Le Manuel Du Généraliste - Rhumatologie

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine
Algodystrophie
C Masson, M Audran
algodystrophie, affection frquente, survenant tout ge, douloureuse, dun segment de membre, faisant suite ou non un traumatisme, rsulte dune perturbation neurovgtative localise de la microcirculation, durable, importante, mais rversible. Elle dbute par une hyperpermabilit localise avec des signes pseudoinammatoires, forme chaude ou demble par une forme froide , sans signes dhyperpermabilit. Sinstallent ensuite en quelques semaines ou mois des troubles de la trophicit tissulaire. Son pronostic dpend de limportance et de la localisation de la brose qui a pu se constituer avant le retour une microcirculation physiologique.
Elsevier, Paris.
Approche diagnostique
Circonstances tiologiques
Les plus frquentes sont un traumatisme : choc direct, chute, mouvement brusque damplitude maximale, kinsithrapie inadapte, chirurgie orthopdique, thoracique, vasculaire. Lors dun traumatisme ostoarticulaire, lalgodystrophie apparat dans la zone traumatise, son voisinage immdiat, et parfois en cours dvolution sur le segment plus proximal du membre. Un certain nombre dlments cliniques rsums dans le tableauI font voquer la possibilit dune algodystrophie aprs un traumatisme ou une fracture. Dautres circonstances sont reconnues : thromboses artrielles (crbrales, autres), neurologiques centrales ou priphriques, infectieuses, rhumatismales, mtaboliques (le diabte), certains mdicaments, rarement une tumeur maligne. Environ un tiers des algodystrophies nont pas de circonstances tiologiques reconnues.
Tableau I. Arguments voquant une algodystrophie aprs un traumatisme, une fracture corticale ou une fracture trabculaire.
Douleur, dme assez ferme persistants au-del du dlai de gurison du traumatisme initial Douleur au repos ou en dcharge Existence dun intervalle libre entre le traumatisme et la rapparition dune douleur Douleur anormalement intense par rapport au degr minime ou modr de gravit du traumatisme initial Douleur sous contention (ce nest pas la contention qui est trop serre mais lapparition de ldme rend la contention insupportable, une phlbite ayant t exclue) Survenue de troubles vasomoteurs, dune hypersudation, dun enraidissement Sige : main, poignet, cheville, genou
Tableau II. Douleur au cours de lalgodystrophie.

Douleur spontane/au repos/la nuit la pression lgre Au simple toucher (hyperesthsie) La douleur peut avoir des caractristiques particulires : - hyperalgsie au froid ou au contraire soulagement de la douleur par le froid - hyperalgsie au chaud ou soulagement de la douleur par la chaleur majoration de la douleur lors dessais modrs dactivit du membre affect ou en charge Allodynie : perception douloureuse de toute stimulation Hyperalgsie : perception hyperdouloureuse dune stimulation douloureuse Hyperpathie : les moindres excitations sensitives ou affectives entranent une douleur anormale par son intensit et son caractre angoissant Anesthesia dolorosa : absence de sensibilit au toucher contrastant avec la prsence dune douleur svre dans la mme zone
Observation clinique
Elle reste le meilleur moyen de faire le diagnostic dune algodystrophie. La douleur (le matre symptme) a des caractristiques prcises dans le tableau II. Les autres donnes cliniques sont aussi fondamentales (tableau III). lexamen, il existe au dbut un dme local, des changements microcirculatoires, ainsi que pour les rgions affectes les plus supercielles des anomalies de la temprature ou de la couleur de la peau. Parfois il existe une sudation diffrente dun membre lautre. Sur le plan biologique, la vitesse de sdimentation globulaire et la concentration de protine C ractive restent normales.
Tableau III. Autres signes cliniques de lalgodystrophie.

Anomalies de la sudation (hyperhydrose) Instabilit vasomotrice Hyperthermie/hypothermie/alternances rapides hyper/hypothermie Prsence dune rougeur locale ou bien dune cyanose ou dun livedo Majoration, lessai modr dactivit du membre affect ou en charge des signes vasomoteurs Gonement objectif des tissus mous priarticulaires panchement articulaire paucicellulaire Limitation active de la mobilit articulaire Limitation passive de la mobilit articulaire : rtraction capsulaire/tendineuse/tnosynoviale Changements dans la croissance des phanres (ongles, pilosit locale) Dystrophie ou atrophie cutane ou sous-cutane
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Tableau IV. Indications de la scintigraphie osseuse aux trois temps.

Au stade initial : - sil existe un doute pour le diagnostic - cause du site anatomique inhabituel - lors de discordance entre lintensit des douleurs et la pauvret des signes cliniques - lors de la forme froide, non dmateuse, de lenfant et de ladolescent - aprs chirurgie, en cas de problmes mdico-lgaux Au cours de lvolution : - si lon craint une extension un autre site localement, rgionalement, ou distance - si lon suspecte une fracture secondaire trabtaire favorise par lostoporose locale lie lalgodystrophie - en cas de problmes mdico-lgaux
Tableau V. Thrapeutiques non mdicamenteuses de lalgodystrophie.

Mise en dcharge ou hors-contrainte du segment de membre atteint Repos au lit, jambes surleves - Contention lastique si reverticalisation ou atteinte de la main et du poignet Physiothrapie vise circulatoire (bains cossais, adapter selon la tolrance) hydrokinsithrapie antalgique et facilitatrice Mobilisation kinsithrapique douce, active, en respectant le seuil de la douleur Aux stades tardifs, tirements progressifs et rpts, postures adaptes Neurostimulation transcutane dans des formes rebelles
Scintigraphie osseuse aux trois temps

Le MBP (mthylne-biphosphonate) marqu au techntium (99m Tc) inject par voie veineuse se distribue dans le rseau sanguin et a une xation osseuse nette sur les noyaux de phosphate de calcium amorphe. Il permet une tude la fois de la composante vasculaire aux temps prcoce et tardif et de lactivit ostoblastique. La xation du traceur est gnralement accrue dans lalgodystrophie en phase chaude, normale ou diminue dans lalgodystrophie en phase froide. Laccroissement de la xation osseuse tardive est un paramtre scintigraphique prcoce (troubles fonctionnels), sensible (sauf dans la forme froide o, linverse, on peut avoir une hypoxation nette), habituel et durable. En revanche, la diffrenciation dune hyperxation dalgodystrophie et celle dune fracture trabculaire sont plus difficiles, en particulier dans les formes localises. Quand la pauvret des signes cliniques devant une boiterie douloureuse fait douter de lorganicit des troubles, la scintigraphie osseuse permet dcarter un pithiatisme, une hystrie ou une simulation. Les indications de la scintigraphie aux trois temps, qui nest pas raliser systmatiquement, gurent sur le tableau IV.
mouchete, micro- ou macropolygodique. Linterligne articulaire est conserv. La plage de dcalcication dtendue variable dans la zone sous-chondrale est frquente et contraste avec le respect de la corticale (qui peut tre toutefois amincie).
Perte osseuse
Le degr de perte osseuse dans lalgodystrophie en quelques semaines ou mois est celui que lon peut avoir aprs 10 ans dvolution dune ostoporose postmnopausique. La perte osseuse est plus marque sur los trabculaire que sur los cortical.
Fractures et algodystrophie
Une fracture est un facteur initiant indiscutable dalgodystrophie. Cest vrai pour le membre suprieur et pour le membre infrieur. linverse, des patients souffrant dalgodystrophie peuvent garder une ostoporose importante et prolonge (plus dune anne), qui peut se compliquer de fracture corticale ou trabculaire.
intraveineuse, alendronate) font lobjet de travaux. Les blocs rgionaux intraveineux des membres suprieurs ou infrieurs avec la guanthidine, la rserpine, le buomdil ou dautres produits doivent faire lobjet de nouveaux travaux, de mme que les techniques analgsiantes pidurales. Il ny a pas en fait de traitement mdical actuellement totalement valid de lalgodystrophie. La sympathectomie est plus rarement pratique car le rle du sympathique est controvers dans lalgodystrophie. Cest dire tout lintrt des thrapeutiques non mdicamenteuses rsumes dans le tableau V et des mesures prventives en cas de traumatismes (surveillance rgulire des patients sous contention, contrle des phases initiales de toute rducation en testant la sensibilit des sujets la douleur et la reprise dune activit, viter le cercle vicieux de la douleur provoquant puis maintenant une algodystrophie).
Imagerie par rsonance magntique (IRM)

Cest le moyen moderne de dmontrer la prsence de ldme dans les tissus superciels et profonds dans lalgodystrophie. En pratique, elle doit tre rserve des cas particuliers posant des problmes de diagnostic avec par exemple une ostoncrose aseptique, des fractures trabculaires, une infection, une prolifration maligne ou non. Dans les stades tardifs elle est faussement rassurante : ldme a disparu.
Traitement
Les antalgiques sont ncessaires, mais insuffisants. La calcitonine est essaye raison dune injection sous-cutane ou intramusculaire 1 fois / j pendant 10 jours de suite. Pass ce dlai, une amlioration justie sa poursuite par exemple raison dune injection quotidienne encore 1semaine puis 3 fois/semaine pendant 1 mois. Il est inutile de poursuivre sa prescription des mois chez un malade non amlior. Son mcanisme daction est discut : antalgique, vasomoteur, ou antiostoclastique. Des vasodilatateurs per os permettent chez certains malades de passer un cap. Les injections locales de corticodes retard non uors peuvent tre bnques, quand il y a une rtraction capsulaire en particulier lpaule. La prescription dune corticothrapie la posologie de 20 30 mg/j en quivalent prednisone, pendant 1 2 semaines, avec rduction ensuite et si possible sevrage en moins de 1 mois est controverse. La prescription de tranquillisants, ou dantidpresseurs est adapter selon les patients. Les bisphosphonates (pamidronate de sodium par voie
Modes volutifs
Pronostic de gurison
La gurison est obtenue en quelques mois, ou une anne, parfois plus, sans ou avec squelles. Certains malades gardent dans le segment atteint, malgr le temps qui passe et la disparition des troubles microcirculatoires initiaux, des raideurs douloureuses, une atrophie, une hyperpathie, une allodynie. Leur mobilit ou leur dmarche pseudoparalytique (sans paralysie vraie) est difficile dissocier dune hystrie ou dune simulation dans une situation de bnces secondaires. Cette forme dalgodystrophie avec chronicit assez dsesprante se rencontre dans un grand nombre de cas dans les sries de patients venant consulter en centres tertiaires. Elle reprsente probablement moins de 10 15 % des cas. Sa ralit a rendu caduque une algodystrophie gurit toujours .
Tests dysautonomiques et vasculaires

Des tests valuant les anomalies thermiques (thermographie), lhypersudation, (test de la sueur), les troubles vasculaires (mesure laser-doppler des ux microcirculatoires cutans, valuation du rexe veinoartriolaire) ncessitent dautres valuations cliniques avant leur utilisation plus rpandue pour ladaptation thrapeutique.
Atteinte osseuse
Apport des radiographies standards
La rarfaction osseuse rgionale apparat aprs quelques semaines ou parfois des mois dvolution, de faon soit homogne, localise ou globale, soit
Relation malade-mdecin
Les interfrences entre tat psychique et algodystrophie sont complexes, mais la douleur prolonge a par dnition toujours un retentis-
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sement psychologique, quil ne faut pas prendre pour la maladie initiale. Le malade, une fois la douleur disparue, retrouve une personnalit normale. Les patients continuant malheureusement souffrir dune algodystrophie sont rellement handicaps.
Question de la rcidive
Une rcidive situe exactement dans le mme site est inhabituelle dans lalgodystrophie. Une extension locale ou rgionale est possible, sur le mme membre ou le membre
controlatral, plus rarement aux quatre membres. La scintigraphie osseuse dmontre les zones successivement affectes. Une rcidive apparente peut correspondre aussi une fracture trabculaire ou corticale, ou faire partie dune pathologie factice.
Le praticien gnraliste a un rle de base dans la prvention de lalgodystrophie, il intervient dans le diagnostic prcoce. Les donnes cliniques sont suffisantes dans un grand nombre de cas pour retenir le diagnostic dalgodystrophie. La scintigraphie osseuse aux trois temps est dmonstrative ds le dbut de lalgodystrophie. Elle nest pas pathognomonique. Selon les malades, lhypoxation isotopique est aussi importante que lhyperxation ; il existe de plus en plus de cas avec hypoxation, en particulier chez le sujet jeune (enfant, adolescent). LIRM est normale dans les formes avec hypoxation scintigraphique et dans les stades tardifs (quand ldme a disparu). Le clich radiologique standard 4 6 semaines aprs le dbut clinique reste intressant, en particulier pour les atteintes des membres infrieurs o le diagnostic se pose parfois avec les fractures trabculaires ou lostoncrose aseptique. Le choix des examens dimagerie est fonction de la priode de consultation et des doutes diagnostiques.
Charles Masson : Mdecin rhumatologue des Hpitaux. Maurice Audran : Professeur de rhumatologie, chef de service de rhumatologie. Service de rhumatologie (Pr Maurice Audran), CHU dAngers, 49033 Angers cedex 01, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Masson et M Audran. Algodystrophie. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0660, 1998, 3 p
Rfrences
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Arthrite septique
JM Ziza, N Desplaces, P Chazerain
e traitement dune arthrite septique est une urgence. Toute erreur dans sa prise en charge peut retarder le diagnostic, masquer linfection et empcher lidentication du germe en cause, source dinefficacit thrapeutique. On risque alors dobserver dimportantes destructions ostoarticulaires, dassister une volution chronique et torpide, ce qui met en jeu le pronostic fonctionnel de larticulation en cause. Le traitement dune arthrite septique ne peut senvisager quen milieu spcialis, en gnral au cours dune hospitalisation. Lorsque lon voque le diagnostic, le patient doit tre adress un spcialiste et ne doit jamais tre trait laveugle .
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Nature septique dune arthrite

Elle est voque par le gnraliste (tableau I).
toute tentative de mobilisation est quasi impossible ; lexamen note une augmentation de chaleur locale, un panchement parfois abondant, une tumfaction palpable (synovite). Il existe des signes gnraux qui voquent une infection : vre suprieure 38,5 C ; surtout, existence de frissons ; une ou plusieurs adnopathies locorgionales. Une porte dentre linfection est suspecte par linterrogatoire et/ou un examen plus approfondi : infection cutane, dentaire, oto-rhino-laryngologique, urinaire, gnitale ou digestive ou bien iatrogne (inltration rcente aux corticodes, chirurgie du genou). Il existe un contexte dimmunodpression pralable qui favorise la survenue dun sepsis : diabte, corticothrapie au long cours, maladie auto-immune (surtout polyarthrite rhumatode).
Il est prfrable dutiliser une aiguille de gros calibre, avec une seringue dau moins 10 mL pour aspirer facilement un liquide inammatoire souvent puriforme et donc pais. Des mesures draconiennes dasepsie sont utilises pour ponctionner : aprs un ventuel rasage chez les patients poilus, il faut dsinfecter la peau avec de lalcool iod 1 % ou de la Btadinet. Il ne faut pas ponctionner sans avoir pralablement laiss scher le dsinfectant iod. Loprateur effectue un lavage soigneux de ses mains. Le liquide prlev est recueilli dans un tube hparin. Aucun prlvement ne doit tre jet et tout liquide doit tre examin par un bactriologiste entran : il existe, dans les cas typiques, une franche polynuclose, souvent suprieure 30 000 lments, dont plus de 80 % de polynuclaires parfois altrs par mm3 ; la coloration de Gram est parfois positive lexamen immdiat ; le liquide doit tre immdiatement mis en culture sur milieu usuel, sans omettre des milieux spciaux enrichis, la culture de mycobactries et de levures an didentier le germe en cause et daffirmer linfection.
Diagnostic facile si le tableau est relativement typique

Il sagit dune monoarthrite aigu : larticulation est hyperalgique avec une recrudescence nocturne douloureuse ;
Tableau I. Conduite tenir devant une arthrite septique.

Il faut penser au diagnostic Devant tout panchement articulaire Surtout dans un contexte fbrile avec frissons Surtout aprs un geste potentiellement infectant (chirurgie, inltration...) ou en cas de plaie cutane (panaris...) Il ne faut pas retenir un diagnostic de facilit Pousse darthrose Pousse volutive dun rhumatisme inammatoire (polyarthrite rhumatode, lupus...) Pousse de goutte, de chondrocalcinose qui restent des diagnostics dlimination Il faut faire une ponction articulaire Il ne faut pas instituer une antibiothrapie en ville per os sans prlvement et pendant une trop courte dure Il faut adresser ce patient en centre spcialis en cas de suspicion ou de conrmation dune arthrite septique
Une ponction doit tre immdiatement ralise

Ce geste ne souffre aucun dlai et na aucune contre-indication. Il peut tre facilement ralis par le mdecin gnraliste, en consultation, en cas datteinte dune grosse articulation. Les petites articulations sont plus difficiles ponctionner et le recours au spcialiste rhumatologue, radiologue ou chirurgien peut tre ncessaire le jour mme.
Diagnostic difficile
En effet, il sagit dune oligo- ou polyarthrite (surtout en cas darthrite gonococcique ou mningococcique). En effet, le patient est apyrtique et les signes locaux discrets : volution chronique, surtout en cas
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PONCTION DUNE GROSSE ARTICULATION Elle doit systmatiquement tre faite en cas de suspicion darthrite septique. Elle ne souffre aucun dlai et na aucune contre-indication. Le matriel doit exister au cabinet mdical : compresses striles ; alcool iod 1 % ou Btadinet ; en cas dallergie liode : chlorhexidine, Hibitanet (alcoolis) ; seringue de 10 mL strile usage unique ; aiguille de gros calibre (18 G) ; deux tubes hparins pour prlvement. La technique de prlvement doit tre rigoureuse : aprs rasage ventuel ; asepsie chirurgicale : dtersion avec savon antiseptique ; rinage (srum sal) ; antisepsie : alcool iod 1 % ou Btadinet ou Hibitanet ; laisser scher ; ponction franche ; aspiration ; compression. Le prlvement doit tre achemin en urgence dans un laboratoire bactriologique dont on connat la comptence, aprs avoir prvenu la laborantine.
dimmunodpression, de tuberculose, de traitement antrieur par anti-inammatoires strodiens ou non. En effet, les cultures restent ngatives, surtout si le patient a reu au pralable, et tort, des antibiotiques qui ont pu dcapiter linfection sans la gurir.
septique polynuclraires plus ou moins altrs) et un examen bactriologique, grce la mise en culture systmatique dune partie du prlvement.
Choix de lantibiothrapie en cas darthrite aigu

Avant lisolement du germe, le choix de lantibiothrapie initiale doit tre, de faon optimale, guid par les rsultats de la coloration de Gram ralise sur le liquide articulaire prlev en urgence. Si la recherche est ngative, une antibiothrapie intraveineuse probabiliste sera institue, puis adapte selon le rsultat des cultures. Pour le choix de cette antibiothrapie probabiliste , des notions telles que le terrain, lge, les conditions de survenue de larthrite et surtout la possibilit disoler un germe dans des prlvements raliss en dehors de larticulation, guideront le thrapeute. Lisolement du germe permet dadapter le traitement des arthrites aigus. Neisseria gonorrhae tait un des germes les plus frquemment rencontrs au cours des arthrites fminines non iatrogniques. La frquence des infections gonocoques est en dcroissance aux tat-Unis et en Europe de lOuest. En cas de forte suspicion et en fonction de la prsentation clinique, le traitement sera dbut par de la ceftriaxone (Rocphinet) par voie parentrale, remplace, selon lantibiogramme, par la pnicilline G en intraveineux ou lamoxicilline (4 g/24 h), pour une dure totale brve de 15 jours. Les arthrites staphylocoques sont graves car dlabrantes et surviennent, soit dans un contexte septicmique, soit dans le cadre dun sepsis nosocomial aprs inltration ou intervention chirurgicale. Une antibiothrapie associera oxacilline/gentamicine, clindamycine/rifampicine ou ceftriaxone/fosfomycine. Si le staphylocoque risque dtre oxacilline rsistant , par exemple issu dun milieu hospitalier, on associera de la vancomycine lun des antibiotiques suivants : acide fucidique, fosfomycine ou rifampicine, en fonction de lantibiogramme. Les quinolones doivent tre, dans ce contexte, vites en premire intention, car en cas darthrite nosocomiale, les staphylocoques oxacilline rsistants sont majoritairement rsistants aux quinolones. En cas darthrite Gram ngatif (dorigine digestive ou urinaire ou dans un contexte dinfection hospitalire nososcomiale), on associe une cphalosporine de troisime gnration et une aminoglycoside ou une quinolone. En cas darthrite de Lyme, on institue soit une antibiothrapie en intraveineux par pnicilline G (20 millions dUI/j) pendant 15 jours, soit de la ceftriaxone (2 g/j en intramusculaire) pendant 21 30 jours.
limination dun certain nombre de diagnostics diffrentiels

Ces diagnostics doivent tre voqus par principe, mais aucun dentre eux na le caractre durgence de larthrite septique. Les mconnatre nentrane pas les mmes consquences fonctionnelles gravissimes.
Devant une monoarthrite

Il faut voquer : une arthrite microcristalline : goutte chez lhomme, chondrocalcinose chez la femme dge mr, car larticulation est trs inammatoire, le dbut brutal, la vre avec syndrome inammatoire biologique et polynucloses frquents. De plus, le liquide daspiration, bien que strile, peut tre pseudoseptique . Il faut savoir rechercher des microcristaux dans le liquide (acide urique, pyrophosphates de calcium) ; une pousse congestive darthrose ; lun des grands rhumatismes inammatoires chroniques (polyarthrite rhumatode, spondylarthrite) pourrait dbuter par une monoarthrite, mais cest une situation rare en pratique.
Devant une oligo- ou polyarthrite

Il faut voquer : une arthrite ractionnelle ; un rhumatisme inammatoire dbutant ; une endocardite bactrienne ; une arthrite virale. Dans ces cas, la ponction, et ventuellement la biopsie synoviale, permettent de cerner le diagnostic, associes des examens srologiques (Chlamydia, Yersinia, Shigella, Salmonella) et ventuellement associes des examens immunologiques.
Hospitalisation du patient prcocement en milieu spcialis

En effet, le traitement antibiotique initial doit tre entrepris par voie intraveineuse le plus rapidement possible. Il permet lobtention rapide de concentrations thrapeutiques dans larticulation. Un relais par voie orale sera entrepris aprs une dure denviron 15 jours, selon les germes en cause et lefficacit du traitement initial.
Examens complmentaires
Ils sont susceptibles daider le diagnostic (hmoculture, numration globulaire [polynucloses neutrophiles], syndrome inammatoire biologique avec augmentation de la vitesse de sdimentation et augmentation de la protine C-ractive). Les srologies sont en gnral peu utiles, sauf dans quelques cas : arthrite de Lyme ou arthrite candidosique. Lexamen radiographique de larticulation peut tre normal au dbut. Rapidement, il met en vidence un pincement global de larticulation, puis des microgodes sous-chondrales en miroir. un stade tardif, il existe des rosions et une destruction ostocartilagineuse, sans condensation ni ostophytose. La biopsie synoviale doit tre propose au moindre doute darthrite septique dcapite par une antibiothrapie pralable. Elle a lavantage de permettre la fois un examen histologique (synovite
En urgence
De multiples prlvements sont raliss, outre la ponction : hmocultures, examen durine, prlvement gyncologique, coproculture, prlvement oto-rhino-laryngologique. Le traitement initial peut comporter lassociation dune btalactamine (oxacilline : Bristopent) et dun aminoside (gentamicine : Gentallinet). Une autre possibilit est lassociation initiale dun macrolide (clindamycine : Dalacinet) et de rifampicine (Rifadinet).
Traitement des arthrites septiques chroniques

Il est variable selon les cas et reste souvent fonction de la prsentation clinique et radiologique, secondaire des destructions ostoarticulaires plus ou moins tendues. En dehors de lantibiothrapie, des gestes complmentaires, en gnral chirurgicaux, seront ncessaires.
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Un traitement antibiotique est ncessaire en cas de : arthrites tuberculeuses ; arthrites microbactries atypiques ; arthrites de la Brucellose ; arthrites de la maladie de Lyme ; arthrites fongiques. Dans ces cas, lantibiothrapie et sa dure sont adaptes lagent infectieux en cause.
antalgique. Une dcharge par repos au lit et bquillage, dans le cas dune arthrite sigeant aux membres infrieurs, est ncessaire pendant les premires semaines.
Elle peut justier dun traitement inammatoire non strodien. Les inltrations restent contre-indiques, mme si le germe a disparu de larticulation. Lefficacit du traitement est juge sur la diminution des douleurs, labsence de reproduction de lpanchement, la normalisation des examens biologiques, et en particulier la disparition du syndrome inammatoire caractrise par la normalisation de la vitesse de sdimentation la premire heure et de la protine C-ractive. On sassure radiologiquement de labsence de destruction ostoarticulaire importante.
Kinsithrapie
Elle est indispensable. Initialement, elle assure une rducation isomtrique pour lutter contre latrophie musculaire. Puis, au fur mesure que la douleur diminue, elle restaure la mobilit de larticulation.
Autres mesures thrapeutiques

Dans tous les cas, des mesures adjuvantes lantibiothrapie devront toujours tre envisages.
Synovectomie chirurgicale
Elle doit tre envisage ds que lon a limpression que le traitement antibiotique seul nest pas suffisamment efficace. En fonction de larticulation en cause, la synovectomie peut avoir lieu sous arthroscopie.
Gurison
Lantibiothrapie est poursuivie par voie orale de faon adapte au germe pendant une priode variant de 15 jours 4 semaines. La dure totale du traitement antibiotique aura donc t de 4 6 semaines. Les complications sont dpistes : complications des traitements antibiotiques, complications dun ventuel traitement antibiotique, complications dun alitement parfois prolong (thrombophlbite). Les complications de larthrite septique sont : la destruction ostoarticulaire, source de raideur et de douleurs persistantes ; une synovite inammatoire.
Conclusion
Une arthrite septique est une urgence diagnostique et thrapeutique. La ponction systmatique de toute articulation contenant du liquide pour analyse bactriologique doit rester un dogme. En cas de retard diagnostic ou thrapeutique, de mauvaise prise en charge, le risque dobserver des destructions ostocartilagineuses irrversibles est majeur. Cette prise en charge doit seffectuer en urgence en centre spcialis.
Lavages articulaires
Ils sont pratiquement systmatiquement raliss de faon rgulire en centre spcialis. Ils peuvent, dans certains cas, viter le recours une synovectomie chirurgicale.
Immobilisation
Son utilit nest pas clairement dmontre. Elle est indispensable la priode initiale de larthrite, but
Jean-Marc Ziza : Chef de service, service de mdecine interne et rhumatologie . Nicole Desplaces : Chef de service, laboratoire et biologie mdicale . Pascal Chazerain : Chef de service adjoint, service de rhumatologie. Hpital de la Croix-Saint-Simon, 125, rue dAvron, 75968 Paris cedex 20, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : JM Ziza, N Desplaces, P Chazerain. Arthrite septique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0580, 1998, 3 p
Rfrences
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Canal lombaire rtrci

JM Ziza, P Chazerain
athologie frquente chez le sujet g, le rtrcissement du canal lombaire est susceptible dentraner un handicap fonctionnel svre.
1999 , Elsevier, Paris.
Introduction
La douleur, linstabilit et la faiblesse des membres infrieurs leffort en sont les matres symptmes responsables dune rduction du primtre de marche et dune perte dautonomie. La dnition de ce syndrome nest pas consensuelle. De mme, sa pathognie et son expression sont variables. Son traitement est difficile car lefficacit exacte des mthodes mdicales et chirurgicales na pas fait lobjet dtudes prospectives et randomises exemptes de critiques et il faut bien admettre que les procdures thrapeutiques employes sont celles qui, en principe, nont t valides que par les habitudes thrapeutiques des cliniciens.
Mcanismes de la stnose du canal rachidien

Ils sont prsents dans le tableau I. La principale cause du rtrcissement acquis canalaire est larthrose intervertbrale : arthrose intersomatique (discarthrose) avec ou sans arthrose interapophysaire postrieure. Le rtrcissement segmentaire est souvent tag sur plusieurs niveaux (contrairement au rtrcissement plus diffus du canal troit) et donne ainsi limage en saccoradiculographie du chapelet de saucisses . En avant, une protrusion ou une hernie discale peut concourir rtrcir le canal. Latralement, un kyste articulaire postrieur, une ostophytose articulaire postrieure et en arrire des lames courtes et paisses ou des ligaments jaunes pais et calcis sont responsables du rtrcissement. Ces lments anatomiques sassocient des degrs divers pour rtrcir le canal lombaire et coexistent souvent avec un spondylolisthsis dgnratif dune part et des phnomnes dynamiques dautre part : bombement du disque en position debout, tension du ligament vertbral commun postrieur et bombement des ligaments jaunes en hyperextension du rachis (g 1) [5, 7].
Saillie discale
Ostophytose articulaire postrieure Ligaments jaunes
Lame paissie
Dfinition
La dnition du canal lombaire rtrci varie selon que lon adopte une approche clinique ou anatomique [5, 7]. Cliniquement, le canal lombaire rtrci est dni par un ensemble de signes qui traduisent la perte de rserve pidurale : douleur radiculaire deffort, lombalgie deffort, instabilit la marche et fatigabilit la marche. Anatomiquement, le canal lombaire rtrci est dni par la diminution de la surface utile qui peut tre occupe par le sac dural et son degr est quanti par la mesure de la taille du sac dural en regard du rtrcissement [7]. Cela dit, il ny a pas de corrlation stricte entre les donnes anatomiques transmises par limagerie radiologique et lintensit de la symptomatologie clinique dont se plaint le patient, sauf peut-tre si la stnose lombaire est localise, mono-tage . De surcrot, il ny a pas daccord unanime sur les dimensions exactes devant tre retenues pour diagnostiquer anatomiquement un canal rtrci. Le clinicien doit reconnatre smiologiquement et radiologiquement les symptmes traduisant et dnissant le canal lombaire rtrci pour savoir identier un cadre nosologique tout de mme prcis, vitant ainsi de demander des examens complmentaires coteux et redondants, et savoir orienter prcocement le patient vers le spcialiste.
1 Schma dun canal rtrci (daprs JD Laredo). La stnose associe, des degrs divers, une saillie et une ostophytose discale (en avant), une ostophytose postrieure (latralement), un paississement et une calcication des ligaments jaunes, des ossications ligamentaires et un paississement des lames (en arrire).
Enn, il est probable que des phnomnes vasculaires concourent la stnose canalaire : turgescence veineuse pidurale, baisse du dbit artriel.
Tableau I. Lsions dgnratives rtrcissant le canal lombaire.

En avant du sac dural Protrusion ou hernie discale postrieure Saillie disco-ostophytique Latralement par rapport au sac dural Saillie discale ou hernie discale foraminale Ostophytose articulaire postrieure Kyste articulaire postrieur En arrire du sac dural Hyperostose (lames) paississement et calcication des ligaments jaunes Dans un plan sagittal Spondylolisthsis dgnratifs Dislocation Scoliose
Symptomatologie clinique
Interrogatoire
Cest ltape fondamentale du diagnostic. Il sagit dun sujet le plus souvent g et il est exceptionnel que le diagnostic de canal lombaire rtrci soit voqu avant 50 ans. Le symptme le plus caractristique est la claudication neurogne deffort. La douleur dbute dans la rgion lombaire et irradie au bout dun certain temps dans les membres infrieurs. La gne est typiquement calme par le repos allong ou la position assise, la position penche en avant, ou mieux, en sappuyant sur un objet (signe du caddie). Il est rare quexistent des signes sphinctriens ou un dcit moteur [2, 8].
Elsevier, Paris
Examen clinique
Il est pauvre, le rachis lombaire est raide, ce qui est banal chez un sujet g. La douleur est parfois reproduite par lhyperextension rachidienne. La
7-0800 - Canal lombaire rtrci
exion est paradoxalement normale ou presque. On ne retrouve en gnral ni signe de Lasgue, ni signe de Lri (comme dans la pathologie discale), ni de signe pyramidal (comme dans une claudication mdullaire). Enn, lexamen artriel soigneux des pouls et de laorte est normal. Des signes neurologiques dcitaires (dcit moteur distal, abolition dun ou plusieurs rexes) sont parfois mis en vidence par un examen pratiqu aprs un effort de marche.
Investigations complmentaires
Le diagnostic de canal lombaire rtrci-troit est en gnral clinique. Les examens complmentaires nont dutilit que pour permettre dliminer un autre diagnostic et conrment le diagnostic clinique dinterrogatoire en tentant de prciser le sige, ltendue et les mcanismes exactes de la stnose, en pratique dans un but propratoire.
troit : diminution de la distance interpdiculaire et de lespace sagittal rtrocorporal, mais ces anomalies sont en fait peu spciques chez le sujet g car elles sont frquentes et la valeur diagnostique sen trouve amoindrie. En revanche, la prsence dun spondylolisthsis dgnratif, le plus souvent en L4-L5, permet souvent de localiser le niveau le plus probable de la stnose. On complte les clichs radiographiques simples par la ralisation de clichs dynamiques qui cherchent mettre en vidence une mobilit rachidienne anormale.
Tableau II. Canal lombaire rtrci : diagnostic diffrentiel.

Canal lombaire troit constitutionnel Spondylolisthsis radiologique asymptomatique Mylopathie cervicarthrosique Sciatique par hernie discale Coxopathie (surtout coxarthrose) Tumeur intra- et extramdullaire Artriosclrose avec claudication artrielle Neuropathie priphrique Syndrome canalaire Syndrome des jambes sans repos
Scanner [7]
Il permet la mesure du canal rtrci. Il nexiste pas de corrlation entre la taille du canal osseux et la taille du sac dural. Cest cette dernire quil faut mesurer car elle peut tre corrle la symptomatologie clinique. La mesure du diamtre antropostrieur est la plus utilise en pratique. Normale, elle est comprise entre 11 et 18 mm. Franchement pathologique, elle est infrieure 10 mm. La mesure de la surface transversale du sac dural au niveau du disque apprcie les troitesses transversales. Une mesure au-dessous de 0,8 cm_ de surface traduit une troitesse canalaire absolue. En pratique, les stnoses sont souvent pluridirectionnelles. Normal, le scanner nlimine pas le diagnostic de canal lombaire rtrci. Cet examen est ralis en position couche. Or la symptomatologie du canal lombaire rtrci est une symptomatique posturale intermittente, mcanique. Elle sera alors mise en vidence par la saccoradiculographie avec ralisation de clichs dynamiques en position assise et debout. Le scanner prcise les mcanismes du rtrcissement canalaire but prchirurgical : rtrcissement antrieur par une protrusion discale ou une vritable hernie, par une saillie disco-ostophytique ; stnose latrale par une arthropathie articulaire postrieure avec ventuellement kyste synovial ; stnose postrieure par paississement et calcication des ligaments jaunes, par hyperostose des lames. De plus, le scanner permet de rechercher lexistence dun canal troit sous-jacent.
Canal troit
Il faut distinguer canal lombaire rtrci et canal lombaire troit. Le premier est le rsultat dune stnose acquise, en gnral dgnrative du canal lombaire (arthrose), le second est le rsultat dune troitesse constitutionnelle du canal rachidien par rfrence des normes mesures dans la population gnrale. Ces deux types de stnose peuvent cependant tre associs. Chez le sujet g, canal troit et canal rtrci sont frquents et il ne faut pas porter par excs le diagnostic de claudication neurogne et mconnatre les autres diagnostics qui peuvent cependant lui tre associs (tableau II).
Pour liminer une autre affection

Le bilan biologique (numration, vitesse de sdimentation, lectrophorse des protides) est normal. De mme lchographie-doppler des membres infrieurs innocente le systme vasculaire artriel dans la gense de la claudication. Llectromyogramme est surtout utile si lon suspecte une neuropathie priphrique ou un syndrome canalaire. Sa valeur prdictive positive est peu connue en pratique mais semble faible chez les sujets gs.
Diagnostics diffrentiels
La claudication vasculaire dorigine artrielle est bien diffrente car la symptomatologie prdomine aux mollets, touche rarement la cuisse et le rachis lombaire. La mylopathie cervicarthrosique entrane en gnral une symptomatologie douloureuse aux membres suprieurs et est responsable dun syndrome pyramidal. La pathologie mdullaire, intra- et extracanalaire, en gnral tumorale o les stules durales du cne terminal sont limines par limagerie. La neuropathie priphrique et les syndromes canalaires sont limins par llectromyogramme. En cas de symptomatologie unilatrale peuvent se discuter une lombosciatique dorigine discale, une coxarthrose ou un syndrome canalaire. Le syndrome des jambes sans repos est responsable dimpatiences dans les membres infrieurs, le plus souvent au repos, en position assise prolonge ou pendant la nuit. Le mga-sac dural peut, au contraire du canal rtrci, tre responsable de symptmes cependant proches.
Examens dimagerie (g 2)
Radiographies standards Il existe une arthrose interapophysaire postrieure, des discopathies dgnratives tages. Il peut exister des signes radiographiques de canal
Algoritme des examens d'imagerie Suspicion clinique l'interrogatoire
Radiographies standards Normales Anormales
Imagerie par rsonance magntique (IRM)

Sa place est encore mal dnie. Comme le scanner, cet examen ralis en position couche peut mconnatre dauthentiques canaux rtrcis qui ne se dmasquent que debout.
Suspicion Suspicion clinique clinique forte faible
Patient gn
Patient peu gn
Saccoradiculographie
Abstention traitement mdical Normal
Traitement
La cl du traitement consiste : dune part, tenter dapprcier les lments anatomiques qui relvent dun canal troit constitutionnel sur lequel on sera peu efficace mdicalement et ceux qui relvent du rtrcissement acquis, ventuellement accessible une procdure thrapeutique : cure dune hernie discale ou dun kyste articulaire postrieur ; dautre part, il faut garder lesprit que lhistoire naturelle du canal lombaire rtrci peut se faire vers lamlioration spontane et que moins de 35 % des patients saggravent rellement long terme. Aussi le traitement doit-il tre le plus longtemps possible conservateur [1, 2].
Abstention
Scanner
Anormal
Cest un examen pratiqu but propratoire. Elle dtermine le nombre et le niveau des tages stnoss en cause. Les clichs doivent tre raliss en position couche, assise et debout en exion et en extension. Limage caractristique est celle dun chapelet de saucisses .
Chirurgie Chirurgie non envisage envisage
Suspicion clinique forte
Suspicion clinique faible Abstention
Diagnostic de canal lombaire rtrci

Linterrogatoire permet dtablir le diagnostic [2, 8] et de dbuter un traitement mdical. Les examens complmentaires nont dutilit que pour liminer un autre diagnostic.
Abstention Saccoradiculographie chec traitement mdical
s
2
2 Algorithme des examens dimagerie.
Canal lombaire rtrci - 7-0800
Traitement conservateur mdical

Il associe des degrs divers plusieurs procdures thrapeutiques. Les antalgiques peuvent tre prescrits au long cours, associs, pendant les crises hyperlagiques (pousses congestives darthrose) aux antiinammatoires non strodiens, en se mant de leurs effets secondaires chez le sujet g. La kinsithrapie peut tre utile condition dtre rgulirement poursuivie et de ne pas forcer . On prescrit des exercices de posture et de tonication de la sangle lomboabdominale en cyphose (ou en dlordose). Lorthse vertbrale : un corset en rsine ou en substance thermoformable peut tre propos. Ces corsets sont souvent mal supports chez un sujet g et on prfre un corset en coutil balein ou une simple ceinture de maintien lombaire. Comme la kinsithrapie, ces orthses sont plus efficaces sur la lombalgie que sur la radiculalgie. Les inltrations sont souvent utilises : inltrations des articulaires postrieures ou dun kyste articulaire postrieur si lon pense que ces lments anatomiques concourent la symptomatologie ; inltrations pidurales ou intradurales. Elles doivent toujours tre proposes en cas dchec des mesures prcdentes et avant denvisager une intervention chirurgicale, mme si leur efficacit na jamais t scientiquement et clairement tablie. Elles doivent tre ralises imprativement par un spcialiste [4].
Une chimionuclolyse est propose sil est clairement tabli par limagerie et lhistoire clinique quune franche hernie discale participe la compression.
Traitement chirurgical
Techniques
Si le rachis est peu mobile et sil y a peu de risques de dstabilisation postopratoire, on peut se contenter dune libration canalaire par laminectomie postrieure, plus ou moins tendue en fonction de la hauteur et de la diffusion de la stnose. Dans le cas contraire, lintervention est alourdie par la ralisation dune greffe osseuse et dune ostosynthse (arthrodse par voie postrieure, parfois par voie antrieure). Lattitude chirurgicale est souvent choisie en propratoire immdiat, parfois mme pendant lintervention [3].
Les rsultats sont diversement apprcis selon les sries. La chirurgie est plus efficace sur les radiculalgies que sur la lombalgie qui peut au contraire tre aggrave en postopratoire. Il est frquent que de bons rsultats initiaux se dgradent avec le temps et, aprs 4 ans, peine plus de 50 % des patients se disent trs satisfaits par lintervention chirurgicale. Il nest pas exceptionnel de devoir recourir une seconde intervention en raison dune rcidive du processus stnosant [1, 2, 6].
Conclusion
Indications et rsultats
On opre les sujets qui ont un lourd handicap fonctionnel et chez qui les mesures mdicales conservatrices furent un chec. La meilleure indication est celle de la stnose franche localise avec une radiculalgie deffort typique handicapante et concordante anatomiquement et cliniquement. Constituent une indication chirurgicale : les dcits moteurs volutifs ; les troubles sphinctriens, condition dtre certain quils sont effectivement secondaires aux lsions objectives par limagerie.
Le canal lombaire rtrci acquis doit tre distingu du canal lombaire constitutionnel troit. Sa symptomatologie, frquente chez un sujet g, doit tre reconnue par le mdecin car elle est suffisamment typique pour liminer dautres pathologies rachidiennes ou extra-rachidiennes et ainsi faire lconomie dexamens complmentaires coteux ou redondants. Le traitement est difficile et les thrapeutiques, y compris chirurgicales, sont souvent dcevantes. Ainsi, pour en optimiser les rsultats, une prise en charge multidisciplinaire doit tre organise entre le mdecin traitant, le rhumatologue, le radiologue et le kinsithrapeute, en sollicitant parfois lavis dun chirurgien orthopdique.
Jean-Marc Ziza : Chef de service, service de mdecine interne et rhumatologie. Pascal Chazerain : Chef de service adjoint, service de rhumatologie, Hpital de la Croix Saint-Simon, 125, rue dAvron 75020 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : JM Ziza et P Chazerain. Canal lombaire rtrci. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0800, 1999, 3 p
Rfrences
[1] Atlas SJ, Deyo RA, Keller RB, Chapin AM, Patrick DL, Long JM et al. The Maine lumbar spine study, part III. 1-year outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis. Spine 1996 ; 21 : 1787-1795 [2] Berthelot JM, Bertrand-Vasseur A, Rodet D, Maugars Y, Prost A. Le syndrome de stnose lombaire : mise au point. Rev Rhum 1996 ; 64 : 337-342 [3] Brunon J, Chazal J, Chirossel JP, Houteville JP, Lagarrigue J, Legars D et al. Quelle place pour larthrodse dans le traitement des stnoses dgnratives du rachis lombaire ? Rev Rhum 1996 ; 63 : 47-54 [4] Chazerain P. Corticothrapie locale dans le traitement des lombosciatiques. Presse Md 1998 ; 27 : 279-285 [5] Hall ST, Lowthian P. Lumbar spinal stenosis. In : Klipple JH, Dieppe PA eds. Rheumatology (2nd ed). London, Philadelphia, Saint-Louis, Sydney, Tokyo : Mosby International, 1998 ; 4 : 5.1-5.6 [6] Ishac R, Alhayec G, Fournier D, Mercier P, Guy G. Rsultats du traitement chirurgical de la stnose du canal lombaire chez des malades de plus de 80 ans. tude prospective de 34 cas. Rev Rhum 1996 ; 63 : 209-216 [7] Laredo JD, Abi-Ayad A. Canaux lombaires centraux troits et rtrcis. In : Morvan G, Laredo JD, Wybier M eds. Imagerie ostoarticulaire. Paris : Flammarion Mdecine-Sciences, 1998 : 892 [8] Ziza JM. Sciatiques. In : Bletry O, Cosserat J, Laraki R eds. Redcouvrir lexamen clinique. Cl du diagnostic. Paris : Doin, 1995 : 532
7-0915
Commentaires sur le texte court de consensus sur la prise en charge kinsithrapique du lombalgique
M Revel
7-0915
Mme quand elles rpondent aux critres de bonne pratique mthodologique, les confrences de consensus nont dintrt que par le choix du sujet quelles traitent et la pertinence des questions poses. Tel quil est expos, le texte semble inuenc au moins en partie par un souci de promotion professionnelle ct du problme de stratgie thrapeutique globale. Les actes de kinsithrapie destins aux lombalgiques sont pourtant indissociables des autres procds thrapeutiques dont les mdicaments locaux et gnraux, les traitements physiques avec corsets, tractions, manipulations. et les mesures socioprofessionnelles, voire beaucoup plus rarement la chirurgie. Cest dire quune confrence de consensus sur la seule partie kinsithrapique du traitement de la lombalgie na que lintrt dune remise en ordre dans les pratiques de cette profession o se ctoient encore, ct de bonnes pratiques acadmiques, des pratiques souvent sotriques, obscures, connant au charlatanisme, voire quelques regroupements dallure sectaire. La tentative de faire un tat des lieux et une mise au point sur des pratiques de soins lors dune confrence de consensus est une excellente initiative. Malheureusement, le texte court de conclusions et recommandations a peu de chances de changer certaines pratiques kinsithrapiques et claircira d iffi c i l e m e n t l e m d e c i n p r e s c r i p t e u r d e kinsithrapie, charg dtablir et de coordonner la stratgie thrapeutique. Dans cette optique, le rle du mdecin prescripteur ne se rsume absolument pas la seule contre-indication dun traitement physique comme lindique le chapitre II-1 de lintroduction. La qualit dune prise en charge mdicale dans la lombalgie consiste bien entendu faire un diagnostic de pathologie lombaire commune, mais dans le mme temps valuer les rpercussions fonctionnelles et sociales, envisager la stratgie thrapeutique partir de laquelle des objectifs sont proposs au kinsithrapeute. Celui-ci doit chercher appliquer au mieux ses comptences professionnelles de tels objectifs. Cest ainsi que doit tre comprise la cohrence du discours du mdecin et du kinsithrapeute propose dans lintroduction. Si la reprise des activits de la vie quotidienne aussi vite que possible est un fait acquis et de mieux en mieux dmontr dans les travaux portant sur la pathologie lombaire commune, lducation du patient oriente vers lacquisition dhabitudes protectrices de sa colonne vertbrale napparat plus du tout comme une mesure raliste et efficace. Lapprentissage de postures dites conomiques pour prvenir le mal de dos est probablement mme
un des facteurs dinquitude dont il est fait mention quelques lignes plus haut dans lintroduction. La question 1 pose aux experts porte sur la classication des lombalgiques selon ltiologie et la dure dvolution. Les rponses reprennent les dnitions actuellement admises. On ne comprend cependant pas trs bien ce que, la suite de la classication des handicaps avec le modle de Wood, le jury souhaite voir enseigner lensemble des kinsithrapeutes tant dans la formation initiale que dans la formation continue . En introduisant la notion de diagnostic kinsithrapique , la question 2 parat avoir t aborde dans un souci dopportunisme pour coller au rcent dcret de comptence des kinsithrapeutes. Le jury utilise dailleurs dans le texte de rponse la question, le terme beaucoup plus appropri de bilan kinsithrapique. La rponse relative au contexte de la lombalgie aigu laisse apparatre quelques confusions avec une dmarche de diagnostic mdical et des contradictions. Le jugement sur le test de Schober est un peu htif car la revue des diffrents travaux consacrs ce test ne permet pas de conclure quil nest pas reproductible. Il est vrai, en revanche, que lvaluation de lendurance et de la force musculaire dans ce contexte est cliniquement difficile. Il parat nanmoins contradictoire de recommander la ralisation dun bilan rachidien dans son ensemble avec des critres objectifs avant et aprs thrapeutique alors que largumentaire pralable laisse entendre que seule lvaluation de la douleur a un intrt. De plus, il na jamais t dmontr que lexamen dit segmentaire vertbral a une valeur prdictive de la lsion et, sil en a une, elle est plus utile au diagnostic mdical quau bilan kinsithrapique. La rponse relative au contexte de la lombalgie chronique aborde beaucoup plus les lments utiles du bilan kinsithrapique mais on peut regretter que le bilan des dciences nait pas t plus dvelopp, en particulier celui de la force et de lendurance musculaire ainsi que de lextensibilit des muscles du tronc et des membres infrieurs. Cest en effet sur ces points que sappliquent le mieux les techniques kinsithrapiques. Les troisime et quatrime questions abordent le sujet le plus intressant de cette confrence de consensus, cest--dire la nature des soins que lon peut attendre du kinsithrapeute. Les recommandations concernant le rle antalgique de la kinsithrapie sont trs bien formules. Le massage et lapplication de chaleur peuvent tre utiles titre dadjuvant pour prparer et faciliter les exercices physiques. En effet, un
traitement kinsithrapique qui se rsumerait du massage et des techniques de physiothrapie vise antalgique ne correspondrait pas ce quil faut attendre de la kinsithrapie dans la lombalgie. Le texte suggre dailleurs que lutilisation exclusive du massage comporte le risque dentraver lobjectif dautonomisation du patient. On peut simplement regretter lamalgame entre les techniques de physiothrapie, dont aucune na jamais montr une efficacit dans des valuations cliniques, et les contentions lombaires ainsi que les tractions vertbrales dont le mode daction, au moins thorique, est bien diffrent et dont linefficacit thrapeutique est beaucoup moins dmontre. Lobjectif de gain de mobilit apparat correctement dans les recommandations, mais lavant-propos consacr aux techniques pour y parvenir est confus, laisse la place de nombreux procds marginaux et utilise mme des euphmismes pour certaines mthodes telles la faciathrapie , la bionergie et la microkinsithrapie . En fait, les techniques acadmiques comme les postures appliques par le kinsithrapeute, les exercices personnels dautoposture et le contracter-relcher parviennent gnralement obtenir les gains de mobilit souhaits. Le problme encore en discussion est de savoir si lobjectif de gain de mobilit est identique sur un rachis lombaire peu dgnratif et sur un rachis trs arthrosique du sujet g. En revanche, lassouplissement des hanches pour faciliter la participation du bassin dans les mouvements du tronc parat utile presque dans toutes les situations. Lobjectif de renforcement musculaire est bien dni. Mais le jury introduit une confusion en distinguant les programmes vise de renforcement musculaire raliss en ville et en milieu hospitalier, car les exercices utiliss sont les mmes, le dlai pour lobtention de rsultats et la ncessit de poursuivre les sances supervises par le kinsithrapeute en poursuivant le programme par un travail personnel sont superposables. Le choix entre ces deux modes de prise en charge nest guid que par la disponibilit du plateau technique et la prsence des divers professionnels de sant ncessaires la prise en charge de lombalgiques chroniques lourdement handicaps. Ce chapitre, comme dailleurs celui relatif au gain de mobilit articulaire, aurait gagn tre complt par la question de la dure ncessaire et suffisante du traitement kinsithrapique. La rponse napparat pas clairement dans lanalyse des diffrents travaux de la littrature. Le nombre de sances de kinsithrapie pour obtenir des rsultats sur ces deux domaines est cependant rarement infrieur 15. Il apparat de mieux en mieux dmontr que ces sances doivent tre compltes
2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Recommandations
7-0915 - Commentaires sur le texte court de consensus sur la prise en charge kinsithrapique du lombalgique
par un programme personnel pendant de nombreux mois. La compliance pourrait tre amliore par lintervention espace mais rpte du kinsithrapeute, mais cette notion nest pas dmontre. Le chapitre consacr aux traitements dits vise fonctionnelle introduit une confusion dans le titre car les techniques qui y sont envisages nont pas plus un objectif fonctionnel que les techniques de renforcement musculaire ou damlioration de mobilit. Il ny a pas darguments exprimentaux cliniques suffisants pour adopter prfrentiellement
la cyphose ou la lordose au cours des exercices lombaires. Il existe en revanche un consensus professionnel, au moins en France, pour considrer la cyphose ou la lordose non pas comme une mthode a priori, mais comme une position de confort et de moindre douleur lors de la pratique dexercices gnraux lombaires. Les techniques bases sur lamlioration de la proprioceptivit lombopelvienne ont certes t insuffisamment values par des essais cliniques, mais compte tenu de la connaissance sur les proprits neurophysiologiques de la rgion lombopelvienne il est logique
dinclure un objectif damlioration de la proprioception dans la plupart des traitements kinsithrapiques du lombalgique. Finalement, ce texte court de consensus a un intrt limite pour le mdecin prescripteur de kinsithrapie dans la lombalgie. Il doit surtout se rappeler que la kinsithrapie nest quune facette de la stratgie thrapeutique gnrale et que cest lui de llaborer, la surveiller et lvaluer. chaque professionnel de sant dvaluer son secteur de comptence !
Michel Revel : Professeur, chef de service, rducation et radaptation de lappareil locomoteur et pathologies du rachis, hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75674 Paris cedex 14, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : M Revel. Commentaires sur le texte court de consensus sur la prise en charge kinsithrapique du lombalgique. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0915, 2001, 2 p
7-0912
Confrence de consensus : prise en charge kinsithrapique du lombalgique

Association franaise pour la recherche et lvaluation en kinsithrapie (AFREK)
7-0912
objectif de cette confrence de consensus est denvisager lattitude du kinsithrapeute qui le mdecin prescripteur a con un patient qui souffre de lombalgie. En restant dans le cadre strict du dcret dactes et de comptences, nous nous sommes efforcs de lier lexercice de la kinsithrapie lactualisation des connaissances.
Situation du problme
La lombalgie, ou douleur localise dans le bas du dos, a une prvalence leve qui en fait un problme de sant publique dans les pays industrialiss. La prvalence annuelle est de 35 50 % de la population, avec une prvalence de vie entire suprieure 60 %. Le mal de dos est responsable, en France, de 110 000 arrts de travail dune dure moyenne de 33 jours, soit 3,5 millions de journes perdues. Les cots mdicaux et le manque gagner qui rsulte dune dsinsertion socioprofessionnelle en sont des consquences.
facteurs physiopathologiques daggravation, une intrication avec des facteurs psychosociaux et comportementaux. La complexit du phnomne rend difficile la communication entre le mdecin prescripteur et le kinsithrapeute. Les constatations des professionnels de sant doivent tre compltes par la perception par le patient de son tat de sant et de sa qualit de vie.
Des traitements dont les objectifs voluent

Le schma classique du traitement tait un traitement des symptmes et attendait le soulagement de la douleur avant denvisager des exercices et une reprise dactivits. Lattitude actuelle consiste encourager le patient simpliquer dans sa propre rducation, en lincitant maintenir ses activits et en compltant son programme de kinsithrapie par des conseils, des exercices au domicile et en lui proposant des mthodes pour soulager sa douleur ; ceci dans le but dviter linstallation dune peur du mouvement qui restreint les activits du patient et ajoute son dconditionnement. La kinsithrapie, traitement du mouvement perturb par le mouvement, trouve ici sa pleine expression. Le mouvement tant souvent perturb par la douleur, il est utile de faire cesser la douleur en mme temps que sont enseigns une technique et un comportement de protection de la colonne vertbrale.
volution vers la chronicit

Ces cots sont largement imputables (pour une part de 70 80 %) la forme chronique de laffection, qui pourtant ne reprsente que de 7 10 % des cas selon les tudes. Do limportance dviter le passage au stade chronique. Diminuer ce pourcentage dvolution vers ltat chronique devrait permettre dviter des consquences personnelles, familiales et professionnelles, ainsi que de raliser des conomies substantielles. On doit distinguer les lombalgies spciques pour lesquelles la cause est connue et le traitement cibl, des lombalgies non spciques dont lorigine reste non prcise et le traitement encore mal codi.
sinquite pour son avenir. Le patient doit simultanment comprendre quil ny aura pas de gurison au sens o lentend celui qui a t soulag dune maladie infectieuse et tre rassur sur le fait que laffection est bnigne dans le sens o lvolution est dhabitude favorable. Pour aboutir ce rsultat, trois conditions sont indispensables : cohrence du discours du mdecin et du kinsithrapeute ; reprise des activits de la vie quotidienne ; ducation du patient oriente vers lacquisition dhabitudes protectrices de sa colonne vertbrale. Prvenir le risque de rcidive et lvolution vers la chronicit. La comprhension de la douleur et ladhsion du patient au programme de traitement sont indispensables. Le jury postule que le lombalgique qui prend une part active sa prise en charge diminue le risque de rcidives et dvolution vers la chronicit.
Question 1 Quels sont les diffrents stades et les diffrentes classifications ?

Il y a un besoin pour le kinsithrapeute, le mdecin et les autres professionnels de sant dune classication commune pour : dcrire et caractriser la symptomatologie du malade lombalgique ; proposer un cadre pour les dcisions thrapeutiques ; assurer la prise en charge thrapeutique et le suivi de lvolution.
Des professions physiquement exigeantes

Il ny a pas de facteur de risque individuel indiscutablement identi. Les facteurs de risque professionnels ont t reconnus, en particulier les contraintes biomcaniques au travail, les vibrations du corps entier et les postures prolonges. Les facteurs psychosociaux sont galement connus, particulirement la charge mentale qui rsulte de tches monotones impliquant une attention soutenue et des cadences imposes. En bref, le risque est plus lev dans les professions physiquement et psychologiquement exigeantes.
Complmentarit des bilans

Le diagnostic mdical ayant entran les contre-indications un traitement physique, le bilan complet des incapacits doit tre dress par le kinsithrapeute, en prliminaire son intervention thrapeutique et dans le but dorienter les objectifs privilgier. Il a pour but de hirarchiser les incapacits, puis dorienter le traitement en fonction des besoins identis. Lvaluation du kinsithrapeute est rpte pour suivre lvolution des incapacits.
Dnitions des lombalgies. Lombalgies spciques et non spciques

La lombalgie se dnit comme une douleur lombosacre mdiane ou latralise avec possibilits dirradiations ne dpassant pas le genou, mais avec prdominance de la douleur dans la rgion lombosacre . Labsence de radiculalgie est un lment essentiel de cette dnition. Au terme dune recherche tiologique mene par le mdecin, on classe la lombalgie en spcique et non spcique (galement dsigne lombalgie commune). On estime habituellement que la lombalgie non spcique reprsente plus de 90 % des cas de lombalgies pris en charge par les
Des causes mal expliques

En dpit de la frquence de laffection et des efforts pour comprendre son mode de survenue, les causes du mal de dos sont mal connues. Dune part, les examens paracliniques sont souvent non dterminants et dautre part il existe, en plus des
tapes essentielles
Rassurer le patient est un temps indispensable. Si la reprise dactivits tarde, la personne qui souffre
Recommandations
7-0912 - Confrence de consensus : prise en charge kinsithrapique du lombalgique
professionnels de sant. Ces recommandations portent sur la prise en charge des lombalgies non spciques.
Classication des diffrents stades de lombalgie

Le caractre aigu ou chronique fait rfrence la notion de dure et non lintensit de la douleur. La lombalgie aigu volue depuis moins de 3 mois. La plupart des lombalgies aigus disparaissent en quelques jours. Les pisodes aigus de lombalgie peuvent voluer sur un mode rcurrent. La lombalgie est chronique lorsque la douleur volue et persiste depuis plus de 3 mois. La douleur et le retentissement psychologique et socioprofessionnel font la gravit de la lombalgie chronique. Dans ces cas, la lombalgie chronique relve dune valuation et dune prise en charge pluridisciplinaire.
dtablir un programme de traitement kinsithrapique en fonction des besoins constats ; de choisir les actes de kinsithrapie mettre en uvre.
Lombalgie aigu
La rgression de la symptomatologie est la rgle. Cependant, la prolongation des symptmes au-del de 6 semaines justie une surveillance attentive car le risque dvolution vers la chronicit devient lev.
Bilan kinsithrapique
Douleur
Elle est apprcie qualitativement. Cependant, il est conseill de lobjectiver de faon simple. Lchelle visuelle analogique de la douleur (EVA) est la mthode la plus rpandue et valide pour valuer le retentissement fonctionnel de la douleur. En fonction de son apprciation personnelle, le patient positionne, sur une ligne horizontale de 100 mm sans graduation, un trait vertical.
Aucune douleur ___________ Douleur maximale imaginable
Modle de rfrence
Le syndrome lombalgique ncessite une description multidimensionnelle. La classication internationale des handicaps de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) distingue la dcience, lincapacit, le handicap ou dsavantage . Il est galement important de prendre en compte ltat de sant peru par le patient. Recommandations Compte tenu de ces diffrentes dimensions, nous recommandons de dcrire la symptomatologie lombalgique selon les axes suivants : tat physique ; douleur ; tat psychologique ; capacits fonctionnelles ; situation sociale et professionnelle. Il est souhaitable que chaque dimension soit explore lors du bilan kinsithrapique comme lors du bilan mdical. Ces dimensions doivent tre quanties par des outils valids selon les rgles de la mtrologie. Pour la pratique quotidienne, il convient de disposer doutils simples communs aux diffrents professionnels de sant pour apprcier ltat initial et lvolution du syndrome lombalgique. Le syndrome lombalgique doit avoir fait lobjet dun diagnostic mdical prenant en compte les dimensions de la classication ci-dessus. Dans ces conditions, un travail en quipe devra sinstaurer grce une communication rgulire utilisant les mmes critres. Les mesures effectues seront galement utilises dans la communication avec le patient en vue de ses apprentissages. De nombreuses inconnues persistent dans la comprhension du syndrome lombalgique. Ceci rclame une recherche clinique et pluridisciplinaire. Le jury recommande que les donnes disponibles concernant la prise en charge des patients souffrant de lombalgies non spciques soient enseignes lensemble des kinsithrapeutes, tant lors de la formation initiale que dans la formation continue.
De plus, il est important de situer la douleur dans son retentissement fonctionnel. Lchelle dincapacit fonctionnelle pour lvolution des lombalgies (EIFEL) est simple et valide. Ses qualits mtrologiques autorisent une large utilisation.
Les techniques dites rexes peuvent constituer une option thrapeutique. La stimulation lectrique antalgique (stimulation transcutane par stimulateurs portables [TENS] ou par gnrateurs de basse frquence ou de moyenne frquence interfrentielle) peut tre utilise chez le lombalgique. Elle peut tre associe aux vibrations mcaniques de basse frquence ou llectromyostimulation (EMS). Son utilisation constitue une option thrapeutique chez le lombalgique dans le cadre du traitement massokinsithrapique. Lutilisation de lionophorse, des micro-ondes, du rayonnement laser de basse nergie nest pas recommande. Lutilisation des ondes courtes, des ultrasons, des rayons infrarouges constitue une option thrapeutique. La balnothrapie chaude (36 C), antalgique et dcontracturante, peut tre recommande. Les contentions lombaires peuvent constituer une option thrapeutique. Les tractions vertbrales sur table peuvent tre une option thrapeutique dans la lombalgie aigu. Recommandations Lassociation du massage et de la chaleur (sous toutes ses formes) peut tre recommande dans le cadre dune thrapeutique adjuvante prparatoire aux autres techniques.
Examen physique
Il nest pas prouv quun trouble morphologique statique puisse tre lorigine dune lombalgie. Il en est de mme de la bascule du bassin, de la longueur des membres infrieurs et des troubles morphologiques mesurs par la technique du l plomb.
Traitement vise de gain de mobilit

Les techniques proposes ont pour objectif de restaurer une mobilit de la rgion lombaire et de la hanche compatible avec la reprise des activits antrieures. Les thrapies manuelles, techniques manuelles et passives, privilgient les techniques de mobilisation passive segmentaire aprs un examen palpatoire pralable. Les tudes contrles dmontrent lintrt des thrapies manuelles, toutes techniques confondues, dans la lombalgie chronique. Certaines techniques nont fait lobjet daucune valuation et pour dautres la validation aboutit des donnes contradictoires. Ces techniques constituent dutiles options thrapeutiques. Le jury recommande la ralisation dtudes de validation spcique de chaque technique de thrapie manuelle. Certaines techniques des tissus mous reposent sur un concept anatomophysiologique (manuvres de massage qui tirent les muscles lombaires [dcordage], massage-mobilisation, tirement musculaire manuel) et constituent une option thrapeutique. Dautres techniques des tissus mous ne correspondent pas aux donnes scientiques actuelles : fasciathrapie, biokinergie, microkinsithrapie. Le jury recommande lutilisation des techniques de contracter-relcher, en particulier chez le lombalgique chronique. Le stretching est une option thrapeutique. Les techniques de Mzires sont une option thrapeutique dtirement musculaire actif. Recommandations Il existe un consensus professionnel fort sur lutilisation conjointe des techniques de mobilisations manuelles passives et dtirements musculaires (actifs et/ou passifs). En phase aigu, le kinsithrapeute choisit les techniques permettant la restauration de la mobilit pour retrouver le confort articulaire ; dans les situations chroniques, lobjectif est de restaurer une mobilit qui permet la rcupration fonctionnelle.
Objectifs
ce stade, lamlioration des incapacits et du handicap ventuel passe par une participation et un engagement personnel du patient Ceci peut tre clairement expliqu par le kinsithrapeute et il lui est recommand dtablir un contrat dobjectifs avec son patient. Donner les moyens de la capacit musculaire : force, endurance et extensibilit des muscles du tronc et des membres. Dvelopper la qualit gestuelle et lconomie rachidienne dans les activits de la vie quotidienne ainsi que lautorducation ; agir sur lenvironnement personnel du patient dans une approche ergonomique. Soulager le patient et lui apprendre lautosdation an de le soutenir et de laccompagner dans son projet dautonomie.
Question 3 Quelle est la place du traitement antalgique ?Quelle est la place du traitement vise de gain de mobilit ?
Traitement antalgique
Le traitement antalgique a pour but damliorer le confort du patient et de laider conserver ou retrouver ses capacits fonctionnelles. Il existe un consensus professionnel fort pour lutilisation du massage manuel. Le jury recommande son utilisation, en respectant les contre-indications habituelles. Son utilisation devrait tre inversement proportionnelle la ncessit dautonomisation du patient.
Question 2 Quelle est la place du diagnostic kinsithrapique (en fonction du syndrome clinique) ?
Le diagnostic kinsithrapique est un processus danalyse des dciences et incapacits observes et/ou mesures. Cest un processus dvaluation du pronostic fonctionnel dont les dductions permettent :
Confrence de consensus : prise en charge kinsithrapique du lombalgique - 7-0912
Question 4 Quelle est la place du traitement vise de gain de force ?Quelle est la place du traitement vise fonctionnelle ?
Traitement vise de gain de force
Chez les lombalgiques chroniques, les muscles extenseurs du rachis lombaire prsentent une fatigabilit accrue et une diminution de force qui peut atteindre 25 %. La dgradation des capacits des muscles extenseurs du rachis contribue diminuer les aptitudes fonctionnelles des lombalgiques. La prvention de la fonte musculaire et le rentranement leffort font partie des objectifs de la prise en charge massokinsithrapique des lombalgiques. Elle peut tre obtenue, dans un bilan kinsithrapique, par la qualit et lharmonie des mouvements qui sont plus importants que lanalyse globale de lamplitude de la mobilit rachidienne dans toutes ses dimensions. Le test de Schber est controvers car de mauvaise reproductibilit, mme sil demeure trs pratiqu ; il est recommand de raliser un bilan rachidien dans son ensemble, ainsi quun bilan des ceintures, et didentier pour ces bilans des critres objectifs.
exclusivement physiques insuffisants pour dcrire ce type de patient. Lapproche pluridimensionnelle physique, psychologique et sociale est plus pertinente.
formelle. Lutilisation de lEMS doit tre limite dans le temps et ne saurait se substituer aux exercices physiques de musculation active.
Bilan
Douleur
Lutilisation de lEVA, chelle de mesure de la douleur, simple et apprciant le vcu personnel, et un autoquestionnaire retant le retentissement sur la vie quotidienne sont recommands. Le questionnaire Dallas est valid ; les renseignements portent sur les axes suivants : les activits quotidiennes, les activits professionnelles, les loisirs, lanxit-dpression, la sociabilit.
Capacits fonctionnelles
Il est recommand dutiliser des tests gnraux. Lautoquestionnaire EIFEL, rapide et dusage courant, rpond cette exigence.
tat psychologique
Un accord professionnel fort affirme quil existe une relation thrapeutique entre le patient et le kinsithrapeute qui est particulirement privilgie dans le cas dune lombalgie. Ceci permet au kinsithrapeute dvaluer limportance du retentissement de laffection sur le comportement. Laxe psychologique et les dimensions prcdentes peuvent tre approchs par linventaire multidimensionnel de la douleur (MPI). Il est de maniement ais par tout professionnel.
Exercices physiques en pratique de ville Globalement, des essais dmontrent que les exercices physiques de musculation sont efficaces chez les lombalgiques chroniques pour amliorer la souplesse, la force et lendurance musculaires, voire, dans certains cas, pour diminuer les douleurs. Les rsultats semblent se maintenir 6 mois et 1 an chez la plupart des patients. Lintensit des exercices de reconditionnement leffort semble jouer un rle important. Les programmes de rducation leffort dont lefficacit a t dmontre chez les lombalgiques sont variables. Les exercices physiques intensifs de musculation et de radaptation leffort sont indiqus chez les patients atteints de lombalgies chroniques ou rcidivantes, mme anciennes et opres (discectomie), sans signe de compression radiculaire, sans diagnostic psychiatrique et sans pathologie contre-indiquant les efforts. Exercices physiques intgrs une prise en charge multidisciplinaire avec hospitalisation en centre spcialis Ces programmes supposent une hospitalisation de 3 6 semaines et font intervenir masseurkinsithrapeute, mdecin de rducation, psychiatre, assistante sociale, professeur dducation physique, etc. Lefficacit des exercices physiques intgrs une prise en charge multidisciplinaire avec hospitalisation en centre spcialis est bien tablie, sur des populations trs particulires de lombalgiques chroniques, trs motivs. Ses indications doivent actuellement tre limites la rinsertion professionnelle des patients ayant dj t traits correctement, mais sans rsultats, par dautres mthodes.
Examen segmentaire vertbral

Il repose sur le principe quune douleur vertbrale, en particulier commune, procde dun dysfonctionnement du segment mobile. Le bilan kinsithrapique permet de localiser un tage segmentaire douloureux. Un examen des tissus mous, la recherche de cellulalgies, myalgies et douleurs tnopriostes, fait partie intgrante de ce bilan. Lorigine anatomique prcise de la cause demeure non prouve.
tat physique
Lexamen statique et dynamique traditionnel du rachis napporte aucun argument prouv dans lvaluation du lombalgique chronique. Cependant, lvaluation musculaire dans ses trois composantes, la force, lendurance, lextensibilit des muscles du tronc et des muscles des membres infrieurs, situe le lombalgique au sein de la classication internationale du handicap.
Force et endurance des muscles

Lvaluation de lendurance et de la force musculaires par la pratique de tests cliniques simples ne peut pas tre recommande car non dutilit prouve actuellement. Lapprciation de lquilibre et de la synchronisation musculaires, tel le rapport extenseurs/chisseurs, mesur par des appareils sophistiqus, est rserve aux tudes complexes et la recherche.
Traitement vise fonctionnelle

Techniques dajustement proprioceptif Il sagit de lensemble des moyens visant amliorer la sensibilit profonde suppose perturbe. Il nexiste pas dessai clinique ayant compar lutilisation de techniques dajustement proprioceptif chez des patients lombalgiques (aigus ou chroniques) des techniques placebo ou labsence de soins. Il nexiste pas dindication formelle aux techniques dajustement proprioceptif dans les lombalgies. Gymnastique en cyphose (dite de Williams) Il sagit dexercices qui sollicitent le rachis lombaire en cyphose. Cette position vise rduire la pression sur la partie postrieure des disques intervertbraux. Dans les lombalgies aigus, les exercices en cyphose sont moins efficaces sur la douleur que les exercices en lordose. Dans les lombalgies chroniques tout-venant, la gymnastique en cyphose est moins efficace quune rducation personnalise fonde sur le principe de la non-douleur ou des exercices de balnokinsithrapie dintensit modre. Le jury recommande labandon de lutilisation isole de cette technique. Gymnastique en lordose (dite de McKenzie) Il sagit dexercices qui sollicitent le rachis lombaire en lordose. Cette position vise conserver ou accentuer la courbure lombaire pour empcher le recul de fragments de disque intervertbral.
Situation socioprofessionnelle
Lpisode lombalgique est intgr dans le contexte personnel, familial, relationnel et professionnel : vcu de la situation actuelle et des ventuels pisodes antrieurs, mtiers exercs, protection sociale (indemnits, incapacits permanentes partielles [IPP] ventuelles, dossier de la commission technique dorientation et de reclassement professionnel [COTOREP]), arrts de travail et consquences nancires. Recommandations Les chelles de mesure explorent la lombalgie chronique de faon simple et facile utiliser au cabinet du kinsithrapeute. Leurs avantages : apprcier de manire objective la douleur dans ses diffrentes dimensions, faciliter les changes entre les professionnels de sant et, en particulier, le dialogue entre mdecin et kinsithrapeute ; permettre dvaluer les techniques de kinsithrapie vise de recherche, y compris dans la pratique librale ; raliser un bilan kinsithrapique en dbut et n de traitement.
Objectifs
Un lombalgique aigu sur dix volue vers la chronicit, sans quaucun facteur prdictif ne soit connu ou suffisamment tabli. Lobjectif prioritaire est donc de participer une prise en charge thrapeutique globale du patient : soulager le patient durablement et lui viter le passage la chronicit. Recommandations En cas de lumbago, le repos absolu est dconseill, voire nocif : il faut maintenir une activit en donnant au patient les moyens de lantalgie et en levant les attitudes dinhibition. Lutilisation doutils de mesure de la douleur est recommande. Le jury recommande la ralisation dun bilan rachidien, dans son ensemble, avec des critres objectifs avant et aprs thrapeutique. Un bilan kinsithrapique doit tre ralis en dbut et n de traitement.
lectromyostimulation
Elle utilise des courants lectriques de basses frquences. En labsence de preuve defficacit chez les lombalgiques, il nexiste aucune indication
Lombalgie chronique
Lvaluation kinsithrapique du lombalgique chronique ne doit plus tre aborde sur des critres
7-0912 - Confrence de consensus : prise en charge kinsithrapique du lombalgique
Tableau I. Principes gnraux de prise en charge du patient.

Lombalgie aigu Ne pas nier la ralit de la douleur Ddramatiser et rassurer en expliquant la douleur Maintenir debout et mobile Lombalgie chronique Accepter la ralit de la douleur Informer et ddramatiser Inciter le patient se prendre en charge de faon active Enseigner et contrler les activits gestuelles Redonner conance dans les gestes quotidiens Promouvoir et organiser la reprise progressive des activits quotidiennes, professionnelles et de loisirs Identier les effets iatrognes du traitement Prendre en compte le contexte psychosocial Intgrer la prise en charge dans une approche pluridisciplinaire
Le jury recommande une adaptation des textes rglementaires franais pour permettre une prise en charge en groupe, en kinsithrapie librale. Recommandations Sur la base dun consensus professionnel, il faut informer le patient des diverses possibilits thrapeutiques et lui proposer un contrat de moyens et dobjectifs tenant compte des rsultats du bilan du kinsithrapeute et aussi des attentes et des opinions que le patient a exprimes. Lors du droulement du traitement, les options thrapeutiques (poursuite ou abandon dune technique, par exemple) devront tre fondes sur lapprciation subjective du kinsithrapeute, sur les rsultats de bilans intermdiaires et sur le vcu en retour exprim par le patient. Le jury recommande aux mdecins prescripteurs de joindre une liste dobjectifs de traitement leur ordonnance. En retour, le kinsithrapeute doit adresser au mdecin traitant une copie de ses bilans de dbut et de n de traitement. Il est ncessaire de dvelopper les changes dinformations normalises entre acteurs de sant qui prennent en charge le patient.
Les traitements vise antalgique (notamment les massages manuels) ne doivent jouer quun rle adjuvant en rendant moins pnibles les exercices physiques et en amliorant la relation entre le thrapeute et le patient. Les autres techniques de traitement semblent dintrt accessoire.
Encourager la reprise prcoce dactivits Identier les effets iatrognes du traitement Prvenir lvolution vers la chronicit
Recommandations pour le traitement kinsithrapique des lombalgies chroniques

Les lombalgies chroniques sont une indication de choix pour les traitements de musculation intensive et de radaptation leffort, au cours desquels les patients doivent poursuivre les exercices dans les limites de la douleur. Ces traitements doivent pouvoir tre mens en ambulatoire, ventuellement lors de sances de groupe. Ils doivent saccompagner de conseils ergonomiques et dhygine de vie. La ncessit de prvenir la chronicit incite utiliser prcocement les moyens defficacit reconnue au stade chronique (au troisime mois de persistance des douleurs). Dans les cas compliqus par lanciennet des troubles ou une dsinsertion socioprofessionnelle, la prise en charge kinsithrapique doit sintgrer une prise en charge plus gnrale (mdicale, psychologique et sociale) impliquant laction dune quipe pluriprofessionnelle.
Remerciements : Avec le concours de lAssociation franaise de lutte antirhumatismale (AFLAR), le Groupe interdisciplinaire de lutte contre la lombalgie (GILL), la Socit franaise de chirurgie orthopdique et traumatologique (SOFCOT), la Socit franaise de mdecine gnrale (SFMG), la Socit franaise de rducation fonctionnelle, de radaptation et de mdecine physique (SOFMERR) et la Socit franaise de rhumatologie (SFR). Comit dorganisation : D Lamoureux, prsident : kinsithrapeute, Paris ; P Bourgeois : rhumatologue, Paris ; JC Brun : kinsithrapeute, Paris ; F Carpentier : mthodologiste ANAES, Paris ; G Colnat : kinsithrapeute, Paris ; JP David : kinsithrapeute, Sassenage ; B Desnus : mdecin gnraliste, Vincennes ; A Durocher : mthodologiste ANAES, Paris ; JP Godard : kinsithrapeute, Vitrysur-Seine ; P Goubin : kinsithrapeute, Boulogne-sur-Seine ; J Monet : kinsithrapeute, Paris ; M Morel-Fatio : mdecin de mdecine physique et radaptation fonctionnelle, Coubert ; JM Ovive : kinsithrapeute, Paris ; X Phelip : rhumatologue, Grenoble ; G Pierron : kinsithrapeute, Lamorlaye ; P Trudelle : mthodologiste ANAES, Paris ; E Viel : kinsithrapeute, Thonon ; D Vuillaume : pidmiologiste Inserm, Paris. Jury : E Viel, prsident : kinsithrapeute, Thonon ; L Andr : kinsithrapeute, Matha ; J Bergeau : kinsithrapeute, Sainttienne ; F Boureau : neurophysiologiste, Paris ; J Doubovetzky : mdecin gnraliste, Albi ; F Ducros : kinsithrapeute, Strasbourg ; B Duquesnoy : rhumatologue, Lille ; D Gilard : kinsithrapeute, Nantes ; F Guillemin : mthodologiste, rhumatologue, Vanduvrels-Nancy ; J Jusserand : kinsithrapeute, Paris ; JJ Lempereur : kinsithrapeute, Grenoble ; L Martinez : mdecin gnraliste, BoisdArcy ; D Moreau : kinsithrapeute, Grasse ; M Pocholle : kinsithrapeute, Montpellier ; C Roques : mdecin de mdecine physique et rdaptation fonctionnelle, Toulouse ; J Samuel : rhumatologue, Paris ; E Savignat : kinsithrapeute, Le Chesnay ; P Watine : mdecin du travail, Paris. Experts : E Berthelin : kinsithrapeute, Marseille ; F Crepon : kinsithrapeute, Saint-Maurice ; B Desnus : mdecin gnraliste, Vincennes ; J Dubaa : kinsithrapeute, Strasbourg ; M. Haye : kinsithrapeute, B-Charleroi ; P Jeangros : kinsithrapeute, CHLutry ; K Kerkour : kinsithrapeute, CH-Delmont ; JM Lardry : kinsithrapeute, Dijon ; P Michaud : kinsithrapeute, Paris ; M Morel-Fatio : mdecin de mdecine physique et radaptation fonctionnelle, Coubert ; M Nisand : kinsithrapeute, Strasbourg ;
Lefficacit des exercices en lordose est bien tablie dans les lombalgies aigus et nest pas tablie dans les lombalgies chroniques. Le jury recommande dutiliser prfrentiellement les exercices en lordose dans les lombalgies aigus.
Conclusions
La confrence de consensus, ayant examin le degr de validit des mthodes actuelles de prise en charge kinsithrapique, recommande certaines thrapeutiques guides par des principes gnraux dun programme de rducation (tableau I). La place de la kinsithrapie est dnie dans les recommandations ci-aprs.
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Recommandations gnrales
Associer les techniques bon escient
Les programmes de traitement doivent en premier lieu utiliser des techniques dont lefficacit est dmontre, seules ou en association. Les donnes des essais cliniques peuvent militer en faveur de lefficacit dune association de plusieurs techniques bien que chacune, prise individuellement, nait pas defficacit dmontre. Il en est ainsi des associations de massages vise antalgique et dcontracturante avec des techniques de gain de mobilit (mobilisations spciques segmentaires du rachis) et avec des techniques vise fonctionnelle (gymnastique en cyphose ou en lordose, ajustements posturaux). Recommandations Sur la base dun consensus professionnel fort, le jury recommande que les programmes de soins proposs aux patients comprennent une association quilibre de techniques varies dont une majorit devrait avoir une efficacit dmontre. Dans tous les cas, les soins dits passifs, dont lefficacit est prouve mais limite dans le temps, ne doivent avoir quun rle adjuvant.
Encourager la recherche franaise en kinsithrapie

Le jury a t frapp par la raret des travaux de validation des tests diagnostiques et des travaux dvaluation des pratiques de kinsithrapie dans les lombalgies, quelles soient aigus ou chroniques. La plupart des travaux de bonne qualit mthodologique ont t mens dans des pays anglo-saxons ou nordiques, o les pratiques de kinsithrapie sont parfois trs diffrentes des pratiques courantes en France. Or, les experts comme les membres du jury ont t unanimes pour estimer que le dveloppement de travaux de recherche clinique en kinsithrapie tait insuffisant dans notre pays. Recommandations Le jury recommande ltude des mesures rglementaires, lgales ou administratives, souhaitables pour favoriser et encourager la recherche clinique spcique ou pluridisciplinaire par les kinsithrapeutes,
Adapter les soins

Lvaluation permet de mieux observer le danger dvolution vers la chronicit. La qualit de vie et la satisfaction du patient doivent jouer un rle important. Dans le choix du traitement, les changes dinformations et de points de vue entre professionnels de sant propos de leurs patients doivent tre encourags.
Recommandations pour le traitement kinsithrapique des lombalgies aigus

Le traitement par la kinsithrapie se justie en labsence dune amlioration suffisamment rapide et complte chez des patients prsentant dimportants facteurs de risque de chronicit (en particulier professionnels).
s
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Confrence de consensus : prise en charge kinsithrapique du lombalgique - 7-0912
G Peninou : kinsithrapeute, Paris ; X Phelip : rhumatologue, Grenoble ; J Schomacher : kinsithrapeute, G-Ortenau ; P Voisin : kinsithrapeute, Lille-Hellemmes ; D Vuillaume : pidmiologiste Inserm, Paris.
Groupe bibliographique : JL Estrade : kinsithrapeute, Reuilly ; C Gnot : kinsithrapeute, Rennes ; P Gouilly : kinsithrapeute, Metz-Thionville ; M Gross : kinsithrapeute, Mulhouse ; P Le Roux : kinsithrapeute, Saint-
Sbastien-sur-Loire ; D Leroux : kinsithrapeute, Saint-Denis ; JF Muller : kinsithrapeute, Mulhouse ; R Peyronnet : kinsithrapeute, Berck-sur-Mer ; O Rouillon : mdecin et kinsithrapeute, Villiers-sur-Marne.
Association franaise pour la recherche et lvaluation en kinsithrapie (AFREK) Toute rfrence cet article doit porter la mention : Confrence de consensus : prise en charge kinsithrapique du lombalgique. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0912, 2001, 6 p
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Dmarche diagnostique en prsence dune monoarthrite

A Daragon, O Vittecoq
a survenue dune monoarthrite est frquente chez ladulte. Lessentiel est de diagnostiquer prcocement une arthrite septique, qui reprsente une des rares urgences en matire de pathologie mdicale de lappareil locomoteur. La ralisation dune ponction articulaire et linstauration dune antibiothrapie adapte au germe permettent de prserver la fonction de larticulation. Une dmarche diagnostique mticuleuse, par tapes, permet dans la plupart des cas de faire un diagnostic : elle comporte le recueil des donnes cliniques, des examens biologiques simples, et une radiographie standard. La dmarche propose ici se veut pratique.
carter une cause extra-articulaire

Le motif de consultation est souvent exprim comme tant une douleur articulaire , alors quil nen est rien. Linterrogatoire, et surtout lexamen physique, doivent permettre dcarter des pathologies intressant dautres structures anatomiques : une bursite, dont la localisation prrotulienne est la plus frquente et parfois trompeuse ; mais la simple pression sur la peau en regard de la rotule est alors anormalement douloureuse, et le cul-de-sac sous-quadricipital est vide ; une tendinite ou une inammation de linsertion du tendon, lenthsopathie, se traduisent habituellement par une douleur plus localise et par labsence de synovite ou dpanchement articulaire. La mise en tension slective du tendon permet de reproduire la douleur ; une douleur osseuse (dorigine mtastatique en prsence de la mtastase dune piphyse par exemple) peut se manifester par une douleur exclusivement articulaire, mais l encore, lexamen attentif ne retrouve par de signe inammatoire de larticulation ; une dermohypodermite, tel un rythme noueux, peut donner une douleur et une rougeur en regard dune articulation, notamment au niveau de la cheville. Laspect inltr de la peau, son caractre trop douloureux la pression, et labsence de douleur lors de la mobilisation articulaire doivent permettre de la distinguer dune arthrite ;
enn, nous considrons ici que toute lsion traumatique a t carte. Ainsi, on peut conclure lorigine articulaire de la douleur. Il reste alors prciser quil sagit bien dune arthrite, atteinte articulaire inammatoire qui comporte un gonement visible ou palpable dune jointure. Le caractre inammatoire est reconnu par la persistance de la douleur au repos, la survenue de rveils nocturnes en labsence de mouvements, lexistence ventuelle dun drouillage matinal. Outre le gonement, les autres signes inammatoires locaux (chaleur, rougeur) sont inconstants ; ils permettent dliminer une pathologie articulaire mcanique (arthrose). De toute faon, une ponction articulaire simpose. Le diagnostic de monoarthrite tant ainsi affirm, la dmarche suivante peut tre propose.
diurtiques peuvent favoriser lhyperuricmie, les anticoagulants favoriser une hmarthrose, les antibiotiques dcapiter une arthrite septique. Les quinolones, de plus, peuvent induire une arthropathie chez ladolescent ou une tendinopathie chez ladulte et a fortiori chez le sujet g.
Apprcier les caractristiques de larthrite

Ceci permet souvent dorienter le diagnostic. Lge et la localisation articulaire sont prendre en compte. De faon caricaturale, une arthrite du genou chez un sujet jeune fait suspecter en premier une arthrite septique ou une arthrite ractionnelle, une arthrite du gros orteil chez un homme de 40-50 ans une goutte, et une arthrite du poignet ou du genou chez un sujet g une chondrocalcinose. La prsentation aigu voque avant tout une arthrite septique ou microcristalline, alors quune prsentation subaigu peut tre le fait de toutes les tiologies. La notion dune porte dentre, tels une plaie cutane, un abcs dentaire ou un panaris, doit faire craindre une arthrite septique. On sattache alors rechercher les caractristiques suivantes : douleur trs insomniante, vre suprieure 38 C, frissons, rougeur cutane, augmentation franche de la temprature cutane locale, prsence dun panchement intra-articulaire abondant, dune adnopathie satellite.
Recueillir les antcdents

Il faut recueillir les antcdents personnels et familiaux qui permettent dorienter trs rapidement le diagnostic. Cest notamment le cas de la goutte, de la chondrocalcinose, dune monoarthrite rhumatismale, plusieurs mois ou annes auparavant, inaugurant une polyarthrite rhumatode, une spondylarthropathie, etc, pour les antcdents personnels ; pour les antcdents familiaux, on recherche une polyarthrite rhumatode ou une spondylarthrite ankylosante. La notion dune immunodpression (transplant), ou celle dune porte dentre font redouter une arthrite septique. Les traitements rcents et actuels sont prciser : les
7-0420 - Dmarche diagnostique en prsence dune monoarthrite
Ponction articulaire
Douleur articulaire 1 carter une cause extra-articulaire : bursite tendinite lsion osseuse rythme noueux traumatisme
Cest le prolongement de lexamen physique, et elle doit tre ralise rapidement. Elle est techniquement facile au niveau dun genou, plus difficile au niveau darticulations plus petites ou plus profondes. Le mdecin gnraliste doit donc au besoin, selon son exprience, se faire aider dun rhumatologue. Le liquide est prlev avec une asepsie rigoureuse, et permet : dapprcier macroscopiquement son aspect citrin ou puriforme ; danalyser un liquide aux caractristiques inammatoires : le taux de protides lev, classiquement suprieur 22 g/L ; le compte cellulaire, suprieur 1 000 lments/mm 3 , habituellement suprieur 20 000 dans les arthrites septiques et microcristallines ; la cytologie, la recherche de polynuclaires altrs qui font suspecter une arthrite septique, du moins si le liquide a t analys rapidement aprs le prlvement ; la recherche de microcristaux : urate de sodium pour la goutte, pyrophosphate de calcium pour la chondrocalcinose ; lexamen bactriologique avec recherche, lexamen direct et en culture, de germes banals, bacilles de Koch, Brucella, et selon le contexte de champignons, de mycobactries atypiques. La hantise est larthrite septique, urgence articulaire diagnostiquer et traiter dans les 7 jours. Tant que cette hypothse nest pas carte, il faut surtout ne pas administrer dantibiotiques, et au moindre doute hospitaliser le malade. Grce la ponction, on identie en rgle assez rapidement les cristaux tmoignant dune goutte ou dune chondrocalcinose. Pour les autres diagnostics, on a davantage de temps.
Monoarthrite 2 Recueillir les antcdents : goutte, chondrocalcinose PR, SPA immunodpression diurtiques anticoagulants quinolones
1 Diagnostic dune monoarthrite. PR : polyarthrite rhumatode ; SPA : spondylarthrite ankylosante ; VS : vitesse de sdimentation ; CRP : C reactive protein ; NFS : numration formule sanguine ; ASAT : aspartate aminotransfrase ; ALAT : alanine aminotransfrase.
5 Rechercher des signes extra-articulaires : cutans, muqueux, gnitaux digestifs cardiopulmonaires oculaires
4 Ponction articulaire : liquide articulaire macroscopie chimie cytologie, compte cellulaire microcristaux bactriologie
3 Apprcier les caractristiques de l'arthrite : ge localisation articulaire aigu ou subaigu porte d'entre
6 Hypothses diagnostiques
Arthrite aigu : septique microcristalline
Rechercher des signes extra-articulaires

Il faut rechercher ceux qui peuvent orienter le diagnostic. En effet, tant par linterrogatoire que par lexamen physique, on doit rechercher : des signes cutans, la recherche dun psoriasis, dun rythme lupique, dun erythema chronicum migrans aprs piqre de tique ; une atteinte muqueuse, et notamment des aphtes (maladie de Behet, maladie de Crohn, rectocolite hmorragique) ; une atteinte gnitale, et notamment une urtrite, pouvant orienter vers une arthrite septique gonococcique ou une arthrite ractionnelle (dans ce cas, linfection gnitale prcde de quelques semaines larthrite) ; des signes digestifs en faveur dune colite ulcreuse ou dune infection intestinale lorigine dune arthrite ractionnelle ; des signes cardiaques, la recherche dune endocardite, dune pricardite frquemment retrouve dans les maladies systmiques ; des signes pleuropulmonaires, et notamment une pleursie (polyarthrite rhumatode, lupus rythmateux aigu dissmin) ;
7 Examens complmentaires
Arthrite subaigu : septique ractionnelle Lyme virale PR, SPA autres
Biologie : VS, CRP NFS, plaquettes ASAT, ALAT 8 Synthse diagnostique
Radiographies standards
des signes oculaires pouvant faire suspecter une conjonctivite (syndrome de Fiessinger-LeroyReiter), une sclrite (polyarthrite rhumatode) ou une uvite (spondylarthropathie).
complmentaire, on peut laborer des hypothses diagnostiques, en sappuyant notamment sur le caractre aigu ou non de larthrite.
Arthrite aigu
Il faut avant tout carter lurgence que constitue larthrite infectieuse. Ensuite, les tiologies sont en fait domines par les arthrites microcristallines. Si la goutte est plutt moins frquente en raison du traitement de lhyperuricmie par les hypouricmiants, cette affection reste courante et ne doit
Hypothses diagnostiques
partir de ces seules donnes cliniques et de la ponction articulaire, et avant tout examen
s
2
Dmarche diagnostique en prsence dune monoarthrite - 7-0420
pas tre carte devant une uricmie normale. La crise aigu de chondrocalcinose, elle, est de plus en plus frquente, en raison du vieillissement de la population.
Arthrite subaigu
Il faut se mer dventuelles arthrites septiques dcapites par des antibiotiques ou survenant chez des sujets immunodprims. Une prsentation subaigu est souvent compatible avec une arthrite ractionnelle, dont on sattache rechercher la porte dentre digestive ou gnitale. La notion dune atteinte cutane vocatrice dune piqre de tique aide au diagnostic darthrite de Lyme, mais cet argument est absent dans 50 % des cas. Une arthrite virale peut tre observe dans le cadre dune hpatite virale, ou dune infection par le virus de limmunodcience humaine. Ce nest quaprs avoir cart ces diffrentes tiologies que les examens complmentaires, et surtout lvolution clinique avec une atteinte polyarticulaire, permettront de retenir le diagnostic de polyarthrite rhumatode, de spondylarthropathie, ou de toute autre maladie de systme.
Les examens biologiques ncessaires sont peu nombreux, mais la liste peut sallonger selon les orientations diagnostiques que lon donne. Il est utile de demander : vitesse de sdimentation (VS), C reactive protein (CRP), hmogramme, transaminases. Si lon suspecte une goutte, on demande une uricmie, et une srologie rhumatode si on suspecte une polyarthrite rhumatode, etc. Limagerie de larticulation atteinte se rsume la ralisation de radiographies standards. Leur intrt est de vrier lintgrit de larticulation ou de retrouver des signes vocateurs darthrite avec dminralisation osseuse piphysaire, pincement de linterligne articulaire, rosions, godes. On se mera dautant plus dune infection que ces signes radiologiques sont apparus rapidement en comparant des clichs antrieurs, ou lorsque larthrite nvolue que depuis quelques jours. La radiographie a un intrt particulier lorsque lon observe un n lisr calcique tmoignant dune chondrocalcinose, notamment au niveau des poignets et des genoux.
sagit dune arthrite septique, lexamen direct et la culture du liquide articulaire permettent didentier le germe dans la plupart des cas. Si la bactriologie est ngative mais que la conviction clinique est celle dune infection, une deuxime ponction peut tre ncessaire pour identier le germe. Sil sagit dune arthrite microcristalline, la prsence de cristaux dans le liquide articulaire est un argument important mais pas obligatoire. L encore, il faut parfois plusieurs ponctions pour les retrouver. De plus, il faut se mer car on peut observer une arthrite septique sur une arthrite goutteuse ou chondrocalcinosique. Elle peut tre plus retarde devant une arthrite chronique, le classement nosologique tant souvent plus difficile. Lorsque dautres articulations sont atteintes, la dmarche diagnostique rejoint celle dune polyarthrite.
Conclusion
Le diagnostic dune monoarthrite repose essentiellement sur lexamen physique. Celui-ci permet de suspecter rapidement lurgence que constitue larthrite septique, et la ponction articulaire est un complment indispensable qui conrme le diagnostic. Le diagnostic des autres tiologies repose sur un faisceau darguments cliniques et paracliniques qui ncessite parfois un peu de recul, en revoyant le patient distance.
Synthse diagnostique Examens complmentaires

Les explorations de base doivent tre simples et limites.
Elle peut tre ralise au terme de ces tapes cliniques et paracliniques (g 1). Elle est urgente devant une arthrite aigu, et le diagnostic est le plus souvent rapidement prcis. Sil
Alain Daragon : Praticien hospitalier. Olivier Vittecoq : Assistant-chef de clinique. Centre hospitalier universitaire de Rouen, hpitaux de Rouen, service de rhumatologie, Inserm U519 et IFR 23, 76000 Rouen cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Daragon et O Vittecoq. Dmarche diagnostique en prsence dune monoarthrite. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0420, 2000, 3 p
Rfrences
[1] Baker DG, Schumacher HR. Acute monoarthritis. N Engl J Med 1993 ; 329 : 1013-1020
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Dmarche diagnostique en prsence dune polyarthrite

X Le Lot, O Vittecoq
a survenue dune polyarthrite est frquente chez ladulte. En pratique quotidienne, la survenue de manifestations articulaires inammatoires est lorigine de deux difficults principales. Dune part, faire ds que possible le diagnostic nosologique de la polyarthrite, ce qui savre souvent malais [4]. Il faut procder une approche clinique patiente, rigoureuse, pas pas. Les examens complmentaires pertinents sont choisis en fonction de lorientation clinique [1, 2]. Dautre part, proposer un traitement qui, faute dun classement nosologique tabli rapidement, nest pas toujours spcique demble et donc immdiatement efficace. Ce choix thrapeutique doit tre expliqu au patient.
Quelques dfinitions lmentaires

Polyarthrite signie atteinte articulaire inammatoire concernant au moins quatre articulations avec signes objectifs, cest--dire avec gonement visible ou palpable. En labsence de signes objectifs, on parle alors darthralgie et non plus darthrite. Atteinte articulaire signie que le rhumatisme affecte la jointure et non une structure priarticulaire tels le muscle, un tendon ou los adjacent. Les piges sont nombreux et frquents : bursite prrotulienne confondue avec une arthrite du genou, tendinopathie achillenne confondue avec une atteinte de la cheville. Le caractre inammatoire est reconnu dabord sur deux lments de linterrogatoire : le rveil nocturne et, pour la majorit des rhumatismes inammatoires, le drouillage matinal. Le rveil nocturne na de valeur que sil survient en labsence de mouvement ou de pression exerce, la nuit, sur la ou les articulations concernes. Le drouillage matinal, cest--dire le temps ncessaire pour que larticulation commence tre moins enraidie, na de valeur que sil atteint 20 ou 30 minutes. En pratique, le drouillage matinal est surtout net et facile mesurer aux articulations des membres suprieurs, notamment aux poignets et aux mains. La prsence dun syndrome inammatoire biologique est suffisant pour affirmer quune atteinte polyarticulaire est de nature inammatoire. Toutefois, certains rhumatismes inammatoires peuvent ne pas saccompagner dune lvation de la vitesse de sdimentation (VS) ou du taux de la C reactive protein (CRP). Cest souvent le cas au cours des spondylarthropathies. Parfois, la VS est leve tandis que le taux de CRP est normal ; il en est souvent ainsi au cours du lupus rythmateux dissmin.
Nous traitons ici de la dmarche en prsence dune polyarthrite dbutante, cest--dire dune atteinte articulaire inammatoire atteignant au moins quatre articulations, avec gonement de celles-ci.
Interrogatoire et examen physique

Le premier objectif consiste tenter de faire le diagnostic nosologique par linterrogatoire et lexamen physique (tableau I). Dans la majorit des cas, un interrogatoire bien men permet de suspecter, voire daffirmer le diagnostic, cest--dire de classer la polyarthrite sur le plan nosologique. La dmarche est donc avant tout clinique : les examens complmentaires, imagerie et examens biologiques, ne sont effectus que pour conrmer lhypothse diagnostique. Linterrogatoire doit comporter les questions classiques mais indispensables : antcdents
personnels et familiaux, mode de dbut, circonstances de survenue, distribution articulaire, horaire de la douleur Le mode volutif est aussi prcis : sagit-il dune polyarthrite avec atteinte successive ou, au contraire, additive des articulations ? y a-t-il eu des pousses ? Une autre information est trs importante : la recherche par linterrogatoire et lexamen physique de signes daccompagnement. Ils constituent un guide prcieux pour classer la polyarthrite. Ainsi, une vre, un amaigrissement, des sueurs, sont des lments pouvant orienter vers une endocardite ou une connectivite. Des signes oculaires doivent tre cherchs : une uvite oriente vers une spondylarthropathie ou une maladie de Behet, une conjonctivite vers une arthrite ractionnelle. Les signes cutanomuqueux passs ou actuels sont aussi recueillis et analyss avec soin : un psoriasis, des pustules des paumes et des plantes, un lupus cutan, des nodules vocateurs dune vascularite, un erythema chronicum migrans entrant dans le cadre
Tableau I. Dmarche diagnostique en prsence dune polyarthrite dbutante.

Interrogatoire dtaill Antcdents personnels Antcdents familiaux Circonstances de survenue Distribution articulaire Modalit volutive z z z + z z z Signes daccompagnement Signes gnraux Signes oculaires Signes cutanomuqueux Signes digestifs Signes respiratoires Signes urtraux
Examen physique Premier temps : liminer une urgence articulaire (++ polyarthrite fbrile) Deuxime temps : classement nosologique de la polyarthrite ge z Examens biologiques systmatiques : Antcdents personnels, familiaux + NFS, VS ou CRP Circonstances de survenue z TGO, TGP, phosphatases alcalines z examens biologiques orients Distribution articulaire z par lexamen clinique
NFS : numration formule sanguine ; VS : vitesse de sdimentation ; CRP : C reactive protein ; TGO : transaminase glutamo-oxaloactique ; TGP : transaminase glutamopyruvique.
7-0440 - Dmarche diagnostique en prsence dune polyarthrite
Tableau II. Caractristiques cliniques, biologiques et ventuellement radiologiques des principales polyarthrites au dbut.
Devant le tableau Atteinte bilatrale et symtrique poignets, MCP, IPP, avant-pieds Atteinte bilatrale et asymtrique poignets, MCP, IPP, IPD, avant-pieds Polyarthrite asymtrique avec atteinte chevilles genoux + signes rachidiens sacro-iliaques Polyarthrite bilatrale et symtrique distale + syndrome grippal + exposition virus Polyarthrite aigu sujet g voquer Polyarthrite rhumatode Rhumatisme psoriasique priphrique Spondylarthropathie Polyarthrite virale (Parvovirus B 19, hpatite B, C,...) Chondrocalcinose Polyarthrite dmateuse PPR Horton Polyarthrite bilatrale et symtrique distale + scheresse il, bouche Polyarthrite 2e et 3e MCP bilatrale + antcdents familiaux Polyarthrite MCP, IPP, poignets myalgies vre ruption visage Syndrome de Sjgren Hmochromatose Connectivite (lupus rythmateux dissmin, polymyosite) Prescrire Srologie rhumatode ; anticorps antilaggrine Pas de biologie spcique Si diagnostic diffcile : HLA B27 Srologie virale adapte
Radiographies poignets, genoux Srologie rhumatode Biopsie artre temporale Facteurs antinuclaires Fer srique, saturation transferrine Facteurs antinuclaires + anticorps spcique
MCP : mtacarpophalangiennes ; IPP : interphalangiennes proximales ; IPD : interphalangiennes distales.
dune maladie de Lyme et plus simplement des aphtes buccaux ou gnitaux. La prsence dune scheresse des muqueuses, en particulier de la bouche et des yeux, oriente vers un syndrome de Sjgren, rhumatisme plus frquent quon ne le dit classiquement. Les signes digestifs doivent aussi tre cherchs : une diarrhe persistante, des douleurs abdominales peuvent tre lexpression dune entrocolopathie inammatoire, notamment dune maladie de Crohn ou dune colite ulcreuse qui, parfois, peut saccompagner dun rhumatisme inammatoire polyarticulaire. Les signes respiratoires toux, dyspne peuvent faire suspecter une sarcodose ou une connectivite. Enn, une urthrite oriente vers une arthrite ractionnelle. Le recueil dun ou de plusieurs de ces signes, actuels ou passs, est prcieux. Cet interrogatoire doit tre men de faon rigoureuse, patiemment. Il ncessite souvent une consultation dau moins 30 minutes. Ce recueil systmatique des symptmes prdcrits doit toutefois tre soumis une analyse critique. En effet, lassociation dune polyarthrite et dun signe fonctionnel manant dun autre appareil ne signie pas obligatoirement que les deux vnements sont lis. Un psoriasis, affection frquente dans la population gnrale, peut tre associ une authentique polyarthrite rhumatode. En dautres termes, la survenue dune polyarthrite chez un sujet ayant un psoriasis ne signie pas obligatoirement quil est atteint dun rhumatisme psoriasique priphrique. Il en va de mme en ce qui concerne la conjonctivite qui est dune grande banalit et peut relever par exemple dune origine allergique ou virale. Un clon irritable associ des manifestations articulaires inammatoires peut, si lon nest pas attentif, tre considr abusivement comme une entrocolopathie inammatoire. Soulignons demble quun bilan biologique visant
explorer lensemble des diagnostics possibles serait tellement long et coteux quil ne peut tre demand systmatiquement.
Proccupation majeure : l urgence articulaire

La notion durgence articulaire (tableau I) est souvent oublie car elle est assez peu frquente. Elle est craindre quand une polyarthrite saccompagne de vre.
en rgle, des ceintures scapulaires et pelviennes. Il sy associe une altration de ltat gnral et une fbricule. Ce rhumatisme qui survient chez un sujet g complique environ la moiti des cas de maladie de Horton. La cphale intense, souvent temporale, justie la ralisation rapide de la biopsie de lartre temporale et linstauration urgente dun traitement glucocorticode ncessaire au contrle de la vascularite, an dviter les complications oculaires, et notamment la ccit, en rgle irrversible.
Polyarthrite associe une vre

Celle-ci doit faire voquer le diagnostic de maladie de systme. Il existe alors gnralement une altration de ltat gnral et des signes traduisant latteinte dun ou de plusieurs organes ; ceci est observ au cours des vascularites du type priartrite noueuse ou du lupus rythmateux dissmin. La maladie de Still de ladulte dbute souvent par une polyarthrite fbrile. Tous ces tableaux associant des degrs divers polyarthrite, vre et altration de ltat gnral, justient un avis spcialis qui dbouche, le plus souvent, sur une hospitalisation.
Arthrite bactrienne
Elle est en rgle monoarticulaire. Les atteintes polyarticulaires ne se rencontrent quexceptionnellement chez des sujets immunodprims. Le diagnostic doit tre port prcocement et lhospitalisation simpose, car larthrite bactrienne expose une destruction irrversible du cartilage.
Endocardite bactrienne
Un autre diagnostic faire rapidement est lendocardite bactrienne. Il ne faut pas sattendre trouver tous les signes classiques, savoir purpura, faux panaris, splnomgalie Une polyarthrite associe une vre et un souffle cardiaque, mme minime, doit faire pratiquer rapidement des hmocultures et une chographie cardiaque, en rgle en milieu hospitalier. Le pronostic vital est en effet en jeu.
Diagnostic nosologique
Ayant limin l urgence articulaire , le temps est moins compt pour faire le diagnostic nosologique (tableaux I, II). Nous lavons dit, le diagnostic repose avant tout sur un faisceau darguments, fruit dune dmarche clinique systmatique, chaque tape rduisant le nombre de diagnostics et permettant de faire le choix pertinent dexamens complmentaires. Lge est, bien entendu, un lment dorientation important. Chez le sujet g de plus de 60 ans, on voque notamment une chondrocalcinose. Le
Pseudopolyarthrite rhizomlique
Un autre tableau peut constituer une urgence articulaire , quoiquil ne sagisse pas, stricto sensu dune polyarthrite, cest la pseudopolyarthrite rhizomlique associe une vascularite de Horton. Elle est caractrise par une douleur inammatoire affectant quatre rgions articulaires puisquil sagit,
Dmarche diagnostique en prsence dune polyarthrite - 7-0440
diagnostic est tabli par la ponction articulaire, quand elle est possible, qui met en vidence les microcristaux de pyrophosphate de calcium et/ou par les radiographies des genoux et des poignets o apparaissent les calcications des cartilages et des brocartilages. La polyarthrite aigu du sujet g est caractrise par une uxion, souvent majeure, des articulations des mains et des pieds, avec un dme marqu. La pseudopolyarthrite rhizomlique a dj t dcrite (cf supra). Dans les antcdents personnels et familiaux, les modalits dinstallation de la polyarthrite guident souvent le diagnostic. Parmi les antcdents personnels, on peut trouver des symptmes dj signals (cf supra). Parmi les antcdents familiaux, la notion dune spondylarthropathie, dun psoriasis, dune goutte, dune hmochromatose, dune maladie dysimmunitaire dorgane ou dune polyarthrite rhumatode par exemple, attirent lattention du clinicien. Les arguments anamnestiques apportent souvent une aide substantielle : un pisode inaugural pseudogrippal oriente vers une tiologie virale. Seuls certains virus peuvent tre responsables de polyarthrite : le virus de la rubole, le Parvovirus B19 notamment chez la femme jeune, les virus de lhpatite B ou C, voire le virus de limmunodcience humaine (VIH) chez les sujets exposs (personnel mdical et paramdical, toxicomanes, transfuss). La piqre dune tique ou de frquents sjours en fort font rechercher une maladie de Lyme, la morsure dun rat, une leptospirose ou une exceptionnelle infection par Streptobacillus moniliformis. Les arguments topographiques sont aussi recueillis soigneusement. Une atteinte bilatrale et symtrique des poignets, des mtacarpophalangiennes et des interphalangiennes proximales voque avant tout une polyarthrite rhumatode [3, 4]. Latteinte bilatrale et symtrique des deuxime et troisime mtacarpophalangiennes peut rvler une hmochromatose. Des doigts ou des orteils en saucisse , une atteinte des interphalangiennes distales, ou de trois articulations dun mme doigt, voquent un rhumatisme psoriasique priphrique. Une polyarthrite asymtrique affectant les grosses articulations et notamment celles des membres infrieurs est un mode de prsentation frquent des spondylarthropathies. Ce diagnostic est dautant plus volontiers voqu quil existe par ailleurs des dorsalgies ou des lombalgies inammatoires, des douleurs fessires, une atteinte thoracique antrieure ou une atteinte des enthses, cest--dire de la zone dinsertion, dans los, des tendons, des ligaments et des capsules. Rappelons ce propos que le groupe des spondylarthropathies rassemble la spondylarthrite ankylosante primitive, les arthrites ractionnelles qui, dans leur forme complte, constituent le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, le rhumatisme psoriasique, le rhumatisme de la pustulose palmoplantaire et les manifestations ostoarticulaires associes aux entrocolopathies inammatoires (Crohn et rectocolite hmorragique).
Quels examens biologiques demander ?

Trs peu dexamens biologiques doivent tre prescrits systmatiquement (tableau II) : un hmogramme, une VS, ou mieux le dosage de la CRP, le dosage des transaminases glutamooxaloactiques (TGO) (aspartate aminotransfrase [ASAT]), des transaminases glutamopyruviques (TGP) (alanine aminotransfrase [ALAT]) et des phosphatases alcalines. La demande des autres examens biologiques est fonde sur les hypothses diagnostiques slectionnes par la dmarche clinique : une srologie rhumatode, la recherche danticorps antilaggrine (antikratine et antiprinuclaires) sont demandes si le tableau est compatible avec une polyarthrite rhumatode [3]. Positive un taux lev, notamment chez un sujet assez jeune, la srologie rhumatode a une bonne valeur diagnostique. leve un taux modr, chez un sujet g, elle a peu de spcicit. Absente, quel que soit lge, elle est compatible avec le diagnostic, puisquenviron 30 % des polyarthrites rhumatodes demeurent ngatives tout au long de lvolution. En ce qui concerne les anticorps antilaggrine, leur spcicit est excellente puisquaux alentours de 95 %, mais leur sensibilit est faible et ne dpasse pas 40 %. En dautres termes, labsence danticorps antilaggrine ne sinscrit nullement contre le diagnostic de polyarthrite rhumatode ; des srologies virales bien cibles sont demandes, notamment la recherche dune infection par le Parvovirus B19 ou par un virus responsable dune hpatite, uniquement si le contexte est vocateur ; des facteurs antinuclaires sont demands si lon suspecte une connectivite, notamment un lupus rythmateux dissmin ou un syndrome de Sjgren. Dans ce cas, si ces anticorps sont mis en vidence, on complte le bilan par la recherche dantiacide dsoxyribonuclique (ADN) natifs (lupus), voire dautres autoanticorps (Sjgren) et le dosage des fractions C3 et C4 du complment ; un dosage du fer srique et celui de la saturation de la transferrine sont demands si lon suspecte une hmochromatose ; lhyperuricmie conrme la goutte, dans sa forme polyarticulaire que lon rencontre parfois chez la femme ge traite par diurtiques. Le taux duricmie peut tre toutefois normal pendant laccs ou au dcours immdiat de celui-ci et, linverse, hyperuricmie ne signie pas obligatoirement quil sagit dune goutte. Parfois, la clinique, complte des examens biologiques pertinents, ne permet pas de faire le diagnostic. Au bout de quelques jours, quelques semaines, voire quelques mois, un nouveau signe clinique, une modication de la topographie de latteinte articulaire, amnent alors faire le diagnostic nosologique de la polyarthrite.
Quelle imagerie prescrire ?

En prsence dune polyarthrite au dbut, limagerie se limite aux radiographies standards des articulations douloureuses et/ou enraidies. Aprs quelques semaines dvolution, dans la trs grande majorit des cas, aucune anomalie nest observe. Ce nest quau bout de quelques mois, voire quelques annes, quapparaissent les rosions vocatrices dune polyarthrite rhumatode, tout dabord au niveau des avant-pieds et des mains ; ailleurs des images associant construction et destruction suggrent un rhumatisme psoriasique priphrique. Chez le sujet g, la radiographie standard amne parfois dcouvrir des dpts de pyrophosphate de calcium, sous forme dun liser opaque incrustant les cartilages et les brocartilages, en particulier des genoux et des poignets.
La radiographie standard des articulations symptomatiques, notamment des mains et des pieds, est lgitime, car elle sert de document de rfrence pour le suivi ultrieur du patient.
Y a-t-il une place pour ltude gntique ?

Elle est actuellement modeste. En effet, le lien statistique entre un antigne donn du systme HLA et certains rhumatismes nest pas suffisamment fort pour lutiliser dans un but diagnostique, notamment au cours de la polyarthrite rhumatode. Son cot lev constitue par ailleurs un facteur limitant. Le seul rhumatisme o ltude gntique a parfois une utilit diagnostique est lensemble des spondylarthropathies. Lantigne HLA B27 est en effet prsent chez 90 % des spondylarthrites ankylosantes primitives, mais chez seulement 75 % des arthrites ractionnelles et 50 % environ des formes axiales des rhumatismes psoriasiques. En rgle, une bonne approche clinique complte ultrieurement par des radiographies, suffit porter le diagnostic de spondylarthropathie avec atteinte polyarticulaire sans recherche de lantigne HLA B 27. Sur le plan pronostique, dans ltat actuel de nos connaissances, aucun antigne ne permet de prdire, titre individuel, le pronostic dun rhumatisme inammatoire dbutant. Ltude gntique nest donc pas justie.
Conclusion
La dmarche diagnostique en prsence dune polyarthrite au dbut, chez ladulte, repose essentiellement sur lexamen clinique et notamment sur linterrogatoire. Dans un premier temps, la
7-0440 - Dmarche diagnostique en prsence dune polyarthrite
principale proccupation est de ne pas passer ct dune urgence articulaire . Dans un deuxime temps, la dmarche clinique rigoureuse, mene pas
pas, permet de choisir les examens complmentaires pertinents. Toutefois, il nest pas rare que pendant plusieurs mois, une tiquette nosologique
prcise ne puisse tre donne. Il faut alors savoir lexpliquer longuement au patient et le revoir rgulirement.
Xavier Le Lot : Professeur des Universits, chef du service de rhumatologie. Olivier Vittecoq : Assistant-chef de clinique de rhumatologie. Inserm U 519 et IFR 23, hpital de Boisguillaume, centre hospitalier universitaire de Rouen, hpitaux de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : X Le Lot et O Vittecoq. Dmarche diagnostique en prsence dune polyarthrite. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0440, 2000, 4 p
Rfrences
[1] De Sze S, Ryckewaert A. Diagnostic des polyarthrites chroniques de ladulte. In : De Sze S, Ryckewaert A d. Le diagnostic en rhumatologie. Paris : Masson, 1978 : 7-20 [2] De Sze S, Ryckewaert A. Diagnostic des polyarthrites aigus de ladulte. In : De Sze S, Ryckewaert A d. Le diagnostic en rhumatologie. Paris : Masson, 1978 : 21-30 [3] Le Lot X. Polyarthrite rhumatode. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0500, 1998 : 1-5 [4] Le Lot X, Daragon A, Tron F. La polyarthrite rhumatode trs rcente : pourquoi et comment ltudier ? Rev Rhum Mal Ostoartic 1996 ; 63 : 549-552
7-0390
Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur de hanche de ladulte

O Vittecoq, A Daragon, X Le Lot
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ace une douleur de la hanche laquelle le praticien est confront, la premire question est de savoir si larticulation coxofmorale est en cause.
Introduction
Le vocable hanche a pour le public une signication variable. Pour certains, il sagit de la fesse, parfois de la rgion situe en regard du trochanter, voire de la rgion lombaire. Dautres parlent de douleur de hanche lorsque celle-ci affecte laine ou la racine de la cuisse. Linterrogatoire et lexamen physique sont, en rgle, suffisants pour y rpondre. En effet, ils permettent dcarter les douleurs lies une pathologie traumatique (fracture du col chez le sujet g au dcours dune chute...) et certaines douleurs qui ne sont pas lies une atteinte de la coxofmorale : douleur viscrale projete (pathologie abdominale, notamment de la fosse iliaque), douleur lomboradiculaire ou tronculaire (atteinte du nerf crural), douleur lie une lsion osseuse de voisinage (ostite, tumeur bnigne ou maligne, fractures des branches ilio- et ischiopubiennes) ou tendinopathie. Nanmoins, ces affections peuvent tre associes une authentique pathologie de la coxofmorale ou la masquer. Celle-ci se traduit par une douleur le plus souvent inguinale, irradiant habituellement la face antrieure de la cuisse jusquau genou qui peut tre le seul site douloureux, rveille ou exacerbe par la marche, saccompagnant dune limitation active et passive de certains mouvements de larticulation. Une fois affirme lorigine coxofmorale, une autre question se pose : pourquoi larticulation souffre-t-elle ? Le mode dinstallation des douleurs est ici essentiel. Face une arthrite aigu, la rponse est urgente. En effet, elle peut tre infectieuse. Devant une hanche douloureuse chronique, le clinicien dispose de plus de temps pour en dterminer ltiologie. Lanalyse des clichs standards de la hanche permet souvent de porter ou dorienter le diagnostic. Dans ce cas, laffection la plus frquente est la coxarthrose.
Douleur inguinale
Douleur de hanche Douleur fessire et/ou de la cuisse
- Mobilisation indolore - Pas de raideur
- Mobilisation douloureuse - Raideur
Tendinopathie
Radiculalgie
Lsion osseuse : tumeur, ostite... Douleur aigu Douleur chronique Rx standards CRP
Douleur viscrale projete
Rx anormales - Pas de fivre - CRP normale Douleur mcanique Douleur inflammatoire
Rx normales IRM
- Fivre - CRP augmente
Pousse d'arthrose
Coxite infectieuse
- Coxite microcristalline - Coxite inflammatoire
- Ostoncrose - Algoneurodystrophie - Fractures de contrainte
Coxite infectieuse subaigu ou inflammatoire
- Coxarthrose - Maladie de Paget
Biopsie synoviale
1 Dmarche diagnostique devant une douleur de hanche de ladulte. Rx : radiographies ; CRP : C reactive protein ; IRM : imagerie par rsonance magntique.
Tableau I. Amplitude normale des mouvements de la hanche (exprime en degrs).

Flexion 140 Extension 10 Abduction 45 Abduction 30 Rotation externe 45 Rotation interne 30
Dmarche diagnostique
Elle est rsume sur la gure 1. Elle tient compte de quelques lments essentiels : sige, mode de rvlation et rythme de la douleur, limitation ou non de certains mouvements de la coxofmorale, signes associs.
Douleur inguinale
La douleur est en rgle inguinocrurale. ce stade, la dmarche est oriente par les donnes de lexamen physique. Il sagit, en rgle, dune pathologie de la coxofmorale (coxopathie) car la douleur est dclenche la mobilisation active et passive de la hanche et saccompagne dune raideur. Lamplitude des mouvements normaux de la hanche est rappele dans le tableau I.
Hanche douloureuse aigu

La douleur est en gnral associe une impotence fonctionnelle importante du membre infrieur. Dans cette circonstance, les radiographies standards sont gnralement normales. Il est souvent ncessaire de chercher des signes inammatoires biologiques ; un dosage de la protine C ractive (CRP) et un hmogramme la recherche dune polynuclose neutrophile sont suffisants.
7-0390 - Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur de hanche de ladulte
Douleur aigu inammatoire

La douleur sest installe brutalement. Elle est permanente avec rveils nocturnes, et saccompagne parfois dune raideur matinale : cest une coxite. La CRP est en rgle leve. Il faut carter en priorit une coxite infectieuse, notamment germes banals, surtout sil existe un syndrome infectieux ; il ny a alors pas de drouillage matinal. Lhospitalisation en urgence est indispensable pour conrmer le diagnostic par la ralisation de radiographies de la hanche (en position couche) et surtout dune ponction articulaire avec analyse du liquide synovial et prlvements bactriologiques (hmocultures, porte dentre ventuelle...) [1, 4]. En labsence dinfection, une telle prsentation peut correspondre une coxite inammatoire, soit inaugurale dun rhumatisme inammatoire et notamment dune spondylarthropathie (arthrite ractionnelle, rhumatisme psoriasique...) chez ladulte jeune, soit rvlatrice dune arthrite microcristalline, notamment par dpts de pyrophosphate de calcium (chondrocalcinose) chez le sujet g. Enn, ne pas mconnatre, la coxarthrose destructrice rapide (5 % des coxarthroses) qui se dnit comme une arthrose avec pincement articulaire dau moins 50 % en 6 mois, sans raction ostophytique, qui se prsente comme une coxite aigu. Il sagit toutefois dun diagnostic nenvisager quaprs avoir limin une coxite septique ou inammatoire [3].
Tableau II. Aspects radiographiques des principales coxopathies.

Coxite Interligne articulaire normal pincement largissement Os juxta-articulaire ou du contour piphysaire dminralisation rgionale rosions sous-chondrales condensation - sous-chondrale - tte fmorale godes sous-chondrales ostophytose
0 : absent ; + : prsent.
Coxarthrose
Ostoncrose
Algodystrophie
+ global localis
+ + + 0 0 + 0
0 0 0 + 0 + +
0 0 0 0 + 0 0
0 mouchete 0 0 0 0 0
Douleur chronique, mcanique

Ltiologie la plus frquente est la coxarthrose. Elle est assez frquente aprs 40 ans et touche prs de 10 % de la population 70 ans [5]. Son diagnostic positif, tout comme son diagnostic tiologique (forme primitive ou forme secondaire une dysplasie de hanche), sont essentiellement fonds sur les images radiographiques (tableau II). Trois clichs, raliss en position debout, doivent tre demands : bassin de face, faux prols droit et gauche comparatifs. Le pincement de linterligne antrosuprieur est un signe prcoce [5]. Les autres examens dimagerie (scanner, IRM) nont aucune utilit dans la coxarthrose. Lanalyse des radiographies permet dliminer les principales autres causes de coxopathie mcanique chronique, notamment lostoncrose de la tte fmorale, mais aussi la coxopathie pagtique. En revanche, elle est souvent insuffisante pour identier certaines pathologies beaucoup plus rares comme les synoviopathies telles la chondromatose synoviale ou la synovite villonodulaire. Une imagerie complmentaire (arthroscanner ou IRM) est alors ncessaire [3] . Parfois, il sagit dune douleur radiculaire, de topographie D12-L1, en rapport avec une pathologie de la charnire dorsolombaire ; lexamen du rachis est donc primordial.
Douleur aigu plutt mcanique

Cette situation voque demble une premire pousse de coxarthrose. Nanmoins, il faut penser galement une lsion articulaire secondaire, une atteinte osseuse de voisinage, notamment de la tte fmorale. Cest le cas de lostoncrose aseptique de la tte fmorale, pathologie assez frquente, affectant le plus souvent lhomme (sex-ratio homme/femme : 4/1), se manifestant souvent par une douleur pseudofracturaire. Elle est le plus souvent primitive, survenant sur un terrain particulier, lthylisme chronique. Mais elle peut tre secondaire et il faut lvoquer chez un patient recevant une corticothrapie fortes doses et/ou prolonge. Dautres pathologies peuvent se prsenter de faon identique, comme les fractures du col fmoral chez le sujet g victime dun traumatisme parfois minime ou pass inaperu, et les fractures de contrainte de la tte fmorale auxquelles il faut penser chez la femme mnopause (ssure ou fracture par insuffisance osseuse) ou chez le sportif (fracture de fatigue). Enn, lalgoneurodystrophie de la hanche est aussi un diagnostic voquer. Quelle que soit ltiologie, les radiographies standards sont normales ce stade. La CRP lest galement. Pour tayer ces diagnostics, il est ncessaire de recourir dautres examens dimagerie plus sensibles comme la scintigraphie osseuse au techntium ou limagerie par rsonance magntique (IRM), cette dernire technique tant plus spcique [2].
tronque. Linterrogatoire est encore ici essentiel. Il doit rechercher des lments en faveur du caractre radiculaire de la douleur : paresthsies et impulsivit. Un examen physique complet (manuvre de Lasgue, examen neurologique) est aussi contributif. Toutefois, chez le sujet g, la radiculalgie est souvent associe une coxarthrose qui, dans un certain nombre de cas, est asymptomatique ou peu invalidante. Il nest pas rare que la douleur et limpotence fonctionnelle soient attribues tort cette coxopathie, conduisant la mise en place abusive dune prothse totale de hanche. Il est donc utile, dans certains cas, de raliser sous amplicateur de brillance un test anesthsique de la hanche an de distinguer une souffrance radiculaire dune douleur de hanche. En labsence de cause neurogne, une tiologie vasculaire (artriopathie, thrombophlbite profonde) doit galement tre recherche.
Douleur chronique, inammatoire

Dans ce cas, les radiographies montrent gnralement des signes darthrite (tableau II). Ceci survient dans deux circonstances : soit la coxopathie est survenue au cours dun rhumatisme inammatoire chronique, le plus souvent une polyarthrite rhumatode, soit elle est isole. Dans ce dernier cas, il peut sagir dune coxite infectieuse subaigu germes lents ou mycobactries ; la ponction articulaire tant souvent insuffisante, il faut raliser une biopsie synoviale. Parfois, il sagit dune coxite inaugurale dun rhumatisme inammatoire, en particulier dune spondylarthropathie [4].
Mobilisation active de la hanche douloureuse mais mobilisation passive normale Il sagit le plus souvent dune tendinopathie. La recherche de points douloureux et la reproduction de la douleur par une mise en tension du tendon concern contre rsistance permettent de prciser le tendon en cause. La plus frquente est celle du moyen fessier. Elle se caractrise par une douleur la face externe de la cuisse, avec une limitation douloureuse slective labduction contrarie. Les tendinopathies des adducteurs (douleur la face interne de la cuisse et adduction contrarie douloureuse) et du psoas sont plus rares, survenant le plus souvent chez le sportif. En labsence de tendinopathie, il faut se mer dune douleur en rapport avec une lsion osseuse de voisinage : pathologie de la branche ischiopubienne (fracture, ostite), tumeur bnigne (ostome ostode) ou maligne (mylome, mtastases osseuses) du fmur...
Hanche douloureuse chronique

La douleur est souvent associe une boiterie et lexamen physique peut dceler le signe de Trendelenburg ( la station unipodale, le corps sincline du ct malade) traduisant linsuffisance du moyen fessier. Les radiographies standards sont gnralement suffisantes pour poser ou orienter le diagnostic.
Douleur sigeant dans la fesse et/ou la cuisse

Gnralement, larticulation coxofmorale nest pas en cause.
Traitement
Hanche douloureuse aigu
Dans ce contexte, la mise en dcharge du membre infrieur est indispensable Il ne faut pas hsiter recourir des antalgiques majeurs, et notamment aux drivs opiacs, si la douleur est intense.
Absence de limitation douloureuse la mobilisation de la hanche

Il faut voquer une douleur radiculaire atypique. Il sagit en rgle dune sciatalgie ou dune cruralgie
Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur de hanche de ladulte - 7-0390
Coxite infectieuse
Le traitement doit tre instaur rapidement, en milieu hospitalier, aprs isolement et identication de lagent infectieux. Il repose sur limmobilisation du membre infrieur atteint avec en rgle une mise en traction continue an de rduire la pression intra-articulaire et dviter aussi la destruction cartilagineuse, lintroduction dune antibiothrapie adapte, une ponction vacuatrice si besoin complte de lavages articulaires, ainsi que lradication de la porte dentre ventuelle [4].
niables davocat et de soja, chondrotine sulfate, diacerhine) qui permettent de rduire la consommation dAINS et dantalgiques. Quant au traitement chirurgical (mise en place dune prothse totale de hanche), celui-ci nest indiqu que lorsque le retentissement fonctionnel devient important [5].
Conclusion
Les trois tapes essentielles dans la dmarche diagnostique dune hanche douloureuse sont reprsentes par linterrogatoire, lexamen physique et la ralisation de radiographies standards. Les deux premires tapes permettent de prciser lorigine de la douleur, coxofmorale ou extra-articulaire, et gnralement dorienter le diagnostic. Le troisime temps permet souvent de poser le diagnostic. Ce nest quen cas de doute diagnostique que sont ralises des explorations plus performantes comme lIRM.
Maladie de Paget localise la hanche

Il sagit dune coxopathie pagtique. Un traitement par bisphosphonates (tidronate, acide tiludronique) est gnralement indiqu, mme si lvolutivit biologique (lvation des phosphatases alcalines) est faible ou nulle.
Coxite inammatoire
Le traitement est essentiellement bas sur le repos et les anti-inammatoires non strodiens (AINS). Ces derniers sont particulirement efficaces en cas de spondylarthropathie [3]. En labsence damlioration, une inltration intra-articulaire, ralise sous contrle scopique, dun glucocorticode (hexactonide de triamcinolone), voire dacide osmique, peut tre propose.
Coxite inammatoire survenant dans le cadre dun rhumatisme inammatoire chronique

Le traitement de laffection causale, comprenant un traitement anti-inammatoire ventuellement associ un traitement de fond (mthotrexate, hydroxychloroquine.....) est parfois insuffisant. Il est alors ncessaire de recourir une synoviorthse chimique (hexactonide de triamcinolone ou acide osmique 1 %) ou isotopique ralise en milieu spcialis [3].
Ostoncrose aseptique de la tte fmorale

La mise en dcharge du membre infrieur pendant 1 2 mois est la rgle, associe au traitement symptomatique, et dans certains cas, un forage biopsique de la tte fmorale peut tre utile.
Affections rares
En cas dostochondromatose, une arthroscopie avec ablation des corps trangers est ralise. En prsence dune synovite villonodulaire, le traitement comprend une synovectomie souvent complte par une synoviorthse lacide osmique.
Hanche douloureuse chronique

Coxarthrose
En dehors des cas dune coxarthrose secondaire une dysplasie de hanche o une chirurgie correctrice (bute, ostotomie varisante) est souvent souhaitable au stade initial, le traitement de cette affection est avant tout mdical et doit le rester le plus longtemps possible. Il est bas sur lpargne articulaire, les antalgiques, les AINS, mais aussi les antiarthrosiques daction lente (extraits insapo-
Douleur de hanche en rapport avec une pathologie extra-articulaire

Le traitement est celui de la pathologie en cause : inltration locale dun driv cortisonique en cas de tendinopathie, traitement dune sciatique, etc.
Quelques points forts Une gonalgie isole peut rvler une coxopathie tout comme une radiculalgie peut se manifester par une douleur inguinocrurale. Le diagnostic de hanche douloureuse est avant tout clinique : une hanche douloureuse peut tre radiologiquement normale et une hanche radiologiquement anormale peut tre asymptomatique. Les hanches douloureuses aigus, par atteinte de la coxofmorale, sont trs souvent radiologiquement normales. Il faut penser la coxite infectieuse. Devant une douleur chronique isole de la coxofmorale, une infection chronique, en particulier tuberculeuse, doit tre recherche.
Olivier Vittecoq : Assistant-chef de clinique. Alain Daragon : Praticien hospitalier. Xavier Le Lot : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de rhumatologie du professeur Le Lot, INSERM U519, IFR 23, centre hospitalier universitaire de Rouen, 1, rue de Germont, 76000 Rouen cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : O Vittecoq, A Daragon et X Le Lot. Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur de hanche de ladulte. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0390, 2000, 3 p
Rfrences
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Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur de la cheville de ladulte

O Vittecoq, O Mejjad, X Le Lot
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ace une douleur de la cheville, la dmarche diagnostique est surtout oriente par lexistence ou non dun traumatisme rcent ou ancien. Dans un contexte de traumatisme rcent, il est important de prciser ses circonstances de survenue qui permettent gnralement de suspecter la lsion en cause. Ltiologie la plus frquente est lentorse externe de la cheville.
Introduction
Douleur de cheville
La cheville correspond anatomiquement larticulation tibiotarsienne qui unit la mortaise tibiopronire au tenon astragalien. Elle na quun secteur de mobilit, dans le plan sagittal, permettant une exion dorsale (mouvement rapprochant le pied de la crte tibiale), damplitude moyenne de 20 et une exion plantaire damplitude moyenne de 50. La cheville est lie fonctionnellement larticulation sous-astragalienne qui permet des mouvements dans le plan frontal, cest--dire des mouvements de varus (rapprochement du talon de laxe du corps) et de valgus. Ces deux articulations sont stabilises par de puissants ligaments latraux (interne [LLI] et externe [LLE]) et les muscles priarticulaires : jambier antrieur et extenseurs sur la face antrieure, muscles bulaires (proniers latraux) sur la face externe, jambier postrieur sur la face interne, triceps sural et chisseurs des orteils sur la face postrieure.
Contexte traumatique
liminer - radiculalgie tronque - artrite - phlbite - dermohypodermite Antcdent traumatique
Impotence fonctionnelle majeure Fracture
Appui possible
Absence de traumatisme
Douleur externe
Douleur postrieure
Arthrose tibioastragalienne
Algodystrophie Absence d'panchement panchement
Entorse de cheville
Rupture du tendon d'Achille
Talalgie postrieure Tendinopathie d'Achille Corporale D'insertion
Arthrite tibiotarsienne
Douleur antrieure
Orientations tiologiques
Fracture du dme astragalien
Atteinte calcanenne - tumeur - fracture de contrainte - ostoncrose Inflammatoire
En labsence de traumatisme, il convient dans un premier temps dcarter certaines affections qui ne relvent pas dune atteinte de la cheville. Il sagit notamment de certaines radiculalgies S1 tronques la face postrieure de la cheville et au talon (douleur souvent paresthsiante associe des lombalgies, avec manuvre de Lasgue positive), de douleurs dorigine vasculaire (thrombophlbite, artrite), voire dune dermohypodermite dbutante, localise la cheville, qui peut tre aisment confondue avec une arthrite de larticulation tibioastragalienne. Aprs avoir limin ces tiologies, lorientation diagnostique dpend de la prsence ou non dun panchement articulaire. Il sagit alors soit dune monoarthrite de la cheville, soit dune pathologie abarticulaire, notamment tendineuse,
Microtraumatismes (sport)
Microtraumatismes (chaussage)
1 Dmarche diagnostique devant une douleur de la cheville. SPA : spondylarthrite ankylosante.

dont lorigine peut tre microtraumatique (activits sportives), inammatoire ou iatrogne (g 1).
Douleur avec impotence fonctionnelle majeure

Cette situation doit voquer une fracture. La douleur volue dun seul tenant, est dintensit croissante et est associe un dme important avec gnralement une dformation locale et une attitude vicieuse. Le traumatisme en cause est gnralement indirect (chute sur pied bloqu). Dans ce cas, les radiographies standards de face et de prol doivent tre ralises avant tout examen an dliminer une fracture bimallolaire ou plus rarement une fracture de lastragale.
Douleur de la cheville conscutive un traumatisme du cou-de-pied

Linterrogatoire est essentiel car il permet de recueillir les conditions de survenue du traumatisme mais aussi le rythme de la douleur, le degr dimpotence fonctionnelle et les signes contemporains de laccident. Deux situations diffrentes conduisent des attitudes distinctes.
s
1
7-0410 - Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur de la cheville de ladulte
Douleur avec appui possible du membre infrieur

La structure atteinte lors du traumatisme est habituellement ligamentaire ou tendineuse. Les circonstances de survenue et la topographie de la douleur permettent de suspecter un diagnostic qui est gnralement conrm par lexamen physique. Ltiologie la plus frquente est lentorse du LLE de la cheville.
Douleur externe de la cheville au dcours dun traumatisme en varus forc

Cette circonstance voque demble une entorse externe de la cheville. La douleur est situe en avant et au-dessous de la mallole externe. Son rythme est caractristique : initialement violente, elle est rapidement suivie dune priode dindolence qui permet la reprise de lappui. Lexamen physique, par la mise en vidence dune douleur sur le trajet du LLE, permet de poser le diagnostic. Il est important dapprcier le degr de gravit de lentorse qui oriente lattitude thrapeutique. En faveur de lentorse grave, on retient lintensit de la douleur initiale avec perception dun craquement et surtout lapparition rapide dun hmatome en uf de pigeon dans la rgion prmallolaire qui signe la rupture ligamentaire. Le diagnostic de gravit est conrm par les radiographies (clichs standards et clichs dynamiques comparatifs) qui permettent de rechercher une lsion osseuse associe (arrachement de la pointe de la mallole externe) et dvaluer limportance des mouvements anormaux (billement tibioastragalien sur le clich de face en varus forc et tiroir antrieur sur le clich de prol). Le traitement est fond sur la gravit des lsions mais aussi sur lge du patient, ses activits sportives et/ou professionnelles. En cas dentorse bnigne, le traitement comprend repos, anti-inammatoires non strodiens (AINS), bandage compressif ou contention simple (strapping). En prsence dune entorse grave, limmobilisation par botte en pltre ou en rsine est indispensable pendant au moins 6 semaines. On recourt au traitement chirurgical uniquement sil existe des lsions osseuses associes. Outre la physiothrapie, la rducation a une place essentielle aprs la phase aigu, notamment en cas de sensation dinstabilit. Elle est alors essentiellement proprioceptive [3].
ncessaire de raliser des examens complmentaires comme lchographie, voire limagerie par rsonance magntique pour poser le diagnostic. Le traitement est avant tout orthopdique, bas sur limmobilisation en quin par une botte de marche en pltre ou en rsine pendant 3 mois. Le traitement est chirurgical essentiellement chez les sportifs de haut niveau, mais aussi dans les ruptures compltes vues tardivement ou les ruptures laissant persister une solution de continuit palpable malgr la mise en quin. Parfois, la douleur est externe. Elle est lie une luxation des muscles bulaires, conscutive une dchirure de la gaine des muscles bulaires, lsion peu frquente mais souvent mconnue. Elle survient principalement chez le sportif. Lors du premier pisode, le tableau clinique peut tre confondu avec celui dune entorse externe de cheville. Toutefois, la palpation rveille la douleur dans la gouttire rtromallolaire externe. Le traitement est souvent chirurgical.
inadapte), iatrogne ou inammatoire (inaugurale ou contemporaine dun rhumatisme inammatoire chronique). La topographie de la douleur est importante pour identier le tendon en cause. La tendinopathie dAchille est la plus frquente. Nanmoins, dans certains cas, la douleur peut tre en rapport avec une lsion osseuse de voisinage, notamment calcanenne (fracture de contrainte, ostoncrose de lastragale, ostite, tumeur). Par consquent, dans un tel cas, quelle que soit lorientation clinique, les radiographies standards simposent pour ne pas mconnatre une lsion tumorale.
Tendinopathies de larrire-pied
Les talalgies postrieures sont gnralement lies une tendinopathie dAchille. Celle-ci peut tre corporale ou dinsertion. Les tendinopathies corporales sont souvent mcaniques, se traduisant par une douleur de larrire-pied, situe 2 cm au-dessus du calcanus, dinstallation progressive, associe une tumfaction localise ou diffuse du tendon avec parfois perception de nodules breux ( diffrencier des exceptionnels xanthomes tendineux de lhypercholestrolmie). Elles sont conscutives des microtraumatismes rpts, dorigine professionnelle ou sportive. Le traitement est en rgle mdical et comprend le repos (arrt transitoire de lactivit sportive), la prise dAINS en cure courte, la physiothrapie (ultrasons, ionisations), la kinsithrapie (massages transverses profonds), le port dune talonnette mousse damortissement, voire dune contention lastique type strapping ou, dans les formes rebelles, le port dune botte en pltre ou en rsine en quin pendant 3 6 semaines. Linltration locale dun driv cortisonique doit tre vite en raison des risques de rupture tendineuse. Quant au traitement chirurgical (peignage du tendon...), il nest prconis quen cas dchec du traitement mdical, en particulier chez les sportifs de haut niveau [ 4 , 5 ] . Dans certains cas, ces tendinopathies corporales sont dorigine inammatoire, notamment microcristalline. Il sagit alors plutt dune tnosynovite dinstallation brutale. Les tendinopathies dinsertion, qui saccompagnent gnralement dune pritendinite et dune bursite pr- ou rtroachillenne, peuvent tre dorigine microtraumatique ou inammatoire. Elles sigent en arrire du calcanus. Lexamen rveille une douleur la palpation de lenthse (zone dancrage du tendon dans los) et la exion dorsale contrarie. La tendinopathie dinsertion microtraumatique peut tre lie un tendon achillen court, mais surtout une exostose calcanenne ou une maladie de Haglund (hypertrophie postrieure du calcanus, plus frquente chez la femme), entranant un conit entre le calcanus et le contrefort de la chaussure. Dans ce dernier cas, le traitement repose sur des chaussures adaptes. Lenthsite calcanenne est le plus souvent dorigine inammatoire. Elle peut tre rvlatrice dune affection mtabolique comme le rhumatisme hydroxyapatite. Dans ce cas, il sagit dune forme aigu. La radiographie standard montre
Douleur antrieure de la cheville Dans un contexte traumatique, une douleur de sige antrieur, mcanique, associe un emptement du cou-de-pied, doit voquer une fracture ostochondrale du dme astragalien. Elle est souvent mconnue car la mobilit passive de larticulation tibiotarsienne peut tre normale. Nanmoins, la exion dorsale est souvent douloureuse et la palpation du dme astragalien, juste en aval de la mallole externe ou interne, sur un pied en lger quin, dclenche une douleur lective, localise langle suproexterne ou supro-interne du dme astragalien. Le diagnostic de cette lsion est radiographique. Dans certains cas, le recours la tomodensitomtrie est ncessaire. Le traitement est chirurgical.
Douleur de la cheville sans traumatisme rcent ou ancien

Lorientation diagnostique est fonction de la prsence ou non dun panchement articulaire.
Monoarthrite de la tibiotarsienne
La dmarche diagnostique est celle de toute monoarthrite. Une ponction articulaire est indispensable pour carter lurgence que constitue larthrite bactrienne. Larthrite septique est toutefois rare. Les tiologies les plus frquentes sont laccs de chondrocalcinose chez le sujet g, larthrite goutteuse, larthrite ractionnelle, ou une monoarthrite rvlatrice dune affection inammatoire, notamment de la spondylarthropathie, chez le sujet jeune. Parmi les affections inammatoires, citons la sarcodose dont les manifestations articulaires dbutent volontiers par une mono- ou une biarthrite de cheville. Lexamen de la cheville est souvent difficile quand il existe un rythme noueux au voisinage de larticulation.
Douleur de la cheville au dcours dun traumatisme en exion dorsale

La douleur est en rgle postrieure. Elle traduit une rupture partielle ou complte du tendon dAchille [4]. En cas de rupture totale du tendon, le diagnostic clinique est facile. Certains signes sont pathognomoniques de rupture. En effet, en dcubitus dorsal, une augmentation franche de la exion dorsale passive est vocatrice. Toutefois, il est essentiel dexaminer le patient en dcubitus ventral pour mettre en vidence certains signes comme la verticalisation du pied (perte de lquin physiologique) et labsence de rponse la manuvre de Thompson, cest--dire labsence de exion plantaire du pied la pression manuelle du mollet. En cas de rupture partielle, la smiologie clinique est parfois insuffisante et il est alors
Douleur de la cheville sans panchement intra-articulaire

La pathologie habituellement responsable est une tendinopathie. Celle-ci peut tre dorigine microtraumatique (activit sportive, chaussure
Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur de la cheville de ladulte - 7-0410
gnralement une calcication tendineuse. Mais le plus souvent, elle est inaugurale dune spondylarthropathie (spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique) et sa prsentation est en rgle subaigu. Son diagnostic repose sur lexistence dantcdents familiaux de spondylarthropathie ou de signes daccompagnement (psoriasis cutan...) et sur la recherche de signes extra-articulaires passs ou prsents, notamment oculaires (uvite) ou digestifs. En dehors de la radiographie de prol du calcanus qui peut montrer une rosion de la corticale postrieure du calcanus, il peut tre utile de raliser des radiographies des sacro-iliaques et de la charnire dorsolombaire la recherche de signes de spondylarthrite ankylosante. Dans cette affection, la talalgie postrieure, en rgle dhoraire inammatoire, devient rapidement bilatrale et est souvent associe une talalgie plantaire. Le traitement comprend les mesures dcrites plus haut et notamment les AINS, en prcisant quici les inltrations pritendineuses dun corticode sont possibles sil existe une bursite. Enn, une tendinopathie dAchille peut survenir au cours dune corticothrapie prolonge ou dun traitement par uoroquinolones [2] . Elle peut apparatre 48 heures aprs le dbut du traitement par quinolones, voire plusieurs semaines aprs son arrt. Il est conseill dviter si possible dadministrer ces antibiotiques chez le sujet g ou en cas de facteurs de risque associs fragilisant le tendon (rhumatisme inammatoire...), car il existe un risque de rupture tendineuse. Le traitement repose sur larrt de lantibiothrapie et la mise au repos du tendon. Le traitement est bas sur le repos et les inltrations locales dun driv cortisonique, particulirement efficaces, avec parfois le recours des semelles orthopdiques en cas de troubles morphostatiques du pied associs [5].
Le diagnostic diffrentiel de la tendinopathie dAchille est reprsent par la tnosynovite du jambier postrieur dorigine microtraumatique ou inammatoire (polyarthrite rhumatode, rhumatisme psoriasique) au niveau de la rgion rtromallolaire interne et la tendinopathie des muscles bulaires au niveau rtromallolaire externe. Le diagnostic est avant tout clinique.
inhabituelle. Plus rarement, il sagit dune fracture par insuffisance osseuse ou iatrogne (traitement par le uor). Elle se manifeste par une talalgie postrieure, mcanique avec une douleur lective la pression transversale du calcanus. La radiographie standard est normale initialement. Le diagnostic prcoce est assur par la scintigraphie osseuse. Le traitement consiste en une mise en dcharge du membre infrieur atteint [4].
dinstallation progressive et est avant tout mcanique, rendant lappui difficile, voire impossible, et la C reactive protein (CRP) est normale. Le diagnostic prcoce est gnralement pos grce la scintigraphie osseuse car les signes radiographiques, vocateurs du diagnostic (dminralisation locorgionale souvent mouchete), apparaissent tardivement. La calcitonine, associe la physiothrapie (bains cossais), est actuellement le traitement de choix de lalgodystrophie sa phase initiale. Dans les formes rebelles, une inltration intra-articulaire dun driv cortisonique peut savrer efficace. Mais cest avant tout la kinsithrapie qui est indispensable pour lutter contre la raideur. Les fractures compliques dun cal vicieux peuvent tre responsables de lapparition progressive dune douleur mcanique de la cheville en rapport avec une arthrose tibiotarsienne objective sur les radiographies standards.
Douleur distance dune entorse externe de la cheville

Dans les suites tardives dune entorse externe, peut survenir une sensation dinstabilit du pied souvent associe une douleur de la cheville. Linstabilit est la consquence dune laxit chronique du LLE lorigine dentorses rcidivantes. Quant la douleur, elle est la traduction dune arthropathie mcanique de la cheville. Il sagit soit dune arthrose post-traumatique, soit dune ostochondrite dun angle du dme astragalien. Cette dernire correspond une pseudarthrose dune fracture ostochondrale nglige. Elle se manifeste par une douleur mcanique parfois associe des blocages fugaces de larticulation, voire une impression de corps trangers intra-articulaires. Le diagnostic est radiographique. Elle peut voluer vers larthrose tibioastragalienne. Il existe alors une limitation des amplitudes articulaires, surtout en exion dorsale.
Douleur de cheville distance dun traumatisme

Une douleur de cheville peut apparatre dans les suites loignes dun traumatisme. Il est donc essentiel de rechercher linterrogatoire un antcdent traumatique et de prciser les lsions initiales (fracture, entorse) ainsi que leur traitement [1].
Douleur dans les suites dune fracture de la cheville

Le premier diagnostic voquer est lalgoneurodystrophie. Sa prsentation clinique est souvent similaire celle dune arthrite mais la douleur est
Fracture de contrainte du calcanus

Il sagit le plus souvent dune fracture de fatigue, secondaire une activit physique intense et
Olivier Vittecoq : Assistant-chef de clinique. Othmane Mejjad : Praticien hospitalier. Xavier Le Lot : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. Service de rhumatologie du Professeur Le Lot, centre hospitalier universitaire de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Vittecoq O, Mejjad O et Le Lot X. Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur de la cheville de ladulte. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0410, 2000, 3 p
Rfrences
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Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur du genou de ladulte

O Vittecoq, X Le Lot
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e par la richesse et la complexit de ses lments anatomiques et en raison de ses contraintes biomcaniques, le genou est une des articulations le plus frquemment touches par les diffrents processus pathologiques. La pathologie mcanique est de loin la plus frquente. Elle peut concerner chacune des nombreuses structures anatomiques de cette articulation. Dun point de vue pidmiologique, la gonarthrose est larthropathie la plus frquente aprs 50 ans, alors que la pathologie rotulienne est le plus souvent en cause chez ladulte jeune.
Dmarche tiologique
Lge est un paramtre prendre en considration dans la dmarche tiologique (tableau I), tout comme les caractres de la douleur (mcanique ou inammatoire, aigu ou chronique, localise ou diffuse). Linterrogatoire apparat de ce fait comme une tape essentielle. Il doit tre minutieux. Cest le cas galement de lexamen physique qui doit tre men avec une grande rigueur. Le premier temps de cet examen consiste rechercher lexistence ou non dun panchement intra-articulaire qui conditionnera la dmarche tiologique. En effet, en prsence dun panchement articulaire, lanalyse du liquide synovial est dune aide prcieuse. En labsence de liquide articulaire ou de signes inammatoires locaux, il faut sassurer que la douleur du genou nest pas lie une affection touchant une structure
distance. En effet, lerreur serait dattribuer au genou une douleur projete venant de larticulation coxofmorale (mobilisation de la hanche rveillant la douleur), une cruralgie atypique (syndrome rachidien associ un signe de Lri, voire des troubles neurologiques) ou une douleur osseuse venant dune piphyse, voire du ft fmoral (ostite, tumeur bnigne et surtout maligne). Dautres douleurs ne sont pas proprement parler des douleur de larticulation du genou mais des douleurs de la rgion du genou. Cest le cas notamment des tendinopathies qui seront abordes ici en raison de leur frquence. Une fois limin ce qui nest pas une gonalgie vraie, lexamen du genou doit tre mthodique et prcis, permettant de cibler le compartiment (fmorotibial, fmoropatellaire) et/ou la structure anatomique en cause. Ces diffrentes tapes, compltes par la ralisation de radiographies standards, permettent dans la plupart des cas de poser un diagnostic tiologique. Ce nest
que dans certaines situations plus difficiles que des explorations complmentaires sont justies.
Dmarche diagnostique
Elle est rsume dans la gure 1.
Douleur du genou avec panchement articulaire

La recherche dun panchement articulaire est essentielle. Sa prsence permet daffirmer que la douleur mane du genou. Lpanchement est affirm par lexistence dun choc rotulien [1]. Parfois ce signe est absent mais la palpation de la face postrieure du genou permet de mettre en vidence un kyste poplit qui est lquivalent dun panchement articulaire du genou (communication du kyste avec la cavit articulaire) [4]. Lpanchement doit tre vacu dans un but diagnostique (analyse du liquide articulaire) et thrapeutique (effet antalgique, protection ostocartilagineuse). La ponction articulaire, de ralisation aise, doit donc tre systmatique [ 1 ] . Lanalyse du liquide ponctionn, avec numration cellulaire, tude bactriologique et recherche de microcristaux, fournit de prcieuses informations, permettant de savoir sil sagit dun liquide synovial mcanique ou inammatoire, de poser assez souvent un diagnostic, et notamment celui darthrite septique, ou dfaut de lorienter (tableau II).
Tableau I. Principales tiologies des gonalgies en fonction de lge du patient et de lexistence ou non dun panchement articulaire.
Douleur du genou avec panchement articulaire Sujet de moins de 50 ans - Crise de goutte - Rhumatisme inammatoire (arthrite ractionnelle) - arthrite septique - Tumeurs synoviales - Ostochondromatose - Pousse congestive darthrose - Accs de chondrocalcinose - Arthrite septique Douleur du genou sans panchement articulaire - Chondropathie rotulienne - Tendinopathies - Plica - Fissure sur mnisque dgnratif - Gonarthrose fmoropatellaire - Gonarthrose fmorotibiale - Ostoncrose (condyle interne) - Fissure de fatigue (plateau tibial interne) - Algoneurodystrophie
Sujet de plus de 50 ans
Hygroma du genou : confusion possible avec larthrite du genou

ce stade de lexamen, il est indispensable de bien diffrencier une arthrite (panchement
7-0400 - Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur du genou de ladulte
Gonalgie de l'adulte
Avec gonflement
Sans gonflement
Examen Hygroma panchement articulaire Algodystrophie Sans panchement articulaire
Douleur diffuse ou localise Liquide mcanique
Examen du genou normal
Liquide septique
Liquide inflammatoire Sans cristaux Avec cristaux
Rx
- Pathologie de la hanche - Cruralgie
dans un contexte fbrile. lexamen physique, la mobilisation du genou est souvent impossible. Lhospitalisation simpose car il sagit dune urgence conditionnant le pronostic fonctionnel. Elle permet non seulement la ralisation de prlvements multiples pour lidentication du germe et de radiographies standards, mais aussi et surtout la mise en uvre rapide dune antibiothrapie adapte au germe identi. La ponction articulaire est donc un geste indispensable car lanalyse du liquide articulaire permet la conrmation du diagnostic (tableau II) et surtout lidentication de lagent infectieux. Ce dernier est le plus souvent un staphylocoque dor. Les radiographies du genou atteint (effectues en position couche) sont galement ncessaires car elles serviront de clichs de rfrence pour le suivi de larthrite septique. Normales au stade initial, elles ncartent pas le diagnostic.
Rx normales ou anormales
Rx normales Arthrite septique Rx normales ou anormales CCA Goutte Tendinopathies - Infection - Arthrite microcristalline - Rhumatisme inflammatoire
[Rx] anormales
- Ostoncrose - Fissure de contrainte - Tumeur
Le praticien ne doit donc pas attendre lapparition des signes darthrite (tableau III) qui ne sont visibles quaprs 2 semaines dvolution pour poser le diagnostic.
Gonarthrose
Scintigraphie osseuse et/ou IRM
1 Dmarche diagnostique devant un genou douloureux de ladulte. CCA : chondrocalcinose ; Rx : radiographies standards ; IRM : imagerie par rsonance magntique.
articulaire) dune bursite ou hygroma (tumfaction priarticulaire sans panchement articulaire). En effet, un hygroma du genou peut simuler une arthrite du genou ; il sagit en rgle dune bursite prrotulienne. Elle se caractrise par une tumfaction rnitente, douloureuse, trs inammatoire (rougeur, hyperesthsie cutane), situe en avant de la rotule. Il ny a pas de choc rotulien. La bursite doit tre reconnue prcocement avant toute ponction car le point de ponction en dpend. En effet, elle peut tre dorigine infectieuse. Dans ce cas, le risque est dinoculer un germe dans larticulation si une ponction intra-articulaire est ralise tort. La ponction doit donc tre effectue au niveau de la tumfaction avec pour objectif dliminer une infection. Si aucun germe nest identi, la bursite est post-traumatique (professions exposes : carreleur, terrassier...) ou inammatoire (notamment microcristalline) et est traite par anti-inammatoires non strodiens (AINS). En cas de bursite infectieuse, le traitement repose sur le repos et une antibiothrapie pendant 2 3 semaines ; en cas dchec, une exrse chirurgicale de la bourse sreuse est ncessaire.
Arthrite aigu bactrienne : urgence diagnostique et thrapeutique

La localisation la plus frquente de larthrite septique est le genou. Celle-ci doit tre systmatiquement voque devant une douleur intense du genou dinstallation rapide, associe une impotence fonctionnelle majeure, survenant
Dans certains cas, le germe en cause nest pas identi par les mthodes dinvestigations classiques. Il est alors ncessaire de raliser une biopsie synoviale avec mise en culture et analyse histologique du prlvement, notamment pour liminer une infection mycobactries. Certains germes sont parfois difficiles mettre en vidence, comme le gonocoque. Lagent infectieux est recherch dans une porte dentre ventuelle. Celle-ci peut nanmoins passer inaperue, notamment lorsquelle est gnitale (urthrite, cervicite). Bien que larthrite septique puisse survenir quel que soit lge du patient, il faut penser de principe larthrite gonococcique chez le sujet jeune en priode dactivit gnitale [4]. Dans tous les cas, face une arthrite aigu pouvant voquer une arthrite septique, il est ncessaire de tout mettre en uvre pour identier le germe. La mise en route dune antibiothrapie laveugle, sans ralisation de prlvements, notamment articulaires, vise bactriologique, constituerait une erreur. En effet, le risque est de mconnatre linfection et surtout de la dcapiter par une antibiothrapie inadapte
Tableau II. Douleur du genou avec panchement articulaire. Renseignements fournis par lanalyse du liquide articulaire.
Liquide mcanique arthrite septique Couleur Consistance Protides Numration cellulaire Formule leucocytaire Bactriologie Microcristaux jaune citrin visqueux, lant < 40 g/L < 2 000/mm3 panache 0 0 puriforme, purulent ou hmorragique uide > 40 g/L > 20 000/mm3 voire > 100 000/mm3 en rgle PN altrs souvent positive 0 Liquide inammatoire arthrite microcristalline puriforme, purulent ou hmorragique uide > 40 g/L > 2 000/mm3 PN 0 prsence inconstante arthrite inammatoire jaune citrin ou puriforme uide > 40 g/L > 2 000/mm3 PN (arthrite ractionnelle) ou lymphocytes 0 0
PN : polynuclaires neutrophiles ; 0 : recherche ngative.
Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur du genou de ladulte - 7-0400
Tableau III. Smiologie radiologique des principales affections du genou.

Arthrose Arthrite fmorotibiale Interligne articulaire Os juxta-articulaire Pincement global Dminralisation, rosions parfois godes Pincement localis (souvent interne) et postrieur Condensation souschondrale du plateau tibial, ostophytose (condyle, plateau tibial, pines tibiales), parfois godes fmoropatellaire Pincement localis (souvent externe) Condensation souschondrale rotulienne et trochlenne, ostophytose rotulienne Ostoncrose aseptique Normal Zone radiotransparente (condyle interne) entoure dun halo de condensation Fissure de contrainte Normal Bande de condensation (plateau tibial) Algoneurodystrophie Normal Dminralisation pommele
pouvant conduire des consquences fonctionnelles dsastreuses. Le traitement est dbut en milieu hospitalier et est fond sur limmobilisation articulaire, des ponctions vacuatrices itratives et une antibiothrapie (en rgle deux antibiotiques bonne diffusion ostoarticulaire) adapte au germe identi, pour une dure variable selon le germe et selon les auteurs, mais dau moins 6 semaines.
Arthrite du genou du sujet g

En dehors de la pousse inammatoire darthrose qui est une tiologie trs frquente dpanchement du genou, notamment chez la femme de plus de 50 ans, larthrite microcristalline est souvent en cause chez le sujet g de plus de 60 ans. Il sagit gnralement dun accs de chondrocalcinose ou pseudogoutte dont les siges lectifs sont le genou et le poignet. Certains lments smiologiques orientent vers ce diagnostic, notamment le dbut brutal de larthrite et lexistence de signes inammatoires locaux importants (rougeur...). Une vre peut tre associe mais elle est plus modre (< 38,5 ) que dans larthrite septique. Dans ce contexte, la ponction articulaire est indispensable pour liminer une infection et contribuer au diagnostic grce la mise en vidence de microcristaux de pyrophosphate de calcium dans le liquide articulaire. Les radiographies standards sont utiles galement car, dans ce dernier cas, elles montrent souvent un liser calcique soulignant les contours du cartilage articulaire et/ou des mnisques. La colchicine ou un traitement AINS, voire une inltration intra-articulaire dun driv cortisonique, sont gnralement efficaces.
Dans certains cas, la monarthrite du genou est le mode rvlateur dun rhumatisme inammatoire ou dune maladie de systme. Il sagit souvent dune spondylarthropathie qui concerne principalement lhomme, plus rarement dune polyarthrite rhumatode qui doit toutefois tre voque chez une femme de la cinquantaine. Rappelons que les spondylarthropathies sont un cadre nosologique rassemblant diffrentes affections : dune part, la forme primitive reprsente par la spondylarthrite ankylosante, et dautre part les formes secondaires que sont le rhumatisme psoriasique, les rhumatismes associs dautres dermatoses (pustulose palmoplantaire, acn majeure), les manifestations articulaires lies aux entrocolopathies inammatoires (maladie de Crohn, rectocolite hmorragique et colite collagne) et les arthrites ractionnelles (dont la forme complte constitue le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter caractris par lassociation urthrite-conjonctivite-arthrite).
Ces rhumatismes ont en commun latteinte de structures riches en enthses, lieux dinsertion dans los des tendons, des capsules et des ligaments.
Cest pourquoi elles peuvent se manifester par des rachialgies inammatoires et/ou des douleurs fessires et/ou une atteinte thoracique antrieure et/ou une enthsite priphrique (talalgie) et/ou une arthrite. Face une monoarthrite du genou unique manifestation dune spondylarthropathie dbutante, le diagnostic repose sur lexistence dantcdents familiaux de spondylarthropathie ou de pathologies qui lui sont habituellement associes (psoriasis cutan...) et sur la recherche de signes extraarticulaires passs ou prsents, notamment oculaires (conjonctivite, uvite) ou digestifs. Plaide en faveur dune arthrite ractionnelle, la notion dune diarrhe ou dune urthrite (ou cervicovaginite) les semaines prcdentes. Sagissant du rhumatisme psoriasique, latteinte cutane peut apparatre longtemps aprs linstallation de larthrite ou tre trs discrte (psoriasis ungual) et donc rechercher avec soin. Dans bon nombre de cas, en labsence dlments dorientation tiologique, cest lvolution qui permet de poser le diagnostic de spondylarthropathie ou de polyarthrite rhumatode. La monoarthrite rhumatismale peut rpondre initialement un
traitement gnral par AINS ; si lvolution est tranante, une inltration intra-articulaire dun driv cortisonique, voire une synoviorthse chimique (acide osmique), dans les formes rebelles, peuvent savrer indispensables. Chez un sujet jeune, un panchement articulaire nest pas toujours li un rhumatisme inammatoire. Il peut tre en rapport avec une pathologie beaucoup plus rare, lostochondromatose. Elle correspond une mtaplasie cartilagineuse de la synoviale conduisant la libration de corps trangers dans larticulation. Le genou en est la localisation la plus frquente. Elle se manifeste par des douleurs mcaniques associes des pisodes dpanchement articulaire et/ou de blocages rcidivants. Alors que les radiographies sont souvent normales, larthrographie ou limagerie par rsonance magntique (IRM) peuvent tre utiles au diagnostic, mais cest avant tout larthroscopie qui constitue la technique la plus intressante car elle permet la fois de faire le diagnostic et de traiter (exrse des corps trangers).
Hmarthrose du genou
Le liquide articulaire peut tre hmorragique en labsence de traumatisme. Lorsque certaines tiologies dhmarthrose ont t limines (accs de chondrocalcinose, trouble de lhmostase) (tableau II), il faut suspecter une tumeur synoviale bnigne (synovite villonodulaire) ou exceptionnellement maligne. Dans ce cas, le diagnostic repose sur la biopsie synoviale avec analyse histologique. En dehors de la ponction vacuatrice, le traitement est aussi celui de laffection causale. Dans le cas de la synovite villonodulaire, le traitement est bas sur la synoviorthse lacide osmique. Dans les formes rebelles, il faut parfois recourir une synoviectomie, souvent complte par une synoviorthse lacide osmique.
Arthrite du genou du sujet jeune

Une fois carte une cause infectieuse, les deux principales tiologies sont larthrite goutteuse et larthrite ractionnelle. Elles touchent gnralement lhomme. Dans ces deux cas, les caractristiques du liquide synovial sont similaires (tableau II). Lidentication de cristaux durate de sodium dans le liquide articulaire permet daffirmer la crise de goutte. En leur absence, ce diagnostic est retenu essentiellement sur des lments anamnestiques : antcdents familiaux de goutte, notion daccs antrieurs localiss larticulation mtatarsophalangienne du gros orteil. Le taux dacide urique a moins dintrt car son lvation est inconstante pendant la crise. Il faut le doser distance de laccs goutteux. Les AINS ou la colchicine sont habituellement efficaces.
Kyste poplit
Il est souvent asymptomatique mais peut se manifester par une douleur de la face postrieure du genou irradiant vers le mollet. Dans certains cas, le tableau clinique peut simuler celui dune phlbite (compression veineuse, rupture du kyste). Une tumfaction situe dans le creux poplit est palpe. Le diagnostic est conrm par lchographie qui peut guider une ventuelle ponction, voire une inltration locale dun corticode. Il est toujours li une pathologie intra-articulaire du genou. Son traitement est celui de laffection causale.
7-0400 - Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur du genou de ladulte
Douleur du genou sans panchement articulaire

Aprs avoir cart une douleur lie une affection distance, le diagnostic tiologique est bas avant tout sur linterrogatoire qui doit prciser la topographie (localise ou diffuse) de la douleur, mais aussi ses circonstances de survenue (dbut brutal ou progressif), les signes daccompagnement type dpisodes de drobement, de blocage ou de pseudoblocage, voire de craquements, tout en tenant compte de lge et de lactivit du patient (sportif ou sdentaire). Lexamen physique conforte les donnes de linterrogatoire. Dans ce contexte, la pathologie mcanique est au premier plan.
inhibiteurs de linterleukine 1 (IL1) (diacerhine), lacide chondrotine 4/6 sulfate, lextrait davocat. Elles peuvent complter le traitement symptomatique classique ou le substituer, notamment en cas de contre-indication aux AINS. Lorsque ces diffrentes thrapeutiques sont insuffisantes, un traitement local par injection dacide hyaluronique peut tre propos [2]. Le recours la chirurgie nest envisag quen cas de retentissement fonctionnel important. Une autre cause possible de douleur diffuse du genou dinstallation rapidement progressive est lalgoneurodystrophie, souvent conscutive un traumatisme qui est gnralement mineur ou pass inaperu. La prsentation clinique est souvent similaire celle dune arthrite mais la douleur est avant tout mcanique, rendant lappui difficile, voire impossible et la CRP est normale. Les signes radiographiques vocateurs du diagnostic apparaissent tardivement (tableau III). Or, faire le diagnostic prcocement peut savrer utile, permettant lintroduction rapide dun traitement qui peut raccourcir la dure dvolution. Ainsi, le diagnostic peut tre pos dans la plupart des cas grce la scintigraphie osseuse. Ce nest que dans certaines formes atypiques que le recours lIRM est ncessaire. La calcitonine est actuellement le traitement de choix de lalgodystrophie sa phase initiale. Linltration intra-articulaire dun corticode peut tre efficace. Cest avant tout la kinsithrapie qui est indispensable pour lutter contre la raideur.
Douleur du genou de ladulte de plus de 50 ans

La topographie de la douleur est un lment dorientation primordial [1].
Douleur diffuse du genou dinstallation

progressive
La pathologie en cause est en rgle dorigine articulaire. Cette douleur mal localise peut tre soit antrieure, vocatrice dune atteinte du compartiment fmoropatellaire, soit latralise, orientant vers une atteinte dun compartiment fmorotibial (interne ou externe). Ltiologie la plus frquente est la gonarthrose. Cest la plus frquente des arthroses. Larthrose fmoropatellaire est plus frquente que larthrose fmorotibiale, tout en sachant que les deux peuvent tre associes. Dans le cas de larthrose rotulienne, la douleur est surtout dclenche lors de la monte et de la descente des escaliers. Lexamen physique permet de recueillir des lments (douleur dclenche la palpation dune des facettes rotuliennes et lascension contrarie de la rotule, signe du rabot ) [1] en faveur du diagnostic qui est conrm par les radiographies standards des genoux, ralises en incidence axiale 30 et 60 de exion. Celles-ci objectivent les signes classiques darthrose (tableau III) qui prdominent ici sur le compartiment fmoropatellaire externe. Quant larthrose fmorotibiale, elle intresse essentiellement le compartiment interne car elle est souvent secondaire un dfaut anatomique (genu varum). La douleur est donc souvent interne diffuse, survenant la marche, notamment en terrain accident. Le diagnostic est conrm par les radiographies standards des genoux (tableau III). Ces dernires doivent tre ralises en position debout, avec des clichs de face en extension et des clichs de prol, et surtout des clichs de face en position dite de schuss (30 de exion) qui permettent de visualiser les signes prcoces darthrose qui sont le plus souvent postrieurs. Le traitement de la pousse congestive darthrose comprend la ponction vacuatrice, linjection intra-articulaire dun corticode et la mise en dcharge de larticulation. En labsence dpanchement, la prise en charge mdicale doit se faire dune faon globale, comprenant lducation du patient en termes dconomie articulaire (cf infra), la kinsithrapie et les traitements symptomatiques classiques (antalgiques, AINS par voie gnrale ou locale). Dautres molcules, dtes antiarthrosiques daction lente, semblent galement apporter une amlioration sur la douleur et la fonction comme les
Il peut sagir dun syndrome rotulien idiopathique qui est une pathologie trs frquente, touchant gnralement la femme jeune. Le tableau clinique est celui dun syndrome fmoropatellaire avec une douleur mcanique, survenue aprs un surmenage articulaire souvent sportif (randonne, ski), exacerbe en position assise prolonge ( signe du cinma ) ou la descente des escaliers. La douleur habituelle de la patiente est reproduite lexamen par la palpation dune des facettes rotuliennes, le plus souvent la facette interne. Les radiographies en incidences axiales sont normales. Dans certains cas, le syndrome fmoropatellaire peut tre plus svre, saccompagnant dune instabilit rotulienne externe (subluxation rotulienne externe, voire luxation). Les donnes de linterrogatoire, et notamment la notion dpisodes de drobement du genou, et celles de lexamen physique (hypermobilit rotulienne frontale, signe de Smilie) permettent de poser le diagnostic [1]. Les radiographies ralises en incidence fmoropatellaire 30 de exion peuvent tre contributives, notamment en objectivant une dysplasie fmoropatellaire. Le traitement est mdical, bas essentiellement sur la rducation [3]. En labsence de syndrome rotulien, la pathologie en cause est gnralement abarticulaire. La douleur est mcanique, localise en un point prcis et survient chez un sujet le plus souvent sportif. Il sagit gnralement dune tendinopathie. Les plus frquentes sont celles de lappareil extenseur et de la patte doie. Les premires (tendinite quadricipitale et tendinite rotulienne) se caractrisent par le rveil de la douleur la pression du ple suprieur ou de la pointe de la rotule, ainsi qu lextension contrarie du membre infrieur. Pour la tendinite de la patte doie (ou des ischiojambiers), la douleur est reproduite la palpation de la face antro-interne du genou au-dessous de linterligne articulaire et la exion contre-rsistance. Le diagnostic est donc clinique. Ce nest que dans les formes atypiques que le recours des explorations complmentaires (chographie, voire IRM) savre utile. Le traitement comprend essentiellement le repos et les inltrations locales dun driv cortisonique, particulirement efficaces. Plus rarement, une douleur antro-interne du genou, mcanique, peut tre rvlatrice dune pathologie de la plica. Celle-ci rsulte de lexistence dun repli synovial interne trop important lorigine des douleurs. Seule larthroscopie permet daffirmer le diagnostic et galement de traiter (rsection du repli synovial).
Douleur interne du genou dinstallation rapide

En fonction de la topographie exacte de la douleur, deux tiologies sont possibles ce niveau [1]. La douleur est, en rgle, juxta-articulaire, voquant une pathologie osseuse piphysaire. En effet, elle peut tre localise, soit au-dessus de linterligne articulaire interne, reproduite la palpation du condyle interne sur le genou chi 120, orientant vers une ostoncrose aseptique du condyle interne, soit au-dessous de linterligne, provoque la percussion du plateau tibial interne, voquant alors une fracture de contrainte (ssure de fatigue). Ces deux pathologies surviennent le plus souvent chez la femme. La douleur est mcanique et la mobilisation du genou est en rgle normale. Dans les deux cas, les radiographies sont normales dans les premires semaines, mais elles peuvent montrer des anomalies caractristiques un stade plus avanc (tableau III). Comme pour lalgoneurodystrophie, le diagnostic est gnralement pos prcocement avec la scintigraphie osseuse ou lIRM. Le traitement de ces deux affections est bas sur la mise dcharge du membre infrieur pendant 1 2 mois, associe une rducation dentretien musculaire.
Douleur interne du genou

La douleur est en rgle localise au niveau de linterligne interne, dans sa partie moyenne, orientant vers une lsion mniscale interne. Cette pathologie peut en effet survenir en dehors de tout contexte traumatique, notamment lors dun accroupissement ou lors dun surmenage articulaire professionnel ou sportif. Il sagit dans ce cas dune ssure survenant sur un mnisque dj dgnratif. La douleur, qui peut sinstaller brutalement ou progressivement, le plus souvent chez un homme dge moyen (50 ans), est mcanique, majore par
Douleur du genou de ladulte de moins de 50 ans

La douleur est le plus souvent de sige antrieur ou interne.
Douleur antrieure du genou

La douleur peut tre dorigine articulaire ou abarticulaire.
Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur du genou de ladulte - 7-0400
laccroupissement, mais il ny a pas de blocage vrai. Le diagnostic est voqu devant ce tableau clinique associ la positivit de certaines manuvres mniscales (manuvre de Mac Murray, grinding test...) [1]. Les radiographies standards ne sont pas contributives, contrairement lIRM. Mais cest surtout larthroscopie du genou qui permet la fois de conrmer le diagnostic et de traiter la lsion (mniscectomie partielle).
analogique) et le cas chant, une ponction vacuatrice en cas dpanchement.
prudente en cas darthrite aigu o elle consiste essentiellement en un travail musculaire isomtrique.
Traitement tiologique
Il a t abord prcdemment pour chaque affection. Le recours des inltrations est frquent. Le choix du driv cortisonique est fonction du tableau clinique : hydrocortisone en suspension dans les tableaux aigus (pousse congestive darthrose, arthrite microcristalline, tendinites) ; corticode effet synoviolytique (hexactonide de triamcinolone) dans les rhumatismes inammatoires.
Conclusion
Le diagnostic tiologique dun genou douloureux est souvent pos grce la conjonction dun interrogatoire minutieux, dun examen physique structur, de radiographies standards, voire de lanalyse du liquide articulaire en cas dpanchement. Les affections les plus frquentes sont larthrose, les chondropathies, les arthrites microcristallines et la pathologie tendineuse. La proccupation essentielle est dliminer larthrite septique qui, bien que rare, prsente un risque fonctionnel. Dans certains cas, ces examens de base ne sont pas suffisants pour poser directement le diagnostic mais ils permettent dorienter vers lun ou lautre des lments constitutifs de larticulation et donc de guider vers lexploration complmentaire qui sera la plus pertinente pour lexploration du tissu en cause.
Traitement
La dmarche thrapeutique suivante peut tre propose.
Prserver la fonction
Cette tape est surtout possible dans les arthropathies chroniques dgnratives et est base sur des mesures dconomie articulaire (viction de la station dbout prolonge, semelles absorbant les chocs, genouillres adaptes, port dune canne tenue du ct oppos...) et dentretien de la trophicit musculaire, notamment du quadriceps. Elle doit tre
Calmer la douleur
Cette tape comporte le repos (temps essentiel), la physiothrapie (application de froid), les antalgiques dont la puissance doit tre adapte lintensit de la douleur (value par une chelle visuelle
Olivier Vittecoq : Assistant-chef de clinique. Xavier Le Lot : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de rhumatologie du professeur Le Lot, Inserm U519, IFR 23, centre hospitalier universitaire de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : O Vittecoq et X Le Lot. Dmarche diagnostique et traitement devant une douleur du genou de ladulte en labsence de traumatisme. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0400, 2000, 5 p
Rfrences
[1] Ayral X. Le genou mcanique : itinraire du diagnostic clinique. Synoviale 1999 ; 78 : 9-18 [2] Mazires B. Gonarthroses. Rev Prat 1996 ; 46 : 2193-2200 [3] Middleton P. Traitement mdical des syndromes rotuliens. Rhumatol Prat ; n 154 : 19965-6 [4] Pouchot J, Vinceneux P. panchement articulaire du genou. Rev Prat 1995 ; 45 : 1271-1276
7-0360
Dmarche diagnostique et traitement dune douleur dpaule

L Artru articulation glnohumrale, articulation trs mobile et peu embote, est le sige de lessentiel de la pathologie de lpaule. Sa stabilit est assure par un manchon musculotendineux fortement sollicit et expos aux lsions dgnratives : la coiffe des rotateurs. Un examen clinique soigneux et un examen radiologique codi permettent habituellement de faire la part de ce qui revient une pathologie viscrale ou de voisinage projete lpaule, une douleur abarticulaire domine par la tendinite du sus-pineux, ou une pathologie ostoarticulaire peu spcique.
7-0360
Diagnostic
lments du diagnostic
Examen clinique
Cl de vote du diagnostic, il est toujours complt par la ralisation de radiographies. Complet, il doit permettre dorienter le diagnostic vers une pathologie abarticulaire ou ostoarticulaire (tableau I). Linterrogatoire prcise, en fonction de lge, le mode de dbut brutal ou progressif, le ou les facteurs dclenchant(s) des douleurs (activits quotidiennes, de loisir ou professionnelles), le sige de la douleur (antrieur, postrieur, latral), ses irradiations (au rachis cervical, au bras et lavant-bras, voire la main), le caractre diurne ou nocturne des symptmes, le retentissement fonctionnel, la notion de vre, daltration de ltat gnral, le contexte ventuel de maladie rhumatologique inammatoire connu. Lexamen physique doit tre standardis, rptitif et comparatif, chez un sujet torse nu, en se plaant dabord derrire puis devant et ct du patient. linspection, il recherche une amyotrophie ou un gonement articulaire, et la palpation, des douleurs sterno- ou acromioclaviculaires. Les mobilits articulaires actives et passives sont tudies dans tous les plans (antpulsion, adduction, rotations). La recherche de souffrance des tendons de la coiffe est un temps essentiel de lexamen [6]. La thorie de Neer du conit entre le tendon du
1 Impingement sign syndrome de Neer : antpulsion du bras (tendinite du sus-pineux) (daprs [6] avec lautorisation de la Revue du Rhumatisme).
sus-pineux et lacromion et le ligament acromiocoracodien a t lorigine de llaboration de tests diagnostiques pour dpister la souffrance (g 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Lexamen doit tre complt par une analyse des mouvements du rachis cervical, des autres articulations du membre suprieur. Un examen neurologique, vasculaire et gnral soigneux, compltera lexamen.
Examens paracliniques
La radiographie dpaule est indispensable. Elle comporte habituellement au moins quatre incidences (face, rotation interne et externe avec rayon en double obliquit, prol de coiffe) et souvent un clich de face en dcubitus qui visualise larticulation acromioclaviculaire et permet de mesurer la hauteur de linterligne acromiohumral. La radiographie peut tre normale au dbut, montrer une pathologie articulaire, une calcication sous-acromiale, des signes directs ou indirects de souffrance de la coiffe. Pour conrmer le sige et ltendue dune rupture de coiffe, des examens complmentaires sont ncessaires [5] , vise propratoire. Diffrentes techniques peuvent tre utilises : lchographie, entre les mains dun oprateur entran, mais surtout larthroscanner et limagerie par rsonance magntique (IRM) et bientt larthro-IRM.
Tableau I. Diagnostic dune douleur dpaule.

Pathologie abarticulaire
Elsevier, Paris
Pathologie ostoarticulaire - Mcanique : arthrose, ostoncrose, ostochondromatose, syringomylie, arthropathie idiopathique destructrice du sujet - Inammatoire : arthrite septique, goutte, chondrocalcinose, rhumatisme inammatoire chronique
- paule douloureuse simple : tendinite - paule hyperalgique : bursite aigu calciante - paule pseudoparalyse : rupture de coiffe - paule bloque : capsulite rtractile
7-0360 - Dmarche diagnostique et traitement dune douleur dpaule
2 Manuvre de Hawkins : rotation interne du bras (tendinite du sus-pineux) (daprs [6] avec lautorisation de la Revue du Rhumatisme).
6 Palm up test : antpulsion contrarie du bras en supination (rupture du biceps) (daprs [6] avec lautorisation de la Revue du Rhumatisme).
30
30
3 Signe de Yocum : lvation active contrarie du bras (tendinite du sus-pineux) (daprs [6] avec lautorisation de la Revue du Rhumatisme).
liminer ce qui nest pas une douleur dpaule (g 8)

Beaucoup de douleurs sigeant lpaule ne peuvent lui tre rattaches. Habituellement, mais pas toujours, les douleurs ne sont ni spontanment, ni lexamen, reproduites par la mobilisation de lpaule. Il faut liminer une pathologie viscrale ou de voisinage.
4 Manuvre de Patte : rotation externe contrarie du bras (rupture du sous-pineux) (daprs [6] avec lautorisation de la Revue du Rhumatisme). Pathologie de voisinage [1]
Lsion osseuse : toute lsion osseuse de lhumrus, de lacromion, de la clavicule ou des ctes ayant pour origine une fracture, une infection, une dystrophie, une tumeur primitive, une mtastase, un mylome, peut causer une douleur dpaule. Au moindre doute, les examens seront complts par
Pathologie viscrale
Des douleurs dorigine cardiaque, en particulier coronarienne, dorigine pleurale (pleursie), dorigine abdominale (colique hpatique) peuvent donner une irradiation douloureuse lpaule.
7 Manuvre de Jobe : antpulsion contrarie du bras en pronation (rupture du sus-pineux) (daprs [6] avec lautorisation de la Revue du Rhumatisme).
une lectrophorse des protides et une scintigraphie osseuse, un scanner de lpaule, voire une biopsie. Lsion articulaire : devant une douleur dpaule, larticulation acromioclaviculaire est systmatiquement explore. La douleur spontane est reproduite la palpation de larticulation qui peut tre augmente de volume. Une radiographie est ncessaire pour mettre en vidence une disjonction articulaire, une arthrose. Larticulation sternoclaviculaire est rarement douloureuse mais peut entraner une limitation fonctionnelle de lpaule. La douleur
5 Lift off de Gerber : rotation interne contrarie du bras (rupture du sous-scapulaire) (daprs [6] avec lautorisation de la Revue du Rhumatisme).
Dmarche diagnostique et traitement dune douleur dpaule - 7-0360
Ce qui n'est pas une douleur d'paule
8 Ce qui nest pas une douleur dpaule.
Douleur projete d'origine viscrale
Douleur projete d'une pathologie de voisinage
Osseuse - Cardiaque pleuropulmonaire - Abdominale - Fracture - Infection - Dystrophie - Mylome - Tumeur - Mtastase
Articulaire - Acromioclaviculaire - Sternoclaviculaire
Neurologique - Mdullaire - Radiculaire : nvralgie cervicobrachiale - Tronculaire : pathologie du circonflexe du nerf du grand dentel, du sus-capulaire - Syndrme de Parsonage et Turner
externe contrarie du bras et un dcit moteur est recherch par la manuvre de Patte (g 4), la tendinite du sous-scapulaire par une douleur en rotation interne contrarie et un dcit moteur par le lift off de Gerber (g 5), la tendinite du biceps par une douleur la exion contrarie de lavant-bras et au palm up test (g 6). ce stade, la radiographie ne montre habituellement que des signes indirects de souffrance de la coiffe des rotateurs : condensation et irrgularit du trochiter, condensation, irrgularit et ostophytose du bord infrieur de lacromion. Une calcication dpaule peut tre mise en vidence, de caractre dense, unique, volontiers volumineuse, parfois fragmente dans lespace sous-acromial ou plus nuageuse, diffuse, dessinant le trajet du tendon du sus-pineux.
paule impotente
Un bon examen clinique, aid du contexte, permet habituellement de distinguer, lorsque la radiographie a limin une pathologie articulaire, diffrents tableaux cliniques.
paule hyperalgique
tiologie d'une souffrance de la coiffe des rotateurs
9 tiologie dune souffrance de la coiffe des rotateurs.
Mtiers risque Maon, menuisier, charpentier, coffreur, tlier, jardinier, ouvrier la chane, femme de mnage, musicien
Sports risque Tennis, pelote basque, handball, natation, golf, haltrophilie, gymnastique
Activits de loisir Peinture, tapisserie, jardinage
Non retrouve : 30 % des cas
est reproduite la palpation. Lapparent gonement de lextrmit interne de la clavicule est li le plus souvent une subluxation antrieure. Larthrose y est souvent associe. Lorsque larticulation est augmente de volume et chaude, il faut rechercher une pathologie infectieuse, mtabolique ou la localisation dun rhumatisme inammatoire qui peut tre rvle par cette localisation. Lsion neurologique : la nvralgie cervicobrachiale est habituellement facile diffrencier dune pathologie dpaule dans sa forme classique, discoradiculaire, en raison du syndrome rachidien cervical, de la topographie radiculaire des symptmes, de lexistence de paresthsies, de la recrudescence nocturne des douleurs, non reproduites par la mobilisation de lpaule, de lexistence danomalies dexamen neurologique. Sil existe un dcit moteur de lpaule, il faut voquer une pathologie mdullaire (ischmie connue), une nvralgie C5 dcitaire au mme titre quune paralysie du circonexe ou du grand dentel dans un contexte post-traumatique. La pathologie tronculaire du sous-scapulaire donne habituellement des douleurs postrieures et une amyotrophie des fosses sus- et sous-pineuses. Le syndrome de Parsonage et Turner ou nvralgie amyotrophiante dpaule, donne un tableau douloureux excruciant avant que napparaissent les paralysies. Cest donc la surveillance clinique attentive et le caractre pluriradiculaire du dcit qui sinstalle qui permettent le diagnostic.
pidmiologie
La pathologie de la coiffe des rotateurs est frquente : elle atteindrait 90 % des causes de douleurs chroniques dpaule [4] . Elle devient parlante partir de 50 ans, atteignant galement les cts droit et gauche, avec une rpartition superposable dans les deux sexes [2]. Elle apparat plus tt en cas de profession expose (g 9) comportant des mouvements rpts dantpulsion, dabduction des paules, et ce titre indemnise au tableau 57 des maladies professionnelles. Elle peut tre dorigine sportive ou lie des activits de loisir (g 9). Parfois, aucune tiologie nest retrouve.
Il sagit dune bursite aigu calciante dpaule : migration dans la bourse sous-acromio-deltodienne dune calcication affleurant la surface du tendon du sus-pineux. Le diagnostic est habituellement facile dans cette forme trs aigu o le patient se prsente sans notion de traumatisme, parfois sans antcdent de douleurs dpaule, dans lattitude des traumatiss du membre suprieur. La douleur est apparue brutalement, aigu, atroce, permanente ; elle peut saccompagner dune vre. Lexamen clinique trs difficile de ce patient rticent montre une limitation de tous les mouvements dpaule. Ce sont les radiographies qui font le diagnostic, montrant une calcication en voie de migration dans la bourse sous-acromio-deltodienne. Sil ny a pas de calcication, la ponction dpaule est imprative pour liminer une arthrite septique.
paule pseudoparalyse
Secondaire une rupture plus ou moins complte de la coiffe des rotateurs, celle-ci peut tre progressive, faisant suite une tendinite simple dvolution dfavorable ou brutale la suite dun effort, alors volontiers accompagne dune ecchymose. Limpotence fonctionnelle des mouvements actifs contraste avec labsence de limitation des mouvements passifs. En cas de rupture complte du sus-pineux, labduction active est impossible et saccompagne dune ascension du moignon de lpaule. En cas de rupture du sous-pineux, la rotation externe est impossible. Le patient ne peut porter sa main la bouche sans raliser une abduction du bras 90 (signe du clairon). En cas de rupture du biceps, la exion de lavant-bras est souvent longtemps conserve, mais le chef infrieur du biceps rompu peut tre palp au-dessus du coude. La radiographie peut montrer des signes directs de rupture de coiffe : diminution de hauteur de lespace acromiohumral au-dessous de 6 mm [4]. Lascension de la tte humrale peut ultrieurement tre responsable darthrose omohumrale excentre, avec pincement de linterligne, ostophytose du ple infrieur de la tte et de la glne. Le diagnostic de certitude du sige et de ltendue de la rupture nest ncessaire que lorsquun geste chirurgical est envisag (arthroscanner ou IRM).
paule douloureuse simple

Le tableau clinique est celui dune tendinite dpaule : les mouvements actifs et passifs dpaule ne sont pas limits. Les signes de souffrance des diffrents tendons priarticulaires doivent tre recherchs par les manuvres dincarcration et/ou la recherche de dcit fonctionnel provoqu. La tendinite du sus-pineux est de loin la plus frquente : elle se traduit par une douleur provoque labduction contrarie du bras, aux manuvres de Neer, dHawkins et de Yocum (g 1, 2, 3) (tests aspciques), et un dcit moteur est recherch par la manuvre de Jobe (g 7). Souvent associe la tendinite du sus-pineux, la tendinite du sous-pineux se traduit par une douleur en rotation
7-0360 - Dmarche diagnostique et traitement dune douleur dpaule
paule bloque [6]

Il sagit dune capsulite rtractile dpaule. Pouvant faire suite un tableau de tendinite complique ou non de rupture, la capsulite rtractile peut apparatre dans un contexte post-traumatique ou favorise par la prise de mdicaments (antituberculeux, barbituriques), un diabte, une pathologie cardiaque, pulmonaire ou neurologique volutive. La prsentation clinique est celle dune douleur chronique dpaule, avec limitation progressive des mobilits. La douleur, trs intense initialement, de caractre diurne et nocturne, sattnue au fur et mesure de lvolution ncessairement prolonge. Limpotence fonctionnelle peut tre intense, la fois pour les gestes de la vie courante mais aussi lactivit professionnelle, pouvant conduire un arrt de travail (indemnisation au tableau 57 des maladies professionnelles). Il peut exister des signes dalgodystrophie de la main (syndrome paule-main). La diminution des mobilits se fait initialement aux dpens de la rotation externe puis va progressivement toucher les autres secteurs de mobilit. La radiographie dpaule peut tre normale lorsque la capsulite rtractile est isole, et peut sassocier une dminralisation htrogne mouchete de la tte humrale lorsquil existe une algodystrophie osseuse associe. Larthrographie, lorsquelle est ralise, montre une rduction de la capacit articulaire de lpaule et une disparition des rcessus articulaires normaux.
Traitement d'une tendinite du sus-pineux Repos, infiltration d'paule
10 Traitement dune tendinite du sus-pineux. IRM : imagerie par rsonance magntique.
Amlioration partielle
chec : volumineuse calcification d'paule Ponction-aspiration-trituration Infiltration
2e, 3e infiltration + Kinsithrapie (balnothrapie)
Gurison
chec
Arthroscanner IRM
Rupture de coiffe
Absence de rupture
Chirurgie ciel ouvert (suture + acromioplastie)
Arthroscopie (dcompression sous-acromiale)
Pathologie ostoarticulaire
Pathologie mcanique
Aspcique, il peut sagir dune arthrose, dune ostoncrose, dune ostochondromatose, dune arthropathie nerveuse (syringomylie), ce dautant que la pathologie est bilatrale. Le tableau darthropathie destructrice idiopathique rapide de lpaule associe, chez un sujet g, un panchement hmorragique (contenant des cristaux dapatite et de chondrocalcinose, de pyrophosphate de calcium), une ostolyse de la tte humrale, de lacromion et de la glne.
Pathologie tendineuse
Quil sagisse dune tendinite simple ou complique dune rupture partielle de coiffe des rotateurs, chez un sujet de plus de 50 ans, lattitude thrapeutique est bien codie (g 10). La mise au repos de lpaule est imprative. Elle ncessite la limitation des gestes dantpulsion, dabduction et de rtropulsion, labandon des activits de loisir, sportives ou professionnelles responsables ou aggravant les symptmes. Un arrt de travail peut tre ncessaire. Linltration locale de corticodes est habituellement plus efficace que le traitement anti-inammatoire non strodien par voie gnrale. En labsence de contre-indication chez un patient prvenu du risque de raction douloureuse secondaire, aprs dsinfection soigneuse de la peau, linltration se fait par voie antrieure intra-articulaire lorsquexiste un doute sur une rupture de coiffe ou quil existe une atteinte du biceps, par voie sous-acromiale externe, strictement extratendineuse dans les autres cas. Defficacit transitoire au dbut, il est habituel de proposer une srie de trois inltrations spares de 8 15 jours. La kinsithrapie a un effet antalgique par lutilisation du massage et de la physiothrapie, et permet de lutter contre le conit sous-acromial par lapprentissage de la dcoaptation dpaule en favorisant lutilisation des muscles abaisseurs de lpaule. Le recours la kinbalnothrapie est souvent ncessaire si la kinsithrapie sec est trop douloureuse, en particulier en cas de rupture partielle de coiffe. La tendinopathie calciante : en cas de bursite aigu calciante, lintensit de la douleur interdit souvent la ralisation dune inltration trop douloureuse. Le glaage dpaule, les antiinammatoires, voire une corticothrapie courte et
Pathologie inammatoire
Le caractre permanent des symptmes, recrudescence nocturne, la perte de mobilit, incitent proposer une ponction articulaire qui permettra de trancher entre une pathologie infectieuse, microcristalline ou un rhumatisme inammatoire chronique. Lorsque latteinte est bilatrale, il faut liminer une pseudopolyarthrite rhizomlique.
Traitement
En dehors du cas particulier du sujet de moins de 50 ans qui prsente un tableau brutal de rupture de coiffe des rotateurs justiant alors demble un traitement chirurgical [3], la pathologie tendineuse dpaule, simple ou complique, se traite toujours dabord mdicalement. Lobjectif du traitement mdical est double : obtenir une sdation de la douleur et rduire limpotence fonctionnelle et le conit qui est sa cause.
forte, associs un traitement antalgique de classe II sont souvent ncessaires. Lorsque, par son volume, la calcication est gnante, il faut envisager son exrse. Par voie sous-acromiale externe, sous scopie, la ponction-aspiration-trituration, suivie dinltrations, permet habituellement de la faire disparatre ou de favoriser son limination dans les semaines qui suivent. Une radiographie de contrle 1 mois est souvent ncessaire. Le traitement chirurgical, rserv aux checs dun traitement mdical bien conduit de faon prolonge (plusieurs mois), est indiqu en fonction de lge du sujet, de son handicap, tant en ce qui concerne les douleurs que le retentissement fonctionnel li sa pathologie. Un bilan lsionnel propratoire est indispensable pour apprcier le type de conit, la topographie et ltendue des lsions. Sil ny a pas de rupture de coiffe, une chirurgie de dcompression est indique. Lacromioplastie de Neer conduit rsquer le ligament acromiocoracodien et une partie de lacromion. Ce geste est ralis sous arthroscopie. En cas de perforation trophique de la coiffe des rotateurs, le geste chirurgical dpend de ltendue et du type des lsions, comportant habituellement une suture du ou des tendons atteints, sauf lorsque la rupture de coiffe, trop importante, ne permet pas une suture directe. Les rsultats de la chirurgie de la coiffe sont habituellement satisfaisants en ce qui concerne les douleurs, mais la rcupration fonctionnelle est inconstante ; elle ncessite une rducation postopratoire de plusieurs semaines.
Capsulite rtractile
Le traitement de cette pathologie invalidante par son caractre prolong (souvent plus de 1 an) et le retentissement fonctionnel quelle entrane est essentiellement mdical. Pendant la phase douloureuse, lobtention dun effet antalgique est ncessaire : la ralisation dinltrations par voie
Dmarche diagnostique et traitement dune douleur dpaule - 7-0360
antrieure (intra-articulaire) doit tre tente, mais nest pas toujours efficace. La prise au long cours dun traitement antalgique et anti-inammatoire est souvent ncessaire. La kinsithrapie est indispensable. Souvent ralise en piscine, elle doit permettre un tirement progressif de la capsule articulaire et une rcupration progressive des mobilits, en prvenant le patient de la longueur de lvolution. Lorsquil existe une algodystrophie radiologique, un traitement de calcitonine est ncessaire. En labsence damlioration, des techniques darthrographie glnohumrale sous
pression, suivie dinltrations et de rducation, peuvent tre tentes. La chirurgie est rarement indique.
Conclusion
La pathologie de la coiffe des rotateurs reprsente lessentiel de la pathologie de lpaule. Un examen clinique et un examen radiologique bien codis permettent habituellement de faire le diagnostic de cette pathologie frquente. Le traitement est habituellement mdical, le recours la chirurgie ntant justi quen cas de traitement mdical prolong et inefficace.
Pathologie articulaire
Le traitement de la pathologie ostoarticulaire dpaule na rien de spcique, quil sagisse dune pathologie inammatoire ou mcanique, associant traitement antalgique, anti-inammatoire, inltrations, antibiothrapie, selon les pathologies rencontres.
Laure Artru : Ancien interne des hpitaux de Paris, ancien chef de clinique, 6, rue du Bourg-Bel, 72000 Le Mans, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : L Artru. Dmarche diagnostique et traitement dune douleur dpaule. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0360, 1999, 5 p
Rfrences
[1] Chevalier X. paule douloureuse, orientation diagnostique. Rev Prat 1996 ; 46 : 637-641 [2] Dromer C. pidmiologie des lsions de la coiffe des rotateurs. Rev Rhum Mal Ostoartic 1996 ; 63 (suppl) : 7SP-9SP [3] Leroux JL. Traitement de la pathologie de la coiffe des rotateurs dpaule. Lettre Rhumatol 1996 ; 21918-23 [4] Noel E. Perforation de la coiffe des rotateurs. Rev Prat Md Gn (n351) 1996 ; 10 : 33-38 [5] Ryckewaert A, Caroit M, Perez CL. Diagnostic des arthropathies de lpaule. In : Le diagnostic en rhumatologie. Paris : Expansion scientique franaise, 1978 : 95-107 [6] Schaeverbeke T, Leroux JL. Lexamen clinique de lpaule dgnrative. Rev Rhum Mal Ostoartic 1996 ; 63 (suppl) : 15SP-21SP
7-0370
Dmarche diagnostique et traitement dune douleur du coude

L Artru rticulation supercielle sur laquelle sinsrent la plupart des muscles assurant la prhension mais aussi la pronation et lextension du poignet, le coude subit dimportantes contraintes mcaniques. En dehors des traumatismes directs et des fractures qui ne seront pas traits ici, la pathologie abarticulaire y est la plus frquente, domine par la tendinite des picondyliens ou picondylite. La pathologie ostoarticulaire est beaucoup plus rare.
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Diagnostic
lments du diagnostic (g 1)
Lexamen clinique rigoureux et un bilan radiologique simple permettent habituellement de faire la part de ce qui revient une pathologie abarticulaire, la plus frquente, ou ostoarticulaire, plus rare.
Examen clinique
Linterrogatoire prcise, en fonction de lge, le mode de dbut brutal ou progressif des symptmes, les facteurs dclenchants des douleurs (activits quotidiennes, de loisir ou professionnelles), le sige de la douleur (antrieur, postrieur, interne ou externe), ses irradiations au bras, lavant-bras, la main, le caractre diurne ou nocturne des symptmes, le degr dimpotence fonctionnelle et son retentissement dans la vie courante et professionnelle, le contexte gnral de maladie rhumatologique connue, la notion de vre et/ou de porte dentre infectieuse. Lexamen physique doit tre standardis, rptitif et comparatif. Linspection permet de rechercher un gonement localis, une dformation articulaire. La palpation de
lpicondyle, de lpitrochle, de lolcrne, est systmatique, la recherche de douleurs provoques. Les mobilits actives et passives seront tudies en exion, extension, abduction, adduction, pronosupination. La souffrance des tendons se traduit par une douleur provoque la palpation du point dinsertion et reproduite par la contraction contrarie des tendons priarticulaires. Lexamen clinique est complt par une tude des articulations de lpaule, du poignet, du rachis cervical, un examen neurologique et vasculaire complet du membre suprieur, et un examen gnral.
son volution est souvent longue, entretenue par les efforts professionnels et sportifs et son traitement difficile. Les signes cliniques sont ceux dune tendinite dinsertion, le plus souvent sans dformation ou limitation articulaire. La radiographie est le plus souvent normale.
Douleur de la face externe du coude : picondylalgie (g 2)

La tendinite des picondyliens (picondylite), la plus frquente, sassocie dautres causes de douleurs de lpicondyle (picondylalgies).
Examens paracliniques
La radiographie du coude de face et de prol est habituellement suffisante. Elle recherche une calcication juxta-articulaire, une anomalie des interlignes articulaires humroradial et humrocubital. Une arthrographie, un scanner ou une imagerie par rsonance magntique (IRM) seront parfois ncessaires.
picondylite
Puisquelle reprsente elle seule plus de 90 % des motifs de consultation pour une douleur de coude [1], la premire question que doit se poser le mdecin est de savoir sil existe ou non une picondylite.
Gnralits
Elle reprsente lessentiel de la pathologie du coude. Touchant lhomme et la femme entre 30 et 50 ans [1],
Causes de lpicondylite (g 3)
Il sagit habituellement dun surmenage du coude. Lpicondylite peut tre une maladie professionnelle et ce titre indemnise au tableau 57 des maladies professionnelles, ou dorigine sportive ou lie des activits manuelles ou de bricolage. Dans 30 % des cas, aucune tiologie nest retrouve.
Diagnostic d'une douleur du coude
Abarticulaire
Ostoarticulaire
Externe
Interne
Postrieure Hygroma
Antrieure Tendinite du biceps Arthrose Arthrite Ostochondromatose Ostoncrose
picondylalgie pitrochlite Tendinite du triceps
Elsevier, Paris
Arthrose Tumeur ou dystrophie osseuse
Diagnostic positif dune picondylite Lie une tendinite dinsertion des muscles picondyliens, la douleur mcanique sige sur la face externe du coude, peut irradier jusqu la face antroexterne de lavant-bras [4], apparat aux efforts parfois rpts, intenses ou minimes (se verser boire, tourner une cl dans une serrure) et disparat au repos. lexamen, deux signes positifs : douleur la palpation de lpicondyle et la mise en tension des picondyliens (extension et pronosupination du poignet et des doigts, coude tendu). Un signe ngatif : larticulation du coude est libre, ni augmente de volume, ni limite. La radiographie peut montrer une minime calcication, sans anomalie articulaire. Le diagnostic trouve conrmation dans lefficacit spectaculaire, parfois transitoire initialement, de linjection loco dolenti dun driv de corticodes [1].
Autres picondylalgies
Ces douleurs de la partie externe du coude ne sont pas lies une tendinite des picondyliens. Elles sont dorigines diverses.
1 Diagnostic dune douleur du coude.
7-0370 - Dmarche diagnostique et traitement dune douleur du coude
Douleur de la face antrieure du coude : tendinite bicipitale

Douleur de la face externe du coude : picondylalgie
Rare, de sige antrieur, elle est favorise par les mouvements de exion rpts de lavant-bras. Elle est reproduite par la exion contrarie de lavant-bras.
Pathologie ostoarticulaire
picondylite = Tendinite des picondyliens Compression de la branche postrieure du nerf radial Irritation radiculaire d'origine cervicale Maladie de la tte radiale
Beaucoup plus rare, son diagnostic est habituellement facilit par lexistence dune dformation et/ou dune perte de mobilit du coude, dune modication de la chaleur ou de coloration de la peau. La radiographie du coude est inconstamment pathologique et le recours des examens complmentaires (ponction articulaire, scintigraphie osseuse, arthrographie, arthroscopie, scanner, IRM) permet de faire le diagnostic dune arthrose, dune arthrite infectieuse mtabolique ou inammatoire, dune (ostochondromatose ou dune squelle dostochondrite, dune pathologie osseuse (ostoncrose, tumeur primitive ou secondaire, Paget).
2 Douleur de la face externe du coude : picondylalgie. 3 Causes des picondylites.

Cause des picondylites
Mtiers risque Maon Menuisier Manuvre Charpentier Forgeron lectricien Mcanicien Tlier Ouvrier la chane Jardinier Femme de mnage Masseur Dentiste Musicien
Sports risque Tennis Pelote basque Escrime Golf Haltrophilie Javelot Gymnastique
Non retrouve 30 % des cas
Traitement
Quil sagisse dune pathologie abarticulaire type de tendinite, o la mise au repos du tendon et les traitements locaux sont la cl du traitement, ou quil sagisse dune pathologie articulaire, le traitement mdical rsume habituellement la thrapeutique.
Traitement de lpicondylite
La gurison est souvent longue obtenir avec le traitement mdical, mais le recours la chirurgie est rare, rserv aux formes rebelles [2] voluant depuis plusieurs mois malgr un traitement mdical bien conduit.
Traitement mdical [4]
Mthodes
picondylalgie dorigine cervicale dcrite par Maigne [3] Il sagit dune tno-cellulo-myalgie dont lorigine cervicale par irritation radiculaire C6 ou C7 est rarement isole, et est alors retenue devant lefficacit parfois spectaculaire du traitement dun drangement intervertbral mineur par manipulation. Il sagit le plus souvent dun point douloureux sur lpicondyle au cours dune radiculalgie C6 ou C7. picondylalgie dorigine neurologique Par compression de la branche postrieure du nerf radial, celle-ci peut se faire en diffrents sites proches du coude, le plus souvent au niveau de larcade de Frohse ou du faisceau superciel du court supinateur [4]. La smiologie est proche de celle de lpicondylite, suggestive en cas de paresthsies de lavant-bras, de douleurs de repos. Cest souvent la rsistance au traitement mdical dune picondylite typique qui conduit soulever ce diagnostic et faire raliser llectromyogramme (EMG). picondylalgie dorigine articulaire [5] Elle est lie des sollicitations excessives du compartiment externe de larticulation (chondromalacie de lhumrus ou du radius : maladie de la tte radiale ) ou interposition dune frange synoviale. Elle se traduit, chez un sujet jeune, par lapparition dune douleur brutale avec craquement et limitation des mouvements actifs et passifs du coude.
Douleur de la face interne du coude : pitrochlite

Cest une tendinite dinsertion des pitrochlens, beaucoup plus rare que lpicondylite [4]. La douleur sige la face interne du coude ; elle est parfois provoque par des efforts sportifs (handball, golf, tennis) et peut irradier la face interne de lavant-bras. Elle est reproduite par la palpation de lpitrochle, et la pronation et la exion contrarie du poignet, coude tendu. Le test inltratif est le plus souvent positif.
Douleur de la face postrieure du coude : tendinite tricipitale et hygroma
Tendinite tricipitale
Dorigine post-traumatique ou dclenche par des efforts rpts de exion-extension chez le sportif, la douleur est postrieure, reproduite par lextension contrarie de lavant-bras.
Hygroma
Bursite sreuse rtro-olcrnienne provoque par des microtraumatismes rpts, elle est le plus souvent asymptomatique, rvle par une tumfaction indolore de la face postrieure du coude, ne gnant pas sa mobilisation. Lorsque existent des signes inammatoires locaux (douleur, rougeur), la ponction aprs dsinfection soigneuse de la peau est indispensable pour liminer une surinfection ( staphylocoque), et affirmer une origine mtabolique ou inammatoire.
La mise au repos du tendon est imprative : partielle dans les formes dintensit modre ou lies un effort sportif ou de loisir, elle doit tre absolue dans les formes aigus, intenses, lies des efforts rptitifs. Larrt de travail (si celui-ci est responsable) est ncessaire. Le port dune orthse limitant la traction sur les tendons picondyliens type bracelet antipicondylite est souvent utile lorsque son utilisation est bien comprise. Le recours une immobilisation du coude et du poignet dans une attelle postrieure est devenu plus rare. Les inltrations sont beaucoup plus efficaces que les traitements anti-inammatoires par voie gnrale ou locale. En labsence de contre-indication, chez un patient prvenu du risque de raction douloureuse ultrieure, elles consistent, aprs dsinfection soigneuse de la peau, en linjection in situ dun driv corticode sur un coude semi-chi. Linjection se fait en ventail sur lpicondyle, permettant datteindre toutes les bres dinsertion des picondyliens. Une mise au repos relative de larticulation dans les heures qui suivent optimise son efficacit, habituellement spectaculaire mais volontiers initialement transitoire. Linltration peut tre renouvele 8 10 jours plus tard, jusqu trois par srie. La kinsithrapie : en dehors de la physiothrapie (ionisations, ultrasons), le massage transverse profond guide la cicatrisation du tendon. raison de deux sances par semaine, une srie de 8 10 sances est habituellement prescrite.
Dmarche diagnostique et traitement dune douleur du coude - 7-0370
Traitement chirurgical
Traitement de l'picondylite
Rserv aux checs du traitement mdical bien conduit suffisamment longtemps (en moyenne plus de 2 mois) [4] , la chirurgie de lpicondylite donne habituellement de bons rsultats [4], ce dautant quil sagit dun sujet jeune, sportif, motiv et en dehors dun contexte daccident de travail. Elle comporte, selon les quipes chirurgicales, diffrents gestes qui peuvent se succder ou sassocier : la dsinsertion des picondyliens est le geste le plus frquent avec rgularisation de lpicondyle ; la libration du nerf radial sera ncessaire lorsquil existe une compression suspecte cliniquement et lEMG. Limmobilisation postopratoire du coude est inconstante et la reprise des activits se fait de faon progressive aprs un arrt de travail minimal de 15 jours. La reprise du sport ne se fait pas avant 3 mois, et celle de la comptition avant 6 mois. Une diminution transitoire de force musculaire apparat dans les suites.
Repos Infiltration de l'picondyle
Amlioration partielle
chec
2e3e infiltrations + Bracelet antipicondylite + Kinsithrapie
Paresthsies Douleurs nocturnes
Blocage du coude
Traitement des autres tendinites dinsertion

Il se fait selon le mme schma que celui de lpicondylite. Il est encore plus rarement chirurgical.
Traitement de lhygroma
chec lectromyogramme Infiltration articulaire + Manipulation coude
Il est mdical lorsquil sagit dun panchement mcanique. Linltration dun driv corticode peut le faire disparatre. Lexrse chirurgicale sera ncessaire en cas dpisode de surinfection ou dinammation rpte.
Compression branche postrieure nerf radial
chec
Traitement de la pathologie articulaire

Les inltrations en cas dpanchement articulaire inammatoire, larthroscopie de coude en cas de chondromatose, le traitement anti-inammatoire, et les inltrations en cas darthropathie mcanique de coude seront envisags au cas par cas.
Gurison
Chirurgie
4 Traitement de lpicondylite.
Indications (g 4)
La mise au repos du tendon et une trois inltrations rsument habituellement le traitement. Une reprise progressive des activits responsables et une viction des causes si elles existent seront prconises pour viter les rcidives. En labsence damlioration, le repos doit tre poursuivi et, de faon simultane la poursuite des inltrations, du port dun
bandage antipicondylite, les sances de rducation doivent tre entreprises. En cas dchec, la recherche dune compression de la branche postrieure du nerf radial sera systmatique, de mme que la ralisation dune inltration articulaire et/ou dune manipulation du coude [3] en cas de limitation articulaire. Dans ces formes rebelles, lindication chirurgicale est souvent porte.
Conclusion
La pathologie du coude est frquente. Le plus souvent mcanique, elle fait appel un traitement mdical simple bien codi qui, rigoureusement entrepris, permet le plus souvent la gurison.
Laure Artru : Ancien interne, ancien chef de clinique des hpitaux de Paris, 6, rue du Bourg-Bel, 72000 Le Mans, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : L Artru. Dmarche diagnostique et traitement dune douleur du coude. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0370, 1999, 3 p
Rfrences
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7-0380
Dmarche diagnostique et traitement dune douleur du poignet

L Artru
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e poignet est une articulation supercielle, mobile dans les trois plans de lespace, expose aux traumatismes, microtraumatismes sportifs ou professionnels. Sa pathologie la plus frquente est tendineuse (tendinite et tnosynovite). Le traitement est le plus souvent mdical.
Diagnostic
lments du diagnostic
Examen clinique
Cl de vote du diagnostic, complt par un bilan radiologique, il permet dvoquer diffrents diagnostics (g 1), selon quil sagit dune pathologie mcanique ou inammatoire du poignet. Linterrogatoire prcise, en fonction de lge, le mode de dbut brutal ou progressif, les facteurs dclenchants des douleurs (activits quotidiennes, de loisir ou professionnelles), le sige de la douleur (antrieur, postrieur, interne ou externe), ses irradiations aux doigts ou la main, le caractre diurne ou nocturne des symptmes, le degr dimpotence fonctionnelle et son retentissement dans la vie courante et professionnelle, le contexte gnral de maladie rhumatologique, lexistence ventuelle dune vre ou dune porte dentre infectieuse. Lexamen physique doit tre standardis, rptitif et comparatif. Linspection permet de rechercher un gonement, une dformation. La palpation des
stylodes, radiale et cubitale, de larticulation trapzomtacarpienne, du semi-lunaire est systmatique. Les mobilits actives et passives sont explores dans tous les plans : exion, extension, abduction, adduction, pronosupination. La souffrance des tendons se traduit par la triade symptomatique (tableau I) [7]. Elle est en rapport soit avec une tendinite, soit avec une tnosynovite ou inammation de la gaine tendineuse. En effet, au poignet, les tendons sont entours dune gaine synoviale pritendineuse [5]. Celle-ci permet leur glissement dans les structures anatomiques inextensibles et en assure leur vascularisation et leur nutrition. Diffrents types de tnosynovites peuvent tre observs (tableau II). Certains facteurs favorisants sportifs (tableau III), professionnels ou dactivits de loisir doivent tre recherchs. Tendinite et tnosynovite du poignet sont reconnues et indemnises au tableau 57 des maladies professionnelles pour des travaux comportant des mouvements rpts de exion-extension de la main et des doigts. Lexamen physique doit tre complt par un examen de lpaule, du coude, un examen neurologique et vasculaire complet du membre suprieur. Lexamen gnral est systmatique.
Tableau I. Triade symptomatique clinique des tendinites et tnosynovites.

Douleur la palpation du tendon et de son insertion Douleur la mise en tension passive du tendon Douleur la contraction contrarie du tendon
Tableau II. Aspect anatomoclinique des tnosynovites.

Tnosynovite simple douleur localise de la gaine Tnosynovite exsudative douleur et tumfaction localise de la gaine panchement liquidien de la gaine Tnosynovite crpitante crpitation douloureuse la palpation et la modication du tendon congestion et dme de la gaine Tnosynovite stnosante limitation douloureuse des mouvements du tendon paississement du feuillet parital de la gaine qui empche la mobilisation du tendon Examens paracliniques
La radiographie de poignet est systmatique, ralise de faon comparative avec le ct sain, et comporte au minimum une incidence des deux mains de face et des deux poignets de face et de prol. En cas de doute diagnostique, les examens seront complts par une scintigraphie osseuse, un scanner et/ou une imagerie par rsonance magntique (IRM), une arthrographie.
Diagnostic d'une douleur de poignet
Pathologie mcanique
Pathologie inflammatoire
Bord externe
Bord interne
Face postrieure
Face antrieure Synovite, tnosynovite : infectieuse microcristalline rhumatismale Diagnostic diffrentiel algodystrophie
Pathologie mcanique du poignet

Douleur du bord externe (radial) du poignet
Elsevier, Paris
Tnosynovite de Tendinites du Kyste synovial Tnosynovite des de Quervain cubital antrieur flchisseurs Ostoncrose du et postrieur semi-lunaire Rhizarthrose Instabilit Disjonction radiocubitale scapholunaire infrieure Tendinite des radiaux Stylodite radiale
Tnosynovite de de Quervain [3]

Cest linammation douloureuse de la gaine commune des tendons du court extenseur et du long abducteur du pouce lors de leur engagement sous le ligament annulaire dorsal. Elle intresse la femme de 40 50 ans. Unilatrale, sans prdilection pour la main dominante, elle est parfois dclenche par des efforts mnagers ou la rptition de travaux ns (couturire, stnodactylo, mcanographe).
1 Diagnostic dune douleur au poignet.
7-0380 - Dmarche diagnostique et traitement dune douleur du poignet
Tableau III. Tendinites observes en fonction du sport pratiqu. (Daprs [6], avec lautorisation du Concours mdical).
De Quervain Tendinite du cubital antrieur Tendinite du cubital postrieur Tendinite des radiaux Stylodite radiale Tnosynovite des chisseurs Tnosynovite des extenseurs Aviron, cano, golf, tennis, motocyclisme, cyclisme Cyclisme, tennis, golf, aviron, boules Tennis, rodo, golf, haltrophilie Tennis, pelote basque, aviron, cano, golf, motocyclisme, motocross Tennis, hand-ball, volley, golf, boxe Aviron, cano, kayak, automobile, tennis, athltisme, cyclisme, escrime, tir larc, haltrophilie, pelote basque, bowling Athltisme, bowling, haltres
pouces sur chacun de ces os. Larthrographie conrme le diagnostic en montrant la fuite du liquide de contraste la face dorsale du poignet.
palpation de la base des deuxime et troisime mtacarpiens est reproduite par lextension contrarie, la exion palmaire du poignet. La radiographie est le plus souvent normale, en dehors de la mise en vidence de lexostose carpomtacarpienne.
Stylodite radiale [7]

Tendinite dinsertion du long supinateur, elle est reproduite par lextension des doigts, mais nest pas reproduite par la mobilisation de la colonne du pouce comme cest le cas dans la tendinite de de Quervain.
Douleur de la face antrieure du poignet

La tnosynovite des chisseurs est facile reconnatre lorsquelle entrane une irritation du nerf mdian au canal carpien, plus difficile dans la forme tnosynoviale pure o elle peut tre mconnue ou nglige du fait de sa symptomatologie rduite. La douleur sige la face antrieure du poignet et saccompagne, dans les cas volus, dune exion palmaire du poignet et des doigts. La palpation rveille une douleur la face antrieure du poignet, mais aussi lextension du poignet et des doigts. La recherche dune souffrance du nerf mdian est systmatique. La radiographie recherche une lsion articulaire susceptible dexpliquer les symptmes.
Dinstallation progressive, la douleur apparat sur la stylode radiale, irradie volontiers vers le pouce ou le bord externe de lavant-bras. Il existe une tumfaction douloureuse la palpation du bord externe du poignet. Lextension contrarie du pouce et llongation passive de la gaine tendineuse sont douloureuses. La douleur spontane est reproduite par linclinaison cubitale de la main, les doigts tant ferms sur le pouce (test de Finkelstein). La radiographie est normale.
Douleur de la face postrieure du poignet
Kyste synovial [2]

Dinstallation progressive ou aigu, cette tumfaction, qui fait saillie le plus souvent au dos de la main, peut avoir dautres localisations. Dveloppe aux dpens de la synoviale articulaire, rnitente, molle, lastique, parfois dure, elle est le plus souvent indolore et xe sur un plan profond, habituellement non compressive. La gne fonctionnelle est le plus souvent limite.
Rhizarthrose [3]
Cest larthrose de larticulation trapzomtacarpienne qui est soumise de trs fortes sollicitations dans les mouvements dopposition du pouce. Elle se traduit cliniquement par une douleur de la base du pouce et dune diminution de la force de serrage. Cette douleur est reproduite par la palpation de larticulation et sa mobilisation. Elle saccompagne volontiers dune saillie de la base du premier mtacarpien et progressivement dune attitude en adduction de ce dernier avec une hyperextension compensatrice de larticulation mtacarpophalangienne. Le diagnostic est conrm par la radiographie de la colonne du pouce de face, de prol et de trois quarts, centre sur larticulation trapzomtacarpienne, montrant un pincement de linterligne, une condensation des berges, une ostophytose, une tendance la subluxation externe de la base du mtacarpien.
Poignet inammatoire
Lexistence dune structure synoviale dans la gaine du tendon explique quarthrite et tnosynovite partagent une symptomatologie voisine. Diagnostic positif : il est habituellement insuffisant affirmer le diagnostic dans ce contexte dimpotence fonctionnelle avec douleurs diurnes et nocturnes rveillant le patient. Le gonement est localis sur le trajet du tendon ou en regard de larticulation radiocarpienne et/ou cubitocarpienne ; il saccompagne parfois dune rougeur et dune gne la mobilisation. Les examens complmentaires sont indispensables : radiologiques la recherche drosions, de dminralisation, de pincement articulaire, de calcications ligamentaires ou juxta-articulaires ; surtout biologiques, la recherche dun syndrome inammatoire (numration formule sanguine, vitesse de sdimentation [VS], C reactive protein [CRP]). Ils seront, au moindre doute, complts par une ponction articulaire, une biopsie synoviale avec mise en culture, des hmocultures ralises en milieu hospitalier. Diagnostic tiologique : lhypothse dune pathologie infectieuse doit tre limine en priorit car tout retard diagnostique entrane le risque de lsions irrversibles. Il peut sagir dune pathologie bactrienne aigu ou dcapite ou mycobactries. La pathologie microcristalline est soit articulaire par chondrocalcinose, goutte (jamais inaugurale au poignet), soit juxta-articulaire par inammation dune calcication dapatite [5] qui peut disparatre aprs la crise. Un rhumatisme inammatoire dbutant, en particulier une polyarthrite rhumatode, peut tre rvl au dbut par une arthrite de poignet associe ou non des tnosynovites. Le diagnostic est difficile si la radiographie est normale et si la srologie rhumatode et les anticorps antikratines sont ngatifs. Diagnostic diffrentiel : lalgodystrophie se distingue des pathologies sus-dcrites par le caractre mcanique des symptmes, la diffusion du gonement articulaire lensemble de la main,
Ostoncrose du semi-lunaire ou maladie

de Kienbck
[3]
Elle survient chez un homme jeune dans 80 % des cas aprs un traumatisme unique et violent ou des microtraumatismes rpts. La douleur de la face dorsale du poignet saccompagne lexamen dune douleur la palpation du semi-lunaire et dun enraidissement progressif du poignet. Les radiographies du poignet sont longtemps normales, avant que napparaisse une modication des contours et de la densit osseuse du semi-lunaire. Cest la scintigraphie osseuse ou lIRM qui permettent de faire un diagnostic un stade prcoce, do leur intrt.
Disjonction scapholunaire [1]

Elle rsulte de la rupture aigu ou progressive du ligament qui unit le scaphode et le semi-lunaire. La douleur dorsale sige en regard de larticulation scapholunaire, sans importante limitation du poignet. La recherche du ressaut intracarpien par la manuvre de Watson suggre le diagnostic : le pouce de lexaminateur est appuy sur le ple infrieur distal du scaphode et le poignet est amen passivement par lautre main de linclinaison cubitale linclinaison radiale. Un ressaut douloureux est peru lors de la subluxation dorsale du scaphode. Le diagnostic suspect cliniquement est conrm par les radiographies standards de poignet de face et de prol qui montrent, dans les cas volus, un diastasis scapholunaire suprieur 2 mm, un apparent raccourcissement du scaphode qui apparat cercl en forme danneau, une diminution de la hauteur des os du carpe. De prol, une horizontalisation du scaphode est observe. Dans les cas plus modrs, des clichs dynamiques seront ncessaires pour affirmer la disjonction.
Douleur du bord interne (cubital) du poignet)
Tendinite du cubital antrieur [7]

Celui-ci est insr sur le pisiforme. La tendinite se traduit par une douleur la exion du poignet. La douleur est reproduite la palpation du pisiforme, mais aussi la exion contrarie du poignet. La radiographie peut montrer une calcication.
Tendinite du cubital postrieur [7]

Celui-ci est insr sur lextrmit infrieure du cubitus. La tendinite se traduit par une douleur lextension du poignet. La douleur spontane est reproduite par lextension du poignet en supination et adduction, contre rsistance. La radiographie peut montrer une calcication. Le diagnostic diffrentiel se fait avec la subluxation du tendon en pronosupination.
Instabilit radiocubitale infrieure [7]

Elle est lie une lsion du ligament triangulaire du carpe qui unit la stylode cubitale la partie infrieure du radius. La douleur du bord interne du poignet est reproduite par la manuvre du ballottement radiocubital , en apprciant limportance des mouvements relatifs du radius et du cubitus par une pression alternative avec les
Tendinite des radiaux [7]

Elle est favorise par lexistence dun carpe bossu (exostose carpomtacarpienne du deuxime ou troisime rayon). La douleur spontane la
Dmarche diagnostique et traitement dune douleur du poignet - 7-0380
lexistence de signes vasomoteurs, labsence dlvation de la VS ou de la CRP. Si la radiographie ne montre pas les signes dalgodystrophie, la scintigraphie osseuse montre lhyperhmie, au temps prcoce vasculaire et osseux tardif, qui dborde de larticulation et qui diffuse la main.
Traitement
Pathologie mcanique du poignet
Tendinite et tnosynovite
Elles partagent les mmes thrapeutiques : le traitement est surtout mdical. Le recours la chirurgie est rarement ncessaire. La mise au repos du tendon est imprative, partielle si la pathologie est induite par une activit de loisir que le patient va abandonner, complte avec arrt de travail si lorigine professionnelle est affirme. Une immobilisation dans une orthse est souvent ncessaire, immobilisant larticulation en position de fonction, porte seulement la nuit ou jour et nuit ; elle acclre la gurison. Linltration locale de corticodes est habituellement plus efficace que les traitements anti-inammatoires par voie locale ou gnrale. Linltration, chez un patient prvenu du risque de raction douloureuse secondaire, en labsence de contre-indication, est faite aprs dsinfection soigneuse de la peau, dans la gaine du tendon en cas de tnosynovite, ou son insertion en cas de tendinite simple. Elle est suivie dune immobilisation qui en potentialise leffet habituellement transitoire au dbut. Une deuxime inltration peut tre propose 8 jours plus tard, sans dpasser trois par srie. La kinsithrapie est souvent ncessaire,
associe aux mesures prcdentes. Elle comporte habituellement massages, ionisations, ultrasons. Un traitement chirurgical est ncessaire en cas dchec dun traitement mdical bien conduit, surtout dans les formes de tnosynovite complique, crpitante ou stnosante, pour rsquer la gaine du tendon et sectionner ventuellement un ligament compressif.
Maladie de Kienbck [4]

un stade prcoce, une immobilisation de 3 semaines du poignet peut suffire gurir la fracture sous-chondrale. Si le traitement mdical simple est insuffisant amliorer les symptmes douloureux, en labsence de signes darthrose, lorsque le semi-lunaire a une morphologie normale, un raccourcissement du radius permet la dcompression de la loge du semi-lunaire et permet une amlioration des douleurs. Ce nest quen cas darthrose secondaire, chez un travailleur de force, quune arthrodse peut se discuter.
Rhizarthrose [3]
Le traitement mdical est toujours ncessaire. Limmobilisation du pouce dans une attelle en position de fonction, porte la nuit, voire jour et nuit, associe lapplication dun gel anti-inammatoire suffit souvent donner une amlioration. Linltration dun driv corticode en regard de larticulation trapzomtacarpienne permet dobtenir un effet sdatif souvent transitoire. En labsence damlioration aprs un traitement mdical bien conduit et suffisamment prolong, la dcision dun geste chirurgical peut tre prise. Diffrentes techniques sont utilises (arthroplastie de la trapzomtacarpienne, trapzectomie), et discutes en fonction des donnes cliniques et radiologiques.
Poignet inammatoire
En dehors de la pathologie infectieuse qui na pas au poignet de traitement spcique, linammation aigu dune calcication tendineuse justie habituellement le recours aux anti-inammatoires et lapplication de glace. Linltration est rarement pratique dans ce contexte hyperalgique. Lorsquexiste une arthrite ou tnosynovite dun rhumatisme inammatoire chronique non soulage par les anti-inammatoires ou de localisation unique, linltration dun driv corticode simple ou par lintermdiaire dune synoviorthse est souvent ncessaire.
Instabilit ligamentaire [1]

Le traitement est toujours chirurgical pour viter lapparition dune arthrose. Le geste chirurgical darthrodse peut sassocier une ligamentoplastie, voire, en cas darthrose volue, une rsection de la premire range des os du carpe.
Conclusion
La pathologie douloureuse de poignet est frquente, plus souvent abarticulaire quostoarticulaire. Une bonne connaissance de lexamen clinique du poignet est ncessaire pour apprcier, selon la topographie, les diffrents diagnostics potentiels. Le traitement mdical en permet habituellement la gurison.
Kyste synovial
[2]
Labstention thrapeutique est la rgle en labsence de symptmes. Si le kyste est douloureux ou inesthtique, la ponction du kyste, permettant de retirer quelques centimtres cubes dun liquide gele de pomme , est habituellement insuffisante le faire disparatre. En cas dchec, lexrse chirurgicale est ncessaire.
Laure Artru : Ancien interne, ancien chef de clinique des hpitaux de Paris, 6, rue du Bourg-Bel, 72000 Le Mans, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : L Artru. Dmarche diagnostique et traitement dune douleur du poignet. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0380, 1999, 3 p
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7-0690
Dmarche diagnostique face une tumeur des parties molles

F. Dujardin
La dmarche diagnostique initiale dune tumeur des parties molles est domine par la ncessit de ne pas mconnatre un sarcome des tissus mous (STM). Il rsulte de cette hantise des rgles de prise en charge dpendant de la taille et du caractre superciel ou profond de la tumeur. Si la lsion est petite et supercielle, la biopsie peut tre associe une exrse demble sans contamination des plans profonds ; il sagit dune biopsie-exrse . Si la tumeur est profonde ou si, mme supercielle, elle est grosse, il doit, avant tout geste chirurgical, tre ralis un bilan dextension locorgional, au mieux par la ralisation dune IRM. Cette IRM permettra dorienter la biopsie et de planier la rsection si la tumeur savre tre un sarcome. Cette tumeur profonde et/ou de grande taille peut alors tre lobjet dune biopsie permettant une identication histologique prcise avant toute entreprise thrapeutique. Les prlvements biopsiques et les pices dexrse doivent systmatiquement tre lobjet danalyses histopathologiques, si possible en conant le prlvement ltat frais et strile au pathologiste. Lexprience montre quactuellement, environ un quart des patients qui sont adresss pour une tumeur maligne des parties molles nont pas t pris en charge initialement selon ces rgles. Cette prise en charge initiale inadquate, en dehors des difficults mdicales quelle engendre, constitue une relle perte de chance pour le patient.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Tumeur des parties molles ; Sarcome
Plan
Introduction Conduite tenir initiale Rgles de biopsie Imagerie initiale Radiologie conventionnelle chographie Scanner Imagerie par rsonance magntique Tomographie par mission de positons (TEP ou PET-scan des Anglo-Saxons) Explorations scintigraphiques lments danatomopathologie Conclusion et perspectives 1 2 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5
Tableau 1. Situations observes lors de la premire consultation des patients pris en charge dans le dpartement dorthopdie du centre hospitalier universitaire de Rouen, entre le 1er janvier 1999 et le 31 dcembre 2003.
Nombre total de patients Nayant pas t oprs avant la consultation dans le dpartement Ayant dj t lobjet dune biopsie ou dune biopsieexrse dans des conditions satisfaisantes Ayant subi une intervention pralable inadquate Sans exploration radiologique satisfaisante pralable 139 88 (63 %) 15 (11 %) 36 (26 %) 28 (20 %)
Introduction
Les modalits de prise en charge initiale dune tumeur maligne des tissus mous de lappareil locomoteur peuvent totalement modifier les possibilits thrapeutiques ultrieures et ainsi conditionnent lourdement le pronostic fonctionnel et vital [1-6]. Il en dcoule des rgles lors de la prise en charge initiale de toute tumeur des parties molles vitant de compromettre les possibilits thrapeutiques optimales sil savre que cette tumeur est maligne. La pratique clinique montre que ces rgles sont souvent transgresses (Tableau 1), gnrant un
Trait de Mdecine Akos
prjudice pour le patient, pouvant aller jusqu compromettre ses chances de gurison, et il parat probable que ces situations, vritables pertes de chance , gnrent lavenir, en plus des difficults dordre mdical, des contentieux judiciaires. Cependant, seul 1 % des tumeurs des parties molles de lappareil locomoteur est une tumeur maligne. La principale difficult initiale provient donc de la reconnaissance du caractre possiblement malin de la tumeur alors quil nexiste pas dlments diagnostiques prsomptifs constants et fiables. Une authentique tumeur maligne peut avoir des aspects cliniques rassurants , lorsquelle est souple, sans anomalie cutane, indolente chez un patient en trs bon tat gnral. La seule certitude diagnostique est apporte par lanalyse anatomopathologique qui est difficile, ncessitant souvent lavis de pathologistes spcialiss. Ce diagnostic anatomopathologique doit tre tabli avant toute entreprise thrapeutique si bien que, de faon gnrale, la prise
7-0690 Dmarche diagnostique face une tumeur des parties molles
en charge dune tumeur des parties molles ne peut pas tre constamment rsume lexrse simple, sans prliminaire, que souhaite gnralement le patient.
Point fort
Conduite tenir initiale (Fig. 1)

La rsection chirurgicale constitue la pierre angulaire de la stratgie thrapeutique des sarcomes des tissus mous (STM). La qualit de cette rsection conditionne le pronostic vital ; il est impratif quelle soit complte, passant distance de la tumeur qui ne doit pas tre vue au cours de lintervention, tout en minimisant les squelles fonctionnelles que ces rsections larges sont susceptibles dinduire. Les conditions idales de la prise en charge dun STM comportent deux lments pralables essentiels ; dune part une identification anatomopathologique grce une biopsie correctement ralise et analyse, et dautre part, un bilan dextension anatomique locorgional, par imagerie par rsonance magntique (IRM) ou tomodensitomtrie (TDM) permettant de planifier la rsection. Cependant, les STM ne reprsentent quune trs faible proportion de lensemble des tumeurs et kystes des parties molles. Ainsi, une attitude systmatique, de scurit maximale, qui consisterait dployer ces prcautions pralables, biopsie et imagerie, devant toute tumeur des parties molles ne peut pas tre recommande car irraliste, dpassant les capacits daccueil du parc des moyens dimagerie, induisant un cot considrable, imposant au patient deux interventions, une pour la biopsie et une pour lexrse, augmentant ventuellement la dure de son incapacit, alors quune telle attitude serait inutile dans lnorme majorit des cas. Il faut donc dfinir un schma optimal de conduite tenir initiale devant une tumeur des parties molles. Docteur, jai une boule sur le bras ... Que cette boule soit sur le bras, la cuisse, le dos, etc., cest gnralement par cette phrase que commence lhistoire du patient.
Une attitude initiale inapproprie peut compromettre gravement la qualit de la rsection et donc le pronostic [1-3]. Trois erreurs sont frquentes : la plus grave est de raliser sans prcautions pralables une rsection marginale, ce qui contamine le champ opratoire et donc une rgion anatomique plus grande que la tumeur elle-mme, parfois en contaminant des lments nobles qui devront de ce fait tre sacris lors de la reprise chirurgicale alors quinitialement, ils auraient pu tre respects ; une biopsie ou une biopsie-exrse est faite en empruntant une voie dabord inapproprie. Cette voie dabord est contamine par la tumeur et elle devra tre enleve en bloc ce qui ncessite l encore dlargir le champ de la rsection. Le mme problme peut tre rencontr avec un trajet de drainage traversant les parties molles et la peau distance de la biopsie ; aucun examen pralable permettant de dterminer les rapports anatomiques initiaux de la tumeur na t fait avant le premier geste chirurgical. La reprise devra souvent alors tre faite de faon aveugle, sur des examens dont linterprtation sera rendue difficile du fait des modications du signal lies lintervention prcdente. Ces difficults de planication conduiront souvent la ncessit dlargir le champ de rsection. Il arrive en pratique clinique (Tableau 1) que ces trois erreurs aient t commises simultanment, aboutissant parfois une situation rendant une rsection satisfaisante impossible, ce qui compromet le pronostic vital.
Tumeurs des parties molles
Figure 1. Arbre dcisionnel. Tumeur des parties molles. IRM : imagerie par rsonance magntique ; TDM : tomodensitomtrie.
Superficielle et petite
(l'chographie peut tre utile)
Grosse ou profonde
IRM (ou TDM)
Biopsie (qui sera une biopsie-exrse si la tumeur Biopsie-exrse

et analyse anatomopathologique est petite) en limitant la contamination des plans profonds Analyse anatomopathologique dans de bonnes conditions
Bnigne
Maligne
Bnigne
Dcouverte peropratoire d'une extension profonde
ventuelle exrse marginale

en limitant la dissection des plans profonds Nouvelle analyse anatomopathologique
Conversion en biopsie simple

sans endommager les plans profonds
Avis spcialis dans un centre de rfrence
Dmarche diagnostique face une tumeur des parties molles 7-0690
Il faut alors dcider si, comme le souhaite gnralement le patient, on enlve directement cette boule ou si on lui impose au pralable un examen complmentaire astreignant et une biopsie. La rgle de base doit reposer sur la hantise de mconnatre un STM et de commettre une des trois erreurs nonces prcdemment. Il faut a priori considrer toute boule comme un STM et ne pas compromettre les chances de gurison du patient. Aucun lment ne peut permettre, a priori, de dterminer avec certitude sil sagit dun STM ou dune innocente tumeur bnigne, voire dun banal hmatome. Certains lments sont inquitants parce que la tumeur est grosse, fixe aux plans profonds et la peau, dvolution rapide. Mais un authentique STM peut tre petit (ils ont tous t petits un jour !), superficiel, sous-cutan, apparaissant sur une lsion ancienne et correspondant alors un changement volutif ou une transformation maligne dune lsion bnigne que le patient connaissait de longue date. Lchographie qui est souvent ralise est en ralit trs rarement utile. Elle ne permet pas dtablir le diagnostic de bnignit ou de malignit ; une petite tumeur daspect lipidique peut tre un liposarcome, une grosse tumeur htrogne peut tre un hmatome ou une fasciite, un aspect chographique voquant un hmatome, ou un claquage musculaire peut tre un STM prsentant des foyers de ncroses hmorragiques, etc. En pratique il faut, ds le premier contact avec le patient, penser une ventuelle rsection large future si cette tumeur savre tre un STM. Si cette tumeur de nature encore indtermine est petite et strictement sous-cutane, on peut procder son exrse simple demble et adresser la pice en anatomopathologie ; il sagit alors dune biopsie-exrse . Si la tumeur est bnigne, le patient est guri. Si la tumeur est un STM, la reprise chirurgicale sera facile, en enlevant, de faon un peu large , la cicatrice et lventuel trajet du drainage. Celui-ci doit donc rester proche de la cicatrice, le mieux tant juste ct dune des extrmits de la plaie. En profondeur, la planification de la rsection sera faite partir des donnes de lIRM, ralise aprs la biopsie-exrse et dont linterprtation ne sera pas gne par des modifications postopratoires de signal limites aux cicatrices superficielles cutanes et sous-cutanes. La dfinition dune petite tumeur nest pas absolue ; 4 5 cm de diamtre sont souvent considrs comme une limite. En fait, cette limite peut fluctuer selon le sige de la tumeur. Sil sagit dun STM, la rsection devra emporter une palette cutane autour de la cicatrice prcdente avec une marge dite de scurit qui nest pas clairement dfinie, 2 4 cm gnralement. Ainsi, si la tumeur initiale est situe sur un segment de membre disposant dune rserve cutane faible, le poignet ou le coude par exemple, une palette cutane permettant une suture de premire intention ne pourra pas excder 3 4 cm de large, une petite tumeur mesure donc ce niveau moins de 2 cm de diamtre. linverse, sur la cuisse ou la fesse, il est possible de rsquer facilement 6 8 cm de peau, une petite tumeur mesure donc de 5 6 cm. Pour tre autoris raliser cette rsection demble, qui devient en fait une biopsie-exrse, il faut galement que la tumeur soit superficielle, cest--dire quelle ne traverse pas en profondeur le plan aponvrotique qui entoure les masses musculaires. En effet, sil sagit dun STM, la planification optimale de la rsection ncessite de disposer dun bilan dextension locorgional par IRM ou TDM. Or, si la premire intervention a t tendue aux plans profonds, linterprtation de ces examens devient difficile en postopratoire du fait des suffusions hmorragiques et/ou des modifications inflammatoires. Le caractre superficiel de la tumeur peut le plus souvent tre dtermin par lexamen clinique qui montre une lsion bien mobile par rapport au plan aponvrotique. Chez des sujets plthoriques ou lorsque la lsion est de consistance molle, cette dtermination clinique est plus difficile. Lchographie peut alors avoir un intrt. Mais surtout, lorsque la tumeur que lon croyait superficielle savre en ralit profonde lors de lintervention, traversant laponvrose, parfois en vritable bissac, il faut interrompre la rsection et se contenter de prlever la partie superficielle, sans dranger les plans profonds afin de ne pas compliquer lanalyse du bilan dimagerie qui sera donc fait a
posteriori. La rsection dfinitive ncessite de disposer des rsultats anatomopathologiques et dun bilan dextension locorgional. Elle intervient donc dans un deuxime temps. Ainsi, lors de la dcision dune biopsie-exrse , le patient doit tre prvenu en propratoire de la possibilit dune conversion du geste initialement prvu en une simple biopsie qui perdra donc cet objectif dexrse. Les examens anatomopathologiques extemporans ne constituent pas une solution ce problme du fait des difficults didentification ncessitant souvent des techniques incompatibles avec les dlais de lextemporan. Dans les autres cas, lorsque la tumeur est volumineuse ou profonde, la biopsie-exrse demble est prohibe. Il faut, avant tout geste chirurgical, disposer dun bilan dextension locorgional par TDM ou IRM. Si la lsion est volumineuse, il faut, avant den dcider la rsection, disposer du diagnostic anatomopathologique et donc avoir ralis une biopsie. En effet, sil sagit dune tumeur bnigne, une rsection marginale, cest--dire passant au ras de la tumeur, est suffisante. linverse, sil sagit dun STM, une rsection plus large est indispensable et planifie avec ces examens propratoires. De plus, le type de tumeur ou un volume trs important conduisent parfois utiliser une chimiothrapie de premire intention, avant la rsection. Si la tumeur est petite, de 1 ou 2 cm, mais profonde, sousaponvrotique, sa biopsie chirurgicale revient une biopsieexrse. Ce geste doit tre compris avant tout comme une biopsie, en particulier en limitant les dcollements et la dissection, afin, sil sagit dun STM, de ne pas dissminer la lsion au-del de ses limites originales.
Rgles de biopsie
Point fort
La biopsie, quel que soit son vecteur, chirurgical ou au trocart, doit rpondre deux objectifs : ne pas compromettre ou compliquer la rsection radicale future sil sagit dun STM ; apporter suffisamment de matriel reprsentatif pour permettre au pathologiste dtablir le diagnostic.
Afin de ne pas compliquer, voire compromettre, lventuelle rsection carcinologique future, la biopsie ou la biopsie-exrse doit suivre plusieurs rgles. La biopsie ne doit pas conduire dissminer la tumeur ; sa cicatrice et son trajet doivent pouvoir tre enlevs en bloc avec la tumeur. La voie dabord doit tre trace comme un fragment de lincision ncessaire lventuelle rsection. De la mme faon, le trajet et lorifice cutan dun ventuel drainage doivent tre au contact du champ de biopsie, le plus simple tant de faire sortir ce drain juste ct et dans le prolongement dune extrmit de la plaie. Le drainage systmatique mrite dtre conseill, car la constitution dun hmatome postopratoire est susceptible dinduire des dcollements supplmentaires et dtendre le champ potentiellement contamin. Gnralement, cette voie dabord de biopsie est directe, longitudinale, centre sur la tumeur. Cependant, certaines rsections, notamment au niveau pelvien, fessier, scapulaire ou axillaire, ncessitent des incisions trs particulires et le meilleur trajet de biopsie nest pas alors ncessairement celui qui parat le plus direct ou rpondant une voie dabord habituelle de la rgion. Il faut, en cas de doute, demander conseil au chirurgien qui ralisera lventuelle rsection carcinologique ou lui confier la ralisation de la biopsie. La biopsie ne doit pas dissminer la tumeur dans des plans ou des espaces supplmentaires, qui ntaient pas directement envahis initialement. Il faut notamment viter demprunter un trajet anatomique. En effet, celui-ci pourra tre utilis pour
limiter la future rsection carcinologique, il doit donc rester vierge. Lorsque la tumeur est profonde, il est gnralement prfrable de traverser le muscle qui la recouvre, plutt quen faire anatomiquement le tour. Si la tumeur est un STM, la rsection sacrifiera ce muscle, alors que si le trajet de biopsie est dans le plan de sparation, il sera probablement ncessaire de sacrifier ce muscle, et une partie, voire la totalit du muscle voisin. Pour la mme raison, la biopsie doit aussi tre faite distance des lments nobles du voisinage, vaisseaux et plus encore nerfs. En effet, si ces lments sont exposs au cours de la biopsie et sil sagit dun STM, ils deviennent contamins, ce qui ncessiterait leur rsection avec un sacrifice parfois majeur qui aurait pu tre vit, ou ce qui conduit se contenter dune rsection contamine dtriorant le pronostic vital. La biopsie doit galement fournir suffisamment de matriel pour permettre le diagnostic anatomopathologique. Idalement, elle doit porter sur les tissus au contact de la tumeur, sur la pseudocoque tumorale et sur divers fragments de la tumeur, surtout si celle-ci apparat comme htrogne. Ces modalits de prlvement sont ralises dans les meilleures conditions lors dune biopsie chirurgicale. Cependant, celle-ci comporte des inconvnients. En effet, elle ncessite gnralement une anesthsie gnrale ou locorgionale, une hospitalisation et elle se complique parfois de surinfection du fait du caractre ncros des tissus tumoraux propices au dveloppement dune complication septique. Lalternative est de raliser une biopsie laide de grosses aiguilles. Ce mode de biopsie doit respecter les rgles gnrales de biopsie, notamment quant au trajet emprunt. Elle doit tre faite en concertation avec lquipe, en particulier avec le chirurgien qui prendra ventuellement en charge un STM. Afin de prlever un matriel suffisant, plusieurs trajets de biopsie doivent tre raliss au sein de la tumeur. Elle peut ventuellement tre guide sous contrle scanographique ou chographique, permettant de prlever diffrentes composantes dune tumeur htrogne ou datteindre en scurit une tumeur trs profonde. Sa morbidit est moindre mais elle ne permet jamais dapporter autant de matriel quune biopsie chirurgicale. Aucun de ces deux modes na actuellement supplant lautre et le choix reste affaire de cas particuliers et dcoles. Les prlvements doivent idalement tre confis ltat frais et strile lanatomopathologiste qui pourra ainsi utiliser ventuellement des techniques de biologie molculaire et/ou de cultures cellulaires. Si ces conditions idales de transfert ne sont pas possibles, il faut au pralable contacter lanatomopathologiste pour recueillir ses recommandations quant au milieu de conservation. Ces prlvements doivent tre accompagns dinformations cliniques prcisant les dimensions de la tumeur, son sige exact et ses modalits dapparition.
intrt rside dans le diagnostic des lsions kystiques pseudotumorales, quil sagisse de kyste synovial, mniscal, danvrisme ou dabcs collect. Elle est galement intressante pour ltude des petites tumeurs superficielles en montrant son caractre localis, respectant laponvrose superficielle. Enfin, elle est trs utile pour le guidage des ponctions et biopsies percutanes. Le doppler couleur peut guider la biopsie vers une rgion tissulaire vascularise, dans le cas dune tumeur htrogne et ncrotique.
Scanner
Il prsente un rle secondaire par rapport lIRM, mme si les acquisitions spirales ont permis de combler certaines de ses limites. Le contraste spontan entre la tumeur et le muscle est faible et donc lexamen requiert linjection systmatique de produit de contraste iod. Les tumeurs de ligne lipomateuse prsentent un contraste spontan plus grand, mais lanalyse de lactivit tissulaire intratumorale ncessite galement une injection de produit de contraste. Lexamen scanographique est gn par des artefacts de densit aux interfaces os tissu mou. Comme il est irradiant, il ne peut tre renouvel trop souvent. Ces inconvnients ont relgu cet examen au profit de lIRM. Cependant, il reste utile dans quelques circonstances particulires : analyse du tissu osseux au contact de la tumeur des parties molles, analyse des calcifications tumorales, rgions (ceintures pelvienne et scapulaire) o les interfaces graisseux sont nombreux, o en pratique les deux examens sont gnralement raliss. Si quelques tudes ne montrent pas de diffrences defficacit entre TDM et IRM dans le bilan des tumeurs des parties molles, ce qui permet son usage en cas dindisponibilit de lIRM, ses intrts principaux restent la recherche prcoce de mtastases pulmonaires et le guidage des biopsies percutanes en cas de tumeur profonde.
Imagerie par rsonance magntique

Elle est devenue lexploration propratoire de choix du fait des avantages suivants : excellente rsolution en contraste, haute sensibilit pour la dtection de petits foyers tumoraux, innocuit et tude multiplane [7, 8]. Lexamen doit tre ralis avant tout geste chirurgical susceptible dentraner hmatome, hmorragies ou modifications inflammatoires. Le protocole dexamen doit comporter une tude en pondration T2 permettant dapprcier les limites tumeur-muscle, et en pondration T1 pour les limites tumeurgraisse. Ces squences sont de prfrence de type cho de spin et souvent ralises dans un plan transversal, le plus apte apprcier lextension osseuse et neurovasculaire. Il est galement ralis une tude dans un ou deux plans longitudinaux, dans laxe des membres. Enfin, une injection intraveineuse de produit de contraste (complexe de gadolinium) est gnralement effectue pour apprcier la vascularisation tumorale. Dans ces conditions, lIRM permet de faire le bilan dextension locorgionale de la tumeur par rapport aux diffrents tissus. Les sarcomes prsentent souvent une pseudocapsule bien visible. LIRM peut le plus souvent diffrencier lextension tumorale de la raction dmateuse pritumorale, mais elle nest en revanche pas capable de dtecter un envahissement microscopique pritumoral. Ltude par IRM montre lextension par rapport aux diffrents fascias, permettant de dire si la tumeur est intra- ou extracompartimentale. Elle permet galement de suspecter un envahissement vasculonerveux sil existe un effacement des lisers graisseux [9]. Enfin, elle contribue parfois au grading de la tumeur [7]. LIRM ne permet pas dapporter dlments certains de diffrenciation entre une tumeur bnigne et une tumeur maligne. Diffrents critres sont en faveur de la malignit : laspect du signal (T1 homogne et T2 htrogne), lexistence de septa intratumoraux et la grande taille tumorale [10]. Les signes datteinte osseuse, neurovasculaire ou latteinte extracompartimentale sont des signes assez spcifiques mais peu sensibles de malignit [11]. Aprs injection de gadolinium, lanalyse de la dynamique de la prise de contraste peut apporter pour certains des arguments sur
Imagerie initiale
Radiologie conventionnelle
Elle est peu coteuse et trs facilement ralisable ; elle doit tre systmatique dans lexploration dune tumeur des parties molles. En dehors dventuelles pathologies articulaires lorigine de pseudotumeurs tels les kystes arthrosynoviaux, son intrt majeur lors de la dmarche diagnostique initiale dune tumeur des parties molles rside dans sa capacit visualiser les calcifications et les caractriser. Lanalyse des clichs raliss au mieux bas kilovoltage (constantes dites de parties molles ) permet de diffrencier calcifications vasculaires, tumorales, et ossifications. Cet aspect est dautant plus important que lIRM est dune faible sensibilit pour dtecter les calcifications. La radiologie conventionnelle fournit galement une approche simple et fiable dune atteinte osseuse primitive ou secondaire.
chographie
Elle est souvent ralise de premire intention du fait de son faible cot, de sa disponibilit et de son innocuit. Lchographie est pnalise par son manque de spcificit, les tumeurs se prsentant sous la forme dune masse hypochogne. Son
Dmarche diagnostique face une tumeur des parties molles 7-0690
leur nature maligne en cas de rehaussement marqu [12], ou de prise de contraste plus rapide. Ces rsultats sont cependant controverss [13]. LIRM peut fournir des informations indirectes sur la nature tumorale en montrant des anomalies de signal en rapport avec des composants tumoraux comme la graisse, le sang, leau ou le collagne. Les tumeurs bien diffrencies du tissu adipeux peuvent tre de diagnostic ais. En effet, la graisse prsente un signal spcifique en IRM : hypersignal T1 et moindre en T2. Cependant, les liposarcomes de bas grades, bien diffrencis, conservent une forte proportion de graisse [14] et peuvent donc ressembler des lipomes bnins. LIRM ne permet donc pas de trancher entre lipome bnin et liposarcome de bas grade. linverse, lexistence de septa pais, irrguliers et de nodules tissulaires intratumoraux se rehaussant sous gadolinium fait suspecter le diagnostic de malignit, mais l encore de faon incertaine, certains lipoblastomes ou lipomes cellules rondes et plomorphes peuvent prsenter une partie de ces signes inquitants malgr leur bnignit. Les liposarcomes peu diffrencis ont gnralement un signal non spcifique, ne contenant pas de graisse, sinon une faible proportion. Les autres tumeurs malignes ne prsentent pas de spcificits suffisantes pour pouvoir voquer en IRM leur nature avec une fiabilit suffisante.
Tomographie par mission de positons (TEP ou PET-scan des Anglo-Saxons)

Cest une technique dimagerie permettant dtudier le caractre fonctionnel dune tumeur. Le 18F-fluoro-dsoxy-Dglucose (FDG) est la molcule la plus utilise car ce traceur a lautorisation de mise sur le march depuis 1998. Dautres traceurs sont encore du domaine de la recherche. La TEP-FDG prsente potentiellement un intrt lors de la prise en charge initiale dune tumeur des parties molles du fait dinformations sur le grading prsum. En effet, plusieurs tudes ont montr une corrlation entre la fixation du FDG et le grade histologique de la tumeur, en particulier pour les sarcomes de haut grade [15]. Toutefois, de manire individuelle, il existe une incapacit de la TEP-FDG sparer les sarcomes de bas grade et les tumeurs bnignes [9, 16, 17]. De manire gnrale, les auteurs montrent lintrt des mesures quantitatives (standardized uptake value [SUV], mtabolisme du glucose) par rapport la simple analyse visuelle. Plusieurs tudes ont suggr lintrt de la TEP-FDG pour dlimiter le volume tumoral mtaboliquement actif et donc guider la biopsie [16-18]. Actuellement, la place de la TEPFDG par rapport lIRM nest pas prcise de manire dfinitive et de plus, sa disponibilit ne lui permet pas de rentrer rellement dans la panoplie de premire intention.
Lorsque le diagnostic de sarcome est pos, la prcision du type histologique et le grading histopronostique sont essentiels llaboration de la meilleure stratgie thrapeutique [20]. Or, les STM constituent un groupe htroclite, en permanence en voie de dmembrement. Une autre difficult provient de lhtrognit de certains STM, comportant diverses inflexions morphologiques et diffrents grades dagressivit juxtaposs au sein dune mme tumeur de diffrenciations multiples. Or cette notion de diffrenciation est fondamentale car elle est la base des classifications histologiques et elle est comptabilise dans le grading au mme titre que lvaluation de la ncrose et le nombre de mitoses. Ce systme de grades permet une subdivision en STM de grade I, de pronostic le plus favorable, de grade II intermdiaire et de grade III, les plus agressifs. La dtermination du diagnostic repose en premier lieu sur ltude microscopique classique. Il est cependant parfois ncessaire de la complter par des ractions immunohistochimiques qui recherchent lexpression dantignes marqueurs au niveau des cellules tumorales et savrent trs utiles dans les sarcomes peu diffrencis. Rcemment, la cytogntique et la biologie molculaire ont permis de mettre en vidence des anomalies chromosomiques spcifiques mais elles ne peuvent tre recherches que dans des laboratoires spcialiss et sur des prlvements qui doivent tre transmis immdiatement au laboratoire, non fixs et striles. Ces techniques, en voie de dveloppement, apparaissent non seulement susceptibles dapporter des perfectionnements diagnostiques, mais aussi de conduire un remembrement des classifications lsionnelles pouvant tre lorigine de modifications thrapeutiques.
Conclusion et perspectives
Les tumeurs malignes des parties molles sont rares, mais la hantise de les mconnatre doit dominer la dmarche diagnostique initiale de toute tumeur des parties molles. Le respect de quelques rgles simples doit permettre doptimiser cette dmarche et dviter quune prise en charge initiale inapproprie compromette le pronostic vital et fonctionnel chez un patient sur cinq.
Explorations scintigraphiques
Quel que soit le traceur, ce sont des examens de deuxime ligne, dont lobjet est notamment de prciser lextension, soit au plan gnral, soit localement pour dterminer, par exemple, si un os au contact de la tumeur est ou non rellement envahi.
> Lauteur souhaite vivement remercier, pour leur collaboration quotidienne et leur aide prcieuse dans la rdaction de cette mise au point, mesdames et messieurs : C. Cambon-Michot du service danatomopathologie, centre hospitalier universitaire de Rouen ; C. Guillemet et M. Debled du service doncologie mdicale, Centre rgional de lutte contre le cancer de Rouen H. Becquerel ; J. Simonet du dpartement de radiologie, centre hospitalier universitaire de Rouen ; H. Hamidou et B. Dubray, service de radiothrapie, Centre de lutte contre le cancer de Rouen H. Becquerel ; P. Vera du dpartement et GIE de mdecine nuclaire, Centre rgional de lutte contre le cancer de Rouen H. Becquerel et centre hospitalier universitaire de Rouen.
lments danatomopathologie
Le recueil dun matriel biopsique suffisamment abondant est justifi par des difficults diagnostiques induites par lhtrognit de certains STM, leur tendance se ncroser et lintrt de pouvoir complter ltude morphologique par des techniques complmentaires telles que la biologie molculaire [19]. La sparation entre lsion bnigne et sarcome est susceptible de constituer un problme majeur. Par exemple, dans le groupe des tumeurs conjonctives adipeuses, le diagnostic de liposarcome trs diffrenci peut tre trs difficile car la tumeur ressemble un lipome. Le diagnostic repose sur lidentification de lipoblastes atypiques, souvent clairsems. Il est indispensable que le volume tumoral prlev soit suffisant pour permettre leur dtection ainsi quune ventuelle tude cytogntique.
Rfrences
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F. Dujardin, Professeur (Franck-Dujardin@chu-rouen.fr). Dpartement de chirurgie orthopdique, traumatologique et plastique, Centre hospitalier universitaire de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Dujardin F. Dmarche diagnostique face une tumeur des parties molles. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 7-0690, 2006.
Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres dcisionnels Iconographies supplmentaires Vidos / Animations Documents lgaux Information au patient Informations supplmentaires Autovaluations
7-0700
7-0700
Dminralisation diffuse
S Loiseau-Peres, CL Benhamou
es ostopathies rarantes sont longtemps silencieuses et sont trs largement domines, en frquence, par lostoporose qui, avec le vieillissement de la population, est devenue un rel problme de sant publique. Les femmes sont trois fois plus souvent atteintes que les hommes. Pour 100 femmes arrivant lge de la mnopause, 40 feront, avant la n de leur vie, une fracture par fragilit osseuse. Chaque anne, en France, on dnombre environ 55 000 nouveaux cas de fracture du col du fmur, 45 000 fractures du poignet, et probablement deux fois plus de tassements vertbraux. Le rle du mdecin gnraliste est essentiel pour prvenir ou retarder lapparition de lostoporose.
Elsevier, Paris.
Diagnostic
Les circonstances o lon peut tre amen discuter une dminralisation sont diverses. La dminralisation de lostoporose nest pas douloureuse par elle-mme. Des douleurs peuvent motiver des radiographies, douleurs vagues diffuses ou rachialgies brutales faisant voquer un tassement vertbral (g 1), ou bien survenue dune fracture priphrique : poignet (g 2), col fmoral (g 3), cte, cheville... Ce peut tre un compte rendu
nest plus trompeur que lapprciation visuelle dune densit osseuse sur des radiographies. Les causes derreurs sont multiples, lies par exemple la corpulence ou une simple variation des paramtres radiologiques. Une diminution de taille objective au l des annes ou la constatation dune cyphose dorsale progressive peuvent galement faire dcouvrir la dminralisation. Nous excluons de la discussion une dminralisation locale telle que peut en donner une algodystrophie ou une tumeur.
Interrogatoire
Elsevier, Paris
2 Fracture de Pouteau-Colles gauche dont la survenue est la plus prcoce parmi les fractures ostoporotiques. Elle doit faire rechercher une ostoporose.
de radiographies mentionnant une dminralisation de la rgion radiographie, mais lon sait que rien
1 Tassement du plateau suprieur de L3.
Il va permettre de rassembler dautres arguments diagnostiques tels que le caractre des douleurs, purement mcaniques ou dallure noplasique, les antcdents gyncologiques pour une femme, le pass pathologique dans tous les cas (noplasies, nphropathies, hpatopathies, connectivites, rhumatisme inammatoire, malabsorption...), les mdicaments pris habituellement (cortisone, antipileptiques...), lhistoire familiale (maladie de Lobstein, hmochromatose). Il faut rechercher galement les antcdents familiaux de fractures ostoporotiques, ainsi que tous les autres facteurs de risque dostoporose, apports calciques insuffisants, absence densoleillement, sdentarit ou immobilisation, alcoolisme ou tabagisme, pisode dhyperthyrodie.
7-0700 - Dminralisation diffuse
a Left Hip Reference Database 1.3 1.2 1.1 1.0 B 0.9 M 0.8 D 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 20
30
40
50
60
70
80
BMD (Neck[L]) = 0.431 g/cm2 Region

Neck Troch Inter TOTAL Ward's
BMD
0.431 0.270 0.411 0.376 0.096
T
- 4.64 48 % (22.0) - 5.02 37 % (30.0) - 5.26 36 % (29.0) - 4.99 39 % (28.0) - 6.36 12 % (20.0)
3 Fracture du col du fmur droit. Complication tardive de lostoporose survenant vers 80 ans en moyenne.
Examen clinique
Il sera complet, recherchant des lments dorientation tiologique et des facteurs de risque. La taille sera soigneusement note, car elle sera un lment simple de surveillance.
1.4 1.3 1.2 B 1.1 M 1.0 D 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 20
Age and sex matched T = peak bone mass Z = age matched
a Lumbar Spine Reference Database
5 Densitomtrie de la hanche. Le rsultat au col rete ltat du capital osseux cortical.

peuvent alors tre normales (intrt de la recherche de protinurie), et cela mme en labsence dostolyse destructrice localise (mylomatose dcalciante diffuse).
Densitomtrie par absorptiomtrie

Lexamen cl qui va conrmer (ou dceler) une perte du capital osseux est actuellement la densitomtrie par absorptiomtrie biphotonique. Les densits sont habituellement tudies de manire globale : rachis lombaire (g 4) et col fmoral (g 5). Cet examen non invasif est trs peu irradiant. Une radiographie seule ne permet pas dtablir le diagnostic, elle peut seulement faire suspecter une dminralisation. La densitomtrie est indispensable pour affirmer le diagnostic mais aussi pour suivre lvolution. En densitomtrie, le capital osseux peut tre survalu. Par exemple, en cas darthrose lombaire importante, les chiffres de densit lombaire sont articiellement augments ; les valeurs obtenues dautres sites (hanche et moins souvent poignet) prennent alors toute leur importance. La densitomtrie permet de dnir, par rapport aux normes du pic de masse osseuse, une ostopnie ou une ostoporose. Cette comparaison la moyenne de la population de rfrence lge du pic de masse osseuse est exprime en T-score. Une baisse entre -1 et -2,5 dviations standards (DS) en T-score dnit lostopnie ; une baisse au-del de -2,5 DS en T-score dnit lostoporose (dnition de lOrganisation mondiale de la sant, 1993). Il importe dans tous les cas, paralllement, de conrmer la bnignit de cette dminralisation. Labsence de syndrome inammatoire est en rgle rassurante. Si en revanche la vitesse de sdimentation (VS) et/ou la protine C ractive (CRP)
Facteurs favorisants (g 6)
Si lon a objectiv une ostopnie diffuse, a priori bnigne, il faut rechercher les facteurs favorisants. Il importe dvaluer la richesse en calcium et protines du rgime, lactivit physique et, chez les gens gs, les sorties au grand air quotidiennes. On doit noter la prise de tabac, dalcool et de mdicaments. Les drivs cortisoniques peuvent bien sr tre en cause per os, mais aussi en inhalation ou en topique sur de larges surfaces, sans oublier les injections rptes, intramusculaires, de cortisone retard chez les sujets atopiques. Il faut galement se mer des inltrations articulaires trop frquentes. On senquiert des barbituriques pris pour une comitialit, mais surtout des formes caches, associes dans dautres mdicaments, pas toujours indispensables. On recherche une immobilisation prolonge (accident, maladie, grossesse). Par rapport la vie gnitale, on notera une pubert diffre, une mnopause prcoce et/ou des signes dhypogonadisme. Une exploration biologique simple permet dvaluer les stocks de vitamine D [mesure de la 25 (OH) D circulante], la calcmie, toujours interprte en fonction de lalbuminmie, les phosphatases alcalines, la phosphormie, la calciurie des 24 heures. Il devient fort rare de dpister une hyperparathyrodie devant une dminralisation,
30
40
50 g/cm2 T(30.0)
60
70
80
BMD (L2-L4) = 0.692 Region N/A L2 L3 L4 L2-L4 BMD
0.628 0.670 0.743 0.692
- 3.64 - 3.76 - 3.39 - 3.52
61 % 62 % 67 % 64 %
Age and sex matched T = peak bone mass Z = age matched
4 Densitomtrie du rachis lombaire valuant le capital osseux trabculaire. Le rsultat compar au pic de masse osseuse est exprim en T-score.
sont augmentes en labsence de foyer infectieux vident, il faut vrier par llectrophorse des protines, voire limmunolectrophorse des protines sanguines et urinaires, labsence de dysglobulinmie monoclonale. Le cas chant, un dosage des fractions dimmunoglobulines et une biopsie mdullaire pour apprcier linltration plasmocytaire simposent. Une situation particulirement trompeuse peut tre celle des mylomes chanes lgres, car la VS et la CRP
Dminralisation diffuse - 7-0700
Avec hypercalciurie Hypercalciurie idiopathique Ostoporose d'immobilisation Ostose thyrodienne
Avec calciurie normale
Examen normal Interrogatoire masculine Prise mdicamenteuse (ostoporose iatrogne) Corticothrapie Hparinothrapie Barbituriques Analogues de la GnRH Diabte Intolrance au lactose Ostoporose primitive fminine Examen gnral - postmnopausique - juvnile (trs rare) - du sujet g
Polyarthrite rhumatode Maladies inflammatoires
Acromgalie Syndrome de Cushing
Cirrhose Aberrations chromosomiques Maladies du collagne
Examen de peau et muqueuses
Conjonctives bleutes Lobstein Porak et Durante
Pigmentation Hmochromatose
Urticaire pigmentaire Mastocytose
Pleur, dpilation Insuffisance gonadique
6 Diagnostic tiologique dune ostoporose.

plus souvent devant une hypercalcmie et une hypophosphormie. On peut avoir une hyperthyrodie avec ou sans hypercalcmie et surtout hypercalciurie. Il peut sagir dune ostomalacie avec hypocalcmie et hypophosphormie. Les radiographies peuvent tre vocatrices par un aspect ou de la trame osseuse et des ssures ou des stries de Looser-Milkman, mais le diagnostic dostomalacie ne peut tre assur que par lhistologie osseuse avec lhistomorphomtrie qui objective une augmentation des bordures ostodes. que possible. Il faut encourager un exercice physique rgulier en charge adapt lge et ltat de sant gnral du sujet. Chez les sujets gs, tout doit tre mis en uvre pour viter les chutes. La vue doit tre contrle. Les mdicaments doivent tre rduits au minimum, posologie rduite en fonction de lge, et de la fonction rnale le cas chant. Il faut se mer de ceux qui induisent des hypotensions orthostatiques ou des somnolences excessives. Les vertiges positionnels ou non doivent tre pris en charge. Il est utile de conseiller, domicile, dviter les tapis et ls lectriques entravant le passage. Linstallation de main courante, de poignes et de barres dappui doit tre prconise dans tous les lieux de vie. Enn, des programmes de gymnastique adapts vise proprioceptive peuvent tre entrepris. Pour les 9,5 millions de femmes mnopauses, il faut veiller instituer et/ou maintenir un traitement hormonal substitutif, dose efficace pour los. Les suspicions cliniques dhypogonadisme (hors castration chirurgicale ou chimique) feront lobjet dune exploration spcialise. Une hypercalciurie idiopathique doit tre corrige. Les thiazidiques sont indiqus surtout si une hypertension artrielle doit tre traite. Un rgime peu sal contribue galement limiter la fuite calcique.
Traitements ostotropes
Mesures thrapeutiques simples

Certaines simposent pour tous. Il faut assurer un rgime suffisant en calcium, supplment concurrence de 1 g et mme 1,5 g ch

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