations supplmentaires Autovaluations

Trait de Mdecine Akos

6-0915

Asthme aigu grave


S. Salmeron, F. Girard, M.-L. Robin, P. LHer
Lasthme aigu grave (AAG) est dni par lexistence de signes cliniques de gravit et/ou dune valeur de dbit expiratoire de pointe (DEP) infrieure 30 % de la thorique. Son traitement repose en priorit sur les b2 agonistes inhals, la nbulisation tant la voie dadministration de choix, en raison de sa simplicit dadministration, de son efficacit et de sa tolrance. Les anticholinergiques sont recommands en association aux b2 agonistes nbuliss. Malgr leur effet diffr, les corticodes doivent tre administrs par voie systmique. La rponse au traitement doit tre value au cours de la premire heure, permettant la dtection prcoce des sujets rpondeurs et des non rpondeurs au traitement initial. La grande majorit des dcs par AAG reste vitable, soulignant limportance des mesures de prvention. Celle-ci repose sur lobtention du contrle de lasthme par le traitement de fond bas sur les corticodes inhals au long cours et sur lutilisation des corticodes oraux en cure courte dans le traitement des exacerbations. Un traitement de fond insuffisant ou inadapt est souvent en cause ; cependant, lAAG peut survenir tous les stades de svrit de la maladie, y compris lorsque lasthme est contrl. Des plans daction crits doivent tre utiliss pour le traitement des crises et des exacerbations.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Asthme aigu grave ; b2 agonistes ; Anticholinergiques ; Corticodes ; valuation ; Sulfate de magnsium ; Prvention

Plan
Introduction Dnition de lasthme aigu grave Facteurs concourant la survenue de lasthme aigu grave Prol de lasthmatique risque dasthme mortel Mauvaise perception de la dyspne et sous-valuation de la gravit de la crise par certains patients Prise en charge insuffisante des patients Certains facteurs dclenchants Rapidit de survenue de lasthme aigu grave et facteurs dclenchants Asthme instable ou exacerbation de lasthme pendant plusieurs jours Crise dasthme daggravation rapide : en moins de 24 heures Asthme suraigu : en moins de 3 heures Tableau clinique de lasthme aigu grave Examens complmentaires Saturation transcutane en oxygne et gaz du sang Radiographie de thorax lectrocardiogramme Autres examens non ncessaires en urgence Traitement de lasthme aigu grave Traitement initial Rponse au traitement initial Traitement secondaire Prvention 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4

Introduction
Grande urgence mdicale/thrapeutique, lasthme aigu grave (AAG) est d un bronchospasme majeur responsable dune insuffisance respiratoire aigu menaant le pronostic vital [1-4]. LAAG reste responsable de 1 500 2 000 dcs par an en France malgr les progrs dans la connaissance de la maladie et les traitements efficaces disponibles [5]. Les dcs surviennent quasi exclusivement au domicile ou au cours du transport lhpital, justifiant une prise en charge prhospitalire optimale et le dveloppement des transports mdicaliss. La grande majorit de ces dcs est vitable, soulignant limportance des mesures de prvention.

Dnition de lasthme aigu grave


Il nexiste pas de dfinition univoque de lAAG. Il sagit dans tous les cas dune crise inhabituelle, menaant court terme le pronostic vital [1-4]. On peut cependant distinguer plusieurs aspects : clinique : crise intense rsistante au traitement bronchodilatateur inhal usuel ; gazomtrique : crise svre saccompagnant dune hypoventilation alvolaire relative (normocapnie) ou absolue (hypercapnie) ; fonctionnel : obstruction majeure des voies ariennes avec dbit expiratoire de pointe (DEP) ou volume expiratoire maximal/seconde (VEMS) effondr. La valeur-seuil de DEP infrieure 150 l/min, souvent utilise en France pour dfinir lAAG, peut se rvler inapproprie. Elle est susceptible de surestimer la gravit chez la personne ge qui a un asthme ancien (DEP thorique autour 400 l/min pour les

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6-0915 Asthme aigu grave

Tableau 1. Signes de gravit de lasthme aigu.


Signes dalarme faisant craindre la mort imminente Troubles de la conscience, somnolence, coma Pauses ou arrt respiratoire Hypercapnie > 50 mmHg Signes de gravit dfinissant lasthme aigu grave Signes respiratoires Difficult parler ou tousser Frquence respiratoire > 30/min, orthopne (ncessit de maintenir la position assise) Contraction des sterno-clido-mastodiens, respiration abdominale paradoxale Sueurs, cyanose Silence auscultatoire Signes hmodynamiques Frquence cardiaque > 120/min Signes neuropsychiques Anxit, agitation Donnes paracliniques Dbit expiratoire de pointe (DEP) < 30 % thorique PaCO2 > 40 mmHg

Tableau 2. Prol de lasthmatique risque dasthme mortel.


Facteurs sociodmographiques Conditions socioconomiques dfavorises, prcarit Difficults daccs aux soins Histoire de lasthme Intubation prcdente pour asthme aigu grave Hospitalisations ou consultations rptes aux urgences dans lanne prcdente Hospitalisation ou consultation aux urgences le mois prcdent Pneumothorax ou pneumomdiastin au cours dun asthme aigu grave Maladie cardiaque ou respiratoire svre associe Corticothrapie orale au long cours Intolrance laspirine et aux anti-inflammatoires non strodiens Facteurs sociopsychologiques Non-compliance au traitement ou aux rendez-vous Dni de la maladie, poursuite du tabagisme, corticophobie Maladie psychiatrique ou problmes psychologiques graves

consultent plus frquemment aux urgences et sont plus frquemment hospitaliss pour AAG que les patients qui ont une perception normale [8].

Prise en charge insuffisante des patients

Point important

Dun point de vue pratique, lexistence de signes cliniques de gravit et/ou dune valeur de DEP 30 % de la thorique signe lAAG (Tableau 1). Ces critres sont admis de manire internationale et conditionnent la prise en charge immdiate, sans attendre la documentation dune hypercapnie.

femmes de 65 ans pour 1,45 m), mais surtout de la sousestimer chez lhomme jeune (DEP thorique 640 l/min 35 ans pour 1,80 m), plaidant pour la divulgation des abaques des valeurs de DEP en fonction du sexe, de lge et de la taille des personnes.

Une prise en charge inadquate contribue la survenue dun AAG. Une tude a montr que seulement 28 % des patients adultes hospitaliss pour un asthme aigu avaient un plan crit de gestion de la crise en cas dexacerbation svre [9]. Dans cette tude, 60 % des patients qui avaient contact leur mdecin pendant lexacerbation qui avait prcd ladmission lhpital navaient eu aucune modification thrapeutique [9]. En France, lenqute ASUR a rvl que moins de la moiti des patients qui avaient consult un mdecin dans les 24 heures prcdant leur arrive lhpital avaient reu une prescription ou ladministration dune corticothrapie gnrale [10]. Le traitement de fond, en particulier, les corticodes inhals restent sous-utiliss en regard des recommandations en vigueur.

Certains facteurs dclenchants


Une prise mdicamenteuse contre-indique (en particulier la prise daspirine chez les sujets intolrants) ou une exposition certains allergnes comme la moisissure Alternaria sont associes un risque accru dAAG [11, 12].

Facteurs concourant la survenue de lasthme aigu grave


Certains facteurs sont identifis comme favorisant la survenue de lAAG.

Rapidit de survenue de lasthme aigu grave et facteurs dclenchants


LAAG peut survenir aprs une aggravation progressive ou de manire explosive. Les facteurs dclenchants sont souvent distincts [11].

Prol de lasthmatique risque dasthme mortel (Tableau 2)


Certains facteurs lis lhistoire de lasthme du patient et aux conditions psychosociales caractrisent lasthmatique risque. Ces critres doivent toujours tre recherchs par linterrogatoire car ils dterminent les mesures de prvention. La nonobservance du traitement est un facteur de risque majeur.

Asthme instable ou exacerbation de lasthme pendant plusieurs jours


La persistance des symptmes pendant plus de 24 heures ou la rptition des crises devenant pluriquotidiennes est actuellement dfinie comme une exacerbation de lasthme . Linflammation bronchique est quasi constante dans ce contexte. Les exacerbations sont favorises par un traitement de fond insuffisant et peuvent tre dclenches par les infections des voies ariennes suprieures (sinusite), la grippe, les bronchites aigus et lexposition persistante aux allergnes ou des vapeurs toxiques (notamment lors dexposition professionnelle ou des produits dentretien domestiques). Dans une tude, plus de 50 % des patients hospitaliss pour un asthme svre avaient un asthme mal contrl depuis plus de 7 jours [13].
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Mauvaise perception de la dyspne et sous-valuation de la gravit de la crise par certains patients


Certains patients ont une sensation de dyspne mousse et sont incapables de ressentir une obstruction, mme marque, des voies ariennes [6, 7]. Ces mauvais percepteurs nont aucun symptme jusqu ce que limportance de lobstruction soit majeure, responsable dune dtresse respiratoire. Ces patients qui ont un moussement de la sensation de dyspne

Asthme aigu grave 6-0915

Crise dasthme daggravation rapide : en moins de 24 heures


LAAG peut survenir aprs laggravation dune crise en moins de 24 heures. Les facteurs favorisants peuvent tre ceux de lasthme instable ou de lasthme suraigu.

observs, associs une tachycardie sinusale, y compris chez les sujets jeunes, indemnes de maladie cardiovasculaire. Ces anomalies ne contre-indiquent pas lutilisation des b2 agonistes.

Autres examens non ncessaires en urgence


Dautres examens sont parfois ncessaires de manire plus diffre en fonction du contexte, la recherche dun facteur dclenchant : numration-formule sanguine (NFS) (une hyperosinophilie est souvent observe), hmocultures, radiographie des sinus, srologie aspergillaire, scanner, pHmtrie sophagienne...

Asthme suraigu : en moins de 3 heures


Lasthme suraigu est une forme particulire dAAG marque par une asphyxie survenant de manire explosive, pouvant conduire au dcs en moins de 1 heure, parfois en quelques minutes [14]. Il est responsable dun grand nombre de dcs au domicile ou au cours du transport lhpital. Il touche volontiers des sujets jeunes de moins de 30 ans. Linflammation peut tre minime ou absente, le bronchospasme tant le mcanisme prdominant. Le facteur dclenchant est souvent un conflit ou stress psychologique, une prise mdicamenteuse contre-indique ou une exposition allergnique massive. Les surinfections bronchiques sont rarement en cause.

Traitement de lasthme aigu grave


LAAG est une urgence mdicale imposant lhospitalisation en ranimation ou en milieu spcialis. Cependant, le traitement doit tre dbut immdiatement, au domicile du patient par le mdecin traitant, une quipe prhospitalire (SAMU, SMUR ou pompiers) ou aux urgences de lhpital. Le traitement initial fait appel aux bronchodilatateurs, aux corticodes et loxygne lorsquil est disponible.

Tableau clinique de lasthme aigu grave (Tableau 1)


Tout appel tlphonique pour une crise dasthme doit faire considrer quelle menace le pronostic vital [15]. La recherche de signes de gravit doit tre systmatique devant toute crise inhabituelle motivant une consultation en urgence. Elle repose sur lexamen clinique et la mesure du DEP. La prsence dun des signes impose une prise en charge immdiate optimale et le transfert en milieu spcialis. Aucun des signes cliniques pris isolment ntant troitement corrl la svrit de lobstruction, la mesure du DEP doit tre systmatique [4]. Une valeur infrieure 30 % de la thorique tmoigne de la svrit de lobstruction. En cas de gravit extrme, une minorit de patients ne parvient pas excuter la manuvre ; les autres signes de gravit sont alors indiscutables.

Traitement initial
Oxygne nasal
Il est toujours indiqu, ds que possible, quel que soit le niveau de la capnie (car il ne sagit pas ici dune hypercapnie chronique) ; un dbit de 3-4 l/min est habituellement suffisant pour maintenir une SaO2 suprieure 90 %. Loxygne est le gaz vecteur habituel des nbulisations de bronchodilatateurs. Il est alors utilis un dbit compris entre 6 et 8 l/min.

Examens complmentaires
Les examens complmentaires sont raliss lhpital.

Bronchodilatateurs b2 agonistes
Les b2 agonistes sont les bronchodilatateurs les plus puissants et les plus rapides ; ils agissent directement sur le muscle lisse bronchique. Ils ont un index thrapeutique lev permettant ladministration de fortes doses. Leur effet est immdiat (net aprs 5 minutes, maximal aprs 15 - 20 minutes). Il nexiste aucune limitation la dose administrer tant que lobstruction bronchique reste svre ; ils peuvent donc tre administrs sans crainte pour traiter lAAG chez un patient qui en a consomm de nombreuses bouffes dans les heures qui prcdent. La voie inhale est toujours prioritaire en raison de son efficacit, de sa tolrance et de sa simplicit dadministration [1-4]. La nbulisation est la mthode de choix (deux trois nbulisations de 5 mg de salbutamol ou 10 mg de terbutaline) car trs rapidement efficace, y compris chez les patients hypercapniques [18]. Elle permet une pntration efficace en respiration spontane, sans ncessiter la coopration du patient. Dautres modalits dadministration rpte de b2 agonistes inhals peuvent tre efficaces et utiles au domicile du patient, en attendant lintervention dune quipe mdicale prhospitalire : arosols doseurs laide dune chambre dinhalation (deux quatre bouffes, soit 200 400 g de salbutamol ou quivalent) toutes les 5 10 minutes [1-4, 19, 20]. Cette modalit ncessite cependant la coopration du patient et une supervision par un personnel expriment [19]. Les inhalations rptes de b2 agonistes sous forme de poudre ou darosols doseurs autodclenchs ont t moins tudies mais sont galement susceptibles dtre efficaces [4, 19]. Lefficacit de ces dispositifs a t dmontre chez des patients prsentant des exacerbations svres en dehors des conditions de gravit extrme. Ladministration sous-cutane de b2 agonistes (0,5 mg de salbutamol ou terbutaline) est galement efficace. Elle est utilise en mdecine de ville ; cependant, lefficacit de la voie inhale en limite lintrt [4]. Ladministration intraveineuse de

Saturation transcutane en oxygne et gaz du sang


Lhypoxmie est rarement majeure au cours de lAAG. Une saturation du sang artriel en oxygne (SaO2) infrieure 90 % tmoigne de la svrit de lobstruction. Les gaz du sang doivent tre raliss en prsence de signes cliniques de gravit. Ils ne sont donc pas ncessaires en cas de DEP suprieur 200 l/min ou 40 % de la thorique [16, 17]. Une normocapnie et, a fortiori, une hypercapnie tmoignent de la gravit car elles refltent une hypoventilation relative, voire limpossibilit maintenir la ventilation. Lhypercapnie annonce un puisement respiratoire. Une pression partielle en gaz carbonique (PaCO2) suprieure ou gale 50 mmHg fait craindre larrt respiratoire. Une acidose mtabolique lactique est souvent associe lhypercapnie.

Radiographie de thorax
La radiographie de thorax est systmatique la recherche des complications (pneumothorax, pneumomdiastin) ou dun facteur dclenchant comme un foyer parenchymateux. Elle montre habituellement une distension thoracique avec hyperclart et horizontalisation des ctes, parfois des paississements des parois bronchiques ou des atlectasies en bandes dues des bouchons muqueux.

lectrocardiogramme
LECG montre habituellement une tachycardie sinusale. Des signes lectriques de cur pulmonaire aigu peuvent tre
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b2 agonistes, frquemment utilise dans la plupart des centres de ranimation en France (salbutamol 0,5 mg/h en doublant les doses toutes les 15 min si ncessaire), a t peu value chez ladulte. Elle est souvent associe aux nbulisations en labsence de rponse initiale ; cependant, sa place nest pas bien prcise [21]. Ladrnaline est utilise en ranimation par certains dans les formes les plus graves, mais sa supriorit par rapport aux b2 agonistes slectifs nest pas dmontre [4]. Anticholinergiques Leur effet bronchodilatateur est moins puissant et plus progressif que celui des b2 agonistes (dlai 15 20 minutes, effet maximal 30 90 minutes). Malgr certains rsultats contradictoires, le bnfice de lassociation rpte des anticholinergiques nbuliss aux b2 agonistes dans le traitement de lAAG est dmontr [22, 23], notamment dans les services durgence o ils sont recommands [1, 3, 4]. La dose utilise chez ladulte est de 0,5 mg de bromure dipratropium associ aux b2 agonistes nbuliss.

les plus graves, ayant un DEP ou un VEMS infrieur 30 % de la thorique larrive [25]. Lutilisation du sulfate de magnsium isotonique (7,5 mg/100 ml) en tant que vhicule associ au salbutamol nbulis sest galement avre efficace chez des patients ayant une obstruction svre [26].

Aminophylline
Laminophylline nest plus recommande en premire intention dans le traitement de lAAG dans les pays industrialiss, lorsque les b2 agonistes sont disponibles [1-4]. Elle a un effet trs infrieur celui des b2 agonistes, un index thrapeutique faible et des effets secondaires frquents, potentiellement svres. Elle naugmente pas lefficacit des b2 agonistes mais potentialise leurs effets secondaires [27]. Trs peu utilise lheure actuelle, elle reste un recours pour certains en monitorant les taux plasmatiques.

Mlange hlium-oxygne
Le mlange hlium oxygne est moins dense que lair et modifie le rgime dcoulement gazeux en cas dobstruction bronchique, en le rendant laminaire. Lhliox permet de soulager rapidement les patients qui prsentent une obstruction extrme en diminuant ses consquences hmodynamiques (pouls paradoxal) et le travail respiratoire. Il agit rapidement et pourrait constituer une alternative dans les cas les plus graves en attendant leffet des mdicaments conventionnels. Son efficacit a t rapporte dans des tudes ouvertes ou comportant un faible nombre de patients. Son intrt na pas t dmontr grande chelle, ne permettant pas dtablir des recommandations [4].

Corticodes
Leur effet est diffr (plus de 3 4 h) aussi bien aprs administration intraveineuse quaprs administration orale. Leur emploi prcoce est nanmoins systmatique car ils rduisent la dure des exacerbations svres et permettent dviter les aggravations secondaires [1-4]. Ils agissent sur linflammation bronchique et potentialisent leffet des b2 agonistes en induisant la synthse de rcepteurs aux b2 agonistes au niveau du muscle lisse bronchique [24]. La voie orale et la voie intraveineuse ont une efficacit comparable. Une dose de 1 2 mg/kg pendant les 24 premires heures est souvent propose. La mthylprednisolone intraveineuse est le plus souvent utilise (lhmisuccinate dhydrocortisone contient des sulfites) ; cependant, les corticodes oraux, prednisone et prednisolone, peuvent tre utiliss, en particulier au domicile par le patient. Les corticodes oraux (30 60 mg/j) doivent tre poursuivis pendant 7 10 jours aprs la sortie de lhpital [1, 3].

Ventilation mcanique ventilation non invasive


La ventilation mcanique est habituellement institue en dernier recours, aprs chec du traitement mdical maximal, devant des troubles de conscience ou un arrt respiratoire. Il sagit dune ventilation haut risque de complication barotraumatique (pneumothorax, pneumomdiastin). Son but est dessayer de minimiser les phnomnes dhyperinflation, sans chercher normaliser la PaCO2 [28]. Il faut tenter dviter les curares en raison du risque lev de myopathies lies lassociation curares-corticodes [29]. La ventilation non invasive est souvent tente pour viter le recours lintubation chez les patients conscients qui ne sont pas au stade darrt respiratoire [30, 31].

Rponse au traitement initial


Lvaluation de la rponse thrapeutique doit tre faite rapidement, au mieux au cours de la premire heure. Lorsque les critres de rponse sont prdfinis (comme atteindre 50 % de la valeur du DEP thorique), les patients qui prsentent une bonne rponse peuvent tre individualiss trs tt, souvent ds la 30e minute (aprs la premire nbulisation) [1, 20]. Un DEP suprieur ou gal 50 % de la thorique dans les heures qui suivent, chez un patient plus calme, et dont la frquence respiratoire est diminue, tmoigne dune bonne rponse au traitement [18] . Tout patient prsentant un AAG doit tre hospitalis, mme en cas de rponse favorable au traitement initial [4]. Le transfert lhpital dune crise grave doit tre assur par une quipe prhospitalire mdicalise [15].

Prvention
La prvention de lAAG repose sur la prise en charge au long cours et la supervision rgulire des patients risque. Les corticodes inhals constituent la base du traitement de fond, rduisant les exacerbations, la frquence des hospitalisations et lincidence de lasthme mortel [1, 3, 32]. La mesure du DEP et la recherche systmatique des facteurs aggravants doivent tre effectues dune manire rgulire, chaque consultation. Lvaluation de la perception de la dyspne pourrait tre propose lavenir chez certains patients consultant frquemment pour exacerbation svre. Aprs une hospitalisation ou une consultation urgente pour exacerbation de lasthme, une corticothrapie orale de courte dure (30 60 mg/j de prednisone ou quivalent) est indique pendant 7 10 jours, sans quune dcroissance des doses soit ncessaire si lasthme est contrl [1-3]. Les plans dautogestion crits (bass sur les valeurs du DEP ou sur limportance des symptmes) sont recommands pour adapter le traitement la svrit de lexacerbation [1, 3]. La prvention de lAAG constitue une priorit du Programme dactions, de prvention et de prise en charge de lasthme 20022005 labor par le ministre dlgu la Sant [33].
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Traitement secondaire
La grande majorit des patients rpond bien au traitement initial. Cependant, une proportion de patients (20 30 %) nest pas amliore ou saggrave malgr un traitement adquat [20]. tant donn les risques lis lintubation et la ventilation mcanique au cours de lAAG, un traitement de seconde ligne est tent. Ce traitement secondaire peut faire appel des mdicaments administrs par voie intraveineuse (2b agonistes, aminophylline, sulfate de magnsium) ou un mlange hliumoxygne. Les techniques de ventilation non invasive et la ventilation avec des drivs halogns font lobjet de publications anecdotiques et ne peuvent faire lobjet de recommandations [1-4].

Sulfate de magnsium
Le sulfate de magnsium a une action relaxante sur le muscle lisse bronchique. Il peut tre utilis par nbulisation, mais la majorit des tudes ont concern la voie intraveineuse. Ladministration de 1 2 g en 20 minutes est efficace chez les patients

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S. Salmeron (ssalmeron@hopital-saint-joseph.org). F. Girard. M.-L. Robin. Service de pneumologie-allergologie, Fondation Hpital Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75674 Paris cedex 14, France. P. LHer. Service de pneumologie, Hpital dInstruction des Armes Percy, 101, avenue Henry-Barbusse, 92141 Clamart cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Salmeron S., Girard F., Robin M.-L., LHer P. Asthme aigu grave. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 6-0915, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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Trait de Mdecine Akos

6-0905 (2004)

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Asthme de ladulte : diagnostic et traitement (en dehors de lasthme aigu)


C. Taill

6-0905

asthme est une maladie inammatoire chronique des voies ariennes entranant une obstruction bronchique rversible. La prvalence de la maladie ainsi que sa svrit sont en augmentation depuis les annes 1970 dans les pays industrialiss, mais sa mortalit reste stable. Le diagnostic de la maladie est avant tout clinique et repose sur les donnes de linterrogatoire. Il doit tre conrm par la mise en vidence du trouble ventilatoire obstructif et de sa rversibilit par la spiromtrie. Lidentication de tous les lments aggravants et/ou dclenchants de la maladie (pneumallergnes, rhinite et sinusite, irritants, etc.) est fondamentale pour la prise en charge de la maladie. La svrit de lasthme est juge sur limportance des symptmes et sur le dbit expiratoire de pointe. La prise en charge thrapeutique est adapte selon ce score de gravit, de manire limiter les symptmes, les exacerbations et les besoins mdicamenteux et maintenir une fonction ventilatoire normale. Le traitement mdicamenteux associe le plus souvent, selon la gravit de la maladie, des corticodes donns gnralement par voie inhale, et des agonistes b2 adrnergiques. Lducation du patient est fondamentale pour obtenir ladhsion au traitement.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Asthme ; Trouble ventilatoire obstructif ; Allergie ; Corticodes inhals ; Agonistes b2 adrnergiques

Introduction
Linstauration du traitement inammatoire doit tre le plus prcoce possible. Moins de 50 % des patients ralisent des inhalations efficaces.

Tableau 1. Asthme de ladulte : diagnostic diffrentiel


Bronchopneumopathie chronique obstructive Insuffsance cardiaque congestive Embolie pulmonaire Dysfonction des cordes vocales (fermeture paradoxale des cordes vocales au cours de la respiration) Obstruction mcanique des voies ariennes (tumeur maligne ou bnigne larynge, trachale ou bronchique) Toux mdicamenteuse (inhibiteurs de lenzyme de conversion +++) Inhalation rcente de vapeurs toxiques
voqu devant diverses situations cliniques : pisodes paroxystiques rcurrents de dyspne sifflante, de toux, parfois isole, ou doppression thoracique, notamment sils surviennent la nuit ou au petit matin et rveillent le patient. La crise dasthme dans sa forme typique sinstalle rapidement, rveille le patient la nuit et loblige sasseoir au bord du lit. Elle cde au bout de quelques minutes plusieurs heures, plus rapidement aprs inhalation dun b2 mimtique. Elle est suivie dune phase de toux productive ( crachats perls ). La rversibilit et la variabilit sont deux lments importants rechercher. La survenue ou laggravation des symptmes lexercice, au froid, lors dun pisode viral, lors dune exposition la fume, aux pollens, la poussire ou aux moisissures, lors dune motion forte, en priode menstruelle, en prsence danimaux poils est un lment trs en faveur du diagnostic qui doit tre recherch . Les antcdents familiaux dasthme ou dallergie doivent tre prciss. Enn, tout ce qui siffle ntant pas asthme , il faut absolument liminer certains diagnostics diffrentiels (Tableau 1).

Dfinition
Lasthme est dni, comme il a t propos en 1992 par un comit dexperts, comme un dsordre inammatoire des voies ariennes. Cette inammation est secondaire un inltrat inammatoire polymorphe, comprenant des mastocytes et des osinophiles. Sur un terrain particulier, cette inammation entrane des symptmes qui sont, en gnral, en rapport avec une obstruction bronchique diffuse et variable, rversible spontanment ou sous traitement. Par ailleurs, cette inammation est la cause dune hyperractivit bronchique de nombreux stimuli . Si cette dnition insiste sur la physiopathologie de lasthme, cest en pratique la clinique qui est le fondement du diagnostic. [1]

s s

Diagnostic positif

[2]

Le diagnostic dasthme est port sur lassociation de symptmes cliniques pisodiques vocateurs dune obstruction bronchique et de la mise en vidence par la spiromtrie de cette obstruction et de sa rversibilit, au moins partielle. Lassociation des deux lments est indispensable. Le diagnostic repose donc sur un interrogatoire prcis de lhistoire de la maladie, lexamen clinique et lpreuve fonctionnelle respiratoire. Le reste du bilan doit ensuite sattacher liminer un autre diagnostic et retrouver des facteurs dclenchants ou aggravants.

Examen clinique
Lexamen clinique, en dehors de la crise dasthme, est classiquement normal. En particulier, les sibilants lors de lexpiration non force et lallongement du temps expiratoire, typiques de lobstruction bronchique, peuvent tre absents. Lexistence dune dermatite atopique ou dun eczma constituent un lment en

Interrogatoire
La symptomatologie clinique de lasthme est variable dun patient lautre et chez un mme patient au cours du temps. Le diagnostic dasthme doit tre

6-0905 - Asthme de ladulte : diagnostic et traitement (en dehors de lasthme aigu)

faveur du diagnostic. Les signes de rhinite ou de polypes nasaux doivent tre recherchs par un examen oto-rhino-laryngologique (ORL) soigneux (75 % des asthmatiques ont une rhinite). Lexamen doit, l encore, sattacher liminer un autre diagnostic (souffle cardiaque en particulier).

valuer la svrit de lasthme


La svrit de lasthme est value facilement sur les donnes de linterrogatoire : frquence et gravit des symptmes diurnes et nocturnes, retentissement sur lactivit physique et socioprofessionnelle, consommation mdicamenteuse, nombre de consultations aux urgences et dhospitalisations, en ranimation notamment, et enn variabilit du DEP sont des lments noter. Le patient peut saider dun journal de bord pour aider au suivi. Cela permet de classier la maladie selon les divers stades de gravit qui vont guider le traitement (Tableau 2). La classication seffectue avant le dbut du traitement. La prsence dun seul des items suffit attribuer le degr de svrit le plus grave.

Explorations fonctionnelles
La mise en vidence dune obstruction bronchique et de sa rversibilit est un lment fondamental du diagnostic, bien que non spcique. La spiromtrie doit donc faire partie de lvaluation de tout patient suspect dasthme, puis de son suivi. Lobstruction bronchique induit une baisse du volume expiratoire maximal seconde (VEMS) et du rapport VEMS/CV (rapport de Tiffeneau). La rversibilit de lobstruction est dnie par laugmentation dau moins 15 % (ou de 200 ml en valeur absolue) du VEMS par rapport aux valeurs de base, aprs inhalation dun b2 mimtique daction rapide ou dun atropinique. Cependant, labsence de rponse nexclut pas le diagnostic et le test peut alors tre rpt aprs un traitement de 15 jours par des glucocorticodes oraux (prednisone 0,5 mg kg1). En dehors de la crise, la fonction respiratoire peut tre normale, ce qui nexclut pas, l encore, le diagnostic dasthme dont la caractristique est la variabilit. On peut alors mettre en vidence lexistence dune hyperractivit bronchique non spcique par un test de provocation la mtacholine ou lhistamine. Ce test a une bonne sensibilit chez les sujets symptomatiques mais sa bonne valeur predictive ngative le rend davantage utile exclure le diagnostic dasthme. Lhyperractivit bronchique nest pas un lment spcique de lasthme car elle peut tre observe en cas dinsuffisance cardiaque, de bronchite chronique post-tabagique, de bronchite ou de rhinite allergique. Le test de provocation, en raison du risque de bronchoconstriction svre, doit tre pratiqu par une quipe entrane et est contre-indiqu si le VEMS est infrieur 65 % de la valeur prdite. [3] Enn, lorsque le patient prsente des symptmes dasthme mais que la spiromtrie est normale, la recherche de la variabilit au cours de la journe du dbit expiratoire de pointe (DEP ou peak ow, qui est le dbit maximal gnr par une expiration force) sur une priode de 1 2 semaines peut aider au diagnostic. Le DEP est classiquement au plus bas au rveil, et au plus haut au milieu de la journe. Une variation de plus de 20 % entre le DEP mesur au rveil avant la prise dun b2 agoniste de courte dure daction et celui du soir (de faon optimtale, celui de laprs-midi) mesur aprs la prise du b2, est un lment en faveur du diagnostic dasthme. Il est important de vrier la manire dont le patient utilise son dbitmtre. [4]

Rechercher les facteurs dclenchants


Il est essentiel de rechercher des lments contribuant lentretien ou laggravation de lasthme, car leur traitement fait partie de la prise en charge de la maladie.

Allergnes
Les allergnes susceptibles dinduire un asthme dit allergique sont de plusieurs natures : pneumallergnes (saisonniers comme les pollens, ou perannuels comme les acariens, poils danimaux de compagnie, blattes et moisissures), antignes mdicamenteux, allergnes professionnels (farine du boulanger, isocyanates, etc.). Linterrogatoire peut orienter vers lun ou lautre de ces allergnes sil existe une recrudescence des crises dans certaines circonstances particulires (saison pollinique, sur le lieu de travail, etc.). Les explorations immunoallergiques visant mettre en vidence une sensibilisation un allergne ont un intrt particulier chez le sujet jeune, notamment pour permettre la mise en place de mesures dviction, efficaces sur la rduction des symptmes et de la consommation mdicamenteuse. Les tests de sensibilisation sont actuellement recommands chez les sujets ayant un asthme persistant ncessitant un traitement quotidien, pour rechercher une sensibilisation des allergnes type acariens, moisissures ou poils de chat auxquels le patient est expos de faon rgulire. Cependant, un test positif, quil soit cutan par prick test ou in vitro, dmontre la sensibilisation lallergne, mais ne prouve pas sa responsabilit dans la survenue des symptmes. Il est donc indispensable dinterprter tout test de sensibilisation en fonction de sa relevance clinique, cest--dire de la ralit de lexposition lallergne test et sil existe des arguments pour incriminer cet allergne dans la survenue des symptmes (exacerbation des symptmes lors dune exposition importante ou au contraire amlioration lors des sjours en dehors du domicile par exemple). En ce qui concerne la sensibilisation des allergnes saisonniers (pollens, gramines), linterrogatoire est souvent trs vocateur.

Autres explorations
Elles visent essentiellement liminer un diagnostic diffrentiel. Une radiographie de thorax doit imprativement tre ralise lors de la premire consultation lorsque le diagnostic nest pas encore connu pour liminer un autre diagnostic. Ralise au cours dune exacerbation, elle peut montrer des opacits transitoires lies des bouchons muqueux. Une endoscopie bronchique est ralise si lon suspecte un obstacle des voies ariennes. Il ne faut pas omettre dexplorer la fonction cardiaque au moindre doute, notamment chez le sujet g.

Irritants
Lexposition aux fumes de tabac, quelle soit passive ou active, est un lment majeur participant laggravation des symptmes dasthme. Il faut noter galement que le tabagisme maternel favorise le dveloppement de lasthme chez lenfant natre.

Tableau 2. Critres de svrit de lasthme (Organisation mondiale de la sant [OMS]-National Heart Lung and Blood Institute [NHLBI])
Intermittent Lger Symptmes 2 fois/semaine Crises brves dintensit variable Asymptomatique entre les crises Symptmes nocturnes EFR 2 fois/ mois VEMS 80 % thorique Variabilit DEP < 20 % > 2 fois/mois VEMS 80 % Variabilit DEP 20 30 % > 2 fois/semaine mais < 1 /jour Retentissement sur le sommeil et lactivit Modr Quotidiens Prise quotidienne de b2 de courte dure daction Activit limite Crises 2/semaine > 1 fois/semaine 60 % < VEMS < 80 % Variabilit DEP > 30 % Persistant Svre Continus Activit physique limite Crises frquentes frquents VEMS 60 % Variabilit DEP > 30 %

La svrit est value avant traitement. Lexistence dau moins un des lments suffit classer le patient dans une catgorie. Chaque patient, quelle que soit sa svrit, peut faire des crises lgres, modres ou svres. EFR : preuve fonctionnelle respiratoire ; VEMS : volume expiratoire maximale seconde ; DEP : dbit expiratoire de pointe.

Asthme de ladulte : diagnostic et traitement (en dehors de lasthme aigu) - 6-0905

Toute exposition des fumes, vapeurs ou gaz dans lenvironnement domestique ou professionnel peut entraner une exacerbation chez un sujet asthmatique, indpendamment dune allergie. Les pics de pollution atmosphrique (par lexposition lozone, NO2, SO2 et aux particules en suspension) entranent une augmentation des symptmes, de la consommation mdicamenteuse et des hospitalisations chez les asthmatiques. Il est donc indispensable de contrler lenvironnement respiratoire des asthmatiques.

Asthme asymptomatique
Certains asthmatiques se disent asymptomatiques alors que la spiromtrie montre une obstruction bronchique, parfois svre. Cela est li une baisse du seuil de perception de la dyspne, qui peut conduire un traitement sous-dos. Cela souligne limportance de la mesure du VEMS dans le suivi.

Asthme aigu grave


La crise met le pronostic vital directement en jeu. Lasthme saggrave progressivement sur quelques jours, voire quelques heures, rsiste aux traitements et peut conduire rapidement un tat asphyxique. Lasthmatique doit absolument tre duqu savoir reconnatre les signes dalarme pour consulter rapidement.

Reux gastro-sophagien
Le reux gastro-sophagien (RGO) est plus frquent chez les patients asthmatiques mais sa participation lentretien des symptmes reste trs discute. Les micro-inhalations de liquide gastrique pourraient tre des irritants pour les voies ariennes. Le diagnostic doit tre recherch par linterrogatoire. Aucune conrmation invasive nest ncessaire sil existe des symptmes cliniques vocateurs. En revanche, la recherche dun RGO asymptomatique par pHmtrie peut tre indique chez des patients dont lasthme est difficile contrler, notamment lorsque les symptmes respiratoires prdominent la nuit.

Toux isole
Une toux spasmodique isole peut rvler un asthme. Elle est souvent sche et prdomiance nocturne. Le diagnostic est ais si on retrouve la notion de sifflements associs, en particulier la nuit ou leffort, ou sil existe une obstruction bronchique rversible la spiromtrie. Le diagnostic est beaucoup plus difficile si la toux est le seul symptme, et mme sil existe une hyperactivit bronchique non spcique, qui peut tre lie un pisode infectieux viral. Un traitement dpreuve par bronchodilatateurs et corticodes conrme le diagnostic si la toux disparat.

Traitement mdicamenteux
Les traitements b-bloquants non cardioslectifs, mme utiliss en collyres, peuvent aggraver un asthme et sont donc contre-indiqus. Laspirine et les anti-inammatoires non strodiens peuvent entraner des exacerbations de la maladie car ils perturbent le mtabolisme de lacide arachidonique. Lintolrance laspirine doit tre en particulier voque chez des asthmatiques svres ayant une polypose nasale rcidivante prsentant des exacerbations quelques minutes quelques heures aprs lingestion daspirine (triade de Widal), accompagnes drythme, de nauses, de crampes abdominales, de malaise pouvant aller jusqu ltat de choc. Le diagnostic est conrm par un test de provocation par voie orale ou inhale. Lviction de laspirine et des AINS est imprative.

Aspergillose bronchopulmonaire allergique


Laspergillose bronchopulmonaires allergique (ABPA) est une forme dasthme particulire, caractrise par la prsence dinltrats pulmonaires osinophiles, labiles, corticosensibles mais rcidivants, et de bronchectasies proximales. Il existe une osinophilie sanguine souvent leve. On retrouve des immunoglobulines E (IgE) spciques et des prcipitines diriges contre Aspergillus fumigatus. Les tests cutans aux extraits dA. fumigatus sont positifs de faon immdiate et retarde. Laspergillus peut tre retrouv dans lexpectoration. Lasthme volue gnralement vers la corticodpendance et des lsions parenchymateuses irrversibles se constituent.

Rhinite et sinusite
Lasthme est souvent associ une rhinite ou une sinusite. La rhinite est parfois plus invalidante que lasthme. Le traitement des rhinites amliore lasthme. La sinusite est souvent moins symptomatique mais doit tre recherche car elle favorise les exacerbations.

Maladie de Churg et Strauss


Cest une angite granulomateuse et ncrosante. Il sagit dune maladie rare prdominance masculine, associant un asthme svre corticodpendant, une osinophilie leve (> 1 500/mm3) et des manifestations extrapulmonaires (neuropathies priphriques, lsions cutanes, cardiaques, etc.).

Allergies alimentaires
Les sultes, utiliss comme conservateurs alimentaires en raison de leurs proprits antioxydantes et qui sont retrouvs galement dans le vin et la bire, peuvent dclencher des crises dasthme, surtout chez les patients dont ltat est le plus grave.

Asthme du sujet g
Lasthme existe chez les sujets gs, bien que lapparition dun asthme vrai soit rare. Il est primordial dliminer cet ge une bronchite chronique post-tabagique, une insuffisance ventriculaire gauche ( asthme cardiaque ), une embolie pulmonaire ou un obstacle, tumoral en particulier.

Inuence hormonale
On observe une recrudescence prmenstruelle de lasthme chez certaines femmes, ainsi quau moment de la mnopause.

Formes cliniques
Asthme deffort
Lasthme deffort se caractrise par le dclenchement des crises leffort ou surtout larrt de celui-ci. On peut en rapprocher les crises dclenches par linhalation dair froid.

Asthme de la femme enceinte [5]


Lasthme reste stable dans un tiers des cas, samliore dans un tiers des cas. En revanche, une recrudescence des crises peut tre observe entre la 29e et la 36 e semaine. Lasthme est gnralement quiescent au moment de laccouchement. Au cours des grossesses ultrieures, environ deux tiers des femmes signalent les mmes modications de leur asthme. Un asthme mal contrl peut entraner un retard de croissance intra-utrin ou une prmaturit, et des complications maternelles plus frquentes (toxmie, hypertension, travail difficile). La grossesse ne constitue pas en soi une priode risque pour lasthmatique lorsque la maladie est contrle. Un contrle optimal de la maladie doit tre obtenu absolument.

Asthme instable
Il est dni par la variabilit quotidienne du DEP suprieure 20 %. Cest un signe dalarme, tmoin de lactivit de la maladie, qui doit conduire une intensication du traitement.

Traitement de lasthme (en dehors de la crise)


Le traitement de lasthme vise limiter les symptmes, diminuer la frquence et la svrit des crises et rduire lobstruction bronchique. Le mauvais contrle de lasthme est une cause majeure de mortalit. Il est donc indispensable de trouver le traitement le plus appropri, par une approche graduelle guide par la gravit de la maladie (Tableau 3). Deux classes de mdicaments sont utilises : les

Asthme dyspne continue


Cest une forme dasthme svre volu de ladulte, associant une dyspne permanente avec des sibilants et des exacerbations, souvent graves. Il existe une obstruction bronchique xe aux preuves fonctionnelles respiratoires (EFR).

6-0905 - Asthme de ladulte : diagnostic et traitement (en dehors de lasthme aigu)

Tableau 3. Traitement de fond de lasthme


Traitement de fond Niveau 4 Persistant svre Corticodes inhals forte dose autres anti-inammatoires ET b2+ longue dure ET Corticodes oraux (cures discontinues si possible) Corticodes inhals dose moyenne autres anti-inammatoires ET b2+ longue dure (surtout si symptmes nocturnes) Corticodes inhals < 500 g j1 ou cromoglycate de sodium ou ndocromil ; antileucotrines, thophylline. ventuellement, b2 + longue dure (surtout si symptmes nocturnes) Pas de traitement quotidien ncessaire. Traitement des symptmes b2+ daction rapide la demande. Autres mesures

Niveau 3 Persistant modr

b2+ daction rapide la demande (une utilisation quotidienne indique le besoin dintensier le traitement)

Niveau 2 Persistant lger

b2+ daction rapide la demande (une utilisation quotidienne indique le besoin dintensier le traitement) b2+ daction rapide la demande (mais utilisation > 2 fois/semaine indique la ncessit dun traitement de fond)

viction allergnique en cas dasthme allergique. En cas dasthme non allergique, contrle de lenvironnement Dans tous les cas, traitement des facteurs aggravants.

Niveau 1 Intermittent

Lintensit du traitement dpend de la svrit des symptmes. Une corticothrapie orale ponctuelle peut tre ncessaire chaque niveau de svrit.

traitements au long cours, vise essentiellement anti-inammatoire, et les traitements bronchodilatateurs symptomatiques des exacerbations. Il est clair que les corticodes inhals reprsentent actuellement la voie la plus efficace et la plus rapide pour rduire linammation bronchique : linstauration du traitement anti-inammatoire doit tre la plus prcoce possible, an de normaliser la fonction pulmonaire et peut-tre pour prvenir le remodelage ultrieur des voies ariennes. Lviction et le traitement des facteurs favorisant lasthme doivent faire partie intgrante de la prise en charge de tout asthmatique. Enn, un traitement de fond optimal ne saurait tre conduit sans la participation active des patients et donc leur ducation.

osseux. Les corticodes retard ne doivent pas tre utiliss chez lasthmatique car la posologie ne peut tre adapte la variabilit de la maladie.

Ndocromil et cromoglycate de sodium


En plus de leurs proprits antihistaminiques, ils sont dous dun effet anti-inammatoire plus faible que les corticodes mais nanmoins intressant. Ils peuvent tre utiliss dans les asthmes modrs, mme non allergiques, en association aux corticodes ; ils sont galement proposs dans lasthme dexercice ou en prvention en cas dexposition prvue un allergne.

Objectifs du traitement
Le but du traitement de lasthme est dobtenir un contrle optimal de la maladie : limiter les symptmes chroniques et notamment nocturnes, permettre une activit physique normale, prvenir les exacerbations et limiter les visites aux urgences et les hospitalisations, maintenir une fonction pulmonaire normale ou presque (> 80 % de la thorique), viter au maximum les effets secondaires des traitements. Ladaptation du traitement se fait donc sur les symptmes cliniques et lvolution de la spiromtrie, qui doit faire partie intgrante du suivi des asthmatiques.

Traitements bronchodilatateurs
b2 mimtiques de courte dure daction
Utiliss par voie bronchique, cest le traitement de choix des symptmes aigus. La quantication de leur utilisation est un bon lment pour apprcier le contrle de lasthme. Ils sont pris la demande. La technique dinhalation doit absolument tre contrle. De plus en plus de spcialits sont prsentes en poudre : elles ont la mme efficacit et la prise en est plus simple car ne ncessite plus la synchronisation main-bouche. La voie sous-cutane est recommande en situation durgence, en attendant le mdecin. La voie intraveineuse est rserve la ranimation, bien que supplante par les nbulisations. Les effets secondaires sont mineurs, essentiellement tachycardie et tremblements. Les formes injectables, orales ou les formes inhales fortes doses peuvent induire des hypokalimies svres.

Principales classes danti-asthmatiques


Ils sont rsums dans le Tableau 4.

b2 mimtiques de longue dure daction


Ce sont des adjuvants importants aux corticodes inhals pour le contrle au long cours des symptmes, notamment nocturnes. Ils peuvent aider rduire les doses de corticodes. [7] Ils sont prescrits en deux prises par jour. Ils peuvent tre utiliss galement dans lasthme deffort. Leur dlai daction (environ 15 minutes) fait quils ne doivent pas tre prescrits au cours de la crise. La forme orale peut tre prfre chez les sujets qui matrisent mal lutilisation des arosols doseurs. Les effets secondaires sont les mmes que ceux des b2 mimtiques de courte dure daction.

Traitements anti-inammatoires
Corticostrodes
Ce sont les plus efficaces des traitements anti-inammatoires. [6] Ils doivent tre utiliss largement, en prfrant la voie inhale au long cours, car elle permet le contrle de linammation avec trs peu deffets secondaires pour des doses infrieures 1 mg j1 (voix rauque et mycoses buccales, qui peuvent tre prvenues en se rinant la bouche aprs la prise). Le traitement est prescrit en deux prises par jour, 10 minutes aprs la prise du b2 mimtique, des doses pouvant atteindre 1 500 2 000 g j1 dans les formes les plus svres . Son efficacit est atteinte en 2 3 semaines. La voie orale est utilise au cours des exacerbations, en cure courte de 8 10 jours pour obtenir un contrle rapide de la maladie, ou bien dans les formes les plus svres dasthme. Son utilisation doit tre contrle, en raison de limportance des effets secondaires, notamment

Thophylline
Elle a un effet bronchodilatateur, mais aussi anti-inammatoire, et amliore la contraction diaphragmatique. Elle est prescrite par voie orale la dose de 10 mg kg1 j1, en deux prises par jour avec une forme libration prolonge. La voie intraveineuse est rserve lurgence mais na quasiment plus dindication. La marge thrapeutique troite (8 20 mg l1), rend la surveillance des taux

Asthme de ladulte : diagnostic et traitement (en dehors de lasthme aigu) - 6-0905

Tableau 4. Classication des antiasthmatiques


b2 mimtiques Spcialit Traitement inhal Courte dure daction, arosol doseur Brotect Bricanylt Maxairt Bronchodualt Courte dure daction, poudre Brincanyl turbuhalert Ventodiskt Longue dure daction Srventt Foradilt Solution pour nbulisation Ventolinet Terbutalinet Courte dure daction Bricanylt Ventolinet LP Longue dure Oxolt Bricanylt LP Posologie

Tableau 5. Asthme : signes dalerte et de gravit


Signes dalerte Augmentation de la consommation de 2 mimtiques Diminution de leffcacit des 2 mimtiques Diminution du dbit expiratoire de pointe (DEP) Mauvaise tolrance leffort Troubles du sommeil Signes de gravit Frquence respiratoire > 30 min1, frquence cardiaque >120 min1 Diffcult parler DEP < 30 % des valeurs habituelles ou < 120 min1 Sueurs, cyanose Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, respiration paradoxale Pouls paradoxal > 20 mmHg Silence auscultatoire Normo- ou hypercapnie Agitation, confusion, troubles de conscience Pauses respiratoires Bradycardie, collapsus, choc
bronchodilatateur et anti-inammatoire. Ils sont efficaces tous les stades de svrit, et permettent notamment de rduire les posologies de corticodes. Leur place exacte dans le traitement de fond de lasthme nest pas encore bien dnie, mais ils sont indiqus actuellement dans les asthmes persistants lgers modrs insuffisamment contrls par les corticodes inhals et les b2 mimtiques la demande.

200 g 2 la demande 250 g 2 la demande 200 g 2 la demande 50 g fnotrol + 20 g ipratoprium 2 la demande 500 g 2 la demande 100 g 2 50 g 2 2/j 12 g 2 2/j 5 mg/arosol 5 mg/arosol

Traitement oral

1 cp le soir 1 2 cp/j

Corticodes Traitement inhal Spcialit Arosol doseur Bcotidet Bronilidet Flixotidet Prolairt Pulmicortt Poudre Pulmicort turbuhalert Nbulisation Pulmicortt suspension Cortancylt Solupredt Mdrolt Posologie 500 2 000 g/j 500 2 000 g/j 500 2 000 g/j 500 2 000 g/j 400 1 600 g/j 400 1 600 g/j 0,5 1 mg 2/j Variable Variable Variable

Principes de la mise en place dun traitement de fond de lasthme


Un traitement de fond de lasthme doit permettre le contrle optimal et le plus rapide possible de la maladie. Lapproche thrapeutique est guide par la svrit de lasthme (Tableau 3). Il faut donc commencer par un traitement maximal demble an de contrler les symptmes au plus vite, puis entreprendre une dsescalade thrapeutique prudente pallier par pallier jusquau traitement minimal suffisant pour remplir les objectifs du traitement cits ci-dessus. Cela implique des consultations rgulires pour sassurer que le niveau thrapeutique reste adapt la situation actuelle. linverse, en prsence de signes dalerte (Tableau 5), lintensication du traitement doit tre immdiate (voir traitement de lasthme aigu). Laide dun pneumologue peut tre indique dans diverses circonstances : lorsque le diagnostic est difficile ou les symptmes atypiques, lorsque plusieurs pathologies sont intriques (polypose, RGO, ABPA), lorsquune origine professionnelle est suspecte, lorsque le contrle thrapeutique nest pas obtenu, lorsque lasthme est persistant svre ou a conduit des hospitalisations en ranimation. Le choix du mode dadministration du traitement est primordial. Lessentiel des traitements de fond de lasthme est prsent sous forme darosols doseurs, dont lintrt essentiel est de dlivrer de fortes doses localement, en vitant les effets secondaires systmiques. Cependant, leur utilisation correcte est difficile car elle ncessite une bonne coordination main-bouche. Lapprentissage de leur utilisation est une phase incontournable de la prise en charge de lasthmatique et doit surtout tre contrle par le praticien. Moins de 50 % des patients ralisent des inhalations efficaces. [9] Une dmonstration et des exercices pratiques dutilisation sont beaucoup plus efficaces que des instructions crites. En cas dchec, le recours une chambre dinhalation ou une forme poudre est recommand. Certaines formes orales peuvent galement trouver une indication dans de telles situations.

Traitement oral

Anticholinergiques Traitement inhal Spcialit Arosol doseur Atroventt Tersigatt Solution pour nbulisation Atroventt Posologie 2-4 bouffes 3-4/j 2 bouffes 2-3/j 0,5 mg 3/j

plasmatiques imprative. Des effets secondaires type de nauses, tremblements, vomissements, tachycardie ou troubles du rythme peuvent tre observs en cas de surdosage. Les interactions mdicamenteuses sont nombreuses et doivent tre surveilles. Elle est peu utilise, toujours en association aux corticodes, en raison des effets secondaires et des interactions mdicamenteuses, en particulier chez les sujets gs.

Anticholinergiques
Leur effet bronchodilatateur est infrieur celui des b2 mimtiques chez lasthmatique. Ils peuvent cependant avoir un effet additif en nbulisation avec des b2 mimtiques de courte dure au cours de lasthme grave. Ils peuvent tre une alternative en cas de mauvaise tolrance des b2 mimtiques. Ils trouvent leur place au long cours chez les patients svres, instables, corticodpendants.

Traitement des facteurs aggravants


Lensemble des facteurs aggravants cits ci-dessus doit tre pris en compte. Lviction allergnique est la premire mesure envisager lorsquune sensibilisation a t mise en vidence. Cependant, elle nest pas toujours possible, notamment pour les pollens. La dsensibilisation peut tre efficace mais ne doit tre envisage par un spcialiste quen cas de monosensibilisation, aprs mesures dviction, si les symptmes sont assez invalidants. De plus, cest une mthode mal standardise, coteuse et longue. Le contrle de lenvironnement, notamment tabagique, ne peut tre que soulign nouveau.

Antileucotrines
Cest la plus rcente des classes thrapeutiques. [8] Administrs par voie orale, ils sopposent aux effets des cystinyl leucotrines, et sont dous deffet

6-0905 - Asthme de ladulte : diagnostic et traitement (en dehors de lasthme aigu)

La vaccination antigrippale est conseille chez les asthmatiques en raison du rle aggravant des virus sur la symptomatologie. En cas de RGO, mme si leur rle reste controvers, on prconisera des mesures hyginodittiques puis un traitement mdicamenteux classique. [10]

donc disposer dun peak ow, savoir lutiliser correctement, noter les valeurs sur son journal de bord et en connatre les seuils dalerte pour adapter son traitement ou pour consulter son mdecin si besoin. On surveille galement la tolrance du traitement, qui inue sur lobservance thrapeutique.

ducation, prventions
Le succs de la prise en charge de lasthmatique tient dans ladhsion du patient son traitement et donc dans la comprhension quil a de sa maladie. Il doit, dans lidal, connatre ses symptmes, valuer leur gravit et connatre la situation tenir en cas daggravation et de crise. On lui expliquera lintrt du suivi du DEP, ses valeurs normales, aprs avoir valid la bonne excution de la manuvre. Enn, le patient doit avoir parfaitement connaissance des facteurs aggravants sa maladie, notamment allergnes, an de les viter. On insistera sur les mdicaments, leurs rles respectifs et la faon de les prendre, ainsi que leur modulation en fonction des symptmes. Le suivi dun asthmatique est souvent difficile, car de nombreux facteurs psychologiques entrent en jeu. Laide dquipes spcialises peut alors apporter une aide certaine.

Conclusion
Le diagnostic dasthme repose sur : [11] la prsence de signes dobstruction bronchique (dyspne sifflante +++, oppression thoracique, toux) rcidivants et variables ; la prsence dune obstruction bronchique rversible la spiromtrie. La variabilit quotidienne du DEP peut avoir la mme valeur diagnostique. La mise en vidence dune hyperactivit bronchique la mtacholine, non spcique, peut aider au diagnostic si la spiromtrie est normale. Au cours du premier bilan, il faut : valuer la gravit de la maladie ; rechercher les lments aggravants lasthme ; liminer un diagnostic diffrentiel. Le traitement de fond est adapt la svrit de la maladie. La corticothrapie inhale est la base du traitement et doit tre instaure rapidement. Lducation des patients est un lment fondamental pour la conduite du traitement.

Surveillance
La surveillance dun asthmatique, comme pour toute pathologie chronique, ncessite un suivi rgulier an dvaluer si lobjectif thrapeutique est atteint. Le DEP ralis matin et soir, deux trois fois par semaine est un lment important pour juger de la stabilit de lasthme. Tout patient ayant un asthme persistant doit

C. Taill Adresse e-mail: camilletaille@hotmail.com Unit Inserm 408, facult Xavier Bichat, 16, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France et Service de Pneumologie et Ranimation Respiratoire, Hpital Beaujon, 100, avenue du Gnral Leclerc, 92100 Clichy, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C. Taill. Asthme de ladulte : diagnostic et traitement (en dehors de lasthme aigu). Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Akos, 6-0905, 2003, 6 p

Rfrences
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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Asthme : diagnostic et traitement


P Demoly, D Jaffuel, FB Michel, P Godard asthme est cliniquement caractris par une dyspne sifflante, variable, souvent nocturne, rversible spontanment ou sous leffet du traitement. Les progrs raliss dans la connaissance de sa physiopathologie et dans sa prise en charge nont pas permis de sopposer laugmentation de sa prvalence, de sa svrit et de sa mortalit. Ces donnes font lobjet de constantes mises jour et de confrences dites de consensus , an de rpondre aux questions non rsolues et dhomogniser le traitement des asthmatiques. Les objectifs et guides modernes de la prise en charge de lasthme insistent sur trois points fondamentaux : reconnatre, traiter et suivre lasthmatique. Il sagit dune prise en charge progressive, plusieurs niveaux, dans laquelle traitements symptomatiques et traitements de fond sassocient en fonction de la svrit de la maladie. La reconnaissance et le traitement rapide des exacerbations est un des objectifs majeurs de la prise en charge. La place de lducation et du suivi y est primordiale.
Elsevier, Paris.

Introduction
Comme le dmontrent les mauvais rsultats des tudes pidmiologiques rcentes, la connaissance de lasthme et la prise en charge des patients qui en souffrent sont certainement insuffisantes. Elles ne permettent pas en effet de sopposer laugmentation de la prvalence, de la svrit et de la mortalit de la maladie. Lasthme est encore trop souvent mconnu ou diagnostiqu tardivement, et sa svrit est mal apprcie. Chaque anne, des patients asthmatiques meurent de leur maladie, et lanalyse de ces dcs conclut que la plupart auraient pu tre vits. Les experts soulignent frquemment limportance du diagnostic prcoce, de lvaluation de la svrit, du contrle des facteurs aggravants, de lducation du patient, de ltablissement dun plan de traitement pour une prise en charge long terme, de la mise en place de conduites tenir en cas dexacerbation et dun suivi rgulier.

Physiopathologie
Mcanismes de lasthme
Les trois principales composantes physiopathologiques de lasthme doivent tre prises en compte lors du traitement.

Obstruction bronchique. Inammation bronchique. Hyperractivit bronchique (HRB).


Spasme et inammation sont responsables de lobstruction bronchique. Le spasme, ou contraction du muscle lisse bronchique, est lui-mme responsable du trouble ventilatoire obstructif rversible sous 2mimtiques. Une hypertrophie du muscle lisse bronchique a t dcrite. Linammation, quasi constante, mme au dbut de la maladie, associe dme, hyperscrtion, desquamation pithliale et inltrat muqueux inammatoire osinophiles, mastocytes, cellules monocytaires et lymphocytes. Certains parlent de lasthme comme dune bronchite chronique osinophiles. Le degr dinammation est corrl la svrit des manifestations cliniques. Des lsions type de dilatations des bronches sont possibles plus tardivement. Les tudes partir de biopsies bronchiques, transbronchiques et lavages bronchoalvolaires ont dmontr que cette obstruction/inammation sigeait la fois sur les grosses bronches (obstruction centrale) et les petites bronches (obstruction priphrique), et quelle intressait mme les alvoles. Latteinte des grosses

Quest-ce que lasthme ?


Dnition
Lasthme est cliniquement caractris par une dyspne sifflante, souvent nocturne, rversible spontanment ou sous leffet du traitement. cette dnition clinique ancienne, une dnition plus rcente, anatomophysioclinique a t propose par un groupe dexperts.

bronches avec vieillissement bronchique acclr xe cependant le pronostic et est responsable du handicap respiratoire. Ces lsions sont minemment variables dun sujet lautre et chez un mme sujet au cours du temps, pouvant expliquer : lextrme htrognit de lasthme (chaque patient tant en quelque sorte unique, avec ses propres facteurs dclenchants et tiologiques et ses propres lsions anatomopathologiques, conditionnant sa propre svrit) ; la variabilit du dbit de pointe et de linammation dans la journe ou dun jour lautre ; la rversibilit de lobstruction bronchique sous traitement 2-mimtique ou anti-inammatoire. Les mcanismes de linammation bronchique sont encore mal connus, et les thories sont multiples : inammation neurogne, inammation mastocytaire, monomacrophagique et/ou osinophilique, anomalie de la prsentation antignique ou encore inammation lymphocytaire. En fait, lensemble des cellules et mdiateurs impliqus dans lasthme constitue un rseau complexe. LHRB non spcique est une des caractristiques importantes, et elle se mesure aprs inhalation dagents bronchoconstricteurs tels que lactylcholine et ses drivs (carbachol, mtacholine) ou lhistamine. Elle est en partie explique par linammation bronchique et semble corrle, au sein dun groupe de sujets, la svrit de lasthme.

Causes de lasthme
Les causes de lasthme ne sont pas connues. Latopie (capacit dvelopper une raction immunitaire IgE-dpendante vis--vis des allergnes de lenvironnement) est transmise hrditairement, comme pourrait ltre indpendamment lasthme et lHRB. Il est clair que plusieurs gnes sont impliqus. Ils ont notamment t localiss en 5q, 6p, 11q, 12q et 14q. Les facteurs environnementaux apparaissent cependant indispensables, et ils conditionnent lapparition dun asthme chez un sujet atopique (g 1).

Elsevier, Paris

Lasthme est un dsordre inammatoire des voies ariennes ; cette inammation est secondaire un inltrat inammatoire polymorphe, comprenant notamment des mastocytes et des osinophiles. Sur un terrain particulier, cette inammation entrane des symptmes qui sont en gnral en rapport avec une obstruction bronchique diffuse et variable, rversible spontanment ou sous leffet du traitement. Cette inammation est la cause dune hyperractivit bronchique de nombreux stimuli.

6-0770 - Asthme : diagnostic et traitement

Environnement Facteurs endocriniens TERRAIN Facteurs sinusiens Asthme Atopie Effort Hyperractivit bronchique Virus Mdicaments Composante psychologique

du chorion que de la sous-muqueuse) nest spcique, mais leur association est extrmement vocatrice (g 2). Ces anomalies sont focales et de type inammatoire, la fois lsionnelles et reconstructives.

pidmiologie
Lasthme rsulte dinteractions complexes entre des facteurs gntiques et des facteurs environnementaux. La prvalence, la morbidit et la mortalit lies cette maladie ont connu, ces 20 dernires annes, une ination qui fait de lasthme un rel problme mondial de sant publique. La rapidit dvolution de ce phnomne fait quil ne peut tre expliqu par la seule modication des facteurs gntiques, et elle souligne la part prpondrante des facteurs environnementaux. Dans les pays occidentaux, dont la France, la prvalence cumule des maladies dites allergiques est importante.

Reflux gastro-sophagien

Autres

ASTHME

1 Facteurs tiologiques et/ou aggravants de lasthme.


Ces facteurs sont importants connatre, car ce sont galement des facteurs aggravants quil conviendra didentier et de prendre en charge pour chaque patient.

Asthme de lenfant : 6-8 %. Asthme de ladulte : 6-12 %. Rhinite allergique : 10-20 %. Rhinite non allergique : 2-4 %. Urticaire : 10-20 %. Dermatite atopique : 10-15 %. Tests cutans positifs : 20-30 %.

Facteurs pouvant tre aggravants Lexposition de fortes concentrations dallergnes (acariens de la poussire de maison par exemple). Les infections virales pendant lenfance. La pollution atmosphrique (ozone, NO2, SO2), ce qui reste toutefois prciser. Le tabagisme passif, en particulier maternel, durant la grossesse et la petite enfance.

Lasthme est ainsi la maladie chronique la plus courante parmi les enfants dge scolaire. Les trois quarts des malades ont leur premire crise avant lge de 20 ans. Un second pic dapparition de la maladie se situe aux environs de la cinquantaine. La prvalence et la svrit de lasthme sont en constante augmentation depuis 1960 dans la plupart des pays du monde. La frquence des hospitalisations pour asthme a galement augment, en particulier chez lenfant, et la mortalit est en augmentation. Lessentiel des dcs concerne les plus de 65 ans, mais galement les 5-34 ans. En France, aprs un pic dans les annes 1970 1985, la mortalit est tombe quatre dcs pour 100 000 habitants en 1990 (soit 1 924 dcs). La majorit de ces morts par asthme est vitable. Les facteurs de risque sont importants connatre.

Anomalies lsionnelles dme, bouchons muqueux endoluminaux. Inltration osinophilique, mastocytaire et lymphocytaire. Desquamation pithliale. Anomalies reconstructives Hyperplasie des glandes et cellules mucus. paississement des muscles lisses. Fibrose sous-pithliale. Hyperplasie et activation myobroblastique.

2 A. Biopsie bronchique chez un asthmatique montrant la desquamation pithliale, lpaississement de la membrane basale, ldme et linltrat cellulaire inammatoire de la muqueuse (coloration hmatoxyline osine). B. Ces caractristiques inammatoires ne sont pas retrouves chez un sujet non asthmatique.

Anatomopathologie
Morphologiquement, les voies ariennes de lasthmatique sont anormales. Les lsions histologiques sont dautant plus nettes que lon considre les couches les plus proches de la lumire. Ainsi, lpithlium est la tunique la plus lse. Aucune des lsions observes (tant au niveau de lpithlium,

Antcdents dasthme aigu grave. Antcdents dhospitalisation lanne prcdant le dcs. Antcdents de ventilation mcanique pour asthme aigu grave. Mauvaise estimation de la gravit de la crise (degr dobstruction, retard au diagnostic). Traitement insuffisant (utilisation insuffisante des corticostrodes, inobservance du traitement et mauvaise ducation). Dsordres psychosociaux (incluant alcoolisme, dpression, troubles de la personnalit, chmage rcent, consommation de psychotropes).

Asthme : diagnostic et traitement - 6-0770

Caractristiques cliniques et fonctionnelles


Il est en gnral facile dvoquer le diagnostic lorsque lon examine un patient en crise avec une dyspne sibilante prdominant lexpiration. La grande variabilit de lobstruction bronchique explique cependant que nombre dasthmatiques puissent tre asymptomatiques lors de lexamen. Il faut alors sattacher mettre en vidence les symptmes dasthme par linterrogatoire, lexamen clinique et lexamen de la fonction respiratoire. Si tous ces examens sont normaux, on saidera de la recherche dune HRB.

une expectoration (en gnral peu abondante). Linterrogatoire recherchera galement les facteurs favorisants et/ou aggravants. Cela permet non seulement de prvenir et de traiter les crises, mais galement de mieux contrler la maladie asthmatique elle-mme. Ces facteurs sont nombreux et doivent tre recherchs soigneusement.

Examen clinique
Lexamen clinique dun patient asthmatique peut tre normal, particulirement entre les crises. De faon caractristique peuvent tre retrouvs : des sibilants diffus (prdominant lexpiration) ; une distension thoracique ; une dformation de la cage thoracique (chez les enfants dont lasthme est svre) ; des signes dinsuffisance respiratoire aigu ; des signes associs (rhinite, sinusite, polypes nasaux, eczma).

Interrogatoire
Linterrogatoire est un lment capital du diagnostic. Il sattache : faire le diagnostic dasthme (description des crises et symptmes quivalents) ; liminer un autre diagnostic ; valuer la svrit de lasthme ; rechercher les circonstances de survenue et les facteurs associs : priodicit dans lanne (saisonnier ou perannuel), antcdents allergiques (personnels et familiaux), facteurs ORL (rhinite, sinusite et polypes), facteurs digestifs (reux gastro-sophagien), mdicaments (aspirine et anti-inammatoires non strodiens, btabloquants, inhibiteurs de lenzyme de conversion), infections (principalement virales respiratoires). Les symptmes de lasthme sont multiples et peuvent varier en intensit. Ils associent de faon variable : une gne respiratoire (pas toujours associe aux sifflements), amliore aprs inhalation de 2-mimtiques ; des sifflements ou des sibilants : intermittents, saggravant lexpiration et disparaissant de faon caractristique aprs inhalation de 2-mimtiques ; une toux (gnralement non productive), amliore aprs 2-mimtiques et/ou anti-inammatoires ; une sensation doppression thoracique ;

Examens complmentaires
Spiromtrie
Lexploration fonctionnelle respiratoire est lexamen qui permet la meilleure approche diagnostique. Elle est indispensable an dapprcier la svrit de lasthme et dassurer sa surveillance. La

Facteurs favorisants et/ou aggravants Allergnes (acariens de la poussire de maison, pollens, pithlia de chat, moisissures, blattes). Facteurs irritants (fume de tabac, polluants de lair, fortes odeurs, autres fumes). Infections virales respiratoires hautes. Facteurs physiques (exercice, air froid, hyperventilation, rires, pleurs). Agents professionnels. motions (stress). Mdicaments (btabloquants, aspirine et anti-inammatoires non strodiens). Additifs alimentaires (mtabisultes, tartrazine). Changements de temps. Facteurs endocriniens (cycle menstruel, grossesse, pathologies thyrodiennes).

Paramtres ventilatoires mesurs La capacit vitale (CV), ou volume pulmonaire mobilisable. Le volume expiratoire maximum seconde (VEMS), ou volume expuls pendant la premire seconde dune expiration force, est la valeur la plus utile. Le VEMS explore les grosses bronches. Le rapport de Tiffeneau, ou coefficient dutilisation de la CV (rapport VEMS x 100/CV), est un index de svrit de lobstruction bronchique. Il peut tre faussement normal car la CV est plus dpendante de leffort que le VEMS. Le dbit expiratoire de pointe (DEP), ou dbit expiratoire maximal obtenu pendant une expiration force, au cours des premires millisecondes, explore les grosses bronches. Le dbit expiratoire mdian (DEM 50 ou DME) correspond au dbit maximal expir aprs expulsion de la moiti du volume de la capacit respiratoire force. Il est indpendant de leffort et il explore les petites bronches. Son intrt est donc de reter cette obstruction lorsque VEMS et DEP sont normaux. Le DEM 25-75, ou dbit maximal expir entre 25 et 75 % de la capacit vitale force divis par le temps ncessaire ce changement de volume, fournit les mmes renseignements que le DEM 50.

caractristique principale de lasthme est la variabilit de lobstruction bronchique. Chez certains patients, cette variabilit peut tre trs importante et avoir lieu sur de courtes priodes, do lintrt de multiplier ce type de test. Dans la plupart des cas, il est recommand de mesurer la fonction respiratoire chaque consultation spcialise. La rptition de tests simples est plus importante que la ralisation de tests compliqus. Bien quil existe de nombreux tests sophistiqus de la fonction respiratoire, le test donnant le maximum dinformations est la courbe dbitvolume, avant et aprs inhalation de bronchodilatateurs. Les valeurs cites dans lencadr compares aux valeurs thoriques (pour lge, le sexe et la taille du patient), donnent le plus dinformations. Lors de la crise, tous les paramtres mesurant les dbits bronchiques sont franchement diminus (VEMS, DEP, DEM 25-75 et DEM 50). La CV peut galement tre rduite, car certaines voies ariennes se ferment prmaturment lors de lexpiration, mais le coefficient de Tiffeneau est diminu, conrmant lobstruction bronchique. VEMS et CV sont dpendants de leffort et peuvent donc tre diminus chez les sujets peu cooprants. En dehors des crises, la fonction respiratoire peut tre normale ou prsenter un dcit marqu au dbut sur les petites voies ariennes (DEM), et pour un asthme plus svre, un dcit marqu par une altration du VEMS. Le moment essentiel est la recherche de la rversibilit de lobstruction bronchique aprs inhalation de 2-mimtiques (ou datropiniques de synthse). Une amlioration de plus de 15 % du VEMS (par rapport aux valeurs thoriques) est vocatrice du diagnostic dasthme, mais une absence damlioration ne permet pas dliminer le diagnostic. Un test aux corticodes peut alors tre ralis. La prednisolone est donne per os la dose de 0,5 mg/kg/j pendant 2 semaines, avec ventuellement mesure biquotidienne du DEP et surtout mesure du VEMS la n de la priode dessai. Une amlioration de plus de 15 % de ces paramtres est en faveur du diagnostic dasthme.

Mesure rgulire du DEP


Le DEP, ou peak-ow des Anglo-Saxons, est le test de mesure de la fonction respiratoire le plus simple, pouvant tre mesur au domicile avec un simple dbitmtre de pointe. Le DEP est un reet de lobstruction bronchique des grosses voies ariennes. Il peut tre totalement normal chez des patients nayant quune obstruction, mme marque, des petites voies ariennes. Il permet dapprcier la svrit et lactivit (stabilit) de lasthme. Il est trs dpendant de leffort mais relativement reproductible chez un mme patient, si celui-ci ralise correctement le test. Outre la valeur du meilleur DEP du matin et du soir (en gnral plus leve), la diffrence entre ces deux

Conditions de mesure du DEP Il doit tre mesur debout, lappareil tant horizontal. Le patient doit prendre une inspiration profonde et expirer trs vite et trs fort dans le dbitmtre de pointe (sans tousser). Trois mesures doivent tre ralises, et la valeur la plus leve note. La mesure doit se faire deux fois par jour (au rveil et avant de se coucher, avant tout traitement).

6-0770 - Asthme : diagnostic et traitement

valeurs (ou variabilit du DEP) est importante. Une variabilit du DEP suprieure 15 % est considre comme anormale.

Autres tests de la fonction respiratoire


Ils sont rarement ncessaires, mais peuvent tre utiles en cas de doute diagnostique. La plthysmographie permet de mettre en vidence une augmentation des rsistances des voies ariennes, avec parfois une augmentation de la capacit pulmonaire totale et du volume rsiduel (par distension). Le transfert du monoxyde de carbone est en gnral normal lorsquil est rapport au volume, mais il peut tre augment. La gazomtrie sanguine nest indispensable quen cas dexacerbation dun asthme, pour valuer la gravit. Lalcalose respiratoire est habituelle lors dune crise dasthme modre, elle est marque par une hypoxmie avec hypocapnie. Le passage la normocapnie, et surtout lhypercapnie (responsable dune acidose respiratoire), est un lment de mauvais pronostic de lasthme aigu grave.

Le phosphate de codine ou lhistamine sont utiliss comme contrle positif, le srum sal comme contrle ngatif. Les IgE totales ne sont pas dun grand intrt. La recherche dIgE spciques sriques na dintrt que lorsque la ralisation des tests cutans nest pas possible (par exemple en cas deczma svre) ou lorsquil existe une dissociation entre lanamnse et les tests cutans dallergie. Si linterrogatoire ne fait pas suspecter une allergie, la recherche dIgE spciques laide de tests tels que le Phadiatopt semble suffisante. Bien entendu, cette rponse nest pas formelle 100 %, mais environ 90 % des patients pourront tre classs dune manire correcte. Chez tout sujet suspect dallergie, des tests cutans dallergie doivent tre raliss.

reux gastro-oesophagien (contexte clinique, pHmtrie sophagienne prolonge) ; infections virus respiratoire syncytial (contexte clinique, srodiagnostic, culture virale) ; dcits en IgG, IgA ou IgM (contexte clinique, dosage pondral des immunoglobulines) ; dyskinsies ciliaires (contexte clinique, scanner du thorax, tude de la motilit ciliaire) ; dysplasie bronchopulmonaire (contexte clinique, scintigraphie, endoscopie bronchique) ; autres malformations sotrachobronchiques et arcs aortiques (contexte clinique, endoscopie, scanner) ; tabagisme passif (contexte clinique, nicotinurie).

Tests dvaluation de linammation


Lhyperosinophilie sanguine (osinophiles suprieurs 500/dL ou suprieurs 5 %) est rarement prsente. Des taux trs levs (suprieurs 1 500/dL) doivent faire rechercher un syndrome de Churg et Strauss, une priartrite noueuse, une aspergillose bronchopulmonaire allergique, une parasitose ou une allergie mdicamenteuse par exemple. Lanalyse de lexpectoration montre de faon caractristique une hyperosinophilie. Son valuation dans un but de mesurer linammation bronchique (avec dosage de mdiateurs) est en cours de validation, de mme que le sont des dosages sanguins de mdiateurs osinophiliques (comme leosinophil cationic protein). Lendoscopie bronchique reste, dans ce cadre, un examen de recherche. Elle est en revanche indispensable si un diagnostic diffrentiel est suspect.

Objectifs de la prise en charge de lasthme


Des recommandations ont t publies dans de nombreux pays pour le traitement de lasthme. Ces recommandations sont bases sur les connaissances actuelles de la physiopathologie et du mode daction des mdicaments de lasthme. La ncessit dtablir au pralable le diagnostic avec certitude est inhrente au suivi de ces recommandations, de mme que lvaluation de la svrit de la maladie et de sa rponse au traitement.

Tests de bronchodynamie
La recherche dune hyperractivit bronchique non spcique lhistamine ou la mtacholine est parfois utilise lorsque les mesures de la fonction respiratoire sont normales et que lhistoire clinique est fortement vocatrice dun asthme. Sa valeur pronostique lchelon individuel, et donc son utilit dans le suivi du patient, est controverse. Le test lexercice est utile chez lenfant et le jeune adulte quand il y a un doute diagnostique. Il est plus spcique mais moins sensible que les tests prcdents. Les tests de provocation allergnique sont le plus souvent des outils de recherche. Ils ne sont pas utiliss en routine, hormis pour les tests professionnels (avec le produit chimique ou professionnel suspect), et uniquement dans certains centres spcialiss.

Diagnostiquer lasthme
Lasthme est encore trop souvent mconnu ou diagnostiqu tardivement, en particulier chez lenfant (o il est considr comme une bronchite infectieuse sibilante dite asthmatiforme , ou comme une pneumonie) et chez ladulte fumeur. Les asthmatiques dont le diagnostic nest pas affirm sont souvent traits par des antibiotiques (le plus souvent inutiles), ne faisant que reculer le moment du traitement antiasthmatique de fond. Or il semblerait que lorsque les corticodes inhals sont indiqus, leurs effets bnques sont dautant plus marqus quils sont prescrits tt.

Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic dasthme est le plus souvent un diagnostic facile partir de lhistoire clinique et de la mesure simple du souffle (ou la surveillance du DEP). Il est important dliminer chez ladulte les maladies suivantes : obstructions mcaniques (tumorales) des voies ariennes (radiographie du thorax, endoscopie bronchique) ; bronchopneumopathies chroniques obstructives (histoire clinique, fonction respiratoire, tests aux corticodes) ; insuffisance cardiaque (histoire clinique, examen clinique, lectrocardiogramme, radiographie et chographie cardiaques) ; embolie pulmonaire (contexte clinique, radiographie du thorax, lectrocardiogramme) ; dysfonction des cordes vocales (histoire clinique, examen ORL) ; inhalation rcente de vapeurs toxiques (contexte clinique). Le diagnostic diffrentiel chez le nourrisson et lenfant est plus difficile en raison de certaines prsentations cliniques particulires. La prsentation clinique la plus classique est la bronchite rcidivante (en dehors de tout pisode infectieux) et les toux rcurrentes (particulirement la nuit, lexercice et aux rires). Lenfant est en gnral asymptomatique entre ces pisodes, au moins au dbut. La persistance de symptmes, associe des problmes de croissance, et de modications radiologiques ou dautres signes doit faire voquer la possibilit des diagnostics diffrentiels suivants : mucoviscidose (histoire clinique, statorrhe, test de la sueur) ; inhalation dun corps tranger (contexte clinique, radiographie de thorax, endoscopie bronchique) ;

Explorations radiologiques
Les radiographies du thorax sont obligatoirement pratiques lors de la premire consultation an de ne pas mconnatre un diagnostic diffrentiel. Ultrieurement, les clichs sont moins opportuns et rservs aux crises atypiques, aux formes fbriles pour rechercher un foyer infectieux, ou aux formes compliques. En dehors des crises, elles sont en gnral normales ou montrent une distension. Parfois, et particulirement chez lenfant, il est possible dobserver des inltrats transitoires (prdominants au lobe moyen et la lingula, par bouchons muqueux). Laspergillose bronchopulmonaire allergique sassocie galement souvent ces inltrats transitoires. En priode de crise, la distension est plus importante, des atlectasies sont possibles (par bouchons muqueux endobronchiques), de mme quun pneumothorax ou un pneumomdiastin. Le scanner du thorax nest ralis que pour documenter des dilatations des bronches ou de lemphysme. Les radiographies des sinus apportent souvent peu dinformations (paississement muqueux en cadre, niveau hydroarique, anomalies anatomiques), et un scanner des sinus est bien plus utile.

Tests dallergologie
Les tests cutans recherchent des sensibilisations diffrents allergnes, avec, pour les plus frquents, les acariens de la poussire de maison, les pollens de gramines, les pithlia danimaux et les moisissures.

valuation clinique Nombre de crises (leur dure et leur traitement). Prsence dintervalles totalement libres des symptmes. Nombre de rveils nocturnes lis des symptmes dasthme. Nombre de jours dabsence au travail ou lcole en raison de lasthme. Possibilit de maintenir une activit physique normale. Ncessit de recours des traitements supplmentaires la demande . Nombre dhospitalisations ou de recours lurgence mdicalise. Nombre dpisodes dasthme aigu grave ayant ncessit un recours aux soins intensifs. valuation fonctionnelle Par mesure du VEMS. Par mesure ambulatoire du DEP. valuation thrapeutique Par la prise en compte des traitements quotidiens rguliers.

Asthme : diagnostic et traitement - 6-0770

Tableau I. Classication de la svrit de lasthme adapte des rcentes recommandations. La svrit de lasthme est dnie cliniquement et fonctionnellement sur les 12 mois prcdents et prend en compte lhistoire clinique de la maladie (dont la frquence et la svrit des symptmes ainsi que la rponse au traitement) de mme quune mesure de lobstruction des voies ariennes par spiromtre et mesure ambulatoire du DEP. Le critre de plus haute svrit dicte la svrit de la maladie.
Svrit Asthme intermittent lger Caractristiques cliniques avant traitement Moins dune crise par semaine Moins de deux crises nocturnes par mois Asymptomatique entre les exacerbations Pas de limitation de lactivit journalire, en particulier pas dabsentisme scolaire ni professionnel Plus dune crise par semaine Plus de deux crises nocturnes par mois Fonction pulmonaire DEP et VEMS > 80 % des valeurs thoriques Variabilit du DEP* < 20 % Traitement de fond ncessaire au contrle de la maladie Recours occasionnel aux 2-mimtiques courte dure daction (moins dune fois par semaine)

Asthme chronique lger

DEP et VEMS > 80 % des valeurs thoriques Variabilit du DEP* comprise entre 20 et 30 %

Corticothrapie inhale quotidienne faibles doses (ou cromones ou thophyllines libration prolonge) 2-mimtiques longue dure daction si ncessaire (en particulier dans lasthme nocturne) Corticothrapie inhale quotidienne fortes doses 2-mimtiques longue dure daction ou thophyllines libration prolonge Corticothrapie inhale quotidienne fortes doses 2-mimtiques longue dure daction ou thophyllines libration prolonge Recours frquents la corticothrapie orale

Asthme chronique modr

Symptmes quotidiens Plus dune crise nocturne par semaine Symptmes ncessitant le recours quotidien aux 2-mimtiques courte dure daction Symptmes permanents Asthme nocturne frquent Exacerbations frquentes Activit physique limite

DEP et VEMS compris entre 60 et 80 % des valeurs thoriques Variabilit du DEP* >30 % DEP et VEMS < 60 % des valeurs thoriques Variabilit du DEP* > 30 %

Asthme chronique svre

DEP : dbit expiratoire de pointe ; VEMS : volume expiratoire maximum seconde. * La variabilit du DEP est dnie ainsi : 100 x (dbit de pointe du soir - dbit de pointe du matin)/0,5 x (dbit de pointe du matin + dbit de pointe du soir).

valuer la svrit de lasthme


Lvaluation de la svrit de lasthme requiert la mise en place doutils cliniques et fonctionnels respiratoires appropris. Lhistoire clinique du patient permet au mieux dapprcier la svrit de sa maladie. Chez certains patients, elle nest pas able, soit parce quils ne sont pas capables de dcrire parfaitement leur histoire clinique (quelle quen soit la raison), soit parce quils ne ressentent pas les variations de leur obstruction bronchique (ce qui pourrait dailleurs avoir un lien direct avec la mortalit de lasthme). La svrit clinique est value sur lanne prcdant la consultation. La svrit de lasthme svalue galement fonctionnellement. La variation de la fonction respiratoire est certainement le paramtre fonctionnel de mesure de la svrit et dapprciation du contrle de lasthme le plus important. De nombreux mdecins recommandent de surveiller, au domicile, la fonction respiratoire des asthmatiques instables laide dun dbitmtre de pointe. Cette mesure nest certainement pas utile pour les asthmes lgers intermittents. Elle constitue la base des programmes dautogestion des exacerbations de lasthme, bien que ses dtracteurs lui reprochent de ne dtecter une dtrioration de la fonction respiratoire que plusieurs jours aprs lapparition des premiers symptmes vocateurs. Les traitements quotidiens pris pour contrler les symptmes sont le troisime indicateur de svrit de lasthme. Il est ainsi vident quun asthmatique dont lasthme nest quilibr que sous corticodes oraux a un asthme de svrit maximale. Les possibilits de baisse de la pression thrapeutique doivent cependant avoir t values. Cest partir de ces informations cliniques et fonctionnelles respiratoires quil est possible de classer les asthmatiques en niveaux de svrit variable (tableau I).

valuer la qualit du contrle de lasthme


Les objectifs proprement dits de la prise en charge de lasthme peuvent se rsumer ainsi : faire disparatre les symptmes, rcuprer une fonction respiratoire normale ou optimale, diminuer le risque dexacerbation svre, permettre une croissance normale chez lenfant, diminuer labsentisme scolaire et professionnel tout en vitant les effets secondaires. La russite de toute stratgie thrapeutique, lorsquil sagit dune maladie chronique, dpend non seulement de lefficacit des traitements disponibles, mais aussi de la volont du patient de contribuer la prise en charge de sa maladie. Ainsi, et les recommandations internationales le soulignent parfaitement, le traitement de lasthme associe mesures de prvention, traitement mdicamenteux et mesures ducatives.

Traitements symptomatiques
Les traitements symptomatiques appartiennent la classe des bronchodilatateurs. Ils permettent un contrle rapide des symptmes. Leur mcanisme daction principal se situe au niveau de la relaxation du muscle lisse bronchique (bien que dautres effets sur les voies ariennes puissent participer leur effet antiasthmatique). Les 2-mimtiques, les thophyllines et les anticholinergiques reprsentent les trois mdicaments bronchodilatateurs utiliss.

b2-mimtiques courte dure daction

Mode daction et proprits pharmacologiques


Ce sont des agonistes fonctionnels des rcepteurs 2-adrnergiques du muscle lisse bronchique (effet de relaxation des petites et grosses voies ariennes), des glandes sromuqueuses (augmentation de la clairance mucociliaire) et des mastocytes (activit antiallergique expliquant, au moins en partie, leffet protecteur dans lasthme induit par lexercice et les allergnes). Exprimentalement, ils diminuent lexsudation plasmatique et le rexe cholinergique. Ils nont aucune action sur lHRB et linammation bronchique chronique.

Assurer le suivi rgulier de lasthme


Le suivi rgulier des asthmatiques est un objectif important. Ainsi, la prise en charge long terme du patient ncessite des visites rgulires an de vrier si le plan de traitement prescrit (dont il faut vrier lobservance) a atteint les objectifs dnis. Les mthodes sont celles de lvaluation de la svrit de lasthme. En cas dasthme lger bien contrl, cette valuation peut tre occasionnelle. En cas dasthme svre perannuel, lenregistrement quotidien des symptmes et la mesure des DEP la maison sont certainement ncessaires.

Effets secondaires
Ils ne sont pas rares et sont dus aux actions sur les rcepteurs 2-adrnergiques auriculaires (tachycardie) et du muscle squelettique (tremblements, hypokalimie). Ils peuvent aussi entraner une irritabilit, une insomnie et un nervosisme. Il nest pas recommand de prescrire des 2mimtiques courte dure daction de faon rgulire et quotidienne pour une priode prolonge. Ces mdicaments doivent plutt tre utiliss la demande, en cas de ncessit, et leur consommation sert apprcier lactivit et la svrit de la maladie. Ils peuvent tre administrs en inhalation (spray doseur, poudre ou nbulisation), par voie orale ou injectable.

Traitements de lasthme
Les traitements de lasthme ont longtemps t classs en traitements bronchodilatateurs et traitements anti-inammatoires. Cependant, ces divers mdicaments ont des actions multiples, ce qui tend diminuer lexactitude de cette classication (tableau II).

s
5

Indications

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Tableau II. Classication des traitements antiasthmatiques.


Contrle des symptmes chroniques dasthme (en quelques semaines ou mois) Corticostrodes inhals Corticostrodes oraux Cromoglycate Ndocromil 2-mimtiques inhals : action brve longue action 2-mimtiques oraux : Thophylline Anticholinergiques inhals Antileucotrines Ktotifne Immunothrapie b2-mimtiques longue dure daction
Ils comprennent dune part le salmtrol et le formotrol, et dautre part le bambutrol. Tous permettent une bronchodilatation et une protection contre la bronchoconstriction sur une priode de 12 heures. Ils sont indiqus chez les patients prenant dj des doses modres fortes de corticodes inhals de

Contrle des symptmes aigus dasthme (en quelques minutes ou heures) ++ (en quelques heures) -

+++ ++ + + ++ + ++ ++ + +

+++ +/++ faon quotidienne. Ils sont utiles dans lasthme nocturne et permettent une protection prolonge contre lasthme lexercice. Ils nont pas deffet antiinammatoire lorsquils sont utiliss seuls ; ainsi, ils doivent toujours tre utiliss en association avec des corticodes inhals. Les formes inhales ont rellement amlior la prise en charge de lasthmatique.

Salmtrol (Sereventt) Spray (25 g/bouffe) : 1 4 bouffes 2 fois/j. Poudre (Diskhalert) (50 g/prise) : 1 2 doses 2 fois/j. Poudre (Diskust) (50 g/prise) : 1 2 doses 2 fois/j. Formotrol (Foradilt) Poudre (12 g/bouffe) : 1 2 doses 2 fois/j. Bambutrol (Oxol, non commercialis) Comprim (10 mg/cp) : 1 2 cp/soir. Terbutaline (Bricanylt LP) Comprim (5 mg/cp) : 1 2 cp/j.
Thophyllines

Mode daction et proprits pharmacologiques


Ce sont des bases xanthiques. Elles sont classes parmi les bronchodilatateurs, mais des doses relativement fortes sont ncessaires pour induire une relaxation complte du muscle lisse bronchique. Les multiples mcanismes daction dcrits ne permettent pas dexpliquer lensemble des effets antiasthmatiques des thophyllines, tant donn que la plupart de ces effets ne surviennent qu des concentrations bien suprieures celles utilises en thrapeutique. plus faibles doses (permettant des concentrations sriques de 5 10 mg/L), elles ont des effets antiinammatoires et immunomodulateurs dmontrs. Les mcanismes principaux semblent tre linhibition de la mobilisation du calcium intracellulaire et linhibition des phosphodiestrases (avec augmentation des taux dacide adnosine monophosphorique et de GMP cycliques). Elles inhibent les rcepteurs ladnosine (peu de donnes sont disponibles quant la participation de cet effet leurs proprits antiasthmatiques), augmentent la scrtion dadrnaline et inhibent les prostaglandines et lhydrolyse des phospho-inositides.

Salbutamol (Ventolinet, Ventodiskt, Sprort) Sirop pour enfant (2 mg/mesure de 5 mL) : 0,15 mg/kg/prise (maximum : 3 mg) jusqu 4 fois/j. Solution pour nbulisation (5 mg/mL) : chez lenfant : 0,15 mg/kg (maximum : 5 mg), dilus dans 2 3 mL de srum physiologique ; chez ladulte : 2,5 10 mg, dilus dans 2 3 mL de srum physiologique, jusqu 4 fois/j. Spray (100 g/bouffe) avec ou sans chambre dinhalation : 1 2 bouffes la demande jusqu 4 fois/j. Poudre (Diskhalert) (200 g) : 1 2 prises la demande jusqu 4 fois/j. Intraveineux : chez lenfant : 0,1 0,2 g/kg/min ; chez ladulte : dbuter 5 g/min, augmenter progressivement en fonction de la tolrance cardiaque (tachycardie < 120/min), en moyenne 3 20 g/min. Terbutaline (Bricanylt) Solution pour nbulisation (unidose, 2 mL = 5 mg) : chez lenfant : 0,3 mg/kg (maximum : 10 mg) ; chez ladulte : 2,5 5 mg jusqu 4 fois/j. Spray (250 g/bouffe) avec ou sans chambre dinhalation : 1 2 bouffes la demande jusqu 4 fois/j. Poudre (Turbuhalert) (500 g par prise) : 1 dose la demande jusqu 4 prises/j. Sous-cutan : 1 ampoule (500 g), renouveler si besoin. Intraveineux : chez lenfant : 0,02 0,06 g/kg/min ; chez ladulte : 1,5 5 g/min. Fnotrol (Berotect) Spray (100 g/bouffe) : 1 2 bouffes la demande jusqu 4 fois/j. Pirbutrol (Maxairt Autohalert) Spray (200 g/bouffe) : 1 2 bouffes la demande jusqu 4 fois/j.

Effets secondaires
Ils sont nombreux et dose dpendants. Les effets mineurs (impatience, agitation, tachycardie, cphales, nauses et vomissements) surviennent frquemment (50 % des patients) si le traitement initial est trop rapidement progressif, avec des taux sriques compris entre 10 et 20 mg/L. Les effets toxiques (confusion, convulsions, arythmie cardiaque) surviennent lors dun surdosage, avec des taux sriques suprieurs 30 mg/L, et sont favoriss par des interactions mdicamenteuses et/ou des pathologies associes.

Indications
Elles peuvent tre utilises seules ou en association avec les autres mdicaments de lasthme. De nombreuses prparations orales longue-action sont disponibles. Il convient daugmenter progressivement la dose initiale de 5 mg/kg en 2 prises/j par paliers de 3 jours, de faon obtenir une thophyllinmie entre 5 et 15 mg/L. La posologie classique est de 10 mg/kg/j chez ladulte et de 15 mg/kg/j chez lenfant. Certaines prparations galniques autorisent une prise par jour, le soir au coucher.

Anticholinergiques

Mode daction et proprits pharmacologiques


Les ammoniums quaternaires drivs de latropine agissent essentiellement sur les voies ariennes proximales. Ces mdicaments sont des antagonistes

Asthme : diagnostic et traitement - 6-0770

Facteurs augmentant la thophyllinmie Allopurinol, cimtidine, rythromycine, roxithromycine, noxacine, trolandomycine, isoniazide, ciprooxacine, ktoconazole, mxiltine, propafnone, propranolol, vrapamil, disulrame, uvoxamine, pentoxifylline, ticlopidine, interfron, mthotrexate, strognes. Insuffisance cardiaque gauche congestive, insuffisance hpatique, vre prolonge. Facteurs diminuant la thophyllinmie Rifampicine, phnobarbital, phnytone, aminoglutthimide, carbamazpine. Tabac et marijuana.
des rcepteurs muscariniques, inhibant le rexe de bronchoconstriction cholinergique et diminuant le tonus vagal cholinergique.

Cromones

Mode daction et proprits pharmacologiques


Les mcanismes daction des cromones sont encore incompltement lucids. Elles stabilisent la membrane des mastocytes et inhibent leur activation. Elles inhibent lactivation des nerfs sensitifs et lactivation dautres types cellulaires (osinophiles, monocytes, macrophages, neutrophiles, cellules pithliales bronchiques) in vitro. Elles inhibent les stimulations bronchiques indirectes (allergnes, exercice, air froid, SO2, bradykinine).

Effets secondaires
Ils sont exceptionnels avec le cromoglycate et trs rares avec le ndocromil (toux, sensation de brlure, got amer).

Indications
Les cromones diminuent les symptmes dasthme chez certains asthmatiques lgers modrs, et particulirement chez lenfant. Elles sont moins efficaces que les corticodes inhals, mais peuvent tre utilises chez lenfant titre dessai avant de dbuter ventuellement les corticodes inhals. Elles sont par ailleurs efficaces (mais pas autant que les 2mimtiques) dans la prvention des symptmes induits par les allergnes et lexercice (lorsque la prise se fait immdiatement avant le stimulus). Leur effet additif ou pargneur des corticodes reste prciser.

les sprays, rarement retrouve avec les poudres). Les effets secondaires gnraux sont lis labsorption du corticode inhal au niveau du tractus gastro-intestinal et du tractus respiratoire (10 % de la dose inhale). La fraction absorbe par voie gastro-intestinale est nettement rduite par lutilisation dune chambre dinhalation et le rinage de la bouche. Elle est plus faible avec le budsonide (rapidement mtabolis par effet de premier passage dans le foie) et la uticasone (dont labsorption gastro-intestinale est faible). Ces effets secondaires sont peu frquents, leur impact clinique est vraisemblablement nul pour des doses infrieures 400 mg/j chez lenfant et 800 mg/j chez ladulte et est inconnu pour des doses plus importantes, mais il convient dtre particulirement prudent lorsque de fortes doses sont utilises et chez certains patients susceptibilit accrue (enfants notamment). Ils comprennent le freinage de laxe hypothalamohypophysaire, le freinage de la croissance chez lenfant, laugmentation du renouvellement osseux, latrophie cutane et les ecchymoses faciles.

Indications
Les corticodes inhals sont maintenant introduits un stade beaucoup plus prcoce du traitement de lasthme. Ils permettent de diminuer les symptmes dasthme, damliorer la fonction respiratoire, de diminuer le recours aux 2-mimtiques, la frquence des exacerbations de lasthme et des hospitalisations et lHRB. Ces effets disparaissent lorsquils sont interrompus (ainsi, ils suppriment linammation mais ne traitent pas la cause sous-jacente de cette inammation).

Effets secondaires
Ils sont rares et surtout retrouvs avec les formes nbulises : got amer, bronchoconstriction paradoxale (en gnral due aux additifs dans les arosols), glaucome (pour les nbulisations sans embout buccal) et effets systmiques (tels que bouche sche, rtention urinaire, constipation), trs rarement.

Indications
Leur effet bronchodilatateur est plus faible que celui des 2-mimtiques. Ils sont particulirement indiqus chez les sujets gs, chez les jeunes enfants et dans les asthmes hyperscrtants.

Traitements de fond
Le traitement de fond a pour objectif de supprimer linammation de lasthme. Les cromones, les thophyllines et surtout les corticodes sont les principaux traitements de fond.

Cromoglycate de sodium (Lomudalt) Solution pour nbulisation (ampoule de 2 mL = 20 mg) : 3 4 fois/j. Poudre (capsules 20 mg) avec ou sans chambre dinhalation (Spinhalert) : 3 4 fois/j. Spray (5 mg/bouffe) avec ou sans chambre dinhalation : 1 2 bouffes 4 fois/j. Ndocromil sodium (Tiladet) Spray (2 mg/bouffe) avec ou sans chambre dinhalation (Syncronert) : 2 bouffes 2 4 fois/j.
Corticodes inhals

Bromure dipratropium (Atroventt) Solution pour nbulisation (unidose, 250, enfant, ou 500, adulte, g/2 mL) : 1 dose 3 4 fois/j. Spray (20 g/bouffe) : 1 2 bouffes 3 4 fois/j. Bromure dipratropium + 2-mimtique Spray (20 g/bouffe) + fnotrol (50 g/bouffe) : 1 2 bouffes 3 4 fois/j (Bronchodualt). Poudre (40 g/bouffe) + fnotrol (100 g/bouffe) : 1 2 doses 3 4 fois/j (Bronchodualt). Spray (20 g/bouffe) + salbutamol (100 g/bouffe) : 1 2 bouffes 3 4 fois/j (Combiventt). Bromure doxitropium (Tersigatt) Spray (100 g/bouffe) : 2 bouffes 3 fois/j.

Mode daction et proprits pharmacologiques


En se xant sur les rcepteurs aux glucocorticodes, les corticodes rgulent lexpression de nombreux gnes. Ils inhibent ainsi la synthse de cytokines impliques dans linammation de lasthme, en particulier les facteurs chmotactiques des osinophiles, diminuant alors leur inltration dans les voies ariennes. Ils inhibent la production dautres mdiateurs inammatoires tels que les leucotrines et les prostaglandines. Ils inhibent lexsudation plasmatique et la scrtion de mucus. Ils augmentent lexpression des rcepteurs 2-adrnergiques des voies ariennes. Leur rle dans la prvention du remodelage des voies ariennes reste controvers.

Dipropionate de bclomtasone (Bcotidet, Spirt, Prolairt, Beclojett) Spray (250 g/bouffe). Budsonide (Pulmicortt) Spray (100 et 200 g/bouffe). Poudre (100, 200 et 400 g/prise en Turbuhalert). Des donnes suggrent que la dose utilise doit tre peu prs la moiti de celle utilise en spray, mais des adaptations individuelles sont ncessaires. Solution pour nbulisation (unidose, 2 mL = 0,5 et 1 mg). Flunisolide (Bronilidet) Spray (250 g/bouffe). Fluticasone (Flixotidet) Spray (250 g/bouffe). Poudre (Diskust) (500 g/prise). Triamcinolone, momtazone (non commercialises)
Corticodes oraux

Effets secondaires
Les effets locaux sont lis la dose dpose dans loropharynx (au moins 80 % de la dose inhale). Ils sont diminus en cas dutilisation dune chambre dinhalation et rinage de la bouche. Ce sont la raucit de la voix ou dysphonie (jusqu 40 % des patients utilisant de fortes doses), la candidose oropharynge (5 % des patients) et lirritation de la gorge avec toux (vraisemblablement lies aux additifs introduits dans

Indications
Ils sont indispensables dans le traitement des exacerbations de lasthme. Leur utilisation au long cours est parfois indique chez les patients les plus svrement atteints dont lasthme ne peut tre contrl ni par la prescription dune corticothrapie inhale fortes doses associe des 2-mimtiques de longue dure daction, ni par la thophylline, une ducation parfaite et un contrle des facteurs dclenchants. La dose minimale efficace permettant

6-0770 - Asthme : diagnostic et traitement

de contrler lasthme sera prescrite, en une seule prise orale par jour (le matin 8 heures), si possible jours alterns.

Prednisone orale (Cortancylt : cp 1, 5 et 20 mg). Prednisolone orale (Solupredt : cp 5 et 20 mg, 20 gouttes = 1 mg = 1 mL). Mthylprednisolone orale (Mdrolt : cp 4 et 16 mg). Mthylprednisolone IV (SoluMdrolt : ampoule 20, 40 et 120 mg).
Effets secondaires
Ils surviennent surtout lors de cures prolonges, mais des susceptibilits individuelles existent. Il peut sagir dinsuffisance surrnalienne, de redistribution faciotronculaire des graisses, dobsit, dostoporose, de retard de croissance et pubertaire chez lenfant, de troubles cutans (atrophie cutane et ecchymoses faciles), de diabte, dhypertension artrielle systmique, de cataracte, de glaucome, dulcres peptiques, de ractivation dune tuberculose, dinfections opportunistes et enn de troubles psychiatriques (euphorie, dpression, manie). La surveillance de leur apparition doit tre rgulire (mais ne fait lobjet daucun consensus, tant dans la frquence que dans la nature des explorations raliser).

lorsque lasthme rsiste aux mesures dviction et au traitement pharmacologique classique, ou lorsque ce dernier a des effets secondaires importants ou est refus par le patient, si ce dernier en accepte les risques et la dure bien sr. On ne traitera pas les patients ayant une fonction respiratoire altre (VEMS < 70 % des valeurs prdictives), un asthme instable et ceux qui sont polysensibiliss.

Rducation respiratoire
Elle est surtout indique dans les cas les plus svres et sintgre dans la prise en charge globale du patient. Elle permet dviter lapparition ou de combattre les dformations thoraciques, en particulier chez lenfant, dapprendre lasthmatique mieux respirer , en particulier lors des crises, de dvelopper les aptitudes sportives des patients pour les motiver, les valoriser et leur montrer que les asthmatiques sont capables de faire un sport, mme de haut niveau.

Antileucotrines
Plusieurs antagonistes du rcepteur cysLT1 aux leucotrines (pranlukast, montlukast, zarlukast) et inhibiteurs de la 5-lipoxygnase (zileuton, Bay x1005) ou de son enzyme activatrice (FLAP) sont maintenant en phase dexprimentation clinique en France et commercialiss dans certains pays. Ils sont actifs par voie orale et ont les proprits suivantes : ils inhibent la bronchoconstriction induite par les allergnes, lexercice, lair froid et laspirine ; ils diminuent les symptmes dasthme et la consommation de 2mimtiques (mais moins efficacement que les corticodes inhals), et ils amliorent la fonction respiratoire dans les essais cliniques (de faon quasi quivalente aux corticodes inhals). Ces mdicaments peuvent tre fort utiles, soit dans le traitement de lasthme chronique lger modr, soit comme mdicaments pargneurs des corticodes. Ils peuvent galement tre le traitement de choix chez lasthmatique intolrant laspirine.

Guide de la prise en charge de lasthme


Traitement de fond de lasthme : prise en charge plusieurs niveaux
Des guides de prise en charge de lasthme ont t mis en place et adopts dans de nombreux pays. Ils sont bass sur les connaissances actuelles en matire de physiopathologie et de mode daction des mdicaments antiasthmatiques. La place de lducation y est importante. Seule une quipe mdicale et paramdicale elle-mme duque peut assurer la prise en charge des asthmatiques, comme lon dmontr en Angleterre les campagnes de formation des mdecins gnralistes au traitement des exacerbations de lasthme. Il sagit dune prise en charge plusieurs niveaux. Les patients doivent dmarrer au niveau le plus adapt la svrit de leur asthme (tableau I), et leur traitement doit progresser vers le niveau suivant lorsquun contrle de la maladie ne peut pas tre obtenu, aprs stre bien sr assur que les mdicaments sont pris de faon correcte. Une fois le contrle et la stabilit de la maladie obtenus pendant plusieurs semaines, des essais de passage au niveau infrieur doivent tre tents, de faon ce que le traitement minimal efficace soit prescrit.

Mucolytiques et antibiotiques
Ils nont aucun effet bnque dmontr dans le traitement de fond de lasthme. Lantibiothrapie nest utile que dans le traitement des pneumopathies bactriennes et des sinusites aigus.

Ktotifne
Cest un anti-histaminique avec des effets sdatifs. Il est souvent responsable, au dbut, dune somnolence et dune augmentation de lapptit, et il est donc conseill de recourir une dose journalire unique (Zaditent : glule 1 mg) le soir, puis aprs 15 jours de traitement, de prescrire le produit dose biquotidienne de 1 mg ou 1 comprim de Zaditent LP 2 mg le soir. Les essais contrls ont montr peu ou pas deffet bnque chez lenfant et ladulte.

Mdicaments pargneurs des corticodes


Chez certains patients dont le contrle de la maladie ncessite la prise quotidienne de corticodes oraux (asthmes corticodpendants), dimportants effets secondaires tels que ostoporose, myopathie, glaucome, cataracte ou diabte doivent faire discuter lutilisation de mdicaments pargneurs des corticodes. Cependant, ces traitements sont souvent eux-mmes responsables dimportants effets secondaires et ne doivent donc tre utiliss que lorsque les effets secondaires des corticodes oraux sont inquitants. Dans des essais contrls, ces traitements ont permis de rduire la dose de prednisolone de 5 10 mg/j en moyenne, avec une grande variabilit dun patient lautre. Ces traitements (-globulines intraveineuses, dapsone, mthotrexate, sels dor, ciclosporine A) ne doivent tre prescrits quaprs avis spcialis.

Mesures de prvention
Ce sont les premires mettre en uvre. Lorsquelle est possible, lviction allergnique est le traitement de choix des maladies allergiques. Il est cependant rare de pouvoir liminer tous les allergnes de lenvironnement. Ces mesures comprennent notamment la lutte contre les acariens de la poussire de maison, la sparation des animaux domestiques (en particulier des chats) lorsque le sujet est sensibilis et lorsque cela est possible, larrt du tabagisme (actif ou passif), lidentication et lviction dventuels facteurs professionnels responsables de lasthme. Les btabloquants (en comprims ou en collyre) doivent tre vits chez tous les patients. Laspirine et les antiinammatoires non strodiens doivent tre proscrits chez les patients intolrants laspirine. Les facteurs aggravants tels que lexercice ou lair froid qui ne pouvent tre vits doivent tre pris en charge dans le traitement.

Antihistaminiques
Ils ne permettent pas un contrle clinique des symptmes dasthme lorsquil nexiste pas de rhinite associe. Les antihistaminiques non sdatifs administrs par voie orale (astmizole, ctirizine, loratadine, et bientt bastine et Fxofnadine) ou par voie nasale (azlastine) sont en revanche trs utiles en cas de rhinite associe.

Dsensibilisation spcique
Elle consiste administrer au patient des doses croissantes de lallergne auquel il est sensible. Cette thrapeutique a fait lobjet de nombreuses controverses pour le traitement de lasthme, mais il apparat maintenant clairement que dans des indications bien cibles, la dsensibilisation est un traitement efficace. Avant de proposer une dsensibilisation dans le traitement de lasthme allergique, le praticien doit toujours comparer les bnces relatifs, les risques encourus par le patient (ractions locales et anaphylaxie), le cot et les dsagrments des traitements pharmacologiques et immunologiques. Les dsensibilisations aux pollens de gramines, aux acariens de la poussire de maison et aux phanres de chat sont efficaces. Les autres extraits nont pas t tests dans des tudes contrles. Ainsi, la dsensibilisation peut tre propose lorsque le poids de la sensibilisation ces allergnes a t dmontr,

Crnothrapie et thermalisme
De longue date, ils reprsentent des traitements adjuvants de lasthme, bien quils naient pas encore fait la preuve formelle de leur efficacit. Leur intrt est valoris lorsque des programmes dducation de lasthmatique y sont associs. Ils sont surtout efficaces dans les asthmes aux acariens (sjours en altitude) et les asthmes avec sinusite invalidante.

Premier niveau
Le premier niveau est lutilisation, la demande, des 2-mimtiques inhals courte dure daction de faon contrler les symptmes. Si ce mdicament est ncessaire plus dune fois par semaine, il convient de passer au deuxime niveau (en sassurant dabord que le patient utilise son arosol de faon correcte). Lutilisation de faon rgulire des 2-mimtiques inhals courte dure daction rete une insuffisance du traitement de fond.

Psychothrapie
Il nest pas rare que lasthme retentisse sur lquilibre du malade. Il est en revanche exceptionnel que des conits psychologiques soient les seuls facteurs dclenchants. Il convient parfois de recourir cette thrapeutique, en particulier chez lenfant, pour amliorer la compliance thrapeutique, diminuer la peur de la crise et pour permettre lasthmatique de mieux vivre avec son asthme.

Asthme : diagnostic et traitement - 6-0770

Deuxime niveau
Le deuxime niveau est lutilisation rgulire des anti-inammatoires inhals. Si le 2-mimtique inhal courte dure daction est utilis plus dune fois par semaine ou si des symptmes nocturnes existent plus de deux fois par mois, il est recommand dajouter un corticode inhal. Il est conseill de dmarrer des doses suffisantes (100 250 mg chez lenfant et 200 500 mg chez ladulte) et de diminuer ensuite lorsque le contrle de la maladie est obtenu. Les cromones et les thophyllines libration prolonge peuvent tre utilises de faon alternative ; mais si le contrle de la maladie nest pas atteint aprs quelques semaines, il convient de dbuter un traitement par corticodes inhals.

Tableau III. Signes dalerte et de gravit dune crise dasthme.


Signes dalerte Augmentation de la frquence des crises, devenant pluriquotidiennes Gne respiratoire retentissant sur les activits quotidiennes Augmentation de la consommation de 2mimtiques Diminution de leffcacit et/ou de la dure daction des arosols-doseurs de 2-mimtiques Diminution des DEP Signes de gravit Diffcult parler Agitation, sueurs Contraction permanente des sternoclidomastodiens Troubles de la conscience Cyanose Respiration paradoxale Silence auscultatoire Bradycardie, collapsus Pauses respiratoires DEP < 150 L/min ou 30 % de la meilleure valeur connue Frquence respiratoire > 30 cycles/min Frquence cardiaque > 120 cycles/min Pouls paradoxal > 20 mmHg Normo- ou hypercapnie
DEP : dbit expiratoire de pointe.

Les 2-mimtiques (associs ou non aux anticholinergiques) sont poursuivis en nbulisation toutes les 2 4 heures ou en IV ; la corticothrapie est poursuivie toutes les 6 heures. Loxygne est administr (par masque facial ou sonde nasale) pour maintenir la saturation suprieure 95 %. Si le patient ne samliore pas, peuvent tre utiliss : les thophyllines IV, le mlange hlium/oxygne et ladrnaline. La ventilation assiste est lultime recours.

Traitement dans les services durgence

Suivi adapt
La prise en charge dune exacerbation ncessite le plus souvent une corticothrapie orale dgressive, la prescription de bronchodilatateurs inhals rguliers jusqu disparition complte des symptmes (puis ensuite la demande) et une introduction (sils ntaient pas pris auparavant) ou une augmentation (sils taient pris avant lhospitalisation) des corticodes inhals pendant 2 4 semaines. Cest galement loccasion de rinstaurer les mesures de prvention et dducation.

Troisime niveau
Le troisime niveau est lutilisation rgulire des corticodes inhals fortes doses. En cas de contrle insuffisant de lasthme, il est recommand daugmenter la dose de corticodes inhals, jusqu 1 000 mg par jour chez lenfant et 2 000 mg par jour chez ladulte. Si le patient utilise un spray, y ajouter une chambre dinhalation ; toujours conseiller de rincer la bouche aprs utilisation. Lajout dun 2-mimtique longue dure daction sest rcemment rvl tout aussi efficace, voire plus, que le doublement de la corticothrapie inhale.

Mthodes dducation
ducation : une des pierres angulaires du traitement de lasthme
Il est aujourdhui admis que le rsultat de tout traitement est largement conditionn par lducation des malades. Les tudes le montrent, le changement de comportement dpend trs largement de linformation du sujet sur sa maladie. Il convient galement dinformer lensemble des mdecins prenant en charge les patients asthmatiques (gnralistes, pneumoallergologues et pdiatres) et de standardiser au mieux leur prise en charge. Nous lavons souvent rpt dans cet article, lducation est une des pierres angulaires du traitement de lasthme. Le succs de la prise en charge de lasthmatique dpend en grande partie de la comprhension de lasthme et de son traitement par le patient. Le mdecin doit prendre le temps dexpliquer cela son patient (ou ses parents dans le cas dun jeune enfant), et il doit galement senqurir de ses connaissances et de ses craintes sur le sujet.

Quatrime niveau
Le quatrime niveau est lajout de bronchodilatateurs. Aux corticodes inhals fortes doses, il est possible dajouter des bronchodilatateurs de faon rgulire. Un essai de quelques semaines doit tre tent de faon squentielle avec les produits suivants : 2-mimtiques inhals longue dure daction 2 fois par jour, thophyllines libration prolonge, anticholinergiques par voie inhale 3 4 fois par jour, bronchodilatateurs en nbulisation 4 fois par jour. problmes psychologiques, chez le patient rcemment hospitalis et enn chez le patient corticodpendant.

Traitement des exacerbations


Urgence mdicale
La prise en charge correcte des exacerbations de lasthme est indispensable. Elle dpend de linterprtation des signes dalerte (tableau III) et du traitement adquat au domicile, de lvaluation de lindication dhospitalisation, de lvaluation et du traitement corrects dans les services durgence et du suivi adapt avec modications thrapeutiques appropries. Les critres dhospitalisation peuvent tre les suivants : prsence de signes de gravit, absence damlioration (symptmes persistants et/ou DEP < 50 % des valeurs habituelles) rapide (au-del de 1 ou 2 heures) malgr un traitement adquat, aggravation progressive des symptmes, prsence de facteurs de risque (antcdents dasthme aigu grave avec hospitalisation ou de ventilation mcanique, inobservance thrapeutique, dsordres psychosociaux), et enn des conditions de vie dfectueuses ou une surveillance domicile difficile. Ladministration de 2-mimtiques doit tre prcoce et systmatique (par exemple, 20 bouffes dans une chambre dinhalation ou une nbulisation de 5 10 mg de salbutamol, parfois associ 0,5 mg de bromure dipratropium ou une ampoule en souscutan [SC] de 0,5 mg de terbutaline). Si la crise ne cde pas rapidement et totalement, le recours aux corticodes systmiques doit tre prcoce et systmatique (par exemple, mthylprednisolone per os, en intraveineux [IV] ou en intramusculaire [IM], 0,5 2 mg/kg). En cas damlioration, les bronchodilatateurs sont rpts toutes les 2 4 heures, jusquau retour ltat normal, et les corticodes sont poursuivis puis diminus progressivement sur 7 10 jours. Sil ny a pas damlioration, lhospitalisation est ncessaire, avec transport mdicalis.

Dernier niveau
Le dernier niveau est lutilisation des corticodes oraux. Un traitement par prednisolone orale en une prise quotidienne peut tre mis en place, en utilisant la dose minimale permettant un contrle de la maladie.

Le patient doit tre inform


Le praticien doit tout dabord encourager le patient chercher linformation. Cette information ne consiste pas simplement en un transfert de la connaissance du mdecin vers le malade, mais doit tre adapte chaque patient et rpte chaque occasion (visites de contrle notamment). Son support doit tre vari, adapt chaque patient et original. Il sagit dinformations sur lasthme (Quest-ce que lasthme ? Quels en sont les facteurs aggravants ? Que signient inammation et bronchoconstriction ? Comment en valuer la svrit ? Comment distinguer une crise banale dune crise grave ? Quels en sont les aspects psychologiques ?), dinformations sur le contrle de lenvironnement et les mesures prophylactiques indispensables (dcrites ci-dessus), dinformations sur les moyens du traitement (mdicaments disponibles, mcanismes daction, voies dadministration, effets secondaires) et les possibilits dautogestion de la maladie. Le vhicule de cette information ne peut tre standardis, quel que soit le malade. Il nexiste en effet pas de mthode universelle applicable tous les asthmatiques. Il est fondamental que linformation orale soit renforce par dautres mthodes et rpte. Ainsi, des brochures, des livres et bandes dessines, des posters dans les salles dattente, des journaux (g 3), des cassettes vido (trs populaires), des

Rvaluations
Une fois le contrle de la maladie obtenu, le traitement doit tre rvalu rgulirement, tout au moins initialement. Chaque visite est aussi loccasion de renforcer lducation. La possibilit de baisser la pression thrapeutique doit tre value rgulirement chez les patients prenant des corticodes inhals au long cours, et la dose doit tre rduite jusqu obtention de la dose minimale permettant le contrle de la maladie.

Traitement au domicile

Quand demander lavis un spcialiste ?


Un avis auprs dun mdecin spcialiste en asthmologie simpose chaque fois quil y a un doute diagnostique (croissance anormale chez lenfant, sibilances chez ladulte fumeur, toux chronique, prsence dautres symptmes tels que rash cutan, arthrite, perte de poids, protinurie...), lorsquun asthme professionnel est suspect, chez le patient dont lasthme est difficile contrler (asthme instable, persistance de symptmes malgr lutilisation de fortes doses de corticodes inhals, au-del du troisime niveau), chez la femme enceinte dont lasthme est aggrav, chez le patient dont la qualit de vie est franchement altre, chez le patient ayant des problmes dobservance thrapeutique ou des

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singulire doit tre un lieu privilgi dducation du patient, lexprience a dmontr le rle fondamental de livres en vente libre dans les librairies, dexpriences ducatives de groupe dans le cadre de vritables coles de lasthme ( lhpital, en camps de vacances pour enfants) o mdecins, inrmires, kinsithrapeutes et psychologues coutent et duquent les patients, dactions rgionales ou nationales auprs des mdecins gnralistes (comme les Semaines de mesure du souffle ), ou enn dinterventions grand public telles que les tats gnraux de lasthme organiss chaque anne par lassociation Asthme , o des asthmatiques de toute la France ont loccasion, pendant une journe, de ctoyer les spcialistes nationaux de lasthme et de leur poser toutes les questions concernant leur maladie.

Le mdecin doit vrier lobservance thrapeutique


Les principales causes dun contrle insuffisant de lasthme sont lchec (frquent, puisque 20 80 % des asthmatiques sont non compliants) dans la prise rgulire des mdicaments prescrits la dose prescrite (quelle quen soit la raison : chronicit de la maladie, vcu pjoratif, rticence suivre un traitement rgulier, oubli, difficult utiliser certains mdicaments, intolrance au mdicament, ides fausses sur la maladie, mauvaise relation mdecin-malade) et lchec dans lutilisation correcte des dispositifs dinhalation. Ainsi, le mdecin doit sefforcer de vrier lobservance thrapeutique chaque visite et en particulier la technique dinhalation.

3 Le journal Asthme infos, un outil dducation de lasthmatique.

consensus de traitement de lasthme ont t tablis en fonction des valeurs de ces DEP et de leurs variations dans la journe. Cependant, la plupart des patients trouvent cela ennuyeux et abandonnent rapidement ces mesures. Ce type de surveillance, deux fois par jour, peut tre rserv aux patients dont lasthme est difficile contrler. Le patient a galement besoin de savoir comment moduler son traitement, sans consulter son mdecin chaque fois, et quand et o consulter en cas de besoin. On peut galement fournir au patient des conduites tenir crites. Il en existe de nombreuses, des plus simples aux plus compliques, mais, comme toujours en matire de prise en charge de lasthme, les plus simples sont les meilleures. Si la conduite tenir dpasse une page dactylographie, elle ne sera en gnral pas comprise par la totalit des patients, et les recommandations ne seront donc pas suivies. Une conduite tenir simple, de la taille dune carte de crdit, a t propose et valide. Elle doit contenir les lments suivants : les noms et numros de tlphone de tous les mdecins traitants (et hospitaliers), le traitement rgulirement suivi, avec les doses exactes et les instructions dutilisation, la situation souhaite en cas de contrle correct de la maladie (base sur les symptmes et/ou la mesure des DEP), les mdicaments supplmentaires simples (bronchodilatateurs et corticodes) prendre en cas dexacerbations (bases sur les symptmes et/ou la mesure des DEP), et parfois galement les conseils de baisse thrapeutique ds lamlioration de la situation.

Le mdecin doit valuer les possibilits dautogestion


Les possibilits dautogestion de lasthme doivent tre enseignes aux patients les plus volontaires et rceptifs. La prise en charge de lasthme se faisant de faon ambulatoire pour la majorit des patients, le mdecin a besoin dinformations objectives sur ltat du patient dans ses activits quotidiennes. Pour les asthmes les plus svres, un journal de bord peut apporter ces informations. Les rsultats de la mesure du DEP la maison y sont colligs, de mme que les symptmes (diurnes et nocturnes, avec leur intensit) et les mdicaments consomms (rgulirement et en plus ). Ce journal de bord est particulirement utile pour valuer un nouveau patient ou lorsque le traitement est modi. Il est galement un bon moyen de contrle de lobservance thrapeutique. Il est important de connatre la meilleure valeur de DEP obtenue pour chaque patient, particulirement lorsque ceux-ci ne sont pas dans les valeurs normales. Les

Conclusion

4 Jaquette du cdrom dducation de lasthme ELENA, conu par les docteurs Magard et Didier et distribu par les Laboratoires Glaxo-Wellcome.
diaporamas et des cdroms (g 4) amliorent considrablement la comprhension des patients. Les acteurs et lieux de cette information peuvent galement tre varis. Ainsi, si la consultation

Nous lavons vu, la rdaction dune ordonnance ne rsume pas la prise en charge de lasthmatique, et nous souhaitons conclure en rappelant les points fondamentaux suivants : reconnatre prcocement lasthme ; valuer la svrit de lasthme par des mesures objectives de la fonction respiratoire ; mettre en vidence et contrler les facteurs aggravants ; tablir un plan de traitement pour une prise en charge long terme ; tablir une conduite tenir en cas dexacerbations ; insister sur lducation du patient ; assurer un suivi rgulier.

Pascal Demoly : Chef de clinique-assistant des Hpitaux. Dany Jaffuel : Interne des Hpitaux. Franois-Bernard Michel : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. Philippe Godard : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Clinique des maladies respiratoires, hpital Arnaud de Villeneuve, 555, route de Ganges, 34295 Montpellier cedex 5, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : P Demoly, D Jaffuel, FB Michel, P Godard. Asthme : diagnostic et traitement. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0770, 1998, 10 p

Rfrences
[1] Godard P, Chanez P, Bousquet J, Demoly P, Pujol JL, Michel FB. Asthmologie. Paris : Masson, 1996 [2] Michel FB, Bousquet J, Godard P. Vivre avec son asthme. Monaco : Du Rocher, 1992 [3] Partridge MR. Delivering optimal care to the person with asthma: what are the key components and what do we mean by patient education? Eur Respir J 1995 ; 8 : 298-305 [4] Vaincre lasthme. Stratgie globale pour la guidance de lasthme et sa prvention. Rev Fr Allergol 1996 ; 6 : 545-740

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Bronchiolites de ladulte
M. Fournier, G. Dauriat, G. Thabut, M. Colombat, O. Groussard
Les bronchiolites sont des maladies inammatoires des bronchioles. Contrairement aux bronchiolites de lenfant, les bronchiolites de ladulte ont une prsentation clinique polymorphe, et leurs tiologies ou leurs contextes dapparition sont multiples. Les symptmes sont domins par la toux et la dyspne, de dveloppement progressif sur plusieurs semaines. Lexamen tomodensitomtrique thoracique en coupes nes et en expiration force est loutil de choix pour reprer les signes directs et indirects datteinte bronchiolaire. En matire de classication des bronchiolites la rfrence demeure histologique. Histologiquement, on distingue les bronchiolites cellulaires et les bronchiolites obstructives, en particulier la bronchiolite constrictive. La correspondance entre lhistopathologie et la prsentation radioclinique o ltiologie nest cependant pas univoque. Les formes obstructives et diffuses de bronchiolite sont lorigine dun trouble ventilatoire obstructif. Lvolution peut se faire, en particulier dans les bronchiolites constrictives, vers une insuffisance respiratoire obstructive grave. La dmarche diagnostique et la dtermination de ltiologie sont aises lorsque la cause est manifeste ou le contexte clinique vocateur : polyarthrite rhumatode, transplantation pulmonaire ou greffe de moelle, inhalation de composs toxiques. Dans les autres situations, le diagnostic formel est apport via une biopsie pulmonaire chirurgicale. Le traitement dpend de ltiologie et du contexte. Les formes obstructives graves de bronchiolite requirent en gnral ladministration de corticodes et dimmunosuppresseurs, dont lefficacit est limite. Les inhibiteurs spciques des cytokines pro-inammatoires constituent une perspective thrapeutique prometteuse.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Bronchiolite ; Bronchiolite constrictive ; Trouble ventilatoire obstructif ; Bronchiolite cellulaire ; Biopsie pulmonaire

Plan
Introduction Dnition, classications histologiques, relations anatomocliniques Dnition Relations anatomocliniques Relations structure-fonction Imagerie des bronchiolites Signes directs de bronchiolite Signes indirects de bronchiolite Organisation du diagnostic Pathologies essentiellement bronchiolaires Bronchiolites infectieuses et bronchiolite cryptognique Squelles dinfection bronchiolaire Rhumatologie et maladies systmiques Transplantation pulmonaire et greffe de moelle Bronchiolites par inhalation de composs toxiques gazeux, organiques ou de poussires minrales Panbronchiolite diffuse Bronchiolite respiratoire du fumeur et bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle Conditions cliniques rares 1 2 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 6 7 7 7 7

Pathologies alvolo-interstitielles avec composante bronchiolaire Pneumopathies dhypersensibilit Pneumopathies interstitielles et granulomatoses pulmonaires Bronchiolite oblitrante avec polypes endoluminaux Conclusion

8 8 8 8 8

Introduction
Les bronchiolites sont des maladies inflammatoires des bronchioles. En clinique, on rserve le terme de bronchiolite aux quelques maladies bien individualises, caractrises par une atteinte prfrentielle des bronchioles, tendue aux deux poumons. Cet usage restrictif du terme bronchiolite doit tre distingu de lusage qui en est fait en anatomie pathologique, o lobjectif est de rapporter les lsions observes lune ou plusieurs des atteintes bronchiolaires rpertories. Or, les maladies ou les conditions pathologiques qui comportent des lsions bronchiolaires sont nombreuses. Larticulation entre la clinique et lhistologie est donc au cur des problmes diagnostiques poss par les bronchiolites ; cette articulation a aussi un impact pronostique. Les maladies sources de bronchiolite, leur pronostic, leurs traitements sont trs diffrents chez lenfant et chez ladulte ;

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schmatiquement, les bronchiolites dorigine infectieuse prdominent chez lenfant, alors que chez ladulte, le spectre morphologique et tiologique des bronchiolites est bien plus large. La caractrisation tomodensitomtrique des bronchiolites est robuste, valide, et permet de sappuyer sur cet examen pour conduire le diagnostic. Lorsque le contexte clinique nest pas vident, le diagnostic est port lanalyse histologique de prlvements pulmonaires chirurgicaux.

Dnition, classications histologiques, relations anatomocliniques


Dnition
La dfinition des bronchiolites est histologique : il sagit daffections inflammatoires des bronchioles. Linflammation de la paroi bronchiolaire, cellulaire ou fibrotique, sa distribution, sectorielle ou circonfrentielle, son extension, intraluminale ou pribronchiolaire, sa topographie, le long de laxe bronchiolaire, et lexistence de lsions associes constituent le fondement des classifications histologiques.

pneumoconioses ou de certaines granulomatoses. Dans ces cadres pathologiques cependant, les lsions ne sont pas purement bronchiolaires. Mais souvent, laspect histopathologique se rsume une bronchiolite cellulaire, ou une bronchiolite constrictive. Sans renseignement clinique, le pathologiste aura bien du mal rapporter les lames caractrises par une prdominance de lsions de bronchiolite constrictive un syndrome de bronchiolite oblitrante chez un transplant pulmonaire ou un greff de moelle, la bronchiolite oblitrante dune polyarthrite rhumatode, aux squelles bronchiolaires dune inhalation accidentelle de solvant industriel, et mme certaines formes volues de panbronchiolite diffuse ; toutes situations compliques par un ventuel tabagisme chronique, qui ajoute ses propres lsions bronchiolaires. De mme, en prsence de lsions isoles de bronchiolite cellulaire non folliculaire, il est bien difficile de distinguer une infection mycoplasme ou virale, les lsions dbutantes dune polyarthrite rhumatode, latteinte bronchiolaire de certains rejets chez le transplant pulmonaire, a fortiori une bronchiolite cryptognique. Cest donc prcocement que doit se discuter lindication dune biopsie pulmonaire chirurgicale. Lanalyse en sera fructueuse si le clinicien et le pathologiste collaborent troitement.

Relations anatomocliniques
Il nexiste pas de classification gnrale consensuelle qui permette de concilier la prcision de la description anatomique, et lutilit en pratique clinique. La classification prsente dans le Tableau 1 est volontairement clinique. Les caractristiques histopathologiques des entits cliniques sont prcises dans les paragraphes correspondants. Lexistence danomalies fonctionnelles respiratoires patentes, trouble ventilatoire obstructif (TVO) ou restrictif (TVR), est mentionne. De faon gnrale, lhistopathologie de la rgion bronchiolaire est complexe [1-3], et la construction du diagnostic tiologique ncessite une analyse conjointe, anatomique et clinique. En effet, la nature et la distribution des lsions histologiques peuvent parfois signer ou tre trs vocatrices dune maladie ou dun groupe prcis de maladies. Cest le cas des formes typiques de panbronchiolite diffuse, des atteintes bronchiolaires lors des

Relations structure-fonction
Les bronchioles constituent une transition entre les voies ariennes de conduction, centrales, cartilagineuses, et les voies ariennes intra-acinaires participant aux changes gazeux. Leur diamtre moyen est de lordre du millimtre. De faon gnrale, les processus de bronchiolite affectent les bronchioles membraneuses et, tous types histopathologiques confondus, induisent, des degrs divers, une rduction du diamtre des bronchioles. En gnral, les pathologies essentiellement bronchiolaires provoquent, lorsquelles sont tendues, un TVO. Elles affectent en effet les bronchioles terminales, au sommet de lacinus, et les bronchioles membraneuses en amont. Elles laissent donc libres les voies ariennes les plus distales, espaces alvolaires inclus. La rduction cumule des sections bronchiolaires est lorigine de lobstacle lcoulement du flux gazeux, donc du TVO. Celui-ci est mesurable, et symptomatique si latteinte bronchiolaire est diffuse et bilatrale. Le TVO est dfini par une valeur du rapport entre le volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS), et la capacit vitale (CV), infrieure 0,70. Ce rapport peut cependant tre normal, alors que les lsions bronchiolaires ont dj un impact sur les flux ariens. Cet impact peut tre apprci en examinant la courbe dbit-volume en expiration force (Fig. 1) ; laspect de la courbe et la mesure des flux expiratoires forcs aux bas volumes pulmonaires permettent de reprer ce TVO dbutant. En pratique, on observe une baisse du dbit expiratoire mdian entre 25 % et 75 % de la capacit vitale force (DEM 25-75). ce stade, seuls des efforts importants induisent une dyspne. Les formes volues de bronchiolite, cest typiquement le cas des bronchiolites constrictives, sont caractrises par une insuffisance respiratoire obstructive. La dyspne est au premier plan. Le VEMS est franchement abaiss, laugmentation de la capacit pulmonaire totale tmoigne de la distension thoracique, et lhmatose est perturbe : il existe une hypoxmie au repos, qui saggrave leffort. Lapparition dune hypercapnie est plus tardive. ce stade, les lsions bronchiolaires sont essentiellement fibreuses, et des plages demphysme sont souvent observes. Ces formes volues de bronchiolite constrictive ont tendance se compliquer de bronchectasies qui affectent le rseau bronchique de faon centripte. Limpact sur la mcanique respiratoire des pathologies interstitielles avec composante bronchiolaire est diffrent : latteinte interstitielle tant prdominante, cest un TVR qui est constitu, avec diminution des volumes pulmonaires et conservation du rapport VEMS/CV. Les autres anomalies fonctionnelles respiratoires (baisse de la capacit de transfert du CO, et de la compliance pulmonaire) et lhypoxmie sont celles des
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Tableau 1. Classication clinique des bronchiolites.


Pathologies essentiellement bronchiolaires Bronchiolites infectieuses Squelles dinfections bronchiolaires Complication bronchiolaire de la polyarthrite rhumatode Complications bronchiolaires des transplantations pulmonaires Complications bronchiolaires des greffes de moelle Panbronchiolite diffuse Bronchiolite respiratoire du fumeur Bronchiolite par exposition des poussires minrales ou des composs organiques Bronchiolites par inhalation de fumes ou de gaz toxiques Autres Pathologies alvolo-interstitielles avec composante bronchiolaire Pneumopathies dhypersensibilit Bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle du fumeur Bronchiolite oblitrante avec organisation pneumonique (BOOP) Autres Pathologies bronchiques avec composante bronchiolaire Maladie bronchectasiante diffuse Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) Asthme Mucoviscidose TVO TVR TVO

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Figure 1. tude de la fonction respiratoire chez un adulte non fumeur, se plaignant dune toux et dune dyspne pour des efforts importants, dont le dbut a t progressif, et qui se sont dvelopps depuis 2 mois. Le dbit expiratoire de pointe est normal. En revanche, il existe une diminution des dbits expiratoires forcs aux bas volumes pulmonaires. La biopsie pulmonaire chirurgicale, labsence de contexte particulier ou dantcdent, ont fait porter le diagnostic de bronchiolite cryptognique. Pr-bronch : prbronchodilatateurs ; Post-bronch : postbronchodilatateurs.

Figure 2. Par comparaison avec une coupe tomodensitomtrique thoracique normale (A), aspect dit en mosaque sur une coupe en expiration force (B) associ des micronodules centrolobulaires diffus dans les deux champs pulmonaires ; cet aspect correspond une bronchiolite constrictive histologiquement documente.

limage, variable selon lincidence du trajet bronchiolaire par rapport au plan de coupe, de bronchioles la paroi paissie, et la lumire plus ou moins obstrue.

pneumopathies interstitielles, et leur importance crot avec lvolution de latteinte interstitielle.

Signes indirects de bronchiolite [5-7]


Leur sens est restreint aux bronchiolites avec TVO. Dans ces situations, les rgions les plus touches, cest--dire de plus haute rsistance au flux arien, ont une constante de temps de renouvellement de lair suprieure celle des rgions anatomiquement normales. En expiration force, ce mcanisme de pigeage de lair intra-alvolaire est accentu, se traduit par la formation de zones de faible attnuation sur les coupes en TDM HR, et se trouve renforc par la rduction in situ, de la vascularisation pulmonaire. Le contraste est encore accentu par la redistribution du flux vasculaire dans les territoires normalement ventils. Lensemble constitue laspect dit en mosaque , signe indirect datteinte bronchiolaire obstructive. Un tel aspect doit tre distingu des images en verre dpoli , analyses sur des coupes fines en inspiration, et qui sont constitues, au plan anatomique, de lsions alvolo-interstitielles. Les formes trs volues de bronchiolite constrictive ont une prsentation radiologique diffrente, lie au dveloppement de deux processus pathologiques : la formation progressive de bronchiolectasies et de bronchectasies centriptes, et la disparition, progressive galement, du rseau bronchiolaire, et probablement microvasculaire. Des lsions emphysmateuses peuvent sy ajouter. Les anomalies, sur les coupes en TDM HR, se rsument alors de vastes territoires dshabits et de nombreuses dilatations des bronches.

Imagerie des bronchiolites


Le dveloppement des techniques de tomodensitomtrie en haute rsolution (TDM HR) a fait progresser limagerie des bronchiolites. Les radiographies sont en effet souvent normales, et les ventuelles anomalies sont dune spcificit trop faible pour contribuer au diagnostic. Deux types de signes, directs et indirects, caractrisent limagerie des bronchiolites en TDM HR (Fig. 2, 3).

Signes directs de bronchiolite [4]


Il sagit des micronodules branchs et des petites arborisations, trs corticales, ralisant un aspect darbre en bourgeon. Les micronodules ont une topographie centrolobulaire et sont solidaires du rseau bronchiolaire ; ils nont pas la distribution diffuse et homogne des lsions nodulaires lies une dissmination hmatogne dun processus infectieux ou tumoral. Les micronodules lis une atteinte bronchiolaire peuvent tre observs dans tous les territoires pulmonaires, mais laissent libre une fine bande de parenchyme pulmonaire sous-pleural, de lordre de 2 3 mm dpaisseur. On postule que les micronodules et les petites arborisations branches correspondent
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Tableau 2. Bronchiolites de causes ou contextes dtermins, ou de prvalence leve chez ladulte.


Inhalation de fumes ou de gaz toxiques Exposition des poussires minrales ou des composs organiques Transplantation pulmonaire Greffe de moelle Polyarthrite rhumatode

Tableau 3. Principales investigations couples lexploration endoscopique des bronches.


Observation macroscopique de la muqueuse bronchique et des scrtions endoluminales Recherche dagents infectants, bactriens et viraux, lorigine de la bronchiolite Mise en vidence de lsions spcifiques sur les biopsies bronchiques lorsque le processus pathologique stend aux voies ariennes proximales ; cette situation est rare (granulomatoses, vascularites, par exemple) Analyse minralogique des produits de lavage Analyse cytologique et immunocytochimique des cellules libres intra-alvolaires Documentation dune surinfection bactrienne ou mycotique dans les formes volues avec bronchectasies Analyse histologique de prlvements bronchioloalvolaires obtenus par voie transbronchique

Figure 3. Coupes tomodensitomtriques en inspiration (A) et en expiration (B) forces illustrant un aspect en mosaque chez une transplante pulmonaire ayant un syndrome de bronchiolite oblitrante.

Organisation du diagnostic
Les formes localises de bronchiolite sont souvent de dcouverte fortuite, loccasion de la ralisation dune TDM HR. En revanche, les formes tendues ont, en gnral, une traduction clinique. Le dbut peut tre clairement dfini, souvent en rapport avec une cause prcise (infection, inhalation de toxique). Plus frquemment, le dbut est progressif et se rsume au dveloppement sur plusieurs semaines dune dyspne dintensit croissante, et dune toux plutt sche. Lauscultation pulmonaire peut tre normale. On peut aussi entendre des sibilants, et parfois, des couinements (squeaks), distincts des rles crpitants, et suggestifs dune atteinte bronchiolaire obstructive diffuse. Le clich thoracique est gnralement normal et les altrations de la spiromtrie sont discrtes. Ce TVO est peu sensible ou insensible linhalation de bronchodilatateurs. Lhmatose est normale au repos, ou se limite une hypoxmie modre et isole. Ces seules donnes ne permettent pas de suspecter a priori le dveloppement dune bronchiolite, surtout si le sujet est fumeur. Lexistence dun contexte vocateur modifie considrablement la dmarche diagnostique. Lorsque la cause de la bronchiolite est dtermine, ou lorsque le contexte permet de la pressentir (Tableau 2), ce sont des signes datteinte bronchiolaire qui sont dabord recherchs en TDM HR. Lexploration endoscopique des bronches vise essentiellement identifier une comorbidit (infection lie une immunosuppression thrapeutique notamment), ou, lorsque le contexte sy prte, tayer une exposition professionnelle ou accidentelle. Lorsque rien, du contexte ou de lanamnse, ne permet de suspecter le dveloppement dune bronchiolite, la dmarche

diagnostique se fait par tapes, modules par lge du sujet. La recherche de causes courantes de dyspne implique dabord de vrifier labsence dasthme chez le sujet jeune, de dysfonction cardiaque gauche, de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), et danmie chez le sujet plus g, dinfection bronchique rcente et de causes mtaboliques tout ge. La ngativit de ces recherches conduit indiquer un examen tomodensitomtrique thoracique, une exploration endoscopique bronchopulmonaire extensive (Tableau 3), et rechercher des arguments cliniques, biologiques, ventuellement histologiques extrathoraciques en faveur dune connectivite, dune vascularite. La coexistence darguments radiocliniques en faveur dune pathologie bronchiolaire ou bronchioloalvolaire sans cause clairement identifie doit alors faire discuter une biopsie pulmonaire chirurgicale. En gnral, cette indication est conforte par labsence damlioration clinique, radiologique, et spiromtrique, aprs une cure courte de corticodes par voie orale. La biopsie pulmonaire doit tre chirurgicale car la voie transbronchique est inapproprie pour lanalyse histologique de la rgion bronchiolaire. Plus gnralement, les principaux arguments pour disposer dun diagnostic histologique sont : individualiser et apprcier limportance des lsions relevant dune comorbidit bronchopulmonaire gnratrice dun TVO (BPCO, par exemple) ; rechercher la cause dun TVO grave et mal compris, affectant lesprance de vie chez un sujet jeune ; disposer dune certitude histologique dans la perspective de traitements potentiellement toxiques ; fournir une aide la constitution dun dossier daccident du travail ou de reconnaissance en maladie professionnelle.

Pathologies essentiellement bronchiolaires


Bronchiolites infectieuses et bronchiolite cryptognique
Bronchiolites infectieuses
Les bronchiolites infectieuses de ladulte [8] sont des maladies rares, par comparaison avec celles de lenfant et du nourrisson,
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Bronchiolites de ladulte 6-0775

mais leur incidence est inconnue. Elles ne surviennent pas sur un mode pidmique. Les agents infectants sont rarement mis en cause ; les cas rapports se rfrent essentiellement Mycoplasma pneumoniae, les autres agents pathognes sont des virus (Adenovirus, virus Parainfluenzae, virus varicelle-zona, Cytomegalovirus), rarement des bactries (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae), exceptionnellement des mycobactries [9]. Chez les sujets immunodprims, le spectre des agents infectants est diffrent : pyognes, mycobactries, Aspergillus, sont plus frquemment identifis que chez les sujets immunocomptents. Le tableau clinique se rsume une toux sche ou peu productive, et une dyspne se dveloppant rapidement dans un contexte fbrile, chez un adulte jeune, sans antcdent respiratoire. On entend lauscultation pulmonaire des sibilants ou, plus typiquement, des rles crpitants ou des squeaks. La radiographie thoracique est en gnral normale. Latteinte bronchiolaire est souvent visible en TDM HR ; elle est volontiers asymtrique, en aires dissmines. Les images anormales sont surtout faites de micronodules et dopacits en verre dpoli . Les dbits forcs sont abaisss, la capacit pulmonaire en gnral normale, lhypoxie modre. La fibroscopie bronchique et les techniques de prlvement associes sont ncessaires la mise en vidence de lagent infectant. Lvolution sous traitement appropri est en gnral favorable. Une variante est la bronchiolite daspiration [10]. Il sagit dune bronchiolite plutt diffuse, secondaire des aspirations chroniques. Elle est surtout observe chez des patients sniles et alits souffrant de troubles neurologiques ou dmentiels, et sujets une dysphagie oropharynge. Le contexte infectieux nest pas ncessairement au premier plan. La clinique est surtout faite de toux productive et de dyspne. On postule que les lsions bronchiolaires radiologiques, qui prdominent aux bases, correspondent lassociation dinfections bactriennes et de produits dinhalation dorigine alimentaire.

comportent essentiellement des plages daspect emphysmateux, et des images de bronchiolectasie et de bronchectasies. En scintigraphie, les dfauts de perfusion sont nombreux et non systmatiss. On postule quil sagit de lvolution vers une bronchiolite constrictive de lsions initiales de bronchiolite cellulaire.

Rhumatologie et maladies systmiques


La premire cause de bronchiolite, dans ce domaine, est la polyarthrite rhumatode, et la bronchiolite y est essentiellement de type constrictif. Il est probable que lassociation la polyarthrite dun traitement par la D-pnicillamine, ventuellement par les sels dor, explique la prvalence leve du TVO [14]. Celleci, selon Geddes [15], peut atteindre 30 % des cas. La prsentation typique se rsume linstallation progressive dune dyspne et dun TVO fix chez une femme sropositive pour le facteur rhumatode, dont la polyarthrite est connue et soigne depuis longtemps. Le diagnostic est facilement voqu si le sujet nest pas fumeur et si un aspect en mosaque est prsent sur les coupes en TDM HR en expiration force [16]. Lintroduction ou le renforcement dune corticothrapie orale (0,5 mg/kg/j de prednisone ou prednisolone) pendant 1 mois est usuellement mis en uvre, sans efficacit sur le TVO. Chez le sujet fumeur, larrt du tabagisme est impratif, mais la discussion des parts respectives de la BPCO et de la bronchiolite dans le dveloppement du TVO est assez thorique. Des cas de stabilisation de la fonction respiratoire sous rythromycine au long cours ont t rapports par des auteurs japonais [17]. Des tudes sont en cours pour valuer lefficacit des inhibiteurs du TNFa sur les lsions bronchiolaires, efficacit rapporte ponctuellement [18] ; ces molcules (tanercept, infliximab) sont indiques en France, et efficaces, dans le traitement de la polyarthrite rhumatode cliniquement active malgr ladministration de mthotrexate. Classiquement, laggravation de la fonction respiratoire est inluctable, mais la vitesse volutive est variable dun cas lautre [19]. Les formes volues se compliquent de bronchectasies et dinfections bronchiques chroniques ou rcurrentes [20] (bacilles Gram ngatif, Aspergillus, mycobactries), dont la recherche perfibroscopique doit tre rpte, mais dont le traitement est difficile. Le risque avr de reviviscence de tuberculose sous inhibiteurs du TNFa requiert des mesures de prvention et de surveillance particulires. Les lsions histologiques des bronchioles sont varies et probablement dge diffrent [21] : les aspects de bronchiolite constrictive sont prdominants et considrs comme lvolution dun processus fibrosant ; les aspects de bronchiolite folliculaire sont interprts comme lexpression dun processus immunopathologique ; des cas de bronchiolite oblitrante avec organisation pneumonique (BOOP) et de panbronchiolite diffuse ont t galement rapports [19]. Ces atteintes bronchiolaires peuvent coexister avec les autres manifestations pleuropulmonaires classiquement dcrites dans la polyarthrite rhumatode (panchements pleuraux, nodules rhumatodes, pneumopathie interstitielle) [22]. Lvolution rapide des schmas thrapeutiques et lintroduction des molcules anticytokines (anti-TNFa, anti-CD-20, antiIL 1) induiront probablement une diminution de lincidence des bronchiolites constrictives. Laccent est mis, en effet, sur un contrle prcoce de la polyarthrite, sur llection du mthotrexate comme traitement de rfrence, et sur les associations thrapeutiques, ce qui conduit une rduction marque de lemploi de la D-pnicillamine. Dans le lupus, la sclrodermie, la maladie de Goodpasture, les microangiopathies pulmonaires pauci-immunes ou avec p-ANCA, latteinte bronchiolaire nest pas bien documente lorsque lhistologie est disponible, et peu darguments indirects la laissent suspecter : les anomalies radiologiques sont de type alvolo-interstitiel, et le dveloppement dun TVO est inhabituel [23]. Il en va diffremment dans les maladies suivantes, qui peuvent comporter une atteinte bronchiolaire, mais celle-ci est au second plan par rfrence lobstruction bronchique extrabronchiolaire.

Bronchiolite cryptognique
La bronchiolite cryptognique [11] se prsente sur le mme mode que les bronchiolites infectieuses. Par dfinition, aucune tiologie, aucun contexte nest retrouv. Lincidence est inconnue, mais les cas rapports sont en nombre limit, et concernent plutt des femmes dge moyen. Les donnes radiologiques et fonctionnelles respiratoires sont celles des bronchiolites infectieuses. Une neutrophilie est note ltude des produits du lavage alvolaire. Lvolution naturelle est mal connue. Une dgradation progressive de la fonction respiratoire vers une insuffisance respiratoire grave a t dcrite ; cette volution est cohrente avec la mise en vidence, en TDM HR, de bronchectasies ; elle est aussi cohrente avec la mise en vidence sur les biopsies pulmonaires, de lsions de bronchiolite constrictive. Le traitement nest pas codifi. Une corticothrapie par voie orale est en gnral administre titre de test thrapeutique ; son bnfice nest pas valu.

Squelles dinfection bronchiolaire


Le diagnostic est souvent port chez des sujets se plaignant dune toux productive ancienne, de bronchites itratives et dune dyspne deffort dapparition progressive. Lobservation dune insuffisance respiratoire obstructive dj constitue est courante. Lidentification de lpisode infectieux causal est rarement possible. Deux tableaux radiologiques peuvent se prsenter. Le syndrome de Swyer-James ou de Mac Leod [12, 13]. Il est la consquence dune infection bronchiolopulmonaire survenue dans la petite enfance. Il se caractrise par un petit poumon clair unilatral avec pigeage unilatral et rarfaction vasculaire. En TDM HR, ce sont les signes indirects de bronchiolite constrictive volue qui prdominent ; il est rare quils soient strictement unilatraux. On attribue la petite taille du poumon concern aux consquences des lsions infectieuses bronchiolovasculaires sur un poumon en croissance (hypotrophie pulmonaire). Le second tableau est comparable celui dune bronchiolite constrictive volue : les anomalies radiologiques en TDM HR
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Maladie de Churg et Strauss [24] : vascularite essentiellement pulmonaire, elle se dveloppe chez des sujets porteurs dun asthme allergique, ancien et svre ; le TVO, particulirement sensible de hautes doses de corticodes, rsulte dune atteinte inflammatoire de lensemble des voies ariennes. Maladie de Wegener [25], polychondrite atrophiante [26] : un TVO, ventuellement majeur, est parfois observ ; il est alors d des lsions trachobronchiques trs proximales. Maladie de Gougerot-Sjgren [27, 28] : cest une exocrinopathie auto-immune, et linfiltration lymphocytaire peut affecter lensemble des voies ariennes et des structures alvolointerstitielles. Les anomalies radiologiques en TDM HR sont plus frquentes que les symptmes respiratoires ; ceux-ci sont domins par linstallation dune toux dirritation chronique, qui peut conduire la dcouverte dune pneumopathie interstitielle. Cependant, les anomalies des preuves fonctionnelles respiratoires (EFR), en rgle modestes, sont plutt de type obstructif ; une hyperractivit bronchique parat frquente. Latteinte bronchiolaire est du type bronchiolite cellulaire. Lvolution vers une bronchiolite constrictive nest pas bien documente. La pauvret et la scheresse des scrtions bronchiques favorisent les infections bactriennes ; ces infections rptes et linvolution de la muqueuse bronchique peuvent conduire la formation de bronchectasies. Ponctuellement, il a t rapport lassociation dune fasciite osinophiles [29], dun TVO, dune distension pulmonaire, ainsi que dune bronchiolite constrictive histologiquement documente, chez une femme traite par D-pnicillamine.

SBO. La documentation histologique des lsions bronchiolaires est donc inutile. Les rgimes dimmunodpression sont alors modifis, en gnral renforcs. Lvolution individuelle nest cependant gure prvisible, allant de la stabilisation pendant plusieurs annes une dtrioration linaire en quelques mois. Les efforts portent donc sur la prvention du SBO, et sur sa dtection prcoce. La prvention est centre sur ladministration, ds la transplantation, dantiviraux actifs sur les herps virus, module selon les donnes srologiques du donneur et du receveur, et sur le traitement rapide des infections bronchopulmonaires. La prvention du SBO est maintenant tendue la recherche et au traitement, ventuellement chirurgical, dun reflux gastro-sophagien. La dtection repose sur la mesure systmatique, par le transplant, de ses dbits expiratoires forcs. Lhypothse en cours est que le diagnostic et le traitement prcoces dune bronchiolite encore cellulaire, en amont dune dyspne avre, augmentent la probabilit dinduire une rversibilit des lsions. Lchec de ces mesures, dans quelques cas trs slectionns, peut conduire proposer une retransplantation, dont les rsultats sont comparables ceux dune transplantation premire [33] ; la pnurie de greffons en limite la pratique.

Greffe de moelle
De 5 10 % des survivants au long cours aprs greffe de moelle dveloppent un TVO [34]. Le dbut clinique est insidieux, parfois marqu par un pisode respiratoire dallure virale. La radiographie thoracique est en gnral normale. La dyspne deffort apparat en dcalage par rapport la rduction de flux expiratoires. Le contexte est particulier, car la plupart de ces bronchiolites surviennent entre le 3e et le 18e mois aprs la greffe de moelle, chez des malades affects par une GVH (greffon versus hte) chronique [35]. Le risque de survenue de cette dernire est accru en cas de greffe sans dpltion en T lymphocytes, chez les donneurs et receveurs gs, et chez les sujets affects par une GVH aigu. Les risques additionnels de bronchiolite sont une hypogammaglobulinmie et un reflux gastro-sophagien. Lvolution est rapide vers une insuffisance respiratoire. Elle est systmatiquement marque par une colonisation, puis une infection bactrienne bronchique chronique, dont la progression ou les rcurrences saccompagnent de la formation de bronchectasies. Le dcs survient en 2 3 ans, souvent prcipit par une infection pulmonaire [36] . La coexistence GVH-bronchiolite est un argument fort pour un processus immunopathologique affectant les voies ariennes distales. Les immunodpresseurs sont cependant rarement efficaces, au moins au stade de TVO avr ; les molcules utilises sont les mmes et aux mmes posologies quen transplantation dorgane. Lintrt thorique du mycophnolate moftil, dans ce cadre, tient ses proprits antifibrosantes. Par analogie avec la transplantation pulmonaire, les lsions de bronchiolite constrictive aprs greffe de moelle complique de GVH sont rarement isoles [37] ; sy associent, des degrs divers, des lsions de bronchite/bronchiolite lymphocytaire, de dommage alvolaire diffus, et de BOOP. Certaines de ces lsions (bronchiolite cellulaire et constrictive) procdent probablement dun mme mcanisme immunopathologique, mais correspondent des stades volutifs diffrents. Dautres lsions peuvent tre lies la toxicit du conditionnement prgreffe, dautres enfin reprsentent des squelles dinfections pulmonaires, CMV en particulier [38]. La stratgie de prvention et de traitement de la bronchiolite et de ses surinfections est la mme quen transplantation pulmonaire. Lorsque cette stratgie a chou, lorsque le succs de la greffe de moelle est considr comme acquis, le pronostic hmatologique bon, lge du sujet compatible, et le recul important, il ny a pas de raison thorique suffisante pour contre-indiquer a priori une transplantation pulmonaire. Chez de tels sujets cependant, limpact de la transplantation pulmonaire sur lesprance de vie na pas t valu ; et lexprience de cette option thrapeutique demeure trs limite.
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Transplantation pulmonaire et greffe de moelle


Transplantation pulmonaire
Le syndrome de bronchiolite oblitrante (SBO) touche environ la moiti des transplants pulmonaires et affecte leur esprance de vie [30] . Il se prsente sous la forme dune insuffisance respiratoire obstructive progressive, dont la vitesse dvolution, en pratique la baisse du DEM 25-75, puis celle du VEMS, est variable dun cas lautre. Les SBO dapparition prcoce aprs la transplantation ont une volution plus rapide et un pronostic plus sombre que les syndromes dapparition tardive [31]. On utilise le terme syndrome de bronchiolite oblitrante pour deux raisons : la certitude histologique est rarement disponible, et les lsions histologiques ne sont pas univoques. la classique bronchiolite constrictive sajoutent en effet, des degrs variables, des lsions des voies ariennes centrales (bronchite cellulaire, bronchectasies), des lsions de rejet aigu, des squelles dinfection du parenchyme, et une vasculopathie [32]. Cette varit des lsions est rapprocher de celle des facteurs prdisposant la survenue dun SBO : les principaux facteurs (svrit, frquence, persistance des rejets aigus) soulignent le lien entre le processus immunopathologique de rejet chronique et la bronchiolite oblitrante ; mais la pneumopathie cytomgalovirus (CMV) est aussi un facteur aggravant clairement tabli, via des lsions infectieuses directes, ou une augmentation de lalloractivit ; le rle de lischmiereperfusion, de lischmie bronchique, dautres infections bronchopulmonaires, ou du reflux gastro-sophagien reste mal connu, mais probable. En pratique, le diagnostic se construit progressivement. Le point de dpart est, idalement, la dcouverte dune dgradation des dbits expiratoires forcs en amont de lapparition dune dyspne. Il importe alors de vrifier labsence dautres causes de TVO, et la non-rversibilit de ce TVO aprs renforcement ponctuel de limmunodpression. Les anomalies radiologiques du greffon apparaissent bien aprs les altrations fonctionnelles. Curieusement, les signes tomodensitomtriques directs datteinte bronchiolaire font en gnral dfaut. La smiologie radiologique se rsume donc souvent un poumon clair , dont les voies ariennes centrales sont ou seront le sige de bronchectasies. En rgle gnrale, ces donnes radiocliniques suffisent tablir le diagnostic de

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Bronchiolites par inhalation de composs toxiques gazeux, organiques ou de poussires minrales


Toxiques gazeux
Linhalation de gaz est rarement lorigine de bronchiolite avec constitution dun TVO. La plupart des cas rapports concernent lexposition aigu massive, ou prolonge aux oxydes dazote ; ceux-ci sont des produits naturels de fermentation des crales dans les silos [39] ; ils sont aussi produits en milieu industriel [40] lors de ractions chimiques avec des composs nitrs. Les oxydes dazote sont de puissants oxydants, peu solubles dans leau, donc dans le mucus bronchique, mais solubles en milieu lipidique, donc la surface du revtement alvolaire. La phase aigu, qui peut manquer, consiste en lapparition dun dme lsionnel, avec ses caractristiques habituelles, radiocliniques et hmodynamiques. Cet dme se dveloppe quelques heures aprs une exposition massive [41]. Les corticodes sont rputs avoir une certaine efficacit ce stade. Quelques semaines plus tard, souvent aprs une certaine amlioration de la condition respiratoire, se constitue un tableau de bronchiolite avec trouble ventilatoire obstructif ou mixte, avec deux particularits : la prsence de micronodules diffus sur le clich thoracique, et la corticosensibilit de ces anomalies. Histologiquement, ce stade, ce sont des lsions de bronchiolite avec bourgeons endoluminaux qui sont dcrites ; lvolution spontane est en gnral favorable, plus rapide sous corticodes, mme si la rcupration fonctionnelle respiratoire est incomplte.

audibles aux bases pulmonaires ; le dveloppement dune sinusite chronique et la prsence dagglutinines froides sont usuels. Les anomalies radiologiques sur le clich thoracique comportent des micronodules dissmins dans les deux champs pulmonaires, prdominant aux bases, et parfois un aspect de distension pulmonaire. En TDM HR, laspect est typique dune bronchiolite diffuse (micronodules centrolobulaires, structures branches, bronchiolectasies plus tardivement). La constitution de bronchectasies centrales est contemporaine de linstallation dun tat suppuratif bronchique, et dune colonisation Pseudomonas aeruginosa. La capacit pulmonaire totale est peu altre, mais le TVO est franc. Celui-ci, sans traitement, saggrave, avec constitution dune insuffisance respiratoire grave, hypoxique, hypercapnique, complique dhypertension artrielle pulmonaire. Les principales lsions histologiques [47] affectent les bronchioles respiratoires ; linfiltration cellulaire murale est composite, faite de lymphocytes, de plasmocytes, et dhistiocytes. Une hypertrophie des follicules lymphodes, le long des voies ariennes est frquemment observe. Ultrieurement, un tissu de granulation obstrue la lumire bronchiolaire. Ladministration faibles doses et pendant plusieurs mois drythromycine, moins clairement dofloxacine, ventuellement rpte au gr des rcurrences de la symptomatologie bronchique, produit chez une majorit de sujets une amlioration clinique et fonctionnelle respiratoire substantielle [48-50].

Bronchiolite respiratoire du fumeur et bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle


Il est vraisemblable que des lsions des bronchioles respiratoires sont histologiquement prsentes chez la majorit des fumeurs. Elles sont cependant modrs, car infraradiologiques (clich du thorax), sans traduction clinique, et sans anomalie des EFR chez les sujets qui en sont porteurs. Leur dcouverte est en effet fortuite, loccasion dune rsection chirurgicale pulmonaire. Les anomalies histologiques [51, 52] sont intralobulaires : elles se rsument laccumulation de macrophages pigments dans la paroi des bronchioles respiratoires, et dans les alvoles adjacentes ; peut sy associer un discret infiltrat inflammatoire. Elles peuvent cependant avoir une expression radiologique en TDM HR [52] , concentre dans les rgions apicales pulmonaires, sous forme de micronodules et de petites opacits en verre dpoli , parfois associs des lsions localises demphysme centrolobulaire. Lextension de ces lsions, en particulier dans les rgions alvolaires pribronchiolaires, conduit dfinir la bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle [53-55]. Les aspects tomodensitomtriques sont ceux de la bronchiolite respiratoire, mais plus tendus et plus marqus, avec parfois de petites bandes datlectasie. Les anomalies fonctionnelles respiratoires ne sont pas strotypes (trouble ventilatoire obstructif, restrictif, ou mixte). Ces aspects sont plus volontiers observs chez des sujets jeunes, trs tabagiques, parfois symptomatiques (toux, dyspne deffort) ; lvolution nest pas bien cerne ; une rgression des images est rapporte aprs cessation du tabagisme. Sa poursuite pourrait conduire au dveloppement dune pneumopathie interstitielle desquamative. Le lien entre la bronchiolite du fumeur et le dveloppement des lsions distales des voies ariennes dans la BPCO est avanc, mais non dmontr.

Toxiques organiques
Linhalation continue de composs organiques, en milieu industriel, peut galement tre lorigine de bronchiolites avec TVO [42]. La prvalence observe de TVO chez les ouvriers non fumeurs, dans une usine de fabrication de pop-corn employant 135 personnes, sest avre tre plus de 10 fois suprieure la prvalence attendue ; et 8 dentre eux ont t affects par une forme grave de bronchiolite [43]. Ce travail fait suspecter une confusion diagnostique probable, dans les activits professionnelles comparables, entre les bronchiolites et les asthmes professionnels dune part, dont le rythme des symptmes est pourtant diffrent, et la BPCO chez les sujets fumeurs dautre part. Le caractre composite des substances volatiles inhales ne permet pas dattribuer un seul compos la toxicit bronchiolaire.

Poussires minrales
Limpact de linhalation professionnelle chronique de poussires ou de fibres minrales sur les bronchioles, est bien connu pour les composs base de silice ou de silicates, moins bien connu pour les fibres damiante [44]. Les lsions sont tages le long des bronchioles membraneuses et respiratoires : elles comportent des dpts paritaux ou interstitiels de substances minrales, ventuellement de corps ferrugineux, une fibrose murale des bronchioles et une distorsion de laxe bronchiolaire. Il est souvent difficile de dterminer la part de ces lsions dans la constitution du TVO, pour deux raisons : une proportion importante des cas tudis en histologie concerne des sujets fumeurs, chez qui, paralllement, aura pu se dvelopper une BPCO ; et les lsions bronchiolaires sont souvent, en ellesmmes, associes des lsions demphysme focal, dextension trs variable.

Conditions cliniques rares


Des cas, souvent ponctuels, de bronchiolite avec TVO, ont t rapports, en association avec les maladies suivantes : hyperplasie de cellules neuroendocrines, qui sont constitutives de lpithlium bronchiolaire ; colite ulcreuse ; pemphigus paranoplasique ; ingestion de Sauropus androgynus. Dans ces cas, lanalyse histologique fait en gnral tat de bronchiolites de type constrictif.

Panbronchiolite diffuse
La panbronchiolite diffuse est une maladie dtiologie indtermine, affectant lensemble des voies ariennes, voluant vers un tat suppuratif bronchique chronique, et remarquablement sensible ladministration faibles doses et au long cours de certains macrolides [45, 46]. Elle est frquente au Japon et rare dans les pays occidentaux. Initialement, la symptomatologie se rsume une toux productive chronique et une dyspne deffort ; ronchus et sibilants, et parfois des rles crpitants sont
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Pathologies alvolo-interstitielles avec composante bronchiolaire


Pneumopathies dhypersensibilit [56,
57]

Il sagit daffections relativement frquentes, qui rsultent de linhalation rpte dagents organiques chez des sujets sensibiliss. Les symptmes, du moins au dbut, sont rythms par les inhalations de ces composs, et sont domins par une toux, peu productive, parfois une altration de ltat gnral. Le diagnostic est facilement suspect lorsque linterrogatoire met en vidence une profession expose ou des habitudes domestiques particulires (mtiers de lagriculture, levage doiseaux, notamment). Des tests srologiques appropris confirment les donnes de linterrogatoire. Histologiquement, les lsions comportent lassociation dune alvolite essentiellement lymphocytaire, de granulomes et dune bronchiolite cellulaire. Celle-ci peut saccompagner de lsions de fibrose pribronchiolaire, et rduire la lumire bronchiolaire. Dans ce cas, laspect en TDM HR est composite, et comprend des plages de verre dpoli , des formations micronodulaires, et un aspect en mosaque en expiration force. Le type et le degr daltration des EFR dpend de limportance relative des deux types datteinte, alvolaire et bronchiolaire ; en gnral, cest un syndrome mixte qui est observ, obstructif et restrictif. Les lsions histologiques et les images correspondantes sont en principe rversibles, et corticosensibles, si lexposition aux composs organiques est interrompue. Une exposition continue conduit une volution fibrosante, alvolo-interstitielle et bronchiolaire, et une insuffisance respiratoire.

inhalations rptes ; enfin, des lsions de BOOP sont souvent observes chez des transplants pulmonaires, des greffs de moelle, ou dans le cadre dun poumon radique. La prsentation clinique usuelle associe une toux non productive, une altration de ltat gnral ou des malaises, et une dyspne deffort ; un tat fbrile modr est parfois not ; ces symptmes peuvent fluctuer des mois durant. Le diagnostic peut aussi tre voqu fortuitement loccasion de la ralisation dun clich thoracique. En TDM HR, comme sur lexamen radiographique, les principales anomalies sont des zones de condensation parenchymateuse. Celles-ci sont en plages uniques ou multiples, grossirement arrondies, et prdominent dans les territoires sous-pleuraux ou pribronchiques. Des images en verre dpoli ou, plus rarement, des plages de micronodules plus ou moins confluents peuvent aussi sobserver. Les images de condensation parenchymateuse peuvent prendre spontanment un caractre migrateur. Lvolution des images dans les BOOP ractionnelles dpend du traitement de la cause. Lorsque celui-ci est efficace, mais aussi dans les BOOP idiopathiques, le pronostic est bon ; la corticosensibilit des lsions de BOOP est en effet usuelle, mme si des rcurrences larrt de la corticothrapie sont assez souvent observes.

Conclusion
Le spectre des lsions histologiques des bronchiolites de ladulte est large, et leur prsentation clinique se rsume souvent une toux et une dyspne deffort. La dmarche diagnostique est aide par lexistence dune smiologie radiologique de latteinte bronchiolaire bien valide sur les coupes tomodensitomtriques en expiration force. Le diagnostic est rapidement voqu dans certaines maladies ou conditions pathologiques au cours desquelles la prvalence dune bronchiolite est leve (polyarthrite rhumatode, transplantation pulmonaire ou greffe de moelle, inhalation de toxiques). Ces situations ont en commun le dveloppement dune forme grave de bronchiolite, la bronchiolite constrictive, dont lvolution se fait en gnral vers une insuffisance respiratoire obstructive grave. Les autres formes de bronchiolite sobservent dans des conditions cliniques varies ; elles peuvent constituer une atteinte satellite dautres lsions pulmonaires, prdominantes ; leur impact fonctionnel est alors ngligeable. Elles peuvent tre aussi dorigine infectieuse, et rpondent alors au traitement appropri, ou bien cryptognique. Ce sont ces formes qui requirent une certitude histologique, donc la ralisation dune biopsie pulmonaire chirurgicale.

Pneumopathies interstitielles et granulomatoses pulmonaires


De nombreuses maladies affectant prioritairement les structures alvolo-interstitielles peuvent, par extension, affecter les bronchioles. Limpact clinique, radiologique, fonctionnel respiratoire et pronostique de latteinte bronchiolaire est cependant ngligeable. Cest le cas des principales pneumopathies interstitielles chroniques, fibrosantes ou non. Cest aussi le cas des granulomatoses pulmonaires, idiopathiques (sarcodose, histiocytose), infectantes (germes croissance lente : mycobactries, champignons), ou immunoallergiques (pneumopathies dhypersensibilit). Dans de rares cas de granulomatose infectante avec dissmination bronchogne (mycobactrioses), les lsions peuvent tre essentiellement bronchiolaires.

Bronchiolite oblitrante avec polypes endoluminaux [58, 59]


Cest la BOOP (bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia) des auteurs anglo-saxons, galement dnomme cryptogenic organizing pneumonia en Grande-Bretagne ; cest aussi la forme moderne de lalvolite vgtante dcrite par Delarue. Il sagit donc dune entit anatomopathologique ; les cliniciens utilisent le terme de BOOP pour dsigner certaines anomalies radiologiques, dcrites ci-aprs, lorsque le contexte est vocateur. La lsion principale est un tissu de granulation agenc en polypes, form dans les espaces ariens distaux, et faisant saillie dans la lumire bronchiolaire. Souvent, cette lsion se forme au sein de lsions de pneumonie, mal dlimites ; elle est comprise comme un processus de rparation incomplet la suite dune agression bronchioloalvolaire, de nature varie, infectieuse, immunoallergique, ou chimique, mais souvent inconnue. La BOOP est donc le plus souvent idiopathique ; mais des BOOP secondaires, ou ractionnelles, sont frquemment observes. Leurs tiologies sont multiples. Il peut sagir dune pneumonie bactrienne, virale, ou fongique, en phase dorganisation. Des BOOP sont aussi dcrites dans les suites de pneumonie chronique osinophiles, au cours de certaines pneumonies mdicamenteuses, comme complication dune vascularite ou dune collagnose, et chez des sujets prsentant un reflux gastro-sophagien ou des

Points essentiels

Les bronchiolites sont des maladies inammatoires des bronchioles. Le spectre histologique des lsions bronchiolaires est vari, comme la physiopathologie de ces lsions (infectieuse, immunopathologique, toxique) lorsquelle est connue. La symptomatologie de latteinte bronchiolaire est nonspcique. La tomodensitomtrie thoracique en coupes nes et en expiration force permet de mettre en vidence des signes directs et indirects datteinte bronchiolaire. Dans un nombre limit de maladies ou de contextes cliniques o la prvalence de la bronchiolite est leve, le diagnostic est facilement port. Dans les autres situations, le recours la biopsie pulmonaire chirurgicale permet une certitude diagnostique ; la biopsie pulmonaire doit tre tt discute dans le cours volutif de la maladie.
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Trait de Mdecine Akos

6-0775 Bronchiolites de ladulte

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M. Fournier (michel.fournier@bch.aphp.fr). G. Dauriat. G. Thabut. Service de pneumologie B et transplantation pulmonaire, Hpital Bichat, AP-HP, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France. M. Colombat. Service danatomie pathologique, Hpital Tenon, AP-HP, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France. O. Groussard. Service danatomie pathologique, Hpital Bichat, AP-HP, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Fournier M., Dauriat G., Thabut G., Colombat M., Groussard O. Bronchiolites de ladulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 6-0775, 2008.

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Trait de Mdecine Akos

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Bronchiolites oblitrantes avec ou sans pneumonie organise


JF Cordier

es bronchiolites sont dnies par une inammation des bronchioles, zone de transition entre bronches et alvoles. Il existe dailleurs trs souvent une inammation concomitante des bronches ou des alvoles.

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Comment dfinir la bronchiolite oblitrante ?


Classication anatomopathologique des bronchiolites oblitrantes [2]
Les bronchiolites cellulaires comportent une inltration cellulaire inammatoire de la paroi de la bronchiole (bronchiolites aigus infectieuses et certaines bronchiolites chroniques lymphocytaires). Les bronchiolites oblitrantes sont dnies par une rduction de la lumire bronchiolaire, quelle soit dorigine paritale (bronchiolite constrictive) ou endoluminale (bronchiolite prolifrative). Dans la bronchiolite oblitrante constrictive, une inammation cellulaire active, souvent complique de brose collagne concentrique de la paroi bronchiolaire, entrane la diminution globale de la lumire bronchiolaire. Parfois mme, la bronchiole est totalement dtruite, ne laissant quune cicatrice breuse. La bronchiolite oblitrante prolifrative est caractrise par la prsence, dans la lumire bronchiolaire, de bourgeons constitus principalement de broblastes, de cellules inammatoires et de tissu conjonctif. Ces bourgeons conjonctifs occupent aussi les canaux alvolaires et la lumire des alvoles (pneumopathie organise).

Tableau I. Principaux types tiologiques des bronchiolites.


Bronchiolites dtiologie dtermine Infections : virales, bactriennes, parasitaires Inhalation de gaz et fumes toxiques, de liquides Mdicaments Bronchiolites dtiologie indtermine Contexte dni : connectivites transplantation pulmonaire greffe de moelle osseuse Cryptogntiques Bronchiolites au cours dautres entits Pneumopathies dhypersensibilit Vascularites Fibrose idiopathique pulmonaire

variable. Dans certains cas, les corticodes peuvent entraner une rgression des lsions inammatoires prcoces, alors que dans les formes chroniques de bronchiolite oblitrante constrictive breuse, le TVO, souvent svre, est irrversible.

Causes infectieuses
Les bronchiolites infectieuses, frquentes chez lenfant (virus respiratoire syncytial), sont beaucoup plus rares chez ladulte. La maladie survient en hiver ou au dbut du printemps, et se manifeste par une tachypne sifflante succdant une infection des voies ariennes suprieures. La radiographie pulmonaire montre une distension, parfois un aspect inltratif diffus. Lvolution de cette bronchiolite cellulaire simple est favorable dans limmense majorit des cas. La survenue dune bronchiolite oblitrante est une complication rare se manifestant par une dyspne chronique associe des manifestations bronchitiques rcidivantes ou chroniques.

Avec trouble ventilatoire obstructif


Ces bronchiolites, rares, sont surtout de type constrictif. Elles sont souvent associes des bronchectasies.

Bronchiolites oblitrantes de cause indtermine survenant dans un contexte dni [2]


Bronchiolites oblitrantes constrictives au cours des connectivites
Des bronchiolites oblitrantes avec TVO souvent svre peuvent survenir au cours de la polyarthrite rhumatode. Il sagit en gnral de patientes non fumeuses qui dveloppent en quelques semaines une dyspne rapidement invalidante (parfois apparue aprs un tableau dallure grippale). Lauscultation pulmonaire permet dentendre quelques rles crpitants et souvent des couinements inspiratoires (s q u e a k s des Anglo-Amricains). ` A lexploration fonctionnelle respiratoire, on observe un TVO, non rversible sous bronchodilatateurs ou corticodes. Le volume expiratoire maximal seconde (VEMS) est souvent infrieur 0,8 L. Le coefficient de transfert du CO (KCO) est normal. Il existe frquemment une hypoxmie de repos et dexercice, associe une hypercapnie dans les formes volues. La radiographie pulmonaire est subnormale ou montre une distension modre. La tomodensitomtrie (TDM) montre un aspect en mosaque avec alternance de zones de densit basse ou leve, aspect accentu en expiration.

Classication tiologique des bronchiolites [2]


Les lsions histopathologiques de bronchiolite nont gnralement pas de spcicit, et des causes diverses peuvent entraner le mme type de bronchiolite. Une mme cause, linverse, peut entraner des types histopathologiques diffrents de bronchiolite. Certaines bronchiolites sont de cause dtermine (par exemple, inhalation de vapeurs toxiques). Pour dautres, il nest pas possible de mettre en vidence une cause prcise, mais la bronchiolite survient dans un contexte dni particulier (par exemple, transplantation pulmonaire). Dans dautres cas enn, la bronchiolite est vritablement idiopathique ou cryptognique, survenant isolment sans quaucune cause ou contexte pathologique associ(e) ne puisse tre identi(e). Les principales tiologies des bronchiolites sont indiques dans le tableau I.

Bronchiolites oblitrantes de cause dtermine [2]


Inhalation de fumes et gaz toxiques
Les manifestations respiratoires dpendent de lintensit de lexposition. Aprs linhalation, survient une irritation intense des voies ariennes, avec dme pulmonaire en cas dexposition massive. Lvolution immdiate est gnralement favorable, mais des manifestations chroniques peuvent apparatre aprs 2 4 semaines, avec une dyspne associe un trouble ventilatoire obstructif (TVO) (ou mixte). La radiographie pulmonaire initiale montre parfois un aspect micronodulaire transitoire qui laisse la place une distension ou la normalisation. Cest le dioxyde dazote (NO2) qui est responsable de la majorit des accidents, mais dautres gaz toxiques peuvent aussi entraner une bronchiolite (par exemple, le dioxyde de soufre, les composs chlors, lammoniac). Lvolution des bronchiolites aigus par inhalation de gaz et vapeurs toxiques est

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6-0820 - Bronchiolites oblitrantes avec ou sans pneumonie organise

Lvolution des bronchiolites oblitrantes au cours de la polyarthrite rhumatode peut tre svre, entranant linvalidit et le dcs en quelques mois ou annes. La corticothrapie, ventuellement associe des cytostatiques, peut stabiliser les formes diagnostiques prcocement. La D-pnicillamine a probablement un rle dans la survenue de ces bronchiolites au cours de la polyarthrite rhumatode (mais ce mdicament nest toutefois pas ncessaire au dveloppement de la bronchiolite). Les bronchiolites oblitrantes avec TVO sont exceptionnelles au cours des autres connectivites (sclrodermie, lupus, spondylarthrite ankylosante). Une bronchiolite lymphocytaire peut sobserver au cours du syndrome de Sjgren isol ou associ une polyarthrite rhumatode ou une cirrhose biliaire primitive.

constante neutrophilie. Le pronostic de laffection est svre, avec une survie 5 ans de 40 % environ (il semble amlior par un traitement au long cours par lrythromycine).

Tableau III. Principaux mdicaments ou produits toxiques associs aux pneumopathies organises.
Acbutolol

Avec pneumopathie organise


La bronchiolite oblitrante (prolifrative) [2, 7] doit tre considre comme une pathologie essentiellement alvolaire : la brose endoluminale, qui est majeure au niveau alvolaire, est parfois mineure, voire absente au niveau bronchiolaire. Cest la raison pour laquelle on prfre actuellement la terminologie de pneumopathie organise ou en voie dorganisation (organizing pneumonitis) celle de bronchiolite oblitrante avec pneumopathie organise (BOOP [bronchiolitis obliterans organizing pneumonia]), qui accorde trop dimportance latteinte bronchiolaire.

Acide 5-aminosalicylique (1) Amiodarone Blomycine Busulfan Cocane Minocycline Nilutamide Paraquat Sels dor (aurothiomalate de sodium) Sulfasalazine
(1) Cas observs chez des patients traits par ce mdicament au cours de rectocolite hmorragique ou de maladie de Crohn, qui peuvent ellesmmes tre associes une pneumopathie organise.

Bronchiolites oblitrantes au cours des transplantations dorgane (poumon, moelle osseuse)


Ces bronchiolites sont la consquence dun conit immunologique entre les cellules des voies ariennes et le systme lymphode : rejet dans le cas du poumon greff, raction du greffon contre lhte dans lallogreffe de moelle. Au niveau des grosses bronches, des lsions inammatoires associes sont frquentes et conduisent au dveloppement de bronchectasies. Les manifestations cliniques des bronchiolites sont comparables dans les deux types de transplantation, avec une dyspne progressivement croissante. La toux devient ensuite productive, les voies ariennes tant progressivement colonises par des germes rapidement rsistants aux antibiotiques (Pseudomonas en particulier), ce qui contribue au dveloppement de bronchectasies. Avec une rapidit variable, survient linsuffisance respiratoire, qui peut obliger la (re-)transplantation pulmonaire. Laugmentation du traitement immunosuppresseur au stade prcoce peut entraner une amlioration temporaire et parfois une stabilisation de la bronchiolite. La prvalence des bronchiolites aprs transplantation pulmonaire (considres comme un rejet chronique) est estime entre 25 et 50 %. La bronchiolite, qui survient gnralement 6 18 mois aprs la transplantation, en reprsente une cause majeure dchec tardif. Les bronchiolites oblitrantes sobservent aprs allogreffe de moelle osseuse, avec une prvalence selon les centres entre 1,2 et 11 %. La prvalence est plus leve chez les patients ayant prsent une raction du greffon contre lhte.

Cause dtermine
Infections
Cest en particulier au cours des pneumonies pneumocoque dvolution chronique que lorganisation endoluminale a t caractrise il y a plus dun sicle, mais la plupart des agents infectieux, bactriens surtout, peuvent entraner un syndrome anatomoclinique de pneumopathie organise. Ces pneumopathies rsolution retarde bncient gnralement dun traitement corticode. Le tableau II indique les principales infections au cours desquelles une pneumopathie organise peut survenir.

champ dirradiation), corticosensible et rechutes (analogue la pneumopathie organise cryptognique) [1].

Cause indtermine mais contexte dni


On peut rencontrer des pneumopathies organises au cours des connectivites. Dans la plupart des cas publis au cours de la polyarthrite rhumatode, lvolution sous corticodes a t favorable, ce qui contraste avec la svrit des bronchiolites constrictives avec TVO associes la polyarthrite rhumatode. Des lsions de pneumopathie organise ont t rapportes plusieurs reprises au cours des myopathies idiopathiques inammatoires. Des cas ont t signals exceptionnellement au cours du lupus rythmateux dissmin, de la connectivite mixte et de la sclrodermie. Des pneumopathies organises ne semblent pas exceptionnelles aprs transplantation pulmonaire ou greffe de moelle ( la diffrence des bronchiolites avec TVO, elles peuvent tre corticosensibles).

Pneumopathies organises iatrogniques


Dans le tableau III gurent les principales causes de pneumopathie organise mdicamenteuse. Les pneumopathies organises de cause mdicamenteuse nont gure doriginalit radioclinique (opacits radiologiques gnralement mixtes, alvolaires et interstitielles). Elles ont souvent une bonne rversibilit. La radiothrapie du sein aprs chirurgie conservatrice pour cancer peut dclencher une pneumopathie organise migratrice (en dehors du

Pneumopathie organise cryptognique (BOOP)


La pneumopathie organise cryptognique est une affection qui survient entre 50 et 60 ans. Le dbut est subaigu, gnralement aprs un tableau pseudogrippal associant de la vre, une toux peu productive, une dyspne deffort modre et une baisse de ltat gnral avec anorexie et amaigrissement. Bronchorrhe, hmoptysies, douleurs thoraciques, arthralgies, sueurs, sont plus rares. Lexamen clinique note des rles crpitants pars au niveau des territoires atteints. Il ny a pas dhippocratisme digital. En gnral, le diagnostic nest voqu quaprs plusieurs semaines dvolution, et lchec de plusieurs antibiothrapies successives. Il existe trois formes cliniques et surtout volutives diffrentes. La forme typique se traduit limagerie par des opacits alvolaires multiples caractristiques. La radiographie montre ces opacits de type alvolaire non systmatises, limites oues, plurifocales, souvent migratrices. Leur densit est variable, ainsi

Tableau II. Principales infections associes une pneumopathie organise.


Agents bactriens Streptococcus pneumoniae Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetii Nocardia asterodes Chlamydia pneumoniae Serratia marcescens Agents viraux Virus grippal Virus para-inuenza 3 Virus de limmunodcience humaine Agents parasitaires et fongiques Plasmodium vivax Cryptococcus neoformans Pneumocystis carinii (au cours du sida)

Bronchiolites oblitrantes idiopathiques


Exceptionnellement, une bronchiolite oblitrante chronique peut se dvelopper de manire isole et sans cause apparente chez des sujets autour de 40 ans, avec une prdominance fminine. Le traitement corticode peut stopper la progression du trouble obstructif ou lamliorer lorsquil est prcoce.

Panbronchiolite diffuse
Cette varit de bronchiolite a t dcrite essentiellement au Japon, mais le nombre de cas observs dans dautres pays augmente. Le syndrome clinique caractristique associe une sinusite et une bronchiolite chroniques. Limagerie thoracique montre des images micronodulaires prdominant aux bases, et des bronchectasies. Lexploration fonctionnelle met en vidence un TVO. Le lavage bronchoalvolaire (LBA) montre une

Bronchiolites oblitrantes avec ou sans pneumonie organise - 6-0820

que leur taille, qui va de quelques centimtres un lobe entier. Ces opacits ne sont pas trs nombreuses (on peut les compter). Leur localisation est priphrique et elles comportent souvent un bronchogramme arique, mieux visible en TDM. La forme inltrative diffuse est moins originale. Les images radiologiques pulmonaires ont t dcrites comme rticulaires ou interstitielles, nodulaires, rticulonodulaires. En fait, des opacits alvolaires se surajoutent souvent ces opacits de type interstitiel. En TDM, il ny a pas daspect en rayon de miel , du moins initialement (la distinction entre forme inltrative diffuse de pneumopathie organise cryptognique et brose idiopathique est parfois cependant difficile). La forme pneumonique unique localise, peu frquente, se traduit par une opacit dense, pseudotumorale, en gnral localise dans les lobes suprieurs. Cette pneumonie organise est proche des pseudotumeurs inammatoires . De ces trois formes radiologiques de pneumopathie organise cryptognique, cest la premire qui est la plus typique et qui fait de la pneumopathie organise cryptognique une entit part entire. Lanomalie la plus frquente lexploration fonctionnelle est un trouble ventilatoire restrictif modr (il ny a pas de TVO notable chez les sujets non fumeurs). Le facteur de transfert du CO est abaiss, mais le KCO est souvent normal. La PaO2 (pression artrielle doxygne dans le sang artriel) de repos et dexercice est modrment abaisse. Un syndrome inammatoire net est habituel (en particulier dans la forme typique) : vitesse de sdimentation rythrocytaire et protine C ractive sont leves. La numration formule sanguine met en vidence une hyperleucocytose modre avec

polynuclose. Il existe habituellement une hypercellularit au LBA, avec une augmentation du pourcentage des lymphocytes et des polynuclaires neutrophiles et osinophiles (alvolite mixte ou panache). Le diagnostic repose sur la mise en vidence des anomalies histopathologiques caractristiques (bourgeons conjonctifs endoalvolaires avec ou sans bronchiolite oblitrante) associes un tableau radioclinique vocateur, et sur labsence de cause dnie. Des biopsies transbronchiques caractristiques suffisent au diagnostic des formes typiques sur le plan radioclinique. Sinon, la biopsie par chirurgie vido assiste est ncessaire. Une caractristique de la forme typique de pneumopathie organise cryptognique est sa spectaculaire corticosensibilit. Les rechutes sont frquentes lors de la diminution trop rapide des corticodes et de leur arrt. La dure du traitement varie selon les cas. Il est parfois ncessaire de traiter pendant 1 an, voire davantage. Dans certains cas, 3 ou 4 mois suffisent. La corticosensibilit de la forme inltrative diffuse est plus imprvisible. Le pronostic est excellent pour la forme typique, mais celui de la forme inltrative diffuse est souvent moins bon. Des formes aigus svres peuvent ncessiter le recours la ventilation assiste. Leur pronostic peut tre pjoratif si la corticothrapie nest pas instaure rapidement.

Une atteinte bronchiolaire avec lsions de pneumopathie organise est prsente au cours des alvolites allergiques extrinsques (pneumopathies dhypersensibilit) et des pneumopathies chroniques idiopathiques osinophiles. Au cours de la brose interstitielle idiopathique, en particulier dans sa forme aigu et dans la phase broprolifrative du syndrome de dtresse respiratoire de ladulte, la brose endoluminale des espaces ariens distaux joue probablement un rle crucial. Une bronchiolite granulomateuse peut tre observe au cours de la sarcodose et pourrait intervenir dans le dveloppement du TVO observ chez certains patients. Dans la granulomatose pulmonaire cellules de Langerhans (histiocytose X), latteinte bronchiolaire est prdominante. Dans la pneumoconiose simple poussires mixtes des mineurs de charbon, les lsions microscopiques correspondent dabondants dpts coniotiques anthracosiques autour des bronchioles distendues. un stade ultrieur, la brose peut dtruire plus ou moins compltement la bronchiole.

Conclusion
Lexpression clinique des bronchiolites oblitrantes correspond deux tableaux principaux : TVO par bronchiolite constrictive (avec atteinte associe frquente des gros troncs bronchiques) ; pneumopathie inammatoire type de pneumonie organise, latteinte bronchiolaire ntant que la composante mineure dune pathologie endoluminale des espaces ariens distaux.

Bronchiolites au cours de maladies ou syndromes individualiss


Une atteinte bronchiolaire dintensit variable est observe dans certaines maladies pulmonaires diffuses, quelles soient infectieuses (et notamment tuberculeuses), inammatoires ou noplasiques.

Jean-Franois Cordier : Professeur, service de pneumologie, hpital cardiovasculaire et pneumologique Louis-Pradel, 28, rue du Doyen-Lpine, 69394 Lyon cedex 3, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : JF Cordier. Bronchiolites oblitrantes avec ou sans pneumonie organise. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0820, 1998, 3 p

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Bronchites chroniques et emphysmes


A Guillaumot, F Chabot, JM Polu

Dfinition
Bronchites chroniques
Elles ont pour point commun, leur dnition clinique : toux et expectoration, durant plus de 3 mois, pendant plus de 2 ans conscutifs, en labsence de maladie bronchique spcique (mucoviscidose, dilatation des bronches). On distingue plusieurs formes cliniques, selon des critres cliniques et fonctionnels : bronchite chronique simple, qui se rsume une toux chronique, peu productive, sans retentissement fonctionnel ; bronchite chronique mucopurulente, qui associe toux et expectoration mucopurulente chroniques, sans retentissement fonctionnel ; bronchite chronique obstructive, qui est dnie par une toux et une expectoration chroniques, compliques dun trouble ventilatoire obstructif, authenti par une exploration fonctionnelle respiratoire. Ces formes cliniques peuvent tre isoles ; certains patients (15 %) voluent progressivement du stade de bronchite chronique simple au stade de bronchite chronique obstructive, les trois tableaux correspondant alors aux stades volutifs dune mme maladie. La reconnaissance prcoce de laffection conditionne le pronostic et permet, par une prise en charge adquate, dviter lvolution vers les complications irrversibles.

La frquence et la prvalence sont sous-values, car les formes dbutantes, dinstallation insidieuse, peu invalidantes, banalises, font rarement lobjet de dolances de la part des patients, et restent donc mconnues des mdecins (un fumeur admet la toux chronique comme un fait banal, et non comme un symptme). En Europe, la prvalence des BPCO varie de 20 40 % chez les fumeurs. La mortalit est sous-estime car dautres pathologies concomitantes aux facteurs de risque communs (exemple : tabagisme), compliquant le mme terrain, viennent souvent occulter, par des manifestations cliniques respiratoires, les consquences propres de la maladie bronchique : insuffisance cardiaque, cancer. Les tudes pidmiologiques disponibles montrent que la surmortalit par BPCO apparat claire chez les hommes de plus de 75 ans, et chez les femmes de plus de 55 ans. Les taux varient de 10 500/100 000 habitants, selon les pays. La morbidit est beaucoup plus difficile tudier, quantier et comparer.

vgtaux (crales), textiles, galement les gaz et fumes industriels, lamiante, les isocyanates. noter, le cas particulier de la fume de cadmium, agent causal potentiel dun emphysme.

Infections bronchiques dans lenfance


Rcidivantes ou graves (bronchiolites), elles peuvent entraner des altrations histologiques et/ou fonctionnelles dnitives, ventuellement lorigine dun tableau clinique de BPCO.

Facteurs secondaires
Ce sont : le terrain gntique ; le tabagisme passif ; lnergie domestique (chauffage, cuisine au gaz).

Formes congnitales
Certains emphysmes sont secondaires une cause gntique bien connue : il sagit dun dcit congnital en alpha-1-antitrypsine, antiprotase dorigine hpatique, protgeant le parenchyme pulmonaire de lagression des protases. Lalpha-1-antitrypsine est inhibe par les oxydants endognes (produits du mtabolisme cellulaire au cours de linammation), et exognes (polluants, fume de cigarette), dont lagression aggrave donc encore lemphysme des sujets dcitaires. Dautres dcits congnitaux en antiprotases ou antioxydants existent probablement, mais ils ne sont pas identis lheure actuelle.

Facteurs tiologiques
Tabagisme
Cest la premire tiologie des bronchites chroniques et des emphysmes. Le risque augmente avec la prcocit du tabagisme, la quantit fume, la profondeur de linhalation. Le tabagisme passif est souponn deffets dltres, non formellement dmontrs pour linstant.

Emphysmes
Ils rpondent une dnition anatomopathologique : distension des espaces ariens distaux (au-del de la bronchiole terminale) avec destruction des parois alvolaires. Selon le sige de latteinte histologique, on distingue : emphysme centrolobulaire : les lsions atteignent la bronchiole respiratoire au sommet du lobule pulmonaire, et elles prdominent dans les parties suprieures des poumons ; emphysme panlobulaire : les lsions stendent partir de la bronchiole respiratoire lensemble du lobule pulmonaire, et elles prdominent aux bases. Ces deux formes histologiques de la maladie ont des points communs cliniques ; leurs facteurs tiologiques et leur mode volutif sont, en revanche, diffrents.

Tableaux cliniques
Les signes fonctionnels dorientation sont la toux, plus ou moins productive, et la dyspne. Les caractristiques propres de chaque groupe de maladies sont rsumes dans le tableau I.

Pollution atmosphrique, domestique et professionnelle


Les polluants environnementaux les plus incrimins sont le dioxyde de souffre (SO2) et dazote (NO2). Les agents professionnels potentiellement en cause sont les poussires de mines de charbon,

Tableau I. Tableaux cliniques comparatifs des bronchites chroniques et emphysmes.


Bronchites chroniques Signes fonctionnels Toux chronique (bronchite chronique simple) +/- productive (bronchite chronique mucopurulente) Dyspne tardive (bronchite chronique obstructive) Embonpoint rythrose Hyperhmie conjonctivale Distension en bonbonne Rles bronchiques ronants Emphysmes Toux absente dans lemphysme pur

Dyspne deffort isole Bradypne expiratoire lvres pinces

pidmiologie
Elsevier, Paris

Signes physiques

Morphologie longiligne Amyotrophie Distension en tonneau Signe de Hoover Diminution du murmure vsiculaire Allongement du temps expiratoire

Les donnes pidmiologiques relatives aux bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) sont sous-estimes par rapport la ralit, par dfaut diagnostique.

6-0670 - Bronchites chroniques et emphysmes

Les deux tableaux cliniques peuvent sintriquer, dans les formes mixtes (bronchite chronique volue, complique de dgnrescence emphysmateuse secondaire).

Lexamen clinique, attentif, fournit souvent des indices objectifs dintensit de la dyspne, confronter aux donnes dinterrogatoire (dyspne au dshabillage, la parole).

Diagnostic diffrentiel
Asthme vieilli
Lasthme vieilli, compliqu dobstruction bronchique irrversible et de dyspne chronique ( asthme dyspne continue ), a longtemps t intgr dans le cadre nosologique des BPCO, avec lesquelles il partage, ce stade, plusieurs caractristiques cliniques et fonctionnelles. ce stade volutif, cest linterrogatoire qui rvlera les lments chronologiques, environnementaux et cliniques, permettant de formuler un diagnostic rtrospectif : dbut dans lenfance, ou lge de jeune adulte, notion dallergie respiratoire, mode dentre dans la maladie par des accs de dyspne paroxystique, plus ou moins rversible, avec facteurs dclenchants, tabagisme inconstant, etc.

Diagnostic positif
Il sagit : de formuler un diagnostic, si possible ds les stades prcoces ; den tablir les complications (obstruction bronchique chronique, cur pulmonaire chronique, troubles nutritionnels), pour tablir un pronostic et prciser les consquences thrapeutiques.

Examen physique
Orient par linterrogatoire, lexamen physique recherche le reet daltrations mcaniques thoracopulmonaires, et lexpression clinique dventuelles complications cardiaques, nutritionnelles.

Aspect gnral
Laspect gnral du patient, dnud, renseigne demble sur ltat nutritionnel (index de masse corporelle-poids/taille 2, volution rcente du poids), et rvle, dans les cas svres, lexistence de troubles de lhmatose (rythrose, cyanose, rechercher au niveau des muqueuses).

Interrogatoire
Ce temps essentiel de lexamen permet de rechercher les facteurs de risques.

Facteurs de risque
s Tabagisme : ge de dbut, quantit cumule, cest--dire en poids de tabac (1 cigarette = 1g) ou en paquets-annes (nombre de paquets par jour multipli par le nombre dannes dexposition), mode dinhalation, tabagisme passif. s Environnement domestique et professionnel. s Infections rcidivantes. s Antcdents familiaux (emphysme congnital). s Antcdents personnels respiratoires dans lenfance (bronchiolite).

Inspection statique
Linspection statique du thorax au repos, de face et de prol, permet dtudier sa morphologie, et de rechercher une distension.

Mucoviscidose
Plus rarement, le diagnostic de mucoviscidose peut tre voqu dans ses formes attnues, dbut tardif, avec tableau respiratoire lentement volutif. Les caractristiques anamnestiques propres ce diagnostic sont les notions dinfections respiratoires frquentes, de suppuration bronchique chronique (bronchorrhe), de troubles digestifs (insuffisance pancratique) ou mtaboliques (diabte) associs.

Inspection dynamique
Pendant la ventilation de repos, elle prcise le rythme respiratoire (bradypne), les anomalies du cycle (allongement du temps expiratoire, expiration lvres pinces, asynchronisme thoracoabdominal, avec extrusion paradoxale de labdomen en expiration), les signes de distension (diminution paradoxale du diamtre basithoracique linspiration = signe de Hoover ; diminution de la distance entre le cartilage thyrode et le manubrium sternal, normalement de trois quatre travers de doigt = signe de Campbell), enn les signes de lutte ventilatoire par mise en jeu des muscles accessoires, cervicaux (pouls respiratoire), intercostaux, avec tirage sus-sternal, intercostal.

Signes fonctionnels

volution, complications, pronostic


Clinique
Bronchite chronique
Elle volue naturellement par les stades successifs de bronchite chronique simple, puis mucopurulente, puis, dans 15-20 % des cas, obstructive, avec apparition ce stade dune dyspne tendant saggraver progressivement. La bronchite chronique obstructive saccompagne souvent dune dgnrescence emphysmateuse aggravant la dyspne et la distension thoracique. Linstallation, puis laggravation, dun trouble ventilatoire obstructif x, conduit progressivement linsuffisance respiratoire chronique, dnie par une hypoxmie chronique, consquence directe de lobstruction bronchique et des anomalies fonctionnelles qui la compliquent (altration du rapport ventilation/perfusion).

Caractristiques de la toux et de lexpectoration


Il sagit de dterminer lhoraire, les circonstances dclenchantes et lanciennet. La toux du bronchiteux chronique est typiquement matinale, plus ou moins productive dune expectoration sromuqueuse en labsence de surinfection ( toilette bronchique ). Chez la femme, lexpectoration est rarement extriorise : la toux grasse a mme valeur diagnostique. Le symptme, banalis par le fumeur, doit tre systmatiquement recherch par linterrogatoire dun patient, qui sen plaindra rarement spontanment : son existence signe le diagnostic de bronchite chronique et doit dterminer des mesures diagnostiques et thrapeutiques appropries.

Auscultation pulmonaire
Elle conrme les anomalies du cycle (rapport inspiration/expiration) observes linspection, et rvle une diminution du murmure vsiculaire dans lemphysme (rarfaction parenchymateuse par destruction bronchiolaire et alvolaire), des rles bronchiques ronants, et parfois sibilants ( rechercher en ventilation force) dans les bronchites chroniques.

Caractristiques de la dyspne
Il sagit de dterminer le mode dinstallation, lanciennet et lintensit au moyen dchelles de dyspne talonnes en fonction defforts dintensit croissante de la vie quotidienne (tableau II).

Examen extrathoracique
Il est orient : sur le plan cardiovasculaire, par la recherche de signes vocateurs dun cur pulmonaire chronique : tachycardie, assourdissement des bruits du cur, galop droit, souffle dinsuffisance tricuspidienne, signes indirects dhypertension artrielle pulmonaire (clat et/ou ddoublement de B2), turgescence jugulaire, reux hpatojugulaire, dmes des membres infrieurs. Lhpatalgie deffort est un signe prcoce prcdant parfois les autres signes cliniques dinsuffisance ventriculaire droite ; sur le plan musculaire, par la recherche dune amyotrophie prdominant ltage thoracique ou gnralise.

Emphysme pur
Il se traduit par une dyspne prcoce, consquence des altrations mcaniques et fonctionnelles, souvent rapidement invalidante. Du fait de mcanismes compensateurs longtemps efficaces, lhypoxmie, et donc linsuffisance respiratoire chronique, sont tardives. Il nest pas rare dobserver des gaz du sang encore normaux, au repos, chez des patients dj grands invalides respiratoires du fait dune dyspne chronique intense.

Tableau II. chelle de dyspne.


Effort dclenchant Monte de deux tages Monte dun tage ou marche rapide, ou marche en cte Marche plat Moindre effort Repos Stade de dyspne 1 2 3 4 5

Insuffisance respiratoire chronique


Au stade de linsuffisance respiratoire chronique, lvolution ultrieure de lensemble des BPCO est

Bronchites chroniques et emphysmes - 6-0670

Tableau III. Diagnostic positif dune exacerbation infectieuse (Socit de Pneumologie de Langue Franaise).
Origine infectieuse Trs probable Probable Possible Critres diagnostiques Au moins un des trois critres dAnthonisen + vre ou anomalie radiologique vocatrice de pneumopathie Au moins un des trois critres et infection des voies ariennes suprieures ou les trois critres runis Un ou deux des trois critres

Tableau IV. Critres de gravit dune exacerbation (Socit de Pneumologie de Langue Franaise).
Critres anamnestiques Insuffsance respiratoire chronique oxygnodpendante Pathologie associe (insuffsance cardiaque, alcoolisme, atteinte neurologique...) Critres cliniques Fivre > 38,5 C dmes des membres infrieurs FR > 25/min FC > 110/min Cyanose Signes de lutte ventilatoire (mise en jeu des muscles ventilatoires accessoires : tirage) Troubles de la vigilance, des fonctions suprieures Critres fonctionnels DEP < 100 L/min
FR : frquence respiratoire ; FC : frquence cardiaque ; DEP : dbit expiratoire de pointe.

Tableau V. Facteurs pronostiques.


Poursuite du tabagisme Troubles nutritionnels (amyotrophie, perte de poids) Dcit en alpha-1-antitrypsine Mauvaise compliance au traitement Pathologies associes (thylisme, insuffsance cardiaque gauche, artriopathie oblitrante) Frquence des infections parenchymateuses VEMS < 1L : - peu rversible sous btamimtiques - chute annuelle > 50 mL (dclin physiologique : 25 30 mL/an, aprs 35 ans, chez le non-fumeur) TCO < 70 % du TCO thorique Hypoxmie Hypertension artrielle pulmonaire

VEMS : volume expiratoire maximal-seconde ; TCO : transfert de loxyde de carbone.

commune, marque par les consquences de lhypoxmie chronique et des troubles ventilatoires mcaniques : polyglobulie ; hypertension artrielle pulmonaire secondaire lhypoxmie, puis insuffisance ventriculaire droite, tardive et de mauvais pronostic, dans lemphysme pur ; hypercapnie, par hypoventilation alvolaire (cf Insuffisance respiratoire chronique ).

urgence diagnostique (cf Insuffisance respiratoire aigu ). Lexistence de signes de gravit permet dapprhender prcocement ce risque volutif en adoptant sans dlai les mesures adquates (hospitalisation) (tableau IV).

Facteurs pronostiques
Les facteurs cliniques et fonctionnels aggravant le pronostic spontan sont rsums dans le tableau V. Dans lemphysme, lapparition dun cur pulmonaire chronique et linstallation dune hypercapnie sont plus pjoratives que dans la bronchite chronique, du fait de la destruction parenchymateuse et vasculaire.

Complications intercurrentes
Lhistoire naturelle des BPCO peut tre modie par la survenue de pathologies cardiorespiratoires intercurrentes : infections respiratoires (bronchiques ou parenchymateuses) dont la survenue est favorise par laltration des dfenses immunitaires locales, secondaires la bronchopathie chronique (troubles de lpuration mucociliaire, dsquilibre des systmes protases/antiprotases, oxydants/antioxydants) ; pneumothorax, surtout dans lemphysme bulleux ; pathologies associes, lies aux mmes facteurs de risque, notamment au tabac (insuffisance ventriculaire gauche). Tous ces vnements cliniques intercurrents dclenchent une exacerbation des manifestations cliniques habituelles (toux, dyspne).

Examens complmentaires
La place des diffrents examens complmentaires dans le diagnostic et le suivi des BPCO a fait lobjet de plusieurs consensus (Socit de Pneumologie de Langue Franaise [SPLF], European Respiratory Society, American Thoracic Society).

Imagerie
La radiographie thoracique est indispensable au stade du diagnostic initial. Elle oriente parfois vers le diagnostic positif de BPCO, mais surtout, elle permet dcarter les diagnostics diffrentiels (dilatation des bronches dans la mucoviscidose), et de suspecter des pathologies associes (cancer bronchique, insuffisance cardiaque gauche) ou intercurrentes.

Le tableau VI rsume les lments dorientation diagnostique fournis par la radiographie thoracique. Au cours du suivi : en labsence dvnement intercurrent, elle est recommande annuellement pour dpister des complications, ou rechercher des pathologies associes, lies par les mmes facteurs de risque (cancer bronchique chez le fumeur) ; en cas dexacerbation, elle peut tre utile au diagnostic tiologique : conrmation dun pneumothorax, diagnostic dune pneumopathie infectieuse. En cas dinfection bronchique banale, la radiographie pulmonaire ne doit tre faite quen labsence damlioration clinique, aprs 48 heures de traitement appropri. Les autres examens dimagerie (scanner, scintigraphie, imagerie par rsonance magntique [IRM]) ont des indications bien codies, relevant de la comptence du pneumologue. Ils sont exceptionnellement indiqus au stade du diagnostic initial (scanner en cas de suspicion de bronchectasies et/ou mucoviscidose), deviennent ncessaires dans certaines complications (scintigraphie de ventilation-perfusion, ou angioscanner si suspicion de maladie thromboembolique, scanner si suspicion de cancer), et savrent indispensables certaines dcisions thrapeutiques (bilan propratoire dune chirurgie demphysme, dune transplantation pulmonaire).

Examens fonctionnels
Ils sont raliss aprs avis du spcialiste qui les choisit et les interprte en fonction du tableau clinique.

Exacerbations infectieuses
Elles sont, de loin, les plus frquentes. Le diagnostic positif de lorigine infectieuse dune exacerbation repose sur lassociation de plusieurs critres cliniques, dont un ou plusieurs des trois critres dAnthonisen : augmentation de la dyspne, augmentation du volume quotidien dexpectoration, purulence de lexpectoration. Le degr de prsomption dinfection dpend des critres prsents (tableau III).

Tableau VI. Signes radiologiques spciques.


Bronchite chronique Syndrome bronchique (paississement des parois ralisant des images en rails , notamment aux bases) Emphysme Distension thoracique (aplatissement voire inversion de courbure des coupoles diaphragmatiques, ouverture des angles costophrniques, augmentation de la hauteur thoracique avec visualisation dau moins huit arcs antrieurs costaux en inspiration profonde, augmentation de lespace rtrosternal sur le clich de prol, etc) Rarfaction vasculaire Hyperclart parenchymateuse diffuse

Insuffisance respiratoire aigu


lextrme, une exacerbation des symptmes peut voluer vers linsuffisance respiratoire aigu (IRA), avec menace du pronostic vital, vritable

Au stade volu : hypertension artrielle pulmonaire

6-0670 - Bronchites chroniques et emphysmes

Tableau VII. Rsultats des principaux tests fonctionnels utiliss dans les bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO).
Technique Spirographie : courbe dbit/volume Paramtres mesurs Mesures des dbits instantans expiratoires en fonction des volumes pulmonaires au cours dun cycle expiratoire forc Perturbations dans les BPCO Baisse des dbits expiratoires Baisse du VEMS et des dbits mdians (DEM75, 50, 25) Capacit vitale normale (CV) Plthysmographie Mesure des volumes et capacits intrathoraciques mobilisables et non mobilisables Apporte, en plus des volumes obtenus par spirographie, les mesures suivantes : - VR - CPT - CRF Capacit de diffusion du CO rapporte au volume alvolaire = coeffcient de transfert du CO Augmentation des volumes gazeux intrathoraciques en cas de distension : VR, CPT, CRF

Transfert de CO en apne

Baisse du coefcient dans lemphysme

VR : volume rsiduel ; CPT : capacit pulmonaire totale ; CRF : capacit rsiduelle fonctionnelle, VEMS : volume expiratoire maximal-seconde.

Avant cette tape, le mdecin gnraliste dispose de la mesure de dbit expiratoire de pointe (DEP), bon moyen simple, ambulatoire et reproductible de dpistage dun trouble ventilatoire obstructif. Cette mesure doit faire systmatiquement partie de lexamen clinique du patient fumeur, a fortiori symptomatique. Les examens fonctionnels de base permettent : de quantier un syndrome obstructif, dni par une diminution du volume expiratoire maximalseconde (VEMS), des dbits expiratoires mdians et du rapport de Tiffeneau (VEMS/CV), en de de 75 % ; den tudier la reversibilit (courbe dbit/volume, avant et aprs bronchodilatation), pour orienter le choix du traitement ; dauthentier une distension thoracique suspecte ds ltape de lexamen clinique par la mise en vidence dune rtention gazeuse intrathoracique : augmentation du volume rsiduel (et de la capacit pulmonaire totale en cas demphysme) ; de mettre en vidence un trouble de la diffusion (trouble de transfert du CO en apne) en faveur dun emphysme ; dtablir le diagnostic dinsuffisance respiratoire chronique aux stades tardifs par la mesure des gaz du sang artriel ; de rvler une pathologie respiratoire du sommeil (oxymtrie nocturne de pouls). Ces examens sont donc utiles au diagnostic positif, au diagnostic des complications, au suivi volutif et au pronostic. Le tableau VII rsume les principales techniques de base et les renseignements quelles fournissent.

licite : certains patients, non dyspniques, ont en effet dj un trouble obstructif signicatif surveiller, voire traiter dans certains cas. Une dyspne chronique justie une consultation spcialise et la ralisation dune EFR diagnostique dont dpendra le choix thrapeutique. Le spcialiste pratiquera au moins une spirographie, ventuellement une plthysmographie en cas de suspicion demphysme.

Prvention
Lducation du public, et en particulier des jeunes, sur les maladies lies au tabac doit sintensier et saxer au moins autant sur les BPCO quelle lest actuellement sur le cancer bronchique. La lutte contre la pollution domestique implique le rappel des rgles de scurit (contrle du chauffage), dhygine (entretien, aration), et lenseignement des mfaits insidieux du tabagisme passif, dont le rle est volontiers nglig ou minimis, par souci goste de confort. plus grande chelle, la lutte contre la pollution urbaine et industrielle devrait sintensier, suite une meilleure prise de conscience de ses effets nfastes sur la sant des populations, et ladaptation de moyens de lutte, notamment lgislatifs. Le risque professionnel doit tre pris en compte : les patients risque de BPCO, a fortiori les malades, doivent faire lobjet dune surveillance troite et dune orientation professionnelle adapte. La BPCO est reconnue comme maladie professionnelle chez les mineurs de charbon (cf tableau des maladies professionnelles n 91) et de fer (cf tableau des maladies professionnelles n 94). Chez lenfant, le traitement prcoce des infections rcidivantes pourrait diminuer le risque de survenue de bronchite chronique long terme. Au stade de BPCO conrme, les vaccinations antigrippales, antipneumococciques permettent de rduire le risque de survenue dexacerbation infectieuse, facteur aggravant la morbidit. Lintrt des immunomodulateurs reste discut.

Au cours du suivi
partir du stade de dyspne chronique, en labsence dinsuffisance respiratoire chronique associe, chez un patient en tat stable, un bilan fonctionnel annuel suffit conrmer la stabilit ou, dfaut, radapter le traitement de fond. En cas dexacerbation, le bilan fonctionnel nest pas indiqu la phase aigu. distance, 4 6 semaines aprs stabilisation de ltat clinique, il est en revanche ncessaire de comparer les paramtres fonctionnels aux valeurs de base pour prciser dventuelles squelles et ajuster le traitement. Au stade de syndrome obstructif svre (VEMS < 50 % de la valeur gnrique), une gazomtrie artrielle la recherche dune hypoxmie chronique est indique avec une frquence annuelle : elle dtermine lchance de loxygnothrapie.

Traitement (tat stable)


Il nexiste pas de traitement vritablement curatif au stade de syndrome obstructif constitu. Seule la suppression des facteurs tiologiques, et notamment larrt du tabac, peut entraner la rtrocession des symptmes cliniques et des lsions bronchopulmonaires au stade dbutant. Cest dire limportance des mesures prventives et du diagnostic prcoce. Aux stades volutifs ultrieurs, le traitement mdical symptomatique, associ la suppression des facteurs favorisants, permettra, au mieux, la rtrocession partielle des symptmes, la stabilisation des lsions anatomiques et des altrations fonctionnelles (longtemps au moins partiellement rversibles), dfaut le ralentissement de laggravation progressive spontane de la maladie. Dans le cas des emphysmes, lchec du traitement mdical peut faire discuter diffrents traitements chirurgicaux dont les indications restent pour linstant limites par plusieurs contre-indications.

Traitement symptomatique
Lorsque les complications cliniques sinstallent, quel que soit le stade volutif de la maladie, il reste primordial dobtenir la suppression des facteurs tiologiques et larrt du tabac. Diffrentes mthodes daide au sevrage tabagique sont proposes dans le cadre des centres de consultation antitabac, installs dans de nombreux tablissements de soins.

Indication des examens fonctionnels

Dpistage
Tout fumeur (plus de 20 paquets-annes) de plus de 55 ans doit bncier dun examen clinique et dune mesure du DEP, au moins tous les 6 mois, avec indication dexploration fonctionnelle respiratoire (EFR) si le DEP est infrieur 80 % de la valeur thorique, ou si la diminution annuelle du DEP dpasse 10 % ou 50 L/min (SPLF).

Traitements mdicamenteux
Ils comprennent les bronchodilatateurs (bta-2-mimtiques, atropiniques, xanthines), les anti-inammatoires (strodiens) et les mucomodicateurs.

Au stade du diagnostic initial


Une toux chronique, isole, sans dyspne, pourtant dment recherche linterrogatoire, ne justie pas une EFR demble, sauf en cas de diagnostic diffrentiel avec un asthme. Lorsquelle persiste au-del de 3 mois, malgr lviction des facteurs tiologiques, une EFR devient

Bronchodilatateurs
Btamimtiques Bronchodilatateurs puissants, ils peuvent tre prescrits au long cours, mme en cas de test de

Bronchites chroniques et emphysmes - 6-0670

Tableau VIII. Principaux btamimtiques inhals disponibles.


DCI Fnotrol Berotect DC Systme dinhalation Arosol-doseur 100 g/bouffe 200 g/bouffe Autohaler 200 g/dose Arosol-doseur 100 g/bouffe Arosol-doseur 100 g/bouffe Solution pour nbulisation 50 mg/10 ml Ventodiskst Airomirt Terbutaline Bricanylt Inhalateur de poudre 200 g/dose Arosol-doseur sans cfc 100 g/bouffe Arosol-doseur 250 g/bouffe Solution pour nbulisation 5 mg/2 ml Turbuhaler 500 g/dose Formotrol Salmtrol Foradilt Sereventt Inhalateur de poudre 12 g/glule inhaler Arosol-doseur 25 g/bouffe Poudre pour inhalation 50 g/dose 1 3 min 15 min 12 12 qqs min qqs min qqs min 35 46 6 1 000 3 000 g/j en trois quatre prises 1 dose 4 6 fois/j nbulisateur gaz comprim 1 500 2 000 g/j en trois quatre prises 1 2 glules en 2 prises 2 4 bouffes en 2 prises 1 2 doses 2 fois/j 800 2 400 g/j en trois quatre prises Dlai action qqs min Dure action heures 6 Posologie 800 2 400 g/j en trois quatre prises 1 200 1 600 g/j en trois quatre prises 400 1 200 g/j en trois quatre prises 400 1200 g/j en trois quatre prises Prix (1) (F)

0,17 0,18 0,42 0,15 0,19 usage hospitalier

Pirbutrol Salbutamol

Maxairt Sprort Ventolinet

5 10 min qqs min qqs min

5 35 35

0,73 0,17 0,15 usage hospitalier 0,47 3,76 4,13 1,79 3,59 3,76

(1)

Prix de la dose unitaire (bouffe ou glule), daprs le Vidal 1997.

Tableau IX. Principaux atropiniques inhals disponibles.


DCI Ipratropium bromure DC Atroventt Systme dinhalation Arosol-doseur 20 g/bouffe Inhalateur de poudre 40 g/glule inhaler Solution pour nbulisation 0,5 mg/2 mL Arosol-doseur 100 g/bouffe Dlai action 3 min Dure action en heures 4-6 Posologie 60 160 g/j en trois quatre prises 1 2 glules 3 4 fois/j 1 dose 3 fois/j ; nbulisateur gaz comprim ou ultrasonique Quelques minutes 6-10 400 600 g/j en deux trois prises Prix (1) (F) 0,19 1,19 usage hospitalier

Oxytropium bromure
(1)

Tersigatt

0,26

Prix de la dose unitaire (bouffe ou glule), daprs le Vidal 1997.

bronchodilatation ngatif chez un malade donn. La bronchorversibilit, dont le test de bronchodilatation ne reprsente quun instantan, est, en effet, variable dans le temps et chez un mme malade. Diffrentes molcules, daction immdiate ou prolonge, sont actuellement disponibles sur le march (tableau VIII). La voie dadministration de choix est la voie inhale qui obtient les bnces thrapeutiques optimaux, au prix deffets secondaires rduits, sous condition dune bonne matrise de la technique dinhalation. Plusieurs dispositifs sont disponibles : larosol-doseur (spray) ncessite une bonne coordination main-bouche , la diffrence des chambres dinhalation, des dispositifs autodclenchs (Autohalert) et des inhalateurs de poudre (Diskhalert, Spinhalert, Turbuhalert). La matrise de

la technique dinhalation est essentielle et doit tre contrle chaque consultation, a fortiori en cas defficacit insuffisante. Atropiniques Daction moins rapide que les btamimtiques, ils savrent cependant plus efficaces sur lobstruction bronchique proximale caractrisant les BPCO, et reprsentent la classe pharmacologique de choix et de premire intention. Les molcules actuellement disponibles sont dlivres exclusivement en arosol-doseur (tableau IX). Ils peuvent tre utiliss au long cours, seuls ou en association avec les btamimtiques (synergie). Deux associations prfabriques sont actuellement disponibles (tableau X).

Xanthines Leur indication dans les BPCO se justie par leur effet bronchodilatateur, mais aussi par leur proprit daugmenter la contractilit du diaphragme et la clairance mucociliaire, et de stimuler les muscles respiratoires. Elles sont disponibles par voie orale ; les formes galniques, libration prolonge, sont les mieux adaptes au traitement bronchodilatateur dentretien (tableau XI). Leur utilisation est parfois dlicate en raison de leur marge thrapeutique troite, et de nombreuses interactions mdicamenteuses (cimtidine, macrolides, allopurinol, antipileptiques, quinolones...).

Anti-inammatoires strodiens
Leur activit anti-inammatoire prpondrante sur linammation osinophiles ne semble pas

6-0670 - Bronchites chroniques et emphysmes

Tableau X. Associations btamimtiques-atropiniques.


DCI Fnotrol + ipratropium bromure DC Bronchodualt Systme dinhalation Arosol-doseur 50 g/20 g par bouffe Inhalateur de poudre 100 g/40 g/glule inhaler Arosol-doseur 100 g/20 g par bouffe Dlai action Quelques minutes Dure action en heures 5-6 Posologie 2 bouffes 4 6 fois /j 1 glule 2 4 fois/j Prix (1) (F) 0,31 1,51

Salbutamol + ipratropium bromure


(1)

Combiventt

2 bouffes 4 fois par jour

0,30

Prix dose unitaire (bouffe ou glule inhaler), daprs le Vidal 1997.

Tableau XI. Xanthines.


DCI Aminophylline Bamifylline Thophylline DC Planphyllinet Trentadilt Dilatrane LPt Euphylline LAt Tholair LPt Thostat LPt Xanthiumt Cp 300 mg Cp 300 mg Gl 50, 100, 200, 300 mg Gl 50, 100, 200, 300, 400 mg Cp 100, 175 mg Cp 100, 200, 300 mg Gl 200, 300, 400 mg 3-8 6-8 Formes galniques Demi-vie plasmatique (1) 6-8 17,5 6-8 Nombre de prises par jour 2 2 1 ou 2 1 ou 2 2 1 ou 2 1 ou 2 Prix (2) (F) 0,53 0,89 0,38-0,69 0,44-0,81 0,37-0,57 0,47-0,78 0,49-0,79

(1) Moyenne en heures ; (2) prix dose unitaire (comprim ou glule), daprs le Vidal 1997. Gl : glule ; Cp : comprim.

adapte au type dinammation (neutrophile) habituellement rencontr dans les bronchites chroniques, la diffrence de lasthme o leur place parmi les traitements au long cours de premire intention nest plus conteste. Leur utilisation au long cours dans les BPCO nest donc pas valide. De mme, ils nont pas dindication au long cours dans lemphysme. Cependant, certains patients atteints de BPCO samliorent sous corticothrapie. Les tudes rapportant ces cas voquent la possibilit de formes mixtes avec composante asthmatique (Chanez 1997). Il est donc licite de discuter dans certains cas une corticothrapie aprs chec des bronchodilatateurs de premire intention : la dcision de traiter au long cours ne doit tre prise qu lappui dun test thrapeutique, tablissant leur efficacit clinique et fonctionnelle (EFR avant et aprs 15 jours de traitement oral 1-1,5 mg/kg/j dquivalent prednisone). Enn, ils peuvent tre utiliss ponctuellement (cure courte infrieure 7 jours par voie inhale ou orale) pour rduire rapidement linammation bronchique, au cours des pousses dexacerbation, a fortiori sil existe des signes de gravit menaant dvoluer vers linsuffisance respiratoire aigu.

rentranement leffort) et ducatifs (suivi rgulier par un kinsithrapeute, contrle de la technique de prise des sprays). Le dsencombrement bronchique est assur par la toux dirige (ralise en position assise, haut volume pulmonaire, en expiration profonde, glotte ouverte, avec acclration du ux expiratoire). La ventilation dirige rtablit, par la mise en jeu des muscles abdominaux, une bonne cintique diaphragmatique et optimise la mcanique ventilatoire. Le rentranement leffort permet le maintien dune activit physique quotidienne, et donc dune autonomie au moins partielle, et prvient la sdentarit et ses consquences psychologiques (dpression).

pulmonaire), dont les indications doivent tre discutes, aprs chec des traitements mdicaux bien conduits, avant le stade de cachexie majeure et de complications cardiaques graves, contreindications habituelles de ce type de chirurgie.

Indications (g 1)
Les mesures thrapeutiques prventives, lviction du tabac doivent tre une proccupation permanente du mdecin et de lentourage du patient ds les premiers signes cliniques, et tout au long de lvolution. Au stade de bronchite chronique simple ou mucopurulente, en labsence de trouble ventilatoire lors des explorations fonctionnelles, seules les mesures prventives restent indiques. Larrt du tabac est essentiel. Il ny a pas lieu de prescrire demble un traitement mdicamenteux au long cours. Ds lapparition dun syndrome obstructif, mme en labsence de dyspne majeure, le traitement bronchodilatateur au long cours est recommand, prfrentiellement par voie inhale. Le choix de la classe pharmacologique peut tre orient par un test de bronchomotricit (spiromtrie avant et aprs inhalation de bronchodilatateur : leffet est jug positif si le VEMS augmente dau moins 20 % de sa valeur de base). dfaut, on choisit en premire intention les atropiniques, plus efficaces sur lobstruction bronchique proximale. En cas de rsultats insuffisants, le choix de seconde intention se porte sur les associations btamimtiques/atropiniques (g 2). Les btamimtiques de longue dure daction (salmtrol, fnotrol) sont rservs aux syndromes obstructifs svres (VEMS < 50 % des normes) mais rversibles, aprs chec des mesures thrapeutiques prcdentes.

Rgles hyginodittiques
Le contrle de lenvironnement domestique et lviction du tabagisme passif restent essentiels. La surcharge pondrale, consquence quasi inluctable de la perte de lactivit physique et parfois de larrt du tabac, doit tre vite, dfaut corrige par des mesures dittiques appropries. Enn, le souci de prvention des infections doit tre constant (radication des foyers infectieux oto-rhino-laryngologiques [ORL] et dentaires, vaccinations, immunostimulants). Les cures thermales amliorent parfois la matrise de linammation muqueuse et des foyers infectieux ORL, dans un climat favorable, la fois sur le plan gographique (chaleur, hygromtrie), et sur le plan social (prise en charge multidisciplinaire, ducation, aide au sevrage tabagique, dittique).

Mucomodicateurs oraux
On distingue trois groupes pharmacologiques (N-actylcystines, carbocystines, ambroxol) selon leurs effets sur les proprits rhologiques du mucus. En labsence dtude dmontrant lintrt de leur usage au long cours, ils devraient tre rservs au traitement symptomatique des exacerbations.

Traitements non mdicamenteux

Kinsithrapie
Elle occupe une place essentielle dans la prise en charge au long cours par ses effets thrapeutiques (dsencombrement bronchique, ventilation dirige,

Moyens chirurgicaux
Lemphysme grave, volu au stade dinsuffisance respiratoire chronique, relve, dans certains cas, de traitements chirurgicaux (bullectomie, chirurgie de rduction, transplantation

Bronchites chroniques et emphysmes - 6-0670

Bronchite chronique simple

Bronchite chronique mucopurulente

Bronchite chronique obstructive

Bronchite chronique obstructive et emphysme

Insuffisance respiratoire chronique

Arrt du tabac et autres mesures prventives

Antibiothrapie en priode d'exacerbation infectieuse

Bronchodilatateurs inhals : atropiniques (en premire intention) +/- btamimtiques Kinsithrapie

Bronchodilatateurs oraux (xanthines, btamimtiques LA)

au moins linitiation du traitement ou en cours de modications thrapeutiques (interactions mdicamenteuses). La kinsithrapie est propose au long cours dans les formes scrtantes (toux dirige) pour dsencombrer quotidiennement les bronches. Elle devient ncessaire ds quapparaissent des troubles cliniques de la mcanique ventilatoire, a fortiori dans les syndromes obstructifs xs. Aprs un apprentissage initial guid par le kinsithrapeute, le patient en tat stable devient, dans la plupart des cas, capable de faire sa ventilation dirige seul. Au stade dinsuffisance respiratoire chronique, on discute lintrt des analeptiques respiratoires, permettant chez certains patients de retarder lchance de loxygnothrapie de longue dure.

Analeptiques respiratoires Oxygnothrapie

Conduites viter
s Brler les tapes et prescrire demble les traitements complexes , onreux (btamimtiques daction retard), voire risque (xanthines), en ngligeant les mesures simples, et notamment lviction des facteurs favorisants (tabac et expositions professionnelles). s Modier les traitements sans vrier la qualit de lobservance (prise rgulire et surtout technique dinhalation correcte). s Dbuter une corticothrapie au long cours en premire intention sans preuve thrapeutique. s Prolonger les prescriptions de uidiants au-del des priodes dexacerbation, o ils sont ventuellement justis. s Prescrire une oxygnothrapie squentielle en labsence dinsuffisance respiratoire grave dmontre.

Alternatives chirurgicales ? Bullectomie ? Rduction pulmonaire ? Transplantation ?

1 Place des diffrents traitements en fonction des caractristiques cliniques et fonctionnelles. LA : longue action.

Anticholinergiques inhals Amlioration partielle Pas de changement Arrt btamimtiques Association anticholinergiques/ btamimtiques inhals Amlioration partielle Association anticholinergiques/ btamimtiques inhals + thophylline Amlioration partielle Pas de changement Arrt corticodes Test thrapeutique aux corticodes oraux

Amlioration complte

Poursuite Amlioration complte

Traitement des exacerbations


En labsence des signes de gravit, le traitement des exacerbations peut tre prescrit domicile pour une priode de 48 heures au terme de laquelle une rvaluation jugera lefficacit du traitement et ladaptera en fonction des rsultats cliniques. Labsence damlioration au moins partielle dans ce dlai doit conduire lhospitalisation. Lobjectif de la prise en charge de lexacerbation est le retour ltat basal antrieur qui doit tre vri au terme du traitement. Le traitement vise : traiter le(s) facteur(s) dclenchant(s) ; rduire lobstruction bronchique.

Poursuite

Pas de changement Arrt thophylline

Amlioration complte

Poursuite

Amlioration complte

Traitement de la cause
Poursuite dose minimale efficace ou traitement squentiel

Exacerbation infectieuse
Lindication de lantibiothrapie repose sur la force de prsomption de lorigine infectieuse dune exacerbation et sur le terrain (stade volutif de la BPCO) (tableau XII). Le choix de premire intention se porte sur lune des classes suivantes : aminopnicillines, cphalosporines orales de premire gnration, macrolides, et familles apparentes, et, ventuellement, association aminopnicillinesinhibiteurs de btalactamases, ou cphalosporines orales de deuxime ou troisime gnration en cas dinfections frquentes ou de notion dinfection Haemophilus, scrteurs de btalactamases.

2 Stratgie thrapeutique dans les bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) (daprs Ferguson et Cherniak).
Les autres bronchodilatateurs sont indiqus lorsque le traitement inhal, prescrit doses suffisantes et bien conduit (bonne matrise de la technique dinhalation), ne permet pas le contrle des symptmes. On dispose des btamimtiques par voie orale et des xanthines. Lutilisation des premiers est en gnral limite par leurs effets secondaires se manifestant souvent avant le bnce clinique et limitant donc largement les indications. Le salbutamol en comprim vient dtre retir du march dans cette indication. En revanche, les xanthines apportent, en plus de leur effet bronchodilatateur, des effets annexes qui contribuent souvent lamlioration clinique (cf supra), au prix dun maniement parfois dlicat quil convient de surveiller troitement (thophyllinmie),

6-0670 - Bronchites chroniques et emphysmes

Tableau XII. Indication de lantibiothrapie dans les exacerbations infectieuses (Socit de Pneumologie de Langue Franaise).
Origine infectieuse Bronchite chronique simple Trs probable Probable Possible R D NR Terrain Bronchite chronique obstructive R R D Bronchite chronique obstructive et insuffsance respiratoire chronique R R R

R : antibiothrapie recommande ; NR : antibiothrapie non recommande ; D : antibiothrapie discute.

Il sagit toujours dune monothrapie en premire intention, prescrite pour une dure moyenne de 7 10 jours.

Autres mesures
Mucomodicateurs
Seule la N-actylcystine en arosol facilite le drainage des scrtions visqueuses, mais son utilisation, en phase aigu, est souvent limite par son effet bronchoconstricteur potentiel.

Almitrine
Lalmitrine na pas dindication dans les exacerbations de BPCO. Le traitement au long cours peut tre maintenu pendant la dure du traitement de lexacerbation.

Exacerbation non infectieuse


Le traitement sera spcique au(x) facteur(s) dclenchant(s).

Traitement de lobstruction bronchique


Les bronchodilatateurs par voie inhale utiliss dans le traitement de fond sont maintenus mais majors aux posologies quotidiennes maximales pendant la dure de lexacerbation. On peut leur associer une corticothrapie orale de courte dure (0,5 1 mg/kg/j pendant 14 jours au maximum). La kinsithrapie est justie en cas dencombrement bronchique raison dune sance quotidienne pendant la dure de lexacerbation.

Erreurs viter
Tous les mdicaments susceptibles dentraner une hypoventilation alvolaire par dpression des centres respiratoires sont contre-indiqus, car ils peuvent prcipiter lapparition dune insuffisance respiratoire aigu grave avec encphalopathie respiratoire : sdatifs, hypnotiques. Les antitussifs majorent la stase et lencombrement bronchique, et sont donc inappropris, voire dangereux.

Oxygnothrapie
En labsence de signe de gravit (cyanose), elle nest pas indique. Chez un patient sous oxygnothrapie au long cours, le traitement est maintenu selon les modalits habituelles. Il ne doit en aucun cas tre modi sans tude pralable de lhmatose.

Anne Guillaumot : Ancien chef de clinique-assistant, pneumologue attach. Franois Chabot : Mdecin des Hpitaux. Jean-Marie Polu : Professeur la Facult, mdecin des Hpitaux, chef de service. Service des maladies respiratoires et ranimation respiratoire, CHU Nancy-Brabois, rue du Morvan, 54511 Vanduvre-les-Nancy, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Guillaumot, F Chabot et JM Polu. Bronchites chroniques et emphysmes. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0670, 1998, 8 p

Rfrences
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6-0675 (2004)

6-0675

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Cancers bronchiques primitifs : bilan diagnostique et traitement


A. Bizieux-Thaminy, J. Hureaux, T. Urban

e tabagisme est prsent dans plus de 90 % des cancers bronchiques. Le cancer bronchique primitif est un problme majeur de sant publique, dont le pronostic reste sombre avec une survie 5 ans, tous stades confondus, de lordre de 12 %. Le diagnostic doit tre voqu devant des symptmes respiratoires peu spciques, chez un patient le plus souvent tabagique. Le diagnostic repose avant tout sur limagerie thoracique et la broscopie bronchique qui permet le plus souvent de dterminer le type histologique de la tumeur. On distingue schmatiquement les cancers bronchiques non petites cellules (CBNPC) (90 %) des cancers bronchiques petites cellules (CBPC) (10 %), ces deux groupes ayant des caractristiques cliniques, thrapeutiques et pronostiques diffrentes. Le traitement curatif des cancers bronchiques est la chirurgie, chaque fois quelle est possible. Le traitement des stades plus avancs de CBNPC et de la quasi-totalit des CPC repose sur une chimiothrapie base de sels de platine et sur la radiothrapie avec des rsultats dcevants. Les nouvelles thrapeutiques cibles sont en cours dvaluation.

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Cancer bronchique primitif ; Tabac ; Bilan dextension ; Cancer bronchique non petites cellules ; Cancer bronchique petites cellules ; Chirurgie thoracique ; Chimiothrapie ; Radiothrapie

Introduction
Le cancer bronchique primitif (CBP) est le cancer masculin le plus frquent dans le monde et reprsente la premire cause de mortalit par cancer dans le monde. Depuis 11 ans, son incidence continue daugmenter de 3 % par an, en particulier chez la femme, suivant en cela lvolution de lpidmie tabagique. Ainsi, aux tats-Unis, cest depuis 1985 la premire cause de mortalit par cancer chez la femme, devant le cancer du sein. En France, le nombre de nouveaux cas est estim 25 000 par an ; lincidence est proche de la prvalence tmoignant du mauvais pronostic de ce cancer. Le sex-ratio et lge mdian de survenue baissent rgulirement et le nombre croissant de CBP chez la femme fait craindre la mme volution quoutre-Atlantique. La proportion de CBP chez les moins de 40 ans est actuellement en augmentation (Tableau 1). Le principal facteur tiologique du CBP est le tabac, incrimin dans plus de 90 % des cas. Le risque augmente avec la dose mais surtout avec la dure dexposition. Dautres facteurs environnementaux sont reconnus, agissant souvent comme facteurs synergiques avec le tabac. Cest le cas par exemple de lamiante, du radon, du nickel, des chromes, de larsenic et des chloromthylthers. Des tudes rcentes semblent montrer que 10 % des CBP auraient une connotation professionnelle, tmoignant de la sous-dclaration de ce facteur de risque professionnel. Un CBP rsulte dune succession dvnements gntiques tals sur des dizaines dannes, sous leffet des carcinognes du tabac. Il existe schmatiquement un dsquilibre entre lactivation excessive des oncognes comme K-ras ou les rcepteurs activit tyrosine kinase des facteurs de croissance et linactivation danti-oncognes comme le gne p53 ou la drgulation des proprits apoptotiques. Sur un plan histologique, on distingue en pratique clinique les cancers non petites cellules CBPNPC (cancers pidermodes, adnocarcinomes, cancers grandes cellules indiffrencies) et les cancers petites cellules (CPC). Ces cancers ont des modes de prsentation varis, sans concordance stricte avec leur type histologique. Les progrs en terme de traitement restent trs modestes puisque la survie 5 ans tous types histologiques et tous stades confondus est de lordre de 12 %,

Tableau 1. Donnes pidmiologiques


25 000 nouveaux cas par an en France 13 % des cancers aux tats-Unis 29 % de la mortalit par cancer aux tats-Unis Survie 5 ans < 10 % Tabagisme dans 90 % des cas Tabagisme : risque relatif = 2 30 Tabagisme passif : risque relatif = 1,35 Amiante : risque relatif = 4,4
alors que lamlioration de la qualit de vie semble relle. Lradication du tabac, si elle tait possible, resterait, notamment titre prventif primaire, le traitement de loin le plus efficace. Lcueil principal des traitements actuels est de vouloir radiquer dune manire identique (radiochimiothrapie) des cellules cancreuses trs htrognes dans leur gnotype et phnotype y compris dans une mme tumeur chez des patients eux-mmes trs htrognes. Les principaux espoirs thrapeutiques rsident actuellement dans le ciblage des patients traiter par analyses gnotypiques et phnotypiques compltes par lutilisation de puces acide dsoxyribonuclique (ADN).

Dmarche diagnostique
tape clinique
La plupart des CBP sont dcouverts lorsquils sont symptomatiques et donc un stade avanc. Les formes asymptomatiques (radiographie systmatique) reprsentent 6 10 % des patients. Les symptmes respiratoires sont peu spciques (Tableau 2), trompeurs comme la toux chez un bronchiteux chronique ou un wheezing confondu avec un asthme, ou une hmoptysie minime en contexte infectieux chez un patient

6-0675 - Cancers bronchiques primitifs : bilan diagnostique et traitement

Tableau 2. Principaux symptmes locorgionaux des cancers bronchopulmonaires [19]


Signes lis latteinte endobronchique proximale - Toux (tnacit, rptition, quintes) (30 85 % des cas) - Expectoration purulente (pidermodes) - Hmoptysie (minime, 30 % des cas) - Wheezing, dyspne, cornage (obstruction trachobronchique, pseudoasthme ) - Pneumonie ou abcs par obstruction damont - Hyperscrtion mucode rare, tardive et inconstante (bronchioloalvolaire) Signes lis latteinte bronchopulmonaire priphrique - Toux sche - Douleur pleurale ( panchement ) ou paritale (osseuse, neurogne) par contigut - Dyspne deffort par syndrome restrictif, effet shunt (bronchioloalvolaire) - Syndrome dabcdation par excavation tumorale (pidermode) Signes lis latteinte locorgionale (par contigut ou ganglions mdiastinaux) - Dyspne, wheezing par compression trachobronchique - Dysphagie par compression sophagienne (bronche souche gauche, adnopathie) - Dysphonie par atteinte du nerf rcurrent gauche (adnopathie aortopulmonaire) - Dyspne, hoquet, lvation dun hmidiaphragme (paralysie du nerf phrnique) - Syndrome de Claude Bernard-Horner (paralysie du sympathique cervical) - Syndrome de Pancoast-Tobias - Syndrome veineux cave suprieur - Tamponnade, arythmie cardiaque (atteinte pricardique, voire myocardique) - Pleursie (envahissement pleural, obstruction lymphatique, atlectasie)
sous salicylate. Un pisode infectieux respiratoire inhabituel justie un contrle radiologique chez le fumeur, voire une bronchoscopie et un scanner thoracique en cas de rsolution incomplte ou de rcidive. La plupart des signes tmoignant dune extension rgionale (Tableau 2) tels que dysphagie, paralysie phrnique ou rcurrentielle, syndrome veineux cave suprieur, envahissement pleural ou pricardique contre-indiquent en rgle la chirurgie. Le syndrome veineux cave suprieur est dorigine noplasique dans 90 % des cas, li une compression extrinsque gangliotumorale, parfois une invasion tumorale ou une thrombose. Le syndrome de Pancoast-Tobias est li une tumeur de lapex pulmonaire qui envahit le dme pleural, le plexus brachial (C8-D1), le ganglion stellaire sympathique, et larc postrieur des deux premires ctes. Il associe des douleurs scapulaires avec irradiation en C8D1 et un syndrome de Claude Bernard-Horner. Un diagnostic de nvralgie cervicobrachiale retarde souvent le diagnostic. Un syndrome paranoplasique par production dhormone-like peptidique ou dautoanticorps par la tumeur est prsent dans 7 20 % des cas. Les plus frquents sont : lhippocratisme digital acquis qui impose la recherche dun CBP ; le syndrome de Schwartz et Bartter (ou scrtion inapproprie dantidiuretic hormone [ADH]) du CPC se traduisant par une hyponatrmie, avec augmentation de losmolalit urinaire responsable de troubles neurologiques allant de la bradypsychie jusquau coma ; son traitement consiste avant tout en une restriction hydrique ; lostoarthropathie hypertrophiante pneumique qui associe une arthropathie douloureuse symtrique des poignets, chevilles et genoux, un hippocratisme digital et des troubles vasomoteurs des extrmits, avec sur le plan radiographique une apposition prioste sur les os longs. Les douleurs disparaissent en cas dexrse chirurgicale radicale. Ces syndromes

paranoplasiques prcdent parfois de plusieurs mois, voire annes le diagnostic. Lvolution est souvent parallle la tumeur, mais inconstamment (hippocratisme digital). Les thrombophlbites paranoplasiques sont frquentes. Les mtastases (notamment pulmonaires, pleurales, ganglionnaires, osseuses, hpatiques, encphaliques, surrnaliennes, sous-cutanes), parfois rvlatrices, sont retrouves demble dans 45-50 % des CBPNPC et dans plus de 70 % des CPC. Linterrogatoire prcise le tabagisme, une exposition professionnelle, la perte de poids initiale et lindice dactivit (Tableau 3). La perte de poids initiale et lindice dactivit sont reconnus comme les facteurs pronostiques les plus importants ce jour avec le stade de la maladie.

tape radiologique : radiographie et tomodensitomtrie thoraciques [19]


Un clich thoracique normal (5 % des cas) justie la poursuite des explorations en cas de suspicion de cancer bronchique. La TDM thoracique en acquisition spirale est plus sensible et est ralise avant la bronchoscopie pour orienter les prlvements endobronchiques des lsions priphriques. Les tumeurs centrales se rvlent souvent sous forme dune opacit prihilaire polycyclique limite interne confondue avec le mdiastin et limite externe arrondie mais irrgulire avec ou sans atlectasie. Les tumeurs priphriques sont volontiers nodulaires, arrondies ou ovalaires. La probabilit de malignit augmente avec la taille, des limites irrgulires et spicules ou lobules, labsence de calcications, et lvolutivit (mais leur temps de doublement peut aller de 7 465 jours !). Tous ces caractres sont inconstants. Une excavation centrale contours anfractueux et paroi paisse peut rvler un cancer pidermode. Le carcinome bronchioloalvolaire est lorigine dun syndrome de comblement alvolaire localis ou diffus. Dautres aspects sont possibles tels que labcs en amont dune stnose bronchique, la pleursie (maligne ou bnigne, satellite dune atlectasie), la surlvation dun hmidiaphragme. Les adnopathies mdiastinales sont frquentes.

tape anatomopathologique
La cytologie dexpectoration ou daspiration bronchique peut tre utile pour les tumeurs priphriques et les cancers bronchioloalvolaires. Mais la plupart du temps ce sont les biopsies bronchiques qui permettent le diagnostic. La broscopie bronchique sous anesthsie locale (biopsies bronchiques, brossage vise cytologique, lavage bronchique, ponction-aspiration transbronchique laiguille) donne un diagnostic pour 90 % des tumeurs proximales. Les lsions priphriques non visibles en endoscopie peuvent bncier dun brossage et dune aspiration dirigs. Des biopsies dperons proximaux sont systmatiques pour apprcier lextension locale tumorale et juger de la rscabilit par le chirurgien. La thoracotomie diagnostique (et thrapeutique) est propose en labsence de diagnostic endoscopique si la probabilit de cancer est leve et si le patient est oprable. On vite alors chez ce type de patients haut risque de cancer une ponction sous TDM qui expose au risque de faux ngatifs et ne modie pas actuellement la dcision thrapeutique. La ponction transparitale laiguille sous contrle TDM est rserve aux patients inoprables ou en cas de faible probabilit de malignit ou si une chimiothrapie priopratoire, et donc une preuve histologique, est requise. La spcicit est de 95 %, la sensibilit de 83 90 %. Les pneumothorax sont rares (< 10 %) et souvent bien tolrs, de mme que les hmoptysies minimes (< 2 %), mais ils justient une surveillance postponction. La mdiastinoscopie, la ponction-aspiration transbronchique des ganglions mdiastinaux et labord des mtastases peuvent tre utiles au diagnostic.

Tableau 3. Indice pronostique dactivit physique, daprs Karnofsky et score Organisation mondiale de la sant (OMS)
Indice dactivit OMS Karnofsky Pleinement actif, aucune limitation de lactivit antrieure Activit physique intense rduite mais ambulatoire et activit de nature sdentaire ou moyenne possible Incapable de soccuper de lui-mme 0 1 2 3 4 5 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Asymptomatique, sans plainte, sans signes visibles de la maladie Signes mineurs de la maladie, activit normale Lgrement limit leffort, quelques signes de la maladie Autonomie pour ses besoins personnels Assistance occasionnelle Assistance considrable mais alitement < 50 % heures veilles Assistance permanente, au lit > 50 % en veil Grabataire, hospitalisation Alitement permanent Moribond

Cancers bronchiques primitifs : bilan diagnostique et traitement - 6-0675

Tableau 4. Bilan dextension prthrapeutique dun cancer bronchopulmonaire


Radiographie thoracique (face et prol) Bronchoscopie TDM thoracique (rarement IRM thoracique) TDM thoracique et abdominale haute TDM encphalique chographie abdominale Biopsie pleurale sophagoscopie Mdiastinoscopie Radiographie osseuse - scintigraphie osseuse Ponction-aspiration transbronchique laiguille Tomographie par mission de positrons (TEP) Systmatique Systmatique Systmatique Systmatique Systmatique Systmatique Optionnelle Optionnelle Optionnelle Optionnelles Optionnelle *

Tableau 5. Classication tumor-nodes-metastases (TNM) [4]


T = tumeur Tx - Cellules malignes (expectoration) avec radiologie et endoscopie normales T0 - Absence de tumeur primitive dtecte TIS - Carcinome in situ T1 - Tumeur < 3 cm, entoure de poumon ou plvre viscrale, sans invasion proximale une bronche lobaire la bronchoscopie T2 - Tumeur > 3 cm ou de quelque taille que ce soit, et plvre viscrale envahie, ou associe une atlectasie ou une pneumopathie obstructive tendue la rgion hilaire. la bronchoscopie, extension proximale de la tumeur visible dans une bronche lobaire ou distante de plus de 2 cm de la carne. Atlectasie ou pneumopathie obstructive touchant moins dun poumon T3 - Tumeur avec extension directe la paroi thoracique (incluant les tumeurs de lapex), au diaphragme, la plvre mdiastine, ou au pricarde, nenvahissant pas le cur, les gros vaisseaux, la trache, lsophage ou un corps vertbral, ou tumeur dveloppe moins de 2 cm de la carne sans lenvahir T4 - Tumeur envahissant le cur, les gros vaisseaux du mdiastin, la trache, la carne, lsophage, ou un corps vertbral, ou associe un panchement pleural malin conrm N = ganglions N0 - Ganglions lymphatiques rgionaux non envahis N1 - Ganglions tumoraux, pribronchiques ou hilaires homolatraux ou les deux N2 - Ganglions mdiastinaux homolatraux ou sous-carinaires tumoraux N3 - Ganglions hilaires ou mdiastinaux controlatraux, sus-claviculaires ou scalnes envahis M = mtastases M0 - Pas de mtastase M1 - Prsence de mtastase

* En attente dquipement dans la plupart des centres ; TDM : tomodensitomtrie ; IRM : imagerie par rsonance magntique.

Les marqueurs tumoraux biologiques actuels, dnus de valeur diagnostique prcoce dans les CBP, ne sont pas demands en routine [1].

Bilan prthrapeutique
La chirurgie est le traitement de choix des CBP. Linoprabilit est lie, soit une extension tumorale trop importante (95 % des CPC), soit une bronchopneumopathie chronique obstructive, soit des comorbidits importantes, trs rarement au refus du patient. Ltape prthrapeutique consiste donc dterminer loprabilit du patient.

Bilan dextension du cancer bronchique [1, 19] (Tableau 4) La radiographie thoracique (face/prol) value la tumeur et recherche une lyse costale ou une pleursie. La bronchoscopie prcise le sige et lextension endobronchique. Le scanner thoracique spiral prcise la taille de la tumeur, lextension par contigut la paroi et au mdiastin, et quantie les ganglions mdiastinaux sans pour autant pouvoir conrmer leur nature noplasique (30 % des cas entre 1 2 cm de diamtre, 70 % au-del). Limagerie par rsonance magntique (IRM) thoracique tudie mieux la paroi, le rachis, lapex et les rapports vasculaires ; ses indications sont donc limites. La biopsie pleurale est ncessaire en cas dpanchement (10 % des CBP) car seuls 60 % dentre eux sont noplasiques. Lsophagoscopie est systmatique en cas de dysphagie. La mdiastinoscopie prcise la nature noplasique dune adnopathie mdiastinale haute suspecte en TDM, diffrenciant les ganglions tumoraux et inammatoires, et prcisant les mdiastinites tumorales inextirpables. Les ponctions-aspirations laiguille des ganglions sous-carnaires par voie transbronchique ou par choendosophagoscopie sont insuffisamment dveloppes. Les localisations mtastatiques les plus frquentes sont pleuropulmonaires, crbrales, hpatiques, osseuses et surrnaliennes. Les mtastases surrnaliennes sont recherches sur les coupes abdominales du scanner, tudiant aussi le foie mais avec une sensibilit moindre que lchographie abdominale. Lencphale est tudi par un scanner crbral systmatique alors que lIRM, plus sensible, nest ralise quen seconde intention en raison dun niveau dquipement souvent insuffisant en France. La scintigraphie osseuse et des clichs radiologiques centrs sont raliss en prsence de point dappel osseux, et en cas de doute persistant, une IRM pourra tre demande. La preuve histologique dune mtastase nest justie quen labsence dautre mtastase prouve et/ou si cela modie la stratgie thrapeutique. La recherche de tous les sites mtastatiques potentiels nest pas utile chez un sujet en gnralisation manifeste, si elle ne modie pas la prise en charge. La tomographie par mission de positrons (TEP) au uoro-2-dsoxy-d-glucose (18FDG), en dtectant laugmentation de glycolyse observe dans les cellules tumorales par rapport aux cellules normales, amliorera le bilan dextension rgionale et distance des CBP ds lors que lquipement en France sera consquent. La TEP est complmentaire de la TDM, semblant plus performante pour lextension ganglionnaire (sensibilit 89 %, spcicit 86 %, pour la TEP et respectivement 80 % et 65 % pour la TDM la valeur seuil de 10 mm pour le plus petit axe ganglionnaire) [20]. La TEP permet aussi de rectier des faux positifs de la TDM dans le bilan dextension. En revanche, ce nest pas un examen performant pour le cerveau en raison de la xation physiologique du glucose dans cet organe. lissue de ce bilan, il est possible de classer les CBP selon la classication tumor-nodes-metastases (TNM) [4] (Tableaux 5, 6) et en fonction des stades et de lhistologie, et de proposer la stratgie thrapeutique adapte. On diffrencie ainsi

Tableau 6. Classication tumor-nodes-metastases (TNM) par stade et survie 5 ans, daprs Mountain, 1997 [4]
Stades Stade IA Stade IB Stade IIA Stade IIB Stade IIIA Stade IIIB Stade IV TNM T1 T2 T1 T2 T3 T3 T1-3 T4 T1-3 T4 N0 N0 N1 N1 N0 N1 N2 N0-2 N3 N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Survie 5 ans TNM chirurgical 67 % 57 % 55 % 39 % 38 % 25 % 23 % 7% 3% 3% 2%

les CBPNPC intrathoraciques oprables limits (stades I et II), les CBPNPC intrathoraciques tendus oprables (stade IIIA), les CBPNPC intrathoraciques tendus en gnral inextirpables (stade IIIB), et les CBP mtastatiques (stade IV). Cette classication clinique (cTNM) est contrle en cas dexrse chirurgicale (pTNM). Pour les CPC, on parle plutt de forme localise au thorax (trs rare stade I oprable, stades II, III incluables dans un champ de radiothrapie) ou dissmine (stade IV).

Bilan fonctionnel doprabilit


Il est ralis chez des patients oprables sur un plan carcinologique. Entrent essentiellement en compte lge, ltat gnral (indice de performance), le degr damaigrissement, et la fonction cardiorespiratoire. La spiromtrie, la plthysmographie, les gaz du sang artriels, voire la scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion dterminent le degr de rsection parenchymateuse thoriquement possible (lobectomie, pneumonectomie, dfaut rsection atypique). Le volume expiratoire maximal-seconde (VEMS) prvisible postopratoire doit tre suprieur au tiers de la valeur thorique propratoire. Un lectrocardiogramme, une chocardiographie, un doppler des vaisseaux du cou sont utiles en cas de comorbidit cardiovasculaire associe et chez le sujet g. Une prparation 3 semaines avant lintervention par kinsithrapie respiratoire, bronchodilatateurs et sevrage tabagique est utile chez le bronchiteux chronique obstructif.

6-0675 - Cancers bronchiques primitifs : bilan diagnostique et traitement

Traitement
Cancers bronchiques non petites cellules
Environ 20 % des patients sont classs stade I/II, 20 30 % stade IIIa ou IIIb, et le reste stade IV.

La radiothrapie conformationnelle, reposant sur un calcul prcis dadministration de la dose sur la cible tumorale value en trois dimensions, pourrait permettre de dlivrer une dose homogne plus leve sur le volume cible, tout en protgeant au maximum les tissus sains avoisinants.

Cancers bronchiques non petites cellules mtastatiques


La chimiothrapie reste la base du traitement des CBPNPC mtastatiques ou localement avancs prsentant une contre-indication la radiothrapie (comme une fonction respiratoire limite). Une mta-analyse [16] portant sur 706 patients inclus dans sept tudes randomises, comparant une polychimiothrapie des soins palliatifs pour les stades IIIB et IV, met en vidence une rduction du risque de mortalit signicative aux troisime et sixime mois (respectivement 0,65 3 mois et 0,73 6 mois) ; cette rduction du risque de mortalit, bien que faible, est associe une amlioration de la qualit de vie. Malgr tout, le taux de survie 2 ans nexcde pas 6 % pour les CBPNPC de stade IV. Lapparition de nouvelles drogues (vinorelbine puis gemcitabine et taxanes) il y a quelques annes na pas modi signicativement la mdiane de survie des patients. Ainsi, la grande tude randomise de lECOG [13] portant sur 1 146 patients de stades IIIB et IV, comparant quatre doublets base de sels de platine, sest montre dcevante avec un taux de rponse objective de 18,7 %, en rapport probablement avec une proportion leve de stade IV. La mdiane de survie est similaire dans les quatre bras (7,4 8,2 mois) avec une survie 1 an de 31 36 %. On observe donc une quivalence entre les quatre bras de chimiothrapie (cisplatine-taxol, cisplatine-gemzar, cisplatine-taxotre et carboplatine-taxol) avec une toxicit hmatologique plus marque pour le bras cisplatine-gemzar et une meilleure tolrance du bras carboplatine-taxol. Il ny a donc pas dargument clairement dmontr ce jour pour utiliser en priorit les nouvelles drogues et ce dautant quelles sont plus onreuses, le choix devant se faire entre les diffrents doublets base de sels de platine, en fonction des contre-indications potentielles au cisplatine chez certains patients ou de rythmes dadministration diffrents pouvant permettre un traitement ambulatoire. Les tudes comparant des doublets sans sels de platine aux doublets classiques, ou des triplets ces mmes doublets, nont pas montr leur supriorit sur une bithrapie base de cisplatine. La chimiothrapie de maintenance (prolongation au-del de quatre six cycles chez les rpondeurs) na pas non plus prouv son intrt. Les monothrapies (vinorelbine, gemcitabine) donnent des rsultats plus dcevants en termes de rponse mais assez proches en mdiane de survie pour les formes mtastatiques. Elles sont indiques en premire intention chez les patients gs ou avec un indice de performance altr. Lintrt de la chimiothrapie est trs limit, voire parfois nfaste chez les sujets trs amaigris, avec un performance status (PS) < 70, et/ou plurimtastatiques. Les rponses compltes sont trs rares dans les stades IV, et le but est dobtenir une amlioration symptomatique avec une toxicit acceptable ; dans le cas contraire, le traitement est rapidement arrt. La chimiothrapie de deuxime ligne est propose aux patients gardant un bon indice de performance (indice dactivit Organisation mondiale de la sant [OMS] < 2), aprs chec ou toxicit dune premire ligne. Seul le doctaxel a lautorisation de mise sur le march dans cette indication, ayant montr une prolongation signicative de la survie par rapport aux soins palliatifs [15], ou par rapport dautres monothrapies comme la vinorelbine ou lifosfamide. La toxicit de la chimiothrapie est essentiellement hmatologique, digestive, rnale, voire neurologique pour les doublets classiques base de cisplatine.

Cancers bronchiques non petites cellules oprables [10]


La chirurgie est le traitement de choix des CBP stades I, II ou IIIa. On ralise une lobectomie ou une pneumonectomie selon lextension, avec curage ganglionnaire mdiastinal systmatique. Une exrse paritale est indique en cas denvahissement limit. Certaines tumeurs localement avances (T3 ou T4) avec extension la carne, aux structures vasculaires du mdiastin, au pricarde, voire aux rachis peuvent tre, au cas par cas, rsques. Si la fonction respiratoire est limite, on discutera une rsection tumorale limite par segmentectomie ou wedge pour les petites tumeurs T1-T2N0M0. Le taux de dcs postopratoire varie de 1 3 %. Les douleurs postopratoires (inammatoires, osseuses ou neurognes) sont traites par des antalgiques mineurs (paractamol, salicyls, dextropropoxyphne) ou opiacs et/ou par clonazpam ou carbamazpine ou amitriptyline. La surinfection de poche de pneumonectomie, la stulisation et la rupture de suture bronchique sont rares. Les squelles respiratoires restrictives sont limites par la kinsithrapie postopratoire. Les rsultats de la chirurgie varient selon le stade (Tableau 6), et les rechutes rgionales ou mtastatiques sont frquentes. Plusieurs stratgies sont proposes pour amliorer ces rsultats. Les rsultats actuels de la chimiothrapie noadjuvante sont controverss. Deux tudes [11, 12] signicativement en faveur dune chimiothrapie noadjuvante pour les stades III ne permettent pas de conclure du fait de faiblesses mthodologiques majeures. Une tude franaise rcente portant sur un plus grand effectif de patients [2] ne retrouve pas ce bnce signicatif de survie dans les stades III, alors quil pourrait y en avoir sur des stades I et II. Dautres tudes en cours sont trs attendues. La chimiothrapie adjuvante (postopratoire) na toujours pas dmontr son intrt, tant en termes de rechutes locales ou distance que de survie mais une tude en cours de publication pourrait en dmontrer lutilit. La radiothrapie postopratoire, souvent considre comme un standard pour les tumeurs classes N2 en postopratoire ou prsentant une extension paritale ou une limite dexrse envahie, amliore le contrle local tumoral mais sans inuence sur la survie. Une mta-analyse rcente [8] portant sur 2 128 patients de stades I III montre un effet dltre sur la survie de la radiothrapie postopratoire pour les stades I et II. La photochimiothrapie par hmatoporphyrine drive (Hpd) capte par la tumeur, puis excite par un laser formant des radicaux libres toxiques pour la tumeur (action sur 10 mm de profondeur) peut tre propose sur de trs petites tumeurs endobronchiques micro-invasives supercielles (quelques millimtres) chez des patients inoprables.

Cancers bronchiques non petites cellules localement avancs et non rscables


Lassociation radiochimiothrapie constitue le standard de traitement [6]. La radiothrapie conventionnelle applique 60 65 Gy raison de 2 Gy/j 5 jours par semaine pendant 6 semaines. Seule, elle assure un taux de contrle local de 20 % 1 an avec un risque de mtastases distance de 50 %, une mdiane de survie de 10 mois et un taux de survie 2 ans de 15 % mais avec des espoirs de gurison 5 ans trs faibles. Les rsultats de la radiothrapie peuvent tre amliors par lassociation une chimiothrapie. Diverses stratgies sont values. Soit sensibilisation des effets de la radiothrapie par une monochimiothrapie fractionne concomitante, le cisplatine tant la rfrence actuelle, soit association des cycles de chimiothrapie avant, pendant ou aprs la radiothrapie. Parmi les nombreuses tudes comparant une radiothrapie seule une association radio/chimiothrapie, celles comportant du cisplatine ont montr une amlioration modeste de la survie. Parmi les essais randomiss rcents, trois ont montr un avantage signicatif du traitement combin associant deux ou trois cycles de chimiothrapie base de cisplatine suivis de radiothrapie avec une amlioration signicative de la survie 2 ans [3]. Cette amlioration reste nanmoins modeste en grande partie cause de labsence dimpact de la chimiothrapie sur le contrle local. La question de la chronologie des deux traitements reste dbattue, squentiel (chimiothrapie puis radiothrapie) ou concomitant.

Cancers bronchiques petites cellules [14]


Les principaux facteurs pronostiques sont lextension de la maladie (la localisation hpatique est de trs mauvais pronostic), le PS, le respect de la dose initiale de chimiothrapie, et la rponse prcoce. Les formes oprables sont rares (stades I et N0) et restent souvent des dcouvertes opratoires devant un nodule isol ; un traitement adjuvant est alors indiqu.

Formes localises
La chimiothrapie multiplie par trois la survie des patients avec un taux de gurison de 5 10 %, et une mdiane de survie de 14 17 mois, avec 25 % de survie 2 ans et 6 10 % au-del de 30 mois. Les associations les plus prescrites sont : cisplatine-toposide = PE ; cyclophosphamide-doxorubicinetoposide = CDE ; plus rarement cisplatine-cyclophosphamide-doxorubicinetoposide = PCDE, chez des patients en trs bon tat gnral avec facteurs de croissance mdullaires. La dose de certains antimitotiques (cisplatine et cyclophosphamide) lors de la premire cure semble corrle la survie. La

Cancers bronchiques primitifs : bilan diagnostique et traitement - 6-0675

radiothrapie, alterne ou concomitante, a montr un bnce de survie de 5,4 % 3 ans en association la chimiothrapie [7] et lintrt dune radiothrapie prcoce a t dmontr en termes de survie. Lassociation dune chimio- et radiothrapie concomitante est le traitement standard, permettant une synergie dactivit entre les deux traitements et une administration prcoce des deux modalits au prix dune majoration de la toxicit, en particulier sophagienne [5]. La chimiothrapie de choix reste dans ce cas une bithrapie par cisplatine-toposide. La radiothrapie hyperfractionne semble un peu suprieure [17] bien que les tudes restent contradictoires. Il ne semble pas y avoir dintrt prolonger la chimiothrapie au-del de quatre six cycles. Lirradiation prophylactique crbrale (25 Gy-quivalents fractionns en 1,8 3 Gy/sance) diminue lincidence des mtastases crbrales en radiquant des micromtastases occultes chez les rpondeurs complets, mme si elle ne modie pas de faon trs nette la survie globale. La tolrance neurologique semble satisfaisante. En cas de non-rponse aprs deux cures de chimiothrapie, une modication de chimiothrapie est propose mais avec des taux de rponses modestes. En cas de rcidive plus de 3 mois aprs lobtention de la rponse, on reprend la chimiothrapie initiale avec un taux de rponse de 29 58 %. En cas de rcidive avant 3 mois, une chimiothrapie diffrente est prescrite mais avec un taux de rponse de 20 25 %, et une mdiane de survie de 4 mois.

hyperalgiques). La corticothrapie peut amliorer ltat gnral, la dyspne en cas dobstruction bronchique composante inammatoire, ldme crbral, et certaines douleurs trs fortes doses. Les morphiniques oraux retard sont indiqus en cas de douleurs mtastatiques en relais des antalgiques non opiacs, et peuvent aussi amliorer la perception de la dyspne faible dose. Les diphosphonates ralentiraient lvolution des mtastases osseuses. Les nauses et vomissements induits par la chimiothrapie sont traits par benzodiazpines en cas de vomissements anticipatoires, 5 anti-HT3, mthylprednisolone et neuroleptiques en cours de chimiothrapie, et par neuroleptiques pour les vomissements retards. La neuropathie induite par la chimiothrapie (cisplatine, alcalodes de la pervenche, taxanes) peut tre trs invalidante et sera prvenue par la surveillance clinique et llectromyographie systmatique partir de la sixime cure de chimiothrapie. Les hmoptysies abondantes sont traites par Glypressinet, par embolisations bronchiques, ou par thrapie endobronchique (cf. infra).

Dsobstruction endobronchique palliative


Les techniques endoscopiques de dsobstruction dveloppes ces dernires annes sont probablement insuffisamment utilises. Le laser nodyne YAG (sous anesthsie gnrale) dtruit les tumeurs proximales, bourgeonnantes menaantes, avec une efficacit immdiate. Lhmorragie et la perforation bronchique sont rares. La thermocoagulation haute frquence, plus simple raliser, qui a les mmes indications que le laser, mais avec un dlai defficacit de quelques jours, est la technique la plus dveloppe aujourdhui et tend supplanter la cryothrapie. La curiethrapie endobronchique haut dbit de dose (CEB), qui irradie localement les tumeurs bourgeonnantes ou inltratives laide dune source diridium 192 place par bronchoscopie, a peu dindication. Une prothse endobronchique peut tre indique en cas de tumeur inltrative ou extrinsque menaante (trache, bronche principale, tronc intermdiaire). Son obstruction par des scrtions est rare, de mme que la migration de la prothse (toux excessive, rponse la radiochimiothrapie).

Formes dissmines
Le traitement repose sur la chimiothrapie seule. Les taux de rponse complte et de survie sont moindres que pour les formes localises, pour une toxicit suprieure. La mdiane de survie est de lordre de 8 11 mois, avec trs peu de patients en vie au-del de 30 mois. Les drogues de chimiothrapie sont les mmes que celles employes dans les formes localises. Les tudes comparant une bithrapie (PE) ou une trithrapie (CDE) une quadrithrapie par PCDE restent contradictoires [9, 18] sur le bnce en survie, du fait des effets toxiques notamment. Les tudes saccordent pour trouver des taux de rponses suprieurs dans le bras quadrithrapie. Il faut retenir que la quadrithrapie doit tre rserve aux patients en bon tat gnral, sans facteur de mauvais pronostic autre que la dissmination ; alors que la bithrapie par PE ou en cas de contre-indication au cisplatine par carboplatine-toposide reste le traitement de rfrence proposer en premire ligne aux autres patients. Les traitements de deuxime ligne dans les CPC sont moins bien codis ; il semblerait quil y ait une place pour les nouvelles drogues, en particulier le topotcan, au moins chez les patients chimiosensibles. La chimiothrapie de maintenance au-del de quatre six cures, chez les patients stables ou rpondeurs, na pas dmontr son intrt.

Espoirs de traitement
La comprhension plus prcise des anomalies gntiques et biologiques responsables du cancer bronchique ouvre lespoir dun traitement biologique cibl, adapt chaque patient. Ces nouvelles cibles biologiques concernent en particulier les rcepteurs tyrosine-kinase (RTK) aux facteurs de croissance ; lactivation de ces rcepteurs entrane des signaux anormaux de prolifration cellulaire. Des inhibiteurs spciques de ces rcepteurs sont en phase de dveloppement. Certains comme lIressat, sont administrables per os, seuls ou en association, avec des rsultats encourageants mais encore en cours dvaluation. LHerceptint, un anticorps monoclonal humanis bloque lactivit du rcepteur HER-2/neu, ce rcepteur tant surexprim dans 10 % des CBPNPC ; cet anticorps, qui a montr des rsultats encourageants dans le cancer du sein, est en valuation. Une autre voie de recherche est reprsente par les inhibiteurs de langiogense.

Traitements symptomatiques des CBP


Cest une composante majeure de la prise en charge de ces patients. La radiothrapie est indique sur des mtastases invalidantes (compression mdullaire, mtastases crbrales osseuses ou rarement hpatiques

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A. Bizieux-Thaminy (Chef de clinique-assistant). J. Hureaux (Interne). T. Urban (Professeur des Universits, praticien hospitalier). Adresse e-mail: ThUrban@chu-angers.fr Dpartement de pneumologie, hpital Larrey, centre hospitalier universitaire Angers, 4, rue Larrey, 49000 Angers, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A. Bizieux-Thaminy, J. Hureaux, T. Urban. Cancers bronchiques primitifs : bilan diagnostique et traitement. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Akos, 6-0675, 2003, 6 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Cancers bronchiques primitifs et secondaires


T Urban, B Lebeau

e tabagisme est prsent dans plus de 90 % des cancers bronchiques primitifs.

Elsevier, Paris.

pidmiologie
Le cancer bronchique primitif (CBP) est le premier cancer chez lhomme (tableau I). Le nombre de nouveaux cas de CBP est estim 25 000 par an en France, et lincidence est proche de la prvalence tmoignant du mauvais pronostic de ce cancer. Le sex-ratio et lge mdian de survenue (60 ans) baissent rgulirement. Aux tats-Unis, 178 000 cas sont prvus en 1998, soit 13 % des cancers, mais 29 % de la mortalit par cancer. Bien que la chirurgie reste le traitement de rfrence, la radiochimiothrapie est plus largement indique. Le pronostic reste redoutable, avec une survie globale 5 ans, toutes formes confondues, de lordre de 10 %, alors que lradication du tabac, qui en est le facteur tiologique majeur, est thoriquement possible.

duranium, mutation du gne de la protine p53), du nickel, des chromes et chromates, de larsenic et des chloromthyl-ther.

Oncogense
Un CBP rsulte dune succession dvnements gntiques tals sur des dizaines dannes sous leffet des carcinognes du tabac. Le phnotype cellulaire immortel puis malin rsulte dinteractions complexes faisant intervenir : lactivation excessive de gnes induisant la prolifration cellulaire (oncognes), comme le gne c-K-ras2 (mutation) pour certains adnocarcinomes, ou les gnes myc (amplication) dans les cancers petites cellules ; linactivation par mutation ou perte chromosomique danti-oncognes rgulant la prolifration cellulaire (horloge mitotique) ou lapoptose, comme le gne de la protine p53 et du rtinoblastome, qui ne protgent plus le gnome et ne rgulent plus lapoptose.

les cancers bronchiques petites cellules (CPC). Limmunomarquage peut conrmer lorigine pithliale (cytokratine) ou la composante neuroendocrine (chromogranine, neuron specic enolase).

Dpistage des cancers bronchiques primitifs


Les tudes randomises de dpistage de masse de CBP par radiographie thoracique et/ou cytologie dexpectoration, pluriannuelles chez lhomme fumeur de plus de 45 ans, nont pas dmontr leur utilit en termes de mortalit globale, de cot et de morbidit (faux positifs avec excs dexamens morbides chez des sujets sains). Un bnce est not en terme de fatalit pour la pratique priodique de clichs thoraciques (rduction du nombre de dcs par CBP).

Facteurs de risque et prvention


Le tabagisme est prsent dans plus de 90 % des CBP. De multiples carcinognes (benzopyrne, hydrocarbures aromatiques polycycliques, nitrosoamines, phnols) expliquent le risque relatif (RR) lev de CBP chez le fumeur. Le RR varie de 2 30 selon la dure et la quantit de tabac. Le tabagisme passif a un rle plus modeste (RR de 1,35). Le RR diminue aprs 1 an de sevrage (ex-fumeur), mais restera plus lev que chez le non-fumeur. Le risque de deuxime CBP est lev en cas de poursuite du tabagisme aprs gurison dun premier CBP. La prvention primaire (chez lenfant), les campagnes dinformation, laide au sevrage tabagique sont insuffisamment soutenues. Dautres facteurs environnementaux sont reconnus, agissant souvent comme facteur synergique du RR du tabagisme. Cest le cas de lamiante (RR = 4), du radon (mines

Diagnostic des cancers bronchiques primitifs


tape clinique [8]
Les formes asymptomatiques (radiographie systmatique) reprsentent 6 10 % des patients. Les symptmes respiratoires ne sont pas spciques (tableau III) et peuvent tre confondus, comme la toux chez le bronchiteux chronique, le wheezing pris pour un asthme, ou lhmoptysie

Anatomie pathologique
Les principaux types histologiques sont spars en deux groupes de CBP (tableau II) : les cancers bronchiques non petites cellules (CNPC) : cancer pidermode, adnocarcinome, et cancer grandes cellules ;

Tableau II. Prsentation schmatique des cancers bronchiques primitifs selon leur histologie. Il ny pas de rgle stricte de concordance.
pidermode Adnocarcinome 30 % 30 % Lsion proximale lobaire ou segmentaire, volontiers excave, parois paisses anfractueuses, avec bourgeon endobronchique extension concentrique Nodule priphrique rond ou spicul, sous-pleural Lsion proximale inltrante avec extension mdiastinale et mtastatique prcoce, dvolution rapide Syndrome alvolaire et dissmination par voie endobronchique (cancer bronchioloalvolaire) Caractristiques demprunt lpidermode ou ladnocarcinome ; tumeurs volontiers volumineuses priphriques Lsions inltrantes proximales, tendues et concentriques, avec mtastases ganglionnaires, et distance prcoces, avec un temps de doublement trs rapide

Tableau I. Donnes pidmiologiques.


25 000 nouveaux cas par an en France 13 % des cancers aux tats-Unis 29 % de la mortalit par cancer aux tats-Unis Survie 5 ans de lordre de 10 % Tabagisme dans 90 % des cas Tabagisme : risque relatif = 2 30 Tabagisme passif : risque relatif = 1,35 Amiante : risque relatif = 4,4

Elsevier, Paris

Grandes cellules

10 %

Petites cellules

25 %

6-0900 - Cancers bronchiques primitifs et secondaires

Tableau III. Principaux symptmes locorgionaux des cancers bronchiques primitifs [8].
Signes lis latteinte endobronchique proximale Toux (tnacit, rptition, quintes) (30 85 % des cas) Expectoration purulente (pidermodes) Hmoptysie (minime, 30 % des cas) Wheezing, dyspne, cornage (obstruction trachobronchique, pseudo-asthme ) Pneumonie ou abcs par obstruction damont Hyperscrtion mucode rare, tardive et inconstante (bronchioloalvolaire) Signes lis latteinte bronchopulmonaire priphrique Toux sche Douleur pleurale ( panchement) ou paritale (osseuse, neurogne) par contigut Dyspne deffort par syndrome restrictif, effet shunt (bronchioloalvolaire) Syndrome dabcdation par excavation tumorale (pidermode) Signes lis latteinte locorgionale (par contigut ou ganglions mdiastinaux) Dyspne, wheezing par compression trachobronchique Dysphagie par compression sophagienne (bronche souche gauche, adnopathie) Dysphonie par atteinte du nerf rcurrent gauche (adnopathie aortopulmonaire) Dyspne, hoquet, lvation dun hmidiaphragme (paralysie du nerf phrnique) Syndrome de Claude Bernard-Horner (paralysie du sympathique cervical) Syndrome de Pancoast et Tobias (1) Syndrome veineux cave suprieur (1) Tamponnade, arythmie cardiaque (atteinte pricardique, voire myocardique) Pleursie (envahissement pleural, obstruction lymphatique, atlectasie)
(1)

Tableau IV. Principaux syndromes paranoplasiques rencontrs au cours des cancers bronchiques primitifs.
Gnraux Fivre (20 %), anorexie-cachexie (30 %) Ostoarticulaires Hippocratisme digital (10 15 %) (CNPC) Ostoarthropathie hypertrophiante pneumique (3 %) (adnocarcinomes) Endocrines Syndrome de Schwartz-Bartter, syndrome de Cushing (CPC) Hypercalcmie (pidermode) (en labsence de mtastases osseuses) Gyncomastie (rare), hypoglycmie (trs rare), hyperthyrodie, calcitonine Neurologiques (parfois irrversibles) Neuropathie sensitive subaigu de Denny-Brown Syndrome pseudo-myasthnique de Lambert-Eaton (CPC) Encphalite limbique (CPC) Dermatomusculaires Polymyosite et dermatomyosite Hmatologiques Polynuclose neutrophile, hyperosinophilie, thrombocytmie Thrombophlbites rcidivantes migratrices (1 %), vascularites ncrosantes Coagulation intravasculaire dissmine, endocardite marastique Cutanes Acanthosis nigricans, aspect papillomateux symtrique noir et rugueux
CNPC : cancers non petites cellules CPC : cancers bronchiques petites cellules.

Un clich thoracique normal dans moins de 5 % des cas justie la poursuite des explorations en cas de suspicion de cancer. Les clichs sont compars aux clichs anciens. Les tomographies nont plus dindication. La tomodensitomtrie (TDM) thoracique en acquisition spirale est plus sensible et sera ralise avant la bronchoscopie pour orienter les prlvements endobronchiques des lsions priphriques.
Les mtastases (ganglions, os, foie, cerveau, surrnale, sous-cutanes), parfois rvlatrices, sont retrouves demble dans 45-50 % des CNPC, et dans plus de 70 % des CPC. Linterrogatoire prcise le tabagisme, une exposition professionnelle, la perte de poids initiale et lindex de Karnofsky (tableau V).

Radiographie et tomodensitomtrie thoraciques


Les tumeurs centrales se rvlent sous forme dune opacit prihilaire polycyclique limite interne confondue avec le mdiastin et limite externe arrondie mais irrgulire en pattes de crabe avec ou sans atlectasie. Les tumeurs priphriques sont volontiers nodulaires, arrondies ou ovalaires, sans micronodules pritumoraux (vocateurs de tuberculose). La probabilit de malignit augmente avec la taille, des limites irrgulires et spicules ou lobules, labsence de calcications et lvolutivit (mais leur temps de doublement peut aller de 7 465 jours !). Tous ces caractres sont inconstants. Une excavation centrale contours anfractueux et paroi paisse peut rvler un CBP pidermode. Le carcinome bronchioloalvolaire est lorigine dun syndrome de comblement alvolaire localis ou diffus. Dautres aspects sont possibles, tels que labcs en amont dune stnose bronchique, la pleursie (maligne ou bnigne ou satellite dune atlectasie), la surlvation dun hmidiaphragme. Les adnopathies mdiastinales sont frquentes.

Cf paragraphe tape clinique .

minime en contexte infectieux. Un pisode infectieux respiratoire inhabituel justie un contrle radiologique chez le fumeur, voire une bronchoscopie en cas de rsolution incomplte ou de rcidive. La plupart des signes par extension rgionale (tableau III), tels que dysphagie, paralysie phrnique ou rcurrentielle, syndrome cave, envahissement pleural ou pricardique, contre-indiquent en rgle la chirurgie. Le syndrome cave suprieur est dorigine noplasique dans 90 % des cas, li une compression extrinsque gangliotumorale, avec parfois une invasion tumorale ou une thrombose. Il associe une turgescence des jugulaires et des membres suprieurs, un dme en plerine, une circulation collatrale thoracique antrieure et suprieure, et une cyanose du visage. Les cphales sont inconstantes. Le syndrome de Pancoast et Tobias est li une tumeur de lapex pulmonaire qui envahit le dme pleural, le plexus brachial (C8-D1), le ganglion stellaire sympathique et larc postrieur des deux premires ctes. Il associe des douleurs scapulaires et C8-D1, et un syndrome de Claude Bernard-Horner. Un diagnostic de nvralgie cervicobrachiale arthrosique retarde souvent le diagnostic. Un syndrome paranoplasique par production dhormone-like peptidique par la tumeur ou dautoanticorps est prsent dans 7 20 % des cas (tableau IV). Il prcde parfois de plusieurs mois le diagnostic. Lvolution est souvent parallle la tumeur, mais inconstamment (hippocratisme digital). Le syndrome anorexie-perte de poids est li la scrtion de TNF (tumor necrosis factor alpha) et

dinterleukine 1. Un hippocratisme digital acquis impose la recherche dun CBP. Lostoarthropathie hypertrophiante associe un hippocratisme digital, des dysesthsies et des troubles vasomoteurs des extrmits, un paississement du tissu sous-cutan distal, des arthralgies (poignets, chevilles, genoux), une priostose engainante des os longs. Les douleurs disparaissent le lendemain dune exrse chirurgicale radicale. Les thrombophlbites paranoplasiques sont frquentes. Le syndrome de Schwartz-Bartter par scrtion inapproprie dhormone antidiurtique (CPC) se limite souvent une bradypsychie et une hyponatrmie natriurse conserve avec hmodilution, mais peut parfois entraner une confusion mentale, voire un coma. Il peut saggraver aprs hyperhydratation ou lyse tumorale chimioinduite, et samliorer par la restriction hydrique et aprs rponse la chimiothrapie.

tape anatomopathologique
La cytologie dexpectoration ou daspiration bronchique est utile pour les tumeurs priphriques et bronchioloalvolaires. La broscopie bronchique sous anesthsie locale (biopsies bronchiques, brossage, lavage bronchique, ponction-aspiration transbronchique laiguille) donne un diagnostic pour 90 % des tumeurs proximales. Les

Tableau V. Indice pronostique dactivit physique, daprs Karnofsky.


Activit normale 100 Asymptomatique 90 Symptmes minimes 80 Lgrement limit leffort 70 Autonomie (besoins personnels) 60 Assistance occasionnelle 50 Assistance considrable mais alitement infrieur 50 % des heures veilles 40 Assistance permanente et alitement suprieur 50 % des heures veilles 30 Grabataire, hospitalisation 20 Alitement permanent 10 Moribond

Incapable de travailler

Incapable de soccuper de lui-mme

Cancers bronchiques primitifs et secondaires - 6-0900

Les marqueurs tumoraux biologiques actuels (ACE, SCC, CYFRA21, NSE...), dnus de valeur diagnostique prcoce de CBP, ne sont pas demands en routine.
lsions priphriques non visibles en endoscopie bncient dun brossage et dune aspiration dirigs, ou de biopsies distales sous amplicateur de brillance. La sensibilit est au mieux de 28 % pour des lsions infrieures 2 cm, 43 % entre 2-3 cm, 67 % entre 36 cm, et 72 % au-del de 6 cm. Des biopsies dperons proximaux sont systmatiques pour apprcier lextension locale tumorale. La thoracotomie diagnostique (et thrapeutique) est indique en labsence de diagnostic endoscopique si la probabilit de cancer est leve et si le patient est oprable (cf infra). On vite ainsi une ponction sous TDM, qui expose au risque de faux ngatif et ne modie pas actuellement la dcision thrapeutique. La ponction transparitale laiguille sous TDM est rserve aux patients inoprables, en cas de faible probabilit de malignit, ou encore si une chimiothrapie priopratoire est requise. La spcicit est de 95 %, la sensibilit de 83 90 %. Les pneumothorax sont rares (infrieurs 10 %) et souvent bien tolrs, de mme que les hmoptysies minimes (infrieures 2 %), mais ils justient une surveillance postponction. La mdiastinoscopie, la ponction-aspiration transtrachale des ganglions mdiastinaux et labord des mtastases peuvent tre utiles au diagnostic.

Tableau VI. Classication TNM [3].


T = tumeur Tx = cellules malignes (expectoration) avec radiologie et endoscopie normales T0 = absence de tumeur primitive dtecte TIS = carcinome in situ T1 = tumeur infrieure 3 cm, entoure de poumon ou plvre viscrale, sans invasion proximale une bronche lobaire la bronchoscopie T2 = tumeur suprieure 3 cm ou de quelque taille que ce soit, et plvre viscrale envahie ou associe une atlectasie ou une pneumopathie obstructive tendue la rgion hilaire. la bronchoscopie, extension proximale de la tumeur visible dans une bronche lobaire ou distante de plus de 2 cm de la carne. Atlectasie ou pneumopathie obstructive touchant moins dun poumon T3 = tumeur avec extension directe la paroi thoracique (incluant les tumeurs de lapex), au diaphragme, la plvre mdiastine ou au pricarde, nenvahissant pas le cur, les gros vaisseaux, la trache, lsophage ou un corps vertbral, ou tumeur dveloppe moins de 2 cm de la carne sans lenvahir T4 = tumeur envahissant le cur, les gros vaisseaux du mdiastin, la trache, la carne, lsophage ou un corps vertbral, ou associe un panchement pleural malin conrm N = ganglions N0 = ganglions lymphatiques rgionaux non envahis N1 = ganglions tumoraux, pribronchiques ou hilaires homolatraux ou les deux N2 = ganglions mdiastinaux homolatraux ou sous-carinaires tumoraux N3 = ganglions hilaires ou mdiastinaux controlatraux, sus-claviculaires ou scalnes envahis M = mtastase M0 = pas de mtastase M1 = prsence de mtastase

Tableau VII. Classication TNM par stade et survie 5 ans [3].


Stades Stade Ia Stade Ib Stade IIa Stade IIb Stade IIIa T1 T2 T1 T2 T3 T3 T1-3 Stade IIIb T4 T1-3 T4 Stade IV pTNM N0 N0 N1 N1 N0 N1 N2 N0-2 N3 N3 M1 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 Survie 5 ans TNM chirurgical 67 % 57 % 55 % 39 % 38 % 25 % 23 % 7% 3% 3% 1%

Bilan prthrapeutique
La chirurgie est le traitement de choix des CBP. Linoprabilit est lie soit une extension tumorale trop importante (95 % des CPC), soit une insuffisance cardiorespiratoire, plus rarement au refus du patient.

Bilan dextension du cancer bronchique


Le bilan dextension [1, 8] va classer les CNPC intrathoraciques oprables limits (stades I et II), les CBP intrathoraciques tendus oprables (stade IIIa), les CBP intrathoraciques tendus, en gnral inextirpables (stade IIIb), et les CBP mtastatiques (stade IV) (tableaux VI, VII, VIII) [3]. Pour les CPC, on parle plutt de forme localise (stades I, II et III) ou dissmine (stade IV). Cette classication mdicale sera contrle en cas dexrse chirurgicale. La radiographie thoracique (F/P) value la tumeur et recherche une lyse costale ou une pleursie. La bronchoscopie prcise le sige et lextension endobronchique. La TDM thoracique spirale prcise la taille de la tumeur, lextension par contigut la paroi et au mdiastin, et quantie les ganglions mdiastinaux sans conrmer leur nature noplasique (dans 30 % des cas entre 1 2 cm de diamtre, dans 70 % au-del). Limagerie par rsonance magntique (IRM) thoracique tudie mieux la paroi, le rachis, lapex et les rapports vasculaires ; ses indications sont donc limites. La biopsie pleurale est ncessaire en cas dpanchement (10 % des CBP), car seuls 60 % dentre eux sont noplasiques. Lsophagoscopie est systmatique en cas de dysphagie. La mdiastinoscopie prcise la nature noplasique dune adnopathie mdiastinale suspecte en TDM, diffrenciant les ganglions tumoraux et inammatoires, et prcisant les

Tableau VIII. Bilan dextension prthrapeutique dun cancer bronchique primitif.


Radiographie thoracique (face et prol) Bronchoscopie TDM thoracique (rarement IRM thoracique) TDM thoracique et abdominale haute TDM encphalique chographie abdominale Biopsie pleurale sophagoscopie Mdiastinoscopie Radiographie osseuse, scintigraphie osseuse Ponction-aspiration transtrachale laiguille
mdiastinites tumorales inextirpables. La ponctionaspiration transtrachale laiguille de ganglions souscarnaires ou latrotrachaux est peu dveloppe. Les localisations mtastatiques les plus frquentes (pulmonaires, crbrales, hpatiques, osseuses et surrnaliennes) sont dpistes par TDM thoracique et abdominale haute, TDM encphalique (ou IRM) et chographie abdominale. Une radiographie osseuse sera ralise en prsence dun signe dappel osseux. La scintigraphie osseuse nest pas systmatique du fait de sa faible spcicit. La preuve histologique dune

systmatique systmatique systmatique systmatique systmatique systmatique optionnelle optionnelle optionnelle optionnelles optionnelle
mtastase nest justie quen labsence dautre mtastase prouve et/ou si cela modie la stratgie thrapeutique. La recherche de tous les sites mtastatiques potentiels nest pas utile chez un sujet en gnralisation manifeste, si elle ne modie pas la prise en charge.

Bilan complmentaire doprabilit


Il est ralis chez des patients oprables sur un plan carcinologique. Entrent essentiellement en compte lge, ltat gnral (indice de performance), le degr

6-0900 - Cancers bronchiques primitifs et secondaires

damaigrissement, et la fonction cardiorespiratoire. La spiromtrie, la courbe dbit-volume, la capacit pulmonaire totale, les gaz du sang artriel et la scintigraphie pulmonaire de perfusion et ventilation (V/Q) dterminent le degr de rsection parenchymateuse thoriquement possible (lobectomie, pneumonectomie, wedge). Le volume expiratoire maximal par seconde prvisible postopratoire doit tre suprieur au tiers de la valeur thorique propratoire. Une prparation 3 semaines avant lintervention par kinsithrapie respiratoire, bronchodilatateurs et sevrage tabagique est utile chez le bronchiteux chronique obstructif.

Traitement
Cancers bronchiques non petites cellules
Environ 25 % des patients sont classs stade I/II, 25 30 % stade IIIa ou IIIb, et 45-50 % stade IV.

Cancers bronchiques non petites cellules oprables [4]


La chirurgie est le traitement de choix des CNPC stades I, II ou IIIa. On ralise une lobectomie ou une pneumonectomie avec curage ganglionnaire mdiastinal. Une exrse paritale est indique en cas denvahissement limit. Si la fonction respiratoire est limite, on discutera une rsection tumorale limite par segmentectomie ou wedge pour les petites tumeurs T1-T2 N0 M0. Le taux de dcs postopratoire varie de 1 3 %. Les douleurs postopratoires (inammatoires, osseuses ou neurognes) sont traites par des antalgiques mineurs (paractamol, salicyls, dextropropoxyphne) ou opiacs, et/ou par Rivotrilt. La surinfection de poche de pneumonectomie, la stulisation, et la rupture de suture bronchique sont rares. Les squelles respiratoires restrictives sont limites par la kinsithrapie postopratoire. Les rsultats de la chirurgie varient selon le stade (tableau VII),et les rechutes rgionales ou mtastatiques sont frquentes. Le taux de survie 5 ans est de 67 % pour les stades Ia, 57 % pour les stades Ib, 55 % pour les stades IIa, 39 % pour les stades IIb, et 23 % pour les stades IIIa oprs. Plusieurs stratgies sont proposes pour amliorer ces rsultats. La radiothrapie postopratoire na pas dmontr son intrt. La radiothrapie priopratoire est propose pour le syndrome de Pancoast et Tobias. La chimiothrapie noadjuvante priopratoire (radication de micromtastases, rduction tumorale), qui associe en gnral deux cures de chimiothrapie (cisplatine plus une ou deux drogues) avant lexrse chirurgicale encore en valuation, est prometteuse.

chimiothrapie [2, 5] avant la radiothrapie amliore le contrle mtastatique, avec un gain de 4 mois en mdiane de survie et de 5 10 % en taux de survie 2 ans. La radiosensibilisation par sel de platine faible dose amliore le contrle locorgional (gain de 15 % en taux de survie 2 ans). Des rgimes combinant ces deux stratgies sont valus. La chimiothrapie seule est propose en cas de contre-indication la radiothrapie ou dans les formes mtastatiques, une mta-analyse concluant sa supriorit compare aux soins palliatifs en mdiane de survie (6 mois contre 3-4 mois) [7]. Cependant, le taux de survie 2 ans nexcde pas 6 % pour les stades IV. La chimiothrapie associe en rgle un sel de platine (toxicits rnale et neurologique) et une voire deux autres drogues (vinorelbine, vindsine, 5FU, toposide, mitomycine, ifosfamide). Les monothrapies (vinorelbine) donnent des rsultats plus dcevants en terme de rponse, mais assez proches en mdiane de survie pour les formes mtastatiques. La toxicit est essentiellement hmatologique, rnale, neurologique et digestive. Lintrt de la chimiothrapie est trs limit, voire nfaste, chez les sujets trs amaigris, avec un performance status (PS) infrieur 70, et/ou plurimtastatiques. Les rponses compltes sont rares dans les stades IV (infrieures 5 %), et le but est dobtenir une amlioration symptomatique avec une toxicit acceptable, et dans le cas contraire, le traitement est rapidement arrt.

radiquant des micromtastases occultes chez les rpondeurs complets, mais elle ne modie pas de faon nette la survie globale. La tolrance neurologique est satisfaisante. En cas de non-rponse aprs deux cures de chimiothrapie, une modication de celle-ci est propose, mais avec des taux de rponse modestes. En cas de rcidive plus de 3 mois aprs lobtention de la rponse, on reprend la chimiothrapie initiale, avec un taux de rponse de 29 58 %. En cas de rcidive avant 3 mois, une chimiothrapie diffrente est prescrite, mais avec un taux de rponse de 20 25 % et une mdiane de survie de 4 mois. La Calciparinet dose efficace pendant les 5 premires semaines de chimiothrapie amliore le taux de rponse complte et la mdiane de survie. Les hparines de bas poids molculaire ne sont pas plus efficaces.

Formes dissmines
Le traitement repose sur la chimiothrapie. Les taux de rponse complte et de survie sont moindres par rapport ceux des formes localises, pour une toxicit suprieure. La mdiane de survie est de lordre de 8 11 mois, avec trs peu de survivants au-del de 30 mois.

Traitements symptomatiques des CBP


La radiothrapie est indique sur des mtastases invalidantes (compression mdullaire, mtastase osseuse, crbrale, ou hpatique hyperalgique). La corticothrapie (0,5 1,5mg/kg/j) peut amliorer ltat gnral, la dyspne en cas dobstruction bronchique composante inammatoire, et ldme crbral. Les morphiniques retard (Skenant, Moscontint) sont indiqus en cas de douleurs mtastatiques, en relais des antalgiques non opiacs, et peuvent aussi amliorer la perception de la dyspne. Les diphosphonates peuvent ralentir lvolution des mtastases osseuses. Les nauses/vomissements induits par la chimiothrapie sont traits par les benzodiazpines en cas de vomissements anticipatoires, les 5-anti-HT3 (Zophrent, Kytrilt), la mthylprednisolone et les neuroleptiques en cours de chimiothrapie, et les neuroleptiques pour les vomissements retards. La neuropathie induite par la chimiothrapie (cisplatine, alcalodes de la pervenche) peut tre trs invalidante et sera prvenue par la surveillance clinique et llectromyogramme systmatique partir de la sixime cure de chimiothrapie. Les hmoptysies abondantes sont traites par Glypressinet, par embolisations artrielles bronchiques ou par cryothrapie (cf infra).

Cancers petites cellules

[6]

Les principaux facteurs pronostiques sont lextension de la maladie (la localisation hpatique est de trs mauvais pronostic), le PS, le respect de la dose initiale de chimiothrapie et la rponse prcoce. Les formes oprables sont rares (stades I et II), et trois cures de chimiothrapie adjuvante sont prescrites, donnant un taux de survie 5 ans de lordre de 50 % pour les stades I.

Formes localises
La chimiothrapie multiplie par trois la survie des patients, avec un taux de gurison de 5 10 %, et une mdiane de survie de 14 17 mois, avec 25 % de survivants 2 ans et 6 10 % au-del de 30 mois. Les associations les plus prescrites sont cisplatinetoposide (= PE), cyclophosphamide-doxorubicinetoposide (= CDE) ou CDE-cisplatine-G-CSF (facteur de croissance mdullaire). La rponse est value aprs deux cures. Quatre cures supplmentaires sont proposes chez les sujets rpondeurs (taux de rponse denviron 90 %). Au-del de six cures, le bnce en survie nest pas prouv. Les toxicits hmatologique et rnale sont dose-limitantes. Les neutropnies svres (PnN < 500/mm3), observes dans 20 40 % des cas selon les protocoles, sont assez courtes (3 5 jours) et ne justient pas une hospitalisation et une antibiothrapie systmatique (cphalosporines de 3e gnration et aminosides, ou quinolones en cas de vre). Les facteurs de croissance mdullaire (G-CSF) administrs par voie sous-cutane aprs la cure de chimiothrapie (j2 ou j3), jusqu la remonte des neutrophiles, limitent la frquence et la dure des neutropnies fbriles, sans amlioration dmontre de la survie et avec un cot lev. La radiothrapie thoracique (55 Gy-quivalents), associe la chimiothrapie de manire concomitante ou intercale entre les deux, trois et quatrimes cures, amliore la survie de 5,4 % 3 ans (mta-analyse). Elle potentialise lhmatotoxicit de la chimiothrapie. Lirradiation prophylactique crbrale (25 Gyquivalents fractionns en 1,8 3 Gy par sance) diminue lincidence des mtastases crbrales en

Dsobstruction endobronchique palliative


Les techniques endoscopiques de dsobstruction dveloppes ces dernires annes sont encore sousutilises. La cryothrapie trachobronchique cristallise la tumeur avec une sonde froide (souple sous anesthsie locale, ou rigide sous anesthsie gnrale), entranant une ncrose tumorale en 4 7 jours. Elle est propose en cas de tumeur bourgeonnante endobronchique, voire inltrante stnosante (alors non accessible au laser), ou dhmoptysie proximale. Le laser nodyme YAG (sous anesthsie gnrale) dtruit les tumeurs proximales, bourgeonnantes menaantes, avec une efficacit immdiate. Lhmorragie et la perforation bronchique sont rares. La thermocoagulation haute frquence, plus simple raliser, a les mmes indications que le laser, mais a un dlai defficacit de quelques jours. La curiethrapie endobronchique haut dbit de dose irradie

Cancers bronchiques non petites cellules non oprables


Les CNPC in situ ou micro-invasifs sont accessibles la photochimiothrapie, la curiethrapie endobronchique haut dbit de dose, ou la cryothrapie, mais ces techniques sont encore en valuation (cf paragraphe Dsobstruction endobronchique palliative ). La radiothrapie thoracique externe applique 60 65 Gy (2 Gy 5 fois par semaine pendant 6 semaines par des faisceaux antrieurs puis obliques) aux CNPC stades I III inoprables. Elle donne un taux de rponse locorgionale de 50-60 %, un taux de survie de 15 % 2 ans et de 5 % 5 ans, et une mdiane de survie de 10 mois environ. Lassociation une

Cancers bronchiques primitifs et secondaires - 6-0900

localement les tumeurs bourgeonnantes ou inltrantes laide dune source diridium 192 place par bronchoscopie. La photochimiothrapie consiste injecter de lhmatoporphyrine drive qui est capte par la tumeur, puis excite par un laser formant des radicaux libres toxiques pour la tumeur (action sur 10 mm de profondeur). Les inconvnients sont le cot lev et la photosensibilisation cutane constante (protection 4 6 semaines). Une prothse endobronchique peut tre indique en cas de tumeur inltrative ou extrinsque menaante (trache, bronche principale, tronc intermdiaire). Son obstruction par des scrtions est rare, de mme que la migration de la prothse (toux excessive, rponse la radiochimiothrapie).

inoprables de stades I, II et III sont traits par radiothrapie thoracique, ou soins palliatifs selon ltat gnral du patient. Chez le sujet g en bon tat gnral atteint de CPC, la chimiothrapie orale (toposide, cyclophosphamide et lomustine) amliore la symptomatologie des CPC avec une toxicit acceptable. La radiothrapie thoracique est une alternative pour les formes localises.

pour les cancers bronchiques primitifs. Si une preuve histologique est ncessaire et peut modier lattitude thrapeutique, on peut recourir aux biopsies transbronchiques distales, une ponction transparitale sous TDM, ou une thoracoscopie vise diagnostique.

Recherche de la tumeur primitive


Le poumon est un site mtastatique frquent. La plupart des cancers peuvent mtastaser aux poumons. En labsence dantcdent noplasique reconnu, il faudra attentivement rechercher une localisation pouvant justier dun traitement spcique comme la prostate, le testicule, la thyrode, le sein ou lovaire. Sinon, la recherche du site primitif sera oriente par lexamen clinique soigneux la recherche dune lsion digestive, rnale, ORL, cutane ou bronchique primitive. Il nest pas justi de multiplier les examens paracliniques en labsence de signes cliniques dappel, mis part la mammographie.

Cancers bronchopulmonaires secondaires


Mcanismes

Cancer bronchique du sujet g


Lexploration dun CBP (diagnostic histologique et surtout bilan dextension) nest indique que sil conduit modier lattitude thrapeutique. Il ny a pas dge limite thorique pour la chirurgie thoracique, mais les sujets de plus de 85 ans sont exceptionnellement oprs. Au-del de 80 ans (ou chez le polyvasculaire), on value diffremment le rapport bnce/risque encouru (mortalit et morbidit opratoires plus frquentes). La chimiothrapie tant contre-indique au-del de 75 ans, les CNPC

Le mode de diffusion mtastatique peut tre hmatogne ou lymphatique.

Mode de rvlation et diagnostic


Les formes asymptomatiques sont frquentes (bilan dextension dune noplasie extrathoracique). La toux sche, la dyspne deffort et laltration de ltat gnral ne sont pas spciques. Lexamen radiologique met en vidence, soit un lcher de ballons fait de masses rondes ou ovales, denses homognes, bien limites, soit un syndrome rticulonodulaire (miliaire carcinomateuse) prdominant dans les moitis infrieures des poumons. La bronchoscopie est moins rentable que

Traitement
Les localisations diffuses sont traites selon la lsion primitive (chimiothrapie, hormonothrapie, iode). Lexrse chirurgicale peut se discuter si la lsion primitive est bien contrle et si la mtastase nodulaire est bien limite, de prfrence unique, sans autre mtastase extrapulmonaire. Bien poses, ces indications ont des rsultats intressants, avec un taux de survie 5 ans de 10 40 %. Le pronostic gnral est cependant redoutable.

Thierry Urban : Praticien hospitalier universitaire. Bernard Lebeau : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de pneumologie, hpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : T Urban et B Lebeau. Cancers bronchiques primitifs et secondaires. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0900, 1998, 5 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Dmarche diagnostique devant des anomalies respiratoires chez le patient infect par le VIH
C Bernier, M Wislez, C Mayaud, J Cadranel

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me lre de la trithrapie antirtrovirale, les atteintes respiratoires au cours de linfection par le VIH restent frquentes et graves. La prise en charge diagnostique de ces atteintes doit tenir compte de lpidmiologie et des circonstances de survenue, notamment du statut immunitaire du patient et de la prise ventuelle de prophylaxies et dantirtroviraux. Cette mise au point comporte trois parties. La premire est consacre la description analytique des aspects cliniques et diagnostiques des diffrentes atteintes bronchopulmonaires et pleurales observes en labsence de tout traitement antirtroviral. La deuxime est consacre la description des modications pidmiologiques et cliniques des atteintes bronchopulmonaires lies la mise sous trithrapie. La troisime synthtise la dmarche diagnostique et propose des exemples de conduite tenir face aux situations cliniques les plus frquentes.

2003 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : VIH, pneumopathie, pneumocystose, tuberculose, sarcome de Kaposi, pneumopathie interstitielle lymphode.

Introduction
Frquentes et graves, les atteintes respiratoires survenaient chez plus de 80 % des malades atteints de sida [14, 15]. lre de la trithrapie, elles occupent toujours une place importante dont tmoignent leur incidence dans les bases de donnes ou leur frquence dans les tudes autopsiques [1, 5, 6, 10]. Lpidmiologie des atteintes respiratoires chez le patient infect par le virus de limmunodcience humaine (VIH) a cependant considrablement volu depuis le dbut de lpidmie, dabord grce lamlioration de la prise en charge thrapeutique et de la prophylaxie des infections opportunistes, puis plus rcemment lintroduction des multithrapies antirtrovirales hautement actives permettant une restauration de limmunit. La prise en charge diagnostique dune atteinte respiratoire chez un patient infect par le VIH doit tenir compte de cette volution pidmiologique et donc des circonstances de survenue de cette atteinte, notamment du statut immunitaire du patient et de la prise ventuelle de prophylaxies et dantirtroviraux. Cette mise au point comporte trois parties. La premire est consacre la description analytique des aspects cliniques et diagnostiques des diffrentes atteintes bronchopulmonaires et pleurales observes en labsence de tout traitement antirtroviral. La deuxime est consacre la description des modications pidmiologiques et cliniques des atteintes bronchopulmonaires lies la mise sous trithrapie. La troisime synthtise la dmarche diagnostique et propose des exemples de conduite tenir face aux situations cliniques les plus frquentes.

Atteintes respiratoires basses observes en labsence de trithrapie (tableau I)


Ltude dune cohorte de patients ambulatoires infects par le VIH avant lre de la trithrapie a mis en vidence la grande frquence de manifestations respiratoires, avec une incidence de 47 % sur une priode de 18 mois, essentiellement sous forme dinfections des voies ariennes suprieures, de sinusites et de bronchites. Les atteintes respiratoires basses sont plus rares, et constitues en grande majorit de pneumonies bactriennes (4,8 %), de pneumocystoses (3,9 %) et dinfections par mycobactries tuberculeuses ou atypiques (2 %). Ces infections surviennent, quel que soit le dcit immunitaire, mais avec une incidence augmente lorsque les CD4 sont infrieurs 250 par mm3. Les autres atteintes respiratoires basses sont beaucoup plus rares, quelles soient tumorales ou infectieuses opportunistes, et surviennent habituellement un stade dimmunodpression plus avanc.

Infections bactriennes communautaires


Les infections des voies ariennes suprieures et infrieures bactries pyognes sont particulirement frquentes, ralisant des tableaux cliniques varis : bronchites ou sinusites, tranantes et rcidivantes ; syndrome de condensation pneumonique [4] ; opacits interstitielles et/ou nodulaires diffuses peu vocatrices dinfection pyognes. Les germes responsables sont habituellement Streptococcus pneumoniae, de sensibilit volontiers diminue la pnicilline ou Haemophilus inuenzae. Un certain nombre de facteurs de risque de pneumonie bactrienne ont t identis :

hronomanie IV, origine africaine, tabagisme actif. Un effet protecteur de la vaccination antipneumococcique, de la chimioprophylaxie antiMycobacterium avium complex (MAC) et, pour certains, de la chimioprophylaxie anti-P. carinii a t mis en vidence. Chez les malades hospitaliss ou un stade avanc dimmunodpression, Staphylococcus ou Pseudomonas peuvent galement tre en cause. Les facteurs de risque sont une neutropnie et des antcdents dinfections respiratoires rcidivantes ou tranantes, sources dantibiothrapies ritres. Les germes responsables doivent tre recherchs par examens invasifs : hmocultures, ponction des sinus ou brossage bronchique protg. Certains germes comme Rhodococcus equi, Nocardia asteroides, Pasteurella multocida, Corynebacterium pseudodiphteriticum ont t occasionnellement identis, justiant des prlvements locaux en cas de smiologie inhabituelle (constitution progressive, excavation) ou dvolution dfavorable sous antibiothrapie probabiliste. Les pleursies bactriennes surviennent, elles aussi, tous les stades de linfection par le VIH. Habituellement unilatrales et fbriles, leur diagnostic repose sur la ponction pleurale qui peut permettre disoler le germe en cause.

Pneumocystose
Elle reste dactualit [5] puisquen 1998, elle reprsentait encore en France la pathologie inaugurale de sida la plus frquente, cela sexpliquant avant tout par sa survenue chez des patients non dpists ou non suivis. La symptomatologie initiale est discrte, marque par lapparition progressive dune toux sche et dun dcalage thermique, alors que lauscultation est encore normale. un stade plus volu, des rles crpitants peuvent apparatre, mais sont souvent

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Tableau I. Frquence des atteintes respiratoires, chez le patient infect par le virus de limmunodcience humaine ne recevant pas de trithrapie, en France.
FRQUENCE Infection usuelle leve Infections S. pneumoniae et Haemophilus Infections bactriennes pyognes (Pseudomonas et Staphylococcus) Tuberculose Pneumocystose Lgionellose Faible Discute*, **

Infection opportuniste

Mycobactriose atypique Toxoplasmose Cryptococcose Aspergillose Infection Rhodococcus Nocardiose Divers (parasitoses, mycoses, viroses) Lymphome Pneumopathie interstitielle lymphode Hypertension artrielle pulmonaire

Cryptosporidiose* Cytomgalovirose* Microsporidiose* Candidose*

Tumeur Autres atteintes

Maladie de Kaposi Alvolite lymphocytaire

Cancer bronchopulmonaire** Embolie**, bronchospasme** dme pulmonaire** Dysfonction musculaire** Emphysme**

* Pathognicit respiratoire discute ; ** Relation non tablie avec linfection par le virus de limmunodcience humaine.

discrets en regard des anomalies radiologiques type dopacits interstitielles bilatrales, parfois alvolaires. Au stade ultime dinsuffisance respiratoire, les opacits alvolo-interstitielles diffuses font place un aspect de poumons blancs . Il existe des aspects smiologiques inhabituels mais rares de pneumocystose incluant des atypies radiologiques (prdominance des inltrats au niveau des sommets, nodules dissmins, excavations, pneumothorax) et des localisations extrapulmonaires, soit endothoraciques (bronchiques, ganglionnaires, mdiastinales, pleurales, pricardiques), soit extrathoraciques (mdullaires, hpatiques, splniques, cutanes, etc). Si ces anomalies sobservent le plus souvent chez des patients parvenus des stades trs volus de sida et soumis une prophylaxie par des arosols de pentamidine, le rle favorisant de cette prophylaxie na t formellement dmontr que pour les inltrats des sommets. Le diagnostic de certitude ncessite la mise en vidence de P. carinii par les colorations appropries de prlvements respiratoires (Gomori-Grocott, Giemsa, bleu de toluidine). Le plus souvent, ces prlvements sont obtenus au cours dune broscopie bronchique par un lavage bronchoalvolaire (LBA) qui demeure la mthode diagnostique la plus able. Dans les services spcialiss, lexpectoration induite par inhalation de solut hypertonique [13] peut tre substitue au LBA en premire intention, mais cet examen ncessite une grande rigueur dans sa ralisation, expose la mconnaissance de pathognes associs et nvite le recours au LBA que sil objective la prsence de P. carinii. Chez les patients suspects de pneumocystose, un stade prcoce infraradiologique, les cliniciens se sont longtemps interrogs sur lopportunit de tests diagnostiques indirects susceptibles de slectionner les meilleures indications du LBA ou de lexpectoration induite : lvation des lacticodshydrognases (LDH) sriques, baisse de la diffusion du monoxyde de carbone (CO), lvation du gradient alvoloartriel en oxygne Nanmoins, ces examens ne peuvent prtendre une spcicit

et/ou une sensibilit de 100 % et nont donc pas t exports en mdecine de ville [3]. Un traitement dpreuve ambulatoire peut parfois se discuter mais ne doit tre propos que pour des patients dont la sropositivit pour le VIH est connue, sans antcdent allergique, prsentant un tableau vocateur de pneumocystose sans signe de gravit, et lorsque la broscopie nest pas ralisable en urgence. Le diagnostic doit tre conrm par LBA dans les jours qui suivent, an galement de ne pas mconnatre un autre pathogne associ.

Tuberculose et infections mycobactries atypiques


La tuberculose [7] peut avoir une prsentation clinique classique ou atypique. Elle atteint les lobes suprieurs, sexcave, saccompagne dune ractivit cutane la tuberculine, de granulomes et de ncrose chez les patients dont les lymphocytes T CD4+ sont suprieurs 250/mm3. Avec 250 100 lymphocytes T CD4+/mm3, la tuberculose est plus atypique, atteignant volontiers les bases ou diffusant au parenchyme (miliaire), aux ganglions mdiastinaux, la plvre, aux organes extrathoraciques ; ce stade, les granulomes sont moins marqus et lintradermoraction frquemment ngative. Lorsque les lymphocytes T CD4+ sont infrieurs 100/mm3, le tableau clinique est plutt celui dune primo-infection avec signes gnraux au premier plan, radiographie thoracique parfois normale, intradermoraction ngative, absence de granulomes et pullulation de bacilles acido-alcoolo-rsistants (BAAR) au sein des diffrents tissus. La recherche de BAAR doit tre systmatique et rpte devant toute suspicion de tuberculose. La prsence de BAAR lexamen direct de prlvements dorigine respiratoire, expectoration notamment, traduit une tuberculose lorsque le taux de CD4 est suprieur 200/mm 3 . En cas dimmunodpression avance, il sagit le plus souvent de bacilles de Koch (BK) mais parfois aussi de mycobactries atypiques. Dans tous les cas, lidentication des BK en culture est ncessaire pour conrmer le diagnostic et dceler sur lantibiogramme dventuelles rsistances, voques ou non sur les donnes cliniques (traitement antituberculeux antrieur, conditions socio-conomiques

dfavorables ou patient venant dune zone forte prvalence de rsistance). Une hospitalisation pour biopsies pleurales est habituellement ncessaire au diagnostic des atteintes pleurales isoles. Diverses mycobactries atypiques [11] ont t incrimines au cours datteintes respiratoires chez des malades au taux de lymphocytes T CD4+ sanguins infrieur 50/mm 3 . Mycobacterium kansasii, tropisme respiratoire prpondrant, est lorigine de toux et de dyspne dinstallation progressive, de vre, dinltrats pulmonaires, localiss ou diffus, frquemment associs des excavations paroi ne. Les localisations extrarespiratoires sont rares. Lvolution est favorable sous antituberculeux. loppos, Mycobacterium avium complex (MAC) ne touche le poumon que dans 4 % des cas. La pneumopathie sintgre alors dans une atteinte dissmine, avec un tableau associant de la vre, une altration de ltat gnral, une hpatomgalie, une splnomgalie et des troubles hmatologiques, conrme par la positivit des hmocultures.

Autres atteintes respiratoires


Autres parasitoses
En France, il sagit presque exclusivement de la toxoplasmose qui survient chez des patients trs immunodprims (lymphocytes T CD4+ sanguins infrieurs 100/mm3) dont la srologie de la toxoplasmose tait positive. Latteinte pulmonaire, dinstallation rapide, saccompagne de vre et dune augmentation considrable des LDH sriques, et se traduit prfrentiellement par des opacits interstitielles avec renforcement nodulaire des bases. Lorsque ce diagnostic est voqu, la recherche systmatique dautres localisations est habituellement positive, quil sagisse de localisations crbrales, digestives, hmatologiques ou cardiaques. Le diagnostic repose sur la mise en vidence de Toxoplasma gondii dans le LBA, par colorations usuelles sous rserve dune lecture attentive et prolonge des lames, ou par immunouorescence, culture, et plus rcemment polymerase chain reaction (PCR). Exceptionnellement, chez des sujets ayant vcu en zone dendmie ont t rapportes des

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anguilluloses malignes ou des localisations pleuropulmonaires de leishmaniose. Des cryptosporidioses pulmonaires ont t galement dcrites. Leur expression clinique semble limite une symptomatologie bronchique riche et tranante. Elles sobservent chez des sujets trs immunodprims. Habituellement, elles prcdent de peu lvolution fatale rsultant dinfections opportunistes associes.

Mycoses pulmonaires
La cryptococcose est la plus frquente des mycoses opportunistes en France. Elle touche 6 13 % des patients ayant un taux de lymphocytes T CD4+ sanguins infrieur 100/mm3. Aprs latteinte mninge, latteinte pulmonaire est la plus frquente des localisations viscrales et sinscrit gnralement dans le cadre dune infection dissmine. Elle peut tre infraclinique, dcouverte dans le bilan systmatique dune cryptococcose dissmine. Quand elle est au premier plan, elle se traduit par des signes fonctionnels respiratoires et de la vre, installs plus ou moins rapidement avec des opacits interstitielles, localises ou diffuses, frquemment associes des condensations, des adnopathies mdiastinales et/ou des panchements pleuraux. Des nodules, excavs ou non, et des miliaires ont galement t dcrits. Lendoscopie bronchique peut rvler des ulcrations, des granulomes, des plaques blanches ou rouges. Le diagnostic est affirm par la mise en vidence de cryptocoques (coloration lencre de Chine et culture) et de lantigne cryptococcique dans le LBA, le liquide pleural, le sang, le liquide cphalorachidien, voire lexpectoration ou le tissu pulmonaire. Laspergillose bronchique obstructive ou pulmonaire sinscrit habituellement dans le cadre dune aspergillose invasive. Elle est essentiellement observe chez des patients prsentant un facteur de risque classique (strodes, neutropnie) ou simplement trs immunodprims (taux de lymphocytes T CD4+ sanguins infrieur 50/mm3). Elle dbute insidieusement puis se traduit par une vre leve, une toux et une dyspne. Des douleurs thoraciques, une hmoptysie, un bronchospasme sont plus rares mais vocateurs du diagnostic. Trois aspects radiologiques ont t dcrits : opacits excaves prdominant aux lobes suprieurs ; nodules parenchymateux dissmins ; opacits interstitielles localises ou diffuses. Le diagnostic est affirm par lendoscopie bronchique retrouvant des Aspergillus lexamen direct et en culture. Quelques cas dhistoplasmose ou de coccidiodomycose pulmonaires ont t rapports en France chez des patients ayant sjourn en zone dendmie. Des nodules, des opacits interstitielles, des inltrats ont ainsi t rapports dans le cadre dinfections dissmines. Les candidoses pulmonaires et bronchiques restent exceptionnelles, la prsence de Candida dans le LBA relevant habituellement dune contamination digestive sans consquence thrapeutique.

direct ou en culture. Dans limmense majorit des cas, le CMV nest pas pathogne et sa prsence na aucune incidence court ou moyen terme, que le patient reoive ou non un traitement spcique anti-CMV. Dauthentiques pneumopathies CMV ont cependant t documentes. Dautres virus ont t retrouvs dans le liquide de LBA de patients infects par le VIH : adnovirus, myxovirus, herps simplex virus, virus dEpstein-Barr ou VIH lui-mme. Leur responsabilit au cours de pneumopathies reste tayer en dehors des pneumopathies des primo-infections par le VIH.

Pneumopathies interstitielles lymphodes et alvolites lymphocytaires


Les pneumopathies interstitielles lymphodes ( LIP des auteurs anglo-saxons) atteignent prfrentiellement les Africains et les enfants. Peu fbriles, elles se traduisent par des opacits interstitielles diffuses dapparition progressive, et sont souvent de dcouverte radiologique systmatique. Thoriquement, le diagnostic suppose une biopsie pulmonaire montrant une inltration lymphocytaire du parenchyme avec des agrgats lymphocytaires pribronchovasculaires. En pratique, devant des donnes cliniques vocatrices, certains se contentent dun LBA ds lors quil objective une hyperlymphocytose, relative et absolue, majeure, compose de lymphocytes TCD8+, sans infection associe. Lvolution naturelle de la LIP est variable : rmission spontane ou stabilit, surtout chez lenfant ; rapide passage au sida, particulirement chez ladulte ; infections bactriennes rcidivantes des voies ariennes suprieures chez lenfant et ladulte. La LIP saccompagne souvent dune inltration lymphode dautres organes (hypertrophie parotidienne, syndrome sec, neuropathie priphrique) qui nest pas toujours symptomatique. Dautres pneumopathies interstitielles aspciques, moins bien dnies sur le plan histologique, ont t rapportes et sinscriraient dans le mme processus lymphode ractionnel que la LIP.

Localisations bronchopulmonaires ou pleurales de la maladie de Kaposi


La maladie de Kaposi (MK) est lorigine de 10 % des atteintes pleuropulmonaires [2] au cours de linfection par le VIH et de 40 % des pneumopathies chez les malades atteints de MK cutanomuqueuse. Associe linfection HHV8, elle touche lectivement les patients contamins par voie homosexuelle. La symptomatologie initiale des MK bronchopulmonaires est discrte, se rsumant une toux tenace, voire une dyspne inexplique. De ce fait, elles sont souvent rvles par une radiographie systmatique ou une endoscopie bronchique motive par une pneumopathie infectieuse associe. Des douleurs pleurales, des accs de toux paroxystique, des hmoptysies sont vocateurs mais plus rares. Lexamen clinique peut mettre en vidence trois ordres de signes : des lsions cutanomuqueuses de MK en pousse ; une vre modre ; des dmes dclives trs vocateurs de MK viscrale et dont la physiopathologie est mal explique. La radiographie thoracique retrouve essentiellement : des opacits nodulaires ou en masse, uniques ou multiples, denses, homognes, souvent mal dlimites, pouvant conuer ; des opacits linaires, bilatrales, pribronchovasculaires, prdominant aux bases et en paracardiaque, se prolongeant en priphrie par des images rticules. Lassociation de ces deux types danomalies est trs vocatrice. Des ractions pleurales dorigine kaposienne sont frquemment associes notamment dans les formes volues. Des adnopathies mdiastinales associes ont galement t dcrites mais sans certitude tiologique. La certitude diagnostique histologique est souvent difficile obtenir et repose souvent sur la seule visualisation macroscopique des lsions en broscopie bronchique, voire en thoracoscopie.

Atteintes pleurales
Les pleursies sont la plupart du temps en rapport avec une infection bactrienne communautaire, une tuberculose ou une localisation de MK. Lorigine infectieuse opportuniste ne sobserve que chez des malades ayant moins de 200 lymphocytes T CD4+ sanguins/mm3, avec les germes les plus divers : parasites (P. carinii, Leishmania), champignons (Cryptococcus sp., Aspergillus sp.) bactries (mycobactries atypiques). Une affection noplasique (lymphome, cancer), une embolie pulmonaire, une hypoalbuminmie (dans le cadre ou non dun syndrome nphrotique) sont plus rarement en cause. Les pneumothorax sont essentiellement observs chez des sujets ayant moins de 200 lymphocytes T CD4+ / mm3. Dans plus de 95 % des cas, ils sont en rapport avec une pneumocystose pulmonaire. Le pneumothorax peut rvler la pneumocystose ou survenir au cours de son traitement, que le malade soit ou non sous ventilation mcanique, ou encore survenir sous arosols prophylactiques de pentamidine.

Autres atteintes bronchopulmonaires aspciques


De nombreuses atteintes aspciques ont t plus rarement rapportes : embolie pulmonaire, pneumopathie dinhalation, dme pulmonaire lsionnel ou hmodynamique, pneumopathie mdicamenteuse (trimthoprime-sulfamthoxazole notamment), hyperractivit bronchique (rcemment conteste), bronchiolite, pseudoemphysme. Pour chacune de ces atteintes, le problme dune concidence ou dune vraie relation avec linfection par le VIH se pose. Rcemment, laccent a t mis sur trois causes droutantes de dyspne : lacidose lactique, le

Autres tumeurs bronchopulmonaires


Les localisations bronchopulmonaires de lymphomes, hodgkiniens ou non hodgkiniens sont rarement isoles, et alors diagnostiques par la biopsie pulmonaire. Le plus souvent, elles sinscrivent dans une atteinte dissmine et connue. Des cancers bronchiques primitifs ont galement t dcrits. Des tudes rcentes suggrent quils sont plus frquents et plus graves au cours de linfection par le VIH.

Viroses pulmonaires
Le cytomgalovirus (CMV) est retrouv avec une grande frquence chez les patients atteints de sida, quil soit recherch dans le LBA ou le tissu pulmonaire, quil soit mis en vidence par examen

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dysfonctionnement musculaire et surtout, lhypertension artrielle pulmonaire.

Atteintes respiratoires basses observes sous trithrapie


Modications pidmiologiques avant la trithrapie
Les premires tudes pidmiologiques ralises chez les patients infects par le VIH et non traits avaient montr la place prpondrante de P n e u m o c y s t i s C a r i n i i (PCP). Par la suite, lpidmiologie des diffrentes infections et tumeurs observes au cours de linfection VIH a t modie par le recours progressif aux prophylaxies et aux mono- ou bithrapies antirtrovirales [1]. Ainsi en France, la PCP et la MK ninauguraient plus que respectivement 16 et 13 % des sida en 1995 contre 42 et 22 % en 1989. De mme, si lon sintresse aux incidences des diffrentes affections opportunistes entre 1992 et 1995, on constate une diminution de lincidence de la PCP et de la toxoplasmose (effet des prophylaxies ?), une relative stabilit de la tuberculose et une augmentation de lincidence de la cytomgalovirose, des mycobactrioses atypiques, mais aussi des pneumonies bactriennes (augmentation de la dure de vie des malades des stades avancs dimmunodpression couple labsence de prophylaxie primaire) [5].

un effet curatif sur certaines affections opportunistes chappant jusque-l aux traitements comme la MK pulmonaire. Dans la majorit des cas, la reconstitution est si efficace quelle autorise larrt de certaines prophylaxies ds lors que : la charge virale est indtectable ; le taux des lymphocytes T CD4 est remont au dessus dun certain seuil ; le gain est stable sur plus de 3 mois. Fin 1999, seule la possibilit darrter sans risque la prophylaxie primaire de la PCP tait valide par plusieurs tudes.

un sida, la priorit devant tre donne au traitement spcique et la gurison de linfection opportuniste.

Granulomatoses tardives, de type sarcodose,


observes distance de linstitution de la trithrapie
Plusieurs cas de sarcodose survenant chez des patients infects par le VIH ont t dcrits. Les patients prsentaient des opacits interstitielles diffuses micronodulaires et/ou des adnopathies mdiastinales, et le diagnostic reposait le plus souvent sur la prsence dun granulome non caseux sur les biopsies bronchiques et transbronchiques, lexistence dune alvolite lymphocytaire T CD4 au LBA, llvation de lenzyme de conversion de langiotensine et une xation extrapulmonaire du gallium en scintigraphie isotopique au niveau des parotides notamment, avec des recherches de mycobactries ngatives. Ici encore, la reconstitution immunitaire a t voque [8].

Manifestations pulmonaires dincidence peu diminue sous trithrapie


Il sagit des infections survenant des degrs modestes dimmunodpression (CD4 > 200/mm3) comme la tuberculose et les pneumonies bactriennes. Contrairement aux infections opportunistes classiques, leur incidence en France entre 1995 et 1998 est reste stable pour les pneumonies bactriennes (passage de 295 255 pour 10 000 personnes/annes), ou a dcru modrment pour la tuberculose pulmonaire (passage de 80 39) ou extrapulmonaire (passage de 51 33) [5]. Leur survenue des stades prcoces de linfection VIH et une efficacit incomplte de la trithrapie sur la reconstitution de limmunit humorale expliquent leur persistance lre de la trithrapie. De plus, la tuberculose peut toujours rsulter dune contamination externe surtout dans les situations de prcarit (migrants, toxicomanes).

Manifestations respiratoires des antirtroviraux


Une polypne lie une acidose lactique a t dcrite avec certains inhibiteurs de la transcriptase inverse. Plus rcemment, lattention a t attire sur les symptmes respiratoires type de dyspne, pharyngite et toux observs chez 20 % des patients un stade prcoce dune raction dhypersensibilit labacavir (se traduisant par vre, ruption cutane, nauses ou vomissements, ou diarrhes ou douleurs abdominales, fatigue intense ou courbature ou malaise), dvolution parfois fatale.

Modications pidmiologiques lies la trithrapie


Manifestations pulmonaires dincidence trs diminue sous trithrapie [4, 5]
La comparaison des incidences pour 10 000 personnes-annes montre une diminution majeure des affections opportunistes entre 1995 et 1998 en France. Elle passe de 177 46 pour la PCP, de 148 39 pour la toxoplasmose, de 214 36 pour la MK, de 424 40 pour la cytomgalovirose, et de 239 37 pour la mycobactriose MAC [5]. La persistance des infections opportunistes lre de la trithrapie sobserve chez trois catgories de patients : ceux qui ignorent leur sropositivit et chez lesquels linfection opportuniste rvle linfection VIH (44 % des cas) ; ceux qui se savent sropositifs mais refusent toute prise en charge ou ne peuvent en bncier (31 % des cas) ; ceux chez lesquels la trithrapie est un chec et la reconstitution immunitaire inexistante ou trs limite (22 % des cas). Dans la mesure o la majorit de ces infections opportunistes surviennent chez des patients non pris en charge, il est logique que la PCP reste laffection inaugurant le plus souvent le passage au sida (20,4 % des cas), alors que la cytomgalovirose et la mycobactriose MAC qui surviennent des stades plus avancs dimmunodpression ninaugurent ce passage que dans respectivement 5,1 et 2,9 % des cas. La diminution majeure dincidence des principales infections opportunistes rsulte de la reconstitution immunitaire lie la trithrapie qui peut mme avoir

Manifestations pulmonaires nouvellement apparues sous trithrapie

Bases de la stratgie diagnostique en mdecine de ville


Apport des donnes pidmiologiques aux probabilits diagnostiques
Les probabilits gnrales quune pathologie donne soit en cause rsultent de la frquence connue des diffrentes pathologies respiratoires chez les sujets infects par le VIH dune rgion donne. Ainsi, aux tats-Unis et en Europe, la PCP et la MK dominent. linverse, en Afrique, la tuberculose et les infections bactriennes occupent une place prpondrante.

Rponses paradoxales observes linstitution


de la trithrapie
Celles-ci sont observes chez les patients trs immunodprims et prsentant une ascension des lymphocytes T CD4 dans les 2 mois suivant le dbut dun traitement antirtroviral efficace. Cette capacit nouvelle produire une rponse inammatoire spcique ou aspcique au site de linfection a t incrimine lorigine de lapparition ou de lexacerbation transitoire de signes de rtinite CMV, dherps cutanomuqueux, de zona, de mylite ou dencphalite prsume herps simplex virus (HSV), dhpatite associe au virus de lhpatite B (VHB) ou au virus de lhpatite C (VHC), de mningo-encphalite cryptocoque, dinammation de molluscum contagiosum ou de verrues, dadnopathies ou de lsions cutanes MAC. Sur le plan pulmonaire, les rponses paradoxales ont t dcrites avec la tuberculose avec de la vre, des adnopathies mdiastinales, une majoration des inltrats pulmonaires, des adnopathies mdiastinales, une majoration des localisations cutanes ou pritonales [9]. Dans de tels cas, une documentation histologique de linammation a t apporte. Le mcanisme initialement invoqu a t la dsquestration de lymphocytes T CD4 mmoires aptes reconnatre un ou plusieurs antignes mycobactriens. Lobservation de telles ractions au cours dautres infections pulmonaires, granulomateuses (MAC) ou non (PCP), invite sinterroger sur le caractre spcique ou aspcique de la rponse immune et inammatoire en cause. Elle plaide pour la mise en route diffre de la trithrapie lorsquune infection opportuniste rvle

Apport des donnes cliniques aux probabilits diagnostiques


Elles concernent un individu donn et reposent sur des lments cliniques simples devant tre minutieusement recueillis [12]. Terrain : des relations privilgies ont t ainsi tablies entre homosexualit et maladie de Kaposi, hronomanie et infections Staphylococcus sp. ; linverse, la PCP est rare chez les Africains. Antcdents dinfection susceptible de ractivation : il sagit avant tout de la tuberculose ; les sjours dans des zones dendmie danguillulose (Amrique Centrale et du Sud, Afrique, Asie du Sud-Est), dhistoplasmose (continent amricain, Afrique, Antilles) de coccidiodomycose (continent amricain) ou de leishmaniose (Afrique, Asie, Amrique du Sud, pourtour mditerranen) sont galement prendre en compte. Degr dimmunodpression : il sagit l dun lment majeur dorientation. Le tableau II schmatise les principales affections rencontres en fonction du taux de lymphocytes T CD4+ circulants.

Dmarche diagnostique devant des anomalies respiratoires chez le patient infect par le VIH - 6-0760

Tableau II. Atteintes respiratoires au cours de linfection par le virus de limmunodcience humaine selon la numration des lymphocytes T CD4+. CMV : cytomgalovirus.
Lymphocytes T CD4+ circulants/mm3 Alvolite lymphocytaire Infection pyognes Tuberculose Maladie de Kaposi Pneumocystose Toxoplasmose/cryptococcose Aspergillose Infections mycobactries atypiques/CMV > 400 + + 200-400 + ++ + 100-200 + + + + ++ 50-100 + + + + + < 50 + + + + + + +

Tableau IV. Pathologies lorigine de symptmes respiratoires chez un patient avec radiographie thoracique normale.
Pathologies frquentes - infection bactrienne usuelle des voies ariennes suprieures ou infrieures - infection parenchymateuse opportuniste dbutante (ex : pneumocystose) Pathologies possibles - bronchite tuberculeuse - infection bronchique opportuniste (ex : aspergillose) - tumeur endobronchique - alvolite lymphocytaire T CD8+ aspcique Pathologies rares - hypertension artrielle pulmonaire Diagnostic diffrentiel - embolie pulmonaire - bronchospasme (pouvant rvler une aspergillose) - acidose mtabolique

Suivi correct de prophylaxies spciques et efficaces : la survenue de PCP est exceptionnelle chez un patient recevant du trimthoprime sulfa (TMP-SMZ) titre prophylactique et dont le taux de lymphocytes T CD4 + est encore suprieur 50/mm3.

Tableau III. Situations imposant le recours un avis spcialis. VIH : virus de limmunodcience humaine.
Lies latteinte respiratoire - signes de gravit clinique - opacit en foyer en chec dantibiothrapie - opacits excaves - pleursie ou pneumothorax - pneumopathie interstitielle diffuse - adnopathies mdiastinales Lies linfection VIH - Infection VIH suspecte avec signes vocateurs de dcit immunitaire (candidose, diarrhe, perte de poids...) - lymphocytes T CD4 < 200/mm3

Apport des examens paracliniques au diagnostic


Examens apportant une contribution indirecte au diagnostic
La radiographie thoracique a une valeur irremplaable dorientation ; elle est la base de la classication des grandes situations dtailles en n de chapitre. La tomodensitomtrie thoracique est un complment indispensable dans les cas difficiles. Chez un patient fbrile, dont la radiographie thoracique est normale, elle peut rvler des adnopathies mdiastinales vocatrices de tuberculose ou des opacits alvolaires en verre dpoli vocatrices de pneumocystose dbutante. Chez un patient prsentant des opacits multiples, superposes, danalyse difficile, elle permet une dissection smiologique des lments constitutionnels de ces opacits : nodules, excavations, adnopathies, lames pleurales associes. Laugmentation des LDH na aucune spcicit mais orientera plutt vers le diagnostic de lymphome, de pneumocystose ou de toxoplasmose.

Chez le patient prsentant une infection du virus de limmunodcience humaine non traite ou en chec thrapeutique
Radiographie thoracique normale
Chez les patients souffrant de symptmes respiratoires et/ou de vre inexplique, les hypothses sont limites et dpendent du stade dimmunodpression (tableau IV). En cas de suspicion dinfection bactrienne usuelle des voies ariennes [15], un test thrapeutique par b-lactamines peut tre raisonnablement propos avec suivi clinique et radiologique dautant plus rapproch que le patient est trs immunodprim. Si une anomalie radiologique apparat, la conduite tenir est dtaille ultrieurement. Si les symptmes persistent sans anomalie radiologique, une approche diagnostique indirecte par scanner thoracique peut tre propose ; le recours lendoscopie bronchique, simpose habituellement.

Exemples de dmarche diagnostique en mdecine de ville des atteintes respiratoires chez le patient infect par le virus de limmunodficience humaine
Si la majorit des situations peut tre gre en ambulatoire laide dexamens complmentaires simples, certaines situations cliniques imposent le recours rapide un avis spcialis (tableau III). La dmarche qui privilgie le diagnostic de certitude a le mrite dviter les piges des associations et les effets secondaires mdicamenteux injustis. Elle a linconvnient de soumettre le patient des investigations souvent invasives et rptes.

Examens apportant une contribution directe au diagnostic


Lexamen cytobactriologique des crachats et la recherche de bacilles acido-alcoolo-rsistants et les hmocultures sont dune utilit diagnostique fondamentale et ils sont facilement ralisables en ambulatoire. Les autres investigations vise respiratoire relvent dune prise en charge spcialise : expectoration induite, broscopie avec brossage bronchique protg dans le diagnostic des infections bactriennes usuelles, ou avec aspiration et lavage bronchoalvolaire dans le diagnostic des infections opportunistes. La mdiastinoscopie lorsquil existe des adnopathies latrotrachales droites et la thoracoscopie en cas datteinte pleurale sont trop souvent ngliges.

Opacits alvolaires ou nodulaires localises, excaves ou non


Les tiologies possibles sont, l aussi, nombreuses (tableau V) : un dbut brutal, une vre leve, un foyer radiologique systmatis plaident pour une infection bactrienne usuelle, Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus inuenzae notamment. Un traitement par b-lactamines se justie en urgence compte tenu des risques potentiels de choc. La ralisation de prlvements valides, examen cytobactriologique des crachats (ECBC), antignmie lgionelle, recherche de BAAR dans les expectorations, peuvent aider au diagnostic ; un dbut rapide, un inltrat ou des nodules tendant se bilatraliser et sexcaver plaident en faveur dune infection opportuniste, si le degr dimmunodpression est compatible. Les prlvements microbiologiques locaux sont indispensables au diagnostic et ncessitent un avis spcialis. De mme, un dbut progressif, une vre modre, un aspect radiologique macronodulaire plaidant pour une tiologie tumorale, kaposienne ou

qui proposer une srologie du virus de limmunodcience humaine ?


Linfection par le VIH doit tre suspecte et une srologie propose dans les deux situations cliniques suivantes : tuberculose et pneumonies bactriennes rcidivantes, pneumonie opportuniste et ce, dautant que les patients ont une conduite risque pour linfection VIH ou prsentent des signes dimmunodpression comme une candidose buccale, une diarrhe, une vre, des adnopathies priphriques, un amaigrissement. La prise en charge diagnostique et thrapeutique initiale des manifestations respiratoires est identique que linfection VIH soit suspecte ou prouve, et ne doit pas tre retarde par la ralisation de la srologie qui peut souvent tre obtenue en urgence.

Diversit des arbres dcisionnels


Compte tenu de la multiplicit des causes possibles datteinte respiratoire et de la diversit des plateaux techniques, chaque quipe sest forg son arbre dcisionnel. Les dmarches diffrent selon le but vis : viter toute investigation invasive un maximum de patients ou parvenir un diagnostic de certitude quelles quen soient les contraintes.

6-0760 - Dmarche diagnostique devant des anomalies respiratoires chez le patient infect par le VIH

Tableau V. tiologies des opacits alvolaires et des macronodules localiss.


Pathologies frquentes - infection bactrienne usuelle Pathologies possibles - tuberculose - mycoses (aspergillose, cryptococcose) - mycobactrioses atypiques - autres infections bactriennes opportunistes (nocardiose, actinomycose, infection Rhodococcus equi...) - pneumocystose Pathologies rares - lymphome - toxoplasmose Diagnostic diffrentiel - cancer bronchopulmonaire - infarctus pulmonaire
lymphomateuse imposent une hospitalisation. Un aspect endoscopique typique associ labsence de xation du gallium est le minimum ncessaire au diagnostic de MK. La biopsie pulmonaire permet seule de porter le diagnostic de lymphome.

Tableau VI. tiologies des opacits interstitielles diffuses.


Pathologies frquentes - pneumocystose - maladie de Kaposi Pathologies possibles - tuberculose - autres infections opportunistes (toxoplasmose, cryptococcose, aspergillose, mycobactriose atypique...) - infection bactrienne usuelle Pathologies rares - pneumopathie interstitielle lymphode Diagnostic diffrentiel - dme pulmonaire - pneumopathie mdicamenteuse

Tableau VIII. tiologies des adnopathies mdiastinales.


Pathologies frquentes - tuberculose Pathologies possibles - lymphome - mycoses (cryptococcose) - pneumocystose (sous arosols de pentamidine) - infections bactriennes opportunistes (mycobactriose atypique) - maladie de Kaposi* Diagnostic diffrentiel - noplasie
* Adnopathies accompagnant frquemment la MK mais dont lorigine spcique reste dmontrer.

Adnopathies mdiastinales
Tableau VII. tiologies des pleursies.
Pathologies frquentes - maladie de Kaposi - infection bactrienne usuelle - tuberculose Pathologies possibles - cryptococcose Pathologies rares - aspergillose - infection parasitaire opportuniste (pneumocystose) - infection bactrienne opportuniste (mycobactriose atypique) Diagnostic diffrentiel - transsudat - embolie pulmonaire
La tuberculose est la cause principale, surtout si la tomodensitomtrie thoracique voque un aspect ncrotique de ladnopathie (tableau VIII). Lorsque des adnopathies paratrachales droites existent, la mdiastinoscopie est linvestigation de choix. Dans les autres cas, si les examens usuels, endoscopie bronchique comprise, ne fournissent pas le diagnostic, une ponction-biopsie sous scanner ou une biopsie chirurgicale doit tre entreprise en milieu spcialis.

Autres situations La plupart des autres situations cliniques requirent le plus souvent un avis spcialis, voire une hospitalisation rapide.

Opacits interstitielles diffuses


En labsence dinsuffisance respiratoire aigu, les tiologies sont nombreuses (tableau VI) : une volutivit rapide (20 40 jours), une vre leve, labsence de signe extrarespiratoire rcent plaident, chez un patient dont les lymphocytes T CD4+ sont infrieurs 200/mm3 et sans prophylaxie spcique, pour une PCP ; un dveloppement trs rapide (quelques jours), une vre leve, lexistence de symptmes ou de signes extrarespiratoires rcemment apparus plaident, chez un patient dont les lymphocytes T CD4+ sont infrieurs 100/mm3, pour une autre infection opportuniste ; un dveloppement progressif (plus de 1 2 mois), une vre modre, une MK cutanomuqueuse en pousse ou un syndrome polyadnopathique orientent vers une localisation bronchopulmonaire de MK ou une pneumopathie interstitielle lymphode.

Chez le patient recevant une trithrapie efficace


La dmarche est similaire celle adopte chez le patient ne recevant pas de trithrapie deux exceptions prs : une manifestation respiratoire survenant peu aprs la mise sous trithrapie doit faire discuter prioritairement une infection opportuniste chez un patient dont limmunit est encore trs altre, mais aussi une raction paradoxale, voire un effet des mdicaments (abacavir). une manifestation respiratoire survenant distance de la mise sous trithrapie doit faire discuter prioritairement une infection bactrienne ou une tuberculose mais aussi une raction sarcod-like chez un patient dont limmunit est restaure, voire un effet des mdicaments (acidose lactique).

Lensemble de ces tiologies conduit la ralisation dune broscopie bronchique qui rend ncessaire un recours spcialis.

Atteinte pleurale
Le champ des tiologies est plus restreint (tableau VII) et la dmarche diagnostique traditionnelle : ponction pleurale, biopsie pleurale et thoracoscopie en dernier recours, ncessitant une hospitalisation

Dmarche diagnostique devant des anomalies respiratoires chez le patient infect par le VIH - 6-0760

Cyril Bernier : Praticien hospitalier, Service de pneumologie, centre hospitalier Ren Pleven, 22100 Dinan, France. Marie Wislez : Chef de clinique. Charles Mayaud : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. Jacques Cadranel : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de pneumologie et ranimation respiratoire, hpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Bernier, M Wislez, C Mayaud et J Cadranel. Dmarche diagnostique devant des anomalies respiratoires chez le patient infect par le VIH. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0760, 2003, 7 p

Rfrences
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6-0695

Dmarche diagnostique et thrapeutique devant un pneumothorax spontan


P. Astoul, P. Thomas
Le pneumothorax spontan reste un problme de sant publique et peut survenir chez un sujet ne prsentant pas de maladie respiratoire sous-jacente (pneumothorax spontan primaire) ou chez qui une maladie pulmonaire est connue (pneumothorax spontan secondaire). Toutefois malgr lamlioration des connaissances concernant la physiopathologie, les outils diagnostiques et les moyens de prise en charge mdicaux ou chirurgicaux ayant conduit plusieurs recommandations internationales, la prise en compte de celles-ci et leur application sont mdiocres. Il est maintenant clair, par ailleurs, quil existe toujours des lsions de la plvre viscrale et de la surface du poumon en cas de pneumothorax spontan et que les bulles ou blebs ne sont pas les seules causes du dcollement pulmonaire. Des tudes contrles rcentes ont montr que le premier pisode de pneumothorax spontan peut tre trait par lobservation ou simple aspiration en fonction de sa taille et dventuels symptmes. En outre laspiration peut tre ralise dans le cadre dune prise en charge ambulatoire au moyen dun petit cathter reli une simple valve de Heimlich ou un bocal daspiration. Les mesures de prvention des rcidives sont recommandes aprs la premire rcidive par chirurgie (chirurgie vidoassiste) ou simple pulvrisation de talc par thoracoscopie an de raliser une symphyse pleurale. Cette prise en charge sest avre efficace, sre, conomique et pas plus douloureuse que linsertion pleurale dun drain thoracique. Aucun effet secondaire srieux na t rapport en Europe avec lutilisation dun talc strile, pur, calibr aprs pulvrisation intrapleurale durant une thoracoscopie. La prise en charge du pneumothorax secondaire ncessite linsertion pleurale dun drain thoracique suivie dun geste de pleurodse aprs le premier pisode du fait de la maladie sous-jacente et des consquences respiratoires potentiellement graves type dinsuffisance respiratoire svre. Les nouvelles techniques de prise en charge du pneumothorax spontan doivent tre standardises et des essais contrls sont ncessaires comparant notamment la prise en charge chirurgicale et la simple pleurodse par talc par thoracoscopie.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Pneumothorax spontan primaire ; Pneumothorax spontan secondaire ; Plvre ; Blebs ; Bulles ; Thoracoscopie ; Talc ; Drainage thoracique

Plan
Introduction Physiopathologie et anatomopathologie Dmarche diagnostique Pneumothorax spontan primaire Pneumothorax spontan secondaire Formes volutives Formes tiologiques Dmarche thrapeutique Mthodes non ou peu invasives Mthodes invasives Conclusion 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 6

Introduction
Un pneumothorax spontan est dfini par lirruption dair dans lespace pleural en dehors de toute cause traumatique, avec pour consquence un collapsus partiel ou complet du poumon.
Trait de Mdecine Akos

On distingue les pneumothorax spontans primaires et les pneumothorax spontans secondaires. Ces derniers sont associs des maladies du poumon sous-jacent (bronchopneumopathie chronique obstructive ou BPCO, mucoviscidose, lymphangiolio-myomatose, etc.). Il existe donc deux types pidmiologiques de pneumothorax avec un pic dincidence chez les sujets jeunes du fait du pneumothorax spontan primaire et du sujet plus g (> 55 ans) pour le pneumothorax spontan secondaire [1]. Le pneumothorax reprsente un problme de sant publique avec pour le pneumothorax spontan primaire une incidence annuelle de 18 28/100 000 chez les hommes et 1,2 6/100 000 chez les femmes [2] . Lincidence annuelle du pneumothorax spontan secondaire est de 6,3/100 000 chez les hommes et 2/100 000 chez les femmes [3] et la mortalit peut tre leve pour la population de sujets gs dans cette situation [4]. Lvolution du pneumothorax spontan est marque par le risque de rcidives dans 25 54 % des cas selon les sries [5]. Cette volution imprvisible a gnr le dveloppement de multiples approches thrapeutiques incluant des manuvres non ou peu invasives (simple observation, traitement conservateur, exsufflation, drainage thoracique) jusqu des techniques

6-0695 Dmarche diagnostique et thrapeutique devant un pneumothorax spontan

de symphyses pleurales par abrasion ou talcage sous thoracoscopie, voire gestes chirurgicaux avec pleurectomie, bullectomie sous chirurgie vidoassiste ou thoracotomie. Les diffrentes recommandations des socits savantes internationales se sont attaches ces dernires annes dfinir une stratgie de prise en charge sans quaucun consensus soit rellement trouv [6, 7].

Physiopathologie et anatomopathologie
La plvre est une sreuse comprenant, en continuit, un feuillet parital (plvres costale, diaphragmatique et mdiastinale) tapissant le contenant de la cage thoracique et un feuillet viscral en tapissant le contenu. Entre ces deux feuillets se trouve lespace pleural rendu virtuel par la pression ngative qui y rgne, assurant le maintien de lexpansion pulmonaire. En cas de pneumothorax, le poumon lastique se collabe et se dsolidarise de la paroi thoracique et du diaphragme dont les mouvements ne lui sont plus transmis, entranant une hypoventilation des alvoles pulmonaires et un effet shunt droite-gauche qui aggrave lhypoxmie. Le pronostic vital peut tre mis en jeu ( pneumothorax suffocant ) en cas de pneumothorax bilatral, lorsquil existe une insuffisance respiratoire pralable, ou lorsque le pneumothorax est compressif. La physiopathologie du pneumothorax spontan reste mal connue. En gnral on considre quil est le rsultat de la rupture de certaines lsions (Fig. 1) : les blebs, vritables hernies de la plvre viscrale de moins de 1 cm de diamtre sigeant la priphrie de lapex pulmonaire ; les bulles demphysme, localises le plus souvent lapex et dfinies par une taille suprieure au centimtre en diamtre. Elles procdent dune destruction localise du parenchyme auquel fait place un tat dhyperinflation permanent ; les lsions dues une maladie pulmonaire chronique diffuse fibrosante et/ou emphysmateuse (emphysme panlobulaire).

Si on peut considrer que, dans le cas de certains pneumothorax spontans secondaires, cette cause est au premier plan et une fuite macroscopique pourra tre mise en vidence ncessitant un geste dexrse, en fait aucune analyse histopathologique de bulles ou blebs chirurgicalement rsqus na mis en vidence la responsabilit de ces lsions dans la gense de lpisode du pneumothorax spontan ou de ses rcidives [8]. Les travaux rcents suggrent que les blebs et les bulles ne sont pas un facteur de risque majeur de pneumothorax ou du moins que leur rsection seule ne diminue pas le risque de rcidive [9, 10]. Les techniques rcentes dimagerie associes lhistologie ont linverse pu mettre en vidence des modifications du parenchyme pulmonaire type de pseudoemphysme (appeles par les Anglo-Saxons emphysema-like changes, ELC) aggraves par le tabagisme et qui seraient probablement le site de la destruction du tissu pulmonaire, contribuant lapparition du pneumothorax spontan. Il ny a cependant pas de preuve que ces modifications soient la cause isole du pneumothorax spontan. Le tabagisme galement provoque une maladie des petites voies ariennes qui peut conduire, par un mcanisme de valve, emprisonner de lair en distalit du fait du rtrcissement dorigine inflammatoire du calibre, et loccasion de diffrences de pression, provoquer un pneumothorax spontan. Des analyses rcentes en autofluorescence ont permis de mettre en vidence de larges zones de plvre viscrale avec poumon sousjacent pathologique chez des patients ayant prsent un pneumothorax spontan sans blebs ni bulles [11, 12]. Ltiopathognie du pneumothorax spontan secondaire est multifactorielle et reste galement peu comprise. Dans certains cas comme les pneumocystoses pulmonaires ou certaines tuberculoses, on a pu avancer le fait quil existait une ncrose pulmonaire trs priphrique conduisant une rupture alvolaire et au pneumothorax.

Dmarche diagnostique
Pneumothorax spontan primaire
Frquent, il se rencontre principalement chez ladulte g de moins de 35 ans, dans 80 % des cas de sexe masculin. Bien quil ne sagisse pas dune maladie, il constitue un problme de sant publique. On retrouve en effet pratiquement toujours (trois fois sur quatre) comme facteur associ un tabagisme. Le risque relatif chez les fumeurs de contracter un premier pneumothorax est gal 22 chez lhomme et 9 chez la femme. Le tabagisme croissant chez la femme devrait faire diminuer ce sex-ratio. De fait, le lien de causalit avec le tabagisme est vident et pose le problme de sa prvention primaire : le tabagisme chronique entrane une augmentation de la rsistance des voies ariennes par son action pro-inflammatoire sur larbre bronchique (tat bronchospastique, bronchorrhe, toux...) et favorise la constitution de blebs et de bulles demphysme par son action destructrice sur le tissu pulmonaire (cf. supra). Les grandes variations de pression atmosphrique saisonnires expliquent la survenue en srie des pneumothorax idiopathiques. Un pneumothorax spontan peut aussi se produire loccasion dun vol arien ou dune plonge subaquatique, en ayant alors des consquences qui peuvent tre dramatiques. Le diagnostic de pneumothorax spontan primaire est habituellement fait par la radiographie thoracique chez un patient ayant prsent une douleur thoracique et/ou une dyspne. La douleur pleurale est type de point de ct, classiquement en coup de poignard, le plus souvent plus attnue. Elle est exagre par la toux et inhibe linspiration profonde. Une fois constitu, le pneumothorax peut devenir totalement indolore. La dyspne se limite une polypne peu gnante et une intolrance leffort. Une toux sche et quinteuse peut accompagner la douleur et il existe le plus souvent une tachycardie alors que les signes gnraux sont absents. Contrairement ce qui est avanc, lactivit physique ne joue pas de rle dans lapparition du pneumothorax spontan [6]. Lexamen recherche une distension thoracique et une diminution de lampliation thoracique du ct concern mais qui sont en rgle discrtes, un tympanisme, une abolition ou plus frquemment une diminution des vibrations vocales et du murmure vsiculaire.
Trait de Mdecine Akos

Figure 1. Aspects endoscopiques du pneumothorax spontan. A. Blebs au niveau de lapex proximit de lartre sous-clavire. B. Volumineuse bulle.

Dmarche diagnostique et thrapeutique devant un pneumothorax spontan 6-0695

La radiographie pulmonaire visualise le pneumothorax sous la forme dune hyperclart. Le diagnostic nest pas augment par la ralisation de clichs en expiration force [13]. En cas de pneumothorax complet, le poumon est rtract sur le hile homolatral en une image dense alors quexiste en priphrie une hyperclart dpourvue de parenchyme. Une bride peut retenir partiellement le poumon la paroi thoracique. Une dystrophie bulleuse apicale est parfois visible. Lanalyse du parenchyme controlatral est en rgle sans particularit. Le scanner thoracique nest pas indispensable au diagnostic.

bouch, ou exclu dans la grande scissure par exemple). Un drainage qui se prennise peut tre lorigine dune surinfection de la cavit pleurale, en ralisant un pyopneumothorax.

Pneumothorax rcidivant
Lvolution moyen et long terme des pneumothorax idiopathiques est marque par une tendance la rcidive qui survient dans 50 % des cas aprs un premier pisode de pneumothorax, et dans 90 % des cas aprs un second pisode. La rcidive est le plus souvent homolatrale, et parfois controlatrale ralisant un pneumothorax bascule . Le diagnostic est en gnral fait par le patient qui en reconnat immdiatement les signes. De multiples pisodes peuvent conduire la cration progressive dune symphyse plus ou moins bien rpartie et donc des pneumothorax partiels en plvre cloisonne de diagnostic radiologique difficile.

Recherche des signes de gravit


Cest une dmarche obligatoire dans la prise en charge de tout pneumothorax spontan. Les signes de gravit orientent la prise en charge thrapeutique immdiate et portent lindication immdiate dune exsufflation ou de la mise en place dun drain thoracique pour obtenir la rexpansion pulmonaire. Ces signes rechercher devant tout pneumothorax sont dordre clinique et paraclinique. Signes cliniques Antcdents respiratoires (incapacit ou insuffisance respiratoire obstructive ou restrictive, squelles pleuropulmonaires controlatrales lpisode...). Pneumothorax bilatral. Dtresse respiratoire. Dtresse hmodynamique. Dplacement mdiastinal controlatral. Syndrome dpanchement liquidien surajout. Signes paracliniques Gazomtriques : hypoxmie et surtout hypercapnie. Radiologiques : dplacement mdiastinal, brides sous tension, prsence dun niveau liquide, aspect du poumon controlatral (squelles ?). lectriques : troubles du rythme (extrasystoles ventriculaires). Ils traduisent le plus souvent la prsence dun pneumothorax suffocant. Ils sont dautant plus rechercher sil existe des antcdents respiratoires faisant suspecter un pneumothorax spontan secondaire.

Hmopneumothorax spontan
Il rsulte en gnral de la rupture, loccasion du pneumothorax, dune bride charnue et vascularise. Si les vaisseaux incrimins sont en rgle de petit calibre, ils nont aucune tendance lhmostase spontane en raison du collapsus pulmonaire. Le volume de lhmothorax peut tre trs important car une fois initi, le processus est autoentretenu par la formation, linterface sang/air, dun caillot prennisant le saignement par un phnomne de fibrinolyse et de consommation locale des facteurs de la coagulation. Ce caillotage est luimme la source de complications tardives telles lempyme (pleursie purulente), ou le fibrothorax dterminant un engainement rtractile du poumon, source dune restriction ventilatoire. Cliniquement, les signes du pneumothorax sont associs des signes dhmorragie interne (pleur, lipothymies, tachycardie et chute tensionnelle). lexamen, on retrouve le tympanisme surmontant une matit. La radiographie confirme la prsence dun panchement liquidien associ au pneumothorax, dterminant un niveau hydroarique. La ponction puis le drainage thoracique confirment la nature hmorragique du liquide.

Formes tiologiques
Pneumopathies interstitielles diffuses
Elles favorisent la survenue de pneumothorax par deux types de lsions lmentaires : emphysme paracicatriciel au contact de granulomes anciens (sarcodose, silicose) ; cavits kystiques par craquage du tissu pulmonaire (fibrose interstitielle diffuse, histiocytose X, lymphangio-liomyomatose). Ainsi, lhistiocytose X dtermine des pneumothorax rcidivants des deux cts, souvent rvlateurs de la maladie. La lymphangio-lio-myomatose pose le problme de la prise en charge des rcidives, notamment en cas de projet de transplantation [17]. Dautres affections peuvent tre impliques, telles que la maladie de Marfan, le syndrome dEhlers-Danlos, ou la sclrose tubreuse de Bourneville. Le traitement est difficile car la faible compliance du parenchyme rsulte en des difficults majeures dexpansion pulmonaire.

Pneumothorax spontan secondaire


De nombreuses maladies peuvent voir leur volution maille dun pneumothorax spontan [14]. Chez les patients prsentant une BPCO, lincidence du pneumothorax spontan correspond lincidence de la BPCO dans la population gnrale. La prsentation clinique est celle dune dyspne ou dun tableau dinsuffisance respiratoire plus ou moins aigu pouvant mettre en jeu la vie du patient du fait du terrain. Il requiert un traitement immdiat pour assurer lexpansion pulmonaire. Il est souvent accompagn dune douleur homolatrale, dune hypoxmie, voire une hypotension, ou une hypercapnie. Un pneumothorax doit dans tous les cas tre limin en cas de dcompensation de BPCO ou de mucoviscidose [15] . Si le diagnostic est le plus souvent fait par radiographie thoracique, en cas de doute la ralisation dun scanner thoracique peut tre utile car il est souvent dltre de retarder un geste thrapeutique par drainage thoracique dans cette situation [16]. La prsentation clinique peut tre trompeuse sur un tel terrain pathologique o le dcollement pleural est parfois minime et o la smiologie de la maladie sous-jacente vient masquer les signes propres du pneumothorax. Enfin, les conditions locales de cicatrisation de la brche pulmonaire sont dfavorables, aidant la rsistance au drainage thoracique et impliquant la mise en uvre de traitements radicaux non dnus de risque sur ce terrain dbilit.

Pneumothorax et mucoviscidose
Environ un malade sur dix atteints de mucoviscidose prsente un pneumothorax dans lvolution de sa maladie, lie aux dystrophies kystiques caractristiques de cette affection. Sa survenue loccasion dune surinfection ( germes multirsistants), le degr de linsuffisance respiratoire, la faible compliance du parenchyme en font un accident volutif parfois ltal. Lorsquune intervention savre ncessaire, il est prfrable de discuter de faon concerte le procd de symphyse afin dviter de compromettre les conditions techniques dune transplantation pulmonaire ultrieure, dont lindication est frquente dans cette population de malades jeunes [18].

Formes volutives
Pneumothorax rsistant
La persistance dune fuite dair au-del de 48 heures est possible, bien que plus rare quen cas de pneumothorax secondaire. Le pneumothorax peut donc tre rsistant au drainage thoracique, soit en raison de limportance de la fuite alvolopleurale, soit du fait dun dfaut dexpansion pulmonaire, luimme en rapport avec un drainage non fonctionnel (drain
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Pneumothorax et syndrome de limmunodcience acquise (sida)


Lincidence du pneumothorax chez les sujets infects par le virus du sida tait au dbut des annes 1990 de 400 500 fois

6-0695 Dmarche diagnostique et thrapeutique devant un pneumothorax spontan

suprieure celle observe chez les sujets non infects. Au dbut de la pandmie, le pneumothorax tait parfois inaugural de la maladie. Les progrs de la prise en charge thrapeutique (trithrapie, prophylaxie des infections opportunistes) ont contribu leur prvention. Ltiologie la plus frquente est en effet linfection par Pneumocystis carinii, parasitose dterminant des lsions ncrotiques dvolution kystique disposition apicale et souspleurale. Lassociation des localisations pulmonaires dun sarcome de Kaposi, des infections mycobactries, pyognes ou cytomgalovirus peuvent tre en cause ainsi que les nbulisations antimicrobiennes prophylactiques. Les formes bilatrales ne sont pas exceptionnelles, et la fuite arienne est en gnral importante, souvent rebelle au simple drainage [19, 20].

Drainage thoracique
Il est ncessaire en cas de pneumothorax spontan primaire mal tolr, ou le plus souvent en cas de pneumothorax spontan secondaire. Le drain est ncessairement de calibre lev (au moins 24 Ch chez ladulte) afin dviter une obstruction prcoce de sa lumire, en particulier lorsquil existe un hmothorax associ. Il est dirig vers le sommet du thorax. Le drainage est aspiratif, et trs rgulirement surveill. On vite les drainscathters dont le mandrin mtallique est particulirement dangereux pour le malade dun utilisateur occasionnel. Outre lvacuation de lpanchement, le drain agissant comme un corps tranger active la raction inflammatoire, favorisant la cration dune symphyse pleurale qui reste cependant trs localise sur le trajet du drain et ne peut tre considre comme une symphyse proprement parl. Le drain est retir aprs stre assur de la fermeture de la fuite depuis au moins 24 heures, et de labsence dun dfaut dexpansion radiologique. La surveillance est pluriquotidienne et concerne le patient, son drain, le systme daspiration et de recueil du drainage. La surveillance du malade est clinique : pouls, pression artrielle, frquence respiratoire, et temprature sont nots chaque vacation et reprsents graphiquement par des courbes, de mme que la douleur value laide dune chelle visuelle analogique (EVA). La palpation recherche lexistence dun emphysme sous-cutan. Une radiographie de thorax quotidienne permet de sassurer que le poumon est la paroi, et que le drain est en place. Chez linsuffisant respiratoire, ce dautant quune oxygnothrapie est dlivre, une surveillance de la saturation artrielle en O2 par oxymtrie de pouls est utile, et permet despacer les ventuels contrles gazomtriques. La surveillance du drain comprend le contrle de ltat de la peau autour de lorifice du drain et la fixation de ce dernier. Lintgrit du systme est ensuite contrle : strilit, tanchit et permabilit des tubulures, raccords de connexion et du systme collecteur, niveau de dpression indiqu par le manomtre mural. La position dclive, par rapport au thorax du patient, du systme collecteur est vrifie. La quantit et laspect (sreux, sanglant, purulent) de liquide collect sont nots quotidiennement. Lexistence dun bullage est not et quantifi (+ +++ ). Lablation du drain thoracique est envisage lorsque le drain ne ramne pas plus de 100 ml/j dun liquide non sanglant et non purulent, que le bullage sest interrompu depuis au moins 24 heures, et que la radiographie ne montre pas de dcollement pleural. Certains ralisent une preuve de clampage ou de mise en valve antiretour de Heimlich pendant 24 heures avant de dcider le retrait du drain. Le retrait du drain requiert des conditions chirurgicales dasepsie. Un contrle clinique et radiologique est requis avant dautoriser la sortie du patient. Des recommandations concernant la prise en charge du drainage thoracique ont t dictes [26].

Pneumothorax catamnial
Il est dfini par sa survenue puis sa rcidive dans les 2 3 jours suivant le dbut des menstruations. Il survient chez la femme ge de 20 30 ans, et presque toujours du ct droit. Si un pisode unique peut relever dune simple concidence, les rcidives survenant avec la mme chronologie par rapport aux menstruations laissent supposer une spcificit physiopathologique. De fait, le pneumothorax catamnial est frquemment associ deux anomalies : la prsence de fentes diaphragmatiques congnitales faisant communiquer les cavits pritonale et pleurale, et lexistence dune endomtriose thoracique. Sa pathognie nest cependant pas clairement lucide et plusieurs mcanismes sont impliqus [21].

Dmarche thrapeutique
Compte tenu des connaissances incompltes de la physiopathologie du pneumothorax, la controverse est importante en ce qui concerne son traitement. Toutefois, on peut considrer que le but de la prise en charge est double : vacuation de lair prsent dans la cavit pleurale si ncessaire (le pneumothorax spontan primaire est rarement une urgence mdicale) ; prvention des rcidives quelle que soit la mthode. Tous les patients prsentant un premier pisode de pneumothorax spontan ne doivent pas tre traits dans tous les cas par lvacuation active de lair, hormis en cas de pneumothorax spontan important et symptomatique.

Mthodes non ou peu invasives


Repos au lit
Il peut tre la seule conduite en cas de pneumothorax spontan primaire minime. Il se fonde sur les proprits naturelles de rabsorption de la plvre (environ 50 ml/j), en vitant toute cause dhyperpression des voies ariennes (efforts, toux, tabagisme). Il ne se conoit quen cas de pneumothorax partiel. Une priode initiale dobservation de 48 heures lhpital permet de sassurer cliniquement et radiologiquement de labsence dvolutivit du pneumothorax. La gurison est contrle 1 semaine plus tard. En cas dchec, les autres techniques doivent tre envisages.

Mthodes invasives
Le challenge thrapeutique pour la prise en charge du pneumothorax spontan est la prvention des rcidives qui sont particulirement frquentes aprs un second pisode. Il existe un large consensus et une vidence clinique sur lide que la prvention des rcidives doit tre ralise au moment du second pisode ou pour des patients risque professionnel [27]. Cependant, le moyen optimal pour obtenir une symphyse est controvers ; ceci est d au manque dtudes comparatives contrles entre vidochirurgie (chirurgie thoracique vidoassiste [VATS]) et bullectomie plus pleurodse versus simple administration de talc en insufflation par thoracoscopie.

Aspiration de lair ou exsufflation


Si lvacuation de lair est justifie, elle a montr dans des tudes contrles rcentes, quelle tait au moins aussi efficace que la mise en place dun drain thoracique avec un taux de succs immdiat denviron 80 % [22-25]. Elle est classiquement effectue laide dun trocart ddi cet effet dont le mandrin est bout mousse, lexclusion de tout autre matriel (aiguille pour ponction intraveineuse, lombaire etc.). Elle peut tre galement effectue laide dun pleurocathter. Celui-ci est retir aprs quelques heures en labsence de bullage attestant la prsence dune fuite arienne continue, ventuellement aprs preuve de clampage et un contrle radiologique. Les inconvnients de cette mthode sont lis au faible calibre du cathter : coudure positionnelle ou occlusion par des dpts fibrineux. Rcemment une prise en charge simplifie du pneumothorax spontan primaire en connectant un cathter et une valve de Heimlich a t dcrite [25]. Les auteurs ont montr la faisabilit, linnocuit et lefficacit dune telle prise en charge quasiment ambulatoire (Fig. 2).

Symphyse pleurale
Dans tous les cas, le but dune pleurodse est dobtenir une symphyse entre la plvre paritale et la plvre viscrale afin de prvenir une rcidive de pneumothorax spontan. Labrasion mcanique de la plvre ou une pleurectomie peut dtruire le revtement msothlial cette fin. Toutefois, des tudes rcentes ont montr que le msothlium lui-mme pouvait initier une cascade dvnements biologiques conduisant une fibrinogense [28]. Les mcanismes molculaires et cellulaires
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PSP symptomatique ou de volume important (> 2 cm paroi latrale ou > 3 cm apex-sommet thorax)

Figure 2. Arbre dcisionnel. Algorithme thrapeutique pour la prise en charge dun premier pisode de pneumothorax spontan primaire (PSP) (selon [25]).

Cathter de petit calibre + valve de Heimlich (aspiration applique si mauvaise tolrance)

Radiographie du thorax 24 h

chec

Succs

Radiographie du thorax 48 h

chec Arrt de la fuite Aspiration (-20 cm H2O) Cathter laiss en place sans aspiration pendant 24 h Retrait du cathter sans preuve de clampage

Suivi/j

Fuite persistante

Sortie du patient le mme jour avec radiographie du thorax dans les 24-48 h

Pleurodse

impliqus dans cette pleurodse incluent : lactivation en cascade des marqueurs de la coagulation au niveau pleural, des dpts de fibrine, lactivation, le recrutement et la prolifration des fibroblastes, le dpt de collagne [29]. Bien que le mcanisme pathognique exact ainsi que les facteurs influenant lvolution de la pleurodse ne soient pas parfaitement connus, il est clair que lagent sclrosant doit atteindre le maximum de surface possible du msothlium afin dobtenir une symphyse optimale. Abrasion pleurale Il existe peu dtudes concernant les pleurodses ralises par abrasion la compresse sans ralisation dun geste de rsection de bulles ou blebs (ELC). Les tudes ralises sur lanimal montrent cependant que compare aux ttracyclines, au talc, au neodymium:yttrium-aluminium-garnet laser photocoagulation (yagLaser), lefficacit 1 mois serait quivalente au talc insuffl [30]. En revanche, cette technique sest avre avoir une efficacit infrieure au talc insuffl, au talc instill et labrasion par thoracotomie lorsquelle tait ralise par thoracoscopie [31]. Instillation intrapleurale dagents sclreux : talc Le talc reste lagent sclrosant le plus efficace et le moins cher [30-33]. Hormis aux tats-Unis, le talc strile, calibr, pur est largement utilis pour la prvention des rcidives [34-38]. Les douleurs thoraciques et la fivre sont, comme pour les autres agents sclrosants, les effets secondaires mineurs les plus frquents. Parmi les effets majeurs, des cas de dtresse respiratoire fatale ont t dcrits aprs talc insuffl ou instill sous forme de bouillie talque [39-41]. Une revue de la littrature retrouve un accident respiratoire aigu aprs talcage dans 0,15 % des cas de patients (1/659) traits pour pneumothorax spontan [42] . Les causes peuvent tre multiples, en rapport ou non avec les particules de talc. Il a
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ainsi t avanc que les particules de talc pouvaient atteindre la circulation sanguine systmique via le systme lymphatique pleural. Plusieurs tudes ralises chez lanimal ont en effet mis en vidence la prsence de particules de talc dans divers organes aprs administration intrapleurale, phnomne dpendant cependant du calibre des particules [43-45]. Une autre explication pourrait tre en rapport avec linflammation pulmonaire induite par le transfert transpleural des particules de talc [46]. Cependant ces rsultats ont t obtenus sur des animaux de petite taille, et du fait des variations dpaisseur de la plvre viscrale, une extrapolation lhomme est sans doute prmature. En fait lexplication la plus plausible serait une rponse inflammatoire systmique aprs administration de talc induite par labsorption de cytokines produites au niveau de la cavit pleurale. Dans ce modle, le calibre des particules de talc est au premier plan, les particules de petites tailles induisant une inflammation systmique plus importante que les particules de plus gros calibre [47, 48]. Pour finir, si le talc reste dans la cavit pleurale un temps prolong aprs son administration, il na peu ou pas deffets long terme et notamment sur la fonction respiratoire [35, 49].

Thoracoscopie dite mdicale


Elle est ralise sous anesthsie locorgionale ou gnrale, chez un sujet en ventilation spontane. Elle permet la visualisation de lanomalie responsable de la fuite arienne, et selon son importance, faire indiquer un traitement chirurgical. Elle permet en outre la prvention des rcidives du pneumothorax par loblitration de lespace pleural ou pleurodse. Celle-ci est assure par linsufflation de talc calibr arosolis. Cette pleurodse au talc est efficace. Un drainage thoracique aspiratif complte le procd. Les rcidives surviennent dans environ 10 % des cas dans les sries regroupant pneumothorax spontan primaire et pneumothorax spontan secondaire. Une tude

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europenne multicentrique contrle a montr la supriorit dune thoracoscopie mdicale avec talcage compare un simple drainage thoracique en termes defficacit immdiate et long terme, de prvention des rcidives et du cot de la prise en charge [32].

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Vidothoracoscopie et thoracotomie
Elles sont ralises sous anesthsie gnrale et ncessitent une intubation endotrachale avec une sonde double canal afin dexclure le poumon opr du circuit de ventilation. La voie dabord est reprsente par trois trocarts en triangulation dans le cas de la vidothoracoscopie, et une thoracotomie antrolatrale dpargne musculaire dans le 4e espace intercostal dite thoracotomie axillaire dans le cas dune chirurgie ouverte [50-53]. Elles permettent, outre la visualisation de lanomalie responsable de la fuite arienne, son traitement local par lectrocoagulation, laser, suture, ligature ou agrafage. La prvention des rcidives repose sur labrasion ou lablation de la plvre (pleurectomie). Contrairement au talcage, le site dune pleurodse mcanique peut tre choisi par loprateur, en rgle au sommet du thorax en regard des zones pulmonaires pathologiques. La morbidit des procds chirurgicaux est plus leve que celle du talcage par thoracoscopie mdicale . Elle comprend notamment un risque hmorragique non ngligeable li au procd de pleurodse. L encore, un drainage thoracique aspiratif complte lintervention. La thoracotomie permet dobtenir les meilleurs rsultats puisque les rcidives ne surviennent que dans environ 1 2 % des cas. La vidothoracoscopie a lavantage principal de rduire la ranon cicatricielle et les douleurs postopratoires, mais son efficacit est moindre (5 % de rcidives) [54, 55].

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Conclusion
La physiopathologie du pneumothorax spontan est mal connue et les options thrapeutiques sont multiples et mal codifies. Toutefois, on peut dire que sa survenue est lie dans les deux sexes au tabagisme et cet pisode respiratoire aigu doit tre un motif dincitation larrt du tabac. Le but de la prise en charge est dvacuer lair et dans le cas dune rcidive de prvenir dautres pisodes. Il est actuellement acquis quen cas de premier pisode, en fonction de limportance du pneumothorax spontan et des symptmes, lobservation ou laspiration (exsufflation) taient les mthodes de choix pour la prise en charge [22, 24]. En cas dchec dune aspiration, un drain thoracique doit tre insr et le patient adress un centre spcialis car la mise en place dun drain thoracique peut entraner des complications srieuses [56-58]. Les patients doivent alors tre informs quune symphyse chirurgicale est ralisable ainsi quun simple talcage pleural par thoracoscopie afin de prvenir les rcidives sans augmenter la dure dhospitalisation par rapport la simple mise en place dun drain [32]. Dans le cas dun pneumothorax spontan secondaire avec potentiellement un risque de dtresse respiratoire, un traitement pour prvenir les rcidives est souhaitable par talcage sous thoracoscopie ou approche chirurgicale [59-61]. Concernant la chirurgie du pneumothorax spontan, il ny a pas de preuve que la rsection des blebs ou bulles apporte un bnfice, lexception des bulles gantes ou lorsquil existe une fuite vidente comme dans les pneumothorax persistants [62].
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P. Astoul, Professeur (philippe.astoul@mail.ap-hm.fr). Dpartement des maladies respiratoires, unit doncologie thoracique, Hpital Sainte-Marguerite, 270, boulevard de Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France. P. Thomas, Professeur. Service de chirurgie thoracique, ple thorax, Hpital Sainte-Marguerite, 270, boulevard de Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Astoul P., Thomas P. Dmarche diagnostique et thrapeutique devant un pneumothorax spontan. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 6-0695, 2008.

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Trait de Mdecine Akos

Trait de Mdecine AKOS 6-0655 (2004)

Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie


M. Bonay esponsable dhypoxie tissulaire, lhypoxmie a des consquences nfastes pour lorganisme. La mise en vidence dune hypoxmie par la gazomtrie artrielle peut ncessiter une prise en charge urgente en milieu spcialis selon son degr de gravit. Dans tous les cas, la recherche dune tiologie simpose an de dbuter le traitement spcique mais ne doit pas retarder loxygnothrapie. Lhypoventilation alvolaire, les troubles de distribution du rapport ventilation/perfusion pulmonaire, le shunt vrai et les troubles de diffusion travers la membrane alvolocapillaire sont les principaux mcanismes responsables dhypoxmie. Dans la plupart des cas, linterrogatoire, lexamen clinique et lanalyse dexamens complmentaires non invasifs suffisent au diagnostic tiologique. La prise en charge thrapeutique associe le traitement tiologique loxygnothrapie selon certaines rgles de prescription.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

6-0655

Mots-cls : Hypoxmie ; Gaz du sang ; Hypoventilation alvolaire ; Effet shunt ; Shunt vrai ; Diffusion alvolocapillaire ; Insuffisance respiratoire chronique ; Oxygnothrapie

Introduction
La dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie est diffrente selon le caractre aigu ou chronique de celle-ci. Cet article abordera essentiellement le cas de lhypoxmie subaigu ou chronique (lhypoxmie aigu est dveloppe dans le cadre de linsuffisance respiratoire aigu). Linterrogatoire et lexamen clinique, les gaz du sang, la radiographie pulmonaire et llectrocardiogramme permettent dvaluer la gravit de lhypoxmie et didentier, avec les preuves fonctionnelles respiratoires, les pathologies les plus frquemment en cause. Cette dmarche diagnostique est essentielle an de proposer un traitement tiologique, mais elle ne doit pas retarder le traitement symptomatique (oxygnothrapie) dans les situations critiques. Chez lhomme comme chez tous les mammifres, lapport doxygne (O2) la mitochondrie est indispensable au mtabolisme arobie et lintgrit cellulaire. En labsence de systme de stockage dans les tissus, seul un apport permanent dO2 adapt aux besoins mtaboliques permet dviter la production dacide lactique par le mtabolisme anarobie. Une diminution de la pression partielle dO2 dans les tissus (hypoxie tissulaire) peut aboutir au dysfonctionnement dun organe, voire la mort. Schmatiquement, le transport de lO2 de lair ambiant vers la mitochondrie dpend principalement : de la ventilation alvolaire, de ladquation de la ventilation la perfusion pulmonaire, de la quantit dhmoglobine disponible et de son affinit pour lO2, du dbit cardiaque et du dbit capillaire intratissulaire (Fig. 1). [1]

Mcanismes physiopathologiques
Les trois mcanismes physiopathologiques les plus impliqus dans la gense dune hypoxmie sont : lhypoventilation alvolaire, les troubles de distribution du rapport ventilation/perfusion (VA/Q) et les shunts (courts-circuits vasculaires droit-gauche et courts-circuits intrapulmonaires). Le rle des troubles de la diffusion classiquement invoqu est plus discut dans les causes dhypoxmie franche. Enn, la diminution de la pression partielle inspire doxygne (PiO2) est une situation moins frquente, lie lenvironnement.

Hypoventilation alvolaire
Lhypoventilation alvolaire peut tre dnie comme un dfaut de renouvellement des gaz alvolaires ncessaire au maintien dune PaCO2 normale. Lhypoventilation alvolaire pure est une cause peu frquente dhypoxmie en pratique clinique. Dans la plupart des cas, lhypoventilation alvolaire est associe une ou plusieurs autres causes dhypoxmie. Lhypoventilation alvolaire pure est habituellement lie une dpression du systme nerveux central par intoxication mdicamenteuse ou une pathologie neuromusculaire touchant les muscles respiratoires. La ventilation totale dun patient est le produit de la frquence respiratoire par le volume courant. Elle est mesure au cours de lexpiration (les volumes inspirs et expirs sont peu prs les mmes) et est appele ventilation expire par minute ou VE. VE (l min1) a deux composantes : la ventilation alvolaire (VA) qui contribue llimination du CO2 et la ventilation de lespace mort (VD) qui ne participe pas cette limination. Ainsi : VE = VA + VD ltat stable, la production de CO2 (V CO2) est gale la quantit totale de CO2 expire en ml min1. La quantit de CO2 limine est dtermine par la ventilation alvolaire (VA) et la concentration fractionnaire de CO2 dans le gaz alvolaire (FACO2). Lespace mort nintervient pas car il ne participe pas aux changes gazeux. Ainsi : VCO2 (ml min1) = VA FACO2 Cette quation peut tre modie et exprime avec les units de mesure habituelles :

Dfinition de lhypoxmie
La pression partielle artrielle en oxygne (PaO2) est un indicateur facilement accessible de lefficacit de lchangeur pulmonaire dont la nalit est loxygnation tissulaire. Habituellement, lhypoxmie est dnie par une diminution de la PaO2 lors de la mesure des gaz du sang (Tableau 1). [2, 3] Elle constitue lune des quatre causes dhypoxie tissulaire avec lanmie, lhypoxie de stase (diminution du dbit sanguin local ou cardiaque) et lhypoxie histotoxique (altration de la respiration mitochondriale par intoxication par exemple).

6-0655 - Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie

PaO2 (98 mmHg)

SaO2 (98 %) Hb (15 g dl-1)

CaO2 (200 ml l-1) Qt (5 l min-1)

TaO2 (1000 ml min-1)

Poumons et cur
PiO2 humidifi (150 mmHg) PiO2 (160 mmHg) capillaire artre

Tissus
veine interstitium Consommation d'O2 (250 ml min-1) Production d'O2 (200 ml min-1)

Shunt 2-3 % cellule Ventilation minute (7,5 l min-1) mitochondries (PO2 = 1 10 mmHg

PAO2 (105 mmHg)

PvO2 (40 mmHg)

SvO2 (75 %) Hb (15 g dl-1)

. Qt (5 l min-1) CvO2 (150 ml min-1)

TvO2 (750 ml min-1)

Figure 1 Transport de loxygne de lair ambiant vers la mitochondrie (modi daprs1). Les valeurs entre parenthses sont donnes titre indicatif pour un sujet sain adulte de 70 kg avec une FiO2 de 0,21, une pression baromtrique 760 mmHg et une pression de vapeur deau dans les voies ariennes 47 mmHg. PiO2 : pression artrielle inspire dO2 ; PAO2 : PO2 alvolaire ; PaO2 : PO2

artrielle ; PvO2 : PO2 du sang veineux ml ; Hb : hmoglobine ; SaO2 : satu ration artrielle de la Hb en O2 ; SvO2 : saturation de lHb en O2 du sang veineux ml ; Qt : dbit cardiaque ; CaO2 : contenu artriel en O2 = 1,34 [Hb] SaO2 + 0,003 PaO2 ; CvO2 : contenu veineux en O2 ; TaO2 : transport artriel en O2 = CaO2 Qt ; TvO2 : transport veineux en O2 = CvO2 Qt.

Tableau 1. Facteurs physiologiques de variation de la pression partielle en O2 du sang artriel (PaO2) (daprs [2, 3])
ge Limites infrieures : 85 mmHg 20 ans 75 mmHg 60 ans (La PaO2 diminue jusqu 70 ans environ puis devient indpendante de lge) Plus la PaCO2 est basse, plus la PaO2 devrait tre leve (hyperventilation) et inversement (hypoventilation) en labsence de pathologie pulmonaire parenchymateuse Par exemple, plus de 68 ans : si PaCO2 = 34,5 mmHg PaO2 normale = 84 7,5 mmHg si PaCO2 = 41 mmHg PaO2 normale = 77 7,5 mmHg 1 200 m (valeur moyenne) : PaO2 = 80 mmHg 20 ans 3 700 m : PaO2 = 64,5 mmHg chez ladulte Diminution de la PaO2 en dcubitus partir de 45 ans Diminution de la PaO2 de 1 mmHg pour une tranche daugmentation de 10 points de lindex de Broca (100 poids/taille (cm) 100)

PA O2 = PI O2

PA CO2 R

PaCO2

(o PACO2 = PaCO2 ; PIO2 = FiO2 (PB PH2O) avec PB = pression baromtrique et PH2O = pression de vapeur deau dans les voies ariennes 37 C). [4] Lhypoxmie associe lhypoventilation ne rsulte pas dune dfaillance des changes gazeux mais dune inadaptation de la pompe ventilatoire dans la plupart des cas. Une diffrence (ou gradient) alvolo-artrielle en PO2 [(A-a) O2] normale (cest--dire infrieure 15 mmHg ou plus simplement une somme PaO2 + PaCO2 > 120 mmHg) est le tmoin de lefficacit des changes gazeux et permet de distinguer une hypoventilation alvolaire dune autre cause dhypoxmie.

Altitude

Troubles de la distribution des rapports ventilation/perfusion (VA/Q)


La mauvaise harmonisation de la ventilation et du dbit sanguin pulmonaire est responsable de la plupart des perturbations des changes gazeux. Le poumon nest pas constitu dune simple unit dchange gazeux mais comporte plusieurs millions dunits perfuses en parallle et ventiles la fois en parallle et en srie. Cette distribution complexe de la ventilation et de la perfusion sanguine est inuence par des modications physiologiques comme le changement de position et les variations de volumes pulmonaires par exemple, mais galement par la pathologie. Le rapport VA/Q peut varier de zro (zone perfuse mais non ventile, ou shunt) linni (zone ventile mais non perfuse, ou espace mort). Ce rapport est un dterminant majeur de la composition gazeuse (PO2 et PCO2) du sang terminocapillaire au niveau dune unit pulmonaire. En pathologie, quatre grands types danomalies du rapport VA/Q peuvent tre observs : leffet shunt o VA/Q est diminu (units pulmonaires perfuses mais mal ventiles) ; le shunt vrai (abord sparment bien que frquemment associ leffet shunt en clinique) o VA/Q = 0 (units pulmonaires perfuses mais non ventiles) ; leffet espace mort o VA/Q est augment (units pulmonaires ventiles mais mal perfuses) ; lespace mort o VA/Q tend vers linni (units pulmonaires ventiles mais non perfuses).

Posture Poids

VA lmin 1 =

VCO2 ml min 1 PaCO2 mmHg

0,863

La constante 0,863 est ncessaire compte tenu de lexpression de la VCO2 en conditions standard temperature and pressure dry (STPD) et de la VA en conditions body temperature ambient pressure saturated (BTPS). Dans cette quation la PACO2 (PCO2 alvolaire) est assimile la PaCO2 (PCO2 artrielle), ce qui est une approximation vraie pour lensemble des alvoles mais pas pour toutes. La relation entre la ventilation alvolaire et la PaCO2 est dune importance fondamentale. Elle indique, par exemple, que lorsque la ventilation alvolaire est divise par deux, la PaCO2 double (si VCO2 reste inchange). Ainsi, lors dune hypoventilation alvolaire, lhypoxmie saccompagne dune hypercapnie. La relation entre la baisse de la PaO2 et laugmentation de la PaCO2 produite par lhypoventilation peut tre prdite par lquation des gaz alvolaires si lon connat la teneur en oxygne du gaz inspir et la valeur du quotient respiratoire R (rapport production de CO2/consommation dO2 ; dpendant du mtabolisme des tissus et normalement gal 0,8). La forme simplie de lquation des gaz alvolaire peut scrire :

Effet shunt Leffet shunt correspond la perfusion dunits pulmonaires dont la ventilation est diminue (Fig. 2). Les territoires bas VA/Q contribuent lhypoxmie contrairement aux territoires hauts VA/Q. Des zones bas rapport VA/Q se

Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie - 6-0655

VA

Q 1 normal 2 effet shunt 3 shunt vrai 4 espace mort

Figure 2 Reprsentation schmatique des anomalies de la ventilation et de la perfusion pulmonaire. 1. Rapport ventilation/perfusion (VA/Q) normal. 2. Diminution du rapport VA/Q (effet shunt) par diminution de la ventilation (obstruction des voies ariennes). 3. Persistance de la perfusion en labsence de ventilation
dveloppent le plus souvent lors des bronchopneumopathies chroniques obstructives ou des pathologies interstitielles pulmonaires. Cependant, ces zones bas VA/Q peuvent galement tre observes lors de laugmentation de la perfusion de territoires normalement ventils. Cette situation peut survenir lors de lembolie pulmonaire au cours de laquelle le dbit sanguin des territoires vasculaires obstrus est redistribu dans les zones saines. Des rexes locaux interviennent pour attnuer les ingalits du rapport VA/Q. Laugmentation de la PCO2 dans les voies ariennes entrane un relchement des muscles lisses bronchiolaires qui tend augmenter la ventilation locale. Un autre rexe appel vasoconstriction hypoxique intervient dans la rgulation des rapports VA/Q. Lapparition dune zone perfuse mal ventile entrane une hypoxie alvolaire. Cette hypoxie alvolaire induit une contraction des muscles lisses des parois des petites artrioles adjacentes et permet la diminution de la perfusion. Ainsi, la vasoconstriction hypoxique tend corriger leffet shunt mais peut avoir des consquences dltres au long cours en favorisant lhypertension artrielle pulmonaire et linsuffisance ventriculaire droite. Le dveloppement dingalits du rapport ventilation/perfusion retentit sur lensemble des changes gazeux du poumon, cest--dire sur sa capacit capter lO2 et rejeter le CO2. Les contenus en O2 (CO2, dnition Fig. 1) et en CO2 (CO2) des capillaires pulmonaires terminaux de chaque alvole sont dtermins par les pressions partielles de ces gaz dans les alvoles (identiques celles des capillaires terminaux) et par les courbes de dissociation de lhmoglobine pour ces deux gaz. La composition nale dpend non seulement des contenus en O2 et en CO2 mais aussi du niveau de perfusion de chaque compartiment alvolaire. On pourrait donc sattendre retrouver une hypoxmie avec hypercapnie chez les patients prsentant des ingalits VA/Q. En ralit, une faible lvation de la PaCO2 active les chmorcepteurs et stimule la ventilation minute qui agit essentiellement sur les territoires dj correctement ventils. Laugmentation de la ventilation augmente la PO2 alvolaire mais apporte peu de contenu en O2 au capillaire pulmonaire. linverse, le CO2 est plus facilement limin par lhyperventilation. Ainsi, une augmentation de la ventilation globale chez un patient prsentant des anomalies des rapports VA/Q vite lhypercapnie mais ne corrige pas lhypoxmie. Classiquement, leffet shunt se traduit par une hypoxmie associe une hypocapnie lors de la mesure des gaz du sang. Si les ingalits des VA/Q augmentent de faon importante, laugmentation de ventilation requise peut tre suprieure aux capacits maximales du patient. Lorsque le travail respiratoire dpasse un niveau tolrable, la PaCO2 augmente jusqu un nouvel tat dquilibre. [4] En dehors de lhypoventilation alvolaire, toutes les causes dhypoxmie induisent une hyperventilation compensatoire responsable dhypocapnie. Lapparition dune hypercapnie est le tmoin dune fatigue musculaire dans la plupart des cas.

(VA/Q = 0, shunt vrai). Le sang veineux ml traverse le capillaire pulmonaire sans participer aux changes gazeux. 4. Ventilation dunit pulmonaires non perfuses (VA/Q tend vers linni, espace mort).

pathologie au cours de laquelle la destruction du lit capillaire alvolaire est souvent suprieure la diminution de la ventilation, est une autre cause trs frquente de haut rapport VA/Q. Dans leffet espace mort, lhypoxmie est dautant plus profonde que le nombre dalvoles ne participant plus aux changes gazeux est important.

Shunt vrai
Le shunt correspond au passage de sang veineux dans le systme artriel sans avoir travers les zones ventiles du poumon. En situation normale, une partie du sang des artres bronchiques est drain par les veines pulmonaires et une petite quantit de sang veineux coronarien se drane dans le ventricule gauche travers les veines de Thbsius. Cet apport de sang appauvri en O2 correspond au shunt physiologique droit-gauche estim 2-3 % du dbit cardiaque. En pathologie, le shunt peut provenir de communications entre le cur droit et le cur gauche, de stules artrioveineuses pulmonaires ou de sang veineux ml ayant travers des zones pulmonaires non ventiles ( Fig. 2). La diminution de la PaO2 rsulte de lapport de sang non enrichi en O2. Physiologiquement, le shunt est dni par la persistance dun gradient alvoloartriel en O2 ([A-a] O2) lev malgr linhalation dO2 pur. Dans le cas des shunts intrapulmonaires, labsence totale de ventilation (atlectasies et dmes pulmonaires quelle quen soit lorigine) saccompagne dun certain dbit de perfusion. Le sang capillaire circule au contact dalvoles non fonctionnelles, ce qui explique linefficacit de lO2 pur corriger lhypoxmie. Malgr ce court-circuit, la PaCO2 nest pas augmente habituellement. En effet, la stimulation des chmorcepteurs par lhypoxmie entrane une hyperventilation qui, mme si elle est modre, suffit normaliser la PaCO2. Lors dun test dhyperoxie, il faut sassurer que la FiO2 soit rellement 100 % car les rsultats des gaz du sang observs lors dun effet shunt svre peuvent tre identiques ceux dun shunt tant que lO2 nest pas administr ltat pur. Aprs 30 minutes de ventilation avec une FiO2 de 100 %, toutes les alvoles sont supposes contenir de lO2 pur. Ainsi, lorsque le shunt est provoqu par laddition de sang veineux ml v (sang artriel pulmonaire) au sang provenant des capillaires c (sang veineux pulmonaire), le dbit relatif du shunt peut tre calcul. Le dbit total dO2 est le dbit sanguin total (QT) multipli par le contenu artriel en O2 (CaO2). Ce dbit doit tre gal la somme des dbits dO2 dans le sang shunt ( Qs CvO2 ) et le sang capillaire terminal [QT - QS] Cc O2). Ainsi : QT CaO2 = (Qs C v O2) + (QT Qs) Cc O2 Le pourcentage de shunt peut donc tre calcul par la formule : QS / QT = ( Cc O2 CaO2 ) / ( Cc O2 CvO2 ) 100 Sous FiO2 100 %, linuence des ingalits du rapport VA/Q, de la diffusion et de la Pv02 sur le rapport QS/QT disparaissent. Pour ce calcul, on admet que la PO2 dans le sang capillaire terminal (PcO2) est quivalente la PAO2 calcule (cf. quation des gaz alvolaires) et on dduit la saturation en O2 de c (ScO2) grce une courbe standard de dissociation de lhmoglobine. CcO2 sera obtenu en multipliant Sc O2 au contenu du sang concentration normale dhmoglobine (20 ml dO2 100 ml1). Linhalation dO2 pur est une mthode trs sensible de mesure du shunt. En effet, compte tenu de la forme de la courbe de dissociation de lhmoglobine pour lO2, lorsque la PO2 est leve (pente faible), une petite diminution du contenu artriel en O2 entrane une baisse relativement importante de la PO2.

Espace mort et effet espace mort


Lespace mort correspond au volume dair ayant pntr dans le poumon qui ne participe pas aux changes gazeux alvolocapillaires (espace mort anatomique des voies ariennes de conduction et espace mort alvolaire non perfus, Fig. 2). Leffet espace mort rsulte de la diminution de la perfusion dunits alvolaires qui restent ventiles. Les territoires o sige une obstruction vasculaire (embolie, thrombose) dveloppent un haut rapport VA/Q, voire un espace mort suivant le degr datteinte vasculaire. Lemphysme pulmonaire,

6-0655 - Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie

Cependant, il faut noter que linhalation dO2 pur peut entraner des atlectasies par absorption dans les alvoles peu ventiles mais perfuses (remplacement de lazote alvolaire, gaz peu soluble qui vite le collapsus, par lO2 pur). Ces atlectasies peuvent aboutir une surestimation du shunt par lpreuve dhyperoxie. [4]

Troubles de la diffusion
La diffusion dun gaz en phase liquide ou dans un fragment tissulaire obit la loi de Fick dans laquelle interviennent la surface et lpaisseur de la couche de tissu traverse. Certaines pathologies (pneumopathies inltratives diffuses, brose pulmonaire) entranent des altrations histologiques de la membrane alvolocapillaire (augmentation dpaisseur par exemple) qui gnent le transfert de lO2 de lalvole vers le sang capillaire. Ces altrations de la membrane alvolocapillaire sont susceptibles de diminuer la diffusion de lO2 surtout lexercice du fait dune diminution du temps de transit capillaire en rapport avec laugmentation du dbit cardiaque. Le rle des troubles de la diffusion dans la gense de lhypoxmie reste discut, les anomalies du rapport VA/Q ayant probablement une responsabilit plus importante.

ranimation. Linspection peut mettre en vidence des signes de lutte tel quun tirage avec mise en jeu des muscles respiratoires accessoires ou un balancement thoracoabdominal. Lexamen recherche une cyanose, des sueurs, une tachycardie suprieure 120 par minute, un pouls paradoxal ou des signes dtat de choc (marbrures, hypotension artrielle, oligoanurie). Le retentissement neurologique doit tre valu en recherchant des signes dencphalopathie respiratoire (astrixis, agitation ou somnolence, voire coma). Linspection peut rvler la prsence de dformations thoraciques (cyphoscoliose) ou un hippocratisme digital (dilatation des bronches, brose pulmonaire, cancer bronchopulmonaire, cardiopathie et cirrhose hpatique pouvant tre lorigine dune hypoxmie). La palpation et la percussion thoracique peuvent orienter vers un foyer de condensation alvolaire ou un panchement pleural liquidien. Lauscultation pulmonaire peut mettre en vidence des rles sibilants, des ronchus, des crpitants. Lauscultation cardiaque peut objectiver un souffle de valvulopathie, un frottement pricardique, des bruits de galop gauche. La recherche de signes cliniques dinsuffisance cardiaque droite (dme des membres infrieurs, turgescence jugulaire, reux hpato-jugulaire) et de phlbite des membres infrieurs est systmatique.

Diminution de pression partielle inspire doxygne


Lhypoxmie secondaire la respiration dun mlange gazeux faible FiO2 est rare. Elle peut survenir en cas daccumulation dautres gaz (pice enfume, dgagement de CO2 ou de mthane dans les mines) ou de consommation de lO2 (incendie). En altitude, la baisse de la pression atmosphrique entrane une baisse de la PO2 inspire alors que la composition de lair nest pas modie (FiO2 = 0,21).

Examens complmentaires
lectrocardiogramme
Llectrocardiogramme peut rvler des anomalies vocatrices de cardiopathie (ischmique, rythmique ) suggrant que lhypoxmie pourrait tre due un dme pulmonaire hmodynamique. Des anomalies compatibles avec une embolie pulmonaire (dviation axiale droite, aspect S1Q3) peuvent tre observes.

Autres mcanismes dhypoxmie


Si la PO2 dans le sang veineux ml (PvO2) diminue, lalvole devra fournir plus dO2 au sang capillaire pulmonaire que si la PvO2 tait normale. ventilation constante, la PaO2 devrait donc diminuer. Dans les conditions normales, la diminution de la PvO2 entrane une augmentation plus importante de la ventilation que de la perfusion pulmonaire et la PaO2 reste normale. En prsence de trouble de la distribution des rapports VA/Q ou de shunt vrai, les changes gazeux dj perturbs ne pourront pas sadapter la diminution de la PvO2. Thoriquement, la diminution de la P v O 2 peut sobserver lorsque la consommation dO2 augmente dbit cardiaque constant, lorsque le dbit cardiaque diminue consommation dO2 constante et lorsque le contenu artriel en O2 diminue dbit cardiaque et consommation dO2 constants.

Radiographie thoracique
La dcouverte dune hypoxmie impose lanalyse dtaille de la radiographie thoracique (clichs de bonne qualit, en inspiration, de face et de prol). Des anomalies parenchymateuses (syndrome interstitiel, hyperclarts, atlectasie), paritales (ascension dune coupole diaphragmatique, cyphoscoliose, panchement pleural liquidien) ou une augmentation de lindex cardiothoracique doivent tre recherches. Une radiographie thoracique normale peut orienter vers une embolie pulmonaire, une pathologie musculaire ou une obstruction des voies ariennes suprieures.

Dmarche diagnostique devant une hypoxmie de repos


La dmarche diagnostique devant une hypoxmie de repos dpend du contexte clinique. Les hypoxmies graves observes dans linsuffisance respiratoire aigu ncessitent une prise en charge rapide en ranimation o des moyens dinvestigation invasifs peuvent tre ncessaires au diagnostic tiologique. En situation moins aigu, linterrogatoire, lexamen clinique, la radiographie pulmonaire et les preuves fonctionnelles respiratoires permettent didentier la cause de lhypoxmie.

Biologie
Les examens biologiques peuvent tre utiles lorientation diagnostique mais dpendent du contexte. Ainsi, le dosage des D-Dimres est classiquement ralis en cas de suspicion dembolie pulmonaire.

Explorations fonctionnelles respiratoires


Dans la plupart des cas, les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) sont demandes pour explorer une dyspne en dehors de tout contexte durgence. En routine, les EFR comportent la mesure des volumes pulmonaires et des dbits ventilatoires forcs, la mesure des gaz du sang et de la capacit de transfert de loxyde de carbone. Lhypoxmie est souvent mise en vidence loccasion de cette exploration (ou suspecte lors de loxymtrie de pouls en prsence dune baisse de la saturation en O2 de lhmoglobine cf. Tableau 2) et rattache ou non une anomalie ventilatoire. Les EFR permettent de prciser le type danomalie ventilatoire (obstructive ou restrictive) au cours dune maladie respiratoire ou dune maladie extrapulmonaire susceptible de retentir sur lappareil respiratoire. Le transfert de loxygne travers la membrane alvolocapillaire pulmonaire est valu par la mesure de la capacit de transfert de loxyde de carbone (CO). Schmatiquement, la rsistance pulmonaire au transfert du CO (1/TLco) est la somme de la rsistance membranaire et de la rsistance intracapillaire : 1/TLco = 1/Dm + 1/hVc (o TLco : transfert pulmonaire du CO, Dm : diffusion membranaire, Vc : volume sanguin capillaire pulmonaire, h : affinit entre CO et hmoglobine). Ces mesures dpendent de la surface dchange (do lintrt du coefficient de transfert du CO [TLco/VA] en cas de diminution du volume alvolaire), de la distribution des rapports VA/Q et du dbit cardiaque. En pratique, cet examen est utile au diagnostic et la surveillance des pathologies interstitielles pulmonaires. Une diminution isole de la TLco associe une hypoxmie peut galement faire voquer le diagnostic de maladie thromboembolique pulmonaire. Ltude de la mcanique respiratoire, lexploration des muscles respiratoires et de la commande ventilatoire, les preuves dexercice peuvent tre utiles au diagnostic tiologique dune hypoxmie mais ne sont pas demands en premire intention.

Interrogatoire
Linterrogatoire permet de prciser les facteurs de risque et antcdents du patient : ge, intoxication (tabac, alcool, toxicomanie intraveineuse), exposition professionnelle, animaux domestiques, pathologies connues (respiratoire, cardiovasculaire, neurologique et hpatique) et traitements. Gnralement, lhypoxmie saccompagne dune dyspne. Linterrogatoire prcise son mode dinstallation (brutal ou progressif avec ou sans accalmie) et ses circonstances de survenue. Une dyspne de dcubitus (orthopne) peut orienter vers un dme pulmonaire, voire plus rarement vers une paralysie phrnique. Une dyspne en position orthostatique (platypne) voque plutt un syndrome hpatopulmonaire. Une dyspne paroxystique nocturne ou survenant dans des conditions particulires (unit de lieu, facteurs dclenchants climatiques, saisonniers) oriente vers un asthme. La toux, lexpectoration, la perception de sifflements respiratoires et les douleurs thoraciques seront galement recherches et caractrises linterrogatoire.

Examen clinique
Lexamen clinique est la premire tape de lvaluation de la gravit dune hypoxmie. Les signes de mauvaise tolrance doivent tre recherchs an de ne pas retarder la mise en uvre de thrapeutiques durgences, voire dune

Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie - 6-0655

Tableau 2. Mesure transcutane de la saturation en O2 de lhmoglobine par oxymtrie de pouls (SpO2)


Mthode base sur la diffrence dabsorption de la lumire (rouge et infrarouge) en fonction de loxygnation de lhmoglobine Capteur digital ou au lobe de loreille Prcision de 2 5 % (par rapport la SaO2) pour une SpO2 de 70 100 % Ncessite un tat circulatoire stable avec pouls artriel suffsant Ne dtecte pas une baisse de SaO2 lie la prsence dHbCO Mesure fausse par le vernis ongles, une lumire ambiante trop intense Mesure non able en cas dhmoglobinopathie (selon certains auteurs, la pigmentation de la peau interviendrait galement) Ne dtecte pas lhypoxmie modre ni lhyperoxie ; ne tient pas compte de la PaCO2 Valeur normale : SpO2 > 96 % Intrt pour lorientation vers une hypoxmie devant une dyspne, la dtection des dsaturations lors du sommeil, le test dexercice, la surveillance continue de la SpO2 (mais mesure de la SaO2 par gaz du sang artriel ncessaire en cas de valeur faible) Autres examens
Les autres examens complmentaires sont galement raliss en fonction du contexte : scintigraphie pulmonaire, chographie cardiaque, scanner thoracique, angiographie pulmonaire

Trouble ventilatoire obstructif


Au cours des BPCO, lhypoxmie est principalement lie un trouble de la distribution des rapports VA/Q. Seule la technique des gaz inertes non utilisable en routine permet de dterminer la rpartition des rapports VA/Q et danalyser la contribution dune distribution anormale dans lhypoxmie. Les donnes spiromtriques (volume expiratoire maximale seconde [VEMS]) des patients prsentant une BPCO ne sont pas corrles lhypoxmie. Cependant, chez les patients dont le VEMS est suprieur 50 % de la thorique, la valeur prdictive ngative davoir une PaO2 infrieure 55 mmHg est estime 96 %. [5]

Trouble ventilatoire restrictif


Au cours des pathologies restrictives interstitielles pulmonaires (brose pulmonaire), lhypoxmie survient leffort avant de devenir permanente. Lhypoxmie est, dans ce cas, lie un trouble de diffusion (corrl la diminution de la capacit de transfert du CO) associ un trouble de distribution des VA/Q. [6, 7] Au cours de lvolution des broses, la distensibilit du parenchyme diminue par rduction du nombre dalvoles fonctionnelles (remplies dinltrats inammatoires ou remplaces par du tissu breux). Grce une hyperventilation compensatoire par augmentation de la frquence respiratoire, la PaCO2 reste normale, voire basse tant que le patient reste capable daugmenter son travail respiratoire. Le cas de lobsit mrite dtre individualis. Une hypoxmie modre est frquente chez les obses. Elle nest pas proportionnelle lindex de masse corporelle (poids/taille2) vraisemblablement en raison dune rpartition variable des graisses au niveau thoracique et abdominal. Cette hypoxmie sans hypercapnie et sans anomalie spiromtrique franche disparat le plus souvent au test dhyperventilation volontaire mais est aggrave par le dcubitus dorsal. Elle est lie un trouble de la distribution des VA/Q par diminution de la ventilation des bases pulmonaires secondaire lobsit avec une perfusion relativement bien conserve.

Diagnostic tiologique
Dans la plupart des cas, lexamen clinique, la radiographie thoracique et les EFR permettent didentier les pathologies les plus frquemment responsables dhypoxmie. Il sagit des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) (asthme, bronchite chronique obstructive, emphysme pulmonaire et dilatations des bronches) et des pathologies restrictives ou neuromusculaires qui reprsentent respectivement 70 et 30 % des causes dinsuffisance respiratoire chronique en France en dehors des pathologies respiratoires du sommeil. Une dmarche simplie pour linterprtation dune hypoxmie est propose dans la Fig. 3. Les principales tiologies des hypoxmies sont classes par mcanisme physiopathologique dans le Tableau 3. Il faut cependant noter que plusieurs mcanismes physiopathologiques peuvent tre impliqus dans la survenue dune hypoxmie au cours dune mme pathologie.

Hypoxmie avec hypercapnie


La prsence dune hypercapnie implique lexistence dune hypoventilation alvolaire pure ([A-a] O2 < 15 mmHg et PaO2 + PaCO2 > 120 mmHg, cf. Hypoventilation alvolaire ) ou dune hypoventilation alvolaire associe une autre cause dhypoxmie ([A-a] O2 > 15 mmHg et PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg). Les principales tiologies de lhypoventilation alvolaire sont classes par mcanisme physiopathologique dans le Tableau 3. Lors dune pathologie restrictive paritale (cyphoscoliose ou pathologie neuromusculaire), la capacit de transfert du CO (plus exactement le coefficient de transfert TLco/VA) est normale et lhypoxmie gnralement associe une

Hypoxmie sans hypercapnie


En labsence dhypercapnie, les donnes spiromtriques peuvent permettre dobjectiver un trouble ventilatoire obstructif ou restrictif.
Hypoxmie

PaCO2 < 45 mmHg

PaCO2 > 45 mmHg et P(A-a) O2 < 15 mmHg ou PaO2 + PaCO2 > 120 mmHg

Spiromtrie Hypoventilation alvolaire associe une autre cause d'hypoxmie

+
Hypoventilation alvolaire pure

Figure 3 Dmarche simplie pour linterprtation dune hypoxmie. P (A-a) O2 : gradient alvolo-artriel en PO2 ; TVO : trouble ventilatoire obstructif ; TVR : trouble ventilatoire restrictif ; TLCO/VA : coeffcient de transfert du CO ; PvO2 : PO2 dans le sang veineux ml.

TVO Pas de TVO Trouble de distribution VA/Q Hypoxmie sans TVO ni TVR Test d'hyperoxie TLCO/VA : Pas de syndrome interstitiel radiologique et TLCO/VA N1 : Hypoventilation alvolaire . . trouble de distribution VA/Q TVR Aigu : pH Chronique : pH N1 ou peu

+
P(A-a) O2 > 150 PaO2 < 500 mmHg Shunt vrai

Trouble de . . distribution VA/Q PvO2 Trouble de diffusion .+ . trouble de distribution VA/Q

6-0655 - Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie

Tableau 3. Principales causes dhypoxmie de repos


Hypoventilation alvolaire Atteintes du systme nerveux central dprimant les centres respiratoires Tumeurs, accident vasculaire bulbomdullaire, traumatismes, encphalites, atteinte centrale des pathologies neurologiques Hypoventilation chronique de lobse, hypothyrodie, drogues dprimant le systme nerveux central (narcotiques, alcool, sdatifs), alcalose mtabolique Idiopathiques (syndrome dOndine) Compression ou section de la moelle cervicale (paralysie complte au-dessus de C4), maladie de Parkinson, pathologie des cornes antrieures de la moelle (poliomylite) Polyradiculonvrites, atteintes des nerfs phrniques, myasthnie, polymyosites, toxines (ttanos, botulisme) Cyphoscoliose, spondylarthrite ankylosante, thoracoplastie Fibrose ou calcication pleurale, panchement liquidien ou gazeux Obsit Obstruction des voies ariennes : asthme grave, bronchite chronique obstructive volue(par puisement des muscles respiratoires) Restriction parenchymateuse (lhypoventilation alvolaire ne survient quen cas damputation majeure) : rsection chirurgicale, lsions cicatricielles tendues (tuberculose) Asthme, bronchite chronique obstructive, emphysme pulmonaire, dilatation des bronches Hypoventilations rgionales des pathologies paritales (obsit, dformation thoracique), parenchymateuses (pneumopathies infectieuses) ou bronchiques (corps trangers) Embolie pulmonaire (plusieurs mcanismes), emphysme, vascularites, hypertension artrielle pulmonaire (HTAP) primitive Trouble de ventilation (atlectasie, infection, dme quelle que soit lorigine) Anvrisme artrioveineux, syndrome hpatopulmonaire tiologies avec HTAP par foramen ovale (FO) permable, communications intracardiaques Sans HTAP : syndrome hpatopulmonaire ; rouverture du FO aprs pneumonectomie, ascension de la coupole droite, panchement pricardique... Pneumopathie inltrative diffuse, brose pulmonaire Embolie pulmonaire, vascularites, HTAP Syndrome hpatopulmonaire
priphriques (lalbumine marque tant retenue dans les vaisseaux pulmonaires chez le sujet sain). La xation extrapulmonaire de lisotope signe la prsence dun shunt (intracardiaque ou intrapulmonaire). Llimination des gaz inertes est une technique essentiellement utilise en recherche permettant de dterminer la part dun trouble de distribution des rapports VA/Q (par rapport au shunt et au trouble de diffusion) lorigine dune hypoxmie. Dans les tiologies dhypoxmie par shunt vrai, tous les troubles de ventilation pulmonaires peuvent tre lorigine de shunt vrai (atlectasie, pneumopathie infectieuse, dme pulmonaire par insuffisance cardiaque gauche ou dme lsionnel, etc.). Les shunts intracardiaques ncessitent une hypertension artrielle pulmonaire (HTAP) pour devenir droit-gauche et hypoxmiants. Les causes de shunts extrapulmonaires sans HTAP sont les cas particuliers de rouverture du foramen ovale [9] et le syndrome hpatopulmonaire (SHP). Le syndrome hpatopulmonaire (SHP) est dni par la triade : maladie hpatique, lvation du gradient alvolo-artriel en O2 ([A-a] O2 > 20 mmHg) ou PaO2 < 70 mmHg et dilatations vasculaires intrapulmonaires (rvles par chographie de contraste et scintigraphie pulmonaire de perfusion lalbumine marque). Lhpatopathie est le plus souvent une cirrhose. Une hypertension portale sans maladie hpatique doit aussi tre recherche. Lhypoxmie observe dans le SHP est complexe et multifactorielle associant des degrs divers des shunts (surtout intrapulmonaires diffus ou localiss ; les shunts portopulmonaires et pleuropulmonaires tant rares et peu hypoxmiants), des troubles de distribution des VA/Q et des modications des changes gazeux intrapulmonaires par dilatation des capillaires pulmonaires (effet diffusion-perfusion). Une hyperproduction de monoxyde dazote (NO) serait implique dans la vasodilatation pulmonaire qui caractrise le SHP. Cette hypothse pourrait tre la base de nouveaux traitements et constituer une alternative la transplantation hpatique, seule thrapeutique actuellement capable de corriger lhypoxmie. [10]

Altration de la fonction neuromusculaire

Pathologie de la cage thoracique Hypoventilation alvolaire pulmonaire (associe une autre cause dhypoxmie)

Trouble de la distribution des rapports VA/Q

Diminutions locales de la ventilation (effet shunt)

Shunt vrai

Diminutions locales de la perfusion (effet espace mort) Intrapulmonaire Extrapulmonaire

Trouble de diffusion

Atteinte de la membrane alvolaire Atteinte du lit capillaire

hypercapnie. Lhypoventilation alvolaire est, dans ces conditions, lie une diminution de lefficacit de la pompe ventilatoire par contraintes mcaniques (diminution de la compliance thoracique) et faiblesse ou fatigue des muscles respiratoires. Le syndrome obsit-hypoventilation est dni par lassociation dune hypoventilation alvolaire chronique et dune obsit (index de masse corporelle > 30 kg par mtre carr) chez des patients indemnes de pathologie respiratoire pouvant expliquer les anomalies gazomtriques. Moins de 10 % des patients obses seraient concerns par ce syndrome. Les mcanismes voqus pour expliquer lhypoventilation alvolaire sont : des facteurs mcaniques (diminution de la compliance thoracique) aboutissant une baisse du rendement du travail des muscles respiratoires ; un dysfonctionnement des centres respiratoires ; des apnes obstructives nocturnes. [8]

Hypoxmie sans hypercapnie, sans anomalie spiromtrique

Shunt vrai
La place des examens complmentaires est importante pour le diagnostic. Le test dhyperoxie, en labsence danomalie spiromtrique, peut tre propos la recherche dun shunt vrai ( Fig. 3). Thoriquement, aprs 30 minutes de ventilation spontane en O2 pur, la PaO2 devrait se situer environ 680 mmHg (PAO2 = 1 (PB-PH2O) PaCO2/R avec PB= 760 mmHg, PH2O= 47 mmHg, PaCO2 = 38 mmHg R = 0,8 et [A-a] O2= 15 mmHg). En pratique, on estime quun shunt vrai est pathologique si la PaO2 est infrieure 500 mmHg (les valeurs suprieures 550 mmHg sont considres comme normales). La dcouverte dun shunt vrai lpreuve dhyperoxie doit faire raliser une chographie cardiaque de contraste (injection de microbulles dair dans une veine priphrique qui sont normalement captes lors de leur passage pulmonaire). Cet examen peut conrmer le shunt intrapulmonaire en visualisant un passage des microbulles dans les cavits gauches trois six systoles aprs leur passage droite ou bien oriente vers une communication interauriculaire en cas de passage franc des microbulles de loreillette droite vers loreillette gauche aprs une ou deux contractions cardiaques. Lchographie cardiaque de contraste reste la technique de rfrence dans le dpistage des shunts droit-gauche. La scintigraphie pulmonaire de perfusion lalbumine marque au techntium 99m permet dobjectiver un shunt et peut le quantier. Normalement, une radioactivit ne doit pas tre dtecte prcocement au niveau des organes

Absence de shunt vrai


Devant une hypoxmie, labsence danomalie spiromtrique et la ngativit du test dhyperoxie peuvent sobserver dans les troubles de distribution des VA/Q associs ou non une baisse de la PvO2. Cest par exemple le cas de lembolie

Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie - 6-0655

pulmonaire qui peut galement saccompagner dune diminution de la capacit de transfert du CO. Lhypoxmie observe dans lembolie pulmonaire est de mcanisme complexe et comporte : des troubles de distribution des VA/Q essentiellement, expliqus par une pneumoconstriction des zones embolises et une redistribution du dbit cardiaque vers les zones non occluses (diminuant le rapport VA/Q) ; un shunt vrai (rouverture danastomoses artrioveineuses ou de foramen ovale par lHTAP, atlectasies des zones de pneumoconstriction) ; une diminution de la PvO2 par diminution du dbit cardiaque et, de faon trs thorique, un trouble de la diffusion et un effet espace mort. [11]

Tableau 4. Indications de loxygnothrapie de longue dure dans linsuffisance respiratoire chronique


Hypoxmie (PaO2 55 mmHg) vrie sur deux mesures 4 semaines dintervalle, en dehors dun pisode de dcompensation, sous traitement mdical optimal. PaO2 comprise entre 56 et 59 mmHg, en prsence de : polyglobulie hypertension artrielle pulmonaire (cho-doppler cardiaque ou cathtrisme cardiaque droit) signes dinsuffsance cardiaque droite (dmes des membres infrieurs) dsaturation nocturne en O2 (SaO2 nocturne moyenne 88 %) non apnique

Prise en charge thrapeutique


SaO2 (%) a 100

Traitement tiologique

Dans la plupart des cas, une dmarche diagnostique simple permet didentier la pathologie responsable de lhypoxmie et de dbuter le traitement tiologique. Cette prise en charge thrapeutique spcique est dtaille dans les articles concernant les bronchopneumopathies chroniques obstructives, lembolie pulmonaire, les pneumopathies inltratives diffuses et linsuffisance cardiaque gauche. Un traitement tiologique peut tre propos dans certaines pathologies neurologiques responsables dhypoventilation alvolaire. Les dformations rachidiennes potentiellement responsables dhypoxmie peuvent bncier dune correction chirurgicale. La prise en charge multidisciplinaire (nutritionnelle, neuropsychiatrique et pneumologique) de lobsit (syndrome obsit-hypoventilation, syndrome dapne du sommeil) ne doit pas tre nglige. Plus rarement, des anomalies cardiovasculaires responsables de shunt vrai justieront dun traitement en milieu spcialis. Enn, rappelons que seule la transplantation hpatique est actuellement capable de corriger lhypoxmie dans le syndrome hpatopulmonaire.

b 75

50

0 b' 50 Zone dangereuse b a' a 100

PaO2 (mmHg)

Oxygnothrapie
Dnition, justication et indications
Linhalation dair enrichi en oxygne constitue loxygnothrapie. Ce traitement symptomatique a pour but de corriger lhypoxmie par augmentation de la fraction inspire en O2 (FiO2) lors daffections aigus ou chroniques responsables deffet shunt, de trouble de diffusion et dhypoventilation alvolaire associe. Loxygnothrapie permet de diminuer lhypoxie tissulaire en corrigeant lhypoxmie. Dans lhypoxmie chronique, lapport doxygne amliore le transport de lO2 et loxygnation tissulaire. Il permet galement de corriger ou de prvenir les effets secondaires observs au cours de lhypoxie tissulaire chronique : diminution de la polyglobulie responsable dhyperviscosit sanguine ; amlioration des troubles du rythme cardiaque pendant le sommeil ; diminution ou stabilisation de lhypertension artrielle pulmonaire secondaire la vasoconstriction hypoxique. Chez les patients prsentant une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) avec hypoxmie importante (PaO 2 < 55mmHg) loxygnothrapie de longue dure (OLD, au moins 18 heures par 24 heures) amliore lesprance et la qualit de vie. [12, 13] Il faut noter que plus de la moiti des insuffisants respiratoires sous OLD sont des patients souffrant de BPCO et que lOLD donne de moins bons rsultats dans les autres pathologies responsables dhypoxmie chronique (brose pulmonaire, pneumoconiose, scoliose). Les indications de lOLD dans linsuffisance respiratoire chronique sont rsumes dans le Tableau 4. Il nexiste pas de contre-indication formelle loxygnothrapie mais la poursuite dune intoxication tabagique et les problmes de coopration du patient doivent remettre en cause le traitement. Lhypercapnie chronique, mme svre, nest pas une contre-indication loxygnothrapie (aux dbits habituels de 1 3 l min1) si la stabilit de la PaCO2 est contrle par gazomtrie artrielle sous O2. En cas dexacerbation aigu chez le patient hypercapnique chronique, lapport dO2 sera trs prudent, faible dbit, sous surveillance continue et adapt en fonction du contrle rpt des gaz du sang.

Figure 4 Relation PaO2 SaO2. Schmatiquement, la SaO2 rete le transport de lO2 vers les tissus (TaO2 = dbit cardiaque x [1,34 x (hmoglobine) x SaO2 + 0,003 x PaO2]). Compte tenu de la forme de la courbe de dissociation de lhmoglobine pour lO2, une diminution denviron 15 mmHg de la PaO2 chez un sujet normal (a-a) saccompagnera dune faible diminution de la SaO2. Au contraire, chez un sujet hypoxmique b, la mme diminution de la PaO2 (b') entranera une chute importante de la SaO2. On considre quune zone dangereuse est atteinte lorsque PaO2 < 50 mmHg (croulement trs rapide de la SaO2). Loxygnothrapie est indique lorsque la PaO2 sapproche de cette zone (PaO2 < 60 mmHg).
dure doit tre suprieure 16 heures par jour, et si possible suprieure 18 heures par jour en couvrant la priode de sommeil et les priodes dexercice et dactivit. En gnral, des dbits de 1 3 l min1 permettent dobtenir une PaO2 entre 65 et 75 mmHg au repos. Pour la dambulation et lexercice physique, une augmentation de 1 2 l min1 du dbit dO2 est le plus souvent suffisante. Le contrle non invasif de la SaO2 est facilement ralisable par oxymtrie de pouls (contrle rgulier gnralement propos par les associations non lucratives ou les socits prives spcialises dans la fourniture dO2). Un contrle semestriel des gaz du sang sous O2 est nanmoins souhaitable aprs une priode initiale de surveillance plus rapproche et en dehors de tout vnement intercurrent.

Sources dO2
Il existe trois sources possibles dO2 : lO2 gazeux, les extracteurs ou concentrateurs et lO2 liquide. Les obus dO2 gazeux ne sont plus utiliss qu titre de secours. Les petites bouteilles dO2 gazeux peuvent assurer une autonomie denviron 2 heures un dbit de 3 l min1 pour la dambulation. Les extracteurs constituent une source xe dO2, relativement peu coteuse, fournissant des dbits dO2 infrieurs 6 l min1. LO2 liquide a lavantage de stocker lO2 sous un faible volume et de permettre grce lutilisation dun rservoir portatif (stroller), facilement rechargeable sur un rservoir principal (liberator), une autonomie dau moins 4 heures avec un dbit de 3 l min1. LO2 liquide, pratique pour loxygnothrapie de dambulation, a un cot suprieur celui des extracteurs.

Mode dadministration
Les lunettes oxygne sont les plus utilises pour loxygnothrapie de longue dure. La sonde nasale (enfonce jusquau nasopharnyx) ncessite une surveillance rgulire de sa permabilit. Les masques O2 permettent de dlivrer un mlange gazeux plus prcis (masque valve de Venturi). Leur

Modalits pratiques
Le but de loxygnothrapie est de ramener la PaO2 plus de 60 mmHg ou dobtenir une SaO2 suprieure 90-92 % en raison de la forme de la courbe de dissociation de lhmoglobine pour lO2 (Fig. 4). Loxygnothrapie de longue

6-0655 - Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie

utilisation est parfois ncessaire en cas dhypoxmie majeure car une FiO2 de 50 % peut tre atteinte (avec lO2 nasale, la FiO2 est denviron 40 % si le dbit dO2 = 10 l min1 mais diminue si le patient hyperventile). Les cathters transtrachaux, proposs dans la brose pulmonaire volue et linsuffisance respiratoire obstructive grave ncessitant des dbits dO2 levs (> 6 l min1) sont dutilisation plus dlicate. Lassociation des valves conomiseuses dO2 est possible.

Mise en place de loxygnothrapie


Lorsque les critres de gravit de lhypoxmie chronique sont prsents (Tableau 3), loxygnothrapie de longue dure est prise en charge 100 % par

la Scurit sociale en France. Des associations non lucratives (centres rgionaux de lAssociation nationale pour le traitement domicile de linsuffisance respiratoire, ANTADIR) et des socits prives spcialises dans les soins domicile peuvent assurer (sur demande dentente pralable spcique) la fourniture en O2 de mme que la surveillance, le renouvellement et lentretien du matriel associ. Le bilan initial peut tre ralis en ambulatoire en milieu spcialis. La surveillance rgulire est avant tout clinique en dehors des consultations spcialises semestrielles comportant la gazomtrie artrielle, la numration-formule sanguine (NFS) (hmatocrite) ainsi que lpreuve fonctionnelle respiratoire et lECG selon les cas.

M. Bonay Adresse e-mail: marcel.bonay@bch.ap-hop-paris.fr Service de physiologie-explorations fonctionnelles et service de pneumologie, hpital Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France ; Unit INSERM 408, facult Xavier Bichat, 16, rue Henri-Huchard, BP 416, 75870 Paris cedex 18, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : M. Bonay. Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait de Mdecine Akos, 6-0655, 2004, 8 p

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6-0645

Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une suspicion de syndrome dapnes obstructives du sommeil
J.-C. Meurice
Le syndrome dapnes obstructives du sommeil (SAOS) reprsente un facteur de risque cardiovasculaire justiant un dpistage systmatique en prsence dune hypersomnie diurne et de ronements, plus particulirement chez les sujets porteurs dune surcharge pondrale. La ralisation dun enregistrement polysomnographique, domicile ou au Laboratoire du sommeil, permet la conrmation du diagnostic, lanalyse du retentissement sur la qualit du sommeil et de limportance des dsaturations nocturnes. Les mesures hyginodittiques reprsentent la premire tape du traitement. Les techniques chirurgicales otorhinolaryngologiques sadressent avant tout au traitement du ronement. La ventilation en pression positive continue (PPC) reprsente le traitement le plus efficace du SAOS et de ses complications. Elle ncessite dtre utilise toutes les nuits, 5 6 heures par nuit. Les prothses davancement mandibulaire sont une alternative thrapeutique satisfaisante, plus particulirement en cas dchec de la PPC et de SAOS modr.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : SAOS ; Complications cardiovasculaires ; Ronement ; Pression positive continue ; Prothse davancement mandibulaire

Plan
Introduction Dmarche diagnostique Quelques dnitions Physiopathologie Prsentation clinique Dmarche clinique et paraclinique Dmarche thrapeutique Hygine de sommeil et mesures hyginodittiques Traitement chirurgical otorhinolaryngologique Ventilation en pression positive continue au masque nasal Prothses davance mandibulaire Autres traitements 1 2 2 2 3 4 6 6 7 7 8 8

Introduction
Le syndrome dapnes obstructives du sommeil (SAOS), longtemps considr comme une pathologie anodine et anecdotique, reprsente dsormais une proccupation quotidienne du pneumologue justifiant le dveloppement, au cours de la dernire dcennie, de nombreuses modalits denseignement postuniversitaire et de formation mdicale continue destines apporter aux praticiens les moyens pratiques de diagnostic et de traitement de cette pathologie. En effet, bien que les premiers tmoignages de lexistence de cette pathologie soient relativement anciens, celle-ci na vraiment commenc tre individualise que vers la fin des annes 1970, avec lavnement de la polysomnographie, permettant lors denregistrements nocturnes continus et prolongs de mettre en vidence la prsence de ces
Trait de Mdecine Akos

troubles respiratoires au cours du sommeil. Ceci permet dexpliquer la mconnaissance encore toute rcente de cette affection, et sa probable sous-valuation conduisant un diagnostic encore insuffisant [1], alors que les tudes pidmiologiques les plus rcentes font tat dune prvalence proche de 10 % de la population gnrale, et que ses complications, en particulier cardiovasculaires, en font un vritable problme de sant publique. Le sous-diagnostic du SAOS est encore aggrav par la bnignit apparente des principaux symptmes caractrisant cette pathologie, tels que le ronflement et la somnolence diurne excessive, la ngligence des patients vis--vis de ces troubles auxquels ils sadaptent progressivement, et labsence de tmoin de ces anomalies survenant au cours du sommeil des patients. Enfin, malgr les nombreux essais de mise en place de questionnaires standardiss pour le dpistage clinique de cette pathologie, aucun dentre eux na obtenu ce jour une valeur prdictive positive suffisante pour en faire un outil diagnostique fiable. Cest la raison pour laquelle la dmarche diagnostique du SAOS qui repose sur un faisceau darguments cliniques conduisant une confirmation polysomnographique ncessite au pralable une parfaite connaissance des principaux types daffections respiratoires nocturnes, des mcanismes physiopathologiques lorigine du SAOS, et des manifestations cliniques par lintermdiaire desquelles le SAOS peut se manifester. Ces diffrents aspects sont abords successivement, en laissant une grande part la clinique et au diagnostic polysomnographique, avant de dvelopper les alternatives thrapeutiques notre disposition, dont la mise en uvre sera prsente en fonction de la gravit de ces troubles respiratoires nocturnes.

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Dmarche diagnostique
Quelques dnitions
On distingue essentiellement deux types danomalie respiratoire au cours du sommeil : les apnes ou pauses respiratoires se dfinissant par un arrt complet du flux arien nasobuccal pendant plus de 10 secondes. Les apnes obstructives (Fig. 1) sont caractrises par la persistance defforts respiratoires rvls par la prsence de mouvements thoracoabdominaux en opposition de phase, ou la persistance de dpressions inspiratoires croissantes sur lenregistrement de la pression sophagienne (crescendo). Les apnes centrales sont caractrises par la disparition de tout effort respiratoire. Les apnes mixtes dbutent comme des apnes centrales au cours desquelles apparaissent, en deuxime partie de pause, des efforts respiratoires caractristiques des apnes obstructives ; les hypopnes qui sont caractrises par une rduction du flux arien nasobuccal ou de lamplitude des mouvements thoracoabdominaux dau moins 50 %, pendant au moins 10 secondes, associe une rduction de 3 ou 4 % de la saturation en oxygne et/ou des ractions dveil. Le SAOS se dfinit par la succession de troubles respiratoires dont le type obstructif, en rapport avec une obstruction des voies ariennes suprieures (VAS), est prdominant mais frquemment associ des vnements centraux et mixtes. Cest en 1976 que Guilleminault en a donn la premire dfinition sous la forme dune rptition dapnes obstructives de plus de 10 secondes avec une frquence suprieure 5 par heure de sommeil. Depuis cette priode, de nombreuses autres dfinitions tenant compte de la prsence dhypopnes, ou dvnements respiratoires plus subtils, ont t proposes afin daffiner le diagnostic et la prise en charge de cette pathologie. Actuellement, il est admis de dfinir le SAOS par un index dapnes/ hypopnes (IA/H : nombre dapnes et dhypopnes par heure de sommeil) suprieur 10/h. Le SAOS est qualifi de minime lorsque lIAH est compris entre 10 et 20, modr entre 20 et 30, et svre au-del de 30. Il est possible dobserver des IAH suprieurs 100/h. Dautres anomalies respiratoires au cours du sommeil ont t mises en vidence, pouvant parfois accompagner un authentique SAOS.

Syndrome de haute rsistance des voies ariennes suprieures


Il a t identifi en 1993 par Guilleminault. Ce syndrome est caractris par labsence dapnes et dhypopnes, labsence de dsaturation nocturne, mais la prsence dun ronflement intense et dune importante hypovigilance diurne. Il nexiste gnralement pas de surcharge pondrale et lexamen clinique rvle frquemment la prsence danomalies maxillofaciales domines par un micrortrognathisme et une rduction de la taille des VAS. Sur le plan polysomnographique, les troubles respiratoires nocturnes sont marqus par une rduction du dbit inspiratoire, associe des efforts inspiratoires accrus, comme en atteste laugmentation de la dpression sophagienne accompagnant ces anomalies, et de nombreux microveils contemporains de ces efforts respiratoires nocturnes. Cette pathologie pourrait tre considre comme une forme particulire de SAOS caractrise par des hypopnes prdominantes et non dsaturantes, dont la prise en charge thrapeutique plus difficile ncessite un diagnostic prcis.

Syndrome obsit-hypoventilation
Il a t dcrit par Charles Dickens travers la description dun de ses personnages de roman, obse et prsentant une hypersomnie diurne importante. Cest ce personnage qui a donn le nom au syndrome de Pickwick, longtemps assimil, tort, au SAOS. Le tableau clinique est trs proche de celui du SAOS, mais les troubles respiratoires nocturnes sont essentiellement en rapport avec le retentissement de la surcharge pondrale sur la mcanique ventilatoire, et un trouble de la sensibilit des centres respiratoires. Le diagnostic est voqu plus particulirement en prsence dune hypoxmie diurne, ventuellement associe une hypercapnie. Lenregistrement polysomnographique rvle rarement des vnements respiratoires de type apnique, mais surtout des dsaturations nocturnes profondes et prolonges en rapport avec des phnomnes dhypoventilation alvolaire. Lassociation avec un SAOS authentique est possible [2].

Syndrome de recouvrement ou overlap syndrome


Il correspond lassociation, chez un mme individu, dune insuffisance respiratoire chronique (le plus souvent en rapport avec une bronchopneumopathie chronique obstructive, BPCO) et dun SAOS. Il sagit dans ce cas de patients prsentant une surcharge pondrale. Linsuffisance respiratoire peut saccompagner de troubles respiratoires nocturnes, mais la symptomatologie clinique est rarement comparable celle du SAOS, et les troubles respiratoires rencontrs sapparentent des phnomnes dhypoventilation alvolaire nocturne.

Physiopathologie
Physiologiquement, le pharynx, qui correspond au site lectif de lobstruction des VAS en raison de sa souplesse et de labsence de relief osseux et cartilagineux son contact, est soumis, linspiration, la dpression engendre dans les VAS sous leffet de la contraction du diaphragme. Chez le sujet sain, cette dpression est prcde de quelques millisecondes par la contraction des muscles dilatateurs des VAS dont le rle est de maintenir un calibre pharyng satisfaisant pendant linspiration. Lobstruction des VAS lorigine des troubles respiratoires au cours du sommeil est gnralement la consquence de plusieurs facteurs dont limportance respective est variable dun sujet un autre. Obstruction mcanique dorigine anatomique au niveau de loropharynx, en rapport avec une hypertrophie amygdalienne, hypertrophie vellaire et de la luette, macroglossie, rtrognathisme. Hypotonie musculaire au cours du sommeil favorisant un recul de la langue, major par le dcubitus latral. Modifications histologiques des muscles des VAS qui deviennent le sige dune infiltration graisseuse, conjonctive, ou par des cellules inflammatoires, responsable du dveloppement
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Figure 1. Enregistrement polysomnographique rvlant une succession de troubles respiratoires nocturnes caractristiques du syndrome dapnes obstructives du sommeil (SAOS), avec microveils lors de chaque reprise ventilatoire et dsaturation secondaire chaque pisode apnique. Signaux 1 et 2 : lectroencphalogramme ; signaux 3 et 4 : lectro-oculogramme ; signaux 5 et 6 : lectromyogramme ; signal 7 : ux arien nasal et buccal ; signal 8 : mouvements des muscles thoraciques ; signal 9 : mouvements des muscles abdominaux ; signal 10 : saturation en oxygne.

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Dans les huit circonstances suivantes, avez-vous un risque de vous endormir dans la journe ? Si le risque de vous endormir est inexistant, notez : 0 Si le risque de vous endormir est minime, notez : 1 Si le risque de vous endormir est modr, notez : 2 Si le risque de vous endormir est important, notez : 3 Exemple : Si le risque de vous endormir Assis en lisant un livre ou le journal est modr, notez : 2

Figure 2. Description du score de somnolence dEpworth.

Assis en lisant un livre ou le journal : En regardant la tlvision : Assis, inactif, dans un lieu (cinma, thtre, salle d'attente...) : Si vous tes passager d'une voiture pour un trajet de 1 heure : En tant allong aprs le repas de midi, lorsque les circonstances le permettent : En tant assis, en parlant avec quelqu'un : En tant assis, aprs un repas sans boisson alcoolise : En tant au volant de la voiture, au cours d'un arrt de la circulation de quelques minutes :

dune vritable fibrose interstitielle, avec atrophie fasciculaire et augmentation de la dispersion des fibres musculaires, empchant le muscle de se contracter dans de bonnes conditions. Limportance des lsions est corrle la svrit des troubles respiratoires nocturnes. Certaines de ces anomalies pourraient aussi faire voquer une atteinte neurologique associe, type de dmylinisation, responsable dune dysfonction nerveuse affrente au niveau des muscles des voies ariennes suprieures. Un phnomne de dsynchronisation peut sinstaller entre lactivit phrnique gnrant la contraction du diaphragme, et celle du muscle gnioglosse qui se trouve sous la dpendance de lactivit du nerf hypoglosse (XII) pouvant ainsi aboutir au collapsus pharyng inspiratoire. Un certain degr de dsensibilisation des VAS [3] a t mis en vidence rcemment, pouvant reprsenter dailleurs un moyen diagnostique du SAOS (cf. infra), ainsi que des lsions histologiques des rcepteurs situs la surface des VAS [4].

Prsentation clinique
Le SAOS doit tre recherch dans quelques grandes situations : devant lassociation de signes cliniques nocturnes et diurnes. Le diagnostic peut tre ais face des symptmes parfois caricaturaux chez des sujets obses, mais quil peut tre difficile de mettre en vidence du fait de la ngligence des patients vis--vis de cette symptomatologie, ou en labsence du conjoint au moment de la consultation ; devant des complications cardiovasculaires. Il sera important denvisager la prsence dun SAOS, mme si la prsentation clinique nest pas vidente ; devant des manifestations viscrales du SAOS (neurologiques, hpatiques, oculaires, rnales, mtaboliques et endocriniennes), ou lors du bilan de certaines pathologies (acromgalie, hypothyrodie, syndrome de Charcot-Marie-Tooth, polyarthrite rhumatode), qui ensemble font du SAOS une vritable maladie de systme.

souvent dun ronflement intense, retrouv toutes les nuits et voluant de longue date. Il reprsente le premier tmoin dune obstruction des VAS. Ces ronflements sont associs des arrts respiratoires pouvant tre dcrits par le conjoint, et plus rarement une sensation de gne respiratoire ressentie par le patient lui-mme. Ceci peut sintgrer dans un tableau dagitation anormale au cours du sommeil ponctu de mouvements incontrls ou de mouvements priodiques des membres infrieurs ainsi que de sueurs nocturnes. Une polyurie nocturne obligeant le malade se lever plusieurs fois par nuit est prsente de faon quasi systmatique, et a parfois conduit les patients une consultation spcialise durologie compte tenu de la gne quelle occasionne. Elle est rapporte une augmentation de scrtion de facteur atrial natriurtique en rapport avec un effet de barotraumatisme sur les parois cardiaques sous leffet des efforts respiratoires accrus pour lutter contre lobstacle otorhinolaryngologique. Plus rarement, une nursie peut tre observe, chez moins de 5 % des patients. Des troubles de la libido type dimpuissance ou de dysfonction rectile sont relativement frquents et rgressent habituellement sous traitement.

Manifestations cliniques diurnes


La symptomatologie diurne est domine par limportance de la somnolence diurne se prsentant ds le matin sous la forme dune sensation dtre moins repos que la veille au coucher, ou parfois comme une impression de lassitude et dpuisement. Elle se poursuit dans la journe sous la forme dendormissements dapparition rapide ds que lactivit du patient se rduit, pouvant survenir nimporte quel moment de la journe mais plus particulirement en priode postprandiale, et pouvant aboutir une rduction importante de lactivit quotidienne. Des phases dendormissement incoercibles peuvent survenir, parfois dans des situations inhabituelles ou dramatiques telles quau volant dune voiture. Un plus grand nombre daccidents de la circulation routire a dailleurs t mis en vidence chez les patients apniques que dans la population gnrale. Afin de tenter de quantifier cliniquement la svrit de lhypersomnie diurne, le score de somnolence dEpworth est le plus classiquement utilis compte tenu de sa simplicit de ralisation, et de sa reproductibilit qui en fait un excellent paramtre de surveillance sous traitement. La ralisation de ce score repose sur lautovaluation par les patients, du risque de sendormir dans huit situations de la vie courante (Fig. 2). Un score gal ou infrieur 9 est considr comme normal. Bien que ce score soit peu corrl avec des tests objectifs dvaluation

Manifestations cliniques nocturnes


Le ronflement est trs souvent le motif principal amenant les patients consulter en raison de son caractre gnant pour lentourage. Il est prsent chez plus de 95 % des patients porteurs de SAOS mais nest pas spcifique de la pathologie puisquil est retrouv chez plus de 50 % des hommes et prs de 25 % des femmes de la population gnrale. Il sagit le plus
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du niveau de vigilance diurne, il reprsente une approche clinique relativement fiable, les valeurs retrouves dans le SAOS tant gnralement proches de 10 14 (mais des valeurs normales sont aussi possibles...), alors que les pathologies neurologiques primitives telles que la narcolepsie ou lhypersomnie idiopathique sont plus souvent associes un score plus lev, entre 15 et 20. Des troubles cognitifs sont frquemment dcrits type de troubles de la mmoire, de difficults de concentration ou maintenir un niveau dattention correct, et de dficit des capacits dapprentissage. Ces symptmes peuvent saccompagner de troubles de lhumeur, dune agressivit ou dune irritabilit inhabituelle. La prsence de cphales, en particulier matinales, est frquemment retrouve.

Complications cardiovasculaires du SAOS


Hypertension artrielle. Il existe actuellement des donnes convaincantes confirmant le rle du SAOS comme facteur de risque indpendant vis--vis du dveloppement dune hypertension artrielle systmique, avec une volution favorable, mais inconstante, des chiffres tensionnels sous traitement. Insuffisance coronarienne. La prvalence des troubles respiratoires nocturnes chez les coronariens est proche de 30 %. La prsence dun SAOS est associe un risque accru de rcidive de la pathologie coronarienne et de la mortalit au dcours dun pisode aigu dinfarctus du myocarde [5]. La prsence de troubles du rythme cardiaque est dexpression variable selon les auteurs, et bien que des troubles de la conduction auriculoventriculaire aient t dcrits de longue date, ce nest que beaucoup plus rcemment que les dysrythmies ont t lobjet de proccupations particulires avec la mise en vidence dun nombre accru dimplantations de pacemaker chez les sujets SAOS, ainsi quun risque important de rcidive de fibrillation auriculaire aprs cardioversion dans cette population. Le dveloppement dune hypertension artrielle pulmonaire chronique chez des patients porteurs dun SAOS isol, en labsence dhypoxmie diurne, reste controvers. Lhypertension artrielle pulmonaire serait lie lassociation une autre pathologie respiratoire chronique. Insuffisance cardiaque. La prsence de troubles respiratoires nocturnes de type obstructif est retrouve dans environ 25 % des cas dinsuffisance cardiaque chronique. Les apnes centrales sont plus frquentes, affectant environ 40 % des patients porteurs dinsuffisance cardiaque chronique, et se prsentent sous la forme dune respiration priodique de Cheyne-Stokes. Le SAOS reprsente aussi un facteur de risque important et indpendant vis--vis de la survenue daccidents vasculaires crbraux, quel que soit le type (ischmique transitoire, ischmique constitu, ou hmorragique). Lvolution sous leffet de la ventilation en pression positive continue (PPC) est en cours dvaluation. La prsence dun SAOS pourrait avoir un rle favorisant dans le dveloppement dune maladie thromboembolique veineuse.

Les complications neurologiques, en dehors des accidents vasculaires crbraux, concernent essentiellement la survenue de neuropathies priphriques pouvant tre en rapport avec des lsions axonales ischmiques lies limportance des dsaturations nocturnes, et plusieurs cas de nvrite optique ont t rapports. Les troubles cognitifs, trs frquents au cours du SAOS, se traduisent par une rduction de la vitesse dexcution, ainsi que des troubles mnsiques et de lattention, dont la rgression est gnralement lente et incomplte sous traitement. Une insomnie paradoxale chez ces patients ayant tendance sendormir tout moment dans la journe, ainsi que de vritables syndromes dpressifs sont possibles. Des complications moins frquentes et en cours dvaluation de faon prospective ont t dcrites, telles que la prvalence accrue de glaucome ou la prsence dune statose hpatique.

Dmarche clinique et paraclinique


Examen clinique
Lobsit est frquente, de type androde, se dveloppant plus particulirement au niveau de labdomen et de la partie suprieure du thorax. Il existe une excellente corrlation entre la mesure du primtre abdominal et la circonfrence du cou chez ces patients qui prsentent gnralement un cou large et court associ un index de masse corporelle lev (poids/ [taille])2 > 30 kg/m2). La mesure de la pression artrielle peut retrouver une hypertension artrielle mconnue ou dj traite mdicalement. Lexamen otorhinolaryngologique est systmatique et peut mettre en vidence une hypertrophie du voile du palais dont les piliers sont largis, associe une hypertrophie de la luette qui est flasque et atone. Une hypertrophie amygdalienne peut tre note, bien que plus frquente chez lenfant. Une macroglossie et une obstruction nasale doivent tre recherches. De mme, une anomalie anatomique telle quune rtrognathie ou un maxillaire infrieur de petite taille et plus troit que la normale peut saccompagner dune augmentation des rsistances des VAS. Il se traduit gnralement par un recul de la mandibule par rapport au maxillaire suprieur avec un overjet significatif des incisives suprieures par rapport larcade dentaire infrieure.

Explorations des voies ariennes suprieures


Une consultation otorhinolaryngologique permettra de prciser les indications dun traitement chirurgical ventuel en recherchant le site de lobstruction des VAS sous la forme dune anomalie isole et accessible, en saidant en particulier dune endoscopie nasopharynge sensibilise par une manuvre de Mller (inspiration force glotte bloque). Il sera prcis limportance respective de lhypertrophie de la luette, du voile du palais, de la base de langue et des amygdales, ainsi que la capacit douverture buccale et la prsence dune anomalie anatomique affectant le maxillaire infrieur, et pouvant tre le tmoin dune rduction de taille des VAS. Lexamen de la sphre nasopharynge ne doit pas tre nglig dans le sens o elle intervient pour 50 % des rsistances des VAS. La suspicion dune rduction de la permabilit nasale peut justifier la ralisation dune rhinomanomtrie dont lintrt est dobtenir une quantification de celle-ci pouvant tre rvalue secondairement aprs traitement. Plusieurs types dimagerie des VAS sont proposs mais gnralement peu utiliss en raison de difficults de ralisation en dehors de certains centres spcialiss, et compte tenu de la faible implication de la prcision de ces rsultats dans la stratgie thrapeutique habituelle. En revanche, ces techniques sont indispensables pour toute indication de chirurgie maxillofaciale. Le plus simple de ces examens est la cphalomtrie qui permet une estimation fiable des diamtres pharyng et rtrobasilingual partir de mesures des distances sparant certains points anatomiques prcis. Malgr la rigueur de ralisation de cet examen, labsence dinformations dynamiques, plus particulirement au cours du sommeil, en limite les indications. Cet
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Autres manifestations cliniques


Sur le plan endocrinien, le SAOS peut tre secondaire une affection primitive telle quune hypothyrodie ou une acromgalie par lintermdiaire de linfiltration des tissus mous des parois de loropharynx et de la macroglossie qui accompagnent cette affection. Cependant, le SAOS peut aussi tre lorigine de vritables troubles endocriniens tels quun retard staturopondral par rduction de la scrtion dhormone de croissance, que lon peut mettre en vidence chez les jeunes enfants prsentant une importante hypertrophie amygdalienne, et dont lvolution clinique est rversible aprs amygdalectomie. De mme, le dveloppement dune insulinorsistance reprsente une complication reconnue du SAOS [6] . Les dsordres endocriniens responsables des troubles de la libido sont encore mal cerns, mais voluent favorablement aprs traitement efficace du SAOS, de mme que la scrtion excessive de facteur atrial natriurtique.

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examen reste, nanmoins, indispensable avant toute chirurgie davancement mandibulaire, et pourrait tre dune pratique intressante avant la mise en place dune prothse davance mandibulaire. Des techniques plus sophistiques et plus prcises sont possibles telles que lexamen tomodensitomtrique ou en rsonance magntique des VAS, dont lintrt essentiel est dapporter une exploration des parties molles entourant les VAS ainsi quune vritable reconstruction anatomique en trois dimensions de loropharynx, lveil ou au cours du sommeil [7] . Cependant, leur cot ainsi que limportance de lirradiation pour la tomodensitomtrie en rduisent la pratique courante. Plus rcemment a t propose lexploration de la sensibilit pharynge laide dun appareillage relativement simple associ la technique rigoureuse qui a bnfici dune valuation rigoureuse, dont la sensibilit et la spcificit pour le diagnostic de SAOS sont intressantes.

Figure 3. Trac doxymtrie nocturne correspondant un syndrome dapnes obstructives du sommeil svre caractris par des dsaturations itratives et incessantes, avec retour la ligne de base aprs chaque dsaturation.

Explorations lectrophysiologiques
Cest lapparition des techniques denregistrement continu de signaux lectrophysiologiques et hmodynamiques au dbut de 1960 qui a permis de dvelopper lexploration des troubles respiratoires au cours du sommeil. Initialement raliss sur des polysomnographes sophistiqus et rservs des centres spcialiss, ces enregistrements sont devenus rapidement accessibles des structures moins complexes grce la mise au point de systme denregistrement informatis, moins encombrant et plus convivial permettant actuellement de proposer une alternative efficace entre des enregistrements au laboratoire et des examens effectus au domicile des patients. Quel que soit le type denregistrement (complet, simplifi, ambulatoire), lanalyse automatise des signaux respiratoires et lectrophysiologiques doit faire lobjet dune validation par loprateur. Lenregistrement polysomnographique est lexamen de rfrence pour le diagnostic des troubles respiratoires du sommeil (Fig. 1). Il comporte : une analyse de la structure du sommeil laide dun enregistrement de llectroencphalogramme (EEG), de llectrooculogramme (EOG) et de llectromyogramme (EMG) des muscles de la houppe du menton. La combinaison de ces trois signaux permet dlaborer un hypnogramme. Lanalyse de la macroarchitecture du sommeil et la quantification des microveils (veils de 3 15 s) qui surviennent aprs chaque vnement respiratoire nocturne sont ralises partir de ces tracs ; lanalyse du flux arien peut tre ralise partir de diffrents types de capteurs : C thermistance nasobuccale ne permettant quune analyse qualitative du signal respiratoire ; C mesure de la pression nasale laide dune canule nasale relie un capteur de pression permettant une analyse beaucoup plus fiable du dbit arien, ce qui autorise la dtection des phnomnes de limitation de dbit inspiratoire que lon rencontre dans le syndrome de haute rsistance des VAS. La technique de rfrence reste lanalyse du flux arien laide dun pneumotachographe qui, seul, permet une approche quantitative fiable des dbits et des volumes ventils ; C les autres paramtres enregistrs sont la saturation en oxygne laide dun oxymtre de pouls, la position du corps, llectrocardiogramme, et les mouvements thoraciques et abdominaux laide de sangles de plthysmographie. Les ronflements peuvent tre enregistrs laide dun microphone fix sur la rgion cervicale en regard de la trache. Il est important de pouvoir enregistrer lEMG tibial antrieur la recherche de mouvements priodiques des membres infrieurs qui peuvent reprsenter un diagnostic diffrentiel ventuel face une hypersomnie diurne. Lenregistrement de la pression sophagienne reprsente lexamen de rfrence mais non systmatique pour lanalyse de leffort respiratoire au cours du sommeil, en
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apportant des donnes plus prcises que le simple enregistrement des mouvements thoracoabdominaux. Des techniques plus rcentes (temps de transit du pouls) permettent, laide de capteurs classiques et simples, la mise en vidence de limitation de dbit et defforts respiratoires, vitant ainsi lutilisation de capteurs plus invasifs comme la mise en place dune sonde sophagienne. Tous les capteurs lectrophysiologiques, respiratoires et hmodynamiques sont actuellement disponibles pour des enregistrements au laboratoire ainsi que sous la forme denregistreur portable. La polygraphie ventilatoire est un enregistrement simplifi qui ne comporte pas danalyse du sommeil. Ces enregistrements proposent sous diverses formes une analyse du flux arien avec enregistrement de la saturation en oxygne associe une valuation des efforts respiratoires le plus souvent laide de sangles thoracoabdominales et ventuellement un enregistrement du ronflement. lextrme, dans les cas les plus svres, compte tenu de la survenue de dsaturations nocturnes au dcours de chaque apne ou hypopne, un enregistrement isol de la saturation en oxygne mesure au doigt peut, laide dappareils dont la frquence dchantillonnage est suffisamment leve, mettre en vidence un aspect typique et vocateur de SAOS sous la forme de dsaturations itratives et incessantes, dont la profondeur peut varier au cours de la nuit en fonction de ltat respiratoire sous-jacent du patient et du stade de sommeil, avec retour au niveau de base de la saturation, la suite de chaque vnement respiratoire nocturne (Fig. 3).

Stratgie diagnostique
Une stratgie diagnostique du SAOS pratique peut tre propose en fonction de lvaluation clinique, de lactivit professionnelle (en particulier vis--vis de la frquence de la conduite automobile) et de la prsence ventuelle de facteurs de risque cardiovasculaires. Celle-ci est destine proposer un algorithme dcisionnel concernant le choix du type denregistrement pratiquer, vitant ainsi le recours systmatique un enregistrement polysomnographique en laboratoire (Fig. 4). Lorsquil existe une forte probabilit clinique vocatrice de SAOS, le diagnostic peut tre acquis par nimporte quel systme simplifi ayant fait lobjet dune validation. Lintrt de ces appareils est de pouvoir quantifier un index dvnements respiratoires nocturnes pathologique. La confirmation du SAOS permet de dbuter demble un traitement adapt. En revanche, un rsultat ngatif ou un index dvnements dapnes/hypopnes faible (entre 15 et 30/h denregistrement) chez ce type de patient impose la ralisation dun enregistrement complet, plus particulirement au laboratoire, afin dy associer une valuation objective de la vigilance diurne pour rechercher une autre pathologie sous-jacente. En cas de symptomatologie dissocie (somnolence diurne excessive, associe ou non un ronflement, sans morphotype caractristique, en particulier chez les sujets jeunes ou dge moyen, sans anomalie cardiovasculaire connue), un enregistrement complet comprenant une analyse du sommeil et de lEMG tibial antrieur doit tre propos demble pour

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Signes cliniques

Figure 4. Arbre dcisionnel. Ralisation des explorations polygraphiques.

Haute probabilit Obsit + ronflement + hypersomnie diurne

Faible probabilit ou symptomatologie dissocie

Polygraphie ventilatoire

Polysomnographie

Positive

Ngative

Positive

Ngative

Traitement

Polysomnographie + tests d'valuation objective de la vigilance diurne

Traitement

confirmation diagnostique et pour liminer les autres causes possibles dhypersomnie diurne. Un enregistrement comprenant une analyse de la pression sophagienne ou du temps de transit du pouls doit tre propos en cas de forte suspicion de syndrome de haute rsistance des VAS (sujet jeune, sans surcharge pondrale, somnolent et ronfleur sans dsaturation ni apne ou hypopne mais avec de nombreux microveils).

Diagnostics diffrentiels
La prsence dune hypersomnie diurne peut avoir dautres causes que le SAOS. Il sagit plus particulirement des causes neurologiques dhypersomnie diurne qui sont suspectes devant : lge de dbut gnralement plus prcoce des symptmes, remontant parfois plusieurs annes, voire la petite enfance ; lintensit de lhypersomnie est habituellement plus importante, responsable parfois dendormissements incoercibles, quelle que soit lactivit des patients ; le caractre familial doit tre recherch, bien que cette caractristique puisse aussi tre prsente en cas de SAOS ; des signes daccompagnement. La confirmation de ces diagnostics ncessite des techniques lectrophysiologiques particulires telles que lenregistrement de lEMG du tibial antrieur, des enregistrements du sommeil sur 24 heures ou lassociation un enregistrement vido au cours de la nuit. De mme, la quantification de lhypersomnie diurne peut ncessiter la ralisation de tests objectifs tels que des tests itratifs de dlai dendormissement ou des tests de maintien de lveil qui sont effectus au cours de la journe suivant la polysomnographie. Les pathologies en cause sont multiples. Une narcolepsie est habituellement responsable dune hypersomnie diurne svre, prsente depuis lenfance, saccompagnant de signes associs tels quune cataplexie (perte brutale et transitoire du tonus musculaire des membres infrieurs ou suprieurs), des hallucinations hypnagogiques en dbut de nuit, et des paralysies du sommeil. Lors des tests objectifs, on recherche la prsence dendormissement en sommeil paradoxal. Par ailleurs, cette pathologie est associe un phnotype human leukocyte antigen (HLA) DR particulier (0602).

Lassociation SAOS et narcolepsie est possible, voire relativement frquente. Une hypersomnie idiopathique est voque devant une dure excessive de sommeil sur 24 heures, et une latence dendormissement rduite, plus particulirement chez les sujets jeunes. On retrouve parfois le caractre familial des anomalies. Les mouvements priodiques des membres infrieurs peuvent saccompagner dune hypersomnie importante, et de douleurs des membres infrieurs avec sensation dimpatience dans la journe. Des pathologies psychiatriques telles que la dpression et linsomnie peuvent tre responsables dune hypersomnie diurne subjective, gnralement non confirme par les tests objectifs.

Dmarche thrapeutique
Hygine de sommeil et mesures hyginodittiques
Hygine du sommeil
Il est illusoire de proposer un traitement spcifique du SAOS en labsence de mise en place de rgles de vie simples mais indispensables pour obtenir une amlioration de la qualit du sommeil, viter les conditions favorisant la survenue dun SAOS, et rduire le risque cardiovasculaire. Compte tenu de laugmentation de la capacit des VAS se collaber sous leffet des sdatifs, il est ncessaire dinformer les patients du risque li la prise dhypnotiques au coucher. Il en est de mme avec lalcool, dont les effets sexerant lectivement sur les muscles des VAS sont comparables ceux de la prise dhypnotique, justifiant linterdiction de prise dalcool le soir. Les patients doivent observer une hygine de sommeil, avec des horaires de sommeil relativement stables dune nuit lautre, afin dviter toute privation de sommeil qui majore le risque dapparition de troubles respiratoires au cours du sommeil.
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Mesures positionnelles
Dans 15 20 % des cas, le SAOS est essentiellement positionnel, caractris par la survenue quasi exclusive des troubles respiratoires nocturnes lorsque les patients dorment en dcubitus dorsal. Il est alors possible de proposer la mise en place dune prothse en mousse rigide attache dans le dos, vitant la station en dcubitus dorsal. Cette mesure suffit parfois normaliser lindex dapnes/hypopnes et amliorer la qualit du sommeil.

Mesures hyginodittiques
La mise en place de mesures hyginodittiques adaptes doit tre propose ds que lindex de masse corporelle est suprieur 28 kg/m2, afin dobtenir un amaigrissement significatif qui sera bnfique pour la rgression des troubles respiratoires nocturnes et pour lamlioration des facteurs de risque cardiovasculaires. Outre les rgimes hypocaloriques standards, lutilisation de rgimes riches en protines semble apporter un bnfice supplmentaire associ une perte de poids plus marque et relativement rapide [8]. Une prise en charge comportementale peut tre propose secondairement afin dobtenir une stabilisation de la courbe pondrale.

Figure 5. Appareillage pour ventilation en pression positive continue au masque nasal.

Traitement chirurgical otorhinolaryngologique


Le but du traitement chirurgical est daugmenter le calibre des VAS en corrigeant les anomalies anatomiques mises en vidence lexamen otorhinolaryngologique [9]. Il peut agir en favorisant lantriorisation des structures mandibulaires, en restaurant une position normale de lappareil hyolingual et/ou en rduisant le contenu oropharyng. Le premier traitement chirurgical efficace propos a t la trachotomie. La trachotomie permettait de normaliser la survie des patients. Secondairement, au dbut des annes 1970, lavnement de luvulo-palato-pharyngoplastie a sembl apporter une solution moins invasive en proposant une rduction de la taille du voile du palais et une remise en tension des parois pharynges, ventuellement associes une amygdalectomie. Cette intervention pouvait tre ralise par incision au bistouri ou par laser. Les effets indsirables frquents (douleur, insuffisance vlaire) et la remise en cause de son efficacit long terme sur les troubles respiratoires nocturnes en limitent maintenant lindication au traitement du ronflement associ un SAOS de faible gravit. Actuellement, cette technique est progressivement abandonne au profit de la radiofrquence qui permet de rduire les douleurs et de limiter la dgradation anatomique irrversible. Cette technique, ralise sous anesthsie locale, est sans effet secondaire. Son indication est limite au traitement du ronflement isol chez des sujets ne prsentant pas de surcharge pondrale excessive. Lamygdalectomie isole est parfaitement justifie chez les enfants prsentant un ronflement associ un SAOS, en rapport avec une importante hypertrophie amygdalienne. Le retentissement est parfois svre avec un retard staturopondral et une perturbation des performances scolaires. Une tape supplmentaire du traitement chirurgical a t apporte dans les annes 1990 avec le dveloppement de la rduction chirurgicale basilinguale, propose essentiellement dans les dformations de lappareil hyolingual, alors que les techniques de transposition gnienne et de suspension hyodienne ont t progressivement abandonnes par insuffisance defficacit au prix dune intervention invasive. Le seul traitement chirurgical ayant fait la preuve dune efficacit significative et durable, y compris en cas de SAOS, rside dans la chirurgie davance mandibulaire, ventuellement associe une avance simultane du maxillaire suprieur. Nanmoins, celle-ci ne peut tre ralise que par des quipes entranes, en cas danomalie squelettique craniofaciale telle quun important micrortrognathisme, et aprs explorations maxillofaciales spcialises. Ce type de chirurgie, efficace mais trs invasif, ne peut actuellement tre propos quen cas de
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refus, dinefficacit ou dintolrance dun traitement par ventilation en pression positive continue (PPC) pralablement propos aux patients.

Ventilation en pression positive continue au masque nasal


Cest en 1981 que Sullivan a propos de traiter le SAOS par ventilation en PPC. Depuis cette priode, et alors que les modalits de ventilation (taille, performances, algorithmes des appareils) nont cess dvoluer, la PPC reste toujours le traitement le plus efficace du SAOS. Cette ventilation a pour but de lutter contre le collapsus inspiratoire des VAS engendr par la contraction diaphragmatique et favoris par les anomalies anatomiques ou fonctionnelles prcdemment dcrites, en appliquant une vritable attelle pneumatique sur les parois des VAS. Cette pression est dlivre partir dun dbit dair provenant dun gnrateur dair sous pression, dont lapplication aux VAS est ralise travers un masque nasal tanche (Fig. 5). Gnralement, le niveau de pression positive efficace (Peff) utilis domicile au long cours par les patients est dtermin manuellement lors dun nouvel enregistrement polysomnographique au cours duquel un technicien augmente progressivement le niveau de pression depuis le niveau le plus faible (4 5 cmH 2 O), par paliers de 1 cmH 2 O. La Peff correspond au niveau de pression permettant dobtenir une rgression de tous les vnements respiratoires, apnes et hypopnes, et des ronflements, dans toutes les positions du corps et au cours de tous les stades de sommeil. Lducation des patients sur lutilisation de cette ventilation est indispensable avant leur retour au domicile, afin de les rendre autonomes vis--vis de ce traitement, leur apporter toute rponse leurs interrogations concernant le fonctionnement de la ventilation et lutilisation du masque et du harnais de fixation, et les informer des vnements secondaires indsirables potentiels pouvant survenir leur domicile. En effet, bien quaucune complication grave ne soit dplorer avec ce traitement, la tolrance vis--vis de la PPC peut tre altre par des phnomnes de scheresse nasale ou de rhinite associe une obstruction nasale dont la svrit peut, rarement, conduire larrt de la ventilation. Ces effets indsirables ont t largement amliors depuis la mise en place prcoce, ds lapparition des premiers signes dintolrance, dun humidificateur chauffant sur le systme de ventilation. De mme, la possibilit de fuites buccales peut participer lasschement des VAS dont lintensit peut conduire la mise en place dun masque buccofacial. Il est recommand aux patients dutiliser la PPC toutes les nuits, y compris au cours de la sieste si celle-ci reste ncessaire, avec une dure dutilisation minimale de 5 6 heures par nuit.

6-0645 Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une suspicion de syndrome dapnes obstructives du sommeil

Tableau 1. Traitement du syndrome dapnes obstructives du sommeil (SAOS).


Indications particulires des pressions positives continues (PPC) autopilotes Haut niveau de pression positive efficace Variabilit du niveau de pression positive efficace au cours de la nuit ou dune nuit lautre SAOS positionnel Observance insuffisante vis--vis dune PPC conventionnelle Persistance dune hypersomnie diurne rsiduelle sous PPC conventionnelle Indications des orthses davance mandibulaire Aprs chec de la PPC et vrification dun tat dentaire compatible De prfrence en cas de SAOS modr Intrt chez les sujets prsentant une rtrognathie Traitement alternatif la PPC (week-end ou dplacement)

Figure 6. Prothse davance mandibulaire (avec laimable autorisation de Bernard Fleury et de la Revue des maladies respiratoires).

La dure dutilisation optimale de la PPC conditionne son efficacit au long cours. Ds la mise en route de la ventilation, il y a une rgression des ronflements et une amlioration de la qualit du sommeil associes une rgression de la polyurie nocturne. Les stigmates dhypersomnie diurne peuvent disparatre rapidement ; cependant, lvolution est habituellement plus progressive, et la rgression des troubles cognitifs associs peut tre plus longue et incomplte. Au long cours, on assiste une reprise dactivit socioprofessionnelle normale, et les effets bnfiques sur la rgression des complications cardiovasculaires sont dsormais parfaitement tablis. Les appareils de PPC habituellement utiliss fonctionnent avec le mme niveau de pression linspiration et lexpiration. Le dveloppement dappareils fonctionnant en mode autopilot depuis le milieu des annes 1990 a considrablement modifi la prise en charge du SAOS domicile. En effet, ces appareils sont conus pour permettre une variation spontane du niveau de pression efficace au cours de la nuit entre 4 et 18 cmH 2 O, en fonction de diffrents signaux dtects par lappareil (ronflement, pression, limitation de dbit inspiratoire), afin dautoriser une rduction du niveau de pression au cours de la nuit dans les priodes de sommeil o la capacit des VAS se collaber est la plus faible (dcubitus latral, phase de sommeil lent profond) et une ascension du niveau de pression prcdant la rcidive des troubles respiratoires nocturnes. Des algorithmes de pilotage spcifiques chaque appareil permettent des variations plus ou moins brutales du niveau de pression, avec une sensibilit propre vis--vis de la dtection des signaux respiratoires. Le dveloppement de tels appareils tait destin favoriser la tolrance des patients la ventilation, et augmenter lobservance quotidienne lors dune utilisation au long cours domicile. La variation spontane du niveau de pression permet aussi deffectuer une vritable titration du niveau de pression efficace, pour une utilisation en mode constant secondairement. La place exacte de ces appareils reste encore discute dans la stratgie thrapeutique du SAOS (Tableau 1). Une premire tentative de consensus a t publie en 2002 [10] permettant surtout de dsigner les niveaux de preuve des modalits dutilisation de ces appareils (justifiant ainsi un contrle polysomnographique systmatique defficacit de lauto-PPC) ainsi que leurs contre-indications. De nombreuses tudes dvaluation de leur efficacit sont encore en cours. Les principales indications retenues actuellement correspondent essentiellement lutilisation de hauts niveaux de pression efficace, et une variabilit importante du niveau de Peff au cours de la nuit ou dune nuit lautre comme cela apparat chez certains patients ou en cas de SAOS positionnel. Nanmoins, une stratgie plus globale dutilisation de la PPC pourrait tre propose, comme suit. Dans les centres o un enregistrement polysomnographique est possible pour dtermination du niveau de Peff, ou en cas de SAOS modr pouvant attendre un certain dlai avant la mise en place de la ventilation, il est recommand de proposer une dtermination manuelle du niveau de Peff pour utilisation secondaire en mode constant au

domicile. Lorsquil nest pas possible deffectuer une titration de Peff dans une structure adapte, la mise en place au domicile dun appareil autopilot est possible avec contrle du rapport de pression de lappareil aprs 1 2 semaines dutilisation au domicile. Celui-ci permet secondairement de poursuivre la ventilation en mode constant au niveau de Peff dtermin par lauto-PPC. En cas de haut niveau de Peff ou dinstabilit du niveau de Peff, lauto-PPC peut tre poursuivi en mode autopilot secondairement. Quelle que soit lalternative propose par lauto-PPC, son efficacit devra tre value secondairement plus ou moins long terme par un nouvel enregistrement polysomnographique.

Prothses davance mandibulaire


La recherche dune alternative thrapeutique en cas dintolrance la PPC a conduit au dveloppement dune technique permettant dobtenir une avance maxillaire non invasive et rversible. Cest ainsi quau dbut des annes 1980 a t propose lutilisation dune prothse constitue de deux parties relies lune lautre fixes sur chaque arcade dentaire et permettant de maintenir la mandibule en position avance, par rapport sa situation de base, au cours du sommeil (Fig. 6). Cest le dveloppement de prothses permettant une avance mandibulaire calibre [11] , avec une tolrance satisfaisante, qui a permis dintgrer part entire ce systme dans larsenal thrapeutique des troubles respiratoires nocturnes. Par ailleurs, les principales tudes contrles de la littrature ont permis de confirmer leur efficacit sur la rgression des vnements respiratoires nocturnes, plus particulirement en cas de SAOS modr. Il est actuellement possible de proposer une vritable titration du degr davancement mandibulaire au cours denregistrement polygraphique en dterminant lavancement efficace en fonction de la rgression des vnements respiratoires nocturnes et des donnes de la cphalomtrie qui doit tre ralise systmatiquement au pralable. Cependant, lutilisation de ces prothses reste encore conditionne par la qualit de ltat dentaire sous-jacent et la tolrance des douleurs de larticulation temporomaxillaire, de telle sorte que seuls 20 30 % des patients chez qui ce traitement pourrait tre potentiellement indiqu peuvent bnficier de cette prothse (Tableau 1).

Autres traitements
Certains traitements mdicamenteux ont t proposs tels que les inhibiteurs de la recapture de la srotonine ou les agonistes srotoninergiques, ainsi que les antidpresseurs tricycliques tels que lAnafranil, sans confirmation secondaire de leur efficacit sur la rgression des troubles respiratoires au cours du sommeil. En revanche, le traitement dune acromgalie ou dune hypothyrodie, dont la macroglossie associe la pathologie peut saccompagner dun SAOS, permet gnralement une normalisation ou une amlioration de lindex dvnements respiratoires obstructifs. Les dilatateurs narinaires ne reprsentent pas un traitement efficace du SAOS, bien que leur utilisation sous PPC puisse, en augmentant la permabilit nasale, permettre dobtenir une
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Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une suspicion de syndrome dapnes obstructives du sommeil 6-0645

amlioration de la tolrance la PPC associe une meilleure observance. La stimulation du nerf hypoglosse laide dune sonde implante dans le muscle gnioglosse relie un stimulateur de type pacemaker est en cours dvaluation chez lhomme. Cependant, la limite actuellement rencontre lors de son utilisation est lie la frquence des microveils associs la propulsion de la langue lors de chaque stimulation, de telle sorte que cette solution thrapeutique reste encore au stade du prototype.
.

[5]

Rfrences
[1] Billiart I, Ingrand P, Paquereau J, Neau JP, Meurice JC. Le syndrome dapnes-hypopnes du sommeil (SAHS) : diagnostic et prise en charge en mdecine gnrale. Une enqute descriptive auprs de 579 praticiens. Rev Mal Respir 2002;19:741-6. Weitzenblum E, Chaouat A, Kessler R, Oswald M, Apprill M, Krieger L. Daytime hypoventilation in obstructive sleep apnoea syndrome. Sleep Med Rev 1999;3:79-93. Dematteis M, Levy P, Pepin JL. A simple procedure for measuring pharyngeal sensitivity: a contribution to the diagnosis of sleep apnoea. Thorax 2005;60:418-26. Guilleminault C, Leger D. Le syndrome des voies ariennes suprieures : pertinence clinique et physiopathologique. Rev Mal Respir 2005; 22:27-30.

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J.-C. Meurice (meurice@chu-poitiers.fr). Centre hospitalier universitaire de Poitiers, 2, rue de la Miltrie, BP 577, 86021 Poitiers cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Meurice J.-C. Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une suspicion de syndrome dapnes obstructives du sommeil. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 6-0645, 2006.

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Trait de Mdecine AKOS 6-0700 (2004)

Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une suspicion dinfection bronchique et pulmonaire aigu chez limmunocomptent
D. Benhamou

6-0700

es infections respiratoires regroupent trois entits dont les indications thrapeutiques sont diffrentes et quil importe de reconnatre : les bronchites aigus, les pneumopathies aigus et les exacerbations de bronchite chronique. Les bronchites aigus sont trs frquentes, de diagnostic facile et dvolution bnigne. Leur tiologie est en rgle virale. Elles ne justient pas dantibiothrapie. Les pneumopathies aigus sont, linverse, peu frquentes, mais prsentent un risque volutif potentiellement grave et restent la sixime cause de mortalit. Leur tiologie est le plus souvent bactrienne chez ladulte et elles requirent toujours une antibiothrapie. Leur diagnostic clinique repose sur des signes de prsomption : vre, tachycardie, tachypne, douleur thoracique, rles crpitants en foyer et impression de gravit. Elles justient la ralisation dune radiographie pulmonaire. Les exacerbations de bronchite chronique peuvent tre dorigine bactrienne, virale ou non infectieuse. Les indications de lantibiothrapie dpendent de la probabilit de lorigine bactrienne (augmentation du volume et de la purulence de lexpectoration, apparition ou aggravation dune dyspne) et du stade de la bronchopathie chronique (simple, obstructive sans insuffisance respiratoire chronique, insuffisance respiratoire chronique).

2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Pneumonie ; Bronchite aigu ; Exacerbation aigu de bronchite chronique ; Infections respiratoires ; Antibiothrapie

Introduction
Les infections respiratoires sont un des motifs les plus frquents de consultation en mdecine de ville. Elles sont la source dun nombre considrable de prescriptions antibiotiques, injusties dans un nombre important de cas (o linfection est bnigne et virale). Ceci a abouti ces dernires annes au dveloppement de rsistances des bactries aux antibiotiques (y compris certaines jusque-l trs sensibles). Lenjeu des prochaines annes sera certainement de rserver ces antibiotiques aux indications utiles de manire prserver leur efficacit antibactrienne. Si le plus grand nombre de ces infections, les bronchites aigus, ont une volution tout fait bnigne, les pneumopathies aigus, beaucoup plus rares, possdent un risque volutif potentiellement grave et restent la sixime cause de dcs. Lexistence dune maladie respiratoire chronique sous-jacente, le plus souvent une bronchopathie chronique obstructive (BPCO), peut compliquer tout la fois le tableau clinique et le pronostic. Le traitement adquat repose donc sur le bon diagnostic de la pathologie en cause.

Bronchites aigus
Elles surviennent sur des bronches indemnes de maladies chroniques. Elles sont extrmement frquentes, dorigine le plus souvent virale et toujours dvolution bnigne sauf en cas de pathologie chronique associe quelles peuvent parfois dcompenser.

Surinfections de bronchopathies chroniques


Ce sont essentiellement la bronchite chronique et lemphysme. Ces infections ne reprsentent quune partie (42 61 % des cas) des exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), [1] terme plus gnral regroupant galement les causes non infectieuses daggravation des BPCO, et souvent utilis tort comme synonyme de surinfection de BPCO. Ces exacerbations de BPCO sont frquentes. Lorsquelles sont dorigine infectieuse, elles peuvent tre bactriennes ou virales. Elles sont potentiellement graves, le risque volutif dpendant de la svrit du syndrome obstructif d la BPCO.

Dfinitions
Les infections respiratoires aigus comportent plusieurs entits qui, si elles ont en commun une atteinte infectieuse aigu des voies respiratoires infrieures, doivent tre bien distingues car elles prsentent chacune des caractristiques diffrentes sur le plan clinique, tiologique, pronostique et thrapeutique. Il convient donc de ne pas avoir une attitude dite pragmatique de traitement dune infection respiratoire basse sous prtexte que la distinction entre pneumonie et bronchite est difficile en pratique de ville, situation la plus frquente.

Pneumopathies aigus
Elles sont caractrises par une atteinte aigu dorigine infectieuse des alvoles pulmonaires le plus souvent localise, parfois systmatise, plus ou moins tendue, plus rarement diffuse. Leur reconnaissance repose donc sur la constatation dun foyer de condensation alvolaire, parfois clinique mais le plus souvent radiologique. Elles sont le plus souvent bactriennes et potentiellement graves. Elles sont dites communautaires si elles sont acquises en dehors dun tablissement de soins. Compte tenu du temps dincubation, elles peuvent, rarement, se rvler au dbut dune hospitalisation pour un autre motif. Elles seront essentiellement envisages dans ce chapitre. Elles sont dites nosocomiales si elles sont acquises dans un tablissement de soins. Un dlai de 48 heures aprs ladmission est requis pour viter la confusion avec les pneumopathies aigus communautaires se rvlant en dbut dhospitalisation.

Bronchites
Elles correspondent une atteinte infectieuse des bronches et de la trache, voire des bronchioles.

6-0700 - Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une suspicion dinfection bronchique et pulmonaire aigu chez limmunocomptent

nfection respiratoire basse


(signes respiratoires signes infectieu)

Figure 1 Conduite tenir devant une infection respiratoire. BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive.

tteinte parenchymateuse
Fivre, tachycardie, polypne, douleur thoracique, absence d'nfection des voies ariennes suprieures, impression globale de gravit ou signes auscultatoires en foyer (rles crpitants) Une radiographie pulmonaire de face et de profil devra alors tre demande pour le diagnostic

ui

on

neumopathie aigu

nfection bronchique

ronchite chronique pralable


nterrogatoire ou dossier antrieur

ui

on

acerbation aigu de

ronchite aigu simple

ntibiothrapie touours

ntibiothrapie selon stade de la et caractres de l'epectoration et de la dyspne actuelles

ntibiothrapie amais

Suppurations pulmonaires
Labcs du poumon est dni par la prsence dune suppuration collecte (non tuberculeuse) dans une cavit noforme par le processus infectieux aigu. Une suppuration peut galement survenir dans une cavit dj existante (post-tuberculeuse, bulle, cancer ). Ces suppurations pulmonaires sont rares.

un ou des signes infectieux gnraux : vre, frissons, malaise gnral, myalgies

Dnir le type dinfection


Elle peut tre parenchymateuse (pneumonie) ou bronchique (bronchite aigu ou exacerbation de bronchite chronique). La reconnaissance entre pneumonie (rare) et bronchite (frquente) peut tre cliniquement difficile mais capitale compte tenu dun pronostic et dun traitement trs diffrents (Fig. 1). Le diagnostic de bronchite aigu est souvent facile, ne requrant aucune exploration complmentaire, devant lassociation dune toux parfois prcde dune infection des voies respiratoires hautes, dune vre, inconstante, souvent peu leve, dune gne ou brlure rtrosternale chez un patient dont ltat gnral est conserv. Le diagnostic dexacerbation de BPCO est galement ais, sans plus dexploration, sous rserve dun interrogatoire soigneux qui fera prciser les signes pralables de bronchopathie chronique et dobstruction bronchique. Les signes dappel sont souvent une augmentation de la toux, de lexpectoration, lapparition ou laggravation dune dyspne. Une pneumopathie aigu sera voque devant une vre suprieure 37,8 C, une tachycardie suprieure 100/min, une polypne suprieure 25/min, une douleur thoracique, labsence dinfection des voies ariennes suprieures, une impression globale de gravit ou des signes auscultatoires en foyer (rles crpitants). [2] Une radiographie pulmonaire de face et de prol devra alors tre demande pour conrmer le diagnostic. Mais la symptomatologie peut tre trompeuse ou fruste, notamment chez le sujet g ou porteur dune comorbidit ou vivant en institution. La radiographie pulmonaire sera alors trs facilement demande.

Autres infections respiratoires basses


Infections bronchiques sur bronchectasies
Il sagit dune infection aigu ou dune suppuration survenant sur des bronches dformes, dilates , siges dune inammation et, souvent, dune colonisation microbienne chronique. Elles pourraient rentrer dans le cadre des exacerbations de BPCO mais elles mritent une place part pour leur pidmiologie microbienne diffrente justiant des choix thrapeutiques et notamment antibiotiques propres. Elles ne sont pas rares.

Pleursies purulentes
Elles sont caractrises par la prsence de germes dans un panchement pleural liquidien. Elles sont rares mais dvolution souvent svre. Elles ne seront envisages dans ce chapitre que comme complication des pneumopathies aigus.

Prise en charge gnrale en cas dinfection respiratoire communautaire


Reconnatre linfection respiratoire basse
Elle associe : au moins un signe datteinte respiratoire basse (toux, expectoration, dyspne, rles bronchiques, foyer de crpitants ) ;

Rechercher les signes de gravit et les facteurs de risque


La gravit du tableau peut se rvler par des signes de dfaillance : respiratoire : polypne, cyanose ;

Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une suspicion dinfection bronchique et pulmonaire aigu chez limmunocomptent - 6-0700

Tableau 1. Principales classes antibiotiques actuellement disponibles dans les infections respiratoires aigus : avantages, inconvnients
Antibiotiques Amoxicilline Amoxicilline + inhibiteur de btalactamase Cphalosporines orales 1re gnration Cphalosporines orales 2e et 3e gnrations Cphalosporines parentrales antipneumococciques Macrolides Ktolides Pristinamycine Cotrimoxasole Cyclines Fluoroquinolones 1re gnration Spectre large : germes atypiques, H. inuenzae, entrobactries, autres BGN (ciprooxacine) Excellente pharmacocintique Fluoroquinolones actives sur le Spectre large : germes atypiques, pneumocoque, H inuenzae, pneumocoque entrobactries, autres BGN Excellente pharmacocintique Avantages Activit sur Pneumocoque, H. inuenzae (BL-) Bonne concentration bronchopulmonaire Spectre large (idem amoxicilline +, H. inuenzae BL+, entrobactries, anarobies) Activit sur pneumocoque pnicilline sensible Spectre large Bonne tolrance Spectre large : pneumocoque y compris PSDP, entrobactries, H. inuenzae Activit sur germes atypiques, pneumocoques sensibles Trs bonne concentration tissulaire Prise unique, traitements courts (nouveaux macrolides) Activit sur pneumocoque (y compris PSDP), germes atypiques, staphylocoques sensibles Activit sur pneumocoque (y compris PSDP), germes atypiques, staphylocoques Inconvnients Inactivit sur germes atypiques Allergie Inactivit sur germes atypiques Allergie Tolrance digestive Inactivit sur germes atypiques, PSDP Activit mdiocre sur H. inuenzae Diffusion mdiocre Inactivit sur germes atypiques Activit variable sur PSDP Concentrations sriques et tissulaires mdiocres Inactivit sur germes atypiques Pas de forme orale Activit inconstante sur H. inuenzae Taux de rsistance lev pour le pneumocoque Inactivit sur les entrobactries Inactivit sur les entrobactries Inactivit sur les entrobactries Tolrance digestive Taux de rsistance lev pour le pneumocoque Allergies rares mais graves Taux de rsistance lev sur le pneumocoque et H. inuenzae Inactivit sur pneumocoque Risque dmergence de rsistance en cas dutilisation abusive Risque dmergence de rsistance en cas dutilisation abusive

H. inuenzae : Haemophilus inuenzae ; BL : btalactamase ; PSDP : pneumocoque de sensibilit diminue la pnicilline ; BGN : bacille Gram ngatif.

hmodynamique : tachycardie, chute tensionnelle (choc infectieux) ; dun autre organe (trouble de conscience). Outre limmunodpression non envisage ici, les facteurs de risque dvolution grave sont reprsents par lge avanc (surtout aprs 75 ans), la vie en institution, la prsence dune ou plusieurs comorbidits (BPCO, maladie noplasique, cardiovasculaire, neurologique, rnale).

Dcider du lieu de traitement (ambulatoire ou hospitalisation)


Pour les pneumopathies aigus, plusieurs scores ont t proposs pour quantier ces facteurs de gravit mais leur utilit pratique est limite par leur frquente complexit et/ou la prise en compte de critres paracliniques souvent non disponibles immdiatement, notamment en ambulatoire. Seul le score de Fine dans sa version rcente (1997) [6] permet de classer ou non, dans un premier temps, les patients dans la classe I (mortalit 0,1 %) et de les traiter ou non domicile. Les recommandations franaises de lAgence du mdicament (1999) [2] proposent une aide la dcision dhospitalisation drive de cet indice de Fine : hospitalisation en prsence dun signe de gravit clinique, de mauvaises conditions socioconomiques, lassociation dun ge suprieur 65 ans et dun facteur de risque ou lexistence de deux facteurs de risque. Bien dcrits et valids pour les pneumopathies, ces critres peuvent tre applicables aux autres infections respiratoires, bien que les signes de sepsis aigus soient absents dans les infections bronchiques, que le risque principal soit linsuffisance respiratoire aigu dans les exacerbations de BPCO (trs dpendant du volume expiratoire maximal/seconde [VEMS] pralable) et que la bronchite aigu ne justie jamais dhospitalisation, hormis la dcompensation dune tare associe.

Dans les exacerbations aigus de BPCO, le risque volutif est variable et ltiologie peut tre bactrienne ou virale ou non infectieuse. Les indications de lantibiothrapie sont plus nuances et dpendront de la svrit du syndrome obstructif prexistant et de la probabilit de lorigine bactrienne : [1] en cas dexacerbation de bronchite chronique simple : lantibiothrapie nest pas recommande en premire intention (mme en prsence de vre). Elle nest recommande quen cas de persistance de la vre au-del du troisime jour ; en cas dexacerbation de bronchite chronique obstructive (dyspne deffort et/ou VEMS entre 35 % et 80 % hors pisode dexacerbation) : en premire intention, lantibiothrapie nest recommande quen prsence dune augmentation de la purulence de lexpectoration associe une augmentation du volume de lexpectoration et/ou lapparition ou laugmentation dune dyspne. Secondairement, elle est recommande en cas de persistance de la vre au-del du troisime jour ou en cas dapparition de deux ou trois des critres sus-cits (purulence et volume de lexpectoration, dyspne) ; en cas dexacerbation de bronchite chronique obstructive avec insuffisance respiratoire chronique (dyspne de repos et/ou VEMS < 35 % et hypoxmie de repos, hors pisode dexacerbation) : une antibiothrapie est recommande.

Choix du traitement
Antibiothrapie ou non
Le choix dune antibiothrapie ou non dpend en premier lieu du type dinfection et justie cette prcision diagnostique. Dans les pneumopathies aigus, le risque volutif est lev et ltiologie est le plus souvent bactrienne : une antibiothrapie simpose toujours. Dans les bronchites aigus, lvolution est toujours bnigne et ltiologie virale : une antibiothrapie nest pas justie. Seule la dcompensation dune comorbidit associe ou la persistance dune expectoration purulente au-del du septime jour peut faire discuter un traitement antibiotique.

Choix de lantibiotique En cas dantibiothrapie, le choix de lantibiotique dpend du type dinfection et des germes en cause : nous en reverrons les dtails plus loin. Dans tous les cas, elle sera presque toujours empirique compte tenu de labsence de prlvements microbiologiques ables ralisables en ambulatoire. Ce choix dpend galement des caractristiques des antibiotiques disponibles (Tableau 1) ; aucun antibiotique, efficace sur tous les germes potentiels, ntant actuellement recommand, un pari sera fait sur les germes les plus probables, sur des critres essentiellement de terrain, et une rvaluation sera faite vers le troisime jour.

Bronchites aigus
La bronchite aigu est un des diagnostics les plus frquents en mdecine de ville.

Clinique
Le signe principal est la toux parfois prcde de signes des voies respiratoires hautes (rhinite, pharyngite, laryngite). Elle est souvent sche initialement, volontiers nocturne, quinteuse, douloureuse. Elle devient ensuite productive

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aprs quelques jours, ramenant une expectoration daspect muqueux ou mucopurulent (qui nest pas corrl avec lexistence dune origine bactrienne). Elle peut saccompagner dune sensation de malaise gnral avec myalgie, arthralgies, troubles digestifs, cphales La vre est inconstante et rarement leve. Lexamen clinique est normal ou montre quelques rles bronchiques. Aucun examen complmentaire nest justi.

Exacerbations de bronchopneumopathies chroniques obstructives


Clinique
Le diagnostic dexacerbation de bronchite chronique se fait cliniquement sur lassociation : dune bronchite chronique prexistante, dj connue ou recherche par linterrogatoire (toux et expectoration pendant plus de 3 mois par an depuis au moins 2 ans) ; dune aggravation des symptmes respiratoires : toux, expectoration, dyspne, cyanose Des signes gnraux peuvent tre prsents, la vre est inconstante. Lexamen clinique retrouve souvent des rles bronchiques ; il essaie dvaluer le volume et laspect de lexpectoration. Il recherche des signes dinsuffisance respiratoire aigu : cyanose, polypne, tirage intercostal, signes dinsuffisance cardiaque droite Aucun de ces signes ne permet isolment de prdire la nature infectieuse ou bactrienne de lexacerbation. Le regroupement de plusieurs signes plaide en faveur de lorigine bactrienne : ainsi les classiques critres dAnthonisen [3] tablis chez des patients souffrant dune bronchite chronique obstructive sont le plus souvent admis : augmentation du volume de lexpectoration ; augmentation de la purulence de lexpectoration ; augmentation de la dyspne. La vre, lorsquelle est prsente, est un critre en faveur de lorigine infectieuse de lexacerbation mais ne permet pas de distinguer une origine virale ou bactrienne. En revanche, la persistance de la vre le quatrime jour dvolution doit faire voquer une infection bactrienne respiratoire (surinfection bronchique ou pneumonie) ou autre. En effet, les vres dues aux virus respiratoires, trs frquentes, durent habituellement moins de 3 4 jours. La prsence de signes otorhinolaryngologiques associs (rhinorrhe, dysphagie, etc) oriente vers une infection virale. Les causes non infectieuses dacutisation de la symptomatologie respiratoire sont nombreuses : [5] insuffisance cardiaque gauche (8 26 % des cas), arythmie (5 21 % des cas) ; mdicaments (25 % dans une tude) : dfaut dobservance, sdatifs ; embolie pulmonaire, pneumothorax, bronchospasme ; allergie, conditions climatiques, paississement des scrtions, irritants bronchiques ; cancer, chirurgie. Les examens complmentaires sont inutiles cette phase aigu : la radiographie pulmonaire nest demande quen cas de suspicion de pneumonie ; lexamen cytobactriologique des crachats est inutile. Plusieurs tudes ont document son absence de bnce, ne permettant pas de distinguer infection, colonisation ou contamination ; distance de lpisode aigu, un bilan de base simpose en labsence dexplorations antrieures : ventuellement radiographie pulmonaire et surtout explorations fonctionnelles respiratoires plus ou moins gazomtrie artrielle qui permettront, entre autres, de mieux dnir les indications thrapeutiques lors des prochaines exacerbations.

volution
Lvolution spontane se fait vers la gurison, les signes gnraux disparaissant en quelques jours, la toux un peu plus lentement en 8 10 jours. Cette toux peut parfois persister plus longtemps quelques semaines, voire quelques mois (rparations des lsions pithliales bronchiques et inammation prolonge parfois entretenue par certains irritants bronchiques tels que le tabac). Lvolution sous antibiothrapie est la mme que lvolution spontane, plusieurs tudes (antibiothrapie versus placebo ou versus traitement symptomatique) ayant montr labsence deffet bnque sur la dure des symptmes (notamment sur la persistance dune toux prolonge) ou le nombre de jours de travail perdus. [2] La rptition quelques semaines ou mois dintervalle peut se voir ; elle doit faire rechercher un facteur de risque respiratoire (tabac, irritant respiratoire professionnel ou autre) ou faire entreprendre un bilan (radiographie pulmonaire au minimum) la recherche dune cause locale (tumeur, corps tranger, bronchectasies ).

tiologie
Les virus sont responsables de la majorit des bronchites aigus (50 90 % des cas). [2] Un grand nombre de virus peut tre en cause ; le plus souvent il sagit de virus inuenza (grippe) et para-inuenza, adnovirus, virus respiratoire syncytial (VRS) puis des myxovirus, coronavirus et autres. Les bactries en cause dans les bronchites aigus sont rares et il sagit alors de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae et Bordetella pertussis (la coqueluche pourrait tre responsable de certaines des toux prolonges postbronchite). Le pneumocoque et Haemophilus inuenzae sont rares. Ils pourraient tre responsables de surinfections bactriennes secondaires favorises par les lsions locales postvirales.

Formes cliniques
Formes symptomatiques. Une forme bronchospastique avec dyspne et rles sibilants est possible. Elle peut rester isole mais doit, si elle est rpte, faire rechercher une hyperractivit bronchique et un asthme chronique. Formes compliques. Elles ne surviennent que sur des terrains risque et il sagit de la dcompensation dune tare sous-jacente. Nombre ddmes pulmonaires cardiogniques aigus ou subaigus sont associs des signes de bronchite sans quil soit possible de faire la part entre lorigine bronchitique, cardiaque ou mixte des signes.

Traitement
Aucun traitement nest ncessaire dans la plupart des cas. Un traitement symptomatique peut tre propos : antitussifs ou mucorgulateurs pour le traitement de la toux associs ventuellement un antipyrtique. Les btamimtiques ou les corticodes inhals peuvent tre proposs en cas de toux rebelle ou de bronchospasme. Lefficacit des anti-inammatoires non strodiens et des corticodes par voie gnrale nest pas documente dans la littrature bien quils soient souvent utiliss. Lantibiothrapie nest pas justie dans la grande majorit des cas. [2, 7] Elle na fait la preuve de son efficacit dans aucune des 11 tudes contre placebo rpertories dans la littrature. Une mta-analyse de huit de ces tudes rvle un nombre deffets indsirables suprieur sous antibiotiques. Elle ne doit donc tre discute quen deuxime intention, devant la persistance dune expectoration purulente et de rles bronchiques lauscultation. On utilise alors, prfrentiellement, un macrolide ou une cycline qui sont actifs sur Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae et Bordetella pertussis. Le traitement des bronchites aigus sur un terrain risque avec comorbidit nest pas codi dans la littrature ou les recommandations dexperts. Il associe au traitement symptomatique (en vitant les antitussifs) le traitement dune dcompensation de la pathologie associe (le plus souvent le traitement dune insuffisance cardiaque). Lindication de lantibiothrapie pourrait tenir compte, par analogie avec lattitude propose dans les exacerbations de BPCO, de la probabilit de lorigine bactrienne et de la gravit de la comorbidit.

volution
Les exacerbations infectieuses des BPCO sont des infections muqueuses et peuvent, dans la majorit des cas, se rsoudre spontanment. Le retour ltat de base se fait le plus souvent en 8 15 jours. Les risques volutifs sont cependant prsents et sont corrls avec la svrit de la BPCO : pas de syndrome obstructif, syndrome obstructif sans insuffisance respiratoire, insuffisance respiratoire chronique (Tableau 2). Morbidit et mortalit propres lies lexacerbation : linsuffisance respiratoire aigu constitue le risque volutif majeur des patients bronchitiques chroniques les plus obstructifs. La mortalit chez ces patients, admis en unit de soins intensifs, atteint 10 30 % lors du sjour, et la qualit de vie, de mme que le pronostic vital, sont compromis moyen terme (49 % de mortalit 2 ans). Aggravation par les exacerbations des troubles respiratoires lis la BPCO. Colonisation chronique : elle contribuerait laggravation progressive des troubles respiratoires et favorise la rptition des exacerbations aigus.

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Tableau 2. Diffrents stades des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO)


Toux et expectoration chroniques sans dyspne avec VEMS > 80 % Bronchite chronique obstructive Dyspne deffort et/ou VEMS entre 35 et 80 % et absence dhypoxmie de repos Bronchite chronique obstructive Dyspne de repos et/ou VEMS < 35 % et avec insuffsance respiratoirehypoxmie de repos (PaO2 < 60 mmHg ou chronique 8 kPa)
VEMS : Volume expir maximal/seconde ; PaO2 : pression artrielle en oxygne.

Formes cliniques
Surinfection de dilatations des bronches
Les dilatations des bronches ou bronchectasies reprsentent une pathologie bronchique chronique particulire. Linfection a un rle majeur dans leur volution et dans la survenue des exacerbations. Lpidmiologie bactrienne diffrente peut justier des choix antibiotiques particuliers. De symptomatologie proche de la bronchite chronique, domine par des pisodes de toux avec expectoration chronique, le diagnostic peut en tre voqu devant quelques nuances smiologiques et anamnestiques : importance de la bronchorrhe (chronique ou lors des pisodes aigus), sinusite associe, hmoptysies, rles humides localiss, dbut des symptmes dans lenfance, absence de tabagisme Le diagnostic est maintenant facilement conrm par limagerie et notamment le scanner. La ore bactrienne est particulire, domine par deux germes, Haemophilus inuenzae et Pseudomonas aeruginosa.

Bronchite chronique simple

tiologie
Les tiologies des exacerbations de bronchite chronique sont varies et intriques. On distingue les causes infectieuses, virales et/ou bactriennes, et les causes non infectieuses qui doivent imprativement tre voques et reconnues car de traitement spcique. De plus, la raction inammatoire bronchique, quelle que soit son origine, peut jouer son propre rle. [8]

Traitement
Le traitement des exacerbations aigus de bronchite chronique dpend, nous lavons vu, du stade de la BPCO (Tableau 3). [1] Toutes ne relvent pas dune antibiothrapie. Les traitements non antibiotiques, prescrits de manire concomitante ou seuls, peuvent comporter des bronchodilatateurs (btamimtiques courte ou longue dure daction, anticholinergiques inhals), des anti-inammatoires (corticodes inhals), une kinsithrapie respiratoire, le traitement dune cause non infectieuse (insuffisance cardiaque par exemple). En cas de bronchite chronique simple, une antibiothrapie nest pas recommande demble. En cas de bronchite chronique obstructive sans insuffisance respiratoire, lantibiothrapie nest recommande quen prsence de deux des signes suivants : augmentation de la purulence de lexpectoration, du volume de lexpectoration, de la dyspne, ou en cas de persistance dune vre au-del de 3 jours. En cas de bronchite chronique obstructive avec insuffisance respiratoire, une antibiothrapie sera prescrite demble compte tenu du risque volutif plus lev. Une hirarchie simpose dans le choix de lantibiotique selon le stade de la bronchite chronique, du nombre des exacerbations aigus antrieures (plus ou moins de quatre durant lanne prcdente), de lchec ou non dune antibiothrapie pralable pour lpisode actuel. Le premier choix vise les pneumocoques sensibles la pnicilline, Haemophilus inuenzae et Branhamella catarrhalis non scrteurs de pnicillinase. Molcules : amoxicilline, cphalosporines de 1re gnration, macrolides, ktolides, pristinamycine et la doxycycline. Indications : premier traitement institu en cas dexacerbations peu frquentes ( trois exacerbations lanne prcdente) chez un sujet ayant un VEMS de base suprieur ou gal 35 %. Le deuxime choix vise des bactries plus rsistantes : Haemophilus inuenzae et Branhamella catarrhalis, scrtrices dune pnicillinase ou entrobactries. Molcules : lamoxicilline-acide clavulanique est lantibiotique de

Bactries pyognes
Lincidence des infections bactriennes est rgulirement infrieure 50 % dans lensemble des tudes. Les bactries les plus frquemment retrouves sont Haemophilus inuenzae, Streptococcus pneumoniae et Branhamella catarrhalis ; cependant dautres bactries telles que Staphylococcus aureus, les entrobactries et Pseudomonas aeruginosa sont parfois retrouves. La frquence de ces dernires bactries serait corrle la gravit de la BPCO (VEMS < 35 %), lexistence dune antibiothrapie pralable ou dune corticothrapie orale prolonge.

Bactries atypiques
Chlamydia pneumoniae pourrait tre implique dans 4 ou 5 % des exacerbations de bronchite chronique. La frquence de Mycoplasma pneumoniae est variable, allant de moins de 1 % 8-9 % selon les tudes.

Virus
Les virus en cause sont nombreux : rhinovirus, VRS, inuenza, para-inuenza, adnovirus, etc Lincidence des tiologies virales est variable, parfois suprieure celle des bactries, ailleurs plus rduite, entre 20 et 30 %. Plusieurs auteurs estiment quun certain nombre dinfections virales ne saccompagnent pas dexacerbation. La saison pourrait inuencer lincidence des exacerbations virales ; ainsi dans une tude, 44 % des exacerbations hivernales seraient virales contre seulement 12 % durant les autres saisons. Une infection virale peut galement favoriser la survenue dune surinfection bactrienne.

Tableau 3. Indications de lantibiothrapie dans les exacerbations de bronchite chronique


Stade de la bronchite chronique BC simple : toux et expectoration chroniques sans dyspne avec VEMS > 80 % Non Si vre > 38 C au-del du 3e jour dvolution BPCO : dyspne deffort et/ou VEMS entre 35 et 80 % et absence dhypoxmie de repos Si augmentation dau moins deux des trois signes : purulence ou volume de lexpectoration, dyspne Si vre > 38 C au-del du 3e jour dvolution ou Si augmentation dau moins deux des trois signes : purulence ou volume de lexpectoration, dyspne Antibiotique du groupe 1 si premier traitement et exacerbations peu frquentes Antibiotique du groupe 2 si chec ou exacerbations frquentes (> 4 lanne prcdente) BPCO avec IRC : dyspne de repos et/ou VEMS < 35 % et hypoxmie de repos Oui

Indication dune antibiothrapie en premire intention Indication dune antibiothrapie lors dune rvaluation (ou dune premire consultation tardive) Nature de lantibiotique

Antibiotique du groupe 1 :amoxicilline, cphalosporines 1re gnration, macrolides, ktolides, pristinamycine,doxycycline

Antibiotique du groupe 2 : amoxicillineacide clavulanique, cfuroxime-axtil, cefpodoxime-proxtil, cfotiam-hextil, uoroquinolone active sur le pneumocoque, (ciprooxacine *)

BC : bronchite chronique ; IRC : insuffisance respiratoire chronique ; VEMS : volume expiratoire maximal/seconde ; G : gnration. * la ciprooxacine tant inactive sur le pneumocoque, elle doit tre rserve au traitement des infections pour lesquelles des bacilles Gram ngatif, et tout particulirement Pseudomonas aeruginosa, sont impliqus ou risquent fortement de ltre.

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Figure 2 Opacit pneumonique systmatise au lobe suprieur droit.

rfrence. Les cphalosporines orales de 2e gnration (cfuroxime-axtil) ou de 3e gnration (cefpodoxime-proxtil, cfotiam-hextil) et les uoroquinolones actives sur le pneumocoque sont des alternatives possibles. Indications : chec dun premier antibiotique ou premier traitement en cas dexacerbations frquentes (n 4 lanne prcdente), ou premier traitement si le VEMS de base (hors exacerbation) est infrieur 35 %. La ciprooxacine garde des indications particulires et doit tre rserve au traitement des infections pour lesquelles des bacilles Gram ngatif, et tout particulirement Pseudomonas aeruginosa, sont impliqus ou risquent fortement de ltre. Tous les antibiotiques sont utiliss par voie orale. La dure de traitement est classiquement de 7 10 jours.

volution
Elle est variable en fonction de nombreux facteurs : nature du germe, terrain, adquation du traitement Malgr lantibiothrapie, le pronostic reste grev dune forte mortalit (entre 10 et 20 % chez les patients hospitaliss et moins de 5 % chez les patients ne justiant pas une hospitalisation). Lvolution non complique est caractrise par une apyrexie rapide (1 3 jours) aprs le dbut de lantibiothrapie. La gurison clinique se fait en 8 10 jours. Les signes radiologiques se normalisent plus lentement (2 4 semaines). La gravit initiale peut tre due un sepsis svre, une insuffisance respiratoire aigu, voire un dcs prcoce plus ou moins subit sans signe prmonitoire. La mortalit prcoce semble peu inuence par lantibiothrapie. La vre est souvent le critre le plus simple et le plus able de surveillance volutive. Sa persistance doit voquer un chec bactriologique (antibiotique non adapt, rsistance du germe ou mauvaise compliance au traitement), une volution complique (panchement pleural collect on non, abcdation), un vnement intercurrent (veinite au point de perfusion, thrombose veineuse profonde), un effet indsirable li au traitement ou la dcompensation dune tare associe. La mortalit tardive est lie la pneumonie mais galement beaucoup au terrain (ge avanc, insuffisance respiratoire chronique grave, cardiopathie volue, diabte). La survenue dune pleursie est frquente (environ 25 % des pneumopathies aigus saccompagnent dun panchement la radiographie) mais moins de 5 % seulement se compliquent de pleursie purulente (empyme) avec ou sans cloisonnement et justient un traitement spcique (drainage, lavages de plvre, antibiothrapie prolonge, kinsithrapie).

Pneumopathies aigus
Plus rares, elles tirent leur importance de leur gravit potentielle ; en effet, elles sont la sixime cause de dcs aux tats-Unis et la premire cause de dcs par maladies infectieuses.

Clinique
Aux signes respiratoires (toux, expectoration, dyspne ) et infectieux (vre, frissons, asthnie ) communs toutes les infections respiratoires basses, elles associent des signes datteinte parenchymateuse, voire pleurale (douleur thoracique, foyer de rles crpitants, signes de condensation pulmonaire) et le plus souvent une impression de gravit. Le regroupement de ces signes ralise parfois le tableau de pneumonie franche lobaire aigu , classiquement attribu au pneumocoque mais, en fait, non spcique de germe : dbut brutal par une douleur en point de ct , un frisson intense, une vre leve, un malaise gnral. Il existe une toux dabord sche puis productive ; lexamen clinique rvle des signes en foyer : rles crpitants, syndrome de condensation pulmonaire ; la radiographie pulmonaire montre une opacit dense, homogne, avec bronchogramme arique, systmatise un lobe (Fig. 2) ; le bilan biologique montre une hyperleucocytose polynuclaires et un syndrome inammatoire. Mais le tableau peut tre incomplet, atypique, voire trompeur : dbut plus progressif, parfois prcd de signes otorhinolaryngologiques ou gnraux (cphales, myalgies ) ; prsence possible de signes extrarespiratoires : neurologiques (chutes, malaises, troubles de conscience ), digestifs (douleurs abdominales, diarrhe ), rnaux ; images radiologiques (toujours prsentes sauf parfois au tout dbut) varies : alvolaires non ou mal systmatises, interstitielles localises (inltrat hilifuge) ou diffuses (rticulaires ou micronodulaires diffuses), voire alvolo-interstitielles plus ou moins tendues.

tiologie
Le diagnostic tiologique est rarement fait car les recherches tiologiques manquent le plus souvent en ambulatoire et sont rarement exhaustives chez les malades hospitaliss. Lorsque des recherches microbiologiques sont faites, ltiologie est retrouve dans 50 70 % des cas. [4] Les prlvements microbiologiques possibles sont : lexamen cytobactriologique des crachats la recherche de germes pyognes arobies. Prlvement apparemment simple et non invasif, cest un examen de mauvaise qualit (sensibilit et spcicit), inutile, voire trompeur en dehors dtudes pidmiologiques ; les prlvements invasifs (endoscopiques protgs, lavage bronchoalvolaire, ponction trachale transcutane, ponction transparitale laiguille ne) pour la recherche des germes pyognes arobies et anarobies, dagents ncessitant des techniques microbiologiques spciques (germes intracellulaires, agents opportunistes) ; les srologies (virus, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ) apportent un diagnostic rtrospectif ; la recherche dantignes solubles urinaires peut avoir une valeur dorientation pour certains germes (Legionella pneumophila, voire Streptococcus pneumoniae) ; les hmocultures, trs spciques, sont dune faible sensibilit : moins de 25 % des pneumonies pneumocoque sont bactrimiques (moins de 5 % pour les autres germes). Elles possdent par ailleurs une valeur pronostique ; la recherche de germes dans un panchement pleural est rarement positive et signe alors une volution complique (empyme).

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Chez ladulte, ltiologie est le plus souvent bactrienne. Streptococcus pneumoniae est le germe le plus frquemment retrouv. Les autres agents pathognes sont : Mycoplasma pneumoniae, trs frquent chez ladulte jeune, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus inuenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, les bactries anarobies et les entrobactries. Dautres bacilles Gram ngatif, notamment Pseudomonas aeruginosa, peuvent se voir en cas de pathologie respiratoire chronique sous-jacente volue, et surtout en cas de pneumopathie nosocomiale. Parmi les virus, seuls les virus inuenza A et ventuellement B sont responsables de pneumopathies potentiellement graves chez ladulte, en dehors de lmergence de nouvelle souche pathogne telle que le coronavirus associ au syndrome respiratoire aigu svre (SRAS) lors dune trs rcente pidmie mondiale.

Pneumonies staphylocoque
Elles reprsentent une cause rare de pneumopathies communautaires et une des tiologies principales des pneumopathies nosocomiales, surtout chez les malades intubs ou trachotomiss. En ville, il atteint prfrentiellement ladulte jeune ou le sujet trs g. Il peut compliquer une infection grippale ou survenir sur un terrain risque (mucoviscidose, toxicomanie intraveineuse, porte dentre cutane). Lvolution radiologique peut rarement se caractriser : abcdation unique ou multiple, pneumatocles, empyme. Le traitement dpendra de la rsistance la mticilline du germe (rare en ville, frquente lhpital).

Autres pneumonies bacille Gram ngatif


Rares chez ladulte jeune, leur frquence augmente chez le sujet g. Elles comprennent des entrobactries (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis ) et des bacilles plus difficiles traiter tel Pseudomonas aeruginosa. Elles surviennent volontiers sur un terrain dbilit (ge, alcool ) ou une pathologie bronchique chronique (mucoviscidose, dilatation des bronches). Elles reprsentent la majorit des pneumopathies nosocomiales.

Formes cliniques
Pneumonie pneumococcique Le pneumocoque est le germe principal par sa frquence (quel que soit le terrain) et sa gravit potentielle (malgr une bonne sensibilit naturelle aux antibiotiques). Le tableau clinique est classiquement celui de la pneumonie franche lobaire aigu dcrite prcdemment, mais ce tableau est rarement complet et peut trs souvent tre atypique. Lvolution peut tre complique : formes extensives prcoces, pleursies purulentes . La mortalit est proche de 10 % ; elle est peu inuence par lantibiothrapie dans les premiers jours. Ce germe, naturellement trs sensible la plupart des antibiotiques, a acquis ces dernires annes des rsistances aux principales classes antibiotiques justiant une meilleure utilisation de ces derniers. Le vaccin 23 valences contient les antignes polysaccharidiques de plus de 80 % des souches de pneumocoques potentiellement responsables dinfections graves. Pneumonies atypiques Elles regroupent les pneumonies dues trois agents bactriens (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila) classiquement responsables dun tableau clinique plus atypique. Un de leurs rares points communs est la ncessit de techniques microbiologiques spciques pour leur diagnostic. Il est prfrable de les considrer sparment. Mycoplasma pneumoniae est le premier germe responsable des pneumopathies de ladulte jeune. La clinique associe souvent un tableau pseudogrippal initial, une aggravation progressive avec une toux souvent quinteuse, une expectoration muqueuse ou mucopurulente et rarement une ruption cutane. Lvolution est le plus souvent bnigne mais des formes graves sont possibles. Des complications extrarespiratoires sont possibles mais rares : anmie hmolytique, maladie thromboembolique, polyarthrite, syndromes neurologiques. Insensible aux antibiotiques actifs sur la paroi bactrienne (car il en est dpourvu), son traitement repose sur les cyclines, les macrolides ou les uoroquinolones. Chlamydia pneumoniae est galement responsable de pneumonies dallure progressive prcdes de signes otorhinolaryngologiques. Lvolution est le plus souvent peu svre chez ladulte jeune mais parfois svre chez le sujet g. Legionella pneumophila reprsente la deuxime ou troisime cause de pneumonie communautaire ncessitant une hospitalisation dans certaines sries. Sa transmission se fait partir de rseaux deau contamine et il peut tre la source de pneumopathies nosocomiales. La lgionellose atteint plutt lhomme dge moyen et est favorise par lexistence dune BPCO, dun alcoolisme, dune immunodpression. La symptomatologie est variable et peut associer une diarrhe. La recherche de lantignurie urinaire (test rapide) est trs utile mais doit tre complte par la recherche de lgionelles dans les prlvements respiratoires. Pneumonies virales Le tableau clinique nest pas spcique mais plutt dallure atypique. La survenue dans un contexte pidmique est vocatrice, lampleur de lpidmie tant dautant plus importante que limmunit de la population est faible ou inexistante (rcente pidmie de SRAS, possible pandmie grippale dans les annes venir en cas de mutation importante du virus). Pneumonies Haemophilus inuenzae La forme non encapsule dHaemophilus inuenzae, la plus frquente chez ladulte et la moins virulente, est source frquente de colonisation bronchique en cas de bronchopathie chronique. Sa frquence est variable dans les pneumopathies selon lapprciation de la prsence du germe : pathogne, pathogne associ ou simple colonisant. Ces pneumopathies nont pas de particularits cliniques. Environ 20 30 % des souches sont scrtrices de btalactamase.

Pneumopathies dinhalation
Parfois videntes si elles surviennent aprs un syndrome dinhalation (vomissement, fausse route), elles doivent tre voques devant des facteurs de risque (troubles de dglutition dorigine otorhinolaryngologique ou neurologique, coma, crise comitiale, thylisme aigu). Elles se caractrisent par un tableau de bronchopneumonie avec souvent encombrement bronchique important. Elles justient une bronchoscopie pour prlvement bactriologique, bronchoaspiration, recherche de corps tranger. Elles sont souvent polybactriennes avec une frquence accrue de germes anarobies et de bacilles Gram ngatif.

Pneumopathies nosocomiales
De 0,5 1 % des patients hospitaliss, leur incidence augmente dans certains services (ranimation notamment). Leur gravit tient au terrain pathologique sur lequel elles surviennent, aux difficults diagnostiques, la rsistance aux antibiotiques des germes en cause. La mortalit atteint 20 50 %. Elles sont lies dans la grande majorit des cas linhalation de germes colonisant loropharynx, favorises par la pathologie sous-jacente ou les procdures diagnostiques ou thrapeutiques utilises (notamment lintubation). Les pneumopathies nosocomiales de survenue prcoce (3 5e jour dhospitalisation) saccompagnent dune bactriologie plus proche des pneumopathies communautaires (pneumocoque, Haemophilus inuenzae, staphylocoque mticilline sensible) que celles survenant plus tardivement (Pseudomonas aeruginosa 45 %, autres bacilles Gram ngatif 40 %, staphylocoque 30 %). Les critres diagnostiques sont cliniques (vre, scrtions bronchiques purulentes), radiologiques (opacit nouvelle ou aggrave) mais aussi bactriologiques et requirent le plus souvent des prlvements endoscopiques. Le traitement, empirique initialement, ncessite le plus souvent une bithrapie intraveineuse. La prvention, primordiale, repose sur le respect des rgles dhygine hospitalire, le bon usage des antibiotiques, la limitation des procdures risque.

Traitement
Le traitement antibiotique est systmatique. Il peut tre accompagn dun traitement non antibiotique (antipyrtique, antalgique, hydratation, soins de nursing, oxygnothrapie, voire ventilation assiste) qui peut justier dune hospitalisation. Lantibiothrapie est toujours empirique si le traitement est ambulatoire. Dans les formes svres hospitalises, des investigations microbiologiques simposent pour permettre une antibiothrapie adapte aprs le traitement empirique initial. Le choix initial dpend de donnes pidmiologiques (frquence des germes selon le terrain), la sensibilit des germes aux antibiotiques (sensibilit naturelle, et rsistances potentiellement acquises : pidmiologie, facteurs de risque propres certains patients), de donnes pharmacologiques et pharmacocintiques. Il dpend galement du risque vital (gravit initiale, terrain risque) qui justie ou non un spectre antibactrien trs large.

Pneumopathies communautaires [2, 7]

Adulte jeune sans facteur de risque et sans signe de gravit


Sur ce terrain, le risque volutif est peu important ; le but du traitement est de cibler le ou les germes principaux (pneumocoques ou germes atypiques ou les deux). Le risque dintolrance au traitement doit tre minimal. Les choix possibles sont :

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une amoxicilline ( la dose de 3 g/j) ; un macrolide ; un ktolide ; la pristinamycine. La dure du traitement est de 7 14 jours. Une valuation de lefficacit du traitement est indispensable aprs 3 jours. En cas dabsence damlioration, une modication de lantibiothrapie peut tre envisage ; les choix sont : soit plutt le maintien dune monothrapie en changeant la molcule initiale ; soit llargissement du spectre par adjonction dun deuxime antibiotique ou par changement au prot dun antibiotique spectre plus large (uoroquinolone active sur le pneumocoque). En cas daggravation au troisime jour, une hospitalisation est propose.

germes intracellulaires (macrolides). Lemploi dune uoroquinolone active sur le pneumocoque est une alternative cette association. Malgr cela, il persiste des risques dchec bactriologique (staphylocoque rsistant, Pseudomonas aeruginosa). Lvaluation est quotidienne et cette antibiothrapie empirique initiale est au mieux adapte secondairement aux rsultats bactriologiques si ceux-ci sont disponibles. Le principe est alors de cibler le ou les germes en cause rellement et le plus souvent dutiliser un antibiotique spectre plus troit (intrt en termes de toxicit et de prvention dacquisition de rsistances). Le relais par voie orale est souvent possible j3 ou 24 48 heures aprs lapyrexie.

Pneumopathies nosocomiales

Adulte avec facteur de risque et sans signe de gravit


Il est difficile de proposer l une attitude univoque ; chaque situation doit tre discute en fonction du nombre et de la nature des facteurs de risque qui peuvent inuencer la nature des germes en cause et le risque volutif de la pneumopathie. On peut, soit avoir une attitude analogue celle propose chez le sujet sain mais en ciblant toujours le pneumocoque, soit largir le spectre vers certains bacilles Gram ngatif ou les germes anarobies (amoxicilline + inhibiteur de btalactamase ou cphalosporine orale de 2e ou 3e gnration). Le risque de pneumocoque sensibilit diminue la pnicilline (PSDP) doit tre considr dans le choix de ces molcules. En cas dchec j3, on peut, soit opter pour un traitement plus actif sur un PSDP (cphalosporine injectable 3e gnration antipneumococcique : cfotaxime, ceftriaxone), soit largir le spectre vers les germes atypiques en restant actif sur le pneumocoque (adjonction dun macrolide ou remplacement par une uoroquinolone active sur le pneumocoque). En cas daggravation, une hospitalisation est propose.

Empirique
Le choix est l trs diffrent car des germes polyrsistants sont trs souvent en cause. Une attitude maximaliste compte tenu du pronostic peut ncessiter lassociation de trois, voire quatre antibiotiques avec un risque iatrogne lev. On peut proposer lattitude suivante. Si la cible est un bacille Gram ngatif, les associations possibles sont : btalactamine + aminoside ; btalactamine + uoroquinolone ; uoroquinolone + aminoside. Si la cible est le staphylocoque : glycopeptide + aminoside. Si le pronostic vital est menac : btalactamine + aminoside + glycopeptide.

Adapte
Une antibiothrapie adapte est toujours prfrable, soit demble, soit secondairement. Une bithrapie reste souvent requise pour les germes les plus rsistants.

Pneumopathies communautaires graves


Le risque volutif est l trs lev et le traitement est hospitalier. Le but est dtre actif le plus rapidement possible (voie intraveineuse) sur la majorit des germes potentiels (spectre large demble). Le plus souvent, on propose une association comportant un antibiotique actif sur le pneumocoque et certains bacilles Gram ngatif (amoxicilline/inhibiteur de btalactamase ou cphalosporine injectable antipneumococcique) et un antibiotique actif sur les

Prvention
Les vaccinations antipneumococcique et antigrippale sont les seules mesures de prvention possibles. Le vaccin antipneumococcique a montr son efficacit dans des tudes randomises chez le sujet jeune et dans des tudes cas-tmoins chez les sujets risque.

D. Benhamou (Pneumologue) Adresse e-mail: daniel.benhamou@chu-rouen.fr Service de pneumologie, Hpital de Bois-Guillaume, Centre Hospitalier Universitaire, 76031 Rouen cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : D. Benhamou. Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une suspicion dinfection bronchique et pulmonaire aigu chez limmunocomptent. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait de Mdecine Akos, 6-0700, 2004, 8 p

Rfrences
[1] Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS). Antibiothrapie par voie gnrale en pratique courante : exacerbation de bronchite chronique. Md Mal Infect 2001; 31: 552s-578s [2] Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS). Infections respiratoires de ladulte : pneumonie communautaire et bronchite aigu. Md Mal Infect 1999; 29: 237-257 [3] Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hersheld ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204 [4] Benhamou D, Muir JF. Revue critique des tudes pidmiologiques des germes responsables au cours des pneumonies communautaires. Lophonte P, Mouton Y, eds. Repres sur les infections bronchopulmonaires Paris: PIL, 2001; 197-203 [5] Connors AF, Dawson NW, Thomas C, Harrel FE, Desbiens N, Fulkerson WJ et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 959-967 [6] Fine MJ, Hough LJ, Medsger AR, Li YH, Ricci EM, Singer DE et al. The hospital admission decision for patients with community acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team Cohort Study. Arch Intern Med 1997; 157: 36-44 [7] Rvision de la IVe confrence de consensus en thrapeutique anti-infectieuse de la Socit de pathologie infectieuse de langue franaise (SPILF). Prise en charge des infections respiratoires basses Md Mal Infect 2000; 30: 566-580 [8] Wilson R. Bacteria, antibiotics and COPD. Eur Respir J 2001; 17: 995-1007

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Dmarches diagnostique et thrapeutique devant une suspicion dembolie pulmonaire


F. Parent
Lembolie pulmonaire (EP) est une maladie frquente et grave qui serait responsable de 10 000 dcs chaque anne en France. Malgr lamlioration de la connaissance des facteurs de risque de cette pathologie et lapport des nouveaux tests diagnostiques non invasifs, le diagnostic reste parfois difficile. Il doit toujours tre conrm ou inrm, en appliquant les stratgies diagnostiques valides associant lvaluation de la probabilit clinique, et selon les cas, le dosage plasmatique des D-dimres, langioscanner pulmonaire en gnral plus disponible que la scintigraphie pulmonaire et lchodoppler veineux des membres infrieurs. Le traitement de lEP est le plus souvent simple et efficace : le traitement initial repose la plupart du temps sur lutilisation dune hparine de bas poids molculaire ou du fondaparinux, associ un relais dantivitamine K prcoce. La thrombolyse reste rserve aux patients prsentant une EP massive avec instabilit hmodynamique. La dure du traitement doit tenir compte du risque de rcidive du patient et de son risque hmorragique. Il est recommand un traitement court de 3 mois en cas dEP provoque par un facteur de risque rversible, tandis quun traitement dau moins 6 mois est recommand en cas dEP sans facteur favorisant ( idiopathique ).
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Embolie pulmonaire ; Angioscanner pulmonaire ; Traitement anticoagulant

Plan
Introduction Dmarche diagnostique Place de la clinique et des examens de routine valuation de la probabilit clinique dEP Signes cliniques dEP grave Recherche des facteurs de risque Tests diagnostiques Notion dtudes pragmatiques Stratgies diagnostiques Diagnostic de lEP massive Traitement curatif Traitement anticoagulant initial Cas particuliers Dure du traitement anticoagulant Conclusion 1 1 1 2 2 2 3 4 4 6 6 6 7 7 7

elle est galement trop souvent diagnostique par excs, sans certitude, impliquant pour le patient un traitement anticoagulant prolong parfois de plusieurs annes (dans le cadre dune rcidive par exemple), dont on connat les complications graves (3 5 %/an de complications hmorragiques graves) [2]. En revanche, le traitement est le plus souvent simple et efficace, reposant sur les anticoagulants, la place des thrombolytiques restant encore mieux prciser.

Dmarche diagnostique
LEP est dans la plupart des cas due lobstruction dune ou plusieurs artres pulmonaires par un thrombus fibrinocruorique (EP cruorique) issu de la circulation veineuse, le plus souvent des membres infrieurs ou rarement du cur droit. LEP et la thrombose veineuse sont les deux ples de la mme maladie, la maladie thromboembolique veineuse (MTEV). Face toute suspicion dEP, le diagnostic doit tre rapide et formel ; en effet, les risques du traitement anticoagulant sont importants, en particulier chez le sujet g (0,5 2 % de dcs) [2] et labsence de traitement peut avoir de graves consquences.

Introduction
Lembolie pulmonaire (EP) est une maladie frquente et grave qui serait responsable de 10 000 dcs chaque anne en France. En effet, malgr lamlioration de la connaissance des facteurs de risque de cette maladie et lapport des nouveaux tests diagnostiques non invasifs, le diagnostic reste difficile ; il faut savoir penser au diagnostic dEP et appliquer les stratgies diagnostiques actuellement bien valides. LEP est parfois sousdiagnostique, en gnral parce que le diagnostic na pas t voqu ; ce qui risque dentraner une morbidit et une mortalit importantes (mortalit de 30 % en cas dEP non traite) [1] ;
Trait de Mdecine Akos

Place de la clinique et des examens de routine


Les signes cliniques, llectrocardiogramme, la radiographie de thorax et les gaz du sang nont aucune valeur de certitude. Ils ont cependant une grande valeur dorientation, et permettent dtablir une probabilit clinique dEP [3]. Aucun signe clinique nest discriminatif. Les plus frquemment retrouvs sont la douleur pleurale et une dyspne et/ou

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polypne. Dautres signes peuvent tre retrouvs : toux, hmoptysie, tachycardie 100/min), fivre, tat de choc. Des signes cliniques de phlbite sont toujours recherchs. Sont particulirement vocateurs : une dyspne de survenue brutale, sans anomalies lexamen physique pulmonaire (en dehors de la polypne) ; une douleur thoracique de type pleural : brutale, basithoracique, augmente linspiration profonde ; lexistence dune hmoptysie, en gnral de petite abondance, noirtre, tmoin dun infarctus pulmonaire ; lexistence dune circonstance favorisante de MTEV (postopratoire, pltre, anomalie de lhmostase, cancer...) ; des signes cliniques de phlbite ; mais leur absence nlimine en rien le diagnostic. Llectrocardiogramme est anormal dans environ 70 % des cas, mais il sagit danomalies non spcifiques (anomalies du segment ST ou de londe T), rarement fibrillation ou flutter auriculaire. Les signes lectriques de cur pulmonaire aigu sont rares et galement non spcifiques : onde P pulmonaire, hypertrophie ventriculaire droite, dviation axiale droite avec aspect S1Q3, bloc de branche droit. Son intrt principal est dliminer dautres affections (syndrome coronarien aigu). La radiographie thoracique est anormale chez 80 % des patients, ne montrant en gnral que de petits signes vocateurs : atlectasies en bandes (opacits linaires sigeant aux bases), panchement pleural de petite abondance, type dmoussement dun cul-de-sac pleural, surlvation dune coupole diaphragmatique, image dinfarctus pulmonaire (opacit triangulaire base pleurale, rtractile ou non), plus rarement image damputation dune artre pulmonaire ou hyperclart dun poumon. Elle a un intrt galement pour le diagnostic diffrentiel : pneumopathie infectieuse, pneumothorax, dme pulmonaire. La gazomtrie artrielle, ralise en air ambiant, montre le plus souvent un effet shunt non spcifique du diagnostic. Elle peut tre normale, mme en cas dEP relativement importante. Elle est maintenant souvent remplace par la mesure percutane de la saturation, sauf chez les patients prsentant une pathologie cardiorespiratoire sous-jacente.

Tableau 1. Estimation de la probabilit clinique dembolie pulmonaire daprs les scores de Wells et de Wicki [4, 5].
Score de Genve modifi [5] lments Rythme cardiaque : 75 - 94/min > 95 / min Chirurgie rcente ou immobilisation rcente Signes de TVP (dme, douleur provoque) ge : > 65 ans Hmoptysie Cancer actif Douleur spontane du mollet Probabilit clinique : Faible Moyenne Forte 04 58 9 Points Antcdent de TVP ou EP + 2 +3 +5 +3 +4 +1 +2 +2 +3 Probabilit clinique : Faible Moyenne Forte 01 26 7 Chirurgie rcente ou immobilisation rcente Signes de TVP + 1,5 +3 Score de Wells et al. [4] lments Antcdent de TVP ou EP Rythme cardiaque > 100/min Points + 1,5 + 1,5

Diagnostic alternatif moins + 3 probable que lEP Hmoptysie Cancer +1 +1

EP = embolie pulmonaire. TVP= thrombose veineuse profonde.

Signes cliniques dEP grave


Face un patient suspect dEP, il faut demble rechercher les signes cliniques faisant suspecter une EP grave, qui ncessitera une attitude diagnostique et thrapeutique spcifique en urgence. Ce sont des signes cliniques de cur pulmonaire aigu, quil faut savoir reconnatre avant ltat de choc manifeste : tachycardie, reflux hpatojugulaire, turgescence jugulaire, hypotension artrielle, signes de choc priphrique, signes de bas dbit cardiaque (syncopes, lipothymies, somnolence). Des troubles de la repolarisation dans tout le prcordium llectrocardiogramme sont frquents. La gravit de lEP est due son retentissement hmodynamique. En effet, lobstruction massive des branches artrielles pulmonaires entrane une dysfonction cardiaque droite aigu responsable de la majorit des dcs qui surviennent dans les premires heures et souvent mme avant lhospitalisation. Ces anomalies ne surviennent, chez un sujet sans antcdents cardiorespiratoires, que pour une obstruction de lordre de 70 %, mais beaucoup plus prcocement chez un patient ayant des antcdents cardiorespiratoires, une petite EP pouvant dans ce cas dcompenser son tat cardiorespiratoire sous-jacent.

valuation de la probabilit clinique dEP


partir des lments cliniques et paracliniques de routine, on doit tablir une probabilit clinique dEP (faible, intermdiaire, forte) qui permet dorienter la stratgie diagnostique et damliorer la performance des tests diagnostiques utiliss. Cette probabilit clinique peut tre value soit laide dun score (Tableau 1) [4-6], soit de faon empirique, facilement utilisable en pratique courante : une probabilit clinique faible correspond un patient sans facteur de risque, ayant une symptomatologie peu vocatrice explique par un autre diagnostic ; une probabilit forte un patient ayant une symptomatologie trs vocatrice dEP, non explique par un autre diagnostic, associe des facteurs de risque de MTEV [7]. On sait que lEP est dautant plus frquente que la probabilit est leve, ce qui justifie ou non le recours certains examens diagnostiques invasifs (Fig. 1) [8, 9]. Cependant, en aucun cas, la clinique ne suffit affirmer ou infirmer le diagnostic.
100

Recherche des facteurs de risque


Les principaux facteurs de risque de MTEV sont rsums dans le Tableau 2 [10-12]. Leur connaissance est un des lments
Figure 1. Valeur prdictive de la probabilit clinique (daprs [8, 9]). EP : embolie pulmonaire.

Score de Genve 80 Score de Wells Prvalence dEP (%) 60 40 20 0


Faible Intermdiaire Forte

Score de Genve + valuation implicite ESSEP

Probabilit clinique

Trait de Mdecine Akos

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Tableau 2. Principaux facteurs de risques de la maladie thromboembolique veineuse.


ge Chirurgie : surtout orthopdique, carcinologique, abdominopelvienne Cancer Immobilisation : hmi- ou paraplgie, pltre, alitement ou voyage prolong Grossesse et post-partum, contraception stroprogestative, traitement hormonal substitutif Insuffisance cardiaque, accident vasculaire crbral Maladies haut risque (syndrome myloprolifratif, syndrome nphrotique, colite ulcreuse, maladie de Behet...) tat dhypercoagulabilit biologique acquise (syndrome des antiphospholipides, anticoagulant lupique) ou congnitale (mutation du facteur V ou du facteur II, dficit en protine S, C ou antithrombine) Obsit Varices Traumatisme

Tableau 3. Interprtation de la scintigraphie pulmonaire en cas de suspicion dEP (daprs The PIOPED Investigators, 1990 [21]).
Probabilit Haute 2 larges (> 75 % du segment) defects segmentaires de perfusion non matchs en ventilation, ou plus de 4 defects segmentaires modrs non matchs Aucune des autres catgories Defects de perfusion non segmentaires, ou anomalies segmentaires matches Aucun defect de perfusion

Intermdiaire Faible Scintigraphie normale

permettant dvaluer la probabilit clinique dEP. Leur identification a galement un intrt dans la dcision de mise en place dun traitement prventif, dans le choix de la dure du traitement et dans la recherche de facteurs de risque de rcidive.

Tests diagnostiques
Dosage plasmatique des D-dimres
Les D-dimres sont des produits spcifiques de la dgradation de la fibrine, dont la prsence des taux levs signifie que de la fibrine a t produite puis lyse. Dans lEP, le taux de D-dimres est donc lev, mais cette augmentation nest pas spcifique et est galement retrouve dans de nombreuses autres affections (cancer, pneumopathie par exemple) ; de plus, le taux est souvent lev chez les sujets de plus de 70 ans ou qui ont t rcemment oprs. Il est maintenant tabli quun taux normal de D-dimres (< 500 ng/ml) permet dexclure une EP avec une valeur prdictive ngative de lordre de 98 % quand la probabilit clinique est faible ou intermdiaire. En pratique, en cas de suspicion dEP [13-16] : un taux lev (> 500 ng/ml) na aucune valeur diagnostique et justifie de faire dautres examens vise diagnostique ; un taux normal (< 500 ng/ml) permet dliminer une EP, avec les techniques de dosage valides (Elisa rapide Vidas ou Liatest) si la probabilit clinique est faible ou intermdiaire ; ce test ne doit pas retarder les autres examens ; il doit tre demand, ralis et vu par le mdecin dans la mme journe, afin de poursuivre les investigations rapidement si le taux est 500 ng/ml. Il nest pas recommand de raliser un dosage de D-dimres en cas de probabilit clinique leve ou de suspicion dEP grave ; aux urgences, la rentabilit de cet examen est de lordre de 20 % ; cest--dire quil permet dliminer le diagnostic pour environ 20 % des patients suspects dEP.

anticoagulant sans autre examen pulmonaire vise diagnostique. Ainsi, propose-t-on de raliser une chographie veineuse des membres infrieurs en cas de suspicion dEP, mme en labsence de signes de phlbite, puisquil sagit dun examen non invasif sans contre-indication et ayant une spcificit de lordre de 95 97 % pour une TVP proximale [17-19] ; la spcificit est beaucoup moins bonne en cas de TVP distale ; il nest donc pas recommand de retenir le diagnostic dEP sur la seule mise en vidence dune TVP distale. Cependant, la sensibilit de lchographie veineuse des membres infrieurs est faible, en cas de suspicion dEP, de lordre de 30 50 % [20], une chographie normale nliminant en aucun cas le diagnostic dEP.

Scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion


La scintigraphie pulmonaire de perfusion est ralise en injectant par voie veineuse priphrique des macroagrgats dalbumine marqus par le 99m techntium. Six incidences doivent tre ralises (faces antrieure et postrieure, deux profils et deux obliques). Elle peut tre associe une scintigraphie pulmonaire de ventilation. Lexistence dune EP se traduit la scintigraphie de perfusion par un dfaut systmatis de perfusion du territoire correspondant. Cet aspect nest pas spcifique de lEP, la scintigraphie ne montrant pas dimage directe du thrombus mais des images indirectes non spcifiques. La spcificit est cependant amliore quand le dfaut de perfusion est associ une ventilation normale dans le mme territoire, ralisant ce qui est appel un aspect mismatch ou non match [21]. La scintigraphie pulmonaire doit tre interprte selon les critres tablis par ltude amricaine PIOPED (Prospective Investigation Of Pulmonary Embolism Diagnosis), qui a compar la valeur diagnostique de la scintigraphie de ventilation/ perfusion celle de langiographie pulmonaire comme examen de rfrence en distinguant plusieurs situations : haute probabilit, probabilit intermdiaire, probabilit faible, scintigraphie normale (Tableau 3) [21]. En pratique, la scintigraphie permet de conclure vis--vis du diagnostic dEP dans deux cas : une scintigraphie pulmonaire de perfusion normale (6 incidences ralises) limine le diagnostic dEP ; le diagnostic dEP est retenu en cas de scintigraphie pulmonaire de haute probabilit (au moins deux dfauts segmentaires de perfusion coupls une ventilation normale dans ces zones). Les autres aspects (dfauts de perfusion concordant avec un dfaut de ventilation, dfaut sous-segmentaire...) ne permettent pas de confirmer ou dinfirmer le diagnostic dEP. En cas de scintigraphie de probabilit intermdiaire, le diagnostic dembolie pulmonaire nest exact quune fois sur deux !

chodoppler veineux des membres infrieurs


LEP est en gnral due la migration dun thrombus partir des membres infrieurs. Exceptionnellement, lembolie pulmonaire nat dune thrombose veineuse des membres suprieurs ou des cavits cardiaques droites. Le risque dEP partir dune thrombose veineuse superficielle est discut, mais lEP est toujours possible partir dune extension une veine profonde de la thrombose veineuse superficielle initiale. En cas de suspicion dEP, la mise en vidence dune thrombose veineuse profonde (TVP) proximale lchographie veineuse de compression des membres infrieurs permet de confirmer le diagnostic de MTEV et justifie un traitement
Trait de Mdecine Akos

Angioscanner thoracique hlicodal ou spiral


Le scanner thoracique balayage spiral volumique permet une acquisition volumique et continue du thorax, contraire-

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ment au scanner conventionnel o il existe des discontinuits anatomiques. Il ncessite une technique rigoureuse et bien dfinie lorsque lon recherche une EP ; il permet thoriquement une visualisation des artres pulmonaires jusquaux artres soussegmentaires [22]. Au scanner, le signe direct dEP est une lacune centrale au sein dune artre pulmonaire partiellement ou compltement cerne de produit de contraste. Les signes indirects comme des opacits base pleurale, des atlectasies en bande, des dilatations centrales ou priphriques dartre pulmonaire ou des panchements pleuraux ne sont pas des critres diagnostiques. Dans 4 8 % des cas, selon les sries publies, le scanner nest pas dune qualit suffisante (mauvaise apne, contraste insuffisant...) pour permettre une analyse de toutes les artres jusquaux segmentaires comprises et tre utilis de faon fiable pour le diagnostic dEP [9, 23, 24]. Il est maintenant clairement tabli que langioscanner spiral, lorsquil montre des signes directs (lacunes endovasculaires) dans des branches segmentaires ou plus proximales a une spcificit suffisante pour tablir le diagnostic dEP [23, 25]. En revanche, la spcificit des thrombus uniquement situs au niveau des artres sous-segmentaires reste controverse et il ne faut pas hsiter confirmer dans ce cas le diagnostic [9] ; pour certains auteurs il faut distinguer les lacunes sous-segmentaires multiples qui permettent de poser le diagnostic dEP et la lacune soussegmentaire unique qui ncessite une confirmation [24, 26] ; de plus, la concordance interobservateur pour reconnatre des images ce niveau nest pas bonne, mme au sein dune quipe entrane [27]. Avec les scanners spirals de premire gnration, dits monobarrette , on ne peut liminer une EP sur le seul angioscanner normal du fait dune sensibilit insuffisante, de lordre de 70 % [25] ; cest pourquoi un scanner normal doit tre associ une chographie veineuse normale et une probabilit clinique non forte pour infirmer le diagnostic dEP, ce qui porte alors la sensibilit une valeur de lordre de 97 % [9, 19, 23]. Les scanners plus rcents, multibarrettes , permettent lacquisition de plusieurs spirales simultanment et ainsi dobtenir des coupes et donc des reconstructions plus fines, davoir une meilleure dfinition et de visionner les artres pulmonaires jusquen sous-segmentaire, voire soussous-segmentaire. Les premires tudes publies avec ces scanners semblent prsager une meilleure sensibilit qui permettrait peut-tre dviter la ralisation systmatique dune chographie veineuse [24, 28] ; il faut cependant attendre la confirmation de ces premiers rsultats par les tudes en cours. Les scanners multibarrettes permettent galement de raliser un angioscanner des veines des membres infrieurs de la proximalit jusquaux veines poplites [29]. Lavantage est la recherche dune TVP proximale dans le mme temps dexamen, mais ce temps veineux rajoute une irradiation pelvienne au patient ; de plus, ce phlboscanner na pas t valid dans une stratgie diagnostique. Il nest donc pas actuellement recommand en pratique courante [30].

une quipe entrane [9, 24]. Il faut alors ne pas hsiter faire appel des centres spcialiss en cas de doute diagnostique persistant.

chocardiographie
Elle na dintrt que dans les formes graves dEP ; lchocardiographie est alors lexamen raliser en premire intention : il permet dliminer dautres diagnostics (tamponnade, infarctus du myocarde, dissection aortique) et confirme le retentissement cardiaque droit de lEP (dilatation des cavits cardiaques droites) ; exceptionnellement, il peut montrer des thrombi au sein des cavits cardiaques droites, permettant un diagnostic positif. Rappelons quune chocardiographie normale nlimine pas le diagnostic dEP.

Notion dtudes pragmatiques


Malgr les nouveaux tests diagnostiques disponibles, le diagnostic dEP reste difficile. En effet, aucun test na lui seul une sensibilit et une spcificit suffisantes pour pouvoir tre utilis seul dans la dmarche diagnostique face une suspicion dEP. Cest pourquoi des stratgies diagnostiques associant diffrents examens ont t valides. En fait, la spcificit des tests est satisfaisante, mais la question est surtout de ne pas liminer tort une EP dont on connat le risque lev de mortalit si elle nest pas traite, Ces stratgies sont valides par des tudes dites pragmatiques ( outcome study des AngloSaxons) o, une fois une EP limine, le patient est suivi pendant 3 6 mois sans traitement anticoagulant ; lexclusion du diagnostic dEP tant confirme a posteriori par labsence dvnements thromboemboliques pendant ce suivi sans anticoagulant.

Stratgies diagnostiques
Deux stratgies diagnostiques sont actuellement bien valides pour le diagnostic de lEP non grave, dtailles dans les Figures 2 et 3 [9, 18, 19, 24]. Les critres diagnostiques sont les suivants. Une EP est confirme par : une chographie veineuse des membres infrieurs montrant une TVP proximale ; ou un angioscanner pulmonaire montrant un (ou plusieurs) thrombus(i) en segmentaire ou plus proximal ; ou une scintigraphie pulmonaire de haute probabilit (au moins 2 defects segmentaires de perfusion coupls une ventilation normale dans ces territoires) ; ou une angiographie pulmonaire montrant un thrombus. Une EP est limine par : un dosage plasmatique de D-dimres normal (< 500 ng/ml) associ une probabilit clinique dEP faible ou intermdiaire ; ou une chographie veineuse des membres infrieurs et un angioscanner normaux si la probabilit clinique dEP nest pas forte ; ou une scintigraphie pulmonaire de perfusion normale ; ou lassociation dune faible probabilit clinique dEP, dune chographie veineuse des membres infrieurs normale et dune scintigraphie pulmonaire de probabilit faible ou intermdiaire [13, 18] ; ou une angiographie pulmonaire normale. Quelle stratgie choisir ? lheure actuelle, la disponibilit du scanner dans la plupart des centres hospitaliers (souvent 24 heures sur 24, tout au long de la semaine), explique la prfrence de nombreux cliniciens pour cet examen plutt que pour la scintigraphie. Il faut cependant ne pas oublier quune scintigraphie pulmonaire normale est un des examens les plus performants pour liminer une EP ; elle doit donc certainement garder des indications en cas de faible probabilit clinique tout particulirement chez des patients jeunes, ayant une radio de thorax normale ou quasi normale, sans antcdents cardiorespiratoires.
Trait de Mdecine Akos

Angiographie pulmonaire
Longtemps reste lexamen gold standard dans lEP, langiographie pulmonaire est maintenant beaucoup moins utilise. Il sagit dun examen invasif, ncessitant un cathtrisme des artres pulmonaires partir dune veine priphrique, responsable dune morbidit faible mais non ngligeable ; lapparition des diffrents tests non invasifs et leur validation dans des stratgies diagnostiques ont plac cet examen en deuxime ligne de la dmarche diagnostique. Cet examen reste indispensable chez certains patients, 7 % des cas dans ltude ESSEP, moins frquemment depuis le scanner multibarrettes, quand la stratgie diagnostique na pas permis daboutir au diagnostic ; il sagit en gnral dangiographies difficiles qui recherchent la plupart du temps des EP distales, et ncessitent

Dmarches diagnostique et thrapeutique devant une suspicion dembolie pulmonaire 6-0635

valuation de la probabilit clinique d'EP

Faible ou intermdiaire

Forte

D-dimres

< 500 ng/ml : pas de traitement

500 ng/ml : chographie veineuse

chographie veineuse

Pas de TVP : scintigraphie

TVP prox : traitement

Pas de TVP : scintigraphie

TVP prox : traitement

Scinti normale : pas de traitement

Proba scinti intermdiaire : probabilit clinique (PC)

Proba scinti haute : Proba scinti intermdiaire Traitement Angioscanner ou angiographie

Proba scinti haute : Traitement

PC faible : pas de traitement

PC intermdiaire : angioscanner

Normale : pas de traitement

Figure 2. Arbre dcisionnel. Algorithme diagnostique de lembolie pulmonaire centr sur la scintigraphie pulmonaire (daprs [18]). TVP prox = thrombose veineuse profonde proximale ; proba : probabilit ; scinti : scintigraphie.

valuation de la probabilit clinique d'EP

Faible ou intermdiare

Forte

D-dimres

< 500 ng/ml : pas de traitement

500 ng/ml : chographie veineuse

chographie veineuse

Pas de TVP : angioscanner

TVP prox : traitement

Pas de TVP : angioscanner

TVP prox : traitement

Normal : pas de traitement

Non diagnostique : angiographie et/ou scintigraphie

Positif : traitement

Normal ou non diagnostique : angiographie et/ou scintigraphie

Positif : traitement

Figure 3. Arbre dcisionnel. Algorithme diagnostique de lembolie pulmonaire centr sur langioscanner pulmonaire profonde proximale.

[9, 19].

TVP prox = thrombose veineuse

En conclusion, pour la plupart des patients, lvaluation de la probabilit clinique, lchographie veineuse des membres infrieurs et langioscanner permettent de poser le diagnostic. Quelques situations plus difficiles persistent. En cas dangioscanner techniquement insuffisant et dchographie veineuse ngative, dautres examens sont ncessaires : la scintigraphie pulmonaire est intressante alors, sil ny a pas ou peu danomalies parenchymateuses significatives au scanner ; sinon langiographie pulmonaire est indique.
Trait de Mdecine Akos

En cas de forte probabilit clinique, dchographie veineuse et dangioscanner monobarrette normaux, il reste lheure actuelle recommand de poursuivre les investigations diagnostiques ; avec le scanner multibarrettes, une situation associant une forte probabilit clinique, une chographie veineuse et un angioscanner normaux est rare : seulement 3 patients parmi les 756 inclus dans la dernire tude de Perrier et al., le diagnostic nayant t confirm chez aucun des patients [24]. Cette situation reste donc discuter probablement au cas par cas.

6-0635 Dmarches diagnostique et thrapeutique devant une suspicion dembolie pulmonaire

Tableau 4. Signes de gravit de lembolie pulmonaire.


Syncope, lipothymies Signes dinsuffisance ventriculaire droite : turgescence jugulaire, reflux hpatojugulaire Tachycardie > 100/min Somnolence Hypotension artrielle tat de choc manifeste Troubles de repolarisation dans tout le prcordium lECG Acidose mtabolique aux GDS

sans avoir obtenu la confirmation du diagnostic par un test objectif, idalement dans une priode ne devant pas excder 24 48 heures. Le lever est en gnral autoris au bout de 24 heures de traitement anticoagulant efficace, avec une contention veineuse sil existe une thrombose veineuse des membres infrieurs associe.

Hparine non fractionne


Lhparine non fractionne (HNF) est un des traitements initiaux de rfrence de lEP. Le schma actuel dadministration de lHNF propos par la dernire confrence de consensus de lAmerican College of Chest Physicians (ACCP) repose sur la prescription dun bolus initial intraveineux de 80 UI/kg suivi dune perfusion continue la dose initiale de 18 UI/kg/h [32]. Lactivit anticoagulante doit tre adapte au rsultat du temps de cphaline activ (TCA) qui doit tre maintenu entre 1,5 et 2,5 fois le tmoin ; mais en France, la sensibilit des ractifs tant diffrente de celle des ractifs nord-amricians, les recommandations sont de maintenir le TCA entre 2 et 3 fois le tmoin. Lidal est que le laboratoire prcise les valeurs de TCA correspondant une hparinmie comprise entre 0,3 et 0,6 unit anti-Xa. Le premier TCA doit tre ralis 4 6 heures aprs le dbut du traitement et rpt 6 heures aprs chaque changement de doses. Par la suite, il doit tre mesur au moins une fois par jour. Lutilisation de nomogrammes permet datteindre rapidement la zone thrapeutique [33]. Ladministration de lHNF en deux injections sous-cutanes par jour est une alternative la voie intraveineuse. Le protocole dadministration propos par la confrence de lACCP inclut un bolus intraveineux de 5 000 UI suivi dune injection de 17 500 UI deux fois par jour le premier jour. La dose est ajuste pour un TCA ralis 6 heures aprs la dose matinale [32].

Avec les nouveaux scanners, il semblerait que lchographie veineuse ne soit pas indispensable pour liminer une EP en cas dangioscanner normal et de probabilit clinique non forte [24] ; cela demande tre confirm. Certains auteurs proposent de remplacer lchographie veineuse des membres infrieurs par une veinographie des membres infrieurs obtenue au cours de langioscanner (phlboscanner) [29-31]. Cette technique nest pas encore clairement valide dans une stratgie diagnostique et nest donc pas recommande en pratique courante.

Diagnostic de lEP massive


Dans 5 10 % des cas, le diagnostic dEP se fait devant un tableau clinique grave (syncope, insuffisance cardiaque droite aigu, hypotension artrielle) (Tableau 4). Il sagit alors dune urgence diagnostique et thrapeutique. Lchocardiographie est lexamen raliser en premire intention qui permet dliminer dautres diagnostics, et de confirmer le retentissement cardiaque droit de lEP. Le diagnostic positif est en gnral simple puisquil sagit de thrombi proximaux, bien visualiss langioscanner spiral, qui est donc lexamen de choix dans cette situation. Malgr labsence dtudes spcifiques, on considre en gnral quen cas de suspicion dEP grave donc proximale, un angioscanner spiral ngatif limine lEP.

Hparines de bas poids molculaire


Les HBPM sont obtenues par fragmentation chimique ou enzymatique de longues chanes dHNF ; comme lHNF, elles se fixent et catalysent laction de lantithrombine par lintermdiaire du pentasaccharide. Contrairement lHNF, les chanes dHBPM ont une action inhibitrice prdominante du facteur Xa alors que leur action inhibitrice vis--vis de la thrombine (IIa) est plus faible (activit anti-Xa/activit anti-IIa > 1). Leur biodisponibilit est bien meilleure que celle de lHNF, leur demivie est plus longue (4 6 h) et leur effet anticoagulant est plus prvisible en raison dune moindre fixation aux protines plasmatiques et aux cellules endothliales. Elles sont limines par voie rnale. Les HBPM ont t compares lHNF dans de nombreux essais randomiss et mta-analyses. Rcemment, une mtaanalyse incluant 12 essais et 1958 patients prsentant une EP montre que comparativement lHNF, les HBPM sont associes une rduction non significative des rcidives symptomatiques la fin de la priode de traitement par hparine (1,4 % contre 2,4 %) et 3 mois (3 % contre 4,4 %) [34]. Les complications hmorragiques graves ont tendance tre moins frquentes sous HBPM mais la diffrence nest pas statistiquement significative (1,4 % contre 2,3 %) [34]. Lincidence des thrombopnies hparino-induites est plus faible sous HBPM (0,1 %) mais il existe des ractions croises avec lHNF. Il est donc maintenant clairement tabli que les HBPM sont au moins aussi sres et efficaces que lHNF dans le traitement curatif initial de la MTEV, y compris de lEP. Un des progrs majeurs apport par lutilisation des HBPM est la simplification du traitement anticoagulant avec 1 ou 2 injections sous-cutanes par jour, sans contrle biologique en dehors de la numration plaquettaire deux fois par semaine. Pour ces raisons, la dernire confrence de lACCP recommande lutilisation en premire intention des HBPM dans le traitement curatif initial de la MTEV sauf en cas dinsuffisance rnale (clairance de la cratinine < 30 ml/min) ou tat de choc (EP massive) [32]. LHNF est galement intressante dans
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Traitement curatif
Le traitement curatif de lEP repose sur le traitement anticoagulant. Son objectif est double : viter lextension de la thrombose et prvenir les rcidives. Les modalits pratiques de ce traitement la phase aigu sont actuellement bien codifies et ont t largement diffuses par plusieurs confrences de consensus dont les recommandations sont fondes, en majorit, sur les rsultats de grands essais randomiss [32] . Ainsi, lexception dune minorit de patients prsentant une mauvaise tolrance hmodynamique et pouvant bnficier dun traitement fibrinolytique susceptible de lyser rapidement les caillots, ou dautres prsentant des contre-indications au traitement anticoagulant pouvant justifier une interruption de la veine cave infrieure, la majorit des patients peut tre traite efficacement par les seuls anticoagulants. Les hparines de bas poids molculaires (HBPM) ont remplac lhparine non fractionne (HNF) dans le traitement initial des embolies pulmonaires non graves, en dehors de leur contreindication spcifique (insuffisance rnale svre). Les antivitamines K, commencs simultanment lhparine, demeurent les seuls anticoagulants oraux disponibles. Malgr dimportants efforts de recherche, la dure optimale du traitement anticoagulant de la MTEV reste mal dfinie. Longtemps arbitrairement fixe 3 ou 6 mois, elle tend tre de plus en plus individualise en fonction des facteurs connus de rcidive et des facteurs de risque dhmorragie pour un malade donn.

Traitement anticoagulant initial


Le traitement par hparine est dbut ds la suspicion clinique. La poursuite de ce traitement ne peut se concevoir

Dmarches diagnostique et thrapeutique devant une suspicion dembolie pulmonaire 6-0635

certaines situations du fait de sa demi-vie plus courte (priopratoire par exemple). En France, seules deux HBPM ont obtenu une autorisation de mise sur le march (AMM) pour le traitement de lEP : la tinzaparine (Innohep) [35] en 1 injection/j la dose de 175 UI/kg/j, et lnoxaparine (Lovenox) [36] en 2 injections/j la dose de 1 mg/kg 2/j en cas dassociation une TVP.

Pentasaccharide (fondaparinux = Arixtra)


Lidentification et lisolement de la structure active de lhparine (pentasaccharide) a permis sa synthse. Le fondaparinux a ainsi une activit anti-Xa exclusive, il sadministre par voie sous-cutane, est aussi limin par voie rnale et ne prsente pas de risque thorique de thrombopnie induite par lhparine. Le fondaparinux, la dose de 7,5 mg (pour un poids compris entre 50 et 100 kg ; 5 mg en cas de poids < 50 kg et 10 mg si > 100 kg) en 1 injection sous-cutane/j, a t valu dans le traitement curatif des TVP o il tait compar lenoxaparine [37] et des EP o il tait compar lHNF [38]. Ce nouveau traitement sest rvl aussi efficace en termes de rcidive et dcs, et sr en termes dhmorragie que lHNF ou lnoxaparine et a obtenu trs rcemment une AMM en France dans le traitement initial de la MTEV. Il est contre-indiqu en cas dinsuffisance rnale (clairance de la cratinine < 30 ml/min) et ne ncessite aucune surveillance biologique spcifique.

de noplasie [39]. Deux tudes ont montr quun traitement par HBPM sans relais par AVK est plus efficace pour prvenir les rcidives de MTEV plutt que le relais habituel chez les patients atteints de cancer sans augmentation du risque hmorragique [40]. Ces donnes suggrent une supriorit des HBPM dans le traitement curatif de la MTEV chez les patients atteints de cancer, elles sont donc le traitement de rfrence recommand par la dernire confrence de lACCP [32]. La dure doit tre prolonge jusqu la rmission du cancer.

Interruption de la veine cave infrieure


Il sagit de la mise en place par voie percutane dun filtre dans la veine cave infrieure dont le but est dviter les rcidives dEP partir dune thrombose des membres infrieurs. Ses indications sont rares et ne se discutent quen cas de TVP des membres infrieurs associe : chec dun traitement anticoagulant bien conduit, contre-indication au traitement anticoagulant [32]. Larrive des filtres temporaires (qui peuvent tre retirs plusieurs semaines aprs leur mise en place) ne doit pas faire largir leurs indications sans tude pralable.

Dure du traitement anticoagulant


La dure du traitement anticoagulant reste encore dbattue. Il sagit toujours dun choix entre le risque de rcidive de MTEV larrt du traitement anticoagulant et le risque hmorragique sous traitement anticoagulant (risque dhmorragie grave estim entre 2,4 et 5 %/an) [2]. De nombreuses tudes ont tent de mieux prciser les facteurs prdictifs de rcidive et dvaluer dans des essais randomiss la dure optimale danticoagulation [41-43]. En cas de facteur favorisant persistant, le traitement anticoagulant doit tre poursuivi tant que ce facteur persiste (exemple : cancer volutif). En cas de rcidive de MTEV, le risque de rcidive est probablement lev larrt du traitement anticoagulant et justifie sa poursuite au long cours [32, 44]. En dehors de ces deux situations, le principal facteur de risque de rcidive est le caractre spontan ou idiopathique de lpisode de thrombose (environ 3 %/an de rcidive en cas de thrombose provoque [par exemple postopratoire] versus prs de 10 %/an en cas de thrombose spontane ou idiopathique ) [41, 43]. La notion dune thrombophilie hrditaire ne vient quau second plan et sa place exacte dans la discussion de la dure du traitement est encore controverse [45]. Quoi quil en soit, il est recommand une dure de traitement dau moins 3 mois en cas de premier pisode de MTEV provoqu et de 6 mois si cet pisode est spontan. La prolongation de la dure de traitement aprs cette priode ne fait que diffrer la date de la rcidive [42]. En pratique, linterprtation des essais cliniques est complexe et il est difficile de dgager un consensus clair. La dure du traitement anticoagulant tend tre de plus en plus individualise en fonction des facteurs de risque de rcidive et dhmorragie pour un malade donn. Les recommandations de la dernire confrence de lACCP sont rsumes dans le Tableau 5 [32]. Des tudes visant slectionner les patients les plus risque de rcidive aprs larrt du traitement sont en cours ; la prsence dun taux de D-dimres lev 1 mois aprs larrt du traitement anticoagulant semble un lment intressant [46].

Relais par antivitamines K


Le relais par les antivitamines K (Coumadine, Previscan, Sintrom) est dbut en principe dans les premiers jours du traitement avec un chevauchement de lhparine et des AVK dau moins 4 jours. Lhparine ou le fondaparinux sont arrts quand lINR (International Normalized Ratio) est compris entre 2 et 3 sur deux prlvements 24 48 heures dintervalle [32].

Cas particuliers
Traitement des formes graves dEP
En cas dEP massive, avec tableau dinsuffisance circulatoire aigu, la mortalit hospitalire est de lordre de 25 30 %. Dans ce cas, un traitement thrombolytique est indiqu, en labsence de contre-indications ; il permet une fibrinolyse rapide des thrombi, et donc une baisse rapide des rsistances vasculaires pulmonaires, au prix dun risque hmorragique accru [32] . Certains auteurs ont propos un traitement thrombolytique galement dans les EP avec une obstruction vasculaire importante (obstruction > 50 %), sans tat de choc clinique mais avec un retentissement cardiaque droit visualis en chocardiographie (dilatation des cavits cardiaques droites). En fait, actuellement lintrt de ce traitement, dont on connat le risque dhmorragies graves, nest pas dmontr dans cette indication et il faut encore attendre les rsultats dtudes ultrieures [32]. Dans certains cas exceptionnels, on est amen discuter une embolectomie chirurgicale qui permet une dsobstruction vasculaire en urgence sous CEC. On lui reconnat trois indications en cas dEP grave avec tat de choc : contre-indication aux thrombolytiques, traitement thrombolytique inefficace ou EP gravissime avec un tat de choc svre, ne permettant pas dattendre le dlai defficacit de la thrombolyse (2 3 h environ). Elle ncessite une quipe chirurgicale et anesthsique entrane. La mortalit de lembolectomie chirurgicale sous CEC est lourde, estime 40 %.

Patient porteur dun cancer volutif


La MTEV est une complication frquente du cancer. Le traitement anticoagulant conventionnel (HNF ou HBPM et relais AVK) semble moins efficace sur ce terrain. En effet, le taux de rcidives de MTEV est trois fois plus lev et les complications hmorragiques sont deux fois plus frquentes chez les patients ayant une MTEV et un cancer que chez les patients indemnes
Trait de Mdecine Akos

Conclusion
LEP est une maladie frquente, qui reste parfois difficile diagnostiquer. Il est important de suivre les recommandations de prise en charge de cette pathologie afin de minimiser sa morbimortalit.

6-0635 Dmarches diagnostique et thrapeutique devant une suspicion dembolie pulmonaire

Tableau 5. Recommandations internationales sur la dure du traitement anticoagulant de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) (daprs [32]).
3 mois Premier pisode de MTEV secondaire un facteur de risque transitoire (chirurgie, traumatismes, immobilisation, traitements hormonaux...) Premier pisode de MTEV idiopathique Premier pisode de MTEV avec un dficit document en antithrombine, protine C, protine S, ou facteur V Leiden ou mutation 20210 du facteur II, hyperhomocystinmie 1 an ou plus Patients atteints de MTEV et dun cancer (traitement anticoagulant poursuivi jusqu la rmission complte) Premier pisode de MTEV associ des anticorps antiphospholipides Premier pisode de MTEV associ des anomalies complexes de la coagulation (par exemple, mutations htrozygotes du V et du II) Rcidive de MTEV (traitement poursuivi vie)

6 12 mois

Rfrences
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Dmarches diagnostique et thrapeutique devant une suspicion dembolie pulmonaire 6-0635

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F. Parent, Praticien hospitalier (orence.parent@abc.aphp.fr). Service de pneumologie et ranimation respiratoire, hpital Antoine Bclre, 157, rue de la porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Parent F. Dmarches diagnostique et thrapeutique devant une suspicion dembolie pulmonaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 6-0635, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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Trait de Mdecine Akos

6-0795 (2004)

6-0795

Dilatations des bronches


G. Brinchault, V. Morel, C. Meunier, C. Belleguic, P. Delaval

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

es dilatations des bronches restent frquentes, les mcanismes en cause mieux compris. Leur approche diagnostique a largement bnci des progrs de limagerie venant complter une histoire et une prsentation clinique souvent trs vocatrice. Elles restent idiopathiques dans prs de 50 % des cas mme si les affections associes ou responsables sont aujourdhui mieux apprhendes. Le traitement est actuellement bien codi et repose pour lessentiel sur la prise en charge des lments du cercle vicieux dcrit par Cole.

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Bronchectasies ; Scanner ; Traitement

Dfinition
Les bronchectasies sont dnies par une augmentation permanente et irrversible du calibre des bronches. Leurs fonctions sont altres dans des territoires plus ou moins tendus. Les mcanismes physiopathologiques intervenant dans la gense de la maladie et sa prennisation font intervenir des facteurs infectieux, mcaniques, environnementaux, toxiques ainsi que des facteurs lis lhte. [1, 2] Cette maladie est frquente, sobserve chez des patients de plus de 50 ans dans 75 % des cas et prdomine chez la femme. Elle est, tort, confondue avec la bronchite chronique.

Physiopathologie
Les bronchectasies sont la consquence de phnomnes essentiellement locaux : agression de la muqueuse bronchique, favorisant les infections et la colonisation bactrienne, rponse inammatoire de lhte. Les dommages tissulaires en sont la consquence, responsables dune accumulation de scrtions purulentes. Ces phnomnes constituent les principaux lments du cercle vicieux de Cole, avec la prennisation de linammation locale et le dveloppement des dilatations des bronches. [3] La charge bactrienne permet le relargage in situ de facteurs chimiotactiques pour les polynuclaires. Ceux-ci librent des protases (dont llastase neutrophile) qui ont un rle dltre sur la muqueuse bronchique et contribuent lentretien de linammation et de lhyperscrtion bronchique. Laltration de la clairance mucociliaire, constitutionnelle ou secondaire, retrouve au cours des bronchectasies, est aggrave au moment des pousses infectieuses par les toxines bactriennes et par les protases relargues par les polynuclaires neutrophiles. Diffrents facteurs contribuent la prennisation de ces phnomnes : lhyperscrtion de mucus, les lsions pithliales avec altration des battements ciliaires, labrasion de lpithlium cili Ces perturbations mucociliaires expliquent lencombrement et lobstruction au niveau des voies ariennes priphriques.

elles sont bilatrales, elles prdominent souvent gauche. Elles sont macroscopiquement tortueuses et ramollies. Le poumon de voisinage peut tre breux. En aval, les bronchioles sont obstrues. Trois prsentations sont visibles, de gravit croissante : [4] les bronchectasies cylindriques (ou fusiformes) se reprent par la dilatation rgulire des lumires bronchiques, en amont dun bouchon muqueux brutalement obstructif. En distalit, le nombre de bronchioles est peine rduit ; les bronchectasies variqueuses (ou moniliformes) se caractrisent par la succession de dilatations irrgulires des lumires bronchiques et de stnoses incompltes. Lobstruction est plus distale. Le nombre de bronchioles est signicativement rduit ; les dilatations sacciformes ou kystiques qui touchent la partie proximale de larbre bronchique. Les bronches augmentent progressivement de diamtre et se terminent en cul-de-sac au niveau des bronches de quatrime et cinquime gnration. Au-del, il y a obstruction, destruction ou absence de ramication bronchique et bronchiolaire.

Aspects microscopiques
Latteinte inammatoire touche la paroi bronchique. La destruction de tous ses constituants (tissu lastique, cartilage, muscle lisse) est maximale dans les bronchectasies variqueuses. La cicatrisation laisse en place du tissu breux. La muqueuse peut tre ulcre (par contigut). Une hypervascularisation systmique est constamment observe lorigine dhmoptysies frquentes. Cest le jeu des anastomoses artrielles bronchiques et pulmonaires qui rend lhmoptysie potentiellement grave.

tiologies et facteurs prdisposants


La dilatation des bronches nest jamais congnitale. Les formes diffuses sexpriment sur des terrains prdisposants : mucoviscidose, dcit immunitaire humoral ou cellulaire, dyskinsies ciliaires primitives. [1, 2] Des infections bronchopulmonaires svres de lenfance, une coqueluche ou une infection virale (virus respiratoire syncytial [VRS]) sont incrimines bien quil soit toujours difficile den faire la preuve rtrospectivement. Les formes localises sont plutt lies une compression ou une obstruction bronchique.

Classification anatomopathologique
Aspects macroscopiques
Les bronches atteintes sont comprises entre le quatrime ordre et le huitime ordre de division et appartiennent prfrentiellement aux lobes infrieurs. Quand

Facteurs infectieux
Des antcdents dinfection respiratoire svre (coqueluche, infection virale) sont retrouvs dans plus de 50 % des cas. La diminution de la prvalence de la dilatation des bronches avec lantibiothrapie et les vaccinations constitue un argument supplmentaire pour leur responsabilit prsume.

6-0795 - Dilatations des bronches

Divers mcanismes sont imputs dans la tuberculose : compression bronchique par une adnopathie, destruction parenchymateuse ou traction par les tissus cicatriciels. La rougeole, les infections Mycoplasma pneumoniae, VRS ou adnovirus et plus rcemment linfection au virus de limmunodcience humaine (VIH) sont incrimines. Au cours de laspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA), les bronchectasies sont classiquement proximales lies la coexistence dobstructions bronchiques (bouchons muqueux constitus de feutrage myclien et de polynuclaires) et de ractions allergiques contre les antignes aspergillaires. Le diagnostic dABPA est voqu devant la triade asthme, bronchectasies proximales et hyperosinophilie.

Facteurs mcaniques
Linhalation dun corps tranger, une compression bronchique dorigine ganglionnaire, une tumeur bronchique ou un traumatisme peuvent favoriser le dveloppement de bronchectasies localises. Le traitement chirurgical doit tre discut dans certaines circonstances.

Facteurs associs
Le reux gastro-sophagien et linhalation de produits toxiques varis sont incrimins. Les observations conscutives linjection intraveineuse dhrone sont plus exceptionnelles et ont la particularit de se constituer en quelques semaines.

Facteurs lis lhte


Pathologies malformatives et gntiques
Elles sont rares. Le syndrome de Williams-Campbell sexprime par une dcience cartilagineuse. Ce syndrome, dcrit pour la premire fois en 1960, est une cause rare de dilatations des bronches, lie une absence, une rduction ou une altration du cartilage des bronches. Des formes familiales ont t dcrites. Le syndrome de Mounier-Khn associe une dilatation de la trache et des bronches principales, et une polypose nasosinusienne. Il apparat relativement tardivement. Des ectasies trachobronchiques sobservent en endoscopie et en tomodensitomtrie haute rsolution (TDM-HR). Lexistence dun dcit immunitaire, congnital ou acquis, favorise le dveloppement de bronchectasies. Si les dcits de limmunit cellulaire peuvent tre en cause, les dcits de limmunit humorale sont les plus frquents. Il peut sagir dune hypo- ou pan-hypo-gammaglobulinmie, dun dcit touchant une classe dimmunoglobulines (IgA, IgG, IgM), ou une sous-classe dimmunoglobulines. [5] Ils peuvent justier un traitement substitutif. Dans le syndrome de Good qui associe thymome et dcit de limmunit humorale, des dilatations des bronches sont notes au dcours dinfections pulmonaires rptition. Des anomalies de la fonction ciliaire peuvent favoriser lapparition de dilatation des bronches : les dyskinsies ciliaires primitives constituent un groupe htrogne de maladies associant des infections rcurrentes des voies ariennes suprieures ou infrieures avec des bronchectasies, une strilit masculine et des anomalies de la structure ciliaire en microscopie lectronique. Un situs inversus peut tre associ (syndrome de Kartagener). On en rapproche le syndrome de Young qui associe une azoospermie obstructive, des infections bronchiques avec bronchectasies et une diminution de la clairance mucociliaire. Plus que des anomalies ciliaires, des anomalies de scrtion de mucus expliqueraient les signes cliniques au cours de ce syndrome qui pourrait tre li une intoxication mercurielle. Au cours du syndrome de Marfan, la prsence de bronchectasies est dcrite. La mucoviscidose constitue une tiologie avre des dilatations des bronches. Elle se rencontre de plus en plus souvent chez des adultes compte tenu de lamlioration de lesprance de vie des patients atteints. Elle est de rvlation plus tardive dans les formes dexpression incomplte, justiant la recherche dune mutation du gne CFTR devant un test la sueur positif ou douteux chez ladulte. Le dcit en alpha-1-antitrypsine est surtout responsable dun emphysme pan-acinaire mais gure aussi parmi les tiologies possibles de bronchectasies. Le lien de causalit nest alors pas formellement tabli. [6]

souvent lapparition des manifestations cliniques de la PR. Plusieurs facteurs sont voqus : infectieux, suggrant des analogies antigniques entre les tissus synoviaux et certaines membranes bactriennes, immunologiques ou gntiques. Les sries autopsiques estiment la frquence des bronchectasies au cours de la PR entre 5,2 et 11,9 %, mais une tude en TDM-HR portant sur 84 patients [9] retrouve des anomalies bronchiques dans 30 % des cas. Au cours du lupus rythmateux dissmin, les mmes anomalies sont observes (20 % des cas). Il sagit danomalies radiologiques en gnral sans syndrome suppuratif bronchique associ. Dautres affections, plus rares, comportent quasi constamment des bronchectasies : granulomatose bronchocentrique, syndrome de Buckley, ou syndrome hyper-IgE, qui associe des infections rptes, une dermatite chronique eczmatiforme, un syndrome dysmorphique inconstant. Des bronchectasies peuvent aussi sobserver dans le syndrome de Sjgren et des colites inammatoires. Dans la rectocolite hmorragique, les bronchectasies apparaissent dans les formes svres, parfois au cours de pousses de rectocolite. Les strodes inuent sur le volume de lexpectoration. Les bronchectasies sont dcrites dans les vascularites systmiques ou cutanes, la thyrodite dHashimoto, lanmie pernicieuse ou la cirrhose biliaire primitive. Les bronchectasies par traction observes lors des broses pulmonaires sont directement lies aux modications des proprits mcaniques du parenchyme pulmonaire. De ce fait, leur topographie et leur substrat histologique sont diffrents.

Agents pathognes
Les enqutes microbiologiques reposent sur lexamen bactriologique des expectorations. Les germes les plus frquents sont par ordre dcroissant Haemophilus inuenzae (HI), Pseudomonas aeruginosa (PA), Staphylococcus aureus (SA) et Streptococcus pneumoniae (SP). Ces bactries cohabitent avec lhte au point de raliser une vritable colonisation, en particulier pour HI et PA. Elles sadaptent aux conditions locales en acqurant de nouvelles proprits, comme PA qui peut se recouvrir dune substance polysaccharidique (acide alginique) le protgeant des moyens de dfense mis en jeu par lhte : ce sont les souches mucodes. Dautres agents infectieux sont pathognes : Mycobacterium tuberculosis et les mycobactries atypiques. Linfection Mycobacterium avium intracellulare doit tre suspecte devant lassociation de bronchectasies et de nodules multiples au sein du mme lobe. Il est difficile dvaluer la frquence des germes anarobies.

Clinique
Lexpectoration est habituellement ancienne et quotidienne. Cette bronchorrhe est variable quantitativement et qualitativement. Elle peut manquer. Son importance va de la simple toux chronique ramenant une expectoration semblable celle de la bronchite chronique jusqu la bronchorrhe abondante de plusieurs centaines de millilitres par jour. Lorsquelles sont abondantes, les expectorations sdimentent en plusieurs couches : spumeuse suprieure, muqueuse intermdiaire et purulente infrieure avec des dbris. Linterrogatoire permet parfois de rapporter le dbut de cette bronchorrhe lenfance ou ladolescence. Mais lanamnse peut rester pauvre, surtout si le dveloppement de la maladie est insidieux. Les hmoptysies sont frquentes et signales par 50 70 % des patients. Elles vont du simple crachat stri de sang d lrosion de la muqueuse bronchique inammatoire, surtout loccasion de pousses de surinfection, aux hmoptysies massives lies une rupture dartre bronchique. Elles peuvent constituer le premier symptme de la maladie dans les formes dites sches . La dyspne est variable. Elle dpend de ltendue des lsions et du degr dencombrement. Elle peut se manifester uniquement leffort dans les formes localises, ou traduire une insuffisance respiratoire chronique grave dans les formes tendues. Les signes gnraux sont tonnamment absents